Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Клеточные реакции ликвора при гнойных менингитах у детей

ггз ел

я

' "МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

На правах рукописи

ПАФИФОВА АСИЯТ СУЛТАНОВНА

КЛЕТОЧНЫЕ РЕАКЦИИ ЛИКВОРА ПРИ ГНОЙНЫХ МЕНИНГИТАХ У ДЕТЕЙ

14.00,10. — Ипфекционные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 1093

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте детских инфекций г. Санкт-Петербурга Министерства здравоохранения России.

Научные руководители:

— доктор медицинских наук М. Н. СОРОКИНА

— доктор медицинских наук, профессор И. С. ФРЕЙДЛИН

Официальные оппоненты:

— доктор медицинских наук, профессор Л. В. БЫСТРЯКОВА

— доктор медицинских наук, профессор Б. А. ОСЕТРОВ

Ведущее учреждение:

Санкт-Петербургский медицинский институт им. акад. И. П. Павлова.

Защита состоится « ' "—» -1994 г. в « » часов

на заседании специализированного совета Д 074.16.05 при Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (193015, г Санкт-Петербург, ул. Салтыкова-Щедрина, 41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке академии.

Автореферат разослан

1993 г.

Ученый секретарь специализированного совета к. и, в., доцент

В. К. ПРИГОЖИНА

Актуальность проблемы. Бактериальные гнойные менингиты и менингоэнцефалиты - наиболее частая форма нейроинфекций у детей (Покровский В.И., Покровская Н.Н., 1986, 1991; Бондарен-ко Е.С., фрейдков В.И., 1954). Среди заболевших гнойными менингитами более половины - дети в возраста до 2 лет. В последние годы наблпдается рост заболеваемости менингитами не только менингококковой этиологии, но и вызванными пневмококками, гемофильной палочкой, условно-патогенной флорой (Ильина Т.В., 1990; Демина А.А.. 1966; Benson A.G., 1986).

Неомотря на то, что основным-диагностическим признаком бактериальных гнойных менингитов является исследование ликво-ра, возможности этого метода далеко не исчерпаны. Известна широкая вариабельность цигоморфологической характеристики клеточного состава лихвора при бактериальных йейроинфекциях (Oehmiehen М., 1983). Однако, значение клеточных реакций, возникающих в разные стадии менингита у детей, остается не раскрытым как в плане патогенеза, так и исхода заболевания. Особенно ото касаетоя осложненных, затяжных форм инфекции, при которых в остром периоде развиваются оиндромы вклинения, оубдуральный выпот, вентрикулит, инфаркт мозга, что определяет тяжесть течения и, нередко, резидуальнуи нвврологическув оимптоматику (Сорокина И.Н., 1991 j Hoi-wita s. et al.,I990; Heband P. et al., 1989).

Исследования последних лет показали, что на только состояние клеточного и гуморального иммунитета организма, но к характер активации иммунных реакций в центральной нервной сиатеме (ЦНС) влияот на исход бактериальных гнойных менингитов (БГМ). Полагают, что реализация нейроимиунных взаимодействий связала с образованием как клетками ЦНС (астроцитани, микроглиой), так и иммунокомпетентными клетками (ИНК) крови регуляторных пептидов - цитокинов, из которых наиболее важными при неЯроинфекционном процеосе считается фактор некроза опухоли (Ш-«б ) (Петров Р.В., 1990', Fletcher W.H., 1987; 3nez-Lorfmn et al., 1990).

По данным ряда авторов (sohmidt й.м.,1990; Prei к., 1989, Forg 3, ct «1., 1988) при бактериальных нейроинфекциях микробные зндотоксшш (липополисахариди, пептидогликаны), воздействуя на ИКК крови,-нейроглию, индуцируют дозозависимуп продукцию цэтокииов, в частности iilO-ei , опосредующего развер-

тывание каскада воспалительных реакций в ЦНС.

Однако, механизмы взаимосвязей §Ю-.£ и клеточных реакций ликвора и их роль в развитии воспалительного процесса при БГН у детей изучены недостаточно.

Цель исследования; изучить типы клеточных реакций и накопление ФНО-,1 в ликвора при разных по этиологии и тяжести БГН у детей для своевременной оценки характера течения, прогнозирования исходов заболевания и совершенствования методов терапии.

Задачи исследования;

- провести цитоморфологическое исследование цереброспинальное жидкости (ЦСХ) при БГМ у детей в динамике заболевания;

- определить содержание $Н0-.г в крови и ликворв в динамике заболевания;

- выявить корреляции между клиническим проявлением БГМ

у детей, особенностями клеточных реакций ликвора и содержанием ЗНО-/ в ликворэ и крови;

- определить прогностическое значение клеточных реакций ликвора и содержания Й10-/ в нем для оценки течения и исхода заболевания.

Научная новизна. Впервые установлено значение различных типов клеточных реакций ликвора при ЕГМ у детей в зависимости от этиологии, тяжести течения заболевания и формирования резидуальноб неврологической симптоматики. Выявлено, что прогностически наиболее неблагоприятным типом ранней клеточной реакции ликвора является нейтрофильная, которая в периоде выздоровления отличается парсистированиеи макрофаг ал ьной реакции и коррелирует с частым развитием резидуальной неврологической симптоматики. Более благоприятным является нейтрофиль-но-моноцитарный тип ранней клеточной реакции ликвора, вавер-иаюцийся переходом в лимфоцитарно-моыоцитарный или лимфоцитар-ный, что 'свидетельствует о купировании воспалительного процесса г ЦНС. Развитие в остром периоде вмешанной или моноци-тарной реакции является проявлением раннего вовлечения в защитный процесо системы моноыуклеарнвх фагоцитов, очевидно, не"только крови; во" и мастного происхождения, что позволяет прогнозировать быструю санацию ликвора и полное выздоровление у-детей. Показано,- что отсутствие содержания ФИО-/ в ликворе или его значение до 1000 пкг/ил чаще встречается при благо-

приятном течении менингита, тогда как повышение aro величины выше 2000 пкг/ил и особенно более 5000 пкг/ия коррелирует о развитием нейтрофильной клеточной реакции в ЦС1, явлениями отека головного мозга (ОГМ), а в стадии реконвалесценции - о формированием резидуальных поражений мозга.

Практическая значимость работы. Показано, что цитоморфо-логичеокое иослвдование ликвора у детей о БГМ различной этиологии дает возможность уточнить тип клеточной реакции, что необходимо учитывать при оценке тяжести заболевания и выборе адекватных способов лечения. Описаны различные типы клеточных реакций ликвора у детей с манингококковым менингитом (ММ) и БГИ другой этиологии (пневмококковой, гемофильной и др.)« При благоприятном течении инфекции ракняя нейгрофильная, нейтро-фильно-моноцитарная или смешанная клеточные реакции сменяйся моноцотарно-макрофагальной реакцией с последующим нарастанием количества лимфоцитов и плазмоцитов, завершающих воспалительный процесс в ЦНС, Затяжные и осложненные формы заболевания характеризуется нарастанием ц/или персистированием мак-рофагальной реакции ликвора, накоплением в нем высоких концентраций да>-,£ , что коррелирует с частотой развития резидуальных поражений мозга. Показана целесообразность применения способов ликворотералии, положительно влияющих на динамику клеточных реакций ликвора и содержание в нем 4H0-»¿ .

Апробация и внедрение результатов исследования. Основные положения диссертационной работы доложены на заседании научного общества инфекционистов (С.-Петербург, 1992), на Всероссийской конференции детских невропатологов И психиатров (Самара, 1993), йа итоговой научно-практичеокой конференции НИИДИ (С.-Петербург, 1993), на научной конференции "Интенсивная те- • ралия инфекционных больных" (С.-Петербург, 1993). Изданы 2 методические рекомендации: "Ликворотерапия в лечении сверхострых и тяжелых форм нейроинфекций у детей" (С.-Петербург, 1992) и "Диагностическое значение клеточных реакций и белка ликвора при гнойных менингитах у детей" (С.-Петербург, 1993), опубликовано информационное письмо "Диагностическое и прогностическое значенио цитологических исследований ЦС1 при гнойных менингитах у детей (С.-Петербург, 1993), находится на рассмотрении в НИИГПЗ изобретение "Способ прогнозирования резидуальных поражений мозга при бактериальных менингитах у детей"(1993).

- ч -

Положения, выносимые на защиту.

1. Определение типа клеточных реакций ликвора путем его. цитоморфологического исследования при БГМ у детей в динамике заболевания позволяет диагностировать и прогнозировать течение и исходы неЙроинфекций, *

2. Сопоставление содержания ШО-и. в ликворе с его циго-морфологическим исследованием и клинико-неврологическими особенностями БГМ у детей свидетельствует о значительной роли этого цитокина в патогенезе бактериальных нейроинфекций и его взаимосвязи о характером клеточных реакций ликвора.

3. Проведение комплексной антибактериальной и патогенетической терапии с использованием способов ликворотерапии благоприятно влияет на динамику клеточных реакций в ЦСЖ и содержание «ЙЮ -«£ .

Объем и структура диссертации. Диссертация, изложена на ¿¿^страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 36 таблицами, 13 рисунками, 13 выписками из историй болезни. Указатель литературы включает 139 отечественных и 107 иностранных источников.

' Материалы и методы исследования. В соответствии с поставленными задачами нами проведено клинико-лабораторное обследование. 10^ детей в возраоте от 1,5 wee. до 14 лет, больных БГМ различной этиологии, лечившихся в клинике нейроинфекций и реанимационном отделении С.-Петербургского НИИ детских инфекций в I99I-I992 гг., а в последующем состоящих на диспансерном учете поликлиники института в течение года. Преобладали дети в возрасте до 3 лет из них около половины -дети до года, дети старше k лет составили 1/3 заболевших. Ме-нингококковый менингит (МЫ) в сочетании с менингококцемией переносили 73 ребенка. У остальных 31 ребенка был БГМ различной этиологии: включая геиофильный менингит (ГМ) - у 13, пневмококковый менингит (ПМ) - У 6, неуточненной атиологии у 12 больных. Этиология менингита подтверждена выделением микроба или его антигена из ликвора и крови: при ИМ в 42, наблюдений, при ГМ и ПМ - соответственно в Ю0#.

Комплексное клинико-лабораторное обследование детей включало непрерывное клиническое наблюдение в отделении реанимации и нейроинфекция с оценкой динамики общемозговых, менинге- •

альных, очаговых неврологических симптомов о проведением инструментальных, биохимических, иммунологических, бактериологических методов обследования. Проводились одновременные исследования показателей в ликворе и крови трижды в динамике эаболования, а при затяжной течении до 4-6 раз. Изучение лик-вора включало подсчет общего числа клеток в камере §укс-Розен-таля, определение содержания белка фотоколориметрическим методом седиментации по Sayk (I951») о последующей окраской по Май-Грюнвальду, Оценивалось содержание в ликворе: гранулоци-тов (нейтрофильные, оозинофильные» баэофильные), моноцитов (моноциты, активированные моноциты, макрофаги), лимфоцитов и плазмоцитов, а также клеток ликворных путей (арахноидэндоте-лия, хориоэпителия). Определение соотношений клеток в цито-граммах ликвора и крови проводилось путем расчета суммарных показателей (СП) по методу Зрейдлин И.С. (1986) по формулам: Crij - гранулоцитн:моноциты; CDg - гранулоциты:мононуклеары; СП-з - лимфоциты:моноциты; СП^ - абсолютное количество лейкоцитов в I мкл Коэффициент ликвор/кровь высчитывался по соотношению общих суммарных показателей (СП^). Показатель клеток ионоцитарно-н&крофагаяьной оиотемы (МНС) представляя оумму относительного содержания моноцитов, активированных моноцитов и макрофагов. Нами предложен индекс активации моноцитов ОШ):

активированные моноциты + макрофаги

ИАМ -----------------------------------------------

моноциты + активированные моноциты + макрофаги

функциональную активность гранулоцитов ликвора оценивали путем прижизненной окраски лизооом яюминиоцентнни красителем акридиновым оранжевым и выражали в условных единицах суммарного индекса люминисценции (СИЛ) при подсчете не менее 100 клеток ({рейдлин И.С., 1986).

Днтитриптичеокув активность оценивали по степени угнетения гидролазной активности трипсина исследуемыми образцами ликвора и выражали в нмоль активного трипсина, полностью угне-тазмого I мл ликвора (Веремеенко К.Н., 1988).

Качественное определение ЗН0-/ в образцах сыворотки крови у 10болымк и в ликворо у 76 больных проводили с помощью иммуноферментного анализа о использованием диагностик чесчих наборов, вклпчаюяих моноклональные антитела против че~ лов'.'-чеокогу ÍÍ10-,/ . Исслгдоилния проявлены совместно с к.м.н.

А.А.Прокопьевым.

Иммунологическое исследование крови включало определение абсолютного и относительного числа лимфоцитов, Т-лимфоцитов, регуляторных субпопуляций Т-лиыфоцитов в теофилиновой про'бе, реакцию бласттрансформации лимфоцитов О^лезникова Г.Ф., Гни-левокая З.У., 1988), содержание иммуноглобулинов по Манчини. Бактериологическая диагностика проводилась на ооновании выделения возбудителей и выявления бактериальных антигенов око-пресс методом. Антитела к эндотоксину менингококка определяли методом РСК с диагностикошм ШИВС.

Результаты проведенных исследований обрабатывались на персональной ЭВМ о использованием пакета прикладных отатиоти-чеоких программ и учетом характера изучаемых параметров, критериев фииера, Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Течение менингококковой инфекции (МИ) отличалось оотрыи развитием заболевания, гипертермией, интоксикацией, выраженными общемозговыми и менингеальными явлениями. В 96% наблюдений обнаружена мелкая единичная или распространенная геморрагическая рыпь. Соответственно выраженности менингеальных симптомов и' изменений в ликворе различали начальный или выраженный ММгПри начальном" ММ у 22 детей (30,130 отмечались вялость, оглушенность, приступы психомоторного возбуждения или генерализованные оудорожныа припадки (27, ригидность затылочных мышц при отсутствии других менингеальных знаков. Из них у 10 больных общемозговые и ыенингеальные явления проходили в течение 1-2 суток, цитоз в ликворе колебался от 1* до ЭОхЮ^/л (табд.1), что давало основание диагностировать синдром менин-гизма (группа I). У остальных 12 больных с начальным ММ длительность -общемозговых и менингеальных симптомов составила в среднем 6,5 ±1,2 сут., цитоз в ликворе - от 100хЮб/л до 900х при нормальном количестве белка (группа 2).

.....Выраженный ММ наблюдался'у 51 ребенка и отличался более

стойкими-менингеальными (9,5 ± 1,07 еут.) и общемозгрвыми (1(,8 ± 0;Ц сут.) симптомами; У 29-детей-(группа 3) течение заболевания было благоприятным и закончилось выздоровлением. В этих наблюдениях цитоз в ликворе составил в среднем 5000хЮ^/л с колебаниями от ЮООдо ИЮ00х106/л, уровень белка был повышен

Плеоцитоз, содержание белка и цитограммы ликвора при различном течении НМ в остром периоде заболевания

Менингококковый менингит

ли ликво- начальный выраженный

^ I группа П группа Й группа 1У группа

- п- 10 п - 12 п - 29 п - 22

Цитоз

Юб/л 5.9 * 1.08 Белок г/л 0,31*0.014 НГ (О . ЗО.й * 2.3 ЭГ БГ

н

Ам

Лф Пл ННС 1Ш[

19.0 * 8,2 4.0 $ 0.7 5.0' * 0.4 56.0 * 3,6 6.0 * 0.9 28,0 * А,6 0,32 * 0,16

207.3*78,7* 0,245*0.059* 74.6 * 4.2х 0,32 ± 0.16 0,25 * 0.14 7,8 * 3,6х

11.4 *'2,9х 0,85 * 0,3х 4, 4 ± 0,33х 0,38 ± 0.23х

20.05 ± 2.4 0,61 ±0,14

5034*507* 1.145*0,136х

83.1 * 1,67 0,15 * 0,08 0,25 * 0,09 4,25 * 0,83х 6.8 * 1,66х 2.2 * 0.6х 2,9 * 0,53х 0,35 * 0,13

13.2 * 1,2х 0.68 * 0,16

12340*1296* 1.831*0,272* 91.0 * 1.7х 0.05 * 0,01 0,05 * 0,01

3.5 * 0,81

1.6 * 0.57х

2.3 * 0.8 1,1 * 0.2х 0.4 ±0.18

7.4 ± 2,3х 0,5 ±0,2

Примечаний: х - достоверные отличия от предыдущей клинической групп« при р -<0,05.

до 1-2 г/л. У 22 больных (группа 4) тяжесть ММ была обусловлена различными осложнениями: отеком головного мозга (ОГМ) 23 степени, синдромами вклинения, вентрикулитом, интеркурент-ной инфекцией. В ликворе больных цитоз составил в среднем 12000хЮб/л с колебаниями от HOOG до ЗООООхЮб/л.

В цитограммах отмечались изменения в виде появления нейт-рофильных гранулоцитов (НГ) при начальном менингите - от 10 до 70/S. а при выраженном менингите до 80-90$. Зозинофильные (ЭГ) и базофильные гранулоциты (БГ) встречались в незначительном количестве. Среди клеток ММС при начальном менингите преобладали моноциты, тогда как при выраженном - активированные моноциты и макрофаги. Лимфоциты и плазыоциты встречались преимущественно при начальном менингите. Бактериологическое исследование выявило преобладание бактериемии и бактериоррахии при выраженном менингите, тогда как при начальном менингите более часто - у 70$ обследованных, обнаружены антитела к эндотоксину при отсутствии бактериоррахии.

Анализируя особенности течения и исходов БГМ другой этиологии следует отметить большую тяжесть заболевания, обусловленную нередко развитием иенингоэнцефалита. Признаки ОГМ, в основном 2-3 степени, определялись в 91,9$ наблюдений. Более чем у половины больных были нарушения сознания в виде сопора (23,3?) и комы («'.О*). У половины заболевших отмечались генерализованные судорожные припадки, которые у 26,переходили в эпилептический статус. Очаговая неврологическая симптоматика выявлена у всех детей. В отличие от ИМ достоверно более длительными были сроки интоксикации (14,2 * 1,9 против 9,9 * 0,5), менингеальных симптомов (11,07 - 0,67 против 8,2 * 0,54) и санации ликвора (16,7 - 0,7 против 10,8 ~ 0,84), которая в ряде наблвдений наступала спуотя 4-6 недель. В анализах лик-вора отмечались значительные колебания плеоцитоза - от 400 до 40000х10*Ул, его нарастание и стойкость в первые 2-3 дня заболевания, увеличение уровня белка до 2-6 ?/л. Однако клеточный состав ликвора и его динамика различались в зависимости от характера течения менингита: острого, затяжного или осложненного. Прогностически неблагоприятным была выраженная бактериоррахия при низком цитозе.- -

Таким образом, при ММ и БГМ другой этиологии имелись значительные индивидуальные различия как в клинических проявлениях нейроинфекций, так и в цитоморфологической характеристике

ликвора в пределах дежо одной нозологической формы болезни, что о одной стороны, отражало вариабельность вирулентности микроорганизма, а о другой - зависимость от иммунного ответа макроорганизма.

Прогностически наиболее существенным показателем является соотношение полинуклеаров и мононуклеаров, которое претерпевает "перекрест" на 3-4 сутки при благоприятном течении и на 9-ГО сутки при осложненном и затяжной течении менингита, при котором иногда наблюдались повторные пики подъема гранулоцитов на фоне макрофаг ал ьной реакции. Умеренному плеоцитозу и быстрой санации ликвора соответствует высокая лизосомальная активность НГ. Наоборот, при значительном плеоцитозе и затяжном течении менингита лизосомельный индеко был снижен, что свидетельствовало о низкой бактерицидной и переваривающей способности НГ, последнее чаде наблюдалось при ГМ.

Исследование антитриптичеокой активности ликвора показало его высокие.значения - до 1,8 нмоль/мл при нейтрофильной или нейтрофильно-моноцитарной реакции, и низкие - до 0,2 нмоль/ мл при моноцитарной и смешанной, что может косвенно свидетельствовать о повревдавдем воздействии протеолитических ферментов, образу ид ихоя из погибающих НГ.

Цитоморфологическое исследование ликвора в острой стадии бактериальных менингитов позволило наделить 4 типа клеточных реакций: нейтрофильный, нейтрофильно-моноцитарный, смешанный и моноцитарный (табл.2).

Нейтрсфильная клеточная реакция выявлена в наблвдений, чаще при ГМ, ПМ и выраженном ММ с осложненным течением (группа Ц) и отличалась наиболее высоким плеоцитозом, в среднем, ооставила 12000хЮб/л с крлсбаниями от 'ЮОО до ЭЗОООхЙб/л. В цитогрпмме - выраженный нейтрофилез выше 90%, при незначительной доле остальных ИНН.

Нейтрофильно-моноцитарный тип клеточной реакции выявлен в ZZi наблюдений, чаще при выраженном МИ о благоприятным течением и менингитах неясной этиологии, характеризовался более умеренным плеоцитозом, в среднем 6000хЮ^/л с колебаниями от 2000 до 12000x10 /л. В отличие от нейтрофильной реакции отмечалось достоверное снижение уровня НГ до 80$ и повышение клеток МИС до 18-225.

Сияишший тип клеточной реакции встречался в 20$ наблюдения чз:це при ММ, рецидивирующих формах ПМ, и отличался отно-

Цитогршшы ликвора, характеризующие типы клеточных реакций в остром периоде БГМ

Пока- Тип клеточной.,реакции

зате- -----------------;---------------------------

квора" Нейгрофильный Ц^о^рныГ Данный ■ Поносный

Цитоз х1о6/л 10799-1291 60б9±625х 2691±935х 153 ± 41х,

Белок г/л 2,2 ¿ 0,18 1.75 * 0,2 0,88 ± 0,1х 0,21 ¿ 0,03:

НГ (*) 91,1 * 0,9 79,8 ^ 1,3х 71,5 * 3,2х 60,05 ^ 2,3:

ЭГ 0,09 - 0,07 0,1 ± 0,07 0,2 ± 0,06 0,33 * 0,16

БГ 0,05 ^ 0,03 0,2 ± 0,06 0,22 ¿0,14

М 4,3 * 0,53 4,1 0,92 8,5 ¿0.4х 14,5 4 3,6х

Ам 1.7*0,5.. 9.Х * 1,6х 7,3 ¿3,2 12,3 ± 2,4

Мф . 1,09 0,75 4,1 * 0,6х 1.7 4 0,49х 1.2 ¿0,5

Лф" 1,2 ¿.0,16 2.5> 1,1 7,9 ±1.1* 10,4 ¿ 5,9

Пл 0,52 - 0,18 0.2^ ^ 0,21 2,7 ¿ 0,21х 1.0 * 0,3

ММС 7,1 - 0,3 ■ 17,3 - 0,7х 20,2 * 0,6х 28 ¿ 1,2х

ИАМ 0,3 * 0,16 0,75 ^ 0,05х 0,58 * 0,02х 0,48 * 0.0Г

Примечание: х - достоверные отличия от предыдущего типа клеточной реакции при р < 0,05.

оительно низким цитозом около ЗОООхЮ^/л» достоверна» снииени-вм НГ до 70? о равным участием остальных ИКК. Моноциты и активированные моноциты составляли 16-2$, лимфоциты и плазмоциты - 10-12$, что свидетельствовало о раннем иммунном ответе.

При моноцитарном типе, характерном для начального НМ CI4.9?) цитоз в среднем составил 150хЮб/л, НГ колебались от 10 до 702, ухе в начале заболевания клетки НМС составляли 1/3 чаоть, а доля лимфоцитов колебалась от Юдо 50?.

При сопоставлении всех суммарных показателей лейкоцитов в ликворе и крови получены убедительные доказательства не только поступления форменных элементов крови в ликвор, что променивалось в отношении зрелых форм НГ и Лф и сопровождалось снижением их в крови. В то же время, у больных о преобладанием и пероистенцией макрофагальной реакции ликвора не было обнаружено корреляции с изменениями количества моноцитов в крови, что позволяет предполагать возможность мобилизации части макрофагов ликвора непосредственно из клеток ЦНС - клеток микроглии, астроцитов. '

Снижение коэффициента ликвор/кровь также может косвенно свидетельствовать о преимущественном образовании мононуклеар-ных фагоцитов в ликворе из меотннх тканевых ресурсов.

• Исследования показали, что. быстрота санации ликвора зависит от эффективности защитного фагоцитоза клетками ММС , и чем раньше выявляется активнооть этих клеток, тем лучше исхо^ заболевания. Так при нейтрофиль'ном типе клеточной реакции на- ; растание клеток НМС происходит медленно, и к моменту санации „диквора в 60? случаев выявляется моноцитарно-макрофагальный тип реакции, удельный вес макрофагов составил 40-90?. В 20? случаев течение заболевания было благоприятным о переходом в лимфоцитарно-моноцитарную клеточную реакцию. При нейтрофильно-моноцитарном типе клеточной реакции х периоду санации ликвора отмечалось относительное равновесие между лимфоцитами (40-46?) и клетками НМС. Однако в отдельных наблюдениях о осложненным течением менингита и затяжной санацией ликвора в 9? случаев отмечена' персввтирущая макрофагаяьная реакция с содержанием макрофагов в ликворе-до 62?. Для больных со смешанным типом ранней-реакции характерно явное преобладание лимфоцитов в составе ликвора в период санации (65-76?). Моноцитарная реакция свидетельствовала о развитии местной защитной реакции и спо-

собствовала санаций ликвора в наиболее короткие сроки с быстрым ловыпением в ликворе относительного числа лимфоцитов и плаэмоцитов.

Таким образом, увеличение количества моноцитов и макрофагов в остром периоде заболевания отражает защитную роль, тогда как в периоде выздоровления нарастание доли макрофагов может рассматриваться как показатель активации клеточных повреждающих реакций.

Соответственно 4 типам клеточных реакций ликвора при БГН проведен анализ основных клинических проявлений нейроинфекции (табл.3).

Выявлены достоверные отличия в длительности интоксикации, дкхорадки, обцемозговых, кекингеальных симптомов, сроков нормализации крови и ликвора, а также общей продолжительности болезни. В результате выявлено диагностическое и прогностическое значение типов клеточных реакций ликвора, возникающих в остром периоде заболевания: нарастание к выраженность нейтрофильной клеточной реакции позволяет прогнозировать тяжелое течение нейроинфекции и возможность развития резидуалышх поражений ЦНС в 80%, а при нейтрофильно-моноцитарном типе клеточной реакции - в 10-12% случаев, смененная и моноцигарная клеточные реакции позволяют прогнозировать быструю санацию ликвора и полное выздоровление больных.

корреляция между выраженной неврологической симптоматикой и макрофагальной реакцией в ликворе заставила думать о возможной патологической роли $Н0-«£ как продукта макрофагов, способного активировать клетки ММС. Изучение содержания ЗНО-л в ликворе и крови выявило тенденцию к росту его концентрации по мере нараотания тяжести течения менингита. Однако более четкие результаты были получены при сопоставлении уровней и частоты обнаружения ЗНО-/ о типами клеточных реакций при БГН. Среди больных с нейтрофильным типом клеточной реакции примерно у половины был обнаружен ЭЮ-,£ , достигавший в части олу-чаев 5000-10000 пкг/мя, что на коррелировало с уровнем его содержания в крови. В 1/3 случаев отмечено наиболее существенное нарастание уровня ИО-./ (до 2500 гжг/мл) на 4-7 сутки эа- , болевания, т.е. в период перехода к моноинтармо-накрофагольной реакции, тогда кок в крови была в Ц раза ниже. При нойтрофиль-но-моношпариой реакции ликвора частота выявления ЗШ-У и в

Длительность основных клинических симптомов в зависимости от типа клеточных реакций при БГИ у детей (оутки)

Тип клеточной реакции

Нейтрофиль- Нейтрофиль- Смешанный Ноноцитар-ОИМПТОМЫ ный но»моноци- ный

п » 43 тарный п - 22 п - 12 п - 21

Интоксикация 13,6*1,3 11.0*1,г 9,7*0,8 8,08*0,7

Лихорадка 10.7*1.* 6.2*1,3 4,9*0,8 4.6*1,02

Общемоэго-вые 5,9*0,6 4,3*0.4 3.0*0.3 1,58*0,2

Менингеаль-ные 12,4*4,3. 10,1*1,8 7.2*0,2 0,6*0,2

Нормализация крови 18,3-1,2 15,8*1,9 13,2*1,3 10,4*0,5

Нормализация ликвора 15.5*1,07 13.6*1.6 П. 5*0,18 9,9*0,3

Продолжительность болезни •

23,9*1, 4 21,2*1,8 19,4*1,43 15,1*0,5

Примечание: различия достоверны между всеми 4 группами по всем показателям^ <0,05).

- и -

крови, и в ликворе была ниже, чем при нейтрофильной реакции, и уровень ЗН0-«£ не достигал столь высоких значений, у больных со смешанным типом реакции ликвора были обнаружены очень высокие значения уровня ФЮ-.4 в крови (до 2000 пкг/мл), тогда как в ликворе они были ниже 1000 пкг/мл или не выявлялись. При моноцитарной клеточной реакции ЗН0-<6 в крови и ликворе выявлялся редко и в незначительном количестве. Очевидна прогностическая значимость показателя количественного содержания в ликворе при первой люмбальной пункции. При начальном менингите ®Ю-.£ не выявлялся или был менее 1000 пкг/мл, при выраженном менингите с благоприятным течением - не достигал 1000 пкг/мл, но имел тенденцию к нарастанию концентрации в ликворе на второй неделе заболевания. При уровне выше 2000 пкг/

кл можно прогнозировать осложненное течение менингита, а более 5000 пкг/мл - формирование очаговых поражений мозга.

Из хитерагуры известно, что <£Ш-»£ обладает альтернативными эффектами в зависимости от его концентрации (Кетлинский С.А. и др., 1992; Н.Ы. ег а1., 1990). Высокие его кон-

центрации оказывает цитотокоическое, повреждающее действие на тхани. Низкие концентрации того же $Н0-«г отличаются кммуноко-дулирующим действием, могут играть роль хемоатрактантов для фагоцитирующих клеток, активировать функции моноцитов-макрофагов, являясь фактором аутокринноЯ регуляции функции этих клеток. Прослежена зависимость накопления {НО-./ и мононуклеар-ных фагоцитов, нередко достигающих гигантоких размеров в суб-дуральном выпоте при слабой выраженнооти этих показателей в люмбальнои ликворе. Вое больные получали комплексную этиотроп-ную и патогенетическую терапию, направленную на нормализацию внутричерепного гомеостаза, дезинтоксикацию, дегидратацию, симптоматические средства. Выраженные проявления ОГМ были показанием к короткому курсу гормонов (1-2 оуток), чаще декса-зону. При этом у части больных повышение ®Ю-«£ было отсрочено до Ц-5 суток, что можно связать о ингибируюаим влиянием гормонов на продукцию ЦНО-х макрофагами.

Проолокено влияние способов ликворотерапии на трансформацию клеточных реакций ликвора при тяжелых формах бактериальных гнойных-менингитов. Так у 7 больных после проведения ликворо-трансфузии уже на 2-3 сутки отмечалось значительное,в 8-10 раз, снижение плеоцитоза, достоверное нарастание доли мэнонукленр-

них клеток, особенно лимфоцитов и значительное (почти в 2 раза) сокращение сроков санации ликвора (7,67 - 0,98 против 10,3 * 0,7). Дренирование лвмбального субарахноидального пространства и субдурального выпота было направлено на удаление избыточного количества жидкости, содержащей микробы и продукты метаболизма. При этом происходило резкое снижение количества нейтрофилов в ЦСИ, нарастание клеток ММС о последуюцим развитием в периоде выздоровления лимфоцитарно-моноцитарного типа клеточной реакции.

Таким образом проведение комплексной зтио- и патогенетической терапии с использованием нетрадиционных методов лечения

- ликворотерапии - благоприятно влияет на смену клеточных реакций в ликворе, что способствует ускорению выздоровления больных.

Выводы

1. Характер клеточных реакций ликвора существенно различается у детей, больных БГМ в зависимости от этиологии и степени тяжести, но ряд общих закономерностей позволяют выделить ' основные типы реакций острого периода: нейтрофильный, нейтро-фильно-моноцитарный, смешанный и моноцитарный, и периода выздоровления: моноцитарно*-макрофагальный, лимфоцитарно-моноци-тарный и лимфоцитарный,

2. Показано, что ранняя моноцитауная реакция развивается при синдроме ненингизма; нейтрофильно-моноцитарная и смешанная

- более характерны для менингококкового менингита, рецидивирующих форм пневмококкового менингита гаи менингита неуточненной этиологии; нейтрофильная реакция, более частая при гемофильном и пневмококковом менингитах, относительно редко встречается при менингококковом менингите.

3. Оценено диагностическое и прогностическое значение типов клеточных реакций лихвора, возникающих в остром периоде заболевания: нарастание и выраженность нейтрофильной клеточной реакции позволяет прогнозировать тяжелое течение нейроинфекции ^возможность развития резидуальных поражений ЦНС; нейтрофиль-но-моноцитарная реакция указывает на возможность благоприятного исхода; смешанная и ноноцитарная клеточные реакции позволяют прогнозировать быструв санацию ликвора и полное выздоровление больных.

Ц. В патогенезе бактериального менингита и купировании «оспачитедьного процесса показано активное участие клеток мо-ноцитарно-макрофагальной системы, которые проникапт в ликвор из крови и, возможно, образуются из нзйроглии. При отом увеличение количества моноцитов и макрофагов в остром периоде заболевания отражает их защитную роль, тогда как в период выздоровления нарастание доли макрофагов может рассматриваться как показатель активации клеючных давреждащих реакций.

5. Определено, что по мере утяжеления клинического течения менингита возрастает частота обнаружения в ликворе и крови больных бактериальными нейроинфекцияки. Выявлена прямая коррелятивная зависимость между высоким уровнем содержания $Н0-\/ в ликворе и нарастанием количества клеток моноцитарно-макрофатальной системы, особенно абсолютным содержанием макрофагов.

6. Показано, что отсутствие в ликворе или значение его менее 1000 пг/кя чаще встречаются при благоприятном течении менингита, тогда как товыненив его до 2000 пк/мя и, особенно, свыше 5000 пг/кя коррелирует о формированием очаговых поражений мозга, особенно у больных, перенесших перинатальную энцефалопатию.

7. Проведение комплексной антибактериальной и патогенетической терапии с использованием способов лкхворотерашш благоприятно влияет на смбну клеточных реакций в ликворе и содержание при БГМ у детей.

Практические рекомендации

Для диагностики степени тяжести, течения и прогноза БГМ дополнительно к клиническому анализу ликвора (цитоз, белок, полинуклеары, мононуклеары) проводится цитоморфологическое исследование ликвора (найтрофильные, оозинофилыше, базофилыше гранулоциты; моноциты, активированные моноциты, макрофаги; лимфоциты, плазмоциты). Приготовление мазка осуаествляется путем ооаждеиия клеток или их центрифугирования с последующей окраской по Май-Грсиваяьду. Определяется тип клеточной рпкции по предложенным Ч формулам: нейтро-]ильныП, нойтрофильнэ-моно-цитарный, смешанный, моноцитарний. Нарастание и выраженность нейтрофильной клеточной реакции позволяет прогнозирован, тгил-

лое течение нэйроинфекции и возможность развития резпдуальных поражений ЦНС в 80? случаев, а при нейтрофильно-моноцитарном типе клеточной реакции - в 10-12$ случаев; смешанная и моноци-тарная клеточные реакции позволяют прогнозировать быструю санацию ликвора и полное выздоровление больных.

Определение ЗНО-«£ в ликворе дополнительно позволяет судить о возможности поражения ЦНС: при уровне íHO"-«£. выше 2000 пкг/мл можно предполагать осложненное течение менингита, а более 5000 пкг/мл - формирование очаговых поражений мозга.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Ликворотерапия в лечении сверхострых и тяжелых форм нейроинфекций у детей: Метод .рек. - СШ., 1992. - 12 с,/(В со-авт. Сорокина М.Н., Зинченко А.П., Аксенов O.A. и др.)

2. Диагностическое значение клеточных реакций и белка ликвора при гнойных менингитах у детей: Метод .рек. - С®., 1993. - II с. (В соавт.: Сорокина М.Н., Андрусенко A.M., Новоселова M.B. и др.).

3. Способ диагностики бактериальных менингитов методом цитоморфологического исследования осадка ликвора: Информ.письмо,- СПб., 1993., - 3 с'. (В соавт.: Сорокина М.Н.).

4. Современные способы лечения острых нейроинфекций у детей // Тез.докл. 6 Всероссийской'научно-практической конференции. - Самара, 1993. - 0* соавт.: Сорокина H.H., Зинченко А.П., Скрипченко Н.В. и др.).

5. Молекулярные механизмы терапевтического действия лик-воротрансфузии при экспериментальном пневмококковом менингоэнцефалите. // В соавт.: Сорокина М.Н., Алексеева A.A., Аксенов O.A. и др.// Сборник Бактериально-вирусные инфекции и гельмин-тозы. - Саратов, - 1993 г.

6. Стартовая интенсивная терапия тяжелых, форм нейроинфекций у детей. // Тез.докл.научной конференции "Интенсивная терапия инфекционных больных".-СПб, 1993,-0.88. (В соавт.: Сорокина М.Н., Безух C.N., Новоселова М.В.- и др.).

7. The prognostic significance of TNF- determination in infante with bacterial meningitis // Internet.conf.on AIDS cancer a human retroviruses 18-22 Nov. 1992. St.-Petersburg, Pr.a.Abstr. p.34 (Sorokina M.H., Jheleznikova O.P., Frokoplev д.д.)