Комплексное лечение ишемических инсультов с применением препаратов нейропептидной природы

Потапова, Алла Александровна

Диссертации по медицине → Нервные болезни

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Комплексное лечение ишемических инсультов с применением препаратов нейропептидной природы

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Потапова, Алла Александровна Москва 2005 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.13

Автореферат диссертации по медицине на тему Комплексное лечение ишемических инсультов с применением препаратов нейропептидной природы

на правах рукописи

Потапова Алла Александровна

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКИХ ИНСУЛЬТОВ С ПРИМЕНЕНИЕМ ПРЕПАРАТОВ НЕЙРОПЕПТИДНОЙ ПРИРОДЫ.

14.00.13 - «Нервные болезни»

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2005

Работа выполнена при Федеральном Государственном Учреждении Учебно-научного Центра Медицинского Центра Управления делами Президента Российской Федерации. Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Шмырев Владимир Иванович Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Федин Анатолий Иванович Доктор медицинских наук, профессор Савин Алексей Алексеевич Ведущее учреждение:

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского (МОНИКИ)

Защита диссертации состоится « » 2005 года в

часов на заседании диссертационного совета Д.208.041.04 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава по адресу: 127473, Москва, ул. Делегатская д. 2/1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава по адресу: 127206, Москва, ул. Вучечича д. 10-а. Автореферат разослан « 2005 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, доцент Хохлова Т.Ю.

ЛОб-93^

Общая характеристика работы, актуальность исследования.

Сосудистые поражения нервной системы являются сейчас самой

важной из всех проблем клинической неврологии. Такое исключительное внимание к сосудистой патологии мозга, к ЦВЗ объясняется, прежде всего, их большой распространенностью (Е.В.Шмидт, Н.В. Верещагин, 1975, В.И. Шмырев, Н.В. Миронов, 1998). В мировом масштабе инсульт занимает третье место среди причин смертности после ишемической болезни сердца и всех онкологических заболеваний. Отмечено увеличение показателя смертности от ЦВЗ в России за период с 1980 по 1995 г. на 18,5 % (Ю.Я. Варакин, 1999).

Заболеваемость инсультом составляет 2,5 - 3 случая на 1000 населения в год (А.А.Скоромец, 1999). Постинсультная инвалидизация занимает первое место среди всех причин инвалидизации и составляет 3,2 на 10 000 населения. К труду возвращаются 20% лиц, перенесших инсульт, при этом одна треть заболевающих инсультом - люди трудоспособного возраста. Таким образом, в России инсульт ежегодно развивается у 400-450 тыс. человек. В стране проживает более 1 млн. человек, перенесших инсульт, причем 80% из них являются инвалидами. Среди больных, перенесших инсульт, почти половина остается зависимой от посторонней помощи (H.H. Яхно, В.А. Валенкова, 1999).

В настоящее время во всем мире инвалидами в результате инсульта являются около 30 млн. человек. Многие больные, пережившие инсульт, требуют ухода в стационаре (15%) или интенсивного домашнего ухода (30%), и многие (60%) испытывают трудности в социальной реабилитации (Дж.Б. Чанг, Т.А. Стейн, 1998).

Современные методы реабилитационного лечения таких больных характеризуются ограниченной эффективностью, и многие из пациентов нуждаются до конца жизни в посторонней помощи, что имеет не только медицинские, но и важные социальные последствия, так как выводят из

рос.

■Wh,'}-. ьНАЯ • хл

нормального круга жизни не только больных, но и их родственников, и в целом дорого обходятся обществу и государству. Поэтому необходим поиск новых методов лечения этих больных, позволяющий снизить уровень инвалидизации, превратить их в самообслуживающихся лиц и возвратить, насколько это возможно, к нормальному образу жизни. Все это обуславливает необходимость настоящего исследования.

Цель исследования - провести сравнительный анализ препаратов нейропептидной природы - семакса и донорского ликвора, основанных на действии регуляторов пептидно-белковой природы, применяемых эндоназальным методом у больных в подостром и раннем восстановительном периодах ишемического инсульта.

Задачи исследования:

1. Изучить действие семакса на больных с постинсультными неврологическими расстройствами.

2. Оценить действие ликвора донора на восстановление неврологического дефицита у больных с ишемическим инсультом в подостром и раннем восстановительным периодах.

3. Провести сравнительный анализ действия семакса и ликворотерапии у больных в постинсультном периоде.

4. Выработать практические рекомендации по применению семакса и ликворотерапии у пациентов с ОНМК по ишемическому типу.

Научная новизна.

Впервые проведен сравнительный анализ действия препаратов нейропептидной группы (семакса и донорского ликвора) на восстановление неврологического дефицита у больных с ишемическим инсультом в подостром и раннем восстановительном периодах. На этой основе разработан наиболее эффективный метод патогенетического лечения больных в постинсультном периоде.

Практическая значимость.

Проведенное исследование поможет разработать новые методы комплексного лечения для ускорения восстановительного периода ОНМК по ишемическому типу с применением препаратов нейропептидной природы. Дана сравнительная характеристика действия семакса и донорского ликвора.

Внедрение результатов работы в практику.

Результаты исследования внедрены в работу неврологического отделения 2-ой клинической больницы г. Краснодара, в научно-практическую деятельность неврологического отделения Центральной Клинической Больницы МЦ УД Президента РФ.

Апробация диссертации.

Апробация диссертации состоялась на научной конференции кафедры неврологии ФГУ УНЦ совместно с врачами неврологических служб ЦКБ МЦ УД Президента РФ 19 января 2005 года. Диссертация рекомендована к защите. По теме диссертации опубликовано 3 печатные работы.

Положения, выносимые на защиту.

1. У больных в подостром и раннем восстановительном периодах ишемического инсульта целесообразно включать в комплексную терапию семакс с целью уменьшения выраженности неврологических нарушений.

2. Ликворотерапия эндоназальным методом с использованием ликвора хорошо компенсировавших неврологический дефект больных ускоряет и вызывает дополнительное восстановление функций у больных в подостром и раннем восстановительном периодах ишемического инсульта.

3. Применение препаратов нейропептидной природы дает хороший терапевтический эффект, не сопровождается осложнениями, не препятствует другим адекватным лечебным воздействиям и успешно с ними сочетается.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 147 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и списка литературы. Диссертация содержит 20 таблиц и 16 диаграмм. Список литературы содержит 281 источник (160 отечественных и 121 зарубежных авторов).

Материалы и методы исследования.

В исследование были включены 119 пациентов в подостром и раннем восстановительном периодах ишемического инсульта легкой и средней степени тяжести.

Для решения поставленных задач все обследуемые пациенты были разделены на 3 группы. В 1-ю группу были включены 53 пациента, получающие комплексную максимально унифицированную терапию и препарат нейропептидной природы семакс в суточной дозе 6 мг при легких и 12 мг в сутки при инсультах средней степени тяжести в течение 10 дней. Препарат вводился по 5 и 10 капель в каждый носовой ход 12 раз в сутки с интервалом не менее 30 минут.

Важно подчеркнуть правильность эндоназального введения препарата. Семакс вводили в положении пациента лежа на спине с поворотом головы сначала влево, закапывая его на слизистую носового хода, а через 10 минут аналогичная процедура повторялась при повороте головы вправо, после чего больной лежал гак еще 10 минут.

Семакс первый отечественный ноотропный препарат неистощающего типа из группы эндогенных регуляторов функций ЦНС - нейропептидов, является синтетическим аналогом фрагмента АКТГ 4-10 с аминокислотной последовательностью Ме1>С1и-Ш8-РЬоРго-01у-Рго. Обладает ноотропными свойствами и лишен гормональной активности. Семакс обладает направленным

нейротрофическим и нейромодулирующим действием, обеспечивающим его влияние на очаговые проявления инсульта. Выпускается в виде капель в нос 0,1% раствор во флаконах по 3, 0 мл. В одной капле стандаргного раствора содержится 0,05 мг активного вещества. При эндоназальном введении препарат через 4 мин проникает через ГЭБ; период его полураспада в организме составляет несколько минут, а терапевтическое действие при однократном введении от 20 до 24 часов (Ашмарин И.П., Мясоедов Н.Ф.). Специальными исследованиями доказано, что при дозах равных парентеральным, семакс столь же эффективен при интраназальном применении, удобном в клинической и амбулаторной практике.

Во 2-ой группе к комплексной терапии была добавлена интраназальная JIT, эта группа включала 34 человека. В результате многочисленных исследований были доказаны нейропептидные свойства ликвора. Было показано, что в нормальной цереброспинальной жидкости, в особенности в цереброспинальной жидкости реконвалесцентов хорошо восстановивших нарушенные в результате инсульта нервные функции, содержаться биохимически активные факторы пептидной природы, способные инициировать новый цикл восстановительно-компенсаторных процессов у больных с последствиями инсульта. У таких больных применение ликвора реконвалесцентов, условно-нормального ликвора вызывает положительную неврологическую динамику как при обменном эндолюмбальном введении, так и в несколько ослабленной форме при внутривенном и интраназальном введении. Этот метод может рассматриваться как патогенетический метод лечения, использующий эндогенные биологически активные факторы, организующие компенсаторно-восстановительные процессы в мозге при его повреждении. JIT больным проводилась с учетом совпадения топики поражения очага донора и реципиента. Ликвор вводили в количестве 3 мл в сутки по 5 капель в каждый носовой ход с интервалом не менее 20 минут в течение 10 дней.

3-я группа, состоящая из 32 человек, была контрольной, эти пациенты получали комплексную максимально унифицированную терапию, включающую сосудистые, антиагрегантные препараты, витамины группы В, транквилизаторы, гипотензивные, препараты калия, средства, уменьшающие спастичность мышц, ЛФК, ФТЛ, ИРТ без включения нейропротективных препаратов.

В исследование вошли 64 женщины (53,8%) и 55 мужчин (46,2%). Преобладающей по возрасту группой стала от 50 до 60 лет - 60 человек (50,4%), остальные рассматриваемые группы составили - от 61 года до 70 лет 39 человек (32,7%) и старше 71 года 20 человек (16,9%).

Локализация ишемического очага в головном мозге пациентов была следующая: у 70 человек (60.5%) в бассейне ВСА (левой - 47 человек (37,8%) и правой - 23 человека (22,7%); в ВББ у 49 человек (32,8%).

Таблица 1. Распределение больных по полу и возрасту.

1 группа(п=53) 2 группа(п=34) 3 группа (п=32)

Мужчины 24 (20,2%) 16 (13,4%) 15 (12,6%)

Женщины 29 (24,4%) 18(15,1%) 17 (14,3%)

Возраст 50-60 27 (22,7%) 18(15,1%) 15 (12,6%)

Возраст 61-70 17 (14,3%) 11 (9,2%) 11 (9,2%)

Возраст > 71 9 (7,6%) 5 (4,2%) 6(5%)

Критериями включения больных в исследование были: возраст от 50 лет и выше, подострый и ранний восстановительный период ишемического инсульта, легкая или средняя степень тяжести инсульта, так как больным в

тяжелом состоянии необходима более развернутая терапия, что затрудняет оценку вклада в лечение нейропептидных препаратов, отсутствие ринитов (исключает интраназальный способ введения препаратов), эндокринных заболеваний, отрицательные показатели на ВИЧ, RW, гепатиты В и С, герпес, цитомегаловирус.

Диагноз устанавливали в соответствии с классификацией сосудистых поражений головного и спинного мозга, предложенной Е.В.Шмидтом (1985) на основании сочетания результатов клинико-неврологического и параклинического обследования.

Клиническое обследование включало подробный анализ жалоб, анамнеза, неврологического статуса, сопутствующей соматической ратологии, осмотр окулиста, психолога. В план обследования входили также лабораторные методы для исключения у пациентов вирусного гепатита, СПИДа и венерических заболеваний, клинико-биохимические анализы крови, мочи и ликвора.

Все пациенты обследовались по стандартной схеме исследования неврологического больного. С целью изучения влияния семакса и JIT на клиническую картину заболевания была введена балловая система оценки неврологического статуса. Учитывались основные наиболее показательные при инсультах составляющие неврологического статуса.

Неврологический статус и тяжесть инсульта оценивались по 16 формализованным критериям, а также по шкале NIH-NINDS (National Institutes of Health - National Institute of Neurological Disorders and Stroke), индексу Бартела, основанному на оценке 10 функций, колеблющихся по степени их выполняемое™ больным от полностью независимо выполняемых до полностью зависимых от посторонней помощи. В конечном итоге у пациентов определялась сумма баллов до и после лечения, что позволило количественно оценить динамику симптоматики в основных и контрольной группах. Отдельно исследовались и оценивались когнитивные функции по опроснику Клиники

Мэйо (1987). Кроме того, для оценки состояния памяти больных, утомляемости, активности внимания применялась методика 10 слов А.Р.Лурия.

Инструментальные методы исследования.

1. В качестве нейровизуализационного метода использовалась компьютерная томография головного мозга. Она проводилась на рентгеновском компьютерном томографе фирмы Simens (Erlander, Germany). Шаг томографирования - 8 мм. Изображение получали в аксиальной проекции.

2. Регистрация биоэлектрической активности мозга осуществлялась при отведении электрических потенциалов от конвекситальной поверхности мозга с помощью макроэлектродов на 16-ти канальном элекгроэнцефалографе «Энцефалан» производства Россия, Таганрог. Для проведения РЭГ использовался реограф-преобразватель 4РГ-2М.

3. Исследование экстра- и интракраниальных артерий проводилось с использованием ультразвукового доплеровского комплекса «Ангиодин» фирмы «БИОСС» (Россия) и ультразвукового сканера «Acusón 128ХР» , оснащенных датчиком 4 и 8 МГц.

4. Эхо-ЭС проводили на Эховазоскопе «PQ-200».

Методы статистического анализа.

Статистический анализ данных проводился с использованием программ STATISTICA 5,0 , MICROSOFT EXEL 2000 на ЭВМ PC 586. Результаты исследования обработаны на персональном компьютере с использованием вариационной статистики. Достоверность результатов оценивали с использованием t-критерия Стъюдента, уровень значимости р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение.

Динамика состояния больных после проведенного курса лечения носила в различных случаях неодинаковый характер. Проведя анализ данных наблюдения за пациентами в подостром и раннем восстановительном периодах ишемического инсульта, которым проводилась традиционная терапия и

комплексное лечение с применением препаратов нейропептидной природы, мы получили следующие результаты.

При ишемическом инсульте легкой степени эффективность семакса проявлялась с первых суток заболевания и выражалась в общей активизации больных, статистически достоверном ускорении регресса очаговой симптоматики к 21 суткам заболевания.

Рис.1. Сравнительные показатели регресса неврологической симптоматики При легком течении инсультов (р<0,001)

секанс ПТ контроль

□ полный регресс в стабильный регресс □ хорошее восстанов

При инсультах средней степени тяжести (р<0,01)

|о полный регресс а стабильный регресс п хорошее восстанов

По оригинальной шкале такие больные имели исходно менее 16 баллов: у них не было нарушений сознания при поступлении, были незначительными нарушения высших корковых функций, выборочно и негрубо страдали функции черепных нервов у 11 человек (21%), снижение силы в конечностях

было 4 балла у 12 (23%) и 4,5 балла у 4 (8%), у всех был повышен мышечный тонус в пораженных конечностях по пирамидному типу, отмечалась разница глубоких рефлексов, патологические рефлексы, у 8 (15%) пациентов отмечалась гипестезия, у 5 (9%) был горизонтальный нистагм 1 степени, адиадохокинез и дизметрия при выполнении координаторных проб у 7 (13%), пошатывание в позе Ромберга без четкой латерализации - 8 человек (15%), в 7 случаях гемипаретическая походка (13%), в 4 атактическая (8%), менингеальных знаков не было ни у одного больного.

У 98% больных, получавших семакс, течение было регредиентным со стабильным регрессом неврологических нарушений, что значительно превышает этот показатель в контрольной группе (62%). К концу курса лечения у 88% больных констатировано хорошее восстановление функций (до минимального монопареза или рефлекторной ассиметрии), причем у 28% пациентов регресс очаговых симптомов был полным.

В нодостром и раннем восстановительном периоде ишемического инсульта средней степени тяжести применение семакса позволило достоверно ускорить регресс не только очаговых, но и общемозговых и вегетативных симптомов. У всех больных в раннем восстановительном периоде значительно уменьшились или исчезли головные боли, пациенты стали более адекватными, исчезла дезориентация (перед лечением отмечалась у 57% больных) в месте, времени или собственной личности. Стабильный регресс неврологических нарушений отмечен у 91% больных (в контрольной группе у 59%). В группе, пролеченной ЛТ стабильный регресс отмечен у 73%, полный у 11% и хорошее восстановлений - у 9%. В контроле эти показатели составили соответственно 59%, 5 % и 5%.

Динамика состояния больных после проведения ЛТ носила в различных случаях неодинаковый характер и может быть охарактеризована в виде трех основных вариантов.

1 У большей части больных положительная динамика развивалась в первые сутки после введения ликвора. В ряде случаев она начиналась со своеобразных и необычных для больных ощущений, которые они описывали как «чувство жжения и покалывания» в паретичных конечностях, ощущение обретения своей отчужденной конечности, внутреннее впечатление, что паретичная конечность движется. Вслед за этими сенсорными изменениями, часто в пределах 24 часов после ЛТ, возникало снижение спастики, отмечаемое объективно, нарастала сила и объем активных движений пораженных конечностей. Позитивные сдвиги в двигательной, чувствительной и вегетативной сферах комбинировались в различных индивидуальных случаях по-разному, но всегда наиболее впечатляющими и для больного и для врачей были улучшения двигательной функции, позволяющие некоторым больным расстаться с палкой или выполнять прежде невозможные для них движения, например, ношение продуктовой сумки или вязание. Некоторые больные, фактически, в течение короткого срока превращались из неспособных самообслуживаться больных в самообслуживающихся, поскольку позитивная динамика обычно нарастала в течение 1-2-ой недели и в дальнейшем положительный результат устойчиво сохранялся.

2. Вторую группу составляли больные, у которых положительные сдвиги после ЛТ развивались постепенно. Первые признаки воздействия донорского ликвора наблюдали на 2-5-е сутки после его интраназального введения. Изменения в неврологическом состоянии^ больного нередко носили волнообразный характер: улучшение - ухудшение - улучшение с нарастанием позитивной динамики, которая в дальнейшем закреплялась и приобретала устойчивый характер. Двигательные и сенсорные функции, в целом, заметно улучшились.

3. В третью группу входили больные, у которых за время пребывания в клинике на протяжении 3-х недель никаких заметных положительных

изменений в неврологическом статусе не наблюдалось. Однако положительная, иногда значительная динамика, напоминающая вышеописанную, но растянутая во времени, развивалась после выписки больного из клиники.

Естественно, положительная динамика состояния больных после ЛТ была индивидуальной и имела некоторые черты 2-х или всех 3-х описанных форм. При этом полный регресс симптоматики отмечен у 18%, стабильный у 82%, хорошее восстановление - у 82%.

Таблица 2. Динамика суммарного клинического балла при включении в комплексную терапию семакса и ЛТ.

Группа больных Тяжесть инсульта Психич. статус Оригинальная №Н- ггага Индекс Бартела

семакс Легкий 12,0±2,27 9,3+1,44 4,9±0,43 25

Сред.тяж 10,7±1,52 8,6±2,7 4,2±0,2 20

ЛТ Легкий 11,0+2,14 8,4±2,41 3,8±1,43 20

Сред.тяж. 8,7±1,5 7,3+1,7 3,7+0,31 15

Контроль. Легкий 6,3±1,4 6,3+1,56 2,8±0,16 10

Сред.тяж. 4,6±0,74 5,7±1,32 2,2+2,35 5

Р <0,05 <0,01 <0,05

При оценке неврологического статуса суммарный клинический балл улучшился в группе, получавшей семакс при легком течении на 9,3±1,44 по оригинальной шкале и на 4,9±0,43 по шкале МН-МПТОв, индекс Бартелла увеличился на 25, при средней степени тяжести инсульта соответственно 8,6±2,7 и 4,21.0,2, индекс Бартелла вырос на 20; в группе, получавшей ЛТ

динамика суммарного клинического балла составила при легком течении соответственно шкалам 8,4±2,41 и 3,8±1,43, индекс Бартела вырос на 20, средней тяжести 7,3±1,7 и 3,7±0,31, индекс Бартела вырос на 15; в контрольной группе при легком течении эти показатели улучшились на 6,3±1,56 по оригинальной шкале и на 2,8±0,16 по шкале №Н-М№)8, индекс Бартела увеличился всего на 10, средней степени тяжести 5,7±1,32 и 2,2±2,35, индекс Бартела вырос на 5 (р<0,01 и р<0,05).

Восстановление нарушений речи значительно полнее произошло в 1 группе, пролеченной семаксом - из 24 (46%) пациентов с различными афазиями * после лечения нарушения речи сохранились лишь у 11 человек (21%); в группе, ц пролеченной ЛТ этот показатель уменьшился с 16 (47%) до 9 (26%) больных; в контрольной лишь у 11 больных (38%) из 14 (44%) регрессировала афазия.

Исследовавшиеся по опроснику клиники Мэйо когнитивные функции, значительно полнее и быстрее восстанавливались в группах, пролеченных препаратами нейропептидной природы по сравнению с контролем. В количественном выражении баллы до лечения в 1-й группе составили 6,4±1,42, во 2-ой - 6,5±0,63, в 3-ей - 6,5±0,7; после лечения они выросли соответственно до 31,4±1,1, 29,7±1,1 и 23,7±2,1 (р<0,05; р<0,001 ир<0,01).

Таблица 3. Динамика восстановления психических функций.

Группа больных Баллы до лечения Баллы после леч. Р

семакс 6,4+1,42 31,4±1,1 <0,05

ЛТ 6,5±0,63 29,7±1,1 <0,001

контроль 6,5±0,7 23,7±2,1 <0,01

Внимание и память также значительно лучше восстанавливались в группах, пролеченных препаратами нейропептидной природы - семаксом и ЛТ,

причем в первой это восстановление происходило быстрее. Показатели восс1ановления внимания выросли в 1-й группе с 2,7±1,3 до 6,2±1,9 (р<0,01), во 2-ой с 2,7±1,4 до 5,1±0,4 (р<0,001), в 3-ей с 2,8±1,7 до 3,3±1,6 (р<0,01).

Таблица 4. Динамика восстановления внимания.

Группы больных Баллы до лечения Баллы после леч. Р

Семакс 2,7+1,3 6,2±1,9 <0,01

ЛТ 2,7±1,4 5,1±0,4 <0,001

контроль 2,8±1,7 3,3±1,6 <0,01

В группе, пролеченной семаксом, показатель улучшения памяти составил 42±0,8 % (р<0,001), с применением ЛТ - 33±1,7% (р<0,01), а в контрольной группе 28±1,2 % (р<0,01).

Рис. 2. Улучшение памяти в % соотношении по окончании курса лечения.

контроль ЛТ

семакс I

г— -б !

1 1 1 .

4 111

,,,, 1

— —^-^-^-?

□ контроль

алт

□ семакс

КТ головного мозга было проведено всем больным в остром периоде ишемического инсульта в 1-2-е сутки, и в динамике - по окончании курса комплексной восстановительной терапии.

Наибольшая эффективность достигнута в группе, где в комплексное лечение был включен семакс. У 27 человек (55,1%) очаг уменьшился более, чем

на 30 мм или исчез совсем, без динамики КТ-картина наблюдалась всего у 2 пациентов (4,1%) (р<0,01). Лучшая, чем в контрольной группе динамика отмечена также и у пациентов, получивших ЛТ интраназальным способом. У 15 (48,4%) очаг значительно уменьшился или исчез совсем и только у 2 (6,5%) больных этой группы динамики при КТ-исследовании отмечено не было (р<0,05). В контроле аналогичные показатели составили соответственно 6 (20%) и 9 (30%) (р<0,01).

Рис.3. Сравнительная оценка динамики очага на КТ при различных вариантах лечения.

ЭЭГ отслеживание восстановительно-компенсаторных перестроек мозга после терапии семаксом и ликворотерапии показало, что обычные методы ЭЭГ чувствительны к их динамике. Повторная ЭЭГ после курса комплексной терапии показала, что у 77 % больных первой группы (41 человек), у 53% (18 человек) второй группы и у 28% (9 человек) в контрольной группе отмечалось улучшение показателей биоэлектрической активности головного мозга (р<0,01). Это выражалось в нормализации показателей ЭЭГ. Альфа - ритм стал

более модулированным, отмечалось некоторое усиление выраженности реакции на функциональные нагрузки (гипервентиляцию, фотостимуляцию). У остальных больных по данным ЭЭГ не отмечалось улучшение функционального состояния биоэлектрической активности мозга.

Рис. 4. Динамика изменений показателей ЭЭГ в результате лечения

Хотя изменения на ЭЭГ носят неспецифический характер, они определенно указывают на активную перестройку нейродинамики в результате применения семакса и ЛТ интраназальным методом.

Таблица 5. Сравнительная динамика показателей кровотока.

Группа больных Показатель гемодинамики До лечения После лечения Прирост показателя Р

Семакс (п=53) ЛСК Коэф. РЭГ 16,5±1,1 0,097±0,002 20,7±1,7 0,121±0,003 4,2+0,07 0,024±0,003 <0,05 <0,01

ЛТ (п=34) ЛСК Коэф. РЭГ 16,6±1,1 0,096+0,002 19,2+1,7 0,116±0,003 3,1±0,04 0,02±0,02 <0,01 <0,1

Контроль. (п=32) ЛСК Коэф. РЭГ 16,5+1,3 0,095±0,002 18,3±1,5 0,102±0,002 1,8±1,0 0,007±0,002 <0,1 <0,01

Нейропептидные препараты при лечении больных в подостром и раннем восстановительном периодах ишемического инсульта, как показали наши исследования, особенно семакс, положительно влияют на гемодинамику, что подтверждено результатами ТКД, УЗДГ и РЭГ. Между позитивными гемодинамическими сдвигами и улучшением двигательных функций была выявлена сильная корреляционная связь (к=0,81).

На основании полученных нами данных Эхо-ЭС можно сделать вывод, что препараты нейропептидной природы, несмотря на минимальное преимущество в снижении ВЧД, определяемое по этому методу косвенно, не могут рассматриваться как препараты, влияющие на этот показатель.

Наряду с оценкой состояния пациентов после проведения комплексного лечения с использованием препаратов нейропептидной природы, мы решали задачу воздействия этих препаратов в целом на организм, помня, что они теоретически содержат чужеродные компоненты. Полученные данные свидетельствовали о том, что не наблюдалось существенных сдвигов показателей состояния клинического анализа крови, гемостаза, а также биохимических показателей крови, проведенные иммунологические исследования крови (иммуноглобулины и иммунокомпетентные клетки) также не выявили существенной, значимой динамики. Все показатели колебались в пределах границ нормы, и данные изменения ни как нельзя связать с включением в комплексное лечение семакса и ЛТ интраназальным методом.

Таким образом, можно сделать заключение, что комплексное лечение пациентов с применением препаратов нейропептидной природы - семакса и ликрова рековалесцентов, хорошо восстановивших утраченные в результате инсульта функции, является эффективным, безопасным и простым в исполнении методом лечения пациентов в подостром и раннем восстановительном периоде ишемического инсульта. Данное комплексное лечение адресовано, в том числе, так называемым малоперспективным

больным и может рассматриваться как патогенетический метод лечения, использующий эндогенные биологически активные факторы, организующие компенсаторно-восстановительные процессы в мозге при его повреждении.

ВЫВОДЫ.

1. Результаты оценки комплексного лечения пациентов в подостром и раннем восстановительном периодах ишемического инсульта с использованием семакса показывают, что данное лечение является эффективным методом, вызывающим дополнительное восстановление утраченных в результате ОНМК функций.

2. Интраназальное применение ликвора реконвалесцентов, у которых локализация очага сходна с топикой поражения у больного-реципиента, также является эффективным методом лечения больных в постинсультном периоде. Положительный эффект лечения различной степени выраженности отмечен у всех больных, получавших данное лечение.

3. При сравнительном анализе действия семакса и JIT в комплексном лечении у больных в подостром и раннем восстановительном периодах ишемического инсульта, выявлено некоторое преобладание эффективности семакса над JIT интраназальным методом.

4. Применение семакса и интраназального способа введения ликвора не дает осложнений, никогда не приводит к ухудшению неврологического статуса или общего состояния больных и хорошо сочетается с другими методами лечения.

5. Применение дополнительных методов исследования для оценки состояния больных после применения семакса и ЛТ интраназальным методом показало, что они чувствительны к перестройкам, происходящим в ЦНС в результате лечения, однако не дают возможности судить о специфичности этих перестроек.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. В комплекс лечения неврологических проявлений ишемического инсульта в подостром и раннем восстановительном периодах ишемического инсульта целесообразно включать семакс в суточной дозе 6 мг при легком течении инсульта и 12 мг в сутки при инсультах средней степени тяжести в течение 10 дней, как препарат, позволяющий ускорять восстановительный период ОНМК по ишемическому типу и обладающий нейротрофическим действием.

2. С целью улучшения восстановления неврологического дефицита в подостром и раннем восстановительном периодах ишемического инсульта рекомендуется применять ликвор реконвалесцентов как метод патогенетического лечения данной патологии. Метод является достаточно эффективным, щадящим и методически простым.

3. Сочетание эффективности и простоты применения препаратов нейропептидной природы в комплексном лечении подострого и раннего восстановительного периодов ишемического инсульта, является особенно перспективным и необходимым в случаях, когда имеются по тем или иным причинам ограничения в применении парентерального лечения (предшествующие постинъекционные абсцессы, тромбофлебиты, аллергические реакции, престарелый возраст и др.).

Список статей, опубликованных по теме диссертации:

1. Потапова A.A., Лобанова И.В., Руднева В.В. Применение семакса у больных с ишемическим инсультом в раннем восстановительном периоде. // Журнал «Кремлевская медицина», Клинический вестник 2001,№2-с. 31-34.

2. Шмырев В.И., Потапова A.A. Использование ликворотерапии при комплексном лечении в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта. // Материалы научно-практической конференции УНЦ МЦ УДП РФ, Москва-2002 - с.52-53.

3. Потапова A.A. Комплексное лечение ишемических инсультов с применением нейропептидных препаратов. // Журнал «Кремлевская медицина». Клинический вестник, 2003, №2 - с.47-48.

Список сокращений. АКТГ - адренокортикотропный гормон ВСА - внутренняя сонная артерия ВББ - вертебро-базилярный бассейн ВЧД - внутричерепное давление ГЭБ - гематоэнцефалический барьер KT - компьютерная томография ЛСК - линейная скорость кровотока ЛТ - ликворотерапия

OIIMK - острое нарушение мозгового кровообращения

РЭГ - реоэнцефалография

ТКД - транскраниальная допплерография

УЗДГ - ультразвуковая допплерография

ЦВЗ - цереброваскулярные заболевания

ЦСЖ - цереброспинальная жидкость

Эхо-ЭС - эхоэнцефалоскопия

ЭЭГ - электроэнцефалография.

! i 1

РНБ Русский фонд

2005-4 46959

Заказ №342. Объем 1 пл. Тирах 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». Л О 4

Г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 /¿О Л.

www.postator.ru

19 МАЙ 2005

Оглавление диссертации Потапова, Алла Александровна :: 2005 :: Москва

Список используемых сокращений.

Введение.

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1.Современные представления о проблеме лечения инсультов.

1.2.Общие принципы лечения ОНМК.

1.3.Дифференцированное лечение ишемических инсультов.

1.4.Методы реабилитационного лечения инсультов.

Глава 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХ. МЕТОДЫ И ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ.

2.1.Общая характеристика обследуемых больных в соответствии с клинической картиной заболевания.

2.1.1 .Клинико-неврологическое обследование.

2.1.2.Психологическое обследование.

2.2.Характеристика методов нейровизуализации.

2.3. Электроэнцефалография.

2.4.Ультразвуковая и транскраниальная доплерография.

2.5. Реоэнцефалография.

2.6.Эхоэнцефалография.

2.7.Статистическая обработка данных.

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ.

3.1.Общая характеристика больных в подостром и раннем восстановительном периодах ишемического инсульта.

3.2. Клинико-неврологическая характеристика группы больных с включением в комплексное лечение семакса.:.

3.3. Клинико-неврологическая характеристика группы больных с включением в комплексное лечение ликворотерапии.

3.4. Результаты компьютерно-томографических сопоставлений.

3.5.Данные методов нейрофизиологии.

Введение диссертации по теме "Нервные болезни", Потапова, Алла Александровна, автореферат

Актуальность проблемы.

В мировом масштабе инсульт занимает третье место среди причин смертности после ишемической болезни сердца и всех онкологических заболеваний. В 1990 г. инсульт также являлся причиной 3% всех случаев инвалидности в мире (235). К 2020 г. смертность от инсульта почти удвоится в основном в результате увеличения доли пожилых людей и будущих эффектов, связанных с существующей тенденцией распространения курения. Однако в исследования инсульта вкладывается значительно меньше средств, чем в исследование болезней сердца или онкологических заболеваний (248).

Хотя инсульт иногда бывает у детей и подростков, обычно он является болезнью пожилых людей. С возрастом заболеваемость постепенно увеличивается, и 3Л всех случаев первого инсульта происходят после 65-летнего возраста (178).

Смертность от инсульта в странах, в которых можно получить стандартные свидетельства о смерти, сильно различается. В начале 1990-х годов она была наименьшей в Европе, США, Австралии и Японии (и с тех пор продолжала постепенно снижаться), а в Южной Америке она была в 2-3 раза выше. В Восточной Европе и странах бывшего Советского Союза смертность от инсульта была на порядок выше и продолжает увеличиваться (255).

Заболеваемость инсультом составляет 2,5 - 3 случая на 1000 населения в год, смертность 1 случай на 1000 населения в год. Летальность в остром периоде инсульта в России достигает 35%, увеличиваясь на 12-15% к концу первого года после перенесенного инсульта. Постинсультная инвалидизация занимает первое место среди всех причин инвалидизации и составляет 3,2 на 10 000 населения. К труду возвращаются 20% лиц, перенесших инсульт, при этом одна треть заболевающих инсультом - люди трудоспособного возраста. Таким образом, в России инсульт ежегодно развивается у 400-450 тыс. человек. В стране I I проживает более 1 млн. человек, перенесших инсульт, причем 80% из них являются инвалидами (112).

Восстановление после инсульта происходит благодаря нескольким взаимодействующим процессам. В первые часы и дни после инсульта они включают рассасывание очага ишемического поражения и отека мозга и устранение сопутствующих заболеваний (например, инфекции), которые усиливают нарушение функций мозга, вызываемое инсультом. Позже потерянные функции мозга еще больше восстанавливаются благодаря «пластичности» нейронов, которые включаются в новые нейрональные цепи, благодаря медикаментозной терапии, приобретению новых навыков путем тренировки, физиотерапии и лечебной физкультуры, а также благодаря изменению условий жизни самого больного. Среди больных, перенесших инсульт, почти половина остается зависимой от посторонней помощи.

В настоящее время во всем мире инвалидами в результате инсульта являются около 30 млн. человек. Современные методы реабилитационного лечения таких больных характеризуются ограниченной эффективностью, и многие из пациентов нуждаются до конца жизни в посторонней помощи, что имеет не только медицинские, но и важные социальные последствия, так как выводят из нормального круга жизни не только больных, но и их родственников, и в целом дорого обходятся обществу и государству. Поэтому необходим поиск новых методов лечения этих больных, позволяющий снизить уровень инвалидизации, превратить их в самообслуживающихся лиц и возвратить, насколько это возможно, к нормальному образу жизни.

Европейское региональное бюро Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) считает, что создание современной системы помощи больным с инсультом позволит снизить летальность в течение первого месяца заболевания до уровня 20% и обеспечить независимость в повседневной жизни через 3 месяца после начала лечения не менее 70% выживших пациентов. Разработка и внедрение единых принципов ведения больных с ОНМК должны с помочь оптимизировать диагностический подход и выбор лечебных мероприятий для обеспечения наилучшего исхода заболевания.

Цель исследования.

Провести сравнительный анализ препаратов нейропептидной природы -семакса и донорского ликвора, основанных на действии регуляторов пептидно-белковой природы, применяемых эндоназальным методом у больных в подостром и раннем восстановительном периодах ишемического инсульта и разработать новые методы лечения для больных с постинсультными нарушениями.

Задачи исследования.

1. Изучить действие семакса на больных с постинсультными неврологическими расстройствами.

3. Провести сравнительный анализ действия семакса и ликворотерапии у больных в постинсультном периоде.

Научная новизна.

Впервые будет проведен сравнительный анализ препаратов нейропептидной группы (семакс и донорский ликвор) на восстановление неврологического дефицита у больных с ишемическим инсультом в подостром и раннем восстановительном периодах.

Практическая значимость.

Предполагается разработать новые методы лечения для ускорения восстановительного периода ОНМК по ишемическому типу препаратами нейропептидной природы.

Положения, выносимые на защиту.

Заключение диссертационного исследования на тему "Комплексное лечение ишемических инсультов с применением препаратов нейропептидной природы"

ВЫВОДЫ.

3. При сравнительном анализе действия семакса и ЛТ у больных в подостром и раннем восстановительном периодах ишемического инсульта, выявлено некоторое преобладание эффективности семакса над ЛТ интраназальным методом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Потапова, Алла Александровна

1. Ашмарин И.П., Каменский A.A., Шелехов C.JI. //Доклады АН СССР, 1978, 240, Т.5, С.1245.

2. Ашмарин И.П., Незавибатько В.Н., Мясоедов Н.Ф. // Ноотропный аналог адренокортикотропина 4-10-семакс (15-летний опыт разработки и изучения) / Журнал высшей нервной деятельности, 1997, Т. 47, вып.2, С.420-430.

3. Акимов Г.А., Кузнецов А.Н. Поражения нервной системы при некоторых заболеваниях внутренних органов // Дифференциальная диагностика нервных болезней / Под.ред. Г.А.Акимова., М.М.Одинака.-СПб.: Из-во «Гиппократ», 2001.- С.575-582.

4. Беленькая P.M. Инсульт и варианты артерий мозга М., Медицина, 1979. -С.173.

5. Бердичевский М.Я. Венозная дисциркуляторная патология головного мозга.-М., Медицина, 1989.-С. 224 .

6. Билибин Д.П., Соков E.JL, Ходорович Н.А.,Чурюканов В.В., Шевелев O.A. Висцеральная афферентация и боль.-М.: «Эгра», 1988.-С.226.

7. Боголепов Н.К., Ерохина Л.Г. //Врачебное дело 1962.-№12.- С.8-12.

8. Боголепов Н.К. // Клиническая медицина- 1963. №9. - С.6-13.

9. Боголепов Н.К. // Церебральные кризы и инсульт.- М.,- 1971. С.392.

10. Брагина Л.К. // О закономерностях коллатерального кровообращения при окклюзирующих поражениях магистральных сосудов головы в зависимости от состояния виллизиева круга. // Журн. невропатологии и психиатрии- 1967,-№9. С.1293-1300.

11. Бурд Г.С.- " ~ Ч Ноотропил в лечении нарушений высших психических функций у больных ишемическим инсультом // Журнал неврологии и психиатрии, 1997,10, С.29-34.

12. Бурцев Е.М. //10-летний опыт применения кавинтона при цереброваскулярных нарушениях // Журнал неврологии и психиатрии, 1992, №1, С.56-59.

13. Вартанян Г.А., Гурчин Ф.А. ' , /, О ликворотерапии больных с центральными двигательными нарушениями. // Журнал неврологии и психиатрии, 1992, №1, С.72-74.

14. Вартанян Г.А., Неуймина М.В. Нейропептиды в неврологии: ликворотерапия центральных двигательных расстройств. // Врач. №3,1992, С.34-37.

15. Вартанян Г.А., Головкин В.И. Специфические пептидные факторы мозга в патогенезе и компенсации неврологических расстройств и их использование в клинике нервных болезней. //Вест. АМН СССР. 1992, №3, С. 34-37.

16. Верещагин Н.В., Пирадов М.А., Суслина З.А. Инсульт. Принципы диагностики и лечения. // М., Интермедика, - 2002, С.54-67.

17. Верещагин Н.В. Роль поражений экстракраниальных отделов магистральных артерий головы в патогенезе нарушений мозгового кровообращения // Сосудистые заболевания нервной системы, новые методы диагностики в неврологии.- Смоленск, 1980. С.6-11.

18. Верещагин Н.В., Моргунов В.А., Калашникова JI.A. и др. // Журнал невропатологии и психиатрии.- 1983.-№7.- С.1015-1021.

19. Верещагин Н.В., Мусатова P.A. // Регионарный мозговой кровоток у больных с ЭИКМА при окклюзии ВСА // в кн.: Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии.- Таллин, 1984. Т.1.- С.25.

20. Верещагин Н.В., Гулевская Т.С., Миловидов Ю.К. Актуальные проблемы кардионеврологии // Клиническая медицина,-1991.- №3. С.3-6.

21. Верещагин Н.В., Гулевская Т.С., Миловидов Ю.К., Шмырев В.И. Предупреждение ишемического инсульта: неврологические и ангиохирургические проблемы // Клиническая медицина 1992. - № 11.- С.5-9.

22. Верещагин Н.В., Борисенко В.В., Власенко А.Г. Мозговое кровообращение. Современные методы исследования в клинической неврологии // М.: Интер весы.- 1993.- С.9-54.

23. Верещагин Н.В., Джибладзе Д.Н., Гулевская Т.С. Каротидная эндартерэктомия в профилактике ишемического инсульта у больных с атеросклеротическими стенозами сонных артерий // Журнал невропатологии и психиатрии- 1994.- № 2.- С.103-108.

24. Верещагин Н.В., Брагина JI.K., Вавилов С.Б., Левина Г.Я. Компьютерная томография мозга.- М.: Медицина, 1986.-251с.

25. Верещагин Н.В., Варакин Ю.Я. Профилактика острых нарушений мозгового кровообращения: теория и реальность //Журнал невропатологии и психиатрии.- 1996.-№5-С.5-9.

26. Верещагин Н.В., Моргунов В.А., Гулевская Т.С. Патология головного мозга при атеросклерозе и артериальной гипертензии М., Медицина, 1997.-С.288.

27. Виленский Б.С. Препараты нейротрофического действия в лечении инсульта. Качество жизни. //Медицина. Болезни сердечно-сосудистой системы. 2003, № 2, С.53-56.

28. Виленский Б.С. Инсульт. СПб., Медицинское информационное агенство.-1995.- С.102-287.

29. Виленский Б.С. Инсульт: профилактика, диагностика и лечение.- СПб., 1999.- С.10-336.

30. Виленский Б.С., Аносов H.H. Инсульт трудности и ошибки при диагностике и лечении.- М., Медицина, 1980, С.78-93.

31. Виберс Д.О., Фейгин В., Браун Р. Руководство по цереброваскулярным заболеваниям //М., Бином, 1999, С47-71, 85-93.

32. Волошин П.В., Тайцлин В.И. Лечение сосудистых заболеваний головного и спинного мозга, М., Знание-М, Запорожье, Знание, 1999, С.41-73.

33. Ворлоу Ч.П., Деннис М.С., Ван Гейн Ж. • , Инсульт: практическое руководство для ведения больных.- СПб.: Политехника, 1998. 629с.

34. Врублевский О.П., Румянцева С.А., Гридчик И.Е. Оценка эффективности терапии актовегином и инстеноном энцефалопатий различного генеза // Клинические аспекты постгипоксических энцефалопатий.- М., 1992,- С.28-30.

35. Ганнушкина И.В., Шафранова В.П., Андреева A.C. // Всесоюзный съезд неврологов и психиатров, 7-й: материалы М., 1981.-Т.2.- С.70-73.

36. Ганнушкина И.В., Лебедева Н.В. Гипертоническая энцефалопатия М., 1987.-С.224.

37. Геренко А.Н., Незавибатько В.Н. //Вести МГУ 1991, 16,3,С.24-30.

38. Гогин Е.Е. // Гипертоническая болезнь,- М., Медицина, 1997.- С.55- 129.

39. Гомазков O.A. Нейропептиды и ростовые факторы мозга. М., Медицина, 2002.- 179с.

40. Горбачев Ф.Е., Скоромец A.A., Яхно H.H. Сосудистые заболевания головного мозга // Болезни нервной системы: Руководство для врачей.- М., Медицина, 1995.-Т.1.-С. 152-255.

41. Гречко В.Е. Неотложная помощь в нейростоматологии //М, Медицина, 1981,С.32-41.

42. Гусев Е.И. Ишемическая болезнь головного мозга: Актовая речь.- М., 1992.-23с.

43. Гусев Е.И., Бурд Г.С., Скворцова В.И. Дифференцированная терапия церебральных инсультов // Интенсивная терапия острых нарушений мозгового кровообращения. Орёл, 1997, С. 14-22.

44. Гусев Е.И., Каплан С.И. Дифференциальная диагностика инсульта с некоторыми соматическими заболеваниями // Журнал невропатологии и психиатрии 1987.- № 9.- С. 1286-1290.

45. Гусев Е.И., Беляева И.А., Чехонин В.П. .// Журнал неврологии и психиатрии.- 2000,- Т. 100.- № 6.-С.51-57.

46. Гусев Е.И., Скворцова В.И. Ишемия головного мозга.- М.: Медицина, 2001.- 327с.

47. Гусев Е.И., Скворцова В.И. // Медицинская карта стационарного больного. М., 1990,С.1-44.

48. Гусев Е.И., Скворцова В.И., Насонов E.JI. Сосудистые заболевания головного мозга. Под ред. М.М. Одинака, А.Н. Кузнецова, Ст-Петербург,1998, с.187-189.

49. Гусев Е.И., Бурд Г.С., Скворцова В.И., Гехт А.Б. Система метаболической терапии больных ишемическим инсультом. В кн.: Современные методы диагностики и лечения заболеваний нервной системы. Уфа, 1996. С.107-118.

50. Гусев Е.И., Скворцова В.И., Журавлёва Е.Ю., Яковлева Е.В. Механизмы повреждения ткани мозга на фоне острой фокальной ишемии //Журнал неврологии и психиатрии, 1999, 5, С.55-59.

51. Гусев Е.И., Скворцова В.И. Современные представления о лечении острого церебрального инсульта //Consilium medicum 2000, 2. - С.60-66.

52. Гурин А.В. Функциональная роль оксида азота в центральной нервной системе // Успехи физиологических наук.- 1997.- Т.28.- С.53-60.

53. Дамулин И.В.Сосудистая деменция // Неврологический журнал 1999.-Т 4, №3,- С.4-11.

54. Дамулин И.В., Захаров В.В. Дисциркуляторная энцефалопатия. Метод, рекомендации / Под. ред. Н.Н.Яхно.- М.: ММА, 2000, С.21-27.

55. Дворецкий Д.П., Поленов С.А. Транскапиллярный обмен жидкости // Руководство по физиологии. Физиология кровообращения. Физиология сосудистой системы.- М., 1984.- С.218- 227.

56. Дворин В.В., Клименков А.А. Методика контролируемых клинических испытаний. // М., Медицина, 1985, -389с.

57. Деев А.С., Захарушкина И.В. Церебральные инсульты у мужчин и женщин молодого возраста. Рязань: Рязанский ГМУ.- 1998. 41с.

58. Демченко И.Т. Кровоснабжение бодрствующего мозга.- М., Медицина 1983.- 173 с.

59. Джибладзе Д.Н. Неврологические синдромы при патологии магистральных артерий головы: Дисс. докт. мед. наук- М., 1984, -189 с.

60. Джибладзе Д.Н., Брагина J1.K. // Стенозы сонной артерии и нарушения мозгового кровообращения. // Журнал невропатологии и психиатрии.- 1982.-№ 1.-С.16- 23.

61. Зенков JI.P., Ронкин М.А., Функциональная диагностика нервных болезней //М., Медицина, 1991, С.62-69, 84-87.

62. Зингерман JI.C., Покровский A.B., Кованева P.A., Цуцуашвили Г.А. // Синдромы коллатерального кровообращения в системе брахиоцефальных артерий. // Журнпл невропатологии и психиатрии.- 1980.- № 1.- С. 15-21.

63. Ерохина Л.Г., Чекнева Н.С., Пашкина Е.С. // Соматогенные нарушения мозгового кровообращения.- М., Медицина, 1984.- С. 12-16.

64. Ерохина Л.Г., Виленский Б.С., Кузнецов П.С. Основы организации неврологической помощи населению // М., Медицина, 1981, -54с.

65. Иерусалимский А.П., Постнов В.Г., Митрохина Л.А. Логический анализ ошибок в клинической неврологии. Новосибирск, Наука.- 1986.- 55с.

66. Карлов В.А. Терапия нервных болезней (руководство для врачей) //М., «Шаг», 1996, -С 155-242.

67. Карлов В.А. Неврология //М., МИА, 1999, -С.368-379.

68. Кистлер Дж. Ф., Роппер А.Х., Мартин Дж. Б. Сосудистые заболевания головного мозга // Внутренние болезни.- М.: Медицина, 1997. Т. 10. - С.44-107.

69. Козлова E.H., Брагина Л.К. Значение гипоплазии позвоночной артерии в патогенезе нарушений мозгового кровообращения // Сосудистые, инфекционные и наследственные заболевания нервной системы.- Уфа, 1978.-С.46-48.

70. Колтовер А.Н., Верещагин Н.В., Людковская И.Г., Моргунов В.А. // Патологическая анатомия нарушений мозгового кровообращения. // М.: Медицина.- 1975.- С.253.

71. Колтовер А.Н., Верещагин Н.В., Людковская И.Г., Левина Г.Я., Моргунов В.А. // Артерио-артериальные эмболии сосудов мозга при патологии магистральных артерий головы. // В кн.: Проблемы современной невропатологии. М., 1976. - С.119.

72. Конкина Е.А., Бурцев Е.М., Смирнов С.А. Патоморфология артерий головного мозга при сочетанном церебральном и коронарном атеросклерозе // Журнал неврологии и психиатрии.- 2000.- Т.100.-№7.-С.41-45.

73. Крылов В.В., Гусев С.А., Титова Г.П., Гусев А.С. Сосудистый спазм при субарахноидальном кровоизлиянии. Клинический атлас,- СПб., 2000.- С. 1819.

74. Левин О.С., Дамулин И.В. Диффузные изменения белого вещества и проблема сосудистой деменции // Достижения в нейрогериатрии / Под ред. Н.Н.Яхно, И.В.Дамулина.-М.: ММА, 1995.- С.189-228.

75. Лелюк В.Г., Лелюк С.Э. Комплексная ультразвуковая оценка церебральной гемодинамики при артериальной гипертензии // Клиническая Физиология. / Под редакцией Сандрикова В.А.- М.: Аир Арт.-1998.- С.114- 118.

76. Лелюк В.Г., Лелюк С.Э. Роль и значимость ультразвуковых ангиологических исследований при некоторых заболеваниях человека // Ультразвуковая ангиология.- 1999.- С.209- 210.

77. Лелюк С.Э., Лелюк И.Г., Кутузова А.Б. Новые анатомофизиологические аспекты церебральной гемодинамики при артериальной гипертензии // V Межд. Симп. "Повреждение мозга". СПб., 1999.- С.52- 54.

78. Лунев Д.К., Усман В.Б. // Клиническая медицина -1975.- №9.- С.8-16.

79. Людковская И.Г., Моргунов В.А. Атеросклеротическая ангиопатия.- В сб.: Очерки по патологии нервной системы. Под ред. Ю.А.Медведева, Д.Е.Мацко.-Санкт-Петербург, 1996.- С. 145-159.

80. Маджидов Н.М., Трошин В. Д. Доинсультные цереброваскулярные заболевания.-Ташкент, 1985, -С.121-135.

81. Максудов Г.А. // Классификация сосудистых поражений головного и спинного мозга. // В кн.: Сосудистые заболевания нервной системы под ред. Шмидта Е.В.-М, 1976.- С. 11-19.

82. Малашхия Ю.А. Иммунный барьер мозга.// М., Медицина, 1986, -93с.

83. Марков Д.А., Злотник Э.И., Гиткина JI.C. Инфаркт мозга.- Минск «Наука и техника».- 1973.- С.360.

84. Меньшиков В.В., Делекторская Л.Н.,Золотницкая Р.П и др./ Лабораторные методы исследования в клинике.- М., 1987.- С.149-173.

85. Митагвария Н.П. Устойчивость циркуляторного обеспечения функций головного мозга: Ауторегуляция. Кислородная недостаточность. Функциональная нагрузка.--Тбилиси, 1983.- 177с.

86. Миронов Н.В., Бабенков Н.В. Особенности применения препарата гинкор -форт при церебральных венозных дисциркуляциях легкой и средней степени тяжести. //Журнал «Кремлевская медицина». Клинический вестник, №3,1998, С.20-22.

87. Михайленко А.А. Клинический практикум по неврологии. //Ст-Петербург,- «Фолиант», 2001, -78с.

88. Моргунов В.А., Гулевская Т.С. Малые глубинные инфаркты головного мозга при артериальной гипертонии и атеросклерозе // Арх. пат.- 1984.- №2.-С.33-38.

89. Москаленко Ю.Е. Кровоснабжение головного мозга // руководство по физиологии. Физиология кровообращения. Физиология сосудистой системы.-Л., 1984.- С.352-381.

90. Москаленко Ю.Е., Хилько В.А. Принципы изучения сосудистой системы головного мозга человека Л., 1984.-С.70.

91. Москаленко Ю.Е. Реактивность мозговых сосудов: физиологические основы, информационная значимость, критерии оценки // Физиологический журнал СССР,- 1986.-Т.72, №8.-С.1027-1038.

92. Москаленко Ю.Е., БекетовА.И.,Орлов P.C. Мозговое кровообращение: физико-химические приемы изучения JL, 1988.- 159с.

93. Мясоедов Н.Ф., Скворцова В.И., Насонов E.JI. Изучение нейропротективного действия семакса в остром периоде ишемического инсульта // Журнал неврологии и психиатрии 1999, 5, С. 15-19.

94. Неврология. /Под ред. М.Самуэльса. М., «Практика», 1997, - С.277-295.

95. Неуймина М.В. Ликворотерапия хронических неврологических расстройств.//Автореф. дис. канд. мед. наук, Ст-Петербург, 1994, -24с.

96. Неуймина М.В., Вартанян Г.А. Нейробиологический подход к лечению неврологических расстройств.//Доклад на 11 сессии РАМН. Вест. РАМН. -1994, №1, С.25-27.

97. Никифоров Б.М., Руденко И.Я. Об извитости внутренней сонной артерии // Журнал невропатологии и психиатрии 1981.- № 7.- С.977-980.

98. Одинак М.М., Михайленко A.A., Иванов Ю.С., Семин Г.Ф. Сосудистые заболевания головного мозга.- СПб.: Гиппократ, 1997.- С. 160.

99. Одинак М.М., Михайленко A.A., Иванов Ю.С., Семин Г.Ф. Сосудистые заболевания головного мозга.- СПб., Гиппократ.- 1998.- 160 с.

100. Одинак М.М., Михайленко A.A.// Лечение нервных болезней.- 2000.-Т.1. -№2.- С.37-40.

101. Одинак М.М., Вознюк И.А. Новое в терапии при острой и хронической патологии нервной системы (нейрометаболическая терапия при патологи нервной системы). М., Медицина, 2001. 146 с.

102. Полетов Г.И., Уразаев А.Х. Функции активного хлорного переноса в мембране скелетных мышц млекопетающих // Казанский медицинский журнал.- 1994.-Т.75.-№ 3.-С.174- 175.

103. Прихожан B.C. Острые нарушения мозгового кровообращения при сахарном диабете // Поражения нервной системы при сахарном диабете.- М., 1982.- С. 12-22.

104. Раевский К.С. Оксид азота новый физиологический мессенджер: возможная роль при патологии центральной нервной системы // Бюллютень экспериментальной биологии и медицины - 1997.- № 4.- С.484- 490.

105. Савич В.И. Патологические изменения экстра-интракраниальных артерий и инфаркт мозга.- Минск, 1987.- С. 17- 104.

106. Савич В.И., Кастрицкая З.М., Красильникова Н.Я. Анатомоангиографическое изучение кровообращения в виллизиевом круге при ишемических инфарктах мозга // Актуальные вопросы невропатологии и нейрохирургии Минск, 1969.- С.36- 38.

107. Слезкина JI.A. // Клиническая медицина 1982.- №5,- С.97-100.

108. Самойлов В.И. Синдромологическая диагностика заболеваний нервной системы.- СПб., 1998.- С.361-364.

109. Скворцова В.И., Раевский К.С., Коваленко A.B. Содержание нейротрансмиттерных аминокислот в спинномозговой жидкости больных острым ишемическим инсультом // Журнал неврологии и психиатрии,- 1999, 2, С.34-38.

110. Скоромец A.A., Ковальчук ВВ.// Мир медицины.- 1998.-№9- 10,- С. 18-20.

111. Скоромец А.И., Сорокоумов В.А., Приходько А.К. Клиника и лечение нарушений мозгового кровообращения // Фармакологическая регуляция тонуса сосудов.- М.: 1999.- С.510- 513.

112. Федин А.И. Церебральная гемодинамика при тяжелом инсульте // Сосудистые заболевания нервной системы: Сборник научных трудов, М., 1983, С.184.

113. Федорова M.JI. // Клинические аспекты гипоксии / Под. ред. В.Е.Гречко.-М, 1974.-С.113-118.

114. Хананашвили Я.А. , Физиология мозгового кровообращения.// Фармакологическая регуляция тонуса сосудов./ Под. ред.П.А.Галенко-Ярошевского.- М., 1999.- С.426-439.

115. Хананашвили Я.А., Галенко-Ярошевский П.А., Гуменюк С.Е. Общие принципы организации кровоснабжения органов. // Фармакологическая регуляция тонуса сосудов. Под редакцией П.А.Галенко-Ярошевского.- 1999.-С.21- 34.

116. Хаютин В.М., Лукошкова Е.В., Рогоза А.Н. и др. // Российский физиологический журнал.- 1993.- Т.79.- №8.- С. 1-21.

117. Хаютин В.М., Рогоза А.Н. Регуляция кровеносных сосудов, порождаемая приложенными к ним механическими силами // Руководство по физиологии. Физиология кровообращения. Регуляция кровообращения.- Л., 1986.- С.37-66.

118. Хватова Е.М., Сидоркина А.Н., Миронова Г.В. Нуклеотиды мозга. (Метаболизм и оценка при кислородном голодании). // М., Медицина, 1987, -208 с.

119. Чазов Е.И. Актуальные аспекты изучения артериальной гипертонии. Дискуссия за круглым столом// Терапевтический архив.- 1995, №9, С.34-35.

120. Шахнович А.Р., Шахнович В.А. Регуляция мозгового кровотока и ее оценка методом транскраниальной допплерографии с использованием функциональных нагрузок в норме и патологии./ Диагностика нарушений мозгового кровообращения.- М., 1996.- С.40.

121. Шевченко Ю.Л., Одинак М.М., Михайленко A.B., Кузнецов А.Н. Кардиоэмболический инсульт. Санкт-Петербург. - 1997.- 66с.

122. Широков Е.А. Изменения гемостаза при острых нарушениях мозгового кровообращения //Военно-медицинский журнал.-1999.- № 4.- С.56-59.

123. Шматов В.И., Коломоец Ю.В. Дифференциальная диагностика инсультов и острых церебральных нарушений при ургентной соматической патологии // Возможности и перспективы диагностики и лечения в клинической практике -М., 1992.- С.331 333.

124. Шмидт Е.В., Лунев Д.К., Верещагин Н.В. // Сосудистые заболевания головного и спинного мозга. //М.: Медицина.- 1976.- С.8- 283.

125. Шмидт Е.В. Классификация сосудистых поражений головного и спинного мозга // Журн. невропатол. и психиатр.-1985.- №9.- С.1281-1288.

126. Шмырев В.И., Попова С.А. Клинические варианты гипертонической дисциркуляторной энцефалопатии // Вестник практической неврологии -1995.-№ 1.- С.89.

127. Шмырев В.И., Миронов Н.В., Заец Т.Я. Эффективность и переносимость препарата семакс в лечении больных с начальными формами цереброваскулярных заболеваний. //Журнал «Кремлевская медицина». Клинический вестник, №3, 1998, С.6-8.

128. Шмырев В.И., Бирюля Е.В. Многоэтапная реабилитация больных, перенесших ОНМК. // «Врач». №10, 1999, С.15-18.

129. Шмырев В.И., Миронов Н.В., Архипов С.Л. Сосудистые поражения нервной системы в возрастном аспекте. //Сборник научных трудов. М., 1984, С.92-94.

130. Шмырев В.И., Архипов С.Л, Миронов Н.В., Кузнецова С.Е. Современные аспекты интенсивной -' терапии церебрального инсульта //Журнал «Кремлевская медицина». Клинический вестник, №3, 1999, С. 15-16.

131. Шмырев В.И., Попов А.О., Архипов С.Л. Инсульты мозжечка: тактика ведения и лечения //Журнал «Кремлевская медицина». Клинический вестник, №2, 2001, С.18-19.

132. Шмырев В.И., Васильев A.C. Клинико-функциональное значение периферических компонентов постинсультного двигательного пареза //Журнал «Кремлевская медицина». Клинический вестник, №2, 2003, С. 15-20.

133. Шмырев В.И., Боброва Л.С., Боброва Т.А. Нейропротективная терапия в неврологической практике //Журнал «Кремлевская медицина». Клинический вестник, №2, 2003, С. 36-39.

134. Шмырев В.И., Пожидаева Н.В., Архипов С.Л., Артамонов A.B. Сосудистые и опухолевые заболевания мозга с обратимым неврологическим дефицитом. // Клинический вестник, №2, 1995, С.9-11.

135. Шмырев В.И., Курильченко Д.С. Курантил N как препарат выбора антиагрегантной терапии в лечении острого нарушения мозгового кровообращения //Журнал «Кремлевская медицина». Клинический вестник, №2, 2003, С.41-43.

136. Шмырев В.И., Андреева Н.Я., Крыжановский С.М., Тихомирова Е.В. Клинико-нейрофизиологическое сопоставление эффективности пирацетама и танакана при ишемическом инсульте //Журнал «Кремлевская медицина». Клинический вестник, №2, 2003, С.49-50.

137. Шмырев В.И., Бугаев B.C., Кузнецов Н.В. Результаты применения препарата «Нимулид» в неврологической практике //Журнал «Кремлевская медицина». Клинический вестник, №2, 2003, С.57-60.

138. Шевченко Ю.Л., Михайленко А.А., Кузнецов А.Н., Ерофеев А.А. Кардиохирургическая агрессия и головной мозг. СПб. «Наука», 1997, С.27-29.

139. Шток В.Н. Фармакотерапия в неврологии //М., МИА, -2000, -279 с.

140. Шуба М.Ф. Пути и механизмы трансмембранного входа в гладкомышечные клетки ионов кальция, учавствующих в активации сокращения // Физиологический журнал- 1981.- Т.27, №4.-С.533-541.

141. Шутов А.А., Чудинов-А.А., Каракулова Ю.В. Состояние гемостаза у больных ишемическим инсультом // Журнал невропатологии и психиатрии.-1991.- С.57-59.

142. Улицкий Л.А., Чухловина М.Л. Ошибки при диагностике цереброваскулярных заболеваний // Диагностика нервных болезней.-СПб., 2001.- С.113-124.

143. Яхно Н.Н. // Гипертоническая болезнь и сосудистые заболевания мозга.-Пермь, 1990.- С.233-234.

144. Яхно Н.Н., Штульман Д.Р. Болезни нервной системы //М., Медицина, 2003,-С.231-303.

145. Яхно Н.Н., Валенкова В.А. О состоянии медицинской помощи больным с нарушениями мозгового кровообращения //Неврологический журнал. №4, 1999, С.44-45.

146. Яхно Н.Н., Левин О.С., Дамулин И.В. Сопоставление клинических и МРТ-данных при дисциркуляторной энцефалопатии. Сообщение 2: когнитивные нарушения. / Неврологический журн.- №3.- 2001.- С. 10-15.

147. Adams R., Fischer I.M. // Pathology of cerebral vascular occlusion.// in b. Pathogenesis and treatment of cerebrovascular diseases. Springfield. -1961.- P. 126 -142.

148. Astrup J., Siesjo B.K., Symon L. Threshold in cerebral ischemia the ishemic penumbra// Stroke. - 1997.- Vol.9.- P.489-492.

149. Alvares J., Matias-Gujuel et al. The pathogenesis of hypetensive encefalopathy // Acta neurochir.-2000.- S.27.- P. 111.

150. Baker W.H. et al. // An evalution of hypocarbia an hipercarbia during carotid endarterectomy. // Stroke.- 1986,- Vol.7.- № 5.- P.451-454.

151. Bamford J.M., Sandercock P., Jones L., Warlow C. The natural history of lacunar infarction: the Oxfordshire Community Stroke Project // Stroke.- 1997.-Vol.l8.-P.545-551.

152. Bamford J., Warlow C//Stroke.- 1988.-Vol.19.-P. 1072-1082.

153. Banecka-Majkutewicz Z., Krzeoniak- bohdan M., Albinger E. et al.Ischemic stroke in patients over 80 years old; clinical features and evolution // Cerebrovasc. Dis.- 2000.- Vol.10, suppl.2.- P.36.

154. Beletsky V., Nadareishvili Z., Pagniello A., Norris Y. Long Term Follow up of asymtomatic carotid stenosis // Stroke 2000. - Vol.10 , suppl. 2. - P. 103. Berkoff H.A.,Levine R.L. // Progr. cardiovasc. Dis.- 1997.-Vol.29, №5.- P.347-368.

155. Bhatia K.P., Marsden C.D. The behavioural and motor conseguences of focal lesions of the basal ganglia in man // Brain.- 1994,- Vol.117.- P.859-876.

156. Blum M., Yachnin N., Wollman Y.// Acta virol.- 1998.- V.79.-№ 3.- P.265-269.

157. Boiten J., lodder J., Kessels F. Two clinically distinct lacunar infarct entities? A hypothesis //Stroke.-1993.-Vol.24.- P.652-656.

158. Bredt D.S., Snyder S.H. Nitric oxide, a novel neuronal messenger // Neuron., 1992,-Vol.8.-№ 1.-P.3-11.

159. Cacciatore A., Russol S. Lacunar infarction as an embolic complication of cardiac and arch angiography // Stroke.- 1997.- Vol.22.- P. 1603-1605.

160. Castaique R. et al. // Arterial occlusion in the vertebrobasilar sistem. // Brain.-1997.-Vol.96.-P.133-154.

161. Chen et al. Role of nitric oxide in progression and regression of atherosclerosis // West J. Med.- 1996.- Vol.164.- P.419-424.

162. Daffertshofer M., Ries S., Schminke U., Hennerici M. High-intensity transient signals in patients with cerebral ischemia // Stroke.- 1996.- Vol.27.- № 10.- P. 18441849.

163. Davis P.F., Tripathi S.C.R. Mechanical stress mechanisms and the cell. An endothelial paradigm // Circ. Res.- 1999.- Vol.72.- P.239-245.

164. Davison A.M.//Nephron.- 1998.- V.80.- №1.- P.6-16.

165. Dawson T.M., Snyder S.H. Gases as biological messengers: Nitric Oxide and carbon monoxide in the brain// J.Neurosci.- 1994,- Vol.14.- P.5147-5159.

166. De Leon M., Ferris S., George A. // Assesment in Geriatric Psychopharmacology. / Eds T. Choch, S. Ferris, R.Bartus.- Main Staut, 1998.-P.201-205.

167. De Lima J.J.//Ann.Intern. Med. 1999.- V. 130. -№ 12,-P. 1028-1029.

168. Deloche A. // Arteries and Viens.- 1999.- Vol.2, №2.- P.77-80.

169. Del Sette M.,Angeli S., Stara Let al. Microembolic signals with serial transcranial Doppler monitoring in acute focal ischemic deficit. A local phenomenon ? // Stroke.- 1997.-Vol.340,- P.894-895.

170. Elanigan K.M., Bromberg M.B., Gregory CM/ et al.// Neurology.- 1998.- V.51 .№6.- P.1634-1640.

171. Eliasziw M., Inzitary D., Gates P. The cases and risk of stroke in subjects with an asymptomatic internal carotid artery // Cerebrovasc. Dis.- 2000.- Vol. 10.-Suppl.2. P.59.

172. Erkinjuntti T., Ketonen L., Sulkava R. et al. // J.Neurol. Neurosurg. Psychiat.-1987,- Vol.50.-P.37-42.

173. Ernst E., Matrai A., Marshal M. // Stroke.- 1998.-Vol.l9.-№ 5.- P.634-636.

174. Feigin V.L., Lawes C.M.M., Bennet D.A., Anderson C.A. Stroke epidemiology: a review of population- based stadies of incidenct, prevalens, and case-fatality in the late 20th century. Lanctn Neurol 2003; P.43-53.

175. Fernandez Rivaz A., garcia - Estan J., Vargas F. Effects of chronic increased salt in take on nitric oxide synthesis inhibition - induced hypertension // J. hypertens.- 1995.-Vol.13 (1).-P.123-128.

176. Fields W.S. et al. // Joint study of extracranial arterial occlusion as a cause of stroke. // JAMA.- 1998,- Vol.203. P.955-960.

177. Fields W.S. et al. // Joint study of extracranial arterial occlusion .// JAMA.-1998.- Vol.211,-P. 1993-2003.

178. Fields W.S. et al. // Joint study of extracranial arterial occlusion .// JAMA. -1996.-Vol.235.-P.2734.

179. Fields W.S. et al. // Joint study of extracranial arterial occlusion .// JAMA. -1996.-Vol.235.- P.2608-2610.

180. Gallego J., Erro E., Soriano G. et al. Ischemic stroke in elderly population. Comparative study of risk factors and early outcome. Navarra Hospital Stroke Registry// Cerebrovasc. Dis.- 2000.-Vol.10, suppl.2.- P.9.

181. Garthwaite J. Glutamate nitric oxide and cell-cell signalling in the nervous system // Trends Neurosci.- 1995.-Vol.14.- P.60-67.

182. Garthwaite J. Neural nitric oxide sygnalling // Trends Neurosci.-1995.- Vol. 18.-P.51-52.

183. George A., de Leon M.,Gentes C. et al. // Amer. J. Neuroradiol.- 1996.- Vol.7.-P.561-570.

184. Gerard G.//Neurology.- 1996.-Vol.36.-P998-1001.

185. Ginsberg M.D., Medoff R., Reivich M. Hrtrrogeneties of regional cerebral blood flow during hypoxia-ischemia in the rat // Stroke.- 1996.- Vol.7.- P. 132-134.

186. Godwin-Austen R., Bendal J. The Neurology of the Elderly.- London, 1990 5.Sudarsky L., Ronthal M. Gait disorders among elderly patients: A survey study of 50 patients // Arch. Neurol.-1983.- Vol.40.- P.740-743.

187. Goto K., Isii N., Fucasava H. // Radiology.- 1981.- Vol.l41.-P.687-695.

188. Guntrel P., Kobzin I., Pasguier C. et al. // J. cardiovasc. Pharmacol. 1991.-Vol.17.- P.8-12.

189. Gupta R., Nahcedy M., Young J. et.al. // Arch. Neurol.- 1988.-Vol.45.- P.637-641.

190. Haaxma R., Robbins T.W., James M. et al. Neurobehavioural changes in a patient with bilateral lesions of the globus pallidus // Behav. Neurol.- 1993.- Vol.6.-P.229-237.

191. Hachinski V.C., Potter P., Merskey H. et al. Leuko-araiosis // Arch.Neurol.-1987.-Vol.44.-P.21-23.

192. Hachinski V., Mirsen T., Poster P. et.al. // Ibid.- 1998.-Vol.45.- P. 142-143.

193. Hanna J.P., Furlan A.J. Cardiac disease and embolic sources // Brain ischemia: Basic concepts and clinical relevance / Ed.By Caplan L.R.- London, ets.: SpringerVerlag. 1995.- P.299-315.

194. Harrison M.J.G. // Vasculare surgery for ischemic stroke. // British J. Hosp. Med., -2000. Vol.24.-№2.- P. 108-112.

195. Hasselwander O., Young LS.// Med. Hypothesis.- 1997.-V. 49.-№5.- P. 389-395.

196. Hollenhorst R.W. // Significance of bright pluggues in the retinal arteries.// JAMA.- 1998,-Vol.178.-P.123.

197. Hossman et al. Mechanisms in lacunar infaction // Stroke.- 1995.- Vol.23.-P.325-327.

198. Inzitari D., Giordans G., Ancina A. et.al. // Neurology.- 1998.-№3, Suppl.l.-P.372.

199. Inzitari D., Eliasziw M., Sharpe B.L.et al. Outcome of patients with carotid artery stenosis presenting with lacunar stroke // Cerebrovasc. Dis. 2000.- Vol. 10.-Suppl.2.- P.94.

200. Kannel W.B. // Epidemiology of cerebrovascular desease. // in b. cerebral artery desease. Levingtone.- 1996.- P. 1-23.

201. Kannel W.B. et al. // Geriatrics. -1998.- Vol.33.- P.71-83.

202. Kappele L.J., Eliasziw M., Fox A.J. For the North American Symptomatic carotid endarterectomy trial group // Stroke.- 1999.- Vol.30.- P.282 286.

203. Kaps M., Brozik P, Dordorf W. //Nervenarzt. -1995.- Bd.56.- № 6.- S.307-310.

204. Kassel N F, Peerless S J, Drake C G. Cerebral vasospasm: acute proliferative vasculopathy? I. Hypothesis. In: Wilkins R H ed. Cerebral Arterial Spasm. Baltimore, Williams and Wilkins.- 1980: 85-7.

205. Khan I.H.//Nephrol. Dial. Transplant. 1998. - V.13.- № 6.- P.2483-2489.

206. Kleiser B., Widder D. Course of carotid artery occlusions with impaired cerebrovascular reactivity//-Stroke.- 1992.- V.23.-P.171-174.

207. Kohlmeyer K. // Fortschr. Neurol. Psychiat.- 1998.- Bd 66.-S.279-287.

208. Kosaky N., Akira K., Wako Y. // Amer. J. Nephrol.- 1998.-V.18.- № 5,- P.411-415.

209. Kravtsov I.I. Bogdanov A.N. Epidemiology and risk factors of ischemic stroke in the Middle Ob region // Zn. Neuropatol. psikhiatr. Im. S.S. Korsakova.- 1997.-Vol.91.- №7.- P.6-9.

210. Laloux P., Brucher J.M. Lacunar infarction due to cholesterol emboli // Stroke.-1996.-P. 1440-1444.

211. Lamassa A., Carlo A., Pracucci G. et al. Stroke caused by atrial fibrillation: an european challenge for 2000 // Cerebrovasc. Dis.- 2000.- Vol.10, suppl.2.- P.59.

212. Lassen N.A. Regional cerebral blood flow in cerebrovascular disease by SPECT //J.Neuroradiol.- 1983.- Vol.10.- P. 181-184.

213. Legros B., Blecic S., Jeangette S., Cuvelier C. Arteriopathies, the most freguent causes of stroke in Young Patients // Cerebrovasc. Dis.- 2000.- Vol.10, suppl.2.-P.13.

214. Lode M., Kemmerich B. Pneumonic des Erwachsenen Haulig-keit-Erreger-Klinik, Atemw-Lungenkr, 1999,5,5,S.347-351.

215. Lodder J., Bamford J.M., Sandercock P.A.G. et al. Are hypertension or cardial embolism likely causes of lacunar infarction? // Stroke.- 1990.- Vol.21, №3.- P.375-381.

216. Loeb C. The Lacunar syndromes // Eur Neurol. 1998. - Vol.29. Suppl 2. - P.2-7.

217. Liu C.K., Miller B.I., Cummings J.L. et al. A guantitative study of vascular dementia// ibid.- 1996.- Vol.42.- P.138-143.

218. Lysiak Z., Milewska D., Rozenfeald A. Extracranial carotid disease in patients with ischemic stroke and atrial fibrillation // Cerebrovasc/ Dis.- 2000.- Vol.10, Suppl.2.- P.86.

219. Markus H., Harrison S. Estimation of cerebrovascular reactivity using transcranial Doppler, including the use of breath-holding as the vasodilatator stimulus // Stroke.- 1999.- Vol.23. P.668-673.

220. Marler R.A., Endres-Brooks J., Miller C. // Blood.- 1995.- Vol.66.- P.59-63.

221. Marshall I. // A survey of occlusive disease of the vertebrobasilar arterial system. // Hand book of clinical Neurology. Amsterdam. -1995. -Vol.12.- P. 1-12.

222. Matsumoto G.H. et al. // EEG surveillance as a means of extending operability in High Risk carotid endarterectomy. // Stroke.- 1996.- Vol.7.- № 6.- P.554-559.

223. Maximilian H. et al. // EIC bypass for cerebral ischemia. // W.J. of Surgery. -1999.-№3.- P. 197-206.

224. Mchedlishvili G., Nicolaishvili L. Evidens of a cholinergic nervons mechanism mediating the autoregulatory dilatation of the cerebral blood vessels // Pflugers Arch.- 1998.- Vol.315.-№ 1.-P.27-37.

225. Millaire A., Goullard L., Chammas E. et al. Le bilan d'un accident vasculaire cerebral emboligue: Apport del'echographie transoesophagienne // Ann. Cardiol. Angeol.- 1993.- Vol.42.-P.317-323.

226. Moncada S, Palmer R M, Higgs EA. The discovery of nitric oxide as the endogenous nitrovasodilator. Hypertension.- 1998; 12: 365-72.

227. Moncada S., Palmer R.M.S., Higgs E.A. nitric oxide: Physiology, pathophysiology and pharmacology // Pharmacol.rev.- 1997.- Vol.43.- P. 17091715.

228. Monies J.M., Wong J.H., Fayod P.B. // Stroke.- 2000.- V.31 -№4.- P.834-840.

229. Murray C.J.L., Lopez A.D // Importance of emboli from carotid bifurcation in pathogenesis of cerebral ischemic attacks. // Arch, surg., 1996.- №101.- P.708.

230. Murray C J.L., Lopez A.D // The Global Burden of Disease. Boston: Harvard Universiti Press, 1996.

231. Niewoehner D. Et al. Effect of systemic glucocorticjids on exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. New. Enge J. Med. 1999, 340, 25, 1941-48.

232. Norris J.W., Xhu C.Z., Bornstein N.M. Vascular risks of asymptomatic carotid stenosis // Stroke.- 1994,- V.22.- P. 1485-1490.

233. Nornes H. et al. // Risk of carotid surgery with occlusion of the contrlateral carotid artery. // Arch.neurol.- 1994.- Vol.30.- P. 188-189.

234. Ogston D. The physiology of hemostasis.- Camridge: Harvard Univ. Press.-1998.- Vol.16.- № 10.- P.954-963.

235. Parkinson D. // Collateral circulation of the cavernous carotid artery. // Canad. J. Surg., 1999.-Vol.7.-P.15. .

236. Paulson O.B., Waldemar G., Schmidt .F., Strandgard S. Cerebral circulation under normal and pathologic conditions. // Am. J. of Cardiology, 1999, 63: 2-5c.

237. Hossman et al.//Lancet.-1996.-Vol.l.-P.939.

238. Purseil H., Gibbs S., Coats A. et al., // Int. J. Cardiol.- 1997.- Vol.36.- P. 135149.

239. Reed M., Sickert R.I. et al. // Rarity of transsiont focal cerebral ischemia in cardiac dysrhythmia. //JAMA.-1983.-Vol.223.- P.893-895.

240. Pakin R.M., Justik A., Morau T.H. // Amer. J.Phisiol.- 1994,- Vol.206.- P.25-35.

241. Ringelstein E.B., Sievers C., Eslcer S. Noninvasive asessment of C02-inused cerebral vasomotor response in nomal individuals and patients with intenal carotid artery occlusions // Stroke.- 1998.-V.19.- P.963-972.

242. Ringelstein E.B., Sievers C., Escer S. et al. Noninvasive assessment of C02-induced cerebral vasomotor response in normal individual and patients with internal carotid artery occlusions // Stroke.- 1998.- Vol.19.- P.963-969.

243. Rothwell P.M.,. // Mechanisms of transient cerebral ischemia. // Brit. Med. J., 2001- № 1.- p.646.

244. Rothwell P.M. The higt cost jf not funding stroke research: a comparison with heart disease and cancer/ Lancet 2001; 257: 1612-16.

245. Sandercock P.A.G., Warlow C.P., Jones L.N., Starkey I.R. Predisposing fators of cerebral infarction: the Oxfordshire community stroke project // Br. Med. J.- 1999.-Vol.298.- P.75-80.

246. Sevin B.H. Mitral valve prolapse Panicc states and ansciiety // Psychiatr. Cein.North. Am. 1997, 10 (1).- 141-150.

247. Schuman E.M., Madison D.V. Nitric oxide and synaptic function // Annu. Rev.Neurosci.- 1994.-Vol.17,- P. 153-183.

248. Silas J.H. et al.//Brit. med. J.- 1981.-Vol.282.-P.132-133.

249. Siebler M., Kleinschmidt A ., Sitzer M. et al. Cerebral microembolism in symptomatic and asymptomatic high-grade internal carotid artery stenosis (see comments) // Neurology.- 1994.- Vol.44.- № 4.- P.615-618.

250. Siebler M., Nachtmann A., Sitzer M. et al. Cerebral microembolism and the risk of ischemia in asymptomatic high grade internal carotid artery stenosis // Stroke.-1995.- Vol.26.- № 11.- P.2184-2186.

251. Sarti C., Rastenyte D., Cepaitis Z., Do chronic middle cerebral artery stenoses represent an embolic focus. A multirange transcranial Doppler study // Stroke.-2000 Vol.27.- №7.- P. 1324'-1327.

252. Sarti C., Rastenyte D.,.-Cepaitis Z., Tuomilehto J. International trends in mortality from stroke, 1968 to 1994. Stroke 2000; 31; 1588-601.

253. Sundt Th. et al. // Results, complication and follow up of 415 bypass operetions for occlusive disease. // Mayo Clin.Proc.,1995.- Vol.60.- № 4.- P.230-240.

254. Steingart A, Hachinslci V., Lau C. et. al. // Arch. Neurol.-1997.- Vol.44.- P.36-39.

255. Tomlison B.E., Blessed G., Roth M. Observations on the brains of demented old people //J.Neurol.Sci.-1970.- Vol.11.- P.205-242.

256. Thompson J.E. et al. // Carotid.endarterectomy. // AmSurg., 1976, Vol.184.- № 1.- P.1-15.

257. Tong D.C., Albers G.W. Transcranial Doppler detected microemboli in patients with acute stroke // Stroke.- 1995.- Vol.26.- № 9.- P.1588-1592.

258. Vallance P., Moncada S.J. Nitric oxide-from mediator to medicines // J.R. Coll. Physicians Lond.- 1994,- Vol.28.- № 3.- P.209-219.

259. Vane J.R, Anggard E.E, Botting R.M. Regulatory functions of the vascular endothelium. N.Engl.J.Med. 1999; 323: 27-36.

260. Vanhoutte P.M., Boulanger C.M., Mombouli J.V. Endothelium-derived relaxing factors and converting enzyme inhidition // Am. J. Cardiol.- 1995.- Vol.76.-№ 15.-P.3E-12E.

261. Van Swieten J.C., van den Hout., van Ketel B.A. et al. Periventricular lesions in the white matter on MRI in the erderly // Brain.- 1998.- Vol.114, Pt 2.- P.761-774.

262. Vermes I., StrikF. // Stroke.- 1998.-Vol.19, № 5,- P.631-633.

263. Vincent C. // Proc. roy. Soc. Med.- 1994.-Vol.40.- P.689-694.

264. Vincent S.R., Kimura H. Histochemical mapping of the nitric oxide synthase in the rat brain //Neuroscience.- 1995.- Vol.46.- P.755-784.

265. Vita J.A., Keahey J.F. // N. Engl. J. Med.- 2000,- V.342.- №7.-P.503-504.

266. Wardlaw J.M., Dennis M.S., Lindley R.I., Sellar R.J., Warlow C.P., The validiti of simple clinical classification of acute ishatvic stroke // J/ Neurol/ 1996 - Vol. 243 (3).-P. 274-279.

267. Yamamoto H., Bogousslavsky J., van Melle G. Different predictors of neurological worsening in different causes of stroke // Arch. Neurol. 1998. - Vol. 55.-P. 481-486.