Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Видеоэндоскопические технологии в оперативном лечении острого аппендицита

На правах рукописи

САДАНОВ ВЛАДИМИР СЕРАФИМОВИЧ

ВИДЕОЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ В ОПЕРАТИВНОМ ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА

14 00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

003167550

Барнаул - 2008

00316745M?

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Оскретков Владимир Иванович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Устинов Геннадий Георгиевич

доктор медицинских наук, профессор Штофин Сергей Григорьевич

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится « »_2008 года

в_часов на заседании диссертационного совета Д 208 002 02 при

Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»(656038, г Барнаул, пр Ленина, 40)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан « »_2008 года

Ученый секретарь

диссертационного совета, /"У*

доктор медицинских наук, профессор ЕА Цеймах

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы:

Острый аппендицит является одним из наиболее часто встречающихся заболеваний и занимает первое место среди острой хирургической патологии органов брюшной полости [ИВ Федоров и соавт, 2001, А Г Кригер и соавт, 2002, А Е Борисов и соавт, 2002, X Т Нишанов, и соавт, 2003, К Г Жестков и соавт, 2004, П И Кошелев и соавт, 2005]

Диагностика и лечение острого аппендицита, по прежнему, остается одной из актуальных проблем современной хирургии [И В Федоров и соавт, 2001, А Е Борисов и соавт, 2002; А Г Хасанов и соавт, 2005] Это обусловлено большим процентом диагностических ошибок [А Е Борисов и соавт, 2002, А Г Кригер и соавт., 2002, X Т Нишанов, и соавт, 2003] и послеоперационных осложнений, составляющих от 5% до 13,1% [АЕ Борисов и соавт, 2002, К Г Жестков и соавт, 2004], высокой частотой проведения необоснованных аппендэктомий [А.Г Кригер и соавт., 2002, А Е Борисов и соавт, 2002, X Т Нишанов, и соавт, 2003, К Г Жестков и соавт, 2004,], не снижающимся процентом летальности 0,1% - 0,3% [А Г Кригер и соавт, 2002, К Г Жестков и соавт, 2004,]

В связи с внедрением в клиническую практику видеоэндоскопических технологий появилась возможность более ранней и точной постановки диагноза и выбора миниинвазивного метода хирургического вмешательства при остром аппендиците Вместе с тем видеолапароскопический метод удаления червеобразного отростка у хирургов не имеет большого распространения В отечественной и мировой практике доступ по МсВшпеу-Волковичу-Дьяконову до сих пор остается "золотым стандартом" при аппендэктомии [Т М Бараев, 2000] Это обусловлено невысокой травматичностью, относительной технической простотой, а также использованием погружного метода обработки культи червеобразного отростка, высокой стоимостью эндохирургического оборудования [А Г Кригер и соавт, 2002, К Г Жестков и соавт., 2004,, А Ф. Васильев и соавт, 2005]

Несмотря на это, многими авторами [А Е Борисов и соавт, 2002, К Г. Жестков и соавт, 2004, П И Кошелев и соавт, 2005,] утверждается, что классическая аппендэктомия имеет недостатки, к которым относятся травматичность доступа, ограниченные возможности полноценной ревизии и санации брюшной полости, развитие спаечного процесса в брюшной полости с вовлечением маточных труб у женщин и последующем бесплодием, нагноение послеоперационной раны с возможностью образования грыж, относительно длительный период нетрудоспособности

Разноречивы взгляды хирургов и на выбор метода лапароскопической аппендэктомии - видеолапароскопической интракорпоральной или видеоассистированной

Некоторые хирурги утверждают, что использование лигатурного способа обработки культи червеобразного отростка при лапароскопической интракорпоральной аппендэктомии приводит к образованию внутри-брюшных абсцессов с частотой от 2% до 3 % [Hale DA etal, 1997, П И Кошелев и соавт, 2005] Другие авторы наоборот указывают на то, что отказ от перитонизадии культи является психологической проблемой, а не научной [А Д Кочкин и соавт, 2005] Кроме того, одним из недостатков интракорпоральной видеолапароскопической техники аппендэктомии отдельные хирурги считают отсутствие тактильных ощущений и невозможность осуществления пальпаторной ревизии органов и тканей [Scott-Conner et al, 1992, М А Коссович и соавт, 1999,]

Видеоассистированная аппендэктомия объединяет в себе положительные стороны традиционной и лапароскопической аппендэктомии Однако при видеолапароскопической ассистированной аппендэктомии не исключается контакт червеобразного отростка с тканями передней брюшной стенки, что предрасполагает к инфицированию послеоперационной раны Отсутствие четких показаний к выбору метода аппендэктомии, необходимость сравнительной оценки традиционной и видеоэндохирургиче-ских технологий удаления червеобразного отростка явилось основанием для настоящего исследования

Цель работы:

Улучшить результаты оперативного лечения больных острым аппендицитом путем использования миниинвазивных видеоэндохирургиче-ских технологий

Задачи исследования:

1 Выяснить возможности дополнительных методов исследования (обзорная рентгенография органов брюшной полости, фиброэзофагогаст-родуоденоскопия, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства, диагностическая видеолапароскопия) в диагностике острого аппендицита

2 Усовершенствовать технику видеоассистированной аппендэктомии и провести сравнительную оценку результатов лечения больных острым аппендицитом путем видеолапароскопической и видеоассистированной аппендэктомии

3 Выяснить степень обсемененности червеобразного отростка и послеоперационной раны после различных вариантов аппендэктомии

4 Провести сравнительную оценку ближайших результатов аппендэктомии традиционным доступом и с использованием видеоэндоскопических технологий

5 Изучить качество жизни больных после видеолапароскопической, видеоассистированной и традиционной аппендэктомии

Научная новизна:

Доказано, что видеолапароскопическая и видеоассистированная аппендэктомии по сравнению с традиционной аппендэктомией характеризуются меньшей травматичностью, более легким течением послеоперационного периода, ранней активизацией пациентов, сокращением периода госпитализации и реабилитации, более высокими показателями качества жизни На основании сопоставления клинико-морфологических исследований установлены допустимые сроки выполнения диагностической видеолапароскопии при сомнительном диагнозе острого аппендицита

Практическая значимость работы:

Выявлены преимущества видеолапароскопической и видеоасси-стированной аппендэктомии перед традиционной аппендэктомией, доказан одинаковый клинический эффект миниинвазивных способов аппендэктомии, усовершенствована техника видеоассистированной аппендэктомии, позволяющая избежать контакта червеобразного отростка с операционной раной

Положения, выносимые на защиту:

1 При сомнительной клинической картине острого аппендицита, когда использование лабораторных и дополнительных методов исследования не позволяют поставить диагноз, следует производить диагностическую видеолапароскопию Длительное динамическое наблюдение за такими больными не допустимо, особенно при сроках заболевания более суток

2 Наиболее эффективными методами оперативного лечения острого аппендицита являются миниинвазивные способы аппендэктомии (видеолапароскопическая и видеоассистированная), которые по сравнению с традиционной аппендэктомией характеризуются более легким течением послеоперационного периода, ранней активизацией пациентов, сокращением сроков госпитализации и реабилитации

3 Миниинвазивные способы аппендэктомии характеризуются снижением микробной контаминации послеоперационных ран и частоты развития инфекции области хирургического вмешательства, чем у пациентов, перенесших аппендэктомию традиционным доступом

Апробация работы:

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на краевом обществе хирургов (Барнаул, 2005), Пленуме общества эндоскопических хирургов России (Барнаул, 2006, Новосибирск, 2007), объединенном заседании сотрудников кафедр общей хирургии, факультетской хирургии имени И И Неймарка с курсом хирургии ФПК и ППС, оперативной хирургии и топографической анатомии, госпитальной хирургии

Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (2008г )

Публикации-

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, из них одна опубликована в ведущем рецензируемом научном журнале, определенном Высшей аттестационной комиссией

Получено рационализаторское предложение «Способ лечения больных острым аппендицитом», удостоверение № 839, выдано 21 мая 2007 года Государственным образовательным учреждением высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Внедрение результатов исследования:

Результаты исследований внедрены в работу МУЗ Городская больница №1 г Рубцовска и Барнаульского городского гастроэнтерологического центра на базе хирургического отделения МУЗ Городская больница №12

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 93 отечественных и 75 зарубежных источников Работа содержит 30 таблиц и 6 рисунков

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования:

Основу работы составили результаты обследования и оперативного лечения 858 больных острым аппендицитом, находившихся на лечении в хирургическом отделении МУЗ «Городская больница №1» г Рубцовска с 2000 года по 2007 год, которым по экстренным показаниям были выполнены различные варианты аппендэктомии

Пациенты после видеоассистированной аппендэктоми (379чел) и после видеолапароскопической аппендэктомии лигатурным способом (80чел ) составили 2 основных группы больных Для выяснения эффективности миниинвазивных оперативных вмешательств при остром аппендиците, были использованы результаты лечения 399 человек, которым

была проведена традиционная аппендэктомия Они составили группу сравнения

Среди 858 больных острым аппендицитом преобладали женщины, которых было на 23,78% больше, чем мужчин (соответственно 531 чел, 61,89±1,66% и 327чел , 38,11±1,66%)

Подавляющее число пациентов с острым аппендицитом находилось в работоспособном возрасте от 18 лет до 59 лет (804чел, 93,71± 0,03%) Лица пожилого возраста старше 59 лет составили 6,29±0,008% (54 чел ) Анализируемые группы больных были сопоставимы по полу и возрасту

Преимущественно больные были оперированы от 12 часов до 48 часов с момента их заболевания, что составило - 94,64±0,033% Статистически значимых различий по срокам операций среди анализируемых групп больных не было

Основными жалобами были постоянные, интенсивные боли в правой подвздошной области (689чел, 80,30±0,03%), сухость во рту (819чел, 95,45±0,03%), слабость, недомогание (830чел, 96,74± 0,03%), умеренная тахикардия (848чел, 98,83±0,03%), у 1/3 больных наблюдалась тошнота, субфебрильная температура Эти симптомы с одинаковой частотой наблюдались во всех группах больных

Значительное число больных (856 чел 99,77±0,03%) составляли пациенты с неосложненным аппендицитом Осложнения выявлены у 2 больных (0,23±0,002%) - гангренозно-перфоративный аппендицит с развитием местного неограниченного перитонита

У йсех поступивших больных проводили детальный сбор жалоб и анамнеза болезни, объективный осмотр пациента В обязательном порядке проводилось исследование клинического анализа крови с определением лейкоцитарной формулы и общего анализа мочи При осмотре и пальпации живота выявляли ряд специфических и неспецифических симптомов, характерных для острого аппендицита

Это позволило у 687 больных (80,07±0,03%) сразу при поступлении поставить диагноз острого аппендицита и выбрать метод хирургического лечения этого заболевания

У 171 (19,93±0,02%) пациента диагностика острого аппендицита на основании только клинической картины заболевания и лабораторных исследований крови была сомнительной Для подтверждения диагноза проводилась дифференциальная диагностика с применением дополнительных методов исследования (фиброэзофагогастродуоденоскопия, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства, рентгеноскопия органов брюшной полости, диагностическая видеолапароскопия)

Изучены ближайшие и отдаленные результаты оперативного лечения больных острым аппендицитом в зависимости от типа операции с исследованием параметров качества жизни

Результаты исследования:

В зависимости от поставленных задач больным были проведены разноплановые исследования, которые включали в себя данные объективного осмотра с использованием рентгенологического, ультразвукового, морфологического и микробиологического методов

При установлении диагноза острого аппендицита или при подозрении на его наличие все больные были госпитализированы в хирургический стационар, даже если лабораторные показатели находились в пределах физиологической нормы

У всех госпитализированных больных (858 чел) с острым аппендицитом общее состояние расценивалось как удовлетворительное

При объективном обследовании у 80,30±0,03% пациентов при пальпации живота выявлена боль и напряжение мышц в правой подвздошной области Боль и напряжение мышц при пальпации в области правого подреберья (2,22±0,005%), в области лона (5,13±0,008%), в околопупочной области (8,39±0,009%), в правой поясничной области (3,96±0,007%) встречались довольно редко

У 80,07±0,03% больных были выявлены специфические симптомы острого аппендицита Воскресенского, Бартоломье-Михельсона, Образцова, Ровзинга, Ситковского и Щеткина- Блюмберга Симптом Кохера - Вол-ковича был выявлен у 76,11±1,46% (653 чел ) Частота выявляемое™ симптомов в различных группах больных были одинаковой

Таким образом, у большей части пациентов при поступлении (687 чел, 80,07±0,03%) имелись четкие признаки острого аппендицита У этой категории больных для установления диагноза достаточно было данных объективного обследования У остальных имелись сомнения в постановке диагноза, в связи с чем им проводились дополнительные методы обследования и динамическое наблюдение

Фиброэзофагогастродуоденоскопия проведена 26 (3,03±0,006%) пациентам с выраженной клиникой болевого синдрома в эпигастральной области, тошноты и рвоты У более половины больных (19чел, 73,08±8,69%) патологических изменений со стороны слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки не было выявлено Менее чем у 1\3 пациентов 26,92±8,7% наблюдалась гиперемия со стороны слизистой оболочки желудка У 1\4 19,23±0,09% пациентов выявлена гиперемия слизистой двенадцатиперстной кишки, недостаточность замыка-тельной функции кардии Выявленные изменения по данным фиброэзофа-гогастродуоденоскопии не могли исключить или подтвердить острые воспалительные деструктивные изменения со стороны органов брюшной по-

лости В последствии всем этим больным была произведена диагностическая видеолапароскопия, посредством которой был установлен диагноз острого аппендицита

Обзорная рентгеноскопия органов брюшной полости проведена 65 (7,58±0,009%) больным острым аппендицитом У 81,54±0,11% больных (53чел) патологических изменений выявить не удалось Менее чем у 1/4 из обследованных выявлены косвенные признаки острых воспалительных заболеваниях органов брюшной полости отечность слепой кишки (15,38±0,05%), свободная жидкость в брюшной полости (18,46±0,05%), атония толстой кишки (12,31±0,04%), чаши Клойбера (7,69± 0,03%)

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и за-брюшинного пространства проведено 169 (19,69±0,02%) больным острым аппендицитом У более чем половины пациентов (95 чел, 59,17±3,78%) патологических изменений со стороны органов брюшной полости выявлено не было Прямые признаки острого аппендицита (прямая визуализация червеобразного отростка, отечная утолщенная его стенка, увеличение внутреннего диаметра червеобразного отростка - 0,8-1,5см) выявлены у 14,79±0,03% пациентов, экссудат в просвете червеобразного отростка - у 13,02±0,03% больных Менее чем у 1/3 пациентов обнаружены косвенные признаки острого аппендицита (наличие свободной жидкости в брюшной полости - 24,26±3,29%, парез тонкой кишки - 17,16±0,03%, утолщение стенок купола слепой кишки - 8,88±0,02%, утолщение стенок терминального отдела тонкой кишки - 5,33±0,02%)

У большинства пациентов острым аппендицитом (659 чел ,76,81± 1,44%) был выявлен умеренный лейкоцитоз Только лишь у 23,19±1,44% больных количество лейкоцитов были в пределах физиологической нормы

Исследования общего анализа мочи показало, что у большей части пациентов (672чел, 78,32±1,41%) его данные были без изменений У 7,81±0,009% больных выявлена микрогематурия, при этом у всех этих пациентов во время операции выявлены вторичные воспалительные изменения стенки мочевого пузыря, переходящие с червеобразного отростка Лейкоцитурия обнаружена у 6,64±0,009% больных, белок в моче был выявлен у 12,0±0,006% больных, что связано, возможно, с выраженной интоксикацией

Биохимические показатели крови у больных с установленным диагнозом острого аппендицита, требующих экстренных оперативных вмешательств, не исследовались в виду того, что, по нашему мнению, эти данные не информативны в плане диагностики острого аппендицита Выявленные нарушения этих показателей могут свидетельствовать о наличии сопутствующих заболеваний, либо о развитии осложнений острого аппендицита Данные показатели исследовались лишь у тяжелой категории пациентов и в раннем послеоперационном периоде для своевременного вы-

явления развития острой недостаточности паренхиматозных органов (печени, почек)

Под динамическим наблюдением с подозрением на острый аппендицит находилось 425 человек, всем им была выполнена диагностическая видеолапароскопия

В результате проведения диагностической видеолапароскопии у 59,77±2,38% пациентов удалось исключить диагноз острого аппендицита, у 40,23±2,38% данный диагноз был установлен Этим пациентам сразу после установления диагноза острого аппендицита были проведены мини-инвазивные оперативные вмешательства (видеолапароскопическая или видеоассистированная аппендэктомия) Указанные пациенты включены в основные группы больных (Таблица №1)

Таблица №1 РЕЗУЛЬТАТЫ ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ВИДЕОЛАПАРОСКОПИИ У БОЛЬНЫХ С ПОДОЗРЕНИЕМ НА _ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ_

Патологические изменения в брюшной полости п Р±т%

Выявленный острый аппендицит 171 4»,23±2,38

Изменений не обнаружено 69 16,23±0,02

Неспецифический брыжеечный лимфаденит 65 15,29±0,02

Острый сальпингит и оофорит 51 12,0±0,02

Трубная беременность 5 1,18±0,005

Апоплексия яичника 26 6,12±0,01

Гематома широкой связки матки 2 0,47±0,003

Язва 12п кишки острая с прободением 3 0,71 ±0,004

Острая спаечная кишечная непроходимость 4 0,94±0,004

Болезнь Крона 13 3,06±0,008

Опухоль слепой кишки 1 0,24±0,002

Перекрут с некрозом жировых подвесок толстой кишки 6 1,41±0,006

Острый холецистит 6 1,41±0,006

Спонтанная гематома сальника 3 0,71±0,004

Всего 425 100

У 1\4 больных обнаружены патологические изменения со стороны тонкой и толстой кишки (92чел , 21,65±1,99%), гинекологические заболевания - у (84 чел, 19,76±0,02%)

У 24 больных (5,65±0,01%) были выявлены острые заболевания органов брюшной полости, которые требовали экстренного оперативного

вмешательства Так у 3 пациентов (0,71 ±0,004%) диагностирована прикрытая прободная язва двенадцатиперстной кишки, у 5 чел (1,18±0,005%) - трубная беременность, у 2 больных (0,47±0,003%) гематома широкой связки матки, у 3 чел (0,71±0,004%) - гематома сальника, у 6 чел (1,41±0,006%) перекрут с некрозом жировых подвесок толстой кишки, у 4 чел (0,94±0,004%) спаечная тонкокишечная непроходимость, у Нел (0,24±0,002%)- опухоль слепой кишки

Таким образом, диагностическая видеолапароскопия позволила снизить процент диагностических ошибок, сократить число напрасных аппендэктомий, сократить время динамического наблюдения

В результате морфологических исследований среди всех наблюдаемых больных выявлены следующие формы воспаления червеобразного отростка простой поверхностный аппендицит у 12,94±0,01% пациентов (111 чел), флегмонозный - у 50,82±1,71% больных (436 чел), гангренозный у 36,01± 1,64% (309 чел), гангренозно-перфоративный у 0,23±0,002% (2 чел ) Статистически достоверно отмечено, что при использовании видеолапароскопической аппендэктомии по сравнению с традиционной ап-пендэктомией на 20,31% удалось снизить количество удаленных катаральных форм аппендицита и на 20,89% в сравнении между видеоассисти-рованной и традиционной аппендэктомией (Р<0,001).

По интраоперационным данным выявлена прямая зависимость между выраженностью морфологических изменений в червеобразном отростке и временем с момента заболевания

Так до бчас статистически достоверно отмечено, что катаральных форм острого аппендицита было больше на 27,68% по сравнению с флег-монозными формами (Р<0,001) и отсутствовали гангренозные формы острого аппендицита От бчас. до 12час отмечалось преобладание катаральных форм острого аппендицита на 7,05% по сравнению с флегмонозными и на 38,92% с гангренозными формами (Р< 0,001) При этом на 31,87% больше было флегмонозных форм аппендицита по сравнению с гангренозными формами (Р< 0,001) При продолжительности заболевания от 12час до 24час преобладали флегмонозные и гангренозные формы острого аппендицита Статистически достоверно отмечено, что флегмонозных форм острого аппендицита было больше на 43,15% по сравнению с катаральными формами и на 30,55% больше с гангренозными формами (Р< 0,001) Гангренозных форм острого аппендицита было больше по сравнению с катаральными на 12,6% (Р< 0,05) У пациентов, оперированных от 24час до 48час от начала заболевания наблюдалось преобладание гангренозных форм острого аппендицита и наличие гангренозно-перфоративного аппендицита с местным перитонитом При этом гангренозных форм острого аппендицита было больше на 52,98% по сравнению с катаральными формами и на 57,9% по сравнению с флегмонозными (Р<

0,001) Статистически достоверных различий между катаральными и флегмонозными формами обнаружено не было При оперативном лечении больных с продолжительностью заболевания от 48час до 72час статистически достоверной разницы между разными морфологическими формами острого аппендицита обнаружено не было

Таким образом, статистически достоверно, что при длительных промежутках времени с момента заболевания чаще наблюдаются больные с деструктивными изменениями червеобразного отростка Поэтому при диагностически неясных случаях длительное динамическое наблюдение недопустимо, особенно при сроках заболевания более суток Таким пациентам показана диагностическая видеолапароскопия с целью исключения острого аппендицита

У 161 пациента (18,76±0,01%) были проведены микробиологические исследования для выяснения частоты контаминации послеоперационной раны и развития инфекции области хирургического вмешательства в зависимости от метода аппендэктомии при различных формах острого аппендицита Производился посев микрофлоры с червеобразного отростка и послеоперационной раны в правой подвздошной области перед ее зашиванием У 159 человек (98,76±0,08%) был острый неосложненный аппендицит и у 2 - х пациентов (1,24±0,009%) гангренозно-перфоративный аппендицит Из обследованных у 69 человек (42,86±3,9%) выполнена аппен-дэктомия традиционным доступом, у 6 больных (3,72+0,02%) видеолапароскопическим и у 86 пациентов (53,42±3,93%) с видеоподдержкой

Рост миклофлоры с червеобразного отростка был получен у 6 пациентов (3,72±0,02%), из них у 2 - х больных наблюдался гангренозно-перфоративный аппендицит, у 1 больного- гангренозный и у 3 - х пациентов - флегмонозный У остальных 96,28±0,08% больных червеобразный отросток не был обсеменен аэробной микрофлорой

Вместе с тем наличие микрофлоры в операционной ране было выявлено у 17,4±0,03% пациентов после традиционной аппендэктомии у 23,19±5,08% больных, видеолапароскопической аппендэктомии у 16,67±0,2% больных, видеоассистированной аппендэктомии - у 12,79±0,04% человек

Статистически достоверно отмечено снижение на 10,4% микробной обсемененности операционной раны и соответственно на 10,43% наличие местных инфекционных послеоперационных осложнений (Р<0,05) при выполнении видеоассистированной аппендэктомии с использованием ранорасширителей по сравнению с традиционной аппендэктомией

Чаще всего источником бактериального обсеменения послеоперационных ран была Escherichia coli (57,1%), реже Enterococcus faecalis (14,2%), Acineto bacter (10,7%), Ps Aeruginosa (7,4%) и крайне редко встречались St Epidermahs, St Aureus (3,5%)

Таким образом, после миниинвазивных оперативных вмешательств в техническом исполнении которых заложена меньшая травмати-зация тканей, при относительно одинаковой контаминации червеобразного отростка отмечается достоверное снижение, как микробной обсеменен-ности послеоперационной раны, так и инфекционных послеоперационных осложнений

Результаты миниинвазивных оперативных вмешательств при остром аппендиците

Миниинвазивные оперативные вмешательства у больных острым аппендицитом были выполнены у 417 пациентов, из которых видеолапароскопическая аппендэктомия лигатурным способом произведена у 80 пациентов и у 379 больных усовершенствованная нами видеоассистиро-ванная аппендэктомия (рационализаторское предложение ГОУ ВПО АГМУ Росздрава № 839 от 21 мая 2007 года «Способ лечения больных острым аппендицитом») Усовершенствование метода видеоассистиро-ванной аппендэктомии заключается в применении ранорасширителей различного диаметра, которые позволяют извлекать отросток с куполом слепой кишки через операционную рану, исключая контакт червеобразного отростка с мягкими тканями передней брюшной стенки

Для выполнения видеолапароскопической и видеоассистирован-ной аппендэктомии использовали эндовидеохирургический комплекс фирмы «Эндомедиум» Применяли лапароскопы с боковой оптикой (30-45 градусов) и диаметром 5мм. и 10 мм. Использовали один или два видеомонитора, расположенных у ног больного по правую и левую его стороны, что позволяло избегать зеркального отображения манипуляций инструментами

Операционная бригада состояла из 3 человек, располагавшихся следующим образом оперирующий хирург слева от больного, ассистент (оператор видеокамеры) и операционная сестра справа от больного при использовании двух видеомониторов При использовании одного видеомонитора ассистент (оператор видеокамеры) располагался слева от больного

Операция выполнялась под эндотрахеальным наркозом, периду-ральной или спинальной анестезией в сочетании с нейролептанальгезией

Больной располагался при введении в наркоз и осуществлении панорамного осмотра брюшной полости (этап диагностической видеолапароскопии) на спине, а затем в положении Тренделенбурга с поворотом операционного стола влево на 20°-30° Для выполнения операции использовали 3 точки (рисунок 1)

1

Кх ■

х

2

\

л ^

Рисунок I. Точки расположения лапаропорт для выполнения ви-деоассистированной или видеолапароскопической аппендэктомии

Точка 1 - верхняя или нижняя параумбиликальнаяя точка по средней линии, где вводился 5 мм. или 10 мм. троакар для лапароскопа, который использовал в своей работе ассистент-видеооператор.

Точка 2 - левая подвздошная область, где вводился 5 мм. троакар для биполярного коагулятора, ножниц или зажима, отсоса и других инструментов для проведения мобилизации червеобразного отростка.

Точка 3 - выбиралась в зависимости от расположения купола слепой кишки и могла варьировать от правой подвздошной области до правого подреберья, где первоначально вводился 10мм. троакар. Для выбора этой точки проводили десуффляцию С02 до 4 мм.-5 мм. рт.ст., что позволяло более точно определить проекцию купола слепой кишки на переднюю брюшную стенку и создать прямой раневой канал.

Лапаропорты в точках 2 и 3 использовал в своей работе оперирующий хирург.

Создавался карбоксиперитонеум до 12мм.рт.ст.-14мм.рт.ст. Операция начиналась с диагностической видеолапароскопии.

После верификации диагноза острого аппендицита и принятия решения о выполнении аппендэктомии видеоассистированным или лапароскопическим способом, устанавливался второй 10мм. манипуляцион-ный троакар в правой подвздошной области в проекции купола слепой кишки. Через него проводили мягкий кишечный зажим, которым захваты-

вали за брыжеечку червеобразного отростка, а через 5мм троакар в левой подвздошной области вводили биполярный коагулятор Брыжеечка отростка обрабатывалась биполярной коагуляцией фрагментарно и пересекалась ножницами Для этого по Змм -4мм захватывали ткань брыжеечки отростка и коагулировали ее, продвигаясь по направлению к основанию червеобразного отростка Использовали такую тактику ввиду того, что при инфильтрированной утолщенной брыжеечки биполярная коагуляция сразу всей ее массы может не обеспечить достаточного гемостаза, поэтому для мобилизации червеобразного отростка требуется поэтапная коагуляция

При видеоассистированной техники аппендектомии после мобилизации червеобразного отростка в лапаропорт, установленный в проекции купола слепой кишки вводили проводник По проводнику в брюшную полость вводили ранорасширитель диаметр которого зависел от размеров червеобразного отростка и наличия воспалительных изменений со стороны купола слепой кишки

Через ранорасширитель после полной десуффляции отросток вместе с куполом слепой кишки выводили на переднюю брюшную стенку Выведение червеобразного отростка через ранорасширитель исключает его контакт с мягкими тканями передней брюшной стенки, что снижает риск развития инфекционных осложнений

После выведения мобилизованного отростка с куполом слепой кишки через ранорасширитель в операционную рану, его перевязывали у основания абсорбирующейся нитью Викрил 2/0 или 3/0 и отсекали Культю отростка после обработки антисептиком погружали в кисетный и Ъ-образные швы, после чего купол слепой кишки возвращался в брюшную полость Для наложения кисетного и 2-образного швов так же использовали абсорбирующийся шовный материал Викрил 2/0 или 3/0

Далее проводили контрольный осмотр брюшной полости, при необходимости - ее санация, для чего требовалось наложения карбоксипери-тонеума В конце операции производили десуффляцию газа из брюшной полости

На апоневроз, где стоял ранорасширитель, накладывали 1-2 шва На мышцы не требовалось дополнительного наложения швов На остальные троакарные раны накладывали по одному кожному шву

При проведении видеолапароскопической аппендэктомии использовали лигатурный способ Для этого после мобилизации червеобразного отростка, на его основание накладывали две петли Редера и одну петлю на удаляемую часть (абсорбирующаяся нить Викрил 2/0 или 3/0) Над второй петлей отросток пересекали, и удаляли через лапаропорт или ранорасширитель в правой подвздошной области Слизистую культи червеобразного отростка коагулировали биполярным или монополярным электродом При

этом культя отростка, как в традиционной хирургии, не была погружена, в кисетный и /-образные швы

Сравнительный анализ непосредственных и отдаленных результатов миниинвазивных методов аппендэктомии и традиционной аппендэк-томии

Сравнительная оценка непосредственных результатов оперативного лечения острого аппендицита между различными вариантами аппендэктомии статистически достоверно свидетельствует о преимуществах миниинвазивных способов оперативного лечения

Интраоперационных осложнений при выполнении миниинвазивных вариантов аппендэктомии и традиционной аппендэктомии не было Средняя продолжительность видеоассистированной аппендэктомии составила 41,95+0,69мин, видеолапароскопической аппендэктомии 68,37±1,85 мин, традиционной аппендэктомии - 39,17+0,61мин Отмечается некоторое увеличение продолжительности операции при применении миниинвазивных оперативных вмешательств по сравнению с традиционной аппендэктомией на 2,78мин при сравнении с видеоассистированной аппендэктомией и на 29,2 мин при сравнении с видеолапароскопической аппендэктомией (Р<0,001) Летальных исходов после указанных операций не отмечалось

В раннем послеоперационном периоде у 3 человек (0,79±0,005%) после видеоассистированной аппендэктомии и у 1 пациента (1,25±0,01%) после видеолапароскопической аппендэктомии и у 10,53±0,02% чел после традиционной аппендэктомии возникли осложнения

При сравнительном анализе статистически достоверно отмечено снижение послеоперационных осложнений на 9,74% в группе больных оперированных методом видеоассистированной аппендэктомии и на 9,28% в группе больных после видеолапароскопической аппендэктомии по сравнению с традиционной аппендэктомией (Р < 0,001)

Статистически достоверно отмечено, что на 20,31% удалось снизить количество удаленных катаральных форм аппендицита при использовании видеолапароскопической аппендэктомии по сравнению с традиционной аппендэктомией и на 20,89% при применении видеоассистированной аппендэктомии по сравнению с традиционной аппендэктомией (Р < 0,001)

Болевой синдром после традиционной аппендэктомии был продолжительным в течение суток боль сохранялась у 32,5±5,24% больных, в течение 2-х суток у 25,0±4,84% и более 2-х суток у 16,25±0,05% пациентов После миниинвазивных оперативных вмешательств стойкий болевой синдром до суток был отмечен только у 8±0,04% пациентов после видеолапароскопической аппендэктомии и у 8,57±0,03% больных после видео-

ассистированной аппендэктомии, что соответственно статистически достоверно меньше на 24,5% и на 23,93% по сравнению с традиционной ап-пендэктомией (Р<0,001) До 2-х суток болевой синдром был выявлен только у 4±0,03% пациентов после видеолапароскопической аппендэктомии и у 4,29±0,02% после видеоассистированной аппендэктомии, что соответственно меньше на 21% и на 20,71% по с равнению с традиционной аппен-дэктомией (Р < 0,001) Более 2 суток после миниинвазивных способов аппендэктомии болей не отмечалось

Более 1/3 пациентов после видеолапароскопической аппендэктомии и видеоассистированной аппендэктомии в назначении обезболивающих средств не нуждались, тогда, как после традиционной аппендэктомии обезболивание проводилось у 73,75±4,92% пациентов, а в назначении обезболивающих средств не нуждались лишь 13,75±0,04% больных По сравнению с видеолапароскопической и видеоассистированной аппендэк-томией это статистически меньше на 26,25% и на 24,82% соответственно (Р < 0,001)

Сразу после миниинвазивных оперативных вмешательств в течение 6 час назначались обезболивающие препараты 34±6,69% больным после видеолапароскопической аппендэктомии и 37,14±5,78% больным после видеоассистированной аппендэктомии В дальнейшем эти пациенты от обезболивания отказались После традиционной аппендэктомии кратковременное назначение обезболивающих препаратов в течение бчас было возможным лишь у 11,25±0,04% больных, что статистически достоверно меньше по сравнению с видеолапароскопической и видеоассистированной аппендэктомией на 22,75% и на 25,89% соответственно (Р < 0,001)

После традиционной аппендэктомии назначение обезболивающих препаратов было длительным, так у 40±5,48% больных в течение суток, до 2-х суток - у 12.5±0,04% и 8,75±0,03% более 2-х суток Вместе с тем после миниинвазивных оперативных вмешательств в течение суток в обезболивании нуждалось всего 10,0±0,04% после видеолапароскопической аппендэктомии и 8,57±0,03% после видеоассистированной аппендэктомии, что статистически достоверно меньше на 30% и на 31,43% соответственно (Р < 0,001) До 2-х суток обезболивающие средства назначались всего 2±0,02% больным после видеолапароскопической аппендэктомии и 4,29±0,02% больным после видеоассистированной аппендэктомии, что также статистически достоверно меньше соответственно на 10,5% и на 8,21% по сравнению с традиционной аппендэктомией (Р<0,05) Более 2-х суток больные после миниинвазивных оперативных вмешательств в обезболивающих препаратах не нуждались

Таким образом, после миниинвазивных оперативных вмешательств (видеолапароскопической и видеоассистированной аппендэкто-

мии) болевой синдром был менее выражен, и пациентам значительно реже приходилось назначать обезболивающие средства

Напрямую от болевых ощущений зависело физическая активность пациентов в раннем послеоперационном периоде

После миниинвазивных оперативных вмешательств пациенты обычно начинали вставать с постели и ходить в течение первых суток с момента операции

После традиционной аппендэктомии двигательная активность восстанавливалась медленнее - позднее суток Статистически значимой разницы в сроках восстановления физической активности между пациентами после видеолапароскопической и видеоассистированной аппендэктомии не было

Ранняя активизация пациентов соответственно способствовала к сокращению сроков госпитализации Статистически достоверно сокращения сроков госпитализации на 2,92 д после видеолапароскопической аппендэктомии и 2,66 д после видеоассистированной аппендэктомии по сравнению с традиционной аппендэктомией

Повседневную работу сразу после выписки из стационара стали выполнять 36±6,79% пациентов, перенесших видеолапароскопическую аппендэктомию и 35,71±5,73% больных после видеоассистированной аппендэктомии, и только 15±0,04% после традиционной аппендэктомии, что соответственно меньше на 21% по сравнению с видеолапароскопической аппендэктомией и на 20,71 % по сравнению с видеоассистированной аппендэктомией (Р < 0,001)

Социальная составляющей качества жизни оценивалась по следующим критериям длительностью нетрудоспособности (времени выхода на основную работу), наличие затруднений в профессиональной сфере связанных с проведением оперативного вмешательства, необходимость ограничения своих физических усилий после оперативного вмешательства, мешало ли проведенное оперативное вмешательство жить так, как хотелось больным в период реабилитации

Анализ этих критериев показал, что социальная составляющая качества жизни была значительно выше у пациентов перенесших миниинва-зивные варианты аппендэктомий

Так после проведенных миниинвазивных оперативных вмешательств более 1\3 пациентов (34±6,69% после видеолапароскопической аппендэктомии и 34,29±5,67% после видеоассистированной аппендэктомии) приступили к основной работе через неделю после выписки из стационара, а еще 30±6,48% после видеолапароскопической аппендэктомии и 31,43±5,55% после видеоассистированной аппендэктомии приступили к основной работе уже через две недели У больных после проведенной традиционной аппендэктомии только 6,25±0,03% пациентов приступило к работе через неделю, что статистически достоверно меньше на 27,75% по

сравнению с группой пациентов после видеолапароскопической аппендэк-томии и на 28,04% по сравнению с видеоассистированной аппендэктомией (Р <0,001)

У более половины больных после традиционной аппендэктомии (65±5,33%) время нетрудоспособности превышало 3 недели Через две недели приступили к работе только 17,5±0,05% больных

При анализе оценки затруднений в профессиональной деятельности больных после различных вариантов аппендэктомий статистически достоверно отмечено, что на 15,75% больше пациентов после проведенной видеолапароскопической аппендэктомии и на 13,75 % больше после видеоассистированной аппендэктомии (Р<0,01) не испытывало затруднений во время своей деятельности по сравнению с группой больных после проведенной им традиционной аппендэктомии

При анализе критерия «ограничевало ли проведенное оперативное вмешательство привычный образ жизни и соответственно физические усилия пациентов» статистически достоверно больше пациентов на 43% после видеолапароскопической аппендэктомии и на 42,14% больше после видеоассистированной аппендэктомии по сравнению с группой больных после традиционной аппендэктомии (Р < 0,001) дали отрицательный ответ «нет»

Таким образом, у пациентов после традиционной аппендэктомии существенно меньшей была физическая и социальная активность, возрастала роль физических и эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности Преимуществами миниинвазивных оперативных вмешательств перед традиционной являлись менее выраженный болевой синдром, ранняя физическая активность, меньший срок стационарного лечения, лучший косметический эффект

ВЫВОДЫ:

1 Видеолапароскопическая и видеоассистированная аппедэктомия у больных острым аппендицитом по сравнению с аппендэктомией традиционным доступом позволяют снизить частоту послеоперационных осложнений на 9,28% и 9,74% соответственно, сократить число больных, нуждающихся в обезболивающих препаратах и сроки их назначения, достигнуть более ранней активизации больных и сокращения сроков их госпитализации на 2,92 д и 2,66 д соответственно, снизить частоту удаленных катаральных форм аппендицита на 20,31% и 20,89% соответственно

2 После миниинвазивных методов аппедэктомии (видеолапароскопической и видеоассистированной аппендэктомии) по сравнению с аппендэктомией традиционным доступом число больных раньше приступивших к выполнению повседневной домашней работы больше на 21% и 20,71% соответственно, испытывающих затруднения в профессиональной сфере уменьшается на 15,75% и 13,75% соответственно, а ограничение своих физических усилий снижается на 43% и на 42,14% соответственно

3 При неосложненном остром аппендиците по основным показателям (частоте послеоперационных осложнений, необходимости и продолжительности назначения обезболивающих препаратов, срокам реабилитации) видеолапароскопическая и видеоассистированная аппедэктомия сопоставимы между собой

4 Диагноз острого аппендицита у 80% больных может быть поставлен на основании анамнеза заболевания и физикальных методов обследования По данным ультразвукового исследования органов брюшной полости прямые признаки воспаления червеобразного отростка удается выявить у 14,29% больных, косвенные у 23,81% Диагностическая видеолапароскопия у всех пациентов позволяет установить правильный диагноз, на 61,81% снизить процент диагностических ошибок, и сократить число напрасных аппевдэктомий, сократить время динамического наблюдения У 5,65% больных выявить острую патологию брюшной полости, требующую оперативного лечения

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 При наличии сомнительных признаков острого аппендицита, когда динамическое наблюдение за больным и данные дополнительных методов исследования не позволяют установить диагноз острого заболевания брюшной полости показана диагностическая видеолапароскопия

2 При выполнении оперативных вмешательств у больных неос-ложненным острым аппендицитом предпочтение следует отдавать мини-инвазивным способам аппендэктомии (видеолапароскопической, видеоас-систированной), за исключением пациентов с массивным спаечным процессом в брюшной полости, не позволяющим произвести видеолапароскопическую мобилизацию червеобразного отростка

3 Выбор миниинвазивного способа аппендэктомии должен определяться в зависимости от диаметра основания червеобразного отростка, наличия в этой области и куполе слепой кишки восполительно-инфильтративных изменений Видеоассистированную аппендэктомию следует производить при наличии условий, создающих угрозу развития несостоятельности культи червеобразного отростка

Список публикаций по теме диссертации

1 Саданов, В С Опыт и результаты эндохирургических операций / В С Саданов С Н Осипов, А В Таможников, В В Гамеев, П И Ильин // «Актуальные вопросы малоинвазивной хирургии и эндоскопии» Материалы Пленума Ассоциации Эндоскопической хирургии - Барнаул, 2002 -С 110-114

2 Саданов, В С Видеолапароскопические операции в детской хирургии /ВС Саданов, С Н Петров, А В Юрьев, Н Г Рогожников // «Актуальные вопросы малоинвазивной хирургии и эндоскопии» Материалы Пленума Ассоциации Эндоскопической хирургии - Барнаул, 2002 -С 100102

3 Саданов, В С Сравнительная характеристика различных методов оперативного лечения при остром аппендиците /ВС Саданов, Й.В Шмарина // «Актуальные вопросы миниинвазивной хирургии» Материалы Пленума Общества эндоскопических хирургов России, посвященного 50-летию кафедры общей хирургии Алтайского медицинского университета - Барнаул, 2006 -С 133-134

4 Саданов, В С Непосредственные результаты видеоассистиро-ванной аппендэктомии /ВС Саданов, В И Оскретков, И В Шмарина // Эндоскопическая хирургия -2007 -№1 -С.64-65

5 Саданов, B.C. Миниинвазивные технологии в диагностике и оперативном лечении больных острым аппендицитом / ВС Саданов, И В Шмарина // Эндоскопическая хирургия -2008 -№1 -С 9-14

Рационализаторское предложение

Рационализаторское предложение «Способ лечения больных острым аппендицитом» Удостоверение № 839, выдано Государственным образовательным учреждением высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» 21 мая 2007 года (соавт ШмаринаИВ)

Соискатель ученой степени кандидат медицинских наук

В С Саданов

Отпечатано в издательском центре ООО Фирма «Выбор» Алтайский край, г Рубцовск, пр Ленина, 41 Тел (385 57) 3-81-46 Подписано в печать, изготовлено 08 04 2008 г Тираж 100 экз

Острый аппендицит является одним из наиболее часто встречающихся заболеваний и занимает первое место среди острой хирургической патологии органов брюшной полости [35, 47, 73, 95, 85, 12, 51, 31, 46, 64, 81]. В течение своей жизни 6% - 7% жителей планеты имеют шанс перенести это заболевание [35, 47, 73, 95, 85, 31].

Диагностика и лечение острого аппендицита остается одной из актуальных проблем [12, 85, 86]. Это обусловлено высоким уровнем заболеваемости аппендицитом [12], большим процентом диагностических ошибок [51, 12, 85, 64], и послеоперационных осложнений, составляющих от 5% до 13,1% [12, 35, 47, 73, 95, 31], высокой частотой проведения необоснованных аппендэктомий [51, 12, 85, 64, 31], не снижающимся процентом летальности 0,1% - 0,3% [51, 35, 47, 73, 95, 31, 81].

В связи с внедрением в клиническую практику новых высокоинформативных видеоэндоскопических диагностических методов и миниинва-зивных оперативных вмешательств появилась возможность более ранней и точной постановки диагноза и выбора метода хирургического вмешательства при остром аппендиците. Одним из перспективных направлений является использование ВЛ. Однако видеолапароскопический метод удаления червеобразного отростка у хирургов не имеет большого распространения. В отечественной и мировой практике доступ по МсВигпеу-Волковичу-Дьяконову до сих пор остается "золотым стандартом" при аппендэктомии [8]. Это обусловлено невысокой травматичностью, относительной технической простотой, а также использованием погружного метода обработки культи червеобразного отростка, высокой стоимостью эндохирургического оборудования [31, 15, 67, 51, 12, 27, 43, 96].

Несмотря на это, многими авторами [31, 46, 12, 27, 57] утверждается, что классическая аппендэктомия имеет недостатки, к которым относятся травматичность доступа, ограниченные возможности полноценной ревизии и санации брюшной полости, развитие спаечного процесса в брюшной полости с вовлечением маточных труб у женщин и последующем бесплодием, нагноение послеоперационной раны с возможностью образования послеоперационных грыж, относительно длительный период нетрудоспособности.

Разноречивы взгляды хирургов на определение показаний и противопоказаний к лапароскопическому способу диагностики острого аппендицита и проведению BJIA, к выбору метода ее выполнения - интракорпо-ральной или видеоассистированной.

При интракорпоральной BJIA обработка культи червеобразного отростка производится лигатурным способом без ее погружения. Некоторые хирурги утверждают, что использование лигатурного способа обработки культи червеобразного отростка при BJIA приводит к образованию внут-рибрюшных абсцессов с частотой от 2% до 3 % [46, 120, 129]. Другие авторы наоборот указывают на то, что отказ от перитонизации культи является психологической проблемой, а не научной [А.Д. Кочкин и соавт., 2005]. Кроме того, одним из недостатков интракорпоральной видеолапароскопической техники аппендэктомии является отсутствие тактильных V ощущений и невозможность осуществления пальпаторной ревизии органов и тканей, поэтому возможны затруднения при тракции длинного отростка [158, 44].

ВАА не требует дорогостоящего оборудования и объединяет в себе положительные стороны ТА и BJ1A. Однако при ВАА не исключается контакт червеобразного отростка с тканями передней брюшной стенки.

Отсутствие четких показаний к выбору метода аппендэктомии и недостатки применяемых способов аппендэктомии способствуют дальнейшему поиску новых методик, сочетающих в себе положительные моменты лапароскопической аппендэктомии ^и основные принципы традиционной хирургии, при исключении использования больших травматичных доступов и контакта червеобразного отростка с передней брюшной стенкой.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Улучшить результаты оперативного лечения больных острым аппендицитом путем использования миниинвазивных видеоэндохирургических технологий.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Выяснить возможности дополнительных методов исследования (обзорная рентгенография органов брюшной полости, ФЭГДС, УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, диагностическая видеолапароскопия) в диагностике острого аппендицита.

2.У совершенствовать технику видеоассистированной аппендэктомии и провести сравнительную оценку результатов лечения больных острым аппендицитом путем видеолапароскопической и видеоассистированной аппендэктомии.

3. Выяснить степень обсемененности червеобразного отростка и послеоперационной раны после различных вариантов аппендэктомии.

4. Провести сравнительную оценку ближайших результатов аппендэктомии традиционным доступом и с использованием видеоэндоскопических технологий.

5. Изучить качество жизни больных после видеолапароскопической, видеоассистированной и традиционной аппендэктомии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ:

Доказано, что видеолапароскопическая и видеоассистированная аппендэктомии по сравнению с традиационной аппендэктомией характеризуются меньшей травматизацией, более легким течением послеоперационного периода, ранней активизацией пациентов, сокращением периода госпитализации и реабилитации, более высокими показателями качества жизни.

На основании сопоставления клинико-морфологических исследований установлены допустимые сроки выполнения диагностической видеолапароскопии при сомнительном диагнозе острого аппендицита.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ:

Выявлены преимущества видеолапароскопической и видеоасси-стированной аппендэктомии перед традиционной аппендэктомией, доказан одинаковый клинический эффект миниинвазивных способов аппендэктомии, усовершенствована техника видеоассистированной аппендэктомии, позволяющая избежать контакта червеобразного отростка с операционной раной.

НА ЗАЩИТУ ВЫНОСЯТСЯ СЛЕДУЮЩИЕ ОСНОВНЫЕ

ПОЛОЖЕНИЯ:

1. При сомнительной клинической картине острого аппендицита, когда использование лабораторных и дополнительных методов исследования не позволяют поставить диагноз, следует производить диагностическую видеолапароскопию. Длительное динамическое наблюдение за такими больными не допустимо, особенно при сроках заболевания более суток.

2. Наиболее эффективными методами оперативного лечения острого аппендицита являются миниинвазивные способы аппендэктомии (видеолапароскопическая и видеоассистированная), которые по сравнению с традиционной аппендэктомией характеризуются более легким течением послеоперационного периода, ранней активизацией пациентов, сокращением сроков госпитализации и реабилитации.

3. Миниинвазивные способы аппендэктомии характеризуются снижением микробной контаминации послеоперационных ран и частоты развития инфекции области хирургического вмешательства, чем у пациентов, перенесших апендэктомию традиционным доступом.

4. Дополнительными методами исследования (обзорная рентгенография органов брюшной полости, фиброэзофагогастродуоденоскопия, ульт-розвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства) в большинстве случаев не удается установить правильного диагноза острого аппендицита. Эти методы исследования помогают лишь определить косвенные признаки острых воспалительных заболеваний органов брюшной полости.

выводы

1. Видеолапароскопическая и видеоассистированная аппедэктомия у больных острым аппендицитом по сравнению с аппендэктомией традиционным доступом позволяют снизить частоту послеоперационных осложнений на 9,28% и 9,74% соответственно, сократить число больных, нуждающихся в обезболивающих препаратах и сроки их назначения, достигнуть более ранней активизации больных и сокращения сроков их госпитализации на 2,92 д. и 2,66 д. соответственно, снизить частоту удаленных катаральных форм аппендицита на 20,31% и 20,89% соответственно.

2. После миниинвазивных методов аппедэктомии (видеолапароскопической и видеоассистированной аппендэктомии) по сравнению с аппендэктомией традиционным доступом число больных раньше приступивших к выполнению повседневной домашней работы больше на 21% и 20,71% соответственно, испытывающих затруднения в профессиональной сфере уменьшается на 15,75% и 13,75% соответственно, а ограничение своих физических усилий снижается на 43% и на 42,14% соответственно.

3.При неосложненном остром аппендиците по основным показателям (частоте послеоперационных осложнений, необходимости и продолжительности назначения обезболивающих препаратов, срокам реабилитации) видеолапароскопическая и видеоассистированная аппедэктомия сопоставимы между собой.

4. Диагноз острого аппендицита у 80% больных может быть поставлен на основании анамнеза заболевания и физикальных методов обследования. По данным ультразвукового исследования органов брюшной полости прямые признаки воспаления червеобразного отростка удается выявить у 14,29% больных, косвенные — у 23,81%. Диагностическая видеолапароскопия у всех пациентов позволяет установить правильный диагноз, на 61,81% снизить

117 процент диагностических ошибок, и сократить число напрасных аппендэкто-мий, сократить время динамического наблюдения. У 5,65% больных выявить острую патологию брюшной полости, требующую оперативного лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При наличии сомнительных признаков острого аппендицита, когда динамическое наблюдение за больным и данные дополнительных методов исследования не позволяют установить диагноз острого заболевания брюшной полости — показана диагностическая видеолапароскопия.

2. При выполнении оперативных вмешательств у больных неосложненным острым аппендицитом предпочтение следует отдавать миниинвазивным способам аппендэктомии (видеолапароскопической, видеоассистированной), за исключением пациентов с массивным спаечным процессом в брюшной полости, не позволяющим произвести видеолапароскопическую мобилизацию червеобразного отростка.

3. Выбор миниинвазивного способа аппендэктомии должен определяться в зависимости от диаметра основания червеобразного отростка, наличия в этой области и куполе слепой кишки воспалительно-инфильтративных изменений. Видеоассистированную аппендэктомию следует производить при наличии условий, способствующих развитию несостоятельности культи червеобразного отростка.

Приношу глубокую благодарность профессору Владимиру Ивановичу Оскреткову за руководство диссертацией, всем сотрудникам клиники общей хирургии, советы и помощь которых во многом способствовали выполнению этой работы.