Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Применение способа ликворотерапии в комплексе восстановительного лечения детей с резидуальными энцефалопатиями

л У

л-

Па правах рукописи

ИВАНОВА Марина Витальевна

ПРИМЕНЕНИЕ СПОСОБА ЛИКВОРОТЕРАПИИ В КОМПЛЕКСЕ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С РЕЗИДУАЛЬШМИ ВНЦЕЗДЛОПАТИИШ

14.00.13 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург - 1996

Работа выполнена в Санкт-Петербургском Научно-исследовательском институте детских инфекций МЗ РФ.

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор М.Н. Сорокина доктор медицинских наук,- профессор О.В. Богданов

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Е.А. Савельева-Васильева доктор медицинских наук, профессор А.Ю. Макаров

Ведущее учреждение - Санкт-Петербургский Государственный Медицинский Университет им. И.П. Павлова.

Защита состоится _ часов на заседании

диссертационного совета К 084.12.02 при Санкт-Петербургской Государственной Педиатрической Медицинской Академии по адресу: 194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2.

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Санкт-Петербургской государственной Педиатрической Медицинской Академии.

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук,

А.Я. Трубина.

Актуальность проблемы.

Тяжелые формы нейроинфекций у детей приводят не только к высокой легальности, но и к формированию стойких резидуальных явлений ( от 20 до 50%, в зависимости от этиологии), а при вирусных энцефалитах (ВЭ) возможно хроническое и прогредиентное течение заболевания. Неблагоприятное течение и исход бактериальных; гнойных менингитов (БГМ), вирусных энцефалитов (ВЭ), а также последствия нейротоксиюоза, протекавшего с длительным судорожно-коматозным синдромом, вызваны действием как этиологических факторов, так и гипоксическими и метаболическими повреждениями нервной ткани (Богатырева Э.П., Кудрявцев А.Е., 1990; Сорокина М.Н., 1992.). Другую обширную группу представляют перинатальные повреждения ЦНС гипоксического и травматического генеза, приводящие к ДЦП различной степени тяжести. Сформировавшиеся органические поражения головного моэга обычно проявляются двигательными нарушениями, часто в сочетании с задержкой психического и речевого развития, судорожными припадками (Бадалян Л.О.Дурба Л.Т., 1988; Курманова Б.Р., Плохих Н.П., 1989; РатнерА.Ю., 1992.; Уо1ре 3., 1989.). Резидуальные энцефалопатии (РЭП) инфекционного и неинфекционного генеза представляют собой устойчивые патологические состояния, в основе которых лежит перераспределение тонуса мышц синергистов и антагонистов с формированием патологических установок конечностей, туловища, контрактур и псевдоконтрактур (Бадалян Л.О., 1989).

Традиционная восстановительная терапия, включающая стимулирующие и рассасывающие средства, массаж и др. воздействует на пато-' логический очаг в ЦНС и на периферические рецепторы (Семенова К.А. 1990). Однако, даже при раннем применении комплексной терапии двигательные нарушения у детей нередко плохо поддаются коррекции. Все это диктует необходимость поиска новых методов восстановительного лечения, направленного как на стимуляцию непораженных отделов ЦНС, так и на использование компенсаторных и пластических свойств нервных клеток.

Из литературы последних лет известно о существовании в лик-воре ряда пептидных и полипептидных факторов, полифункциональных по своим свойствам, имеющих нейромедиаторную и нейромодуляторную активность. Возможно, что через цереброспинальную жидкость (ЦСЖ) осуществляется регуляторное влияние биологически активных веществ, что способствует восстановлению надушенных функций ЦНС. В

своих исследованиях Зартанян Г.А. с соавторами (1978 - 1994) показали возможность передачи факторов позной асимметрии (ФПА) путем введения ликвора от животного с двигательными нарушениями ин-тактнсму животному. В другой серии экпериментальных исследований было показано, что в ответ на патологическое воздействие в ЦСЖ и тканях ЦНС появляются факторы инактивации (Щ), обеспечивающие восстановление имеющихся двигательных нарушений. Авторы считают, что местом их синтеза является гшгагаламо - гилофиааркая система. Таким образом, ликвор представляет собой биологически активную среду, в составе которой находятся вещества, способные не только отражать состояние ЦНС данного организма, ко и путем неизвестного пока механизма переносить данное состояние или память о нем другому организму. В работах О.В. Богданова с сотрудниками (1882 -1934) была показана возможность появления в амниотической жидкости трансферных факторов (ТФ), которые влияли на формирование двигательных нарушений новорожденных как в эксперименте, так и в клинике. Совпадение ТФ у беременных женщин, новорожденных и детей первого года жизни, которые определялись не только в ЦСЖ, но и в сыворотке крови, изменения их параметров под влиянием терапии иди в процессе развития детей коррелировали с неврологическим статусом детей и формированием в части случаев ДЦП (Азалиани Т.В., Незговорова И.В., Богданов О.В., 1994.). Все эти положения лежат в основе нового направления в лечении больных - ликворотерапии (ЛТ).'

Применение способа ЛТ при эпилепсии (Хачатрян В.А., 1987) и при рассеянном склерозе (Еисага Г.Н.,1992) показали его эффективность при этих заболеваниях. Разработка способов терапии с использованием эндолюмбального, внутривенного и интраназального введения ликвора при отдаленных последствиях инсульта привела к значительному уменьшению степени регидуальных двигательных нарушений у взрослых больных (Неуймина М.В., 1994). Следует отметить, что выбор ЦСЖ для ЛТ носил эмпирический характер, хотя научно обоснованный подбор пар "донор-реципиент" имеет практическое и теоретическое значение. Использование способа ЛТ при нейроинфек-циях у детей в остром периоде заболевания еыявило его терапевтическую эффективность и полифункциональнос ть воздействия, направленного на уменьшение отека мозга и токсикоза. При этом наблюдалось четкое снижение частоты очзгоеой неврологической симптоматики при БГМ и 8Э (Басс Р.Л., 1989; Сорокина М.Н., 1992), чтс

- з -

свидетельствует о перспективности способа ЛТ при органических поражениях ДНС после перенесенных нейроинфекций. Однако, работы, посвященные применению ЛТ при РЭП как инфекционного, так и неинфекционного генееа а настоящее время отсутствуют. Также не имеется четкого патогенетического обоснования терапевтической эффективности ЛТ при органических поражениях ЦНС.

Цель исследования.

Обосновать применение способа ЛТ при двигательных нарушениях у детей с резвдуальными энцефалопатиями инфекционного и неинфекционного генева.

Задачи исследования.

- оценить степень двигательных нарушений у больных с РЭП инфекционного и неинфекционного генега и их изменения под воздействием донорского ликвора;

- исследовать состояние ТФ ликворе и сыворотке крови у доноров и реципиентов, выработать критерии аффективного подбора пар "донор - реципиент", выявить изменения ТФ под влиянием ЛТ у детей с последствиями нейроинфекций и ДЦП;

- выявить воздействие ЛТ на некоторые электрофизиологические и иммунологические показатели в ликворе и крови.

- определить терапевтическую эффективность способа ЛТ при остаточных явлениях нейроинфекций и ДЦП;

- разработать показания и противопоказания к применению способа ЛТ в комплексе восстановительного лечения при РЭП различного генеза;

Научная новизна.

Впервые проведено патогенетическое обоснование терапевтической эффективности ЛТ в комплексе восстановительного лечения детей с РЭП инфекционного и неинфекционного генеза. Выявлено, что эффективность ЛТ зависит от взаимодействия нейрохимических трансфертах факторов и совпадения стороны двигательной асимметрии в системе "донор-реципиент", а также от возраста больного, давности заболевания и глубины органических повреждений ДНС у реципиента. Показано, что донорский ликвор способствует восстановлению двигательных функций у детей с РЭП, что проявляется в снижении мышечного тонуса, подавлении врожденных лабиринтных тонических и развитии установочных рефлексов и увеличении объема движений. Показано, что проведение ЛТ вызывает изменения нейроиммунных взаимодействий организма, в частности, системы интерфероногенеза в лик-

воре и крови, некоторых показателей клеточного иммунитета, очевидно способствующих лечебному воздействию, особенно у детей, перенесших кейроинфекции.

Практическая значимость работы.

Впервые представлены показания и противопоказания к применению способа ЛТ при РЭП у детей. Показанием для ЛТ является наличие двигательных нарушений у детей, перенесших нейроинфекции, ВУЙ, постгипоксические состояния, обусловленные тяжелыми нейро-токсикозаыи, а также страдающих ДЦП. Показана терапевтическая эффективность ЛТ при эпилептическом синдроме (на фоне двигательных расстройств) с частыми припадками полиморфного характера. Относительными противопоказаниями являются состояния децеребрации и декортикации с выраженными' нарушениями психики и интеллекта. Показано, что ЛТ, как эндолгамбальная, так и интраназальная, способствует улучшению двигательных функций в раннем и позднем периодах реконвалесценции после тяжелых нейроинфекций, особенно БГМ, Bill, в части случаев ВЭ и при ДЦП, преимущественно при гемипаретичес-кой и мозжечковой формах.

Апробация и внедрение результатов работы.

Основные положения диссертационной работы доложены на заседаниях научного общества инфекционистов (1992), невропатологов (1993), на Всероссийской конференции детских невропатологов и психиатров в Самаре (1993), на итоговых научно-практических конференциях НШ1ДИ (1991, 1992, 19Э5), на заседании отдела физиологии- им. И. П. Павлова в ЙШ РАМН (1993). Изданы 2 методические рекомендации: "Ликворотерапия в лечении сверхострых и тяжелых форм нейроинфекций у детей" (1992) и "Реабилитация детей, перенесших нейроинфекции" (1991), опубликовано информационное письмо "Способ лечения органических поражений ЦНС у детей" (1992), получена приоритетная справка N 5060608 от 9.10.1992 г. на изобретение "Способ лечения органических поражений ДНС у детей". По теме диссертации опубликовано В печатных работы.

Положения, выносимые на защиту.

1. Применение способа ЛТ приводит к уменьшению двигательных нарушений у детей с РЭП и сопровождается улучшением практических и познавательных функций. Наибольший эффект при ЛТ отмечается при лечении детей с РЭП инфекционного генеза (суммарный положительный эффект - 73,8%). У больных с ДЦП эффективность способа ЛТ менее выражена (суммарный положительный эффект - 65,7%) и требует про-

ведения повторны:-: курсов ЛТ, вкяочащнх эндолюмбадькое и интрана-зальное введение ЦСЖ.

2. Анализ изменений Т® з ликворе г-г сыворотке крови в парах "донор-реципиент" показал, что терапевтическая эффективность ЛТ зависит от совпадения стороны асимметрии показателей ТФ у донора и реципиента. При двусторонних двигательных нарушениях у реципиента лучший эффект достигается при применении условно-нормального ликЕора здоровых взрослых, так как в нем имеются как левосторонние, так и правосторонние ТФ.

3. В основе механизмов воздействия донорского ликвора при ЛТ, по-видимому, лежат нейрохимические взаимодействия пептидных и полипептидных ТФ. Немаловажное значение имеют и нейроиммунные взаимоотношения, в частности, процессы интерфероногенеза.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 195 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения. Работа иллюстрирована 22 таблицами, 17 рисунками, 10 выписками из истории болезни наблюдавшихся больных. Указатель литературы включает 128 отечественных и 48 иностранных источников.

Материалы и методы исследования.

В соответствии с поставленными задачами проведено клини-ко-лабораторное обследование 84 больных с органическими поражениями ЦНС в возрасте от 7 месяцев до 14 лег, дети в зозрасге до 3 лет составили 51,9%. Больных с РЭП инфекционного генеза было 46 детей (54,8%), с РЭП неинфекционного генеэа (ДЦП) - 38 больных (45,2а). Дзеность от начала заболевания, которая у детей с ДЦП совпадзла с возрастом, колебалась а г 3 месяцев да 14 лет. Следует отметить, что меньшая длительность патологического процесса (от 3 мес. до 2 лет) бшга более характерна для детей с инфекционной этиологией заболевания (63%), тогда как у детей с ДЦП она составила в среднем 5-8 лет.

Комплексное клинике-лабораторное обследование проводилось во время пребывания з клинике института и в катамнезе в течении от 1 до 5 лет. Оценка двигательных нарушений проводилась по разработанной балльной шкале, характеризующей степень выраженности парезов, гиперкинезов, атаксии, судорожного синдрома, тонических и установочных рефлексов, нарушения мышечного тонуса и рефлексов. Каждый синдром оценивался от 0 до 3 баллов с учетом правой и ле-

вой стороны с последующи суммированием полученного результата. Суша баллов для здорового ребенка составила 42, при легких двигательных нарушениях 28-41, при среднетяжелых - 14 - 27, при тяжелых - менее 7. Состояние интерфероногенеза в ликворе крови изучено у 112 детей (Аксенов O.A., 1988), лимфоцитарного пула крови у 124 человек (лаб. этиологических методов исследования НИ-ИДИ).

Исследование ТФ в ликворе (156) и сыворотке крови (95) доноров и реципиентов до и после ЛТ проводилось путем биотестирования на спинализированной крысе с регистрацией спонтанной н вызванной ЭЛГ-активности, реципрокных взаимоотношений мышц-антагонистов и иррадиации возбуждения з мышцы противоположной конечности, которые позволили косвенно судить о мышечном .'-тонусе и рефлексах.

Способ ЛТ включал 2 пути введения донорского ликвора: эндо-люмбальный по методике, разработанной в клинике нейроинфекций НИ-ИДИ (Сорокина М.Н., 1992) и интранааальный по методике Неуйминой М.В. (1994). В обоих случаях количество вводимого ликвора составляло 2-4 мл. В качестве донорского использовался ликвор рекон-валесцентов гнойных менингитов (122) с благоприятным течением заболевания и 18 здороеых взрослых, включая родителей. Все доноры проходили тщательное клинике-лабораторное обследование по схеме, предусмотренной инструкцией по переливанию крови. Всего проведено 168 ЛТ, из них эндолюмбальных - 112, интраназзльных - 55. Кратность введения ЦСЖ составила: у 32 больных - однократно, 26 -двухкратно, 25 - трех- пятикратно.

Результаты проведенных исследований обрабатывались на персональной, ЭВМ с использованием пакета прикладных статистических программ и учетом характера изучаемых параметров и критериев Сть-юдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты проведенных исследовании были рассмотрены отдельно з группе детей, перенесших инфекционное заболевание, и в группе детей с ДЩ1, а затем проведено их сравнение.

Группа больных РЭП инфекционного генеза (46 человек) была представлена последствиями нейроинфекций,включающими БГМ (7) и ВЭ (19), ВУИ (11) и постгипсксическую токсигенную энцефалопатию (9). Из 7 больных с последствиями БГМ 4 перенесли менингиты неясной

этиологии, 2 - пневмококковый и 1 - менингококковый. Среди 19 детей, перенесших ВЭ, преобладали больные о неясной этиологией заболевания (9). 4 человека перенесли герпетический энцефалит, 1 -энцефалит Эконома, 1 - коревой. Особую группу составило 4 детей с прогредпентным течение клещевого энцефалита со сформировавшейся кожеЕнкковской эпилепсией, у 5 детей с ВУ11 а крона были выявлены антитела к цитомегаловирусу, у 2 - к вирусу простого герпеса, у 2 - к краснухе, у 1 - к токсоплазме. У 9 детей наблюдалась клиника постгипокоической энцефалопатии, развившейся в результате длительного судорожно-коматозного синдрома на фоне тяжелых форм респираторных к кишечных инфекций у детей первого года жизни.

Возраст больных колебался от 7 месяцез до 14 лет . Основную группу (20 человек) составляли дета от 1 до 3 лет, больных первого года жизни было 9, старше 4 лет - 17.

Давность от начала заболевания составила от 3 месяцев до 6 лет, причем,больше чем з половине случаен (63,1%) она была в пределах 2 лет. Следует отметить, что дети,перенесшие ВЭ или постги-поксическую энцефалопатия, чаще поступали на лечение в течении первого года после перенесенного заболевания, что, зероятно, сея-зако с тяжестью двигательных расстройств, в то время, как для больных с реаидуальнши проявлениями ЕГМ были характерны более поздние сроки обращения (от 3 до 5 лет).

Неврологически у Есех детей выявлялась полиморфная органическая симптоматика, но з зависимости от ведущего синдрома двигательных нарушений все больные были разделены на 3 группы: с преобладанием парезов, обусловленных в основном пирамидной недостаточностью 23 человека (50%), с более выраженными гиперкинезами и атаксией, как следствие поражения экстрапирамидной системы - 8 человек (17,41), с судорогами полиморфного характера, преобладающими над двигательными нарушениями - 15 человек (32,6%).

Выявлено, что у детей, перенесших БГМ, отмечалось преобладание пирамидной недостаточности, тогда как для резидуальных последствий ВЭ было характерно сочетание грубых парезов и параличей смешанного характера с частыми полиморфными припадками. У детей с Bill преобладало сочетание гемн- и тетрадарезов средней степени тяжести о лобно-мозжечковой агакскей. Наиболее тяжелую группу составили дети с токсической постгипокоической энцефалопатией, з неврологической симптоматике которых имелись грубые тетрапарееы , децереСрация и декортикация, разнообразные гиперккнезы и поли-

морфкые припади-!, что свидетельствовало о диффузном поражении го-ловкого МОЕГЗ.

При анаша е глубины двигательного дефекта в возрастном аспекте было выявлено, что наиболее тяжелые нарушения имелись у детей, перенесших острые нейроинфекции на первом году жизни, что проявлялось в сохранении шейка-тонических и задержке формирования установочных рефлексов. При заболевании в возрасте от 1 до 3 лет было характерно преобладание лобно-мозжечковой атаксии, а у больных более старшего возраста отмечались очаговые симптомы поражения ПНС, что связано с этапами формирования нервной системы (Мазурина Н. А., Куанова Л.Б., 1991, Сусанова В.Ф., Иваноза Р.И., 198В).

Анализ показателей балльной оценки ведущего двигательного синдрома показа1! наиболее низкие значения при гиперкинетическом и судорожном синдромах (12,5 + 0,9 и 13,3 + 0,6 соответственно). У детей с доминирующей пирамидной и мозжечковой симптоматикой эти показатели были достоверно выше (16,3 + 0,1 и 16,2 + 0,4 соответственно). Наиболее высокая суммарная батльная оценка (18,4 + 0,А\ была характерна для детей с гемипарезами.

Группа больных с РЭП нешфекщ-юнного генеза состояла из 38 детей с ДЦП. Возраст больных колебался от 8 месяцев до 14 лет, из них дне трети детей (21) было старше 4 лет, от 1 до 3 лет - 12, до 1 года - 5.

Все больные ДЦП были разделены ка подгруппы по формад заболевания, гемипаретнческая - 10, двойная гемиплегия - 12, гиперкинетическая - ? и мозжечкова* -9.

Судорожный синдром наблюдался у S больных (£1,1%) (5-е двойной '-гемиплегией, 2-е гиперкинетической формой, 1-е мозжечковой) , и проявлялся в виде генерализованных припадков с частотой 1 - 4 в месяц у 6 человек и малы;-: по типу petit mal у 2 детей.

Клинические формы ДЦП в возрастных группах были распределены неоднозначно: у детей до 1 года преобладали гемк- и тетрзларезы с наличием шейно-тонических рефлексов и задержкой формирования установочных, тогда как по ыерее взросления к нарезал присоединялись гиперкинезы, атаксия . задержка психического и речевого развития.

Балльная характеристика двигательных функций была низкой при гиперкинетической форме и двойкой гемиплегии (11,9 + 1Д и 13,8

+ 0,7 соответственно), в то время,как при гемипаретической и мозжечковой формах она была почти в два pasa выше (27,0 + 1,0 и 25,9 + 1,2 соответственно), что указывало на большую двигательную активность у детей.

Наблюдения за детьми после ЛТ во время пребывания в стационаре и в катамкеее выявило различную динамику улучшения моторных и психических функций в группах о РЭП инфекционного и неинфекционного генеза.

Эффективность ЛТ у детей с РЭП инфекционного генеза зависила от характера двигательных нарушений. Лучшие результаты наблюдались у больных с преобладанием в неврологическом статусе пирамидных расстройств,особенно в виде гемипарезов. Так,у 6 больных ближайший эффект отмечался уже в первые 2-3 суток после ЛТ в виде снижения мышечного тонуса, увеличения объема активных движений У 2 больных эффект был менее выражен и, в основном, заключался з снижении мышечного тонуса. Наряду с улучшением двигательных функций отмечались изменения з зегетативной сфере: уменьшение пастоз-ности и нормализация температуры кожи паретичной конечности. Положительная динамика нарастала о5ычно в течении 1-2 недель и в дальнейшем была устойчивой.

В отличие от предыдущей группы у 15 детей с тетрапарезами улучшения двигательных функций были менее выражены. Только в половине случаев эффект ЛТ можно было оценить как хороший и то после повторных переливаний ЦСЖ, проведенных через 3-6 месяцев после первого курса лечения. У 3 больных с тетрапарезами, развившимися в результате перенесенных ВЭ, эффект ЛТ можно было расценить как удовлетворительный, что проявлялось в уменьшении шейных и лабиринтных тонических рефлексов и начале развития установочных рефлексов. У 4 детей с вегетативным состоянием вследствие герпетического энцефалита (2) и постгипоксической энцефалопатией (2) даже повторные введения ликвора не дали результата.

У 8 детей с ведущим экстрапирамвдкым синдромом эффект ЛТ не был однозначным. Так, из 4 детей о атактическим синдромом, сформировавшимся в результате БУИ, улучшения наблюдались у 3, но в отличие от паретических форм эффект ЛТ наблюдался на 3 -4 недели после ЛТ з виде повышения мышечного тонуса, улучшения координации, которые нарастали в течении 2-4 месяцев и позволяли ребенку самостоятельно сидеть, стоять, а в дальнейшем ходить.

Особую группу составили 4 больных с ведущим гкперкинетичес-

ким синдромом в виде кожевниковской эпилепсии в возрасте 5, 9, 13 и 14 лег. Данность заболевания после типичной полиоэнцефаломиели-тической Форш колебалась от 8 мес до 2,5 лет. Синдром кожевни-ковской эпилепсии включал прогрессирующее нарастание миоклоничес-ких гиперкинезов, парезов смешанного характера и частых эпилептически?: припадков.—Цель проведения ЛТ заключалась в необходимости добиться стабилизации процесса и обратного развития симптомов. Всем детям проводилась эндолшбадъная и повторная ин-траназальная ЛГ. У 2 бальных на 2 - 3 сутки после ЛТ отмечалось значительное уменьшение миоклонических гиперкинееов, прекращение больших судорожны;-: припадков и улучшение двигательных функций, что позволило больным себя обслуживать и ходить. У 1 больного было достигнуто только урежекие припадков, а у 1 аффекта не наблюдалось. Наблюдение за больными в катамневэ показало, что достигнутый аффект был не кратковреыенен, а наблюдался и в дальнейшем, что дало возможность "говорить о стабилизации процесса к прекращении прогрессиро-вания заболевания.

При зедущем судорожном синдроме лечебный эффект ЛТ был отчетливым и заключался в урежении или прекращении припадков при гениралиеованнык в 75%, при полиморфных - в 55,6%.

Наблюдалось соответствие между этими данными и динамикой суммарной балльной оценки . Так, у детей с доминирующим пирамидным и судорожным синдромами, где эффективность ЛТ была наиболее высокой, разница суммарной балльной оценки составила 8,8 ±0,2 и 7,3 + 0,4 соответственно, что соответствовало хорошему результату по разработанной шкале эффективности, а у детей с наименьшим эффектом , ЛТ, имеющих в неврологическом статусе гиперкинетический синдром, эта разница была самой низкой (5,5 + 0,7).

Анализ результатов терапевтической эффективности ЛТ в зависимости от возраста заболевших не выявил достоверных различий. Однако оказалось, что наибольшее значение имеют давность заболевания. Так, при давности заболевания менее 2 лет положительный •эффект отмечался в 82,8%, а при сроках от начала заболезанкя от 3 до 8 лет общая терапевтическая эффективность составила 58,9".

Наиболее эффективным оказалось применение ЛТ у детей, перенесших ВУИ (суммарный положительный эффект в этой группе составил 81,8л). На втором месте находятся больные с последствиями ЕГМ и ВЭ, суммарный положительный эффект у этих групп примерно одинаков и равняется соответственно 71,4% и 73,7%. Наименее эффективным

этот метод лечения оказался для дети о постгипоксическими знцефа-лопатиями, у которых положительная динамика наблюдалась лишь в 66,6% случаев, причем хороший эффект отмечался только у 33,3% больных, з то время, как в остальных группах он превышал 50%.

Таким образам, конечный терапевтический эффект способа ЛТ у детей с РЭП инфекционного генееа: хорош™ - 52,2%, удовлетворительный - 21,7%, незначительный - 26,1%.

Эффективность ЛТ з группе детей с ДЦП зависала,главным образом, от возраста больного и клинической формы заболевания.

В результате проведенного лечения нами было получено, что чем младше ребенок тем лучше результат от переливания ЦСЖ. Так, в группе детей до 1 года суммарный положительный эффект ЛТ составил 80%, у больных от 1 года до 3 лет - 65,7%, а старше 4 лет -

а л nv

ui,ал.

Клинический эффект при различных форма?: ДЦП также был неоднозначным. Наилучшие результаты были получены у больных гемипаре-тической формой, у которых в половике случаев уже после перЕОЙ ЛТ отмечалось стойкое снижение тонуса, особенно з мышцах-сгибателях дистальных отделов конечностей, что приводило к увеличению объема активных движений, уменьшению псевдоконтрактур и патологических установок конечностей. Хороший эффект после первой ЛТ также был получен у детей с мозжечковыми формами. Однако следует отметить, что в отличие от предыдущей группы положительный результат в виде улучшения мышечного тонуса и координации, нормализации мелкой моторига!, уменьшения моторкой и сенсорной азалии наблюдался у йтих больных не сразу, а спустя 1-2 месяца после переливания ЦСЖ. Эффективность ЛТ у детей с двойной гешшлегией после однократного введения донорского ликаора была значительно ниже, чем в первых двух группах и только повторные (3-5 -кратные) ЛТ приводили у половины больных к значительному снижению мышечного -тонуса, умен-шению степени выраженности шейных и лабиринтных тонических рефлексов, формированию установочных рефлексов, з результате чего ребенок начинал держать голову, пытался садиться, появлялся рефлекс опоры. У половины детей с двойной гемишшгией несмотря на многократные ЛТ значительных положительных результатов добиться не удалось. При гиперкинетической форме положительный эффект ЛТ, заключающийся в исчезновении или урекенш гиперкинезоз уже в первые сутки после переливания ЦСЖ, отмечался у всех больных. Однако наблюдение з катачнеге показало, что полученный эффект не был

стойким, так как через 4-5 месяцев от качана лечения происходило постепенное возобновление гиперкикезов и даже повторные ЛТ не приводили к первоначальному отчетливому положительному результату. У детей с гемипаретической и мозжечковой формами стойкий отчетливый положительный эффект отмечался уже после первой ЛТ, а последующие переливания ЦСЖ (преимущественно интраназальные) приводили лишь к усилении и подкреплении полученного первоначального резуль татз.

Таким образом, динамика наблюдений за больными ДЦП после проведения ЛТ позволила прийти к выводу, что наибольший клинический эффект отмечался у больных с гешпаретической и мозжечковой формами (суммарный положительный результат равнялся 50% и 88,8% соответственно), в то время, как при гиперкинетической форме он составил лишь 28,6%, а у детей с двойной гемиплегией в половине случаен.

Полученные клинические данные подтверждаются динамикой суммарной балльной оценки двигательных функций. Так, наибольшая разница балльной оценки получека у детей с гемипаретичеекой и мозжечковой формами (8,1 + 0,7 и 7,1 ± 0,6 соответственно), тогда как у больных с двойкой гемиплегией и гиперкинетической формой она была достоверно ниже (5,6 + 0,4 и 3,7 + 0,4 соответственно).

При конечной оценке .эффективности ЛТ у детей с ДЦП было выявлено, что хороший эффект наблюдался в 39,4%, удовлетворительный в 26,3% и незначительный в 34,3%.

Сопоставление исходов ЛТ в обеих группах показало, что лучшие результаты получены в группе детей с резидуальныыи последствиями ортрых нейршнфекций, где суммарный положительный эффект-состазил 73,9%, тогда,как в группе больных ДЦП он был 65,7%, что, вероятно, обусловлено тем, что повреждающие агенты при инфекционном генезе органических поражений ЦНС действуют на изначально здоровый мозг, в то время, как повреждение мозга при ДЦП является следствием нарушения системогенеза в различные периоды его формирования и носит более глубок!® и диффузный характер, что и обусловливает меньшую степень эффективности ЛТ.

Эффект ЛТ зависел также от правильности подбора пар "донор -реципиент". Хороший результат, как правило, был в тех парах, где, совпадала сторона поражения, определяемая по изменению тонуса и рефлексов у донора и по стороне параличей.у реципиента.

Анализ показателей лимфоцитарного пула крсзи у 84 больных,

получивших ЛТ, показал, что у детей, имевших изначально нормальные показатели количества ЛФ, Т-ЛФ и В-ЛФ и сниженный хелпер-но-сулрессорный показатель, который после переливания ЦСЖ повышался практически до нормы за счет роста хелперной или снижения супрессорной активности Г-ЛФ, положительный эффект наблюдался в 80,6%. При налички у детей до ЛТ лимфопении в сочетании с высокими показаниями хелперно-сулрессорного коэффициента, который снижался после ЛТ за счет увеличения количества Т-супрессоров, чаще наблюдался незначительный эффект.

Наиболее четким показателем положительного эффекта переливания ЦСЖ явилось снижение после ЛТ изначально высоких показателей содержания интерферона в ликворе. При незначительном эффекте ЛТ низкие показатели содержания интерферона в ликворе возрастали в два и более раз, причем в группе больных ДЦП эти показатели были достоверно выше, чем у детей с резидуальными последствиями острых нейроинфекций.

Результаты клинической эффективности были сопоставлены с по-кагателяын бпотеста по трансфертным факторам.

Анализ показателей биотеста в ликворе и сыворотке крови проведен у 69 доноров, из них реконвалесцентов гнойных менингитов была 58, неврологически здоровых взрослых - 11, родителей - 4. По результатам биотестирования Есе доноры были разделены на 2 группы, имеющие соответственно- симметричные (26) и асимметричные (43) показатели биотеста.

По результатам биотеста все обследованные реципиенты (52) также подрагделены на 2 группы - с двусторонними и односторонними изменениями показателей биотеста. При биотестировании как ликвора, гак и сыворотки крози выявлено двустороннее повышение или понижение спонтанных и вызванных ЭМГ-реакций у 38 больных. Следует ответить, что изменения не носили симметричный характер, а имели акцент с одной из сторон: преимущественно справа-у 15 ( 39,5%), злена- у 23 (60,5л). У больных а неврологическом статусе выявлялся тетрзларез с преимущественным поражением правых или левых ко-аечностей, что соответствовало стороне изменений показателей биогеста. У 14 человек на гистограммах, полученных при тестировании ¡шквора или сыворотки крови, отмечались изменения спонтанных и вызванных ЭМГ-реакцпй, на стороне, соответствующей право-или левостороннему гемипарезу у больных.

Интересны}.! Фактом, полученным при анализе зависимости вира-

женкости изменений показателей биотеста и возрастом детей с ДЦП или давностью патологического процесса у больных о резидуальныыи последствиями острых нейрокнфекций, явилось то, что, чем младше ребенок или чем меньше срок от начала заболевания, тем грубее изменен!«, полученные при биотестировании ликвора или сыворотки крови у этих больных. Однако, следует отметить, что при тестировании ликвора, полученного после ПЭГ у больных с длительным сроком патологического процесса, было выявлено резкое увеличение первоначальных показателей спонтанных и вызванных ЭМГ-реакций несмотря на то, что наблюдалась положительная динамика двигательных функций. Этот факт дает возможность предположить, что ТФ находятся в активном сотоянии и имеют выраженные изменения показателей биотеста только на ранних стадиях патологического процесса, а по мере формирования устойчивого патологического состояния активность 1« падает, изменения показателей биотеста становятся менее значительными, хотя и сохраняют свою первоначальную направленность. Это снижение активности ТФ, по-видимому, связано с образованием комплекса ©ПА. + ФИ (Г.А. Варганян, Б.И. Клементьев, 1391).

Согласно поставленным задачам проведено сопоставление изменений показателей биотестов в 51 паре "донор - реципиент". Проанализировано 30 однократных, б двухкратных и 3 трехкратных эндо-люмбальных, а также 18 интрзкаэалышх ликворотрансфузий.

При сопоставлении спонтанных и вызванных 5МГ-реакций у реципиентов. до и после переливания ликвора было выявлено, что позитивные изменения этих показателей отмечались при применении как ликвора реконвалесцентов гнойных менингитов, так и условно-нормаль кого ликвора здоровых доноров.

В результате проведенного анализа изменений показателей ТФ ликвора или сьшоротки крови реципиентов до и после ЛТ было отмечено, что более выраженная положительная динамика изменений в биотесте спонтанных и вызванных ЭМГ-реакций наблюдаиась при совпадении стороны изменений у донора и реципиента, что подтверждает полученные клинические наблюдения. Также выявлено,что при наличии ■тетралареза у больных с соответственно двусторонними изменениями в биотесте,лучший эффект достигался при использовании ликвора с симметричными показателями ЭМГ-реакций.

Анализ результатов биотестирования выявил, что спонтанная и вызванная <М*-активность ликвора реципиента в биотесте изменя-

лась, как правило, в соответствии с паттерном ЗМГ донора. Изменения рещптроккык отношений мышц и изменения иррадиации возбуждения носили более сложный характер. Так, а тех случаях, когда в биотесте донора реципрокные нарушения отсутствовали либо,наоборот, были более ярко выражены, чем в биотесте реципиента, результат ЛТ был хорошим как з эксперименте, так и в клинике. Если же этот показатель а биотесте донора и реципиента по степени выраженности был одинаков либо проявлялся в разных мышечных группах, то результат ЛТ был незначительным. Сопоставление ВС-показателей иррадиации возбуждения в анализируемых парах показало, что только полное их совпадение у донора и реципиента или отсутствие этого нарушения у донора приводило к значительной или полной нормализации у больного после ЛТ.

Анализ изменений показателей Э'Я1 реакций до и после ЛТ при различной ее эффективности позволил еыяеить ЭМГ-критерии для индивидуального подбора донорского ликвора, исходя из предварительного биотестировзния сьшоротки кроЕИ донора и реципиента. Предварительный подбор пар "донор - реципиент" (на основании клинической картины и по показателям биотеста) был проведен у 12 больных и во зсех случаях отмечались положительные изменения после ЛТ, которые проявлялись как клинически, так и в контрольном биогесте.

Проведенные клиника-неврологические и экспериментальные исследования с изучением динамики изменений ТФ под влиянием ликворо-терапии показали, что использование способа ЛТ у больных с органическими поражениями ЦНС способствует восстановлению двигательных функций, механизмы которого могут быть различными. Полученные нами данные у больных с последствиями нейроинфекций показали возможность быстрого купирования судорожных припадков, появления двигательной активности уже в течении первых 1 - 3 суток после ЛТ, что, по-видимому, связано с активацией резервных связей мозга. Также имеются экспериментальные данные, доказывающие,что сохранные участки двигательных зон вокруг повреждения берут на себя функции последних . Это полояенке согласуется о экспериментальными исследованиями электрофивиологической школы Г.Н. Крыжановского и Г.А. Еартаняна, которые показали наличие неперекрещенного пирамидного тракта и дополнительного перекреста нисходящего тракта на сегментарном уровне, которые могут включаться в передачу импульса и тем самым способствовать восстановлению двигательных функций. Другим доказательством этого положения явилась серия эксперимен-

талъных работ, з которых было показано, что ТФ (еключзя ФПА) не синтезируются в поврежденной ДНС de novo, они предсуществуют в мозге, не проявляя своей специфической активности веиду сбалансированности право- и левосторонних факторов регуляции тонуса мышц (Еартанян Г.А.,1592). С учетом этого можно заключить, что ФПА начинает "работать" только при повреждении мозга, находя его поврежденные структуры на основе принципа "лиганд-рецептор". Эти данные также позволили предположить, что введение не только лик-вора реконвалесцентов,но и условно-нормального ликвора может вызвать положительный аффект, особенно при двухстороннем поражении.

В результате наших наблюдений за больными на протяжении нескольких лег было установлено, что процесс восстановления двигательных функций не ограничивается первыми днями после ЛТ. Нарастание двигательной активности, а также улучшение гностических и сенсорных функций продолжаются на протяжении 3-6 месяцев, особенно, если з эти сроки проводятся повторные ЛТ. В геневе отсроченного эффекта данного способа лечения, иногда з течении 1-2 лет после курсов ЛТ, особенно часто встречающемся при перинатальном повреждении мозга, возможен другой механизм восстановления двигательного деффекта - процесс спраутингового роста и последующего синапсообразования de novo, что также нашло экспериментальное обоснование при травматическом повреждении моторных зон головного мозга у животных и явилось основой для теоретических предпосылок к успешному использованию ЛТ при инсультах (Неуймина М.В., 1994).

Предложенные механизмы восстановления двигательных функций под влиянием ЛТ пока во многом не ясны и нуждаются з дальнейшем теоретическом, экспериментальном и клиническом исследовании. Однако, несомненным и практически значимым является использование способа ЛТ для лечения РЭП инфекционного и неинфекционного гене-га, в связи с чем ЦСЖ следует расценивать как активную биологическую среду, содержащую в адекватных для мозга количествах пептидные и полипептидные факторы, иОЛ55функциокалькые по своим функциям, имеющие нейромедиаторную и нейромодуляторную активность, что способствует восстановлению нарушенных функций ЦНС.

ВЫВОДЫ.

1. На основании комплексного обследования больных в сопоставлении с экспериментальными исследовниями доказана терапевти-

веская эффективность способа ликворотерапии при лечении двигатель-аых нарушений у детей с реэидуальными энцефалопатиями инфекционного и неинфекционного генеза.

2. Ближайший эффект способа ликнортераши проявляется умень-пением мышечной епаетичности, подавлением шейных и лабиринтных тонических рефлексов, увеличением объема активных движений. Отдаленный эффект, особенно после повторных ликворотрансфузий, заключается в развитии установочных рефлексоз, нарастании двигательных зктов, появлении стояния и ходьбы, что, в свои очередь, способствует развитию гностических функций.

3. Показанием для ликворотерапии являются двигательные нару-зения, сформировавшиеся з результате перенесенных бактериальных «енингоэнцефалитов и вирусных энцефалитов, ВУИ, постгшгакскческих :оксигенных энцефалопатии (эффективность - 73,9%) и ДЦП (65,3%). Еикворотерапия способствует улучшения (на 8-11 баллов) двига-•ельных функций при пирамидных, меньше (на 4-7 баллов) при акс-■рзлирамидных нарушениях, эффективна при эпилептическом синдроме, ¡собенно з сроки до 2 лет от начала заболевания.

4. Экспериментально доказано наличие в ЦСЖ и сыворотке крови ■рзнсферных факторов, вызывающих асимметричные (62,3%) и симметричные (37,7%) изменения спонтанных и вызванных ЗМГ-потенциалов ' животных. Показатели биотеста коррелируют с давностью патологи-:еск.ого процесса, с наибольшей выраженностью на ранних сроках за-олевания.

5. Выявлено, что терапевтическая эффективность ликворотера-ии зависит от совпадения направленности трзнсферных факторов лево- либо правосторонних) з пара-: "донор-реципиент", что клини-ески выражается соответствием стороны рефлекторной асимметрии у оноров и парезов у реципиентов. Наличие симметричных "скрытых" рзнсферных фактороз в ЦСЖ здоровых людей определяет ее лечебный ффект при двустороннем дзигательном дефиците у детей.

6. Корреляционная зависимость изменений неврологической ймптомзгеки и содержания трансферкых факторов, показателей ик-ерфероногенеза и клеточных реакций крови свидетельствует о мно-офзкторном воздействии ЦСЖ при ликворотерапии, обусловливающим ложную перестройку з цНС, з частности, двигательного анализато-з, связанную как с нейрохимическим взаимодействием, по-видимому, з уровне нейрона, так и с нейроиммунным процессом на уровне це-зстного организма.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для оценки тяжести нарушений двигательного анализатора > детей с РЭП инфекционного и неинфекционного генеза рекомендуется использовать балльную оценку, включающую характеристику парезов * параличей, мышечного тонуса, рефлекторной сферы, гиперкинетического синдрома, тонических рефлексов, атаксии и судорожного синдрома.

2. При выборе ЦСЖ для ЛТ рекомендуется учитывать наличие симметричной или асимметричной гиперрефлексии у доноров и их совпадение с право- или левосторонней асимметрией двигательных нарушений у реципиентов, а также результаты биотестирования ТО в ЦС® и сыворотке крови, позволяющие производить предварительный подбор наилучшего сочетания пар "донор-реципиент".

3. При Еыражекных двигательных нарушениях курс ЛТ рекомендуется начинать с зндолюмбального способа введения ликвора, а продолжить интраназальным. Важной предпосылкой успеха является под-бар разных доноров и неиспользование первичного ликвора для повторны;-: ЛТ, поскольку к нему развивается толерантность, обусловленная нейроимыунными взаимоотношениями.

4. Терапевтическая эффективность способа ЛТ определяется характером процесса - лучший лечебный аффект наблюдается при последствиях нейроинфекций и ВУИ, чем при ДЦП, давностью заболевания - предпочтительно в первые 2 года после перенесенных нейроинфекций и в первые 2-3 года жизни при ДЦП, и ведущим неврологическим синдромом поражения ЦНС - лучшие результаты получены при судорожном* и пирамидном синдромах, особенно при одностороннем поражении, чем при двустороннем и экстрапирамидных расстройства?:. Относительными противопоказаниями для проведения ЛТ являются стойкие синдромы декортикации и децеребрации, а также наличие грубых гностических нарушений.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Экспериментальные исследования воздействия ликвора на биохимические и иммунологические показатели при гнойном менингите. // Тез. докл. конф."Молекулярные механизмы развития инфекционных заболеваний". - Звенигород, 1990. - С. 109.

2. Реабилитация детей, перенесших тяжелые формы менингитов и менингоэнцефалитов: Метод, рек. - Л., 1990. - 19 с. (В соавт. Сорокина М.Н., Зинченко А.П., Безух С.М. и др.).

3. Ликворотерапия в лечении сверхострых и тяжелых форм ней-роинфекций у детей: Метод, рек. - СПб., 1992. - 12 с. (В соавт. Сорокина М.Н., Зинченко А.П., Аксенов O.A. и др.).

4. Ликворотраксфузия в комплексной терапии тяжелых форм ней-роинфекций у детей. // Тез. докл. съезда врачей-инфекционистов. -Суздаль, 1992. - Т. 2. - С. 129-131. (В соавт. Сорокина М.Н., Аксенов O.A. и др.).

5. Молекулярные механизмы терапевтического действия ликво-ротрансфузии при экспериментальном пневмококковом менингоэнцефа-лите. // Сб. науч. трудов "Бактериально-вирусные инфекции". - Саратов, - 1993. - С. 81 - 84. (В соавт. Сорокина М.Н., Алексеева A.A., Аксенов O.A. и др.).

6. Современные способы лечения острых нейроинфекций у детей. // Тез. докл. 6 Всероссийской научно-практической конференции. -Самара, 1993. (В соавт. Сорокина М.Н., Зинченко A.n., Скрипченко Н.В. и др.).

7. Значение полипептидных факторов в цереброспинальной жидкости при острых нейроинфекциях у детей. // Тез. докл. VII Всероссийского съезда неврологов. - Нижний Новгород, 1995. - N 68. (В соавт. Сорокина М.Н., Давыдовская М.В. и др.).

8. Изучение терапевтической эффективности способа ликвороте-рапии при резидуальных знцефалопатиях у детей. // Сб. науч. трудов "Актуальные вопросы клиники, лечения и профилактики инфекционных заболеваний у детей" под ред. Мартынкина A.C.. -СПб., 1996. - С. 37-41. (В соавт. Сорокина М.Н.).