Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Применение современных местных гемостатических средств при тяжелых повреждениях печени в системе многоэтапной хирургической тактики("Damage control") при политравме

На правах рукописи

005058276 Дмитриев

Вячеслав Александрович

применениесовременных местных ГЕМОСТАТИЧЕСКИХ средств при тяжелых повреждениях печени в системе многоэтапной хиру ргич еской тактики («damage control») при политравме

14.01.17-хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

13 ¡W013

Санкт-Петербург 2013

005058276

Работа выполнена в ФПСУ «3 Центральный Военный Клинический Госпиталь им. А. А. Вишневского МО РФ »

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор

БОЯРИНЦЕВ Валерий Владимирович

Официальные оппоненты:

КОСАЧЕВ Ивагі Данилович, доктор медицинских наук профессор ФПСВОУ ВПО «Воєнно - медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ, кафедра общей хирургии, профессор кафедры

ВОИНОВСКИИ Александр Евгеньевич, доктор медицинских наук ФКУ «Главный военный клинический госпиталь внутренних войск МВД России»

Ведущая организация: ПСУ «Медицинский учебно-научный клинический центр им. П.В. Мандрыка Минобороны России»

Защита состоится «г^ » мая 2013 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.10 на базе ФГКВОУ ВПО «Воєнно -медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ. (194044, Санкт-Петербург, ул. Академ ика Лебедева, д.6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФПСВОУ ВПО «Воєнно - медицинская академия им. СЛ1. Кирова» МО РФ

Автореферат разослан » апреля 2013 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор САЗОНОВ Андрей Борисович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования.

Высокий показатель летальности стал характерной чертой современного травматизма, как медико-социальной проблемы, что обусловлено изменением его структуры в пользу преобладания доли тяжелой сочетанной травмы. Этот вид травмы стоит на третьем месте среди наиболее распространенных причин смерти во всех возрастных группах после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний. Тяжесть повреждений и отсутствие единых медико-организационных подходов ведет к тому, что, несмотря на определенные успехи, достигнутые в лечении сочетанных травм, госпитальная летальность при них остается высокой, колеблясь от 20,0 до 60,0% (Гуманенко Е.К., 2006). При этом основной причиной летальных исходов в 40,0-78,0% является острая массивная кровопотеря (Бояринцев В.В., 2006). Одним из основных источников кровотечений при абдоминальной травме являются повреждения печени. Объем кровопотери и время, необходимое для остановки кровотечения из ран печени, являются лимитирующим фактором при попытках сохранения жизни пострадавшим с тяжелой сочетанной травмой.

С целью спасения жизни тяжелопострадавших и раненых все чаще хирурги прибегают к тактике многоэтапного хирургического лечения («damage control surgery»), которая подразумевает устранение жизнеугрожающих последствий травм (остановка кровотечения) и скорейшее завершение оперативного вмешательства, с целью стабилизации жизненно важных функций путем интенсивной терапии (Брюсов П.Г., 2008). Поэтому разработка быстрого и надежного метода гемостаза при повреждениях печени, является одним из возможных путей решения проблемы высокой смертности. За последние 20 лет достигнут прогресс в проблеме остановки массивных кровотечений, связанный с появлением нового поколения местных гемостатических агентов, эффективно останавливающих кровотечение из крупных сосудов («QuikClot», «Celox», «HemCon», «WoundStat», «Combat Gauze»). Для некоторых из них доказана высокая эффективность при паренхиматозных кровотечениях, а так же достоверно значимое влияние на снижение объег°

кровопотери и летальности (Pusateri A. et al., 2003). На отечественном рынке представителем данного поколения препаратов является средство перевязочное гемостатическое «Гемостоп» на основе синтетического цеолита. С 2011 г. «Гемостоп» включен в состав индивидуального и группового медицинского оснащения российских военнослужащих (Приказ МО РФ № 744 от 21.05.2011 г.). Таким образом, оценка эффективности местного гемостатического средства «Гемостоп» при остановке кровотечения из ран печени и определение показаний к его использованию у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой весьма перспективно.

Цель исследования. На основе анализа результатов исследования повысить эффективность оказания помощи пострадавшим с тяжелыми повреждениями печени в рамках тактики многоэтапного хирургического лечения («damage control surgery»), путем применения местных гемостатических средств, основанных на быстром влагопоглощении.

Задачи исследования.

1. Провести анализ причин летальных исходов и осложнений у пострадавших с тяжелыми повреждениями печени при политравме и применяющихся методов их хирургического лечения;

2. Разработать экспериментальную модель тяжелого повреждения печени в системе многоэтапной хирургической тактики;

3. На основе экспериментальной модели оценить эффективность местных гемостатических средств, основанных на быстром влагопоглощении, при повреждениях печени в системе многоэтапной хирургической тактики.

4. Оценить структуру повреждений печени у пострадавших с политравмой и предложить алгоритм действий хирурга при лечении повреждений печени в рамках тактики damage control surgery;

Научная новизна. Проведен глубокий научный анализ применяемых в рамках многоэтапной хирургической тактики средств и методов остановки массивных кровотечений при ранениях и повреждениях печени. Установлено, что основным методом остановки кровотечения из поврежденной печени на

сегодняшний день является тугая тампонада. Показано, что как самостоятельный метод, она недостаточно эффективна и имеет ряд существенных недостатков. Выявлено, что объем повреждения печени и связанный с ним объем кровопотери влияет на летальность. Автором показано, что применяющиеся методики хирургического гемостаза при тяжелых повреждениях недостаточно эффективны Диссертантом впервые проведен анализ результатов лечения раненых и пострадавших с повреждениями печени при политравмах. Это позволило предложить новый методологический подход к алгоритму действия хирурга при диагностики подобных повреждений, реализованный в соответствующем алгоритме. Методика альтернативного биологического моделирования с использованием крупных биообъектов может позволить перенести полученные данные на человека и гармонизировать собственные данные с данными полученными другими авторами.

Инновационный подход к возможности повышения эффективности традиционных методов остановки кровотечения путем применения средств на основе синтетического цеолита позволил на качественно новом уровне оказывать хирургическую помощь пострадавшим с политравмами.

Практическая значимость. Изучена эффективность местного гемостатического средства «Гемостоп» при остановке кровотечений из ран печени в физиологических условиях у ингактных животных и при моделировании коагулопатии. Разработан алгоритм оказания помощи пострадавшим с тяжелыми сочеганными повреждениями и травмой печени с возможностью использования местного гемостатического средства «Гемостоп». Результаты исследования дополняют существующие принципы оказания неотложной хирургической помощи в рамках первого этапа тактики «damage control surgery». Внедрение результатов исследования в практическую деятельность может способствовать дальнейшему снижению летальности при оказании помощи пострадавшим с политравмой.

Основные научные положения, выносимые на защиту.

1. Характер повреждений печени влияет на летальность и частоту развития жизнеугрожающих послеоперационных осложнений;

2. Разработанная экспериментальная модель тяжелого повреждения печени в условиях коагулопатии, позволяет отрабатывать методики хирургического гемостаза с определением возможности их дальнейшего применения в ходе лечения пострадавших с политравмой;

3. Применение местных гемостатических средств, основанных на быстром влагопоглощении, повышает эффективность лечения пострадавших с политравмой и тяжелыми повреждениями печени, определяющими общую тяжесть повреждений.

Личный вклад соискателя. Автор выполнил обзор литературных источников по теме диссертационного исследования. Принимал участие в систематизации различных данных, полученных в ходе лечения раненых и пострадавших с повреждениями печени, им самостоятельно выполнен анализ структуры повреждений печени и результатов их лечения. В экспериментальной части им разработана модель типового повреждения печени для проведения исследования. Автор принимал личное участие в части оперативных вмешательств в ходе эксперимента, систематизировал, обработал, обобщил и проанализировал полученные результаты. Автор диссертационного исследования самостоятельно осуществлял статистическую обработку всех полученных данных.

Реализация результатов исследования. Результаты исследования используются для оказания неотложной медицинской помощи пострадавшим в клинике военно-полевой хирургии ВМедА им. С.М. Кирова и в клиническом госпитале им. A.B. Вишневского и в качестве дополнительных материалов при ведении учебного процесса.

Апробация результатов работы. Полученные результаты исследования доложены и обсуждены на Всероссийской научной конференции «Актуальные проблемы современной тяжелой травмы» (СПб, 2001); Северо-Кавказской научно-практической конференции «Достижения и проблемы современной военно-полевой и клинической хирургии» (Ростов-на-Дону, 2002); Всероссийской научно-практической конференции «Многопрофильная больница: проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий, 2010); научной конференции с международным участием, посвященной 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова «Наследие Пирогова:

прошлое, настоящее, будущее» (СПб, 2010); Всероссийской научной конференции с международным участием «Современная военно-полевая хирургия и хирургия повреждений». - (СПб., 2011); Международной конференции «Охрана здоровья военнослужащих в региональных, климатических и эпидемиологических условиях» (Москва, 2012).

По теме диссертации опубликовано 16 научных работ, в том числе 1 в рецензируемом журнале, рекомендованных ВАК РФ, 1 монография. 1 патент на изобретение.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 63 отечественных и 74 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 26 таблицами и 35 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ 1. Материалы и методы исследования.

Диссертационная работа включает два типа исследования: 1) ретроспективный анализ и 2) экспериментальное исследования на крупных биообъектах

Ретроспективному анализу подвергнуто 157 историй болезней раненых и пострадавших, лечившихся в клинике военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова в 1992-2003 гг. Критерием выборки послужило наличие травмы живота с повреждением печени. На следующем этапе исследования проводилась оценка полученных данных, степень влияния повреждения печени на летальность и развитие осложнений.

Экспериментальная часть исследования состояла из двух серий опытов, выполненных на свиньях породы крупная белая. Разработана модель тяжелого повреждения печени и выполнена оценка эффективности местного гемостатического средства «Гемостоп» в физиологических условиях у интактных животных и, при индуцированной коагулопатии.

Клинический материал составили 157 раненых и пострадавших в возрасте от 16 до 78 лет. Наибольший удельный вес (89,1%) составили лица молодого и среднего возраста (по классификации возрастов ВОЗ). С целью сравнительного

анализа механизма и тяжести повреждений печени пострадавшие были условно разделены по этиологическому принципу на две группы: 1) закрытая травма живота с повреждением печени; 2) проникающее ранение живота с повреждением печени. Количество наблюдений в первой и второй группах составило 81 (51,6%) и 76 (48,4%) человек соответственно. При поступлении в клинику 95,5% пострадавших находились в состоянии травматического шока. При этом, I ст. ТШ диагностирована у 32 (20,4%) человек, II ст. - у 52 (33,1%), III ст. - у 42 (26,8%). В терминальном состоянии находилось 23 (15,2%) пострадавших. Данные о причинах и механизме полученных травм и ранений обобщены в табл. 1.

Таблица 1.

Структура травмы живота по механизму ее возникновения

Закрытая травма Ранение

Механизм Абс. зн. % Характер Абс. зн. %

травмы ранения

ДТП 46 56,9 Колото-резаное 61 80,3

Кататравма 24 29,6 Пулевое 14 18,4

Сдавление 7 8,6 Дробовое 1 1,3

Избиение 4 4,9

Всего: 81 100 76 100

Среди всех категорий поступивших средний балл тяжести состояния по шкале «ВПХ-СП» при поступлении в клинику составил 35,3± 1,25 (16,0-84,0). Средняя тяжесть повреждений у пострадавших, рассчитанная по шкале «ВПХ-П», составила 16,6±1,05 балла (1,75-49,5). В 155 (98,7%) случаях травма (ранение) захватывала несколько областей тела. При этом травма двух анатомических областей выявлена у 33 (31,7%) поступивших, у 30 (28,9%) было повреждено три области и у 16 (15,4%) пострадавших - четыре и более.

У большего числа пострадавших травма живота имела самое неблагоприятное с точки зрения тяжести и прогноза сочетание с повреждением головы (46,5%) и груди (57,3%).

Средний объем гемоперитонеума при вскрытии брюшной полости составил 1143,3±64,5мл, а реинфузировано 980,5±127,2 мл. Причинами отказа от реинфузии

послужило: небольшой объем кровопотери (до 600 мл), загрязнение содержимым полых органов, гемолиз, быстрое свертывание.

При оценке характера повреждений печени выявлено, что травма/ранение носила изолированный характер у 58 (36,9%) пострадавших, а множественный - у 99 (63,1%).

Длительность операции варьировала от 10 до 680 мин, составив в среднем 159,8± 7,6 мин. Наибольшее количество пострадавших (32,5%) прооперировано в течение 1 -2 ч.

В экспериментальных исследованиях in vivo на крупных биообъектах -свиньях породы крупная производилась оценка эффективности средства перевязочного гемостатического «Гемостоп». Для повышения валидности биологической модели с учетом необходимости максимальной имитации оказания помощи пострадавшим с тяжелой сочетанной травмой, остановка кровотечения при травме (ранении) печени выполнялась как у интактных животных, так и в условиях экспериментальной коагулопатии. Для исследования отбирались самцы со средней массой тела 54±2,3 кг. Условия виварного содержания животных и проведения экспериментов соответствовали требованиям руководящих документов. На первом этапе эксперимента выполнялось моделирование тяжелого ранения печени со смешанным артерио-венозным интенсивным кровотечением, соответствующего V степени тяжести повреждений по шкале E.Moore и AIS.

Оценка эффективности средства гемостатического перевязочного «Гемостоп» осуществлялась путем проведения двух серий экспериментов. В первой серии повреждение наносилось 47 интактным животным. В зависимости от метода лечения животные были рандомизированы на 3 группы: в первой группе (п=20) для остановки кровотечения применялась тугая тампонада, дополненная аппликацией средства перевязочного гемостатического «Гемостоп», во второй группе (п=20) использовалась стандартная тугая тампонада, в третьей (п=7) методы гемостаза не применялись.

Во вторую серию эксперимента (моделирование кровотечения при коагулопатии) было включено 40 свиней, рандомизированных на 2 групы (п=20 в

каждой группе): в первой для остановки кровотечения использовалось средство «Гемостоп», дополненное тугой тампонадой печени, во второй - только тугая тампонада. Коагулопатия создавалась путем замещения 60% объема циркулирующей крови охлажденным до 25 °С 6% раствором гидроксиэтилкрахмала и при необходимости дополнительным внешним охлаждением путем обкладывания тела пакетами со льдом. Температуру поддерживали на уровне не выше 33 °С. Обменное переливание осуществлялось в течение трех десятиминутных интервалов с перерывом в 2 минуты между каждой трансфузией. При снижении среднего артериального давления более чем на 10% от базовой величины кровопускание прекращалось, в то время как инфузия продолжалась до достижения порогового значения (<10% от базовых значений). Эффективность создаваемой коагулопатии контролировали путем сравнения показателей коагулограммы до и после эксперимента.

Гемостаз и инфузионную терапию осуществляли через 30с от момента начала кровотечения. Данный временной интервал выдерживался для снижения показателя среднего АД не менее 10% от исходного уровня, что служило критерием тяжести нанесенного повреждения. «Гемостоп» засыпался в область повреждения, затем околопеченочное пространство тампонировалось в передне-заднем направлении. После основного этапа брюшная полость ушивалась.

Период наблюдения составил 120 мин. В первой и второй сериях экспериментов оценивались следующие параметры: средний объем кровопотери, выживаемость за период наблюдения, средний объем инфузии, затраченный на восстановление ОЦК, основные физиологические показатели. После выведения животных из эксперимента, на секционном исследовании с помощью микроскопии проводилось изучение процесса тромбообразования в ответ на применение препарата «Гемостоп» и его влияние на течение раневого процесса.

2. Результаты исследования

Анализ результатов лечения проведен на совокупности раненых и пострадавших с повреждением печени, которые явились объектом статистического

исследования. В соответствии с поставленной целью в генеральную статистическую совокупность вошли факторные и ранговые критерии.

В группе пострадавших с закрытой травмой летальный исход наступил у 59 (72,8%), в группе с ранением печени у 17 (21%) человек. В группе умерших среднее время эвакуации составило 104,0±11,8 мин, а в группе выживших - 75,1 ±11,3 мин. Для определения достоверности различий в сравниваемых группах выживших и скончавшихся пострадавших, доставленных в разные временные интервалы, применялся непараметрический критерий Пирсона (хи-квадрат, уг). Показатель Х2=10,19, при числе степеней свободы л'=5, различия статистически не достоверны р>0,05. Это говорит о значительном влиянии на сравниваемый признак других факторов, помимо времени транспортировки.

Наибольшая летальность отмечена у пострадавших в результате ДТП (39,5%) и падения с высоты (24,7%). При сравнении показателя летальности с % выживших при указанных типах происшествий - различия статистически достоверны р<0,05 (критерий Пирсона).

Проведенный сравнительный анализ тяжести повреждений и тяжести общего состояния пострадавших (по шкалам «ВПХ») на момент поступления показал, что в группе с механической травмой показатели были выше по сравнению с ранеными, что отражено на графике (рис. 1). Тяжесть повреждений по шкале ВПХ-П, в группе пострадавших с тяжелой механической травмой, в 98,2% случаев превышали 8 баллов.

я

I

Рис. 1. Средние показатели тяжести повреждений и тяжести состояния в 1-ой и 2-ой репрезентативных группах.

Для определения величины зависимости между наблюдаемыми переменными, измеренными в ранговой шкале, использовался коэффициент корреляции рангов Спирмена. Различия между группами достоверно (г5эмп. > г 0,01). Проводилось сравнение летальности в сопоставлении с тяжестью травмы, оцененной объективными методами (табл. 2)

Таблица. 2

Распределение пострадавших по тяжести повреждений и состояния

Степень тяжести Тяжесть повреждения

Механическая травма Ранение

Выжили Умерли Выжили Умерли

Абс.зн. % Абс.зн. % Абс.зн. % Абс.зн. %

Тяжелые 19 23,5* 24 29,6* Г 54 71 5 6,6

Крайне тяжелые 3 3,7* 35 43,2* 5 6,6 12 15,8

Итого: 22 27,2 59 72,8 59 1 77,6 17 22.4

Тяжесть общего состояния

Механическая травма Ранение

Выжили Умерли Выжили Умерли

Абс.зн. % Абс.зн. % Абс.зн. % Абс.зн. %

Средней тяжести 1 9 7** 1 2 7** 12 15,8 1 1,3

Тяжелые 18 22,2* 19 23,4* 46 60,5 12 15,8

Крайне тяжелые 2 2,5* 39 46,7* 1 1,3 4 5,3

Итого: 22 27,2 59 72,8 59 77,6 17 22,4

* - различия статистически достоверны р<0,05 **- различия статистически не достоверны р>0,05

Отсутствие достоверности в сравниваемых группах у пострадавших, находившихся в состоянии средней тяжести, обусловлено малочисленностью выборки и влиянием на сравниваемый признак других факторов.

При сравнении частоты встречаемости различных степеней шока у пострадавших с тяжелой механической травмой и получивших ранение, отмечено преобладание пациентов с более тяжелым соматическим статусом в первой группе.

Фактор, непосредственно определяющий тяжесть состояния пострадавшего и влияющий на прогноз - острая кровопотеря, имеет прямую корреляционную связь с

показателем летальности. Отражение этой связи иллюстрировано на графике (рис. 2).

ТОТ.0°о

КУо 20°о 2 5° о 40° о 45° о 60% более кровопотеря в процентах ОЦКо°. о

Рис. 2. Зависимость показателя летальности от величины кровопотери.

Дальнейший анализ показал, что с увеличением числа поврежденных областей ухудшается состояние пострадавших ввиду феномена взаимного отягощения травм. В нашем наблюдении при изолированной травме живота летальных исходов отмечено не было. При повреждении 2 областей количество смертей составило 12,3% (от общего числа летальных случаев среди пострадавших с тяжелой механической травмой). При повреждении 3 областей тела - 28,4%, четырех и более

-летальность составила 100% (р<0,05).

Для проверки гипотезы о достоверном влиянии на летальность наиболее

опасного сочетания, в смысле тяжести и прогноза, травмы головы, груди и живота,

была составлена таблица с двумя группами сравнения (табл. 3).

Табл. 3

Распределение пострадавших по наличию сочетания травмы областей головы,

груди и живота

Группы сравнения

Есть сочетание травмы областей

голова+грудь+живот

Нет сочетания

Всего:

Число больных

64

93

157

Выжили

12

57

69

Умерли

52

36

_1__■ " •----------

"Показатель х"=29,3, при числе степеней свободы «'=1, различия статистически

достоверны р<0,001.

Из 14 пациентов поступивших в клинику с проникающими огнестрельными пулевыми ранениями живота, скончались 7 (50,0%) человек. Такая высокая смертность связана с особенностями огнестрельной травмы, вызывающей обширные множественные повреждения внутренних органов, с ранением магистральных или крупных артериальных и венозных стволов. Повреждения печени при этом часто имеют интраабдоминальный сочетанный характер. Ни в одном случае огнестрельного ранения живота мы не наблюдали изолированных ранениях печени. В 4 случаях имелось сопутствующее ранение внепеченочных желчных путей, в 10 -полых органов (желудок, тонкая кишка, толстая кишка), в 7 случаях диагностировано ранение других паренхиматозных органов (почка, селезенка, поджелудочная железа). У 10 пострадавших имелось так же ранение крупных артериальных или венозных сосудов. Среди всех пострадавших в 13 (8,3%) случаях дополнительным источником кровотечения было повреждение и ранение магистральных сосудов. В структуре ранений кровеносных сосудов преобладали ранения воротной и нижней полой вены, менее часто повреждались верхние брыжеечные сосуды и ветви чревного ствола.

Средние сроки начала оперативного вмешательства составили 70,3±5,6 мин. В течение 1 ч от момента поступления в стационар операция начата у 79 пострадавших, позже 1 ч у 78. При сравнении показателей летальности в этих группах, данные оказались статистически не достоверны (х2=0,3, р>0,05), следовательно высока вероятность появления других факторов, которые будут влиять на оцениваемый показатель. Средний объем гемоперитонеума у всех пострадавших при лапаротомии составил 1143,3±64,5мл. У пострадавших с величиной кровопотери превышающей 1 л погибло больше половины. Очевидно, что количество крови, скопившееся в брюшной полости, не отражает реального объема кровопотери в случае сочетанных повреждений.

Из особенностей повреждения печени установлено: во всех случаях травм, повреждения правой доли встречались чаще (61,8%); ранения носили преимущественно сквозной характер; при закрытых травмах в связи с

особенностями механизма повреждения выявлялись разрывы дорсальной поверхности и связок. Во всех случаях более выраженное кровотечение мы наблюдали при разрывах и ранах на висцеральной поверхности органа, так как около нее расположены крупные сосуды печени. При закрытой травме разрывы больше локализуются в правой доле печени и, соответственно повреждаются 5, 6, 7 и 8 сегменты. Чем обширнее повреждения печени, тем больше повреждается сегментов и тем выше летальность. В случае закрытой травмы печени при повреждении двух сегментов летальный исход наступил в 21 случае из 28, при повреждении 3 сегментов - в 15 из 17 случаев, а при разрывах захватывающих 4 сегмента все шестеро пострадавших умерли.

Объем хирургической обработки раны печени зависел от степени ее повреждения. Основными методом гемостаза являлось ушивание ран и разрывов печени. Среди дополнительных методов гемостаза применялись: орошение раны капрофером (4,6%), коагуляция в биполярном режиме или аргонплазменная коагуляция (5,8%), гемостатическая губка, «Тахокомб». При более глубоких ранах и разрывах в 29 случаях в рану вводилась прядь большого сальника на ножке. Менее часто (в 8 случаях) использовались различные виды гепатопексии. Кровотечение из повреждений II1-1V ст. останавливали, предварительно осуществив маневр Прингла. В 2,5% случаев из-за размозжения паренхимы применялась «резекция-обработка» в сочетании с гепаторрафией.

Из 157 пострадавших летальный исход наступил у 76 (48,4%). В первые сутки умерло 50 человек (65,8% от общего числа умерших), на вторые — 7 (9,2%), на третьи — 4 (5,3%). У 15 (19,7%) летальный исход наступил позже третьих суток в разные сроки. Наибольшее число пострадавших скончалось в первые сутки, в основном из-за острой необратимой кровопотери. Вторая и третья волны летальности пришлись на 9-10 сутки и 21-23 сутки. Связаны они были с развитием ранних и поздних инфекционных осложнений. Мы наблюдали 27 осложнений, в том числе 11, связанных с самим ранением печени, остальные 16 — общего характера.

Наибольшая летальность отмечалась при развитии вторичного внутрибрюшного кровотечения (20,0% от общего числа летальных исходов в группе

пострадавших с осложнениями) и разлитого перитонита (30,0%). В раннем послеоперационном периоде у 3 пострадавших развилось вторичное внутрибрюшное кровотечение, в итоге двое из них скончались на 2-е сутки. Разлитой перитонит у пострадавших стал источником абдоминального сепсиса, что значительно утяжелило их общее состояние к в 3 случаях привело к развитию летального исхода. Механическая желтуха (7,4%) и желчеистечение (3,7%) ставшее причиной перитонита, что потребовало выполнения релапаротомии. Применяющиеся методики хирургического гемостаза при тяжелых повреждениях оказывались малоэффективны. В 88,2% случаев, гемостаза достигнуто не было, и в качестве метода «отчаяния» применялась тугая околопеченочная тампонада. Последняя, использовалась как самостоятельный метод (4 случая) в рамках многоэтапной хирургической тактики у пострадавших в крайне тяжелом состоянии. Однако в нашем наблюдении все эти пострадавшие скончались в первые сутки от острой необратимой кровопотери.

Задача первой части экспериментального исследования состояла в оценке эффективности местного гемостатического средства «Гемостоп» при повреждениях печени у интактных животных. Выделены 3 экспериментальные группы: в первой группе (п=20) для остановки кровотечения применялась тугая тампонада, дополненная аппликацией средства перевязочного гемостатического «Гемостоп», во второй группе (п=20) использовалась стандартная тугая тампонада, в третьей (п=7), методы гемостаза не применялись. При оценке базовых физиологических параметров в группах достоверных различий не выявлено (р>0,05). Средняя кровопотеря через 30 с после нанесения травмы в первой группе составила 601,8 ± 88,9 мл, во второй - 619,0 ± 75,2 мл, в третьей - 590,0 ± 74,8 мл, при этом у всех животных наблюдалось снижение среднего АД к 30 с в среднем на 28 ± 5,2%.

В ходе эксперимента в первой группе выжили 19 животных (95,0%), во второй - 13 (65,0%), а в третьей - все 7 экспериментальных животных умерли. Различия между группами по показателю выживаемости статистически значимы (р<0,05).

Анализ времени жизни по методу Каплан-Мейера с применением Лог-рангового критерия показал статистически значимые различия между 1 и 3 и 2 и 3

группами (p<0,05), тогда как значимых различий между 1 и 2 группами получено не было.

Средний объем кровопотери в первой группе составил 580 мл (390-785 мл), во второй - 2790 мл (1240-6590 мл), в третьей - 6700 мл (5780-7220 мл) (рис. 3). Различия между всеми группами статистически достоверны (р<0,05).

Диаграмма размаха Объем кровопотери

Рис. 3. Объем кровопотери в сравниваемых группах.

Величина кровопотери определяла тот объем инфузии, который понадобился для поддержания АД среднего на уровне не менее 80% от исходных значений. В первой опытной группе средний объем инфузии составил 1460 мл (1040-2320 мл), во второй - 2280 мл (1905-7440 мл), в группе контроля - 7900 мл (7490-8520 мл). Различия между группами статистически достоверны (р<0,05). Данные представлены на диаграмме (рис. 4).

Диаграмма размаха Объем инфузии

Рис. 4. Объем инфузии необходимый для поддержания АД ср

С целью изучения особенностей процесса тромбообразования при использовании средства «Гемостоп» осуществлялось гистологическое исследование участков печени в месте контакта с препаратом.

В микропрепаратах контрольной группы в большинстве случаев определялся поверхностный механический дефект со свежими кровоизлияниями, подлежащие гепатоциты находились в состоянии зернистой дистрофии. Наблюдалось неравномерное полнокровие и расширение сосудистого русла (рис. 5).

Рис. 5. Микропрепарат печеночной ткани в месте повреждения, контрольная группа. Окраска гематоксилин-эозином, увеличение * 50 (слева) и *250 (справа).

В случаях, где использовался «Гемостоп» отмечался поверхностный

коагуляционный некроз ткани печени, толщиной около 300 мкм. Граница между

некрозом и нормальной тканью была относительно четкая, местами размытая,

подлежащие гепатоциты находились в состоянии зернистой дистрофии. В

кровеносных сосудах обнаружены фибрино-эритроцитарные тромбы. Данные

изменения ориентировочно соответствуют тромбу 10-часовой давности (рис. 6).

Рис. 6. Микропрепарат печеночной ткани в месте повреждения, опытная группа. Окраска гематоксилин-эозином, увеличение х 50 (слева) и х250 (справа). Стрелкой указан фибрино-эритроцитарный тромб в просвете сосуда

Задача второй части экспериментального исследования состояла в оценке эффективности местного гемостатического средства «Гемостоп» при повреждениях

печени у животных с искусственно индуцированной коагулопатией. Во вторую часть эксперимента было включено 40 животных, рандомизированных на 2 группы (опытную и контрольную), по 20 животных в каждой. В опытной группе (группа 1) для остановки кровотечения использовалось средство «Гемостоп», дополненное тампонадой печени, в контрольной (группа 2) - только тугая тампонада. При оценке базовых физиологических параметров в группах достоверных различий не выявлено (р>0,05).

Для определения эффективности создаваемой модели коагулопатии до ее индукции и после, у всех животных забиралась венозная кровь, с последующим определением уровня гематокрита, времени свертывания крови по Ли-Уайту (ВСК), протромбинового времени (ПТВ), активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), концентрации фибриногена и тромбоцитов. Полученные данные представлены в табл. 4.

Табл. 4

Показатели системы гемостаза и температура тела животных

Базовые значения Значения на момент повреждения печени

Группа 1 Группа 2 Группа 1 Группа 2

Температура тела, °С 37,2 ± 0,3 37,4 ± 0,2 32,3 ±0,1* 32,1 ±0,1*

Гематокрит, % 31 ±3 29 ±3 13 ± 0,7* 14 ±0,5*

Тромбоциты, х109/мл 285 ±44 303 ±39 115 ±18* 106± 11*

ПТВ (с) 10,2 ± 1,3 10,4 ± 1,2 15,2 ± 1,4* 14,8 ± 1,3*

АЧТВ (с) 16,2 ±2,4 15,8± 1,5 20,2 ± 1,6* 21,8 ±2,5*

ВСК (Ли-Уайт), мин 8,5 ± 1,7 7,4 ± 0,9 15,5 ±3,2* 17,3 ±2,8*

*- различия статистически достоверны (р<0,05).

Наблюдалось снижение гематокрита и тромбоцитов с увеличением ПТВ, АЧТВ и ВСК. Такая динамика позволяет судить о достижении выраженной гипокоагуляции на момент нанесения повреждения.

В результате эксперимента в опытной группе выжили 17 животных (85,0%), во второй - 8 (40,0%). Различия между группами по показателю выживаемости

статистически достоверны (р<0,01). Анализ времени жизни по методу Каплан-Мейера с применением Лог-рангового критерия показал статистически значимые различия между группами (р<0,05) с большим временем выживания в опытной группе («Гемостоп»+тампонада) (рис. 7).

Кумулятивная доля выжиеинх (Квплан-Мейер) о За верш Цензур ир

Рис. 7. Кривые выживаемости по методу Каплан-Мейера в сравниваемых группах. Различия статистически достоверны, (р<0,05).

Средний объем кровопотери после лечения в первой группе составил 775 мл

(615-1110 мл), во второй - 5985 мл (1635-6850 мл) (рис. 8). Различия между

группами статистически значимы (р<0,05).

8000 ТООО ЄООО SOOO 400Q

зооо 2000 юоо

с: Медиана

[......J 25%-75%

I Размах Баз выбр ч< Крайни

Рис. 8. Объем кровопотери в сравниваемых группах.

Параллельно с осуществлением гемостаза животным проводилась внутривенная инфузия подогретого до 37 °С 6% раствора гидроксиэтилкрахмала на максимальной скорости (около 150 мл/мин) до достижения субнормальных величин

среднего АД (80% от базового значения). Для его поддержания в первой группе понадобилось в среднем 1865 мл (1300-2410 мл) 6% гидроксиэтилкрахмала, во второй группе - 7200 мл (2580-7940 мл) (рис. 9). Различия между группами статистически достоверны (р<0,05).

Диаграмма размаха Объем инфузии

'■■■■ Медиана CZ3 25%-75% II... Наэмш без выбр. Крайние точки

Рис. 9. Объем инфузии необходимый для поддержания АД ср.

Таким образом, при исследовании местного гемостатического средства «Гемостоп» в эксперименте на свиньях было установлено, что его применение совместно с тампонадой увеличивает эффективность лечения тяжелых повреждений печени в физиологических условиях на 30,0%, по сравнению с тампонадой в моноварианте. Под эффективностью понимается количество выживших животных в результате хирургического лечения.

Достоверное снижение объема интраоперационной кровопотери позволяет уменьшить количество переливаемых сред для поддержания системного АД.

Оценка эффективности препарата «Гемостоп» в рамках тактики damage control surgery при индуцированной коагулопатии, которая является жизнеугрожающим осложнением в остром периоде травматической болезни, показала увеличение выживаемости животных на 45,0% по сравнению с тампонадой.

Анализ полученных результатов у животных с индуцированной коагулопатией и без нее показал, что при наличии коагулопатии результаты были хуже в обеих группах, однако эти различия были более существенны для второй группы (тампонада), тогда как при использовании средства «Гемостоп» ряд

показателей (общая летальность, время жизни) значимо не отличались от результатов при отсутствии коагулопатии.

Анализ результатов лечения пострадавших в стационаре и отработанная в ходе эксперимента методика позволила сформулировать алгоритм остановки кровотечения при повреждениях печени 4-5 степеней по Е.Мооге (4-5 степени AIS) путем применения тугой тампонады, дополненной аппликацией местного гемостатического средства «Гемостоп» (рис.10).

Рис. 10. Алгоритм действий хирурга при травме печени и тяжелых сопутствующих повреждениях.

ВЫВОДЫ

1. В структуре политравм сопровождающихся повреждением печени до 49,4% случаев это её тяжелые повреждения, которые являются причиной массивных кровотечений и как следствие летальных исходов в 73,0%;

2. Разработанная экспериментальная модель позволяет испытывать местные

гемостатические средства для определения их эффективности, в т.ч. и при состояниях, сопровождающихся коагулопатией;

3. В эксперименте показано, что применение препарата «Гемостоп» совместно с

тугой тампонадой позволяет в 85,0% добиться остановки кровотечения, на 87,1% снизить объем кровопотери и на 45,0% снизить летальность в случаях тяжелых повреждений печени;

4. В алгоритм действий хирурга при повреждениях печени в рамках тактики

damage control surgery следует включить местное гемостатическое средство «Гемостоп» для повышения эффективности лечения пострадавших.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У пострадавших с тяжелой сочетанной травмой и повреждениями печени, когда общее состояние не позволяет выполнить оперативное пособие в полном объеме, следует использовать «Гемостоп» в сочетании с тугой околопеченочной тампонадой;

2. Первоначально следует выполнить мобилизацию печени путем пересечения серповидной и правой треугольной связок;

3. Перед применением препарата необходимо тампонировать ретропеченочное пространство достаточным числом тампонов и отграничить свободную брюшную полость для исключения попадания гранул препарата на соседние органы;

4. Для большей эффективности воздействия препарата, зону повреждения следует максимально осушить. Если интенсивность кровотечения не позволяет добиться желаемого эффекта следует выполнить маневр Прингла;

5. «Гемостоп» следует засыпать непосредственно в глубину раны, как можно ближе к источнику кровотечения;

6. После засыпания препарата выполнить двумя руками компрессию печени в течение 7 мин, после чего выполнить тампонаду по общепринятой методике;

7. Учитывая необходимость повторной релапаротомии и во избежание абдоминального компартмент-синдрома, закрытие брюшной полости осуществлять ушиванием только кожи;

СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Дмитриев В.А. Временная остановка кровотечения из паренхиматозных органов у пострадавших с политравмой на этапах медицинской эвакуации/ Бояринцев В.В., Назаров В.Б., Самойлов A.C.// Медицина катастроф. 2012. -№1(77). - С.25-30.

2. Дмитриев В.А. Применение перевязочных гемостатических средств сорбционного действия для остановки массивных кровотечений/ под. редакцией проф. Багненко С.Ф., проф. Бояринцева В.В.// Санкт-Петебургскии НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе, СПб. ,2011. - 54 с.

3. Дмитриев В.А., Багненко С.Ф., Бояринцев В.В., Назаров В.Б., Самойлов A.C. Способ многоэтапного хирургического лечения массивного внутреннего кровотечения из паренхиматозных органов при политравмах: Патент на изобретение № 2436527 от 18.06.2010 г.

4. Дмитриев В.А. Опыт оказания первой помощи раненным при выполнении специальных операций в ходе контртеррористической операции на территории Северного Кавказа 1999-2000гг. / Костюк А.Г., Суворов В.В., Головко К.П. и др.// Материалы Всероссийской научной конференции «Актуальные проблемы современной тяжёлой травмы». - СПб., 2001. - С. 64-65.

5. Дмитриев В.А. К вопросу о хирургической тактике при ранениях желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков / Костюк Г.А.// Тезисы СевероКавказской научно-практической конференции «Достижения и проблемы современной военно-полевой и клинической хирургии». - Ростов-на-Дону., 2002. -С.23.

6. Дмитриев В.А. Оптимальные пути диагностики и хирургической тактики при огнестрельных ранениях печени./ Костюк Г.А.//Тезисы Северо-Кавказской научно-

практической конференции «Достижения и проблемы современной военно-полевой и клинической хирургии». - Ростов-на-Дону.,2002. - С.23-24.

7. Дмитриев В.А. Возможные аспекты улучшения оказания первой помощи и эвакуации раненых при проведении боевых действий в горной местности./ Костюк Г.А., Костюк А.Г.//Тезисы Северо-Кавказской научно-практической конференции «Достижения и проблемы современной военно-полевой и клинической хирургии». -Ростов-на-Дону., 2002. - С.24-25.

8. Дмитриев В.А. Актуальность применения гемостатических средств на основе неорганических соединений при кровотечениях из паренхиматозных органов./ Бояринцев В .В., Самойлов A.C., Коваленко P.A. и др.// Материалы III Всероссийской научно-практической конференции «Многопрофильная больница: проблемы и решения». - г. Ленинск-Кузнецкий, 2010. - С. 205.

9. Дмитриев В.А. Опыт применения гемостатического препарата на основе цеолита при паренхиматозных кровотечениях./ Бояринцев В.В., Самойлов A.C., Коваленко P.A., и др.// Материалы III Всероссийской научно-практической конференции «Многопрофильная больница: проблемы и решения». - г. Ленинск-Кузнецкий, 2010. - С. 204-205.

10. Дмитриев В.А. Оптимальный алгоритм диагностики при раке нижнеампулярного отдела прямой кишки,/ Манюхин А.Н, Леонов C.B., Белякин С.А.//Научная конференция с международным участием, посвященная 200 летаю со дня рождения Н.И. Пирогова «Наследие Пирогова: прошлое, настоящее, будущее». -СПб., 2010.-С.184.

11. Дмитриев В.А. Комплексный подход к лечению больных со сложными экстрасфинктерными свищами прямой кишки./ Переходов С.Н., Леонов C.B., Манюхин А.Н. и др.// Научная конференция с международным участием, посвященная 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова «Наследие Пирогова: прошлое, настоящее, будущее». - 2010. - С.185.

12. Дмитриев В.А. Взгляды на оперативное лечение сложных свищей прямой кишки./ Переходов С.Н., Леонов C.B., Манюхин А.Н. и др.//Научная конференция с

международным участием, посвященная 200 летию со дня рождения Н.И. Пирогова «Наследие Пирогова: прошлое, настоящее, будущее». - 2010,- С.186.

13. Дмитриев В.А. Особенности процесса тромбообразования при использовании средства перевязочного гемостатического «ГЕМОСТОП» на основе синтетического цеолита./ Бояринцев В.В., Самойлов A.C., Коваленко P.A.// Материалы Всероссийской научной конференции с международным участием «Современная военно-полевая хирургия и хирургия повреждений». - СПб., 2011. - С.65.

14. Дмитриев В.А. Космическая и экстремальная медицина - источник инноваций в клинической хирургии./ Бояринцев В.В., Назаров В.Б., Самойлов A.C., и др.//Материалы Всероссийской научной конференции с международным участием «Современная военно-полевая хирургия и хирургия повреждений». - СПб., 2011. -С.64-65.

15. Дмитриев В.А. Пути совершенствования многоэтапной хирургической тактики при повреждении паренхиматозных органов./ Бояринцев В.В., Коваленко P.A., Самойлов A.C. //Материалы Всероссийской научной конференции с международным участием «Современная военно-полевая хирургия и хирургия повреждений». - СПб., 2011. - С.65-66.

16. Дмитриев В.А. Применение современных гемостатических средств для остановки кровотечений из паренхиматозных органов в рамках тактики запрограммированного многоэтапного хирургического лечения (статья)./Юдин А.Б., Бояринцев В.В., Чикин А.Е.// Материалы Международной конференции «Охрана здоровья военнослужащих в региональных, климатических и эпидемиологических условиях». - М., 2012. - С.316-322.