Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Видеолапароскопия в диагностике и лечении острого аппендицита
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.01.17
Автореферат диссертации по медицине на тему Видеолапароскопия в диагностике и лечении острого аппендицита
ЛЕВИТСКИЙ Владислав Дмитриевич
Видеолапароскопия в диагностике и лечении острого аппендицита
14.01.17-Хирургия
АВТОРЕФЕРАТ <1 7 1)0 А 2011
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Москва-2011
005002403
005002403
Работа выполнена в научно-исследовательском институте скорой помощи им. Н.В. Склифосовского
Научные руководители:
доктор медицинских наук, профессор Андрей Андреевич Гуляев доктор медицинских наук, профессор Галина Павловна Титова
Официальные оппоненты:
• Доктор медицинских наук, профессор Дмитрий Алексеевич Благовестнов.
• Доктор медицинских наук, профессор Борис Константинович Шуркалин.
Ведущая организация: Первый Московский Государственный Медицинский Университет имени И.М. Сеченова.
Защита диссертации состоится «¿У» ое&Об-? 2011 г. В часов на заседании
Диссертационного совета Д.850.010.01 в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского по адресу: 129090, г. Москва, Б. Сухаревская пл., д.З.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ СП им. Н.В. Склифосовского.
V*
Автореферат разослан «Щ »ШлА-^я 2011!
Ученый секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук, профессор
А.А. Гуляев
Общая характеристика работы.
Актуальность проблемы.
Острый аппендицит - самое распространенное хирургическое заболевание органов брюшной полости. Появление новых методов его диагностики и лечения не привело к уменьшению количества «напрасных» аппендэктомий при отсутствии гистологически подтвержденных воспалительных изменений в червеобразном отростке [В.П. Сажин, М. Lucas 2002; Х.Т. Нишанов 2003; Э.С. Джумабаев 2004; Ю.Г. Шапкин 2004; O.A. Пономарев 2005].
Несмотря на то, что эндохирургический метод в диагностике и лечении острого аппендицита используется во многих стационарах, существуют противоречия в показаниях и противопоказаниях к диагностической и лечебной видеолапароскопии при остром аппендиците, неоднозначны также показания к конверсии. [В.П. Сажин 2007; H.I. Al Hadi 2008; С.А. Касумьян 2009; A.B. Павлунин 2010]. При выполнении видеолапароскопической аппендэктомии предложены различные варианты обработки брыжейки червеобразного отростка: коагуляция, клипирование, аппаратный метод (В.В. Стрижелецкий 2002, Г.В. Пахомова 2008; Э.В. Луцевич 2010). Используются также и различные способы обработки культи червеобразного отростка: клипирование, лигирование, погружной метод и прошивание. Вместе с тем, в литературе не отражены преимущества и недостатки предложенных методов, не изучены отдаленные результаты их применения и количество осложнений [В.Е. Желобов 2002; HB. Завада 2003; Х.Ю. Некрасов 2006; В.И. Оскрегков
2007].
Частота послеоперационных осложнений варьирует от 4,2 до 16,2%, достигая 32,3 % у больных старше 50 лет [А.Е. Борисов 2006; Н.М. Paterson
2008]. Ряд исследователей указывают на одинаковую, а иногда и большую частоту внутрибрюшных послеоперационных осложнений видеолапароскопической аппендэктомии по сравнению с «традиционной» [С.А. Совцов 2005; C.B. Ковалев 2008; Ignacio 2008; А.Д. Кочкин 2009;]. При этом, для видеолапароскопической аппендэктомии характерны
специфические осложнения, не наблюдаемые после «открытой» операции [М.Н. Жумабаев 2004; в.М. Бапцйей-о 2005; А.П. Березницкий 2008].
Таким образом, одним из направлений улучшения качества хирургической помощи пациентам с острым аппендицитом является активное внедрение в лечебно-диагностический алгоритм видеолапароскопии, а также стандартизация показаний и противопоказаний к ней.
Цель исследования Улучшение результатов лечения больных острым аппендицитом путем стандартизации эндохирургической тактики.
Задачи исследования
1. Определить в эксперименте оптимальный способ видеолапароскопической обработки культи червеобразного отростка.
2. Установить показания к диагностической и лечебной видеолапароскопии у больных с подозрением на острый аппендицит, а также определить показания к конверсии.
3. С учетом результатов экспериментальной работы усовершенствовать методику видеолапароскопической аппендэктомии в зависимости от анатомических особенностей, формы и распространенности воспаления червеобразного отростка.
4. Сравнить результаты лечения больных острым аппендицитом, оперированных традиционным способом и с применением видеолапароскопического метода.
Научная новизна
1. В результате проведенной работы в эксперименте впервые доказано, что при отсутствии воспалительных изменений купола слепой кишки в области основания червеобразного отростка лигатурный метод обработки культи является оптимальным при видеолапароскопической аппендэктомии ввиду его безопасности, надежности и отсутствии гистологических различий по сравнению с погружным методом. Определены недостатки метода
клипирования культи червеобразного отростка, в связи с чем его использование является нецелесообразным.
2. Определены показания к диагностической видеолапароскопии у больных с подозрением на острый аппендицит, а также установлены показания к конверсии при распространенном перитоните и гангренозной форме острого аппендицита с фрагментацией червеобразного отростка.
3. При невозможности визуализации верхушки червеобразного отростка и доступном для обработки его основании обосновано выполнение ретроградной видеолапароскопической аппендэктомии.
4. Доказано, что при отсутствии воспалительных изменений купола слепой кишки в области основания червеобразного отростка необходимо использовать лигатурный метод обработки культи. При наличии воспалительных изменений в области основания червеобразного отростка показано использование погружного метода.
5. Установлено, что применение видеолапароскопии в диагностике острого аппендицита в 2 раза снижает количество «напрасных» аппендэктомии, при гистологически не измененном червеобразном отростке.
Практическая значимость.
1. Па основании ретроспективного анализа и проведения экспериментальной работы определены оптимальные способы укрытия культи червеобразного отростка при различных вариантах острого аппендицита и его осложнений.
2. Стандартизированы показания к диагностической видеолапароскопии. В зависимости от анатомических особенностей, формы острого аппендицита и наличия осложнений определены показания к различным способам лечебной видеолапароскопии.
3. Разработаны методы интраоперационной профилактики послеоперационных осложнений.
Внедрение в практику.
Результаты диссертационной работы внедрены в практическую работу хирургических отделений НИИ СП им. Н.В.Склифосовского.
При выполнении лаважа брюшной полости при осложненных формах острого аппендицита использовался специально разработанный неприсасывающийся трехпросветный зонд с памятью формы (заявка на получения патента «Зонд для выполнения лаважа брюшной полости» № 2011127690 от 07.07.2011).
По материалам работы изданы Методические рекомендации (№22) Департамента Здравоохранения города Москвы для врачей: «Диагностика и лечение острого аппендицита» (2010 г.).
Положения, выносимые на защиту.
1. При неясной клинической картине видеолапароскопия является наиболее информативным методом диагностики острого аппендицита. Особая ее ценность заключается в возможности перехода от диагностического вмешательства к лечебным манипуляциям.
2. Видеолапароскопическая аппендэктомия является операцией выбора у больных с острым аппендицитом и позволяет улучшить результаты их лечения.
3. Снижение частоты послеоперационных осложнений возможно за счет выбора оптимального метода обработки культи червеобразного отростка в зависимости от интраоперационной ситуации: при наличии воспалительных изменений купола слепой кишки в области основания отростка показано выполнение погружного метода, при их отсутствии - лигатурного.
Апробация работы.
Основные положения работы доложены:
1. I съезд Российского Общества Хирургов Гастроэнтерологов «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии», Геленджик, 5-7 ноября 2008 г.
2. VII Московская Ассамблея «Здоровье столицы», Москва, 18-19 декабря 2008 г.
3. XIII Московский Международный Конгресс по Эндоскопической Хирургии в рамках Проблемной комиссии «Эндоскопическая хирургия» РАМН, Москва, 22-24 апреля 2009г.
4. XIII Съезд Общества Эндоскопических Хирургов России, Москва, 1719 февраля 2010 г.
5. XTV Московский Международный Конгресс по Эндоскопической Хирургии в рамках Проблемной комиссии «Эндоскопическая хирургия» РАМН, Москва, 21-23 апреля 2010г.
6. Заседание проблемно-плановой комиссии № 1 «Заболевания органов брюшной полости и малого таза» научно-исследовательского института скорой помощи имени Н.В. Склифосовского от 21.09.2011г.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, в том числе 5 - в журналах, рекомендованным ВАК РФ.
Объем и структура работы.
Диссертационная работа изложена на 136 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 155 литературных источников, из них 99 - отечественных и 56 - иностранных авторов. В работе представлено 13 таблиц и 42 рисунка.
Экспериментальная работа
Для определения оптимального метода обработки культи червеобразного отростка в ходе видеолапароскопической аппендэктомии и оценки выраженности деструктивных и репаративных процессов в области культи отростка и купола слепой кишки на 7 сутки после аппендэктомии была выполнена экспериментальная работа на 21 лабораторном животном. Под внутривенной анестезией выполнялась аппендэктомия с использованием
различных вариантов обработки культи червеобразного отростка (лигатурный, погружной, клипирование).
В результате исследования выяснилось, что погружной и лигатурный метод сопоставимы между собой по степени выраженности репаративных изменений в области культи отростка. При погружном методе на 7-е сутки после аппендэктомии культя отростка некротизируется, а некротические массы дренируются в полость толстой кишки. При этом в области стенки самой кишки практически полностью отсутствуют воспалительные изменения и преобладают явления регенерации тканей. При лигатурном методе в те же сроки отмечен практически полный некроз культи червеобразного отростка, минимальные изменения в стенке толстой кишки и преобладание процесса замещения некротизированных масс соединительной тканью по типу фиброза. При этом не происходит самостоятельной инвагинации культи отростка в слепую кишку. При обработке культи титановой клипсой не происходит ее раннего некроза и облитерации, так как клипса лишь «пережимает» просвет червеобразного отростка. Это способствует длительному поддержанию воспалительного процесса, что приводит к развитию инфильтративных изменений в области операции. Возможность миграции клипсы с культи червеобразного отростка в свободную брюшную (в 4 наблюдениях из 7) полость также свидетельствует о ненадежности данного метода обработки.
Клипирование Лигатурный метод
Погружной метод
Рисунок 1. Гистологическая картина после различных методов обработки культи червеобразного отростка Таким образом, доказано отсутствие существенных гистологических различий в процессах репарации между погружным и лигатурным методом, что делает последний приоритетным в связи с его большей простотой и экономией времени на выполнение. Методика клипирования имеет существенные недостатки, что не позволяет рекомендовать ее для широкого использования.
Материалы и методы
Проведен анализ результатов диагностики и лечения 228 пациентов, поступивших в НИИ СП им. Н.В.Склифосовского с диагнозом «острый аппендицит» за период с 2007 по 2009 годы. Мужчин было 142 (62,3%), женщин 86 (37,7%). Средний возраст составил 28,4±1,4 лет (15-71 лет). Распределение больных по полу и возрасту представлено в таблице 1:
Таблица 1. Распределение больных по полу и возрасту
Пол Возраст Всего
<20 21-40 41-60 >60
Мужчины 33 89 19 1 142
Женщины 26 47 11 2 86
Всего 59 136 30 3 228
Для изучения результатов диагностики и лечения этой патологии были выделены 2 группы пациентов. Основную группу, где использовалась видеолапароскопическая техника, составили 126 больных (55,3%). Из них в подгруппу «А» были отнесены 100 пациентов после видеолапароскопической аппендэктомии, а в подгруппу «Б» - 26 больных после видеоассистированной аппендэктомии. В группу сравнения отнесены 102 пациента (44,7%) после аппендэктомии из доступа по Волковичу-Дьяконову. Средний возраст больных в основной группе составил 28,1±2,0; в группе сравнения-28,7±2,2 (р>0,05).
Среднее время догоспитального периода у пациентов с острым аппендицитом составило 17,3±1,9 часов. Время наблюдения и обследования больных в стационаре до начала хирургического вмешательства по группам представлены в таблице 2:
Таблица 2. Время догоспитального периода
Основная группа Группа сравнения
Время обследования (часов) 6,9±1,4 3,9±0,5
Доверительный интервал р<0,05
Из представленных данных видно, что длительность предоперационного периода в группах достоверно различалась. Это связано с тем, что в основную группу вошли пациенты с неясной клинической картиной, что потребовало более длительного наблюдения и дообследования. Время
дополнительного обследования занимало 6-8 часов (в некоторых наблюдениях до 12 часов и более), после чего выполнялась диагностическая видеолапароскопия. У пациентов из группы сравнения с клинической и инструментальной картиной острого аппендицита устанавливались показания к открытой операции в более ранние сроки.
Продолжительность операции у больных с острым аппендицитом представлена в таблице 3:
Таблица 3. Продолжительность операции при остром аппендиците
Основная группа Группа сравнения
Длительность операции (минуты) 73,9±4,7 60,2±5,3
Достоверность различий : р<0,05 ■..''.■■■•
Большая продолжительность видеолапароскопической аппендэктомии была обусловлена необходимостью создания пневмоперитонеума, формирования эндопетель, извлечения червеобразного отростка в эндоконтейнере, что не выполнялось при открытой операции.
Интраоперационно были установлены следующие формы острого аппендицита (таблица 4):
Таблица 4. Формы острого аппендицита
Основная группа Группа сравнения
Катаральный 6 (4,8%) 7 (6,7%)
Флегмонозный 101 (80,2%) 79 (77,5%)
Гангренозный 19(15%) 16(15,8%)
Из таблицы видно, что пациенты в обеих группах сопоставимы между собой по частоте различных форм острого аппендицита.
Интраоперационно были выявлены следующие осложнения острого аппендицита: отграниченный перитонит у 13 больных, аппендикулярный абсцесс - у 2. Данные отражены в таблице 5:
Таблица 5. Осложнения острого аппендицита
Осложнения Основная группа Группа сравнения
Отграниченный перитонит 5 (2,19%) 8(3,51%)
Аппендикулярный абсцесс 0 (0%) 2 (0,88%)
Всего 126 102
Из таблицы следует, что наиболее частым осложнением являлся отграниченный перитонит.
Таким образом, основная группа и группа сравнения сопоставимы между собой по основным исследуемым показателям, что делает результаты их сравнения достоверными.
При осмотре использовались общепринятые физикальные методы обследования. При лабораторной диагностики оценивали показатели гемоглобина, гематокрита и количество лейкоцитов. В послеоперационном периоде выполняли: клинический и биохимический анализ крови и общий анализ мочи. Ультразвуковое исследование брюшной полости выполнялось на аппарате «Siemens Acusón Х300» (США) с использованием мультичастотного датчика 10-5 МГц и конвексного датчика 7-3 МГц.
Методика открытой аппендэктомии у пациентов в группе сравнения не отличалась от общепринятой и выполнялась из доступа по Волковичу-Дьяконову. При видеоассистированной методике мобилизация червеобразного отростка до основания осуществлялась эндохирургнческим методом, а обработка культи выполнялась по классической методике через минилапаротомию.
Диагностическую и лечебную видеолапароскопию больным в основной группе выполняли с использованием видеокомплекса и инструментов фирмы «KARL STORZ».
При статистической обработке полученных результатов был использован пакет программ Microsoft Office 2003 (Excel, Word). Чувствительность и специфичность рассчитывали по следующим формулам: чувствительность = а/(а+с>100%, специфичность = d/(d+b> 100%, где а - истинноположительные результаты, с - ложноположительные результаты, b - ложноотрицательные результаты, d - истинноотрицательные результаты.
Диагностика острого аппендицита.
При диагностике острого аппендицита чувствительность УЗ метода составила 48,2%.
Рисунок 2. УЗ картина: червеобразный отросток в прямой проекции.
Показаниями к диагностической видеолапароскопии при подозрении на острый аппендицит считали:
• Клиническую картину острого аппендицита.
• Невозможность исключить острый аппендицит при динамическом наблюдении в течение 6 часов (в соответствии с приказом № 181 ДЗ Москвы 2005).
Утолщенная стенка
• Необходимость дифференциальной диагностики с другими острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости и малого таза.
Противопоказаниями для видеолапароскопии при подозрении на острый аппендицит являлись:
• Сердечно-легочные нарушения, приводящие либо к возникновению нестабильной гемодинамики, либо к развитию дыхательной недостаточности (САД<90 мм. рт. ст., ЧСС>110 в 1 минуту).
» Клиническая и инструментальная картина распространенного перитонита (по классификации B.C. Савельева 2006).
« Клиническая и инструментальная картина аппендикулярного инфильтрата.
• Поздние сроки беременности.
Показаниями к конверсии при первичном видеолапароскопическом осмотре брюшной полости считали:
• Картину распространенного перитонита.
• Гангренозную форму острого аппендицита с перфорацией и фрагментацией червеобразного отростка, что делало невозможным его тракцию и мобилизацию.
• Выраженный спаечный процесс в брюшной полости, препятствующий манипуляциям на слепой кишке и червеобразном отростке.
Диагностированный при видеолапароскопии аппендикулярный инфильтрат являлся показанием к дренированию брюшной полости.
Оценка диагностических возможностей видеолапароскопии проведена на основании результатов лечения 980 больных за период с 2002 по 2010 годы, которым была выполнена диагностическая видеолапароскопия при подозрении на острый аппендицит. У 622 из них (63,5%) диагноз был подтвержден, и им была выполнена аппендэктомия. Из их числа у 12 больных (1,9%) при видеолапароскопии червеобразный отросток не был визуализирован, но на основании косвенных признаков (мутный выпот и наличие нитей фибрина в правой подвздошной области) были установлены
показания к аппендэктомии открытым методом. Выявленный у 12 больных (1,2%) аппендикулярный инфильтрат являлся показанием к дренированию брюшной полости. У 111 пациентов (11,3%) выявлена другая острая патология органов брюшной полости и малого таза, требующая выполнения операции. У 235 больных (24,0%) патологии, требующей хирургического лечения, обнаружено не было.
□ Острый аппендицит Ш Другая патология
□ Аппендикулярный инфильтрат
□ Патологии не выявлено
Рисунок 3. Диаграмма результатов диагностической видеолапароскопии.
После анализа результатов диагностических методов была выполнена их сравнительная оценка, представленная на диаграмме (рис. 5).
100% 80% 60% 40% 20% 0%'
Лейкоцитоз УЗИ Лапароскопия
И Чувствительность 0 Специфичность
Рисунок 5. Сравнительная оценка диагностических методов.
Из диаграммы видно, что наиболее информативным методом является I видеолапароскопия. Ее чувствительность при диагностике острого аппендицита составила 97,9%, специфичность - 89,9%. Особая ценность метода при верификации диагноза и отсутствии противопоказаний заключается в возможности перехода диагностического вмешательства в
Лейкоцитоз УЗИ Лапароскопия
И Чувствительность В Специфичность
лечебное. Следует отметить, что почти у 25% пациентов выполнение диагностической видеолапароскопии позволило избежать «напрасной» операции, при отсутствии патологии органов брюшной полости.
Хирургическое лечение больных острым аппендицитом
В ходе работы сформулированы следующие принципы выполнения видеолапароскопической аппендэктомии:
1. Оптимальным вариантом обработки брыжейки червеобразного отростка является биполярная электрокоагуляция.
Рисунок 6. Обработка брыжеечки при помощи биполярной электрокоагуляции.
2. Лигатурная обработка культи червеобразного отростка является методом выбора, экономит время выполнения операции и не уступает в надежности погружному методу. Однако, при наличии воспалительных изменений основания червеобразного отростка и купола слепой кишки целесообразно погружение культи аппендикса в «8» - образный шов по Русанову.
Рисунок 7. Лигатурный и погружной методы обработки культи отростка.
3. Извлечение червеобразного отростка без контакта с внутренними органами и тканями брюшной стенки является важным моментом на завершающей фазе оперативного вмешательства.
4. Операция завершается установкой ТММК через зону операции в полость малого таза через прокол от троакара в правой подвздошной области.
Послеоперационный период.
Для сравнительной оценки результатов лечения больных с острым аппендицитом результаты лечения пациентов из подгруппы «А» были сопоставлены с аналогичными результатами больных из группы сравнения. Для определения целесообразности выполнения видеоассистированной аппендэктомии результаты лечения пациентов из подгруппы «Б» были сопоставлены с результатами лечения больных из группы сравнения.
При сравнении результатов лечения больных в основной группе и группе сравнения нами были получены следующие результаты: сроки разрешения послеоперационного пареза и восстановление перистальтики кишечника составили 1,31±0,1 суток против 2,39±0,1 суток соответственно (р<0,05). После видеоассистированной операции эта цифра составила - 2,23±0,3 суток. Данные представлены на диаграмме (рис. 9).
5
$ 4
|о 3
х а 2
Г,
о
0 Подгруппа А О Группа сравнения □ Подгруппа Б
Рисунок 9. Сроки восстановления перистальтики кишечника у пациентов после аппендэктомии (сутки).
Из диаграммы видно, что восстановление перистальтики достоверно раньше отмечено у пациентов после видеолапароскопической аппендэктомии. При этом отсутствие достоверной разницы между группой сравнения и подгруппой «Б» (р>0,05) свидетельствует об отсутствии различий в величине операционной травмы при открытой и видеоассистированной операции.
В отличие от пациентов из группы сравнения, в подгруппе «А» была отмечена более ранняя активизация больных: 8,11±1,1 часа против 17±1,3 часа соответственно (р<0,05). После видеоассистированной аппендэктомии сроки активизации составили 16,46±2,4. Данные представлены на диаграмме (рис 10).
В Подгруппа А В Группа сравнения □ Подгруппа Б
Рисунок 10. Сроки активизации пациентов в зависимости от операционного доступа (час).
Из диаграммы видно, что в связи с меньшей операционной травмой и менее выраженным болевым синдромом происходила более ранняя активизация больных после видеолапароскопического вмешательства. При этом отсутствует достоверно значимая разница в сроках активизации больных из группы сравнения и основной подгруппы «Б» (р>0,05), что также свидетельствует об одинаковой операционной травме при открытой и видеоассистированной аппендэктомии.
Различий в течении послеоперационного периода у пациентов из основной группы с различными методами обработки культи не наблюдалось.
Для диагностики послеоперационных осложнений мы использовали лабораторный метод, УЗИ органов брюшной полости, а, при необходимости, рентгенологический метод исследования, КТ и сцинтиграфию.
В основной группе осложненный послеоперационный период был отмечен у 6 пациентов (4,8%): абсцесс брюшной полости - у 1 больного (0,8%); несостоятельность культи червеобразного отростка с формированием свища - у 1 пациента (0,8%); несостоятельность культи отростка с формированием абсцесса - у 1 больного (0,8%); ранняя спаечная тонкокишечная непроходимость - у 1 пациента (0,8%); нагноение послеоперационной раны - у 2 больных (1,6%).
В группе сравнения частота послеоперационных осложнений составила 10,8%. Из них у 9 пациентов (8,8%) отмечено нагноение послеоперационной раны, а у 2 больных (2%) - абсцесс брюшной полости. Воспалительные изменения со стороны мягких тканей передней брюшной стенки были купированы на фоне консервативного лечения. Абсцессы брюшной полости были дренированы под УЗ наведением.
Сравнительные данные по частоте послеоперационных осложнений у больных с острым аппендицитом в зависимости от операционного доступа представлены на диаграмме (рис. 11).
О Подгруппа А
□ Группа сравнения абсцесс нагноение раны ОКН
Рисунок 11. Частота послеоперационных осложнений в зависимости от
операционного доступа. Сроки лечения больных из основной группы и группы сравнения составили 7,57±0,9 суток против 8,86±0,9 суток соответственно (р<0,05).
После видеоассистированной аппендэктомии сроки лечения пациентов составили 6,96±05 суток. Данные представлены на диаграмме (рис 12).
0 Лапароскопическая аппендэктомия Ш Открытая аппендэктомия □ Видеоассистиро ванная аппендэктомия
Рисунок 12. Сроки лечения пациентов с острым аппендицитом в зависимости от операционного доступа.
Большая продолжительность госпитализации больных в основной группе объясняется внутрибрюшными послеоперационными осложнениями, длительность лечения которых доходила до 4 недель. Тем же фактом объясняется длительность лечения и в контрольной группе больных.
Таким образом, видеолапароскопическая аппендэктомия значительно сокращает количество послеоперационных осложнений со стороны раны, однако количество внутрибрюшных осложнений несколько выше, чем после открытой аппендэктомии. При этом все осложнения в нашем исследовании возникли на этапе освоения метода.
Выводы.
1. При отсутствии воспалительных изменений купола слепой кишки в области основания червеобразного отростка значимых гистологических различий в процессах репарации между погружным и лигатурным методами не выявлено, что делает последний способ приоритетным при выполнении видеолапароскопической аппендэктомии. Метод клипирования увеличивает продолжительность местной воспалительной реакции и опасен возможностью миграции клипсы с культи отростка, что не позволяет рекомендовать его для использования.
2. Показаниями к диагностической видеолапароскопии являются: клиническая картина острого аппендицита; невозможность исключить острый аппендицит при динамическом наблюдении в течение 6 часов; необходимость дифференциальной диагностики с другими острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости и малого таза. Показаниями к конверсии при первичном осмотре брюшной полости являются: распространенный фибринозно-гнойный перитонит; гангренозная форма острого аппендицита с фрагментацией червеобразного отростка.
3. При остром аппендиците методикой выбора является антеградная видеолапароскопическая аппендэктомия. При невозможности визуализировать червеобразный отросток на всем протяжении, фиксации его спайками и доступном для обработки основании выполняется ретроградная видеолапароскопическая аппендэктомия. Показанием к погружному методу является наличие воспалительных изменений купола слепой кишки в области основания червеобразного отростка.
4. Применение видеолапароскопии в диагностике и лечении больных с острым аппендицитом позволило уменьшить частоту послеоперационных осложнений более чем в 2 раза, снизить количество «напрасных» аппендэктомий, при отсутствии признаков воспаления червеобразного отростка с 12,9% до 6,5%, снизить потребность в применении наркотических анальгетиков, инфузионной и антибактериальной терапии, а также сократить сроки лечения данной группы пациентов.
Практические рекомендации.
1. Основами для установления диагноза у больных с подозрением на острый аппендицит являются сбор анамнеза заболевания и клинический осмотр. Дополнительными методами являются лабораторная диагностика (лейкоцитоз в общем анализе крови имеет чувствительность 86%) и ультразвуковое исследование брюшной полости (чувствительность - 48,2%). В трудных для диагностики случаях, а также при необходимости дифференциальной диагностики острого аппендицита с другой патологией
наиболее информативным методом является видеолапароскопия. Противопоказаниями к диагностической видеолапароскопии является клиническая и инструментальная картина распространенного перитонита. Диагностированный на этапе клинического и инструментального обследования аппендикулярный инфильтрат является противопоказанием к аппендэктомии.
2. Операцией выбора при остром аппендиците является видеолапароскопическая аппендэктомия. Противопоказаниями к видеолапароскопической аппендэктомии являются распространенный перитонит; выявленный при диагностической видеолапароскопии аппендикулярный инфильтрат; фрагментация червеобразного отростка; выраженный спаечный процесс в брюшной полости. Типичными точками введения троакаров являются: параумбиликальная область - 11 мм троакар для лапароскопа и левая подвздошная область - 11 мм троакар для рабочих инструментов и извлечения червеобразного отростка. Точка установки третьего троакара выбирается индивидуально: при отсутствии воспалительного выпота в брюшной полости 6 мм троакар устанавливается в надлобковой области. При наличии воспалительного выпота в брюшной полости (является показанием к дренированию полости малого таза) 6 мм троакар устанавливается в правой подвздошной области.
3. Типичная видеолапароскопическая аппендэктомия состоит из мобилизации червеобразного отростка путем коагуляции и пересечения его брыжейки при помощи биполярной электрокоагуляции и обработки культи червеобразного отростка. Выбор метода обработки культи отростка зависит от степени выраженности воспалительных изменений в области основания: при их отсутствии используется лигатурный метод; при наличии воспалительных изменениях купола слепой кишки в области основания червеобразного отростка выполняется погружной метод обработки его культи посредствам погружения в «Б» - образный шов по Русанову.
4. В послеоперационном периоде пациенты после видеолапароскопической аппендэктомии не требуют какого-либо специфического лечения. После выполнения «лигатурного» метода обработки культи червеобразного отростка типично образование инфильтрата брюшной полости в области операции, который не требует дополнительных методов лечения и самостоятельно регрессирует на 7-10 сутки послеоперационного периода.
Список работ, опубликованных по теме диссертации.
1. Экстренная лапароскопическая хирургия / Гуляев A.A., Ярцев П.А., Пахомова Г.В., Радыгина М.В., Мирошенкова Е.Ю., Левитский В.Д. // Эндоскопическая хирургия, 2009.- №1.- С.63-64.
2. Лапароскопия в диагностике и лечении острого аппендицита / Ярцев П.А., Ермолов A.C., Пахомова Г.В., Гуляев A.A., Левитский В.Д. // Хирургия, 2010.- №4.- С. 21 - 25.
3. Видеолапароскопия в диагностике и определении тактики лечения острого аппендицита / Самсонов В.Т., Гуляев A.A., Ярцев П.А., Левитский В.Д. // Эндоскопическая хирургия», 2010.- №4.- С. 61-64.
4. Современные подходы к диагностике и лечению острого аппендицита / Гуляев A.A., Ярцев П.А., Рогаль М.Л., Левитский В.Д. // Эндоскопическая хирургия, 2011.- №1.-С.55-61.
Левитский Владислав Дмитриевич (Россия) «Видеолапароскопия в диагностике и лечении острого аппендицита»
В работе проведен сравнительный анализ результатов диагностики и лечения больных с острым аппендицитом за период с 2007 по 2009 годы, оперированных открытым и видеолапароскопическим методом. Предложен алгоритм диагностики и лечения данных пациентов, установлены показания и противопоказания к диагностической и лечебной видеолапароскопии, а
также показания к конверсии. Представлена техника и особенности оперативного лечения с учетом формы острого аппендицита и его осложнений, а также результаты собственной экспериментальной работы. Отмечено, что использование видеолапароскопии позволяет значительно снизить количество послеоперационных осложнений и неблагоприятных исходов в данной группе пациентов, сократить сроки лечения этих больных.
Vladislav D. Levitsky (Russia) «Laparoscopy in diagnosis and treatment of acute appendicitis» The results of diagnosis and treatment of patients with acute appendicitis, who were operated either laparoscopically or by using a traditional method in the period of 2007-2009 years, were compared in this paper. The indications and contraindications for diagnostic and therapeutic laparoscopy, as well as the indications for conversion were defined. The diagnostic and treatment algorithm for these patient groups was established. The operative technique and features of surgical treatment were upgrated consider a form of acute appendicitis and its complications. The results of our own experimental work are performed. It is shown that the usage of laparoscopy led to significant decrease of postoperative complication rate and unfavorable outcomes, as well as lesser hospital stay in this patient population.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ASA - Американская ассоциация анестезиологов КТ - Компьютерная томография
ТММК - Трубка медицинская многоканальная кремнийорганическая
Rg - Рентгенологическое исследование
ЭГДС - Эзофагогастродуоденоскопия
САД - Среднее артериальное давление
ЧСС - Частота сердечных сокращений
Заказ № Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.
Отпечатано в ООО «Петроруш». г.Москв.' ул.Палиха 2а.тел.(499)250-92-06 www.postator.ru
Оглавление диссертации Левитский, Владислав Дмитриевич :: 2011 :: Москва
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.
ВВЕДЕНИЕ.
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К
ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА.
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
2.1. Общая характеристика пациентов.
2.2. Методы исследования.
2.3. Хирургические и диапевтические методы лечения пациентов с острым аппендицитом.
2.3.1. Методика выполнения открытой аппендэктомии.
2.3.2. Методика лапароскопии.
2.3.3. Методика выполнения видеоассистированной аппендэктомии.
2.4. Ведение послеоперационного периода.
2.5. Методы оценки ближайших и отдаленных результатов проведенного лечения.
2.6. Математическая и статистическая обработка данных.
ГЛАВА 3. ЭКСПЕРИМЕТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ СПОСОБА
ОБРАБОТКИ КУЛЬТИ ЧЕРВЕОБРАЗНОГО ОТРОСТКА.
ГЛАВА 4. ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА.
4.1. Диагностика острого аппендицита.
4.2. Лапароскопия в диагностике острого аппендицита.
4.3. Хирургическое лечение больных с острым аппендицитом.
4.3.1. Лапароскопическая аппендэктомия.
ГЛАВА 5. СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ЛАПАРОСКОПИЧЕ
СКОЙ И ТРАДИЦИОННОЙ АППЕНДЭКТОМИИ.
Введение диссертации по теме "Хирургия", Левитский, Владислав Дмитриевич, автореферат
Актуальность проблемы.
Острый аппендицит является самым распространенным хирургическим заболеванием органов брюшной полости. Заболеваемость в настоящее время составляет 22,8 случаев на 10000 населения (А.Н. Пряхин 2007; C.B. Ковалев 2008; О Faiz 2008). По данным Департамента Здравоохранения г. Москвы в 2004-2008 годах было пролечено 74536 пациентов с острым аппендицитом, оперативная активность в эти годы составила 98,1%, а летальность - 0,15% (A.C. Ермолов 2009). По данным литературы, летальность на протяжении последних 20 лет составляет 0,05-0,11%, а в некоторых регионах — до 0,3-0,5% [И.В. Ярема 2007, M. Kateri 2008].
Обращает на себя внимание, что, несмотря на появление новых методов диагностики и лечения данного заболевания, количество «напрасных» аппендэктомий при отсутствии гистологически подтвержденных воспалительных изменений в червеобразном отростке не уменьшается и составляет 17-43% [В.П. Сажин, М. Lucas 2002; Х.Т. Нишанов 2003; Э.С. Джумабаев 2004; Ю.Г. Шапкин 2004; O.A. Пономарев 2005]. Столь высокая частота необоснованных операций обусловлена трудностями диагностики и боязнью пропустить острый аппендицит, ошибками или отказом от неинвазивных методов обследования, позволяющих подтвердить или отвергнуть диагноз, а также схожестью клинической картины острого аппендицита и других заболеваний: кишечная инфекция, острые гинекологические заболевания и другие [Ф.Г. Кулачек 2002; C.B. Стоногин 2003; М.В Серегина 2007; C.J. Schupp 20103
Внедрение современных методов диагностики в скоропомощные стационары значительно облегчило задачу выявления острого аппендицита и его осложнений. По мнению большинства авторов, наиболее эффективным методом дифференциальной диагностики острого аппендицита в трудных случаях является лапароскопия, а особая значимость метода заключается в возможности сочетания диагностических и лечебных манипуляций, в том числе при выявлении других заболеваний [О.Э. Луцевич 2004; Chen Кип 2005; Кунпан И.А. 2006; А.Н. Пряхин 2007].
Не смотря на то, что лапароскопия в диагностике и лечении острого аппендицита, в настоящее время, используется во многих стационарах, существуют противоречия в показаниях и противопоказаниях к выполнению диагностической и лечебной лапароскопии при остром аппендиците. Неоднозначны также показания к конверсии. Отсутствует единое мнение о технике выполнения лапароскопической аппендэктомии [Haschimoto Daijyo 2004; Д.Е. Климов 2007; В.П: Сажин 2007; H.I. AI Hadb2008; G.A. Касумьян 2009; A.B. Павлунин 2010]. Одни авторы предлагают выполнять лапароскопически асси-стированные аппендэктомии, другие предпочитают выполнение аппендэктомии полностью эндохирургическим методом. Существует мнение, что преимущества лапароскопического метода аппендэктомии перед «традиционной» операцией не так ярко выражены как, например, при остром холецистите [P.A. Бахитов 2004; П.Г. Бронштейн 2007; R.C.; I. Kehagias 2008; C.B. Ми-хайлусов 2010].
Для выполнения лапароскопической аппендэктомии предложены различные варианты обработки брыжеечки червеобразного отростка: коагуляция, клипирование, прошивание аппаратом (В.В. Стрижелецкий 2002, Г.В. Пахомова 2008; Э.В. Луцевич 2010). Используются различные способы обработки культи червеобразного отростка: клипирование, лигирование, погружной метод и прошивание. Вместе с тем, в литературе не отражены преимущества и недостатки предложенных методов, не изучены отдаленные результаты их применения и количество'осложнений [В.Е. Желобов 2002; Н.В. Завада 2003; Х.Ю. Некрасов 2006; В.И. Оскретков 2007].
Частота послеоперационных осложнений при остром аппендиците варьирует от 4,2 до 16,2%, достигая 32,3 % у больных старше 50 лет [А.Е. Борисов 2006; Н.М. Paterson 2008]. Использование лапароскопии позволяет уменьшить общее число послеоперационных осложнений в 2-4 раза по сравнению с «традиционной» аппендэктомией из доступа по Волковичу
Дьяконову: с 16,2% до 8,1-4,1% (О.Э. Луцевич 2004, Karl A. LeBlanc 2004; Р.З Газизуллин 2008). В тоже время ряд исследователей указывают на одинаковую, а иногда и большую частоту внутрибрюшных послеоперационных осложнений после лапароскопической аппендэктомии по сравнению с «традиционной» [С.А. Совцов 2005; C.B. Ковалев 2008; Ignacio 2008; А.Д. Кочкин 2009;]. При этом для лапароскопической аппендэктомии характерны специфические осложнения, не наблюдаемые после «открытой» операции [М.Н. Жумабаев 2004; G.M. Sampietro 2005; А.П. Березницкий 2008].
Таким образом, все вышеизложенное предопределяет актуальность выбранной темы.
Цель исследования.
Стандартизировать эндохирургическую тактику при остром аппендиците. s
Задачи исследования.
1. В эксперименте определить оптимальный способ лапароскопической обработки культи червеобразного отростка.
2. Установить показания к диагностической и лечебной лапароскопии у больных с подозрением на острый аппендицит, а также определить показания к конверсии.
3. Разработать методику лапароскопической аппендэктомии в зависимости от анатомических особенностей, распространенности и формы воспаления червеобразного отростка с учетом результатов экспериментальной работы.
4. Сравнить результаты лечения больных с острым аппендицитом, оперированных традиционным способом и с применением лапароскопического метода, в послеоперационном периоде.
Научная новизна.
1. В результате проведенной работы в эксперименте доказано, что «лигатурный» метод обработки культи червеобразного отростка является оптимальным при выполнении лапароскопической аппендэктомии ввиду его безопасности, надежности и отсутствии'гистологических различий по сравнению с «погружным» методом. Определены недостатки метода клипирова-ния культи червеобразного отростка, в связи с чем его использование является нецелесообразным.
2. Определены показания к диагностической лапароскопии у больных с подозрением на острый аппендицит, а также установлены показания к конверсии при таких особенностях течения заболевания, как наличие распространенного перитонита и гангренозная форма острого аппендицита с фрагментацией червеобразного отростка.
3. В работе показано, что антеградная лапароскопическая аппендэкто-мия выполняется при свободном расположении червеобразного отростка и возможности его визуализации на всем протяжении. При невозможности визуализации верхушки червеобразного отростка и доступном для обработки основании показано выполнение ретроградной лапароскопической аппендэктомии.
4. Доказано, что при, отсутствии воспалительных изменений купола слепой кишки в области основания червеобразного отростка необходимо использовать «лигатурный» метод обработки культи. При наличии инфильтра-тивных изменений в области основания червеобразного отростка- показано использование «погружного» метода.
5. Установлено, что применение лапароскопии в диагностике острого аппендицита в 2 раза снижает количество «напрасных» аппендэктомий при гистологически не измененном червеобразном отростке.
Практическая значимость.
1. Определены оптимальные способы укрытия культи червеобразного отростка при различных вариантах острого аппендицита и его осложнений на основании ретроспективного анализа и проведения экспериментальной работы.
2. Стандартизированы показания к диагностической лапароскопии. В зависимости от анатомических особенностей, формы воспаления червеобразного отростка и наличия осложнений острого аппендицита определены показания к различным способам лечебной лапароскопии.
3. Разработаны методы интраоперационной профилактики послеоперационных осложнений.
Внедрение в практику.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту.
Апробация работы.
Результаты работы доложены на конференции Российского Общества хирургов гастроэнтерологов «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии» (5-7 ноября 2008 г. Москва); на VII Московской Ассамблеи «Здоровье столицы 2008» (г. Москва 18-19 декабря 2008); на Московском Международном Конгрессе по эндоскопической хирургии (г. Москва, 22-24 апреля 2009); на XIII Съезде Общества Эндоскопических Хирургов России (г. Москва 17-19 февраля 2010).
Апробация диссертационного исследования проведена на заседании проблемно-плановой комиссии №1 «Заболевания органов брюшной полости и малого таза» НИИ СП им. Н.В. Склифосовского 21 сентября 2011 года, протокол № 4.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 статей, в том числе 5 работ в журналах, рекомендованных ВАК.
Объем и структура диссертации.
Диссертационная работа изложена на 150 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 155 источников, из них 99 - отечественных и 56 - иностранных авторов. В работе представлено 13 таблиц, 20 рисунков, 17 диаграмм и 5 схем.
Заключение диссертационного исследования на тему "Видеолапароскопия в диагностике и лечении острого аппендицита"
ВЫВОДЫ
1. При отсутствии воспалительных изменений купола слепой кишки в области основания червеобразного отростка значимых гистологических различий в процессах репарации между «погружным» и «лигатурным» не выявлено, что' делает последний способ приоритетным при выполнении лапароскопической аппендэктомии. Напротив, метод клипирования увеличивает продолжительность местной воспалительной реакции и опасен возможностью миграции клипсы с культи отростка, что не позволяет рекомендовать его использование для обработки культи-червеобразного отростка.
2. Показаниями к диагностической лапароскопии являются: клиническая картина острого аппендицита; невозможность исключить острый аппендицит при динамическом наблюдении в течение 6 часов; необходимость дифференциальной диагностики с другими острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости и малого таза. Показаниями к конверсии при первичном осмотре брюшной полости являются: распространенный' фибринозно-гнойный перитонит; гангренозная форма острого аппендицита с фрагментацией червеобразного отростка.
3. При остром аппендиците методикой выбора является антеградная лапароскопическая аппендэктомия. При невозможности визуализировать червеобразный отросток на всем протяжении, фиксации отростка спайками, и доступном для эндохирургической обработки его основании выполняется ретроградная лапароскопическая аппендэктомия. Показанием к «погружному» методу является наличие воспалительных изменений купола слепой кишки в области основания червеобразного отростка.
4. Применение лапароскопии в диагностике и лечении больных с острым аппендицитом позволило уменьшить частоту послеоперационных осложнений более чем в 2 раза, снизить количество «напрасных» аппендэктомий при отсутствии признаков воспаления червеобразного отростка с 12.9% до 6,5%, снизить потребность в применении наркотических анальгетиков, инфузионной и антибактериальной терапии, а также сократить сроки лечения в данной группе пациентов.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Основами для установления диагноза у больных с подозрением на острый аппендицит являются сбор анамнеза заболевания и клинический осмотр. Дополнительными методами являются лабораторная диагностика (лейкоцитоз в общем анализе крови имеет чувствительность 86%) и ультразвуковое исследование брюшной полости (чувствительность — 48,2%). В трудных для диагностики случаях, а также при- необходимости дифференциальной диагностики острого аппендицита с другой патологией наиболее информативным методом* является лапароскопия. Противопоказаниями к диагностической лапароскопии является клиническая и инструментальная картина» распространенного перитонита. Диагностированный на этапе клинического и инструментального обследования аппендикулярный инфильтрат является противопоказанием к аппендэктомии.
2. Операцией выбора при остром аппендиците является лапароскопическая аппендэктомия. Противопоказаниями к лапароскопической, аппендэктомии являются распространенный перитонит; выявленный при« диагностической лапароскопии аппендикулярный инфильтрат; фрагментация червеобразного отростка; выраженный' спаечный процесс в брюшной полости. Типичными точками введения троакаров являются: параумбиликальная область — 11 мм троакар для лапароскопа и, левая подвздошная область — 11 мм троакар для рабочих инструментов и извлечения червеобразного отростка. Точка установки третьего троакара выбирается следующим образом: при отсутствии воспалительного выпота в брюшной полости 6 мм троакар устанавливается в надлобковой области. При наличии воспалительного выпота в брюшной» полости (является показанием к дренированию полости малого таза) 6 мм троакар устанавливается в правой подвздошной области.
3. Типичная лапароскопическая аппендэктомия состоит из мобилизации червеобразного отростка путем коагуляции и пересечения его брыже-ечки биполярной электрокоагуляцией, и обработка культи червеобразного отростка «лигатурным» методом. При воспалительных изменениях купола слепой кишки в области основания червеобразного отростка выполняется «погружной» метод обработки его культи посредствам погружения культи отростка в «8» - образный шов по Русанову.
4. В послеоперационном периоде пациенты после лапароскопической аппендэктомии не требуют какого-либо специфического лечения. После выполнения «лигатурного» метода обработки культи червеобразного отростка типично образование инфильтрата брюшной полости в области операции, который не требует выполнения дополнительных методов лечения и самостоятельно регрессирует на 7-10 сутки послеоперационного периода.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Левитский, Владислав Дмитриевич
1. Аболмасов, A.B. Анализ результатов лапароскопической аппен-дэктомии по данным районной больницы / A.B. Аболмасов, Е.И. Свешников, H.H. Шевердин // Альманах Института хирургии имени A.B. Вишневского.-Т. 5, №1.-2010.- С. 16-17.
2. Аванесова, В.А. Совершенствование диагностики и лечения острого аппендицита, осложненного аппендикулярным инфильтратом : автореф. дис. . канд. мед. наук / Аванесова Варвара Ашотовна. М., 2009.- 24 с.
3. Азиев, О.В. Осложнения лапароскопической хирургии в гинекологии (диагностика, лечение, профилактика) : дис. . докт. мед. наук / Азиев Олег Владимирович.- М., 2004.- 273 с.
4. Анализ лапароскопических вмешательств при остром аппендиците / В.Н. Ситников, В.П. Мелентьев, Е.В. Юскова, М.И. Коган // Эндоскопическая хирургия. 2000.-№ 3. - С. 39.
5. Андреев, А.Л. Лапароскопическая аппендэктомия с перитониза-цией культи червеобразного отростка / А.Л. Андреев // Эндоскопическая хирургия. 2005. - № 1.-С.8.
6. Арутюнян, Ю.А. Лапароскопическая аппендэктомия при деструктивных формах аппендицита / Ю.А. Арутюнян // Эндоскопическая хирургия. 2000. -№ 2. - С.З.
7. Аспекты лапароскопической аппендэктомии : тез. докл. VI Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии (Москва, 22-25 февр. 2003 г.) / В.М. Тимербулатов, В.М. Сибаев, Р.Б. Сагитов и др. // Эндоскопическая хирургия. 2003. - Прил.- С. 136.
8. Афендулов, С.А. Повторные лапароскопические операции в лечении осложнений после традиционных и лапароскопических вмешательств / С.А. Афендулов, H.A. Краснолуцкий, Г.Ю. Журавлев // Эндоскопическая хирургия. -2001. -№1. С. 8-10.
9. Бараев, Т.М. Роль лапароскопии в реализации сберегательной тактики при остром аппендиците / Т.М. Бараев // Эндоскопическая хирургия. -2000.-№3.-С. 8-10.
10. Березницкий, А.П. Пути оптимизации применения малоинвазив-ных технологий в диагностике и лечении острого аппендицита : автореф. дис. . канд. мед. наук / Березницкий Александр Павлович. Санкт-Петербург, 2008.-23 с.
11. Борисов, А.Е. Некоторые результаты и перспективные задачи организации эндовидеохирургической помощи в Санкт-Петербурге / А.Е. Борисов, JI.A. Левин // Эндоскопическая хирургия. 2002. - № 2. - С.21-22.
12. Бут, O.A. Лапароскопическая аппендэктомия: возможности и осложнения: автореф. дис. . канд. мед. наук / Бут Оксана Александровна. М., 2008.-29 с.
13. Валиев, Н.Р. Усовершенствование методов диагностики и лечения больных с острым аппендицитом : автореферат дис. . канд. мед. наук / Валиев Наиль Рафаилович. Уфа, 2004. - 21 с.
14. Варианты эндоскопической хирургии острого аппендицита в БСМП / Ю.Т. Цуканов, Е.В. Матвеев, А.В'. Трубачева, А.Н. Будинский // Эндоскопическая хирургия.- 2006. № 2. - С. 148-149.
15. Васильев, А.Ф. Осложнения лапароскопической аппендэктомии / А.Ф. Васильев, Е.В. Братчиков, А.П. Березницкий // Эндоскопическая хирургия. 2006. - № 2. - С.27.
16. Видеоэндоскопические вмешательства на органах живота, груди и забрюшинного пространства / под ред. А.Е. Борисова. СПб.: Янус.- 2002.416 с.
17. Власов, А.П. Протекторный шов в пластике культи червеобразного отростка / А. П. Власов, В. В. Сараев, Н. А. Окунев // Хирургия,- 2004.- № 12.-С. 50-53.
18. Возможности диагностической лапароскопии при остром, аппендиците / В:П. Сажин, А.Л. Авдовенко, Д.Е. Климов и др. // Хирургия.-2002.- № 8.-С. 24-27.
19. Возможности лапароскопических вмешательств в лечении острого аппендицита7 А.И. Хрипун, C.F. Шаповальянц, М.Е. Тимофеев и др. // Эндоскопическая хирургия. 2006. - № 2. - С. 147-148.
20. Выбор способа аппендэктомии через малые доступы в зависимости от распространенности поражения червеобразного отростка / АЛО. Цуканов, Ю.Т. Цуканов,- А.Н. Будинский, А.В.Трубачева // Эндоскопическая хирургия.- 2008.-№ 2.- С. 24-27. 1
21. Горлунов, A.B. Оптимизация лечебно-диагностической тактики у больных острым аппендицитом с применением видеоэндоскопических технологий : автореф. дис. . канд. мед. наук / Горлунов Александр Васильевич.-Воронеж, 2008.-21 с.
22. Горлунов, А.В: Способ обработки культи червеобразного отростка при лапароскопической аппендэктомии / A.B. Горлунов, Р.В. Шабалин // Вестник экспериментальной и клинической хирургии.- 2008;- № 1.- С. 60-61.
23. Диагностика трудных случаев острого аппендицита / A.A. Гринберг, С.В: Михайлусов, Р.Ю. Тронин, Г.Э. Дроздов.- М., 1998.- 312с.
24. Дифференцированное применение лапароскопической и комбинированной аппендэктомии при остром аппендиците / Д.Е. Климов, В.П. Caжин, A.J1. Авдовенко, A.B. Сажин // Эндоскопическая хирургия. 2002. -№ 2. -С. 45.
25. Дронов, А.Ф. Лапароскопическая аппендэктомия (обзор литературы и собственный опыт) / А.Ф. Дронов, В.И. Котлобовский, И.В. Поддуб-ный // Эндоскопическая хирургия. 2000. - № 3. - С. 16-20.
26. Дронов, А.Ф. Лапароскопические операции в лечении острого аппендицита у детей / А.Ф. Дронов, И.В. Поддубный, К.А. Дедов // Эндоскопическая хирургия. 1997. - №1. - С.59.
27. Елисеева, Е.В. Факторы риска развития инфекции области оперативного вмешательства и необходимость антибиотикопрофилактики при остром аппендиците / Е.В. Елисеева, Ю.И. Гайнуллина // Анналы хирургии.-2009.-№2.-С.54-59
28. Ермолов, A.C. Клиника, диагностика и лечение аппендикулярного инфильтрата / A.C. Ермолов, Г.В. Пахомова, В.А. Аванесова // Хирургия.-2008,-№ 12,- С.8-11.
29. Ермолов, A.C. Неотложный ультразвук. Острый аппендицит: практическое руководство / A.C. Ермолов, Е.Ю. Трофимова; НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского. М.: СТРОМ, 2003. - 48 с.
30. Желаннов, A.M. Выбор способа обработки брыжейки и культи червеобразного отростка при лапароскопической аппендэктомии : автореф. дис. . канд. мед. наук / Желаннов Александр Михайлович. Нижний Новгород, 1998.-21с.
31. Жолобов, В.В. Эндовидеохирургические технологии в диагностике и лечении острого аппендицита / В:Е. Жолобов, В.В. Стрижелецкий, Г.М. Рутенбург // Эндоскопическая хирургия.- 2002.- № 5.- С. 17-22.
32. Значение лапароскопии в диагностике острого аппендицита / Ю. Г. Шапкин, Ю. В. Чалык, В. В. Звягинцев, А. А. Гоголев // Эндоскопическая хирургия.- 2004.- № 4.- С. 45-48.
33. Значение ультразвукового исследования в диагностике острого аппендицита / А.Г. Натрошвили, A.M. Шулутко, Ф.Н. Насиров, М.В. Пиме-нова // Хирургия.- 2010.- № 2.- С. 71.
34. Иллюстрированное руководство по эндоскопической хирургии / под ред. С.И. Емельянова. М.: Мед. информ. агентство, 2004. -218с.
35. Карасева, О.В. Ошибки и опасности лапароскопической аппен-дэктомии / О.В. Карасева, В.А. Капустин // Эндоскопическая хирургия. -2001. № 2. - С.ЗО.
36. Качество жизни больных после лапароскопической аппендэкто-мии / Ю.М. Стойко, A.A. Новик, A.JI. Левчук и др. // Эндоскопическая хи-рургия.-2010.-№ 1.-С. 3-7.
37. Кириакиди, С.Ф. Лапароскопическая аппендэктомия / С.Ф. Ки-риакиди // Эндоскопическая хирургия. 2001. - № 5. - С.22-26.
38. Климов, Д.Е. Дифференцированное применение лапароскопии и лапароскопической аппендэктомии при остром аппендиците : автореф. дис. . канд. мед. наук / Климов Дмитрий Евгеньевич.- Рязань, 2001. -24 с.
39. Климов, Д.Е. Профилактика осложнений при лапароскопической аппендэктомии / Д.Е. Климов // Эндоскопическая хирургия.- 2000.- № 2.-С.31.
40. Ковалев, C.B. Эндовидеохирургические технологии лечения больных острым аппендицитом и его осложнениями в условиях областного центра : автореф. дис. . канд. мед. наук / Ковалев Сергей Васильевич. Великий Новгород, 2008.- 24 с.
41. Козырин, A.B. Лапароскопическая аппендэктомия / A.B. Козы-рин, И.П'. Дуданов, Е.В. Соболев // Медицинский академический журнал.-2007.- №3.- С.96-98.
42. Корочкин, С.Б. Исследование характеристик осложнений острого аппендицита и аппендэктомии методами статистики / С.Б. Корочкин // Хирург.- 2005.- № 5.- С. 12-19.
43. Кочкин, А.Д. Лапароскопическая аппендэктомия при гангренозном и гангренозно-перфоративном аппендиците : автореф. дис. .канд. мед. наук / Кочкин Алексей Дмитриевич. Нижний Новгород, 2009; -25 е.
44. Кригер, A.F. Лапароскопическая диагностика острого аппендицита / А.Г. Кригер, А.В: Федоров,, ULK. Воскресенский // Эндоскопическая хирургия. 2000. - № 4. - С.60:64.
45. Кукош, М.В. Пути снижения летальности при остром аппендиците / М.В. Кукош //1 Гижегородский медицинский журнал.-2006.-№ 6.-С.71-76.
46. Кулезнёва;, Ю;В. Ультразвуковое исследование в диагностике и лечении: острого аппендицита / Ю.В. Кулезнёва, P.E. Израилов, З.А. Лемеш-ко,- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.- 72.с> (Сер.: Актуальные вопросы хмедицины).
47. Лапароскопическая^ аппендэктомия —приоритетное; направление современной ургентной хирургии / Г.Ю. Осокин, A.A. Чистяков; Д.Г. Желя-бин и др. // Эндоскопическая хирургия,- 2009.- № 1.- С.61-62.
48. Лапароскопическая, аппендэктомия-в неотложной хирургии органов брюшной полости / Ю.М. Стойко, А.Л: Левчук, В.Ф. Зубрицкий и др. // Военно-медицинский журнал.- 2009.- № 2.- С.66-67. !
49. Лапароскопическая аппендэктомия. в условиях аппендикулярного абсцесса / А.Д. Кочкин;.П;С. Зубеев, A.B. Козырин, В.И. Левин // Эндоскопическая хирургия.- 2009:- № 2.- С.8-10.
50. Лапароскопическая аппендэктомия в условиях аппендикулярного инфильтрата / А.Д. Кочкин, П.С Зубеев, А.В: Козырин, В.И. Левин // Эндоскопическая хирургия.-2006.-№ 5.-С.34-37.
51. Лапароскопическая аппендэктомия в экстренной хирургии органов; брюшной полости 7 Ю.М. Стойко, А.Л. Левчук, К.В: Богиев, В.Ф. Мамедов // Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова.- 2008.- № 2.- С. 21-24.
52. Лапароскопическая аппендэктомия при беременности / В.П. Са-жин, Д.Е. Климов, И.В. Сажин, В.А. Юрищев // Хирургия.-2009.- № 2.- С. 1215.
53. Лапароскопическая аппендэктомия при осложненных формах острого аппендицита / A.B. Павлунин, О.В. Голяков, Л.Е. Березова, М.А. Сидоров и др. // Медицинский альманах.- 2010.- № 2 С.302-304.
54. Лапароскопическая аппендэктомия: «за» и «против» / С.А. Афен-дулов, Г.Ю. Журавлев, А.У. Гаджиев и др. // Эндоскопическая хирургия.-2009.-№1.- С. 66-67.
55. Лапароскопические операции при остром аппендиците / А.П. Фаллер, А.Г. Кригер, В.А. Горский, Э.Р. Ованесян // Эндоскопическая хирургия. 1998. -№ 1. - С.55.
56. Лапароскопия в диагностике и лечении острого аппендицита / А.Ю. Некрасов, С.А. Касумьян, A.A. Прибыткин и др. // Хирургия.- 2009.-№3,- С. 31-34.
57. Лапароскопия в неотложной абдоминальной хирургии / A.C. Ермолов, A.A. Гуляев, П.А. Ярцев и др. // Хирургия.- 2007.- № 7.- С. 57-59. [33]
58. Ленюшкин, А.И. Методика обработки культи червеобразного отростка у детей : автореф. дис. . канд. мед. наук / Ленюшкин Алексей Иванович. — Москва, 1961. 24 с.
59. Лещенко, И.Г. Гнойная хирургическая инфекция. / И.Г. Лещенко, P.A. Галкин. — Самара, 2003.- 326 с.
60. Лисунов, А.Ю. Оптимизация диагностики и лечения различных форм острого аппендицита : автореф. дис. . канд. мед. наук / Лисунов Андрей Юрьевич.- Саратов, 2008.-24 с.
61. Лоймоева, В. С. Острый аппендицит. Пути предупреждения необоснованных операций : дис. . канд. мед. наук / Лоймоева Виктория Станиславовна.- Петрозаводск.- 2006.- 127 с.
62. Луцевич, Э.В. Возможности эндохирургии в лечении деструктивных форм острого аппендицита / Э.В. Луцевич; Э.А. Галлямов, Э.Н. Праздников и др. // Здравоохранение Башкортостана. 2004. - № 3. - С.65-66.
63. Лучевая диагностика трудных случаев острого аппендицита /
64. B.И. Егоров, Н.К. Витько, Г.Г. Кармазановский и др. // Хирургия.- 2010.- № 2.- С. 71-72.
65. Малоинвазивная хирургия и врожденные коагулопатии: перспективы метода / A.B. Гржимоловский, С.Р. Караполян, К.И. Данишян и др. // Эндоскопическая хирургия,- 2001,- № 2.- С.15.
66. Махлин, A.M. Осложнения при лапароскопической аппендэкто-мии / A.M. Махлин, A.A. Свирский, В.И. Аверин // Эндоскопическая хирургия.- 1999.-№3.- С.53.
67. Метод обработки культи червеобразного отростка при аппендэк-томии в условиях перитонита / Д.Д. Доржиев, В.Е. Хитрехеев, Н.Б. Горбачев,
68. C.К. Хайрулина // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН.- 2008.- № 3.- С. 81.
69. Морган, Дж.Э. Клиническая анестезиология : пер. с англ. Кн.1 / Дж. Э. Морган, М.С. Михаил.- М.: БИНОМ; СПб.: Невский Диалект, 1998.431 с.
70. Натрошвили, А.Г. Диагностические возможности ультразвукового исследования у больных с острым аппендицитом : автореф. дис. .канд. мед. наук / Натрошвили Александр Гивиевич. Москва, 2003.- 18 с.
71. Неотложная абдоминальная хирургия / под ред. A.A. Гринберга. -М.: Триада-Х, 2000. 496 с.
72. Оптимизация методики лапароскопической аппендэктомии — путь к снижению количества послеоперационных осложнений / А.Ф. Дронов, И.В. Поддубный, В.И. Котлобовский и др. // Эндоскопическая хирургия.-2001.-№3.-С. 39-40.
73. Опыт лапароскопии в дифференциальной диагностике и лечении острого аппендицита / В.Н. Ситников, М.В. Турбин, A.B. Петренко, М.С. Митюрин // Эндоскопическая хирургия.- 2005.- №1.- С. 138.
74. Орехов, Г.И. Место эндовидеохирургической технологии в лечении больных острым аппендицитом / Г.И. Орехов // Эндоскопическая хирургия.- 2009.- № 3.- С.35-38.
75. Осложнения лапароскопической аппендэктомии / И.Т. Цилиндзь, A.A. Полынский, С.И. Кояло, О.П. Курило // Материалы 11 Московского Международного конгресса по эндоскопической хирургии. М., 2007. - С. 437- 438.
76. Острый аппендицит / Н.С. Утешев, Т.А. Малюгина, Т.Н. Богниц-кая, Г.В. Пахомова.- М.: Медицина.- 1975.- 159 е.- (Библиотека практического врача).
77. Пискунов, В.Н. Возможности ультразвукового исследования в диагностике различных форм острого аппендицита и его осложнений : авто-реф. дис. . канд. мед. наук / Пискунов Виталий Николаевич.- Томск, 2010.26 с.
78. Пономарев, O.A. Обоснование лечебно-диагностического алгоритма с использованием лапароскопии и комбинированного способа аппендэктомии у больных с острым аппендицитом : дис. .канд. мед. наук / Пономарев Олег Анатольевич. Москва, 2005.- 174 с.
79. Прудков, М.И. Острый аппендицит. Клиника. Диагностика. Традиционное и минимально инвазивное хирургическое лечение: пособие для врачей / М.И. Прудков, C.B. Пискунов, А.И. Никифоров. Екатеринбург: Изд-во Урал, ун-та, 2001. - 44 с.
80. Пряхин, А.Н. Лапароскопическая аппендэктомия: учеб. пособие для врачей / А.Н. Пряхин, Р.З. Газизуллин; под ред. С.А. Совцова. Челябинск: УГМАДО, 2005. - 64 с.
81. Пряхин, А.Н. Способы обработки культи червеобразного отростка при лапароскопической аппендэктомии / А.Н. Пряхин // Хирургия.- 2007.-№ 8.- С. 56-59.
82. Пыленок, М.П. Интраоперационная профилактика гнойно-воспалительных раневых осложнений деструктивного аппендицита : авто-реф. дис. . канд. мед. наук / Пыленок Марина Петровна.- Рязань, 2008.- 24 с.
83. Результаты лапароскопического лечения острого аппендицита / A.B. Сажин, А.Т. Мирзоян, A.A. Коджоглян, C.B. Мосин //Альманах Института хирургии имени A.B. Вишневского.- 2010.- Т. 5, №1.- С. 19.
84. Рягузов, И. А. Видеолапароскопическая диагностика и оперативное лечение больных с острым аппендицитом : автореф. дис. . канд. мед. наук / Рягузов Игорь Альбертович. Воронеж, 2004.- 19 с.
85. Саданов, B.C. Видеоэндоскопические технологии в оперативном лечении острого аппендицита : автореферат дис. . канд. мед. наук / Саданов Владимир Серафимович — Барнаул, 2008. 22 с.
86. Сажин, В.П. Лапароскопическая хирургия / В.П. Сажин, A.B. Федоров. М.: Реком, 1999. - 178 с.
87. Слепцов, И.В. Узлы в хирургии / И.В. Слепцов, P.A. Черников. -СПб.: Салит-Медкнига, 2000. 176с.
88. Сравнительная оценка результатов аппендэктомии традиционным и лапароскопическим способом / A.A. Мамаев, P.A. Белоус, Д.Ф. Болгов, Е.В. Редозубов // Эндоскопическая хирургия. 2000. - № 3. - С.35.
89. Туманов, А.В. Аппендэктомня: лапароскопическая или традиционная операция? / А.В. Туманов, К.Р. Александров // Эндоскопическая хирургия. 2000. - №3. - G.48.
90. Федоров, И.В. Эндоскопическая хирургия / И.В. Федоров, Е.И. Сигал, В.В. Одинцов. М.: ГЭОТАР-Медицина, 1998. - 345с.
91. Шапкин, Ю. Г. Эффективность лапароскопии в диагностике острого аппендицита / Ю. Е. Шапкин, Ю. В. Чалык, И. И. Майсков // Эндоскопическая хирургия.-2008.-№1.-С. 15 18:
92. Шулутко, A.M. Нужно ли ультразвуковое исследование в диагностике острого аппендицита? /A.M. Шулутко,. Ф:Н: Насиров, А.Г. Натрошви-ли // Медицинская визуализация.- 2001.- №3.- С. 52-57.
93. Эндовидеохирургическое лечение больным острым аппендицитом и его осложнениями / А.П; У ханов, С.В. Ковалев.- Великий; Новгород, 2009:-74 с.
94. A prospective randomized comparison'of laparoscopic appendectomy with open appendectomy with open appendectomy: clinical and economic analyses / К. H. Long, M. P. Bannon, S. P: Zietlov et al. // Surgery. 2001. - Vol. 129, № 4:- P.390-400.
95. Acute appendicitis open or minimally-invasive approach?/ R. Mol-dovanu, N. Vlad, E. Tarcoveanu et al. // Chirurgia (Bucur).- 2010.- Vol.105, № l.-P. 45-51.
96. Acute-appendicitis: clinical; outcome in patients with an initial false-positive CT diagnosis / J.W. Stengel, E.M. Webb, L. Poder et al. // Radiology.-2010.-Vol: 256, №1.-P.l 19-126.
97. Acute Appendicitis: Standard Treatment and the Role of Laparoscopic Surgery (Progress in Surgery). Vol. 25 / ed. L. Krahenbuhl.- Switzerland: Karger, 1998.-191 p.
98. Agresta, F. Laparoscopic appenectomi in Italy: in appaisail of 26,863 cases / F. Agresta, P. DeSimone, L. Leone // J Laparoendosc Adv Surg Tech A.-2004.-Vol. 14, №1,- P. 1-8.
99. Akut apandisit tanisiyla laparotomi uygulanan hastalarda ultrasono-grafi bulgulari ve lokosit sayisinin degerlendirilmesi / A. Demircan, G. Aygencel, M. Karamercan et al. // Ulus Travma Acil Cerrahi Derg.- 2010:-Vol.l6, №3.-P.248-252.
100. Apendicectomia laparoscopica. Descripción de la tecnicay revision de la literatura / A. Alvarado-Aparicio, M. Moreno-Portillo, F. Pereira-Graterol et al. // Cir Cir. 2003. - Vol. 71, № 6. - P.442-448.
101. Appendicectomia laparoscopica o a cielo aperto. Revisione critica del-la letteratura ed esperienza personale / A. Cariati, E. Brignole, E. Tonelli et al. // G. Chir. 2001. - Vol. 22, № 10. - P.353-357.
102. Asian, A. Laparoscopic appendectomy without clip or ligature. An experimental study / A. Asian, C. Karaveli, O. Elpek // Surg Endose.- 2008.- Vol. 22, № 9. p. 2084-2087.
103. Body image and cosmesis after laparoscopic or open appendectomy / I. Sucullu, A.I. Filiz, A.E. Canda et al. // Surg Laparosc Endose PercutanTech.-2009.- Vol.19, №' 5.- P. 401-404.
104. Cohen, M.M. Does anesthesia contribute to operative mortality? / M.M. Cohen, P.G. Duncan, L.B. Tate // JAMA. 1988: - Vol. 260, №19. - P. 2859-2863.
105. Complicated appendicitis: laparoscopic or conventional surgery? / B. Kirshtein, M. Bayme, S. Domchik et al. // World J Surg.- 2007.- Vol.31, № 4.- P. 744-749.
106. Conservative treatment of a huge abdominal wall hematoma after laparoscopic appendectomy / E. Fernandez, A. Malagon, I. Arteaga et al. // J Lapa-roendosc Adv Surg Tech A.- 2005.-Vol. 15, № 6.- P.634- 637.
107. Cornielle, M.G. Laparoscopic appendectomy is superior to open appendectomy in obese patients / M.G. Cornielle, M.B. Stiegelman, J.G. Myers et al. // Am J Surg.- 2007.- Vol. 194, № 6.- P. 877-880.
108. Differentiation of nonperforated from perforated appendicitis: accuracy of CT diagnosis and'relationship of CT finding of length of hospital stay / T.A. Foley, F. Earnest, M.A. Nathan et al. // Radiology.- 2005.- Vol. 235, №1.- P. 8996.
109. Digestive hemorrhages of obscure : diagnosis and treatment by video-laparoscopy / A. Tricarico, G. Cione, M. Sozio et al. // Surg Endosc.-2002.-Vol.16, № 4.- P.711-713.
110. Factors Associated with Conversion-to Laparotomy in Patients Undergoing Laparoscopic Appendectomy / S.- I. Liu, B. Siewert, V. Raptopoulos, R. A. Hodin // J'Am Coll Surg. 2002.- Vol. 194; №31- P. 298-305.
111. Götz, F. Die endoscopishe nach semmbei der akuten and chronischen appendicitis / F. Götz // Endosc Heute.- 1988.- Bd. 2.- S. 5-8.
112. Grandjean, J.P. Appendicectomie par voie coelioscopique. Reflexions a partir d'une serie homogene de 906 cas / J.P. Grandjean, A. Arefiev // Ann Chir. -1999. Vol. 53, № 4. - P.280-284.
113. Gueto, J. Morbidity of laparoscopic surgery for complicated appendicitis: an international study / J. Gueto,' B. D'allemagne, J.A. Vazques-Friaz et al. // Surg. Endosc.- 2006.- Vol. 20, № 5.- p. 717-720.
114. Haikkinen, T.J. Cost-effective appendectomy. Open or laparoscopic? A prospective randomized study / T.J. Haikkinen, K. Haukipuro, A. Hulkko // Surg. Endosc.- 1998.-Vol. 12, № 10.-P. 1204-1208.
115. Is laparoscopic appendectomy useful for the treatment of acute appendicitis in Korea? A meta-analysis / C.B. Kim, M. Kim, J. H. Hong et al. // Yonsei Med J (Korea). 2004. - Vol. 45, № 1. - P.7-16.
116. Khanna, S. No clip, no ligature laparoscopic appendectomy / S. Khan-na, S. Khurana, S. Vij // Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. -2004.- Vol. 14, № 4.-P. 201-203.
117. Kurtz, R. J. Comparison of open and laparoscopic treatment of acute appendicitis / R. J. Kurtz, T.M. Heimann // Am J Surg. 2001. - Vol. 182, №3.-P.211-214.
118. Laparoscopic appendectomy after 30 weeks pregnancy: report of two cases and description of technique / S.L. Barnes, M.D. Shane, M.B. Schoeman et al. // Am Surg. 2004. - Vol. 70, № 8. - P.733-736.
119. Laparoscopic appendectomy and laparotomy appendectomy: comparison of methods confronto / W. Craus, A. Giacomo, U. Tommasino et al. // Chir Ital. 2001. - Vol. 53, № 3. - P.327-337.
120. Laparoscopic appendectomy for acute and recurrent appendicitis: retrospective analysis of a single-group 5-year experience / L. Fogli, M. Brulatti, S. Boschi et al. // J Laparoendosc Adv Surg Tech. 2002. -Vol. 12, № 2.- P.107-110.
121. Laparoscopic appendectomy for perforated appendicitis / J.B. So, E. C. Chiong, E. E. Chiong et al. // World J Surg. 2002. - Vol. 6, № 12. - P. 14851488.
122. Laparoscopic appendectomy in an outpatient setting / M.J. Zinaman, A. Russell, R. Sukhani, M.L. Uhler // J Am Assoc Gynecol Laparosc. 2003. -Vol. 10, № 4. - P.478-480.
123. Laparoscopic appendectomy in the treatment of acute appendicitis / A. Koluh, S. Delibegovic, S. Hasukic et al. // Med Arh.- 2010.- Vol. 64, № 3.- P. 147-150.
124. Laparoscopic appendectomy using endoloops: a prospective, randomized clinical trail / G. Beldi, K. Muggli, C. Helbling, R. Schlumpf // Surg Endosc. -2004. Vol. 18, № 5. - P.749-750.
125. Laparoscopic appendectomy: an unnecessary and expensive procedure in children? / D. C. Little, M. Custer, B.H. May et al. // J Pediatr Surg.2002. Vol. 37, № 3. - Р.310-317.
126. Laparoscopic versus open appendectomy for complicated appendicitis / K.K. Yau, W.T. Siu, C.N. Tanq et al. // J Am Coll Surg.- 2007.- Vol. 205, №1.-P. 60-65.
127. Laparoscopic versus open appendectomy for complicated appendicitis / K.K. Yau, K. Kay, W.T. Siu, C.N. Tang et al. // J Am Coll.-2007.- Vol. 205, № 1.- P. 60-65.
128. Laparoscopic versus open appendectomy: a prospective randomized double-blind study / N. Katkhouda, R. Mason R, S. Towfigh et al. // Ann Surg.-2005.-Vol. 242, № 3.- P.439 448.
129. Laparoscopic versus open appendectomy: is the postoperative infectious complication rate different? / F. Hoehne, M. Ozaeta, B. Sherman, et al. // Am Surg.- 2005.-Vol. 71, № 10.- P. 813 815:
130. Laparoscopic versus open-appendectomy: what is the real difference? Results of a prospective randomized double-blinded trial / R.C. Ignacio, R. Burke, D. Spencer et al. // Can J Surg.- 2008.-Vol. 51, № 6.- P. 476-482.
131. Laparoscopic versus open¡ appendectomy: Which way to go? / I. Ke-hagias, S.N. Karamanakos, S. Panagiotopoulos et al. // World J Gastroenterol.-2008.-Vol. 14, № 31.- P. 4909 4914.
132. LeBlanc, K.A. Management of Laparoscopic surgical complications / R.A. LeBlanc. New Orleans, Louisiana, 2004. - 518 p.
133. Lockwood, C. B. Appendicitis; Its Pathology and Surgery / C. B. Lockwood.- New-York: Nabu Press, 2010.- 306 p.*.
134. Lopez P.P. CT scanning in the management of acute appendicitis / P.P. Lopez, S.M. Cohn // J Am ColLSurg.- 2010.- Vol. 211, № 4.- P.567.
135. Mynter, H. Appendicitis and its surgical treatment / H. Mynter.-London: General Books LLC, 2009.- 168 p.
136. Nicholson, T. Comparison of laparoscopic-assisted appendectomy with intracorporal laparoscopic appendectomy and open appendectomy / T. Nicholson, V. Tiruchelvam // JSLS. 2001. - Vol.5, № 1. - P.47-51.
137. Offene vs. laparoskopische appendektomie / H. Lippert, A. Koch, F. Marusch et al. //Der Chirurg.-2002.-Bd. 73.-Hr. 8.-S.791-798.
138. Perforated appendicitis is not a contraindication to laparoscopy / T.M. Khalili, J. R. Hiatt, A. Savar et al. // Am Surg. 1999. - Vol. 65, № 10. - P.965-967.
139. Rollins, M.D. Laparoscopy for appendicitis and cholelithiasis during pregnancy: a new standart of care / M.D. Rollins, K J. Chan, R.R. Price // Surg Endosc. 2004. - Vol. 18, № 2. - P.237-241.
140. Routine ultrasound and limited computed tomography for the diagnosis of acute appendicitis / B.R. Toorenvliet, F. Wiersma, R.F. Bakker et al. // World J Surg.- 2010.-Vol.34, №10.- P. 2278-2285.
141. Ryan, W.L. Appendicitis: Symptoms, Diagnosis, and Treatments / W. L. Ryan.- New-York: Elsivier, 2010.- 380 p.
142. Sauerland, S. Laparoscopic versus open surgery for suspected appendicitis / S. Sauerland, T. Jaschinski, E.A. Neugebauer // Cochrane Database Syst Rev.- 2010.-CD001546.
143. Semm, K. Endoscopic appendectomy / K. Semm // Endoscopy.-1983.- Vol.15, № 2.- P. 59-64.
144. Thambidorai, C. R. Laparoscopic appendicectomy for complicated appendicitis in children / C. R. Thambidorai, Y. Aman Fuad // Singapore Med J.-2008.- Vol. 49, № 12.- P. 994-997.
145. Tilden, J.H. Appendicitis: The Etiology, Hygienic and Dietetic Treatment / J. H. Tilden.- London: Kessinger Publishing, 1996.-184 p.
146. Traditional and laparoscopic appendectomy in adults: outcomes in English NHS hospitals between 1996 and 2006. / O. Faiz, J. Clark, T. Brown et al. // Ann Surg.-2008. Vol. 248, № 5. - P. 800-806.
147. Value of laparoscopic appendectomyin the elderly / B. Kirshtein, Z. Perry, S. Mizrahi et al. // 16th International congress of the Europea Association for Endoscopic Surgery, 11-14 June, 2008.- Stockholm, Sweden. 2008.- P. 22-23.
148. Vena cava injuries during laparoscopic cholecystectomy / J.E. Thompson, R. Bock, D.K. Love, W.E. Moody // Surg Laparosc Endosc. -1996. -Vol. 6, № 3. P.221-223.
149. Vernon, A. H. Pediatric laparoscopic appendectomy for acute appendicitis / A.H. Vernon, K.E. Georgeson, CM. Harmon // Surg Endosc. 2004. - Vol. 18, № 1. -P.75-79.
150. Классификация перитонита по B.C. Савельеву 2009