Автореферат и диссертация по медицине (14.00.25) на тему:Применение циклоферона в комплексной терапии рожи

09-2 1939

На

правах_рдс

¡сописи

Лищук Наталья Геннадьевна

ПРИМЕНЕНИЕ ЦИКЛОФЕРОНА В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ РОЖИ

14.00.25 - фармакология, клиническая фармакология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Курск - 2008

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Провоторов Владимир Яковлевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Филиппенко Николай Григорьевич кандидат медицинских наук Толмачев Николай Егорович

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита состоится « ъ ¿/^'¿/^^Л 2009 г. в « » часов

на заседании диссертационного совета Д ¿08.039.03 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (305041, г. Курск, ул. К. Маркса, 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО КГМУ Росздрава.

Автореферат разослан « ¿ » 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Пашин Е.Ц.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Рожа представляет серьезную проблему в инфекционной патологии в связи со значительной, не поддающейся заметному снижению заболеваемостью, отчетливо выраженной тенденцией к развитию частых и упорных рецидивов, встречающихся у 35-50% больных, более частыми осложнениями, малой противорецидивной эффективностью традиционных методов лечения (Еровиченков А,А., 2004, 2005; Шляпников С.А. с соавт., 2004; Grander F., 2001). Проблема усугубляется тем, что более половины больных в настоящее время лечатся на дому и количество рецидивов у таких пациентов выше (Лобзин Ю.В., 2000).

Современные эпидемиологические данные о рожистом воспалении свидетельствуют о высокой актуальности проблемы. Заболевание встречается повсеместно, составляет 12-22 на 10000 взрослого населения и занимает четвертое место в структуре инфекционной патологии, уступая только таким наиболее распространенным болезням, как респираторные и кишечные инфекции, вирусные гепатиты (Храмцов М.М. с соавт,, 1998; Лобзин Ю.В., 2000; Crickx В. et al., 2001; DeanA.G., 2002).

В настоящее время является неоспоримым фактом этиологическая роль бета-гемолитического стрептококка группы А в развитии рожи (Брико Н.И., 2000, 2003; Bratton R.L. and Nesse R.E., 1995; Eriksson В, et al„ 1996; Cunningham M.W., 2000). Наличие длительной персистенции возбудителя в организме человека при этом виде патологии вызывает дисбаланс в иммунной системе с развитием вторичного иммунодефицитного состояния, индуцирующего хрони-зацию болезни и ее рецидивирующее течение (Фазылов В,Х. с соавт., 1995; Амплеева Н.П., 1997; Белова Е,А. с соавт., 2007, 2008).

Несмотря на многочисленность лечебных рекомендаций при рожистом воспалении, проблема терапии и профилактики рецидивов данного заболевания далека от разрешения. При отсутствии эффективных методов первичной иммунопрофилактики рожи снижение заболеваемости при данной патологии может быть достигнуто за счет уменьшения ее рецидивов.

Присутствие очага эндогенной инфекции в коже обусловлено нарушением механизмов местного иммунитета и недостаточностью иммунной реактивности в целом (Соринсон С.Н., 1993). В целях коррекции сдвигов в системе иммунитета целесообразным является применение малотоксичных и эффективных иммуномодуляторов наряду с традиционной терапией.

Принимая во внимание, что вторичный иммунодефицит протекает с выраженными расстройствами интерферонового статуса, а также невысокую эффективность общепринятых схем иммунокорригирующей терапии при рожистом воспалении, одним из перспективных направлений является применение нового класса препаратов - индукторов эндогенного интерферона, типичным представителем которых является циклоферон - уникальный аналог растительного алкалоида citrus grandis. По литературным данным, этот препарат у больных рожей ранее не применялся.

Цель работы: изучить изменения в иммунном статусе и терапевтическую эффективность циклоферона у больных первичной и рецидивирующей рожей.

Задачи исследования.

Ь Провести сравнительную оценку изменений уровней иммуноглобулинов классов А, М,'0-у больных рожей в динамике заболевания в группах пациентов с традиционной терапией (бензилпенициллина натриевая соль) и комплексной терапией, включавшей циклоферон.

2, Исследовать показатели специфического иммунитета - титры антител к ферментам стрептококка стрептогиалуронидазе, стрептолизину О и стрептоде-зоксирибонуклеазе при первичной и рецидивирующей роже у больных с традиционной терапией и у пациентов с иммунокоррекцией циклофероном.

3. Определить противовоспалительный эффект циклоферона по соотношению лимфоцитов и нейтрофилов в формуле крови, уровню у-интерферона и ИЛ-б в сыворотке крови у больных с традиционной терапией и у больных с иммунокоррекцией циклофероном.

4, Установить влияние циклоферона на регресс местного воспалительного бчага при различных клинических формах рожи.

5. Определить влияние циклоферона на частоту возникновения рецидивов у больных первичной и рецидивирующей рожей.

Научная новизна.

1. Впервые установлено положительное влияние циклоферона на показатели специфического иммунитета (средние титры антител к ферментам стрептококка) и неспецифической резистентности организма (уровень иммуноглобулинов классов А, М, в, у-интерферона, ИЛ-6 и соотношение лимфоци-тов/нейтрофилов в периферической крови) у больных первичной и рецидивирующей рожей.

2. Доказано, что отечественный препарат циклоферон (производство НТФФ «Полисан», Санкт-Петербург) способствует более быстрому клиническому выздоровлению и достоверному снижению числа рецидивов при всех формах рожи.

Практическая значимость работы: обоснован и внедрен в практическое здравоохранение метод комплексного лечения больных рожей, включающий внутримышечное введение циклоферона в острой стадии заболевания, на фоне традиционной терапии (бензилпенициллина натриевая соль или цефазо-лин).

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Показатели клеточного (соотношение лимфоцитов и нейтрофилов в периферической крови) и гуморального иммунитета (уровни иммуноглобулинов классов А, М, О в сыворотке крови, титры антител к ферментам стрептококка, содержание у-интерферона и ИЛ-6) у больных рожей на фоне иммунокоррек-ции циклофероном нормализуются быстрее, чем при традиционной терапии.

2. Внутримышечное введение циклоферона на фоне традиционной терапии (пенициллин или цефазолин) способствует более быстрой регрессии местного воспалительного очага.

3. Применение циклоферона в острой стадии заболевания при первичной и рецидивирующей роже способствует снижению числа рецидивов заболевания.

Внедрение результатов работы в практику. Практические рекомендации, разработанные в диссертации, внедрены в работу ОГУЗ «Областной клинической инфекционной больницы им. H.A. Семашко» г. Курска, МУЗ «Городская больница № 1» г. Курска.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 3 - в изданиях, рекомендованных ВАК.

Апробация результатов работы. Основные положения работы изложены на заседании Курского областного общества инфекционистов (Курск 2005, 2007 гг.), на Региональной научно-практической конференции «Окружающая среда и здоровье населения» 19.03.2008, г. Курск, межкафедральной научно-практической конференции кафедр фармакологии, клинической фармакологии и фармакотерапии, микробиологии, инфекционных болезней и эпидемиологии, кожных и венерических болезней, поликлинической терапии, профессиональных болезней и ВПТ, фармакогнозии и ботаники Курского государственного медицинского университета (Курск, 25 июня 2008 г.).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 108 страницах машинописи, содержит 31 таблицу, 16 рисунков, состоит из введения, обзора литературы, 2-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 150 отечественных, 38 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

1. Клиническая характеристика больных рожей

Нами обследовано 218 больных рожей, находившихся на стационарном лечении в областной клинической инфекционной больнице имени H.A. Семашко г. Курска и на амбулаторном лечении в кабинете инфекционных заболеваний МУЗ «Городская больница № 1» г. Курска. Возраст больных варьировал в пределах 24-79 лет, преобладали лица в возрасте 41-60 лет.

Больные были разделены на 6 групп, сопоставимых по полу, возрасту и клиническим формам.

1 группа представлена 43 больными первичной рожей, получавшими традиционную терапию (пенициллин в дозе 1,5 млн, ЕД 4 раза в сутки внутримышечно) в течение 10 дней.

2 группа - 42 больных первичной рожей, получавшие традиционную терапию (пенициллин) и циклоферон внутримышечно по 4 мл по схеме 1, 2, 4, 6, 8, И, 14 дни.

3 группа представлена 43 больными рецидивирующей рожей, получавшими традиционную терапию (пенициллин в дозе 1,5 млн. ЕД 4 раза в сутки внутримышечно) в течение 10 дней.

4 группа - 44 больных рецидивирующей рожей, получавших традиционную терапию (пенициллин) и циклоферон внутримышечно по 4 мл по схеме 1, 2,4, 6, 8, 11,14 дни.

5 группа - 23 амбулаторных больных рецидивирующей рожей, получавших традиционную антибактериальную терапию (цефазолин внутримышечно по 1 г 2 раза в сутки в течение 7 дней).

6 группа - 23 амбулаторных больных рецидивирующей рожей, получавших традиционную антибактериальную терапию (цефазолин) и циклоферон внутримышечно по 4 мл по схеме 1,2,4, б, 8,11,14 дни.

Больные получали антибактериальную терапию (пенициллин или цефазолин) и циклоферон с первого дня их поступления в стационар или при обращении за медицинской помощью амбулаторно. Из дополнительных методов лечения больным всех шести групп назначались: десенсибилизирующие препараты (кларидол или лоратадин), аскорутин per os, при наличии булл - марлевые салфетки, смоченные растворами фурациллина или риванола, при необходимости жаропонижающие средства (аспирин или парацетамол). Глюкокортикостерои-ды, другие иммунокорректоры, кровезаменители обследуемым больным не назначались.

В качестве контрольной группы были взяты здоровые лица - 30 человек, студенты мужского пола 1 - 3 курсов Курского государственного медицинского университета.

Большинство обследуемых пациентов имели сопутствующую патологию. Чаще всего у больных встречались артериальная гипертония и ишемическая болезнь сердца, реже - тромбофлебит, хронический тонзиллит, микоз стоп. Среди больных отмечалось преобладание женщин (78%). Пациенты поступали в стационар или обращались в поликлинику в большинстве случаев в первые 23 дня от начала заболевания. Течение заболевания у всех больных оценивалось как средней степени тяжести.

Местный воспалительный процесс у большинства больных локализовался на нижних конечностях. У мужчин чаще встречалась рожа лица, у женщин -нижних конечностей и стоп.

Группы обследованных нами пациентов сопоставимы по возрасту, клиническим формам рожи, локализации местного воспалительного процесса, сезонности поступления, наличию сопутствующих заболеваний. При рецидивирующей роже преобладали больные в возрасте старше 60 лет, у них чаще регистрировались эритематозно-геморрагические и буллезно-геморрагические формы инфекции. Такие сопутствующие заболевания, как ИБС, гипертоническая болезнь, тромбофлебит нижних конечностей, также чаще отмечались у этой группы пациентов, Но необходимо подчеркнуть, что мы изучали иммунокорри-гирующий и терапевтический эффекты циклоферона раздельно при первичной и рецидивирующей роже. В этом плане 1-я и 2-я группы и 3-я и 4-я группы по отдельности были сопоставимы по указанным выше параметрам.

Клинико-лабораторное исследование включало в себя изучение анамнеза болезни, анамнеза жизни, определение площади местного воспалительного процесса, степени интоксикации, тяжести течения инфекции, общего клинико-

лабораторного минимума (общий анализ крови, общий анализ мочи, глюкоза крови, анализ кала на яйца глистов, флюорография органов грудной клетки, ЭКГ).

Критериями исключения больных из обследуемых групп являлись: сахарный диабет, злокачественные новообразования, заболевания крови, трофическая язва голени, злоупотребление алкоголем. У вышеперечисленных лиц иммунный статус резко нарушен, что затрудняет определение влияния лекарственных препаратов на клиническое течение инфекции.

2. Методы лабораторного обследования больных

В своей работе мы определяли титры антител к ферментам стрептококка в сыворотке крови: гиалуронидазе, дезоксирибонуклеазе В, стрептолизину О, уровень Ig A, Ig М, Ig G, у-интерферона и интерлейкин-6 (ИЛ-6).

При исследовании титра антигиалуронидазы в сыворотке крови больных использовали тест-систему определения в национальных единицах активности гиалуронидазы (АЕ) в 1 мл (АЕ/мл) в реакции агглютинации («ГУ НИИ ЭМ им. Н.Ф. Гамалея РАМН», г.Москва).

Уровень антистрептолизина О (ACO) определяли путем детекции титра антител в реакции латекс-агглютинации коммерческим набором ASLO-DAC («DAC-SpektroMed s.r.l.», Молдова, г. Кишинев). Метод основан на реакции преципитации между антистрептолизином О в тестируемой сыворотке и частицами латекса, предварительно сенсибилизированными стреггголизином О стрептококка.

Титр антител к стрептодезоксирибонуклеазе В (анти - ДНК-В) стрептококка группы А в сыворотке пациентов определялся методом агглютинации со стандартными образцами анти-ДНКазы в микропланшетках (Marker S.C., Gray E.D., 1972) набором Backman Instruments (Brea, CA, USA). По нашим данным, средний титр антител у здоровых лиц был равен 346±55 МЕ/мл.

Содержание Ig A, Ig М, Ig G, а также количественная оценка уровней ИЛ-6 и у-интерферона проводилась с помощью набора реагентов «ВЕКТОР-БЕСТ» (ООО «ВЕКТОР-БЕСТ», г. Новосибирск) методом твердофазного им-муноферментного анализа.

Чувствительность анализа в наших исследованиях составила Ig А -0,005 мг/мл, Ig М - 0,005 мг/мл, Ig G- 0,01 Омг/мл.

Уровни иммуноглобулинов классов А, М, G в сыворотке крови здоровых лиц по данным тест-системы «ВЕКТОР-БЕСТ» составили Ig А - 0,8-4,0 мг/мл, Ig М - 0,5-2,2 мг/мл, Ig G - 5,4-16 мг/мл.

Концентрация у-интерферона у здоровых лиц колебалась в пределах 2-10пг/мл. Коэффициент вариации результатов определения содержания у-интерферона в одном и том же образце с использованием набора гамма -ИНФ - ИФА - БЕСТ не превышал 8%.

Концентрация ИЛ-6 у здоровых лиц находилась в диапазоне 2-10 пг/мл. Коэффициент вариации результатов определения содержания ИЛ-6 в одном и том же образце с использованием набора ИЛ-6 - ИФА - БЕСТ не превышал 8%.

В нашей работе мы определяли содержание всех исследуемых нами показателей на'2 - 4-й, 15 - 18-й и 28 - 31-й дни болезни. После определения иммунного статуса больного при поступлении в стационар, назначался иммуно-модулятор циклоферон производства научно-технологической фармацевтической фирмы «Полисан», г, С. Петербург в дозе 4 мл по схеме 1, 2, 4, 6, 8, И, 14-й дни.

3. Статистическая обработка материала

Статистическую обработку результатов исследования проводили с использованием общепринятых для данного исследования методик и современного программного обеспечения. Исследуемый материал был сгруппирован в таблицы, рассчитывались средние (М) и относительные величины (Р, %) и ошибки репрезентативности (±т). Для подтверждения статистически значимой достоверности различия показателей в сравниваемых группах, а также для оценки изменений показателей исследования в динамике вычислялся коэффициент Стьюдента (1). Статистический анализ выполнен при научной консультации академика Международной академии наук экологии и безопасности жизнедеятельности, доктора медицинских наук, профессора кафедры «Прикладная информатика» Л.М. Ахметзянова.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. Влияние циклоферона на содержание иммуноглобулинов классов А, М, в в сыворотке крови у больных рожей

Для установления иммуномодулирующего эффекта циклоферона мы проводили исследование уровня иммуноглобулинов классов А, М, в в сыворотке крови у больных первичной и рецидивирующей рожей раздельно. При обеих формах инфекции содержание А и М в первые дни заболевания было снижено, при близких к нормальным показателях О. У больных, получавших традиционную терапию, уровни ^Аи1§Мк15-18 дням болезни повышались незначительно (р>0,05), в то время как у пациентов с иммунокоррекцией циклофероном содержание этих иммуноглобулинов повысилось достоверно. С 15 - 18-го по 28 - 31-й дни болезни у больных, получавших циклоферон, повысились уровни всех трех классов иммуноглобулинов (р<0,05), в то время как у пациентов с традиционной терапией они оставались практически на том же уровне.

Важен также факт достоверно большего увеличения числа больных с более высокими показателями иммуноглобулинов классов А, М, О в сыворотке крови в группах больных с иммунокоррекцией циклофероном по сравнению с группами с традиционной терапией как при первичной, так и при рецидивирующей формах инфекции.

Увеличение содержания ^ в у больных, получавших циклоферон, вероятно, связано с улучшением процессов межклеточной кооперации под влиянием препарата,

22 20 18 16 14

13,68±0,35 п=42

15,47±0,45 п=41

Ч 12 й 10

8

8,90±0,19 п=43

п=42

6 4 2 О

2-4-й

15-18-й

28-31-й

дни болезни

-«-традиционная терапия иммунокоррекция циклофероном

Рис. 1. Динамика уровней иммуноглобулина О в сыворотке крови у больных рецидивирующей рожей на фоне традиционной терапии и иммунокоррекции циклофероном.

Примечание. *, ** - достоверность различий (р<0,05) в уровнях иммуноглобулинов в сравниваемых группах (по вертикали),

2. Влияние циклоферона на уровень иммунокомпетентных клеток (лимфоцитов) у больных рожей

Иммунокорригирующее действие циклоферона связано с нормализацией измененных показателей Т-лимфоцитов с различной фенотипической направленностью, повышением уровня лимфоцитов и иммуноглобулинов различных классов. Противовоспалительное действие обусловлено стимуляцией нейтро-филов периферической крови и увеличением их противовоспалительного потенциала (Исаков В.А., 2002; Романцов М.Г. с соавт., 2005).

В наших исследованиях мы проводили анализ крови при первичной и рецидивирующей роже в первые дни поступления больных на стационарное лечение (2 - 4-й дни) и на 10 - 12-й дни, то есть перед выпиской из больницы (табл. 1, табл. 2), когда больные с иммунокоррекцией циклофероном получили по 4 - 5 инъекций препарата. Определялось абсолютное и относительное количество всех форм лейкоцитов в периферической крови. Особое внимание уделялось соотношению палочкоядерных форм лейкоцитов, сегментоядерных и лимфоцитов.

При обеих формах рожи абсолютное количество лейкоцитов и нейтрофи-лов у больных, получавших циклоферон, в динамике заболевания достоверно уменьшалось, а количество лимфоцитов увеличивалось (р<0,05). Достоверно меньшим также было и количество палочкоядериых и сегментоядерных форм нейтрофилов у больных с иммунокоррекцией по сравнению с пациентами с традиционной терапией.

Более достоверное снижение уровня лейкоцитов у больных с применением циклоферона с одномоментным повышением числа лимфоцитов может рассматриваться как проявление активации неспецифической резистентности организма.

Таблица 1

Изменение показателей анализа крови у больных первичной рожей на фоне традиционной терапии - 1-я группа (пенициллин) и иммунокоррекиии - 2-я группа (пенициллин + циклоферон)

Показатели 1 -я группа п = 43 2-я группа п = 42 Достоверность различий

Дни болезни Дни болезни

2-4-й 10-12-й 2-4-й 10 -12-й

Лейкоциты (109/л) 12,5 ± 0,4 * 6,7 ± 0,3 12,1± 0,5 * 5,2 ±0,2 р < 0,05

Папочкоядерные (%) 10,0 ± 0,4 * 7,0 ± 0,3 10,3 ±0,5 * 4,2 ± 0,3 р < 0,05

Сегментоядерные (%) 65,0 ± 3,5 * 61,0 ±3,3 64,0 ± 3,2 * 48,0 ± 2,9 р < 0,05

Нейтрофилы (109/л) 9,4 ± 0,4 * 4,6 ± 0,2 9,0 ± 0,4 * 2,7 ± 0,1 р < 0,05

Лимфоциты (%) 20,0 ± 0,7 * 26,0 ± 1,2 20,0 ± 0,8 * 43,0 ± 3,3 р < 0,05

Лимфоциты (109/л) .............................................. 2,5 ±0,1 * 1,7 ±0,1 2,4 ±0,1 * 2,2 ±0,1 р < 0,05

Примечание. * - достоверность различий в показателях по горизонтали

Таблица 2

Изменение показателей анализа крови у больных рецидивирующей рожей на фоне традиционной терапии -3-я группа (пенициллин) и иммунокоррекции - 4-я группа (пенициллин + циклоферон)

Показатели 3-я группа п = 43 4-я группа п = 44 Достоверность различий

Дни болезни Дни болезни

2^ 4-й 10-12-й 2-4-й 10-12-й

Лейкоциты (Ю9/л) 11,1 ±0,4 * 6,6 ± 0,3 12,3 ± 0,5 * 5,1 ±0,2 р < 0,05

Палочкоядериые (%) 9,2 ± 0,4 * 6,9 ± 0,4 9,7 ± 0,5 * 4,9 ±0,3 р < 0,05

Сегментоядерные (%) 67,0 ± 3,5 * 59,4 ± 3,5 66,0 ±3,3 * 47,0 ± 2,8 р < 0,05

Нейтрофилы (109/л) 8,9 ± 0,4 * 4,4 ±0,2 9,3 ± 0,5 * 2,6 ±0,1 р < 0,05

Лимфоциты (%) 19,0 ±0,5 * 25,0 ±1,1 19,0 ±0,5 * 41,0 ±3,2 р < 0,05

Лимфоциты (109/л) 2,2 ±0,1 * 1,6 ±0,1 2,3 ±0,1 * 2,1 ±0,1 р < 0,05

Примечание. * - достоверность различий в показателях по горизонтали.

3. Влияние циклоферона на выработку антител к ферментам стреп-

тококка у больных рожей

Нами проведено определение титров антител у больных рожей к стрепто-

гиалуронидазе, стрептолизину О н стрептодезоксирибоиуклеазе В в динамике

заболевания. Выявлен достоверно больший процент больных с повышенными

титрами антител как в периоде ранней реконвалесценции, так и через 2 недели

после выписки из стационара в группах больных с иммунокоррекцией цикло-

фероном, чем в группах пациентов с традиционной терапией при обеих формах рожи. Бойее высокие титры антител ко всем ферментам стрептококка чаще регистрировались у больных, получавших циклоферон. Достоверно больший процент числа больных с титрами антител, превышающими норму, и увеличение среднего титра антител в динамике заболевания отмечены у пациентов с иммунокоррекцией циклофероном, что еще раз подтверждает иммуномодули-рующий эффект препарата.

1300

1200

1100

1000

900

800

Б 700 ¡3

Е 600 500 400 300 200 100 0

АСГ ACO анти-ДНК-В

Рис. 2. Титры антител к ферментам стрептококка у больных первичной рожей на 15 - 18-й дни болезни.

Примечание. * - достоверность различий (р < 0,05) в титрах антител в сравниваемых группах.

Таким образом, по нашим данным, для более достоверного представления об иммуномодулирующем эффекте циклоферона необходимо определение титров антител к ферментам стрептококка только в динамике заболевания, а именно в острой стадии и повторно в период ранней и поздней реконвалесцснции. Одновременно большое значение имеет процентное соотношение больных, у которых отмечалось повышение титра антител в различные сроки заболевания, и пациентов с низкими титрами антител или отсутствием повышения в указанные выше периоды. Несмотря на то что антитела к ферментам стрептококка не являются протективиыми, повышение их уровня в динамике заболевания у

больных с иммунокоррекцией косвенно свидетельствует об иммуномодули-рующем эффекте циклоферона.

1300 1200 1100 юоо

900 800

5 700

I

S 600 Б00 400 300 200 100 0

АСГ ACO анти-ДНК-В

Рис. 3. Титры антител к ферментам стрептококка у больных рецидивирующей рожей на 15 - 18-й дни болезни.

Примечание. * - достоверность различий (р < 0,05) в титрах антител в сравниваемых группах.

4. Влияние циклоферона на клеточный иммунитет и клиническое течение у больных рецидивирующей рожей, лечившихся в амбулаторных условиях

В настоящее время большинство больных рожей лечится амбулаторно (на дому и в поликлинике). За период с 2003 по 2008 г. в г. Курске госпитализировано только 33,4% заболевших рожей. Нередко на стационарное лечение направляются больные с первичной эритематозной формой рожи на том основании, что процесс локализуется на лице, в то же время больные часто рецидивирующей формой инфекции с локализацией его на нижних конечностях не госпитализируются годами.

При лечении больных в условиях поликлиники целесообразно назначение антибиотика в таблетках или не более чем двукратное внутримышечное его введение. Препаратом выбора в наших условиях является цефазолин, который мы вводили двукратно внутримышечно в течение 7 дней в дозе 1 млн. ЕД каждая инъекция. После указанного курса лечения всем больным проводился курс бициллинопрофилактикй в дозе 1,5 млн. ЕД внутримышечно каждые 4

недели, У всех больных диагностирована рецидивирующая форма рожи нижних конечностей, средней степени тяжести. Выбор такого контингента больных обусловлен тем, что именно у них чаще, чем при других локализациях местного очага, отмечаются рецидивы инфекции. Все пациенты разделены на 2 группы по 23 человека в каждой. Соблюдались сопоставимость групп по полу, возрасту, сезонности поступления, клиническим формам, сопутствующим заболеваниям, выраженности местного воспалительного процесса.

Нормализация количества лейкоцитов в периферической крови с достоверным уменьшением до возрастной нормы абсолютного и относительного числа палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов, достоверным увеличением абсолютного и относительного количества лимфоцитов отмечена в группе больных, получавших циклоферон, по сравнению с теми же показателями крови в группе больных без приема циклоферона. Снижение лейкоцитоза у' больных в группе с применением циююферона сопровождалось одномоментным повышением числа лимфоцитов, что может рассматриваться как проявление активации неспецифической резистентности.

Местный воспалительный процесс у больных с иммунокоррекцией цик-лофероном купировался достоверно быстрее и у большей части пациентов, чем в группе с традиционной терапией. В условиях поликлиники трудно производить осмотр пациентов ежедневно, поэтому мы ограничились оценкой первичного очага на 15 - 18-й дни от начала заболевания, то есть после окончания курса лечения. Отечность, инфильтрация тканей, регионарный лимфаденит, болезненность при пальпации отмечались реже (р<0,05) у больных, получавших циклоферон. Отдаленные результаты лечения также указывают на выраженные противорецидивные свойства циклоферона у больных рецидивирующей формой рожи нижних конечностей. Рецидивы рожи (2,5 года наблюдения) в группе больных с иммунокоррекцией циклофероном регистрировались в 2,5 раза реже (р<0,05), чем у пациентов с традиционной терапией.

5. Влияние циклоферона на уровень цитокинов у-интерферона и ИЛ-6 у больных рожей

у-Интерферон - один из главных цитокинов, обладающих иммунорегуля-торными функциями. Основная функция у-интерферона - повышение антимикробной активности макрофагов и МК-клеток. Индукция его синтеза предшествует формированию специфических иммунных реакций, у-Интерферон является главным фактором активации фагоцитов.

В первые 2-4 дня болезни уровень у-интерферона в сыворотке крови больных первичной и рецидивирующей рожей не превышал контрольных значений. После окончания курса лечения циклофероном уровни цитокина превышали контрольные значения у большинства больных обеими формами рожи, но были достоверно выше, чем в группах больных без применения циклоферона,

На 28 - 31-й дни заболевания, то есть в период поздней реконвалесцен-ции, содержание у-интерферона было более высоким (р<0,01) в группах больных, получавших циклоферон. Процент больных с высоким уровнем у-интерферона в крови на 15 - 18-й дни болезни и при первичной и при реци-

дивирующей формах рожи были достоверно выше у больных с иммунокоррек-цией циклофероном.

Таким образом, уровни у-интерферона в сыворотке крови у больных им-мунокоррекцией циклофероном при обеих формах рожи на всем протяжении заболевания были выше (р<0,01), чем у пациентов с традиционной терапией. Существенных различий в содержании цитокина при первичной и рецидивирующей формах рожи не отмечено.

80 70 Н 60 50 40 30 20 10

0

67,00±3,90

п=41 *

40,17±3,40 п=40

13,09±1,63 п=42

11,14±1,43 п=43

п=42

14,18±1,81 п=40

2-4-й 15-18-й 28-31-й

дни болезни

-традиционная терапия нш-иммунокоррекция циклофероном

Рис. 4. Динамика уровней у-интерферона в сыворотке крови у больных первичной рожей на фоне традиционной терапии и иммунокоррекции циклофероном. Примечание. *- достоверность различий (р<0,01) уровня у-интерфероиа в сравниваемых группах (по вертикали).

Полученные нами данные позволяют заключить, что по уровню у-интерферона в сыворотке крови можно судить об иммуномодулирующем эффекте того или иного препарата, в том числе и циклоферона.

дни болезни

традиционная терапия -и- иммунокоррекция циклофероном

Рис. 5. Динамика уровней у-иитерферона в сыворотке крови у больных рецидивирующей рожей на фоне традиционной терапии и иммунокоррекции циклофероном.

Примечание. * - достоверность различий (р<0,01) уровня у-интерферона в сравниваемых группах (по вертикали),

Основная функция ИЛ-6 - регуляция процессов созревания антителопро-дуцирующих клеток из В-лимфоцитов и самой продукции иммуноглобулинов, а также активация Т-лимфоцитов. Уровни ИЛ-6 на 2 - 4-й дни болезни были высокими у всех больных первичной и рецидивирующей рожей. Достоверных различий в его содержании при разных формах рожи не выявлено. На 15 - 18-й и 28 - 31-й дни уровни цитокина были выше у пациентов с традиционной терапией (р<0,05), то есть иммуномодулирующее действие препарата приводило к более выраженному, чем в контрольной группе, снижению уровней противовоспалительного цитокина ИЛ-6.

6. Влияние циклоферона на регрессию местного воспалительного очага и возникновение рецидивов у больных рожей

Влияние препарата на регресс местного воспалительного процесса оценивали па 15 - 18-й дни болезни, то есть после окончания курса лечения циклофероном. Остаточные проявления локального воспаления (инфильтрация тканей, болезненность при пальпации, отечность, наличие регионарного лимфаденита) чаще отмечалось у больных с традиционной терапией.

Таблица 3

Характеристика местного воспалительного процесса у больных рожей нижних конечностей на 15 - 18-й дни болезни, Р±т (%)

Способы лечения Клинические симптомы

Отечность Инфильтрация тканей Регионарный лимфаденит Болезненность при пальпации

Традиционная терапия (пенициллин) п=36 33,3±7,9* 38,9±8,Г 27,8±7,5* 27,8±7,5* ■

Традиционная терапия+ циклоферои п=35 8,б±4,7* 11,4±5,4* 5,7±3,9* 8,6±4,7*

Примечание. * - достоверность различий (р<0,05) в наличии клинических симптомов в сравниваемых группах.

Убедившись в положительном влиянии циклоферона на специфическую и неспецифическую резистентность организма, а также на купирование воспалительных изменений в местном очаге, мы предположили, что данный препарат может влиять на уменьшение рецидивов у больных рожей.

По нашим данным, в группах больных и первичной, и рецидивирующей рожей число рецидивов (2,5 года наблюдения) у йациентов с иммунокоррекци-ей циклофероном было достоверно (р<0,05) меньше, чем в группах с традиционной терапией. Причем у большинства больных с рецидивами отмечались низкие показатели титров антител к стрептогиалуронидазе, которые не нарастали в динамике заболевания, У этих же пациентов регистрировались низкие уровни иммуноглобулина А. Следовательно, по показателям АСГ и ^ А можно прогнозировать рецидивы при обеих формах инфекции.

Таблица 4

Влияние циклоферона на частоту рецидивов у больных первичной (1 - 2-я группы) и рецидивирующей (3 ~ 4-я группы) рожей

Группы больных Число больных Методы лечения Процент рецидивов в течение 2,5 лет после курса лечения, Р±ш (%) Уменьшение количества рецидивов у больных с иммунокоррекцией цикло-фероном в число раз

1-я 43 Пенициллин 25,6 ±6,7*

2-я 42 Пенициллин + циклоферон 7,1±4,0* 3,6

3-я 43 Пенициллин 27,9±6,8*

4-я 44 Пенициллин + циклоферон 6,8±3,8* 4,0

Примечание. *- достоверность различий (р<0,05) в количестве рецидивов в сравниваемых группах.

ВЫВОДЫ

1. Циклоферон повышал иммунологическую реактивность организма больных рожей - при первичной и рецидивирующей формах инфекции уровни иммуноглобулинов классов А, М, в в группах с иммунокоррекцией были выше, чем у пациентов с традиционной терапией (р<0,05).

2. Внутримышечное введение циклоферона в дозе 4 мл по схеме 1,2,4, б, 8, 11, 14 дни при первичной и рецидивирующей роже вызвало усиление специфического иммунитета, что нашло свое подтверждение в достоверно (р<0,05) более высоких титрах антител к стрептогиапуроиидазе, стрептолизину О и стрептодезоксирибонуклеазе в группах больных, получавших препарат в острой стадии заболевания,

3. В группах больных, принимавших циклоферон, отмечалось достоверное повышение процента иммунокомпетентных клеток (лимфоцитов), более высокие уровни у-интерферона и низкие - ИЛ-б, что укапывало на противовоспалительный эффект препарата,

4. Регрессия местного воспалительного очага (отечность, инфильтрация тканей, болезненность, наличие регионарного лимфаденита) достоверно чаще (р<0,05) регистрировалась у больных с иммунокоррекцией циклофероном, чем у пациентов с традиционным лечением пенициллином или цефазолином.

5. Применение циклоферона в острой стадии заболевания способствовало уменьшению количества рецидивов при первичной роже в 3,6 раза (р<0,05), при рецидивирующей - в 4 раза (р<0,05) в течение двух с половиной лет наблюдения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

С целью уменьшения воспалительного процесса в местном очаге и снижения числа рецидивов рекомендуется внутримышечное введение циклоферона в дозе 4 мл по схеме 1, 2, 4, 6, 8, 11, 14-Й дни приема препарата при первичной и рецидивирующей роже. Препарат целесообразно вводить с первого дня обращения больного к врачу.

В амбулаторных условиях, по указанной выше схеме, рекомендуется применение циклоферона на фоне лечения цефазолином в острый период заболевания.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Опыт применения циклоферона в комплексной терапии больных рожей / Е.А. Белова, Н.Г. Лищук, И.Ю. Лесневская, Л.Ф. Шамара // Сб. тр. 71-й науч. конф. КГМУ и Центр.-Чернозем, науч. центра РАМН «Университетская наука: взгляд в будущее». - Курск, 2006. - Т. 2, - С. 9.

2. Гамма-интерферон как индикатор эффективности иммуномодулирую-щей терапии при стрептококковой инфекции / Е.А. Белова, Е.Е Гориводский, H.H. Дворникова, Н.Г. Лищук // Материалы регион, науч.-практ. конф., посвященной 20-летию факультета последипломного образования КГМУ (24 марта 2006 г.). - Курск, 2006. - С. 152.

3. Циклоферон в комплексной терапии больных рецидивирующей рожей / Н.Г. Лищук, Е.А. Белова, М.Г. Романцов, В.Я. Провоторов // Материалы Российской науч.-практ. конф. «Современные технологии в иммунологии: иммунодиагностика и иммунотерапия» (16-17 мая 2006 г., Курск). - Курск, 2006, -С. 147.

4. Иммунотерапия рецидивирующей рожи / Е.А. Белова, Н.Г. Лищук, М.Г. Романцов, В .Я. Провоторов // Сб. тез. VII Российского съезда инфекционистов «Новые технологии в диагностике и лечении инфекционных болезней» (25-27октября 2006 г.). - Н. Новгород, 2006. - С, 54.

5. Профилактика рецидивов рожи при различных вариантах лечения / Е.А. Белова, Л.В. Титарева, Н.Г. Лищук, H.H. Дворникова // Курский науч.-практ. вести. «Человек и его здоровье». - Курск, 2007. - № 3. -С. 26-28.

6. Иммуномодулиругощая терапия больных первичной и рецидивирующей рожей / Е.А. Белова, H.H. Дворникова, Н.Г. Лищук, Л.В. Титарева // Вести, новых мед. технологий. - Тула. -2007. - № 3. - С. 127-128.

7. Белова, Е.А. Прогнозирование рецидивов у больных первичной и рецидивирующей рожей / Е.А. Белова, Л.В. Титарева, Н.Г. Лищук // Курский науч.-практ. вестн. «Человек и его здоровье». - Курск, 2008. - № 1. -С. 48-50.

8. Клинико-иммунологические параллели у больных первичной и рецидивирующей рожей на фоне иммуномодулирующей терапии / Е.А. Белова, Л.В. Титарева, Н.Г. Лищук, H.H. Дворникова // Материалы II Междунар. науч, конф. молодых ученых-медиков, - Курск, 2008, - Т. 2. - С. 21-22,

9. Социально-медицинские аспекты лечения и профилактики рожи / Е.А. Белова, H.H. Дворникова, Н.Г. Лищук, Л.В. Титарева // Межрегион, науч.-практ. конф. «Социальная работа в учреждениях здравоохранения». - Курск, 2008.-С. 50-51.

10; Уровень гамма-интерферона как индикатор эффективности иммуио-модуляторов в терапии рожи / Н.Г. Лищук, Е.А. Белова, Л.В. Титарева,

B.Я. Провоторов // Материалы XII Междунар. науч. конф. и III Междунар. науч, онкологической конф. «Здоровье семьи - XXI век, онкология - XXI век» (29 апреля - 07 мая 2008 г., г, Эйлат, Израиль), - ЭЙлат, 2008. - Ч. 1. -

C. 422-424.

Принятые сокращения Анти-ДНК-В - антистрептодезоксирибонуклсаза В АСГ - антистрептогиалуронидаза ACO - антистрептолизин О ИЛ-б - интерлейкин-б ИФА - иммуноферментный анализ lg — иммуноглобулин

Лицензия ЛР № 020862 от 30.04.99 г. Сдано в набор 29.12.2008 г. Подписано в печать 30.12.2008 г. Формат 30х42'/8, Бумага офсетная. Гарнитура Times New Rom. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 60А Издательство Курского государственного медицинского университета 305041, г. Курск, ул. К. Маркса, 3.

Актуальность работы

Рожа представляет серьезную проблему в инфекционной патологии, в связи со значительной, не поддающейся заметному снижению заболеваемостью, отчетливо выраженной тенденцией к развитию частых и упорных рецидивов, встречающихся у 35-50% больных, более частыми осложнениями, малой противорецидивной эффективностью традиционных методов лечения (Черкасов B.JL, Фролов В.М., 1991; Бала М.А., Амбалов Ю.М., 1996; Еровиченков А.А., 2004, 2005; Шляпников С.А. с соавт., 2004; Granier F,

2001). Проблема усугубляется тем, что более половины больных в настоящее время лечатся на дому и количество рецидивов у таких пациентов выше (Лобзин Ю.В., 2000).

Современные эпидемиологические данные о рожистом воспалении свидетельствуют о высокой актуальности проблемы. Заболевание встречается повсеместно и составляет 12-22 на 10000 взрослого населения и занимает четвертое место в структуре инфекционной патологии, уступая только таким наиболее распространенным болезням как респираторные и кишечные инфекции, вирусные гепатиты (Ратникова Л.И. с соавт., 1990; Лобзин Ю.В., 2000; Гилмуллина Ф.С. с соавт., 1995; Храмцов М.М. с соавт., 1998; Dean A.G.,

2002).

В настоящее время является неоспоримым фактом этиологическая роль бета-гемолитического стрептококка группы А в развитии рожи (Черкасов В.Л., 1996; Провоторов В.Я., Шамара Л.Ф., 1994; Bratton R.L. and Nesse R.E., 1995; Eriksson В. et al., 1996; Cunningham M.W., 2000). Наличие длительной персистенции возбудителя в организме человека при этом виде патологии вызывает дисбаланс в иммунной системе с развитием вторичного иммунодефицитного состояния, индуцирующего хронизацию болезни и ее рецидивирующее течение (Черкасов B.JI. с соавт., 1992; Поляк А.И. с соавт., 1991; Фазылов В.Х. с соавт., 1995; Амплеева Н.П., 1997; Белова Е.А. с соавт., 2007, 2008).

Несмотря на многочисленность лечебных рекомендаций при рожистом воспалении, проблема терапии и профилактики рецидивов данного заболевания далека от разрешения. При отсутствии эффективных методов первичной иммунопрофилактики рожи снижение заболеваемости при данной патологии может быть достигнута за счет уменьшения ее рецидивов.

Присутствие очага эндогенной инфекции в коже обусловлено нарушением механизмов местного иммунитета и недостаточностью иммунной реактивности в целом (Соринсон С.Н., 1993). В целях коррекции сдвигов в системе иммунитета целесообразным является применение малотоксичных и эффективных иммуномодуляторов наряду с традиционной терапией.

Принимая во внимание, что вторичный иммунодефицит протекает с выраженными расстройствами интерферонового статуса, а также невысокую эффективность общепринятых схем иммунокорригирующей терапии при рожистом воспалении, одним из перспективных направлений является применение нового класса препаратов - индукторов эндогенного интерферона, типичным представителем которых является циклоферон - уникальный аналог растительного алкалоида citrus grandis. По литературным данным этот препарат у больных рожей ранее не применялся.

Цель работы

Изучить изменения в иммунном статусе и терапевтическую эффективность циклоферона у больных первичной и рецидивирующей рожей.

Задачи исследования

1. Провести сравнительную оценку изменений уровней иммуноглобулинов классов А, М, G у больных рожей в динамике заболевания в группах пациентов с традиционной терапией (бензилпенициллина натриевая соль) и комплексной терапией, включавшей циклоферон.

2. Исследовать показатели специфического иммунитета - титры антител к ферментам стрептококка стрептогиалуронидазе, стрептолизину О и стрептодезоксирибонуклеазе при первичной и рецидивирующей роже у больных с традиционной терапией и у пациентов с иммунокоррекцией циклофероном.

3. Определить противовоспалительный эффект циклоферона по соотношению лимфоцитов и нейтрофилов в формуле крови, уровню у-интерферона и ИЛ-6 в сыворотке крови у больных с традиционной терапией и у больных с иммунокоррекцией циклофероном.

4. Установить влияние циклоферона на регресс местного воспалительного очага при различных клинических формах рожи.

5. Определить влияние циклоферона на частоту возникновения рецидивов у больных первичной и рецидивирующей рожей.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Показатели клеточного (соотношение лимфоцитов и нейтрофилов в периферической крови) и гуморального иммунитета (уровни иммуноглобулинов классов А, М, G в сыворотке крови, титры антител к ферментам стрептококка, содержание у-интерферона и ИЛ-6) у больных рожей на фоне иммунокоррекции циклофероном нормализуются быстрее, чем при традиционной терапии.

2. Внутримышечное введение циклоферона на фоне традиционной терапии (пенициллин или цефазолин) способствует более быстрой регрессии местного воспалительного очага.

3. Применение циклоферона в острой стадии заболевания при первичной и рецидивирующей роже способствует снижению числа рецидивов заболевания.

Научная новизна

1. Впервые установлено положительное влияние циклоферона на показатели специфического иммунитета (средние титры антител к ферментам стрептококка) и неспецифической резистентности организма (уровень иммуноглобулинов классов А, М, G, у-интерферона, ИЛ-6 и соотношение лимфоцитов/нейтрофилов в периферической крови) у больных первичной и рецидивирующей рожей.

2. Доказано, что отечественный препарат циклоферон (производство НТФФ «Полисан», Санкт-Петербург) способствует более быстрому клиническому выздоровлению и достоверному снижению числа рецидивов при всех формах рожи.

Практическое значение Обоснован и внедрен в практическое здравоохранение метод комплексного лечения больных рожей, включающий внутримышечное введение циклоферона в острой стадии заболевания, на фоне традиционной терапии (бензилпенициллина натриевая соль или цефазолин).

Внедрение

Результаты проведенных исследований внедрены в работу ОГУЗ «Областная клиническая инфекционная больница им. Н.А. Семашко» г. Курска, МУЗ «Городская больница №1» г. Курска.

Апробация результатов работы Основные положения работы изложены на заседании Курского областного общества инфекционистов (Курск 2005, 2007г.), на Региональной научно-практической конференции «Окружающая среда и здоровье населения» 19.03.2008, г. Курск, межкафедральной научно-практической конференции кафедр инфекционных болезней и эпидемиологии, клинической фармакологии и фармакотерапии, микробиологии, фармакологии, кожных и венерических болезней, поликлинической терапии, профессиональных болезней и ВПТ Курского государственного медицинского университета (Курск, 25 июня 2008г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ из них 3 - в изданиях, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 108 стр. машинописи, содержит 31 таблицу, 16 рисунков, состоит из введения, обзора литературы, 2-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 150 отечественных, 38 иностранных авторов.

ВЫВОДЫ

1. Циклоферон повышал иммунологическую реактивность организма больных рожей — при первичной и рецидивирующей формах инфекции уровни иммуноглобулинов классов А, М, G в группах с иммунокоррекцией были выше, чем у пациентов с традиционной терапией (р<0,05).

2. Внутримышечное введение циклоферона в дозе 4 мл по схеме 1, 2, 4, 6, 8, 11, 14-й дни при первичной и рецидивирующей роже вызвало усиление специфического иммунитета, что нашло свое подтверждение в достоверно (р<0,05) более высоких титрах антител к стрептогиалуронидазе, стрептолизину О и стрептодезоксирибонуклеазе В в группах больных, получавших препарат в острой стадии заболевания.

3. В группах больных, принимавших циклоферон, отмечалось достоверное повышение процента иммунокомпетентных клеток (лимфоцитов), более высокие уровни у-интерферона и низкие - ИЛ-6, что указывало на противовоспалительный эффект препарата.

4. Регрессия местного воспалительного очага (отечность, инфильтрация тканей, болезненность, наличие регионарного лимфаденита) достоверно чаще (р<0,05) регистрировалась у больных с иммунокоррекцией циклофероном, чем у пациентов с традиционным лечением пенициллином или цефазолином.

5. Применение циклоферона в острой стадии заболевания способствовало уменьшению количества рецидивов при первичной роже в 3,6 раза (р<0,05), при рецидивирующей - в 4 раза (р<0,05) в течение двух с половиной лет наблюдения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

С целью уменьшения воспалительного процесса в местном очаге и снижения числа рецидивов рекомендуется внутримышечное введение циклоферона в дозе 4 мл по схеме 1, 2, 4, 6, 8, 11, 14-й дни приема препарата при первичной и рецидивирующей роже. Препарат целесообразно вводить с первого дня обращения больного к врачу.

В амбулаторных условиях по указанной выше схеме рекомендуется применение циклоферона на фоне лечения цефазолином в острый период заболевания.