Лапароскопическая аппендэктомия при гангренозном и гангренозно-перфоративном аппендиците

Кочкин, Алексей Дмитриевич

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Лапароскопическая аппендэктомия при гангренозном и гангренозно-перфоративном аппендиците

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Кочкин, Алексей Дмитриевич Нижний Новгород 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Лапароскопическая аппендэктомия при гангренозном и гангренозно-перфоративном аппендиците

На правах рукописи

□0345Э171

Кочкин Алексей Дмитриевич

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ АППЕНДЭКТОМИЯ ПРИ

ГАНГРЕНОЗНОМ И ГАНГРЕНОЗНО-ПЕРФОРАТИВНОМ АППЕНДИЦИТЕ.

14.00.27-ХИРУРГИЯ

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Нижний Новгород 2009

003459171

Работа выполнена в ФГОУ ВПО «Институт Федеральной службы безопасности Российской Федерации (г. Нижний Новгород)».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, проофессор Зубеев Павел Сергеевич. Официальные оппоненты:

Завкафедрой факультетской хирургии ГОУ ВПО «НижГМА», доктор медицинских наук, профессор Кукош Михаил Валентинович; Профессор кафедры госпитальной хирургии №1 ГОУ ВПО «РГМУ», доктор медицинских наук Михайлусов Сергей Владимирович.

Ведущая организация:

Национальный медико - хирургический Центр им. Пирогова (г.Москва).

Защита состоится «_»_2009г. в_час. на заседании

диссертационного совета Д 208.061.01 при Нижегородской государственной медицинской академии (603005, г.Нижний Новгород, пл. Минина, 10/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской государственной медицинской академии (г.Нижний Новгород, ул. Медицинская, 4а)

Афтореферат разослан «_»_2008г.

Учёный секретарь диссертационного совета Доктор медицинских наук, профессор

Паршиков В.В.

ВВЕДЕНИЕ.

Актуальность темы исследования обусловлена стабильно высокой заболеваемостью. По данным A.A. Гринберга и C.B. Михайлусова (1998), острый аппендицит диагностируется у 1,5% населения. Среди пациентов, госпитализированных в стационары неотложной хирургии, до 50% составляют больные с подозрением на острый аппендицит, при этом диагностические ошибки превосходят 25%.

Показатели послеоперационных осложнений традиционной операции при осложнённом аппендиците достигают 30%, а летальность -1% (Кукош М.В., 2006).

Эндоскопические методы все чаще применяются для оперативного лечения экстренной абдоминальной патологии. Лапароскопический доступ обеспечивает точную диагностику, возможность полноценной ревизии брюшной полости, а также минимальную травматичность операции; позволяет избежать напрасных аппендэктомий, снизить количество послеоперационных осложнений и потребность в анальгезии, сократить время пребывания больных в стационаре (Кригер А.Г., 1997; Гринберг A.A., 1998; Михайлусов C.B., 1998; Кукош М.В., 2004).

Тем не менее, опыт лапароскопических операций при осложнённых формах острого аппендицита недостаточен. В связи с этим, нет единого мнения в отношении показаний и противопоказаний к лапароскопической аппендэктомии. Литературные данные разноречивы. Несмотря на сообщения о преимуществах лапароскопического доступа, осложненный аппендицит в большинстве случаев расценивается хирургами как показание к конверсии или как противопоказание к лапароскопической операции. Тактика при, обнаруженных во время лапароскопии, воспалительных инфильтратах и абсцессах аппендикулярного генеза не определена. Отсутствует алгоритм техники лапароскопической операции в подобных условиях.

Выбор темы научной работы обусловлен нерешёнными вопросами в отношении показаний к лапароскопической—аппендзктомии, неоднозначностью подходов к выбору хирургической тактики и техники операции в случаях осложнённых форм острого аппендицита, а так же количеством послеоперационных осложнений традиционного вмешательства.

Цель настоящего исследования:

Повысить эффективность лечения больных с гангренозной и гангренозно-перфоративной формами острого аппендицита за счёт внедрения лапароскопического способа операции.

Задачи исследования:

1. Определить показания и противопоказания к лапароскопической аппендзктомии у больных с гангренозным и гангренозно-перфоративным аппендицитом;

2. Разработать алгоритм техники лапароскопической операции в условиях указанных форм острого аппендицита;

3. Разработать хирургический инструмент для эффективного и безопасного лигирования тканей при лапароскопической аппендзктомии в условиях гангренозного и гангренозно-перфоративного аппендицита;

4. Дать сравнительную оценку лапароскопической и традиционной аппендзктомии при гангренозном и гангренозно-перфоративном аппендиците.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Гангренозный и гангренозно - перфоративный аппендицит не являются противопоказанием к лапароскопической аппендзктомии.

количества послеоперационных осложнений и сокращение сроков пребывания больных в стационаре. Научная новизна:

1. Впервые проведён сравнительный анализ результатов лапароскопической и традиционной аппендэктомии по частоте и структуре интра- и послеоперационных осложнений, продолжительности операции и сроков стационарного лечения больных гангренозным и гангренозно-перфоративным аппендицитом;

2. Впервые определены показания и противопоказания к лапароскопической аппендэктомии при гангренозном и гангренозно-перфоративном аппендиците, осложнённом развитием воспалительного инфильтрата и аппендикулярного абсцесса;

3. Доказана целесообразность применения оригинального «Инструмента для направления и затягивания петли шовного материала» во время лапароскопической аппендэктомии при гангренозном и гангренозно-перфоративном аппендиците.

4. Разработан алгоритм лапароскопической аппендэктомии при гангренозном и гангренозно-перфоративном аппендиците с применением предложенного инструмента.

Практическая значимость:

1. Доказана эффективность и безопасность лапароскопической аппендэктомии при гангренозном и гангренозно-перфоративном аппендиците в сравнении с традиционной операцией.

2. Разработана и внедрена в практику техника лапароскопической аппендэктомии при гангренозном и гангренозно-перфоративном аппендиците.

3. Предложен «инструмент для направления и затягивания петли шовного материала» для эффективного и безопасного лигирования

тканей при лапароскопической аппендэктомии в условиях гангренозного и гангренозно-перфоративного аппендицита. Реализация результатов исследования:

Результаты исследования внедрены в практику работы хирургических отделений ФГУЗ Клиническая больница № 50 г.Саров, МЛПУ Городская больница № 33 г.Нижний Новгород и Центральной районной больницы г.Тейково (Ивановской обл.).

Апробация работы:

Материалы работы представлены на Всероссийском научном форуме «Хирургия 2004» (г.Москва, 2004г.), Всероссийском научном форуме «Хирургия 2005» (г.Москва, 2005г.), Десятом международном конгрессе по эндоскопической хирургии (г.Москва, 2006г.), Всероссийской конференции хирургов Федерального Медико-Биологического Агентства России (г.Саров, 2006г.) и межрегиональной научно-практической конференции хирургов «Эндоскопические методы в хирургии» (г. Н.Новгород, 2007г). Публикации:

По теме опубликовано 10 научных работ, из них 4 - в издательствах, рекомендованных ВАК; получен патент РФ на полезную модель № 59958; приоритет от 24.01.2006 г. «Инструмент для направления и затягивания петли шовного материала». Структура и объём работы:

Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста; состоит из введения, пяти глав собственных исследований, включающих обзор литературы, материалы и методы, результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографии. Указатель литературы содержит 164 источника, из них -114 зарубежных. Работа иллюстрирована 23 таблицами и двумя рисунками.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования.

Основой настоящей работы явился ретроспективный анализ результатов оперативного лечения 188 больных гангренозным и гангренозно-перфоративным аппендицитом на базе Клинической больницы № 50 ФМБА России г.Саров и Центральной районной больницы города Тейково за период с 1996 по 2004 гг. В соответствии с целями и задачами, были сформированы группы исследования оперированных пациентов.

Критерии включения: больные гангренозным и гангренозно-перфоративным аппендицитом с давностью заболевания не более трёх суток. Критереев исключения не было.

Основную группу составили 98 больных, подвергнутых лапароскопической аппендэктомии (JIA). Показанием к аппендэктомии являлся острый аппендицит. Противопоказаниями к лапароскопической операции считали: интраабдоминальный компартмент-синдром; тяжёлые состояния и сопутствующую патологию, являющуюся противопоказанием к пневмоперитонеуму. Все операции выполнены под наркозом, с использованием искусственной вентиляции лёгких на фоне адекватной миорелаксации. Окончательный диагноз устанавливался во время диагностической лапароскопии и по результатам гистологического исследования удалённых препаратов.

Основная группа исследования подразделена на подгруппы «А», «В» и «С».

Подгруппу «А» составили 53 пациента, подвергнутые лапароскопической аппендэктомии по поводу гангренозного аппендицита. Медиана возраста больных составила 24 [17; 52] года (Ме[25р;75р]) - от 8 до 75 лет. Выпот различной распространенности и характера обнаружен у 43 (81,13%) больных: у 10 (23,26%) выявлен

разлитой, у 13 (30,23%) - диффузный, у 4 (9,3%) - местный гнойный перитонит; у 16 (30,19%) пациентов отмечался серозный и серозно-фибринозный выпот различной распространённости. Воспалительная инфильтрация тканей и органов, окружавших червеобразный отросток, выявлена у 52 (98,11%) больных. Антеградная аппендэктомия произведена в 49 операциях (92,45%), тогда как ретроградная - в 4 (7,55%). Обработка брыжейки отростка производилась монополярной электрокоагуляцией в 50 (94,34%), тогда как биполярная- в трёх (5,66%) наблюдениях. Все операции выполнены лигатурным методом, без погружения культи отростка в кисетный шов. Дезинфекция культи отростка не проводилась. В четырёх (7,7%) операциях произведена монополярная электрорезекция пряди большого сальника, входившего в состав рыхлого аппендикулярного инфильтрата. Дренированием брюшной полости завершено 9 (16,98%) из 53 операций.

Подгруппа «В» сформирована из 31 пациента, подвергнутого лапароскопической аппендэктомии по поводу гангренозно перфоративного аппендицита. Медиана возраста больных составила 31 [19; 50] год - от 10 до 81 года. Во время диагностического этапа операции выпот различной распространенности и характера обнаружен у 23 (74,19%) больных: у 15 (48,39%) выявлен разлитой, у 3 (9,68%) -диффузный, у 1 (3,23%) - местный гнойный перитонит; у 4 (12,9%) пациентов отмечался серозный и серозно-фибринозный выпот различной распространённости. Воспалительная инфильтрация тканей и органов, окружавших червеобразный отросток, выявлена у 30 (96,77%) больных. Аппендикулярный абсцесс вскрыт при разделении рыхлого инфильтрата у 15 (48,39%) пациентов. Антеградная аппендэктомия произведена в 30 операциях (96,77%), тогда как ретроградная - однажды (3,23%). Обработка брыжейки отростка производилась монополярной электрокоагуляцией во всех наблюдениях. Все операции выполнены

лигатурным методом, без погружения культи отростка в кисетный шов. Аппаратная аппендэктомия инструментом ЕпсЬМА-ЗО использована один раз (3,23%). Дезинфекция культи отростка не проводилась. В 7 (23,33%) операциях произведена монополярная электрорезекция пряди большого сальника, входившего в состав рыхлого аппендикулярного инфильтрата. Дренирование брюшной полости произведено в 19 (61,3%) операциях, тогда как у 13 (38,7%) пациентов операция завершена без дренирования.

Подгруппу «С» составили 14 пациентов, подвергнутых конвертированной аппендэктомии. Медиана возраста больных составила 42 [15; 60] года- от 10 до 76 лет. Во всех случаях причиной конверсии доступа в лапаротомию явился воспалительный инфильтрат аппендикулярного генеза, не поддавшийся безопасному разделению при лапароскопии. Во время диагностического этапа операции выпот различной распространенности и характера обнаружен у 11 больных. Воспалительный инфилырат аппендикулярного генеза выявлен у всех пациентов. Аппендикулярный абсцесс вскрыт при разделении инфильтрата у 9 больных, причём однажды абсцесс сочетался с развитием забрюшинной флегмоны. В 13 случаях аппендэктомия выполнялась антеградно, тогда как ретроградно - однажды. В 12 случаях из 14 обработка брыжейки отростка проводилась после конверсии доступа в лапаротомию и по классической методике (лигирование с прошиванием). Дважды брыжейка обрабатывалась на этапе лапароскопии с применением монополярной электрокоагуляции. Все операции выполнены с погружением культа отростка в кисетный и «г» - швы, с предварительной дезинфекцией слизистой культи раствором йодопирона. Резекция пряди большого сальника, входящего в воспалительный инфильтрат (лигирование с прошиванием), осуществлена однажды. Тринадцать операций из 14 завершены дренированием брюшной полости.

_Контрольную группу составили 90 пациентов оперированных по

поводу гангренозного и гангренозно-перфоративного аппендицита традиционным способом. Контрольная группа подразделена на подгруппы «Б» и «Е».

Подгруппа «Б» состоит из 57 пациентов, подвергнутых традиционной аппендэктомии (ТА) по поводу гангренозного аппендицита. Медиана возраста больных составила 19 [11; 23] лет - от 3 до 76 лет. Сорок восемь (84,21%) больных оперированы из доступа Волковича - Дьяконова, один (1,75%) - из срединного лапаротомного доступа, у семи (12,28%) пациентов доступ Волковича - Дьяконова во время операции расширялся, у одного (1,75%) - переведён в срединную лапаротомию. Во время операции выпот различной распространенности и характера обнаружен у 43 (75,44%) больных: у 1 (1,75%) выявлен разлитой, у 1 (1,75%) - диффузный, у 1 (1,75%) - местный гнойный перитонит; у 40 (70,18%) пациентов отмечался серозный и серозно-фибринозный выпот различной распространённости. Воспалительная инфильтрация тканей и органов, окружавших червеобразный отросток, выявлена у 6 (10,53%) больных. Аппендикулярный абсцесс вскрыт при разделении рыхлого инфильтрата у одного (1,75%) пациента. Обработка брыжейки отростка проводилась по классической методике (лигирование с прошиванием) во всех наблюдениях. Культя отростка погружалась в кисетный и «г» - швы в 55 (96,5%) операциях. Дважды (3,5%) произведена лигатурная аппендэктомия. Дезинфекция культи отростка во всех операциях проводилась раствором йодопирона. Резекция пряди большого сальника (лигирование с прошиванием), входившего в состав рыхлого аппендикулярного инфильтрата, произведена однажды (1,75%). Дренированием брюшной полости завершены четыре (7,02%) операции из пятидесяти семи.

Подгруппу «Е» составили из 33 пациента, подвергнутые традиционной аппендэктомии по поводу гангренозно-перфоративного аппендицита. Медиана возраста больных составила 38 [13; 58] лет - от 2 до 80 лет. Пятнадцать (45,45%) больных оперированы из доступа Волковича - Дьяконова, четырнадцать (42,42%) - из срединного лапаротомного доступа, у троих (9,09%) пациентов доступ Волковича -Дьяконова во время операции переведён в срединную лапаротомию, один (3,03%) пациент оперирован из параректального доступа. Во время операции выпот различной распространенности и характера обнаружен у 32 (75,44%) больных: у 7 (21,21%) выявлен разлитой, у 5 (15,15%) -диффузный, у 6 (18,18) - местный гнойный перитонит; у 14 (42,42%) пациентов отмечался серозный и серозно-фибринозный выпот различной распространённости. Воспалительная инфильтрация тканей и органов, окружавших червеобразный отросток, выявлена у 19 (57,57%) больных. Аппендикулярный абсцесс вскрыт при разделении рыхлого инфильтрата у 7 (21,21%) пациентов. Антеградная аппендэктомия произведена в 26 операциях (78,78%), тогда как ретроградная - в семи (21,21%). Обработка брыжейки отростка проводилась по классической методике (лигирование с прошиванием) во всех наблюдениях. Культя отростка погружалась в кисетный и «г» - швы в 24 (72,72%) операциях, в шести (18,18%) случаях культя укрывалась отдельными узловыми швами. В трёх (9,09%) операциях произведена лигатурная аппендэктомия. Дезинфекция культи отростка во всех операциях проводилась раствором йодопирона. Резекция пряди большого сальника (лигирование с прошиванием), входившего в состав рыхлого аппендикулярного инфильтрата, произведена в двух (9,52%) операциях. Дренированием брюшной полости завершена 21 (63,64%) операция, тогда как у 12 (36,36%) пациентов операция завершена без дренирования. В табл. 1 представлена характеристика сопоставимости групп исследования по количеству

больных, их возрасту, половой принадлежности, а так же средним срокам

от начала заболевания до госпитализации.

Таблица 1

Характеристика сопоставимости групп исследования.

Элемент сравнения группа А группа Б группа В группа Б

Количество больных 53 57 31 33

достоверность различия р = 0,99 р = 0,98

Медиана возраста 24 19 31 38

достоверность различия р = 0,78 р = 0,85

Количество мужчин/женщин 32/21 34/24 19/12 23/10

достоверность различия р =0,91 р = 0,66

Средняя давность заболевания в часах 22,2 19,9 36,7 36,5

достоверность различия р = 0,74 р = 0,95

В соответствии с данными, представленными в таблице, статистически достоверного различия групп исследования по основным элементам сравнения не выявлено (р>0,005), что позволяет сделать вывод о их сопоставимости и провести статистический анализ.

Техника лапароскопической аппендэктомии.

Операционная бригада состоит из оперирующего хирурга, ассистента, операционной медицинской сестры и санитарки. Наиболее эргономичной является следующая расстановка: ассистент, как и хирург, располагается слева от пациента, эндоскопическая стойка с оборудованием и монитор - напротив. Лапароскопическую операцию начинали с формирования карбоксипернтонеума. Для работы достигали пневмоперитонеума с внутрибрюшным давлением 12мм рт ст. Лапароскоп располагали в области пупка. После проведения диагностической лапароскопии, верификации диагноза и определения

показаний к операции, под визуальным контролем, в брюшную полость вводили дополнительные троакары с манипуляторами. Во всех изученных случаях основные рабочие троакары вводили через проколы передней брюшной стенки над лоном (5мм) и в левой подвздошной области (10мм). При необходимости, дополнительный 5мм порт с инструментом располагали в правом подреберье - в 20 (20,4%) операциях. Подобная локализация троакаров не потребовала изменения доступа даже при атипичном, например подпечёночном, расположении червеобразного отростка. Прежде чем приступить непосредственно к аппендэктомии, выпот брюшной полости аспирировали. Для улучшения обзора, операционный стол поворачивали влево, за счет чего тонкая кишка смещалась в сторону от зоны операции.

Через 5мм троакар над лоном вводили атравматический зажим типа «ВаЬсоск», через 10мм троакар в левой подвздошной области -диссектор, подключённый к электрохирургическому блоку. Верхушку червеобразного отростка фиксировали в атравматическом зажиме так, чтобы натянуть брыжейку. Последнюю порционно монополярно коагулировали между браншей диссектора и пересекали. После чего приступали к обработке основания червеобразного отростка.

Аппендэктомия во всех лапароскопических операциях (а = 84) произведена лигатурным методом. Аппаратная аппендэктомия инструментом ЕпёоС1А-30 использована один раз (1,19%).

Для клипирования, через 10мм троакар в левой подвздошной области, к основанию отростка подводили клипсаплликатор. Атравматическим зажимом, с фиксированной в нём верхушкой отростка, осуществляли тракцию вверх и медиально, так чтобы натянуть отросток. После чего накладывали две клипсы на основание отростка и одну - на уходящую часть. Если основание отростка шире чем клипсы, то последние накладывали навстречу друг другу.

Лигирование основания отростка проводили нитью Polysorb 2/0 или 3/0 петлёй Roeder с использованием «инструмента для направления и затягивания петли шовного материала» собственной разработки (патент РФ на полезную модель № 59958; приоритет от 24.01.2006г.). Инструмент содержит рукоятку с рабочей частью на конце. Рукоятка выполнена в виде трубки, внутри которой располагают шовный материал с образованием петли типа Roeder, так, чтобы узел располагался на конце рабочей части. Последняя представляет собой разборный конус, в каждой части которого выполнены идентичные пазы для шовного материала, при этом конус соединён с трубчатой рукояткой. На рис. 1 представлено схематическое изображение инструмента.

ИШГ^—л

Рис. 1.

1- собранный инструмент; 2- прямая трубчатая рукоятка, длиной до 400мм, диаметром 10мм; 3- рабочая часть в виде разборного конуса, в каждой половине которого выполнены идентичные пазы 4 для шовного материала; 5- петля Roeder из шовного материала, узел которой располагают на конце рабочей части инструмента.

Инструмент применяется следующим образом. Лигатура, с заранее сформированной петлёй Roeder проводится через трубчатую рукоятку и

укладывается в пазы рабочей части, таким образом, чтобы узел располагался на вершине конуса. Рабочая часть фиксируется к рукоятке. Инструмент вводится в брюшную полость через 10мм троакар и подводится к месту лапароскопической операции. В петлю помещают требующую перевязки ткань и натягивают свободный конец лигатуры. При этом узел упирается в конус рабочей части и петля затягивается. Инструмент многоразового применения, позволяет неоднократно производить дотирование тканей во время лапароскопической операции, используя различные шовные материалы. Атравматическая конструкция инструмента безопасна и позволяет использовать его как вспомогательный манипулятор при разделении инфильтрированных тканей. Длинный конец лигатуры расположен в трубчатой рукоятке, что не даёт ему возможности зацепиться или запутаться.

При лапароскопической аппендэктомии культю отростка лигировали дважды, уходящую часть - один раз. Во всех операциях отросток пересекали между клипсами или лигатурами эндоножницами без применения электрокоагуляции. Дезинфекция культи отростка не проводилась.

Для проведения аппаратной аппендэктомии, в брюшную полость, через 12мм троакар левой подвздошной области, вводили сшивающий аппарат ЕпскОА-ЗО, заряженный синей кассетой. Аппарат накладывали на основание отростка, закрывали и прошивали отросток шестирядным швом с одновременным пересечением его между тремя рядами скобок. Дезинфекцию механического шва культи отростка не проводили.

Червеобразный отросток извлекали го брюшной полости через 10мм троакар левой подвздошной области или через рану троакара в импровизированном контейнере (резиновая перчатка), в случаях, когда диаметр отростка превышал внутренний диаметр троакара.

Воспалительная инфильтрация тканей и органов, окружающих червеобразный отросток, изменяет нормальные анатомические соотношения органов, чем затрудняет ориентацию в операционной зоне и усложняет выделение червеобразного отростка. В подобных ситуациях первоочередной задачей считали мобилизацию его основания, после чего проводили диссекцию вдоль стенки отростка. При разделении рыхлого инфильтрата мы используем приём МейепЬаит: вдоль визуализированного участка стенки червеобразного отростка или кишки проводится сомкнутый диссектор; разведением браншей последнего, инфильтрированные ткани раздвигаются. Петли кишечника, входящие в инфильтрат, должны препарироваться тупо, тогда как для жировой ткани это не принципиально. Так, в 43 (51,19%) из 84 операций, диссекция производилась не только тупым и острым путём, но и с применением электрорезекции. В 11 (13,1%) случаях отросток мобилизовали тупо и остро, тогда как разделить инфильтрат только тупым методом удалось в 30 операциях (35,71%). После разделения инфильтрата и мобилизации червеобразного отростка, выполняли аппендэктомию по описанной выше методике.

После лигирования и пересечения основания отростка, при отсутствии необходимости окончательного разделения инфильтрата, существует возможность резекции большого сальника, окутывающего аппендикс. Так из 83 ЛА в условиях воспалительного инфильтрата, монополярная коагуляция с резекцией пряди большого сальника выполнена нами в 10 (12,05%) случаях. Причем прядь сальника удаляли вместе с отростком, без разделения.

Вскрытие абсцесса во время разделения рыхлого инфильтрата мы не считаем показанием к конверсии доступа; необходимо аспирировать гной и продолжить попытку выделения червеобразного отростка. В собственном исследовании нами успешно выполнено 15

лапароскопических операций при гангренозно-перфоративном аппендиците, осложнённом аппендикулярным абсцессом. После аппендэктомии, в обязательном порядке, проводили санацию и дренирование зоны операции.

В случаях распространённого выпота, для эвакуации последнего из «труднодоступных» мест брюшной полости, мы изменяли положение операционного стола. Так для аспирации жидкости из-под купола диафрагмы, мы поднимали головной конец операционного стола, заставляя выпот стекать в полость малого таза. Семьдесят девять из восьмидесяти четырёх (94%) операций завершены промыванием брюшной полости физиологическим или антисептическим раствором. Налёты фибрина аспирировали вместе с промывными водами или удаляли диссектором.

Брюшная полость дренирована в 27 (32,14%) операциях. В случае перфоративного аппендицита дренировали ложе отростка, в остальных случаях дренировали полость малого таза для эвакуации остатков промывных вод. Дренажную трубку проводили через рану 5 мм троакара над лоном. Удаление дренажа проводили по мере прекращения его функционирования, в среднем на 2-3 день. По завершении операции, проводили контроль гемостаза, после чего инструменты извлекали, выполняли десуффляцию и удаляли троакары. Раны ушивали и укрывали их асептическими наклейками.

Оценивались частота и структура интра- и послеоперационных осложнений, продолжительность операции, а так же сроки пребывания больных в стационаре.

Полученные в процессе исследования результаты сведены в единую компьютерную базу данных в программе Microsoft Office Access и подвергнуты статистической обработке с помощью программы «STATISTICA 6.0». Характер распределения результатов оценивался

критериями Колмогорова-Смирнова и Шапиро-Уилкса. В случае если распределение было нормальным, результаты представлялись в виде \iiSD, где М - среднее, БЭ - одно стандартное отклонение, для анализа использовались параметрические критерии. При распределении результатов отличным от нормального, данные представлялись в виде медианы и 25 и 75-перцентилей (Ме [25р;75р]), анализ проводился с помощью методов непараметрической статистики. Из параметрических методов использовались однофакторный дисперсионный анализ (А>ЮУА), ^критерий для зависимых выборок. Из методов непараметрической статистики использовались парный критерий Манн-Уитни, А>ГОУА Краскела—Уоллиса, парный критерий Вилкоксона, хи-квадрат Макнемара, точный критерий Фишера. Анализ корреляционных взаимоотношений между исследуемыми показателями осуществлялся с помощью критерия Спирмена. В качестве вероятности ошибки применялась величина р< 0,05.

Результаты исследования. В табл. 2 представлена характеристика частоты и видов осложнений лапароскопической и традиционной аппендэктомии при гангренозном и гангренозно-перфоративном аппендиците.

Таблица 2

Характеристика частоты и видов осложнений ЛА и ТА при гангренозном и гангренозно-перфоративном аппендиците.

Характер осложнения ЛА (п=98) ТА(п=90)

Конверсия 14 (14,29%) -

Интраоперационные 1* 6

осложнения (1,19%) (6,67%)

Интраабдоминальные 5* 7

послеоперационные (5,95%) (7,78%)

осложнения

Раневые послеоперационные 11

осложнения (12,22%)

*- Учтены только лапароскопические операции без конверсии-доступа (п=84).

В соответствии с данными, представленными в таблице, из 98 пациентов, подвергнутых лапароскопии, у 14 больных доступ трансформирован в лапаротомию. Из 59 пациентов, подвергнутых ЛА без использования разработанного «инструмента для направления и затягивания петли шовного материала», конверсия доступа потребовалась у 11 больных (18,64%). В свою очередь, из 39 пациентов оперированных при помощи описанного инструмента необходимость в конверсии возникла лишь у 3 (7,69%). Таким образом, за счет внедрения оригинального инструмента, частота конверсии доступа ЛА снижена на 10,95% (р=0,0014). Во всех наблюдениях причиной конверсии явился воспалительный инфильтрат аппендикулярного генеза, не поддавшийся безопасному разделению при лапароскопии. Следует отметить, что все пациенты оперированы в экстренном порядке с клиникой деструктивного

аппендицита, осложнённого перитонитом или абсцессом. Классические случаи аппендикулярного инфильтрата пролечены консервативно и не вошли в исследование.

Интраоперационные осложнения в группе ЛА возникли лишь однажды (1,19%), тогда как в контрольной группе - в шести (6,67%) наблюдениях (р=0,066).

Внутрибрюшные послеоперационные осложнения ЛА при гангренозном аппендиците отмечены у двух (3,77%) больных. В первом случае (1,89%) выявлен воспалительный инфильтрат правой подвздошной области, купированный консервативно. Во втором (1,89%) наблюдении, на седьмые сутки после операции диагностирована острая спаечная тонкокишечная непроходимость - повторная операция с последующим выздоровлением. В группе ТА при гангренозном аппендиците внутрибрюшные послеоперационные осложнения так же зафиксированы дважды (3,51%). В первом случае (1,75%) вскрыт внутрибрюшной абсцесс правой подвздошной ямки. Во втором (1,75%) наблюдении, на пятые сутки после операции диагностирована частичная тонкокишечная непроходимость, не потребовавшая повторной операции. Статистически достоверной разницы показателей интраабдоминальных послеоперационных осложнений ЛА и ТА при гангренозном аппендиците не выявлено (р=0,94),

йнтраабдоминальные послеоперационные осложнения ЛА при гангренозно-перфоративном аппендиците отмечены у 3 (9,68%) больных. Дважды (6,45%) отмечались послеоперационные воспалительные инфильтраты, купированные консервативно. В одном случае (3,23%) имела место ранняя спаечная тонкокишечная непроходимость, потребовавшая повторной операции. В группе ТА внутрибрюшные послеоперационные осложнения зафиксированы у пяти пациентов (15,15%). Дважды (9,09%) у пациентов подгруппы возникала подкожная

эвентрация; трижды (6,06%) вскрывались абсцессы брюшной полости. Статистически достоверной разницы показателей интраабдоминальных послеоперационных осложнений ЛА и ТА при гангренозно-перфоративном аппендиците не выявлено (р=0,52).

Раневые послеоперационные осложнения ЛА при гангренозном аппендиците не зафиксированы. В группе ТА раневые послеоперационные осложнения отмечены у шести пациентов (10,53%). Разница полученных показателей статистически достоверна (р = 0,015).

Раневые послеоперационные осложнения ЛА при гангренозно-перфоративном аппендиците не зафиксированы. В группе ТА раневые послеоперационные осложнения отмечены у пяти пациентов (15,15%). Разница полученных показателей статистически достоверна (р = 0,024).

В соответствии с полученными результатами, в основной группе интраабдоминальные послеоперационные осложнения отмечены у 5 (5,95%) больных из 84, оперированных лапароскопически. В контрольной группе подобные осложнения зафиксированы у 7 (7,78%) пациентов. Статистически достоверной разницы между показателями частоты возникновения в послеоперационном периоде внутрибрюшных осложнений лапароскопической и традиционной операции не выявлено (р=0,64). В свою очередь, из 84 пациентов основной группы, оперированных лапароскопически, раневые послеоперационные осложнения не зафиксированы ни у одного больного. В контрольной группе подобные осложнения зафиксированы у 11 (12,22%) больных. Различие полученных показателей статистически достоверно (р = 0,0008).

Из 84 больных основной группы, оперированных лапароскопически, послеоперационные осложнения зафиксированы у пяти пациентов, тогда как в контрольной группе послеоперационные осложнения зафиксированы у восемнадцати больных. Таким образом, общие показатели послеоперационных осложнений ЛА и ТА при

гангренозном и перфоративном—аппендиците_составили в нашем

исследовании 5,95% и 20% соответственно. Различие полученных показателей статистически достоверно (р=0,009).

Медиана продолжительности ЛА при гангренозном аппендиците составила 60 [45;75] минут: от 15 до 110 мин. При этом продолжительность ТА составила 50 [40;60] минут: от 20 до 90 мин. Различие полученных показателей статистически достоверно (р = 0,004).

При гангренозно-перфоративном аппендиците ЛА продолжалась от 40 до 170 минут, медиана - 80 [60;105] мин. Тогда как традиционная операция - 70 [55;85] минут: от 25 до 220 мин. Различие полученных показателей статистически недостоверно (р=0,31).

В соответствии с полученными результатами, продолжительность лапароскопической операции в основной группе составила 70 [50;92] минут, тогда как в контрольной группе - 55 [40;70] мин. Различие полученных показателей статистически достоверно (р=0,005).

Медиана продолжительности стационарного лечения после лапароскопической аппендэктомии при гангренозном аппендиците составила 7 [6; 10] дней: от 3 до 23 дней. При этом продолжительность стационарного лечения после традиционной операции составила 10 [6; 10] дней: от 5 до 35 дн (р = 0,43).

При гангренозно-перфоративном аппендиците медиана продолжительности стационарного лечения после ЛА составила 10 [7; 12] дней: от 5 до 18 дн. Тогда как продолжительность стационарного лечения после традиционной аппендэктомии составила 12 [10;18] дней: от 10 до 55 дн(р = 0,004).

В соответствии с полученными результатами, продолжительность стационарного лечения после ЛА в основной группе составила 9[7;10] дней, тогда как в контрольной группе - 10 [7; 12] дней. Различие полученных показателей статистически достоверно (р = 0,01).

ВЫВОДЫ.

1. Гангренозный и гангренозно - перфоративный аппендицит являются показанием к лапароскопической аппендэктомии. К относительным противопоказаниям лапароскопической аппендэктомии необходимо отнести плотный аппендикулярный инфильтрат, явившийся в исследовании причиной конверсии доступа у 14 из 98 больных.

2. Разработанный алгоритм лапароскопической аппендэктомии позволяет эффективно и безопасно выполнять операцию при гангренозном и гангренозно-перфоративном аппендиците. Следуя разработанному алгоритму, лапароскопическая аппендэктомия выполнена без осложнений у 67 больных в условиях рыхлого воспалительного инфильтрата, в том числе у 14 пациентов в условиях аппендикулярного абсцесса.

3. Впервые разработанный и внедрённый в практическую деятельность «инструмент для направления и затягивания петли шовного материала», благодаря удобству и атравматичности конструкции, позволяет эффективно и безопасно лигировать рыхлые инфильтрированные ткани в условиях гангренозного и гангренозно-перфорагивного аппендицита, а так же снизить частоту конверсии доступа на 10,95% (р=0,0014).

4. Количество интраоперационных осложнений лапароскопической и традиционной аппендэктомии при гангренозном и гангренозно-перфоративном аппендиците сопоставимо (ЛА- 1,19%; ТА- 6,67%; р=0,066).

Показатели интраабдоминальных послеоперационных осложнений лапароскопической и традиционной аппендэктомии при гангренозном и гангренозно-перфоративном аппендиците аналогичны (ЛА- 5,95%; ТА-7,78%; р=0,64). В то же время процент раневых послеоперационных осложнений традиционного доступа значительно превышает подобный

показатель лапароскопической операции (ЛА- 0; ТА- 12,22%; р==0,0008). Общее количество послеоперационных осложнений лапароскопической аппендэктомии при гангренозном и гангренозно-перфоративном аппендиците значительно и достоверно меньше подобного показателя традиционной операции (ЛА-5,95%; ТА- 20%; р=0,009). 5. Достоверное увеличение времени лапароскопической операции по сравнению с традиционной аппендэктомией происходит за счёт подключения и настройки оборудования и не отражается на клинических результатах операции (ЛА- 70[50;92] мин.; ТА- 55[40;70] мин.; р=0,005).

Продолжительность стационарного лечения больных после лапароскопической аппендэктомии при гангренозном и гангренозно-перфоративном аппендиците достоверно меньше чем после традиционной операции (ЛА- 9[7;10] дней; ТА-10[7;15] дней; р=0,001).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Лапароскопическая аппендэктомия может быть выполнена в большинстве случаев аппендицита, включая осложнённые его формы.

2. При соблюдении техники безопасности, использование монополярной коагуляции при обработке брыжейки червеобразного отростка является эффективным и безопасным.

3. Лигатурный способ аппендэктомии следует считать методом выбора при лапароскопическом вмешательстве. При широком основании червеобразного отростка, когда длина клипс недостаточна, следует прибегать к лигированию или накладывать клипсы навстречу друг другу. Дезинфекция культи червеобразного отростка электрокоагуляцией потенциально опасна и не должна использоваться. Отказ от какой-либо дезинфекции культи червеобразного отростка не приводит к увеличению количества послеоперационных осложнений. Погружение культи червеобразного отростка кисетным швом целесообразно лишь в случаях выраженных деструктивных изменений в его основании.

4. Воспалительный инфильтрат аппендикулярного генеза, обнаруженный на этапе диагностической лапароскопии, не является противопоказанием к лапароскопической аппендэктомии. Показанием к конверсии доступа следует считать случаи рыхлого инфильтрата, не поддавшегося безопасному эндоскопическому разделению.

Вскрытие аппендикулярного абсцесса при разделении инфильтрата не является показанием к конверсии доступа; необходимо аспирировать гной и продолжить попытку аппендэктомии. После удаления отростка зона операции тщательно санируется и дренируется. Динамический УЗИ-контроль в послеоперационном периоде обязателен.

5. Распространённые формы аппендикулярного перитонита не являются противопоказанием к лапароскопической аппендэктомии, за исключением случаев, сопровождающихся развитием синдрома повышенного внутрибрюшного давления; но требуют более тщательной санации брюшной полости и программных релапароскопий.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Кочкин А.Д., Козырин A.B., Левин В.И. Лапароскопия при остром аппендиците. В кн.: Материалы Всероссийского научного форума «Хирургия 2004» М., 2004- 91-92.

2. Козырин A.B., Кочкин А.Д. Применение лапароскопии в лечении перитонита. Эндоскопическая Хирургия 2005: 1,62.

3. Кочкин А.Д., Зубеев П.С., Козырин A.B. Лапароскопическая аппендэктомия при осложненных формах острого аппендицита. Нижегородский Медицинский Журнал 2005: 4, 106-110.

4. Кочкин А.Д., Козырин A.B., Зубеев П.С., Левин В.И. Лапароскопическая аппендэктомия при аппендикулярном инфильтрате. В кн.: Материалы Всероссийского научного форума «Хирургия 2005» М., 2005- 79-80.

5. Кочкин А.Д., Козырин A.B., Зубеев П.С., Левин В.И. Техника лапароскопической аппендэктомии при аппендикулярных инфильтратах. В кн.: Материалы Всероссийского научного форума «Хирургия 2005» М., 2005-81-82.

6. Кочкин А.Д., Козырин A.B., Зубеев П.С., Левин В.И. Послеоперационные осложнения лапароскопической аппендэктомии при аппендикулярных инфильтратах. В кн.: Материалы Всероссийского научного форума «Хирургия 2005» М., 2005- 82-84.

7. Зубеев П.С., Кочкин А.Д., Козырин A.B., Левин В.И. Результаты лапароскопической аппендэктомии при деструктивном аппендиците, осложненном воспалительным инфильтратом. В кн.: Материалы X международного конгресса по эндоскопической хирургии. М., 2006- 94.

8. Кочкин А.Д., Зубеев П.С., Козырин A.B., Левин В.И. Результаты лапароскопической и традиционной аппендэктомии, выполненных в условиях воспалительного инфильтрата аппендикулярного генеза. Нижегородский Медицинский Журнал 2006: 8, 70-74.

9. Кочкин А.Д., Зубеев П.С., Козырин A.B., Левин В.И. Лапароскопическая аппендэктомия в условиях аппендикулярного инфильтрата. Эндоскопическая Хирургия 2006; 5: 34-37.

10. Кочкин А.Д. Козырин A.B. Инструмент для направления и затягивания петли шовного материала. Изобретения. Полезные модели. Официальный бюллетень. M 10.01.2007;1: 515.

Печать ООО «РИМУС» г.Саров Нижегородской обл., ул.Пионерская, 28 Тел. 7-85-32

Заказ № 08-531 Тираж 100 экз.

Оглавление диссертации Кочкин, Алексей Дмитриевич :: 2009 :: Нижний Новгород

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.

2.1. Основная группа исследования.

2.1.1. Подгруппа «А» (лапароскопическая аппендэктомия при гангренозном аппендиците).

2.1.2 Подгруппа «В» (лапароскопическая аппендэктомия при гангренозно - перфоративном аппендиците).

2.1.3. Подгруппа «С» (конвертированная аппендэктомия).

2.2. Контрольная группа.

2.2.1 Подгруппа «D» (традиционная аппендэктомия при гангренозном аппендиците).

2.2.2. Подгруппа «Е» (традиционная аппендэктомия при гангренозно-перфоративном аппендиците).

2.3. Техника лапароскопической аппендэктомии.

2.4. Статистическая обработка материала.

ГЛАВА 3.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ АППЕНДЭКТОМИИ ПРИ ГАНГРЕНОЗНОМ И ГАНГРЕНОЗНО - ПЕРФОРАТИВНОМ АППЕНДИЦИТЕ.

3.1. Результаты лапароскопической аппендэктомии при гангренозном аппендиците (подгруппа «А»).

3.2. Результаты лапароскопической аппендэктомии при гангренозно -перфоративном аппендиците (подгруппа «В»).

3.3. Результаты конвертированной аппендэктомии (подгруппа «С»).

ГЛАВА 4.

РЕЗУЛЬТАТЫ ТРАДИЦИОННОЙ АППЕНДЭКТОМИИ ПРИ ГАНГРЕНОЗНОМ И ГАНГРЕНОЗНО - ПЕРФОРАТИВНОМ АППЕНДИЦИТЕ.

4.1. Результаты традиционной аппендэктомии при гангренозном аппендиците (подгруппа «D»).

4.2. Результаты традиционной аппендэктомии при гангренозно-перфоративном аппендиците (подгруппа «Е»).

ГЛАВА 5. СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ И ТРАДИЦИОННОЙ АППЕНДЭКТОМИИ ПРИ ГАНГРЕНОЗНОМ И ГАНГРЕНОЗНО-ПЕРФОРАТИВНОМ АППЕНДИЦИТЕ.

5.1. Интраоперационные осложнения.

5.2. Интраабдоминальные послеоперационные осложнения.

5.2.1. Сравнительная характеристика интраабдоминальных послеоперационных осложнений ЛА и ТА при гангренозном аппендиците.

5.2.2. Сравнительная характеристика интраабдоминальных послеоперационных осложнений ЛА и ТА при гангренозно-перфоративном аппендиците.

5.2.3. Сравнительная характеристика интраабдоминальных послеоперационных осложнений основной и контрольной групп.

5.3. Раневые послеоперационные осложнения.

5.4. Общие показатели послеоперационных осложнений (сравнительная характеристика общих инфекционных послеоперационных осложнений основной и контрольной групп).

5.5. Продолжительность операции (сравнительная характеристика средней продолжительности ЛА и ТА при гангренозном и гангренозно-перфоративном аппендиците).

5.6. Продолжительность пребывания больных в стационаре (сравнительная характеристика средней продолжительности стационарного лечения больных с гангренозным и гангренозно-перфоративным аппендицитом, оперированных лапароскопически и традиционно).

Введение диссертации по теме "Хирургия", Кочкин, Алексей Дмитриевич, автореферат

Актуальность темы исследования обусловлена стабильно высокой заболеваемостью. По данным А.А. Гринберга и С.В. Михайлусова (1998), острый аппендицит диагностируется у 1,5% населения. Среди пациентов, госпитализированных в стационары неотложной хирургии, до 50% составляют больные с подозрением на острый аппендицит, при этом диагностические ошибки превосходят 25%.

Показатели послеоперационных осложнений традиционной операции при осложненном аппендиците достигают 30%, а летальность - 1% (Кукош М.В., 2006).

Эндоскопические методы все чаще применяются для оперативного лечения экстренной абдоминальной патологии. Лапароскопический доступ обеспечивает точную диагностику, возможность полноценной ревизии брюшной полости, а также минимальную травматичность операции; позволяет избежать напрасных аппендэктомий, снизить количество послеоперационных осложнений и потребность в анальгезии, сократить время пребывания больных в стационаре (Кригер А.Г., 1997; Гринберг А.А., 1998; Михайлусов С.В., 1998; Кукош М.В., 2004).

Тем не менее, опыт лапароскопических операций при осложненных формах острого аппендицита недостаточен. В связи с этим, нет единого мнения в отношении показаний и противопоказаний к лапароскопической аппендэктомии. Литературные данные разноречивы. Несмотря на сообщения о преимуществах лапароскопического доступа, осложненный аппендицит в большинстве случаев расценивается хирургами как показание к конверсии или как противопоказание к лапароскопической операции. Тактика при, обнаруженных во время лапароскопии, воспалительных инфильтратах и абсцессах аппендикулярного генеза не определена. Отсутствует алгоритм техники лапароскопической операции в подобных условиях.

Выбор темы научной работы обусловлен нерешенными вопросами в отношении показаний к лапароскопической аппендэктомии, неоднозначностью подходов к выбору хирургической тактики и техники операции в случаях осложненных форм острого аппендицита, а так же количеством послеоперационных осложнений традиционного вмешательства.

Цель настоящего исследования:

Повысить эффективность лечения больных с гангренозной и гангренозно-перфоративной формами острого аппендицита за счет внедрения лапароскопического способа операции.

Задачи исследования:

1. Определить показания и противопоказания к лапароскопической аппендэктомии у больных с гангренозным и гангренозно-перфоративным аппендицитом;

2. Разработать алгоритм техники лапароскопической операции в условиях указанных форм острого аппендицита;

3. Разработать хирургический инструмент для эффективного и безопасного лигирования тканей при лапароскопической аппендэктомии в условиях гангренозного и гангренозно-перфоративного аппендицита;

4. Дать сравнительную оценку лапароскопической и традиционной аппендэктомии при гангренозном и гангренозно-перфоративном аппендиците.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Гангренозный и гангренозно - перфоративный аппендицит не являются противопоказанием к лапароскопической аппендэктомии.

2. По сравнению с традиционной аппендэктомией, применение лапароскопического доступа в лечении гангренозного и гангренозно -перфоративного аппендицита обеспечивает значительное снижение количества послеоперационных осложнений и сокращение сроков пребывания больных в стационаре.

Научная новизна:

1. Впервые проведен сравнительный анализ результатов лапароскопической и традиционной аппендэктомии по частоте и структуре интра- и послеоперационных осложнений, продолжительности операции и сроков стационарного лечения больных гангренозным и гангренозно-перфоративным аппендицитом;

2. Впервые определены показания и противопоказания к лапароскопической аппендэктомии при гангренозном и гангренозно-перфоративном аппендиците, осложненном развитием воспалительного инфильтрата и аппендикулярного абсцесса;

Практическая значимость:

3. Предложен «инструмент для направления и затягивания петли шовного материала» для эффективного и безопасного лигирования тканей при лапароскопической аппендэктомии в условиях гангренозного и гангренозно-перфоративного аппендицита.

Реализация результатов исследования:

Апробация работы:

По теме опубликовано 10 научных работ, из них 4 - в издательствах, рекомендованных ВАК; получен патент РФ на полезную модель № 59958; приоритет от 24.01.2006г. «Инструмент для направления и затягивания петли шовного материала».

Заключение диссертационного исследования на тему "Лапароскопическая аппендэктомия при гангренозном и гангренозно-перфоративном аппендиците"

ВЫВОДЫ.

1. Гангренозный и гангренозно - перфоратнвный аппендицит являются показанием к лапароскопической аппендэктомии. К относительным противопоказаниям лапароскопической аппендэктомии необходимо отнести плотный аппендикулярный инфильтрат, явившийся в исследовании причиной конверсии доступа у 14 из 98 больных.

2. Разработанный алгоритм лапароскопической аппендэктомии позволяет эффективно и безопасно выполнять операцию при гангренозном и гангренозно-перфоративном аппендиците. Следуя разработанному алгоритм)', лапароскопическая аппендэктомия выполнена без осложнений у 67 больных в условиях рыхлого воспалительного инфильтрата, в том числе у 14 пациентов в условиях аппендикулярного абсцесса.

3. Впервые разработанный и внедренный в практическую деятельность «инструмент для направления и затягивания петли шовного материала», благодаря удобству и атравматичности конструкции, позволяет эффективно и безопасно лигировать рыхлые инфильтрированные ткани в условиях гангренозного и гангренозно-перфоративного аппендицита, а так же снизить частоту конверсии доступа на 10,95% (р=Ю,0014).

4. Количество интраоперационных осложнений лапароскопической и традиционной аппендэктомии при гангренозном и гангренозно-перфоративном аппендиците сопоставимо (JIA- 1,19%; ТА- 6,67%; р=0,066).

Показатели интраабдоминальных послеоперационных осложнений лапароскогшческой и традиционной аппендэктомии при гангренозном и гангренозно-перфоративном аппендиците аналогичны (JIA- 5,95%; ТА-7,78%; р=0,64). В то же время процент раневых послеоперационных осложнении традиционного доступа значительно превышает подобный показатель лапароскопической операции (JIA- 0; ТА- 12,22%; р=0,0008). Общее количество послеоперационных осложнений лапароскопической аппендэктомии при гангренозном и гангренозно-перфоративном аппендиците значительно и достоверно меньше подобного показателя традиционной операции (ЛА-5,95%; ТА- 20%; р=0,009).

5. Достоверное увеличение времени лапароскопической операции по сравнению с традиционной аппендэктомией происходит за счет подключения и настройки оборудования и не отражается на клинических результатах операции (ЛА- 70[50;92] мин.; ТА- 55[40;70] мин.; р=0,005).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Лапароскопическая аппендэктомия может быть выполнена в большинстве случаев аппендицита, включая осложненные его формы.

5. Распространенные формы аппендикулярного перитонита не являются противопоказанием к лапароскопической аппендэктомии, за исключением случаев, сопровождающихся развитием синдрома повышенного внутрибрюшного давления; но требуют более тщательной санации брюшной полости и программных релапароскопий.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Кочкин, Алексей Дмитриевич

1. Александров, К.Р. Лапароскопические операции в неотложной абдоминальной хирургии / Е.В.Долина, А.Б.Туманова // Эндохирургия сегодня. 1995.-№4.-С. 127-129.

2. Баранов, А.Н. Некоторые детали техники аппендэктомии // Хирургия. -1984. №4. - С. 57-59.

3. Борисов, А.Е. Роль эндовидеохирургии в совершенствовании неотложной хирургии / С.Е. Митин, С.И. Пешехонов, Д.Б. Чистяков // Эндоскопическая хирургия. 1999.- №2.-С. 12.

4. Борисов, А.Е. Эндовидеохирургия в лечении острого аппендицита / С.Е. Митин, С.И. Пешехонов, Д.Б. Чистяков, Я.Дж. Табатадзе // Эндоскопическая хирургия. 1999. - №2.- С. 12.

5. Брижкин, В.А. Модифицированный способ лапароскопической аппендэктомии / В.А. Брижкин, Ю.Б. Бусырев, П.К. Санников // Прогрессивные технологии в медицине. — Пенза., 1999. С. 61-62.

6. Васильев, А.Ф. Малоинвазивные технологии в диагностике и лечении острого аппендицита / Е.В. Брагчиков, А.П. Березницкий // Материалы Восьмого Всероссийского Съезда Эндоскопических Хирургов.- М.,- 2005.

7. Галлингер, Ю.И. Первый опыт лапароскопической аппендэктомии / А.Д. Тимошин, А.Д. Андреев, Д.П. Черепянцев // Хирургия. 1994. - №4.- С. 18-20.

8. Галлингер, Ю.И. Лапароскопическая аппендэктомия / Ю.И. Галлингер, А.Д. Тимошин; РНЦХ РАМН. М., 1993. - 64с.

9. Гринберг, А.А. Диагностика трудных случаев острого аппендицита / А.А. Гринберг, С.В. Михайлусов, Р.Ю. Тронин, Г.Э. Дроздов. М., 1998. -312с.

10. Эндоскопическая хирургия у детей / Под ред. Ю.Ф. Исакова, А.Ф. Дронова.- М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002.- 440с.: ил. ISBN 5-9231-0222-6.

11. Егиев, В.Н Лапароскопическая холецистэктомия после множественных лапаротомий / М.Н. Рудакова// Эндоскопическая Хирургия.-2000.-№1,-С. 38-39.

12. Желаннов, A.M. Выбор способа обработки брыжейки и культи червеобразного отростка при лапароскопической аппендэктомии: автореф. дис.канд. мед. наук: 14.00.27 / Желаннов Александр Михаилович. -Н.Новгород, 1998.-21с.

13. Жумабаев, М.Н. Интраоперационные осложнения лапароскопических операций / М.Н. Изимбергенов, М.Х. Кузбаков // Тезисы докладов 3-го Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии под ред. Ю.И.Галлингера.- М„ 1999,- С. 116.

14. Зайцев, Д.И. Лапароскопическая аппендэктомия: первые опыты / П.Г. Бронштейн, Н.У. Садыкова // Эндохирургия сегодня.- 1995. №4.- С. 87-89.

15. Исаков, Ю.Ф. Острый аппендицит в детском возрасте / Ю.Ф. Исаков, Э.А. Степанов, А.Ф. Дронов. М.: Медицина, 1980. - С. 190-192.

16. Карпенкова, В.И. Десятилетний опыт выполнения лапароскопической холецистэктомии у больных с ожирением III IVct. / М.А. Амелина // Эндоскопическая Хирургия. - 2004. - №3,- С. 10-15.

17. Кириакиди, С.Ф. Лапароскопическая аппендэктомия // Эндоскопическая Хирургия.- 2001.- №5.- С. 22-26.

18. Коморовскпи, Ю. Т. Нужен ли пересмотр техники аппендэктомии / В.Ф. Олейник // Хирургия.- 1968.- №4.- С. 50-55.

19. Коровин, А.Я. Индивидуальный прогноз и профилактика раневых осложнений при остром аппендиците: автореф. дис.канд. мед. наук: 14.00.27 / Коровин Александр Яковлевич.- Москва, 1998. 23с.

20. Котлобовский, В.И. Лапароскопическая хирургия распространенного аппендикулярного перитонита: сравнительное проспективное рандомизированное исследование / А.Ф. Дронов // Материалы X международного конгресса по эндоскопической хирургии. М., 2006.- С. 93.

21. Котлобовский, В.И. Лапароскопическая аппендэктомия у детей / А.Ф. Дронов, Б.К. Дженалаев, С.Г1. Досмагамбетов, A.M. Байменов, М.Х. Кузбанов // Эндохирургия сегодня. 1995.- №4- С. 186-187.

22. Котлобовский, В.И. Лапароскопическая аппендэктомия у детей / А.Ф. Дронов, Ж.К. Нармухамедов, Б.К. Дженалаев, В.А. Болбат, Б.С. Орманов, С.П. Досмагамбетов, A.M. Байменов, М.Г. Швелидзе // Эндохирургия для России,- 1993.-№2.-С. 16-20.

23. Кригер, А.Г. Лапароскопические операции в неотложной хирургии / А.Г. Кригер.- М.- 1997.-213с.

24. Кригер, А.Г. Техника лапароскопической аппендэктомии / А.П. Фаллер // Эндоскопическая хирургия. 1995.- №2.- С. 29-33.

25. Кригер, А.Г. Лапароскопическое лечение острого аппендицита / A.M. Череватенко, А.Г1. Фаллер, Э.Р. Ованесян, Б.К. Шуркалин // Эндоскопическая хирургия.- 1995.-№3.- С.'34-36.

26. Кукош, М.В. Пути снижения летальности при остром аппендиците // Нижегородский медицинский журнал.-2006.-№6.-С.71-76.

27. Луцевич, О.Э. Первый опыт лапароскопического лечения острого аппендицит с использованием сшивающих аппаратов / С.А. Гордеев, Ю.А. Прохоров // Восстановительная и реконструктивная хирургия,- М. -1992.-№2.- С. 26-28.

28. Малаев, А.А. Осложнения в эндовидеохирургической практике и способы их устранения / Д.Ф. Болгов, Е.В. Редозубов, Р.А. Белоус, С.Б. Вдовин // Эндоскопическая хирургия.- 1999.- №2.- С. 37.

29. Мельников, Н.В. Десятилетний опыт применения Биполярной Биинструментальной Коагуляции в эндохирургии / П.С. Зубеев, С.Б. Поздняков // Эндоскопическая Хирургия.- 2005.- №1.- С. 84.

30. Никитенко, А.И. Профилактика осложнений при лапароскопической аппендэктомии / Е.Г. Никитенко, A.M. Желаннов // Хирургия.- 1995.- №5.-С. 34.

31. Никитенко, А.И. Профилактика осложнений при лапароскопической аппендэктомии / Е.Г. Никитенко, A.M. Желаннов // Эндохирургия сегодня.-1995.- №4.- С. 94-96.

32. Никитенко, А.И. Результаты лапароскопической аппендэктомии / Е.Г. Никитенко, А.Р. Майорова, A.M. Желаннов // Эндохирургия для России.-1993.-№2,- С. 24-26.

33. Панцырев, Ю.М. Неотложные лапароскопические вмешательства при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости и перитоните / С.Г. Шаповальянц // Материалы X международного конгресса по эндоскопической хирургии.- М., 2006.- С. 88.

34. Ратнер, Ю.А. Некоторые замечания о доступах к червеобразному отростку и технике аппендэктомии //Хирургия.- 1970.- №4.- С. 72-74.

35. Романовский, В.Г. Опыт выполнения видеолапароскопической аппендэктомии в военном госпитале / В.Д. Чупрынин, Л.Д. Шкруднев, А.В. Кильдяшов, А. Д. Шихметов, В. А. Вередченко, А. А. Степанов // Эндоскопическая хирургия.- 1999.- №2.- С. 53.

36. Рутенбург, Г.М. Эндоскопическая аппендэктомия в эксперименте: автореф. дис.канд. мед. наук: 14.00.27 / Рутенбург Григорий Михаилович.-Благовещенск, 1989.- 25с.

37. Сажин, В.П. Лапароскопические операции в неотложной абдоминальной хирургии / А.Л. Авдовенко, В.М. Емкужев, В.А. Юрищев // Эндохирургия сегодня.- 1995.-№4 С. 162-163.

38. Сажин, В.П. Современные проблемы лапароскопической аппендэктомии возможные пути их решения / Д.Е. Климов, А.В. Сажин,

39. М.И. Чадов, И.А. Наумов // Современные вопросы медицины. Сборник научных трудов.- Рязань, 1998,- С. 75-78.

40. Седов, В.М. Эффективность лапароскопической технологии в лечении острого аппендицита / В.В. Стрижелецкий, Г.М. Рутенбург, А.В. Гуслев, И.В. Чуйко // Эндоскопическая хирургия.- 1995.- №2.- С. 24-27.

41. Седов, В.М. Лапароскопическая аппендэктомия / В.М. Седов, В.В. Стрижелецкий, Г.М. Рутенбург,- Санкт-Петербург, 1994.- 46с.

42. Лапароскоппческая аппендэктомия / В.Н. Ситников и др. // Эндоскопическая Хирургия.- 2002.- №5.- С. 23-25.

43. Стрижелецкий, В.В. Особенности видеохирургических вмешательств у больных, ранее оперированных на органах брюшной полости / А.В. Федоров // Эндоскопическая Хирургия,- 1998.- №4,- С. 23-25.

44. Стрижелецкий, В.В. Эффективность и технология лапароскопической аппендэктомии в лечении больных острым аппендицитом: автореф. дис.канд. мед. наук: 14.00.27 / Стрижелецкий Валерий Вячеславович. -Санкт-Петербург, 1995. 23с.

45. Стрижелецкий, В.В. Опыт лечения больных с острым аппендицитом с применением лапароскопической техники / Г.М. Рутенбург, И.В. Чуйко, А.В. Гуслев // Эндохирургия сегодня.- 1995.- №3.- С. 46-47.

46. Фаллер, А.П. Лапароскопическая хирургия острого аппендицита: автореф. дис.канд. мед. наук: 14.00.27 / Фаллер Александр Петрович-Москва, 1997.- 23с.

47. Федоров. И.В. Лапароскопическая аппендэктомия: за и против // Эндохирургия сегодня.- 1995.- №1.- С. 16-21.

48. Наш опыт освоения лапароскопической аппендэктомии / А.Г. Хасанов и др. // Материалы Восьмого Всероссийского Съезда Эндоскопических Хирургов.- М„ 2005,- С. 112.

49. Чернов, В.Н. Роль видеолапароскопии в диагностике и комплексном лечении распространенного перитонита / Р.Ш. Тенчурин, Х.Ш. Пешуков // Эндоскопическая Хирургия,- 2005.- №1,- С. 163.

50. Laparoscopic appendectomy. Surgical technique description and literature review /А. Alvarado-Aparicio et al. // Cir Cir. -2003.- Vol. 71, №6. P. 442-448.

51. Alvarez, C. The road to ambulatory laparoscopic management of perforated appendicitis / A.J. Voitk // Am J Surg.- 2000.- №1.- P. 63-66.

52. Apelgren, K.N. Laparoscopic is not better than open appendectomy / R.G. Molnar, J.M. Kiasala// Ann Surg.- 1995.- №61.- P. 240-243.

53. Attwood, S.E.A. A prospective randomized trial of laparoscopic versus open appendectomy / A.D.K. Hill, P.O. Murphy, J. Thornton, R.B. Stephens // Surgery.- 1992,- Vol. 112, №3.- P. 497-501.

54. Ball, C.G. Laparoscopic appendectomy for complicated appendicitis / J.B. Kortbeek, A.W. Kirkpatrick, P. Mitchell // Surg Endosc.- 2004.- №18.- P. 969973.

55. Beldi, G. Laparoscopic appendectomy using endoloops: a prospective, randomized trail / K. Muggli, C. Helbling, R. Schlumpf // Surg Endoscop.- 2004.-№18.- P. 749- 750.

56. Bonanni, F. Laparoscopic versus conventional appendectomy / J. Reed, G. Hartzell, D. Trostle, R. Boorse, M. Gittleman, A. Cole // J Am Coll Surg.- 1994.-Vol. 17, №9.- P. 273-278.

57. Bonanni, F. Recent versus early experience with laparoscopic appendectomy / J. Reed, G. Hartzell, D. Trostle, R. Boorse, M. Gittleman, A. Cole // Surg Endosc.-1995.-№2,- P. 213.

58. Botha, A.J. Laparoscopic appendectomy; a trainee perspective / P. Sauven, C. Elton, E.E. Moore // Ann R Coll Surg Eng.- 1995.- Vol. 77.- P. 259-262.

59. Bouillot, J.L. La chirurgie coelioscopique; une technique chirurgicale soure d'economies / S. Baccot, D. Mariette, S. Salah, J.H. Alexandra // Semin Hop Paris.-1992.- Vol.68.- P. 698-699.

60. Bouillot, J.L. Appendicectomie coelioscopique. Resultats chez 137 patients consecutifs / D. Mariette, S. Baccot, S. Salah, M.A. Canel, J.H. Alexandra // Ann Chir.- 1993.- Vol.47.- P. 502-506.

61. Bouillot, J.L. Laparoscopic procedure for suspected appendicitis; a prospective study in 283 consecutive patients / S. Salah, F. Fernandez, G. Al-Hajj, N. Dehni, J. Dhole, A. Badawy, J.H Alexandra // Surg Endosc.- 1995.- Vol.9.- P. 957-960.

62. Brosseulc, D.T. Day care laparoscopic appendectomies / O.F. Bathe // Can J Surg.- 1999.-№42.-P. 138- 142.

63. Buckley, R.C. Laparoscopic appendectomy. Is it worth it? / T.J. Hall, F.F. Muakkassa, B. Anglin, R.S. Rhodes, C.E. Scott-Conner//Am Surg.- 1994.-Vol.60.-P. 30-34.

64. Carim, J.A.V. Laparoscopic appendectomy in 147 cases / S. Roll, P.R. Miguel, S.R. Da Silva, S. Peralva // Surg Endosc.- 1995,- Vol.5.- P. 634.

65. Charoonratana, V. Laparoscopic appendectomy / Charsawang S. // Eur J Surg.- 1993.- Vol.159.- P. 235-237.

66. Daniel 1, J.F. The use of an automatic stapling device for laparoscopic appendectomy / L.D. Gurley, B.R. Kurtz, J.F. Chambers // Obstet and Gynec.-1991.- Vol.4.- P. 721-723.

67. De Kok, A. The Laparoscopic mini appendectomy // Act Endosc.- 1983.-Vol.13.-P.5-6.

68. De Kok, A.J.M. A new technique for resecting the noninflamed nonadhesive appendix through a mini laparotomy with the aid of the laparoscope // Arch Chirurg Neer.- 1977.- Vol.29.- P-3.

69. Demartines, N. "Residual" appendicitis following incomplete laparoscopic appendectomy / J. Largiader // Br J Surg.- 1996 Oct.- Vol. 83, №10.- P. 1481.

70. El Ghoneimi, A. Laparoscopic appendectomy in children; report of 1379 cases / J.S. Valla, B. Limonne, V. Valla, Y. Chavrier // A J Pediatr Surg.- 1994.- Vol.29.- P. 786-789.

71. Engstrom, L. Appendectomy: assessment of stump invagination versus simple ligation: a prospective, randomized trail / G. Fenyo // Br J Surg.- 1985.-№72.- P. 971-972.

72. Fischer, C.P. Laparoscopic appendectomy: Indications and Controversies. A. Castaneda, F. Moor // Seminars in Laparoscopic Surgery.- 2002.- Vol 9, №1.-P. 32-39.

73. Frazee, R.C. A prospective randomised trial comparing open versus laparoscopic appendectomy / J.W. Roberts, R.E. Symmonds, S.K. Snyder, J.C. Hendricks, R.W. Smith, M.D. Custer 3rd, J.B. Harrison // Ann Surg.- 1994.-Vol.219.-P. 725-731.

74. Frazee, R.C. Laparoscopic appendectomy for complicated appendicitis // W.T. Bohannon // Arch Surg.- 1996.- №131.- P. 509- 512.

75. Fritts, L.L. Laparoscopic appendectomy / R. Orlando // Arch Surg.- 1993.-Vol.128.- P. 521-525.

76. Frizelle, F.A. Pelvic abscess following laparoscopic appendectomy / G.B. Hanna // Ann R Coll Surg Eng.- 1995.- Vol.77.- P. 467-468.

77. Gibeily, G.J. Late presenting appendicitis. A laparoscopic approach to a complicated problem / M.N. Ross, D.B. Manning, D.C. Wherry // Surg Endosc.-2003.-№17,-P. 725-729.

78. Gilchrist, B.F. Is There a Role for Laparoscopic Appendectomy in Pediatric Surgery? / Т.Е. Lobe, IC.P. Schropp, G.A. Kay, S.D. Flixson, E.L. Wrenn, P.G. Philippe, R.S. Hollabaugh // J Pediatr Surg.- 1992.- Vol.27.- P. 209-212.

79. Gotz, F. Die endoscopische Appendektomie nach Semm bei der akuten und chronischen Appendizitis // Endoskopie heute. -1988.-В.2,- S. 5-7.

80. Gotz, F. Die Laparoscopische Appendektomie. Indikation, Technik und Ergebnisse bei 653 Patienten/A. Pier, C. Bacher//Chirurg.- 1991.-B.4.- S. 253-256.

81. Gotz, F. Die laparoskopische Appendektomie-Alternativmerapie in alien Appendizitisstadien? / A. Pier, C. Bacher //Langenbecks Arch Chir Suppl.- 1990.- S. 1351-1353.

82. Gotz, F. Modified laparoscopic appendectomy in surgery. A report on 388 operations / A. Pier, C. Bacher // Surg Endosc.- 1990.- Vol.4.- P. 6-9.

83. Gristalli, B.G. Laparoscopic appendectomy: using a clip applier / V. Izard, D. Jacob, M. Levanton // Surg Endosc.- 1991.- Vol.5.- P. 176-178.

84. Hansen, J.B. Laparoscopic versus open appendectomy: prospective randomised trial / B.M. Smithers, D. Schache, D.R. Wall, B.J. Miller, B.L. Menzies // World J Surg.- 1996.- Vol.20.- P. 17-21.

85. Hoff, C. Randomised study of laparoscopic versus open appendectomy / T. Ruers, J. Jakimowicz // Surg Endosc.- 1995 Vol.5.- P. 605.

86. Johnson, A.B. Laparoscopic appendectomy is an acceptable alternative for the treatment of perforated appendicitis / M.E. Peets // Surg Endosc.- 1998.- №12.-P. 940-943.

87. Kang, K.J. Laparoscopic appendectomy is feasible for the complicated appendicitis / T.J. Lim, Y.S. Kim // Surg Laparosc Endosc Percutan Tech.- 2000.-Vol. 10, № 6.- P. 364-367.

88. Khalili, T.M. Perforated appendicitis is not a contraindication to laparoscopy / J.R. Hiatt, A. Savar, C. Lau, D.R. Margulies // Am Surg.- 1999.-№65.- P. 965- 967.

89. Klaiber, C. Manual of laparoscopic surgery, 2nd ed. / C. Klaiber, A. Metzger.-Bern: HansHunder, 1995.

90. Klaiber, C. Various stapling techniques in laparoscopic appendectomy: 40 consecutive cases / M. Wagner, A. Metzger // Surg Laparosc Endosc.- 1994.-Vol.4.- P. 205-209.

91. Klima, S. Importance of appendix stump management in laparoscopic appendectomy // Zentralbl Chir. Suppl. 123.- 1998.- №4.- P. 90-3.

92. Klima, S. Technique and significance of stump management for outcome of laparoscopic appendectomy / B. Schyra // Langenbecks Arch Chir Suppl Kongressbd.- 1996.- №113.- P. 556.

93. Klinger, A. Laparoscopic appendectomy does not change the incidence of postoperative complications / K.P. Henle, S. Beller, J. Rechner, A. Zerz // Am J Surg.- 1998,-№175.-P. 232- 235.

94. Intra-abdominal abscesses after laparoscopic appendectomy for perforated appendicitis / Krisher S.L. et al. // Arch Surg.- 2001.- №136.- P. 438-441.

95. Kum, C.K. Randomized controlled trial comparing laparoscopic and open appendectomy / S.S. Ngoi, P.M. Goh, Y. Tekant, J.R. Isaac // Br J Surg.- 1993.-Vol.80.-P. 1599-1600.

96. Kum, C.K. Diagnostic laparoscopy: reducing the member of normal appendectomies / E.K. Sim, P.M. Goh // Dis Colon Rectum.- 1993.- Vol.36.- P. 763766.

97. Leahy, P.F. Technique of laparoscopic appendectomy // Br J Surg.- 1989.-Vol.76.- P. 616.

98. Long, K.H. A prospective randomized comparison of laparoscopic appendectomy: clinical & economic analyses / M.P. Bannon, S.P. Zeitlow, C.D. Smith // Surgery.- 2001.- №129.- P. 390- 400.

99. Ludwig, K.A. Initial Experience with Laparoscopic Appendectomy / R.P. Cattey, L.G. Henry // Dis Colon Rectum.- 1993.- Vol.36.- P. 463-467.

100. Marcoen, S. Residual appendicitis following incomplete laparoscopic appendectomy / T. Onghena, C. Van Loon // Acta Chir Belg.- 1999 Feb.- Vol. 99, №1.-P. 39-40.

101. Martin, L.C. Open versus laparoscopic appendectomy: a prospective randomized comparison / 1. Puente, J.L. Sosa, A. Bassin, R. Breslaw, M.G. McKenney // Ann Surg.- 1995.- №222.- P. 256- 262.

102. Marzuk, M. Laparoscopic VS open appendectomy / M. Khater, M. Elsadek // Surg Endosc.- 2003.- № 17.- P. 721-724.

103. McAnena, O.J. Laparoscopic versus open appendectomy: a prospective evaluation / O. Austin, P.R. Connell, W.P. Hederman, T.F. Gorey, J. Fitzpatrick// Br J Surg.- 1992,- Vol.79.- P. 818-820.

104. McAnena, O.J. Laparoscopic versus open appendectomy / O. Austin, W.P. Hederman, T.F. Gorey, J. Fitzpatrick, P.R. Cornell //Lancet.- 1991.- Vol.338.- P. 693.

105. McAnena, O.J. Laparoscopic appendectomy: diagnosis and resection of acute and perforated appendices / P.D. Willson // Baillieres Clin Gasroenterol.- 1993 Dec.- Vol.7, № 4.- P. 851 -66.

106. A clinical outcome and cost analysis of laparoscopic versus open appendectomy /L.E. McCahill et al. // An J Surg.-1996.- № 171.- P. 533-537.

107. McKernan, J.B. Laparoscopic techniques in appendectomy with argon laser / W.B. Saye// South Med J.- 1990.- Vol.83.-P. 1019-1020.

108. Merhoff, A.M. Laparoscopic versus open appendectomy / G.C. Merhoff, M. Franklin // Am J Surg.- 2000,- № . 79. p. 375-378.

109. Mompean. J.A. Laparoscopic versus open appendectomy: a prospective evaluation / R. Robles Campos, P. Parrilla Paricio, V. Soria Aledo, J. Garcia Ayllon //Br J Surg.- 1994.-Vol.81.- P. 133-135.

110. Moser, K-H. Laparoscopische Appendectomie mit dem Multi-Fire-Endo-GIA / R. Schmitz //Chirurg.- 1992.- B.63.- S. 393-395.

111. Natali, J. Forensic medical implications of vascular injuries in the course of video-endoscopic surgery // J May Vase.- 1996Nov.- Vol.21, №4.- P. 223-226.

112. Nitecki, S. Contemporary management of the appendiceal mass // Br J Surg.- 1993,-№80.-P. 18-20.

113. Oliak, D. Nonoperativ management of perforated appendicitis without periappendiceal mass I D. Yamini, V.M. Udani, R.J. Lewis, H. Vargus // Am J Surg.- 2000.-№179.-P. 177-182.

114. Olsen, J.B. Laparoscopic appendectomy using a linear stapling device // Surgical Rounds.- 1991,- Vol.10.- P. 837-883.

115. Olsen, J.B. Laparoscopic appendectomy / J.B. Olsen.- NY: Auto Suture Company, 1992.- 165p.

116. Ortega, A.E. A prospective, randomised comparison of laparoscopic appendectomy with open appendectomy / J.G. Hunter, J.Ii. Peters, L.L. Swanstrom, B. Schirmer//Am J Surg.- 1995,- Vol.169.- P. 208-212.

117. A prospective, randomized comparison of laparoscopic appendectomy with open appendectomy. Laparoscopic Appendectomy Study Group / A.E. Ortega et al.//Am J Surg.- 1995,-№20,-P. 17-21.

118. Paik, P.S. Intraabdominal abscesses following laparoscopic & open appendectomies / J.A. Towson, A.E. Ortega // J Gastrointest Surg.- 1997.- №1.- P. 188- 193.

119. Perforated appendicitis. An indication for laparoscopy? / K. Paya et al. // Surg Endosc.- 2000.- № 14.- P. 182-184.

120. Pedro, A. Staple appendicectomy a simplified technique / E.M. Rubio // bit Surg.- 1982.- Vol.67.-P. 481.

121. Pelosi, M.A. Laparoscopic Appendectomy Using a Single Umbilical Puncture (Minilaparoscopy) // Endoscopy in Gynicology. AAGL. 20th Annual Meeting Proceedings.- 1993,-P. 1125.

122. Pier, A. Die lazergestutzte laparoskopische Appendektomie / F. Gotz, C. Bacher / Endoscopie heute.-l 990.-B.1.- S.34.

123. Pier, A. Laparoscopic appendectomy in 625 cases: from innovation to routine / F. Gotz, C. Bacher // SurgLaparosc Endosc.- 1991.-Vol.l.- P. 8-13.

124. Pier, A. Laparoscopic appendectomy / F. Gotz, C. Bacher, R. Ibad // World J Surg.- 1993.- Vol.17.- P. 29-33.

125. Comparison of laparoscopic, open, and converted appendectomy for perforated appendicitis / G. Pislcun et al. // Surg Endosc.- 2001.- Vol.15.- №7.- P. 660-662.

126. Pokala, N. Complicated appendicitis is the laparoscopic approach appropriate? A comparative study with open approach: outcome in a community hospital setting / S.Sadhasivam, R.P. Kiran, V. Parithivel // Am Surg.- 2007.-Aug; 73. Vol. 8.- P. 737-741.

127. Raguse, T. Komplikationen bei der Laparoskopischen Appendectomie / M. Hufschmidt // Chir Gastroenterologies 1993,- B.9.- S. 28-32.

128. Reddick, E.J. Laparoscopic Appendectomy. Surgical Laparoscopy. Quality Medical Publishing / E.J. Reddick, W.B. Saye.- St. Luis, Missouri, 1999.- 254p.

129. Richards, W. A review of the results of laparoscopic versus open appendectomy / D. Watson, G. Lunch, G.W. Reed, D. Olsen, W. Holcomb, M.

130. Frexes-Steed, R. Goldstein, K. Sharp // Surg Gynecol Obstet.- 1993.- Vol.177.- P. 473-480.

131. Save, W.B. Laparoscopic appendectomy: three years experience / D.A. Rivers, E.B. Cochran // SurgLaparosc Endosc.- 1991.- Vol.1.- P. 109-115.

132. Schein, M. Schein's Common Sense Emergency Abdominal Surgery / M. Schein.- NY: 2000,-341 p.

133. Schirmer, B.C. Laparoscopic versus traditional appendectomy for suspected appendicitis / R.E. Schmieg, J. Dix, S.B. Edge, J.B. Hanks // Am J Surg.- 1993.-Vol.165.- P. 670-675.

134. Schreiber, J. Early experience with laparoscopic appendectomy in women // Surg Endosc.- 1987,- Vol.L- P. 211-216.

135. Schreiber, J.H. Laparoscopic appendectomy in pregnancy // Surg Endosc.-1990.-Vol.4.-P. 100-102.

136. Schultz, L.S. Retrograde Laparoscopic Appendectomy: report of case / JJ. Pietrafitta, J.N. Graber, D.F. Nickok // Surg Laparosc Endosc.- 1991.- Vol.l.- P. 111114.

137. Scott-Conner, C.E. Laparoscopic appendectomy. Initial experience in teaching program / T.J. Hall, B.L. Anglin, F.F. Muakkassa // Ann Surg.- 1992.-Vol.215.- P. 660-668.

138. Semm, K. Advances in pelvioscopic surgery. Endoscopic appendectomy. // Current problems in obstetrics and gynecology. Year Book Medical Publishers.-Chicago London, 1983. Vol.10.- P. 33.

139. Semm, K. Die endoskopische Appendektomie // Gynakol Prax.- 1983.- B.7.- S. 26-30.

140. Semm, Iv. Endoscopic appendectomy // Endoscopy.- 1983.- Vol.15.- P. 5964.

141. Semm, K. Pelvioscopie ein operativer leitfaden // Zweite erweiterte Auflage. Kiel. 1991.-S. 47-50.

142. Semm, K. Endoscopic appendectomy: technical operative steps / I. Freys //Min InvTher.- 1991,- Vol.1.- P. 41-50.

143. Skoubo-Kristensen, E. The appendiceal mass / I. Hvid // Ann Surg.- 1982.-№196.- P. 584-587.

144. Sosa, J.L. A comparison of laparoscopic and conventional appendectomy / D. Sleeman, M.G. McKenny, J. Dygert, D. Yarish, L. Martin // Laparosc Endosc Surg.- 1993.-Vol.3.-P. 129.

145. Spirtos, N.M. Laparoscopy. A diagnostic aid in cases of suspected appendicitis. Its use in women of reproductive age / S.M. Eisenhop, T.W. Spirtos, R.I. Poliakin, L.T. Hibbard // Am J Obstet Gynec.- 1987.- Vol.156.- P. 90-94.

146. Stoltzing, H. Perforated appendicitis: is laparoscopic operation advisable? / K. Thon // Dig Surg.- 2000,- Vol.17, № 6.- P. 610-616.

147. Talamini, M.A. Laparoscopic appendectomy and herniorhaphy // Adv Surg.- 1993.-Vol.26.-P. 387-396.

148. Tang, E. Intraabdominal abscesses following laparoscopic and open appendectomies / A.E. Ortega, G.J. Anthone, R.W. Beart. // Surg Endosc.-1995.- Vol.3.- P. 327-328.

149. Tate, J.J. Conventional versus laparoscopic surgery for acute appendicitis / S.C. Chung, J.W. Dawson, H.T. Leong, A. Chan, W.Y. Lau, A.K.C. Li // Br J Surg.- 1993.- Vol.80.- P. 761-764.

150. Tate, J.J. Laparoscopic versus open appendectomy: prospective randomised trial / J.W. Dawson, S.C. Chung, W.Y. Law, A.K.C. Li // Lancet.- 1993.-Vol. 342.-P. 633-637.

151. Troidl, H. Errors and danger in laparoscopic appendectomy / A. Gaitzsch, W.A. Winkler, W. Muller//Chirurg.- 1993.-Vol.64.-P. 212-220.

152. Ure, B.M. Laparoscopic surgery in children and adolescents with suspected appendicitis / W. Spangenberger, D. Hebebrand, E. Eypasch, H. Troidl // Eur J Paediatr Surg.- 1992.- Vol.2.- P. 336-340.

153. Vakill, C. Operative treatment of appendix mass // Am J Surg.-1976.- № 131.- P. 312-314.

154. Valla, J.S. Laparoscopic appendectomy in children: report of 465 cases / B. Limonne, V. Valla, P. Montupet, N. Daoud, A. Grinda, Y. Chavrier.- Surg Laparosc.- 1991 .-Vol. 1.-P. 166-172.

155. Vallina, V.L. Laparoscopic versus conventional appendectomy / J.M. Velsaco, C.S. McCullough // Ann Surg.- 1993,- Vol.218.- P. 685-692.

156. Vargus, FI.L. Appendiceal mass conservative therapy followed by interval laparoscopic appendectomy / A. Averbook, M.J. Stamos // Am Surg.- 1994.-№60.- P. 753-758.

157. Waleczek, H. Standartappendectomie versus laparoscopische appendectomie / C. Hegelmaier // Chirurgische Gastroenterologie.- 1993. B.9.- S. 220-224.

158. Wagner, M. Laparoscopic stapler appendectomy. A prospective study of 267 consecutive cases / D. Aronsky, J. Tschudi, A. Metzger, C. Klaiber // Surg Endosc.- 1996,- Vol.10.- P. 895-899.

159. Watters, D.A.K. The appendix stump, should it be invaginated? / B.C. Walker, B.C. Abernathy // Annals R.C.S. of England.- 1984.- Vol.66.- P 92.

160. Welch, N.T. Incidental appendectomy / R.A. Hinder, R.J. Fitzgibbons // Surg Laparosc Endosc.- 1991.-Vol.1P. 116-118.

161. Whitworth, C.M. Value of diagnostic laparoscopy in young women with possible appendicitis / P.W. Whitworth, J. Sanfillipo, H.C. Pole Jr. // Surg Gynecol Obstet.- 1988.-Vol.167.-P. 187-190.

162. Woodward, A. Which patient should undergo laparoscopy? / M.G. Greany // В M J.- 1988.- Vol.296.- P. 1740.

163. Wullstein, C. Results of laparoscopic versus conventional appendectomy in complicated appendicitis / S. Barkhausen, E. Gross // Dis Colon Rectum.- 2001.-№44.-P. 1700- 1705.

164. Zaninotto, G. Laparoscopic versus coventional surgery for suspected appendicitis in women / M. Rossi, M. Anselmino, M. Costantini, S. Pianalto, N. Baldan, D. Pizzato, E. Ancona // Surg Endosc.- 1995.- Vol.9.- P. 337-340.