Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Клинико-иммунологическая и профилактическая эффективность циклоферона в отношении острых респираторных вирусных инфекций в организованных коллективах

На правах рукописи

Шульдякова Ольга Германовна

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ И ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЦИКЛОФЕРОНА В ОТНОШЕНИИ ОСТРЫХ РЕСПИРАТОРНЫХ ВИРУСНЫХ ИНФЕКЦИЙ В ОРГАНИЗОВАННЫХ КОЛЛЕКТИВАХ

14.00.10 - инфекционные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Саратов - 2007

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет» Росздрава и ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. Й.И. Мечникова» Росздрава Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор М.Г. Романцов. Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Е.В. Михайлова; доктор медицинских наук, профессор С.С.Григорян.

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Росздрава.

Защита состоится 7 ноября 2007 года в 13.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.094.02 при ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ» Росздрава по адресу: 410012, г. Саратов, ул. Б. Казачья, д. 112.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ» Росздрава.

Автореферат разослан « V» октября 2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Елисеев Ю.Ю.

Общая характеристика работы Актуальность проблемы Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) являются важной проблемой для здравоохранения в связи с их широким распространением и наносимым экономическим ущербом [Павлович С А, 2001, Борзов ЕВ, 2002; Селькова Е П, 2002; Романцов М.Г., 2002, 2006, Ершов Ф.И., Касьянова Н.В, 2003; Медуницын Н.В, 2004, Свистушкин В.М., 2004]. Вопросы профилактики и лечения ОРВИ далеки от окончательного решения, что связано с высокой контагиоз-ностью и скоростью распространения возбудителей, многочисленностью антигенно-самостоятельных вирусных инфектов, изменчивостью антигенных свойств вирусов, часто смешанным характером инфекции, быстро развивающейся резистентностью к препаратам, развитием вторичного иммунодефицита, специфичностью большинства средств для лечения, нерациональной фармакотерапией [Львов Д К с соавт, 1998; Гагаринова В.М. с соавт., 1999, Дрынов И.Д с соавт., 1999; Марьяновский А А , Денисов Л А, 1999; Иванова В.Т с соавт., 2000, Гендон Ю.3, 2001; Ершов Ф И, Касьянова Н.В., 2004; Вгипс^е и, 1996, Вашей Е1>., 1998]. Все перечисленное заставляет на современном этапе наряду с вакцинацией акцентировать внимание на неспецифической профилактике ОРВИ, связанной, прежде всего, с повышением активности естественных механизмов противоинфекционной защиты [Ершов ФИ., 1995; Беляев А.Л с соавт., 1996, Дриневский В.П, Осидак Л В., 1998; Исаков В А, Коваленко А Л, 2000, Ершов Ф.И, Касьянова НВ, 2003, Ершов Ф.И с соавт, 2004, \

2006, Кондратьева Е.И. с соавт., 2004]

К настоящему времени одними из самых перспективных в отношении ОРВИ препаратами являются индукторы интерферона (ИФН), обладающие универсальным спектром антивирусной активности, хорошо сочетающиеся с иммуномодуляторами и химиотерапевтичеекими средствами и широко использующиеся для профилактики и лечения многих инфекционных заболеваний [Ершов Ф.И., 1998, Деева Э Г., 2000; Павлович С А., 2001, Зупанец И А, Немченко А С, 2002; Карпищенко А.И, 2002, Романцов М Г., 2004, 2006]. К отечественным индукторам ИФН относится цикло-ферон, который характеризуется высокими иммунофармакологическими потенциями, широким спектром действия и удобной схемой применения при массовой профилактике и лечении [Железникова Г Ф. с соавт., 1996, Егорова В Н, Смирнов М Н , 1999, Деева Э Г., 2000, Игнатов П.Е., 2002].

Наиболее поражаемыми ОРВИ группами в период подъема заболеваемости, являются организованные детские коллективы и военнослужащие, особенно в период формирования частей [Исаков В А, 1998; Рыженкрв В Е , Макаров В Г, 2000, Гуськова Т А., Глушков Р Г., 2001; Белоусов Ю Б с соавт., 2002, Ершов Ф И, 200(5, СЫгЬоу е1 а1, 1993] В связи с этим закономерен интерес к детальному изучению терапевтических, профилактических, иммунологических и фармакоэкономиче-ских эффектов циклоферона в отношении ОРВИ среди данных контингентов для дальнейшего внедрения препарата в практическое здравоохранение

Цель работы: Оценить клиническую, иммунологическую и профилактическую эффективность циклоферона в отношении ОРВИ в организованных коллективах.

Задачи исследования:

!. Изучить специфическую фармакологическую активность циклоферона на модели экспериментальной гриппозной инфекции.

2 Оценить профилактическую эффективность циклоферона в отношении ОРВИ в воинских частях на фоне их формирования и организованных детских коллективах в период сезонного подъема заболеваемости

3 Исследовать влияние профилактического курса таблеточной формы циклофе-•рона на параметры иммунного статуса у военнослужащих в период формирования частей на фоне сезонного подъема заболеваемости ОРВИ

4 Изучить клиническую эффективность таблеточной формы циклоферона при ОРВИ в организованных детских и формирующихся воинских коллективах

5 Определить характер иммунологических эффектов циклоферона при ОРВИ на фоне подъема заболеваемости среди военнослужащих формирующихся частей

6 Оценить фармакоэкономическую эффективность таблеточной формы циклоферона в качестве средства профилактики ОРВИ в формирующихся воинских коллективах в период сезонного подъема заболеваемости.

Научная новизна

На экспериментальной модели гриппозной инфекции на основании анали (а морфогистологических и лабораторных критериев эффективности пероральною применения циклоферона установлены интерферониндуцирующие и противовирусные потенции препарата, повышение выживаемости и средней продолжительности жизни мышей, уменьшение интенсивности специфического вирусного поражения клеток эпителия бронхов, задержка распространения инфекции в респираторные от-

делы, усиление продуктивного компонента местной воспалительной реакции с ограничением патологических очагов в легких

Впервые осуществлен анализ результатов профилактического использования циклоферона в таблеточной форме в период сезонного подъема заболеваемости ОР-ВИ в организованных детских и формирующихся воинских коллективах и констатировано значительное снижение заболеваемости под воздействием препарата с изменением структуры ОРВИ среди заболевших в сторону увеличения частоты легких и уменьшения тяжелых, осложненных форм болезни

Установлено, что применение циклоферона в таблеточной форме при ОРВИ у военнослужащих и детей в организованных коллективах в период сезонного подъема заболеваемости позволяет существенно ускорить процесс выздоровления, снизить частоту развития тяжелых, осложненных форм заболевания и повысить качество лечебного процесса.

Впервые на основании комплексной оценки параметров иммунного статуса и факторов неспецифической резистентости у военнослужащих в период формирования воинских частей и сезонного подъема заболеваемости ОРВИ установлено, что на фоне имеющегося исходно дисбаланса иммунологических показателей профилактический и терапевтический курсы таблеточной формы циклоферона корригируют имеющиеся сдвиги в иммунной системе и факторах неспецифической резистентности, обеспечивая снижение показателей заболеваемости ОРВИ, увеличение удельного веса легких форм среди заболевших, ускорение выздоровления пациентов

Впервые начосновании фармакоэкономического анализа, с учетом соотношения «затраты-эффективность», показано, что использование курса таблеточной формы циклоферона для профилактики ОРВИ в формирующихся воинских коллективах в период подъема заболеваемости ОРВИ целесообразно фармакоэкономически в сравнении с другими противовирусными средствами.

Практическая значимость В организованных детских коллективах и формирующихся воинских частях в период сезонного подъема ОРВИ с целью снижения заболеваемости и изменения структуры патологии в сторону уменьшения частоты тяжелых, осложненных форм целесообразно использование профилактического курса циклоферона в таблеточной форме, что обосновано клиническими, эпидемиологическими, иммунологическими и фармакоэкономическими критериями

При развитии клинических форм ОРВИ в организованных детских и воинских коллективах на фоне их формирования в период сезонного подъема заболеваемости в комплексе лечебных мероприятий показано назначение терапевтического курса таблеточной формы циклоферона, что позволяет уменьшить частоту тяжелых, осложненных форм болезни, ускорить процесс выздоровления и корригировать имеющиеся иммунологические нарушения.

Положения, выносимые на защиту. Использование перорального циклоферона в эксперименте на модели гриппозной инфекции свидетельствует об интерферониндуцирузощих и противовирусных свойствах препарата, обуславливающих повышение выживаемости и средней продолжительности жизни мышей, уменьшение интенсивности специфического вирусного поражения клеток эпителия бронхов с задержкой распространения инфекции в респираторные отделы и ограничением патологических очагов в легких

В комплекс профилактических мероприятий в отношении ОРВИ в период сезонного подъема заболеваемости в организованных детских и воинских коллективах при их формировании с учетом исходного дисбаланса иммунологических показателей целесообразно включать курс таблеточной формы циклоферона, что позволяет снизить показатели заболеваемости и удельный вес тяжелых форм болезни, а также корригировать имеющиеся иммунологические нарушения

Включение курса циклоферона в таблеточной форме в случае ОРВИ, развившемся в организованном детском или формирующемся воинском коллективе в период сезонного подъема заболеваемости, обеспечивает повышение качества лечебного процесса с ускорением выздоровления больных, уменьшением частоты тяжелых, осложненных форм болезни, а также коррекцией иммунологических сдвигов

Применение курса таблеточной формы циклоферона для профилактики ОРВИ в формирующихся воинских частях в период подъема заболеваемости целесообразно фармакоэкономически по соотношению «затрата-эффективность» в сравнении с другими противовирусными средствами

Апробация работы Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава» «Молодые ученые - здравоохранению региона» (Саратов, 2004-2007 гг); на «Аспирантских чтениях» (Самара, 2004), на IV международной конференции «Клинические исследования лекарственных средств» (Москва,2004г), научно-практической конфе-

ренции «Актуальные вопросы диагностики и лечения инфекционных болезней» (Саратов, 2005 г); международной конференции Российской академии естествознания в Египте (Хургада, 2007 г ).

Внедрение в практику

Результаты и материалы диссертационной работы используются в учебном процессе на кафедрах инфекционных болезней, детских инфекционных болезней, эпидемиологии ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ» Росздрава; кафедре инфекционных болезней ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им И .И Мечникова»

Результаты исследования применяются в инфекционных отделениях лечебных учреждений: ММУ "Городская клиническая больница №2", г. Саратов; ММУ «1-я детская инфекционная больница», г Саратов.

По материалам исследования подготовлены информационное письмо для терапевтов, педиатров и инфекционистов «Организация профилактики и лечения острых респираторных заболеваний» (№ 01-01-01-01-47/104 от 19.01 2004г.) Комитета здравоохранения Администрации г. Саратова, методические пособия- «Многоцелевая монотерапия циклофероном как средство экстренной профилактики ОРЗ» (2004), «Сравнительная профилактическая и фармакоэкономическая эффективность противовирусных препаратов при острых респираторных заболеваниях (2004), «Экстренная профилактика гриппа и ОРЗ» (2005)

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 19 работ, включая 4 в изданиях, рекомендуемых ВАК; главы в 3 монографиях в соавторстве, информационное письмо для врачей и 3 методических пособия.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка. Работа проиллюстрирована 25 таблицами и 8 рисунками. Список литературы содержит 267 источников, из них 199 отечественных и 68 иностранных авторов.

Объем и методы исследования

Экспериментальная часть Экспериментальная и гистологическая части работы выполнялись на базе ГОУ ВПО «Сацкт-Петербургская государственная медицинская академия им ИИ Мечникова» совместно с канд мед наук В П. Сухининым, при участии НТФФ «ПОЛИСАН» Для определения антивирусного действия цик-лоферона на модели экспериментальной гриппозной инфекции использовали белых беспородных мышей. Исследование проводилось в соответствии с требованиями Государственной фармакопеи (ГФ, выпуск 2, с. 187-189,210-214) Летальная гриппозная инфекция воспроизводилась у животных с использованием патогенного штамма вируса гриппа А\Агс1п\2\б8 (Н3№), полученного из музея НИИ гриппа РАМН Возбудителя вводили интраназально в дозе 10 и 11£)50.

Для реализации поставленных цели и задач опытных животных разбили на 3 труппы по 40 мышей в каждой. 1-я группа (лечение пероральной формой циклофе-рона), 2-я группа (лечение ремантадином), 3-я группа контрольная (физиологический раствор).

Для определения влияния циклоферона/ремантадина на размножение вируса гриппа в легких во всех группах на 1-й, 3-й и 5-й дни после заражения забивали по 2 мыши, у них извлекали легкие и готовили 10%-ную суспензию, которую титровали на фрагментах хориоалдантоисных оболочек, развивающихся куриных эмбрионах для определения титра вируса в легких Титры вируса во всех опытах рассчитывали общепринятым методом Рида и Менча. Учет результатов опыта проводили в соответствии с методическими указаниями В.И.Ильенко «Методы испытания и оценки противовирусной активности новых препаратов в отношении вируса гриппа» (Л ,1977)

Оценка количественного содержания интерферона в сыворотке крови мышей достигалась титрованием анализируемых проб над монослоем клеток Ь-929. В качестве тест-вируса использовали вирус везикулярного стоматита (штамм Индиана) активностью 100 ТЦД50 За единицу интерфероновой активности сыворотки крови принимали величину, обратную конечному разведению сыворотки, при которой наблюдалась защита 50% клеток от цитотоксического действия тест-вируса Степень деструкции монослоя клеток оценивали после фиксации/окрашивания 0,1%-ным раствором кристаллического фиолетового на 30%-ном этаноле

Морфологические изменения в опытных (1-я и 2-я) и контрольной группах оценивали макро- и микроскопически Для гистологических исследований легкие ж и-

вотных фиксировали в 10%-ном растворе нейтрального формалина, обезвоживали в спиртах нарастающей концентрации и заливали в парафин Парафиновые срезы легких окрашивали гематоксилин-эозином и исследовали в световом микроскопе.

Клинические исследования. Клинические и лабораторные исследования проводились на базе ГОУ ВПО "Саратовский ГМУ Росздрава", ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им И.И Мечникова», в детских учреждениях Саратовской области, а также среди новобранцев, призванных на срочную военную службу и находящихся в учебных подразделениях Ленинградского Военного округа (УП ЛВО), при участии канд мед наук С В Петленко (руководители проекта профессор AJH Жекалов (РВМедА) и профессор М.Г. Романцов, при участии НТФФ «ПОЛИСАН»)

Исследования профилактической эффективности циклоферона в отношении ОРВИ осуществлялись среди членов организованных детских коллективов Саратова, Вольска и Вольского района в осенне-зимний период 2003-2004 гг. Характер исследования согласован с этическим комитетом ГОУ ВПО "Саратовский ГМУ Росздрава" и медицинскими службами данных учреждений. В работу включались лица обоего пола в возрасте от 4 до 18 лет

Критериями исключения при оценке профилактического и терапевтического эффектов циклоферона служили хронические заболевания различных органов и систем в стадии декомпенсации, заболевания аллергического генеза, отказ от участия в исследовании, индивидуальная непереносимость препарата, прием других имму-номодулирующйх и противовирусных средств в течение 4-6 месяцев перед настоящим исследованием.

Изучаемый препарат - таблетки циклоферона по 150 мг (производство НТФФ «ПОЛИСАН», Санкт-Петербург).

Дизайн исследования - открытое рандомизированное Всего обследованы 706 человек. 360 (51%) мальчиков и 346 (49%) девочек Все участники исследования были разбиты на 2 основные группы 1-я группа (основная) включала 561 человек, принимавших с профилактической целью циклоферон; 2-я группа (контрольная) состояла из 145 человек, которые в качестве средства профилактики ОРВИ использовали поливитаминный препарат «Ревит».

Циклоферон назначали по следующей схеме- внутрь по 1 таблетке детям в возрасте 4-6 лет, по 2 - детям от 7 до 11 лет, по 3 - детям старше 12 лет на прием один раз в сутки на 1, 2,4,6, 8,11,14,17,20,23-и дни. Всего - 10-22 таблетки на курс

Для изучения влияния таблеточной формы циклоферона на уровень заболеваемости ОРВИ среди военнослужащих проведено исследование в УП ПВО в период неустойчивой эпидемической ситуации (осень-зима) по ОРВИ в 2003-2004 гг на фоне приема молодого пополнения Под наблюдением находились 1300 человек, подписавших информированное согласие о характере исследования, которое согласовано и санкционировано медицинской службой ЛВО (главный терапевт ЛВО - полковник м/с А В Рысев)

Критериями включения служили- возраст - 18-25 лет, мужской пол, недавний призыв в ряды армии.

Критериями исключения (при оценке профилактического и терапевтического эффектов циклоферона) служили: хронические заболевания в стадии обострения, заболевания аллергического генеза, отказ от участия в исследовании, индивидуальная непереносимость препарата, прием других иммуномодулирующих и противовирусных препаратов в течение 4-6 месяцев перед настоящим исследованием Обострений сопутствующих заболеваний у испытуемых не отмечалось.

Исследование было плацебо-контролируемым. Среди военнослужащих в соот ветствии с поставленными целью и задачами сформировано 3 группы 1-я групга наблюдаемых включала 700 человек, получавших таблетки циклоферона по профи лактической схеме (1-й день - 4 таблетки, последующие приемы - по 2 таблетки цик лоферона на 2, 4, 6, 8, 11, 14, 17, 20, 23-и дни), 2-я группа состояла из 300 ново бранцев, которым назначалось плацебо (НТФФ «ПОЛИСАН») по той же схеме, что циклоферон; в 3-й группе военнослужащие-новобранцы (300 человек) принимали поливитаминно-минеральный комплекс «Олиговит» (по 1 таблетке в день в течение 60 дней)

Клиническое наблюдение за детьми и военнослужащими проводилось в течение 60 дней от начала приема препаратов. В случае развития ОРВИ анализировались тяжесть болезни и характер осложнений.

Оценка эффективности применения циклоферона в лечении ОРВИ у детей, посещающих организованные коллективы, в период эпидемического подъема заболеваемости респираторными инфекциями проведена в 2 труппах: в 1-й группе (30 человек) в комплексную терапию включен циклоферон (внутрь по 1 таблетке детям в возрасте 4-6 лет, по 2 - детям от 7 до 11 лет, по 3 - детям старше 12 лет на прием

один раз в сутки на 1,2,4,6, 8-е сутки), во 2-й груше (20 человек) лечение осуществлялось общепринятыми методами.

Дети .в обеих группах на этапе, предшествующем заболеванию, получали поливитаминный препарат «ревит».

Дизайн исследования - открытое рандомизированное. Критериями включения были, диагноз ОРВИ, возраст 7-14 лет, отсутствие противопоказаний для приема циклоферона.

Анализ эффективности циклоферона среди заболевших ОРВИ новобранцев (без предшествующего приема циклоферона/олиговита) проводился с учетом сформированных групп- в 1-й группе (25 человек) в комплексном лечении использовался циклоферон (1-й день - 4 таблетки, последующие приемы - по 2 таблетки циклоферона на 2,4, 6, 8-е сутки), во 2-й группе (25 человек) на фоне общепринятых методов терапии назначался плацебо-препарат.

Дизайн исследования - плацебо-контролируемое Критериями включения были: диагноз ОРВИ, мужской пол, возраст 18-25 лет, отсутствие противопоказаний для приема циклоферона.

Иммунологические исследования осуществлены у 200 военнослужащих (канд мед наук С В Петленко). Иммунологические сдвиги на фоне профилактического приема препаратов оценивали у новобранцев, включенных в группы наблюдаемых В 1-й группе 75 человек получали циклоферон, во 2-й группе (75 человек) - плацебо. Исследования проводились двукратно: до назначения и через четыре недели после начала приема препаратов

50 человек, у которых зафиксированы случаи ОРВИ, разделены на две равные группы: больным, вошедшим в 1-ю группу, в комплексном лечении был назначен циклоферон, а пациенты, включенные во 2-ю группу, получали плацебо. Больные ОРВИ обследованы в динамике (до лечения и через 10 дней от начала терапии)

Оценку параметров CD3-, CD4-, CD8-, CD16-, CD-19-лимфоцитов осуществляли на проточном цитофлюориметре с расчетом в последующем иммунорегуляторного индекса (CD4/CD8) Также определяли уровень (г/л) IgM, IgG, IgA (Manchmi G. et al (1965) [наборы НИИ эпидемиологии и микробиологии, г. Нижний Новгород]

Содержание циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) изучали методом преципитации в полиэтиленгликоле (усл.ед).

Метаболическую активность нейтрофилов оценивали посредством теста восстановления нитросинего тетразолия (НСТ) в стандартном варианте (%)

Состояние местного иммунитета слизистых оболочек верхних дыхательных путей исследовали, определяя концентрацию секреторного иммуноглобулина A (slgA) в ротоглоточном секретер помощью ИФА (ед /мл)

Группу сравнения, сопоставимую по возрасту и полу с больными ОРВИ, в которой изучены показатели иммунного статуса, составили 30 здоровых добровольцев-доноров.

Анализ эффективности профилактического приема лекарственных средств среди военнослужащих и детей проводили с учетом показателя заболеваемости на 1000 населения. В качестве критериев оценки рассчитывали коэффициент эффективности (КЭ), индекс эффективности (ИЭ), а в случае развития ОРВИ определяли тяжесть состояния и частоту развития осложнений.

В качестве инструмента оценки фармакоэкономической эффективности цикло-ферона как средства профилактики ОРВИ в формирующихся воинских коллективах в период сезонного подъема заболеваемости использовали метод «затраты - эффективность» (cost-effectiveness analysis) [Хазанов В А., 2003, Лучинина Е.В с соавт, 2006]

Статистический анализ

Результаты статистически обрабатывали при помощи пакетов программ XL STATISTICS 4.0 (Rodney Cair, Австралия 1998), STATISTICA 6.0 (Stat Soft Inc, США) и MICROSOFT EXEL 2000. Проверка нормальности распределения значений в выборке проводилась с помощью теста Колмогорова-Смирнова. Для сравнения двух групп с нормально распределенными показателями использовали t-критерий Стьюдента, для сравнения двух групп с асимметричным распределением показателей - критерий Манна-Уитни При проведении корреляционного анализа рассчитывали коэффициент корреляции рангов Спирмена.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Экспериментальные исследования. При анализе результатов экспериментальной части установлено, что под воздействием циклоферона средняя продолжительность жизни мышей (по сумме двух доз) увеличивалась в сравнении с контрольной группой животных с 7,56±0,23 суток до 9,16±0,22 (р<0,05). Во 2-й группе (ремантадин) продолжительность жизни была несколько (р>0,05) выше, чем в группе животных, которым вводился циклоферон, значительно превышая продолжительность жизни животных контрольной группы

Количество павших животных (по сумме двух доз), получавших циклоферон, -32,5%, что более чем в два раза меньше по сравнению с контрольной группой (72,5%), однако значительно больше, чем при использовании ремацтадина (10%)

Применение циклоферона приводило к снижению инфекционности вируса, что проявлялось низким значением 1§1Х>50 - 1,55±0,16, против - 2,22±0,13 у животных контрольной группы Во 2-й группе (ремантадин) инфекционность вируса гриппа снижалась до 0,50±0,12 ^ Ш50

В легких зараженных мышей на фоне применения циклоферона (1-я группа) на ранних стадиях инфицирования наблюдалось подавление репродукции вируса в 1,6 раза (по сумме двух доз) в сравнении с животными 3-й группы (контроль). Во 2-й группе (ремантадин) репродукция вируса гриппа снижалась еще более отчетливо, однако без существенных (р>0,05) отличий с 1-й группой На 3-й и 5-е сутки от момента инфицирования уровень репродукции вируса гриппа в 1-й группе (циклоферон) был ниже, чем в группе контрольных животных, однако различия были несущественными. При применении ремантадина репродукция вируса была еще меньше, но отличия с 1-й группой недостоверны (р>0,05).

Уровень эндогенного интерферона через сутки после введения циклоферона животным (до заражения) значительно возрастал (до 130,2±8,3 ед./мл), превышая исходный (10,5±2,3) более чем в 12 раз. На фоне профилактического применения ремантадина показатель эндогенного интерферона практически не менялся.

Через 72 часа после заражения дополнительная стимуляция вирусом и лечебными дозами циклдферона обусловила еще более значительное увеличение показателя интерферона - до 445,3±21,3 ед./мл (по сумме двух доз). Повышение эндогенного интерферона в группе животных, получавших ремантадин (2-й группа), было значительным в сравнении с исходным уровнем, но в 4,7 раза ниже, чем в 1-й группе В контрольной группе через 72 часа уровень интерферона повышался менее чем в 2 раза в сравнении с исходным.

Через 240 часов после заражения наибольший уровень эндогенного интерферона отмечен во 2-й 1руппе (ремантадин). В 1-й группе (циклоферон) уровень интерферона был более низким (р<0,05) в сравнении со 2-й группой, достоверно превышая его показатель у животных 3-й группы

При проведении патоморфологических исследований у животных, зараженных интраназально вирусом гриппа и не получавших лечения (контрольная группа), в легких констатирована типичная гриппозная геморрагическая бронхопневмония с

деструктивными изменениями респираторного эпителия, интерстициальным отеком, сужением просвета альвеол, инфильтрацией свободноклеточными элементами межальвеолярной соединительной ткани

Применение циклоферона приводило к уменьшению интенсивности специфического поражения эпителия бронхов вирусом измененным оказывался не весь пласт эпителия, а лишь единичные поверхностно расположенные клетки, а местная воспалительная реакция, представленная главным образом нейтрофилами, была гораздо более выраженной, чем у животных, не получавших химиопрепаратов, с четким ограничением очагов гриппозного поражения от здоровой ткани Воспалительная инфильтрация в бронхах задерживала до трех суток распространение инфекции в нижние респираторные отделы, где определялись незначительные явления межуточного отека интерстициальной ткани У животных 2-й группы (ремантадин) поражения эпителия бронхов и воспалительная реакция были менее значительными, чем при терапии циклофероном

Клинические исследования. При анализе эффективности профилактических мероприятий, выполненных в организованных детских коллективах в Саратовской области в период сезонного подъема заболеваемости ОРВИ, установлен значительно более низкий показатель заболеваемости ОРВИ в 1-й группе (циклоферон) - 85,6°/<ххь чем среди детей, которые принимали ревит (2-я группа) -206,9°/ооо ИЭ циклоферона составил 2,4, КЭ - 58,7%.

При оценке возрастной структуры заболеваемости ОРВИ среди детей показано, что как среди получавших циклоферон, так среди принимавших ревит, преобладали дети от 7 до 15 лет При оценке частоты встречаемости ОРВИ в зависимости от пола существенных различий в группах не выявлено.

Важнейшей целью профилактического приема препаратов в отношении ОРВИ является изменение структуры тяжести заболевания в сторону преобладания легких форм патологии. При анализе всех развившихся случаев ОРВИ среди детей констатировано (рис 1), что легкие формы в 1-й группе (циклоферон) встречались значительно (р<0,05) чаще, а тяжелые и осложненные гораздо реже, чем во 2-й (плацебо)

Тяжелые, осложненные формы ОРВИ с одинаковой частотой регистрировались у мальчиков и девочек в обеих группах.

Уровень заболеваемости ОРВИ среди 300 военнослужащих-новобранцев, при нимавших с профилактической целью плацебо (2-я группа), составил 413°/(юо. Среди 700 человек (1-я группа), которые получили профилактическую схему циклоферона,

заболеваемость ОРВИ была существенно меньше - 930/<юо; при этом ИЭ циклоферона был равен 4,4, КЭ - 77,5%. Курс олиговита проведен в 3-й группе 300 военнослужащим: показатель заболеваемости - 323°/ооо- КЭ олиговита составил 21,8%, ИЭ -1,3.

Среди военнослужащих в 1-й группе (циклоферон) легкие формы ОРВИ развились существенно чаще (рис.1), а среднетяжелые, тяжелые, а также осложненные достоверно (р<0,05) реже, чем во 2-й группе (плацебо).

Рис. 1. Структура ОРВИ по тяжести среди детей и военнослужащих в зависимости от метода профилактики

При оценке результатов лечения детей с ОРВИ с использованием терапевтического курса циклоферона констатировано, что у больных 1 -й группы (циклоферон) основные клинические проявления респираторной инфекции (лихорадка, головная боль, нарушение аппетита, боли в мышцах, катаральные явления и др.) исчезали на 1 -3 дня раньше, чем во 2-й группе с традиционными методами лечения.

Анализ структуры окончательных диагнозов по тяжести заболевания и наличию осложнений (рис.2) позволил установить, что удельный вес легких форм у детей в 1-й группе (циклоферон) был существенно (р<0,05) выше, чем во 2-й (плацебо), в то время как тяжелые и осложненные случаи чаще встречались в группе с плацебо-препаратом.

Среди военнослужащих с ОРВИ важнейшие клинические признаки заболевания у больных 1 -й группы (циклоферон), также как и среди детей, редуцировались быстрее, чем во 2-й группе (плацебо).

Рис. 2. Структура ОРВИ по тяжести среди детей и военнослужащих в зависимости от метода печения

В 1-й группе среди новобранцев в большинстве случаев (84%) ОРВИ протекали в виде легкой формы, в 16% диагностирована среднетяжелая форма заболевания. Иная картина ОРВИ по степени тяжести была представлена в группе с плацебо: в 56% случаев отмечены легкие формы заболевания, в 36% - среднетяжелые и в 8% -тяжелые, при этом в 16% развились осложнения в виде бронхопневмонии, отита, гайморита (рис.2).

С учетом имеющегося у военнослужащих в период формирования частей синдрома хронического адаптационного перенапряжения [Марьяновский А А, Денисов Л.А, 1999] осуществлен анализ различных параметров иммунореактивности в зависимости от использованного метода профилактики ОРВИ. В целом исходное состояние иммунного статуса среди новобранцев (таблица 1) характеризовалось снижением иммунорегуляторного индекса (С04/С08), повышением уровня ЦИК, уменьшением содержания б1§А в ротоглоточном секрете, снижением биоцидности нейтрофилов (НСТ-стимулированный) Остальные показатели иммунитета не выходили за пределы нормальных

При оценке влияния профилактического курса циклоферона в таблеточной форме на параметры иммунного гомеостаза у военнослужащих-новобранцев (таблица 1) констатировано восстановление соотношения СБ4/СБ8 на фоне нормализации параметров С04-, С08-лимфоцитов, уровня в ротоглоточном секрете, уменьшение содержания Ц ИК в крови и нормализация стимулированного НСТ-теста. Важно отметить, что на исходно неизмененные показатели иммунитета циклоферон действия практически не оказывал В группе сравнения (плацебо) через 4 недели параметры иммунитета практически не отличались от исходных, что подтверждало затяжное течение реакций дезадаптации с дисбалансом в иммунной системе

Анализ данных иммунологического обследования при развитии ОРВИ у новобранцев-военнослужащих в 1-2-е сутки от начала заболевания позволил установить, что на фоне исходного дисбаланса иммунологических параметров, связанных с реакциями дезадаптации, сдвиги в иммунном статусе усугублялись. Общее количество лейкоцитов в периферической крови увеличивалось незначительно и сопровождалось достоверным (р<0,05) повышением СБЗ-, СБ8-лимфоцитов, дальнейшим снижением (р<0,05) иммунорегуляторного индекса, при отсутствии значимых сдвигов со стороны параметров СВ4- и С016-лимфоцитов (таблица 2)

В начале заболевания достаточно стабильными оставались показатели ^ при наличии тенденции (р>0,05) к увеличению и существенном (р<0,05) повышении СВ19-лимфоцитов Содержание 51цА в ротоглоточных смывах оставалось достоверно (р<0,05) более низким, чем в группе контроля (таблица 2) По сравнению с исходными данными при ОРВИ у военнослужащих (таблица 2) в 1,5 раза

Таблица I

Показатели иммунитета в группах военнослужащих с различными методами профилактики ОРВИ в динамике (М±т).

Группы Показатели Здоровые (п=30) 1-я группа (циклоферон) п=75 2-я группа (плацебо) п=75

До приема Через 4 недели До приема Через 4 недели

CD4/CD8 1,94±0,0б 1,46±0,03* 1,84±0,05 1,50±0,04* 1,49±0,05 *. **

slgA, мг/мл 21,31±1,24 16,92±0,96* 20Д7±0,78 17,23±0,77 * 17,56±0,86

ЦИК, уел ед 47,75± 2,68 58,75±3,01* 51,46±2,23 59,22±2,23 * 58,37±2 36 *

HCT-СПоят% 7,13 ±0,71 11,23±0,98* 12,47±0,67* 11,87±0,84* 11,15±1,15 *

НСТ-стимул.% 42,23 ±2,40 26,56 ±1,29* 38,98 ±1,44 26,14 ±0,98* 27,23±1,07 * **

Примечания * - различия достоверны (р<0,05) при сравнении с группой контроля, ** - различия достоверны (р<0,05) при сравнении 1-й и 2-й трупп

Таблица 2

Показатели иммунитета в группах военнослужащих с различными методами терапии ОРВИ в динамике (М±ш).

Группы Показатели Здоровые (п=30) 1-я группа (циклоферон) п=25 2-я группа (плацебо) п=25

В начале заболевания Через 10 дней В начале заболевания Через 10 дней

CD4/CD8 1,94±0,06 1,25±0,07* 1,66±0,09* 1,24±0,05* 1,26±0,04*'

slgA, мг/мл 21,31±1,24 17,28±0,71* 20.04±0,49 17,68±0,84 # 18,28±0,47 * **

ЦИК, уел ед 47,75± 2,68 87,34±4,54* 59,52±2,86 84,68±5,42 * 69,11±2,41 *>**

НСТ-спонт % 7,13 ±0,71 15,23±1,12* 14,25±0,54* 14,96±0,98* 14 10±0,76 *

НСТ-стимул % 42,23 ±2,40 32,34 ±0,87* 41,55 ±1,23 31,88 ±1,16* 33,54±1,13 * **

Примечания * - различия достоверны (р<0,05) при сравнении с группой контроля, ** - различия достоверны (р<0,05) при сравнении 1-й и 2-й групп

(р<0,05) повышался уровень ЦИК, также увеличивались показатели НСТ-спонтанного и НСТ-стимулированного, однако параметры НСТ-стимулированного не достигали уровня группы контроля (р<0,05).

На 10-е сутки от первичного обследования в иммунологическом статусе отмечались следующие изменения количество лейкоцитов, CD3-, С08-лимфоцитов уменьшалось практически до нормальных показателей в обеих группах Иммуноре-гуляторный индекс (таблица 2) оставался сниженным (р<0,05) в независимости от метода лечения, однако при использовании циклоферона (1-я группа) его показатели бьши существенно (р<0,05) выше, чем в группе с плацебо

Повторное определение в двух изучаемых группах установило восстановление количества CD19-лимфоцитов до исходных, параметры IgM и IgG характеризовались несколько (р>0,05) повышенным в сравнении с группой контроля уровнем.

Уровень slgA в ротоглоточном секрете под воздействием циклоферона восстанавливался достоверно более высокими темпами (р<0,05), чем в группе сравнения, достигая к 10-му дню практически нормальных показателей (таблица 2)

Содержание ЦИК в крови в 1-й группе (циклоферон) снижалось значительно (р0,05) быстрее, чем в группе с плацебо (таблица 2)

В группе с плацебо показатели НСТ-стимулированного теста и к 10-му дню оставались на существенно (р<0,05) более низких показателях, чем в группе контроля, в то время как в 1-й группе они практически нормализовались, достоверно (р<0,05) отличаясь от 2-й группы (таблица 2).

Анализ фармакоэкономической эффективности профилактического приема циклоферона в отношении ОРВИ в формирующихся воинских коллективах в период сезонного подъема уровня заболеваемости проводился по соотношению «затраты-эффективностъ» при этом учитывались собственные результаты (циклоферон, олиго-вит), а также обобщенные и усредненные данные других исследователей [Селькова Е П., Онищенко Г Г., 2000, Гуськова Т.А, Глушков Р.Г, 2001; Селькова Е П. с со-авт, 2001; Зупанец И А, Немченко А.С., 2002; Шумилов В И. с соавт., 2002; Петров В А., 2003, Романцов М.Г. с соавт., 2004; Карпов О.И, Зайцев А.А., 2005, Петров В И, 2005] по нескольким противовирусным препаратам (арбидол, анаферон, амик-син). Оценивали отношение стоимости профилактического курса препарата к условному показателю эффективности лекарственного средства, определяемому как от-

ношение индекса эффективности препарата сравнения (арбидол, амиксин, анафорой, олиговит) к индексу эффективности циклоферона

Полученные результаты свидетельствуют о высокой фармакоэкономической эффективности циклоферона в изучаемой группе населения коэффициент эффективности циклоферона был выше, чем амиксина в 3,7 раза, анаферона - в 2,6 разгц арбидола - в 1,8 раза, олиговита - в 3,0 раза.

ВЫВОДЫ

1. Плюральное введение циклоферона при экспериментальной гриппозной инфекции сопровождается увеличением выживаемости и средней продолжительности жизни мышей, интерферониндуцирующими и противовирусными эффектами препарата, снижением интенсивности специфического вирусного поражения клеток эпителия бронхов, задержкой распространения инфекции в респираторные отделы, усилением продуктивного компонента местной воспалительной реакции с ограничением патологических очагов в легких

2. Профилактический курс циклоферона в таблеточной форме на фоне сезонного подъема заболеваемости ОРВИ в организованных детских и воинских коллективах в период их формирования и имеющегося исходного дисбаланса иммунной системы позволяет снизить уровень заболеваемости ОРВИ в 2,4-4,4 раза и изменить структуру ОРВИ среди заболевших со значительным увеличением частоты легких (в 1,5 раза) и уменьшением тяжелых (в 6,3-6,5 раза), осложненных (в 5,9-6,3 раза) форм болезни.

3. Применение таблеточной формы циклоферона в профилактических целях у военнослужащих на фоне сезонного подъема ОРВИ в период формирования воинских частей с учетом имеющегося исходного дисбаланса в иммунной системе (снижение иммунорегуляторного индекса (СШ/СБв), биоциднвсти нейтрофилов (стимулированный НСТ-тест), местного иммунитета (з1§А), повышение ЦИК) позволяет корригировать сдвига в различных звеньях иммунитета, факторах неспецифической резистентности, что обеспечивает значительное снижение показателей заболеваемости ОРВИ, увеличение удельного веса легких и уменьшение тяжелых, осложненных форм заболевания.

4. Использование таблеток циклоферона в лечебных целях при ОРВИ у военнослужащих в формирующихся частях и детей из организованных коллективов на фоне сезонного подъема заболеваемости дает возможность существенно ускорить процесс выздоровления, значительно (в 1,5-1,6 раза) увеличить число легких форм

ОРВИ, уменьшить частоту тяжелых (в 4,5 и более раз) и осложненных (в 6,1 и более раз) форм и, тем самым, существенно повысить качество лечебного процесса

5. Развитие ОРВИ у военнослужащих формирующихся частей в период сезонного подъема заболеваемости характеризуется усугублением исходного дисбаланса в иммунной системе с дальнейшим снижением иммунорегуляторного индекса, ростом содержания ЦИК в крови, на фоне сохранения низкого уровня местного иммунитета. Применение таблеточной формы циклоферона в комплексном лечении данного контингента позволяет корригировать имеющиеся в иммунном статусе сдвиги, восстанавливая показатели местного иммунитета и функциональной активности нейтрофилов, динамично снижая уровень ЦИК, нормализуя иммунорегуля-торный индекс, тем самым, обеспечивая увеличение удельного веса легких форм ОРВИ и уменьшение числа тяжелых, осложненных случаев, а также ускорение на 1-3 дня выздоровления пациентов.

6. Использование таблеточной формы циклоферона для профилактики ОРВИ в формирующихся воинских коллективах на фоне подъема заболеваемости фар-макоэкономически обосновано по соотношению «затраты-эффективностъ» в сравнении с другими противовирусными средствами.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В период сезонного подъема ОРВИ в организованных детских коллективах и воинских частях с целью снижения заболеваемости и изменения структуры патологии в сторону уменьшения частоты тяжелых, осложненных форм целесообразно использование профилактического курса циклоферона в таблеточной форме по схеме один раз в сутки на 1, 2,4, 6, 8, 11, 14, 17, 20, 23-и дни в возрастной дозировке, что подтверждается клиническими, иммунологическими, эпидемиологическими и фармакоэкономическими показателями.

2. При развитии клинических форм ОРВИ в организованных детских и воинских коллективах на фоне их формирования в период сезонного подъема заболеваемости в комплексе лечебных мероприятий показано назначение терапевтического курса таблеточной формы циклоферона на 1, 2, 4, 6, 8-е сутки заболевания в соответствии с возрастными рекомендациями, что позволяет ускорить процесс выздоровления, уменьшить частоту тяжелых и осложненных форм болезни и корригировать имеющиеся иммунологические нарушения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Многоцелевая монотерапия циклофероном как средство экстренной профилактики ОРЗ Информационное письмо для врачей / Сост М Г.Романцов, О Г Шульдя-кова. - СПб , 2004 - 20 с.

2 Шульдякова, О Г. Иммуномодуляторы с противовирусной активностью, опы г применения метилглюкомина акридонацетата в педиатрической практике /

М Г.Романцов, О.Г. Шульдякова, А.Л. Коваленко // Фундаментальные исследования -2004 - №1 -С 29-33.

3 Фармакоэкономическая оценка эффективности профилактики ОРЗ индуктора ми интерферонов / О Г Шульдякова, М Г.Романцов, О.С Кетлинская,

АЛ Коваленко//Фундаментальные исследования -2004.-№1.-С 132-133. 4. Медикаментозная профилактика респираторной заболеваемости в период неустойчивой эпидемической ситуации по гриппу / М Г.Романцов, О Г Шульдякова, А Л Коваленко, Ф И Ершов // Фундаментальные исследования. - 2004. - №4. -С 14-16

5 Снижение респираторной заболеваемости подростков в период неустойчивой эпидемической ситуации по ОРЗ и гриппу / С.В Петленко, М Г. Романцов, О.Г. Шульдякова, АЛ Коваленко // Клинические исследования лекарственных средств: МатериалыIVМеждународной конф -М,2004 -С 171-172

6 Шульдякова, О.Г Современный подход к профилактике массовых заболеваний у детей с применением метилглюкамина акридонацетата / О Г. Шульдякова, М Г Романцов // Клинические исследования лекарственных средств- Мат. IV Междун конф - М, 2004 - С 280-281.

7 Эффективность индукторов интерферона при острых респираторных заболеваниях у детей как средство неспецифической профилактики / М Г.Романцов, О Г. Шульдякова, А. Л Коваленко и др. И Клинические исследования лекарственных средств:МатериалыIVМеждународной конф -М,2004 -С 196-198

8 Шульдякова, О Г. Индукторы интерферона противовирусное и иммуномоду-лирующее действие / М.Г Романцов, О Г. Шульдякова, А Л Коваленко // Врач -2004 -№3.~ С 56-57.

9 Эффективность индукторов интерферона при острых респираторных заболеваниях у детей как средство неспецифической профилактики / М Г Романцов, О Г Шульдякова, А.Л. Коваленко и др. // Вестник Санкт-Петербургской государственной академии им И.И.Мечникова. - 2004. - №3. - С 100-101.

10 Шульдякова, О Г Сравнительная профилактическая и фармакоэкономическая эффективность индукторов интерферона при острых респираторных заболеваниях / О Г Шульдякова / Региональная медицинская наука- тенденции и перспективы раз-

вития //Аспирантские чтения 2004 Материалы пятой научной конф молодых ученых - Самара, 2004 - С 516-519

11 Механизм действия и применение циклоферона в клинике инфекционных болезней/ЕП Ляпина, О Г. Шульдякова, О Н Мололкинаидр // Вестник Санкт-Петербургской государственной академии им И.И. Мечникова. - 2005 - № 1 - С. 182-185

12. Шульдякова, О Г Респираторные заболевания / О.Г. Шульдякова // Антивирусные средства в педиатрии / Под ред. Ф И. Ершова, М.Г Романцова. - М..Изд.дом «Русский врач», 2005 - С.159-178.

13 Циклоферон в клинической пульмонологии Пособие для врачей / Под ред МХ. Романцова, В.В Ботвиньевой / О Г. Шульдякова, Ф И Ершов, М.Г Романцов СПб,2005 -100с.

14. Экстренная профилактика гриппа и ОРЗ Информационное письмо для врачей / Сост • О.Г Шульдякова, М Г. Романцов. - СПб, 2005 - 6 с.

15 Профилактическая эффективность циклоферона при гриппе и ОРВИ в организованных коллективах / О.Г. Шульдякова, В И. Еремин, НА Заяц, Н В. Рябинин И Успехи современного естествознания. - 2006. - №3. - С.96-97

16 Шульдякова, О.Г. Профилактическая эффективность циклоферона в организованных коллективах /ОТ. Шульдякова // Рациональная фармакотерапия часто болеющих детей / Под ред М.Г. Романцова, Ф.И. Ершова - М, 2006 - С 70-115.

17 Клиническая, профилактическая и иммунологическая эффективность циклоферона при ОРВИ в период сезонного подъема заболеваемости в организованных коллективах / О Г Шульдякова, М Г. Романцов, С А. Сатарова и др. // Современные наукоемкие технологии - 2007. - №6 - С 37.

18 Шульдякова, ОТ Циклоферон - как средство экстренной профилактики ОРВИ в организованных коллективах / О.Г Шульдякова, С.В Петленко, М Г. Романцов// Врач. - 2007. - №9 - С.36-38

19 Шульдякова, О.Г Респираторные инфекции у детей / О Г Шульдякова//Лекарственные средства, применяемые при вирусных заболеваниях / Под. ред М Г. Романцова, Ф.И. Ершова - М, 2007. - С.233-277

Шульдякова Ольга Германовна

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ И ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЦИКЛОФЕРОНА В ОТНОШЕНИИ ОСТРЫХ РЕСПИРАТОРНЫХ ВИРУСНЫХ ИНФЕКЦИЙ В ОРГАНИЗОВАННЫХ

КОЛЛЕКТИВАХ

Автореферат

Подписано в печать 01 10 2007 Формат 60x84 1/16 Бумага офсетная Гарнитура Times New Roman Печать RISO Объем 1,0 печ л Тираж 100 экз Заказ № 064

Отпечатано с готового оригинал-макета Центр полиграфических и копировальных услуг Предприниматель Серман Ю Б Свидетельство № 3117 410600, Саратов, ул Московская, д 152, офис 19, тел 26-18-19,51-16-28