Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Применение видеоассистированной аппендэктомии в условиях военного госпиталя

На правах рукописи

КЛЕВЦЕВИЧ Александр Владимирович

ПРИМЕНЕНИЕ ВИДЕОАССИСТИРОВАННОЙ АППЕНДЭКТОМИИ В УСЛОВИЯХ ВОЕННОГО ГОСПИТАЛЯ

14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

14 НОЯ 2013

Санкт - Петербург 2013

005538239

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном военном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук профессор ЧЕРНОВ Эдуард Владимирович

Официальные оппоненты:

САМОХВАЛОВ Игорь Маркеллович, доктор медицинских наук профессор, федеральное государственное бюджетное военное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» Министерства обороны Российской Федерации, заведующий кафедрой военно-полевой хирургии;

КОРОЛЕВ Михаил Павлович, доктор медицинских наук профессор, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой общей хирургии с курсом эндоскопии

Ведущая организация - государственное бюджетное образовательное учреждение «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи имени И.И. Джанелидзе»

Защита диссертации состоится 09 декабря 2013 года в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.10 на базе Федерального государственного бюджетного военного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации (194044,Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» МО РФ.

Автореферат разослан октября 2013 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор САЗОНОВ Андрей Борисович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Проблема острого аппендицита остается до сих пор чрезвычайно актуальной. Это обусловлено высоким уровнем заболеваемости, и соответственно, наиболее частой причиной острого живота, требующей хирургического вмешательства, большим числом различных осложнений [Борисов А.Е. и соавт., 2006; Al-Mulhim A.S. et al., 2008; Ates M. et al., 2008]. Первичный диагноз «острый аппендицит» в последующем предполагает полиморфность клинических признаков, нозологических форм заболеваний органов брюшной полости, при которых требуются различные тактические подходы к лечению [Зубарев П.Н. и соавт., 2002; Bessems М„ 2007]. Проблема острого аппендицита является актуальной потому, что люди рождаются с червеобразным отростком и другого варианта быть не может, поэтому проблема острого аппендицита остается вечной [Синенченко Г.И., 2009]. Летальность у пожилых и старых людей 4,6%, превышая среднестатистическую в 10 раз [Paterson Н.М. et al., 2008; Papadopoulos A.A. et. al., 2008].

Причиной высоких цифр летальности остаются ошибки диагностики, составляющие в среднем 15-45% [Федоров И.В. и соавт., 2012; Baesa-Herrera С., 2003]. Основным путем снижения летальности при остром аппендиците является своевременная и точная диагностика, которая в современных условиях должна включать лапароскопию [Тимербулатов В.М. и соавт., 2003; Чурсин В.В., 2007]. До сих пор нет единого мнения о выборе оптимального способа обработки культи червеобразного отростка [Прибыткин А.А., 2010; Патерсон-Браун С., 2010]. Продолжаются дискуссии авторов о необходимости обязательной перитонизации культи червеобразного отростка с использованием различных швов [Луцевич О.Э., 2006; Левитский В.Д., 2011]. Обсуждаются вопросы обработки брыжейки червеобразного отростка: коагуляция, клипирование, аппаратный метод [Федоров И.В. и соавт., 2012; Piccinni, G. et. al., 2012]. Не до конца выработаны показания к конверсии [Сажин В.П., 2007; Павлунин А.В., 2010]. До сих пор сохраняется большой процент конверсий и существуют противоречия в показаниях к ней при лапароскопической аппендэктомии, от 5,9%-18,2% [Березницкий А.П. 2008г., Захаров Д.В., 2012]. Сохраняются случаи несостоятельности культи червеобразного отростка при лапароскопической аппендэктомии по данным учреждений, использующих лапароскопическую методику [Кахидзе Л.А., 2010; Бебуришвили А.Г. и соавт. 2011; Khanna S., 2004].

Ограничено используются малоинвазивные методики в диагностике острого аппендицита в военных госпиталях, особенно периферийных [Ивануса СЛ., 2009]. Малый охват эндохиругии в военных госпиталях негативно сказывается на диагностике и лечении острого аппендицита, что приводит к диагностическим ошибкам, осложнениям, и негативно сказывается на быстрейшем возвращении в строй военнослужащих. Видеоассистированная аппендэктомия - это этап освоения более сложных операций на толстой кишке. Для овладения правосторонней гемиколэктомии необходим опыт аппендэктомии, в т.ч. при ретроцекальных расположениях [Балалыкин А.С., 1996]. В связи с

перечисленными проблемами появление предлагаемого научного исследования следует признать весьма актуальным.

Степень разработанности темы исследования. Основанием для выбора темы исследования явились работы отечественных и зарубежных ученых (Зубарев П.Н., Синенченко Г.И., Курыгин A.A., Багненко С.Ф., Сажин В.П., Сажин A.B., Федоров И.В., Майстренко H.A., Балалыкин A.C., Луцевич ОЗ., Галлямов Э.А., Де Кокк, К.Семм) по применению малоинвазивных методов в хирургии. Распространенность острого аппендицита, особенно в молодом призывном возрасте; сохраняющееся большое количество диагностических ошибок и послеоперационных осложнений, обусловленных поздней или неправильной госпитализацией больных. Низкий процент видеолапароскопических вмешательств, выполняемых в военных госпиталях. Существующие противоречия и нерешенные вопросы в определении показаний, противопоказаний к видеоассистированной, лапароскопической аппендэктомии, послужило предпосылкой для выполнения настоящей работы и обусловило ее актуальность.

Цель исследования. Улучшить результаты лечения больных с различными формами аппендицита путем использования ВАА в условиях военного госпиталя.

Задачи исследования:

1. Оценить возможности и эффективность лапароскопической диагностики острого аппендицита в военном госпитале.

2. Изучить и оценить результаты лечения больных аппендицитом, оперированных видеоассистированным, лапароскопическим и традиционным методами.

3. Выявить особенности хирургической техники при выполнении ВАА у разных категорий больных в условиях военного госпиталя.

4. Определить показания к применению ВАА в военном госпитале.

Научная новизна исследования. Изучен опыт применения ВАА в условиях военного госпиталя при различных формах аппендицита, его осложнениях, в разных возрастных группах.

Доказана целесообразность применения ВАА в заведомо трудных группах пациентов: страдающих ожирением и перенесенными в анамнезе лапаротомиями, с перфорациями червеобразного отростка у его основания.

Оценены способы оптимальной установки троакаров при проведении ВАА и JIA. На основании данных о расположении купола слепой кишки и червеобразного отростка выявлены особенности хирургической техники при выполнении ВАА.

Разработаны показания и обобщен опыт применения релапароскопий в условиях военного госпиталя для эффективной диагностики и лечения возникающих послеоперационных осложнений, а также проведение релапароскопии с целью динамического наблюдения за воспалительными изменениями при аппендикулярном перитоните.

Произведена всесторонняя оценка возможностей метода в течение его длительного использования (с 1995г.) в госпитале, что позволило характеризовать метод как отвечающий основным качественным характеристикам технологии

(воспроизводимость, алгоритмичность, оптимальность, возможность

тиражирования, безопасность и перенос в новые условия и др.).

Теоретическая и практическая значимость. Применение диагностической лапароскопии и последующей BAA, JIA позволяют улучшить результаты лечения острого аппендицита в военных госпиталях, как в ближайшем, так и отдаленном периоде, что непосредственно отражается в быстрейшем возвращении в строй основного контингента - военнослужащих.

Расположение троакаров над пупком, над лоном и в правой подвздошной области непосредственно над куполом слепой кишки под контролем лапароскопа позволяет выполнять ВАА и JIA в зависимости от интраоперационной ситуации. ВАА является наиболее простой и эффективной малоинвазивной операцией, не требующей применения расходных материалов: клипс, петель Редера, сшивающих аппаратов и др.

ВАА может использоваться на начальных стадиях освоения ДА, позволяя «завершить» интракорпоральный этап операции на передней брюшной стенке без расширения операционного доступа и является эффективной при всех формах острого аппендицита.

Использование ВАА позволяет эффективно наложить экстракорпорально перитонизирующие швы (кисетный и Z-образный) в клинических ситуациях, требующих их наложения. При этом хирург не привязывается к технически сложному интракорпорапьному наложению данного вида шва, требующего опыта, наличия подготовленного ассистента.

ВАА можно использовать на начальном этапе подготовки молодого хирурга: опытный эндохирург выполняет интракорпоральный этап, а обучаемый завершает операцию наложением стандартных перитонизирующих швов экстракорпорально.

Результаты исследования могут быть применены в повседневной работе отделений, оказывающих неотложную хирургическую помощь в военных госпиталях и гражданских лечебных учреждениях.

Методология и методы исследования. Методологической основой диссертационного исследования явилось последовательное сравнительное исследование с использованием инструментальных, аналитических и статистических методов исследования.

Положения, выносимые на защиту:

1. Лапароскопия является информативным методом в дифференциальной диагностике больных острым аппендицитом в военном госпитале.

2. ВАА является эффективной малоинвазивной методикой в современных условиях развития эндохирургии в военных госпиталях при лечении острого аппендицита и его осложнений, в различных возрастных группах, а также у пациентов с ожирением и перенесших в анамнезе лапаротомию, результаты применения которой сравнимы с результатами применения ЛА и обладает несомненным преимуществом перед традиционной аппендэктомией.

3. ВАА технически более простая операция, чем ЛА. ВАА сочетает в себе достоинства лапароскопического и традиционного доступов и может быть

рекомендована в случаях перфорации червеобразного отростка у основания и других случаях, требующих наложения перитонизирующих швов, и может быть применена в условиях военного госпиталя.

4. Лапароскопическая мобилизация купола слепой кишки, на основании анатомических данных, позволяет выполнить ВАА практически во всех случаях.

Степень достоверности и апробация результатов. Степень достоверности результатов проведенных исследований определяется достаточным репрезентативным числом обследованных пациентов с острым аппендицитом в изучаемых группах, использованием информативных методов исследования, адекватной статистической обработкой представленных результатов. Сформированные в диссертации выводы, положения и рекомендации аргументированы и логично вытекают из комплексного анализа результатов выполненных исследований.

Реализация результатов исследования. Основные положения диссертации и клинические рекомендации широко используются в работе и учебном процессе кафедры хирургии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ, кафедры и клиники общей хирургии ВМедА, ФГУ «150 Центральном военном госпитале МО РФ», ФГУ «442 ОВКГ им. З.П. Соловьева», ФГУ «ГВКГ им. академика H.H. Бурденко МО РФ», 123 МСЧ г. Одинцово, Наро-Фоминской ЦРБ.

Апробация результатов работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на 15-м Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 2011г.), Юбилейной конференции, посвященной 15-летию 150 Центрального военного госпиталя Космических войск «Передовые технологии в диагностике и лечении заболеваний и повреждений» (Краснознаменск, 2007г.), Юбилейной конференции, посвященной 20-летию 150 Центрального военного госпиталя Космических войск «Передовые технологии в диагностике и лечении заболеваний и повреждений» (Краснознаменск, 2012г.), Международной научно-практической конференции «Духовное и врачебное наследие Святителя Луки (Войно-Ясенецкого)» (Москва, 2012г.). Результаты исследований доложены на межкафедральном заседании Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова 30.06.09г. и 28.05.2013г.

Основной материал диссертации опубликован в 17 научных работах, в том числе в 3 статьях в журналах, рекомендованных ВАК Российской Федерации для публикации основных результатов диссертационных исследований.

Личное участие автора в проведении исследования. Автор принимал участие в планировании, организации и проведении научных исследований, по изучению эффективности ВАА в условиях военного госпиталя. Лично принимал участие в диагностике и лечении больных, самостоятельно выполнил большую часть операций видеоассистированным и лапароскопическим методом, оценил непосредственные и отдаленные результаты лечения больных. Автором произведен анализ и статистическая обработка материала.

Структура и объем диссертационного исследования. Диссертация изложена на 179 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка

литературы, списка иллюстративного материала и приложения. В ней содержится: 12 таблиц, 27 рисунков. Список литературы включает: 217 источников, из которых 124 отечественных и 93 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Работа основана на анализе историй болезни 1209 больных, находившихся на лечении в ФГУ "150 Центральный военный госпиталь Космических войск Министерства Обороны Российской Федерации", ФГУ "442 ОВКГ им. З.П. Соловьева", кафедре и клинике общей хирургии им. И.Ф.Буша ВМедА им.С.М.Кирова. Следует отметить, что оказание неотложной эндовидеохирургической помощи в госпитале проводится круглосуточно. Все пациенты были разделены на три группы в зависимости от способа оперативного вмешательства. Основную группу составили больные с выполненной BAA, I контрольную больные с выполненной JIA, II контрольную больные с выполненной ТА. В первых двух группах выполнялась диагностическая лапароскопия. За период с 2002 по 2007 годы в основной группе выполнено 655 ДЛ. Из них у 517 пациентов диагностирован аппендицит. 492 пациентам выполнена ВАА. У 25 пациентов выполнена конверсия доступа. В основной группе 315 (64%) пациентам после мобилизации червеобразного отростка, экстраабдоминально накладывали кисетный и Z - образный швы, а 177 (36%) - использовали экстраабдоминальное наложение двух лигатур. Кроме того у 15 пациентов ранее выполнялась срединная лапаротомия; 8 имели ожирение IV степени (7 женщин и мужчина в возрасте от 16 до 63 лет). В 5 наблюдениях имелась перфорация в области основания червеобразного отростка. Первую контрольную группу составили 354 пациента с выполненной ДЛ в 20022006 годах. У 302 пациентов диагностирован OA. У 285 пациентов выполнена JIA. В 17 случаях выполнена конверсия. У 108 пациентов расположение троакаров осуществлялась: над пупком, левой подвздошной области и правой подреберной области и на основание отростка интраабдоминально накладывали клипсы. В 10 случаях, требующих наложения перитонизирующих швов, последние накладывали интраабдоминально без выведения купола слепой кишки на переднюю брюшную стенку или путем конверсии доступа. У 194 пациентов расположение троакаров было как в основной группе, и на основание отростка накладывали лигатуры различными способами. В 12 случаях, требующих наложения перитонизирующих швов, последние накладывали интраабдоминально без выведения отростка и купола слепой кишки на переднюю брюшную стенку, а после применения дифференцированной тактики у 7 пациентов экстраабдоминально.

В данной группе 8 пациентов ранее перенесли срединную лапаротомию; 5 пациентов имели ожирение IV степени - 3 женщин и 2 мужчин в возрасте от 30 до 67 лет; в 3 случаях отмечена перфорация в области основания червеобразного отростка.

Вторую контрольную группу составили 195 пациентов с выполненной ТА, оперированных в 1999-2000 и 2004-2005годах, в 5 случаях выполнена конверсия

на срединную лапаротомию. В данной группе у 5 больных в анамнезе была выполнена срединная лапаротомия. 6 пациентов имели ожирение IV степени - 1 женщина и 5 мужчин в возрасте от 19 до 45 лет;

Для сравнения эффективности лечения ОА в трех группах были исследованы результаты лечения у 300 больных - по 100 человек в каждой группе методом анкетирования. Им предложены анкеты, где оценивалась продолжительность болевого синдрома после операции и двигательная активность. В данной анкете обращалось внимание на наличие или отсутствие такой характеристики как «болевой синдром», ежедневно, до полного его исчезновения. Критериями оценки двигательной активности явились: возможность самостоятельно вставать, сидеть, посещать процедурный кабинет, перевязочную, свободно перемещаться по отделению.

Для оценки отдаленных результатов проводился опрос пациентов по разработанной анкете, где отмечались жалобы, возникшие в отдаленном периоде, в сроки от 5 до 30 лет после проведенного оперативного лечения. «Хорошие» результаты считались, если у пациентов не было специфических жалоб, связанных с проведенной операцией. «Удовлетворительные» - если у больного выявлялся лигатурный свищ, болезненный послеоперационный рубец, эпизоды периодических болей в животе. «Плохие» - если у пациентов в отдаленном периоде проводились оперативные вмешательства, связанные с перенесенным ранее оперативным лечением, проявлявшиеся формированием послеоперационных грыж, спаечной кишечной непроходимости. Опрошено 100 человек, которым оперативное вмешательство выполнялось видеоассистированным методом в период 1999-2004гг., 100 человек лапароскопическим методом, а также 100 человек, которым операция выполнялась традиционным способом.

ВАА производилась пациентам всех возрастных групп при любой форме воспаления червеобразного отростка, любом его расположении (включая атипичные формы), при осложнении заболевания перитонитом. К противопоказаниям выполнения ВАА относим: плотный аппендикулярный инфильтрат, распространенные формы перитонита, требующие декомпрессии кишечника, диагностированный до операции аппендикулярный абсцесс. Показанием к выполнению аппендэктомий лигатурным методом являлись все формы аппендицита, не сопровождающиеся воспалением купола слепой кишки. Показанием к наложению погружных швов считаем: перфорация червеобразного отростка у основания, воспалительная инфильтрация купола слепой кишки в окружности основания червеобразного отростка, перитонит. При возникших осложнениях и запланированных санациях брюшной полости проводились релапароскопии.

В комплексное обследование больных включали: сбор анамнеза, осмотр, изучение симптомов заболевания и их проявления, лабораторное обследование, консультации смежных специалистов, инструментальные методы исследования, в отдельных случаях УЗИ брюшной полости. В первых двух группах выполнялась диагностическая лапароскопия.

По срокам поступления в стационар больные сравниваемых групп, распределились следующим образом: среди оперированных видеоассистированным методом, поступивших в первые 6 часов от начала заболевания было 23%, а больных, оперированных лапароскопически 17%, открытым способом 15%. Процент больных поступивших до 24-х часов был выше в I и II контрольных группах. Больных, поступивших позже 24 часов от начало заболевания было несколько больше в группе оперированных видеоассистированным методом.

Соотношение пациентов мужского и женского пола, которым выполнялась BAA, JIA и ТА было практически равным и одинаковым. Методика проведения оперативного вмешательства

Операции производились у большинства пациентов под эндотрахеальным наркозом. Расположение операционной бригады: оператор, ассистент располагался слева от пациента, монитор справа. Операционная -сестра у ног пациента. Анестезиолог - в головном конце пациента.

В качестве основного метода при выполнении аппендэктомии использовали операцию, разработанную Де Кокком в 1977 г., суть которой заключалась в выполнении лапароскопии, а затем микролапаротомии в правой подвздошной области и типичной аппендэктомии. В наших наблюдениях мы отказались от выполнения микролапаротомии. ВАА проводили с использованием 3 троакаров. Этапы ВАА в стандартном исполнении: поиск, мобилизация червеобразного отростка; пересечение брыжейки; захват и втягивание отростка в 10(20) мм троакар в правой подвздошной области; извлечение червеобразного отростка и участка купола слепой кишки на переднюю брюшную стенку; наложение перитонизирующих швов, отсечение отростка на передней брюшной стенке; санация, дренирование брюшной полости.

После создания карбоксиперитонеума и установки I троакара 10 мм, осуществляли лапароскопию. Второй троакар 5 мм устанавливали под контролем лапароскопа на середине расстояния мезвду пупком и лоном. Третий троакар 10 мм устанавливали в правой подвздошной области. Постановка троакаров в нашей методике имеет принципиальное значение, поскольку такое расположение позволяет реализовать преимущества видеоассистированного метода. Всем пациентам визуально оценивали червеобразный отросток и его мобильность. Коагуляцию брыжейки червеобразного отростка проводили диссектором монополярной коагуляцией. Пересечение брыжейки проводили поэтапно малыми порциями, L-образным крючком. Мобилизацию купола слепой кишки проводили по показаниям. Далее выводили купол слепой кишки с отростком на переднюю брюшную стенку через троакар, установленный в правой подвздошной области. Следует отметить, что червеобразный отросток втягивали внутрь 10-20мм троакара, что исключает контакт воспаленного отростка с троакарной раной.

Объем хирургического пособия на передней брюшной стенке заключался в перевязке основания червеобразного отростка лигатурой с последующим его отсечением и наложением перитонизирующих швов - в 315 (64%) наблюдений, в 177 (36%) - использовали экстраабдоминальное наложение двух лигатур. По

окончании операции делалась контрольная лапароскопия, санация и дренирование брюшной полости.

Мобилизация купола слепой кишки проводилась путем рассечения plica retrocaecalis, сращений с париетальной брюшиной вдоль правого бокового канала. В ряде случаев она является обязательной процедурой, позволяющая без технических трудностей вывести отросток и участок купола на переднюю брюшную стенку. Некоторое расширение доступа в правой подвздошной области в сочетании с мобилизацией позволяет реализовать преимущество ВАА у больных: с атипичным расположением отростка, страдающих ожирением, с перфорацией червеобразного отростка у его основания, выраженном тифлите, перитоните и избежать в ряде случаев конверсии. Следует сказать, что отдельное расширение раны в правой подвздошной области несравнимо по травматичности с конверсией, сочетающей в себе все этапы ТА.

Результаты исследования

Окончательным методом диагностики OA в основной и I контрольной группе была диагностическая лапароскопия.

По результатам проведенной ДЛ у 131 (20%) больного в основной и у 45 (12,7%) в I контрольной группе удалось избежать напрасной аппендэктомии и выявить конкурирующие заболевания. При лапароскопии в основной группе в 11,6% выявлен катаральный аппендицит, в 57,3%-флегмонозный, в 14,9% -гангренозный, в 9,3% - перфоративный и в 7%- хронический. При лапароскопии в I контрольной группе в 16,8% выявлен катаральный аппендицит, в 60,3%-флегмонозный, в 15,6% - гангренозный, в 7,0% - перфоративный и в 0,3%-вторичный. Во II контрольной группе в 29% выявлен катаральный аппендицит, в 60,5%-флегмонозный, в 7,0% - гангренозный, в 3,5% - перфоративный.

По результатам оперативного лечения установили: средняя длительность ВАА составила 56,47±2,36 минут (р<0,05). После оценки продолжительности операции с применением лигатурного метода продолжительность операции снизилась на 5,5±2,3 минут и составила 52±2,1 минут (р<0,05). Средняя статистическая длительность ЛА без использования кисетного и z-образного швов составила 53±2,4минут (р<0,05). При использовании интраабдоминального кисетного или S - образного швов продолжительность ЛА увеличивалась в среднем на 15,3 мин и составила 68±2,5 мин (р<0,05). В сравнении с ВАА интраабдоминальное удаление червеобразного отростка на 11,9 минут дольше, что указывает на преимущество нашей методики. При ТА продолжительность операции составила 53,1±5,2 минут (р<0,05).

Период пребывания больных в стационаре ниже в основной и I контрольной группе, сопоставим (составляет 5,7±0,3 и 5,3±0,3 сут. соответственно, против -10,2±0,4 сут. во II контрольной группе). Послеоперационные осложнения при ВАА составили 4,87% (при ЛА - 4,91%, при ТА - 11,3%). Наибольшие показатели периода стационарного лечения были при проведении ВАА и ЛА у пациентов с гангренозной и перфоративной формой.

Мы наблюдали пациентов в 3 группах в анамнезе, которым выполнялись лапаротомии. Всем пациентам основной и I контрольной группы операции

начинались и завершились видеоассистированным и

лапароскопическим методом. Средняя длительность операции в основной группе составила 81 мин, в I контрольной группе 83 мин, во II контрольной группе 75 мин. Продолжительность периода стационарного лечения составил: 6,6 суток; 6,7 суток и 8,8 суток соответственно. Осложнений не отмечено. Более длительные показатели операции в основной и I контрольной группе связаны с выполнением микролапаротомии, достаточного адгезиолизиса.

Лечение ОА у пациентов, страдающих ожирением IV ст. представляет значительные трудности. ВАА выполнена у 75% пациентов, у 25% пациентов осуществлен переход на открытую операцию ввиду атипичного расположения отростка в одном случае и перфоративной формы в другом. У одного пациента с перфоративным аппендицитом, тифлитом, благодаря видеоассистированному методу удалось избежать конверсии доступа. Продолжительность ВАА составила в среднем 92 минуты. Использование специальных приемов позволяет выполнять ВАА у данных больных. В 1 контрольной группе ЛА выполнена у 80% пациентов, у 20% выполнена конверсия. Средняя продолжительность операции составила 95 мин.

Выполнение ТА характеризовалось значительной травматичностью: достаточно большими доступами в правой подвздошной области - от 15 до 18 см. Продолжительность оперативного пособия в среднем 98 мин. Продолжительность стационарного периода в основной группе составил 9,4 дней, в лапароскопической группе - 9,5, традиционной - 15 суток. Осложнения возникли у 1(12,5%) пациента в основной группе: сформировалась серома в правой подвздошной области и у 1(20%) пациента в I контрольной группе - нагноение послеоперационной раны, у 2 пациентов во II контрольной группе отмечено нагноение послеоперационной раны, в 2-х формирование длительно незаживающих сером.

В нашем наблюдении были 5 случаев с перфорацией отростка у основания в основной группе (в 2 случаях отверстие располагалось у основания, в 3-х - на расстоянии 0,5-0,7 см от купола) - операции завершены с применением ВАА с перитонизацией культи. В 2 случаях перфорации червеобразного отростка у основания в лапароскопической группе выполнена конверсия. В 1 случае перфорации червеобразного отростка у основания в лапароскопической группе, но с примененным дифференцированным подходом позволило избежать лапаротомии и выполнить операцию видеоассистированным способом.

Переходы на лапаротомию. В нашей работе переход на лапаротомию в правой подвздошной области был осуществлен у 25 (4,8%) пациентов в основной группе, в 17 (5,6%) в I контрольной группе и в 5 (2,5%) во II контрольной группе конверсия доступа осуществлялась на срединную лапаротомию. При гангренозном, перфоративном аппендиците частота конверсии доступа составила 16 (13,1%) и 13 (19,1%) соответственно. При гангренозном, перфоративном аппендиците при традиционных операциях частота конверсии доступа на срединную лапаротомию составила 5 (23,8%).

В процессе мобилизации червеобразного отростка при ВАА в 6 случаях возникали ситуации (воспалительные изменения в области основания

червеобразного отростка, затрудняющие дифференцировку с

куполом слепой кишки, неуверенность в гемостазе) при которых выполнен адекватный и достаточный объем без конверсии благодаря ВА методике. Таким образом, при получении лапароскопических данных мы принимали окончательное решение в пользу того или иного открытого оперативного доступа для аппендэктомии. В наших наблюдениях не было случаев, чтобы после лапароскопии открытую аппендэктомию начинали с разреза в правой подвздошной области, а завершили из срединного лапаротомного доступа, как было в наших наблюдениях в группе с традиционными оперативными вмешательствами.

Сравнительная характеристика осложнений BAA, JIA и ТА представлена в таблицах 3,4.

Таблица 3

Показатель ВАА ЛА ТА

Спаечная непроходимость 0,4% 0,4% 0,5%

Кровотечения 1,2% 1,4% 1,0%

Эвентрация 0,2% - -

Несостоятельность культи - - 0,5%

Таблица 4

Сравнительная характеристика осложнений в позднем послеоперационном

Показатель ВАА ЛА ТА

Нагноение послеоперационных ран 1,8% 2,1% 5,6%

Подапоневротический абсцесс _ 1%

Внутрибрюшные абсцессы 0,6% 0,7% 1,5%

Наибольшее число осложнений после выполненных оперативных вмешательств традиционным способом приходится на инфекционные: нагноения послеоперационных ран, внутрибрюшные абсцессы. Внедрение в практику ВАА и ЛА позволило в 3 и 2,7 раза соответственно снизить частоту нагноения послеоперационных ран (р<0,05) и в 2,5 и 2,1 раза развитие внутрибрюшных абсцессов (р<0,05). Частота инфекционных осложнений в основной и I контрольных группах практически равные, одинаковые и сопоставимые (р<0,05). Полностью избежать формирования ранней спаечной тонкокишечной

непроходимости в основной и I контрольных группах не удалось, несмотря на выполнение динамических релапароскопий. По результатам работы потребовалось выполнить 12 релапароскопий по поводу возникших осложнений в основной группе и 7 релапароскопий в I контрольной группе.

Оценка результатов лечения острого аппендицита в раннем послеоперационном и отдаленном периодах

У больных, оперированных видеоассистированным, лапароскопическим и традиционным методом, данные о длительности болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде представлены на рисунке 3.

Большинство больных после ВАА и ЛА начинали ходить самостоятельно в первые сутки после операции, а при удалении дренажа практически не испытывали проблем при передвижении, посещали без видимого дискомфорта перевязочную и процедурный кабинет, при открытых операциях это время значительно больше (Рисунок 4).

Рисунок 3. Длительность болевого синдрома при видеоассистированных, лапароскопических и открытых операциях

Анализ данных активности больных после BAA, JIA и ТА, представленный на рисунке 4, показывает преимущество по данному показателю ВАА и J1A перед ТА на 3 суток.

1 OVTKU

2 cvtkh

CYTKII

□Больные, оперпрованныее

ЕЗБсхпьные. оперированные открытым методом

□Больные, оперированные лапароскопическим методом

1 сутки 2 сутки л сутыг 4 сутки 5 сутки 6 сутки ~ сутки ■ Больные, оперированные? втщеоассистированным методом С»)

□ Больные, оперированные открытым методом Со»

В Больные, оперированные лапароскопическим методом (" о)

Рисунок 4. Активность больных после видеоассистированных, лапароскопических и открытых операций.

Кроме того, после ВАА мы не применяли наркотические анальгетики ни у одного из пациентов. Обезболивание у данных пациентов проводилось назначением анальгетических и десенсибилизирующих препаратов (анальгин 50%-2,0 + димедрол 1%-1,0 в/мышечно 3 раза в сутки). Анальгетические препараты 3-х кратно назначались в 1 сутки у 98% больных, во 2 сутки у 56%, далее переходили на 2 -х и 1- кратные введения.

Оценивая отдаленные результаты после операции (рисунок 5), следует отметить, что только 3% опрошенных пациентов, оперированных видеоассистированным методом, отметили неудовлетворительный косметический дефект (широкий келоидный рубец), периодические боли в области послеоперационного рубца (у пациентов, которым в ходе операции потребовалось расширить объем оперативного вмешательства). У пациентов, оперированных лапароскопическим способом только 2% отметили неудовлетворительный косметический дефект (широкий келоидный рубец) в правой подвздошной области.

Из ста пациентов, оперированных открытым способом, у 10 отмечено появление лигатурных свищей, болезненных послеоперационных рубцов, у 2 пациентов отмечено формирование послеоперационных грыж и развитие спаечной кишечной непроходимости (2 пациента). Всего среди больных данной

группы оперативные вмешательства проводились у 4 пациентов и были направлены на ликвидацию осложнений, возникших в отдаленном периоде.

хорошнерепльтэты удовлетворительныерепльтаты неудовлетворительные

результаты

■Бальные. даервровапщес видеоасснсшровашшм методом (%) □Больные, оперированные открытым методом!0«) ОБопьные оперированные лгшароскотгмсьим методом С о)

Рисунок.5. Сравнительная оценка отдаленных последствий лечения острого аппендицита видеоассистированным, лапароскопическим и традиционным способом.

Использование лапароскопии, В АА позволило значительно улучшить результаты в сравнении с ТА.

Таким образом, ВАА, выполненная технически грамотно с учетом показаний и противопоказаний, является эффективной и надежной процедурой, обладающей всеми достоинствами малоинвазивной хирургии.

ВЫВОДЫ

1. Диагностическая лапароскопия является высокоинформативным, безопасным методом в дифференциальной диагностике больных острым аппендицитом в военном госпитале, позволяющим поставить окончательный диагноз и снизить число необоснованных аппендэктомий.

2. ВАА аппендэктомия является эффективным малоинвазивным оперативным вмешательством при лечении всех форм аппендицита, результаты применения которого сравнимы с результатами применения лапароскопической аппендэктомии и обладает несомненным преимуществом в сравнении с традиционной аппендэктомией. Она сочетает в себе достоинства лапароскопического и традиционного доступов и может быть применена в условиях военного госпиталя.

3. Частота осложнений при ВАА аппендэктомии не превышает частоту осложнений при лапароскопической аппендэктомии и значительно ниже, чем при традиционной аппендэктом ии.

4. ВАА аппендэктомия может использоваться в условиях военного госпиталя у разной категории больных острым аппендицитом. При атипичном

расположении отростка, фиксации купола слепой кишки, ожирении необходимо выполнять мобилизацию купола.

5. Показаниями к ВАА аппендакгомии являются ситуации, требующие наложения перитонизирующих швов: перфорация червеобразного отростка у его основания, выраженный тифлит, местный перитонит. ВАА аппендоктомия имеет несомненное преимущество перед лапароскопической аппендэктомией, уменьшая число конверсий. Практические рекомендации:

1. При перфорации червеобразного отростка у его основания, воспалении купола слепой кишки необходимо выполнять видеоассистированную аппендэктомию с наложением перигониз ирующих швов. Во всех других случаях целесообразна лапароскопическая аппендоктомия с использованием лигатурного метода.

2. Расположение троакаров над пупком, на середине расстояния между лоном и пупком, в правой подвздошной области непосредственно над куполом слепой кишки позволяет выполнить лапароскопическую и видеоассистированную аппендэктомии.

3. Пациентам острым аппендицитом при атипичном расположении червеобразного отростка, пониженной мобильности купола слепой кишки, необходимо выполнять его мобилизацию, рассечение сращений с париетальной брюшиной вдоль правого бокового канала.

4. Пациентам острым аппендицитом, страдающим ожирением, необходимо выполнять мобилизацию купола слепой кишки, сращений с париетальной брюшиной вдоль правого бокового канала. С целью исключения контакта червеобразного отростка с раневой поверхностью необходимо использовать 20мм троакар.

5. При гангренозном и перфоративном аппендиците необходимо выполнять мобилизацию купола слепой кишки. С целью исключения контакта инфицированного отростка с раневой поверхностью необходимо использовать 20 мм троакар и резиновый протектор.

6. Для последующего контроля динамики воспалительных изменений в брюшной полости, в случаях сохранения признаков интоксикации, пареза кишечника, патологического отделяемого по дренажам из брюшной полости следует использовать динамические релапароскопии, которые позволяют избежать лапаротомии.

7. Видеоассистированную аппендэктомию можно рекомендовать на начальных этапах освоения лапароскопической аппендэктомии в военном госпитале.

8. Для повышения качества диагностики и лечения острого аппендицита в военных госпиталях необходимо круглосуточное выполнение необходимых диагностических и лечебных пособий, с привлечением общих хирургов, имеющих первичную подготовку по лапароскопии.

Публикации по теме диссертации

1.Чурсин, В .В. Опыт лапароскопической аппендэктомии в условиях перитонита /

В £ .Чурсин, А.А.Степнов А.В. Клевцевич и др. // Передовые технологии в

лечении заболеваний и повреждений / под ред. В.Розанова. - Краснознаменск, 2007. - С.269-271.

2. Чурсин, В.В. Лапароскопическая аппендэктомия в условиях перитонита / В.В.Чурсин, А.А.Степнов, A.B. Клевцевич и др. // Передовые технологии в лечении заболеваний и повреждений / под ред. В.Розанова. - Краснознаменск, 2007.-С. 271-273.

3. Степнов, A.A. Лапароскопия послеоперационных осложнений / A.A. Степнов, В.В.Чурсин, A.B. Клевцевич и др. // Передовые технологии в лечении заболеваний и повреждений / под ред. В.Розанова. - Краснознаменск, 2007. - С. 238-239.

4. Мельников, М.В. Диагностическая видеолапароскопия, видеоассистированная аппендэктомия в лечении острого аппендицита / М.В. Мельников, А.А.Степнов,

B.В. Чурсин, A.B. Клевцевич // Малоинвазивные технологии в хирургии : материалы межрегион, науч. - практ. конф. хирургов / Дагестан, мед. акад. -Махачкала, 2005. - С.185-186.

5. Карабач, В.В. Опыт видеоассистированной аппендэктомии у детей в условиях Центрального госпиталя / В.В.Карабач, А.А.Степнов, В.В. Чурсин, А.В.Клевцевич // Современные и новые технологии в медицинской практике / под. ред. H.A. Ефименко. - Краснознаменск, 2007. - С. 264-265.

6. Кильдяшов, A.B. Лапароскопия в диагностике и лечении послеоперационных осложнений / A.B. Кильдяшов, А.А.Степнов, В.В. Чурсин, A.B. Клевцевич // Современные и новые технологии в медицинской практике / под. ред. H.A. Ефименко. - Краснознаменск, 2007. - С.279-280.

7. Кильдяшов, A.B. Десятилетний опыт применения лапароскопической аппендэктомии в 150 ЦВГ KB / A.B. Кильдяшов, В.В. Карабач, А.А.Степнов и др. // Современные и новые технологии в медицинской практике / под. ред. H.A. Ефименко. - Краснознаменск, 2007. - С.265-266.

8. Кильдяшов, A.B. Опыт выполнения лапароскопических операций у больных, ранее перенесших операции на брюшной полости / A.B. Кильдяшов, А.А.Степнов, В.В. Чурсин, A.B. Клевцевич // Современные и новые технологии в медицинской практике / под. ред. H.A. Ефименко. - Краснознаменск, 2007. -

C.278.

9. Чернов, Э.В. Комбинированная аппендэктомия как альтернатива традиционной и лапароскопической методикам в условиях военного госпиталя / Э.В. Чернов, A.B. Клевцевич // Актуальные вопросы хирургии: применение высокотехнологичных методов лечения хирургических больных : сб. науч. тр., посвящ. 90-летию проф. Лыткина М.И. / под ред. П.Н.Зубарева, A.B. Кочеткова. -СПб., 2009.-С.111-114.

10. Чернов, Э.В. Дренирование абсцедирующего аппендикулярного инфильрата с использованием видеоподдержки / Э.В. Чернов, A.B. Клевцевич // Актуальные вопросы хирургии: применение высокотехнологичных методов лечения хирургических больных : сб. науч. тр., посвящ. 90-летию проф. Лыткина М.И. / под ред. П.Н.Зубарева, A.B. Кочеткова. - СПб., 2009. - С.109-111.

11. Клевцевич, A.B. Роль, место и перспективы использования комбинированной аппендэктомии в военном госпитале / А.В.Клевцевич, В.В. Чурсин, В.Д. Чупрынин, и др. // Мед. Вестн. МВД. - 2012. - №4. - С.8-10.

12. Клевцевич, A.B. Дренирование аппендикулярного инфильтрата в стадии абсцедирования с использованием лапароскопической техники / A.B. Клевцевич, В.В. Чурсин, В.Д. Чупрынин, и др. // Мед. Вестн. МВД. - 2012.-№5. - С.23-24.

13. Клевцевич, A.B. Двенадцатилетний опыт использования комбинированной аппендэктомии / A.B. Клевцевич, В.В. Чурсин, В.Д. Чупрынин, и др. // Мед. Вестн. МВД. - 2013. - №1. - С.13.

14. Клевцевич, A.B. Эндоскопические и гистологические параллели при остром аппендиците / A.B. Клевцевич, Э.В.Чернов // Духовное и врачебное наследие святителя Луки (Войно-Ясенецкого) : сб. материалов 3-й междунар. науч.-практ. конф. - Купавна, 2011. - С.197 - 200.

15. Клевцевич, A.B. Роль лапароскопии в профилактике напрасных аппендэктомии и послеоперационных осложнений / A.B. Клевцевич // Духовное и врачебное наследие святителя Луки (Войно-Ясенецкого) : сб.материалов 3-й междунар. науч.-практ. конф. - Купавна, 2011. - С. 201 - 204.

16. Клевцевич, A.B. Роль и место комбинированной аппендэктомии в подготовке абдоминальных хирургов / A.B. Клевцевич, А.В.Красильников // Духовное и врачебное наследие Святителя Луки (Войн0-Ясенецкого) : сб.материалов 4-й междунар. науч.-практ. конф. - Купавна, 2012. - С.196-201.

17. Клевцевич, A.B. Значение лапароскопии в профилактике напрасных лапаротомий / A.B. Клевцевич, В.Г.Федоров // Духовное и врачебное наследие Святителя Луки (Войно-Ясенецкого) : сб.материалов 4-й междунар. науч.-практ. конф. - Купавна, 2012. - С.201-205.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИИ

ДЛ - диагностическая лапароскопия

ДРЛС — динамическая релапароскопия

ТА — традиционная аппендэктомия

ЛА - лапароскопическая аппендэктомия

ВАА - видеоассистированная аппендэктомия

РЛС - Релапароскопия

OA - острый аппендицит

Подписано в печать 241. i o.ia Формат 60x84/16

Обьем 1.П.Л. Тираж 100 экз. Заказ № 675

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6.