Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Видеоассистированная аппендэктомия с использованием системы монодоступа

На правах рукописи

Смирнова Анастасия Вадимовна

ВИДЕОАССИСТИРОВАННАЯ АППЕНДЭКТОМИЯ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СИСТЕМЫ МОНОДОСТУПА

14.01.17 - хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

15 ЯНВ 2015

Кемерово - 2015

005557120

005557120

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Баранов Андрей Игоревич

Официальные оппоненты:

Аышцеико Владимир Владимирович - доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой хирургии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки врачей

Соловьев Михаил Михайлович - доктор медицинских наук, профессор, Государствешгое бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры госпитальной хирургии

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится » 2015 г. в часов на заседании

диссертационного совета Д 208.035.02 при ГБОУ ВПО КемГМА Минздрава России по адресу: 650029, г. Кемерово, ул. Ворошилова, 22а

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте ГБОУ ВПО КемГМА Минздрава России, •www.kemsma.ru

Автореферат разослан «_»_2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Разумов Александр Сергеевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы исследования

Большим количеством исследований лапароскопическая многопортовая аппендэктомия (MJIA) признана безопасным и надежным методом лечения пациентов с острым аппендицитом (OA) и может применяться как основной метод операций при остром аппендиците (Johnson В., 1998; Sauerland S., 2006; Панченков Д. Н., 2012; Захаров Д. В., 2014; Уханов А. П., 2014). Одним из со-времеиных векторов развития абдоминальной хирургии является единый лапароскопический доступ (ЕЛД) (Лядов К. В., 2010; Rehman Н., 2011; Vettoretto N.. 2011; Ермаков Н. А., 2013). Внедрение методики ЕЛД позволяет минимизировать травму передней брюшной стенки и добиться превосходного эстетического эффекта (Saber А. А., 2009; Hong Т. Н., 2009; Park J. Н., 2010; Chiu С. G., 2011; Шаповальянц С. Г., 2012). Несмотря на отличный косметический результат, широкое применение ЕЛД при остром аппендиците ограничено снижением эргономики, конфликтом оптики и инструментов, требующих наличия достаточного опыта оперирующего врача в эндоскопической хирургии (Анищен-ко В. В., 2011; Старков Ю. Г., 2012; Юлдашев А. Р., 2012). Критики ЕЛД указывают на недостаток данных о его преимуществах перед многопортовой лапароскопией, необходимость дополнительного оборудования с увеличением стоимости процедуры, технические трудности, связанные с отсутствием принципа триангуляции, утечкой пневмоперитонеума и перекрестом инструментов (Merchant А. М., 2009).

Степень разработанности темы исследования

В настоящее время имеется небольшое количество наблюдений по использованию ЕЛД при остром аппендиците, при этом проводится поиск оптимальной методики доступа и аппендэктомии с целью повышения безопасности вмешательства. Необходим поиск методики аппендэктомии, удовлетворяющей современным тенденциям малоинвазивности хирургического доступа и требованиям простоты и безопасности лечения. На сегодняшний день в литературе

не представлены анатомические исследования, обосновывающие выполнение единого лапароскопического доступа с позиции эргономических аспектов. Вышеизложенные проблемы предопределили целевую установку работы.

Цель исследования

Совершенствование хирургического лечения больных острым аппендицитом путем клинико-анатомического обоснования применения видеоассисти-рованной аппендэктомии с использованием системы монодоступа.

Задачи исследования

1. Обосновать оптимальную точку доступа для выполнения видеоасси-стированной аппендэктомии с использованием системы монодоступа на основании исследования анатомических параметров взрослых людей.

2. Исследовать параметры доступа при постановке дополнительного троакара.

3. Усовершенствовать методику аппендэктомии через единый лапароскопический доступ путем разработки видеоассистированной аппендэктомии с использованием системы монодоступа.

4. Сравнить непосредственные результаты использования разработанной методики и многопортовой лапароскопической аппендэктомии.

Научная новизна

Впервые в анатомическом исследовании установлено, что при всех типах телосложения оптимальной точкой для выполнения видеоассистированной аппендэктомии с использованием системы монодоступа является пупочный доступ. Оптимальный угол операционного действия создается при установке дополнительного троакара в точке доступа над лоном при любом типе телосложения.

Впервые разработан метод видеоассистированной аппендэктомии с использованием системы монодоступа (Патент РФ №2525019 зарегистрирован в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 10 августа 2014 года).

Впервые в клиническом исследовании установлено, что выполнение ви-деоассистированной аппендэктомии с использованием системы монодоступа по сравнению с многопортовой лапароскопической аппендэктомией не сопровождается увеличением времени оперативного вмешательства, частоты установки дополнительного троакара и конверсии, приводит к снижению частоты послеоперационных интраабдоминальных осложнений, сокращешпо срока послеоперационного пребывания в стационаре, улучшению косметического эффекта при сопоставимом низком уровне послеоперационного болевого синдрома.

Теоретическая и практическая зпачпмость работы

Полученные в анатомическом исследовании данные позволяют обоснованно осуществлять единый лапароскопический доступ для выполнения видео-ассистированной аппендэктомш! с использованием системы монодоступа.

Доказана безопасность использования видеоассистированной аппендэктомш! с использованием системы монодоступа дня выполнения аппендэктомш! при неосложпенных и осложненных формах острого аппендицита, что существенно расширяет возможности для применения малоинвазивных доступов у пациентов с острым аппендицитом.

Предложенная методика видеоассистированной аппендектомии с использованием системы монодоступа внедрена в клиническую практику.

Методология и методы исследования

Для достижения поставленной цели выполнены анатомическое исследование и проспективное клиническое исследование. Объектом анатомического исследования стали 38 трупов людей, предметом исследования - анатомические параметры хирургического доступа при видеоассистированной аппендэк-томиии с использованием системы монодоступа. Объектом клинического исследования были 145 пациентов с острым аппендицитом, предметом стала сравнительная оценка результатов применения предложенной методики аппендэктомии. Все этапы исследования выполнены с учетом принципов доказатель-

ной медицины. Весь цифровой материал обработан с использованием стандартных методов описательной статистики.

Основные положения, выносимые па защиту

1. Оптимальной точкой для выполнения видеоассистированной аппенд-эктомии с использованием системы монодоступа является пупочный доступ.

2. Оптимальная точка установки дополнительного троакара при видеоассистированной аппендэктомии с использованием системы монодоступа - доступ над лоном.

3. Методика видеоассистированной аштендэктомии с использованием системы монодоступа позволяет дифференцированно и надежно обработать культю червеобразного отростка на экстракорпоральном этапе.

4. Применение предложенной методики имеет сравнимые непосредственные результаты с многопортовой лапароскопической аппендэктомией, приводит к снижению частоты послеоперационных интраабдоминальных осложнений, сокращению послеоперационного пребывания в стационаре.

Степень достоверности и апробация материалов диссертации

Выбор цели исследования и постановка задач, представительная выборка анатомического и клинического исследований, исследования на сертифицированном оборудовании, анализ полученных результатов и их корректная интерпретация, статистическая обработка данных, выполненная согласно принципам доказательной медицины, свидетельствуют о достоверности полученных результатов и обоснованности выводов, представленных в работе.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на: XVI Съезде общества Эндоскопических хирургов России (Москва, 2013); Межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 90-летию кафедры госпитальной хирургии (Омск, 2013); III, IV Межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых «МЕДИЦИНА XXI» (Новокузнецк, 2013, 2014); Межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых и сту-

дентов с международным участием «Проблемы медицины и биологии», (Кемерово, 2013); XVII Юбилейной Всероссийской научно-практической конференции «Многопрофильная болыгаца: проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий, 2013); II межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы абдоминальной хирургии» (Томск, 2013); VIII научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы хирургии», посвященной памяти академика Л. В. Полуэктова (Омск, 2014); XIV Мировом конгрессе эндоскопических хирургов (Франция, 2014).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 16 печатных работ, в том числе 3 в журналах, рекомендованных ВАК. Патент «Способ видеоассистирован-ной аппендэктомии через единый лапароскопический доступ» № 2525019 зарегистрирован в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 10 августа 2014 года

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 110 страшщах машинописного текста, иллюстрирована 22 таблицами и 26 рисунками, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, главы результатов собственных исследований, обсуждения результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 89 отечественных и 100 иностранных источников.

Лпчпый вклад автора

Анализ литературных данных по теме диссертации, выполнение анатомического исследования, операции в основной группе и группе сравнения, веде-irae больных, анализ историй болезни, статистическая обработка данных выполнены автором лично.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа включает анатомическое и клиническое исследования.

Анатомическое исследование. Анатомическая часть работы выполнена на 38 нефиксированных трупах людей. В ходе работы изучены возможные точки доступа для выполнения ВААМ, оценены варианты постановки дополнительного порта для методики ВААМ с учетом типа телосложения.

Критерий включения в исследование: отсутствие оперативных вмешательств на органах брюшной полости. Критерий исключения: причина смерти, связанная с заболеванием органов брюшной полости.

Для определения типа телосложения измеряли эпигастралышй угол: у долихоморфов менее 80°, мезоморфов 80° - 100°, брахиморфов более 100° (Шевкуненко В. Н., 1935). Лапарометрия выполнялась через срединный секционный разрез. Оценивали 4 точки возможного доступа для выполнения ВААМ: точка 1 — умбилшеальный доступ; точка 2 - на 1/3 ниже пупка относительно расстояния от пупка до лонного симфиза; точка 3 - на 2/3 ниже пупка; точка 4 -надлобковый доступ (рисунок 1 А).

При лапарометрии в установленных точках учитывались: толщина передней брюшной стенки на уровне доступа; расстояние от основания ЧО до каждой точки доступа; мобильность купола слепой кишки и возможность выведения основания ЧО к проекциям точек доступа. Для оценки параметров хирургического доступа при возможных вариантах установки дополнительного троакара измеряли угол операционного действия (УОД - а). Моделирование УОД проводилось 1-мм спицами Киршнера, которые вводили в брюшную полость через кожные проколы в установленных точках и сопоставляли на предполагаемой плоскости вмешательства, включавшей основание червеобразного отростка. Точка над лоном и левая точка Мак-Бурнея приняты за возможные места установки дополнительного троакара при выполнении ВААМ. С учетом этого измерялись угол между спицами пупочного доступа и точкой Мак-Бурнея слева

(угол а]), угол между пупочным доступом и спицей, установленной над лоном (угол а2), угол между спицами, установленными над лоном и в левой точке Мак-Бурнея (угол а3). Схема измерения УОД представлена на рисунке 1 Б.

А - возможные точки доступа Б - измерение углов операционного действия

Рисунок 1 - Схема анатомического исследования

Клипическое исследование. Клиническая часть работы основывается на результатах проспективного сравнительного исследования хирургического лечения 145 больных с острым аппендицитом в период с 2012 по 2014 годы. Критерии включения: пациенты с острым аппендицитом; длительность заболевания до 48 часов. Критерии исключения: распространенный перитонит с парезом кишечника, плотный инфильтрат брюшной полости, абсцесс брюшной полости, выявленный до операции, противопоказания к наложению карбоксиперитоне-ума. Больные разделены на 2 группы: I (основная, п=83) - видеоассистирован-ная аппендэктомия с использованием системы монодоступа (ВААМ); II (группа сравнения, п=62) - многопортовая лапароскопическая аппендэктомия (МЛА).

Средний возраст пациентов основной группы 30,0±1,1 лет, группы сравнения 35,4±1,8 года (р=0,069). В группах соотношение мужчин и женщин примерно одинаковое: 51,9% и 48,1% в группе ВААМ и 60,4% и 39,6% - в группе сравнения (р=0,439). В среднем продолжительность заболевания у пациентов основной группы составила 18,9±1,6 часа, в группе сравнения 21,0±1,3 часа

А

Б

(р=0,274). Характер патоморфологических изменений в червеобразном отростке у пациентов обеих групп представлен в таблице 1. Таким образом, пациенты сравниваемых групп были сопоставимы по полу, возрасту, индексу массы тела, длительности заболевания и патоморфологическим формам острого аппендицита.

Таблица 1 - Распределение пациентов по формам острого аппендицита

Основная Гру ппа

Форма острого аппендицита группа, п=83 сравнения, п=62 Р

абс. % абс. %

Флегмонозный 63 75,9 46 74,2 0,814

Гангренозный 4 4,8 3 4,8 1,0

Гангренозно-перфоративный 2 2,4 1 1,6 1,0

Острый аппендицит в инфильтрате 10 12,1 7 11,3 0,888

Периаппендикулярный абсцесс 0 0 1 1,6 0,428

Перитонит 4 4,8 4 6,5 0,724

Сравнительная оценка результатов проводилась по таким критериям, как: общая продолжительность операции; частота и причины конверсии хирургического доступа; количество интраоперационных и послеоперационных осложнений; сроки восстановления двигательной активности пациентов и восстановления перистальтики кишечника; уровень послеоперационного болевого синдрома; длина операционного доступа; оценка косметического результата лечения; продолжительность госпитализации.

Оценка уровня послеоперационного болевого синдрома, показателей восстановления физической активности, перистальтики кишечника и косметического результата операции проводилась пациентом самостоятельно. Для оценки болевого синдрома применяли 10-балльную цифровую рейтинговую шкалу. Уровень болевого синдрома определяли на протяжении первых 3-х суток послеоперационного периода каждые 6 часов. Косметический результат операции

оценивался пациентами самостоятельно на 7 сутки послеоперационного периода, после снятия кожных швов с раны. Обезболивание у 100% пациентов проводилось кеторолака трометамином (кеторол). Антибактериальная терапия осуществлялась у пациентов с аппендикулярным инфильтратом, гангренозной формой OA, осложненными формами OA.

Статические вычисления проводили с использованием пакета прикладных программ Statistica (версия 10.0.1011.0 компании StatSoft, Inc США, лицензионное соглашение № SN AXAAR207P396130FA-0). В работе вычислялись следующие параметры: Me - медиана, М - среднее арифметическое, m - стандартная ошибка среднего, п - объем анализируемой выборки, р - уровень статистической значимости, ст - стандартное отклонение. Для показателей, характеризующих качественные признаки, указывалось абсолютное число и относительная величина в процентах (%). Анализ количественных данных проводился с использованием U-теста Манна-Уитни. При оценке качественных признаков использовался критерий Пирсона. В случае, если абсолютные частоты в клетках таблицы сопряженности были менее 10, использовали поправку Йетса на непрерывность. При условии, когда объем выборки не превышал 5 случаев, использовали точный критерий Фишера. Различия считали статистически значимыми при р<0,05.

Методика впдеоасспстнрованпой аппендэктомии с использование»! системы монодоступа. Разработка методики выполнялась с учетом результатов анатомического исследования. В обеих группах проводилась антибиотико-профилактика: амписид 1,5 г и метрогил 500 мг внутривенно. Устройство X-CONE (Karl Storz) устанавливали через пупочный разрез 2-2,5 см длиной и накладывали карбоксиперитонеум 12-14 мм рт. ст. Видеолапароскопию осуществляли 10-мм 30° лапароскопом (Karl Storz.). После обзорной видеолапароскопии и уточнега1Я формы острого аппендицита эндозажимом захватывали ЧО, обработку брыжеечки осуществляли интракорпорально с использовашюм монополярной коагуляции.

А Б

А - Обработка брыжеечки червеобразного отростка Б - Лигирование основания червеобразного отростка

Рисунок 2 - Этапы операции

Затем оценивали возможность сместить купол слепой кишки при тракции ЧО по направлению к ране доступа. При невозможности сместить основание ЧО выполняли мобилизацию купола слепой кишки по латеральному краю с использованием лапароскопического крючка. После обработки брыжеечки ЧО выводили в операцио!шую рану через порт с ликвидацией карбоксиперитоне-ума. Культю ЧО обрабатывали экстракорпорально и погружали в брюшную полость. При неизмененном основании ЧО применялись методы лигирования или клипирования. Расширение основания ЧО, его инфильтрация и инфильтрация купола слепой кишки расценивались как показание к погружному способу обработки культи (рисунок 2). После аппендэктомии восстанавливали карбокси-перионеум, выполняли заключительную санацию брюшной полости, визуальный контроль гемостаза из пересеченной брыжеечки, полноты аппендэктомии, надежности обработки культи червеобразного отростка. По окончании операции ликвидировали карбоксиперитонеум, устройство доступа удаляли, послойно ушивали рану.

В группе сравнения МЛА выполняли с установкой трех трокаров в пупочной, левой подвздошной областях и над лоном.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты анатомического исследования. Анатомическая часть исследования выполнена на 38 трупах, из них 22 (57,9%) мезоморфного типа телосложения, 12 (31,6%) долихоморфного и 4 (10,5%) брахиморфного.

В среднем толщина брюшной стенки у исследованных трупов была наименьшей в области пупочного доступа - 2,8±0,1 см, наибольшая во «2» точке - 3,4±0,2см (р=0,071). Основание червеобразного отростка наиболее близко располагается ко «2» и «3» точкам доступа - 9,7±0,5 и 10,0±0,6 см соответственно. Наиболее удаленная от основания червеобразного отростка точка - доступ над лоном (р2_4=0,003, р3>4=0,007). В большинстве случаев основание червеобразного отростка возможно сместить к «1» и «2» точкам доступа -52,6% и 57,9% соответственно, реже всего к «4» точке - 28,9% случаев (¿>1,4=0,036, р214=0,011, р3>4=0,021). Результаты исследования отражены на рисунках 3, 4. Аналогичные результаты получены при оценке параметров при каждом типе телосложения по отдельности.

14 12 10 8 6 4 2 0

12,2

1 точка

3 точка

4 точка

Н Толщина брюшной стенки И Расстояние между основанием ЧО и точками доступа

*-р< 0,05

Рисунок 3 - Толщина брюшной стенки и удаленность основания червеобразного отростка от точек доступа

Наибольшее среднее значение угла операционного действия, близкое к оптимальному, получено при моделировании угла а2 - между спицами пупоч-

ного доступа и доступа над лоном, результаты измерения углов представлены на рисунке 5. При любом типе телосложения наибольшие значения имеет УОД а2.

* - р< 0,05

Рисунок 4 - Смещаемость основания червеобразного отростка к точкам доступа

* 82,2

67,6

50,4 ♦♦♦♦♦♦♦♦♦ ♦♦♦♦♦♦♦♦♦ ♦♦♦♦♦♦♦♦♦

Угол а1 Угол а2 Угол иЗ

* - р< 0,05

Рисунок 5 - Величины углов операционного действия

Результаты клинического исследования. Видеоассистированная ап-пендэктомия с использованием системы монодоступа успешно выполнена у 76 (91,6%) пациентов. В основной группе у 5 (6,0%) пациентов потребовалась установка дополнительного троакара. Показаниями явились трудности визуализации при атипичной локализации ЧО, наличие сращений ЧО и развитие интра-операционных осложнений. Конверсия на доступ Мак-Бурнея в группе ВААМ

потребовалась у 2 (2,4%) пациентов с гангренозно-перфоративным ретропери-тонеальным ОА. Операция завершалась дренированием брюшной полости у 12 (14,5%) пациентов.

В группе сравнения MJIA с установкой трех троакаров выполнена у 57 (91,9%) пациентов, четырех троакаров - у 3 (4,9%) пациентов. В группе сравнения конверсия на доступ Мак-Бурнея потребовалась у 2 (3,2%) пациентов, показаниями явились развитие инграоперационного осложнения и наличие воспаления купола слепой кишки, потребовавшего погружения культи червеобразного отростка. Дренирование брюшной полости выполнено у 22 (35,5%) пациентов группы сравнения.

Частота установки дополнительного троакара и частота конверсии доступа в группах сопоставима (р=1,0 и р=1,0 соответственно). В группе сравнения чаще оперативное вмешательство завершалось дренированием брюшной полости (р=0,003).

В основной группе продолжительность оперативного вмешательства в среднем составила 44,9±2,2 мин., в группе сравнения - 44,3± 2,7 мин. (р=0,926). В период освоения методики (п=30) продолжительность оперативного вмешательства в основной группе не отличалась от продолжительности последующих операций - 47,7±3,3 мин. и 43,3±2,9 мин. соответственно (р=0,138). Мобилизация купола слепой кишки в основной группе потребовалась у 37,3% пациентов и не сопровождалась увеличением длительности ВААМ - 48,5±3,9 мин. и 42,7±2,6 mihi, соответственно (р=0,140).

В сравниваемых группах превалирует непогружной способ обработки культи 40. При этом в основной группе чаще применялся лигатурный способ -67 (80,7%) случаев, в группе сравнения метод клииирования - 50 (80,6%) случаев, использование того или иного не погружного способа обработки культи ЧО зависел от предпочтений оперирующего хирурга. В основной группе осуществлялся дифференцированный подход к способу обработки культи ЧО в зависимости от наличия воспалительных изменении, достоверно чаще применял-

ся погружной способ обработки культи ЧО - 11 (13,3%) случаев и 2 (3,3%) случаев соответственно (р=0,042). При применении погружного способа обработки культи ЧО длительность операции в основной группе была больше на 19,6 мин., однако, различия статистически не значимы (р=0,308), что объясняется малой частотой данного признака в группе сравнения, недостаточной для достоверной оценки параметра длительности операции.

Частота интраоперационных осложнений в группах сопоставима. Структура интраоперационных осложнений представлена в таблице 2. В период освоения (п=30) в основной группе интраоперационные осложнения развились в 4 (13,3%) случаях, после периода освоения (п=53) в 8 (15,1%) случаях (р=1,0).

Таблица 2 - Частота и структура интраоперационных осложнений в группах

Интра операционные осложнения Основная группа, п=83 Группа сравнения, п=62 Р

абс. % абс. %

Кровотечение из аппендикулярной артерии 3 3,6 3 4,8 1,0

Повреждение серозной оболочки тонкой кишки 5 6,0 2 3,2 0,699

Перфорация червеобразного отростка 4 4,8 6 9,7 0,326

Всего 12 14,4 11 17,7 0,592

В основной группе послеоперационные интраабдоминальные осложнения развивались реже, чем в группе сравнения, данные представлены в таблице 3.

В основной группе зафиксированы два осложнения: жидкостное скопление малого таза и инфицирование гематомы в области доступа. В группе сравнения развились: инфильтрат брюшной полости - 1, синдром длинной культи — 1, абсцесс правой подвздошной ямки в послеоперационном периоде - 3, жидкостное

скопление правой подвздошной ямки - 1. Снижение частоты интраабдоминаль-ных осложнений в основной группе, низкая частота дренирования брюшной полости обусловлены дифференцированным подходом к обработке культи ЧО и свидетельствуют о безопасности методики.

Таблица 3 - Частота и структура послеоперационных осложнений в группах

Послеоперационные осложнеютя Основная группа (п=83) Группа сравнения (п=62) Р

абс. % абс. %

Интраабдоминальные 1 1,25 6 9,7 0,042

Раневые 1 1,25 0 0 1,0

Всего 2 2,5 6 9,7 0,07

Восстановление перистальтики кишечника в основной группе отмечено в среднем через 20±1,5 часов после окончания операции, в группе сравнения через 18,5±1,8 часов (р=0,234).

В основной группе пациенты начинали ходьбу в среднем через 12,7±0,8 часов после окончания операции, в группе сравнения через 13,6±0,8 часов после окончания операции (р=0,399).

Длительность госпитализации в основной группе в среднем на 1,0 койко-день короче, чем в группе сравнения - 4,5±0,2 и 5,5±0,4 койко-дней соответственно (р=0,003).

Статистически значимых различий шггенсивности послеоперационного болевого синдрома в группах не выявлено, данные отражены на рисунке 6.

Длина операционного доступа в основной группе составила от 15 до 37 мм, в среднем 25,1±0,6 мм и была на 20,8 мм меньше, чем у пациентов группы сравнения (р<0,001).

б

Баллы

р>0,05

4

5

3,5

3,7

3

6

12

Часы после операции

18

24

Основная группа ж »Группа сравнения

Рисунок 6 - Интенсивность болевого синдрома в первые 24 часа после операции у пациентов сравниваемых групп

Пациенты основной группы достоверно чаще оценивали косметический результат операции как отличный. Результаты оценки косметического эффекта

в группах приведены на рисунке 7.

%

100 □ Отлично И Хорошо ® Удовлетворительно

90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

78,3 0

Основная группа

Контрольная группа

Рисунок 7 -

* — р < 0.05

Оценка косметического результата вмешательства

ВЫВОДЫ

1. Передняя брюшная стенка имеет наименьшую толщину в умбили-кальной области - 2,8± ОД см, мобильность купола слепой кишки, в 52,6% случаев позволяющая сместить основание червеобразного отростка к пупочному доступу, определяют данную точку как наиболее оптимальную для выполнения видеоассистированной аппендэктомии с использованием системы монодоступа.

2. Максимальное значение угла операционного действия получено при моделировании угла а2- 82,2°. Таким образом, точка доступа над лоном может служить местом установки дополнительного троакара при видеоассистированной аппендэктомии с использованием системы монодоступа.

3. Разработанная методика видеоассистированной аппендэктомии с использованием системы монодоступа позволяет дифференцированно и надежно обработать основание червеобразного отростка на экстракорпоральном этапе.

4. Применение предложенной методики, в сравнении с многопортовой лапароскопической аппендэктомией, не сопровождается увеличением длительности оперативного вмешательства, частоты конверсии, установки дополнительного троакара, частоты интраоперационных осложнений, приводит к crai-жешпо частоты послеоперационных осложнений до 2,5%, сокращению послеоперационного пребывания в стационаре на 1 койко-день, улучшению косметического эффекта при сопоставимом низком уровне послеоперационного болевого синдрома.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Доступ при выполнении видеоассистированной аппендэктомии с использованием системы монодоступа целесообразно осуществлять в пупочной области.

2. При выполнении предложенной методики оптимальная точка для установки дополнительного троакара - доступ над лоном.

3. У больных с острым аппендицитом возможно использование методики видеоассистированной аппендэктомии с использованием системы монодоступа.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ Публикации в журналах, рекомендованных ВАК

1. Единый лапароскопический доступ в неотложной хирургии: обзор литературы / А. А. Фаев, А. И. Баранов, А. В. Смирнова и др. // Хирургическая практика. - 2013. - № 3. - С. 4-9.

2. Минимизация лапароскопического доступа в хирургии острого аппендицита и острого холецистита / А. А. Фаев, А. И. Баранов, А. В. Смирнова и др. // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. - 2014. - № 1. -С. 62-67.

3. Смирнова, А. В. Сравнительные результаты видеоассистированной аппендэктомии через единый лапароскопический доступ / А. В. Смирнова // Медицина в Кузбассе. - 2014. - Т. 13, № 1. - С. 62-66.

Патент

4. Способ видеоассистированной аппендэктомии через единый лапароскопический доступ: пат. 2525019 Рос. Федерация: МПК5' А 61 В 17/00 / М. В. Стрельников, А. И. Баранов, А. А. Фаев, А. В. Смирнова; заявитель и патентообладатель Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения Российской Федерации. - № 2013114858/14; заявл. 02.04.2013; опубл. 10.08.2014, Бюл. № 22. - 8 с.

Материалы конференций

5. Анатомическое обоснование использования системы монодоступа при видеоассистированной аппендэктомии / М. В. Стрельников, А. А. Фаев, А. В. Смирнова и др. // Эндоскопическая хирургия: материалы XVI съезда Рос. Общества эндоскопических хирургов - 2013. - Вып. № 2. - С. 180-181.

6. Возможности однопортового доступа в неотложной хирургии / А. А. Фаев, А. И. Баранов, A.B. Смирнова и др. // Эндоскопическая хирургия : материалы XVI съезда Рос. Общества эндоскопических хирургов. - 2013. - № 2. -С. 117-118.

7. Возможности применения системы одного доступа на этапе видеолапароскопии и коррекции неотложных хирургических заболеваний / А. В. Смирнова, А. А. Фаев, С. С. Чернявский и др. // Эндоскопическая хирургия: материалы XVI съезда Рос. Общества эндоскопических хирургов. - 2013. - № 2. -С. 116-117.

8. Идеология использования единого лапароскопического доступа в неотложной хирургии / А. А. Фаев, А. И. Баранов, С. С. Чернявский, В. А. Замятин, А. В. Смирнова, С. С. Дроздов // Многопрофильная больница: проблемы и решения: сб. материалов XVII Юбилейной Всерос. науч.-практ. конф. - Ленинск-Кузнецкий, 2013. - С. 238-239.

9. Лапароскопический доступ в хирургии острого аппендицита и острого холецистита / А. В. Смирнова, А. А. Фаев, А. И. Баранов и др. // Актуальные вопросы абдоминальной хирургии: Материалы II межрег. науч.-практ. конф. -Томск: Изд-во «Иван Федоров», 2013. - С. 85-87.

10. Особенности использования видеолапароскопии через монодоступ в неотложной абдоминальной хирургии / А. В. Смирнова, А. А. Фаев, С. С. Чернявский и др. // МЕДИЦИНА XXI века: сб. материалов III Межрег. науч.-практ. конф. молодых ученых, посвящ. 70-летию Кемеровской области / под ред. А. В. Колбаско. - Новокузнецк: ГБОУ ДПО НГИУВ Минздрава России, 2013. -С. 99-100.

11. Смирнова, А. В. Варианты выполнения аппендэктомии через единый лапароскопический доступ / А. В. Смирнова, А. А Фаев / МЕДИЦИНА XXI века: сб. материалов Ш Межрег. науч.-практ. конф. молодых ученых, посвящ. 70-летию Кемеровской области / под ред. А. В. Колбаско. - Новокузнецк: ГБОУ ДПО НГИУВ Минздрава России, 2013. - С. 97-99.

12. Смирнова, А. В. Методика видеоассистированной аппендэктомии через моно доступ / А. В. Смирнова, А. А. Фаев // Проблемы медицины и биологии: материалы Межрег. науч.-практ. конф. молодых ученых и студентов с международ, участ. / отв. ред. Д. Ю. Кувшинов. - Кемерово: КемГМА, 2013. — С. 167.

13. Смирнова, А. В. Особенности послеоперационного периода после ви-деоассистированной аппендэктомии через лапароскошгческий монодоступ / А. В. Смирнова, А. А. Фаев, А. И. Баранов // Многопрофильная больница: проблемы и решения: сб. материалов XVII Юбилейной Всерос. науч.-практ. конф. -Лешгаск-Кузнецкий, 2013. - С. 229.

14. Осложнения использования системы единого доступа X-CONE в неотложной хирургии / А. А. Фаев, А. И. Баранов, А. В. Смирнова и др. // Эндоскопическая хирургия: материалы XVII съезда Рос. Общества эндоскопических хирургов.-2014.-№ 1.-С. 415-417.

15. Оценка факторов исхода однопортовых операций в неотложной хирургии / A.A. Фаев, А.И. Баранов, A.B. Смирнова и др. // Материалы VIII науч. практ. конф. с международ, уч. «Актуальные проблемы хирургии», посвящ. памяти академика JI. В. Полуэктова. - Омск: ОмГМА, 2014. -№ 8. - С. 162-164.

16. Смирнова, А. В. Возможности видеоассистированной аппендэктомии с использованием системы монодоступа / А. В. Смирнова Н МЕДИЦИНА XXI века: сб. материалов IV науч. практ.-конф. молодых ученых / под ред. А. В. Колбаско. - Новокузнецк: НГИУВ, 2014. - С. 77-78.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ЕЛД - едшгый лапароскопический доступ

МЛА - многопортовая лапароскопическая аппендэктомия

ОА - острый аппендицит

ВААМ - видеоассистированная аппендэктомия с использованием

системы монодоступа ЧО - червеобразный отросток УОД - угол операционного действия

Подписано в печать 03.12.2014г. Гарнитура Тайме. Бумага ксероксная. Печать на ризографе кг-300 ЕР. Тираж 100. Заказ №1794.

Отпечатано в типографии ГБОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

654005, г. Новокузнецк, пр. Строителей, 5