Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Лечебно-диагностический алгоритм при остром аппендиците у военнослужащих

На правах_рукописи

КАСИМОВ РУСТАМ РИФКАТОВИЧ

ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИИ АЛГОРИТМ ПРИ ОСТРОМ АППЕНДИЦИТЕ У ВОЕННОСЛУЖАЩИХ

14.01.17 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 б МАЙ 2013

005058828

Нижний Новгород 2013

005058828

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия Минздрава РФ».

Научный руководитель - доктор медицинских наук, профессор

Мухин Алексей Станиславович.

Официальные оппоненты:

• доктор медицинских наук, профессор Кукош Михаил Валентинович, зав. кафедрой факультетской хирургии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия Минздрава РФ» (г.Н.Новгород);

• доктор медицинских наук, профессор Абдуллаев Эльбрус Гаджиевич, профессор кафедры хирургических болезней ИПО Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия Минздрава РФ» (г. Иваново).

Ведущая организация - Федеральное государственное казенное военное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» (г. Санкт-Петербург).

Защита диссертации состоится

Ж ¡¿ФОНЯ 2013 г. в

сов на заседании диссертационного совета Д 208.061.01 при Нижегородской государственной медицинской академии (603005, Н.Новгород, пл.Минина, 10/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской государственной медицинской академии (603081, Н.Новгород, ул. Медицинская, За).

Л

Автореферат разослан « » '2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор //

Паршиков В.В.

Введение

Актуальность проблемы.

Актуальность проблемы острого аппендицита (ОА) обусловлена сохраняющимся высоким количеством диагностических ошибок (10-38%), основную долю которых составляют «необоснованные» аппендэктомии (Бараев Т.М., 2003; Слесаренко С.С., 2008; Натрошвили А.Г., 2010). Максимальная встречаемость О А приходится на возраст 19-26 лет, то есть призывной (Абдуллаев Э.Г., 2008; Горбунов Н.С., 2012). Частота «необоснованных» аппендэктомий закономерно остается на достаточно высоком уровне (Кукош М.В., 2006; Рошаль JI.M., 2006; Douglas А.Н., 1997; Mohebbi H.A., 2008). Видеолапароскопия (ВДЛ), являющаяся инвазивным методом диагностики, значительно уменьшила число ошибок, однако полностью не исключила их (Доброквашин C.B., 2010; Flum D.R., 2002). И в настоящее время актуальным является вопрос доопера-ционной диагностики форм ОА. Немаловажным аргументом против так называемых «негативных» аппендэктомий являются их неблагоприятные отдаленные последствия. Отдаленные результаты аппендэктомий, выполненных по поводу катаральных форм ОА, в целом хуже, чем после операций по поводу деструктивных форм (Кудинский Ю.Г., 1981; Ефименко H.A., 2007).

Особенностью течения заболевания у военнослужащих, проходящих военную службу по призыву, является его возникновение зачастую на фоне морально-психологической и физиологической адаптации к новым условиям жизнедеятельности, нередка манифестация различных заболевший под «маской» ОА (Шелепов А.М., 2012; Ivashchenko S.M., 2007). Безусловно, все это усложняет диагностику ОА. Вследствие реформирования медицинской службы ВС РФ имеют место сложности в кадровом и материально-техническом потенциале военных госпиталей. Из-за социально-экономических трудностей в стране на рубеже XX - XXI веков эта проблема не обошла стороной и основную массу лечебных учреждений муниципального звена.

Это делает тему диссертации актуальной в теоретическом и практическом отношении.

Цель исследования: создать диагностическую модель и усовершенствовать хирургическую тактику при остром аппендиците у военнослужащих, проходящих военную службу по призыву.

Задачи исследования:

1. Определить информативность и эффективность диагностических параметров традиционной методики обследования пациента с подозрением на острый аппендицит.

2. Разработать и внедрить в клиническую практику поликритериальные селективные шкалы диагностики острого аппендицита.

3. С помощью дифференцированного подхода оптимизировать лечебно-диагностический алгоритм при остром аппендиците у больных с повышенной диагностической сложностью.

Научная новизна:

1. Среди военнослужащих с подозрением на острый аппендицит, проходящих военную службу по призыву, выделены группы повышенной диагностической сложности, в которых необходима расширенная диагностика с использованием дополнительного исследования при динамическом наблюдении.

2. Впервые разработано универсальное программное обеспечение для построения диагностических шкал на основе реальных случаев острого аппендицита (свидетельство о Государственной регистрации программы для ЭВМ № 2012615153 от 08.06.2012 г.).

3. Разработана методика объективной оценки острого аппендицита в виде шкал диагностики («ШПОА», «ШОА») с определением уровня С-реактивного белка (СРБ) в субклинических интервалах. На основании шкал систематизирован и компьютеризирован алгоритм лечебно-диагностической тактики при сомнительных случаях острого аппендицита в условиях лечебных учреждений различного уровня.

4. Впервые на основании разработанной методики сформулированы объективные показания для селективного ультразвукового исследования червеобразного отростка (УЗИ ЧО).

Практическая значимость работы.

1. Предложены универсальные шкалы, позволяющие проводить объективную динамическую диагностику «сомнительного» острого аппендицита.

2. Дифференцированный подход позволяет прогнозировать форму острого аппендицита и выбрать рациональную лечебную тактику при «сомнительном» остром аппендиците.

3. Реализация представленного алгоритма позволяет минимизировать случаи «необоснованной» аппендэктомии.

4. Шкалы и лечебно-диагностический алгоритм адаптированы к лечебным учреждениям с различным диагностическим потенциалом, что позволяет рекомендовать их широкое использование.

5. С помощью разработанных диагностических шкал возможна максимальная объективизация формулировки показаний для выполнения ультразвукового исследования червеобразного отростка и лапароскопии.

Положения, выносимые на защиту.

1. Диагностика острого аппендицита в сомнительных случаях особенно трудна у военнослужащих, проходящих военную службу по призыву в начальный период военной службы.

2. С целью достоверной ранней диагностики острого аппендицита следует использовать: уровень лейкоцитов (Л), лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ), С-реактивный белок (СРБ), данные прицельного ультразвукового сканирования червеобразного отростка (УЗИ ЧО).

3. Динамическая диагностика острого аппендицита по шкалам и использование лечебно-диагностического алгоритма позволяют объективизировать ход диагностического поиска, прогнозировать форму острого аппендицита, минимизировать случаи «необоснованной» аппендэктомии.

Реализация результатов исследования.

Разработанная система объективной оценки острого аппендицита и лечебно-диагностический алгоритм применяются в практической работе Нижегородского гарнизонного военного госпиталя (филиал № 5 ФГКУ «1586 ВКГ»

Министерства обороны России), ГБУЗ НО «Городская клиническая больница № 40» г. Нижний Новгород. Результаты исследования используются в учебном процессе кафедры хирургии факультета повышения квалификации врачей ГБОУ ВПО «НижГМА Минздрава России».

Апробация диссертации.

Основные положения работы доложены и обсуждены на открытом расширенном заседании кафедры хирургии ФПКВ ГБОУ ВПО «НижГМА Минздрава России» (2013), представлены в докладах на итоговой гарнизонной врачебной конференции (Владимир, 2011), научно-практической конференции, посвященной 70-летию 1586 военного клинического госпиталя Минобороны России (Подольск, 2011), врачебной госпитальной конференции (Н.Новгород, 2012), 47 межрегиональной научно-практической медицинской конференции (Ульяновск, 2012), заседании нижегородского отделения Российского общества хирургов (2012).

Публикации.

Основные положения диссертации изложены в 4 статьях в научных журналах, рекомендованных ВАК. Получено одно свидетельство о Государственной регистрации программ для ЭВМ (№ 2012615153 от 08.06.12 г.).

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 121 странице машинописного текста, содержит 21 таблицу и 14 рисунков. Список литературы включает 257 источников, из них 131 отечественный и 126 иностранных.

Общая характеристика работы

В основу работы положены наблюдения за 315 больными. Ретроспективный этап включал в себя математический анализ признаков ОА по материалам историй болезни 211 пациентов, поступивших в хирургическое отделение Владимирского военного госпиталя с подозрением на ОА с 2000 по 2010 г.г. - группа № 1. Объектом исследования явились военнослужащие, проходящие

военную службу по призыву. Средний возраст составил 19 лет 11 месяцев ± 2 года (М ± а). На основе этих случаев были разработаны программное обеспечение для построения диагностических шкал, шкала первичной объективной диагностики ОА («ШПОА»). В проспективном периоде исследования (20112013 г.г.) у 40 пациентов (группа № 2) в анализ включен дополнительный признак диагностики ОА: определение уровня СРБ полуколичественным способом. Данные ретроспективного и проспективного периодов исследования были объединены, разработаны шкала окончательной диагностики ОА («ШОА») и лечебно-диагностический алгоритм. 39 больным основной группы проведено УЗИ ЧО. Результаты диагностики сопоставлены с контрольной группой (группа № 3), состоящей из материалов историй болезни 34 оперированных военнослужащих в другом хирургическом отделении военного госпиталя в 2012 г. По возрасту и тяжести состояния между этими группами статистически достоверных различий не было. Апробация разработанного алгоритма проведена у 30 пациентов (мужчины и женщины) с ОА, оперированных в муниципальном лечебном учреждении - ГКБ №40 г. Нижний Новгород (группа № 4).

В соответствии с классификациями, номенклатурой МКБ-10, патоморфо-логической характеристикой червеобразного отростка (ЧО) все больные в ходе исследования разделялись на три подгруппы: кишечная колика (КК), катаральный (К) и деструктивный (Д) ОА.

Методы обследования

Для оценки диагностической значимости анализировались общепринятые признаки ОА, а именно: срок от начала заболевания, температура тела, наличие тошноты и рвоты, симптом Кохера-Волковича, локальное напряжение (дефанс) мышц передней брюшной стенки, симптом Щеткина в правом нижнем квадранте живота, положительные два и более аппендикулярные симптомы (Воскресенского, Ситковского, Бартомье-Михельсона, Раздольского, Ровзинга, Образцова), уровень лейкоцитов (Л) и лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ). Изучена возможная корреляция уровня заболеваемости ОА со сроком военной

службы, с наличием либо отсутствием сопутствующего заболевания. Для полуколичественного определения уровня СРБ использовался латекс-тест ООО «Ольвекс Диагностикум» с моноспецифической сывороткой по отношению к СРБ человека, диагностически значимым считалось повышение концентрации СРБ более 5 мг/л. УЗИ ЧО проводилось ультразвуковым комплексом КУДМК-01-«УЗИ Ренекс», ультразвуковым сканером «Aloka» SSD-4000.

К формированию набора признаков OA были предъявлены строгие требования, а именно: отвечают диагностическим и лечебным возможностям медицинских учреждений 2-3 уровня, в частности, гарнизонных военных госпиталей, отдельных медицинских рот соединений, сельских больниц; на основании анализа отобранных показателей имеется возможность динамической диагностики; их можно использовать в учреждениях с различным диагностическим потенциалом, исключены высокие материальные затраты; быстрота параклинической диагностики. Выбор показателей также зависил от достоверности их вклада в диагностику OA, что реализовывалось в определении уровня статистической значимости различий признаков OA и процедуре включения-исключения признаков и комбинации признаков в ходе дискриминантного анализа (ДА) с целью минимизации вероятности ошибок данных в группе № 1.

Регистрация показателей проведена на момент поступления больных, а также в динамике в случае сомнительного OA. Данные заносились в карты регистрации и анкеты. Анализ информации проводился на персональной ЭВМ с помощью таблиц MS Excel, программы для обработки данных STATISTICA 10.0, 6.0, программных обеспечений (ПО) для ДА и построения диагностических шкал. Уровень статистической значимости различий признаков рассчитывался с помощью непараметрических методов из-за ненормальности распределений (точный двухсторонний критерий Фишера, критерии Колмогорова-Смирнова и Манна-Уитни, апостериорные сравнения дисперсий средних). Выборочные параметры, используемые в работе, имеют следующие обозначения: М - среднее, а - среднее квадратичное (стандартное) отклонение, ш - ошибка средней арифметической, п - объем анализируемой подгруппы, р - величина

статистической значимости различий, Я - коэффициент корреляции. Средние величины переменных представлены в виде М ± ст. Критическое значение уровня статистической значимости принималось равным 5% (р < 0,05).

Результаты собственных исследований Клиническая картина ОА порой несоответствует лабораторным данным, что демонстрирует определенные трудности диагностики ОА.

После удаления «выбросов» (п = 9) сформированы три подгруппы ретроспективного этапа исследования (п = 202): ЮС - 64 больных (31,7%), К - 45 (22,3%), Д - 93 (46,0%). Оперированы 138 больных (68,3%). У 45 больных (32,6%) диагностирована катаральная форма ОА, у 93 (67,4%) - деструктивная. Основные диагностические критерии наличия ОА, определяющие хирургическую тактику в этой группе, представлены в таблице 1. Распределение приведенных признаков, за исключением Л, — ненормальное.

Таблица 1

Основные клинико-лабораторные признаки острого аппендицита, п=138

Признаки Частота признака, %

Боль 138 П00%)

Аппенликуляоные симптомы 111 (80.4%')

Локальный де<Ьанс 106 П6Ш\

Симптом Шеткина 117 С84.8%'>

Симптом Кохепа-Волковича 77 (55.8%1

Тошнота 70 (50.7%)

Рвота 28 (20.3%)

Лейкоцитоз (> 8.8x107л) 93 С67.4%1

Сдвиг лейкоЛоомулы влево (повышенный ЛИШ* 53 Г75.7

*лейко<Ьоомула оппелелялась у 70 из 138 больных с вепиЛиишованным ОА

Между К и Д ОА нет ни одного статистически значимого различия по частоте проявления качественных признаков (р>0,05). Впрочем, и между подгруппами КК и К достоверные различия наблюдаются только среди классических симптомов (Щеткина, локального дефанса, аппендикулярных симптомов). Наилучшим образом дискриминируются подгруппы КК и Д, что закономерно и обычно не вызывает затруднений при диагностике (табл. 2).

Таблица 2

Уровень статистической значимости различий признаков

Симптом р - уровень

КК/К кк/д К/Д

Лейкоциты 0.04/>0.1 0.00000/<0.001 0.0001/<0.005

ЛИИ 0.2Ы).1 0.00000/<0.001 0.00005/<0.001

Темпеоатуоа тела 0.04/>0.1 0.00001/<0.001 0.044/>0.1

Воемя от начала болезни 0.5/>0.1 0.1/<0.1 0.7/<0.1

Симптом Кохеоа-Волковича 0.1 0.0006 0.8

Тошнота 0.3 0.05 0.6

Рвота 0.8 0.1 0.06

Симптом Шеткина 0.0001 0.00001 0.6

Локальный лесЬанс 0.00001 0.00001 0.9

Аппендикуляшше с-мы 0.0001 0.0001 0.7

Сопутствующие заболев. 0.2 0.004 0.2

Статистически значимых различий в отношении срока военной службы между подгруппами не выявлено, однако необходимо принять во внимание тот факт, что основную долю поступивших с подозрением на ОА составили новобранцы (51,5%), а количество прослуживших до 50% от срока действительной военной службы составило около 2/3 (76,2%). Среди больных с верифицированным О А новобранцы составили почти половину от всех пациентов (47,1%), а прослужившие до половины срока военной службы - также около 2/3 (72,5%). Кроме того, существует достоверная (р=0,009) положительная корреляция (+0,18) срока службы с частотой деструктивного аппендицита. Доля новобранцев в подгруппе К составила 55,6%.

Наблюдалась высокая частота несоответствия клинической картины и лабораторных данных. Так, уровень Л при ОА в 45 случаях (32,6%) был в пределах нормальных показателей, при Д ОА - в 24 случаях (25,8%). А при КК - наоборот: в 24 случаях (37,5%) наблюдался лейкоцитоз.

Отсутствие комплексной лечебно-диагностической программы и агрессивность хирургической тактики приводили к высокой частоте катаральной формы ОА у оперированных. Таким образом, проблему диагностики ОА и в настоящее время можно охарактеризовать следующими положениями: призна-

ки ОА, особенно лабораторные, полиморфны и малоинформативны; ценность любого признака ОА, если он оценивается без учета других, - низкая; нет ни одного специфического признака ОА. Приведенные обстоятельства послужили поводом для более глубокого математического анализа симптомов ОА.

С помощью ДА на примере реальных случаев ОА разработано ПО для построения диагностических шкал и шкалы диагностики ОА. Каждый симптом получил балльную составляющую в зависимости от его «весовой» значимости в диагностике ОА. Такая система позволяет наглядно произвести восприятие признаков в виде объективной числовой оценки.

Разработка диагностической шкалы и алгоритма включала пять этапов:

1) повторное исследование отобранных показателей с помощью ДА; исключение тех показателей, которые не являются диагностически значимыми и не увеличивают частоту ошибок при их исключении из анализа; ранжирование показателей и определение их балльной градации;

2) проверка точности предсказанных значений шкалы, ее валидности, надежности и эффективности; апробация шкалы в ходе проспективных клинических наблюдений;

3) изучение дополнительных диагностических показателей (СРБ, УЗИ ЧО);

4) включение в шкалу нового признака - СРБ, апробация и проверка работоспособности итоговой шкалы;

5) разработка лечебно-диагностического алгоритма.

Для построения диагностической шкалы, позволяющей с наименьшей ошибкой установить диагноз, а также дооперационно прогнозировать форму ОА, использован метод ДА по Р.Фишеру. Оптимальное решающее правило, построенное с использованием формул ДА, имеет вид:

n

если 2 оц*4* Х; > П ор(, то Г0, иначе Гь ¡=1

где: Г0, Г1 - гипотезы о верности первого и второго диагноза, различаемых данным правилом, П ор1 - оптимальный порог, а, ор< - оптимальный коэффициент,

- признак, N - количество признаков в наборе. Для выбора оптимальных коэффициентов а,-ор1 и оптимального порога П^ в правиле по имеющимся данным было использовано оригинальное ПО для дискриминантного анализа В.В.Исакевича (2010).

Такие правила составлялись для сравнений различных пар диагнозов. Имеются погрешности, ошибки I и П уровня (гипер- и генодиагностика) - вероятности ошибок. Оптимально низкая вероятность ошибок наблюдается при включении в сравнение следующих признаков: Л, ЛИИ, температура тела, наличие симптомов Кохера-Волковича, Щеткина, двух и более аппендикулярных, локального дефанса. Признаки учтены в качестве дискретных и бинарных. На примере этих реальных случаев ОА разработано ПО для построения диагностических шкал, получено свидетельство о Государственной регистрации программы для ЭВМ № 2012615153 от 08.06.2012 г. С помощью ПО разработана шкала диагностики (табл. 3), которой присвоена аббревиатура «ШПОА» (шкала первичной диагностики ОА). Каждый показатель в этой шкале имеет весовую составляющую, при суммировании баллов получаем индекс ОА (ИОА).

Таблица 3

Шкала первичной диагностики острого аппендицита («ШПОА»)

Наименование признака Баллы

Лейкоцитоз 2

ЛИИ более 1.6 4

Темпеоатуоа тела 37.0 иС и выше 3

Симптом Кохеиа-Волковича 3

Симптом Шеткина 8

Локальный ле&анс 10

Наличие двух и более аппендикулярных симптомов 6

Интерпретация результатов: ИОА до 16 баллов - «ОА маловероятен», 16 баллов и более - «ОА вероятен». Вероятность ошибок при программной обработке данных составила 13,1%, ошибка I рода - 5,4%, II рода - 6,7 %. Общее количество случаев равно 98, т.к. учтены только данные, имеющие такой признак как ЛИИ (лейкоформула определялась не у всех). В таблице 4 приве-

дена классификационная матрица, образованная при проверке шкалы на ретроспективном наборе данных (р < 0,0001).

Таблица 4

Соответствие реального и предсказанного значения по «ШПОА», п=98

Реальный диагноз Предсказанный диагноз Итого:

КК ОА (К+Д)

ЮС 24(88.91 3(11.1%) 27

ОА (К + Л) 9 С14.5%1 62(85.5%) 71

Всего: 33 65 98

Эффективность методики диагностики ОА изучена путем сравнения результатов по «ШПОА» у больных ретроспективной группы с методикой диагностики по параллельным шкалам (табл. 5).

Таблица 5

Итоговая оценка эффективности параллельных шкал (%, р<0,01)

Характеристика модели Шкала

«ШПОА» Аіуагасіо ШРАБА

Чувствительность 92,3 90,5 85,9

Специфичность 72,7 60,0 80,0

Общая точность 87,8 79,6 84,7

Ошибка II рода (ложноотрицательный ответ) 27,3 40,0 20,0

Ошибка I рода (ложноположительный ответ) 4,6 9,5 14,1

Положительная предсказанная ценность 88,3 80,3 94,4

Отмечается значимая функциональная связь у шкал «ШПОА», И ГРАБА и умеренная связь у шкалы А1уагас!о (табл.6).

Таблица 6

Результаты сравнительного анализа эффективности шкал диагностики

острого аппендицита (критерий оценки методики - валидность)

Статистический критерий Сравниваемые шкалы

«ШПОА» Аіуагасіо ШРАБА

Коэффициент детерминации 0,548 0,465 0,532

Коэф. множеств, корреляции 0,744 0,686 0,733

Достоверность различий (р) <0,0001 <0,0001 <0,0001

«ШПОА» имеет сильную прямую достоверную корреляционную связь со шкалой ЫРАБА и среднюю прямую достоверную корреляционную связь со

шкалой А1уагас1о (табл. 7).

Таблица 7

Результаты корреляционного анализа параллельных шкал (надежность)

Шкалы Шкалы

«ШПОА» А1уагас1о ШРАБА

«ШПОА» 1 0,66 0,92

А1уага<1о 0,66 1 0,76

ШРАБА 0,92 0,76 1

На проспективном этапе исследования проведена апробация «ШПОА» на 40 больных (группа №2, основная). 19 больных выписаны с диагнозом КК. 21 больному выполнено оперативное вмешательство: у 1 больного верифицирован катаральный ОА, у 20 — деструктивный. В этой группе выявлена одна ошибка I рода. Ложноотрицательных ответов не было.

Вследствие неудовлетворенности результатами диагностики, в частности - высокой частотой ошибок II рода, главными задачами исследования на проспективном этапе явились: апробация шкалы, определение диагностической значимости нового критерия — СРБ и включение этого критерия в итоговую шкалу диагностики ОА. СРБ при ОА в 13 случаях был выше 5 мг/л, в 8 случаях — менее 5 мг/л. При КК концентрация СРБ только в 2 случаях была выше нормы (р = 0,001). Чувствительность теста составила 68,0%, специфичность -86,6 %, общая точность - 75,0%, ложноотрицательный ответ - 32,0%, ложнопо-ложительный -13,3 %, положительная предсказанная ценность - 62,0%.

Аналогично алгоритму создания «ШПОА», разработана итоговая шкала диагностики ОА, получившая аббревиатуру «ШОА» (табл. 8). Интерпретация результатов: ИОА до 24 баллов включительно - «ОА маловероятен», ИОА 25 баллов и более - «ОА вероятен». При программной обработке частота ошибок составила: I рода - 1,0%, II рода - 0,8%.

Таблица 8

Итоговая шкала диагностики острого аппендицита («ШОА»)

Наименование признака Балл

Лейкоцитоз 1

ЛИИ более 1.6 2

Темпеоатула тела 37.0 иС и выше 10

Симптом Кохеса-Волковича 10

Симптом Шеткина 2

Локальный ле(Ьанс 7

Наличие двух и более аппендикуляоных симптомов 7

Уповень СРБ 5 мг/л и более 2

Площадь пересекающихся значений линейных дискриминантных функций (ЛДФ) оказалась значительно меньше, чем в графике «ШПОА», то есть частота ошибок существенно ниже, что объясняется учетом нового признака и увеличением объема данных (рис.1). Выявлен один ложноотрицательный результат. Характеристики шкалы: чувствительность - 95,0%, специфичность -100%, общая точность - 97,5%, ложноотрицательный ответ - 5,0%, ложнополо-жительный ответ - 0%, положительная предсказанная ценность - 95,2 %.

Клиническая характеристика шкал диагностики ОА: количественная оценка для объективизации принятия лечебно-тактического решения; объективны, поскольку разработаны на основе применения современных математических методов на ретроспективном и проспективном наборе данных реальных случаев ОА, а также учитывают современные классификации. Запатентованное ПО носит динамический характер: чем выше объем данных, внесенных в ПО, тем точнее различаются ЛДФ. Увеличив объем выборки, можно разработать новую шкалу, которая будет иметь лучшие характеристики. Кроме того, в анализе для удобства расчетов максимальное балльное значение признака в ЛДФ приводилось к небольшому целому числу - к 10. Если привести максимальные значения ДФ к ста либо тысяче, результаты станут точнее, однако пользоваться шкалами без ЭВМ станет неудобно. ПО можно использовать (введя новые данные) для разработки диагностической шкалы при любом заболевании.

Рис. 1. Графические ЛДФ для кишечной колики (слева) и деструктивного аппендицита (справа) с включенным признаком «уровень СРБ». По оси абсцисс - плотность ЛДФ, по оси ординат - значение ЛДФ.

Разработка лечебно-диагностического алгоритма Учитывая, что ОА - «хамелеоноподобное» заболевание, принято решение дополнительно выделить балльный интервал ИОА «ОА вероятен». Но процедура ДА дискриминирует совокупность признаков непосредственно только на две группы: «есть заболевание», «нет заболевания». Поэтому для реализации лечебно-диагностического алгоритма выбраны соответствующие отклики: «ОА маловероятен», «ОА вероятен», «ОА наиболее вероятен (у больного - ОА)».

Учитывая распределение 95%-доверительных интервалов (ДИ) и вариационных рядов для ИОА, разработан новый вариант интерпретации балльных результатов для «ШЛОА»: «ОА маловероятен» - ИОА до 10 баллов включительно, «ОА вероятен» - ИОА 11 -25 баллов, «у больного ОА» - ИОА 26 баллов и выше. Для проверки эффективности шкалы принимались во внимание следующие градации ИОА: «ОА маловероятен» - КК, «ОА вероятен» и «у больного ОА» - ОА (К +Д). В этой интерпретации данных ложноотрица-

тельный результат составил 3 случая (2 - в подгруппе К и 1 - в подгруппе Д). Частота ошибок I рода составила один случай. Чувствительность, специфичность, общая точность, ложноотрицательный, ложноположительный ответ, положительная предсказанная ценность составили соответственно 98,6%, 89,7%, 95,9%, 1,4%, 10,3%, 95,8%. Аналогично разработан новый вариант интерпретации ИОА для «ШОА»: «ОА маловероятен» - до 24 баллов включительно, «ОА вероятен» -25-29 баллов, «у больного ОА» - 30 баллов и выше. В этой интерпретации зафиксирована одна ошибка II рода.

39 больным группы №2 проведено УЗИ ЧО. Выявлено, что в 15 из 20 случаев при ОА визуализировался воспаленный ЧО, а в 5 случаях признаков ОА выявлено не было (в 1 случае при катаральном ОА УЗИ ЧО не выполнялось по объективным причинам). Напротив, при КК в двух случаях из 19 метод показал ложноположительный результат, а еще в 5 был визуализирован нормальный ЧО. В остальных 12 случаях при КК ЧО обнаружить не удалось (р = 0,014). Характеристики метода: чувствительность - 88,9%, специфичность - 77,3%, общая точность - 82,5%, ложноотрицательный ответ - 22,7%, ложно-положительный - 11,1%, положительная предсказанная ценность - 76,2%. При значении ИОА 14 баллов (ложноотрицательный результат по «ШОА») на УЗИ ЧО выявлены прямые признаки ОА, что не оставило сомнений в наличии у больного деструктивного ОА еще на предоперационном этапе. При ложных результатах УЗИ ЧО во всех случаях ИОА показывал правильные значения, то есть наличие либо отсутствие ОА.

Полученные результаты были сопоставлены с данными диагностики и лечения в контрольной группе (№ 3) - у военнослужащих, оперированных в другом хирургическом отделении военного госпиталя в 2012 г. У этих больных использовалась традиционная диагностика ОА. У 17 больных (50,0%) диагностирована катаральная форма ОА, у 17 (50,0%) - деструктивная. Ретроспективно произведен подсчет ИОА по «ШПОА», так как концентрация СРБ у этих больных не определялась, равно, как и не выполнялось УЗИ ЧО. ИОА в значениях «ОА маловероятен» получен не был. У 19 больных ИОА показал значе-

ние «ОА вероятен» (5 - Д, 14 -К). ИОА в значениях «у больного ОА» зафиксирован в 15 случаях ( 12 - Д, 3 - К). В 9 случаях при К ОА при гистологическом исследовании выявлено катаральное воспаление 40 против заключения о флегмонозном аппендиците интраоперационно. Только у трех больных с К ОА проводилось кратковременное динамическое наблюдение. Остальные оперированы в пределах двух часов с момента поступления. Следовательно, можно предположить, что в 14 исследуемых случаях агрессивная хирургическая тактика привела к выполнению «необоснованной» аппендэктомии, либо пациенты нуждались в более длительном, активном наблюдении.

В основной группе из 21 оперированного больного только в 1 случае зафиксировано катаральное воспаление ЧО. Напротив, в контрольной группе таких случаев было 17 из 34 (р = 0,014). Таким образом, при внедрении разработанного лечебно-диагностического алгоритма удалось значительно снизить (на 31,5%) долю катаральной формы ОА (по сравнению с группой №1) - с 36,2 до 4,7%. У больных основной группы (№ 2) лечебно-диагностический поиск характеризовался более взвешенным и менее агрессивным подходом, динамическое наблюдение проводилось ежечасно. Постулат о том, что невозможность в течение 4-6 часов исключить диагноз ОА диктует необходимость ранней операции либо выполнения лапароскопии, категорично не соблюдался. Это подтверждает субъективность традиционной диагностики ОА.

Сформулирован лечебно-диагностический алгоритм, который представлен на рис. 2. Создана компьютерная программа, облегчающая работу врача для подсчета ИОА. После введения данных программа в отдельном окне отображает рекомендуемую хирургическую тактику. Значения ИОА и рекомендуемую хирургическую тактику можно вывести в печать для приобщения к истории болезни.

Апробация алгоритма проведена в ГБУЗ НО «Городская клиническая больница № 40» г. Нижний Новгород. Одному из старших дежурных хирургов было предложено опробовать шкалы при определении хирургической тактики у больных с ОА. При этом рекомендовано использовать максимально выжида-

тельную тактику в случаях сомнений в диагнозе («ОА вероятен»). К сожалению, в лечебном учреждении прицельное УЗИ ЧО не выполнялось. Подсчет ИОА производился по обеим шкалам. Проведено непосредственное исследование у 30 больных, поступивших в периоды дежурства хирурга в октябре 2012 г. - январе 2013 г.

Рис. 2. Лечебно-диагностический алгоритм при остром аппендиците.

Мужчин было 17 (56,7%), женщин - 13 (43,3%). Средний возраст составил 32 года ±13 лет (М±о). Все пациенты оперированы, у 6 из них диагностирован К ОА (20,0%), а у 24 - Д ОА (80,0%). Распределение Д ОА: флегмонозный аппендицит - у 22 больных (91,7%), гангренозный - у 2 (8,3%). Послеоперационных осложнений и летальных исходов не было. Достоверного различия в сравнении с основной группой по средним значениям ИОА (р=0,7) и по частоте Д ОА (р=0,34) не выявлено.

ИОА у 6 больных с К ОА по «ШПОА» в двух случаях был в пределах значений «ОА вероятен», а по «ШОА» - в 5 случаях «ОА маловероятен», в одном случае «ОА вероятен». Трем больным с К ОА выполнена лапароскопическая аппендэктомия, трем - традиционная. По всей видимости, можно было избежать этих аппендэктомий, по крайней мере после диагностической лапароскопии.

В подгруппе Д проводилось продленное динамическое наблюдение у всех больных. При принятии окончательного решения о проведении операции не было ни одного случая ошибки II рода по обеим шкалам. Имел место один случай распределения ИОА в значениях «ОА вероятен», в остальных 23 случаях ИОА был в значениях «у больного ОА». Ни один пациент не взят в операционную в пределах двух часов с момента поступления. У 9 человек время динамического наблюдения составило от 7 до 22 часов. При этом осложнений не зафиксировано. Всем этим пациентам проводилось активное динамическое наблюдение, и только при нарастании ИОА больные были взяты в операционную с высокой долей уверенности в наличии деструктивного ОА.

В 9 случаях при поступлении ИОА по «ШПОА» были в пределах значений «ОА вероятен», а по «ШОА»: в двух - «ОА вероятен», а в 4-х - «ОА маловероятен» (17,17,22, 22 балла). Учитывая, что при апробации зафиксированы 4 реальных случая ИОА по «ШОА» в значениях «ОА маловероятен» в момент поступления больных (все при К ОА), возникла необходимость расширения интервалов ИОА для «ОА вероятен» с 25-29 до 17-29 баллов.

Таким образом, апробация диагностических шкал и лечебно-диагностического алгоритма прошла успешно. Шкалы хорошо зарекомендовали себя в работе, показали свою универсальность.

В итоге разработан принципиально новый лечебно-диагностический алгоритм, основанный на определении ИОА по диагностическим шкалам. Алгоритм компьютеризирован. Реализация разработанного лечебно-диагностического алгоритма привела к значительному снижению (на 27,9%) частоты катаральной формы ОА по сравнению с ретроспективной группой

(р=0,009). Универсальность и доступность диагностических шкал позволяют рекомендовать их широкое примените, что подтверждено при апробации результатов исследования в муниципальном лечебном учреждении.

В заключении следует отметить, что наиболее частой ошибкой, определяющей в значительной степени состояние здоровья и боеспособность пациентов, оперированных по поводу ОА, является «необоснованная» аппендэктомия с послеоперационными последствиями. Внедрение интегральной объективной системы диагностики ОА позволяет достоверно улучшить результаты диагностики и лечения, снизить частоту «необоснованных» аппендэктомий.

Выводы

1. Эффективность традиционной диагностики острого аппендицита у военнослужащих низкая, при этом между катаральной и деструктивной формами острого аппендицита нет достоверных различий в частоте проявления клинических признаков (р > 0,05).

2. Универсальные системы объективной диагностики острого аппендицита повышают ее точность с частотой ошибок 13% для «ШЛОА» и 1% для «ШОА». Интегрирование в систему диагностики определения концентрации С-реактивного белка позволило повысить общую точность диагностики острого аппендицита на 9,7% (97,5% по «ШОА» против 87,8% по «ШПОА»),

3. Разработанный лечебно-диагностический алгоритм при остром аппендиците позволяет сформулировать дифференцированные показания к применению дополнительных методов исследования, снизить частоту «необоснованных» аппендэктомий. Внедрение диагностической модели у военнослужащих позволило снизить частоту операций при катаральной форме острого аппендицита с 32,6 до 4,7% (р=0,009).

Практические рекомендации

1. При диагностике острого аппендицита (ОА) у военнослужащих, проходящих военную службу по призыву (особенно у новобранцев), рекомендуется выполнять определение концентрации С-реактивного белка полуколичественным способом и УЗИ аппендикса.

2. Больному с подозрением на острый аппендицит хирургическую тактику предлагается определять в зависимости от величины индекса острого аппендицита (ИОА) по диагностическим шкалам («ШПОА», «ШОА»). Для улучшения точности диагностики рационально использовать «ШОА». Для облегчения подсчета ИОА целесообразно применять компьютерную программу диагностики OA.

3. В случае значения ИОА «ОА вероятен» показала обязательная госпитализация с активным наблюдением и выполнением УЗИ аппендикса. Если со-нографические признаки OA отсутствуют или невозможно выполнить УЗИ аппендикса, необходимо проводить динамическое наблюдение с повторным определением ИОА через каждые 2 часа. Нарастание ИОА или сохраняющееся сомнение в диагнозе являются показанием к ДЛ (ВДЛ). При ИОА в значениях «у больного ОА» целесообразно выполнить ДЛ (ВДЛ) с трансформацией в лечебную при подтверждении диагноза.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Касимов, Р.Р. Первый опыт лапароскопических аппендэктомий в 150-коечном гарнизонном госпитале / P.P. Касимов, A.C. Мухин, О.И. Ту-таев // Военно-медицинский журнал. - 2011. - №. 6. - С. 25-31.

2. Касимов, Р.Р. Оценка эффективности диагностики острого аппендицита у военнослужащих / Р.Р. Касимов, В.В. Исакевич, A.C. Мухин // Медицинский альманах. - 2012. - № 1 (20). - С. 104-106.

3. Касимов, Р.Р. Лечебно-диагностический алгоритм при остром аппендиците / P.P. Касимов // Военно-медицинский журнал. - 2012. - № 9. - С. 68-69.

4. Касимов, P.P. Интегральная диагностика острого аппендицита 7 Р.Р. Касимов, A.C. Мухин // Современные технологии в медицине. - 2012. -№4.-С. 112-114.

Подписано в печать 19.04.2013 Формат 60x84/16. Печать офсетная. Бумага офисная.

Уч.-изд. л. 1. Тираж 100 экз. Заказ № 924 Отпечатано в ООО «Центр Оперативной Печати», г. Нижний Новгород, ул. Пискунова, 20 а. тел. (831) 419-47-48 www.cop-print.ru