Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Обоснование лечебно-диагностических подходов при оказании медицинской помощи пострадавшим в остром периоде политравмы в многопрофильном стационаре

На правах рукописи

Блаженко Александр Николаевич

ОБОСНОВАНИЕ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ПОДХОДОВ ПРИ ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШИМ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ПОЛИТРАВМЫ В МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ

14.01.15 —травматология и ортопедия 14.01.17- хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

1 7 МАЙ 2012

Москва - 2012

005043167

005043167

Работа выполнена на кафедре травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ГБОУ ВПО КубГМУ Минздравсоцразвития России (г. Краснодар) и в ГУЗ Краевая клиническая больница № 1 им. профессора C.B. Очаповского (г. Краснодар)

НАУЧНЫЕ КОНСУЛЬТАНТЫ

Доктор медицинских наук Доктор медицинских наук

Дубров Вадим Эрикович

Завражнов Анатолий Анатольевич

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ

Доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой травматологии, ортопедии и ВПХ ГБОУ ВПО ЯГМА Доктор медицинских наук, профессор кафедры факультетской хирургии ГБОУ ВПО РУДН

Доктор медицинских наук, руководитель отделения сочетанной и множественной травмы НИИ СП им. Н.В. Склифосовского

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ

ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова

Ключевский Вячеслав Васильевич

Лебедев Николай Вячеславович

Иванов Павел Анатольевич

Защита состоится » мая 2012 года вчасов на заседании диссертационного совета Д.212.203.09 Российского университета дружбы народов по адресу 117198, Москва, ул. Миклухо-Маклая д. 8.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского университета дружбы народов по адресу 117198, Москва, ул. Миклухо-Маклая д. 6.

Автореферат разослан ^^с^г^л 2012 года

Ученый секретарь /л

диссертационного совета /

доктор медицинских наук, профессор)

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Из пяти миллионов человек, ежегодно погибающих в мире от авм, у 70 % причиной смерти являются тяжелые множественные и сочетанные по-еждения (Соколов В.А., 2006), за которыми в нашей стране окончательно укрепил-термин «политравма» (Агаджанян В.В., 2003; Багненко С.Ф., 2008; Гуманен-Е.К, 2006).

Доля пострадавших с политравмой среди пациентов травматологических и хи-ргических отделений стационаров, оказывающих неотложную медицинскую по-щь, за последние 20 лет увеличилась в 3-3,5 раз и в начале XXI века достигла 8 -% (Багненко С.Ф., 2007; Бялик Е.И., 2005; Ключевский В.В., 2008; Никитин Г.Д., 98; Пушков A.A., 1997, Feliciano D.V., 2008; Pape Н.С., 2011).

Уровень оказания медицинской помощи пострадавшим с политравмой в нашей мне нельзя назвать удовлетворительным. На месте происшествия и входе транспор-ровки погибают около 80 % пострадавших (Агаджанян В.В., 2003). Госпитальная ле-тыюсть варьирует от 14 % до 62 % даже в многопрофильных стационарах (Анн Л.Н., 1997; Багненко С.Ф., 2004; Гринев М.В., 1997; Розанов В.Е., 1997). При эм до 60% пострадавших умирают в острый период (в течение двух суток) полит-змы (Закарян A.A., 2010; Сингаевский А.Б., 2002; Haas N.P., 1995; Weber U., 2005).

По мнению большинства специалистов по вопросам хирургии повреждений, сокая смертность пострадавших с политравмой во многом обусловлена проблема-в организации оказания медицинской помощи как на догоспитальном этапе, так и лечебных учреждениях (Агаджанян В.В., 2006; Багненко С.Ф., 2007; Гуманен-Е.К., 2006; Иванов П.А., 2009; Ключевский В.В., 2008; Соколов В.А., 2006; Мае nzie E.J., 2008).

До сих пор в большинстве многопрофильных стационаров нашей страны реа-мационные залы и экстренные операционные отделены от диагностических служб, э приводит к многочисленным внутрибольничным перемещениям пострадавших, эведению малоинформативных исследований, несогласованности действий де-рной бригады и промедлению с выполнением неотложных оперативных вмеша-1ьств (Ерюхин И.А., 2005; Багненко С.Ф., 2009).

С целью разрешения этих организационных проблем в январе 2010 г. МЗ и CP • был принят приказ №991н «Об утверждении Порядка оказания медицинской мощи пострадавшим с сочетанными, множественными и изолированными травма, сопровождающимися шоком», который определил требования к лечебным учре-ениям, оказывающим помощь при политравме, разделив их на уровни по осна-нности, штатным нормативам и объему выполняемых лечебно-диагностических роприятий.

Тем не менее на II Московском международном конгрессе травматологов и ор-ледов «Повреждения при ДТП и их последствия: нерешенные вопросы, ошибки и тожнения» (2011) было отмечено, что реализация приказа МЗ и CP РФ № 991н за-^днена без создания региональных систем оказания медицинской помощи при шмах (травмосистем), которые бы учитывали возможности и ресурсы местного эавоохранения. В свою очередь, руководящая роль в организации работы регио-тьных травмосистем должна принадлежать ведущим многопрофильным лечебным эеждениям: областным, краевым и республиканским больницам (Абдураза-з У.А., 2011; Баранюв А.Ю., 2011; Говоров В.В., 2011; Завражнов A.A., 2011; Зр-пев О.Н., 2011).

Таким образом, перечисленные обстоятельства диктуют необходимость созда-

ния комплексной координирующей программы оказания медицинской помощи пострадавшим в остром периоде политравмы в условиях многопрофильного стационара, что обусловливает актуальность работы, ее цель и задачи.

Цель исследования: улучшение результатов лечения пострадавших в остром периоде политравмы с помощью внедрения в работу многопрофильного стационара комплексной координирующей программы оказания медицинской помощи.

Задачи исследования:

1. Провести анализ причин неблагоприятных исходов лечения пострадавших в остром периоде политравмы в условиях многопрофильного стационара.

2. Оценить влияние на исходы лечения пострадавших с политравмой организации в структуре приемно-диагностического отделения многопрофильного стационара круглосуточной работы противошокового центра.

3. Разработать временной стандарт оказания неотложной медицинской помощи пострадавшим в остром периоде политравмы в зависимости от тяжести состояния и доминирующего синдрома травмы.

4. Разработать рациональный комплекс обследования пострадавших с политравмой в условиях многопрофильного стационара на основании анализа чувствитеяь-ности и специфичности различных методов диагностики повреждений.

5. Объективизировать тактику программируемого многоэтапного хирургического лечения («damage control surgery») у пострадавших с политравмой в условиях многопрофильного стационара.

6. Определить оптимальные сроки перевода пострадавших в остром периоде политравмы из неспециализированных лечебных учреждений в многопрофильный стационар для оказания ранней специализированной помощи.

7. Обосновать лечебно-диагностическую тактику у пострадавших в остром периоде политравмы с тяжелыми и крайне тяжелыми повреждениями различных локализаций.

8. Разработать комплексную координирующую программу оказания медицинской помощи пострадавшим в остром периоде политравмы в условиях многопрофильного стационара и оценить результаты ее применения.

Научная новизна. Впервые в России в режиме реального времени проведен видеомониторинг лечебно-диагностических мероприятий у пострадавших с политравмой в реанимационном зале, что позволило разработать временной стандарт предоперационной подготовки в зависимости от тяжести состояния и доминирующего синдрома травмы.

Для сокращения времени, затрачиваемого на выявление всего объема повреждений, на основании анализа информативности различных методов диагностики впервые сформулирован рациональный комплекс обследования пострадавших в остром периоде политравмы в условиях многопрофильного стационара.

С целью объективизации тактики программируемого многоэтапного хирургического лечения («damage control surgery») впервые разработаны: «Экспресс-метод выбора тактики ведения больного в остром периоде тяжелой травмы», защищенный патентом РФ № 241191; «Способ определения возможности выполнения срочных хирургических вмешательств после завершения операций по жизненным показаниям в остром периоде сочетанной травмы», защищенный патентом РФ № 2353289, включающий в себя шкалу относительной стабилизации состояния («ШОСС»).

Обоснована и защищена патентами РФ № 2180533 и № 2414183 лечебно-

иагностическая тактика у пострадавших с политравмой при таких ведущих повреж-ениях, как переломы лицевого скелета, травматическая диссекция грудной аорты, озвоночно-спинномозговая травма, тяжелые повреждения живота, нестабильные овреждения тазового кольца, множественные переломы длинных костей нижних онечностей.

Впервые в Российской Федерации определены оптимальные сроки перевода по-градавших в остром периоде политравмы из неспециализированных лечебных уч-еждений в региональный многопрофильный стационар для оказания ранней спе-иализированной помощи.

Практическая значимость. Разработанная комплексная координирующая про-рамма (ККП) оказания медицинской помощи пострадавшим с политравмой позво-яет правильно применить последовательность проведения диагностических и ле-ебных мероприятий и снизить уровень летальности в условиях многопрофильного гационара на 22,6 %.

Выполнение временного стандарта подготовки пострадавших к неотложным ирургическим вмешательствам, проведение рационального комплекса обследова-ия, объективизация показаний к применению тактики программируемого много-гапного хирургического лечения в зависимости от доминирующего синдрома трав-ьг, а также возможности перехода от первого этапа хирургического лечения к по-педующим позволяют снизить летальность в остром периоде политравмы на 8,4 %.

Разработанные алгоритмы лечебно-диагностических мероприятий позволяют пучшить результаты оказания помощи в остром периоде политравмы у пострадав-[их с тяжелыми (AIS/NISS - 26 - 40 баллов) и крайне тяжелыми (AIS/NISS более 40 аллов) повреждениями различных локализаций и снизить уровень летальности на 1,8%.

Результаты исследования могут использоваться травматологами, хирургами, ейрохирургами и другими специалистами при оказании медицинской помощи по-градавшим в остром периоде политравмы в лечебных учреждениях различного ровня.

Внедрение полученных данных.

Разработанные методы оказания медицинской помощи пострадавшим с полит-авмой внедрены в Краснодарской краевой клинической больнице № 1 им. профес-ора C.B. Очаповского (региональном многопрофильном стационаре), в Городской линической больнице № 1 г. Краснодара, Городской клинической больнице № 2 г. Краснодара, Городской клинической больнице № 3 г Краснодара;

- рекомендованы для применения Департаментом здравоохранения Краснодар-кого края во всех лечебных учреждениях Краснодарского края, оказывающих по-ощь пострадавшим с политравмой;

- реализованы в виде лекций и методических рекомендаций к практическим за-ятиям и используются в учебном процессе кафедр хирургии № 1 ФПК и ГШС, равматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ГБОУ ВПО КубГМУ,

Апробация работы. Основные положения работы доложены:

- на VIII съезде травматологов и ортопедов России, г. Самара, 2006 г.;

- на заседаниях общества травматологов и ортопедов Краснодарского края в 007, 2009 и 20 И гг.;

- на заседаниях общества хирургов Краснодарского края в 2007, 2008, 2010 и ' \ гг.;

- на IX съезде травматологов-ортопедов России, г. Саратов, 2010 г.;

- на 2 Московском конгрессе травматологов и ортопедов «Повреждения при ДТП и их последствия, вопросы ошибки и осложнения», 2011 г.;

- на XI съезде хирургов Российской Федерации, г. Волгоград, 2011 г.;

- на Всероссийской научной конференции с международным участием «Современная военно-полевая хирургия и хирургия повреждений», г. Санкт-Петербург, 2011 г.;

- на Всероссийской научно-практической конференции «Скорая помощь -2011», г. Санкт-Петербург, 2011 г.

Публикация результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 32 научных работы, в том числе 10 в ведущих рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ, получены 4 патента РФ на изобретения.

Объем и структура. Диссертация изложена на 319 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка, содержащего 386 источников (136 на русском языке и 250 на иностранных языках). Диссертация иллюстрирована 36 рисунками, 74 таблицами.

Положения, выносимые на защиту:

1. Отсутствие специализированной системы оказания медицинской помощи пострадавших с политравмой сопровождается летальностью 39,8 % даже в многопрофильном стационаре.

2. Организация в приемно-диагностическом отделении многопрофильного стационара противошокового центра, соблюдение временного стандарта оказания медицинской помощи в остром периоде политравмы, использование рационального объема обследования, объективизация тактики программируемых многоэтапных хирургических вмешательств в зависимости от доминирующего синдрома травмы и значений шкалы «ШОСС», научно обоснованные сроки и условия перевода пострадавших в остром периоде политравмы из неспециализированных лечебных учреждений в многопрофильный стационар для оказания ранней специализированной помощи являются основными положениями комплексной координирующей программы оказания медицинской помощи при политравме.

3. Сроки перевода пострадавших в остром периоде политравмы из непрофильных лечебных учреждений в региональный многопрофильный стационар для оказания ранней специализированной помощи зависят от доминирующего синдрома травмы:

- при наличии травматического шока и/или дыхательной недостаточности перевод пострадавших должен осуществляться сразу после достижения относительной стабилизации состояния, определенной шкалой относительной стабилизации состояния («ШОСС»), при условии устранения жизнеугрожающих последствий повреждений, но не позднее 48 часов после травмы;

- при травматической коме и спинальном шоке, обусловленных сдавлением головного или шейных сегментов спинного мозга, перевод должен производиться до относительной стабилизации состояния, в течение 12 часов после получения травмы, при условии устранения жизнеугрожающих последствий повреждений и протезирования основных витальных функций организма.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Терминология и понятия, используемые в исследовании. В отечественной [рургии повреждений до сих пор отсутствует единство в трактовке основных тер-1НОВ и понятий (Гуманенко Е.К., 2006). Затрудняют разработку и принятие единых андартов оказания медицинской помощи при травмах некорректный перевод и жменение англоязычной терминологии (Абакумов М.М., 2009; Шапот Ю.Б., 2011).

В нашем исследовании мы использовали понятия и классификации, принятые в дущих травматологических учреждениях РФ:

- политравма - тяжелая и крайне тяжелая сочетанная или множественная трав-I (тяжесть повреждений по шкале ВПХ-П > 8 баллов или по шкале AIS/NISS > 17 ллов), сопровождающаяся острым нарушением жизненно важных функций (Гума-нко Е.К., 2006; Лебедев Н.В., 2008);

- острый период политравмы - интервал травматической болезни, соответст-ющий периоду острой реакции организма на травму (Селезнев С.А., Багнен-I С.Ф., Шапот Ю.Б. и др., 2004) или периодам нарушения и относительной стабили-ции жизненно важных функции организма (Ерюхин И.А., Гуманенко Е.К., 2002);

- ведущее (доминирующее) повреждение - повреждение с угрозой для жизни [и критическое с сомнительным выживанием, оцененное по шкале AIS > 4 баллов околов В.А., 2006; Fenner H.A., Fiamboe Ir. et al., 1971);

- доминирующий синдром травмы — симптомокомплекс (травматический шок, острая схательная и сердечная недостаточность, травматическая кома, терминальное состояние и О, приводящий к развитию тяжелой травматической болезни (Селезнев С.А., 2004; Гу-шенко Е.К., 2002).

Учитывая неоднозначную и порой противоречивую трактовку термина «damage ntrol» и его аналогов («damage control orthopedic», «damage control surgery») спе-¡алистами по политравме (Абакумов М.М., 2007; Гуманенко Е.К., 2009; Иванов А., 2009; Сергеев C.B., 2009; Соколов В.А., 2005; Rotondo M, 1993; Pape H, 2008), в шем исследовании мы использовали эти понятия для обозначения организацион--лечебной системы программированного многоэтапного оказания хирургической мощи тяжелым пострадавшим, которая может осуществляться как по физиологи-ским, так и по медико-тактическим показаниям (Самохвалов И.М., 2009; Завраж--в A.A., 2011).

Характеристика клинических наблюдений (материал исследования). Мас-в клинических наблюдений составили 1084 пострадавших с политравмой, достав-нных первично с места происшествия (п=578) или переведенных из других лечеб-IX учреждений (ЛПУ) Краснодарского края (п=506) в Краевую клиническую боль-щу № 1 (ККБ № 1) им. профессора C.B. Очаповского в 2003 - 2009 гг. (таблица 1).

Таблица 1

Распределение пострадавших с политравмой, доставленных с места происшествия

и переведенных из других ЛПУ края в ККБ № 1 по годам (п=1084)

Вид госпитализации 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Всего

оставлены с еста происше-гвия 68 (69,4%) 73 (64,6 %) 76 (60,8 %) 86 (55,8 %) 89 (50,6 %) 91 (46,0 %) 95 (43,2 %) 578 (53,3 %)

ереведены из зугих ЛПУ 30 (30,6 %) 40 (35,4 Го) 49 (39,2 %) 68 (44,2 %) 87 (49,4 %) 107 (54,0 %) 125 (56,8 %) 506 (46,7 %)

сего 98 (100%) 113 (100%) 125 (100%) 154 (100%) 176 (100%) 198 (100%) 220 (100%) 1084 (100%)

Условиями включения пострадавших в массив клинических наблюдений являлись: наличие политравмы (тяжесть повреждений > 17 баллов по шкале А^/ЫКБ); возраст от 18 до 50 лет; отсутствие тяжелой соматической патологии (инфаркта миокарда, острого нарушения мозгового кровообращения, хронической почечной и печеночной недостаточности 3 ст.), которая могла бы конкурировать по тяжести с полученной травмой и значимо усугубить ее течение. Характеристика пострадавших по полу, возрасту, механизму и тяжести полученных повреждений в зависимости от пути поступления в ККБ № 1 представлена в таблице 2.

Таблица 2

Показатели Доставлены с места происшествия (п=578) Переведены из других ЛПУ (11=506) Всего (n=!084) р (между группами)

Пол(М/Ж) 368/210 342/164 710/374 >0,05

Возраст (лет) 41,5±3,б 38,4±3,2 39,4±4,6 >0,05

Механизм травмы: ДТП 387 (67 %) 348 (68,8 %) 735 (67,8 %) >0,05

Кэтатравма 136(23,5%) И S (22,7%) 251 (23,2 %) >0,05

Железнодорожная травма 47(8,1 %) 37 (7,3 %) 84 (7,7%) >0,05

Прочая 8 (1,4 %) 6(1,2%) 14(1,3%) >0,05

Средня* тяжесть повреждений по шкале AIS/NISS в баллах 21,2±3,3 27,1 ±2,6 24,7±3,1 <0,05

В массиве наблюдений пострадавших средний индекс тяжести повреждений по шкале АК/ЫКв составил 24,7±3,1 балла, при этом от 17 до 25 баллов имели 642 (59,2 %) пострадавших, от 26 до 40 баллов - 256 (23,6 %), свыше 40 баллов - 186 (17,2 %). Тяжесть повреждений у пострадавших, переведенных в ККБ № 1 из других ЛПУ края, была значимо выше (р < 0,05), чем у пострадавших, доставленных с места происшествия (таблица 2).

Повреждения двух анатомических областей были отмечены у 434 (40,0 %) пострадавших, трех - у 379 (35 %), четырех - у 251 (23,2 %), пяти и более - у 20 (1,8 %), среднее число поврежденных областей составило 2,7±0,3. Характеристика сочетаяных повреждений представлена в таблице 3.

Характеристика сочетанных повреждений

Таблица 3

Локализация повреждения Доставлены с места происшествия (п=578) Переведены из других ЛПУ (п=506) Всего (п= 1084)

Голова 407 (44,7 %) 504 (55,3 %) 911(84,0%)

Шея 17(44,7%) 21 (55,3 %) 38(3,5%)

Грудь 265 (65,1 %) 142 (34,9 %) 407 (37,5 %)

Живот 141 (55%) 115(44,9%) 256 (23,6 %)

Таз 91 (44,6 %) 113(55,4%) 204(18,8%)

Конечности 291(54,7 %) 241(45,3 %) 532 (49,1 %)

Позвоночник 41 (27,9%) 106(72,1 %) 147(13,6%)

Среди всех сочетанных повреждений были определены ведущие повреждения, представлявшие непосредственную угрозу для жизни (оцененные > 4 баллов по шкале AIS), и тяжелые, но не представлявшие непосредственной угрозы для жизни (оцененные < 3 балла по шкале AIS), составившие группу пострадавших без ведущего повреждения — таблица 4.

Череп-

но-мозговая травма

184 07%)

Средние сроки доставки пострадавших в ККБ № 1 с места происшествия соста-яли 57,3±15,6 минут, перевода из других лечебных учреждений края - 4,6±2,1 су-мс. Оперативное лечение проведено у 1061 (97,9 %) пострадавших. Всего было вы-сшнено 2254 оперативных вмешательства и хирургические манипуляции, характер и точность которых представлены в таблицах 5.1, 5.2 и 5.3. У пострадавших, достав-гнных в ККБ № 1 с места происшествия, было произведено 1471 (65,3 %) оператив-эе вмешательство, среди которых по неотложным показаниям - 748 (50,9 %) опера-нй, срочным - 515 (35,0 %), отсроченным - 180 (12,2 %), и в плановом порядке - 28 ,9 %). Пострадавшим, переведенным из других ЛПУ края, выполнено 783 (34,7 %) 1ерации: по неотложным показаниям - 93 (11,9 %), срочным - 427 (54,5 %), отсро-:нным - 225 (28,7 %), и в плановом порядке - 38 (4,9 %).

Средний срок лечения больных в ККБ № 1 составил 29±5,6 дней. Умерли 246 12,7 %) пострадавших, при этом 167 (67,9 %) из них - в острый период политравмы, ереведены в другие лечебные учреждения на долечивание 587 (54,1 %) пострадав-их, выписаны с выздоровлением - 302 (27,9 %).

Таблица 5.1

Характер неотложных манипуляций и оперативных вмешательств (п=841)

Операции Доставлены с места происшествия Переведены из других ЛПУ Всего

рахеостомия при асфиксии 4 - 4

репанация черепа при кровотечении 8 - 8

[ередняя/задняя тампонада полости носа при кровотече-ии 17 7 24

[ирургическая остановка наружного кровотечения без со-удистого шва из ран различных локализаций 96 9 105

.ирургическая остановка наружного кровотечения с со-удистым швом из ран различных локализаций 78 - 78

•становка наружного кровотечения с временным проте-г1рованием из ран различных локализаций 15 - 15

оракоцентез при напряженном пневмотораксе 9 2 11

оракотомия при тампонаде сердца и продолжающемся нутриплевральном кровотечении (в том числе ИК) 64 - 64

оракоцентез при большом и тотальном гемотораксе 52 10 62

.ирургическое устранение открытого пневмоторакса 150 18 168

[апаротомия по поводу внутрибрюшного кровотечения 5 7 12

[аружиая фиксация таза при переломах заднего полу-ольца и продолжающемся внутритазовом кровотечении 138 19 157

.мпутация при отрывах и разрушениях конечностей 112 21 133

Всего 748 (88,9 %) 93 (11,1 %) 841 (100%)

Распределение пострадавших по ведущему повреждению

Таблица 4

Травма Позво- Травма Травма Травма Травма Два и Без ве-

лицево- ночно- груди живота таза конеч- более дущего

го ске- спинно- ностей веду- повре-

лета мозговая травма щих повреждения ждения

41 36 61 188 78 46 171 279

(3,8 %) (3,3 %) (5,6 %) (17,4%) (7,2 %) (4,2 %) (15,8%) (25,7 %)

Всего

1084 (100%)

Таблица 5.2

Характер срочных оперативных вмешательств (п=942)_

Операции Доставлены с места происшествия Переведены из других ЛПУ Всего

Трепанация черепа при сдавлении головного мозга 47 22 69

Операции на органах зрения 17 21 38

Фиксация переломов челюстей 57 43 100

Операции при осложненных переломах позвоночника 47 55 102

Торакоцентез при закрытом пневмотораксе 39 35 74

Торакоцекгез при малом и среднем гемотораксе 42 26 68

Лечебно-диагностическая торакоскопии 21 25 46

Фиксация реберного клапана методами скелетного вытяжения 7 8 15

Лапаротомия при повреждений полых органов 61 37 98

Лечебно-диагностическая лапароскопия 23 27 50

Операции при разрывах почки, повреждениях органов малого таза (уретра, мочевой пузырь, прямая кишка) 31 35 66

Наружная фиксация переломов костей таза 2 12 14

Наружная фиксация переломов длинных трубчатых костей 49 56 105

Ампутация при необратимой ишемии 6 12 18

Эндоваскулярные вмешательства на аорте и артериях 4 1 5

ПХО ран мягких тканей различной локализации 62 10 72

Всего 515(54,7%) 427 (45,3 %) 942(100%)

Таблица 5.3 Характер отсроченных и плановых оперативных вмешательств (п=471)

Операции Доставлены с места происшествия ПбрСЗСДб н ы из других ЛПУ Всего

Отсроченные (п=405, 18,0 %)

Операции при подострых внутричерепных гематомах и очагах контузии головного мозга 9 12 21

Операции на органах зрения 20 19 39

Операции на ЛОР-органах 15 17 32

Операции на позвоночнике 11 32 43

Повторные хирургические обработки ран мягких тканей различных локализаций 23 36 59

Вторичные хирургические обработки ран мягких тканей различной локализации 22 19 41

Программируемые релапаротомии 20 27 47

Окончательная первичная фиксация переломов длинных трубчатых костей 21 23 44

Окончательная первичная фиксация переломов костей таза 19 19 38

Окончательная первичная фиксация переломов коротких костей 6 8 14

Наложение вторичных швов и/или кожная пластика ран различной локализации 14 13 27

Всего 180 (44,5 %) 225 (55,5 %) 405(100%)

Таблица 5.3 (продолжение)

Операции Доставлены с места происшествия Переведены из других ЛПУ Всего

Плановые (п=66,2,9 %)

кончательная вторичная фиксация (после демонтажа аппа-1та наружной фиксации) переломов длинных трубчатых >стей (накостный и интрамедуллярный остеосинтез) 12 19 31

кончательная вторичная фиксация переломов костей таза 6 7 13

кончательная фиксация переломов коротких костей 3 5 8

осстановительно-реконструктивные операции на костях 2 1 3

осстановительно-реконструктивные операции на мягких ;анях 5 6 11

Всего 28 (42,4 %) 38(57,6%) 66(100%)

Методы исследования. Исследование основано на ретроспективном, проспек-[вном и сравнительном статистическом анализах результатов лечения пострадав-их с политравмой в условиях ККБ № 1 за три временных периода, различавшихся )ганизацией и подходами к оказанию медицинской помощи при политравме.

В 2003 - 2004 гг. (первый временной период), больных с политравмой (п=211), «ставленных в приемное отделение ККБ № 1, без предварительного осмотра поме-али в реанимационное отделение. Первичный клинический осмотр пострадавших юизводил дежурный врач-хирург вместе с реаниматологом, которые оценивали жесть состояния, формулировали синдромный диагноз, приглашали консультантов равматолога, нейрохирурга, торакального хирурга и др.) и назначали инструмен-льное и лабораторное обследование (общий анализ крови и мочи). В условиях от-ления реанимации проводили рентгеновские исследования передвижным аппара->м PHILIPS diagnost 5 (головы, шейного отдела позвоночника, груди, таза, повреж-:нных сегментов конечностей), выполняли плевральные пункции, лапароцентез и ХО-энцефалоскопию. Больному катетеризировали центральную и/или перифериче-:ую вены, мочевой пузырь, устанавливали зонд в желудок, начинали инфузионную рапию, при необходимости интубировали трахею и осуществляли ИВЛ.

Хирургические манипуляции и операции, направленные на выявление и устранив жизнеугрожающих повреждений (лапароцентез, торакоцентез, торакотомия, итароскопия, диагностическая и лечебная лапаротомия, остановка наружного кро-|тсчсния), производили в экстренной операционной. Лечение переломов длинных убчатых костей конечностей и нестабильных повреждений тазового кольца в ост->м периоде политравмы проводили методами скелетного вытяжения и/или с помо-ью гипсовых повязок.

В 2005 — 2007 гг. (второй временной период) был изменен организационный щход к оказанию медицинской помощи пострадавшим с политравмой (п=355). В КБ № 1 на территории приемного отделения был создан противошоковый центр, >торый совмещал круглосуточную работу реанимационного зала, кабинетов рент-нографии и УЗ-исследований, КТ, МРТ, эндоскопии, клинико-биохимической ла-»ратории и экстренной операционной.

В этот период больных из автомобиля скорой помощи транспортировали в реа-шационный зал, где их осматривала многопрофильная дежурная врачебная бригада нестезиолог-реаниматолог, травматолог, нейрохирург, сосудистый хирург, тора-льный хирург, челюстно-лицевой хирург, уролог, офтальмолог, врач УЗ-гагностики, врач-эндоскопист) под руководством ответственного дежурного специа-~та (хирурга или травматолога).

В условиях реанимационного зала пострадавшим выполняли необходимые мероприятия реанимации и/или интенсивной терапии (интубация трахеи и ИВЛ, доступ к центральной вене, подключение к монитору, установка зонда в желудок, катетеризация мочевого пузыря, диагностическая и санационная бронхоскопия).

Первичная инструментальная диагностика повреждений в обязательном порядке включала в себя: рентгенографию поврежденных сегментов конечностей передвижным аппаратом PHILIPS diagnost 5; УЗИ брюшной и плевральных полостей с помощью аппарата высокого класса GE Vivid g Expert; ЭКГ в 8 стандартных отведениях с помощью переносного электрокардиографа SHILLER АТ-1; плевральные пункции и лапароцентез. Пострадавшим в стабильном состоянии выполняли спиральную компьютерную томографию (СКТ) головы, шейного отдела позвоночника, груди, живота, таза аппаратом JE CT\E-Plus. Компьютерный томограф располагался на территории приемного отделения, в 60 метрах от реанимационного зала.

Обязательное лабораторное исследование состояло из общего анализа крови (определения количества эритроцитов, лейкоцитов, гемоглобина и гематокрита) и мочи, биохимического анализа крови (определения концентрации глюкозы, общего белка, аспартатаминотрансферазы (ACT), аланинаминотрансферазы (AJIT), амилазы, креатинина, мочевины), исследования свертывающей системы крови (определения времени свертывания крови (ВСК), количества тромбоцитов) и оценки газово-электролитного состава крови.

В реанимационном зале выполняли операции и манипуляции, направленные на устранение жизнеугрожающих последствий травмы: трахеостомию, дренирование плевральных полостей, остановку наружного кровотечения (жгутом, тугой тампонадой раны или давящей повязкой), наложение С-рамы при нестабильном переломе костей таза с продолжающимся внутритазовым кровотечением. Неотложные и срочные полостные, сосудистые операции и вмешательства на длинных трубчатых костях и голове производили в экстренных операционных, расположенных на 3 этаже здания больницы, в одном крыле с приемным отделением. При лечении повреждений длинных трубчатых костей стали применять принцип многоэтапных хирургических вмешательств («damage control orthopedic»).

Начиная с 2008 г. (третий временной период) в алгоритм инструментального обследования пострадавших с политравмой (п=418) в условиях приемного отделения были дополнительно введены СКТ с ангиоконтрасггированием (для выявления повреждений паренхиматозных органов, крупных магистральных сосудов средостения и забрюшинного пространства), магнитно-резонансная томография (МРТ) с помощью аппарата MR Signa HD 1,5 Тс при осложненных травмах позвоночника, трип-лексное ультразвуковое сканирование (ТС) аппаратом GE Vivid g Expert и селективная ангиография (AT) для выявления повреждений магистральных сосудов.

В этот период в работу ККБ № 1 была полностью внедрена комплексная координирующая программа (ККП) оказания медицинской помощи пострадавшим в остром периоде политравмы, которая подразумевала проведение рационального комплекса обследования; выполнение временного стандарта лечебных и диагностических мероприятий; реализацию на основе объективных критериев тактики программируемых многоэтапных хирургических вмешательств в зависимости от доминирующего синдрома травмы; дифференцированную хирургическую тактику при крайне тяжелых повреждениях; перевод пострадавших с политравмой из неспециализированных ЛПУ в региональный многопрофильный стационар для оказания ранней специализированной помощи.

Статистическая обработка результатов исследования выполнена с использо-1нием пакета прикладных программ "Statistica 6.0 for Windows", вычислением в ка-дом числовом ряду средней арифметической (М), ошибки средней арифметической Ьт), среднеквадратичного отклонения, показателя достоверности различий (р) и ритерия Стьюдента (t).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Причины неблагоприятных исходов оказания медицинской помощи по-градавшим в остром периоде политравмы в условиях многопрофильного ста-ионара.

Наиболее высокий уровень летальности у пострадавших с политравмой при ока-шии медицинской помощи в условиях ККБ № 1 был отмечен в 2003 г. и составил 9,8 % (умерли 39 из 98 пострадавших), при этом в 79,5 % (п=31) случаев летальные сходы наступили в течение первых двух суток после поступления в стационар.

Анализ результатов аутопсий умерших пострадавших в 2003 г. показал, что ос-овными причинами ранних летальных исходов явились:

- травма, не совместимая с жизнью (тяжелые повреждения головного мозга, [ейного отдела позвоночника и груди) — 9 (23,1 %);

- недиагностированные жизнеугрожающие последствия травмы (внутреннее эовотечение, асфиксия, сдавление головного мозга) — 14 (35,9 %);

- необратимые изменения органов и систем организма (полиорганная недоста-эчность), связанные с дефектами лечения (задержкой выполнения неотложных и эочных оперативных вмешательств) - 16 (41,0 %).

Все дефекты диагностики и лечения были допущены из-за недостаточной эф-ективности существовавшей в то время системы оказания медицинской помощи □страдавшим с политравмой.

Влияние на исходы лечения пострадавших с политравмвй организации на азе многопрофильного стационара специализированного противошокового ептра.

В 2005 г. на территории приемного отделения ККБ № 1 был организован проти-эшоковый центр, который в пределах первого этажа одного крыла здания совмещал руглосуточную работу реанимационного зала, кабинетов рентгенографии и УЗ-сследований, КТ, МРТ, эндоскопии и экстренной операционной. Порядок оказания омощи при политравме был следующим: пострадавших из автомобиля скорой по-ощи транспортировали в реанимационный зал, где они осматривались многопро-ильной дежурной бригадой (анестезиологом-реаниматологом, травматологом, ней-эхирургом, сосудистым хирургом, торакальным хирургом, челюстно-лицевым хи-ургом, урологом, офтальмологом, врачом УЗ-диагностики, эндоскопистом) под ру-эводством ответственного дежурного специалиста.

В условиях реанимационного зала пострадавшим выполняли необходимые ме-эприятия реанимации и/или интенсивной терапии (интубация трахеи и ИВЛ, доступ центральной вене, подключение к монитору, постановка зонда в желудок, катете-изация мочевого пузыря, санационная бронхоскопия), проводили первичную диаг-остику повреждений (рентгенография груди и таза, ЭХО-скопия, УЗИ полостей, ла-ароцентез) и производили операции, направленные на устранения жизнеугрожаю-1их последствий травмы (иммобилизация шейного отдела позвоночника, коникото-ия/трахеосгомия, дренирование плевральных полостей, остановка наружного кро-

вотечение, наложение С-дуги на кости таза, реанимационная торакотомия). Дальнейшие действия определялись тяжестью состояния пострадавших и выявленными повреждениями, согласно принятым протоколам. При наличии внутреннего кровотечения и нестабильного состояния пострадавших переводили в экстренную операционную для проведения неотложных операций. При относительно стабильном состоянии пострадавших производили КТ-исследование, в ходе которого решался вопрос о выполнении срочных и/или диагностических операций (лапароскопии, торакоскопии) в операционной или дальнейшем лечении в условиях реанимационного отделения.

Такой подход к организации помощи при политравме позволил совместить процессы диагностики, интенсивной терапии и хирургического лечения, максимально быстро поставить точный диагноз и устранить жизнеугрожающие последствия повреждений, а также в остром периоде политравмы оказать раннюю специализированную помощь с участием квалифицированных специалистов. В результате организации работы в ККБ № 1 противошокового центра удалось снизить летальность пострадавших с политравмой на 14,5 % (р<0,05) - с 39,8 % (2003 г.) до 25,3 % (2006 г.).

Многофакторный дисперсионный анализ результатов оказания помощи при политравме за этот период показал, что дальнейшему улучшению исходов лечения препятствовали:

— отсутствие протокола оказания помощи пострадавшим в остром периоде при различных доминирующих синдромах политравмы;

— нерациональное использование методов диагностики повреждений при политравме;

— отсутствие объективных критериев относительной стабилизации состояния для определения возможности выполнения срочных и отсроченных хирургических вмешательств;

— отсутствие объективных критериев возможности и сроков перевода пострадавших с политравмой из неспециализированных ЛПУ в многопрофильный стационар для оказания ранней специализированной помощи.

Временной стандарт оказания неотложной медицинской помощи пострадавшим в остром периоде политравмы в условиях многопрофильного стационара в зависимости от тяжести состояния и доминирующего синдрома травмы.

С целью решения поставленной задачи исследования был выполнен ретроспективный и проспективный анализ видеозаписей с хронометражем действий сотрудников реанимационно-хирургической бригады при оказании медицинской помощи 174 пострадавшим в остром периоде политравмы в реанимационном зале. Хронометраж осуществляли с помощью 2 видеокамер Багта« 13811-801-11, установленных в реанимационном зале на высоте трех метров, работавших круглосуточно и фиксировавших все происходящее на жестких дисках.

Оценку действий сотрудников реанимационно-хирургической бригады (РХБ) по видеозаписям осуществляли комиссионно (ведущими специалистами ККБ № 1) относительно протокола лечебных и диагностических мероприятий в зависимости от тяжести состояния пострадавших (таблица 6) и доминирующего синдрома травмы (травматический шок, острая дыхательная недостаточность, травматическая кома, спинальный шок). При наличии терминального состояния (остановка сердечной деятельности) в первую очередь проводили комплекс мероприятий сердечно-легочной реанимации.

В результате анализа видеозаписей были выделены две группы пострадавших: с

отсутствием технических и организационных дефектов при выполнении лечебно-[иагностических мероприятий (п=78) и с наличием этих дефектов (п=96). К техниче-ким и организационным дефектам относили: отсутствие сотрудников РХБ в реани-тционном зале более 2 минут после поступления пострадавшего; две и более по-[ытки интубации трахеи, катетеризации центральных вен и мочевого пузыря; оста-ювка наружного кровотечения позже 3 минут после доставки пострадавшего; устра-[ение напряженного пневмоторакса позже 5 минут; невыполнение УЗИ груди и жи-ота в течение 6 минут после поступления пострадавшего; продолжительность вы-олнения УЗИ полостей более 3 минут; необоснованное выполнение рентгенографии оловы, позвоночника, таза и конечностей; задержка с транспортировкой пострадавшего в отделение КТ и/или в экстренную операционную более 5 минут.

Временные интервалы выполнения каждой манипуляции и лечебно-иагностических исследований в отдельности, а также время, затраченное на весь под-отовительный период к неотложным и срочным операциям в первой группе постра-авших, стали критериями временного стандарта предоперационной подготовки в зави-имости от тяжести состояния и доминирующего синдрома политравмы (таблица 7).

Таблица 6

Перечень лечебно-диагностических мероприятий, выполняемых в реанимационном _зале в зависимости от тяжести состояния пострадавшего с политравмой_

Перечень обязательных диагностических и лечебных манипуляций, выполненных пострадавшим в зависимости от тяжести оосгаяния Оценка тяжести состояния

Критическое Нестабильное Относительно стабильное

Разрезание и снятие одежды да да - да

Санитарная обработка пострадавшего, бригъе волос в зоне пред полагаемых разрезов нет да да

Клинический осмотр сотрудниками реанимационно-хирургической бригады (РХБ) в составе реаниматолога, травматолога, абдоминального хирурга, нейрохирурга, торакального хирурга да да да

Наложение асептических повязок на раны да да да

Временный гемостаз при наружном кровотечении (жгут, зажим, давящая повязка) да да да

Наложение траняюртной иммобилизации на шейный отдел позвоночника и переломы костей конечностей при ее отсутствии (шейный воротник, вакуумные шины) да да да

Катетеризация центральной и переферических вен и начало инфузионной терапии да да да

Санация трахеобронхиального дерева да да нет

Взятие крови д ля лабораторных исследований да да да

Ишубация трахеи (трахеотомия, коникогомия) и проведение ИВЛ да да нет

УЗИ плевральных и брюшной полостей нет да да

ЭКГ нет да да

Катетеризация мочевого пузыря нет да нет

Рентгенография поврежденных сегментов конечностей нет нгт да

Постановка зонда в желудок да да нет

КТ головы, шейного отдела позвоночника, груди, живота, таза, с захватом тазобедренных суставов) нет нет да

МРТ поврежденного отдела позвоночника у пострадавших с клиникой ПСМТ нет да, только при повреждении шейных сегментов спинного мозга да

Таблица 7

Временной стандарт подготовки пострадавших с политравмой к неотложным и/или срочным хирургическим вмешательствам в зависимости от тяжести состояния и доминирующего синдрома травмы_

Доминирующие синдромы травмы Время предоперационной подготовки (мин.)

Критическое Нестабильное (де-компенсированное) Относительно стабильное

Травматический шок 8,1 ±2,4 18,1 ±2,6 28,1±3,6

Острая дыхательная недостаточность б,5±2,6 9,3±2,7 26,1±3,1

Травматическая кома 2б,4±8,2 2б,1±3,1 29,8*3,6

Спинальный шок (при повреждении шейного отдела спинного мозга) 56,4±8,6 61,4±4,4 66,8±5,2

Соблюдение минимальных временных интервалов (временных стандартов) подготовки пострадавших с политравмой к неотложным и срочным хирургическим вмешательствам (торакотомии, лапаротомии, фиксации переломов костей таза и конечностей, трепанации черепа) позволило снизить уровень летальности на 8,3 % (р<0,05).

Рациональный комплекс обследования пострадавших с политравмой в условиях многопрофильного стационара.

В группе, включающей истории болезни 112 пострадавших, умерших в остром периоде политравмы, был проведен анализ использования различных методов диагностики сочетанных и множественных повреждений. Результаты диагностических исследований (прижизненно выявленных повреждений) сравнивали с данными протоколов судебно-медицинских вскрытий, на основании чего определяли информативность (чувствительность и специфичность) клинических и инструментальных методов диагностики и диагностического комплекса в целом.

Для инструментальной диагностики повреждений головы и шеи (головного мозга, костей свода и основания черепа, лицевого скелета, шейного отдела позвоночника и спинного мозга) применяли рентгенографию черепа и шейного отдела позвоночника в 2-х стандартных проекциях у 81 (713 %) пострадавшего, ЭХО-энцефалоскопию - у 67 (59,8 %) пациентов, СКТ-у 57 (50,9%) больных, МРТ-у 17 (15,2 %) пострадавших.

При подозрении на повреждение груди выполняли обзорную рентгенографию в прямой проекции (в положении лежа) 85 (70,8 %) пострадавшим, УЗИ плевральных полостей - 42 (37,5 %) пациентам, плевральные пункции - 39 (34,8 %) бальным, СКТ - 57 (50,9 %) пострадавшим, СКТ с кошрастированием 13 (11,6%) пациентам.

Для диагностики повреждений живота выполняли УЗИ брюшной полости и забрюшин-ного пространства 91 (81Д %) пострадавшему, СКТ с контрастированием - 57 (50,9 %) пациентам, СКТ с контрастированием -12 (10,7 %) бальным, лапароцентез - 29 (25,9 %) пострадавшим, лапароскопию -12 (10,7 %) больным.

При повреждениях опорно-двигательного аппарата (таза, костей конечностей), грудного и поясничного отделов позвоночника использовали рентгенографию у 99 (88,4 %) пострадавших и СКТ-у 57(50,9 %) пациентов.

При подозрении на нарушение кровообращения в конечностях применяли УЗ (дуплексное и триплексное) сканирование у 12 (10,7 %) бальных, а селективную ангиографию магистральных сосудов конечностей -у 8 (7,1 %) пострадавших.

Средние величины чувствительности (Ч) и специфичности (С) клинических и инструментальных методов диагностики повреждений различных анатомических облас-

й при политравме представлены в таблице 8.

Отдельных подходов к диагностике требует повреждение грудной аорты (деце-рационный синдром), при которой информативность данных анамнеза (травмато-неза), клинического осмотра и обзорной рентгенографии в совокупности не пре-шает 50 %.

Чувствительность и специфичность стандартной СКТ груди при выявлении де-лерационного синдрома составляет 66±2 %. Выполнение СКТ с ангиоконтрастиро-нием позволяет обеспечить чувствительность и специфичность исследования 41 %. Этот метод диагностики позволяет точно определить диаметр аорты, толщи' стенок, наличие истинного и ложного просветов, тромбоз ложного просвета и со-ояние парааортальных структур.

Таблица 8

[увствительность (Ч) и специфичность (С) клинических и инструментальных методов

диагностики повреждений при политравме

Анатомические ^\-С>бласти 1етоды ^следования Голова Спинной мозг Грудь Живот Позвоночник, кости таза и конечностей

Ч С ч С Ч С Ч С Ч С

линическое ис-■едование 62±2 38±6 35±3 36±4 56±4 31±3 52±1 38±6 82±2 48±6

еттенография в 1ух проекциях 67±7 5.1±3 - - 58±4 56±3 - - 84±3 54±б

ХО-энце-алоскопия 33±3 32±4 - - - - - - -

КТ 88±1 Н6±2 - - 85±1 88±1 69±1 69±1 98±1 91±6

[РТ - - 98±1 96±2 - - - - -

КТ с контрасти-званием 98±1 96±2 - - 95±1 98±1 99±1 99±1 98±2 92±6

юмбальная дикция 34±2 30±2 - - - - - - -

левральная ункция, пункция грикарда - - - - 41±б 31±4 - - - -

апароцентез - - - - - - 59±4 34±3 -

апароскопия - - - - - - 79±3 74±5 -

оракоскопия - - - - 81±3 77±4 . -

ЗИ живота - - - - - - 63±5 41±4 -

ЗИ плевральных злостей - - - - 62±6 41±4 - - - -

В связи с малой специфичностью, высокой инвазивностью и большим количе-вом ложноположительных результатов (до 41 %) в последнее время мы полностью казались от использования плевральных пункций и пункции перикарда с целью [агностики внутриплевральных и внутриперикардиальных повреждений.

Полученные показатели информативности (чувствительности и специфичности) инических и инструментальных методов диагностики повреждений позволили «дложить рациональный комплекс обследования пострадавших с политравмой в ловиях многопрофильного стационара, который в обязательном порядке и после-вательности должен включать в себя:

- клинический осмотр пострадавшего сотрудниками реанимационно-рургической бригады (реаниматологом, травматологом, хирургом, нейрохирургом, ракальным хирургом) с одновременным проведением реанимационных мероприя-1 и лабораторным исследованием;

- УЗИ плевральных и брюшной полостей;

- СКТ головы, шейного отдела позвоночника, груди, живота, таза с захватом тазобедренных суставов;

- рентгенографию поврежденных сегментов конечностей.

При подозрении на повреждение грудной аорты и паренхиматозных органов брюшной полости и забрюшинного пространства обследование необходимо дополнить СКТ с ангиоконтрастированием; при подозрении на повреждение мочевого пузыря — СКТ с цистографией; при подозрении на повреждение сосудов конечностей -УЗ (триплексное, дуплексное) сканированием с последующей селективной ангиографией; при нарушении проводимости спинного мозга - МРТ поврежденных сегментов позвоночника.

Возможность быстрого выполнения УЗИ полостей и СКТ головы, шеи, груди, живота и таза с захватом тазобедренных суставов у пострадавших с политравмой позволяет полностью отказаться от таких традиционных методов обследования, как рентгенография головы, шейного отдела позвоночника, груди и таза, Эхоэнцефалоскопия, плевральная и люмбальная пункции. Динамическое УЗИ живота при малых объемах жидкости, лапароскопия и СКТ с ангиоконтрастированием полностью заменяют лапароцентез и лаваж брюшной полости и позволяют нетяжелые внутри-брюшные повреждения лечить консервативно или малоинвазивными методиками.

Применение предложенного комплекса обследования пострадавших с политравмой позволяет в условиях многопрофильного стационара сократить время полной диагностики всех повреждений до 20 минут (р<0,05) за счет исключения методов исследования, характеризующихся низкой чувствительностью и специфичностью, и тем самым ускорить и определить оптимальную последовательность выполнения неотложных и срочных оперативных вмешательств.

Использование описанного алгоритма диагностики повреждений при политравме стало обязательным в ККБ № 1 с 2007 года. После его внедрения количество диагностических ошибок уменьшилось с 22,8 % (2004 г.) до 2,1 % (2009 г.), что коррелирует с изменением уровня летальности при политравме (рисунок 1).

45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0%

39,8%

9,8%

2,2% 2,1%

2003 г. 2004 г. 2005 г. 2006 г. 2007г. 2008 г. 2009 г.

Рис. 1. Влияние диагностических ошибок на уровень летальности пострадавших с политравмой

Объективизация возможности выполнения срочных операций после за-ршения неотложных хирургических вмешательств при реализации тактики ограммированного многоэтапного хирургического лечения («damage control rgery») у пострадавших с политравмой.

Среди существующих методов определения показаний к применению тактики image control surgery» (Апарцин К.А., 2002; Семенов А.В, 2003; Pape Н.С., 2010; tondo M.F., 1997) мы не встретили ни одного, который бы объективизировал воз-жность выполнения срочных операций после неотложных без угрозы ухудшения п-ояния пострадавшего. Единичны публикации (Самохвалов И.М., 2010) по ис-пьзованию объективных критериев применения тактики «damage control surgery» и этапном лечении политравмы (для определения возможности межгоспитальной шспортировки пострадавших). Известные шкалы оценки тяжести состояния РАСНЕ, SAPS, SOFA, ВПХ-СОРТ, ВПХ-СС и т.д.) в нашем исследовании не про-ионстрировали достаточной эффективности (р>0,05). В связи с этим мы разрабо-ш шкалу относительной стабилизации состояния (ШОСС), на основании которой ьективизировали показания для выполнения срочных оперативных вмешательств :ле завершения неотложных и определили возможность межгоспитального пере-ia тяжелых пострадавших с политравмой.

Путем многофакторного дисперсионного анализа почасовых показателей гемо-намики, гемограммы и гомеостаза в остром периоде политравмы у 156 пострадав-[х было установлено, что, несмотря на проводимые реанимационные мероприятия, IJI, инотропную поддержку, медикаментозную седацию, с динамикой тяжести со->яния значимо (р<0,05) коррелировали систолическое артериальное давление \Д), частота сердечных сокращений (ЧСС), гемограмма (содержание в крови лроцитов и гемоглобина, гематокрит), уровень насыщения артериальной и веноз-й крови кислородом и углекислым газом, показатели pH крови, концентрация нам и калия.

Таблица 9

Шкала относительной стабилизации состояния («ШОСС»)__

Показатели —_ 4 3 2 1 0 1 2 3 4

САД (мм рт. ст.) - - - - 90-81 80-71 70-50 - >49

ЧСС (/мин) >180 140-179 110-139 - 70-109 - 50-69 40-54 >39

р02(мм рт. ст.) >140 139-130 120-129 UO-119 80-109 - 79-70 - 69-60

рС02 (мм рт. ст.) >40 - 39-35 45-40 46-50 51-55 56-60 61-65 66-70

РН крови >7,7 7,6-7,69 - 7,5-7,59 733-7,49 - 7,25-7,32 7,15-7,24 <7,15

К* крови (ммоль/литр) - 5,6-6,0 - 5,1-5,5 3,5-5,0 - 3,4-3,1 - <3,0

Na* крови (ммоль/литр) >180 160-179 155-159 150-154 130-149 - 120-129 111-119 <110

s 1 RBC (х1012/литр) - - - - 2,8-3,1 2,3-2,7 2Д-1.9 18,0-1,5 >1,4

ё § 1 & а о HGB (Г/Л) - - - - 75-80 74-64 63-59 58-50 <50

о s С L. НСТ(%) >45 41-45 - - 25-20 - 19-15 - <14

Эти показатели легли в основу шкалы «ШОСС», интервалы значений которых гнивали в баллах от 0 до 4 (таблица 9). По сумме баллов определяли тяжесть со-чяния пострадавшего: чем больше сумма баллов, тем тяжелее состояние. Критери-

ем относительной стабилизации состояния считали сумму баллов, которая была менее 5 (р<0,05).

Объективизация возможности выполнения срочных оперативных вмешательств после завершения неотложных с помощью шкалы относительной стабилизации состояния «ШОСС» позволила снизить летальность пострадавших в острый период политравмы на 15,9 % (р<0,05).

Оптимальные сроки перевода пострадавших из непрофильных ЛПУ в региональный многопрофильный стационар для оказания ранней специализированной помощи в зависимости от доминирующего синдрома травмы.

С целью усовершенствования системы этапного оказания медицинской помощи при политравме был проведен ретроспективный и проспективный анализ результатов лечения 357 пострадавших, переведенных в многопрофильный стационар (ККБ № 1) из других ЛПУ края. Анализ был направлен на выявление оптимальных сроков перевода пострадавших в зависимости от доминирующего синдрома травмы: травматического шока (48,7 %), острой дыхательной недостаточности (21,8 %), травматической комы, обусловленной сдавлением головного мозга (19,3 %) и спинального шока (10,2 %).

Условиями перевода пострадавших с политравмой явились: устраненные нарушения дыхания, остановленное наружное и/или внутреннее кровотечение; иммобилизация переломов таза и длинных трубчатых костей аппаратами внешней фиксации (АВФ); отсутствие критического состояния; транспортировка автомобилем скорой медицинской помощи класса «С» (реанимобилем) в сопровождении анестезиолога-реаниматолога; возможность мониторинга и протезирования в ходе транспортировки витальных функций.

Ретроспективный сравнительный анализ уровней летальности пострадавших при различных доминирующих синдромах политравмы и различных сроках перевода в многопрофильный стационар показал, что лучшие результаты были отмечены в той группе наблюдений, в которой относительная стабилизация состояния была объективно подтверждена показателями шкалы ШОСС, а перевод из неспециализированных ЛПУ был осуществлен в следующие сроки:

— при наличии травматического шока и/или дыхательной недостаточности — сразу после достижения относительной стабилизации состояния при условии устранения жизнеугрожающих последствий повреждений (в том числе хирургическим путем), но не позднее 48 часов после травмы;

— при травматической коме и спинальном шоке, обусловленных сдавлением головного или шейных сегментов спинного мозга, - до достижения относительной стабилизации состояния, в течение 12 часов после получения травмы, при условии устранения жизнеугрожающих последствий повреждений и протезирования витальных функций организма.

Использование данного подхода к переводу пострадавших с политравмой для оказания ранней специализированной помощи улучшает результаты лечения при травматическом шоке - на 12,6 % (р<0,05), при острой дыхательной недостаточности - на 14,4 % (р<0,05), при травматической коме, обусловленной сдавлением головного мозга, — на 22,0 % (р<0,05), при спинальном шоке, обусловленном сдавлени-ем/ушибом спинного мозга, - на 10,8 %.

Обоснование лечебно-диагностической тактики у пострадавших в остром риоде политравмы с тяжелыми (AIS/NISS — 26 — 40 баллов) и крайне тяжелы; (AIS/NISS более 40 баллов) повреждениями.

За период с 2003 по 2006 гг. в ККБ № 1 были доставлены 188 пострадавших с келыми (п=123) и крайне тяжелыми (п=65) повреждениями (AIS/NISS>26 баллов), пая летальность среди которых в остром периоде политравмы составила 42,6 % =80). Наиболее высокая летальность наблюдалась у пострадавших с доминирующи повреждениями лицевого скелета, грудного отдела аорты, позвоночника и «шого мозга, живота, тазового кольца, множественными переломами длинных л-ей нижних конечностей (таблица 10).

Таблица 10

Летальность пострадавших с тяжелыми и крайне тяжелыми доминирующими _повреждениями различной локализации (п=188)_

Доминирующие повреждения Количество наблюдений Летальность

абс. ч. (%) абс. ч. (%)

:реломы верхней челюсти типа Ле Фор II, III 28 14,9 12 42,9

>вреждения грудного отдела аорты 12 6,4 g 66,7

>звоночно-спинномозговая травма 20 10,6 12 60,0

желая травма живота (AIS>4 балла) 48 25,5 20 41,6

¡стабильные повреждения тазового кольца ina С) 32 17,1 12 37,5

ножественные переломы длинных трубчатых стей нижних конечностей 48 25,5 16 33,3

:его 188 100,0 80 42,6

Всего с тяжелыми и крайне тяжелыми повреждениями лицевого скелета, груд-го отдела аорты, позвоночника и спинного мозга, живота, тазового кольца, множенными переломами длинных костей нижних конечностей были госпитализиро-1ы 338 (31,2 %) пострадавших, тактика многоэтапного хирургического лечения у горых имела свои особенности.

Повреждение верхней челюсти типа Ле Фор I, II, III и их комбинации при

читравме наблюдали у 42 (4,1 %) пострадавших. Если повреждение верхней челю-I было доминирующим (п=22), что было отмечено при переломах Ле Фор II, III и ожественных переломах верхней и нижней челюсти, то оперативное вмешательст-(различные варианты фронто-максиллярного остеосинтеза) выполняли по неот-кным показаниям после устранения жизнеугрожающих последствий других по-гждений (асфиксии — 6, наружного и ротоглоточного кровотечения - 5, декомпрес-í головного мозга - 4, наружной фиксации переломов длинных трубчатых костей костей таза - 7) до достижения относительной стабилизации состояния (менее 5 тлов по шкале ШОСС).

Если повреждение верхней челюсга при псшшравме было < 3 баллов по шкале AIS и не 1ялось доминирующим (п=22), то оперативное вмешательство (как правило, погружной ос-юштез) выполняли по отсроченным показаниям (на 4—12 сутки), третьим этапом тактики огоэтапного хирургического лечения.

Такой подход к лечению повреждений верхней челюсти при политравме позво-п снизить летальности на 9,7 % (р<0,05) и уменьшить количество инфекционных южнений на 29,7 % (р<0,05).

Повреждение грудной аорты (децелерационный синдром) наблюдали у 16 (1,5 %) пострадавших с политравмой. В 14 (87,5 %) случаях травма груди была доминирующей (4 балла по шкале AIS). Средний балл по NISS составил 29±4 баллов. Раннее выявление повреждений грудной аорты стало возможным благодаря выполнению обязательного алгоритма обследования пострадавших с политравмой, включавшего СКТ-исследование груди с ангиоконтрастированием и/или аортографию при характерном для децелерации травмогенезе - падении с высоты или травме за рулем автомобиля.

Все пострадавшие с децелерационным синдромом по поводу внутри- и внегруд-ных повреждений были оперированы. В 5 (31,2 %) наблюдениях по поводу продолжавшегося внутриплеврального кровотечения выполняли неотложную (через 18±6 минут после поступления) торакотомию, в ходе которой было выявлено повреждение аорты. В этих случаях производили временный гемостаз с последующей транспортировкой пострадавших в кардиооперационую, где выполняли протезирование аорты в условиях искусственного кровообращения (ИК). В 1 (6,2 %) случае было произведено ушивание разрыва аорты без ИК. В этой подгруппе пострадавших летальность составила 83,3 % (5 случаев).

У 6 (37,5 %) пострадавших, находящихся в относительно стабильном состоянии (< 5 баллов по ШОСС), после выполнения рационального комплекса обследования и подтверждения повреждения аорты были произведены срочные хирургические операции на других анатомических областях, и после их завершения - у 4 (25 %) пострадавших была выполнена срочная (через 3±0,4 часа после поступления) торакотомия и протезирование аорты в условиях ИК, а у 2 (12,5 %) пострадавших - эндоваскулярное стентирование аорты. В этой подгруппе пострадавших летальных исходов не было.

У 4 (25,0 %) пострадавших с политравмой при первичном обследовании, в связи с необходимостью выполнения неотложных и срочных операций (трепанации черепа, фиксации переломов костей таза и конечностей, остановки внутрибрюшного кровотечения), децелерационный синдром не был диагностирован. Разрыв грудной аорты проявился внезапно, клинической картиной продолжающегося внутриплеврального кровотечения на 1 - 3 сутки после травмы. Все пострадавшие были оперированы в кардиооперационной в условиях ИК с летальностью 75 % (3 пострадавших).

В улучшении исходов лечения пострадавших с повреждением грудной аорты значение имеют: 1) ранняя диагностика децелерационного синдрома, возможная только при включении в алгоритм обследования пострадавших с политравмой СКТ с ангиоконтрастированием; 2) использование высокотехнологичных операций, таких как эндоваскулярное стентирование, выполняемое по срочным показаниям, после проведения неотложных вмешательств при повреждениях других локализаций и достижении относительной стабилизации состояния по шкале «ШОСС».

Доминирующую позвоночно-спинномозговую травму (ПСМТ) наблюдали у 57 (5,3 %) пострадавших с нетяжелой сочетанной травмой и политравмой. Локализация повреждений: СЗ-С7 - 16 наблюдений, Thl-Th5 - 4, Th6-Thl0 - 4, Thll-Ll - 15, L2-L5 - 18. По классификации F. Magerl-AO (1990), с повреждениями В2 были 18 пострадавших, ВЗ - 12, С1 - 9, С2 - 7 и СЗ - 3. В 12 (21,1 %) наблюдениях повреждение спинного мозга (по данным МРТ) расценивали как ушиб, а в 45 (78,9 %) наблюдениях - как ушиб со сдавленней.

Особенностью оказания помощи при осложненной травме позвоночника в на-■гх наблюдениях явилась организация в условиях ККБ № 1 выполнения раннего хи-ргического лечения у 28 (49,1 %) пострадавших, которое производилось сразу по-е достижения относительной стабилизации состояния (менее 5 баллов по шкале ОСС), но не позднее 12 часов после травмы.

При этом оперативные вмешательства при повреждении позвоночника в шей-м отделе производили одномоментно, из одного доступа, а при повреждении в удо-поясничном отделе — в два этапа

В результате реализации предложенных протоколов оказания помощи постра-вшим с политравмой уровень летальности при позвоночно-спинномозговых по-еждениях был снижен на 11,5 % (р<0,05), а неврологическая симптоматика улуч-иась у 12,5 % пострадавших (р<0,05) по сравнению с другими схемами лечения.

Доминирующие повреждения живота с гемоперитонеумом более 2000 мл

и политравме были отмечены в 24 (2,2 %) наблюдениях. Такая травма живота IS>4 баллов) характеризовалась тяжелыми повреждениями печени (11), разрывами ух и более паренхиматозных органов (6), разрывом корня брыжейки тонкой кишки I, повреждением панкреато-дуоденальной зоны (2). Все пострадавшие были госпи-гаизированы в течение 47,0±3,2 мин. после получения травмы и находились в край-тяжелом и/или терминальном состоянии. Умерли в остром периоде политравмы (58,3 %) пострадавших.

Анализ результатов лечения этой группы пострадавших показал, что основным тодом диагностики тяжелых абдоминальных повреждений является первичный инический осмотр и УЗИ, причем время предоперационной подготовки не должно евышать 12±10 минут. Операция (лапаротомия) должна быть выполнена по неот-жным показаниям вне зависимости от тяжести состояния пострадавшего, если при 1И обнаружен гемоперитонеум более 1000 мл. Во время оперативного вмешатель-ва обязательно использование аппарата для реинфузии крови. Объем операции оп-целяется принципами первого этапа тактики многоэтапного хирургического лече-я («damage control») как по физиологическим, так и по медико-тактическим локациям.

Срочные операции при повреждениях других локализаций необходимо выпол-ть только после относительной стабилизации состояния (< 5 баллов по шкале JOCC»).

Применение описанного подхода к оказанию медицинской помощи пострадав-ш с доминирующей травмой живота позволило снизить уровень летальности на ,2 % (р<0,04).

Нестабильные переломы тазового кольца при политравме были зарегистри-ваны у 101 (9,3 %) пострадавшего. Во всех случаях были отмечены признаки про-лжающегося внутритазового кровотечения и травматического шока, в связи с чем, е зависимости от тяжести состояния пострадавших, использовались различные хнологии стабилизации тазового кольца и достижения гемостаза. Из методов останки внутритазового кровотечения использовали: противошоковый бандаж (22), на-жение аппарата наружной фиксации (АНФ) на переднее полукольцо таза (69), на-жение С-рамы (36), тампонаду полости малого таза (4), селективную эмболизацию тренних подвздошных артерий (3).

У 52 (51,5 %) пострадавших возникла необходимость проведения повторной операции (третьего этапа хирургической тактики «damage control»), которая, в отличие от повреждений других локализаций, при нестабильных переломах костей таза производилась только после полной стабилизации состояния пострадавших, в среднем на 16,3±5,1 сутки после травмы.

В зависимости от прогнозируемых сроков наступления полной стабилизации состояния пострадавших, которые коррелировали со значениями тяжести полученных повреждений по шкале AIS/NISS, в остром периоде политравмы были применены две технологии наложения аппарата наружной фиксации. Если стабилизация состояния предполагалась ранее, чем через 20 суток после получения травмы, накладывали АНФ, не имеющий возможность этапной репозиции отломков. В таких случаях старались в ранние сроки произвести окончательный внутренний остеосинтез переломов. Если прогноз времени полной стабилизации состояния пострадавших превышал 20 суток, применяли АНФ, опорная рама которого предусматривала возможность этапной репозиции фрагментов тазового кольца в период относительной стабилизации состояния.

Использованный алгоритм оказания медицинской помощи при политравме с описанным подходом к лечению нестабильных переломов тазового кольца позволил снизить летальность в этой группе пострадавших на 5,8 % (р<0,05).

Множественные переломы длинных костей нижних конечностей как доминирующие повреждения наблюдались у 98 (9,0 %) пострадавших. Всего в этой группе отмечен 251 перелом. Среди них были 96 открытых переломов III типа по Gustilo-Andersen (1984): 1IIA - 35,5 %, HIB - 30,5 %, III С - 41,4 %. По отношению к этим пострадавшим применена хирургическая тактика «damage control orthopedic» (Feliciano D.V., 2008; Pape H.C., 2011), первый этап которой осуществляли после завершения неотложных операций па других областях (61 (62,2 %) наблюдений) или си-мультанно (37 (37,8 %), до достижения относительной стабилизации состояния (менее 5 баллов по шкале «ШОСС»).

Первичное хирургическое вмешательство при открытых переломах заключалось в проведении щадящей первичной хирургической обработки раны открытого перелома (что не утяжеляло состояние пострадавшего) с окончательным (в трех наблюдениях с помощью сосудистого шва) или временным (с помощью марлевых тампонов) гемостазом и фиксацией отломков с помощью АНФ.

После относительной стабилизации состояния, подтвержденной показателями «ШОСС», проводили повторную хирургическую обработку открытого перелома с обязательным укрытием обнаженной кости мягкотканым лоскутом (в 28 (28,6 %) случаях). В 14 (14,3 %) наблюдениях для подготовки ран к закрытию использовали вакуумную повязку с последующей кожной пластикой, выполняемой в среднем на 7±5 сутки после травмы. В 5 (5,1 %) наблюдениях повторную хирургическую обработку завершили перемонтажем АНФ.

При появлении признаков раневой инфекции (10 (10,2 %) наблюдений) выполняли вторичную хирургическую обработку открытого перелома и консолидацию достигали в АНФ.

Замену аппаратов наружной фиксации на погружные фиксаторы осуществляли при отсутствии инфекционных осложнений (в среднем на 19±7 сутки после травмы), как правило, после полной стабилизации состояния пострадавших.

Предложенная тактика лечения множественных переломов длинных костей жних конечностей при политравме позволила снизить уровень летальности на % (р<0,05) и уменьшить количество инфекционных осложнений на 29,7 % =0,05).

Летальность пострадавших с доминирующими повреждениями лицевого скеле-грудного отдела аорты, позвоночника и спинного мозга, живота, тазового кольца, ожественными переломами длинных костей нижних конечностей в 2009 г. соста-ia 30,8 %, что на 11,8 % ниже по сравнению с 2005 - 2007 гг. (42,6 %). Это пока-зает эффективность предложенных тактических подходов.

Содержание комплексной координирующей программы и результаты ее нменения.

Основными положениями комплексной координирующей программы являются:

- обязательная организация в структуре приемно-диагностического отделения огопрофильного стационара противошокового центра с круглосуточной работой угивошоковой операционной, отделения лучевой диагностики (с возможностью зведения УЗИ, рентгенологических исследований, КТ, МРТ, ангиографии), отде-(ия (кабинета) эндоскопии, отделения (кабинета) переливания крови и диагностикой лаборатории;

- круглосуточное дежурство реанимационно-хирургической бригады в составе ¡стезиолога-реаниматолога, нейрохирурга, травматолога, сосудистого хирурга, то-:алыюго хирурга, уролога, гинеколога, отоларинголога, челюстно-лицевого хи->га, врача УЗ диагностики, эндоскописта, хирурга, владеющего эндовидеохирур-[ескими технологиями, действиями которых руководит ответственный дежурный :циалист (хирург или травматолог) по лечению политравм;

- использование временного стандарта оказания неотложной медицинской по-ши пострадавшим в остром периоде политравмы в зависимости от тяжести со-|яния и доминирующего синдрома травмы;

- проведение при политравме обязательного комплекса обследования с приметем современных малоинвазивных, но высокоинформативных технологий, со-мценных с процессом лечения и позволяющих в течение первого часа после по-иления пострадавшего поставить точный диагноз и устранить все жизнеугро-ощие последствия повреждений;

- применение у пострадавших в остром периоде политравмы тактики программиро-гного многоэтапного хирургического лечения («damage control surgery») с обьек-(изацией возможности выполнения срочных операций после завершения неотлож-х по шкале относительной стабилизации состояния «ШОСС»;

- максимально ранний межгоспитальный перевод пострадавших с политравмой [ оказания специализированной помощи с учетом доминирующего синдрома 1вмы;

- обоснованная лечебно-диагностическая тактика у пострадавших в остром пе->де политравмы с тяжелыми (AIS/NISS - 26 - 40 баллов) и крайне тяжелыми S/NISS более 40 баллов) повреждениями.

Эффективность внедрения комплексной координирующей программы оказания лощи пострадавшим в остром периоде политравмы в условиях многопрофильного ционара по этапам и в целом, выраженная в снижении цифр летальности, показав таблице П.

Таблица 11

Летальность пострадавших с политравмой в зависимости от этапов внедрения

комплексной координирующей программы оказания медицинской помощи ___ (2003-2009 гг.)___

Год 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Количество пострадавших с политравмой 98 113 125 154 176 198 220

Летальность, абс. ч. (%) 39 (39,8 %) 41 (36,3 %) 32 (25,6 %) 39 (25,3 %) 35 (19,9%) 37 (18,7%) 38 (17,2%)

Этапы внедрения комплексной координационной программы Организация в приемном отделении многопрофильного стационара противошокового центра Организация круглосуточного дежурства многопрофильной реанимационно-хирургической бригады Внедрение рационального комплекса обследования и временного стандарта оказания медицинской помощи в острый период политравмы Объективизация тактики программированных многоэтапных хирургических вмешательств («damage control») Внедрение объективно обоснованной лечебно-диагностической тактики у пострадавших в остром периоде политравмы с тяжелыми и крайне повреждениями Объективизация показаний и сроков перевода пострадавших с политравмой в региональный многопрофильный стационар для оказания ранней специализированной помощи Обязательная реализация объективно обоснованной тактики лечения пострадавших в остром периоде политравмы (ККП)

ВЫВОДЫ

1. Отсутствие комплексной координирующей программы оказания медицинской помощи пострадавшим с политравмой в многопрофильном стационаре характеризуется 40 % летальностью и является основной причиной неблагоприятных исходов лечения.

2. Организация в структуре приемно-диагностического отделения многопрофильного стационара круглосуточной работы противошокового центра, с расположением в одном блоке реанимационного зала, кабинетов рентгенологических исследований, УЗИ, КТ, МРТ, ангиографии, эндоскопии и диагностической лаборатории позволяет снизить уровень летальности у пострадавших с политравмой на 15,7 %.

3. Временной стандарт оказания неотложной медицинской помощи при политравме в многопрофильном стационаре определяется доминирующим синдромом травмы и составляет:

- при травматическом шоке - 8,1±2,4 мин.;

- при острой дыхательной недостаточности - 6,5±2,6 мин.;

- при травматической коме - 26,4±8,2мин.;

- при спинальном шоке - 56,4±8,6 мин.

Его соблюдение снижает летальность у пострадавших с политравмой на 8,3 %.

4. Обследование пострадавших с политравмой в многопрофильном стационаре в обязательном и минимальном порядке должно включать клинический осмотр, УЗИ полостей, СКТ головы, груди, живота и таза и рентгенографию поврежденных конечностей, что значимо повышает информативность диагностики и уменьшает время подготовки к выполнению неотложных оперативных вмешательств.

5. Объективизировать тактику многоэтапных хирургических вмешательств при литравме возможно с помощью адаптированной к периоду нарушения функции аненно важных органов и систем шкалы относительной стабилизации состояния 10СС», что снижает летальность у пострадавших на 15,9 %.

6. Перевод пострадавших из неспециализированных ЛПУ в региональный мно-трофильный стационар для оказания ранней специализированной помощи должен оизводиться как можно раньше, при условии устранения жизнеугрожающих по-гдствий травмы, и зависит от доминирующего синдрома травмы. Соблюдение сро-в и условий перевода способствует уменьшению летальности пострадавших с по-гравмой на 19,9 %.

7. Основными положениями комплексной координирующей программы оказа-я медицинской помощи при политравме являются: рациональный комплекс обсле-вания пострадавших, временной стандарт подготовки к неотложным и срочным гративным вмешательствам, объективные показания к применению тактики про-шмируемого многоэтапного хирургического лечения в зависимости от домини-ощего синдрома травмы, объективизация показаний и сроков перевода в регио-тьный многопрофильный стационар. Использование положений этой программы в огопрофильном стационаре позволяет снизить летальность на 22,6 %.

8. В основе лечебно-диагностической тактики у пострадавших с тяжелыми [БЛ^ИББ - 26 - 40 баллов) и крайне тяжелыми (А^/Ы^ более 40 баллов) домини-ощими повреждениями в остром периоде политравмы лежат научно обоснован-е положения региональной координирующей программы, что позволило снизить гальность на 11,8 %.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для улучшения результатов работы противошокового центра многопрофиль-го стационара необходима организация круглосуточного дежурства реанимацион--хирургической бригады в составе ответственного хирурга (травматолога или аб-чиналыюго хирурга), реаниматолога, нейрохирурга, торакального хирурга, абдо-нального хирурга, травматолога, врача функциональной диагностики и рентгено-агностики, врача-трансфузиолога.

2. Для улучшения качества и обеспечения контроля выполнения диагностических [ечебных мероприятий у пострадавших в остром периоде политравмы необходима ^регистрация оказания медицинской помощи с последующим ее анализом.

3. Для определения относительной стабилизации состояния пострадавших по шка-«ШОСС» необходимо регистрировать систолическое артериальное давление, частоту дачных сокращений и определять содержание эритроцитов, гемоглобин крови, уро-¡ь гематокрита, уровень насыщения артериальной и венозной крови кислородом и 1екислым газом, показатели РН крови, концентрацию ионов натрия и калия крови.

4. Для быстрой и полной диагностики всего объема повреждений при политрав-в условиях многопрофильного стационара в обязательном порядке необходимо

полнить: клинический осмотр пострадавшего сотрудниками реанимационно-эургической бригады; УЗИ плевральной и брюшной полостей; СКТ головы, шей-го отдела позвоночника, груди, живота, таза с захватом тазобедренных суставов; лтенографию конечностей при подозрении на переломы костей.

5. Для своевременной диагностики децелерационного синдрома всем постра-Ш1им с высокоэнергетической травмой (падение с высоты, автотравма «за рулем») лгоритм обследования в обязательном порядке необходимо включать СКТ с ан-жонтрастированием.

6. Транспортировка пострадавших в остром периоде политравмы в многопро фильный стационар для оказания ранней специализированной помощи должна осу ществляться после устранения жизнеугрожающих последствий травмы автомобилей скорой помощи класса «С» (реанимобилем) в сопровождении врача анестезиолога реаниматолога, проводящего непрерывный мониторинг и обеспечение протезирова ние витальных функций организма.

Перечень публикаций по теме диссертации

1. Афаунов А.И., Блаженко А.Н., Богданов А.Б. Новый полифункциональ ный анкерно-спицевой аппарат внешней фиксации для лечения костей конечно стей и таза // Кубанский научно-медицинский вестник. - Краснодар. - 1998. -№7-9.-С. 33-34.

2. Афаунов А.И., Блаженко А.Н., Афаунов A.A., Аль-Джамаль Н. Лечение од носторонних переломов вертлужной впадины, осложнённых переломом шейки ил) диафиза и вывихом головки бедра // Научно-теоретический и практический журна. «Гений ортопедии». - Курган. - 2001. - №2. - С. 79.

3. Афаунов А.И., Блаженко А.Н. Анализ группы больных с множественным] повреждениями таза и переломами других локализаций // Всероссийская научно практическая конференция. Лечение сочетанных травм и заболеваний конечностей. -М., 2003.-С. 28-29.

4. Афаунов А.И., Блаженко А.Н., Афаунов A.A. Лечение односторонних пере ломов вертлужной впадины, осложненных переломами шейки или диафиза с выви хом головки бедра // Кубанский научно-медицинский вестник. - Краснодар. -2003. - № 1 - 2. - С. 40 - 41.

5. Афаунов А.И., Блаженко А.Н., Квартей Кваси Р. Лечение нестабильных по вреждений тазового кольца у больных с множественными повреждениями в ocrpoN периоде травмы // IX Российский национальный конгресс «Человек и его здоровье» -СПб., 2004.-С. 8.

6. Афаунов А.И., Блаженко А.Н., Квартей Кваси Р. Лечение тяжёлых неста бильных повреждений тазового кольца у больных с множественными и сочетанным! повреждениям // Материалы региональной научно-практической конференции трав матологов-ортопедов Южного федерального округа РФ «Повреждения позвоночник; и таза». - Геленджик, 2004. - С. 59 - 63.

7. Афаунов А.И., Блаженко А.Н., Квартей Кваси Р., Блаженко A.A. Остеосин тез переломов диафиза большеберцовой кости интрамедуллярным стержнем с деро тационным остеосинтезом анкерно-спицевым аппаратом наружной фиксации I Сборник тезисов Всероссийской научно-практической конференции травматолого! ортопедов. - М., 2005. - С. 37.

8. Афаунов А.И., Блаженко А.Н., Квартей Кваси Р., Гуляева Е.М. Лечебна) тактика у больных с одновременными переломами бедра и таза // Н-я научно практическая конференция травматологов-ортопедов Федерального медико биологического агентства «Лечение больных с повреждениями и заболеваниями ко нечностей». - М., 2005. - С. 5.

9. Афаунов А.И., Блаженко А.Н., Квартей Кваси Р., Блаженко A.A. Леченш переломов таза в условиях множественных повреждений скелета // И-я научно практическая конференция травматологов-ортопедов Федерального медико биологического агентства «Лечение больных с повреждениями и заболеваниями ко нечностей». - М., 2005. - С. 11.

10. Афаунов А.И., Блаженко А.Н., Квартей Кваси Р., Блаженко A.A. Сравни тельный анализ результатов лечения пострадавших с сочетанной травмой в ККБ У

Краснодара // Успехи современного естествознания. - Москва. — 2005. - № 10. -сложение № 1. - С. 43 - 46.

11. Афаунов А.И., Блаженко А.Н., Квартей Кваси Р., Блаженко A.A. Анализ ре-тьтатов лечения пострадавших с сочетанной травмой в ККБ № 1 г. Краснодара П банскнй научно-медицинский вестник. — Краснодар. - 2005. - № 5 - 6. - С. 32

34.

12. Блаженко А.Н., Афаунов А.И., Дубров В.Э. Ошибки и осложнения в хирур-н тяжелой сочетанной травмы // Травматология и ортопедия XXI в.: Сборник тези-s докладов на 8 съезде травматологов-ортопедов России. - Самара, 2006. - С. 1114 115.

13. Блаженко А.Н., Дубров В.Э., Афаунов А.И., Блаженко A.A. Обоснование шной системы оказания помощи в стационарах 2, 3 и 4 уровня при лечении тяжей сочетанной травмы // Материалы международной конференции «Новые техноло-л в военно-полевой хирургии повреждений мирного времени». - СПб., 2006. -158-159.

14. Блаженко А.Н., Дубров В.Э, Афаунов А.И., Квартей Кваси Р., Блажен-А.А. Особенности оказания неотложной помощи пострадавшим с политравмой в щионаре 3 уровня // Кубанский научно-медицинский вестник. — Краснодар. — 97. - № 4 - 5 (97 - 98). - С. 36 - 39.

15. Порханов В.А., Блаженко А.Н., Дубров В.Э, Афаунов А.И., Блаженко A.A., бодашевский В.В. Оказание помощи пострадавшим с сочетанной травмой, множенными повреждениями и настораживающей травмой в остром периоде травма-ческой болезни: Методические рекомендации // Рек. ЦМС КГМУ. - Краснодар, 08.-74 с.

16. Блаженко А.Н., Афаунов A.A., Сибаев С.С., Хашагульгов Г.М. Тактика шного оказания медицинской помощи пострадавшим с тяжелой позвоночно-янномозговой тавмой II Научно-практический рецензируемый журнал «По-травма». - Ленинск-Кузнецкий. - 2010. - № 3. - С. 71 - 76.

17. Блаженко А.Н., Афаунов A.A., Хашагульгов Г.М., Блаженко A.A. Тактика азания медицинской помощи пострадавшим с сочетанной спинальной травмой в огопрофильном стационаре // Научно-практический рецензируемый журнал ирургия позвоночника». - Новосибирск. - 2010. - № 4. - С. 8 — 15.

18. Блаженко А.Н., Дубров В.Э., Афаунов A.A., Ханин М.Ю., Блаженко A.A. ктика лечения пострадавших с открытыми и закрытыми множественными переломи длинных костей нижних конечностей // Кубанский научно-медицинский стник. - Краснодар. - 2010. - № 4. - С. 21 - 27.

19. Блаженко А.Н., Дубров В.Э., Афаунов A.A., Ханин М.Ю., Блаженко A.A. ктика оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанной ПСМТ в много-офильном стационаре II Сборник тезисов докладов на 9 съезде травматологов-гопедов России. - Самара, 2010. - С. 26.

20. Блаженко А.Н., Дубров В.Э., Афаунов A.A., Ханин М.Ю., Блаженко АЛ. Осо-1НОСТИ лечения пострадавших с МПДКНК в условиях политравмы // Сборник тезисов кладов на 9 съезде травматологов-ортопедов России. - Самара, 2010. - С. 96.

21. Блаженко А.Н., Дубров В.Э., Афаунов АЛ., Ханин М.Ю., Блаженко A.A. ализация динамического контроля повреждений в остром периоде политравмы ко-чностей // Сборник тезисов докладов на 9 съезде травматологов-ортопедов России. Самара, 2010. - С. 96.

22. Блаженко А.Н. Дубров В.Э., Афаунов A.A., Ханин М.Ю., Блаженко АЛ. ктика лечения пострадавших с закрытыми ипсилатеральными переломами длин-

ных костей нижних конечностей // «Московский хирургический журнал». - 2010. -№3(13).-С. 43-48.

23. Блаженко А.Н., Дубров В.Э., Афаунов A.A., Ханин М.Ю., Блаженко A.A. Тактика лечения пострадавших с открытыми ипсилатеральными переломами длинных костей нижних конечностей // Журнал "Хирург". - Москва. - 2011. - № 4. - С. 33 - 44.

24. Завражнов A.A., Блаженко А.Н., Дубров В.Э., Афаунов A.A., Ханин М.Ю., Блаженко A.A. Нормативы времени выполнения лечебно-диагностических манипуляций в противошоковой операционной до начала неотложных и срочных операций у пострадавших с политравмой // Сборник тезисов докладов на 2 Московском конгрессе травматологов и ортопедов «Повреждения при ДТП и их последствия, вопросы ошибки и осложнения. - М., 2011. - С. 102.

25. Порханов В.А., Завражнов A.A., Блаженко А.Н. Организация оказания помощи пострадавшим при ДТП в Краснодарском крае: первые итоги // Сборник тезисов докладов на 2 Московском конгрессе травматологов и ортопедов «Повреждения при ДТП и их последствия, вопросы ошибки и осложнения, М., 2011. - С. 131.

26. Завражнов A.A., Блаженко А.Н., Барбухати К.О., Федорченко А.Н. Ранняя диагностика и лечение диссекции аорты (децелерационного синдрома) у пострадавших с изолированной и сочетанной травмой // Сборник тезисов докладов на XI съезде хирургов Российской федерации. - Волгоград, 2011. - С. 599 - 600.

27. Завражнов A.A., Блаженко А.Н., Попов А.Ю., Лищенко А.Н. / Опыт применения тактики «damage control» по организационным показаниям у пострадавших с травмой живота // Сборник тезисов докладов на XI съезде хирургов Российской федерации. - Волгоград, 2011. - С. 602.

28. Блаженко А.Н., Завражнов A.A., Дубров В.Э., Блаженко A.A. Оценка информативности методов диагностики сочетанных и множественных повреждений в остром периоде политравмы в условиях многопрофильного стационара // Научно-практический журнал «Скорая медицинская помощь». - Санкт-Петербург. -Том 12. - 2011. - № 4. - С. 6S - 75.

29. Блаженко А.Н., Афаунов А.И. Способ лечения переломов и разрывов переднего и заднего полуколец таза с вертикальным смещением половины таза // Пат. № 2180533 Российская Федерация 2002. С2. (51) 7 А61 В 5/02 В 17/56; заявитель и патентодержатель Кубанский государственный медицинский университет. -№2000103508; заявл. 14.02.2000; опубл. 14.02.02. Бюл. №8.1С.

30. Блаженко А.Н., Дубров В.Э., Афаунов А.И. Способ определения возможности выполнения экстренных хирургических вмешательств после завершения операций по жизненным показаниям в остром периоде сочетанной травмы // Пат. № 2353289 Российская Федерация 2009. С1. (51) МПК. А61В 5/02 (2006.01), А61В 5/042 (2006.01), А61В 5/145 (2006.01); заявитель и патентодержатель Кубанский государственный медицинский университет.-№2008105587; заявл. 13.02.08; опубл. 21.09.09. Бюл. № 12.17С.

31. Блаженко А.Н., Дубров В.Э., Афаунов А.И. Экспресс-выбор тактики ведения больного в остром периоде тяжелой травмы // Пат. № 2411914 Российская Федерация 2011. С2. (51) МПК. А61В 10/00 (2006.01), А61В 16/00 (2006.01); заявитель и патентодержатель Кубанский государственный медицинский университет. -№ 2008132280; заявл. 04.08.08; опубл. 20.02.11. Бюл. № 5. 15С.

32. Блаженко А.Н., Дубров В.Э., Афаунов А.И., Блаженко A.A. Способ лечения множественных переломов длинных костей нижних конечностей // Пат. № 2414183 Российская Федерация 2011. С1 (51) МПК А 61В 17/56 (2006.01); заявитель и патентодержатель Кубанский государственный медицинский университет. -№ 2008132280; заявл. 04.08.08; опубл. 20.02.11. Бюл. № 8, 16С.

Блаженко Александр Николаевич Обоснование лечебно-диагностических подходов при оказании медицинской помощи пострадавшим в остром периоде политравмы в многопрофильном стационаре

На основании анализа результатов лечения 1084 пострадавших в остром перио-политравмы, госпитализированных в Краевую клиническую больницу № 1 им. >фессора С.В. Очаповского г. Краснодара в 2003 - 2009 гг., была предложена объ-ивно обоснованная комплексная координирующая программа оказания медицин-й помощи при политравме в условиях многопрофильного стационара. Основными южениями программы явились: рациональный комплекс обследования постра-ших, временной стандарт подготовки к неотложным и срочным оперативным ¡шательствам, объективные показания к применению тактики программируемого згоэтапного хирургического лечения в зависимости от доминирующего синдрома вмы, объективизация показаний и сроков перевода в региональный многопро-1ьный стационар. Использование положений этой программы позволило снизить альности пострадавших с политравмой на 22,6 %.

Blazhenko Alexander Rationale for therapeutic and diagnostic approaches in the delivery of ledical assistance to victims who was suffered during acute period of polytrauma in a multidisciplinary clinic.

Based on the analysis of treatment results in 1084 affected in acute polytrauma, ad-ted to the Regional Clinical Hospital № 1. Professor S. Ochapovsky Krasnodar in 200319. Objective criteria were found, which allowed us to estimate the effect on the out-le of treatment of patients with polytrauma center antishock organization, to develop implement a temporary standard for emergency medical assistance to victims in the te phase of polytrauma, a mandatory set of surveys of patients with polytrauma, objec-tactics programmable multi-stage surgical treatment («damage control surgery »); de-nine the optimal timing of translation affected by acute polytrauma in a regional hospi-to provide a multi-specialty care early, which together reduced the level of mortality in 'ents with multiple injuries in a multidisciplinary hospital by 22.6%.

Подписано в печать 20.04.2012 г. Формат 60x84/16. Бумага типографская. Гарнитура «Тайме». Объем 2 у.п. л. Тираж 100 экз. Заказ № 302.

Отпечатано в ООО фирма «Блиц» 353560 г. Славянск-на-Кубанн, ул. Отдельская, 257

Из пяти миллионов человек, ежегодно погибающих в мире от травм, у

70% причиной смерти являются тяжелые множественные и сочетанные повреждения (Соколов В.А., 2006), за которыми в нашей стране окончательно укрепился термин политравма (Агаджанян В.В., 2003; Багненко С.Ф., 2008; Гуманенко Е.К., 2006).

Доля пострадавших с политравмой среди пациентов травматологических и хирургических отделений стационаров, оказывающих неотложную медицинскую помощь, за последние 20 лет увеличилась в 3-3,5 раз и в начале XXI века достигла 8-14% (Багненко С.Ф., 2007; Бялик Е.И., 2005; Ключевский В.В., 2008; Никитин Г.Д., 1998; Пушков А.А., 1997, Feliciano D.V., 2008; Pape Н.С., 2011).

Уровень оказания медицинской помощи пострадавшим с политравмой в нашей стране нельзя назвать удовлетворительным. На месте происшествия и входе транспортировки погибают около 80% пострадавших (Агаджанян В.В., 2003). Госпитальная летальность варьирует от 14% до 62% даже в многопрофильных стационарах (Анкин JI.H., 1997; Багненко С.Ф., 2004; Гринев М.В., 1997; Розанов В.Е., 1997). При этом до 60% пострадавших умирают в острый (в течение двух суток) период политравмы (Закарян А.А., 2010; Сингаевский

A.Б., 2002; Haas N.P., 1995; Weber U., 2005).

По мнению большинства специалистов по вопросам хирургии повреждений, высокая смертность пострадавших с политравмой во многом обусловлена проблемами в организации оказания медицинской помощи, как на догоспитальном этапе, так и в лечебных учреждениях (Агаджанян В.В., 2006; Багненко С.Ф., 2007.; Гуманенко Е.К., 2006.; Иванов П.А., 2009.; Ключевский

B.В., 2008; Соколов В.А., 2006; Mac Kenzie EJ., 2008).

До сих пор в большинстве многопрофильных стационарах нашей страны реанимационные залы и экстренные операционные отделены от диагностических служб, что приводит к многочисленным внутрибольничным перемещениям пострадавших, проведению малоинформативных исследований, несогласованности действий дежурной бригады и промедлению с выполнением неотложных оперативных вмешательств (Ерюхин И.А., 2005; Багненко С.Ф., 2009).

С целью разрешения этих организационных проблем в январе 2010 г. МЗ и СР РФ был принят приказ № 991н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком», который определил требования к лечебным учреждениям, оказывающим помощь при политравме, разделив их на уровни по оснащенности, штатным нормативам и объему выполняемых лечебно-диагностических мероприятий.

Тем не менее, на II Московском международном конгрессе травматологов и ортопедов «Повреждения при ДТП и их последствия: нерешенные вопросы, ошибки и осложнения» (2011) было отмечено, что реализация приказа МЗ и СР РФ № 991н затруднена без создания региональных систем оказания медицинской помощи при травмах (травмосистем), которые бы учитывали возможности и ресурсы местного здравоохранения. В свою очередь, руководящая роль в организации работы региональных травмосистем должна принадлежать ведущим многопрофильным лечебным учреждениям - областным, краевым и республиканским больницам (Абдуразаков У.А., 2011; Барашов А.Ю., 2011; Говоров В.В., 2011; Завражнов A.A., 2011; Эргашев О.Н., 2011).

Таким образом, перечисленные обстоятельства диктуют необходимость создания комплексной координирующей программы оказания медицинской помощи пострадавшим в остром периоде политравмы в условиях многопрофильного стационара, что обуславливает актуальность работы, ее цель и задачи.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Цель исследования: улучшение результатов лечения пострадавших в остром периоде политравмы с помощью внедрения в работу многопрофильного стационара комплексной координирующей программы оказания медицинской помощи.

Задачи исследования:

1. Провести анализ причин неблагоприятных исходов лечения пострадавших в остром периоде политравмы в условиях многопрофильного стационара.

2. Оценить влияние на исходы лечения пострадавших с политравмой организацию в структуре приемно-диагностического отделения многопрофильного стационара круглосуточной работы противошокового центра.

3. Разработать временной стандарт оказания неотложной медицинской помощи пострадавшим в остром периоде политравмы в зависимости от тяжести состояния и доминирующего синдрома травмы.

4. Разработать рациональный комплекс обследования пострадавших с политравмой в условиях многопрофильного стационара на основании анализа чувствительности и специфичности различных методов диагностики повреждений.

5. Объективизировать тактику программируемого многоэтапного хирургического лечения («damage control surgery») у пострадавших с политравмой в условиях многопрофильного стационара.

6. Определить оптимальные сроки перевода пострадавших в остром периоде политравмы из неспециализированных лечебных учреждений в многопрофильный стационар для оказания ранней специализированной помощи.

7. Обосновать лечебно-диагностическую тактику у пострадавших в остром периоде политравмы с тяжелыми и крайне тяжелыми повреждениями различных локализаций.

8. Разработать комплексную координирующую программу оказания медицинской помощи пострадавшим в остром периоде политравмы в условиях многопрофильного стационара и оценить результаты ее применения.

Научная новизна

Впервые в России в режиме реального времени проведен видемониторинг лечебно-диагностических мероприятий у пострадавших с политравмой в реанимационном зале, что позволило разработать временной стандарт предоперационной подготовки в зависимости от тяжести состояния и доминирующего синдрома травмы.

Для сокращения времени, затрачиваемого на выявление всего объема повреждений, на основании анализа информативности различных методов диагностики, впервые сформулирован рациональный комплекс обследования пострадавших в остром периоде политравмы в условиях многопрофильного стационара.

С целью объективизации тактики программируемого многоэтапного хирургического лечения («damage control surgery»), впервые разработаны: «Экспресс-метод выбора тактики ведения больного в остром периоде тяжелой травмы», защищенный патентом РФ № 241191; «Способ определения возможности выполнения срочных хирургических вмешательств после завершения операций по жизненным показаниям в остром периоде сочетанной травмы», защищенный патентом РФ № 2353289 и включающий в себя шкалу относительной стабилизации состояния (ШОСС).

Обоснована и защищена патентами РФ № 2180533 и № 2414183 лечебно-диагностическая тактика у пострадавших с политравмой при таких ведущих повреждениях, как переломы лицевого скелета, травматическая диссек-ция грудной аорты, позвоночно-спинномозговая травма, тяжелые повреждения живота, нестабильные повреждения тазового кольца, множественные переломы длинных костей нижних конечностей.

Впервые в Российской Федерации определены оптимальные сроки обоснованного перевода пострадавших в остром периоде политравмы из неспециализированных лечебных учреждений в региональный многопрофильный стационар для оказания ранней специализированной помощи.

Практическая значимость

Разработанная комплексная координирующая программа (ККП) оказания медицинской помощи позволяет правильно применить последовательность проведения диагностических и лечебных мероприятий у пострадавших в остром периоде политравмы обусловивших снижение уровня летальности в условиях многопрофильного стационара на 22,6%.

Предложенные временной стандарт подготовки к неотложным хирургическим вмешательствам, рациональный комплекс обследования, объективные показания к применению тактики программируемого многоэтапного хирургического лечения в зависимости от доминирующего синдрома травмы, а также объективизация возможности перехода от первого этапа хирургического лечения к последующим, позволяют оптимизировать медицинскую помощь пострадавшим в остром периоде политравмы и снизить уровень летальности в условиях многопрофильного стационара на 8,4%.

Разработанные алгоритмы лечения политравмы позволяют улучшить результаты лечения у пострадавших с тяжелыми (AIS/NISS - 26-40 баллов) и крайне тяжелыми (AIS/NISS более 40 баллов) повреждениями различных локализаций и снизить уровень летальности на 11,8%.

Результаты исследования могут использоваться травматологами, хирургами, нейрохирургами и другими специалистами при оказании медицинской помощи пострадавшим в остром периоде политравмы в лечебных учреждениях различного уровня.

Внедрение полученных данных

Разработанные методы оказания медицинской помощи пострадавшим с политравмой

- внедрены в работу Краснодарской краевой клинической больницы № 1 им. профессора C.B. Очаповского, МУЗ Городской больницы № 1 г. Краснодара, МУЗ Городской больницы № 2 г. Краснодара, МУЗ Городской больницы № 3 г Краснодара;

- рекомендованы для применения Департаментом здравоохранения Краснодарского края во всех лечебных учреждениях Краснодарского края, оказывающих помощь пострадавшим с политравмой;

- реализованы в виде лекций и методических рекомендаций к практическим занятиям и используются в учебном процессе кафедр хирургии № 1 ФПК и ППС, травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ГБОУ ВПО КубГМУ.

Апробация работы

Основные положения работы доложены:

- на VIII съезде травматологов и ортопедов России, г. Самара, 2006 г.;

- на заседаниях общества травматологов и ортопедов Краснодарского края в 2007,2009 и 2011 гг.;

- на заседаниях общества хирургов Краснодарского края в 2007, 2008, 2010 и 2011 гг.;

- на IX съезде травматологов-ортопедов России, г. Саратов, 2010 г.;

- на 2 Московском конгрессе травматологов и ортопедов «Повреждения при ДТП и их последствия, вопросы ошибки и осложнения», 2011 г.;

- на XI съезде хирургов Российской Федерации, г. Волгоград, 2011 г.;

- на Всероссийской научной конференции с международным участием «Современная военно-полевая хирургия и хирургия повреждений», г. Санкт-Петербург, 2011 г.;

- на Всероссийской научно-практической конференции «Скорая помощь - 2011», г. Санкт-Петербург, 2011 г.

Публикация результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 32 научных работы, в том числе - 10 в медицинских журналах, рекомендованных ВАК РФ, получены 4 патента РФ на изобретения.

Структура работы

Диссертация изложена на 319 страницах машинописного текста, состоит из: введения, обзора литературы, материалов и методов, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка, содержащего 386 источников (136 на русском языке и 250 на иностранных языках). Диссертация иллюстрирована: 36 рисунками, 74 таблицами.

Положения выносимые на защиту

1. Отсутствие специализированной системы оказания медицинской помощи пострадавших с политравмой сопровождается летальностью 39,8% даже в многопрофильном стационаре.

2. Организация в приемно-диагностическом отделении многопрофильного стационара противошокового центра, соблюдение временного стандарта оказания медицинской помощи в остром периоде политравмы, использование рационального объема обследования, объективизация тактики программируемых многоэтапных хирургических вмешательств в зависимости от доминирующего синдрома травмы и значений шкалы «ШОСС», научно обоснованные сроки и условия перевода пострадавших в остром периоде политравмы из неспециализированных лечебных учреждений в многопрофильный стационар для оказания ранней специализированной помощи являются основными положениями комплексной координирующей программы оказания медицинской помощи при политравме.

3. Сроки перевода пострадавших в остром периоде политравмы из непрофильных лечебных учреждений в региональный многопрофильный стационар для оказания ранней специализированной помощи зависят от доминирующего синдрома травмы: при наличии пшоволемического синдрома (травматического шока) и/или дыхательной недостаточности перевод пострадавших должен осуществляться сразу после достижения относительной стабилизации состояния, определенной шкалой относительной стабилизации состояния («ШОСС») (патент РФ № 2353289 2009 г.) при условии устранения жизнеугрожающих последствий повреждений, но не позднее 48 часов после травмы;

- при травматической коме и спинальном шоке, обусловленными сдав-лением головного или шейных сегментов спинного мозга, перевод должен производиться до относительной стабилизации состояния, в течение 12 часов после получения травмы, при условии устранения жизнеугрожающих последствий повреждений и протезирования витальных функций организма.

выводы

1. Отсутствие комплексной координирующей программы оказания медицинской помощи пострадавшим с политравмой в многопрофильном стационаре характеризуется 40% летальностью и является основной причиной неблагоприятных исходов лечения.

2. Организация в структуре приемно-диагностического отделения многопрофильного стационара круглосуточной работы противошокового центра, с расположением в одном блоке реанимационного зала, кабинетов рентгенологических исследований, УЗИ, КТ, МРТ, ангиографии, эндоскопии и диагностической лаборатории позволяет снизить уровень летальности у пострадавших с политравмой на 15,7%.

3. Временной стандарт оказания неотложной медицинской помощи при политравме в многопрофильном стационаре определяется доминирующим синдромом травмы и составляет:

- при гиповолемическом синдроме (травматическом шоке) - 8,1±2,4 мин.;

- при острой дыхательной недостаточности - 6,5±2,6 мин.;

- при остром сдавлении (отеке) головного мозга с нарушением витальных функций (травматической коме) - 26,4±8,2мин.;

- при остром восходящем отеке спинного мозга при ушибе или разрыве спинного мозга на уровне сегментов С1-С5 с нарушением витальных функций (спиналь-ном шоке) - 56,4±8,6 мин.

Его соблюдение снижает летальность у пострадавших с политравмой на 8,3%.

4. Обследование пострадавших с политравмой в многопрофильном стационаре в обязательном порядке должно включать клинический осмотр, УЗИ полостей, СКТ головы, груди, живота и таза и рентгенографию поврежденных конечностей, что значимо повышает информативность диагностики и ускоряет время начала выполнения неотложных оперативных вмешательств.

5. Объективизировать тактику многоэтапных хирургических вмешательств, при политравме возможно с помощью адаптированной к периоду нарушения функции жизненно важных органов и систем шкалы относительной стабилизации состояния «ШОСС», что снижает летальность у пострадавших на 15,9%.

6. Перевод пострадавших из неспециализированных ЛПУ в региональный многопрофильный стационар для оказания ранней специализированной помощи должен производиться, как можно раньше, при условии устранения жизнеугрожающих последствий травмы; сроки перевода зависят от доминирующего синдрома травмы, соблюдение сроков и условий перевода способствует уменьшению летальности на 19,9%.

7. Основными положениями комплексной координирующая программы оказания медицинской помощи при политравме в многопрофильном стационаре являются: рациональный комплекс обследования пострадавших, временной стандарт подготовки к неотложным и срочным оперативным вмешательствам, объективизированная тактика программируемого многоэтапного хирургического лечения в зависимости от доминирующего синдрома травмы, объективно обоснованные показания и сроки перевода в региональный многопрофильный стационар для оказания специализированной помощи, что позволяет снизить летальности на 22,6%.

8. В основе лечебно-диагностической тактики у пострадавших в остром периоде политравмы с тяжелыми и крайне тяжелыми доминирующими повреждениями лежат научно обоснованные положения региональной координирующей программы, что позволило снизить летальность на 11,8%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для улучшения результатов работы противошокового центра многопрофильного стационара необходима организация круглосуточного дежурства реанимационно-хирургической бригады в составе ответственного хирурга (травматолога или абдоминального хирурга), реаниматолога, нейрохирурга, торакального хирурга, абдоминального хирурга, травматолога, врача функциональной диагностики и рентгенодиагностики, врача-трансфузиолога.

2. Для улучшения качества и обеспечения контроля выполнения диагностических и лечебных мероприятий у пострадавших в остром периоде политравмы необходима видеорегистрация оказания медицинской помощи с последующим ее анализом.

4. Для определения относительной стабилизации состояния пострадавших по шкале «ШОСС», достаточно учитывать следующие показатели: систолическое артериальное давление (САД); частоту сердечных сокращений (ЧСС); гемограмму (содержание эритроцитов, гемоглобина крови, уровень гематокрита); уровень насыщения артериальной и венозной крови кислородом и углекислым газом; показатели РН крови; концентрацию натрия и калия в крови; на основе которых определяют достижение относительной стабилизации состояния по шкале «ШОСС».

5. Обязательными элементами диагностики повреждений у пострадавших в остром периоде политравмы, являются: клинический осмотр пострадавшего сотрудниками реанимационно-хирургической бригады (реаниматологом, травматологом, хирургом, нейрохирургом, торакальным хирургом); УЗИ плевральной и брюшной полостей; СКТ головы, шейного отдела позвоночника, груди, живота, таза с захватом тазобедренных суставов и рентгенография конечностей при подозрении на переломы костей.

6. После достижения доказанной с помощью специализированной шкалы относительной стабилизации состояния при подозрении на травматическую диссекцию аорты и /или повреждения внутренних органов необходимо выполнить СКТ с ангиоконтрастированием; при подозрении на повреждение сосудов конечностей - УЗ (триплексное, дуплексное) сканирование; при кли

276 нике нарушения проводимости спинного мозга - МРТ поврежденных сегментов позвоночника.

7. Транспортировка пострадавших в остром периоде политравмы в многопрофильный стационар для оказания ранней специализированной помощи должна осуществляться после устранения жизнеугрожающих последствий травмы, автомобилем скорой помощи «С» класса (реанимобилем) в сопровождении врача анестезиолога-реаниматолога, проводящего непрерывный мониторинг состояния больного и обеспечивающего протезирование витальных функций организма.