Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Применение усовершенствованных методов коллагенопластики и оперативного лечения детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом

На правах рукописи

Зайцев Юрвй Егорович

ПРИМЕНЕНИЕ УСОВЕРШЕНСТВОВАННЫХ МЕТОДОВ КОЛЛАГЕНОПЛАСТИКИ И ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С ПУЗЫРНО-МОЧЕТОЧНИКОВЫМ РЕФЛЮКСОМ

14.00.35 - детская хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

гг."-::;:

Омск-2008

003458143

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Научный руководитель:

ГОУ ВПО Омская государственная медицинская академия. Заслуженный деятель науки РФ,

заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор Ситко Леонид Александрович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор (ГОУ ВПО Омская государственная медицинская академия) Лысов Анатолий Васильевич

кандидат медицинских наук

(МУЗ ГДКБ) Лямзин Сергей Иванович

Ведущая организация: ГОУДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Росздрава»

Защита диссертации состоится Л2009 года в «_»

часов на заседании диссертационного совета Д 2O8.0o5.Ol при Омской государственной медицинской академии по адресу: 644043, Омск, ул. Ленина, 12.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность

По данным многих исследований, в структуре хирургических заболеваний мочевыделительной системы у детей, обследованных по поводу инфекции мо-чевыделительной системы, значительное место от 29% до 50% занимает пузыр-но-мочеточниковый рефлюкс (С.Я. Долецкий, А.И. Клембовский, В.Г. Гельдт, 1985, П.К. Яцык, В. Звара, 1990; В.М. Державин, И.В. Казанская, 1991; С.Н. Зоркин, 2008, Chertin В., Caluwe D., Puri P., 2003; Macedo C.S., Bastos H.D., Riyuzo M.C., 2003; Matsumoto F., et al., 2003). Это объясняется большой распространенностью и многообразием причин, вызывающих рефлюксацию мочи, в том числе, наличием непосредственной связи рефлюкса с нарушениями уроди-намики верхних мочевых путей и развитием пиелонефрита. Являясь тяжёлым пороком развития, приводящим без лечения к вторичному сморщиванию почки, ПМР остаётся предметом актуальных дискуссий, поиска новых и усовершенствования существующих методов его коррекции.

Достигнуты определенные успехи в диагностике и оперативном лечении пузырно-мочеточникового рефлюкса, определены основные анатомические и функциональные изменения, вызывающие нарушение замыкательного механизма уретеровезикального соустья (УВС), (Ю.А. Пытель, 1984; А.Г. Пугачев, 1984; Н.А. Лопаткин с соавт., 1988; 1990; Ю.А. Пытель с соавт., 1990; R. Shima-da at all, 1989; S. Brawn at all, 1989). Многочисленными исследованиями доказана определенная роль дисфункций мочевого пузыря в формировании несостоятельности уретеровезикального соустья (E.JI. Вишневский, 1982; В.М. Державин с соавт., 1984; М.Д. Джавад-Заде с соавт., 1985; Коварский C.JI с соавт., 2007). Результаты этих работ подтвердили взаимосвязь нейрогенного мочевого пузыря и пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР).

Выбор вида лечения при ПМР зависит от его генеза, степени поражения функции почек, эффективности проведенной ранее консервативной терапии, от возраста больного, а так же наличия или отсутствия пиелонефрита (А.Г. Пугачев, 1984; В.М. Державин, 1984; И.В. Казанская 1992; Л.Б. Меновицикова, 2002).

На сегодняшний день разработано большое количество различных способов хирургической коррекции ПМР. При этом за счёт внедрения высокотехнологичных методов лечения отмечается тенденция к минимизации травматично-сти антирефлюксных операций, уменьшению числа осложнений и рецидивов.

Эндоскопическая эндоколпагенопластика относится к высокотехнологичным и малоинвазивным методам лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса, получившая распространение в последние годы. Одни исследователи считают оправданным применение данного вида лечения у больных с ПМР 1-2 степени (Ross J.H., Kay R. 1999; Vidall K.O. 2000; Лопаткин Н.А., Пугачев А.Г. с соавт., 2002; Kirsch A.J., Perez-Brayfield M.R. et al., 2003; Chertin В. et al., 2003). Другие прибегают к эндоскопическому лечению при всех степенях ПМР (Viddal K.O. et al., 2000; Осипов И.Б. с соавт., 2003; Ситко Л.А. с соавт., 2007). Остается дискуссионным вопрос об эффективности эндоскопического лечения у детей с ПМР на фоне нейрогенных дисфункций мочевого пузыря (Бабанин И.Л., Казанская И.В. с соавт., 1999; Granata С., Buffa Р. et al., 1999).

Кроме того остается ряд неизученных вопросов, в том числе, какие факторы влияют на эффективность комплексной консервативной терапии, эндоскопической коллагенопластики и уретероцистоанастомоза при пузырно-мочеточниковом рефлюксе; каковы показания к выбору того или иного метода коррекции двустороннего пузырно-мочеточникового рефлюкса. Таким образом, несмотря на то, что урологи в настоящее время располагают большим объёмом методов лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса, в том числе и малоинва-зивными, чёткие показания к методам лечения с учётом возраста пациента, стадии и характера заболевания нельзя считать разработанными.

Становится очевидным необходимость системного подхода к выявлению факторов, значительно влияющих на результаты лечения ПМР 2-3 степени, с целью его прогнозирования. Отсутствие единого мнения о способах и методах коррекции пузырно-мочеточникового рефлюкса побудило к выполнению настоящего исследования. Цель исследования

Улучшение результатов лечения детей с пузырно-мочеточниковым реф-люксом путём совершенствования эндоколлагенопластики и оперативных методов коррекции.

Задачи исследования:

1. Изучить эффективность общепринятых консервативных и оперативных методов лечения детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом (ПМР) с применением уродинамических и эндоскопических методов исследования.

2. Изучить непосредственные и отдалённые результаты лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей при использовании антирефлюксной операции по Коэну и модифицированной уретероцистонеостомии.

3. Изучить эффективность способа трансуретеральной эндоскопической антирефлюксной коллагенопластики, определить показания к её применению в зависимости от возраста, стадии и осложнений заболевания. Дать морфологическое и клиническое обоснование её применения.

4. Провести сравнительные клинические, эндоскопические и уродинамиче-ские исследования эффективности эндоколлагенопластики в лечении детей с рецидивным течением пузырно-мочеточникового рефлюкса. Научная новизна работы

Произведена оценка непосредственных и отдалённых результатов лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР) 2-3 степени у детей с использованием эндоскопических и уродинамических методов, что позволило наиболее объективно оценить клиническую, анатомическую и функциональную эффективность общепринятых методов лечения. Модифицирован способ уретероцистонеостомии, заключающийся в совершенствовании фиксации устья мочеточника в мочевом пузыре, определены показания к применению, показана его эффективность. (Решение о выдаче патента на изобретение №2007107019/14(007630) от 26.02.07 «Способ фиксации мочеточника при хирургической коррекции пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей»).

Усовершенствован способ эндоколлагенопластики при эндоскопическом лечении пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР) 2-3 степени у детей с учётом особенностей подслизистого пространства в зоне пузырно-

мочеточникового соустья. Дано клиническое и анатомо-морфологическое обоснование к его применению. (Приоритетная справка №2006144023 от 11.12.06 на изобретение: «Способ лечения пузырно-мочеточникового реф-люксау детей»).

Доказана высокая эффективность применения эндоурологических операций и модифицированной уретероцистонеостомии в лечении детей с пу-зырно-мочеточниковым рефлюксом (ПМР) 2-3 степени и целесообразность этапного эндоскопического лечения при рецидивном течении пузырно-мочеточникового рефлюкса.

Практическая значимость результатов исследований

В результате применения новых методов лечения удалось снизить количество рецидивов заболевания после эндоскопических и открытых оперативных вмешательств с 7,6% до 4%;

Выявлена необходимость проведения мониторирования микрофлоры и её резистентности к антибактериальным препаратам у амбулаторных пациентов для повышения эффективности лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР);

Особое практическое значение имеет выбор этапности лечения нейроген-ной дисфункции мочевого пузыря гиперрефлекторного адаптированного типа (НДМП ГРАТ) и пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР);

Модифицированный способ уретероцистонеостомии позволил сократить пребывание в стационаре ребёнка с 24,2±2 до 17,3±3 дней. Применение эндоколлаге-нопластики сократило нахождение пациента в стационаре до 2,8±1 суток.

Снижен уровень инвалидизации детей после эндоколлагенопластики на 25% и сокращены сроки нетрудоспособности родителей по уходу за ребенком. Основные положения, выносимые на защиту

1. Включение уродинамических и эндоскопических методов в комплекс исследований непосредственных и отдалённых результатов консервативного и оперативного лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса, выявляя анатомические и функциональные нарушения нижних мочевых путей, повышает объективность оценки результатов терапии.

2. Эндоскопическая коллагенопластика уретеровезикального соустья - эффективный малоинвазивный способ лечения детей, страдающих пузырно-мочеточниковым рефлюксом (ПМР) 2-3 степени, позволяет в 80% получить хорошие и использовать её многократно при рецидивах ПМР.

3. Модифицированный уретероцистоанастомоз при пузырно-мочеточ-никовом рефлюксе у детей высокоэффективен вне зависимости от анатомии устья рефлюксирующего мочеточника.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы были доложены, обсуждены и оценены на:

областной конференции педиатров и детских хирургов «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» ГУЗОО ОДКБ (Омск, 2007 г.); межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы детской хирургии», посвященной 70-летию кафедры хирургических болезней детского возраста ОГМА, председатель д.м.н. профессор Казанская И.В., Омск У-2008.

Предварительная экспертиза диссертации проведена в сентябре 2008 года на кафедре хирургических болезней детского возраста Омской государственной медицинской академии (зав. каф. д.м.н. Писклаков A.B.). Публикации

Основные положения диссертации опубликованы в научных изданиях, включая публикацию в научном журнале, рекомендованном Высшей аттестационной комиссией для публикации материалов диссертационных исследований. По теме диссертации опубликовано 14 работ. Внедрение в практику

Результаты научного исследования внедрены в практическую деятельность детских клинических больниц: МУЗ ГДКБ №3 и ГУЗОО ОДКБ, г. Омск. Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 177 страницах, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 55 рисунками, 5 диаграммами и 29 таблицами. Список литературы содержит 222 источников, из них 104 отечественных и 118 иностранных. Работа выполнена в соответствии с планом научных работ Омской государственной медицинской академии.

Исследования проводились с учетом требований Положения «Об юридических и этических принципах медико-биологических исследований у человека» (Бюллетень ВАК Минобразования РФ-№3-2002г.-С.73-75).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследования выполнены на базе клиники детской хирургии в отделениях урологии МУЗ ГДКБ-3 и ГУЗОО ОДКБ с 1988 по 2006 года. (Руководитель -заслуженный деятель науки РФ, заслуженный врач РФ, д.м.н. профессор Ситко JI.A.; главный врач ГУЗОО ОДКБ - к.м.н. доцент, заслуженный врач РФ, Адыр-баев М.Ш.; главный врач МУЗ ГДКБ-3 - к.м.н. Соболев Г.Ф.).

В своей работе мы применили современные методы ликвидации пузырно-мочеточникового рефлюкса, включающие консервативную терапию, эндоскопическое лечение и оперативные вмешательства. Консервативная терапия в нашем исследовании являлась инициальной. Схемы консервативного лечения соответствовали клиническим рекомендациям Американской (AUA) и Европейской ассоциации урологов (EAU), Европейского общества детских урологов (ESPU), Шведского медицинского исследовательского совета (SMRC) и Американской академии педиатров (AAP).

Проведен ретроспективный и проспективный анализ клинических материалов, касающиеся диагностики и лечения детей с ПМР 2 степени и ПМР 2-3 степени. Были обследованы 227 ребёнка в возрасте от 4 до 14 лет. С целью решения поставленных задач были выделены следующие клинические группы: 1. Общая совокупность больных, у которых выявлен ПМР 2-3 степени составила 227 детей. У 179 пациентов из общей совокупности больных, ПМР 23 степени сохранялся после консервативного лечения. Пациенты этой группы находились на диспансерном наблюдении и проходили лечение в клиниках кафедры детской хирургии ОГМА на базе Детской городской клинической больницы № 3 и Омской областной детской клинической больнице.

2. Группа клинического наблюдения (ГКН) N,-87 человек, которым выполнена уретероцистонеостомия по Коэну.

3. Группа клинического сравнения (ГКС) N2 - дети, оперированные по поводу ПМР 2-3 степени модифицированным методом уретероцистонеостомии N2 - 47 пациентов.

4. Основная клиническая группа (ОКГ) N3 - дети, оперированные по поводу ПМР 2-3 степени методом эндоскопической эндоколлагенопластики N3 -45 детей.

5. Группа N-48. Эффективное консервативное лечение. Не требовали оперативного лечения.

В процессе исследования дети были распределены по полу (таблица 1).

Таблица 1

Распределение пациентов по половому признаку _в общей группе обследованных _

Пол всего %

Женский 159 70

Мужской 68 30

итого 227 100

Для обеспечения корректного сравнения основная клиническая группа, группа клинического сравнения и группа клинического наблюдения были составлены по сходным признакам, за исключением изучаемого явления - оперативно-технических приёмов коррекции ПМР (таблица 2).

Таблица 2

Распределение пациентов по возрасту в общей группе обследованных

Диагноз Возраст больных (в годах) Всего

4-9 лет 10-14 лет

ПМР 2-3 ст. односторонний 79 24 103

ПМР 2-3 ст. двусторонний 95 29 124

Итого: 174 53 227

Критерием эффективности лечебных мероприятий являлось исчезновение пузырно-мочеточникового рефлюкса. При получении положительного результата от консервативной терапии осуществлялась профилактика рецидива пузырно-мочеточникового рефлюкса и диспансерное наблюдение за пациентом. Максимальные сроки наблюдения составили 5 лет.

У всех 227 детей с ПМР 2-3 степени, вошедших в исследование, лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса начиналось с консервативной терапии. Показанием к прекращению консервативной терапии с конверсией в хирургическое лечение мы считали наличие стойкой инфекции мочевой системы, приводящей к периодическим обострениям пиелонефрита; прогрессивное снижение секреторной функции одной или двух почек; сохраняющиеся, несмотря на антибактериальную терапию, персистирующий пузырно-мочеточниковый рефлкжс.

В качестве способов хирургического лечения мы использовали малоинвазив-ную эндоскопическую коррекцию коллагеном, интравезикальный уретероцистоа-настомоз по Коэну, атак же модифицированный способ уретероцистонеостомии.

Общеклинические методы обследования детей. Всем больным выполнили общепринятое клинико-лабораторное обследование, включающее общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, анализ мочи

по Нечипоренко, посев мочи на флору и чувствительность к антибиотикам, пробу Зимницкого, определение ритма спонтанных мочеиспусканий.

Функциональные методы обследования (ЭКГ, фонокардиография) выполнялись в отделениях функциональной диагностики подразделений МУЗ ГДГБ-3 и ГУЗОО ОДКБ.

Микробиологические исследования. Микробиологические исследования мочи на определение микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам проводились в лабораториях СЭС в административных округах г.Омска. Бактериурию выявляли с помощью посева мочи при обычном мочеиспускании из средней порции. Количество микробных тел >104 КОЕ/мл при посеве считали этиологически значимым. Посев мочи проводили количественным методом. Использовали питательный агар с 5% содержанием донорской крови человека в качестве питательных сред. Микроорганизмы индифицировали согласно приказу МЗ СССР №535 от 22 апреля 1985г. «Об унификации микробиологических методов исследования, применяемых в лабораториях». Чувствительность выделенных микроорганизмов к различным химиопрепаратам определяли согласно методическим указаниям «Определение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам методом диффузии в агар с использованием дисков» (Москва, 1984 г. МЗ СССР).

Рентгенконтрастные методы исследования. Экскреторная урография и цистография выполнялись с применением йодсодержащих контрастных веществ на рентгеновских аппаратах Tur D800-3 Dresden и Rum-20. Урография производилась на 5,15,17,30 минутах - после введения контраста. Микционную цистоуретрографию делали по стандартной методике: после опорожнения мочевого пузыря его катетеризировали и определяли наличие остаточной мочи. Затем мочевой пузырь заполняли подогретой до 37 градусов Цельсия смесью физиологического раствора и 60% раствора урографина до возникновения императивного позыва на мочеиспускание. После удаления катетера выполняли два снимка: в покое и на высоте мочеиспускания.

Эндоскопические методы. Эндоскопические исследования всем детям выполнялись с использованием детских цистоуретроскопов фирм Olimpus А3726А 30° (Япония) и R. Wolf Panoview lumina SL 25° (Германия). Оценивали состояние слизистой оболочки, характер и локализацию воспалительного процесса, наличие трабекулярности слизистой, расположение устьев, их конфигурацию и смыкание. В катамнезе оценивали результаты проведенного лечения.

Уродинамические исследования детей с ПМР. Уродинамические исследования проводились больным на аппаратах фирмы Dantec Minuet (Дания) и Duet Logic фирмы Medtronic. Проводилась цистоманометрия — метод, устанавливающий соотношение показателей объем/давление. Для оценки состояния сфинктерного аппарата нами использовалась непрерывная профилометрия уретры. В качестве вспомогательного метода нами использовалась урофло-уметрия. Использовались уродинамический комплекс Duet Logic фирмы Medtronic, либо урофлоуметре Urodin 1100 этой же фирмы.

Данные исследования выполнялись в отделениях ГУЗОО ОДКБ и МУЗ ГДКБ-3, совместно с врачом первой категории Алёшиным И.В.

Морфологическое исследовании проводились в патолого-анатомическом отделении ГУЗОО ОДКБ совместно с зав. отделением, к м.н. Любавиной А.Е. Для гистологического исследования предварительно материал фиксировали в 10% ней-

тральном формалине, после промывки и стандартной проводки заливали в парафин. Парафиновые срезы толщиной 3-5 мкм окрашивали гематоксилином и эозином. Элементы соединительной ткани определяли пикрофуксином по Ван-Гизон, выявляли коллагеновые волокна Эластические волокна выявляли методом Вейгерта.

Методы гистологического исследования выполнялись по прописям, изложенным в классических руководствах по гистологической технике и гистохимии (Лилли Р., 1969; Меркулов Г.А.,1969; Сапожников А.Г., Доросевич А.Е., 2000).

Методы статистической обработки данных. При статистической обработке рассчитывали общепринятые статистические показатели, включая среднюю арифметическую (М), ошибку средней арифметической (±ш), моду, медиану. Для оценки качественных показателей двух попарно не связанных выборок по их средним тенденциям использовались непараметрические анализы (метод Манн-Уитни, точный метод Фишера).

Статистическую обработку полученного материала осуществляли с помощью программы MS Office 2003, пакета прикладных программ «Statistica 6,0», согласно современным требованиям к проведению анализа медицинских данных (Гланц С., 1998).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

1. Эффективность общепринятых консервативных и оперативных методов лечения детей с пузырно-мочеточннковым рефлюксом (ПМР) с применением уродинамических и эндоскопических методов исследования.

С целью решения поставленной задачи проведено комплексное исследование при поступлении в стационар, перед выпиской и в течение последующих лет при проведении диспансеризации (до 5 лет) у 227 пациентов детей с ПМР 2 и ПМР 2-3 степени в возрасте от 4 до 14 лет.

Особенностями исследования являлось то, что при ретроспективном и проспективном исследовании анализировались результаты у всех детей с применением не только клинических, но и уродинамических и эндоскопических методов исследования.

Эффект от проводимого консервативного лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР) 2 степени проанализированы у 227 детей, из них было оперировано 179 детей. Характерные жалобы перед госпитализацией на повышение температуры тела, боли при мочеиспускании или в области живота, учащенное или редкое мочеиспускание, императивные позывы, изменения в анализах мочи. При проведении цистографии выявлен пузырно-мочеточниковый рефлюкс 2-3 степени. Всем детям производились УЗИ почек, экскреторная урография, цистография, цистоскопия, цистометрия или урофло-уметрия в объёме протокола, принятого в клинике.

Консервативная терапия всем детям проводилась по определённой в клинике схеме лечения. Антимикробная терапия проводилась в течение 6—12 месяцев и применялась по результатам посевов мочи. Для повышения эффективности лечения циститов у детей старшего возраста применялась местная терапия -внутрииузырные инсталляции.

При гипорефлекгорном детрузоре применялся: режим принудительных мочеиспусканий (через 2-3 ч); глицин, физиотерапия: электрофорез с прозерином, хлоридом кальция, ультразвук на область мочевого пузыря, электростимуляция.

При гиперактивности детрузора назначались: М-холинолитики; ноотроп-ные препараты; электрофорез с атропином, с аспирином, папаверином, ультразвук на область мочевого пузыря, электростимуляция мочевого пузыря по расслабляющей методике, магнитотерапия, СМТ, ДДТ.

Анализ симптоматики микционных расстройств у 43 детей после проведённого лечения НДМП и ИМП позволяет утверждать, что остаются малосим-птомные варианты дисфункции мочевого пузыря. Среднеэффективный объём мочевого пузыря возрастает в среднем на 34%, увеличивается максимальный и минимальный объёмы, количество мочеиспусканий уменьшается (таблица 3).

Таблица 3

Показатели ритма спонтанных мочеиспусканий

до и после комплексного лечения (М±т)__

Показатели До лечения, п-43 После лечения, п-43 ^сравнения

Среднеэффективный объём мочевого пузыря, мл 118,8±8,1 145,6±9,1" <0,05

Число микций в сутки 8,1±0,1 6,6±0,2" <0, 05

Минимальный объём 32,6±5,1 64,6±6,3' <0, 05

Максимальный объём 228,б±23,1 256,0±18,0 >0,01

Эффект объясним улучшением уродинамики верхних мочевых путей и соответственно гемодинамики как проявления взаимного влияния.

В результате обследования и лечения все пациенты были условно разделены на две группы: I группа- дети с положительным эффектом консервативного лечения вошли пациенты с ПМР 2 степени, II группа- положительный эффект консервативного лечения не был достигнут, вошли пациенты с ПМР 2-3 степени (таблица 4).

Таблица 4

Результат консервативного лечения у пациентов с ПМР 2-3 степенью ч/з 6 месяцев____

Группа Степень ПМР Эффект от консервативного лечения Количество %

I 2 степень ПМР не определялся (положительный) 48 21,1

II 2-3 степени ПМР сохраняется (отрицательный) 179 78,9

В 1 -у группу вошли пациенты, возраст которых составлял от 4 до 6 лет, обратившихся в стационар с изменениями в анализах мочи: лейкоцитов более > 20 в поле зрения, повышение температуры тела, с жалобами на дизурию в анамнезе. Односторонний ПМР 2 степени выявлен у 17 пациентов, двухсторонний ПМР 2 степени у 31 ребёнка (таблица 5).

Таблица 5

Количество пациентов с положительным эффектом от консервативного лечения

Диагноз: Количество пациентов

Односторонний ПМР 2 степени 17

Двухсторонний ПМР 2 степени 31

Итого: 48

При проведении цистоскопиии - устья мочеточников умеренно расширены, смыкаются и располагаются в типичном месте. У 40 из 48 детей (гр. А) по данным цистометрии выявлена умеренная гиперрефлексия, а у 8 пациентов (гр. Б) выявлен норморефлекторный мочевой пузырь.

Четырнадцати детям из группы А проводился курс электрофореза с 0,33% раствором аспирина 10 раз на мочевой пузырь в условиях стационара, назна-

чался пантогам на 2 месяца, а через 3 месяца проведён повторный курс лечения. При контрольном исследовании через 6 месяцев патологии не выявлено, Из 8 чел. (гр. Б) у 6 чел. полное выздоровление по данным амбулаторной карты, у 2 чел. лейкоцитурия и дизурия при обследовании через два месяца выявлялась НДМП гиперрефлекторный адаптированный тип, а после курса антибактериальной терапии (электрофорез с аспирином 2 курса и пантогамом), через 6 мес. жалоб и клинических проявлений не отмечалось.

После проведённого курса лечения у всех 48 детей из 1 группы, через 6 месяцев, на контрольных цистограммах ПМР 2 степени не определялся.

Положительный эффект от консервативной терапии получен у детей не старше 6 лет, с ПМР не более 2 степени, с подострым течением пиелонефрита и гиперрефлекторной дисфункцией мочевого пузыря. При лечении НДМП ГРАТ с применением электрофореза с аспирином и пантогама среднеэффективный объём мочевого пузыря увеличивался в среднем на 34%, возрастал максимальный и минимальный объём, а частота мочеиспусканий сократилось в среднем на 26%, достоверные различия показателей (р<0,05). Таким образом количество положительных результатов от консервативной терапии составил 21,1% от общего числа исследуемых пациентов. У пациентов данной группы был диагностирован гиперрефлекторный тип мочевого пузыря - 40 детей и у 8 пациентов норморефлекторный мочевой пузырь. При цистоскопической оценке мочевого пузыря и устьев мочеточников обращает внимание преобладание расширенных устьев при нормальном их расположении.

У 179 детей ПМР 2-3 степени сохранялся после консервативного лечения и дети нуждались в оперативном лечение. В неё вошли: группа клинического наблюдения (ГКН) N1-87 человек, выполнена уретероцистонеостомия по Коэну; группа клинического сравнения (ГКС) N2 - дети, оперированные по поводу ПМР 2-3 степени модифицированным методом уретероцистонеостомии - 47 пациентов; основная клиническая группа (ОКГ) N3 - дети, оперированные по поводу ПМР 2-3 степени методом эндоскопической эндоколлагенопластики - 45 детей.

Всем 179 детям до проведения оперативного вмешательства, проведено обследование в условиях стационара. Были определены типы функционального состояния нижних мочевых путей (таблица 6).

Таблица 6

Варианты функционального состояния нижних мочевых путей _у 179 оперированных детей с ПМР 2-3 степенью _

Диагноз: НДМП N1 (87) N2(47) N3(45) Р

гиперрефлекторный неадаптированный тип 12(6,7%) 9(5,0%) 10(5,6%) * 0,28, # -0,23, А-0,16

гиперрефлекторный постуральный вариант 28(15,6%) 10(5,6%) 12(6,7%) * 0,13, # -0,36, л -0,33

гиперрефлекторный адаптированный тип 26(14,5%) 18(10,1%) 17(9,5%) * 0,21, # -0,57, л -0,23

норморефлекторный с постуральной дезадаптацией 5(2,8%) 6(3,4%) 3(1,7%) * 0,14, # -0,27, л -0,55

гипорефлекторные и арефлекторные дисфункции 16(8,9%) 4(2,2%) 3(1,7%) » 0,09, # -0,53, л -0,06

Примечание: * - Р^, # - Р2.3, л - Р1-3.

В группах N1, Ы2, N3 отсутствуют достоверные отличия. Обращает внимание преобладание гиперрефлекторного типа мочевого пузыря (таблица 7).

Таблица 7

Варианты функционального состояния нижних мочевых путей

Диагноз: НДМГ1 пациенты %

гиперрефлекторный неадаптированный тип 31 17,3

гиперрефлекторный постуральный вариант 50 27,9

гиперрефлекторный адаптированный тип 61 34,1

норморефлекторный с постуралыюй дезадаптацией 14 7,8

гипорефлекторные и арефлекторные дисфункции 23 12,9

Итого: 179 100

При цистоскопической оценке мочевого пузыря и устьев мочеточников обращает внимание преобладание зияющих устьев при нормальном их расположении (таблицы 8,9).

Таблица 8

Формы устьев Количество детей %

нормальное положение, точечной формы 14 7,8

нормальное положение, зияют 115 64,3

стадионообразные 31 17,3

подковообразные 19 10,6

Итого: 179 100

Латерализация устьев мочеточников отмечалась у 18 человек. Цистит при первичном осмотре выявлен у 57 ребёнка, из них катаральный цистит у 48 пациента, а гранулярный цистит у 9 детей.

Таблица 9

Формы устьев мочеточников у 179 оперированных детей с ПМР 2-3 степенью

Формы устьев N1 (87) N2(47) №(45) Р

нормальное положение, точечной формы 5(2,8%) 2(1,1%) 7(3,9%) *-0,53, #-0,069, л-0,065

нормальное положение, зияют 54(30,1%) 34(19%) 27(15,1%) * -0,158, # -0,15, л-0,48

стадионообразные 17(9,5%) 8(4,5%) 6(3,4%) * -0,46, # -0,42, л -0,26

подковообразные 11(6,1%) 3(1,7%) 5(2,8%) * -0,21, # -0,33, л -0,52

Примечание: * - Р1.2, # - Р2-3, л - Р|-з-

Группы детей достоверно радикально не отличались по форме устьев мочеточников, т. е. были идентичными. При использовании для оценки результатов лечения эндоскопических и уродинамических методов выявлено следующее, что у пациентов с положительным эффектом от консервативной терапии была выявлена нейрогенная дисфункция мочевого пузыря, гиперрефлекторный адаптированный тип у 40 детей и у 8 пациентов норморефлекторный тип мочевого пузыря. Гипорефлекторный тип мочевого пузыря в данной группе отсутствовал. При цистоскопической оценке мочевого пузыря и устьев мочеточников обращает внимание преобладание расширенных устьев и отсутствием ано-

малии их расположения. Возраст пациентов не превышал 6 лет. Количество положительных результатов после проведения комплексной консервативной терапии составил 21,1% от общего числа исследуемых пациентов. Применение эндоскопических и уродинамических методов обследования позволяют прогнозировать развитие и течение пузырно-мочеточникового рефлюкса 2-3 степени у детей.

2. Непосредственные и отдалённые результаты лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей при использовании антирефлюксной операции по Коэну и модифицированной уретероцистонеостомии.

Анализу подвергнуты результаты ближайшего обследования 179 детей; уретероцистонеостомия по Коэну была выполнена 134 детям из них модифицированная антирефлюксная операция 47 детям, а эндоколлагенопластика устьев мочеточника выполнена 45 пациентам.

Всем пациентам, которым была выполнена антирефлюксная операция по Коэну и модифицированная уретероцистонеостомия - 134 ребёнка, перед операцией при проведении цистоскопии выявлен катаральный циститу 21 пациента, гранулярный циститу 5 детей. При цистоскопии в большинстве наблюдений отсутствовали признаки хронического цистита. Устья мочеточников в нормальном положении точечной формы установлены у 7 больных, у 88 больных они зияли. Стадионообразные устья были выявлены в 25 наблюдениях, подковообразные у 14 детей. Латерализация устьев мочеточников отмечалась у 16 больных. У большинства детей с ПМР 2-3 ст. и НДМП сопутствовала инфекция мочевыводящих путей (ИМП). У 71,1% больных обострения ИМП наблюдались не реже 2 раза в год.

Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря, гиперрефлекторный неадаптированный тип диагностирован у 21 детей, у 38 — гиперрефлекторный посту-ральный вариант. Ещё у 44 пациентов определялся гиперрефлекторный адаптированный мочевой пузырь, а у 1 ¡больных — норморефлекторный с постураль-ной дезадаптацией мочевой пузырь. В остальных наблюдениях встречались ги-порефлекторные и арефлекторные дисфункции мочевого пузыря — 20 детей. Достоверные результаты урофлоуметрии получены у 32 детей. При этом вариант нормы был у 25 больного, в 7 наблюдениях выявлен прерывистый ток мочи и снижение средней скорости потока.

В процессе работы над данной проблемой было зарегистрировано изобретение, задачей которого являлось надежная фиксация мочеточника в подслизи-стом тоннеле и уменьшением количества швов до 4 между слизистой оболочкой мочевого пузыря и вновь созданным устьем. Поставленная задача решается тем, что мобилизованный мочеточник фиксируем к детрузору в месте вхождения его в мочевой пузырь до расположения в подслизистом канале используя один шов (викрил рапид 5/0—6/0), тем самым создаем надежную фиксацию мочеточника в подслизистом канале.

Данная модифицированная уретероцистонеостомия по Коэну проведена в клинике ГУЗОО ОДКБ и МУЗ ГДКБ-3 на базах кафедры детской хирургии ОГМА, выполнена 47 пациентам в возрасте от 4 до 14 лет с диагнозом: пузыр-но-мочеточниковый рефлюкс 2-3 степени с вторичным пиелонефритом в стадии ремиссии. Модифицированный способ уретероцистонеостомии позволил

сократить послеоперационное пребывание в стационаре детей с 24,2±2 до 17,3±3 дней.

Послеоперационное обследование проводили через 6 месяцев после оперативного лечения. Оно включало все методы, используемые для предоперационного обследования.

Через 6 месяцев после оперативного пособия были оценены результаты лечения. Процент положительных результатов составил 95,6%. Подробнее остановимся на количествах и видах осложнений после оперативных вмешательств (таблицы 10,11).

Таблица 10

Осложнения после оперативных вмешательств при устранении ПМР 2-3 степени хирургическими методами__

Виды операций Количество Осложнения %

ПМР Стеноз

Операция Коэна Традиционная (N1) 87 3 2 5,7

Модифицированная (N21 47 1 0 2,1

Всего: 134 4 2 4,4

Рецидив пузырно-мочеточникового рефлюкса выявлен у 4 человек, из них у одного ребёнка после модифицированной уретероцистонеостомии. Стеноз устьев мочеточника у двух детей после уретеоцистонеостомии по Коэну. Всем этим детям через полгода произведена уретероцистонеостомия по Маршалу-Стивенсону с манжеткой Риккардо.

Таблица 11

Группы детей прооперированные разными методами по поводу ПМР 2-3 степени, степень достоверности _

Результаты операций (87) N2(47) Р

Рецидив ПМР 2-3 ст. 3 1 * -0,56

Стеноз устья мочеточника 2 0 * -0,42

Без осложнений 82 46 * -0,31

Примечание: * - Рьг.

Группы детей прооперированные разными методами по поводу ПМР 2-3 степени достоверно не отличались по результатам лечения и количествам осложнений. Таким образом при изучении результатов до оперативного лечения с применением уродинамических, эндоскопических и лучевых методов диагностики ПМР у детей выявлено, что при цистоскопии в большинстве наблюдений устья мочеточников находятся в нормальном положении и зияют у 88 больных. Стадионообразные устья были выявлены в 25 наблюдениях, подковообразные у 14 детей. Латерализация устьев мочеточников отмечалась у 16 больных.

При поведении цистометрии: нейрогенная дисфункция мочевого пузыря, гиперрефлекторный неадаптированный тип диагностирован у 21 ребёнка, у 38 — гиперрефлекторный постуральный вариант. Ещё у 44 пациентов определялся гиперрефлекторный адаптированный мочевой пузырь, а у 11больных — нормо-рефлекторный с постуральной дезадаптацией мочевой пузырь. У большинства пациентов отмечался гиперрефлекторный тип мочевого пузыря.

Сравнивая результаты оперативного лечения рецидив пузырно-мочеточникового рефлюкса выявлен у 4 человек, из них у одного ребёнка после модифицированной уретероцистонеостомии. Стеноз устьев мочеточников вы-

явлен у двух детей после уретероцистонеостомии по Коэну. Стеноз устьев мочеточников является более грозным осложнением для функции почек, так как вызывает развитие обструктивного уретерогидронефроза и вследствие этого возникает трудность санации мочи при развитии пиелонефрита.

При использовании оперативных методов лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса 2-3 степени у детей, модифицированная уретероци-стонеостомия позволила достигнуть наиболее максимально положительных результатов до 98%.

3. Эффективность способа трансуретеральной эндоскопической анти-рефлюксной коллагенопластики, показания к её применению в зависимости от возраста, стадии и осложнений заболевания. Морфологическое и клиническое обоснование её применения.

Произведен ретроспективный анализ лечения (ОКГ)Ы3 - 45 больных с ПМР в срок более б месяцев после коррекции рефлюкса методом эндоколлаге-нопластики. Из общего количества всех этих 45 детей в возрасте от 4 лет до 14 лет (ОКГ): девочек-30 (67%), мальчиков-15 (33%). Двусторонняя патология обнаружена у 23 больных, односторонний ПМР 2-3 степени у 22 пациентов (таблица 12). Всего лечению подвергнуто 68 рефлюксов.

Таблица 12

Количество детей (ОКГ) пролеченных эндоскопическим методом_

Диагноз Возраст больных ОКГ (в годах) Всего

4-9 лет 10-14 лет

ПМР 2-3 ст. односторонний 18 4 22

ПМР 2-3 ст. двусторонний 17 6 23

Наиболее часто у детей этой группы встречались сочетания дневного неудержания мочи и энуреза — 17 наблюдений, энурез — у 11 больных. Кроме того, в ряде случаев определялись императивные позывы, сочетанные нарушения, а также поллакиурия и редкие мочеиспускания. У 15 детей нарушения акта мочеиспускания отсутствовали.

У 80% детей с ПМР 2-3 ст. и НДМП сопутствовала инфекция мочевыво-дящих путей (ИМП). У всех больных производился посев мочи перед началом обследования и лечения. Исследовались пациенты у которых в моче была выделена Escherichia coli.

В большинстве случаев наблюдается сочетание хронического пиелонефрита и цистита. У 32 больных обострения ИМП наблюдались не реже 2 раза в год (таблица 13).

Таблица 13

Проявление инфекции мочевыводящих путей у детей основной клинической группы (ОКГ)______

Диагноз Основная клиническая группа (ОКГ)

хронический пиелонефрит и цистит 14

пиелонефрит 22

обострения не реже 2 раз в год 32

При обращении у 10 больных диагностирован гиперрефлекторный неадаптированный мочевой пузырь, еще у 12 больных — гиперрефлекторный посту-ральный вариант. У 17 больных определялся гиперрефлекторный адаптированный мочевой пузырь, а у 3 больных — норморефлекторный с постуральной де-

задаптацией мочевой пузырь. В остальных наблюдениях встречались гипореф-лекторные и арефлекторные дисфункции мочевого пузыря (таблица 14).

Таблица 14

Варианты функционального состояния нижних мочевых путей _у детей основной клинической группы N3 (ОКГ)_

Диагноз Основная клиническая группа (ОКГ)

гиперрефлекторный неадаптированный тип 10

гиперрефлекторный постурапьный вариант 12

гиперрефлекторный адаптированный тип 17

норморефлекторный с постуральной дезадаптацией 3

гипорефлекторные и арефлекторные дисфункции 3

Итого: 45

При профилометрии уретры нормальная замыкательная функция и нормальная функциональная длина уретры установлены у 32 детей, нормальная замыкательная функция при уменьшении функциональной длины уретры — у 8 детей. Достоверные результаты урофлоуметрии получены у 23 больных. При этом вариант нормы был у 21 больного, в 2 наблюдениях выявлен прерывистый ток мочи и снижение средней скорости потока.

При цистоскопии в большинстве наблюдений (ОКГ) отсутствовали признаки хронического цистита. Устья мочеточников в типичном положении точечной формы установлены у 7 больных, у 27 больных они зияли. Стадионооб-разные устья были выявлены в 6 наблюдениях, подковообразные — у 5 детей. Латерализация устьев мочеточников отмечалась у 2 больных.

В процессе выполняя эндоколлагенопластики мы модифицировали классическую методику операции и разработали трансуретеральную латеральную методику эндоскопического введения болюса коллагена при пузырно-мочеточниковом рефлюксе 2-3 степени осложненного хроническим пиелонефритом. В качестве имплантируемого материала нами использован 7% коллаген (ООО "МИТ", Россия).

После проведенного консервативного лечения 14 пациентам выполнена разработанная нами трансуретеральная латеральная эндоколлагенопластика (в 21 мочеточник). В этой группе односторонний ПМР определялся у 7 человек, двухсторонний ПМР определялся у 7 пациентов. Рецидивов пузырно-мочеточникового рефлюкса у данных пациентов при обследовании через б месяцев не выявлено.

Модифицированная методика операции заключается в том, что иглу вводили в латеральную стенку устья патологичного мочеточника, между его ножками (сходящиеся мышцы Белла и Мерсье) в положении 4-х часов циферблата в левый мочеточник и 8 часов в устье правого мочеточника. Выполняли прокол слизистой, вводя иглу на глубину до 1 см (длину металлического наконечника иглы) под острым углом к задней стенке внутрипузырной части мочеточника (в рыхлое пространство между его подслизистой частью и детрузором). Затем противоположный конец иглы соединяли со шприцем, заполненным коллагеном. Визуально контролируя область УВС, медленно вводили препарат коллагена. В ходе операции достигали образования болюса имплантата в форме вулкана. Для коррекции устья не требовалось введение материала из дополнительных мест инъекций. В результате пластики устье перемещалось на вершину об-

разующегося болюса и смыкалось, принимая щелевидную форму. Происходило незначительное увеличение внутрипузырной протяженности мочеточника, образовывался упор для его задней стенки. После осмотра области имплантации мочевой пузырь опорожняли (рис. 1,2).

Рис.1. Схема классической эндопластики уретеровезикального соустья при ПМР. (По Atala A., Keating М.А. с изм.: Vesicoureteral reflux and megaureter. -Campbell's Urology, 7th ed. Philadelphia, p. 1893, 1998). 1-устье мочеточника, 2- эндоскопическая игла, 3-имплантат, 4- рыхлое пространство между слизистой оболочкой и детрузором, 5- щеле-видное устье мочеточника.

Трансуретеральное латеральное эндоскопическое введение болюса коллагена через зияющее ригидное устье мочеточника позволяет вводить препарат непосредственно в подслизистый слой стенки мочеточника и тем самым эффективно изменить угол соединения кжставезикального и интрамурального отдела мочеточника и устранить пузырно-мочеточниковый рефлюкс уже после первой инъекции.

Контрольное обследование, включающее ультрасонографию почек и мочевого пузыря, цистографию, лабораторные исследования, цистоскопию, исследование уродинамики нижних мочевыводящих путей проводили через 6 месяцев после эндоколлагенопластики. При отсутствии ПМР обследование повторяли через год. При рецидиве ПМР решался вопрос о реимплантации коллагена.

Прослежены отдаленные результаты лечения. В процессе диспансерного наблюдения при ежегодном обследовании к стойко положительным результатам отнесли устранение ПМР без признаков обструкции УВС и устранение ПМР без возникшей дилатации мочеточника при регистрации через 6 месяцев после очередного или единственного вмешательства. К отрицательным отнесены рецидив ПМР любой степени и рецидивы пиелонефрита. Количество рецидива ПМР выявлено у 14 человек после однократного введения коллагена (таблица 15).

Таблица 15

Рецидив ПМР после однократного введения коллагена ___путём эндоколлагенопластики_______

Диагноз Возраст больных О КГ (в годах) Всего

4-9 лет 10-14 лет

ПМР 2-3 ст. односторонний 4 3 7

ПМР 2-3 ст. двусторонний 2 5 7

Итого: 6 8 14

Рис. 2. Трансуретеральное латеральное эндоскопическое введение болюса коллагена. 1-устье мочеточника; 2-трансуретеральная латеральная инъекция биоагента; 3-коллаген в подслизистом слое; 4-рыхлое пространство между слизистой оболочкой и детрузором; 5-щелевидное устье мочеточника.

4. Сравнительные клинические, эндоскопические и уродинамические исследования эффективности эндоколлагенопластики в лечении детей с рецидивным течением пузырно-мочеточникового рефлюкса.

Произведен ретроспективный анализ лечения (ОКГ) - 45 больных с пузыр-но-мочеточниковым рефлюксом (ПМР) 2-3 степени в срок более 6 месяцев после коррекции рефлюкса методом эндоколлагенопластики. Количество рецидива ПМР выявлено у 14 человек после однократного введения коллагена.

При проведении цистоскопии зияющие устья мочеточников в нормальном положении выявлены у 7 больных. Стадионообразные устья были выявлены в 5 наблюдениях, подковообразные у 2 детей. Латерапизация устьев мочеточников отмечалась у 2 больных.

После повторного эндоскопического введения болюса коллагена 14 пациентам, пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) сохранялся у б пациентов, а у 8 детей ПМР не выявлен. Для достижения положительных результатов двукратная эндоколлагенопластика потребовалась в 8 случаях. Показанием к ре-имплантации коллагена считали сохраняющийся пузырно-мочеточниковый рефлюкс и обострения пиелонефрита.

При обследовании детей которым понадобилась 2-кратное введение коллагена, у 2-х пациентов был диагностирован гиперрефлекторный неадаптированный тип мочевого пузыря, еще у 5 больных определялся гиперрефлекторный адаптированный мочевой пузырь, а у одного больного — норморефлекторный с постуральной дезадаптацией мочевой пузырь. Односторонний пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) выявлен у 3 детей, двухсторонний ПМР у 5 пациентов.

Шести пациентам вводили коллаген 3-х кратно. У детей этой группы отмечалось сочетание дневного неудержания мочи и энуреза. Гиперрефлекторный неадаптированный мочевой пузырь выявлен у 3 детей, у одного ребёнка определялся гиперрефлекторный адаптированный мочевой пузырь, а у 2 больных — гипорефлекторный тип мочевого пузыря.

После трёхкратной эндоколлагенопластики у 4 детей пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) на контрольном обследовании не определялся, у 2 пациентов ПМР сохранялся. У этих двух пациентов на цистоскопии определялась латерализация устьев мочеточников, в дальнейшем им было проведено оперативное лечение: модифицированная уретероцистонеостомия по Ко-эну. Процент положительных результатов суммарно составил 95,6%. Двум детям в возрасте 10 и 12 лет проведено оперативное лечение, выполнена модифицированная уретероцистонеостомия по Коэну по поводу двухстороннего ПМР 2-3 степени (таблица 16).

Таблица 16

Группы детей прооперированные разными методами

по поводу ПМР 2-3 степени, степень достоверности _

Результат операций И, (87) N2 (47) N3 (45) РтмЛ

Рецидив ПМР 2-3 ст. 3 1 2 0,3123

Стеноз устья мочеточника 2 0 0 0,5528

Примечание: РШф - точный метод Фишера.

Группы детей, прооперированные разными методами по поводу ПМР 2-3 степени, по результатам лечения и количествам осложнений достоверно не отличались.

Морфологическое исследование мочеточников после эндоколлагенопла-стики выполнено при проведении модифицированных уретероцистонеостомий по Коэну по поводу трёхкратного рецидива двухстороннего ПМР 2-3 степени. Во всех слоях переходного эпителия обнаружено мутное набухание цитоплазмы, гидропическая дистрофия, границы между эпителиальными слоями стерты. Недостаточность эластических волокон. В подслизистом отделе мочеточника определяли выраженную фибропластическую реакцию в виде разрастания кол-лагеновых волокон, представленных грубыми волокнистыми структурами. Отмечено увеличение количества сосудов. В месте инъекции отсутствовала воспалительная реакция.

Антирефлюксный механизм при проведении трансуретеральной латеральной эндоколлагенопластики обеспечивается тем, что при латерализации устья коллагеновый валик приводит к телескопическому выдвижению терминального отдела мочеточника в просвет мочевого пузыря за счет натяжения продольных мышечных волокон, переходящих с устья в тригональную мышцу. Достигается плотное смыкание стенок внутрипузырного отдела мочеточника. При этом эластичная верхняя стенка не затрудняет оттока мочи. Максимального удлинения подслизистого отдела удается добиться при использовании предложенной нами методики: трансуретерального латерального эндоскопического введения болюса коллагена. Данный метод введения коллагена прост в исполнении и дополняет арсенал классической эндоскопической коррекции пузырно-мочеточникового рефлюкса.

Показания: наличие ПМР 2 и 3 степени, ранний срок диагностики заболевания и продолжения консервативного лечения не более 12 месяцев.

При использовании эндоскопических и уродинамических методов для оценки положительных результатов лечения ПМР способом эндоколлагенопластики выявлено следующее, что у этих пациентов чаще встречается нейроген-ная дисфункция мочевого пузыря, гиперрефлекторный адаптированный тип. При цистоскопической оценке мочевого пузыря и устьев мочеточников обращает внимание преобладание расширенных устьев при их нормальном расположении.

Использование эндоскопических и уродинамических методов обследования позволяет прогнозировать развитие и контролировать течение пузырно-мочеточникового рефлюкса 2-3 степени у детей при применении в качестве коррекции порока эндоскопической коллагенопластики и модифицированного внутрипузырного трансуретерального способа. Применение эндоколлагенопластики сократило нахождение пациента в стационаре до 2,8±1 суток.

ВЫВОДЫ

1. Результаты клинических исследований непосредственных и отдалённых результатов общепринятых консервативных методов лечения детей с пу-зырно-мочеточниковым рефлюксом 2-3 степени свидетельствуют о возникновении рецидивов в 35,8% случаев.

2. Включение в комплексную оценку непосредственных и отдалённых результатов диагностики и лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР) эндоскопических и уродинамических методов позволили выявить нейрогенную дисфункцию мочевого пузыря (НДМП): гиперрефлекторный тип в 79,3%, гипорефлекторный тип в 12,9%. «Зияющие» устья мочеточника отмечались в 64,3%. Эндоскопические и уродинамические методы диагностики позволяют проводить эффективную консервативную терапию, тем самым снижая количество рецидивов появления пузырно-мочеточникового рефлюкса до 21,1%.

3. Модифицированный способ уретероцистонеостомии, заключающийся в дополнительной фиксации мочеточника в подслизистом тоннеле и уменьшении количества наложенных швов между слизистой оболочкой мочевого пузыря и вновь созданным устьем мочеточника, снижает количество рецидивов пузырно-мочеточникового рефлюкса до 2%, сокращает продолжительность оперативного пособия на 15,3±5,4 минут и пребывание в стационаре с 24,2±2 до 17,3±3 суток.

4. Эндоскопический способ коллагенопластики и усовершенствованный трансуретеральный метод с учётом строения клетчаточных пространств в области соединения юкставезикального и интрамурального отдела мочеточника, просты в применении и показаны при лечении первичного пу-зырно-мочеточникового рефлюкса 2-3 степени, а так же позволяет применять их неоднократно при рецидивах пузырно-мочеточникового рефлюкса.

5. Разработанный комплекс лечения детей с пузырно-мочеточниковым рефлюк-сом 2-3 степени и его рецидивным течением, включающий применение эндоскопической коллагенопластики и модифицированного внутрипузырного трансуретерального способа, повышает эффективность лечения до 97%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При обследовании больных с транзиторным мочевым синдромом и инфекцией мочевых путей (ИМП) в комплекс диагностических мероприятий наряду с лучевой диагностикой следует включать уродинамические и эндоскопические методы обследования.

2. Консервативное лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР) 2 ст., более 6 месяцев целесообразно проводить только при отсутствии обострения пиелонефрита и в течение всего этого срока обязательно проводить посев мочи не реже одного раза в квартал (три месяца). В комплекс терапии необходимо включать двукратный курс электрофореза с аспирином на область мочевого пузыря и приём пантогама по схеме.

3. Эндоскопическую коррекцию коллагеном следует применять при отсутствии эффекта от консервативного лечения у больных с пузырно-мочеточниковым рефлюксом (ПМР) 2-3 степени, в том числе и двухсторонним рефлюксом. Выявление рецидива или снижения степени пузырно-мочеточникового рефлюкса через 6 месяцев после однократной инъекции препарата требует применения повторных (до 3 раз) введений коллагена с интервалом в 6 месяцев. Данный способ эндоскопической коррекции можно применять в стационарах одного дня при наличии оборудования и под-

готовленных специалистов. Отсутствие эффекта от двух- трехкратного эндоскопического лечения служит показанием к оперативному лечению.

4. До 70% больных с пузырно-мочеточниковым рефлюксом имеют нейроген-ные расстройства мочеиспускания преимущественно по гиперрефлекторному типу, хронический пиелонефрит и цистит. В связи с этим эндоскопическое лечение необходимо проводить на фоне детрузорстабилизирующей и антибактериальной терапии.

5. При антибактериальном лечении детей после оперативного вмешательства необходимо учитывать смену микробного пейзажа мочи: до операции более чем 72% случаев выделяется Escherichia coli, а после операции идёт смена микробной флоры.

6. После проведенного оперативного лечения при отсутствии обострения пиелонефрита и жалоб со стороны пациентов контрольные обследования должны проводиться ежегодно и включать: УЗИ мочевыводящих путей, микционную цистографию, цистоскопию, цистометрию, урофлоуметрию. Рентгенологическое обследование следует проводить через 6-12 месяцев в условиях стационара. Больные с пузырно-мочеточниковым рефлюксом требуют диспансерного наблюдения не менее 5 лет.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Зайцев Ю.Е. Методы уродинамической диагностики в детской урологии и нефрологии / И.В. Алёшин, Ю.Е. Зайцев // Материалы научной сессии педиатрического факультета, посвященной 75-летию ОГМА. - Омск 1995, -С. 137-140.

2. Зайцев Ю.Е. Клинико-морфологическая характеристика обструктивных уропатий у детей / В.М. Никонов, Я.Н. Либман, О.В. Васильева, Ю.Е. Зайцев, С.И. Викторов, Л.И. Кравко, В.А. Мамонтов, И.А. Моисеен-ко, М.О. Куркина//Омский научный вестник. - Омск 2002, -С. 117-119.

3. Зайцев Ю.Е. Опыт применения канефрона Н в детской урологии при лечении пиелонефрита / Ю.Е. Зайцев, В.М. Никонов, В.Р. Кишкин, Д.А. Фёдоров, В.В. Данцигер // Омский научный вестник. - Омск 2002, -С.119-121.

4. Зайцев Ю.Е. Современный подход к диагностике и лечению патологии мочевой системы у детей / С.К. Кудренко, В.М. Никонов, Ю.Е. Зайцев,

B.Р. Кишкин // Материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной 40-летию ГДКБ-№3 - Омск 2004, -С. 27-30.

5. Зайцев Ю.Е. Профилактика хронических болезней почек / А.В. Лукьянов,

C.К. Кудренко, О.В. Васильева, Ю.Е. Зайцев, В.М. Никонов // Нефрология - Санкт-Петербург 2004, том 8, приложение 2, -С. 248-249.

6. Зайцев Ю.Е. Эндоскопическое лечение пузырно-мочеточникового реф-люкса у детей / А.В. Писклаков, Л.А. Ситко, Ю.Е. Зайцев // Второй съезд хирургов Сибири и Дальнего Востока, сателлитный симпозиум, «Достижения и перспективы развития детской хирургии», Владивосток IX-2007, -С. 74-81.

7. Зайцев Ю.Е. Гранулярный цистит с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря / В.М. Никонов, Ю.Е. Зайцев, И.В. Алёшин, В.Р. Кишкин,

Д.А. Фёдоров, Т.В. Трубина // Саратовский научно-медицинский журнал, -Саратов 2007. -№2 -С.74-75.

8. Зайцев Ю. Е. Особенности лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей / Ю. Е. Зайцев, Б. М. Новиков // Сборник научных трудов врачей, посвященный 25-летию хирургической службы ОДКБ - Омск 2007, -С. 7174.

9. Зайцев Ю.Е. Особенности исследования функционального состояния нижних мочевых путей у детей раннего возраста с ПМР / Ю.Е. Зайцев, A.B. Писклаков, И.В. Алёшин // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии - VI Конгресс, - M. Х-2007, -С. 387.

10. Зайцев Ю.Е. Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря и гранулярный цистит / В.М. Никонов, Ю.Е. Зайцев, И.В. Алёшин, В.Р. Кишкин, Д.А. Фёдоров, Т.В. Трубина // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии - VI Конгресс, - М. Х-2007, -С. 405.

11. Зайцев Ю.Е. Эндоскопическое лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей / A.B. Писклаков, JI.A. Ситко, Ю.Е. Зайцев // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии - тезисы, VI Конгресс, -М. Х-2007, -С. 406-407.

12. Зайцев Ю.Е. Трансуретеральная коррекция пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей / Ю.Е. Зайцев, И.В. Алёшин, Г.Н. Березняк, Л.А. Ситко, C.B. Мороз, Д.А. Фёдоров // Вестник новых медицинских технологий, -Тула 2008, том XV, №1,-С 156-159.

13. Зайцев Ю.Е. Диагностика и лечение патологии мочевой системы у детей / A.B. Писклаков, Б.М. Новиков, Ю.Е. Зайцев, Д.А. Фёдоров, Л.А. Черненко, С.В.Мороз // Актуальные вопросы детской хирургии - тезисы, Межрегиональная конференция, Омск V-2008, -С. 114-117.

14. Зайцев Ю.Е. Трансуретеральная эндоколлагенопластика в лечении пузыр-но-мочеточникового рефлюкса у детей / A.B. Писклаков, Ю.Е. Зайцев, Л.А. Ситко, Г.Н. Березняк, И.В. Алёшин// Актуальные вопросы детской хирургии - тезисы, Межрегиональная конференция, Омск V-2008, -С. 111112.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

- группа клинического наблюдения

- группа клинического сравнения

- гиперрефлекторный адаптированный тип

- инфекции мочевых путей

- нейрогенная дисфункция мочевого пузыря

- основная клиническая группа

- пузырно-мочеточниковый рефлюкс

- уретеровезикальное соустье

- ультразвуковое исследование

ГКН

ГКС

ГРАТ

ИМП

НДМП

ОКГ

ПМР

УВС

УЗИ

На правах рукописи

Зайцев Юрий Егорович

ПРИМЕНЕНИЕ УСОВЕРШЕНСТВОВАННЫХ МЕТОДОВ КОЛЛАГЕНОПЛАСТИКИ И ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С ПУЗЫРНО-МОЧЕТОЧНИКОВЫМ РЕФЛЮКСОМ

14.00.35 - детская хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Омск-2008

Подписано в печать 28.11.2008 Формат 60x84/16 Бумага офсетная П.л. - 1,0 Способ печати - оперативный Тираж 100

Издательско-полиграфический центр ОмГМА 644043, г. Омск, ул. Ленина, 12; тел. 23-05-98

Актуальность

По данным многих исследований, в структуре хирургических заболеваний мочевыделительной системы у детей обследованных по поводу инфекции мочевыделительной системы, значительное место от 29% до 50% занимает пузырно-мочеточниковый рефлюкс (С.Я. Долецкий, А.И. Клембовский, В.Г. Гельдт, 1985; П.К. Яцык, В. Звара, 1990; В.М. Державин, И.В. Казанская, 1991; С.Н. Зоркин, 2008; Chertin В., Caluwe D., Puri P., 2003; Macedo C.S., Bastos H.D., Riyuzo M.C., 2003; Matsumoto F., et al., 2003). Это объясняется большой распространенностью и многообразием причин, вызывающих рефлюксацию мочи, в том числе, наличием непосредственной связи рефлюкса с нарушениями уродинамики верхних мочевых путей и развитием пиелонефрита.

Достигнуты определенные успехи в диагностике и оперативном лечении пузырно-мочеточникового рефлюкса, определены основные анатомические и функциональные изменения, вызывающие нарушение замыкательного механизма уретеровезикального соустья (УВС), (Ю.А. Пытель, 1984; А.Г. Пугачев, 1984; H.A. Лопаткин с соавт., 1988; 1990; Ю.А. Пытель с соавт., 1990; R. Shimada at all, 1989; S. Brawn at all, 1989). Многочисленными исследованиями доказана определенная роль дисфункций мочевого пузыря в формировании несостоятельности уретеровезикального соустья (E.JI. Вишневский, 1982; В.М. Державин с соавт., 1984; М.Д. Джавад-Заде с соавт., 1985; Коварский C.JI. с соавт., 2007). Результаты этих работ подтвердили взаимосвязь нейрогенного мочевого пузыря и пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР). [17,18,21,23,24,50, 156,157,158,179,184].

Проблема пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР) интенсивно разрабатывается как у нас в стране, так и за рубежом. Указанная патология является темой специальных обсуждений на ежегодных заседаниях конгрессов детских хирургов, пленумов общества урологов [42,43,60,61,62,69,70,94].

Выбор вида лечения при ПМР зависит от его генеза, степени поражения функции почек, эффективности проведенной ранее консервативной терапии, от возраста больного, а так же наличия или отсутствия пиелонефрита (А.Г. Пугачев, 1984; В.М. Державин, 1984; И.В. Казанская, 1992; Л.Б. Меновщикова, 2002).

На сегодняшний день разработано большое количество различных способов хирургической коррекции ПМР. При этом за счёт внедрения высокотехнологичных методов лечения отмечается тенденция к минимизации травматичности антирефлюксных операций, уменьшению числа осложнений и рецидивов.

Эндоскопическая эндоколлагенопластика относится к высокотехнологичным и малоинвазивным методам лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса, получившая распространение в последние годы. Одни исследователи считают оправданным применение данного вида лечения у больных с ПМР 1-2 степени (Ross J.H., Kay R. 1999; Vidall K.O. 2000; Лопаткин Н.А., Пугачев А.Г. с соавт.,-2002; Kirsch A.J., Perez-Brayfield M.R. et al., 2003; Chertin В. et al., 2003). Другие прибегают к эндоскопическому лечению при всех степенях ПМР (Viddal K.O. et al., 2000; Осипов И.Б. с соавт., 2003; Ситко Л.А. с соавт., 2007). Остается дискуссионным вопрос об эффективности эндоскопического лечения у детей с ПМР на фоне нейрогенных дисфункций мочевого пузыря (Бабанин И.Л., Казанская И.В. с соавт., 1999; Granata С., Buffa Р. et al., 1999), [2,44,67,68,72].

Таким образом, несмотря на то, что урологи в настоящее время располагают большим объёмом методов лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса, в том числе и малоинвазивными, чёткие показания к методам лечения с учётом возраста пациента, стадии и характера заболевания нельзя считать разработанными.

Становится очевидным необходимость системного подхода к выявлению факторов, значительно влияющих на результаты лечения ПМР 2-3 степени, с целью его прогнозирования. Отсутствие единого мнения о способах и методах коррекции пузырно-мочеточникового рефлюкса побудило к выполнению.

Цель исследования

Улучшение результатов лечения детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом путём совершенствования эндоколлагенопластики и оперативных методов коррекции.

Задачи исследования:

1. Изучить эффективность общепринятых консервативных и оперативных методов лечения детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом (ПМР) с применением уродинамических и эндоскопических методов исследования.

2. Изучить непосредственные и отдалённые результаты лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей при использовании антирефлюксной операции по Коэну и модифицированной уретероцистонеостомии.

3. Изучить эффективность способа трансуретеральной эндоскопической антирефлюксной коллагенопластики, определить показания к её применению в зависимости от возраста, стадии и осложнений заболевания. Дать морфологическое и клиническое обоснование её применения.

4. Провести сравнительные клинические, эндоскопические и уродинамические исследования эффективности эндоколлагенопластики в лечении детей с рецидивным течением пузырно-мочеточникового рефлюкса.

Научная новизна работы

-Произведена оценка непосредственных и отдалённых результатов лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР) 2-3 степени у детей с использованием эндоскопических и уродинамических методов, что позволило наиболее объективно оценить клиническую, анатомическую и функциональную эффективность общепринятых методов лечения.

-Модифицирован способ уретероцистонеостомии, заключающийся в совершенствовании фиксации устья мочеточника в мочевом пузыре, определены показания к применению, показана его эффективность. (Решение о выдаче патента на изобретение №2007107019/14(007630) от 26.02.07 «Способ фиксации мочеточника при хирургической коррекции пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей»).

-Усовершенствован способ эндоколлагенопластики при эндоскопическом лечении пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР) 2-3 степени у детей с учётом особенностей подслизистого пространства в зоне пузырно-мочеточникового соустья. Дано клиническое и анатомо-морфологическое обоснование к его применению. (Приоритетная справка №2006144023 от 11.12.06 на изобретение: «Способ лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей»).

-Доказана высокая эффективность применения эндоурологических операций и модифицированной уретероцистонеостомии в лечении детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом (ПМР) 2-3 степени и целесообразность этапного эндоскопического лечения при рецидивном течении пузырно-мочеточникового рефлюкса.

Практическая значимость результатов исследований

•В результате применения новых методов лечения удалось снизить количество рецидивов заболевания после эндоскопических и открытых оперативных вмешательств с 7,6% до 4%;

•Выявлена необходимость проведения мониторирования микрофлоры и её резистентности к антибактериальным препаратам у амбулаторных пациентов для повышения эффективности лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР);

Особое практическое значение имеет выбор этапности лечения нейрогенной дисфункции мочевого пузыря гиперрефлекторного адаптированного типа (НДМП ГРАТ) и пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР);

•Модифицированный способ уретероцистонеостомии позволил сократить пребывание в стационаре ребёнка с 24,2±2 до 17,3±3 дней. Применение эндоколлагенопластики сократило нахождение пациента в стационаре до 2,8±1 суток;

•Снижен уровень инвалидизации детей после эндоколлагенопластики на 25% и сокращены сроки нетрудоспособности родителей по уходу за ребенком.

Внедрение в практику

Результаты научного исследования внедрены в практическую деятельность детских клинических больниц: МУЗ ГДКБ №3 и ГУЗОО ОДКБ, г. Омск.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы были доложены, обсуждены и оценены на:

-областной конференции педиатров и детских хирургов «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» ГУЗОО ОДКБ (Омск, 2007 г.);

-межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы детской хирургии», посвященной 70-летию кафедры хирургических болезней детского возраста ОГМА, председатель д.м.н. профессор Казанская И.В., Омск V-2008.

Предварительная экспертиза диссертации проведена в сентябре 2008 года на кафедре хирургических болезней детского возраста Омской государственной медицинской академии (зав. каф. д.м.н. Писклаков A.B.).

Публикации

Основные положения диссертации опубликованы в научных изданиях, включая публикацию в научном журнале, рекомендованном Высшей аттестационной комиссией для публикации материалов диссертационных исследований. По теме диссертации опубликовано 14 работ.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Включение уродинамических и эндоскопических методов в комплекс исследований непосредственных и отдалённых результатов консервативного и оперативного лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса, выявляя анатомические и функциональные нарушения нижних мочевых путей, повышает объективность оценки результатов терапии.

2. Эндоскопическая коллагеиопластика уретеровезикального соустья — эффективный малоинвазивный способ лечения детей, страдающих пузырно-мочеточниковым рефлюксом (ПМР) 2-3 степени, позволяет в 80% получить хорошие результаты и использовать её многократно при рецидивах ПМР.

3. Модифицированный уретероцистоанастомоз при пузырно-мочеточниковом рефлюксе у детей высокоэффективен вне зависимости от анатомии устья рефлюксирующего мочеточника.

выводы

1. Результаты клинических исследований непосредственных и отдалённых результатов общепринятых консервативных методов лечения детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом 2-3 степени свидетельствуют о возникновении рецидивов в 35,8% случаев.

2. Включение в комплексную оценку непосредственных и отдалённых результатов диагностики и лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР) эндоскопических и уродинамических методов позволили выявить нейрогенную дисфункцию мочевого пузыря (НДМП) гиперрефлекторный тип в 79,3%, гипорефлекторный тип в 12,9%. «Зияющие» устья мочеточника отмечались в 64,3%. Эндоскопические и уродинамические методы диагностики позволяют проводить эффективную консервативную терапию, тем самым снижая количество рецидивов пузырно-мочеточникового рефлюкса до 21,1%.

3. Модифицированный способ уретероцистонеостомии, заключающийся в дополнительной фиксации мочеточника в подслизистом тоннеле и уменьшении количества наложенных швов между слизистой оболочкой мочевого пузыря и вновь созданным устьем мочеточника, снижает количество рецидивов пузырно-мочеточникового рефлюкса с 4,4% до 2%, сокращает продолжительность оперативного пособия на 15,3±5,4 минут и пребывание в стационаре с 24,2±2 до 17,3±3 суток.

4. Эндоскопический способ коллагенопластики и усовершенствованный нами трансуретеральный метод с учётом строения клетчаточных пространств в области соединения юкставезикального и интрамурального отдела мочеточника, просты в применении и показаны при лечении первичного пузырно-мочеточникового рефлюкса 2-3 степени, а так же позволяет применять их неоднократно при рецидивах пузырно-мочеточникового рефлюкса.

5. Разработанный комплекс лечения детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом 2-3 степени и его рецидивным течением, включающий применение эндоскопической коллагенопластики и модифицированного внутрипузырного трансуретерального способа, повышает эффективность лечения до 97%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При обследовании больных с транзиторным мочевым синдромом и инфекцией мочевых путей (ИМП) в комплекс диагностических мероприятий непосредственно с лучевой диагностикой следует включать уродинамические и эндоскопические методы обследования.

2. Консервативное лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР) 2 ст., более 6 месяцев целесообразно проводить только при отсутствии обострения пиелонефрита и в течение всего этого срока обязательно проводить посев мочи не реже одного раза в квартал (три месяца). В комплекс терапии необходимо включать двукратный курс электрофореза с аспирином на область мочевого пузыря и приём пантогама по схеме.

3. Эндоскопическую коррекцию коллагеном следует применять при отсутствии эффекта от консервативного лечения у больных с пузырно-мочеточниковым рефлюксом (ПМР) 2-3 степени, в том числе и двухсторонним рефлюксом. Выявление рецидива или снижения степени пузырно-мочеточникового рефлюкса через 6 месяцев после однократной инъекции препарата требует применения повторных (до 3 раз) введений коллагена с интервалом в 6 месяцев. Данный способ эндоскопической коррекции можно применять в стационарах одного дня при наличии оборудования и подготовленных специалистов. Отсутствие эффекта от двух- трехкратного эндоскопического лечения служит показанием к оперативному лечению.

4. До 70% больных с пузырно-мочеточниковым рефлюксом имеют нейрогенные расстройства мочеиспускания преимущественно по гиперрефлекторному типу, хронический пиелонефрит и цистит. В связи с этим эндоскопическое лечение необходимо проводить на фоне детрузорстабилизирующей и антибактериальной терапии.

5. При антибактериальном лечении детей после оперативного вмешательства необходимо учитывать смену микробного пейзажа мочи: до операции более чем 72% случаев выделяется Escherichia coli, а после операции идёт смена микробной флоры.

6. После проведенного оперативного лечения при отсутствии обострения пиелонефрита и жалоб со стороны пациентов контрольные обследования должны проводиться ежегодно и включать: УЗИ мочевыводящих путей, микционную цистографию, цистоскопию, цистометрию, урофлоуметрию. Рентгенологическое обследование следует проводить через 6-12 месяцев в условиях стационара. Больные с пузырно-мочеточниковым рефлюксом требуют диспансерного наблюдения не менее 5 лет.