Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Рожа: клинико-эпидемиологическая характеристика, совершенствование методов лечения и прогнозирования течения болезни

На правах рукописи

Жаров Михаил Афанасьевич

РОЖЛ: КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКЛЯ ХАРАКТЕРИСТИКА, СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ И ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ТЕЧЕНИЯ БОЛЕЗНИ

14 00 10 -Инфекционные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

ООЗОБ14Э1

Москва 2007

003061491

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный консультант.

доктор медицинских наук,

профессор Лебедев Василий Васильевич

Официальные

оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Островский Николай Николаевич

ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава

доктор медицинских наук,

профессор Еровиченков Александр Анатольевич

ГОУ ВПО ММ А им И М Сеченова Росздрава

доктор медицинских наук,

профессор МалышевНиколай Александрович

КИБ № 1 г Москвы

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет»

Росздрава

Защита состоится " /9 " 2007 года в Л7'- часов

на заседании диссертационно о совета Д^08 114 01 в ФГУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспогребнад-зора (1111123, г Москва, ул Новогиреевская, дом 3-а)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора

Автореферат разослан " " ¿г^УугУ*/ 2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Горелов Александр Васильевич

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГК — альбумин-глобулиновый коэффициент

AJIT — аланинаминотрансфераза

ACT — аспартатаминотрансфераза

АФГ — аминофталгидразиды

ГСА — гемолитический стрептококк группы А

ГЗТ — гиперчувствительность замедленного типа

ГПИ — гематологический показатель интоксикации

ИК — иммунные комплексы

ИЛ — интерлейкин

КЖ — качество жизни

ЛИ — лазерное инфракрасное излучение

ЛИИ — лейкоцитарный индекс интоксикации

НИЛИ — низкоинтенсивное лазерное излучение

NO — оксид азота

OAK — оксидантно-антиоксидантный коэффициент

ОП — омега-потенциал

ПДФ — продукты деградации фибрина

РКФМ — растворимые комплексы фибрин-мономеров

СРБ — С-реактивный белок

ТФ — тканевой фактор

УВЧ — ультравысокочастотная терапия

ЦИК — циркулирующие иммунные комплексы

СМКП — сверхмедленные периодические колебаний потенциалов

СФМП — сверхмедленные физиологические процессы

ФИО — фактор некроза опухолей

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Рожа, вызываемая ß-гемолитическим стрептококком группы А, занимает четвертое место по распространенности среди инфекционной патологии и приносит большой социально-экономический ущерб [В Л Черкасов, 1986, Н Ю Пшеничная, 2005, Н И Брико, Н А Малышев, В И Покровский, 2006, G Н Stollerman, 2001, Tre-bing Goring, 2004] Заболеваемость рожей по России в среднем составляет 12-20 [JI И Ратникова и соавт , 2006], а в странах Европы - 4,3 на 10 тысяч населения [Godoy et al, Smolle 2000, J L Schmit, 2001]

Клинико-эпидемиологическими особенностями рожи на современном этапе являются увеличение доли тяжелых форм и осложнений с преобладанием в клинической картине заболевания интоксикационного синдрома, вплоть до развития инфекционно-токсического шока [М А Бала, 1992, А А Тотолян, В В Малеев, 1996, В Г Бречка, 1999, НС Миноран-ская, 2006, F Denis et al., 2001], возрастание количества больных с первичными и геморрагическими формами, медленной репарацией в очаге воспаления [ЛД Левина, 1991, ВХ Фазылов, 1996, А А Еровиченков, 2003, J Smolle , 2000] Преимущественная локализация патологического процесса на нижних конечностях, выраженная склонность к рецидивиро-ванию (16-50%) и формированию хронической лимфовенозной недостаточности, приводят к инвалидизации больных, нередко еще в работоспособном возрасте [В М Фролов, 1990, Ю М Амбалов, 1996, Л В Елагина, 1998, А П. Фролов, 2003, И С Ользеев, 2004, Lapidoth М , Hodak Е 1998, Hansmann, 2001]

Известно, что рожа характеризуется недостаточностью клеточного и гуморального звеньев иммунитета, повышенной сенсибилизацией организма к антигенам ГСА, хронизацией течения заболевания, связанного с длительным, внутридермальным сохранением L-форм стрептококка, в виде очагов эндогенной инфекции, в том числе в макрофагах дермы [Г.И Анохина, 1990, ГА Гаврилова, 1991, Л В Погорельская, 1996, ЮВ Юдина и соавт, 2006] Есть необходимость дальнейшего изучения патогенеза рожи, где ведущая роль принадлежит эндотоксинам стрептококка, результат действия которых заключается в избыточной выработке Т-лимфоцитами и мононуклеарами цитокинов, обладающих выраженным биоповреждающим фактором [В.Т. Долгих, 2003; A Heath et al, 1999]. Определение роли цитокинов, иммуноглобулинов, острофазных белков сыворотки крови в патогенезе рожи, прогнозе течения болезни представляется весьма актуальным [М.М Храмцов, 20Q0, РХ. Абдулов, 2003, A Norrby-Teglund, 1994; Basura et al, 1999] ' ' 1

Другим аспектом проблемы является развитие антиоксидантной недостаточности у больных рожей [К А Аитов, 1992, Г И Клебанов и со-авт, 2001, Д Р Ахмедов и соавт, 2006, 8 Ка1шуп, Е Ревкепв, Ь Ьаипег, Э КготИоШ, 1997] Тканевая гипоксия приводит к изменениям гемостаза, усугублению синдрома эндогенной интоксикации, осложнениям гнойно-воспалительного характера [А И Зигидуллина и соавт, 2003, М М Афа-шагова, 2006] В этой связи представляет интерес изучение степени выраженности гипоксии путем определения омега-потенциала, характеризующего сверхмедленные физиологические процессы в органах и тканях [Илюхина В А, 1991, Заболотских И Б , 1988, 1993]

Этиопатогенетическим направлением в лечении рожи является антибактериальная терапия, которая основывается на этиологической роли гемолитического стрептококка с учетом основных механизмов патогенеза рожи [В Л Черкасов, 1986, ВМ Фролов, 1997, АС Навасардян, 2000, Н Р Насер, 2001, Л И Ратникова и соавт , 2006, КейапеЬ А, Огап N. З^г-пешапп е1 а1, 2003] Недостаточная эффективность применяемых схем лечения рожи как в отношении обратного развития клинических симптомов в остром периоде заболевания, так и применительно к профилактике его рецидивов, привела ученых к поиску новых методов терапии, в том числе назначения антибиотиков в сочетании с иммунокорректорами (ами-нофталгидразидами), лазеротерапией (на очаг воспаления и внутривенной) [Б С Нагоев и соавт , 2002, А А Еровиченков, 2003, В В Лебедев и соавт, 2004]

Наименее разработанными разделами диспансеризации реконвалес-центов рожи являются выявление лиц с повышенными факторами риска заболевания рожей и оценка вероятности возникновения рецидива заболевания Совершенствование прогностических приемов при роже имеет практическое значение Особенности современного течения болезни, о которых сказано выше, свидетельствуют об ухудшении качеств жизни пациентов, что определяет медико-социальную и экономическую значимость проблемы для государства и пациента [К Дж Л Мюррей, А Д Ло-пес, 1994, НА Малышев, ИД Дрынов, Н Д Ющук, ВП Сергеев, 1998, А В Выгоняйлов, 2004, НЮ Пшеничная, 2005, Мо1Ьега1 В , 1999] Это придает актуальность и значимость изучения качества жизни у больных рожей

Таким образом, проблема лечения и прогнозирования течения рожи далека от своего окончательного решения Научные исследования, имеющие своей целью повышение эффективности лечения больных, совершенствуя при этом методы диагностики, прогнозирования, профилактики развития рецидивов, проведения анализа качеств жизни больных представляют научный и практический интерес

Цель исследования: повышение эффективности лечения рожи, снижение частоты рецидивов заболевания посредством клинико-патогенетического обоснования использования новых методов терапии, оптимизации диспансеризации реконвалесцентов и совершенствования прогнозирования течения болезни. Задачи исследования:

1 Провести клинико-эпидемиологический анализ госпитальной заболеваемости рожи в г. Майкопе за период с 1995 по 2005 гг, установить особенности современного течения заболевания

2 Изучить роль провоспалительных цитокинов, иммуноглобулинов, острофазных белков сыворотки крови в патогенезе рожи

3 Провести исследование сверхмедленных физиологических процессов у больных рожей путем определения омега-потенциала, установить информативность метода для оценки функционального состояния пациентов

4 Дать клиническую оценку применяемых методов лечения рожи и установить их влияние на показатели гемостаза, уровень цитокинов, иммуноглобулинов, острофазных белков сыворотки крови

5 Определить эффективность применения аминофталгидразидов при местном и парентеральном назначении в комплексной терапии больных различными формами рожи

6 Изучить и систематизировать факторы риска заболевания рожей, разработать алгоритм прогнозирования рецидивов болезни

7 Изучить показатели качества жизни больных рожей, разработать программу диспансеризации реконвалесцентов

Научная новизна. Впервые проведен клинико-эпидемиологический анализ госпитальной заболеваемости и описаны особенности современного течения рожи в Республике Адыгея Изучен уровень цитокинов, иммуноглобулинов, острофазных белков сыворотки крови у больных рожей Установлена эффективность применения аминофталгидразидов при местном и парентеральном назначении в комплексной терапии больных различными формами рожи Проведено исследование сверхмедленных физиологических процессов у больных рожей методом омегаметрии Изучены и систематизированы факторы риска рецидивирования рожи, разработан способ прогнозирования рецидивов болезни (приоритетная справка №2006125169 от 12 07 2006 года) Проведена оценка качества жизни больных рожей в зависимости от метода лечения У реконвалесцентов рожи установлена эффективность схемы противорецидивной терапии с применением аминофталгидразидов

Практическая значимость работы. На основании клинико-эпидемиологического анализа госпитальной заболеваемости рожи опре-

делена социально-экономическая значимость болезни Определена роль цитокинов, иммуноглобулинов, острофазных белков сыворотки крови в патогенезе рожи Установлено, что высокие показатели 1Ь-1, ТМ-а, СРВ, низкие значения N0 в сыворотке крови у больных рожей в периоде ре-конвалесценции являются прогностическим неблагоприятным признаком по развитию рецидива Показана высокая эффективность применения в остром периоде рожи для снятия синдрома интоксикации, местного воспалительного процесса и коррекции иммунных дисфункций парентерального введения аминофталгидразидов в сочетании с лазеротерапией Метод комплексного лечения рожи с использованием аминофталгидразидов внедрен в работу лечебно-профилактических учреждений Республики Адыгеи, Краснодарского края Показана возможность определения омега-потенциала у больных рожей для оценки функционального состояния механизмов нейрогуморальной регуляции, гипоксии тканей, уточнения прогноза и проведения коррекции лечения заболевания Предложен алгоритм прогнозирования рецидивов и оптимизирована программа диспансеризации реконвалесцентов рожи, что улучшило показатели лечения больных

Основные положения, выносимые на защиту:

1 Установлены клинико-эпидемиологические особенности рожи в современных условиях

2 Установлена возможность прогнозирования течения рожи путем определения в сыворотке крови больных 1Ь-1, ТЫБа, СРВ, N0

3 Определение омега-потенциала у больных рожей является информативным методом для оценки функционального состояния пациентов и прогнозирования исходов болезни

4 Установлена клиническая эффективность применения аминофталгидразидов при местном и парентеральном назначении в комплексной терапии больных рожей

5 Показатели качества жизни больных рожей имеют зависимость от метода лечения

6 Предложенная усовершенствованная медицинская технология позволяет оптимизировать способы прогнозирования и профилактики рецидивов рожи

Внедрение в практику. Материалы диссертации внедрены в работу городской клинической инфекционной больницы г Майкопа, ГУЗ «Специализированная клиническая инфекционная больница» департамента здравоохранения Краснодарского края Отдельные положения диссертации включены в лекции и практические занятия для курсантов кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии ФПК и ППС КГМУ По результатам исследования издана усовершенствованную медицинскую тех-

нологию «Прогнозирование и профилактика рецидивов рожи» (Краснодар, 2006)

Апробация диссертационного материала. Основные положения работы доложены на заседаниях Ассоциации инфекционистов и эпидемиологов Кубани (2004-2006), II научно-практической конференции с международным участием «Медицинские, социальные и экономические проблемы сохранения здоровья населения» (Анталия, 2004), V общероссийской конференции «Успехи современного естествознания» (Дагомыс,

2004), конференции для врачей инфекционистов, эпидемиологов Республики Адыгея (Майкоп, 2005), III научно-практической конференции с международным участием «Гомеостаз и инфекционный процесс» (Кисловодск, 2005), Южнороссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы инфекционной патологии Юга России» (Геленджик,

2005), Республиканской научно-практической конференции для врачей Республики Адыгея «Кпинико-эпидемиологические и патогенетические особенности рожи» (Майкоп, 2005), Второй Южнороссийской научно-практическая конференция с международным участием «Актуальные вопросы инфекционной патологии Юга России» (Майкоп, 2006)

Диссертация апробирована на совместном заседании кафедр Кубанского государственного медицинского университета инфекционных болезней и эпидемиологии ФПК и ППС, инфекционных болезней с курсом эпидемиологии, детских инфекций, Краснодар (протокол № 3 от 31 марта 2007 года)

Публикации. По теме диссертации опубликовано 47 печатных работ

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 290 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, содержащего 331 отечественный и 152 зарубежных источника Материалы диссертации иллюстрированы 52 таблицами и 21 рисунком

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В соответствии с целью и задачами работы проведен анализ 1140 медицинских карт больных рожей, пролеченных за период 1995-2005 гг в городских больницах г Майкопа, в том числе 830 человек — в городской клинической инфекционной больнице и 310 - в хирургическом стационаре городской клинической больнице Клинико-лабораторные исследова-

ния проведены у 386 больных рожей, лечившихся на базе городской клинической инфекционной больницы г Майкопа в 2002 - 2005 гг

Общеклинические и биохимические, иммунологические исследования проводились в клинико-диагностической лаборатории городской клинической инфекционной больницы г Майкопа, показатели оксида азота выполнены на базе специализированной городской клинической инфекционной больницы г Краснодара Общее количество проведенных лабо-раторно-инструментальных исследований составило 212542

Биохимические исследования крови (билирубин, активность ами-нотрансфераз, общий белок и белковые фракции, глюкоза крови) проводились на фотоэлектроколориметре КФК-3(1994) Биохимические исследования компонентов системы гемостаза (время свертывания крови, тромботест, протромбиновое время, время рекальцификации плазмы) определялись унифицированными методами (Э С Баркаган, 1988, 1999) Для определения фибриногена использовался гравиметрический метод (РА Рутберг, 1961) Протомбиновое время определялось по А 1 <3\У1ск (1935) Сывороточные иммуноглобулины ^А, М, в, Е определяли методом радиальной иммунодиффузии по Мапснц е1 а1 (1965) Количество циркулирующих иммунных комплексов определяли с помощью спектрофотометра методом осаждения иммунных комплексов полиэтиленглико-лем Определение цитокинов 1Ь-1р, 1Ь-4 и РИО-а проводилось твердофазным иммуноферментным методом с применением пероксидазы хрена в качестве индикаторного фермента с использованием автоматического фотометра "УНИПЛАН" для микропланшетов Для определения СРБ использовались тест-системы сОльвекс Диагностикум» для качественного и полуколичественного содержания СРБ в сыворотке крови методом латекс-агглютинации, Санкт-Петербург Оценку уровня оксида азота в сыворотке крови проводили путем определения конечного стабильного метаболита азотистого цикла-нитрата, который выявляли при помощи реакции Грисса

Согласно цели и задачам, поставленным в нашем исследовании по определению клинической эффективности применяемых методов у пролеченных больных в период с 2002 по 2005 гг, были сформированы две группы больных, пролеченных по различным схемам

В первой (основной) группе были 272 (70,5%) пациента, которые поступали в больницу с понедельника по пятницу и, наряду с общепринятой этиопатогенетической терапией (антибиотики, дезагреганты, десенсибилизирующие препараты и др), получали аминофталгидразиды (галавти-лин, галавит, тамерит) В 2002-2003гг больным рожей в комплексную этиопатогенетическую терапию было включено местное применение на очаг воспаления галавтилина 2 раза в день в течение 2-10 дней и паренте-

рапьное введение галавита по 100 мг 2 раза в сутки до 3 дней (схема № 1) Численность подгруппы составила 121 (31,4%) человек В 2004-2005 гг на фоне комплексного этиопатогенетического лечения вводили внутримышечно галавит или тамерит по 100 мг 2 раза в сутки в течение 1-3 дней, а на очаг воспаления и пути лимфоотгока проводили лазеротерапию (схема №2) Численность подгруппы составила 151 (39,1%) человек

Во вторую группу (сравнения) численностью 114 (29,5%) человек отнесены пациенты, поступавшие в субботние и воскресные дни в период с 2002 по 2005 гг Они лечилась без применения АФГ В 2002-2003 гг в схему комплексной этиопатогенетической терапии на очаг воспаления рожи и паховые лимфоузлы назначали физиолечение - УФО на очаг воспаления и УВЧ на регионарные лимфоузлы (схема №3) Численность этой подгруппы составила 50 (12,9%) больных В 2004-2005 гг 64 (16,6%) пациента на фоне комплексного этиопатогенетического лечения получали на очаг воспаления и регионарные лимфоузлы лазеротерапию (схема №4) Галавит - 5-амино-1,2,3,4-тетрагидрофталазин-1,4-диона натриевой соли дигидрат (ЦСМ Медикор) Тамерит - 5-Амино-1,2,3,4-тетрагидрофталазин-1,4-диона натриевая соль (Абидофарм) Мазевой формой галавита является гапавтилин, состоящий из 1,0% галавита и мазевой основы - эфтиллена — до 100%

Лазерное воздействие на очаг воспаления и пути лимфоотгока проводили на аппарате магнитно-инфракрасный лазерный терапевтический «РИКТА-04/4» (регистрационное удостоверение №29/06010201/2053-01) В острый период болезни со 2-го дня применяли ЛИ с низкой частотой, в стадии реконвалесценции - ЛИ с высокой частотой с захватом неповрежденных кожных покровов Курс ЛИ состоял из 5-10 процедур Частота лазерного излучения, используемая при лечении больных, составляла от 3—5 кГц (минимальная глубина воздействия лазерного излучения на ткани) и 5-50 Гц (максимальная глубина воздействия) Эффект лазеротерапии при воздействии на ткани человека является дозозависимым (П И Толстых, 1995), поэтому интенсивность лазерного облучения местного воспалительного очага и время экспозиции корректировали в динамике лечения (А А Еровиченков, 2003), ориентируясь на усиление и пролонгирование лечебного эффекта на фоне парентерального введения аминоф-талгидразидов независимо от формы рожи (Ж Р Шогенова, 2002)

УФО отпускали на очаг воспаления из ртутно-кварцевого облучателя с длиной волны 240-320 нм Использовали аппарат УВЧ-80-«Новоан-ЭМА» с частотой колебаний 27,12 МГц±0,16 МГц (регистрационное удостоверение №ТУ 9444-008-34711238-01) Параметры проведения физиолечения соответствовали стандартам — УФО — 3-4 биодозы ежедневно,

УВЧ — 40 Вт 10 минут ежедневно, курс 5-10 процедур (В Л Черкасов и соавт, 1991,1996)

Этиотропную терапию больных осуществляли в соответствии с рекомендациями В Л Черкасова (1975, 1991) с учетом клинической формы и тяжести болезни Больным с первичной рожей, не имеющим в анамнезе фоновых заболеваний, проводилась этиотропная терапия пенициллином по 1 млн ЕД х б раз в сутки до 10 дней Пациенты с первичной рожей, имеющие в анамнезе фоновые заболевания получали цефазолин по 1 млн ЕД х 4 раза в сутки в течение 10 дней Больным с рецидивирующей формой болезни, не имеющим в анамнезе фоновых заболеваний, назначали курсами пенициллин по 1 млн ЕД х 6 раз и линкомицин по 600 мг х 3 раза в сутки Лица с рецидивирующей формой рожи, имеющие в анамнезе фоновые заболевания получали курсами цефазолин по 1 млн ЕД х 4 раза и гентамицин по 240 мг в сутки

Из патогенетических средств использовали делагил по 0,5 г/сутки, нестероидные противовоспалительные препараты (метиндол по 0,075 г/сутки, бутадион по 0,3 г/сутки и др ) в течение 7-10 дней При выраженных явлениях интоксикации проводили инфузионную терапию (гемодез, 5-10% раствор глюкозы, раствор Рингера), в ряде случаев с добавлением 5% аскорбиновой кислоты, кокарбоксилазы (50-100 мг), ангиопротекто-ров Больным с буллезными формами рожи и осложнениями в виде флегмон, некрозов на фоне явлений эндотоксикоза проводилась первичная хирургическая обработка очага воспаления с последующей комплексной этиопатогенетической терапией с применением аминофталгидразидов

Для регистрации сверхмедленных физиологических процессов использовали электроэнцефалограф «Телепат 104» Омегаграммы записаны с поверхности головы и тела у 57 больных рожей, показатели анализировали по классификации И Б Заболотских, В А Илюхиной (1997)

Прогнозирование рецидивов рожи осуществляли методом распознавания образов наибольшего правдоподобия по Е Н Шигану (1973) Выделены 3 группы больных группа благоприятного прогноза, группа повы-'шенного внимания, группа неблагоприятного прогноза и предложен алгоритм прогнозирования рецидивов болезни

Для оценки качества жизни применялась русская версия опросника ББ-Зб у2 Опрос реконвалесцентов рожи проводился методом интервьюирования спустя 2 года после начала лечения Контрольную группу составили 50 добровольцев (22 мужчины и 28 женщин) в возрасте от 35 до 65 лет (средний возраст- 52,2±1,21), у которых по результатам обследования и определению КЖ не было выявлено патологии внутренних органов, в т ч рожи и нарушений психо-соматического здоровья

Диспансеризация рекрйвапесцентов рожи проводилась врачами консул ьт;пи в по-д и а г пост и ч е с ко г о кабинета в Майкопской городской клинической инфекционной больнице с 2002 года. Все 386 пролеченных больных взяты на диспансерный учет. 11ротиворецидивная терапия проведена у 94 реконв алее центов рожи согласно разработанной программе диспансеризации. Применяли две схемы противорецидивной терапии: традиционная бицилл и но профилактика, биииллином-5-1,5 млн. ЕД улиц, получавших базисную терапию, и пациентам, пролеченным АФГ, через 4 недели после выписки из стационара вводили парентерально пал а вит или тамерит по 100 мг 4 раза в месян. Повторные курсы проводили через 6 Месяцев в течение двух лет, местно на очаг бывшего воспаления отпускается лазеротерапия до 10 сеансов.

Клинические и лабораторные показатели регистрировались и обрабатывались в электронной версии с применением методов вариационной статистики (E.H. Шиган, 1977; С.Н. Лопач, 2000; О.Ю. Реброва, 2002). Вычислялись средняя арифметическая вариационного ряда (М), стандартное отклонение (Sx), ошибка среднего арифметического (т), доля (Р) и стандартная ошибка доли (стр) общепринятыми методами. Для оценки достоверности различий сравниваемых показателей пользовались критерием Стьюдента. Различие расценивалось как достоверное при вероятности ошибки (р) меньше 0,05. В случае альтернативной вариации оценка связи между признаками проводилась по методу четырех полей путем вычисления коэффициента ассоциации (Q). Связь между признаками (показателями) при Q от 0 до 0,29 расценивалась как слабая, от 0,3 до 0,69 — умеренная, от 0,7 до 1,0 - сильная.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Эпидемиологический анализ заболеваемости рожей в г. Майкопе за период с 2003 по 2005 гг. показал, что выявленная заболеваемость рожей составила 7,2 - 9,4%ои, болезненность - 9,6-13,1%ои, обращаемость за медицинской помощью по поводу рожи - 20,2—20,8%tra, что не превышает среднероссийские показатели (рис. 1).

Рис 1. Динамика заболеваемости рожей, болезненности п обращаем мости в г. Майкопе

По данным Л.В. Погорельской (1996), М.М Храмцова (2000) заболеваемость рожей составила 15-20 случаев на 10000 населения.

По работах H.A. Ноевой (1987); Е, Н. Абузяровой, (1999); A.B. Усат-кина (2002) рожей чаще страдают лица старше 40 лет, наибольшая заболеваемость отмечается у представителей рабочих профессий, связанных с травматизацней, загрязнением кожи, а также у пенсионеров старших возрастных групп с наличием фоновых заболевании. Соотношение заболеваемости рожей у женщин и мужчин представлено следующим образом: 1:2,3 в г. Москве (Черкасов В.Л., 1986); 1:3,2 в г. Казани (В.Х. Фазылов, 1992); 1:1,7 в г. Ростове-на-Дону (Ю.М. Амбалов, 1992); 1:2,3 в г. Иркутске (К.A. Autos, 2003).

В нашем исследовании возраст больных колебался от 1,4 года до 99 лет, средний возраст составил 58,6+0,57 года. Преобладали липа старше 40 лет — 87,9%, В возрас те от 0 до 30 лет находилось 5,6% больных. В 38,9% случаев страдали липа активного трудового возраста. Женщины составляли 68,0%, мужчины — 32,0% (2,1:1) (рис. 2). Доля женщин была в 2,! раза выше, чем мужчин, при этом доля возрастной группы 19—30 лет у мужчин составила 2%, а у женщин — 1,3%.

0% 20% 40% 60% 80% 100%

ВО-18 тэ-зо ЫЗНО 041.50 □ 51-60 0 61-70 □70истарша

Рис.2. Распределение больных по полу и возрасту

Среди госпитализированных больных рожей городских жителей было 906 (79,5%), сельских - 234 (20,5%) человека. По социальному статусу пациенты распределились следующим образом: рабочие - 301 (26,4%), служащие - 112 (13,3%), учащиеся - 27 (2,4%), неработающие - 295 (25,9%), пенсионеры - 553 (48,0%). Среди работающих преобладали лииа, занимающиеся физическим трудом.

При изучении сезонности поступления больных рожей в стационар установлен подъем числа госпитализированных в июле— сентябре (рис. 3).

X

XI

IX

VIII

VI

III

V

IV

VII

Рис. 3. Число госпитализации больных рожей в течение года

Пациенты поступали в стационар в среднем на 3,89+0,17 сутки, 60,3% из них были гася'лшг/зироййны а первые три дня болезни. Больные рецидивирующей рожей госпитализировались раньше, чем первичной, эта закономерность сохранялась до третьего дня от начала заболевания включительно. В последние годы выявлена тенденция к более поздней госпитализации больных рожей, что зарегистрировано Л.И. Рати иконой и соавт., (20Ü6); Н,Г.Васильевой, Н,П. 'Голокопской, (2006); ßecq-Giraudon В., (2001). Et нашем исследовании ошибки в первичной диагностике рожи составили 5,9%, С 1995 по 2005 гг. из 1208 пациентов, направленных в инфекционную больницу с диагнозом рожа, у 68 (5,9%) данный диагноз не подтвердился.

В работкх В,Х. Фазылова (1996); A.A. Ёровиченкова (2003), показано, что современная клиника рожи характеризуется более медленным исчезновением острых проявлений п области местного воспалительного очага, увеличением доли тяжелых форм к осложнений, возрастанием количества больных с первичными и геморрагическими формами, медленной репарацией в очаге воспаления.

Клиническая характеристика наблюдавшихся больных рожей представлена в таблице 1.

Первичная рожа зарегистрирована у 992 (87%) заболевших, из них негеморрагическая форма-у 832(83,9%), геморрагическая форма-у 160 (16,1%). Рецидивирующая рожа имела место у 148 (13%) больных, из них негеморрагическая — у 140 (94,6%), геморрагическая — у 8 (5,4%). Заболевание протекало к легкой форме у 199 (17,5%), среднетяжелой - у 768

(67,4%), тяжелой - у 173 (15,1%) пациентов Эритематозная форма рожи была диагностирована у 772 (67,7%), эритематозно-буллезная - у 200 (17,5%), эритематозно-геморрагическая - у 99 (8,7%), буллезно-геморрагическая - у 69 (6,0%) больных

Таблица 1

Клиническая характеристика больных рожей

Изучаемый признак Первичная Рецидиви рующая Всего

абс. % абс. % абс. %

Степень тяжести легкая среднетяжелая 85 752 8,6 65,8 14 116 9,5 78,4 99 868 8,7 76,1

тяжелая 155 15,6 18 12,1 173 15,2

нижняя конечность 802 70,3 121 81,8 923 80,9

лицо, голова 111 9,7 10 6,8 121 10,6

Локализация верхняя конечность, туловище 77 6,8 15 10,1 92 8,1

другая 2 0,2 2 1,3 4 0,3

Характер Местных негеморрагическая форма 832 83,9 140 94,6 972 85,3

проявлений геморрагическая форма 160 16,1 8 5,4 168 14,7

Итого 992 87,0 148 13,0 1140 100,0

Местный воспалительный процесс локализовался на нижних конечностях в 923 (80,9%) случаях, на лице - в 121 (10,6%), на верхних конечностях - в 92 (8,1%), имел другую локализацию в 4 (0,4%) случаях При различной локализации рожи клиническое течение болезни и ее прогноз имел свои особенности Для рожи нижних конечностей были характерны геморрагические формы с развитием геморрагий, пузырей и последующим образованием эрозий, осложнений в виде лимфангитов, паховых лимфаденитов, флегмон Местные осложнения зарегистрированы у 60 (5,3%) больных, общие - острая сердечно-сосудистая недостаточность - у 2(0,18%)

Анализ госпитальной заболеваемости рожей в городе Майкопе за период с 1995 по 2005 гг выявил эволюцию клинического течения болезни Имело место увеличение доли геморрагических форм болезни с 5,5% в

16

1995 году до 24,8% в 2005 году (рис. 4). Удельный вес первичных форм заболевания за тот же период вырос с 75,6% до 87,0%. Произошло увеличение доли больных с тяжелым и сред нетяжелым течением рожи — с 4,7% до 12,2% и с 67,5% до 78,4% соответственно. 100%

а<№

70% 60%

40%

30% 20% 10% о*/.

Рис. 4. Эволюция местных проявлении у больных рожей за 1995-2005 гг.

В нашем исследовании у 503 (44,1%) человек заболевание возникло па фоне полученного накануне повреждения кожных покровов. При этом достоверно установлено, что такие повреждения значительно чаще регистрировались у лиц с первичной рожей, а не рецидивирующей: 494 (49,8%) и 9 (6,1%) соответственно (р<0,01}. Заболевание первичной рожей имело умеренную связь с наличием очагов хронической инфекции (0=0,53,). РеиидивирОванне рожи было связано с поражением лимфатической и венозной системы конечностей (0=0,85 и 0=0,74 соответственно, р<0,01). Микозы стоп и ногтевых пластинок одинаково часто предшествовали развитию рассматриваемого заболевания независимо от варианта течения, а хронические кожные заболевания - одинаково редко.

Выявленные закономерности, как и следовало ожидать, проявили себя и при сопоставлении частоты встречаемости первичней и рецидивирующей рожи у больных с геморрагической И негеморрагической формами (рис. 5).

Наличие указанных предрасполагающих факторов установлено у 844 (74,0%) больных рожей. Одновременно 2 и более предрасполагающих факторов выявлены в 580 (68,7%), 1 фактор - в187 (22,2%) случаях. У 77 (9,1%) человек таковых обнаружить не удалось.

У всех наблюдавшихся больных был выражен синдром интоксикации. Проявления интоксикации предшествовали развитию местного процесса. в период от нескольких часов до одних суток в 94,случаев, а у 44

Ш

яярв

^вйВЙВ®

1995 1886 1987 1935 1999 2000 1001 5002 2003 2004 2005 негеморрзгическая ■геморрагическая

(3,9%) больных наблюдалось одновременное появление общих и местных симптомов рожи. Повышение температуры тела являлось одним из наиболее характерных симптомов рожи.

иниозы г топ н 'У .11' г "(у. -,) ' азбопегалнне ПДОДИ0Су -*' ::и,:1 /.,.,, ногтей хронической вен повреждение

инфкцин «ОЖНЫК ПОКрОЯ Й

О все формы □ первичная И рецидивирующап

Рис, 5. Наличие фоновых -заболеваний и состояний у больных с различными формами рожи

Лихорадка наблюдалась у 99,5% больных. Температура тела превышала 39°С в 27,2%, ее верхний уровень достигал 38-39°С - в 59,7%, находился в пределах 37-37,9°С — в 13,1% случаев. Лихорадочный период при первичной роже составил в среднем 3,9±0,17, рецидивирующей — 3,4±0,17, геморрагической-5,0+0,17, негеморрагической - 3,1+0,14 дня.

Первичная рожа характеризовалась острым началом с выраженными симптомами интоксикации. У всех больных регистрировалась лихорадка. Озноб отмечался в 66%; слабость - в 95,2%; снижение аппетита - в 76,7% случаев. В течение первых суток болезни гиперемия в очаге воспаления появилась и 86,6%, боли в регионарных лимфоузлах - в 100% случаев. Повышение артериального давления выше 140 мм рт.ст. отмеченоу 31,7% больных. При рецидивирующей роже интоксикация проявлялась а виде слабости в 85,1%, снижения аппетита - в 66%, болей в мышцах - в 59,6% случаев. Лихорадка регистрировалась в 95,9% случаев. В течение суток гиперемия появлялась в очаге у 98,6%, боли в регионарных лимфоузлах -у 100% больных. Повышение артериального давления выше 140 мм рт.ст. отмечалось в 16,9% случаев. Симптомы интоксикации интенсивнее развивались и чаще регистрировались у больных с геморрагической формой рожи (рис. 6).

общая слабость снимемте гопйаная'-:.:ч> боли в мышцах тишисли ранга

arqn entra

агсиоррагтмеская Онсгсмсррагичестап

Рис. б. Частота клинических проявлений интоксикационного синдрома у больных геморрагической и негеморрагической формой рожи

В работах Ръккнвд В.М. Фронота н соаш'. (1997); М.М. храмцова (2000); Allarci Р., Stucker М, von Kobyletzki G., (1999) отмечено, что местный воспалительный очаг при роже в перные сутки болезни проявлялся п 62-88% случаев. В нашем исследовании местные признаки поражения кожи появлялись в первые сутки у 84,1% больных. При первичной роже — в 86,6%, при рецидивирующей — и 70,4%, при геморрагической - в 91,7%, при псгеморрагической - в 90,5%. Боли в области регионарных лимфоузлов наблюдались у 81,5% больных с геморрагической формой и у 68,4% не геморрагической. Местные воспалительные изменения кожи в очаге сохранялись при негеморрзгических формах в среднем 5,8±0,4 дней, геморрагических - 7,7±0,6 дня.

I (о данным В,В. Рычнева и соавг. (1982); М.Я Малаховой (1995); К.А. Лебедева, И.Д. Поп я кипой (2002) у больных рожей в периферической крови в острый период заболевания выявляется лейкоцитоз с нейтрофиле-зом, палоч коя дерн ые сдвиги, эозинопенйя, лимфопения, повышение СОЭ. При тяжелом течении рожи, ее гнойных осложнениях возможен гиперлейкоцитоз, реже лимфопения, наличие токсической зернистости нейтро-филов.

При лабораторном исследовании у наблюдавшихся нами больных рожей выявлены определенные закономерности. Прослеживалось снижение количества эритроцитов и гемоглобина. На 1-2 неделях выявлена зависимость от формы, варианта и тяжести заболевания. Максимальное снижение количества эритроцитов и гемоглобина зарегистрировано при геморрагической форме и тяжелым течением рожи на 1 неделе болезни (р<0т05).

Повышение количества лейкоцитов выше нормы на 1 неделе болезни имело место у больных с первичной рожей, геморрагической формой и тяжелым течением У этих же пациентов на 1-2 неделях изменения в лейкоцитарной формуле отличались наибольшей выраженностью, был характерен нейтрофилез с ядерным сдвигом влево При среднетяжелой, легкой форме, рецидивирующем течении и негеморрагических формах количество лейкоцитов крови у большинства больных находилось в пределах нормы Лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) и гематологический показатель интоксикации (ГПИ) в период разгара заболевания у больных с геморрагическими формами были достоверно выше, чем у больных с негеморрагическими формами (р<0,05) Раньше всего на фоне нарастания эндотоксикоза изменялся ГПИ - увеличивался в 2 и более раз по сравнению с нормой на 1—3 день болезни Нормализация гематологических показателей интоксикации происходила при негеморрагической форме рожи на 2 неделе, при геморрагической - на 3 неделе заболевания

Увеличение СОЭ больше 10-12 мм/час наблюдалось с 1 недели заболевания у большинства больных независимо от формы рожи, варианта и тяжести течения Наиболее высокие значения СОЭ отмечены при первичной роже, геморрагической форме и тяжелой степени заболевания, отклонения зарегистрированы у всех таких пациентов уже на 1-3 день болезни

Содержание тромбоцитов в динамике у всех обследованных больных в среднем не отличалось от нормы Однако на 1-2-й неделях заболевания количество тромбоцитов было достоверно ниже при тяжелом течении Существенное снижение тромбоцитов на 1-2 неделях болезни отмечено при геморрагической форме болезни по сравнению с негеморрагической и при первичной роже по сравнению с рецидивирующей (р<0,05)

В начальном периоде и разгаре заболевания у больных рожей содержание билирубина, общего белка, глобулинов, активность АЛТ, ACT в сыворотке крови от формы и тяжести заболевания не зависели и находились в пределах норы у большинства больных

У пациентов с геморрагической формой на 1-3 день заболевания регистрировалось увеличение по сравнению с нормой ПТВ, времени ре-кальцификации, тромботеста, фибриногена В течение 1-й и 2-й недели количество фибриногена и значение тромботеста было достоверно выше при тяжелой форме болезни по сравнению со среднетяжелой и легкой, при геморрагической форме болезни по сравнению с негеморрагической и при первичной по сравнению с рецидивирующей рожей (р<0,05) Уровень фибриногена объективно характеризовал выраженность воспалительного процесса при роже у наблюдавшихся больных

В нашем исследовании установлено достоверное различие иммунологических показателей у пациентов в зависимости от тяжести заболева-

ния - их большее изменение при тяжелой форме У больных рожей в острый период болезни отмечается тенденция к увеличению уровня IL-1, IL-4, FNO -а, СРБ, IgE с последующей нормализацией или снижением их в периоде ранней реконвалесценции в сравнении с контрольной группой Впервые получены данные об оксиде азота сыворотки крови у больных рожей Зарегистрированные показатели оказались ниже нормативных значений уровня независимо от формы и тяжести болезни, при геморрагической роже выявлены норма N0 — 8,3+1,99 и уменьшение до 6,9+2,58 мкмоль/л в периоде ранней реконвалесценции

Изменения в общем анализе мочи у больных рожей характеризовались наличием на 1 и 2 неделе заболевания гипостенурии, лейкоцитурии, микрогематурии у 78,3-100% больных На 3-й неделе болезни патологические изменения в анализе мочи исчезали

С целью своевременного прогнозирования течения болезни и коррекции проводимой терапии нами у больных рожей изучены сверхмедленные физиологические процессы, позволяющие регистрировать изменения функционального состояния организма на различных этапах болезни В работах И Б Заболотского (1995-2002) обобщен опыт исследований СМФП и показана возможность экспресс-оценки функционального состояния и компенсаторно-приспособительных реакций у больных с различной патологией методом омегаметрии

В нашем исследовании у больных с эритематозной формой рожи выявлены наименьшие показатели времени стабилизации и устойчивости ОП, у пациентов с геморрагическими формами рожи - наибольшие Учитывался характер сверхмедленных ритмических и апериодических колебаний потенциалов (СМКП) При первичной роже чаще регистрировались первый, второй и третий типы омегаграмм, при рецидивирующей-шестой, второй и пятый У больных с негеморрагической формой выявлялись первый, второй и шестой типы ОГ, геморрагической-третий, четвертый, второй и восьмой Установлена возможность использования результатов омегаметрии для прогнозирования рецидивов рожи Из 57 обследованных при поступлении больных рецидивы с помощью омегаметрии были спрогнозированы у 5 (8,8%) человек, впоследствии прогноз подтвердился во всех случаях Все пятеро пациентов были с рецидивирующей рожей, трое из них с негеморрагической формой и VI типом ОГ и двое с геморрагической формой и VIII типом ОГ Установлено, что типы ОГ не имеют нозологической принадлежности, они отражают механизмы регуляции, приспособительных реакций организма, позволяют судить о состоянии основных регуляторных систем, обеспечивающих взаимодействие организма с факторами внешней среды

В X Фазыловым (2003) изучена эффективность антибактериальной терапии у больные рожей, получавших пенициллины, цефалоспорины, фторхинолоны и комбинацию пенициллинов, цефалоспоринов Результаты исследования показали, что при тяжелых формах первичной рожи редко рецидивирующей наиболее эффективными оказались цефалоспорины и фторхинолоны в монотерапии Больные часто рецидивирующей рожей независимо от тяжести заболевания имели сравнительную положительную клиническую динамику выздоровления на комбинированную антибактериальную терапию

В нашем исследовании проанализированы результаты комплексной этиопатогенетической терапии 386 больных рожей Клиническая эффективность применяемых схем этиотропной терапии у больных рожей существенного положительного действия не выявила Зарегистрировано отсутствие достоверности по ряду изучаемых показателей у больных первичной формой болезни при применении цефазолина и пенициллина и рецидивирующей форме рожи цефазолина с курсом гентамицина и пенициллина с курсом линкомицина Антибиотики назначались всем больным Аминофталгидразиды (галавтилин, галавит, тамерит) получали 272 пациента — основная группа

В первой (основной) группе из 232 больных первичной рожей лечение пенициллином проведено 17 (7,3%), цефазолином - 215 (92,7%) Во второй группе (сравнения) из 75 пациентов с первичной рожей пенициллин получали 5 (6,7%), цефазолин - 70 (93,3%) В первой (основной) группе из 40 больных рецидивирующей рожей лечение пенициллином с линкомицином проведено 13 (32,5 %), цефазолином с гентамицином- 27 (67,5 %) Во второй группе (сравнения) из 39 пациентов с рецидивирующей рожей пенициллин с линкомицином получали 11 (28,2 %), цефазолин с гентамицином - 28 (71,8%)

В работах МТ Абидова, Б С Нагоева (1999-2005), показано, что аминофталгидразиды регулируют функционально-метаболическую активность макрофагов, нейтрофильных гранулоцитов, угнетая на 6-8 часов продукцию провоспалительных цитокинов Нормализуют функциональное состояние тканевых макрофагов, это приводит к восстановлению функции Т-лимфоцитов, стимулируют микробицидную систему нейтрофильных гранулоцитов, усиливают фагоцитоз, повышая резистентность организма к микробным агентам

В нашем исследовании включение в комплексную патогенетическую терапию больных рожей аминофталгидразидов в остром периоде способствовало более быстрому исчезновению симптомов интоксикации, купированию местного воспалительного процесса, более доброкачественному течению болезни (рис 7,8,9)

Лихорадочный период в основной группе больных в среднем длился 2,1 ±0,07 дня, у леченных по схеме № I - 2,0+0,09, по схеме № 2 - 2,1+0,1 дня. В группе сравнения лихорадка продолжалась в среднем 4,7+0,2 дня, при применений схемы № 3 - 5,5+0,29 дня, схемы № 4 - 4,1+0,24 дня. Продолжительность симптомов интоксикации составила в первой группе 1,4+0,06 дня, при лечении по схемам № 1 и № 2 - 1,4±0,08 дня. Во второй группе интоксикация сохранялась до 4,4+017 дня, при применении схем № 3 и № 4 - 5,0±0,25 и 3,9±0,2 дня соответственно (р<0,05).

леченные АФГ нелеченные АФГ

■ Лихорадка □ Интоксикация Si Гиперемия

□ Геморрагии ЙБуплы □ Ре тон. лимфаденит

Рае. 7. Длительность интоксикационного синдрома и местных симптомщ воспаления в зависимости от метода лечения

Изучена динамика местных патологических процессов. Длительность гиперемии очага воспаления у леченных АФГ составила 5,8±0,13 дня, при применении схемы № 1 - 5,9+0,18, схемы № 2 - 5,7+0,19 дня. У леченных без применения АФГ гиперемия сохранялась до 11,0±0,62 дня, при использовании схемы № 3 - до 12,8±0,78 дня, № 4 - до 9,5±0,88 дня.

Геморрагии у больных геморрагическими формами рожи в основной группе в среднем сохранялись 7,7±0,5 дня, у больных, леченных по схеме № 1 - 9,5+1,28 дня, по схеме № 2 - 7,3±0,53 дня. В группе сравнения геморрагии сохранялись до 12,6+0,97 дня, при применении схемы № 3 — до 13,6± 1,28 дня, № 4 - до 11,8± 1,44 дня.

Буллсзнме элементы при буллезной форме рожи у лиц, леченных АФГ, исчезали на 7,2±0,3S день лечения, при использовании схемы № 1 -на 7,7±0,69 день, схемы № 2 - па 6,8±0,43 день. У больных, леченных без Применения АФГ, буллы сохранялись до 11,8±0,51 Дня, при применении схемы № 3 - 13,0±0,35 дня, схемы № 4 — 10,1+0,92 дня. Рост гранул ять

онной ткани и эпителизация в 1 группе начинались уже с 4-5 дней применения аминофгалгидразидои.

Региональный лимфаденит на фоне лечения АФГ в 1 -й группе больных исчезал и среднем на 8.3+0,18 день лечения, при использовании схемы №1 - на 8,7+0,27 день, схемы №2- на 8,1 ±0,25. Во 2-й группе больных Лимфаденит сохранялся до 11,9+0,62 дня, у леченных по схеме №3-до 13,8±0,78, схеме № 4 - до ¡0,5+0,88 дня.

Комплексная патогенетическая терапия рожи с АФГ позволила существенно сократить сроки пребывания больных н стационаре. В 1-й группе пациентов средний койко-день составил 8,3+0,18 дня, у лип, получавших местно галавтилин и галавит /тамерит/ парентерально (схема № 1)

— 8,7+0,27, при внутримышечном введении галавита /тамерита/ и применении на очаг воспаления лазеротерапии (схема № 2) - 8,1+0,25 дня. У леченных АФГ больных средний койко-день при эритематозпой форме рожи составил 7,6±0,19 дня, эритематозно-буллезной - !0,5±0,59 дня, эритематозно-геморрагической - 9,3+0,5, буллезпо-гсморрагической -11,6+1,08 дня,

У лиц из 2-й группы средний койко-день составил 12,0±0,62 дней, при применении УФО на очаг воспаления (схема № 3) - 13,8+0,78 дня, лазеротерапии (схема № 4) - 10,5±0,88 дня. При эритематозной форме рожи средний койко-дещ, составил 8,8±0,41 дня, эритематозно-буллезной

- 14,б±1,08 дня, эритематозно-геморрагичсской - 15,6±2,32, буллезно-геморрагической - 24,3+1,51 дня.

Рис. 8. Средний койко-день у больных рожей

При всех клинических формах рожи средний койко-день п группе леченных АФГ больных был достоверно меньше, чем у пациентов, леченных без применения АФГ (р<0,05).

□ эритематоэная

□ эргтге матоэн о-буллеэ гга я

□ эрптематоано-геыюррагическая 0 булл езно-геморрагическая

15.

На фоне про поди мой терапии у 24 (6,2%) пациентов зарегистрирована трансформация негеморрагических форм рожи в геморрагические, из них у 5 (1,8%), леченных АФГ. и у 19 (16,7%), не леченных АФГ.

С полным выздоровлением после лечения АФГ выписаны 223 (82,0%) больных, остаточные явления в виде отечного синдрома, остаточной гиперпигментации, субфебрилитета сохранялись у 49 (18,0%) пациентов. После лечения без применения АФГ с полным выздоровлением выписаны 46 (40,4%) человек, остаточные явления отмечены в 68 (59,6%) спучайх,

□ Полное выздоровление Р Остаточные явления Ш Рецидивы

□ Трансформация ■ Осложнения

80%-

леченные АФГ

не лоченные АФГ

Рис. 9. Исходы заболевания в зависимости от метода печения

Побочных явлений, связанных с назначением АФГ, у наблюдавшихся больных не было.

В группе больных, леченных АФГ, рецидивы заболевания зарегистрированы в 8 (2,9%), не леченных ЛФГ- в 38 (33,8%) случаях.

Стоимость лечения больного в стационаре с применением АФГ. по расчетам программы обязательного медицинского страхования, составила 1936 рублей, без применения ЛФГ — 3410 рублей (В.В.Лебедев и соавт., 2003).

В целях патогенетического обоснования применения аминофталгид-р аз идо и в комплексной терапии изучено влияние данного метода на динамику лабораторных, в том числе иммунологических показателей у больных рожей.

При поступлении показатели содержания эритроцитов, гемоглобина, ССО в наблюдаемых группах больных существенно пс различались, лишь у пациентов 2-й группы отмечен более низкий лейкоцитоз. Уже через 3-7 дней от начала терапии у лиц, леченных АФГ, отмечалась более быстрая нормализация указанных показателей, эта же тенденция сохранялась и на

второй неделе от начала лечения Нормализация лейкоцитарной формулы, гематологических показателей, также регистрировалась раньше у больных первой группы Показатели коагуляционного звена системы гемостаза (протромбиновое время, время рекальцификации плазмы, тромботест, фибриноген) у больных основной группы нормализовались уже на 1-й неделе от начала лечения, в то время как у пациентов группы сравнения -на 2-й неделе и позже

Известно, что характер воспалительного процесса зависит от уровня содержания провоспалительных цитокинов в сыворотке крови, которые модулируют воспалительные реакции в организме (А С Симбирцева, 2003) Исследование роли провоспалительных цитокинов в патогенезе рожи свидетельствует о влиянии их на функции клеток, участвующих в процессах иммунитета, увеличение уровня которых связано с воспалительными процессами и инфицированием организма стрептококком, при этом задействованы клетки мононуклеарного ряда Цитокины оказывают стимулирующее действие на нейтрофилы, Т-и В-лимфоциты, естественные киллеры Пусковым моментом в формировании иммунного ответа и синтезе иммуноглобулинов являются противовоспалительные цитокины (ИЛ-4), они в остром периоде болезни также увеличены и способствуют переключению синтеза 1£01 на синтез 1§04 и 1§Е, а также с 1§М на и 1§А, при их дефиците увеличивается апоптоз мононуклеарных клеток крови (А А Ярилин, 1997)

В нашей работе у всех обследованных больных в остром периоде регистрировалось увеличение содержания цитокинов (1Ь-1Р, 1Ь-4, РМО-а), СРБ, N0, ^Е, ЦИК и уменьшение количества иммуноглобулинов 1§С, 1§М, ^А В периоде ранней реконвалесценции отмечена тенденция к нормализации показателей — уменьшение содержания цитокинов (1Ь-1р, 1Ь-4, РЫО-а), СРБ, N0, ^Е, ЦИК и рост количества иммуноглобулинов 1§М, ^А Однако в основной группе больных эта тенденция была достоверно более выраженной независимо от варианта, тяжести течения и формы заболевания В большинстве случаев у пациентов, получавших АФГ, уже через 8-14 дней от начала терапии содержание 1Ь-1р, 1Ь-4, РИО-а, СРБ, N0, ^М, ^А приходило к нормальным значениям

В работах ряда авторов показано, что диспансерное наблюдение и профилактическое лечение предупреждает развитие обострений и рецидивов у реконвалесцентов рожи По данным литературы рецидивы при роже встречаются от 18,3 до 53,4% случаев Ранние и частые рецидивы регистрируются у 30-46,2%) больных У 90% больных часто рецидивирующая рожа протекает при наличии разных фоновых состояний

Анализ научных данных свидетельствует, что инструментальные способы прогнозирования рецидивов рожи слабо подходят для определе-

ния риска развития ранних рецидивов, это приводит к запоздалой коррекции терапии, снижению результатов лечения Кроме того, применению этих способов может препятствовать отсутствие необходимого оборудования и подготовленных кадров, трудоемкость выполнения предлагаемых методик Наименее разработанными разделами диспансеризации реконва-лесцентов рожи являются выявление лиц с повышенными факторами риска заболевания рожи и оценка этих факторов вероятности возникновения рецидива заболевания

Нами изучены и систематизированы различные факторы риска возникновения рецидивов рожи у 386 больных Для проверки правильности собственных суждений мы провели ретроспективное прогнозирование у 97 реконвалесцентов, получавших базисную терапию в 2000—2001 гг

На основании результатов исследования определены факторы индивидуального риска возникновения рецидивов рожи методом распознавания образов наибольшего правдоподобия, выявлены наиболее значимые факторы, приводящие к рецидивам болезни, оценена их структура и уровни, определены типы омегаграмм, дана их оценка в зависимости от метода лечения Выявлено, что наиболее значимыми факторами риска развития рецидива являются возраст от 61 до 70 лет, женский пол, стаж болезни более 7 лет, летняя сезонность заболевания, рецидивирующий вариант течения, негеморрагическая форма рожи, локализация очага на нижних конечностях

Изучены и установлены уровни риска развития рецидивов рожи в зависимости от применяемых схем лечения болезни Выполненный анализ вероятности прогнозирования течения болезни, включая ретроспективный и результаты диспансерного осмотра, установил, что расчетный процент рецидивов у больных рожей до начала лечения составил 17, а при диспансерном наблюдении реконвалесцентов - 12 При прогнозировании рецидивов неблагоприятный ^прогноз определен у 37 (32,5%) больных, получавших базисную терапию, и у 28 (10,3%) пациентов, получавших в комплексном лечении аминофталгидразиды (АФГ) При диспансерном наблюдении установлены рецидивы рожи после проведения базисной терапии у 38 (33,3%) человек и у 8 (2,9%) реконвалесцентов, получавших АФГ (табл 2)

Результативность прогноза для основной группы больных составила 100%, при этом он характеризовался избыточностью рецидивы возникли только у 8 (28,6%) больных, что свидетельствует об эффективности предложенного метода лечения Для лиц группы сравнения результативность прогноза составила 97,4% - рецидивы возникли у 38 больных.

Таблица 2

Частота рецидивов у реконвалесцентов в зависимости от метода лечения

Количество рецидивов

Группа больных 2002 г. 2003 г. 2004 г. 2005 г.

Раи Поз Ран Поз Ран Поз Ран Поз Всего

НИИ дни й НИИ ДНИ й НИИ дни й НИИ дни й

Основная группа (леченные АФГ), 272 больных - 2 0,7% - 2 0,7% - 2 0,7% 1 0,4% 1 0,4% 8 (2,9%)

Схема №1 (121) - 2 - 2 - - - - 4 (3,3%)

Схема №2 (151) - - - - - 2 1 1 4 (2,6%)

Группа сравнения (базисная терапия) 114 больных 5 4,4% 5 4,4% 4 3,5% 11 9,6% 1 0,9% 5 4,4% 3 2,6% 4 3,5% 38 (33,3%)

Схема №3 (50) 5 5 4 11 - - - - 25 (50,0%)

Схема №4 (64) - - - - 1 5 3 4 13 (20,3%)

Все пролеченные больные (386) 5 1,3% 7 1,8% 4 1,0% 13 3,4% 1 0,3% 7 1,8% 4 1,0% 5 1,3% 46 (11,9%)

ранние рецидивы 5 - 4 - 1 - 4 - 14 (30,4%)

поздние рецидивы - 7 - 13 - 7 - 5 32 (69,6%)

Методика прогноза признана результативной, так как в группе благоприятного прогноза рецидивы рожи не зарегистрированы, а в группе повышенного внимания наблюдался только 1 случай рецидива

Предложен алгоритм прогнозирования рецидивов для лиц, заболевших рожей Имея перед собой данные прогностической таблицы, врачу для прогноза рецидива необходимо выполнить определенную последовательность действий

1 Выяснить данные по факторам, включенным в таблицу 2 Соответствующие прогностические коэффициенты риска сложить, получив суммарный прогностический коэффициент 3 Полученную сумму разделить на суммарный весовой индекс 4 По шкале риска определить, в каком

диапазоне находится полученная величина, тем самым, определив прогноз течения болезни у конкретного больного

Проведен анализ по оценке риска развития рецидивов в зависимости от схемы проводимого комплексного патогенетического лечения рожи Рассчитаны коэффициенты отношения правдоподобия Р1/Р2 по всем изучавшимся факторам риска Вероятность развития рецидива выше у больных рожей, получающих базисную терапию Наибольшему риску подвергались пациенты, получавшие базисную терапию с физиолечением на очаг воспаления (схема №3) Наиболее эффективной схемой комплексного лечения рожи с точки зрения профилактики рецидивов, оказалось парентеральное введение аминофталгидразидов в сочетании с лазеротерапией на очаг воспаления (схема №2)

Установлено, что при проведении противорецидивной терапии ре-конвалесцентам рожи бициллином 5, вероятность возникновения рецидивов увеличивается в 3,51 раза по сравнению со средними значениями Рецидивы рожи прогнозированы методом омегаметрии у 5 (8,8%), из них у всех с рецидивирующим течением, у 3 пациентов с негеморрагической формой с VI типом ОГ и 2 с геморрагической с VIII типом ОГ

Проведенная сравнительная оценка вероятности прогнозирования рецидивов до начало лечения у поступивших больных и ретроспективная комплексная индивидуальная оценка возникновения рецидивов рожи у пролеченных больных с 2002 по 2005 гг , установила процент правильного прогнозирования рецидивов — 97,4% и более, а также зависимость данного способа прогнозирования от метода лечения больных рожей

По результатам работы выделены наиболее значимые факторы риска, приводящие к рецидивам болезни, оценена их структура и уровни, что позволило нам обосновать схемы ведения больных с данной нозологией, корригировать проведение противорецидивной терапии и прогнозировать рецидивы рожи, согласно предлагаемому алгоритму Нами проанализирована клиническая эффективность схем (бициллин-5, галавит/тамерит) противорецидивной терапии у 96 реконвалесцентов рожи

Для профилактики рецидивов пациентам, перенесшим первичную рожу и пролеченным в стационарных условиях, применялась традиционная бициллинопрофилактика бициллин 5 1,5 млн ЕД внутримышечно еженедельно 4 раза в месяц, последующие курсы — через 6 месяцев в течение 2 лет Также нами был разработан и применялся алгоритм противо-рецидивного лечения реконвалесцентов с помощью АФГ, который предусматривал еженедельное внутримышечное введение гапавита/тамерита в дозе 100 мг и отпускание на очаг бывшего воспаления лазеротерапии 4 раза в месяц, последующие курсы - через 6 месяцев в течение 2 лет

Рецидивы рожи были зарегистрированы у 10 (10,4%) пациентов Традиционную противорецидивную терапию — бициллинопрофилактику — получали 19 реконвалесцентов, рецидивы возникли у 6 человек (31,6%) У лиц, получавших профилактическое лечение с применением АФГ (77 человек), рецидивы развились в 4 (5,2%) случаях (табл 3)

Таблица 3

Возникновения рецидивов в зависимости от метода проведения

противорецидивного лечения

Методы противорецидивной терапии 2002 г. 2003 г. 2004 г. Всего

Бициллинопрофилактика 7 8 4 19

Выявлено рецидивов 3 2 1 6(31,6%)

ранних 1 - - 1 (5,3%)

поздних 2 2 1 5 (26,3%)

Профилактика рецидивов АФГ 24 33 20 77

Выявлено рецидивов 2 - 2 4 (5,2%)

ранних - - 1 1 (1,3%)

поздних 2 - 1 3 (3,9%)

В работах Н Ю Пшеничной (2005), установлено, что ЮК приобретает значение одного из основных критериев успешного лечения, поскольку отражает собственную оценку больным своего состояния, и может быть использовано как радикальный показатель при сравнении достоинств различных методов ведения заболевания и определении оптимальных лечебных программ по соотношению их эффективности и стоимости

Нами проведена оценка показателей качества жизни у 141 (36,5%) пролеченного больного в зависимости от метода лечения, варианта течения болезни, локализации очага воспаления, возраста, пола, наличия сопутствующих заболеваний и схем противорецидивной терапии Для оценки качества жизни нами применялась русская версия опросника БР-Зб у21т, заполняемого через 2 года после лечения

Анализ полученных данных установил, что показатели качества жизни реконвалесцентов рожи, пролеченных АФГ существенно не зависели от варианта течения болезни, локализации патологического очага, пола, возраста, наличия сопутствующих заболеваний (табл 4)

Таблица 4

Показатели качества жизни реконвалесцентов рожи в зависимости от _метода лечения_

Шкала Здоровые (50 человек) Группы противорецидивной терапии

1-группа (110 человек) Р 1 2-группа (31 человек) Р 2

1 PF — Физическая активность 53,9±0,55 53,8±0,53 - 49,1±0,87 +

2 RP — Роль физических проблем в ограничении активности 48,5±0,71 47,0±0,55 - 45,0±0,73 +

3 BP — Интенсивность боли 54,7+1,31 56,9±0,85 - 52,1±1,02 -

4 GH ■— Общее восприятие здоровья 42,1±1,22 45,6+0,99 + 38,0±1,59 +

5 VT — Жизненная активность 54,0±0,69 48,1±0,71 + 45,0+1,85 +

6 SF — Социальная активность 49,6+1,16 52,7+0,65 + 49,4±0,89 -

7 RE — Роль эмоциональных проблем в ограничении активности 50,7±0,85 51,9±0,6 - 39,2+1,55 +

8 МН — Психическое здоровье 51,1±1,0 54,9±0,79 + 43,0±1,49 +

PCS — физический компонент здоровья 50,4±0,74 50,2±0,66 - 49,2+0,85 -

MCS — психологический компонент здоровья 50,6+0,81 52,3±0,67 - 41,4+1,38 +

Примечание

р 1 — достоверность различий показателей КЖ у здоровых добровольцев с реконвалесцентами 1-й группы (р<0,05),

р 2 — достоверность различий показателей КЖ у здоровых добровольцев с реконвалесцентами 2-й группы (р<0,05)

При базисной терапии рожи показатели физического и психического здоровья были достоверно выше у мужчин, чем у женщин У мужчин

психическое здоровье оценивалось ниже в возрасте от 31 года до 40 лет, а у женщин зарегистрировано снижение физическое и психическое здоровье в возрасте от 51 года до 60 лет

У пациентов, получавших базисную терапию и бициллинопрофилак-тику, состояние здоровья, оценивалось особенно психическое, достоверно ниже, чем у лиц, леченных АФГ и получавших противорецидивное лече-

И А1М О — Кошроь

Рис 10 Показатели качества жизни реконвалесцентов рожи в зависимости от метода лечения при локализации очага на нижних конечностях

ВЫВОДЫ

1 Заболеваемость рожей в г Майкопе в 2003-2005 гг. составила 7,2-9,4%оо, болезненность — 9,6-13,1 %оо, обращаемость за медицинской помощью по поводу рожи — 20,2-20,8%оо, что не превышает среднероссийские показатели

2 При анализе госпитальной заболеваемости рожей в г Майкопе за период с 1995 по 2005 гг установлена эволюция клинического течения болезни в сторону увеличения геморрагических форм с 5,5% до 24,8% и первичных форм заболевания с 75,6% до 87,0%, соответственно произошло уменьшение рецидивирующих форм с 24,4% до 13,0% Имело место увеличение удельного веса тяжелых форм болезни с 4,7% до 15,2%, сред-нетяжелых — с 67,5% до 76,1%

3 У больных рожей в остром периоде заболевания наблюдается увеличение в сыворотке крови цитокинов (1Ь-1р, 1Ь-4, БЫО-а) в 2,5 раза и более, СРБ, N0, ЦИК, 1§Е в 120 раз и более и уменьшение иммуноглобулинов ^М, 1§А В периоде ранней реконвапесценции отмечена тенденция к нормализации показателей - уменьшение цитокинов (1Ь-1р, 1Ь-4, РЫО-а), СРБ, N0, ^Е, ЦИК и рост иммуноглобулинов ^М, ^А -

независимо от варианта, тяжести течения и формы рожи, что позволило сформулировать достоверное мнение об их роли в патогенезе болезни

4 Измерение методом омегаметрии сверхмедленных физиологических процессов у больных рожей позволяет оценивать функциональное состояние механизмов нейрогуморальной регуляции, определять гипоксию тканей, уточнять прогноз и проводить коррекцию лечения заболевания

5. Включение в комплексную патогенетическую терапию рожи ами-нофталгидразидов (галавита, тамерита) в остром периоде болезни способствует более быстрому исчезновению симптомов интоксикации, купированию местного воспалительного процесса, нормализации лабораторных показателей, что обуславливает более доброкачественное течение болезни, позволяет существенно сократить сроки пребывания больных в стационаре, в среднем, с 12,0±0,62 до 8,3±0,18 дней

6 Использование метода распознавания образов наибольшего правдоподобия с изучением частоты встречаемости различных факторов риска заболевания рожей и их оценкой по методике ЕН Шигана (1973) позволило выделить наиболее значимые факторы риска развития рецидива рожи (возраст от 61 до 70 лет, женский пол, стаж болезни более 7 лет, летняя сезонность заболевания, рецидивирующий вариант течения, негеморрагическая форма рожи, локализация очага на нижних конечностях), оценить их роль, произвести расчет индивидуального риска рецидива у больного, установить факт зависимости риска развития рецидива рожи от применяемых схем лечения

7 Установлено, что в группе больных рожей, пролеченных в остром периоде с применением аминофталгидразидов и лазеротерапии, по сравнению с группой пациентов, получавших базисную терапию, риск развития рецидива уменьшался в 3,7 раза, при измерении качества жизни здоровье, физическое и психическое состояние оценивалось достоверно выше

8 Проведенный анализ клинической эффективности применяемых при диспансеризации противорецидивных схем лечения у реконвалесцен-тов рожи показал, что после бициллинопрофилактики рецидивы рожи наблюдались в 31,6% случаев, при использовании аминофталгидразидов с лазеротерапией значительно реже — в 5,2% Это свидетельствует о более высокой эффективности последней схемы, применение которой улучшило показатели лечение больных

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Для оценки эффективности проводимой терапии и прогнозирования рецидивов у больных рожей рекомендуется в комплексное обследование

включать исследование в сыворотке крови цитокинов (IL-ip, IL-4, FNO, СРБ, NO, ЦИК, иммуноглобулинов IgE, IgG, IgM, IgA Наличие высоких показателей цитокинов (IL-1 9,6±0,34 пкг/мл, TNFa 32,7±1,55 пкг/мл, СРБ 6,7±0,38 мг/мл), снижение N0 до 5,4±1,22 мкмоль/л в периоде реконва-лесценции являются неблагоприятным прогностическим признаком развития рецидива рожи

2 Для оценки тяжести патологического процесса, прогнозирования исхода и коррекции проводимой терапии у больных рожей рекомендуется измерение методом омегаметрии сверхмедленных физиологических процессов Выявление VI, VIII типов ОГ является неблагоприятным и свидетельствует об увеличенном риске возникновения рецидива рожи — в 1,8 раза выше среднего

3 При лечении рожи в остром периоде болезни наряду с антибиотиками рекомендуется применять аминофталгидразиды — галавит (тамерит) по 100 мг внутримышечно 2 раза в сутки в течение 1-3 дней или мазь галав-тилин местно 2 раза в день в течение 2-10 дней, а также лазеротерапию на очаг воспаления и регионарные лимфоузлы

4 Для обоснования объема, направленности лечебных и реабилитационных мероприятий у больных рожей рекомендуется прогнозировать рецидивы методом распознавания образов наибольшего правдоподобия с оценкой факторов риска развития рецидивов по методике Е Н Шигана (1973) и расчетом индивидуального риска возникновения рецидива у больного (Усовершенствованная медицинская технология «Прогнозирование и профилактика рецидивов рожи», 2006)

5 При проведении диспансеризации реконвалесцентов рожи с целью профилактики рецидивов рекомендуется лечение фоновых заболеваний и применение через 4 недели после выписки из стационара аминофталгид-разидов (галавита, тамерита) в течение 1 месяца 1 раз в неделю по 100 мг внутримышечно с лазеротерапией на очаг бывшего воспаления до 10 сеансов Курсы повторяются через каждые 6 месяцев в течение 2 лет

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Жаров М А Изучение эффективности галавтилина у больных рожей //Успехи современного естествознания -2003 -№ 12 -С 46-48 Материалы научной конференции с международным участием

2 Жаров М А Выраженность синдрома интоксикации и местных проявлений у больных рожей в зависимости от метода лечения //бРоссийский съезд врачей инфекционистов, Санкт-Петербург, 2931 октября, 2003 -С 129-130

3 Жаров М А Клиническая и социально - экономическая результативность применения галавтилина при роже //бРоссийский съезд врачей инфекционистов, Санкт-Петербург, 29-31 октября, 2003 -С.130

4 Жаров М А , Лебедев П В Показатели системы гемостаза и гематологические индексы интоксикации у больных рожей //бРоссийский съезд врачей инфекционистов, Санкт-Петербург, 29-31 октября, 2003-С 130

5 Жаров М А Оценка эффективности различных методов лечения рожи //Успехи современного естествознания Москва, 2003-№ 12-С 47-48

6 Жаров М А Результаты применения препарата на основе галавита в комплексной терапии рожи // Успехи современного естествознания Москва 2004 -№ 4 -С 177-178

7 Жаров М А Комплексная терапия рожи с применением аминофтал-гидразидов //XI Российский национальный конгресс "Человек и лекарство" -Москва 2004-С 437

8 Жаров М А Особенности диагностики и хирургическое лечение гнойных осложнений при роже //Фундаментальные исследования Москва 2004 -№ 1 -С 54

9 Жаров М А Опыт комплексного лечения рожи в условиях инфекционного стационара //Фундаментальные исследования Москва 2004 -№ 1 -С 54-56

10 Жаров М А , Лебедев В В , Нагоев Б С , Абидов М Т. Результаты ис-

пользования галавтилина у больных рожей //Вопросы теоретической и клинической медицины Нальчик 2004-С 24-26

11 Жаров М А Диагностика, лечение и профилактика рожи в Республике Адыгея//Успехи современного естествознания Москва 2004 -№ 6-С 106-107

12 Жаров М А Современные методы лечения и профилактики рожи //Научно-практическая конференция с международным участием Успехи современного естествознания Москва 2004 -№ 6 -С 106107

13 Жаров МАК вопросу о комплексном лечении рожи //Российская научно-практическая конференция Узловые вопросы борьбы с инфекцией Санкт-Петербург, 1-2 декабря 2004 -С 89.

14 Жаров М А , Лебедев В В Госпитальная заболеваемость и результаты лечения рожи //Успехи современного естествознания Москва 2005-№ 6 -С 96

15 Жаров М А Клинико-патогенетическая оценка лечебной эффективности аминофталгидразидов у больных рожей //Успехи современного

естествознания Москва 2005 -№ 6 -С 97

16 Жаров М А Оценка эпидемиологического процесса при стрептококковых заболеваниях по данным госпитальной заболеваемости //Актуальные вопросы инфекционной патологии Юга России Материалы Южно-российской научно-практической конференции Геленджик 28-29 апреля 2005 г С 53-54

17 Жаров М А , Стриханов К С Результаты лечения рожи по данным городской клинической инфекционной больницы Майкопа //Актуальные вопросы инфекционной патологии Юга России Материалы Южно-российской научно-практической конференции Геленджик 28-29 апреля 2005 г С 55-57

18 Жаров М А Проявления эпидемиологического процесса стрептококковых заболеваний на стационарном уровне //Актуальные проблемы инфекционной и неинфекционной патологии Ростов-на-Дону -2005—С 76-77

19 Жаров М А Результаты изучения заболеваемости и лечения рожи по данным городской клинической инфекционной больницы Майкопа //Актуальные проблемы инфекционной и неинфекционной патологии Ростов-на-Дону -2005 -С 76

20 Лебедев В В , Жаров М А Клинико-патогенетическая оценка лечебной эффективности гапавтилина у больных рожей //Актуальные проблемы инфекционной и неинфекционной патологии Ростов-на-Дону -2005 -С 111-112

21 Жаров М А, Долинный С В Сверхмедленные физиологические процессы в оценке функционального состояния больных рожей //Успехи современного естествознания Москва -2005 —№ 10-С67-68

22 Жаров М А Оценка факторов риска развития рецидивов рожи //Современные наукоемкие технологии Москва -2006 -№ 2-С 8889

23 Жаров М А , Горницына М И Содержание провоспалительных цито-кинов в сыворотке крови больных рожей //Современные наукоемкие технологии Москва -2006 -№ 2-С 89-90

24 Жаров М А , Горницына М И, Долинный С В Омегаметрия как метод диагностики и оценки компенсаторно-приспособительных реакции при роже //Современные наукоемкие технологии Москва -2006 -№ 2-С 91-92

25 Жаров М А Клинико-эпидемиологическая характеристика рожи //Российская научно-практическая конференция, посвященная 110-летию кафедры инфекционных болезней Военно-медицинской академии им С М Кирова Инфекционные болезни проблема здраво-

охранения и военной медицины Санк!т-Петербург 22-24 марта 2006-С 110-111

26 Жаров М А , Лебедев В В Особенности современной клиники и результаты лечения рожи //Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии XIV международная конференция и дискуссионный научный клуб Гурзуф-2006-С 167169

27 Жаров М А , Долинный С В Оценка функционального состояния у больных рожей методом омегаметрии //VII Российский съезд инфекционистов «Итоги и перспективы диагностики и лечения инфекционных больных» Нижний Новгород 25 V27 октября 2006-С 81

28 Жаров М А Результаты лечения рожи //VII Российский съезд инфекционистов « Итоги и перспективы диагностики и лечения инфекционных больных» Нижний Новгород, 25-27 октября, 2006 -С 81-82

29 Жаров М А , Стриханов К С Анализ госпитальной заболеваемости и клиники рожи в Майкопе //VII Российский съезд инфекционистов «Итоги и перспективы диагностики и лечения инфекционных больных» Нижний Новгород 25-27 октября 2006 -С 82

30 Жаров М А Метод омегаметрии в оценке функционального состояния больных рожей //Вестник Кабардино-Балкарского государственного университета Серия медицинские науки, выпуск № 9 2006 -С 56-57

31 Жаров М А Метод омегаметрии в диагностике рожи //Межрегиональная научно-практическая конференция Здоровье и образование в XXI веке «Здоровье населения - среда обитания» Материалы конференции Майкоп 2006 -68-70

32 Жаров М А Эпидемиологический процесс стрептококковых заболеваний на стационарном уровне //Межрегиональная научно-практическая конференция Здоровье и образование в XXI веке «Здоровье населения - среда обитания» Материалы конференции Майкоп 2006-С 71

33 Жане А К , Паков Р К , Жаров М А Анализ инфекционной заболеваемости в Республике Адыгея //Актуальные вопросы инфекционной патологии Юга России Материалы второй Южно-российской научно-практической конференции с международным участием Майкоп 25-26 мая 2006 -С 48-51

34 Жаров М А , Лебедев В В Клиническая эффективность аминофтал-гидразидов в комплексной терапии больных рожей //Актуальные вопросы инфекционной патологии Юга России Материалы второй Южно-российской научно-практической конференции с международным участием Майкоп 25-26 мая 2006 -С 51-54

35 Жаров М А , Лебедев В В Оценка противорецидивных свойств ами-нофталгидразидов у реконвалесцентов рожи //Актуальные вопросы инфекционной патологии Юга России Материалы второй Южнороссийской научно-практической конференции с международным участием Майкоп 25-26 мая 2006 -С 54-55

36. Стриханов К С , Авдеева М Г, Жаров М А Уровень оксид азота при различных формах рожи //Актуальные вопросы инфекционной патологии Юга России Материалы второй Южно-российской научно-практической конференции с международным участием Майкоп 2526 мая 2006-С 99-100

37 Жаров М А Роль провоспалительных цитокинов в патогенезе рожи //Кубанский научный медицинский вестник 2006 -№ 11 (92)-С 1822

38 Жаров М.А. Клинические проявления рожи и эффективность терапии с применением аминофталгидразидов и лазерного излучения //Известия ВУЗов Северо-Кавказский регион Естественные науки Приложение-№ 12 2006-С 141-145

39 Жаров МА Качества жизни у реконвалесцентов рожи после комплексного лечения аминофталгидразидами и лазеротерапии Программа диспансеризации реконвалесцентов //Известия ВУЗов Северо-Кавказский регион Естественные науки -2007 -№ 1 -С 101-104

40 Жаров М А , Лебедев В В , Абидов М Т Прогнозирование и профилактика рецидивов рожи //Кубанский научный медицинский вестник 2007-№ 1-2-(94-95)-С 83-88

41 Жаров М А Прогнозирование рецидивов рожи //Инфекционные болезни № 1 2007 -С 88-90

42 Жаров М А , Лебедев В В «Способ прогнозирования рецидивов рожи» (заявка на изобретения № 2026125169 от12 07 06)

43. Жаров М А., Лебедев В В Прогнозирование и профилактика рецидивов рожи //Усовершенствованная медицинская технология по ЮФО 2006. 52с

44 Жаров М А Анализ заболеваемости рожей и особенности течения болезни в городе Майкопе //Вестник Российской военно-медицинской академии Приложение Часть 1 2007-№ 1-С 511-512

45. Жаров М.А., Абидов М.Т. Анализ результатов лечения рожи /Вестник Российской Военно-медицинской академии //Вестник Российской военно-медицинской академии Приложение Часть 1 2007 -№ 1.-С.513.

46 Жаров М А Новые подходы в лечении рожи //Актуальные вопросы инфекционной патологии. Научно-практическая конференция, посвященная1 9Р~лртию со дня рождения профессора А.Е. Резника г.

Казань 2007-С 51 47 Жаров М А Оценка показателей сверхмедленных физиологических процессов у больных рожей //Актуальные вопросы инфекционной патологии Научно-практическая конференция, посвященная 90-летию со дня рождения профессора А Е Резника г Казань 2007 -С 52

Сдано в печать 28 06 07 г Бумага офсетная Формат бумаги 60x84/16 Способ печати офсетный Уел печ л 2,325 Заказ №084 Тираж 100

ОАО «Полиграфиздат «Адыгея» 385000, г Майкоп, ул Пионерская, 268 Телефон для справок (8772) 52-23-92

Актуальность исследования. Рожа, вызываемая |3-гемолитическим стрептококком группы А, занимает четвертое место по распространенности среди инфекционной патологии и приносит большой социально-экономический ущерб [52, 212, 299, 300, 425]. Заболеваемость рожей по России в среднем составляет 12-20 [112, 223, 288], а в странах Европы - 4,3 на 10 тысяч населения [409, 449].

Клинико-эпидемиологическими особенностями рожи на современном этапе являются: увеличение доли тяжелых форм и осложнений с преобладанием в клинической картине заболевания интоксикационного синдрома, вплоть до развития инфекционно-токсического шока [33, 52, 157, 167, 193, 249, 379], возрастание количества больных с первичными и геморрагическими формами, медленной репарацией в очаге воспаления [150, 255, 90, 453]. Преимущественная локализация патологического процесса на нижних конечностях, выраженная склонность к рецидивированию (16-50%) и формированию хронической лим-фовенозной недостаточности, приводят к инвалидизации больных, нередко еще в работоспособном возрасте [14, 87, 160, 189, 260, 262, 401, 402, 416].

Известно, что рожа характеризуется недостаточностью клеточного и гуморального звеньев иммунитета, повышенной сенсибилизацией организма к антигенам ГСА, хронизацией течения заболевания, связанного с длительным, внут-ридермальным сохранением L-форм стрептококка, в виде очагов эндогенной инфекции, в том числе в макрофагах дермы [27, 67, 226, 309, 329, 342]. Есть необходимость дальнейшего изучения патогенеза рожи, где ведущая роль принадлежит эндотоксинам стрептококка, результат действия которых заключается в избыточной выработке Т-лимфоцитами и мононуклеарами цитокинов, обладающих выраженным биоповреждающим фактором [82; 201, 431, 450]. Определение роли цитокинов, иммуноглобулинов, острофазных белков сыворотки крови в патогенезе рожи, прогнозе течения болезни представляется весьма актуальным [1, 99, 161, 236, 237, 242, 288, 432, 450].

Другим аспектом проблемы является развитие антиоксидантной недостаточности у больных рожей [8, 15, 29, 31, 42, 54, 361, 377, 437]. Тканевая гипоксия приводит к изменениям гемостаза, усугублению синдрома эндогенной интоксикации, осложнениям гнойно-воспалительного характера. [30, 108, 347, 348]. В этой связи представляет интерес изучение степени выраженности гипоксии путем определения омего-потенциала, характеризующего сверхмедленные физиологические процессы в органах и тканях [103, 104, 115].

Этиопатогенетическим направлением в лечении рожи является антибактериальная терапия, которая основывается на этиологической роли гемолитического стрептококка с учетом основных механизмов патогенеза рожи [170, 180, 222, 271, 223, 301, 307, 346, 412, 420]. Недостаточная эффективность применяемых схем лечения рожи как в отношении обратного развития клинических симптомов в остром периоде заболевания, так и применительно к профилактике его рецидивов, привела ученых к поиску новых методов терапии, в том числе назначения антибиотиков в сочетании с иммунокорректорами (аминофталгидра-зидами), лазеротерапией (на очаг воспаления и внутривенной) [90, 145, 146, 147, 176, 177].

Наименее разработанными разделами диспансеризации реконвалесцентов рожи являются выявление лиц с повышенными факторами риска заболевания рожей и оценка вероятности возникновения рецидива заболевания. Совершенствование прогностических приемов при роже имеет практическое значение. Особенности современного течения болезни, о которых сказано выше, свидетельствуют об ухудшении качеств жизни пациентов, что определяет медико-социальную и экономическую значимость проблемы для государства и пациента [62, 158, 169, 212, 214, 423]. Это придает актуальность и значимость изучения качества жизни у больных рожей.

Таким образом, проблема лечения и прогнозирования течения рожи далека от своего окончательного решения. Научные исследования, имеющие своей целью повышение эффективности лечения больных, совершенствуя при этом методы диагностики, прогнозирования, профилактики развития рецидивов, проведения анализа качества жизни больных представляяют научный и практический интерес.

Цель исследования: повышение эффективности лечения рожи, снижение частоты рецидивов заболевания посредством клинико-патогенетического обоснования использования новых методов терапии, оптимизации диспансеризации реконвалесцентов и совершенствования прогнозирования течения болезни.

Задачи исследования:

1. Провести клинико-эпидемиологический анализ госпитальной заболеваемости рожи в г. Майкопе за период с 1995 по 2005 гг., установить особенности современного течения заболевания.

2. Изучить роль провоспалительных цитокинов, иммуноглобулинов, острофазных белков сыворотки крови в патогенезе рожи.

3. Провести исследование сверхмедлепных физиологических процессов у больных рожей путем определения омега-потенциала, установить информативность метода для оценки функционального состояния пациентов.

4. Дать клиническую оценку применяемых методов лечения рожи и установить их влияние на показатели гемостаза, уровень цитокинов, иммуноглобулинов, острофазных белков сыворотки крови.

5. Определить эффективность применения аминофталгидразидов при местном и парентеральном назначении в комплексной терапии больных различными формами рожи.

6. Изучить и систематизировать факторы риска заболевания рожей, разработать алгоритм прогнозирования рецидивов болезни.

7. Изучить показатели качества жизни больных рожей, разработать программу диспансеризации реконвалесцентов.

Научная новизна. Впервые проведен клинико-эпидемиологический анализ госпитальной заболеваемости и описаны особенности современного течения рожи в Республике Адыгея. Изучен уровень цитокинов, иммуноглобулинов, острофазных белков сыворотки крови у больных рожей. Установлена эффективность применения аминофталгидразидов при местном и парентеральном назначении в комплексной терапии больных различными формами рожи. Проведено исследование сверхмедленных физиологических процессов у больных рожей методом омегаметрии. Изучены и систематизированы факторы риска реци-дивирования ролей, разработан способ прогнозирования рецидивов болезни (приоритетная справка № 2006125169 от 12.07.2006 года). Проведена оценка качества жизни больных рожей в зависимости от метода лечения. У реконва-лесцентов рожи установлена эффективность схемы противорецидивной терапии с применением аминофталгидразидов.

Практическая значимость работы. На основании клинико-эпидемиологического анализа госпитальной заболеваемости рожи определена социально-экономическая значимость болезни. Определена роль цитокинов, иммуноглобулинов, острофазных белков сыворотки крови в патогенезе рожи. Установлено, что высокие показатели IL-1, TNFa, СРБ, низкие значения NO в сыворотке крови у больных рожей в периоде реконвалесценции являются прогностическим неблагоприятным признаком по развитию рецидива. Показана высокая эффективность применения в остром периоде рожи для снятия синдрома интоксикации, местного воспалительного процесса и коррекции иммунных дисфункций парентерального введения аминофталгидразидов в сочетании с лазеротерапией. Метод комплексного лечения рожи с использованием аминофталгидразидов внедрен в работу лечебно-профилактических учреждений Республики Адыгеи, Краснодарского края. Показана возможность определения омега-потенциала у больных рожей для оценки функционального состояния механизмов нейрогуморальной регуляции, гипоксии тканей, уточнения прогноза и проведения коррекции лечения заболевания. Предложен алгоритм прогнозирования рецидивов и оптимизирована программа диспансеризации реконва-лесцентов рожи, что улучшило показатели лечения больных.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Установлены клинико-эпидемиологические особенности рожи в современных условиях.

2. Установлена возможность прогнозирования течения рожи путем определения в сыворотке крови больных IL-1, TNFa, СРБ, NO.

3. Определение омега-потенциала у больных рожей является информативным методом для оценки функционального состояния пациентов и прогнозирования исходов болезии.

4. Установлена клиническая эффективность применения аминофталгидрази-дов при местном и парентеральном назначении в комплексной терапии больных рожей.

5. Показатели качества жизни больных рожей имеют зависимость от метода лечения.

6. Предложенная усовершенствованная медицинская технология позволяет оптимизировать способы прогнозирования и профилактики рецидивов рожи.

Внедрение в практику. Материалы диссертации внедрены в работу городской клинической инфекционной больницы г. Майкопа, ГУЗ «Специализированная клиническая инфекционная больница» департамента здравоохранения Краснодарского края. Отдельные положения диссертации включены в лекции и практические занятия для курсантов кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии ФПК и ILL 1С КГМУ. По результатам исследования издана усовершенствованная медицинская технология «Прогнозирование и профилактика рецидивов рожи» (Краснодар, 2006).

Апробация диссертационного материала. Основные положения работы доложены на заседаниях Ассоциации инфекционистов и эпидемиологов Кубани (2004-2006), II научно-практической конференции с международным участием «Медицинские, социальные и экономические проблемы сохранения здоровья населения» (Анталия, 2004), V общероссийской конференции «Успехи современного естествознания» (Дагомыс, 2004), конференции для врачейинфекционистов, эпидемиологов Республики Адыгея (Майкоп, 2005), III научно-практической конференции с международным участием «Гомеостаз и инфекционный процесс» (Кисловодск, 2005), Южнороссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы инфекционной патологии Юга России» (Геленджик, 2005), Республиканской научно-практической конференции для врачей Республики Адыгея «Клинико-эпидемиологические и патогенетические особенности рожи» (Майкоп, 2005), Второй Южнороссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы инфекционной патологии Юга России» (Майкоп, 2006).

Диссертация апробирована на совместном заседании кафедр Кубанского государственного медицинского университета: инфекционных болезней и эпидемиологии ФПК и ППС, инфекционных болезней с курсом эпидемиологии, детских инфекций, Краснодар (протокол № 3 от 31 марта 2007 года).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 47 печатных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 290 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, содержащего 331 отечественный и 152 зарубежных источника. Материалы диссертации иллюстрированы 52-мя таблицами и 21-м рисунком. Номер государственной регистрации 0120.0 601411.

выводы

1. Заболеваемость рожей в г. Майкопе в 2003-2005 гг. составила 7,2-9,4%оо, болезненность — 9,6-13,1%оо, обращаемость за медицинской помощью по поводу рожи — 20,2-20,8%оо, что не превышает среднероссийские показатели.

2. При анализе госпитальной заболеваемости рожей в г. Майкопе за период с 1995 по 2005 гг. установлена эволюция клинического течения болезни в сторону увеличения геморрагических форм с 5,5% до 24,8%) и первичных форм заболевания с 75,6% до 87,0%; соответственно произошло уменьшение рецидивирующих форм с 24,4%) до 13,0%). Имело место увеличение удельного веса тяжелых форм болезни с 4,7% до 15,2%, среднетяжелых ■— с 61,5% до 16,1%.

3. У больных рожей в остром периоде заболевания наблюдается увеличение в сыворотке крови цитокинов (IL-1(3, IL-4, FNO-a) в 2,5 раза и более, СРБ, NO, ЦИК, IgE в 120 раз и более и уменьшение иммуноглобулинов IgG, IgM, IgA. В периоде ранней реконвалесценции отмечена тенденция к нормализации показателей - уменьшение цитокинов (IL-1(3, IL-4, FNO-a), СРБ, NO, IgE, ЦИК и рост иммуноглобулинов IgG, IgM, IgA - независимо от варианта, тяжести течения и формы рожи, что позволило сформулировать достоверное мнение об их роли в патогенезе болезни.

4. Измерение методом омегаметрии сверхмедленных физиологических процессов у больных рожей позволяет оценивать функциональное состояние механизмов нейрогуморальной регуляции, определять гипоксию тканей, уточнять прогноз и проводить коррекцию лечения заболевания.

5. Включение в комплексную патогенетическую терапию рожи аминоф-талгидразидов (галавита, тамерита) в остром периоде болезни способствует более быстрому исчезновению симптомов интоксикации, купированию местного воспалительного процесса, нормализации лабораторных показателей, что обуславливает более доброкачественное течение болезни, позволяет существенно сократить сроки пребывания больных в стационаре, в среднем, с 12,0+0,62 до 8,3±0,18 дней.

6. Использование метода распознавания образов наибольшего правдоподобия с изучением частоты встречаемости различных факторов риска заболевания рожей и их оценкой по методике Е.Н. Шигана (1973) позволило выделить наиболее значимые факторы риска развития рецидива рожи (возраст от 61 до 70 лет, женский пол, стаж болезни более 7 лет, летняя сезонность заболевания, рецидивирующий вариант течения, негеморрагическая форма рожи, локализация очага на нижних конечностях), оценить их роль, произвести расчет индивидуального риска рецидива у больного, установить факт зависимости риска развития рецидива рожи от применяемых схем лечения.

7. Установлено, что в группе больных рожей, пролеченных в остром периоде с применением аминофталгидразидов и лазеротерапии, по сравнению с группой пациентов, получавших базисную терапию, риск развития рецидива уменьшался в 3,7 раза, при измерении качества жизни здоровье, физическое и психическое состояние оценивалось достоверно выше.

8. Проведенный анализ клинической эффективности применяемых при диспансеризации противорецидивных схем лечения у реконвалесцентов рожи показал, что после бициллинопрофилактики рецидивы рожи наблюдались в 31,6% случаев, при использовании аминофталгидразидов с лазеротерапией значительно реже — в 5,2%. Это свидетельствует о более высокой эффективности последней схемы, применение которой улучшило показатели лечение больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки эффективности проводимой терапии и прогнозирования рецидивов у больных рожей рекомендуется в комплексное обследование включать исследование в сыворотке крови цитокинов (IL-ф, IL-4, FNO, СРБ, NO, ЦИК, иммуноглобулинов IgE, IgG, IgM, IgA. Наличие высоких показателей цитокинов (IL-1 9,6±0,34 пкг/мл, TNFa 32,7±1,55 пкг/мл, СРБ 6,7±0,38 мг/мл), снижение NO до 5,4±1,22 мкмоль/л в периоде реконвалесценции являются неблагоприятным прогностическим признаком развития рецидива рожи.

2. Для оценки тяжести патологического процесса, прогнозирования исхода и коррекции проводимой терапии у больных рожей рекомендуется измерение методом омегаметрии сверхмедленн&х физиологических процессов. Выявление VI, VIII типов ОГ является неблагоприятным и свидетельствует об увеличенном риске возникновения рецидива рожи - в 1,8 раза выше среднего.

3. При лечении рожи в остром периоде болезни наряду с антибиотиками рекомендуется применять аминофталгидразиды - галавит (тамерит) по 100 мг внутримышечно 2 раза в сутки в течение 1-3 дней или мазь галавтилин местно 2 раза в день в течение 2-10 дней, а также лазеротерапию на очаг воспаления и регионарные лимфоузлы.

4. Для обоснования объема, направленности лечебных и реабилитационных мероприятий у больных рожей рекомендуется прогнозировать рецидивы методом распознавания образов наибольшего правдоподобия с оценкой факторов риска развития рецидивов по методике Е.Н. Шигана (1973) и расчетом индивидуального риска возникновения рецидива у больного (Усовершенствованная медицинская технология «Прогнозирование и профилактика рецидивов рожи», 2006).

5. При проведении диспансеризации реконвалесцентов рожи с целью профилактики рецидивов рекомендуется лечение фоновых заболеваний и применение через 4 недели после выписки из стационара аминофталгидразидов (галавита, тамерита) в течение 1 месяца 1 раз в неделю по 100 мг внутримышечно с лазеротерапией на очаг бывшего воспаления до 10 сеансов. Курсы повторяются через каждые 6 месяцев в течение 2 лет.