Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Пути совершенствования организации медицинской помощи детям раннего возраста с перинатальными поражениями центральной нервной системы

На правах рукописи

СТУПАК Валерий Семенович

Пути совершенствования организации медицинской помощи детям раннего возраста с перинатальными поражениями центральной нервной системы

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение 14.00.09 - педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иваново - 2007

003175527

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им В Н Городкова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

Научные руководители.

доктор медицинских наук, профессор Чичерин Леонид Петрович доктор медицинских наук, профессор Филькина Ольга Михайловна

Официальные оппоненты.

доктор медицинских наук Краснова Валентина Петровна доктор медицинских наук Шниткова Елена Васильевна

Ведущее учреждение.

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский университет дружбы народов Федерального агентства по образованию»

Защита диссертации состоится « Г » ноября 2007 г в Т/ часов на заседании диссертационного совета К 208.028.01 при Федеральном государственном учреждении «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им. В.Н. Городкова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» по адресу: 153045, г. Иваново, ул Победы, д 20

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Ив НИИ М и Д им В Н Городкова Росмедтехнологий»

Автореферат разослан « еГ » 2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук И А Панова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Современная демографическая и социально-экономическая ситуация требует совершенствования системы родовспоможения, оптимизации медицинской помощи беременным и новорожденным с целью снижения перинатальной заболеваемости и смертности, профилактики инвалидности с детства (О В. Шарапова, 2005; О.П. Щепин, В.К. Овчаров, 2005, JI П. Чичерин, И А. Лешкевич, В А. Прошин, 2006) За последнее десятилетие доля здоровых детей катастрофически уменьшается и составляет по разным данным от 4-6% до 32% (А.А. Баранов, JI.A. Щеплягина, 2000, Доклад о состоянии здоровья детей в РФ, 2003) Увеличивается количество патологических состояний, возникающих в перинатальном периоде (Т П Васильева, 1987, А А Борщова с соавт, 1993, НН. Ваганов, 1996, ОМ Филькина, 1996; А А Баранов, JIА Щеплягина, 2000). Наиболее тяжелые нарушения здоровья выявляются у недоношенных детей, нуждающихся в проведении реанимации и интенсивной терапии в связи с нарушением процесса ранней постнатальной адаптации (А.А Баранов, В Ю Альбицкий, С.Я Волгина и др , 2001) В свою очередь, выхаживание недоношенных и маловесных детей с перинатальными поражениями ЦНС на этапе новорожденное™ создает необходимость пролонгирования их реабилитации в последующие возрастные периоды Перинатальные поражения ЦНС представляют собой важную медицинскую и социальную проблему, так как их число неуклонно растет, с ними связывают тяжелые инвали-дизирующие психоневрологические и соматические расстройства, пограничные состояния, проявляющиеся двигательной расторможенностью, нарушением внимания, задержкой речевого развития (Ю.И Барашнев, 1996, И И Евсюкова,

1997, И.А. Бараев, М JI Гинзбург, 2007).

Говоря о значимости получения информации о состоянии удовлетворенности потребителей медицинских услуг, ряд авторов обосновывает это с позиций возможной оценки эффективности принятия управленческих решений для повышения качества медицинской помощи (О.П Щепин, A.JI Линденбратен,

1998, СМ Борисова, Г.Н Барскова, А И. Борисов, 2000; НИ Вишняков, ЕЭ Симина, Е.Н Пенюгина и др., 2000; Ю.А Ленгин, А М Дюкарева, Е.В. Березина, 2000, У О Каппушев, О В Тюрина, ТП Васильева, 2001). Проведенный анализ показал, что до конца не отработана система динамичного наблюдения за детьми с перинатальными поражениями центральной нервной системы и их последствиями, а отдельные ее фрагменты не позволяют обеспечить необходимый уровень оказания медицинской и психолого-педагогической помощи этому сложному контингенту пациентов, обусловливая необходимость продолжения углубленных научных исследований по данной проблеме

Актуальность проблемы и обусловила необходимость данного научного проекта, цель которого научно обосновать и разработать медико-организационные мероприятия по оптимизации системы динамического наблюдения детей раннего возраста с перинатальными поражениями центральной нервной системы и их последствиями (на модели субъекта Российской Федерации - Хабаровском крае)

Для реализации данной цели был поставлен ряд задач,

1. Провести анализ младенческой смертности, заболеваемости, инвалидности, нервно-психического развития новорожденных и детей первых трех лет жизни за последние пять лет (с 2002 по 2006 гг ) для выявления роли перинатальных поражений ЦНС в причинах младенческой смертности, инвалидности и особенностей заболеваемости, нервно-психического развития детей с перинатальными поражениями ЦНС

2 Установить особенности мозгового кровообращения у доношенных новорожденных с перенесенной асфиксией.

3. Установить особенности морфологических изменений плацент детей с перинатальными поражениями ЦНС и умерших новорожденных с патологией центральной нервной системы

4. Изучить степень удовлетворенности родителей новорожденных и детей первых трех лет жизни с перинатальными поражениями ЦНС и их последствиями оказываемой медицинской помощью

5 Научно обосновать и разработать комплексную многоэтапную систему медико-организационных мероприятий по наблюдению и реабилитации новорожденных и детей первых трех лет жизни

Научная новизна:

Установлен удельный вес перинатальных поражений ЦНС в структуре причин младенческой смертности, инвалидности, заболеваемости, особенности нервно-психического развития детей, в том числе, недоношенных, с перинатальными поражениями ЦНС и их последствиями в первые три года жизни Выявлена высокая частота сочетания неврологических синдромов с психическими и соматическими нарушениями у детей при различных клинических формах последствий перинатальных поражений ЦНС. Установлены особенности мозгового кровообращения у детей с тяжелыми перинатальными поражениями центральной нервной системы при рождении и его взаимосвязь с их динамикой и клиническими проявлениями на первом году жизни Установлены особенности морфологических изменений в плаценте у детей с перинатальными поражениями ЦНС и их взаимосвязь с заболеваниями новорожденных и детей 1 года жизни Получена комплексная оценка удовлетворенности родителей детей раннего возраста с перинатальными поражениями ЦНС и их последствиями качеством медицинской помощи по блокам Выявлены различия удовлетворенности качеством медицинской помощи в различных подразделениях Перинатального Центра и медицинских учреждениях по месту жительства. Разработана технология медико-педагогической реабилитации детей с двигательными, психоречевыми и пароксизмальными нарушениями. Научно обоснована и разработана многоэтапная система медико-организационных мероприятий по динамическому наблюдению и реабилитации детей раннего возраста с перинатальными поражениями ЦНС и их последствиями. Апробирована и предложена структурно-организационная модель включающая отделение для детей раннего возраста с поражениями ЦНС, отделение катамнеза, аналитический и учебно-методический центр

Практическая значимость работы Разработаны прогнозы и технологии реабилитации детей раннего возраста с поражениями ЦНС, разработаны показания для госпитализации в отделения хирургии новорожденных и для детей раннего возраста с поражениями ЦНС, положение о краевой комиссии по снижению младенческой и материнской смертности, положения отделения для детей раннего возраста с поражениями ЦНС, психоневрологического отделения, отделения катамнеза, аналитического и учебно-методического центра и его подразделений; организационная модель многоэтапной комплексной системы и алгоритм динамического наблюдения по реабилитации детей раннего возраста с перинатальными поражениями ЦНС и их последствиями

Внедрение результатов в практическое здравоохранение Рационализаторское предложение «Современные технологии динамического наблюдения и реабилитации детей раннего возраста» Удостоверение №172 от 27 апреля 2007 г Материалы диссертации использовались при подготовке Законов и Постановлений Хабаровского края, приказов министерства здравоохранения Хабаровского края (Постановление губернатора Хабаровского края от 25 июля 2005 г. № 86 «Об основных направлениях развития здравоохранения Хабаровского края на 2002-2005 годы и мерах по дальнейшему развитию здравоохранения края на 2006-2010 годы», Закон Хабаровского края от 20 12 2006 г. № 85 «О краевой целевой программе «Здоровое поколение на 2007-2010 годы», Приказ от 14 05 2003 г. № 126 «О мерах по совершенствованию учета и анализа случаев материнской и младенческой смертности в Хабаровском крае»; Приказ от 07.08 2003 г. № 220 «О создании комиссии министерства здравоохранения Хабаровского края по контролю за состоянием материнской и младенческой смертности», Приказ от 22 февраля 2006 г. № 55 «Об утверждении табеля оснащения краевого перинатального центра»,) а также, непосредственно государственным учреждением здравоохранения «Перинатальный центр» (Приказ от И 10 2004 г № 168 «Об отделении для детей раннего возраста с поражениями центральной нервной системы», Приказ от 27 04 2005 г № 73 «Об организации деятельности отделений перинатального центра»; Приказ от 28.06 2005 г № 101 «Об утверждении положений структурных подразделений»)

Результаты исследования внедрены в учебный процесс Дальневосточного государственного медицинского университета на кафедре общественное здоровье и организация здравоохранения и государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения» г. Хабаровска на кафедре общественного здоровья и организации здравоохранения. Медико-организационные технологии прогноза, реабилитации внедрены в работу Государственного учреждения здравоохранения «Перинатальный центр» министерства здравоохранения Хабаровского края

Апробация результатов исследования Материалы диссертации доложены и обсуждены на X Съезде педиатров России «Пути повышения эффективности медицинской помощи детям» (г.Москва, 2005), Всероссийском совещании главных врачей республиканских, областных, краевых детских больниц Российской Федерации (г Ростов-на-Дону, 2005), конференции «Актуальные

вопросы службы медицины катастроф и гражданской обороны здравоохранения Хабаровского края» (г Хабаровск, 2005), краевой научно-практической конференции «Избранные вопросы практической педиатрии» (г.Хабаровск, 2003), международной научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» (г Москва, 2007), международном конгрессе «Внутриутробный ребенок и общество Роль пренатальной психологии в акушерстве, неонатологии, психотерапии, психологии и социологии» (г Москва, 2007), Всероссийском съезде (Национальный конгресс) по медицинскому праву (г Москва, 2007), научно-практической конференции «Семейное консультирование» (г Санкт-Петербург, 2007), Дальневосточной региональной научно-практической конференции «Новые технологии в акушерстве и гинекологии» (г.Хабаровск, 2007), на межотделенческой конференции ФГУ «Ивановский НИИ материнства и детства им. В Н Городкова Росмедтехнологий» (г Иваново, 2007), на конференциях Дальневосточного государственного медицинского университета и государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения» г Хабаровск (2003-2007 г.г.). Основные положения, выносимые на защиту

Неблагоприятные характеристики состояния здоровья детей раннего возраста с перинатальными поражениями ЦНС и их последствиями, в том числе низкие показатели нервно-психического развития, сочетание неврологических синдромов с психическими и соматическими нарушениями, повышение уровня инвалидизации являются обоснованием разработки медико-организационных мероприятий по оптимизации системы их динамического наблюдения и реабилитации

Основой динамического медицинского наблюдения и реабилитации контингента является многоэтапная система комплексных мероприятий с использованием организационно-функциональной модели, базирующейся на принципах централизации и концентрации сил и средств здравоохранения с внесением дополнений в существующие нормативные акты, новыми структурными решениями, разработкой соответствующей документации

Личное участие автора. Автор принимал личное и непосредственное участие в выполнении исследований по всем разделам диссертации, проводил сбор, статистическую обработку и анализ данных Осуществлял разработку и внедрение предложений в практику здравоохранения. Доля участия автора в выполнении работы 95%

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, шести глав, заключения, выводов и предложений, списка литературы, содержащего 322 наименования источников Объем диссертации составляет страниц машинописного текста Работа содержит таблиц, рисунков, схем

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Во введении обозначена актуальность работы, изложены цель и задачи исследования, научная новизна и практическая значимость, определены основные положения выносимые на защиту

В первой главе на основании изучения отечественных и зарубежных источников научной литературы проведен анализ динамики показателей здоровья детей с перинатальными поражениями центральной нервной системы, существующих организационных форм, структур, технологий реабилитации этих детей в раннем возрасте, показано, что не отработана система их динамичного наблюдения, в частности, многоэтапноегь и комплексность. Доказана необходимость и актуальность проводимого исследования.

Во второй главе дается описание методики и программы исследования, объектов исследования. На разных этапах объектами исследования являлись новорожденные, дети первых трех лет жизни с перинатальными поражениями центральной нервной системы, их родители, качество медицинской помощи. Базой для выполнения работы было государственное учреждение здравоохранения «Перинатальный центр министерства здравоохранения Хабаровского края» за период с 2002 по 2006 гг. Программа сбора информации включала 1) данные статистической отчетности о новорожденных и детях раннего возраста, в том числе с перинатальными поражениями центральной нервной системы, госпитализированных в «Перинатальный центр» Хабаровского края за период с 2002 по 2006 гг.; 2) информация о медико-организационной деятельности, использовании ресурсов, 3) экспертный анализ 16 958 медицинских карт выбывших из стационара, 4) экспертный анализ 2652 карт, наблюдающихся в кабинете катамнеза; 5) анализ нейросонографического скрининга - 15497 исследований; 6) анализ данных нейрофизиологической диагностики - 42210 исследований, 7) пакет протоколов патологоанатомического исследования умерших детей до 1 года - 1115, из них 340 - с патологией центральной нервной системы, 8) анализ морфологического изменения плацент - 219, из них 72 плаценты детей с патологией центральной нервной системы. На различных этапах ипользовались следующие методы исследования информационно-аналитический, статистический, системного и ситуационного анализа, социологические исследования, организационное моделирование, оценка нервно-психического и речевого развития, логопедическое обследование, скрининговое нейросонографическое исследование, допплеровское исследование мозгового кровотока, клиническое обследование 366 детей (педиатром, неврологом, психологом, логопедом-дефектологом).

На первом этапе проведен анализ теоретических и практических данных отечественной и зарубежной науки и здравоохранения по вопросам здоровья детей с перинатальными поражениями ЦНС и их последствиями, организации реабилитации этих детей, медико-организационных технологий повышения качества медицинской помощи.

На втором этапе проведен анализ показателей младенческой смертности, инвалидности, заболеваемости новорожденных и детей до 3 лет Хабаровского края, анализ показателей нейросонографического и допплерографического обследования, показателей плацентарных изменений детей с перинатальными поражениями ЦНС и результатов патологоанатомического исследования умерших детей до 1 года, из них детей, умерших от заболевания центральной нервной системы. Эти данные позволили получить информацию об особенностях

показателей здоровья детей с перинатальными поражениями ЦНС и их последствиями в раннем возрасте и обосновать подходы к разработке многоэтапной, комплексной системы медико-организационных мероприятий

На третьем этапе изучена удовлетворенность родителей качеством медицинской помощи детям с перинатальными поражениями ЦНС и их последствиями, проведено анкетирование 601 родителя Анкета содержала следующие блоки организация приема в регистратуре, приемном отделении; объем и качество проведенного обследования; объем и качество проведенного лечения, оценка работы среднего медицинского персонала, взаимоотношения с лечащим врачом, условия пребывания в стационаре, поликлинике

На четвертом этапе разработана технология медико-психолого-педагогической реабилитации детей с перинатальными поражениями ЦНС и их последствиями с двигательными, психоречевыми нарушениями, с пароксиз-мальными состояниями Разработана, апробирована и внедрена многоэтапная система медико-организационных мероприятий по динамическому наблюдению и реабилитации детей раннего возраста с перинатальными поражениями ЦНС и их последствиями, включающая- структурно-организационные модели, медико-педагогические технологии реабилитации, алгоритм динамического наблюдения

В третьей главе приводятся результаты анализа показателей младенческой смертности, инвалидности, заболеваемости, нервно-психического развития детей и их особенности по данным нейросонографического исследования и показателей патологоанатомического исследования плацент и умерших новорожденных с перинатальными поражениями центральной нервной системы за период с 2002 по 2006 годы Наблюдается стабильная тенденция к снижению младенческой смертности в 1,4 раза, в основном, за счет снижения неонаталь-ной смертности в 1,6 раза, показатель постнеонатальной смертности снизился незначительно в 1,16 раза. Уменьшается доля перинатальных причин в структуре младенческой смертности в 1,4 раза, среди которых, в 2,4 раза уменьшилась смертность от патологии нервной системы, в большей степени, среди недоношенных детей Показано, что в 2006 году отмечается рост уровня заболеваемости новорожденных в Хабаровском крае на 4% в сравнении с показателем 2002 года (453,0%о и 435,5%о соответственно) До 94-95% всех заболеваний приходится на отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде, 4,5-5,0% составляют врожденные аномалии и другие заболевания (инфекции кожи и подкожной клетчатки, острые респираторные вирусные инфекции и прочие болезни) Среди отдельных состояний, возникающих в перинатальном периоде первое место занимают нарушения церебральной гемодинамики (в том числе церебральная ишемия). Заболеваемость церебральной ишемией в 2006 году увеличилась на 17,9% по сравнению с 2002 годом и составила 154,1%о (130,7%о в 2002 году) На втором месте - замедление роста и недостаточность питания с ростом на 7% - 100,5%о в 2002 году и 107,5%о в 2006 году На третьем месте - внутриутробная гипоксия в 2002 году - 101,4%о, в 2006 - 44,0%о Родовые травмы составляют 6-7% в структуре заболеваемости отдельными состояниями перинатального периода В сравнении с 2002 годом (29,9%о), в 2006 году

частота родовых травм снизилась на 9,7%. Анализ заболеваемости детей в возрасте до 1 года в Хабаровском крае показал, что на протяжении пяти лет она не изменяется, происходит ее незначительное колебание в пределах 1,5% В структуре заболеваемости на первом месте заболевания органов дыхания, на втором - отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде, на третьем -инфекционные и паразитарные болезни Болезни нервной системы занимают пятое место в структуре заболеваемости детей в возрасте до 1 года Отмечается, что за изучаемый период на 6% выросла инвалидность детей в возрасте 0-4 лет (соответственно 102,5 и 108,6 на 10000 детей). Первое место в структуре заболеваний, формирующих инвалидность, занимают врожденные аномалии (3742% всех заболеваний), частота которых за последние 5 лет существенно не менялась (2002 г - 42,1 на 10000 детей 0-4 лет, в 2006 г - 41,7) Второе место занимают болезни нервной системы - 24,9 в 2002-м и 32,2 в 2006 году на 10000 детского населения. Данный показатель с вырос на 29,3% за счет увеличения детей-инвалидов с системными атрофиями, пароксизмальными расстройствами, детским церебральным параличом. Третье место принадлежит психическим расстройствам, которые с 2002 по 2006 год увеличились на 80% (соответственно 3,5 и 6,3 на 10000 детей 0-4 лет) Более половины детей первого года жизни с перинатальными поражениями центральной нервной системы (57%) характеризовались отставанием в развитии ориентировочно-познавательных и звуковых реакций на фоне перинатальных поражений ЦНС, 17,6% из них имели значительное и выраженное их отставание Среди них чаще диагностировали задержку развития движений руки, на втором месте - дети с отставанием развития слуховых реакций, на третьем месте - с задержкой развития активной речи и зрительных реакций. Отставание развития эмоций отмечали с наименьшей частотой Наибольшая глубина отставания (на 5 и более эпикризных сроков) отмечалась по развитию эмоций, подготовительных этапов развития речи, зрительных и слуховых ориентировочных реакций У всех недоношенных детей с перинатальными поражениями центральной нервной системы определялась задержка нервно-психического развития от 2 до 5-6 эпикризных сроков

По данным анализа нейросонографического исследования установлено, что на первое место среди перинатальной патологии выходят сосудистые повреждения геморрагического и ишемического характера, или их сочетание, которые наряду с воспалительными заболеваниями головного мозга определяют в большей степени летальность у новорожденных Определены критерии диагностики врожденных пороков развития (синдрома Арнольда-Киари II типа, синдрома Денди-Уокера, агенезии мозолистого тела и др.), Выявлено, что у доношенных детей с тяжелым гипоксическим поражением ЦНС с выраженным отеком мозга, параличом артериальных сосудов, снижением скорости кровотока в вене Галена в 1 сутки жизни, отмечается раннее появление и стойкое течение неонатальных судорог при трансформации на первом году жизни судорожного синдрома в раннюю детскую форму симптоматической эпилепсии. У доношенных детей структура серого вещества мозга более чувствительна к острому дефициту кислорода, чем у недоношенных детей Очаги ишемических поражений чаще локализуются в области серого вещества (кора, базальные ганг-

лии), в тяжелых случаях отмечаются гипоксические некрозы и в белом веществе мозга

Анализ патологоанатомических исследований плаценты показал, что у детей с перинатальными поражениями центральной нервной системы патология плаценты выявлена в 87% случаев В 15% случаев плацентарная недостаточность проявилась в виде дыхательных и метаболических изменений в плаценте с развитием острого нарушения маточно-плацентарного кровообращения Воспалительные изменения в плаценте выявлены в 14% случаях, пороки развития последа составляют 20% Выявлено, что у умерших новорожденных и детей до года с патологией центральной нервной системы на первом месте по частоте встречаемости внутрижелудочковые кровоизлияния 3 степени с прорывом желудочков мозга - 43%, на втором месте - воспалительные заболевания головного мозга - 23% и врожденные пороки центральной нервной системы - 23%, родовая травма, как основное заболевание, встречалась в 11% случаев Установлена взаимосвязь выявленной патологии с патологией в плаценте при внутри-желудочковых кровоизлияниях в 95% случаев, при воспалительных заболеваниях головного мозга и родовых травмах - в 100%, при врожденных пороках центральной нервной системы - в 73% случаев.

В четвертой главе представлены результаты анкетирования родителей новорожденных и детей первых трех лет жизни с перинатальными поражениями центральной нервной системы и их последствиями, получавших лечение в условиях Перинатального центра и медицинских учреждениях по месту жительства, с целью изучения удовлетворенности их качеством медицинской помощи Установлено, что удовлетворенность родителей медицинской помощью, оказанной детям в Перинатальном центре, в 1,44 раза выше, чем в лечебных учреждениях по месту жительства. В структуре Перинатального центра наивысшие оценки получили педиатрическое отделение для недоношенных детей (4,55 балла) и стационар дневного пребывания психоневрологического отделения (4,53 балла), наиболее низкая оценка, не соответствующая среднему баллу по учреждению, была дана родителями психоневрологическому отделению (4,11 балла). Наиболее значимые отличия среднего балла по Перинатальному центру и медицинским учреждениям по месту жительства (в 1,3 раза) отмечались по объему и качеству обследования и лечения, что объясняется большими диагностическими и лечебными возможностями краевого лечебного учреждения в сравнении с муниципальными лечебно-профилактическими учреждениями, а также по взаимоотношению с лечащим врачом (в 1,2 раза). Замечания и предложения по повышению качества медицинского обслуживания в Перинатальном центре заключались в основном в улучшении условий пребывания в стационаре и поликлинике, организации приема

В пятой главе полученные на предыдущих этапах исследования данные явились обоснованием разработки медико-педагогической технологии реабилитации детей с перинатальными поражениями ЦНС и их последствиями Наблюдаемые в отделении дети характеризовались сочетанием неврологического дефицита с поражением психической, речевой сферы, часто в сочетании с соматическими нарушениями Органические поражения нервной системы у детей

характеризовались поражением моторики в 84,8%, речи в 69,2%, психики в 68,8%, у 29,6% детей этой группы отмечались судороги. При детских церебральных параличах доминируют поражения двигательной сферы (93%), речи (72%), психики (69%) У больных с последствиями нейроинфекций в 49% случаев отмечаются судорожные приступы на фоне нарушения движений (85%) и психики (76%) У детей с редкими генетически-детерминированными заболеваниями с поражением нервной системы ведущими «инвалидизирующими» синдромами являются нарушение моторики (75%) и нарушение психики (66%) на фоне судорожного синдрома у трети больных У 78% больных выявлены требующие коррекции соматические расстройства, частота и тяжесть которых возрастает при поздней диагностике и недостаточном лечении основного заболевания

Выявленный комплекс нарушений здоровья у детей с перинатальными поражениями ЦНС и их последствиями научно обосновывает комплексный междисциплинарный подход к их обследованию и лечению. В главе показано, что нейрореабилитация - сложнейший, патогенетически обоснованный процесс комплексного лечения и проведения восстановительных мероприятий с обязательным применением методов медицинского, медико-психологического, медико-педагогического и медико-социального воздействия, значение и интенсивность которых меняются на разных этапах заболевания Это процесс, прежде всего, обращенный к личности пациента Раскрыты основные принципы методологии реабилитации детей с перинатальными поражениями ЦНС. раннее начало коррекции, оптимально опережающее лечение, индивидуальное лечебно-реабилитационное воздействие с учетом характера и степени тяжести основной и сопутствующей патологии, степени зрелости ребенка, индивидуальных конституциональных генетических характеристик, применение протоколов ведения новорожденных не должно противоречить индивидуальному подходу, использованию «индивидуального потенциала компенсаций», подход к больному ребенку с позиций целостности организма, что предполагает коррекцию не только неврологических расстройств, но и нейросоматических нарушений, комплексное использование различных средств лечения и реабилитаии - фармакотерапия, физические факторы, эстетопсихотерапия, кондуктивная педагогика и др , этапность и преемственность при проведении реабилитации детей, коллегиальность при назначении терапевтических схем и оценки их эффективности; гуманизация диагностических и лечебно-реабилитационных процедур, тесное взаимодействие медиков и родителей больного ребенка на всех этапах лечения и реабилитации Развит медико-социальный аспект оказания помощи детям с отклонениями в развитии. Предлагается широкий спектр долгосрочных мер комплексной реабилитационной помощи, ориентированных на родителей ребенка с отклонениями в развитии и осуществляемых в процессе согласованной («командной») работы специалистов разного профиля, единство диагностики, информационного поиска и помощи в выборе образовательного маршрута, проектирования индивидуальных реабилитационных программ, первичной помощи в реализации планов Адаптированы и раскрыты функции социального педагога по отношению к детям с перинатальными поражениями ЦНС Соци-

альный педагог работает в тесном контакте с психологом, врачами, юристом, которые регулярно консультируют родителей по всем интересующим их вопросам, выступает посредником между клиентом и учреждением, семьей, средой, специалистами различных социальных служб, ведомств и административных органов по оказанию социальной помощи; помогает справиться с затруднениями личного, социального, экономического, духовного характера, путем поддерживающего, реабилитирующего, защитного и корректирующего воздействия Предложены основные формы работы с родителями, целенаправленное обучение и консультирование семьи по вопросам психомоторного и речевого развития ребенка с перинатальными поражениями ЦНС и их последствиями, «руководство взаимодействием», направленное на позитивное изменение отношения взрослого к ребенку, независимо от степени проблем в его развитии, диагностика эмоционального состояния родителей, психологические тренинга для родителей, разработка программы по включению родителей, имеющих проблемного ребенка раннего возраста в коррекционно-педагогический процесс в условиях стационара и в домашних условиях. Выделены три группы среди детей с перинатальными поражениями ЦНС и их последствиями с преимущественно двигательными, пароксизмальными и психоречевыми нарушениями и определены особенности реабилитации в зависимости от нарушения

В шестой главе представлены структурно-организационные решения совершенствования системы динамического наблюдения и реабилитации детей с перинатальными поражениями ЦНС и их последствиями. Для оказания хирургической помощи новорожденным в существующую систему реанимационно-анестезиологической службы Центра (выездные бригады скорой медицинской помощи, дистанционный консультативный пункт, палаты реанимации) включено отделение хирургии новорожденных В целях оказания высококвалифицированной неврологической лечебной и консультативной помощи, а также реабилитации детей раннего возраста с поражениями ЦНС, возникших в перинатальном периоде, организовано «Отделение для детей раннего возраста с поражениями центральной нервной системы». Разработаны показания для госпитализации и «Положение» отделения, определены направления его деятельности-оказание экстренной и планово-консультативной помощи с использованием современных методов диагностики и реабилитации, с целью восстановления нарушенных функций и предупреждения формирования стойких органических дефектов Деятельность отделения для детей раннего возраста с поражениями ЦНС (3 этап выхаживания) расширяет возможности выхаживания детей, родившихся в тяжелом состоянии, с перинатальными поражениями центральной нервной системы и позволяет продолжить восстановительные и реабилитационные мероприятия, начатые в самые ранние сроки, особенно детям с тяжелыми последствиями очаговых поражений головного мозга, которые требуют особых условий для выхаживания, специальных методов лечения, восстановительного лечения и нейрореабилитации

Для пролонгирования реабилитции детей с последствиями перинатальных поражений ЦНС, в структуру Перинатального Центра включено психоневрологическое отделение для детей с 1 года до 18 лет, разработано «Положение»

отделения. Для обеспечения своевременности и преемственности в лечении организовано отделение катамнеза В состав отделения входят кабинет неонато-лога, кабинет педиатра, кабинет поддержки грудного вскармливания и нутри-циологии, кабинет для детей с поражениями центральной нервной системы, кабинет восстановительной и реабилитационной терапии, кабинет медико-педагогической помощи, кабинет медико-социальной помощи, кабинет персонифицированного учета детей до трех лет Разработано «Положение об отделении катамнеза» Основными направлениями работы отделения катамнеза являются динамическое наблюдение за детьми с перинатальной патологией, разработка и проведение комплексной программы реабилитации, ведение регистра пациентов

Для адекватного сбора и анализа информации, как основы научно-обоснованного наблюдения за детьми раннего возраста, обеспечения принципов преемственности между всеми лечебными учреждения педиатрического профиля города и края и централизации информации на базе Центра, использования единых методических и технологических подходов к наблюдению, лечению, диагностике, профилактике и реабилитации детей, контролю за своевременностью и преемственностью наблюдения за больным ребенком, оказания консультативно-методической, организационно-методической, учебно-методической помощи лечебно-профилактическим учреждениям Хабаровского края, обеспечения преемственности их работы с подразделениями Перинатального центра, а также анализа поступающей из районов информации с целью проведения экспертизы качества оказания медицинской помощи женщинам и детям раннего возраста в структуре Перинатального Центра были организованы информационно-аналитический и учебно-методический центры, в состав последнего входят 4 основных подразделения кабинет медицинской статистики, кабинет анализа, прогнозирования и взаимодействия с лечебно-профилактическими учреждениями районов Хабаровского края, медико-педагогический кабинет, отдел информационных технологий Разработано «Положение центра» и определены его задачи.

Структурно-организационная модель реабилитации явилась основанием разработки алгоритма динамического наблюдения за детьми раннего возраста с перинатальными поражениями ЦНС и их последствиями (Схема 1)

Таким образом, разработанные и усовершенствованные структурно-организационные решения позволили определить последовательность динамического наблюдения за детьми с перинатальными поражениями ЦНС и их последствиями, реализовать основные принципы реабилитации- раннее начало реабилитации, комплексность, междисциплинарность, преемственность, этап-ность, непрерывность, участие родителей, использование единых подходов на всех этапах к диагностике, лечению, реабилитации с внедрением новых технологий и обеспечить эффективность лечения- улучшение - у 82,3% больных, без перемен - у 17,7%, увеличение в 1,4 раза числа детей с уровнем нервно-психического развития, соответствующим возрасту, уменьшение числа детей с отставанием развития на 2 эпикризных срока в 1,8 раза, на 3-4 эпикризных срока - в 1,2 раза, на 5 и более эпикризных сроков - в 5,5 раза; снижение младен-

ческой смертности за 5 лет в 1,4 раза, в основном, за счет снижения неонаталь-ной смертности в 1,6 раза, снижение постнеонатальной смертности в 1,2 раза, уменьшение доли перинатальных причин в структуре младенческой смертности в 1,4 раза, уменьшение в 2,4 раза среди перинатальных причин смертности от патологии нервной системы, в большей степени, среди недоношенных детей

Схема 1

Алгоритм динамического наблюдения за детьми с перинатальными поражениями

ЦНС и их последствиями

При рождении ребенка проводится сопоставление информации по антенатальному наблюдению женщины, определенным факторам риска со степенью адаптации новорожденного с формированием прогноза по направленности соматического и неврологического риска

Новорожденным с перинатальными поражениями ЦНС оказывается дифференцированная помощь в структурных подразделениях центра отделении реанимации новорожденных, хирургии новорожденных, отделении патологии недоношенных

"У

Сведения о новорожденных с перинатальными поражениями ЦНС вводятся в базу данных в отделении ка-тамнеза

л

кг

Сформированный контингент детей с перинатальными поражениями ЦНС и их последствиями передается в ЖГУ Хабаровского края с информацией родителям по перспективам и возможностям медицинского обеспечения в отделении катам-неза, с акцентом на вопросах специализированных форм реабилитации

Пролонгирование реабилитации детей с перинатальными поражениями ЦНС и их последствиями в отделении для детей раннего возраста с поражением ЦНС, психоневрологическом отделении

Информационно-аналитический и учебно-методический центр обеспечивает направление детей на госпитализацию, преемственность, своевременность, необходимый объем и качество реабилитационной помощи, использование единых методических и технологических подходов к наблюдению, лечению, диагностике, профилактике и реабилитации детей, анализ поступающей из районов информации с целью проведения экспертизы качества оказания медицинской помощи детям раннего возраста

Выводы

1 В Хабаровском крае в 2006 году отмечается рост уровня заболеваемости новорожденных на 4% по сравнению с показателем 2002 года. До 94-95% всех заболеваний приходится на отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде Заболеваемость церебральной ишемией в 2006 году увеличилась на 17,9% по сравнению с 2002 годом Болезни нервной системы занимают пятое место в структуре заболеваемости детей в возрасте до 1 года Выявлено сочетание неврологических синдромов с психическими и соматическими нарушениями более чем в 80% случаев На 6% выросла инвалидность детей в возрасте 0-4 лет за счет болезней нервной системы (на 29,3%) и психических расстройств (на 80%) Первое место в структуре заболеваний, формирующих инвалидность, занимают врожденные аномалии, второе место - болезни нервной системы, третье место - психические расстройства

2 Более половины детей первого года жизни с перинатальными поражениями центральной нервной системы (57%) характеризуются отставанием в развитии ориентировочно-познавательных и звуковых реакций, 17,6% из них имеют значительное и выраженное их отставание. Наибольшая глубина отставания отмечается по развитию эмоций, подготовительных этапов развития речи, зрительных и слуховых ориентировочных реакций

3 У детей с тяжелым гипоксическим поражением ЦНС с выраженным отеком мозга, параличом артериальных сосудов, снижением скорости кровотока в вене Галена в 1 сутки жизни, отмечается ранний дебют и стойкое течение не-онатальных судорог при трансформации на первом году жизни судорожного синдрома в раннюю детскую форму симптоматической эпилепсии. У доношенных детей структура серого вещества мозга более чувствительна к острому дефициту кислорода, чем у недоношенных детей Очаги ишемических поражений чаще локализуются в области серого вещества (кора, базальные ганглии), в тяжелых случаях отмечаются гипоксические некрозы и в белом веществе мозга

4 Выявлена патология плаценты у детей с перинатальными поражениями центральной нервной системы в 87% случаев. Установлена взаимосвязь изменений в плаценте с заболеваниями новорожденных и детей 1 года жизни при внутрижелудочковых кровоизлияниях в 95% случаев, при воспалительных заболеваниях головного мозга и родовых травмах - в 100%, при врожденных пороках центральной нервной системы - в 73%

5. Установлено снижение качества медицинской помощи новорожденным и детям первых трех лет жизни с перинатальными поражениями центральной нервной системы и их последствиями, о чем свидетельствуют показатели удовлетворенности родителей качеством медицинской помощи Удовлетворенность родителей в условиях Перинатального центра в 1,44 раза выше, чем в муниципальных лечебных учреждениях. Низкая удовлетворенность обусловлена условиями пребывания в стационаре и поликлинике, организацией приема

6 Разработана медико-организационно-функциональная модель динамического наблюдения и реабилитации детей раннего возраста с перинатальными поражениями центральной нервной системы и их последствиями, включающяя организационный блок, отделение для детей раннего возраста с поражениями

центральной нервной системы, отделение катамнеза, информационно-аналитический и учебно-методический центры, в состав последнего входят 4 основных подразделения (кабинет медицинской статистики, кабинет анализа, прогнозирования и взаимодействия с лечебно-профилактическими учреждениями районов Хабаровского края, медико-педагогический кабинет, отдел информационных технологий); алгоритм последовательности динамического наблюдения и реабилитации детей, максимально обеспечивающий раннее начало проведения реабилитационных мероприятий, их непрерывность, интенсивность, оптимальную длительность, комплексность медико-педагогического реабилитационного процесса, систематический контроль за соматическим, неврологическим, психологическим статусом больного, функциями мозговых структур и высшими психическими функциями, решение социально-психологических, социально-бытовых проблем, включение в реабилитационный процесс членов семьи на всех этапах заболевания

7 Предложенная медико-организационная технология обеспечила эффективность лечения улучшение - у 82,3% больных, без перемен - у 17,7%; увеличение в 1,4 раза числа детей с уровнем развития, соответствующим возрасту, уменьшение числа детей с отставанием развития на 2 эпикризных срока в 1,8 раза, на 3-4 эпикризных срока - в 1,2 раза, на 5 и более эпикризных сроков - в 5,5 раза, снижение младенческой смертности за 5 лет в 1,4 раза, в основном, за счет снижения неонатальной смертности в 1,6 раза, снижение постнеонаталь-ной смертности в 1,2 раза, уменьшение доли перинатальных причин в структуре младенческой смертности в 1,4 раза; уменьшение в 2,4 раза среди перинатальных причин смертности от патологии нервной системы, в большей степени, среди недоношенных детей

Практические рекомендации

Органам управления системы здравоохранения на территориальном уровне рекомендовано для внедрения:

• показания для направления в отделения хирургии новорожденных и для детей раннего возраста с поражением ЦНС,

• технологии медико-педагогической реабилитации детей раннего возраста с поражениями ЦНС,

• организация отделения для детей раннего возраста с поражением ЦНС, отделения катамнеза, аналитического и учебно-методического центра и его подразделений с использованием разработанных «Положений»,

• организационная модель системы оказания реабилитационной помощи детям раннего возраста с перинатальными поражениями ЦНС, обеспечивающая раннюю диагностику, раннее начало комплексных реабилитационных мероприятий с привлечением различных медицинских и педагогических специалистов, непрерывность и преемственность,

• использование оценки удовлетворенности родителей качеством оказываемой детям медицинской помощи по следующим блокам- организация приема в регистратуре/приемном отделении, объем и качество проведенного обследования, объем и качество проведенного лечения, оценка работы среднего ме-

дицинского персонала, взаимоотношения с лечащим врачом, условия пребывания в стационаре/поликлинике, в различных подразделениях учреждения для выявления общих и отделенческих дефектов качества медицинской помощи

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Ступак B.C. Новые структурно-организационные решения в службе охраны матери и ребенка Материалы краевой научно-практической конференции «Избранные вопросы практической педиатрии» (г, Хабаровск, 21-22 мая 2003 года). - Хабаровск, 2003 -С 132-133

2 Ступак В С , Чешева Н Н, Платошечкина В.А, Кибирева Н.В. Работа с родителями и семьей по обеспечению психического и социального благополучия детей и подростков // Здравоохранение Дальнего Востока - 2004 - № 6. - С.23-25

3 Ступак В.С Новые структурно-организационные решения в службе охраны матери и ребенка Материалы ГУЗ «Перинатальный центр» г Хабаровска за 2000-2004 гг.. Приложение к сборнику «Доказательная медицина - основа современного здравоохранения» (V Международный конгресс, г. Хабаровск, 3-7 октября 2005 г ). - Хабаровск, 2005. - С 133-135

4 Ступак В С , Сиротина 3 В , Чижова Г В Перспективы развития и совершенствования перинатальной медицины на территории Хабаровского края Материалы ГУЗ «Перинатальный центр» г. Хабаровска за 2000-2004 гг Приложение к сборнику «Доказательная медицина - основа современного здравоохранения» (V Международный конгресс, г Хабаровск, 3-7 октября 2005 г ). - Хабаровск, 2005 -С 145-147

5 Ступак В.С Некоторые итоги и проблемы деятельности краевого перинатального центра Сборник материалов Всероссийского совещания главных врачей республиканских, областных, краевых детских больниц Российской Федерации. - Ростов-на-Дону, 2005. - С 189-190

6 Ступак В.С , Чешева Н Н, Платошечкина В.А, Кибирева Н.В Работа с родителями и семьей по обеспечению психического и социального благополучия детей и подростков. Социальное партнерство. Сборник материалов X Съезда педиатров России «Пути повышения эффективности медицинской помощи детям»// Вопросы современной педиатрии - 2005. - том 4 - Приложение № 1. -С. 508

7 Ступак В С , Чешева Н Н., Платошечкина В А, Подворная Е.В Эффективность использования инновационных подходов в оказании медико-психолого-педагогической помощи детям первого года жизни. Сборник материалов X Съезда педиатров России «Пути повышения эффективности медицинской помощи детям»// Вопросы современной педиатрии. - 2005. - том 4 - Приложение № 1 -С 509

8 Ступак В.С , Чешева H.H., Платошечкина В.А , Подворная Е В Эффективность использования инновационных подходов в оказании медико-психолого-

педагогической помощи детям первого года жизни с поражением ЦНС // Здравоохранение Дальнего Востока. - 2005 - № 1 - С. 69-71

9 Ступак В С., Сиротина 3 В , Чижова Г В Некоторые итоги и проблемы в деятельности краевого перинатального центра // Здравоохранение Дальнего Востока. - 2005 - № 2 - С 23-25

10 Ступак В С., Баглай И А , Гончар С А, Дрозд Д.Б , Каверина Т Г Первые итоги деятельности краевой комиссии по определению тактики ведения женщин с пренатальной патологией плода // Здравоохранение Дальнего Востока. -2005 - № 2 - С 28-30

11 Ступак В С., Чешева Н.Н, Дудукалов С.Г Внедрение новой организации труда средних медицинских работников в отделении реанимации новорожденных краевого перинатального центра // Здравоохранение Дальнего Востока -2005 - № 2 - С 25-27.

12 Ступак В С., Чешева H H., Грибенко H.A., Ремизова Т Э Организация работы отделения для новорожденных детей ГУЗ «Перинатальный центр» // Здравоохранение Дальнего Востока. - 2005. - № 2 - С 30-31

13 Ступак B.C., Муратов И Д, Жиров В В Перспективы и направления развития хирургической помощи новорожденным в Перинатальном центре Хабаровска // Здравоохранение Дальнего Востока - 2005. - № 3 - С. 23-25

14 Ступак В С., Харченко А О , Плотников А И Этапы развития реанимационно-консультативной помощи женщинам и детям в системе охраны здоровья матери и ребенка в Хабаровском крае Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы службы медицины катастроф и гражданской обороны здравоохранения Хабаровского края» (15-16 сентября 2005 года, г, Хабаровск) // Здравоохранение Дальнего Востока. - 2005. - № 5. - С. 90-91,

15 Ступак В. С , Свередюк M Г. Правовая оценка соблюдения в ГУЗ «Перинатальный центр» действующего законодательства - Хабаровск, 2006. - 43 с.

16 Ступак B.C., Муратов И.Д., Жиров В В Хирургическая помощь новорожденным на базе перинатального центра. Перспективы и возможности // Детская хирургия. - 2006 - № 5 - С 45-46.

17 Ступак В.С , Подворная ЕВ Оказание медико-педагогической помощи детям раннего возраста с перинатальным поражением центральной нервной системой1 Материалы международной научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» // Бюллетень национального научно-исследовательского института общественного здоровья - 2007 -Выпуск 2 - С 42-45

18 Ступак B.C., Подворная Е.В., Гончар С А, Дрозд Д Б. Особенности организации лечения и реабилитации детей с перинатальным поражением ЦНС в Хабаровском крае Материалы Международного конгресса «Внутриутробный ребенок и общество Роль пренатальной психологии в акушерстве, неонатологии, психотерапии, психологии и социологии» - Москва, 2007 - С 67

19 Ступак В.С , Свередюк М Г Содержание состава правонарушения как основание для привлечения к гражданско-правовой ответственности за дефекты при оказании медицинской помощи Научные труды 3 Всероссийского съезда (Национального конгресса) по медицинскому праву / Под ред. член-корр РАМН, проф Ю.Д Сергеева -М НАМП,2007 - С. 72.

20 Ступак В.С , Подворная Е.В. Опыт работы с родителями и семьей по обеспечению психического и соматического благополучия детей в условиях перинатального центра Хабаровского края: Материалы научно-практической конференции «Семейное консультирование» - Санкт-Петербург, 2007. - С 73

21 Ступак ВС, Свередюк МГ Правовое регулирование информированного согласия пациента на медицинскую помощь в акушерско-гинекологической службе Материалы Дальневосточной региональной научно-практической конференции «Новые технологии в акушерстве и гинекологии». - Хабаровск. ДВГМУ, 2007 -С 132.

22 Ступак В С , Сиротина 3 В , Чижова Г В , Чешева Н Н Перспективы развития высокотехнологичной перинатальной помощи в Дальневосточном Федеральном округе. Материалы Дальневосточной региональной научно-практической конференции «Новые технологии в акушерстве и гинекологии» -Хабаровск ДВГМУ, 2007 - С 135.

23.Ступак В С , Владимирова Н Ю , Гончар С.А Реализация приоритетного национального проекта «Здоровье» в перинатологии Хабаровского края // Здравоохранение Дальнего Востока -2007 -№2 -С 2-3.

24 Ступак В С Подворная Е В. Роль проведения ранних медико-педагогических мероприятий детям раннего возраста с перинатальным поражением центральной нервной системы в профилактике инвалидности // Дальневосточный медицинский журнал. - 2007. - №3. - С 21-23

25.Донкан ИМ, Ступак ВС Психологическое консультирование родителей, имеющих детей раннего возраста с перинатальным поражением в комплексной реабилитации Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Проблемы развития медицинской реабилитации на Дальнем Востоке» -Хабаровск, 2007 -С.35

26.Рационализаторское предложение «Современные технологии динамического наблюдения и реабилитации детей раннего возраста» Удостоверение на рационализаторское предложение № 172 от 27 апреля 2007 года

Подписано в печать 4 10 2007 Формат 60x84 1/16 Печать плоская Печ л 1 5 Уел печ л 1 4 Уч-изд л 1 16 Заказ № 491т Тираж 101 экз

Изд лицензия ЛР № 010221 от 03 04 1997

Отпечатано в ОАО «Издательство «Иваново» 153012, г Иваново, ул Советская, 49 E-mail naivan@mail ru Тел 32-67-91, 32-47-43

Актуальность исследования. Современная демографическая и социально-экономическая ситуация требует совершенствования системы родовспоможения, оптимизации медицинской помощи беременным и новорожденным с целью снижения перинатальной заболеваемости и смертности, профилактики инвалидности с детства (О.В. Шарапова, 2005; О.П. Щепин, В.К. Овчаров, 2005; Л.П. Чичерин, И.А. Лешкевич, В.А. Прошин, 2006). За последнее десятилетие доля здоровых детей катастрофически уменьшается и составляет по разным данным от 4-6% до 32% (А.А. Баранов, Л.А. Щепляги-на, 2000; Доклад о состоянии здоровья детей в РФ, 2003). Увеличивается количество патологических состояний, возникающих в перинатальном периоде (Т.П. Васильева, 1987; А.А. Борщова с соавт., 1993; Н.Н. Ваганов, 1996; О.М. Филькина, 1996; А.А. Баранов, Л.А. Щеплягина, 2000). Наиболее тяжелые нарушения здоровья выявляются у недоношенных детей, нуждающихся в проведении реанимации и интенсивной терапии в связи с нарушением процесса ранней постнатальной адаптации (А.А. Баранов, В.Ю. Альбицкий, С.Я. Волгина и др., 2001). В свою очередь, выхаживание недоношенных и маловесных детей с перинатальными поражениями ЦНС на этапе новорожденно-сти создает необходимость пролонгирования их реабилитации в последующие возрастные периоды. Перинатальные поражения ЦНС представляют собой важную медицинскую и социальную проблему, так как их число неуклонно растет, с ними связывают тяжелые инвалидизирующие психоневрологические и соматические расстройства, пограничные состояния, проявляющиеся двигательной расторможенностыо, нарушением внимания, задержкой речевого развития (Ю.И. Барашнев, 1996; И.И. Евсюкова, 1997; И.А. Бараев, М.Л. Гинзбург, 2007).

Говоря о значимости получения информации о состоянии удовлетворенности потребителей медицинских услуг, ряд авторов обосновывает это с позиций возможной оценки эффективности принятия управленческих решений для повышения качества медицинской помощи (О.П. Щепин, A.JI. Лин-денбратен, 1998; С.М. Борисова, Г.Н. Барскова, А.И. Борисов, 2000; Н.И. Вишняков, Е.Э. Симина, Е.Н. Пенюгина и др., 2000; Ю.А. Ленгин, A.M. Дю-карева, Е.В. Березина, 2000; У.О. Каппушев, О.В. Тюрина, Т.П. Васильева, 2001). Проведенный анализ показал, что до конца не отработана система динамичного наблюдения за детьми с перинатальными поражениями центральной нервной системы и их последствиями, а отдельные ее фрагменты не позволяют обеспечить необходимый уровень оказания медицинской и психолого-педагогической помощи этому сложному контингенту пациентов, обусловливая необходимость продолжения углубленных научных исследований по данной проблеме.

Актуальность проблемы и обусловила необходимость данного научного проекта, цель которого научно обосновать и разработать медико- • организационные мероприятия по оптимизации системы динамического наблюдения детей раннего возраста с перинатальными поражениями централь- , ной нервной системы и их последствиями (на модели субъекта Российской Федерации - Хабаровском крае).

Для реализации данной цели был поставлен ряд задач:

1. Провести анализ младенческой смертности, заболеваемости, инвалидности, нервно-психического развития новорожденных и детей первых трех лет жизни за последние пять лет (с 2002 по 2006 гг.) для выявления роли перинатальных поражений ЦНС в причинах младенческой смертности, инвалидности и особенностей заболеваемости, нервно-психического развития детей с перинатальными поражениями ЦНС.

2. Установить особенности мозгового кровообращения у доношенных новорожденных с перенесенной асфиксией.

3. Установить особенности морфологических изменений плацент детей с перинатальными поражениями ЦНС и умерших новорожденных с патологией центральной нервной системы.

4. Изучить степень удовлетворенности родителей новорожденных и детей первых трех лет жизни с перинатальными поражениями ЦНС и их последствиями оказываемой медицинской помощью.

5. Научно обосновать и разработать комплексную многоэтапную систему медико-организационных мероприятий по наблюдению и реабилитации новорожденных и детей первых трех лет жизни.

Научная новизна:

Установлен удельный вес перинатальных поражений ЦНС в структуре причин младенческой смертности, инвалидности, заболеваемости, особенности нервно-психического развития детей, в том числе, недоношенных, с перинатальными поражениями ЦНС и их последствиями в первые три года жизни. Выявлена высокая частота сочетания неврологических синдромов с психическими и соматическими нарушениями у детей при различных клинических формах последствий перинатальных поражений ЦНС. Установлены особенности мозгового кровообращения у детей с тяжелыми перинатальными поражениями центральной нервной системы при рождении и его взаимосвязь с их динамикой и клиническими проявлениями на первом году жизни. Установлены особенности морфологических изменений в плаценте у детей с перинатальными поражениями ЦНС и их взаимосвязь с заболеваниями новорожденных и детей 1 года жизни. Получена комплексная оценка удовлетворенности родителей детей раннего возраста с перинатальными поражениями ЦНС и их последствиями качеством медицинской помощи по блокам. Выявлены различия удовлетворенности качеством медицинской помощи в различных подразделениях Перинатального центра и медицинских учреждениях по месту жительства. Разработана технология медико-педагогической реабилитации детей с двигательными, психоречевыми и пароксизмальными нарушениями. Научно обоснована и разработана многоэтапная система медико-организационных мероприятий по динамическому наблюдению и реабилитации детей раннего возраста с перинатальными поражениями ЦНС и их последствиями. следствиями. Апробирована и предложена структурно-организационная модель, включающая: отделение для детей раннего возраста с поражениями ЦНС, отделение катамнеза, аналитический и учебно-методический центр.

Практическая значимость работы. Разработаны прогнозы и технологии реабилитации детей раннего возраста с поражениями ЦНС; разработаны показания для госпитализации в отделения хирургии новорожденных и для детей раннего возраста с поражениями ЦНС, положение о краевой комиссии по снижению младенческой и материнской смертности, положения отделения для детей раннего возраста с поражениями ЦНС, психоневрологического отделения, отделения катамнеза, аналитического и учебно-методического центра и его подразделений; организационная модель многоэтапной комплексной системы и алгоритм динамического наблюдения по реабилитации детей раннего возраста с перинатальными поражениями ЦНС и их последствиями.

Внедрснне результатов в практическое здравоохранение. Рационализаторское предложение «Современные технологии динамического наблюдения и реабилитации детей раннего возраста» Удостоверение №172 от 27 апреля 2007 г. Материалы диссертации использовались при подготовке Законов и Постановлений Хабаровского края, приказов Министерства здравоохранения Хабаровского края (Постановление губернатора Хабаровского края от 25 июля 2005 г. № 86 «Об основных направлениях развития здравоохранения Хабаровского края на 2002-2005 годы и мерах по дальнейшему развитию здравоохранения края на 2006-2010 годы»; Закон Хабаровского края от 20.12.2006 г. № 85 «О краевой целевой программе «Здоровое поколение на 2007-2010 годы»; Приказ от 14.05.2003 г. № 126 «О мерах по совершенствованию учета и анализа случаев материнской и младенческой смертности в Хабаровском крае»; Приказ от 07.08.2003 г. № 220 «О создании комиссии Министерства здравоохранения Хабаровского края по контролю за состоянием материнской и младенческой смертности»; Приказ от 22 февраля

2006 г. № 55 «Об утверждении табеля оснащения краевого перинатального центра»;) а также, непосредственно государственным учреждением здравоохранения «Перинатальный центр» (Приказ от 11.10.2004 г. № 168 «Об отделении для детей раннего возраста с поражениями центральной нервной системы»; Приказ от 27.04.2005 г. № 73 «Об организации деятельности отделений перинатального центра»; Приказ от 28.06.2005 г. № 101 «Об утверждении положений структурных подразделений»).

Результаты исследования внедрены в учебный процесс Дальневосточного государственного медицинского университета на кафедре общественное здоровье и организация здравоохранения и государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения» г. Хабаровска на кафедре общественного здоровья и организации здравоохранения. Медико-организационные технологии прогноза, реабилитации внедрены в работу Государственного учреждения здравоохранения «Перинатальный центр» Министерства здравоохранения Хабаровского края.

Апробация результатов исследования. Материалы диссертации доложены и обсуждены на X Съезде педиатров России «Пути повышения эффективности медицинской помощи детям» (г. Москва, 2005), Всероссийском совещании главных врачей республиканских, областных, краевых детских больниц Российской Федерации (г. Ростов-на-Дону, 2005), конференции «Актуальные вопросы службы медицины катастроф и гражданской обороны здравоохранения Хабаровского края» (г. Хабаровск, 2005), краевой научно-практической конференции «Избранные вопросы практической педиатрии» (г. Хабаровск, 2003), международной научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» (г.Москва, 2007), международном конгрессе «Внутриутробный ребенок и общество. Роль пре-натальной психологии в акушерстве, неонатологии, психотерапии, психологии и социологии» (г. Москва, 2007), Всероссийском съезде (Национальный конгресс) по медицинскому праву (г. Москва, 2007), научно-практической конференции «Семейное консультирование» (г. Санкт-Петербург, 2007), Дальневосточной региональной научно-практической конференции «Новые технологии в акушерстве и гинекологии» (г. Хабаровск, 2007), на межотделенческой конференции ФГУ «Ивановский НИИ материнства и детства им. В.Н. Городкова Росмедтехнологий» (г. Иваново, 2007), на конференциях Дальневосточного государственного медицинского университета и государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения» г. Хабаровск (2003-2007 г.г.).

Основные положения, выносимые на защиту

Неблагоприятные характеристики состояния здоровья детей раннего возраста с перинатальными поражениями ЦНС и их последствиями, в том числе низкие показатели нервно-психического развития, сочетание неврологических синдромов с психическими и соматическими нарушениями, повышение уровня инвалидизации, являются обоснованием разработки медико-организационных мероприятий по оптимизации системы их динамического наблюдения и реабилитации.

Основой динамического медицинского наблюдения и реабилитации контингента является многоэтапная система комплексных мероприятий с использованием организационно-функциональной модели, базирующейся на принципах централизации и концентрации сил и средств здравоохранения с внесением дополнений в существующие нормативные акты, новыми структурными решениями, разработкой соответствующей документации.

ВЫВОДЫ

1. В Хабаровском крае в 2006 году отмечается рост уровня заболеваемости новорожденных на 4% по сравнению с показателем 2002 года. До 94-95% всех заболеваний приходится на отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде. Заболеваемость церебральной ишемией в 2006 году увеличилась на 17,9% по сравнению с 2002 годом. Болезни нервной системы занимают пятое место в структуре заболеваемости детей в возрасте до 1 года. Выявлено сочетание неврологических синдромов с психическими и соматическими нарушениями более чем в 80% случаев. На 6% выросла инвалидность детей в возрасте 0-4 лет за счет болезней нервной системы (на 29,3%) и психических расстройств (на 80%). Первое место в структуре заболеваний, формирующих инвалидность, занимают врожденные аномалии, второе место - болезни нервной системы, третье место — психические расстройства.

2. Более половины детей первого года жизни с перинатальными поражениями центральной нервной системы (57%) характеризуются отставанием в развитии ориентировочно-познавательных и звуковых реакций, 17,6% из них имеют значительное и выраженное их отставание. Наибольшая глубина отставания отмечается по развитию эмоций, подготовительных этапов развития речи, зрительных и слуховых ориентировочных реакций.

3. У детей с тяжелым гипоксическим поражением ЦНС с выраженным отеком мозга, параличом артериальных сосудов, снижением скорости кровотока в вене Галена в 1 сутки жизни, отмечается ранний дебют и стойкое течение неонатальных судорог при трансформации на первом году жизни судорожного синдрома в раннюю детскую форму симптоматической эпилепсии. У доношенных детей структура серого вещества мозга более чувствительна к острому дефициту кислорода, чем у недоношенных детей. Очаги ишемических поражений чаще локализуются в области серого вещества (коpa, базальные ганглии), в тяжелых случаях отмечаются гипоксические некрозы и в белом веществе мозга.

4. Выявлена патология плаценты у детей с перинатальными поражениями центральной нервной системы в 87% случаев. Установлена взаимосвязь изменений в плаценте с заболеваниями новорожденных и детей 1 года жизни при внутрижелудочковых кровоизлияниях в 95% случаев, при воспалительных заболеваниях головного мозга и родовых травмах - в 100%, при врожденных пороках центральной нервной системы - в 73%.

5. Установлено снижение качества медицинской помощи новорожденным и детям первых трех лет жизни с перинатальными поражениями центральной нервной системы и их последствиями, о чем свидетельствуют показатели удовлетворенности родителей качеством медицинской помощи. Удовлетворенность родителей в условиях Перинатального центра в 1,44 раза выше, чем в муниципальных лечебных учреждениях. Низкая удовлетворенность обусловлена условиями пребывания в стационаре и поликлинике, организацией приема.

6. Разработана медико-организационно-функциональная модель динамического наблюдения и реабилитации детей раннего возраста с перинатальными поражениями центральной нервной системы и их последствиями, включающяя организационный блок: отделение для детей раннего возраста с поражениями центральной нервной системы, отделение катамнеза, информационно-аналитический и учебно-методический центры, в состав последнего входят 4 основных подразделения (кабинет медицинской статистики, кабинет анализа, прогнозирования и взаимодействия с лечебно-профилактическими учреждениями районов Хабаровского края, медико-педагогический кабинет, отдел информационных технологий); алгоритм последовательности динамического наблюдения и реабилитации детей, максимально обеспечивающий раннее начало проведения реабилитационных мероприятий, их непрерывность, интенсивность, оптимальную длительность, комплексность медикопедагогического реабилитационного процесса, систематический контроль за соматическим, неврологическим, психологическим статусом больного, функциями мозговых структур и высшими психическими функциями, решение социально-психологических, социально-бытовых проблем, включение в реабилитационный процесс членов семьи на всех этапах заболевания.

7. Предложенная медико-организационная технология обеспечила эффективность лечения: улучшение - у 82,3% больных, без перемен - у 17,7%; увеличение в 1,4 раза числа детей с уровнем развития, соответствующим возрасту, уменьшение числа детей с отставанием развития на 2 эпикризных срока в 1,8 раза, на 3-4 эпикризных срока - в 1,2 раза, на 5 и более эпикризных сроков - в 5,5 раза; снижение младенческой смертности за 5 лет в 1,4 раза, в основном, за счет снижения неонатальной смертности в 1,6 раза, снижение постаеонатальной смертности в 1,2 раза; уменьшение доли перинатальных причин в структуре младенческой смертности в 1,4 раза; уменьшение в 2,4 раза среди перинатальных причин смертности от патологии нервной системы, в большей степени, среди недоношенных детей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Органам управления системы здравоохранения на территориальном уровне рекомендовано для внедрения:

• показания для направления в отделения хирургии новорожденных и для детей раннего возраста с поражением ЦНС;

• технологии медико-педагогической реабилитации детей раннего возраста с поражениями ЦНС;

• организация отделения для детей раннего возраста с поражением ЦНС, отделения катамнеза, аналитического и учебно-методического центра и его подразделений с использованием разработанных «Положений»;

• организационная модель системы оказания реабилитационной помощи детям раннего возраста с перинатальными поражениями ЦНС, обеспечивающая раннюю диагностику, раннее начало комплексных реабилитационных мероприятий с привлечением различных медицинских и педагогических специалистов, непрерывность и преемственность;

• использование оценки удовлетворенности родителей качеством оказываемой детям медицинской помощи по следующим блокам: организация приема в регистратуре/приемном отделении, объем и качество проведенного обследования, объем и качество проведенного лечения, оценка работы среднего медицинского персонала, взаимоотношения с лечащим врачом, условия пребывания в стационаре/поликлинике, в различных подразделениях учреждения для выявления общих и отделенческих дефектов качества медицинской помощи.