Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Применение тонизирующе-анаболического препарата экдистена у больных в подострой стадии инфаркта миокарда



ШНЙСГЕРСТШ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН НАУЧШ-ИССЭДЭШЕШЬСКЙЯ ИКСГИГУГ КАРДИОЛОГИИ

На правах рукописи

ШАРЖЮВА МИДА СУЛТАНОВНА

ПРИМЕНЕНИЕ ТОНШШ3УЩЕ-АШБОЛИЧЕС5ШГО ПРЕПАРАТА ЭКДИСГЕНА У БОЛЬНЫХ В ПОД) СТРОЙ СТАДИИ ИНФАРКТА МИОКАРДА.

14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ-

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ташкент 1991,

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте кардиологии Министерства здравоохранения Республики Узбекистан.

Научный руководитель - доктор медицинских наук, старший научный сотрудник Искандерова С.Д.

Официальные оппоненты: член-корреспондент АШ СССР,

заслуженный деятель науки Республики ■ Узбекистан, доктор медицинских наук, профессор Юлдашев К.Ю. доктор медицинских наук, профессор Аляви А. Л. "'■.'•■

Ведущая организация - Научно-исследовательский институт кардиологии Республики Кыргызстан.

Защита состоится " Щ.£И/>исс'4 1992 г. в /Х^ 'час. на заседании специализированного совета (К 087.08.01) Научно-исследовательского института кардиологии Ш Республики Узбекистан по адресу: 700109, г.Ташкент, ул.Фароби, 2.

С диссертацией иожно ознакомиться в библиотеке НИИ кардиоло-ии Ю Республики Узбекистан.

Автореферат разослан "¿Ц" Juct> ¿¿./^¿> 199& г.

Ученый секретарь специализированного совета

ВВЕДЕНИЕ

Актталънсстъ ппоблемн. Б СССР л других развитых странах мира сердечно-сосудистые заболевания занимает1 ведущее место в общей структуре заболеваемости, инвалидизаиии а смертности населения (Н.А.Мазур, 1985; Р.Г.Оганов и соавт.,1985; Н.П.1идхо, 1987; И.Н.Блужас, 1988; В.А.Капустник. 1989; С.Дд.Искандерозз, 1990: Б.Х. Махмудов, I9S0: Л.О.Николаева, 1990; s.s.Leeder. et ai., 1934! ch.saijia st al.,1335). Обрадает на себя знзга&гв ^вкт роста .заболеваемости и смертности от инфаркта ыюкарда -(;•"') среда лиц молодого возраста (Н.А.Ыазур, 1985; Л.'.1.Селез1г:"а, IS86; С.П.Кускова, 1988; В. ¿.¡Махмудов, 1990).

Одннм из глэеных путей повышения продолжительности ннзнп больных Ш является улучшение качества восстановительного лечения на этапах реабилитации, в тем числе в по дострой стадии ¡"!. Известно, что ИМ возникает 'в условиях выраженного наруыеггия метаболизма белковых соедикен;п;, причем как в сердечной мнагв, таг; и во всем организме в целом, Отличительной чертой рассматриваемых патологических сдвигов является преобладание катаболпческин процессов над анаболическими, сопровождающееся ухудшением пластического и энергетического обеспечения сократительной функции сердца. Тагам образом, возникает повышенная потребность организма в анаболических гормонах (0.Г.Баранов с соаат.,1977; З.А.Гри-горькн а ссазт.,1977; Л.А.Лепзшский и соавт.,1977; Л.Я.Хиданкс, IS8I; 1981а; О.А.Ермипина и соазт. ,1586; А".Г.Курсов и ссавс., ГЭ88). . '

Однако, наличие у препаратов этой группы сирско известных побочных аффектов ограничивает их применение з клинической практике. 3 этой связи поиск стероидных гормонов, оказывающий епти-шльннй терапевтический эффект при лечении ИМ с клнакзмом побочных реакций, является актуальной задачей, иг.КЕЕЗй больше практическое значение.

Необходимо от.иетитз таess, что значлтельнуз часть напболге зйрективных стероидных анабодоз (СА), прочно воседгих в клиническую практику, приходится ишертпровать из-за рубежа. iteny те;.;, в Институте химии растительных весестз АН Республики Узбекистан из травы и корней болывего лозняка сафрслсвидного был выделен титсокдизон - экдпстерсн. С IS84 года-экдпстзрон под названием "экдлстен" (Э) разрешен СССР дяз щрскс-

ii^v/ivV."7'

.V.

j

Диссертаций •

го применения в медицинской практике. В экспериментальных исследованиях А.Г.Курцукова и Б.Н.Сырова (1986) было показано, что Э проявляет выраженное анаболическое действие, равное действию неробола. В отличие от последнего Э не проявляет избирательного органотропного действия, не обладает андрогенным, ан-тигонадстропдам и тимолитическими свойствами.

Учитывая все вышеизложенное, было найдено целесообразным исследовать возможности применения Э при лечении больных ИМ и провести исследование в сравнении с известным отечественным СА метандростенолоном (MAC).

Целью настоящего исследования явилось определение эффективности отечественного тонизирующего препарата с анаболическим действием Э при применении его в реабилитации больных, перенесших ИМ.

Для достижения намеченной цели были поставлены следящие

загачк:

1. Изучить отдельно клиническую эффективность лечения Э, плацебо (П) и MAC в.составе общепринятой терапии больных ИМ на этапе ранней реабилитации (воздействие изучаемых средств на частоту возникновения и интенсивность.коронарного синдрома, выраженность сердечной недостаточности (СН), влияние на систолическое (САД) и дкастолкческое (ДАД) артериальное давление, массу тела.

2. Изучить состояние показателей физической работоспособности (ФСР) и статической выносливости (СБ) в зависимости от применяемого способа лечения у. больных ИМ в процессе ранней реабилитации и на этапах наблюдения.

3. Изучить состояние показателей центральной гемодинамики (ГД) в покое и при тестировании (велоэргометрическая проба -ЕЭП, ноглая изометрическая нагручка - КИЙ, активная ортостати-ческая проба - АОЩ в зависимости от применяемого способа лечения у больных Ш в процессе ранней.реабилитации и на этапах наблюдения.

4. Изучить состояние "конечных точек" у больных, лерекес-еих Ж, в течение 2-х лзт наблюдения в ■.заЕяси&юста от способа лечения.

Научная новизна. В работе впервые изучено влияние отечественного тонизирующе-анаболического препарата Э на течение восстановительного периода у больных ИМ цутем сравнения больных основной и контрольной групп.

Выявлено, что Э положительно влияет на класс тяжести (КГ) (Л.'З.Николаева, 1966) перенесенного ИМ, регулирует артериальное давление (АД), не оказывает влияния на массу тела, повышает содержание общего белка в сывсротке крови, увеличивает СВ и ФРС, улучшает их гемодинамическое обеспечение, уменьшает орто-статическую неустойчивость . Он уменьшает процент осложнений постинфарктного периода СК и стенокардией. Действие его на SPC и СВ сохранено до I года, что способствует больаему проценту восстановления трудовой деятельности и меньшей инвалидизации больных, леченных Э, в сроке до I года.

Проведено сравнение с отечественным препаратом аналогичного ряда MAC. Выявлен ряд преимуществ 3 перед MAC - положительное влияние на контрактильность миокарда, СЗ и ФРС больных, перенесших ИМ и отсутствие побочных эффектов.

Практическая значимость работы. Предлагаемый метод лечения превосходят по эффективности рутинную медикамент о з нуп терапию и терапию с включением препарата аналогичного ряда - MAC. Применение его на стационарном этапе реабилитации больных ИМ приводит к выраженному позитивному клиническому эффекту, существенному уменьиению у них дисметаболичесних нарушения, усилению сократительной способности миокарда, улучшению показателей центральной ГД, увеличению СВ и ФРС, уменьиению признаке:: сртостатической неустойчивости.'Это способствует уменьиению выраженности сердечной и коронарной недостаточности, что значительно повышает качество восстановительного лечения и сокращает сроки временной нетрудоспособности больных, перенесших ИМ, и процент их инвалвдазации.

Производство Э налажено в СССР (з частности в Узбекистане) и не требует значительных материальных затрат.

Положения, вьшосимне на зязиту:

I. Применение Э в подострой стадии ИМ оказывает терапевтический эффект, который заключается з уменьшении КГ псстин-

фарктного периода.

2. Наиболее высокие показатели СБ, iPC и лучшее их геко-динамическое обеспечение, меньшая ортостатическая неустойчивость наблюдается у больных, леченных Э, чек у лиц контрольных групп (П и MAC).

3. Прогноз.в отношении жизни и восстановления трудоспособности у больных, перенесших тесно связан с клиническими проявлениями восстановительного периода заболевания и более оптимален у лиц, лечение которых включало Э.

Реализация •результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практику работы I кардиологического отделения П клиники ТакГосЩ и реабилитационного отделения санатория "Ду-начарское" г.Ташкента. ' "

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 работ, I принята в печать.

Апробация •работы. Для информации практических врачей основные положения и отдельные фрагменты диссертации доложены и сбсулдены на клинических научно-практических конференциях НИИ кардиологии Ш Республики Узбекистан (1987-1990 гг.); заседаниях Республиканского научного общества кардиологов (1989); двух межтерриториальных конференциях курортологов и физиотерапевтов (Ташкент, 1967; 1990); ка I съезде молодых ученых к специалистов Узбекистана (Андижан, 1991), где сделанный доклад удостоен I премии среди докладов терапевтической секции; на I съезде кардиологов Казахстана (Алма-Ата, 1991)*

Структура и объем диссетггации. Диссертация излогсена на 146 страницах машинописи, состоит из введения, шести глав (включающих обзор литературы, описание материалов и методов исследования, результатов исследования и обсуждения получекньг: результатов), выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, вклшающего 291 наименований работ (£15 - на русском языке и 76 ка иностранном). Диссертация содержит 21 таблицу и 9 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Для разрешения поставленной юла бшзг проведены комплексные кликпко-пнструменталькне к лабораторные методы. исследования у 117 мунчин трудоспособного возраста, перенесших ИМ и прешедших з течэнге 2-х лет поэтапную реабкллташо: стационар -санатории - диспансерное наблэдеязе л нолик лгазхв и 26 здоро~ вых.

3 зависимости от метода лечения все больные были разделз-ны на- 3 группы: I (основная) - 53 больаых, получазвпх на 'фоне обаепрянктой тераявя Э по I таблетке (5 мг) 3 раза в день б течение 4-х нецель (лечение Э начато в среднем на 15,93 +1,18 дзнь); П (контрольная группа) - 35 больных, которое на ое-не общепринятой терапзп получали П по I т х 3 раза з день в течение 4-х недель (прием П начато з среднем на 15,10 + 1,21.день); 13 (группа сравнения) - 29 больных, которые ка фене общепринято:: терапии получали ГЛА.С по I таблетке (5 мг) 3 раза з день в течение 4-х недель (лечение .ЧАС начато в-срежем на 17,84 ¿1,73 день).

По возрасту, размеру, кратности и локализадип В!-больные 3-х груза между собой не различались, т.з.-'грзппн между собой были сопоставима, Р>0,С5.

- Контроль за состоянием больных осуществлялся с' покопав клпкпно~1И1Стру:лентальпых тя. лабораторных методов обследований:

1. Клзкзчесхгй контроль - помимо общепринятых клинических методов практиковалось ведение большак азезпжов сг-мскснтродя, где еолыше акедБезно отмечает количество приступов стенокардии и принимаемого для купирования числа таблеток нитроглицерина, гишаззу веса и результаты еге&пезнше измерений АД и пульса.

2. ?уикниональкы::: - сиредздекге параметров СЗ путем ирове-донкл 1Е-2, стандартизованной по 7Е;-' -величине максимальной силы с:::птил ног С.'ССМ;, кг) - по стандартно статическому усплитэ (ССГ, кг) (С.Дм.йскандзрова и ссадз. ,1587) - до и после прсвэденил кг:.д;;:зксно;: терапии, через 3,6.12,24 мес. от качала 17..1.

СРС измена в- динами:-:« (после скончания кодЕлекенсн терапии, чзрег 3,5.12,24 мео. от начала 1-1?.-!} при пемепп дозирование:;

фгзическо2 нагрузки (ФН) на. .велоэргометре "тиглит!" (Финляндия). Определялась пороговая мощность (у;, ВТ), общий объем выполненной работы (А, кдк), время педалирования (Т, мин), пороговая частота сердечных сокращений (ЧСС), САД, ДАД (мм рт.ст.), двойное произведение - ДП (Д.М.Аронов, 1978) и прирост их при суб-максишльной нагрузке относительно исходной величины.

Географические исследования проведены по методу тетрапо-лярной грудной реографии (ТИГР) с применением реоплетизмографа ЕПГ-2-02 (Ю.Т.Пупкарь и соавт., 1977). Рассчитывались величина ударного (УИ, ыд/м"") и сердечного (СЕ, л/м4*) индексов, общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС, усл.ед.), ди-астсло-систолического коэффициента (ДСК, усл.ед.) в покое и при

он. •

Ортостатическая устойчивость определялась путем проведения АОП о регистрацией указанных параметров центральной 1Д до и после проведения комплексной терапии.

3. Лабораторный - определение содержания в сыворотке крови сбшзго белка (г/л) и глюкозы (ммоль/л).

Полученные цифровые данные обработаны методом математической статистики с применением корреляционного анализа и критерия Стьюдента на 2ВМ СМ-4. Для оценки достоверности различий в частоте выявления, выраженных в процентах, использованы р -критерий Фишера.

Результаты исследования

■ Дкнатагка ряда клинических показателей у больных инсЬарктом миокарда в связи с применение;.: комплексной терапии.

В результате проведенных наблюдений в обследований выявлен ряд положительных свойств Э. -

Под влиянием Э к 8-9 дню от начала приема препарата наблюдалось существенное улучшение самочувствия, которое заключалось з заметном урекенЕИ ангинозных приступов, снижении'их интейсиъ-коотк, уменьшении Екракенности клинических симптомов СН, у больных отмечалось также повышение физической активности и улучшение сна.

Результаты клинических наблюдений за весь период лечения показа.ш:, что у больных, леченных Э, на 1У недели комплексной терапии количество употребленного нитроглицерина было достоверно кике (0,-78 + 0,2), чем у больных П и Ш групп: 1,97 + 0,32 и

1,88 0,33 соответственно (Р<0,05), результаты больных П. и И групп не различались (Р>0,05) хотя до начала комплексной терапии среднесуточное количество употребленного нитроглицерина ■ угольных 3-х групп было одинаковым: 2,51 + 0,26, 2,72 + 0,29, 2,63 + 0,31 соответственно, Р>0,С5, т.е. так называемое "ан-тиангичальное" действие более выражено у Э, чем у МАС. Это объясняется тем, что анаболы, обладая "калийфиксирувщим" эффектом, возможно подавляют болевую чувствительность (И.С.Шинкарева, 1972; А.Г.Баранов и соавт.,1977). Кроме того, своеобразное ан-тиангпнальное действие экдистена возможно обусловлено и его положительным влиянием на метаболизм миокарда (Л.А.Ленинекий и соавт.,1978;1980; И.С.Шинкарева,1972; Р.А.Сегаль, 1979). Определенную роль при этом играет и сосудорасширяющее действие анаболических стероидов (I.А.Мясников и соавт.,1968; Е.Н.Аганова и соавт.,1974; Е.В.Бардин, 1978; Р.Г.Сегаль и соавт.,1979).

Данные больных, леченных Г/АС по своему значению не различались с данными П контрольной группы.

Таким образом, анализ приведенных данных.свидетельствует о более выраженном анальгезирующем эффекте Э нежели МАС.

Обращает на себя внимание то, что у больных леченных Э, после окончания комплексной терапии КТ перенесенного ИМ (Л.Ф. Николаева, 1988) оказался достоверно ниже (2,41 + 0,11), чем у больны:-: П и Ш групп (2,92 + 0,12, 2,99 + 0,12 -соответственно) Р<0,01, результаты больных П и Ш групп не. различались (Р>0,05), ■хотя до начала комплексной терапии по результатам атих.,показателе я больные 3-х групп были идентичными: 3,46+0,11, 3,36 + 0,09, 3,29 + 0,12 соответственно, Р>0,05.

Анализ динамики массы тела под влиянием комплексной терапии показал, что вес'теда у больных 3-х групп после лечения достоверно не изменился ( Д веса: 0,90$, 0,69$ и 2,99$ соответственно, ?>0,05). В абсолютных значениях при приеме.МАС он был несколько выше, чем при приема Э, что имеет определенное значение при его назначении больным ИМ.

Таким образом, изложенные данные свидетельствуют о позитивной роли Э при применении его в подострой стадии 114. Так, Э, как и некоторые другтгэ СА, обладает способностью подавлять болевую чувствительность (И.А.Шинкареза, 1972; А.Г.Баранов, 1977), что видно по достоверной разнице количества среднгсуточ-

ного употребления.нитроглицерина. По нашил данным по этим свойствам он превосходит известный АС МАС. Э, кроме того, .оказывает и кар.диопротекторный эффект, выражающийся в сокращении зоны повреждения и уменьшении ишемических явлений в миокарде (А.Г.Кур-муков, 1986). Установлено, что Э при энтеральном введении обладает большим терапевтическим эффектом по сравнению с НАС (O.A. Ермившна, 1986).

Кроме того, прием Э не способствует повышению АД и массы тела. Препарат почти не обладает побочными явленидаи.

■ Динамика лабораторных методов исследований под влиянием комплексной терапии

Для определения влияния Э на содержание общего белка в крови дважды - до и после проведения ко.мплексной терапии у всех больных определен уровень общего белка-в крови. Анализ полученных данных показывает, что до начала комплексной терапии уровень общего белка в крови у больных 3-х групп не различался: 70,68 + 1,03; 71,22 + 1,17 и 71,02 + 1,67 соответственно, Р>0,05.'Под-влиянием комплексной терапии отмечено повышение уровня общего белка в крови у всех обследованных больных. Но при этом у больных, леченных Э это повышение было достоверным (д = 13,61$), Р<0,001. Изменение этого показателя у больных П и Ш групп было недостоверным^ д = 5,11$ к 2,12$ соответственно), Р>0,05. Разница абсолютных величин была несущественна, Р>0,05.

Таким образом, Э у больных, перенесших ИМ, повышает уровень общего белка в крови, что согласуется с данными литературы (А.Г. Курмуков, В.Н.Сыров, IS80; В,Н.Сыров,-1984), при одинаковой дозировке по анаболическому эффекту он превосходит МАС, что подтверждает данные В.Н.Сырова (1979).

В литературе описаны гипогликемический эффект АСШ.В.Свеч-нпкова п соавт.,1969; Ivl.И.Косовский и соавт.,1989), в частности Э и МАС (М.И.Косовскеё и ссавт.,1989), что послужило поводом изучить влияние Э на содержание глюкозы в крови. Под влиянием Э уровень глюкозы снизился достоверно (4,15 + 0,08 вместо 5,19 + 0,14 до начала лечения (А = -15,42$), Р<0,05. У больных', получавших П или МАС, это снижение было недостоверным (прирост соответственно - 4,53$ и -5,97$, Г >0,С5).

Таким образом, Э обладает гшогликемическим эффектом и в этом качестве он превосходит МАС, что согласуется и с данными

других газтороз (В.И.Сыров, 1973: М.П.Косовский и соавт.,1989).

Указанный эффект Э не связан с увеличением секреции инсулина, а обусловлен их стимулирующим действием на синтез сбгаго белка в клетках ('Л.И.Косовский и соавт. ,1989).

По данным НИН, исходная СВ у больных 3-х групп была достоверно н;-не (62,66 + 2,2 кГ, 60,60 + 2,3 кГ, 63,4-0 + 2,8 кГ соответственно, ?>0,05), чем у здоровых: 133,68 + 4,41 кГ, Г< 0,001. Гемодонаиическое обеспечение СВ больных токае- было одинаковым, т.е. реакции ЧСС, САД, ДАД, УК, СИ и 0ПСС на выполнение статической нагрузки (Н/Н) у больных 3-х групп были одена-ковк.п:, ?->0,С5. Индекса экономичности выполнения статического усилия по СП п ОПСС - ССУ/СИ л ССУ/ОПСС (С.Дж.Искандерова, 1990) такае были одинаковы™ между собой, Р>0,05.

Динамика показателей статической' выносливости и ее.

гемоцннамического обеспечения под влиянием комплекс-' ной терапии.

Результаты динамики величины СВ, под влиянием комплексной терапии, приведены на рисунке I, откуда видно, что величина ССУ при повторной НИН во всех 3-х группах достоверно увеличились по сравнению с данными первой НИН (прирост соответственно 84,2;2, 47,8/5, 21,8^, Р<0,05). При этом показатель ССУ у больных I группы оказался достоверно выше, чем у больных-П и Ш групп, Р<0,001.

Анализ реакции ТД на повторную НИН, проведенной после комплексной терапии показал, что прирост ЧСС у больных всех 3-х групп не различался: в I группе прирост составил 27,3352, во И -23,36^, в Ш - 25,62?, Р>0,05, хотя величина ССУ у больных леченных Э была достоверно выше, чем у больных остальных .двух групп.

Аналогичная картина наблюдалась и с показателями САД и ДАД, Р>0,05.

После комплексной терапии величина УИ в покое (36,58 + 1,4 против 31,83 + 1,5 при первом исследовании, Р<0,05; 37,36 + 1,9 против 34,06 + 1,8, Р >0,05; 38,73 + 2,4 против 35,11 + 2,4, Р^0,05 соответственно) и СИ в покое (2,71 + 0,11 против 2,27 + 0,11, Р<0,05; 2,34 + 0,1 против 2,33 + 0,10, Р>0,05; .2,24 + 0,26 против 2,40 + 0,18, Р>0,05), у больных, леченных Э увеличились достоверно, снижение. ОПСС (1584 £ 88,5 против

ССУ

Pec. I. Динамика величины стандартно- статического усилия под влиянием комплексной терапии

х - Показатель достоверности изменений ССУ относительно первого исследования (Р< 0,05)

I-- I группа О)

| |' - П группа Ш)

^^ - Ш груша (MAC)'

1840 + 97,4) у больных этой группы такж.е было достоверным-, Р<0,05. По вышеописанным параметрам результаты П и Ш груш менду собой не различались, Р>0,05.

Показатель ССУ/СИ - -индекс экономичности выполняемой работы (Д.М.Аронов, 1978) у больных 3-х групп по сравнению с первым исследованием увеличился. У больных I группы это увеличение было достоверным ( Д = 54,38$), Р<уЭ,01, у больных П и Ш - недостоверным ( Д = 24,89$ ж 12,61$ соответственно), Р.>0,05. При этом показатель ССУ/СИ у больных-1 группы был достоверно выше, чем у больных' П и Ш групп, Р<0,01. Результаты больных П и Ш групп мзвду собой не различались, Р>0,05. Это показывает, что выполнение большего объема статического усилия стало более эффективным у больных I группы, чем у больных П и Ш групп, указывающий на уменьшение гемодинамических затрат по сердечному выбросу на выполнение единицы (килотрамма) статического усилия.

Аналогичная ситуация наблюдалась и в отношении другого индекса экономичности - ССУ/ОПСС (6,31 + 0,17'против 3,86 + 0,2 при петч-ом исследовании (Р<0,001), 4,84 + 0,19 против 3,61 + 0,3 (Р<0,01), 4,29 + 0,25 против 4,01 + 0,4 (Р>0,05) соответственно. Это указывает, что выполнение большего объема статического усилия у леченных Э не сопровождалось большим увеличением величины постнагрузки - 0ПСС.

Таким образом, по позитивному влиянию на СБ и ее гемоднна-иическое обеспечение Э превосходит известный отечественный СА КАС. Возмогло, ото связано с более выраженным метаболическим действием Э и отсутствии его андрогенного эф<|екта (М.И.Айзиков, 1979; А.Г.Курмуков, 1986).

Реакция гемодинамики при выполнении активной ортостатической пробы под влиянием комплексной терапии

Анализ состояния ГД при А0П до и после проведенной комплексной терапии показал, что у больных 3-х групп до начала кош- . лексной терапии отмечались признаки ортостатической неустойчивости - выраженное увеличение ЧСС, больше величины снижения УИ, одновременное снижение величины САД и отсутствие компенсаторного повышения ДАД,- значительное снижение СИ (Н.П.Москаленко, М.Г.Глезер, 1979; К.Г.Адамян и соавт.,1987; В.А.Комиссаров, 1988). Эти изменения были выражены в одинаковой степени у всех -больных, между собой абсолютные.величины изучаемых параметров ТД не различались, Р>0,05.

На фоне проведенной комплексной терапии признаки ортостатической неустойчивости у больных 3-х групп уменьшились. Так, у больных леченных Э уменьшение признаков ортостатической неустойчивости было более выражено, чем у больных П и Ш групп, что видно по меньшему снижению САД ( А = -2,32%, Р>0,05) и одновременному повышению показателей ДАД (Д = 12,02%, Р-с0,01), менее значительному повышению ЧСС (А = 10,41$ против 20,10% при первом исследовании, Р>0,05), меньшему снижению УИ (Д = -18% против -35,П/опри первом исследовании) п СИ (Л = -10,16$ против -24,02/! при первом исследовании); прирост 0ПСС при выполнении повторной АОП был значительно меньше ( А = 13,08/2), чем при первом исследовании (Л = 23,26$). Изменение же этого показателя у больных П-Ш групп (Л соответственно 20,78?! и 25,06$ при первом исследовании, Д соответственно 17,67$ и 11,22% при пов-

торном исследовании) в сравнении с первым исследованием были выражены менее значительно, чем у больных, леченных Э.

Таким образом, в подострой стадии ИМ у всех больных отмечались явления ортостатической неустойчивости, которые проявг-лись в значительном учащении ЧСС, снижении УК, СП, САД и отс;,•:■ ствия изменений ДАД и ОПСС. При включении Э в комплексную тер-; пию эти явления ортостатической неустойчивости значительно нивелировались. Возможно, это свидетельствует об а.даптирушде-тонизирушщем свойстве Э.

Показатели велопргометрической ппсбн и ее гемодпнзг.тп-

чзского обеспечения' под влиянием комплексной терапии

Проведенная в конце комплексной терапии ОЭП также выявил f; положительное влияние Э на толерантность к Ш (таблица I). 7s:?' личение параметров ФРС этих больных видно по достоверной разнице с другими группами величины мощности (), объема выполнен ной работы (А), продолжительности времени педалирования (Т) и величины ".двойного произведения" - (ДП), Р< 0,001.

Повышение уровня ФРС видно также по критериям прекращения ВЭП. Так, у леченных Э.ишемгсческие-критерии (боль, элевация сегмента зт, одышка, появление экстрасистол высоких градаций) отмечены в менее половине случаев. В остальных наблюдалось достижение субмаксимальной по возрасту ЧСС, критического уровня АД, отказ больных по причине утомляемости от .дальнейшего тестирования. В то ге время у больных, получавших П или МА.С в качес: ве причин прекращения ВЭП преобладали ишемические проявления коронарной болезни, разница между I и П, I и Ш групп достоверна (/ 2>4, Р<0,05), между П и Ш групп - разницы нет (/ 2< 4,0, Р > 0,05).

Более высокие уровни показателей ФРС и ДП - непрямого индекса потребления кислорода при лечении Э обеспечил:: снижение индекса стоимости ВЭП по ДП - д ДП/А (Д.ГЛ.Аронов,. 1973), Р< 0,001. Результаты больных П и И групп между собой не различались, Р > 0,05.

Больные 3-х групп различались и по реакции ГД на толерантную динамическую нагрузку (таблица 2). Так, ЧСС у больных I группы увеличилась на 66,4$, во П - на 49,69$, Ш - на 48,27$; при этом величина ЧСС у больных I группы оказалась достоверно большей, чем у больных П и Ш групп, Р<0,001.

.чзекол пробы;после проведения комплексной терапии у больных инфарктом г.шокарда

Группы V? А Т Критерии прекращения ВЭП ДП тол ДП/А

! ЧСС ; АД ! отказ

I 63,21+2,55 24,22+ 7,68+ 17 7 4 25 207,40^5,78 4,50+_0,10 И±т ' 1,37 0,29" (32,08$) (13,20$) (7,55$) (47,17$)

1-П

<

<

П 50,00+2,90 16 ,26+ 6,51+ 21 2 - 12 179,59+6,41 6,02+0,24

М + Ш I , 22 0,32 (60$) (5,71$) (34,29$)

рп-и > >•

ш 44,79+3,25 14 ,70+ 6,04+ 16 2 I 10 177,65+8,31 6,09+0,30

М + га т ,72 0,43 (55,17$) (6,90$) (3,45$) (34,78$)

Р1-Ш ■с < <

Р - показатель цостоверносгп разниц ВЭП по 3-й группам (Р^ 0,05)

Таблица 2

Показатели ТПГР в покое и при выполнении велоэргсметрической пробы по окончании комплексного лечениях

Группы | чсс : САД : ДАД УИ : си : опсс • А/СИ

I 76,84+1,73 120,47+1,59 81,98+1,10 24,01+1,04 1,96+0,08 2187,75+101,2 5,81+0,2

М + т 127,89+2,22л •145,4+ 3,21л 94,70+1,48^ 32,75+1,40л 4,20+0,12л 1264,71+110,18

11 71,52+1,80 113,87+2,66 77,26+1,52 27,51+1,54 2,19+0,09 2045,69+115,04 4,33+0,3

М + т 107,06+2,79х 166,7 +3,44х 90,65+1,29х 35,07+1,02х З/М^О ,11х 1242,35+121,31

Ш 74,33+2,21 119,38+2,52 79,38+1,63 27,52^1,52 2,10+0,10 2212,26+126,42 4,14+0,4

Н + ш ПО,21+4,42*. 158,4 +3,57. 93,75+1,74х 32,74+2,31 3,54+0,20х 1792,24+131,10

Числитель - данные в покое

Знаменатель - данные при толерантной ВЗП

х - достоверность разниц покой - толерантная ВЭП (Р<0,05)

Выполнение большего объема динамической нагрузки у больных I группы не сопровождалось большим приростом САД {Л = 20,69$, 43,66, 32,35% соответственно) и ДАД (Л = 16,74$, 15,84% и 18,10% соответственно), что можно объяснить, вероятно, наличием сосудорасширяющего действия Э.

Прирост показателя СИ на толерантную нагрузку у больных, леченных Э, был достоверно больше, чем у больных П и Ш групп: 114,29%, 70,78%, 68,57% соответственно, Р^.0,01. Это позволило больным I группы достоверно увеличить индекс экономичности ВЗП - А/СИ (С.Дж.Исквндерова, 1990), что показывает уменьшение гене динамических затрат на выполнение единицы (килоджоуля) работы по ВЭП. Надо отметить, что у больных, леченных Э, возрастание СИ обеспечивалось одновременным достоверным увеличением и ЧСС и Уй, что свидетельствовало о достаточно сохраненном миокарди-альном резерве у этих больных.

Снижение ОПСС на толерантную ВЭП у больных I группы было наибольшим - 42,19%, Р< 0,001; у больных Ш группы наименьшим -18,99%, Р^ 0,05. Поэтому индекс экономичности гиполняеыой работы по ОПСС - А/ОПСС у больных, лечендах Э, оказался достоверно выше, чем у больных П и Ш групп: 1,92 + 0,1; 1,31 + 0,2 и 0,82 ± + 0,3 соответственно, Р<£. 0,05, результаты больных П и I групп между собой не различались, Р>0,05. Достоверно высокий показатель- А/ОПСС у больных, леченных Э, показывает, что выполнение большего объема динамической работы не сопровождается у н.нс увеличением посгнагрузки, развитием СН.

Сочетанкый анализ показателей ТПГР - ЧСС, УИ и ДСК, отра-гаюцих состояние миокарда показал, Что на толерантную ВЭП у больных,' леченных Э, отмечался достоверный прирост ЧСС и Ш (Р< 0,001). ДСК оставался без изменений: 0,32 + 0,01 в покое против 0,32 + 0,01 при ФН (Р>0,05). Это свидетельствует о достаточном мяокардиальном резерве у этих больных. У больных П и Ш групп ка толерантную ВЗП прирост ЧСС и УИ был наименьсим, чем у больных I группы, ДСК увеличился (за счет увеличения амплитуды положительной части диастолы реограммы) достоверно: 0,42 + 0,02 при ФН против 0,32 + 0,02 в покое и 0,42 + 0,04 против 0,28 + 0,03 соответственно, Р ¿10,01.

Значительное увеличение ДСК указывает на увеличение конеч-но-диастоличеекого давления в левом желудочке и на развитие застойных явлений в малом круге кровообращения (Ф.И.Комаров,

1977; Ф.И.Комаров и соавт.,1978; Л.И.Ольбинская и соавт.,1986; Н.Л.Елизарова и соавт.,1987; А.А.Аганова и соавт.,1987; H.H. Бокарев, 1989).

Таким образом, у больных, леченных Э были лучше условия гемодинамического обеспечения ФН,более сохранившийся инотропный резерв,'ниже "стоимость" работы по ДП я выше экономичность ее выполнения по СИ и 0ÍICC. Эти условия гемодинамического обеспече--ния у больных I группы сочетались с менее тяжелым KT перенесенного Ш. Все сказанное позволяет предполагать большую сохранность компенсаторных возможностей мискарва.

Показатели СЗ, ФРС и их гекодинамического обеспечения у обследуемых больных в процесса 2-х летнего набл^екпя

При этапном наблюдении (3,6,12,24 ме'с. от начата ILM) отмечено изменение функционального состояния больных. Tai;, яри повторном исследовании через 3 мес. величины ССУ у больных всех 3-х групп достоверно увеличились по сравнению с данными при выписке из - стационара : СО" стало равны:.! 122,1 ± 2,0 кГ, 98,1 + 2,6 кГ, 94,2 + 3,1 кГ соответственно, Р<0,05. При этом у больных, леченных Э, ССУ было достоверно выше, чем у больных остальных- 2-х групп, Р<£0,001, в то время как разница между больными П и !П групп была несущественной (Р>0,05).

■ Через 6,12 месяцев от начала ИМ такие отмечено увеличение величины ССУ по отношению величины предыдущего исследования (6 мес.: 123,4 + 1,8; 110,4 +2,9; 108,4 + 3,0 соответственно, 12 мес,:. 129,9 + 2,0; 116,8 + 2,7; 118,7 + 3,4 соответственно). При этсм более высокие величии ССУ у больных, леченных 3, сохранились (Р< 0,01). Через 24 мес. разница между группами исчезла, Р>0,05.

Анализ реакции ГД на внаолненяе ЕЕ в динамике поэтапной реабилитации показал, что через 3,6 и 12 мес. от начала заболевания при выполнении ЕХН отмечен достоверный прирост /II у божках I группы, Р<0,С5. Увеличение показателя СП на ЗП было белее выраженным у больных I группы за счет статистически достоверного прироста и ЧСС и KI, на фоне больсего-увеличения зала-чины сад и ДАД на достоверно высокий уровень нагрузки.

Через 24 мес. характер изменений 131 на НШ У больных 3-х групп разница кезду собой не г лег, Р>0,05.

Тагаш образом, белее оптимальным гзмоцпнагллеское обоспа-

чение НИН на этапах реабилитации оказалось у больных, леченных Э; у больных, принимавших Щ.С или Л, реакция гемодинамики была менее эффективной.

После санаторного лечения (через 3 мес. от начала болезни) пороговая мощность нагрузки увеличилась у всех больных, Р<0,05. При этом достоверно более высокие показатели толерантности к SH у больных, леченных Э, сохранились: w = 79,27 + 2,11 Вт, 64,29 + 2,91 и 58,78 + 3,4 Вт соответственно, Р<0,001. Результаты больных П и Ш групп не различались, Р>0,05.

Аналогичная картина наблюдалась л через 6 мес. от начала болезни: w = 89,48 + 2,21 Вт, 76,21 + 2,87 и 72,74 + 3,2 соответственно, Р<0,01.

Достоверное увеличение показателей ФРС по сравнению с предыдущим исследованием отмечено и через 12 мес. от начала болезни, но при этом достоверной разницы в показателях между 3-мя группами не было, Р>0,05. Поэтому можно соотнести эта данные с данными Д.С.Кумара (IS84) о сроках восстановления ФРС и гемо-дднамического обеспечения больных с Ш и 17 КТ (поскольку среди больных П и Ш групп к концу комплексной терапии'преобладали больные с Ш КТ), когдэ указанные параметры восстанавливаются к конпу I года от начала болезни.

На всех этапах реабилитации; во время ВЭП прирост ЧСС и ДП у больных, леченных Э был выше, чем у больных П и Ш групп. Поэтому индекс "стоимости" выполняемой работы по ДП - дДП/А на этапах реабилитации бил самым низким у больных, леченных Э, Р<0,05. Результаты больных П и И групп не различались, Р>0,05 (рис. 2).

Увеличение ДП у больных этой группы было обусловлено уве-яг-гзнзек как ЧСС, так и ОД, т.к. улучпенке гекозсжаютеского обеспечения у sirx больных происходило параллельно с увелпчеын-

7 больных Л к Ш групп на этапах рзабплитаmn: Да узелпчц-ось в основном 6ольеэ за счет роста ЧСС, т.е. кггело место более неэкономная работа сердца.

Критерии прекращения ВЭП на этапах реабилитации были различными. Так, пр;: выписке ез стационара у больных I группы проза чаще (47,17;"») заканчивалась по не специфическим признакам (усталость, отказ больного продолжать работу) и реже (32,08$) ::?-?г пгзш^гапп: признаков изменений на ЭКГ. Напротив, у боль-

т/А

б

4 2

С7АЦ. ЗМЕС. 6МЕС. 12МЕС. 24МЕС.

Рис. 2,- Динамика индекса дДЕ/А у больных инфарктом миокарда на этапах реабилитации

х - достоверность разницы индекса дДП/А у больных 3-х групп (Р<0,05)

■--группа экдистена

_ группа плацебо ——---группа МАС

ных П и Ш групп проба наиболее часто прекращалась из-за ишеми-ческих изменений на ЭКГ или из-за развития приступа стенокардии (60$ и 55,17$ соответственно). В процессе реабилитации у больных, леченных Э, увеличилось число лиц, 'достигших субмаксималъ-ноЗ .ЧОС по возрасту, уменьшилась частота ишемическЕХ изменений при толерантной нагрузке. У больных П группы критерии прекращения остались стабильными, возникая лишь на новом уровне велозр-гометрической нагрузки.'

Состояние "конечных точек" у болЕных. чегендстн" тнт^дпкт

рлиокатэиз в течение 2—хлет наблюден и^ - ~~...... от

У всех больных на основании длительного наблюдения изучен прогноз в отношении хизки и трудоспособности.

Учитывая взаимосвязь, существующую между конечными точками наблюдения после перенесенного ИМ и функциональкы.м состояаи-

ем больных, била проанализирована частота встречаемости раз-ллчных вариантов (В.Волков, Анталоцци, 1982; С.Дж.Искандерова, I9S0) постпкфарктного периода. Так, в конце стационарного-периода реабилитации у больных I группы преобладали малосимптом--ный варнант - МС (71,70$) течения над стенокардическими - СК (.22,64$, /2>4,0, Р< 0,05) и вариантом с явленияли СН (5,66$, ">4,0, 'Рс0,05). I больных П и И групп преобладал СК вари--ант течения постпкфарктного периода: 48,57$ и 48,28$ соответственно. МС вариант отмечался соответственно у 40$ и 41,38$ случаях, вариант с СН соответственно у 11,43$ и 10,34$ случаев. Соответственно, больней процент возвращения к труду был у больных, леченных Э (77,36$). 7 больных П и Ш групп этот показатель был достоверно нп-в^ чем у больных I группы: 57,14$ и 55,17$ соответственно ( / **>4,0, Р<0,05) и между-собой не различались, / 2<4,0 (Р > 0,05).

Больные 3-х групп различались также по частоте смертных случаев от ИБС. Так, среди больных, леченных Э, в течение 2-х лет наблюдения углерло • 3 (5,66$), среди больных П группы 5 (14,29$) и среди больных Ш группы 4 (13,79$) больных, разница между I л '.двумя остальными ipynzaiaa по .¡/l. 2 достоверна { / 2 > ' 4,6, Р< 0,05).

По литературным данным, прогноз в отношении жизни - при--МС варианте восстановительного периода является наиболее благоприятным и у этих больных редко развивается повторный Щ (С.Дк. Искандзрова, 1990). Среди больных со СК вариантом (Н.М.Карбов-кгчая, 1982; Efe клик,- 198-0), прогноз хуже и у них. нередко развивается повторный ИМ с неблагоприятным исходом, особенно"после К0?1';'. Среди больных с начальной СН прогноз в отношении"жизни серьезен (Л.5.Николаева и соавт.,1983), особенно при осложнении течения заболевания повторным Ш и ариткпей (Н.А.Мазур, 19£6), которые сусестзеняо усугубляют течение болезни. У больных с застойно': СН прогноз в отношении казни неблагоприятен.

Таким образом, Э.положительно влияет-на-КГ перенесенного VI',, среднесуточное потребление нитроглицерина, регулирует АД; не влияет на массу тела, повышает содержание общего белка в крови, увеличивает СВ и ФРС, улучшает id: гемодинамическое обеспечение, регулирует ортостатическую выносливость. Э уменьшает процент осложнений асстинфарктного периода СН и стенокардией.

Действие его ка ФРС и СВ сохранено до I года, что способствует большему-проценту восстановления трудовой деятельности и меньшей инвалидности больных, леченных Э в сроке до I года.

Таким.образом, выявлены его положительные свойства, выгодно отличающие его от отечественного препарата аналогичного ря- -да - те.

По рекомендации Фармкомитета СССР Ш.Д.Марковский, 1987) ГАС применяется по 5 иг 3 раза в день. Оказалось, что при такая дозировка не оказывает терапевтического действия, его влияние не превышало действия П. Большая дозировка Ш.С у человека неприемлема, в связи с выраженным антпгонадотропкъи действием его. Имеющиеся экспериментальные данные (В.Н.Сыров, 1979; О.А.Ерглпшна, 1985) основаны на применении ''АС в дозировке 5 мг/кг веса.

ВЫВОДЫ:

- I. Зкдистен при курсовом лечении в раннем подостром периоде, положительно влияет на клиническое течение подострого периода ИМ, уменьшает степень выраженности постинфарктной стенокар- . дли, уменьшая тем самым класс тяжести постинфарктного периода.

2. Курсовое применение акдистена способствует увеличении - , показателей статической выносливости и физической работоспособности.

3. Под влиянием курсового лечения экдпетеном улучшается гег.га динамическое обеспечение стат:г:эских и динашпесюос нагрузок: а) повышается экономичность внполкения ножной изсметричес-кай нагрузки и велсэргометрической пробы по "расходу" сердечного индекса и общего периферического сосудистого сопротивления на единицу выполненного усилия или работы;

б) снижается "стоимость" выполнения работы зелоэргометрпческой пробы по приросту "двойного произведения''.

4. Применение эк.дистена уменьшает ортостатическую неустойчивость У больных з подостром периоде инфаркта миокарда.

5. Способ реабилитации больных инфарктом миокарда с применением экдистена способствует большему проценту восстановления трудовой деятельности, меньшей шваладкзашдг больных и уменьшает частоту скертка случаев от исемпческой болезни сердца в сроке до I года.

6. Зкдпстек не обладает побочными зффекгакг и превосходит.

эффективности препарат аналогичного ряда метандростенолола.

Практические рекомендации:

1. Больным ин:|арктом миокарда на стационарном этапе реабилитации необходимо назначать на фоне общепринятого лечения средство метаболической терапии - тонизирувще-анаболический препарат экдистен.

2. Экдистен следует назначать в дозе 5 мг три раза в день, дерорально. Курс лечения 4 недели.

3. Повторный курс лечения возможно проводить через I год.

. Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Изменение гемодинамики при изометрической нагрузке у больных с различным течением постинфарктного периода в процессе наблюдения /Соавт.: Искандерова С.Дж., Куйбаков М.Б., Мирзаев Н.Л., Ширанов И.А. //Кровообращение.-1988.-й 2.-С.28-29.

2. Прогностическое значение клинико-функшснальноЁ характеристики больных, перенесших инфаркт миокарда, в проспекте 2-х летнего наблюдения /Соавт.: Куйбаков М.Б., Ширанов'И.А., Тулае-ва Г.И., Усманова И.Т., //Тез.докл. П съезда кардиологов Узбекистана .-Ташкент.-1988.-С.158.

3. Диагностическая ценность, индекса экономичности выполняемой работы при дкналшческих и статических нагрузках на санаторном этапе реабилитации больных инфарктом миокарда /Соавт.: Искандерова С.Дж., Васильева О.С., Куйбаков М.Б., Азимов A.A.// МРК.-№ 9.-раздел I.-C.89 (рукошгсь деп. во ЗНИИШ ГО СССР).

4. Изменение статической выносливости в динамике первичной реабилитации больных инфарктом миокарда /Соавт.: Искандерова С.Дк. //Сб.научн.трудов ТашГосШ.-1990.-С.41-45.

5. Изменение физической работоспособности больных, перенесших инфаркт миокарда, псд влиянием экдистека /Соавт.: Максудова М.Б. //Тез.пекл. I съегда молодых ученых п ссесгалкстов Узбекистана.-Андиглн.-1991.-324 с.

6. 1очение больных инфарктом [.кокарда экдистеном /Соавт. : Искандерова С.Дж. //Тез.докл. I съезда кардиологов Казахстана.-Алма-Ата.-1991.-157 с.

7. Влияние экдистена на физическую работоспособность больных, перенесших инфаркт мкогарпа /Соавт.: Искандерова С.Дж. // ."ед.журнал Узбекистана. Принята к печати решением редакционной колязпп от 14.ТО.91г., пг'отоксл 8.

Сдано в производство 22.01.92. Формат бумаги 30x42 1/4. Отпечатано офсетным способом. Бумага офсетная. Усл.п.л. 1,0.

Уч.-изд.л. 1,5. Тираж 100 экз. Заказ $_

РЦНГй "Узинформагропром". Ташкент, ул.Волгоградская, 9а.