Автореферат и диссертация по медицине (14.02.02) на тему:Клинико-эпидемиологическая характеристика рожи в Монголии

шшшшшш

I 003493125

На правах рукописи

БАТ УЛЗИЙ Саруул

КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РОЖИ В МОНГОЛИИ

14.02.02. - эпидемиология 14.01,09. - инфекционные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 1 МАО *>П1П • 1ИН1 ¿.ц[и

Иркутск-2010

Работа выполнена в Монгольском национальном центре по изучению инфекционных заболеваний и Институте эпидемиологии и микробиологии Научного Центра проблем здоровья семьи и репродукции человека СО РАМН.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук (ГОУВПО «ИГМУ» Росздрава) кандидат медицинских наук (ГОУДПО «ИГИУВ» Росздрава)

Ведущая организация: ГОУВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Росздрава

Защита диссертации состоится «_»_2010 г. в_часов

на заседании Диссертационного совета Д 001.038.01 при Научном центре проблем здоровья семьи и репродукции человека СО РАМН по адресу: г. Иркутск, Карла Маркса, 3. Почтовый адрес: 664025, Иркутск, а/539

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного центра проблем здоровья семьи и репродукции человека СО РАМН.

Автореферат разослан «_»_2010 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник

Литое Курбан Аитович Астафьев Виктор Александрович

Борисов Виктор Александрович Анганова Елена Витальевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В настоящее время стрептококковая инфекция является глобальной проблемой здравоохранения. Рожа занимает особое место в ряду других стрепто-коккозов ввиду повсеместно выраженной тенденции к росту заболеваемости, развитию тяжелых геморрагических форм и инвалидизирующих осложнений, влекущих за собой значительный экономический и социальный ущерб (Черкасов B.JL, 1986; АитовКЛ., 1992,2003;БрикоН.И., 2002; Еровиченков A.A. и соавт., 2006; Миноранская Н.С., 2006; Жаров М.А., 2007; Cricrx В., 2001; Koster J.B., 2007; Бурданова Т.М., 2007; Козлова Л.С., 2008).

На территории Монголии рожа как нозологическая форма диагностируется преимущественно в крупных инфекционных больницах и хирургических стационарах г. Улан-Батора и аймачных центров. Отсутствие обязательной регистрации этого заболевания существенно затрудняет сбор материалов, позволяющих дать объективную клинико-эпидемиологическую характеристику рожи на территории Монголии. Выборочный анализ данных отчетов отдельных лечебных учреждений позволяет сделать заключение, что заболеваемость рожей в Монголии за 2005-2009 гг. была в пределах 5,0-9,0 %ооо без тенденции к снижению. Вместе с тем, в стране до настоящего времени научные исследования по данной проблеме никогда не проводились.

Кроме того, учитывая, что в развитии той или иной формы и степени тяжести болезни большое значение имеет генотипическая предрасположенность, а также фоновые сопутствующие заболевания - большой интерес представляет выявление факторов риска данной инфекции у жителей Монголии - представителей монголоидной расы, так как условия их жизни и уклад быта, а также структура заболеваемости существенно отличаются от таковых у жителей других регионов и стран.

Клиническое течение рожи характеризуется высокой частотой развития рецидивов (в 16-50 % случаев), нередко приводящего к формированию нарушений лимфообращения и вторичной слоновости. Следовательно, разработка достоверных и доступных методик прогнозирования рецидивов является чрезвычайно актуальной, так как позволит вовремя назначить необходимую коррекцию и существенно снизить заболеваемость рожей, что возможно в результате выявления факторов, определяющих риск возникновения рецидивов и критериев их прогнозирования среди реконвалесцентов первичной рожи и усовершенствование методов профилактики.

В последние годы в литературе появились работы, показывающие перспективность применения в комплексном лечении рожи различных

методов патогенетической терапии, направленных на коррекцию нарушений в иммунной системе для профилактики последующих рецидивов (Пересадин H.A., 1989; Емельянова А.Н., 2000; Васильева Н.Г., 2006; Жаров М.А., 2007). В этом плане особый интерес вызывает применение индукторов эндогенного интерферона при данной патологии, в связи с их выраженным противовоспалительным и иммуномодулирующим эффектом, а также отсутствием побочных эффектов и экономической доступностью на территории Монголии (Тихомирова О.В., 2003; Зеленый И.И., 2005; Белова Е.А. и соавт., 2006, Бурданова Т.М., 2007).

Таким образом, в системе здравоохранения Монголии возникла необходимость проведения целенаправленных комплексных исследований по выявлению основных клинико-эпидемиологических закономерностей рожи и усовершенствованию методов прогноза, лечения и профилактики этого тяжелого заболевания.

Цель исследования:

Выявление эпидемиологических и клинических особенностей рожи, а также факторов, определяющих риск возникновения заболевания для совершенствования методов диагностики, лечения и профилактики этой инфекции на территории Монголии.

Задачи исследования:

1. Дать эпидемиологическую характеристику рожи в условиях крупного инфекционного стационара г. Улан-Батора, а также аймачных инфекционных стационаров и отделений по многолетним данным.

2. Выявить факторы риска, влияющие на заболеваемость рожей в Монголии.

3. Дать характеристику клинико-лабораторной картины рожи у жителей Монголии.

4. Проанализировать картину крови больных рожей в динамике заболевания в зависимости от клинической формы инфекции.

5. Дать оценку клиническому эффекту препарата циклоферон в комплексном лечении первичной рожи у населения Монголии.

Научная новизна и теоретическая значимость работы:

• Впервые осуществлен комплексный эпидемиологический анализ заболеваемости изучаемой инфекции с выявлением факторов риска, способствующих развитию рожи у населения Монголии.

• Дана характеристика различным клиническим формам рожи в зависимости от кратности и тяжести течения инфекции в условиях Монголии.

• Определена значимость показателей гемограммы для прогнозирования развития ранних рецидивов рожи у реконвалесцентов первичной рожи и эритематозной формы.

Практическая значимость работы и внедрение результатов

исследования:

• Выявленные клинико-эпидемиологические особенности и факторы риска, способствующие развитию заболевания, применены в системе профилактических мероприятий для снижения общей заболеваемости рожей.

• Показана необходимость анализа динамических изменений гемограммы больных первичной рожей для прогноза ранних рецидивов заболевания.

• Обоснована целесообразность включения в комплексную терапию первичной рожи препарата «циклоферон» для снижения частоты последующих рецидивов, а также для сокращения сроков основных синдромов болезни у больных на территории Монголии.

Научные и практически значимые результаты работы используются в педагогическом процессе кафедры инфекционных болезней с эпидемиологией Монгольского государственного медицинского университета, кафедры инфекционных болезней Иркутского государственного медицинского университета и Иркутского института усовершенствования врачей. Результаты работы внедрены в лечебно-диагностический процесс Монгольского национального центра по изучению инфекционных болезней.

На основании полученных результатов в соавторстве разработано учебно-методическое пособие для врачей «Рожа» (Иркутск, 2007, Улан-Батор, 2009), утвержденное департаментом здравоохранения администрации Иркутской области и МНЦИБ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В Монголии рожа имеет широкое распространение. Современная эпидемиологическая ситуация по данной инфекции характеризуется достоверным ростом заболеваемости, выраженной сезонностью с максимальным подъемом заболеваемости в летне-осенние месяцы, преобладанием в структуре заболевших отдельных «групп риска» по полу, возрасту и контингентам, что обусловливает социально-экономическую значимость изучаемой патологии.

2. Эпидемиологически значимыми факторами риска развития рожи у населения Монголии являются ангины, обострения хронических заболеваний ЛОР-органов, микротравматизация кожного покрова, микозы стоп, сахарный диабет.

3. Клиническая картина рожи в Монголии имеет свои особенности и проявляется среднетяжелым течением, преимущественным поражением

лица, тенденцией к росту буллезных форм и к росту рецидивирующего течения. Рецидивирующая рожа по своему клиническому течению существенно не отличается от первичной формы инфекции, однако для рецидивирующей рожи в Монголии не характерно развитие геморрагических форм.

4. Установлена возможность прогнозирования степени тяжести и отдаленного исхода заболевания первичной рожей (эритематозной формой) по показателям гемограммы.

5. Использование в комплексной терапии индуктора эндогенного интерферона «циклоферон» в обычных терапевтических дозах позволяет сократить длительность пребывания больных в стационаре, а также существенно снизить частоту развития рецидивов после перенесенной первичной рожи у населения Монголии.

Апробация работы

Результаты исследований по теме диссертации доложены на: международной научно-практической конференции, посвященной 95-летию организации Иркутской городской инфекционной клинической больницы «Актуальные вопросы современной инфектологии» (Иркутск, 2005); межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины» (Иркутск, 2006); VII Российском съезде инфекционистов (Нижний Новгород, 2006); региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы инфекционной патологии» (Иркутск, 2007); заседаниях Иркутской региональной ассоциации врачей-инфекционистов (Иркутск, 2007); научной конференции «Проблемы инфекционных болезней в Монголии и пути их решения» (Улан-Батор, 2008); региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы инфекционных болезней (Иркутск, 2009); совместном заседании кафедр инфекционных болезней, эпидемиологии и микробиологии ИГМУ (сентябрь, 2009).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них одна -в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 140 страницах, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, трех глав собственных исследований, заключения и выводов. Работа иллюстрирована 18 рисунками, 12 таблицами и 7 выписками из историй болезни. Список литературы включает 256 работ, из которых 198 - на русском и 58 - на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы

Эпидемиологический анализ заболеваемости рожей за 13-летний период (1996-2008 гг.) проведен по материалам крупного инфекционного стационара г. Улан-Батора - Монгольского национального центра по изучению инфекционных болезней (МНЦИБ), а также 21 аймачной инфекционной больницы, на основании первичной медицинской документации (1 712 больных). Показатели изучаемой инфекции рассчитывались на 100 ООО населения. Оценка основных эпидемиологических проявлений (интенсивность, динамика, структура) рожи проведена на основании общепринятых методов ретроспективного эпидемиологического анализа (Савилов Е.Д. и соавт., 2004).

Для определения эпидемиологической значимости факторов риска развития рожи проведено сравнение частоты встречаемости сопутствующих заболеваний (определенных на 272 больных первичной рожей, пролеченных в МНЦИБ в 2006-2008 гг., и 98 здоровых лиц (контрольная группа), сопоставимых по возрасту и полу с группой больных. Представители контрольной группы не болели рожей до настоящего исследования и в течение всего периода исследования (2 года).

Для определения эффекта влияния циклоферона на частоту рецидивов у больных первичной рожей учитывали отдаленный исход заболевания в основной группе (40 больных) и в группе сравнения (41 больной) при помощи анализа таблицы сопряженности (Реброва О.Ю., 2002) с вычислением критерия х2 и расчетом «терапевтической пользы» (снижение абсолютного риска - САР). На фоне стандартной терапии циклоферон назначали внутримышечно (12,5 % - 4 мл х 1 раз в сутки), с последующим переходом на таблетированную форму (300 мг * 1 раз в сутки) в течение 2-х месяцев. Схемы введения препарата соответствовали рекомендациям производителя (НТФ «Полисан»).

Под проспективным наблюдением в течение 24-36 месяцев находилось 224 больных с различными формами рожи, госпитализированных в МНЦИБ в 2006-2008 гг. Первичная рожа наблюдалась у 130 (58,0 %) больных, рецидивирующая - у 80 (35,7 %) и повторная рожа установлена у 14 (6,3 %) пациентов. Диагноз рожи устанавливали в соответствии с общепринятой в России классификацией В.Л. Черкасова (1991). Эритематозная формана-блюдалась у 121 (54,0 %) больного, эритематозно-буллезная у 70 (31,2 %), эритематозно-геморрагическая у 11 (5,0 %) и буллезно-геморрагическая у 22 (9,8 %) больных.

Все больные проходили клинико-лабораторное обследование, включающее сбор анамнеза (в т.ч. эпидемиологического), общий осмотр и выполнение в динамике общепринятых лабораторных и инструментальных методов исследования. В исследование не включали пациентов с тяжелым течением сопутствующих заболеваний. Сравнение лабораторных показателей с уровнем нормы проводили согласно пособия: «Справочник лабораторных и функциональных показателей здорового человека. М., 1992».

Исследование основных показателей гемограммы проводили в динамике заболевания: в период разгара (при поступлении в стационар) и в период реконвалесценции - перед выпиской из стационара. В выборку не включались больные с развитием гнойно-некротических осложнений рожистого процесса. В качестве контрольной группы было обследовано 36 здоровых добровольцев - коренных жителей Монголии, никогда не болевших рожей и сопоставимых по возрасту и полу с группой больных.

Лечение больных проводили с учетом кратности заболевания, клинической формы, тяжести течения болезни. В качестве этиотропной терапии применялись антибиотики различных групп: бензилпенициллин (в суточной дозе 6 млн. ЕД) в/м, цефалоспорины 1-го, 2-го и 3-го поколений в рекомендуемых дозах в/м, рифампицин, ципрофлоксацин - per os.

В качестве патогенетической терапии применялись дезинтоксикацион-ные, противовоспалительные, десенсибилизирующие, общеукрепляющие средства, в некоторых случаях - УФО и магнитотерапия. В качестве симптоматической терапии применяли анальгезирующие, успокоительные, мочегонные препараты. При наличии обширных эрозий пораженного участка применяли повязки с фурациллином (с ежесуточной заменой). При обширных фибриновых отложениях использовали мази с антибиотиками (левомиколь, банеоцин).

Статистическая обработка данных проводилась с использованием общепринятых методов вариационной статистики, дисперсионного и корреляционного анализа (Гланц С., 1999; Реброва О.Ю., 2002; Савилов Е.Д. и соавт., 2004).

Сравнение групп по количественному признаку проводили с помощью критериев «t» Стьюдента, «U» Манна-Уитни, Вальда-Вольфовица, Колмогорова-Смирнова. Сравнение групп по качественному признаку осуществлялось методом анализа таблиц сопряженности (критерий х2).

При проведении всех видов статистического анализа критический уровень значимости критериев принимался равным 0,05. Анализ данных проводился с использованием статистических пакетов Microsoft Exel и StatSoft Statistica 6.0.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клинико-эпидемиологическая характеристика рожи в Монголии

Анализ отчетов лечебных учреждений показал, что рожа в Монголии распространена повсеместно. За период наблюдения (1996-2008 гг.) отсутствие данного заболевания отмечено только в Баянулгийском аймаке (табл. 1).

Таблица 1

Распределение заболевших рожей в Монголии за 1996-2008 гг.

Аймак Абс. Доля (%) к общему числу заболевших Монголии

Архангайский 34 6,4

Баянулгийский 0 0

Баянхонгорский 55 10,3

Булганский 7 1,3

Гоби-Алтайский 21 4,0

Гобисумбэрский 6 1,1

Дарханский 14 2,6

Дорногобийский 49 9,2

Дорнодский 116 22,0

Дундгобийский 13 2,4

Завханский 9 1,7

Орхонский 24 4,5

Уверхангайский 31 5,8

Умнеговский 6 1,1

Сухэбаторский 8 1,5

Сзлэенгинский 24 4,5

Центральный (Тов аймак) 55 10,3

Увсеский 10 1,9

Хувдский 5 0,9

Хубсугульский 22 4,1

Хэнтийский 22 4,1

Всего по Аймакам 531 100 (31,0*)

г. Улан-Батор 1181 69,0*

Всего 1712 100*

Примечание: * - к общему числу заболевших в Монголии.

Всего за 13 лет было выявлено и пролечено 1712 больных. В этот период заболеваемость рожей в Монголии имела выраженную тенденцию к росту

(рис. 1, табл. 2), о чем свидетельствуют уравнение регрессии (У= 0,5х+2,0) и темпы прироста (Тпр= 12,5 %). Показатели заболеваемости колебались в значительных пределах от 2,7 до 9,2 0/оооо» составляя в среднем 5,4 ± 0,5 °/оооо-

Рис. 1. Динамика заболеваемости рожей в Монголии.

Таблица 2

Показатели характеризующие многолетнюю динамику заболеваемости рожей в Монголии

Периоды

Территория Показатель 1996-2008 гг. в том числе

1996-2003 (1) 2004-2008 (II)

Уравнение регрессии 0,5х + 2,0 0,3х + 2,7 0,9х + 4,0

Монголия Темп прироста (%) 12,5 10,0 18,2

Заболеваемость, М± т (°/оооо) 5,4 ± 0,5 4,2 ± 0,2 7,1 ±0,7

Уравнение регрессии 1,6х + 3,9 1,0х + 6,3 2,8х + 10,2

г. Улан-Батор Темп прироста (%) 16,5 11,9 21,6

Заболеваемость, М± т (°/оооо) 14,9 ± 1,6 10,6 ±0,8 20,0 ±2,1

Уравнение регрессии 0,1х + 1,5 0,1 х +1,5 0,1 х + 2,2

Аймаки Темп прироста (%) 5,2 7,0 5,1

Заболеваемость,М± т(°/оооо) 2,2 ±0,1 2,0 ±0,1 2,5 ± 0,2

Установлено, что многолетняя динамика заболеваемости имеет слабо выраженную цикличность, которая составляет в среднем 3,5-4,0 года. Циклические подъемы рожи были отмечены в 1998,2001,2004 и 2006 годах. Наиболее высокая заболеваемость за изучаемый период отмечена среди

жителей г. Улан-Батора (рис. 2), где среднемноголетний показатель составил 14,9 ± 1,6 °/0000.

Анализ многолетней динамики заболеваемости позволил весь период изучения заболеваемости рожей в Монголии разделить на два периода:

1-й период (1996-2003 гг.) характеризовался относительно низким уровнем заболеваемости на всех исследуемых территориях (Монголия -4,7 ± 0,2 °/оооо>г- Улан-Батор - 12,0 ± 0,8 ^о; аймаки - 2,0 ± 0,1 °/0000).

П-й период (2003-2008 гг.) характеризовался существенным возрастанием уровней заболеваемости по всем сравниваемым территориям (Монголия - 7,1 ± 0,7 °/0ооо; г- Улан-Батор - 20,0 ± 2,1 °/00оо^ аймаки -

Во втором периоде существенно возросли среднегодовые темпы прироста заболеваемости с 10,0 до 18,2 % по Монголии в целом; с11,9до21,6% по г. Улан-Батору. По аймакам произошло некоторое снижение темпов прироста с 7,0 до 5,1 %. Для всех, без исключения, сравниваемых территорий выявленный рост заболеваемости за весь 13-летний период носил высокодостоверный характер (р < 0,01). Данная тенденция сохранялась и по отдельным, выделенным нами, многолетним периодам тенденции по Монголии в целом и г. Улан-Батору.

Как уже указывалось, наиболее высокие показатели заболеваемости рожей установлены для столицы Республики, на долю которой приходится 69,0 % всех случаев этого заболевания. Заболеваемость по аймакам в разные годы за изучаемый период была существенно ниже аналогичных данных в г. Улан-

Баторе в 3,0-8,8 раз (рис. 2). Установлено, что в 85 % всех случаев диагноз «рожа» в лечебно-профилактических учреждениях выставлялся в наиболее крупных городах Монголии. Отдельно следует отметить, что полученные нами показатели заболеваемости рожей в Монголии значимо (р < 0,01) ниже, чем в Российской Федерации, где, по некоторым оценкам, заболеваемость рожей составляет 120-200°/(ЮОО(ЧеркасовВ.Л., 1986; 1999,Еровиченков А.А., 2005; Пшеничная Н.Ю., 2005; Жаров М.А., 2007). Данное обстоятельство может быть связано и с более низким уровнем медицинского обслуживания населения отдельных территорий, и с отсутствием врачей-специалистов по вопросам диагностики, лечения и профилактики рожи в Монголии.

Спорадические случаи заболевания рожей зарегистрированы в большинстве аймаков Монголии, причем наибольшая заболеваемость отмечена среди населения Дорнодского аймака, где доля заболевших данной инфекцией относительно общей заболеваемости по аймакам за 13 лет составил 22,0 %, а средний показатель заболеваемости на 100 тыс. населения оказался также выше остальных аймаков (1,2 ± 0,1 °/0000; р < 0,01). В таких аймаках, как Гобисумберский, Булганский, Завханский, Умнешбийский, Ховдский, как абсолютное число заболевших, так и относительные показатели заболеваемости были самыми минимальными и составили от 0,1 до 0,5 %ооо- В аймаке Булганский за 13 лет выявлено лишь 7 случаев рожи, а в аймаке Баянголский за эти же годы не регистрировано ни одного случая данной инфекции, что, вероятно, объясняется редким обращением населения данного аймака за медицинской помощью вследствие кочевого образа жизни.

3,5-3i 3,1

2.5 2,13

2 1.5 1 0,9 1,55 Л,—'и ,34 —О-^1,67 1,63 ^1,8

0,5- 0,92

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

Рис. 3. Динамика и тенденции заболеваемости рецидивирующей рожей в Монголии (на 100 тыс. населения).

Заболеваемость рецидивирующей рожей за период наблюдения (13 лет) составила 1,8 ± 0,2 0/0000И колебалась от 0,9 до 3,1 на 100 тыс. (рис. 3).

Выявлена достоверная тенденция роста заболеваемости со среднегодовым темпом прироста 12,7 %. Доля рецидивирующей рожи в Монголии составила 33,4 ±0,1 % от общего числа больных рожей, что сопоставимо с литературными данными большинства российских исследователей (Черкасов В.Л.; 1986; Аитов К. А; 1992; 2003; БрикоН.И.; 2002; Еровиченков АЛ. и соавт.; 2006; Жаров М.А.; 2007; Бурданова Т.М.; 2007; Козлова Л.С., 2008). Приведенные данные свидетельствует о том, что для Монголии характерно частое развитие рецидивов после перенесенной первичной рожи. Наибольший ежегодный прирост случаев рецидивирующей рожи, как и в случае с общей заболеваемостью рожей, наблюдался в период 2003-2008 гг.

Анализ внутригодового распределения заболеваемости (рис. 4) установил достоверную активизацию эпидемического процесса рожи в летне-осенний период. Сезонный подъем заболеваемости рожей начинался во вторую декаду июня, достигал максимума в августе (индекс Уорингера или сезонности 229,0 %) и заканчивался в конце декабря, занимая по продолжительности 6,5 месяцев или 201 день. Начиная с января, и в последующее зимне-весеннее время года регистрировался сезонный спад заболеваемости, при этом ее минимальный уровень, по многолетним данным, отмечен в мае (индекс сезонности 30,4 %). Заболеваний рожей в месяцы подъема было в 2,6 раза больше по сравнению с остальными месяцами года. Удельный вес случаев в месяцы подъема составил 73,6 % от годового итога, а за счет действия сезонных факторов возникло 67,5 % заболеваний.

Это свидетельствует об активизации факторов передачи инфекции в теплое время года.

по индексам Уорингера.

Анализ заболеваемости рожей в зависимости от пола показал, что за изучаемый период среди всех больных рожей женщины достоверно чаще (р < 0,01) вовлекаются в эпидемический процесс, чем мужчины. Так, среди госпитализированных за 13 лет больных женщин было 1 284 (75,0 %), мужчин - 428 (25,0 %) человек.

Анализ возрастной структуры больных показал, что наибольшее число заболевших рожей относятся к старшим возрастным группам. Это свидетельствует о преимущественной реализации индивидуальной предрасположенности к роже в зрелом и пожилом возрасте. Самой многочисленной была группа лиц в возрасте 40-49 лет (29,6 ± 0,3 %), что отличается от данных большинства российских и зарубежных исследователей, которые указывают на преобладание поражения рожистой инфекцией возрастных групп 50-59 лет либо 60-69 лет (Брико Н.И., 2002; Еровиченков A.A. и со-авт., 2006; Миноранская Н.С., 2006; Cricrx В., 2001, Koster J.B., 2007). Наименьшая доля среди заболевших рожей приходится на детей в возрасте до 14 лет (0,9 ± 0,1 %), лиц 15-19 лет (2,7 ± 0,2 %) и 20-29 лет (6,8 ± 0,6 %).

Распределение больных по социальным группам показало, что наиболее многочисленной была группа представителей рабочих профессий; их доля (34,5 ± 1,8 %) достоверно (р < 0,001) превысила таковую для групп пенсионеров (19,2 ± 1,2 %) и служащих (18,1 ± 1,2 %,).

Отличительной особенностью клинической картины рожи у жителей Монголии оказалась наиболее частая локализация патологического процесса на лице (53,3 ±1,9 %). Достоверно реже (р < 0,001) заболевание развивалось на нижних конечностях (33,5 ± 1,5%,). В 10,7 ± 2,3 % наблюдалось поражение верхних конечностей и в 2,3 % - иная локализация.

Заболевание протекало преимущественно в средней степени тяжести (75,8 ± 1,3 %). Удельный вес случаев с тяжелым течением заболевания составил (22,1 ± 1,2 %). Легкое течение рожи зафиксировано лишь у 3,1 % больных. Эту ситуацию можно объяснить тем, что больные за медицинской помощью обычно обращаются уже в случаях клинически выраженных форм заболевания.

Анализ распределения клинических проявлений рецидивирующей рожи показал, что зафиксированы лишь единичные случаи развития геморрагических форм (за весь период - менее 1 %), что не совпадает со многими литературными данными, где авторы из различных регионов России отмечают нарастание частоты этих форм инфекции, и, в некоторых случаях, даже их преобладание над остальными формами (Черкасов В.Л., 1986,1999; Еровиченков A.A. и соавт., 2006; Ратникова Л.И. и соавт., 2007; Жаров М.А., 2007).

Между тем, нами отмечена тенденция роста буллезных форм рожи в период 2004-2008 гг. (период интенсивного роста заболеваемости): за это время их удельный вес вырос в 1,3 раза по сравнению с 1996-2003 гг. (с 29,6 ± 0,2 % до 40,0 ± 0,3 % р < 0,001), что также является отличительной особенностью данной инфекции в Монголии.

Следующим этапом исследования было изучение факторов, способствующих развитию рожи у населения. Подробное изучение эпидемиологического анамнеза и клиническое обследование 272 больных первичной рожей, пролеченных в 2006-2008 гг. в МНИБ, позволило нам выявить основные провоцирующие факторы, и сопутствующие заболевания, предшествующие развитию болезни. Сравнение частоты встречаемости данных факторов с группой лиц, не заболевших рожей, показало, что статистически достоверными факторами, способствующими развитию данной инфекции, являются: ангины, обострения хронических заболеваний ЛОР-органов, острые инфекции зубочелюстной системы, микротравматизация кожного покрова, наличие лимфостаза конечности, микозы стоп и сахарный диабет (табл. 3).

Таблица 3

Факторы риска, способствующие развитию рожи

Факторы риска Группа больных первичной рожей (п = 272) Контрольная группа (п = 98)

Ангины 29,4 6,6

Микротравмы 11,0 3,7

Отиты, синуситы 15,3 5,6

Гнойничковые заболевания кожи 7,3 12,0

Пиелонефрит 14,6 11,5

Инфекции зубочелюстной системы 16,8 19,1

Оперативные вмешательства 7,5 10,0

Нервно-эмоциональные стрессы 4,0 6,0

Сахарный диабет 18,4 2,0

Наличие лимфостаза 9,0 1,0

Микозы стоп 13,3 4,1

Ангины и другие очаги инфекции JIOP-органов и зубочелюстной системы выявлялись при роже лица, а лимфостаз, микозы стоп, хронические заболевания артерио-венозной системы нижних конечностей (при роже нижних конечностей).

Подробный анализ клинической картины рожи у 224 больных, находившихся под личным наблюдением, выявил тенденции, аналогичные многим научным исследований рожи как на территории России, так и за рубежом. Так, продолжительность лихорадочного периода, астено-вегетативного синдрома, гиперемии, инфильтрации и отека составили: 6,3 ± 0,1 дня, 8,9 ± 0,15 дня, 7,7 ± 0,1 дней, 6,9 ± 0,1 дня и 8,8 ± 0,1 дня соответственно.

Рецидивы возникли у 66 (31,5 ± 4,3 %) больных после первичной рожи и у 28 (35,0 ± 4,1 %) больных после перенесенной рецидивирующей рожи (р > 0,05). Ранние рецидивы (в течение 6 месяцев) возникли у 16 (12,3 %) пациентов после перенесенной первичной рожи и у 20 (25,0 %) - после перенесенной рецидивирующей рожи. Поздние рецидивы (в сроки от 7 до 17 месяцев) возникли у 36 (27,7 %) пациентов после перенесенной первичной рожи и у 23 (28,7 %) - после перенесенной рецидивирующей рожи. Эти цифры также сопоставимы с литературными данными многих исследователей последних лет (Черкасов В.Л., 1986; Аитов К.А., 1992, 2003; Брико Н.И., 2002; Еровиченков A.A. и соавт., 2006; Васильева Н.Г., 2006; Миноранская Н.С., 2006; Жаров М.А., 2007; Бурданова Т.М., 2007; Козлова Л.С., 2008; Cricrx В., 2001, Koster J.B., 2007), что подчеркивает актуальность проблемы развития рецидивов рожи в Монголии.

Динамика показателей гемограммы у больных рожей

Анализ гемограммы больных проводился в зависимости от кратности возникновения рожистого процесса, а также в зависимости от формы (по классификации В.Л. Черкасова). Учитывая общность патогенетических механизмов, показатели больных первичной и повторной рожей анализировали вместе.

Снижение количества эритроцитов ниже общепринятой нормы (от 5,6 до 26,6 %) в период разгара заболевания отмечено среди пациентов эритематозно-геморрагической и буллезно-геморрагической формами, как при первичной, так и при рецидивирующей роже (9,8 ± 0,4 % и 19,9 ± 0,7 % соответственно при первичной и 10,1 ± 1,0 % и 17,6 ± 0,8 % соответственно при рецидивирующей). В группах больных с эритематозно-геморрагической первичной рожей и буллезно-геморрагической первичной рожей отмечено достоверное снижение уровня гемоглобина ниже физиологической нормы (112,2 ± 2,3 г/я и 116,0 ± 1,9 г/л соответственно; р < 0,05). 16

Изменения лейкограммы у значительной части больных во всех группах характеризовались лейкоцитозом со сдвигом формулы влево, реже отмечались нормоцитоз и в единичных случаях - лейкопения. Выраженность этих изменений зависела от формы заболевания: в группах больных с эритематозно-буллезной и буллезно-геморрагическими формами первичной (и повторной) рожи, а также с эритематозно-буллезной формой рецидивирующей рожи, достоверно чаще (р < 0,05), чем у больных с эритематоз-ными формами (как первичной, так и рецидивирующей рожи) выявлялся лейкоцитоз. Наибольшее среднее значение лейкоцитов зафиксировано в группе больных с буллезно-геморрагической формой первичной рожи (16,9 ± 0,7 х Ю9/л).

При сравнении показателей от больных с эритематозной формой, но разной кратности, было выявлено, что у больных рецидивирующей рожей частота возникновения лейкоцитоза была ниже, чем среди больных первичной рожей (72,5 ± 1,3 % у.я. 86,1 ± 2,0 %, р < 0,05).

Ускорение СОЭ было отмечено у большинства больных во всех группах. Наиболее высокий показатель зафиксирован в группе больных с буллезно-геморрагической формой первичной рожи (29,3 ±1,5 мм/час).

Период реконвалесценции во всех группах больных характеризовался достоверной тенденцией к нормализации всех показателей гемограммы. В группах больных рецидивирующей рожей достоверно чаще сохранялось повышенное количество лейкоцитов (р > 0,01) и ускоренная СОЭ (р > 0,001) по сравнению с аналогичными (по формам) группами больных первичной рожей.

Для изучения возможной прогностической ценности показателей гемограммы мы сравнили значения, полученные перед выпиской из стационара, от больных, у которых развился ранний рецидив заболевания с показателями больных без последующего развития рецидивов, вследствие чего было сформировано 8 групп. Результаты сравнения показали, что у больных, перенесших эритематозную форму первичной рожи с развитием дальнейшего рецидива, в период реконвалесценции наблюдались достоверно повышенные, относительно контроля, показатели лейкоцитов и СОЭ (Л -11,9 ± 0,5 х 109/л, СОЭ -16,5 ± 0,5 мм/ч). В группе больных первичной эритематозной рожей без дальнейшего развития рецидива в период реконвалесценции наблюдались показатели лейкоцитов и СОЭ, статистически не отличающиеся от физиологической нормы (Л - 7,0 ± 0,3 * 109/л, СОЭ - 10,5 ± 0,6 мм/ч). В отношении остальных групп больных подобных изменений показателей в зависимости от отдаленного исхода заболевания не выявлено.

Исходя из этого, можно предположить, что у больных первичной эритематозной рожей сохранение в периоде реконвалесценции (7-10-й день

госпитализации) лейкоцитоза и ускоренной СОЭ косвенно свидетельствует о формировании очага хронической стрептококковой инфекции в дерме, и их исследование в динамике первичного рожистого процесса имеет прогностическую ценность в отношении развития ранних рецидивов заболевания. Отсутствие подобных различий для других форм рожи, вероятно, связано с более выраженным изменением вышеуказанных показателей в период разгара заболевания (в случае первичной рожи). У больных рецидивирующей рожей данный показатель не имеет прогностической ценности, возможно, вследствие длительно текущего хронического воспалительного процесса.

Оценка эффективности комплексного лечения первичной

рожи у населения Монголии с применением циклоферона

Результаты сравнения данных клинической картины у 40 больных, пролеченных с применением индуктора эндогенного интерферона - циклоферона (ЦФ) (основная группа) с данными больных, получавших только общепринятое лечение (группа сравнения), показали, что на фоне приема препарата происходило сокращение продолжительности астено-вегетативного синдрома на 1,8 дня (р < 0,001), инфильтрации на 1,4 дня (р < 0,001) и регионарного лимфаденита на 1,3 дня (р < 0,001). Вследствие этого длительность пребывания в стационаре больных, леченных ЦФ, сократилась, в среднем, на 2,9 ± 1,1 дня (р < 0,001). Назначение препарата достоверно не влияло на продолжительность лихорадки, гиперемии и местного отека.

После лечения с использованием ЦФ наблюдалось достоверное снижение частоты последующих рецидивов (табл. 4). Нами рассчитан показатель САР равный 0,29 [0,11; 0,46], что указывает на снижение риска развития рецидивов (по крайней мере, в течение 1,5 лет) при включении в комплексное лечение ЦФ на 11-46 %.

Таблица 4

Отдаленные исходы заболевания пациентов исследуемых групп

Исследуемая группа Рецидива нет (эффект есть) Рецидив есть (эффекта нет)

Основная 34 6

Сравнения 23 18

8,1; р = 0,004

Включение ЦФ в комплексную терапию первичной рожи влияло на динамические изменения показателей гемограммы. Так, у больных, леченных ЦФ, выявлено достоверно более выраженное снижение СОЭ (р < 0,001) и общего количества лейкоцитов (р < 0,05) в период реконвалесценции, по сравнению с больными, получавшими общепринятую терапию (табл. 5). В отношении других показателей гемограммы подобные различия в группах не установлены.

Таблица 5

Динамические показатели лейкограммы у больных рожей на фоне лечения циклофероном

Показатели OAK Контрольная группа (л = 28) Р Основная группа (п = 40) Р

1 2 1 2

Лейк. (х Ю9/л) 13,6 ±0,7 10,4 ±0,6 <0,01 12,6 ±1,2 7,4 ± 0,8 >0,05

Эоз. (%) 4,0 ± 0,6 2,8 ±0,4 >0,05 4,3 ± 0,2 2,8 ± 0,4 >0,05

Пал. (%) 9,2 ± 0,2 7,8 ± 0,8 <0,05 9,9 ±1,0 3,6 ± 0,6 < 0,001

Сегм. (%) 64,0 ± 2,3 66,4 ±1,4 >0,05 66,2 ± 1,1 65,4 ±1,2 >0,05

Лимф. (%) 19,4 ±1,9 20,7 ±2,1 >0,05 21,3 ±0,7 20,9 ±1,5 >0,05

Мон. (%) 7,3 ± 0,3 6,6 ± 0,6 >0,05 4,1 ± 0,5 3,7 ± 0,3 >0,05

СОЭ (мм/час) 16,6 ±1,5 12,7 ±1,8 <0,01 15,5 ±1,6 8,4 ±1,8 >0,05

Примечание: 1 - до начала лечения; 2 - после окончания лечения.

Таким образом, применение ЦФ в комплексной терапии первичной рожи, вероятно, препятствовало формированию хронических очагов стрептококковой инфекции в коже. Данный факт связан со стимулирующим влиянием циклоферона на иммунный статус больных рожей вследствие активации неспецифического звена иммунитета, нормализации соотношения субпопуляций Т-лимфоцитов и иммунорегуляторного индекса, повышением продукции высокоафинных анитител В-лимфоцитами (Тихомирова О.В. и соавт., 2003; Исаков В.А. и соавт., 2003). Все это позволяет рекомендовать применение ЦФ не только в комплексном лечении первичной рожи, но и с целью профилактики будущих рецидивов, а также для уменьшения продолжительности как общей, так и местной симптоматики болезни.

выводы

1. Заболеваемость рожей в Монголии характеризуется широким распространением, высокодостоверной тенденцией ее ежегодного прироста (12,5 %), высокой частотой выявления на территориях с развитым медицинским обслуживания населения, слабо выраженной цикличностью заболеваемости, выраженной летне-осенней сезонностью с максимумом заболеваемости в августе (индекс Уорингера 229,0 %).

2. Интенсивность эпидемического процесса рецидивирующей рожи определяет возрастная группа риска 40-59 лет (52,6 ± 2,5 %), среди которых доминируют рабочие. Заболевают рожей преимущественно женщины, соотношение заболевших среди женщин и мужчин -3:1.

3. Ведущими «факторами риска» развития рожи у населения Монголии являются: ангины и иные острые инфекции ЛОР-органов и зубочелюстной системы, острые инфекции мочевыводящей системы, микозы стоп, сахарный диабет, нарушение целостности кожи.

4. Клиническая картина рожи у жителей Монголии характеризуется среднетяжелым течением, преимущественным поражением лица, тенденцией к росту буллезных форм и низкой долей (менее 1,0 %) геморрагических форм заболевания.

5. Показатели гемограммы (количество эритроцитов, СОЭ, общее количество лейкоцитов) в период разгара рожистого процесса определяют тяжесть течения болезни. Сохранение высокой СОЭ (20,3 ± 0,09 мм/ч) и лейкоцитоза (11,5 ± 0,08 * 109/л) в период реконвалесценции у больных первичной рожей являются прогностически неблагоприятными в плане развития ранних рецидивов.

6. Применение препарата «Циклоферон» в комплексном лечении первичной рожи достоверно снижает частоту развития последующих рецидивов заболевания от 11 до 46 %, а также способствует нормализации показателей гемограммы (СОЭ, количество лейкоцитов) и уменьшению продолжительности основных синдромов заболевания, сокращая сроки пребывания больного в стационаре.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При осуществлении диспансерного наблюдения целесообразно усилить контроль за «группой риска» развития рожи: женщинами старше 40 лет, страдающими хроническими инфекциями ЛОР-органов, сахарным диабетом и микозами стоп. Кроме того, необходимо установить наблюдение за лицами, работа которых связана с нарушением целостности кожных по-

кровов. При необходимости привлекать соответствующих специалистов, проводить санацию хронических очагов инфекции.

2. Для оценки степени тяжести и прогноза ранних рецидивов у больных первичной рожей рекомендуется анализ динамических показателей СОЭ и количества лейкоцитов. В отношении лиц с повышенными относительно нормы данными показателями рекомендуется усилить диспансерное наблюдение.

3. Целесообразно включать в комплексное лечение первичной рожи препарат «циклоферон» с целью снижения частоты рецидивов, а также уменьшения продолжительности основных синдромов заболевания согласно рекомендуемой стандартной схеме.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Клинико-эпидемиологические аспекты рожи лица / Б. У. Саруул [и др.] // Стоматология. - М., 2006. - № 5. - С. 26-29.

2. Заболеваемость рожей в Республике Монголия / Б. У Саруул [и др.] //Актуальные вопросы инфекционной патологии: материалы науч.-практ. конф. - Иркутск, 2007. - С. 6-8.

3. К вопросу о клинической эффективности бициллинопрофилактики рожи / Б. У. Саруул [и др.] // Актуальные вопросы инфекционной патологии: материалы науч.-практ. конф. - Иркутск, 2007. - С. 47-49.

4. Некоторые клинико-лабораторные показатели у больных рожей / Б. У. Саруул [и др.] // Актуальные вопросы инфекционной патологии : материалы науч.-практ. конф. - Иркутск, 2007. - С. 50-53.

5. Некоторые клинико-эпидемиологические аспекты первичной и рецидивирующей рожи / Б. У. Саруул [и др.] // Актуальные вопросы инфекционной патологии : материалы науч.-практ. конф. - Иркутск, 2007.

- С. 50-53.

6. Рожа. Методическое пособие для врачей и студентов / К. А. Аитов, Л. С. Козлова, Т. М. Бурданова, Б. О. Саруул. - Иркутск, 2007. - 32 с.

7. Эпидемиологические и клинические аспекты рожи в современных условиях / Б. У. Саруул [и др.] // Сибирский медицинский журнал. - Иркутск, 2007. - № 3. - С. 62-64.

8. Клинико-эпидемиологическая характеристика рожи в Монголии / Б. У. Саруул [и др.] // Журнал инфекционной патологии. - Иркутск. - 2009.

- № 3. - С. 90-91.

9. Саруул Б. У. Елом /рожа-егуз1ре1аз/ - Монгол улсын стандарт. Методические рекомендации для врачей. - Улан-Батор, 2009. - 5 с.

10. Эпидемиологические аспекты рожи в Монголии / К. А. Аитов, Б. У. Саруул [и др.] // Актуальные вопросы клинической медицины: инфекционных болезней в клинике и эксперименте: сб. науч. трудов 14 Российской науч.-пракг. конф. - Махачкала, 2009. - Т. I. - С. 47-53.

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ

МНЦИБ - Монгольский национальный центр по изучению инфекционных болез

ОР - относительный риск

САР - снижение абсолютного риска

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

ФНО - фактор некроза опухолей

ЦФ - циклоферон

Подписано в печать 12.02.2010. Бумага офсетная. Формат 60x84'/, Гарнитура Тайме. Усл. печ. л. 1,0 Тираж 100 экз. Заказ № 120-10.

РИО НЦ PBX СО РАМН (Иркутск, ул. Борцов Революции, 1. Тел 29-03-37. E-mail: arleon58®gmail.com)

Актуальность проблемы. Стрептококковая инфекция остается глобальной проблемой здравоохранения. По данным экспертов ВОЗ, ряда отечественных и зарубежных авторов, ежегодно в мире около 100 млн. человек переносят первичную стрептококковую инфекцию. Значительный удельный вес среди них составляют заболевания, вызванные р-гемолитическим стрептококком группы А, в частности рожа, заболеваемость которой в России составляет 15-20 случаев на 10000 взрослого населения [11, 29], среди которых значительный удельный вес занимает рожа.

В последние годы отмечается неуклонный рост неблагоприятно протекающих геморрагических форм рожи с длительной лихорадкой, замедленной репарацией тканей в очаге воспаления, частыми осложнениями: глубокими нарушениями лимфообращения, с преобладанием в клинической картине интоксикационного синдрома, вплоть до развития стрептококкового токсического шока, что определяет большой социально-экономический ущерб, наносимый рожей [9, 30, 31, 41, 71, 94, 127, 134].

С внедрением в практику лечения инфекционных болезней, в том числе и рожи, антибактериальных препаратов - во многих странах мира произошло значительное снижение частоты тяжелых осложнений и летальных исходов, часто наблюдавшихся у больных рожей в прошлом. Благодаря этому практически не встречаются эпидемические вспышки данного заболевания [19, 47, 126]. На современном этапе этиотропная терапия остается ведущим направлением в лечении рожи: предложено множество схем применения антибиотиков при этом заболевании, усовершенствованы способы их введения [1, 12, 57, 58, 95, 121, 135, 137,

142, 147], разработана схема бициллинопрофилактики рецидивов рожи [126]. Однако, несмотря на определенные успехи, достигнутые в изучении этиологии, клиники и терапии этого заболевания, актуальность данной патологии для практического здравоохранения сохраняется и на современном этапе.

В настоящее время на территории Монголии заболеваемость рожей составляет 5,0 - 9,0 °/оооо- Эпидемиологической особенностью этой инфекции в Монголии является стабильный уровень заболеваемости, который не имеет тенденции к снижению. Однако в связи с несовершенством официальной статистики при этом заболевании, современная эпидемиологическая ситуация по роже в Монголии требует своего уточнения.

Для современного клинического течения рожи характерно увеличение частоты тяжелых геморрагических форм, медленная репарация тканей в очаге поражения и склонность к частым и упорным рецидивам, приводящим к развитию вторичной слоновости [2, 3, 20, 35, 76, 83, 87, 126]. Потеря трудоспособности на длительный срок и нередкая инвалидизация при этом заболевании обуславливает значительные экономические и социальные потери [35, 47, 86].

По данным ряда зарубежных исследователей, рецидивы рожи возникают у 16 - 50% пролеченных больных [1, 20, 35, 76, 83, 87, 126]. В настоящее время доказано, что в результате рецидивирующего течения рожи у больных формируются разнообразные нарушения гомеостаза, заключающиеся в угнетении факторов неспецифической резистентности организма [22, 53], формировании комплексной недостаточности клеточного и гуморального звеньев иммунитета [10, 15, 52, 119, 132], патологических изменениях в эндокринной системе (96,

113, 114, 126], нарушении обменных процессов в организме[1, 49, 78, 80]. Это, возможно, предрасполагает к персистенции возбудителя в организме и проявлению его агрессивных свойств.

На территории Монголии рожа как нозологическая форма регистрируется главным образом в инфекционных больницах и I хирургических стационарах г. Улан-Батора и аймачных центров. Поэтому получить полную эпидемиологическую картину заболеваемости и клинического течения данной инфекции на территории Монголии в целом в настоящее время практически невозможно. Это прежде всего связано с отдаленностью пастбищных стойбищ и кочевым образом жизни животноводов страны. Более того, здесь нет единого подхода к дифференциальной диагностике и тактике лечения этого заболевания. Сегодня на территории Монголии полностью отсутствует диспансеризация переболевших рожей, не разработаны вопросы профилактики при данной инфекции.

Требует своего дальнейшего решения выработка определенной тактики вопросы диспансеризация реконвалесцентов, выявление лиц с повышенными факторами риска заболевания рожей и оценка вероятности возникновения рецидива заболевания. Также требует своего решения оценка вероятности возникновения рецидива заболевания. Совершенствование прогностических приемов при роже имеет практическое значение. Особенности современного течения болезни, о которых сказано выше, свидетельствуют об ухудшении качества жизни пациентов, что определяет медико-социальную и экономическую значимость проблемы для государства и пациента [86, 87].

Таким образом, проблема лечения, диспансеризации и прогнозирования течения рожи в Монголии далека от своего окончательного решения. Поэтому научные исследования, направленные на детальное изучение эпидемиологических и клинико-патогенетических особенностей данного заболевания, повышение эффективности лечения больных, профилактику развития рецидивов представляют научный и практический интерес для здравоохранения Монголии.

Цель исследования: выявление эпидемиологических и клинических особенностей рожи, а также факторов, определяющих риск возникновения заболевания для совершенствования методов диагностики, лечения и профилактики этой инфекции на территории Монголии.

Задачи исследования:

1. Дать эпидемиологическую характеристику рожи в условиях крупного инфекционного стационара г. Улан-Батора, а также аймачных инфекционных стационаров и отделений по многолетним данным.

2. Выявить факторы риска, влияющие на заболеваемость рожей в Монголии.

3. Дать характеристику клинико-лабораторной картине рожи у жителей Монголии.

4. Проанализировать картину крови больных рожей в зависимости от клинической формы заболевания.

5. Дать оценку клиническому эффекту циклоферону в комплексном лечении первичной рожи у населения Монголии

Научная новизна и теоретическая значимость работы:

• Впервые осуществлен комплексный эпидемиологический анализ заболеваемости изучаемой инфекции с выявлением факторов риска, способствующих развитию рожи у населения Монголии.

• Дана характеристика различным клиническим формам рожи в зависимости от кратности и тяжести течения инфекции в условиях Монголии.

• Определена значимость показателей гемограммы для прогнозировании развития ранних рецидивов рожи у реконвалесцентов первичной рожей и эритематозной формой.

Практическая значимость работы и внедрение результатов исследования:

• Выявленные клинико-эпидемиологические особенности и факторы риска, способствующие развитию заболевания, применены в системе профилактических мероприятий для снижения общей заболеваемости рожей.

• Показана необходимость анализа динамических изменений гемограммы больных первичной рожей и эритематозной формой, для прогноза ранних рецидивов заболевания.

• Обоснована целесообразность включения в комплексную терапию первичной рожи препарата «циклоферон» для снижения частоты последующих рецидивов, а также для сокращения сроков основных синдромов болезни у больных на территории Монголии.

Научные и практически значимые результаты работы используются в педагогическом процессе кафедры инфекционных болезней с эпидемиологией Монгольского государственного медицинского университета, кафедры инфекционных болезней Иркутского государственного медицинского университета и Иркутского института усовершенствования врачей. Результаты работы внедрены в лечебно-диагностический процесс Монгольского национального центра по изучению инфекционных болезней.

На основании полученных результатов в соавторстве разработано учебно-методическое пособие для врачей «Рожа» (Иркутск, 2007, Улан-Батор, 2009.], утвержденное департаментом здравоохранения администрации Иркутской области и МНЦИБ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В Монголии рожа имеет широкое распространение Современная эпидемиологическая ситуация по данной инфекции характеризуется: достоверным ростом заболеваемости, выраженной сезонностью с максимальным подъемом заболеваемости в летне-осенние месяцы, преобладанием в структуре заболевших отдельных «групп риска» по полу, возрасту и контингентам, что обусловливает социально-экономическую значимость изучаемой патологии.

2. Эпидемиологически значимыми факторами риска развития рожи у населения Монголии являются ангины, обострения хронических заболеваний ЛОР-органов, микротравматизация кожного покрова, микозы стоп, сахарный диабет.

3. Клиническая картина рожи в Монголии имеет свои особенности и проявляется среднетяжелым течением, преимущественным поражением лица, тенденцией к росту буллезных форм и к росту рецидивирующего течения. Рецидивирующая рожа по своему клиническому течению существенно не отличается от первичной формы инфекции, однако для рецидивирующей рожи в Монголии не характерно развитие геморрагических форм.

4. Установлена возможность прогнозирования степени тяжести и отдаленного исхода заболевания первичной рожей (эритематозной формой) по показателям гемограммы.

5. Использование в комплексной терапии индуктора эндогенного интерферона «циклоферон» в обычных терапевтических дозах позволяет сократить длительность пребывания больных в стационаре, а также существенно снизить частоту развития рецидивов после перенесенной первичной рожи у населения Монголии

Апробация работы. Результаты исследований по теме диссертации доложены на: международной научно-практической конференции, посвященной 95-летию организации Иркутской городской инфекционной клинической больницы «Актуальные вопросы современной инфектологии» (Иркутск, 2005); межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины» (Иркутск, 2006); VII Российском съезде инфекционистов (Нижний Новгород, 2006); региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы инфекционной патологии» (Иркутск, 2007); заседаниях Иркутской региональной ассоциации врачей-инфекционистов (Иркутск, 2007); научной конференции «Проблемы инфекционных болезней в Монголии и пути ее решения» (Улан-Батор, 2008); региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы инфекционных болезней (Иркутск, 2009); совместном заседании кафедр инфекционных болезней, эпидемиологии и микробиологии ИГМУ (сентябрь, 2009).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них две - в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Работа выполнена в национальном центре по изучению инфекционных болезней г. Улан-Батора (Ген. директор Нямхуу Д.).

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 140 страницах, состоит из введения, обзора литературы, описания

выводы

1. Заболеваемость рожей в Монголии характеризуются широким распространением, высокодостоверной тенденцией её ежегодного прироста (12,5 %), высокой частотой выявления на территориях с развитым медицинским обслуживания населения, слабо выраженной цикличностью заболеваемости, выраженной летне-осенней сезонностью с максимумом заболеваемости в августе (индекс Уорингера 229,0%).

2. Интенсивность эпидемического процесса рецидивирующей рожи определяют возрастная группа риска 40 - 59 лет (52,6 ± 2,5 %), среди которых доминируют рабочие. Соотношение заболевших среди женщин и мужчин как 3:1.

3. Ведущими «факторами риска» развития рожи у населения Монголии являются: ангины и иные острые инфекции JIOP-органов и зубочелюстной системы, острые инфекции мочевыводящей системы, микозы стоп, сахарный диабет, нарушение целостности кожи.

4. Клиническая картина рожи у жителей Монголии характеризуется среднетяжелым течением, преимущественным поражением лица, тенденцией к росту буллезных форм и низкой долей (менее 1,0 %) геморрагических форм заболевания.

5. Показатели гемограммы (количество эритроцитов, СОЭ, общее количество лейкоцитов) в период разгара рожистого процесса определяют тяжесть течения болезни. Сохранение высокой СОЭ (20,3±0,09 мм/ч) и лейкоцитоза (11,5±0,08х109л) в период реконвалесценции у больных первичной рожей являются прогностически неблагоприятными в плане развития ранних рецидивов.

6. Применение препарата «Циклоферон» в комплексном лечении первичной рожи достоверно снижает частоту развития последующих

108 рецидивов заболевания от 11 до 46%, а также способствует нормализации показателей гемограммы (СОЭ, количество лейкоцитов) и уменьшению продолжительности основных синдромов заболевания, сокращая пребывание больного в стационаре.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При осуществлении диспансерного наблюдения целесообразно усилить контроль за «группой риска» развития рожи: женщинами старше 40 лет, страдающими хроническими инфекциями ЛОР-органов, сахарным диабетом и микозами стоп. Кроме того, необходимо установить наблюдение за лицами, работа которых связана с нарушением целостности кожных покровов. При необходимости привлекать соответствующих специалистов, проводить санацию хронических очагов инфекции.

2. Для оценки степени тяжести и прогноза ранних рецидивов у больных первичной рожей рекомендуется анализ динамических показателей СОЭ и количества лейкоцитов. В отношении лиц с повышенными относительно нормы данными показателями рекомендуется усилить диспансерное наблюдение.

3. Целесообразно включать в комплексное лечение первичной рожи препарат «циклоферон» с целью снижения частоты рецидивов, а также уменьшения продолжительности основных синдромов заболевания согласно рекомендуемой стандартной схеме.