Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Применение в комплексном лечении одонтогенного перфоративного гайморита остеоаутопластики свищей дна верхнечелюстной пазухи

РГ6 -1

од

ПИВ «96

На правах рукописи

Лаврентьев Сергей Сергеевич

УДК: 616.216.1-002-007.253-085

ПРИМЕНЕНИЕ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ОДОНТОГЕННОГО ПЕРФОРАТИВНОГО ГАЙМОРИТА ОСТЕОАУТОПЛАСТИКИ СВИЩЕЙ ДНА ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОЙ ПАЗУХИ

14.00.21 - стоматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1995

Работа выполнена в Башкирском государственном медицинском университете и Московском медицинском стоматологическом институте.

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор С.В.Чуйкин

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор А.И.Воложин, доктор медицинских наук, профессор Г.Г.Мингазов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Г.П.Тер-Асатуров, доктор мсдицннскнх наук, профессор В.С.Дмитриева

Ведущее учреждение: АО "Стоматология", г.Москва

2Л <ОЛ

Защита состоится "_"__ 1996 г. в "_" часов на заседании

диссертационного Совета Д084.08.02 в Московском медицинском стоматологическом институте (103473, Москва, ул.Долгоруковская, дом 4, стр.4)

Автореферат разослан " _1995 г.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института по адресу: 125206, г.Москва, ул.Вучетича, д.10-а.

Ученый секретарь специализированного Совета, доцент

Н.В.Шарагин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РЛЕОТЫ

Актуальность проблемы

Лечение больных одонтогенным перфоративным гайморитом с наличием спшцей лна верхнечелюстной пазухи является актуальной проблемой хирургической стоматологии.

Больные одонтогенным гайморитом составляют 25,8% среди больных с воспалительными процессами верхнечелюстной пазухи различной этиологии и 7,6% всех больных стоматологического профиля (В.И.Синева, 1980).

В последние годы отмечается увеличение числа больных одонтогенным перфоративным гайморитом, составляющего от 41,2% до 77,2% всех воспалительных процессов верхнечелюстной пазухи одонтогенного происхождения (Б.М.Гольдшлаг, В.В.Розе, 1984; И.Н.Илуца, 1988; Ю.И. Вернадский, 1988; Т.С.Мухаметзянова, 1989; Р.М.Муратов, 1991; А.И. Богатов, 1992).

Увеличение частоты возникновения одонтогенного перфоративного гайморита приводит к росту временной нетрудоспособности, что обуславливает социальную значимость изучаемой проблемы.

Актуальность совершенствования способов пластики одонтогенных свищей дна гайморовой пазухи в комплексном лечении одонтогенного перфоративного гайморита обусловлена высокой частотой возникновения послеоперационных рецидивов свищей, достигающей, по данным литературы, до 18% (М.П.Осколкова и соавт., 1978; Г.Б.Трошкова, 1987; Н.Б.Грасманис, ТЛ.Керман, 1988; И.В.Уразова, 1991; Т.С.Мухаметзянова, 1992).

Известны различные методики пластики одонтогенных свищей дна гайморовой пазухи с использованием слизисто-надкостннчных лоскутов с неба и преддверия полости рта, которые получили широкое практическое применение, лоскутов с боковой поверхности языка, слизистой оболочки щеки и полости носа (Е.Я.Губайдуллнна, 1959; В.Е.Щегельский, 1966; Э.У.Махкамов, 1968; Сукачев и соавт., 1978; Г.И.Семенченко и соавт., 1987; Б.А.ЗасЬБ е1 а1., 1979; И-ВЛатсз, 1980).

Применение данных способов не всегда обеспечивает положительный результат. Отсутствие костной основы у слизнсто-надкостничных лоскутов в области дефекта дна гайморовой пазухи ухудшает условия для заживления операционной раны. Сложность и травм этичность способов пластики одонтогенных свищей дна гайморовой пазухи с использованием мягких тканей языка, слизистой оболочки щеки и носа препятствует их широкому применению.

Имеются сообщения о применении для пластического закрытия одонтогенных свищей дна гайморовой пазухи имплантатов и алло-трансплантатов - танталовых, золотых пластин, пластмассы,

гидроксиапатита, консервированной аллокости, микрофибриллярного коллагена, твердой мозговой оболочки, амниотической оболочки, жировой ткани и др. (С.М. Круть, 1978; В.А.Газенко и соавт., 1989; Ж.Семаан-Аби-Халиль, 1992; А.И.Богатов, 1992; А.И.КоИ е1 а1„ 1981; М.Р.&с1с, ЬШ.КагаБ, 1992; Т.С.\Уа1с1гор, Э.Е.ЗетЬа, 1993).

Применяемые материалы имеют те или иные преимущества, но отсутствие централизованной системы заготовки и консервации ал-лотрансплаитатов ограничивают возможности для их широкого применения (М.Ю.Назаренко, 1989). Использование имплантатов из металла, полимерных материалов ограничено в силу их

биомеханической несовместимости с тканями реципиента (В.В.Паннкаровскнй и соавт., 1983). Причинами возникновения рецидивов одонтогенных свищей дна гайморовой пазухи, по данным литературы, являются несовершенство хирургических методик, недостаточная санация верхнечелюстной пазухи в предоперационном периоде, антигенная несовместимость при применении биологических аллотканей (Ю.И.Вернадский, 1988; С.В.Чуйкин, 1994).

При костных дефектах челюстно-лицевой области лучшим пластическим материалом в биологическом отношении является аутогенная кость, поскольку при этом отсутствуют аутоиммунные реакции, связанные с антигенной несовместимостью тканей (В.Д.Чаклин, 1971; А.М.Никандров, 1974; Н.И.Локтев, 1991; 1.Соп51апигпс1е5, >1.ЬасЬапас1ез, 1978; О.Л.СегПИ, 1988).

Таким образом, несмотря на многообразие существующих методик, частота послеоперационных рецидивов свищей остается высокой, поэтому проблема предупреждения послеоперационных рецидивов одонтогенных свищей дна верхнечелюстной пазухи является актуальной и требует разработки более эффективных способов комплексного лечения одонтогенного перфоративного гайморита, с применением способа костной аутопластики свищей.

Цель и задачи исследования

Цслыо исследования является разработка и применение способа остеоаутопластики одонтогенных свищей дна верхнечелюстной пазухи в повышении эффективности комплексного лечения одонтогенного перфоративного гайморита и предупреждении послеоперационных рецидивов епшцей.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту возникновения одонтогенного перфоративного гайморита, результаты хирургического лечения после пластики одонтогенных свищей дна гайморовой пазухи.

2. Определить показания к использованию костных аутотрансилантатов с целью пластики одонтогенных свищей дна гайморовой пазухи.

\

3. Разработать комплекс лечебных мероприятий для санации гайморовой пазухи в предоперационном периоде, а также послеоперационные лечебные мероприятия.

4. Обосновать, разработать и внедрить в практику хирургической стоматологии способ остеоаутопластики одонтогенных свищей дна верхнечелюстной пазухи в комплексном лечении одонтогенного перфоративного гайморита.

5. Оценить эффективность костной аутопластикч одонтогенных свищей дна гайморовой пазухи, провести оценку отдаленных результатов лечения.

Научная новизна работы

Впервые разработан и внедрен в клинике способ костной аутопластики одонтогенных свищей дна верхнечелюстной пазухи при. одонтогенном перфоративном гайморите костными фрагментами передней и медиальной стенок верхнечелюстной пазухи, удаляемыми при операции Калдуэлл - Люка, в модификациях в зависимости от типа пневматизации верхнечелюстной пазухи, глубины лунки "причинного" зуба, высоты альвеолярного отростка.

Впервые обоснованы показания к разработанному способу костной аутопластики; применены в предоперационной подготовке для санации гайморовой пазухи депо-препараты на основе полиэтиленоксида; проведена сравнительная оценка предложенного способа остеоаутопластики с широко распространенным способом пластического закрытия свища трапециевидным слизисто-надкостничным лоскутом с преддверия полости рта.

Изучено значение изменения барометрического давления между двумя воздухоносными полостями - полостью рта и гайморовой пазухой, в травмирующем воздействии на слизисто-надкостничный лоскут в послеоперационном периоде и роль костного аутотрансплантата и обеспечении герметичности между двумя воздухоносными полостями.

Исследована клинико-рентгенологическая динамика

образования костного регенерата и восстановления структуры костной ткани в области аутопластики дефекта дна гайморовой пазухи в послеоперационном периоде.

Практическое значение работы

В практику здравоохранения внедрен метод комплексного лечения одонтогенного перфоративного гайморита с использованием остеоаутопластики одонтогенных свищей дна гайморовой пазухи.

Полученные результаты использования по показаниям предложенного метода лечения одонтогенных свищей дна гайморовой

пазухи, проведение комплекса мероприятий предоперационного периода и послеоперационной терапии позволяют предупредить возникновение рецидива свищей, сократить сроки лечения, избежать проведения реопераций.

Положения выносимые на защиту:

1. Применение остеоаутопластики в комплексном лечении одонтогенного перфоративного гайморита показано:

- при одонтогенных свищах дна верхнечелюстной пазухи с наличием полипов, инородного тела, кисты в гайморовой пазухе;

- при послеоперационных рецидивах одонтогенных свищей дна гайморовой пазухи после пластики местными тканями;

- при острых перфорациях с наличием инородного тела в гайморовой пазухе.

2. Костная аутопластика одонтогенных свищей дна гайморовой пазухи проводится с использованием фрагментов передней и медиальной стенок гайморовой пазухи, удаляемых при операции Калдуэлл-Люка, в модификации в зависимости от типа пневматизации верхнечелюстной пазухи, глубины лунки "причинного" зуба, высоты альвеолярного отростка.

3. Применение костной аутопластики одонтогенных свищей дна верхнечелюстной пазухи при одонтогенном перфоративном гайморите, но показаниям, предупреждает возникновение послеоперационных рецидивов свищей, сокращает сроки лечения.

Внедрение

Разработанный метод комплексного лечения одонтогенного перфоративного гайморита с применением остеоаутопластики свищей дна гайморовой пазухи внедрен путем издания методических рекомендаций на уровне Министерства здравоохранения Республики Башкортостан, экспонирования на ВДНХ СССР, практического использования в клинике челюстно-лицевой хирургии Башкирского государственного медицинского университета; включен в учебный процесс при чтении лекций и проведении практических зауятий на стоматологическом факультете Башкирского государственного медицинского университета.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научной конференции молодых ученых Башкирского государственного медицинского института, Уфа, 1985; конференции кафедры стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Московской Медицинской Академии им.И.М.Сеченова, Москва, 1991; заседании научного общества ЛОР-врачей, Уфа, 1992; на научной конференции студентов и молодых ученых

Башкирского государственного медицинского инсппута, Уфа, 1995; на научной конференции стоматологов Башкортостана, Октябрьский, 1995; на проблемной комиссии п межкафедралыюм совещании

стома I ологического факультета Башкирского государственного медицинского университета, 1995 г.; на межкафедралыюм совещании стоматологического факультета ММСИ, Москва, 1995 г.

П у б л и к а ц ч и

По теме диссертации опубликовано: 12 научных работ, из них I учебно-методическая рекомендация, 1 авторское свидетельство на изобретение, получено 5 удостоверений на рационализаторские предложения.

Объем и структура диссертации

Работа выполнена на 153 страницах машинописного текста, включая список литературы. Иллюстрирована 4 диаграммами. 8 таблицами, 34 рисунками. Диссертация состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы. Список литературы включает 253 источника, из них 173 отечественных и 80 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Нами проведено изучение материала клиники чслюстно-лицевой хирургии Башкирского государственного медицинского института (на базе городской клинической больницы 21 г.Уфы) за период с 1983 по 1994 годы.

За этот период на лечении находилось 520 больных одонгогенным гайморитом, что составило 3,1% от числа всех больных, находившихся на стационарном лечении. Из них у 359 больных (69%) диагностирован одонтогенный перфоративный гайморит.

Комплексное лечение с применением разработанного нами метода остеоаутопластики одонтогенных свищей дна гайморовой пазухи проведено 77 больным (основная группа). Из них: 68 больных хроническим одонтогенным перфоративным гайморитом, с наличием свища дна верхнечелюстной пазухи; 6 больных с рецидивами свищей после пластики местными тканями; 3 больших с острыми перфорациями и наличием корня зуба в полости гайморовой пазухи. Распределение больных по полу: мужчин - 38, женщин - 39. По возрасту: 18-20 лет - 4 больных, 21-30 - 23 больных; 31-40 - 30 больных, 41-50 - 10 больных, 51-60 - 7 больных, старше 60 лег - 3 больных.

Оценку эффективности остеоаутопластики проводили в сравнении с результатами хирургического лечения 171 больных (контрольная группа), оперированных по поводу одонтогенных свищей дна гайморовой пазухи с применением трапециевидных слизисто-надкостничных лоскутов, с преддверия полости рта.

Результаты собственных клинических наблюдений, позволили выработать показания к применению остеоаутопластики свищей дна верхнечелюстной пазухи в комплексном лечении одонтогенного перфоративного гайморита.

Остеоаутопластика, по нашим данным, показана при:

- одонтогенных свищах дна верхнечелюстной пазухи с наличием полипов, инородного тела, кисты в верхнечелюстной пазухе;

- послеоперацирнных рецидивах одонтогенного свища дна верхнечелюстной пазухи после пластики местными тканями;

- острых перфорациях с наличием в гайморовой пазухе инородного тела.

Приоритет разработанного нами способа костной аутопластики подтвержден авторским свидетельством на изобретение (A.C. №1595478 от 01.06.90 г).

В предоперационном периоде больным проводилась санация полости рта. Для улучшения аэрации и дренажа верхнечелюстных пазух эндоназалыю назначались сосудосуживающие препараты (санорин, галазолин).

Больным с наличием острого или обострения хронического воспалительного процесса в верхнечелюстной пазухе на стороне локализации свища, проводился диализ гайморовой пазухи антисептическими растворами через свищ.

В случаях, когда отток через свищ был недостаточный, нами проводился диализ антисептическими растворами с использованием двухнросветного катетера (Удостоверения на рационализаторские предложения №841, №1117 от 12.05.88 ).

В начале диализ проводился раствором 1:5000 фурацилина, затем в пазуху вводился комплекс лекарственных препаратов, включавший антибиотики (согласно чувствительности микрофлоры),

протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин - 10 мг), суспензия гидрокортизона 25 мг, растворенных в 50 мл физиологического раствора.

Диализ проводился до чистых промывных вод, после чего в гайморовой пазухе создавали лекарственное депо за счет введения мази "Левомсколь", содержащей 0,75 г левомецитина, 4 г метилурацила, 19,05 г полиотиленоксида 1500, 76,2 полиэтиленоксида 400.

Методика остеоаутопластики свищей дна гайморовой пазухи. Под налатинальноп, резцовой и туберальной проводниковой и пнфпльтрационпой анестезией по переходной складке, освежаются края свища дна гайморовой пазухи. 13 области проекции свища с вестибулярной поверхности альвеолярного отростка верхней челюсти

формируется трапециевидный слизисто-надкостничный лоскут, с основанием в области переходной складки преддверия полости рта. Для большей мобильности лоскута рассекается надкостница у его основания. Разрез слизистой оболочки проводится по переходной складке до уровня бокового резца медиально и дистально до уровня второго-третьего моляров в зависимости от локализации свища. Слизисто-надкостничный лоскут отсепаровывается кверху, обнажается передняя стенка гайморовой пазухи. Производится вскрытие передней стенки гайморовой пазухи в области клыковой ямки шаровидными и фиссурными борами. Костная пластинка передней стенки гайморовой пазухи размером 2.0 х 1,5 см помещается в стерильный физиологический раствор. Производится санация гайморовой . пазухи, удаление патологически измененной слизистой оболочки, полипов, при наличии -удаляются кисты, инородные тела. Долотом, со стороны гайморовой пазухи, удаляется фрагмент кости медиальной стенки гайморовой пазухи размером 1,5 х 1,0 см, которая также помещается в стерильный физиологический раствор.

Костная аутопластика свищей дна гайморовой пазухи проводится с использованием фрагментов медиальной и передней стенки верхнечелюстной пазухи.

При пневматическом типе строения гайморовой пазухи, используется костный аутотрансплантат из медиальной стенки гайморовой пазухи. Костный аутотрансплантат выкраивается округлой формы, по диаметру на 1-1,5 мм превышая диаметр дефекта кости в области лунки "причинного" зуба, и вводится в альвеолу на глубину 1,5-2 мм.

При приложении силы костный аутотрансплантат из медиальной стенки гайморовой пазухи принимает вогнутую форму и после введения, за счет упругости и пластичности заклинивается в альвеоле, обеспечивая герметичное разобщение полости рта и верхнечелюстного синуса, восстанавливая непрерывность нижней стенки пазухи в области дефекта. Данный способ фиксации, исключает смещение или выпадение трансплантата и послеоперационном периоде.

Затем укладывается на область дефекта и фиксируется капроновыми узловатыми швами трапециевидный слизисто-надкостничный лоскут. При этом, используемый слизисто-надкостничный лоскут имеет под собой костную основу, созданную аутотрансплантатом, что улучшает условия для заживления лоскута в послеоперационном периоде.

На раневую поверхность помещается йодоформная повязка, защищающая операционную рану от травмирующего воздействия со стороны полости рта. Фиксация йодоформной повязки производится проволочной лигатурой в виде "восьмерки", которая проводится в межзубные промежутки медиально и дистально расположенных, по отношению к раневой поверхности, зубов верхней челюсти.

При • невозможности фиксации аутотрансплантата в лунке "причинного" зуба вследствие атрофических процессов в альвеолярном отростке, на костный дефект дна верхнечелюстной пазухи в области лунки со стороны полости рта помещается пластинка из аутокости медиальной стенки гайморовой пазухи округлой формы, диаметром на 1 -2 мм превышающим диаметр дефекта, в виде "крышки", края которой, с целыо фиксации, заводятся под надкостницу небной поверхности альвеолярного отростка. Данный способ фиксации предупреждает смещение трансплантата в послеоперационном периоде; обеспечивает разобщение полости рта от полости гайморовой пазухи, защищая линию швов от давления со стороны раневого содержимого верхнечелюстного синуса и травмирующего воздействия изменений барометрического давления в полости рта и носа.

При высоком альвеолярном отростке верхней челюсти, когда имеется глубокая лунка "причинного" зуба, остеоаутопластика проводится с использованием передней и медиальной стенки гайморовой пазухи, удаляемых при операции Калдуэлл - Люка.

Лунка "причинного" зуба тампонируется измельченной до диаметра лунки аутокостью из передней стенки гайморовой пазухи. На лунку со стороны полости рта помещается пластинка из аутокости медиальной стенки гайморовой пазухи, округлой формы в виде "крышки", края которой заводятся под надкостницу небной поверхности альвеолярного отростка верхней челюсти .

Наиболее оптимальные условия для проведения данного способа остеоаутопластики возможны при остром одонтогенном перфоративном гайморите с наличием инородного тела в полости верхнечелюстной пазухи, когда отсутствуют явления атрофии в области лунки удаленного зуба.

В послеоперационном периоде в полость верхнечелюстной пазухи вводились депо-препараты "Левосин", содержащий левомицетин, сульфадиметоксин, тримекаин, и аэрозольные препараты на пенной основе ("Олазоль", "Гипозоль"), содержащие облепиховое масло, шиповниковое масло, метилурацил и ускоряющие процессы

регенерации. Пенная основа способствует длительному контакту-депонированию • со стенками гайморовой пазухи лекарственных препаратов.

Назначались препараты кальция (глюконат кальция), поливитаминные комплексы (аэвит, гексавит), сосудосуживающие капли в полость носа (санорин, галазолин), УВЧ - терапия на область оперированной гайморовой пазухи.

В доступной нам литературе мы не обнаружили работ по измерению барометрического давления полости рта и полости носа при физиологических отправлениях и травмирующего влияния перепадов барометрического давления на слизисто-надкостничный лоскут, используемый для пластики одонтогенных свищей дна верхнечелюстной пазухи.

Очевидно, что этот фактор может оказывать травмирующее воздействие на слизисто-надкостничный лоскут, не имеющий костной основы в области дефекта дна гайморовой пазухи, приводя к возникновению рецидива свища.

С целью изучения перепадов барометрического давления в полости рта и полости носа нами проведены исследования по изучению показателей давления у 20 здоровых лиц обоего пола в возрасте от 18 до 45 лет, с использованием манометра ОБМ 1-100, ГОСТ 2405-72 и вакуумметра ОБВ-160, ГОСТ 8625-65.

Для диагностики заболевания, контроля эффективности лечебных мероприятий предоперационного периода, контроля результатов костной аутопластики свищей дна гайморовой пазухи проводились рентгенологические исследования, компьютерная томография гайморовых пазух, тепловидение , рсографпя.

Ортопантомография проводилась при помощи стационарного ортопантомографа "Cranex dc 2".

Метод ортопантомографии позволял визуально определять размеры гайморовых пазух, глубину альвеолярной бухты, контролировать изменение костного аутотрансплантата и процессы восстановления структуры костной ткани в области дефекта дна верхнечелюстной пазухи и лунки "причинного" зуба.

Рентгенологическое исследование проводилось до операции, в после операционном периоде, через 1 - 2, 3 - 4, 6, 12 месяцев выборочно, не более 4 исследований в год на одного больного.

Компьютерная томография гайморовых пазух проводилась на компьютерном томографе "Siemens Somaton CRX" по стандартной методике,-с шагом томографа и шириной среза 4 мм. Исследование проводилось в аксиальной и фронтальной проекциях ( Ю.И.Воробьев, В.Н.Лесняк, 1988; С.В.Кузнецов и соавт., 1990).

Тепловнзионное исследование челюстно-лнцевой области проводилось с помощью тепловизора "Рубин - 2" с записью изображения на электрохимическую бумагу ХБК - 4.

Тепловнзионное исследование проводили для диагностики воспалительного процесса в гайморовых пазухах и контроля эффективности лечебных мероприятий предоперационного периода, до и после санации гайморовых пазух (А.Г.Балабанцев, В.В.Богданов, 1983).

Реография (бассейна верхнечелюстной артерии и лицевой вены) проводилась на отечественном 4-х канальном реографе Р4 - 02 . В качестве усиливающего и регистрирующего устройства использовали 6-канальный полиграф "б НЕК". Методика обследования, анализа и трактовки полученных данных основывалась на работах А.Л.Корниенко и соавт., 1977; А.А.Прохончукова и соавт., 1980.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Комплексное лечение одонтогенного перфоративного гайморита с применением предложенного способа остеоаутопластики проведено у 77 больных. Послеоперационный отек мягких тканей щечной, подглазничной области на стороне операции был выражен не более, чем при операции по традиционному способу, и спадал на 3 - 5 сутки. Носовое дыхание на стороне операции восстанавливалось на 2 - 4 сутки после проведения гайморотомии с костной аутопластикой свища. Операционная рана по переходной складке и в области проведенной пластики заживала первичным натяжением. Швы снимались на 7-10 сутки. Послеоперационный период составлял 8 - 10 дней.

Отдаленные результаты прослежены у 52 больных в сроки: от 6 месяцев до 4 лет. Восстановление костной ткани в области дефекта дна гайморовой пазухи и лунки "причинного" зуба определяли рентгенологически по данным ортопантомографии.

В раннем послеоперационном периоде (до двух недель) ау-тотрансплантаты находились в приданном им во время операции положении и выглядели в виде плоской тени. Структура трансплантатов отличалась от структуры костной ткани альвеолярного отростка.

Спустя 1,5 - 2 месяца контуры аутотрансплантата становились нечеткими, расплывчатыми. Граница между трансплантатом и воспринимающим ложем стиралась.

Через 3 - 4 месяца на месте трансплантата образовывался костный регенерат, по структуре отличающийся от окружающей кости.

По данным Н.А.Плотникова (1967) через 3-4 месяца после костной аутопластики дефектов челюстно-лицевой области происходит замещение значительных участков аутотрансплантата новообразованной костной тканью, костные балки откладываются непосредственно по поверхности трансплантата.

К 6 месяцу после костной аутопластики свища дна гайморовой пазухи тень регенерата уплотнялась и несколько расширялась в размерах. Через 12 месяцев новообразованная костная ткань в области дефекта дна гайморовой пазухи имела однотипную с окружающей костной тканыо структуру.

Морфологические изменения в период 6-12 месяцев после аутопластики передней стенки гайморовой пазухи характеризуются полной перестройкой аутотраненлаптатов; аутотрансплантат полностью резорбпруегеи и замещается костной тканыо (С.М.Круть, 1982).

Выборочно проведенный анализ результатов

патогистологичсского исследования слизистой оболочки гайморовой пазухи у 48 больных одонтогенным перфоративным гайморитом, оперированных по поводу свищей дна верхнечелюстной пазухи, показал наличие продуктивных форма хронического воспаления с образованием полипов у 43 больных.

Компьютерная томография гайморовых пазух позволяла получать одновременно визуальные данные о наличии костного дефекта дна гайморовой пазухи и полипозных изменениях слизистой оболочки, что способствовало оптимизации диагностики и планирования лечебных мероприятий.

Тепловизионный метод исследования у больных с наличием воспалительного процесса в гайморовой пазухе, в предоперационном периоде выявлял асимметрию теплового рисунка, за счет наличия очага повышенного свечения в области пораженной гайморовой пазухи, с распространением на область щеки, носо-губной складки.

После завершения санации верхнечелюстной пазухи, при отсутствии гнойного экссудата в промывных водах на 5 - 7 сутки, по данным тепловидения, отмечалось уменьшение интенсивности свечения и размеров очага гипертермии в проекции гайморовой пазухи на стороне локализации свища, что косвенно подтверждало эффективность предоперационной терапии и расценивалось, как стихание воспалительного процесса.

Географические исследования, проведенные до операции, выявляли снижение локального кровообращения гайморовой пазухи на стороне локализации свища. Реограммы при этом имели низкую амплитуду реоволны, пологий подъем анакроты, плоскую вершину, дикротическая волна располагалась близко к вершине, появлялась венозная волна.

Реографические исследования, проведенные в

послеоперационном периоде, показывали постепенное улучшение локального кровообращения в области оперированной гайморовой пазухи, в сроки от 3 до 6 месяцев отмечалось увеличение амплитуды реоволны, реограммы имели крутую восходящую часть, острую вершину, дикротическая волна располагалась в середине нисходящей части.

У 77 больных основной группы, оперированных с применением о стеоа утоп ластики одонтогенных свищей дна верхнечелюстной пазухи, в раннем и отдаленном послеоперационном периоде рецидивов свища не отмечалось. Срок стационарного лечения больных основной группы составил 16,7 ± 0,58 койко/дней.

В контрольной группе рецидив свища дна гайморовой пазухи после пластики отмечался у 21 больного (12,3%). Койко-день в контрольной группе составил 18,37 ± 0, 63 (р < 0.05).

Средние данные показателей барометрического давления в полости рта и полости носа при физиологических отправлениях приведены в таблице 1.

Полученные данные подтверждают необходимость создания условий герметичности разобщения двух воздухоносных полостей -полости рта и носа I! области дефекта дна гайморовой пазухи, для исключения травмирующего воздействия перепадов барометрического давления на область слизисто-надкостничного лоскута.

Таблица 1. Показатели барометрического давлении в полости рта и полости носа при физиологических отправлениях

Физиологические отправления Давление в полости рта (кгс/см2) Давление в полости носа (кгс/см2)

Надувание щек Кашель Сморкание Втягивание воздуха ртом во время приема пищи, курения 0,08+0,02 0,06+0,01 -0,11+0,02 0,05+0,005

Число обследованных лиц: п = 20

Преимущества метода остеоаутопластики одонтогенных свищей дна верхнечелюстной пазухи:

- метод физиологичен, технически не сложен, применяемый аутотрансплантат не обладает антигенными свойствами, исключаются аутопмупные реакции на трансплантат;

- способ позволяет восстанавливать нижнюю стенку гайморовой пазухи, при этом линия швов находится на костной основе, что обеспечивает условия покоя для слизисто-надкостничного лоскута в послеоперационном периоде;

- метод улучшает герметичность разобщения двух полостей в области дефекта дна верхнечелюстной пазухи, позволяет исключить травмирующее воздействие перепадов барометрического давления между двумя воздушными полостями на область операционной раны, уменьшает вероятность возникновения рецидива свища;

- пластика свища производится в ближайшее время костным аутотрансплангатом, не подвергающимся воздействию консервантов, отпадает необходимость выбора трансплантата и консерванта, создания специальных условий для хранения трансплантата;

- в отличии от других методов костной аутопластики в челюстно-лицевой хирургии, забор материала происходит без нанесения дополнительной операционной травмы, в качестве трансплантата используются фрагменты передней и медиальной стенки гайморовой пазухи, удаляемые при операции Калдуэлл - Люка.

Таким образом, полученные нами результаты клинических исследований свидетельствуют о высокой эффективности применения предложенною способа костной аутопластики свищей дна верхнечелюстной пазухи в комплексном лечении одонтогенного перфоратишюго гайморита.

выводы

1. Частота возникновения одонтогенного перфоративного гайморита составляет 69% от всех воспалительных заболеваний верхнечелюстной пазухи одонтогенной этиологии.

Послеоперационные рецидивы одонтогенных свищей дна верхнечелюстной пазухи обусловлены недостаточной эффективностью способов хирургического лечения и возникают у 12,3% оперированных больных.

2. Костная аутопластика в комплексном лечении одонтогенного перфоративного гайморита показана при одонтогенных свищах дна верхнечелюстной пазухи с наличием полипов, инородного тела, кисты в гайморовой пазухе; при послеоперационных рецидивах одонтогенных свищей дна гайморовой пазухи - после пластики местными тканями; при острых перфорациях с наличием инородного тела в гайморовой пазухе.

3. Проведение в предоперационном периоде диализа гайморовой пазухи, антисептическими препаратами с использованием 2-х просветных катетеров, введение депо-препаратов на основе полиэтиленоксида - "Левомеколя" улучшает условия для проведения пластики одонтогенного свища дна верхнечелюстной пазухи.

4. Костную аутопластику одонтогенных свищей дна верхнечелюстной пазухи следует проводить с использованием фрагментов медиальной и передней костных стенок гайморовой пазухи, удаляемых при операции Калдуэлл-Люка, в модификациях в зависимости от типа пневматизации гайморовой пазухи, глубины лунки "причинного" зуба, высоты альвеолярного отростка.

5. Способ остеоаутопластики позволяет создавать костную основу для слизисто-надкостничного лоскута, повышает эффективность герметичности разобщения двух воздухоносных полостей в области свища - полости рта и гайморовой пазухи в послеоперационном периоде; исключается травмирующее воздействие перепадов барометрического давления между двумя воздушными полостями на область операционной раны.

6. Использование предложенного способа имеет преимущества перед другими способами пластики биотканями и костными аллотрансплзнтатами: отпадает необходимость выбора трансплантатов и консервантов, создание специальных условий для их хранения; исключаются аутоиммунные реакции, вследствие антигенной несовместимости; перед другими способами костной аутопластики - забор аутотрансплантата происходит без нанесения дополнительной операционной травмы, не повреждаются ткани других органов.

7. Способ остеоаутопластики обеспечивает восстановление нижней костной стенки гайморовой пазухи. По клиническим и рентгенологическим данным, образование костного регенерата в области дефекта дна верхнечелюстной пазухи отмечается в сроки 3-4

месяца после проведения операции; полное восстановление структуры костной ткани происходит в сроки от 6 до 12 месяцев.

8. Применение в комплексном лечении одонтогенного перфоративиого гайморита костной аутопластики свищей дна верхнечелюстной пазухи позволяет избежать послеоперационных рецидивов свищей, сократить сроки лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Применение костной аутопластики в комплексном лечении одонтогенного перфоративиого гайморита целесообразно при одонтогенных свищах дна верхнечелюстной пазухи с наличием инородного тела, кисты, полипов в полости синуса; при послеоперационных рецидивах одонтогенных свищей дна верхнечелюстной пазухи, после пластики местными тканями; при острых перфорациях, с наличием инородного тела в гайморовой пазухе.

2. В предоперационном периоде целесообразно проводить диализ гайморовой пазухи антисептическими растворами, введение комплекса лекарственных препаратов, включающего антибиотики, протеолитические ферменты, глюкокортикоиды, применение депо-препаратов.

3. По разработанному способу костная аутопластика свищей дна верхнечелюстной пазухи проводится с использованием фрагментов передней и медиальной стенок гайморовой пазухи, удаляемых при операции Калдуэлл-Люка: При пневматическом типе строения пазухи костный фрагмент из медиальной стенки пазухи фиксируется в лунке "причинного" зуба; при атрофичсских процессах в альвеолярном отростке на костный дефект дна верхнечелюстной пазухи устанавливается в виде "крышки" костный фрагмент из медиальной стенки пазухи с заведением краев под надкостницу; при высоком альвеолярном отростке верхней челюсти, когда имеется глубокая лунка "причинного" зуба - лунка тампонируется измельченной аутокостью из передней стенки пазухи, со стороны полост и рта устанавливается в виде "крышки" костный фрагмент из медиальной стенки гайморовой пазухи, затем фиксируется швами слизисто-надкостничный лоскут.

4. В послеоперационном периоде целесообразно применение йодоформной защитной повязки, защищающей раневую поверхность, введение в гайморову пазуху через соустьс с нижним носовым ходом депо-препаратов, улучшающих процессы регенерации, применение сосудосуживающих средств, проведение физиотерапии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Применение ирригационного метода и депо-препаратов в комплексном лечении одонтогенного верхнечелюстного синусита //

Тезисы докладов 50-й научной конференции молодых ученых БГМИ. -Уфа. - 1985. - С. 131-132. Соав.: Чуйкин C.B.

2. Применение катетеризации верхнечелюстной пазухи в лечении одонтогенного гайморита // Тезисы республиканской научно-практической конференции детских стоматологов. - Уфа. -1992. - С. 51-53

3. Топографо-анатомические предпосылки возникновения одонтогенного гайморита у лиц различных возрастных групп // Тезисы республиканской научно-практической конференции стоматологов. Уфа. - 1992. - С. 75-77. Соав.: Чуйкин C.B.

4. Комплексное лечение одонтогенного перфоративного гайморита с применением депо-препаратов // Материалы научно-практической конференции детских стоматологов, "посвященной 10-лстию' кафедры стоматологии детского возраста. - Уфа, - 1993. - С. 137-139. Соав.: Чуйкин C.B.

5. Использование диализа в комплексном лечении одонтогенного перфоративного гайморита // Материалы научно-практнческой конференции детских стоматологов, посвященной 10-летию кафедры' стоматологии детского возраста. - Уфа. - 1993. - С. 145-146. Соав.: Мингазов Г.Г., Чуйкин C.B., Богданова Д.С.

6. Комплексное лечение одонтогенного перфоративного гайморита с применением остеоаутопластики стойких свищей дна пазухи // Методические рекомендации. - Уфа. - 1994. - 12 с. Соав.: Чуйкин C.B.

7. Способ лечения одонтогенного перфоративного гайморита // Буклет ВДНХ СССР. - 1990. - 2 с. Соав.: Чуйкин C.B.

8. Способ лечения одонтогенного перфоративного гайморита // Авт. свид. № 159478. Бюлл. Открытия. Изобретения. - 1990. - N 36. - С 29. Соав.: Чуйкин C.B., Лужнев В.В., Падалко В.А.

9. Костная аутопластика в комплексном лечении стойких одонтогенных свищей дна гайморовой пазухи // Материалы 60-й научной конференции студентов и молодых ученых Башкирского государственного медицинского института. - Уфа. - 1995. - С. 231.

10. Частота возникновения одонтогенного перфоративного гайморита по архивным материалам отделения челюстпо-лицевой хирургии // Материалы 60-й научной конференции студентов и молодых ученых Башкирского государственного медицинского института. - Уфа. - 1995.-С. 233.

11. Применение компьютерной томографии в диагностике одонтогенного перфоративного гайморита // Материалы 60-й научной конференции студентов и молодых ученный Башкирского государственного медицинского института. - Уфа. - 1995. - С. 235. Соав.: Галикеев М.Ф.

12. Комплексное лечение одонтогенного перфоративного гайморита с применением остеоаутопластики стойких свищей дна верхнечелюстной пазухи // Актуальные вопросы стоматологии. - Уфа. -1995.-С. 65-66.