Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Роль и место тактики многоэтапного хирургического лечения раненых на этапах медицинской эвакуации

0046172^

ДЕНИСЕНКО Василий Владимирович

РОЛЬ И МЕСТО ТАКТИКИ МНОГОЭТАПНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РАНЕНЫХ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ

14.01.17 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 3 ДЕК 2010

Санкт-Петербург 2010

004617207

Работа выполнена в ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор САМОХВАЛОВ Игорь Маркеллович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор КОСАЧЕВ Иван Данилович

доктор медицинских наук профессор ХАНЕВИЧ Михаил Дмитриевич

Ведущая организация: ГУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи имени И.И, Джанелидзе»

Защита состоится 20 декабря 2010 года в 14 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.10 при ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Акад. Лебедева, д. 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова.

Автореферат разослан « ноября 2010 года.

Ученый секретарь совета

доктор медицинских наук профессор САЗОНОВ Андрей Борисович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

В результате применения современных видов оружия, а также сокращения сроков доставки раненых на этапы медицинской эвакуации, в вооруженных конфликтах последних лет увеличилась доля раненых с тяжелыми и крайне тяжелыми, часто сочетанными, повреждениями, частота которых достигает 27% (Белевитин А.Б. с соавт., 2009, Holcomb J.B., 2005). Применяемая хирургическая тактика, ориентированная на восстановление всех поврежденных органов во время одной операции у таких раненых не всегда дает положительный результат, использование сложных реконструктивных хирургических вмешательств на поврежденных органах значительно увеличивает операционное время. За счет такой категории раненых средняя продолжительность полостных операций в последних вооруженных конфликтах достигала 3-4 часов. Длительная операция у раненых наносит еще и дополнительную операционную травму, что нередко приводит к окончательному истощению адаптационного резерва организма с последующим летальным исходом (Шанин Ю.Н., 1978, Алисов П.Г., 2001, Moore Е.Е., 1998).

В сложившейся обстановке медицинского обеспечения боевых действий, которые носят маневренный характер, отсутствует сплошная линия обороны, а воинские части действуют на изолированных направлениях, этапы медицинской эвакуации, предназначенные для оказания квалифицированной и специализированной хирургической помощи, удалены от переднего края. В таких условиях повышенные требования предъявляются к «догоспитальному» этапу, в рамках которого оптимальной предэвакуационной подготовкой считается первая врачебная помощь. Однако значительное число тяжелораненых с продолжающимся внутренним кровотечением и другими неустраняемыми мероприятиями первой врачебной помощи жизнеугрожающими последствиями ранений, погибает, не достигнув операционного стола в передовых госпиталях.

Одним из способов снижения летальности при оказании помощи раненым в условиях этапного лечения является приближение хирургической помощи к полю боя путем оказания «элементов» квалифицированной хирургической помощи, что получило развитие на базе применения тактики «многоэтапного хирургического лечения» (Самохвалов И.М. с соавт., 2008).

Тактика многоэтапного хирургического лечения (MXJI) или «damage control surgery» направлена на предупреждение развития неблагоприятного исхода путем сокращения объема первого оперативного вмешательства (выполняется сокращенное неотложное хирургическое пособие) и смещения окончательного восстановления поврежденных органов и структур до стабилизации жизненно важных функций организма (Абакумов М.М., 2007, Lucas С.Е., 1976, Feliciano D.V. 1981, Stone H.H., 1983, Parker P.J., 2006).

Она реализуется в три этапа и включает:

1. Выполнение операции сокращенного объема по устранению жизнеугрожающих последствий повреждения (остановка кровотечения, предотвращение асфиксии) и профилактике развития осложнений (упрощенная герметизация поврежденных полых органов), с временным закрытием раны.

2. Проведение интенсивной терапии до стабилизации жизненно важных функций организма.

3. Выполнение полной коррекции всех повреждений.

Тактика «damage control surgery» получила распространение за рубежом, в том числе в ходе боевых действий войск США в Афганистане и Ираке, хотя ее применение получило неравнозначную оценку (Eastridge В. et al. 2005).

Большое значение имеет и совершенствование так называемого «нулевого» этапа тактики MXJI. Нерешенной проблемой догоспитальной медицинской помощи являются тяжелые травмы таза, сопровождающиеся множественными нестабильными переломами костей и значительной внутритканевой кровопотерей. Летальность при множественных нестабильных переломах костей таза без применения специальных технологий лечения достигает 50% (Шаповалов В.М. с соавт., 2000). Эффективным способом временной остановки продолжающегося внутритазового кровотечения может стать иммобилизация переломов костей таза импровизированной тазовой повязкой (Nann Т. et al., 2007).

Другой проблемой догоспитальной медицинской помощи является компенсация острой массивной кровопотери, в то время как 95% потенциально предотвращаемых летальных исходов при тяжелой огнестрельной травме непосредственно определяются адекватностью коррекции потери крови (Howard Р., 2003). Вариантом решения рассматриваемой проблемы явилось создание комбинированных препаратов гиперосмотических солевых растворов (7,5% натрия хлорид) с гиперонкотическими растворами коллоидов (декстраны, гидроксиэтилкрахмалы), позволяющих достичь быстрого и стойкого волемического и гемодинамического эффектов при инфузии небольшого объема (как правило, 4 мл/кг массы тела) - т.н. «малообъемная реанимация».

Таким образом, для обеспечения получения тяжелоранеными эффективной медицинской помощи в течение «золотого часа», т.е. того периода времени, когда нарастающие нарушения систем жизнеобеспечения еще носят обратимый характер, необходимо дальнейшее совершенствование организации работы передовых этапов медицинской эвакуации.

Цель исследования.

Определить роль и место тактики многоэтапного хирургического лечения раненых в современной системе лечебно-эвакуационного обеспечения войск.

Задами исследования:

1. На основании ретроспективного изучения банка данных кафедры военно-полевой хирургии по вооруженным конфликтам на Северном Кавказе (1994-1996, 1999-2002 гг.) уточнить долю раненых в общей структуре санитарных потерь, у которой может

использоваться тактика многоэтапного хирургического лечения по жизненным и медико-тактическим показаниям.

2. На основании опыта использования тактики многоэтапного хирургического лечения в условиях мирного и военного времени, оценить ее эффективность и особенности применения.

3. Разработать рекомендации по применению тактики многоэтапного хирургического лечения при оказании квалифицированной и специализированной медицинской помощи раненым.

4. Изучить эффективность, определить показания и методику применения противошоковой тазовой повязки и средств «малообъемной реанимации» у раненых

Научная новизна исследования.

Проведено определение доли раненых на этапах медицинской эвакуации, у которых может применяться тактика многоэтапного хирургического лечения. Показано, что у 35,2% раненых могут использоваться операции сокращенного объема по медико-тактическим показаниям. В применении тактики многоэтапного хирургического лечения по жизненным показаниям нуждается 8,5% раненых. Определены показания и методика применения противошоковой тазовой повязки при оказании помощи пострадавшим с нестабильными переломами костей таза. Показана эффективность применения препаратов «малообъемной реанимации» у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой, сопровождающейся острой массивной кровопотерей.

Практическая значимость работы.

Результаты исследования уточняют и дополняют аспекты применения на этапах медицинской эвакуации активно развивающейся в настоящее время тактики многоэтапного хирургического лечения. Внедрение результатов исследования в практику работы может способствовать снижению летальности при тяжелых и крайне тяжелых ранениях и травмах, как на этапах медицинской эвакуации, так и в гражданском здравоохранении.

Личный вклад в результаты исследования.

Автор принимал личное участие в планировании, организации и проведении научных исследований, направленных на изучение эффективности тактики многоэтапного хирургического лечения раненых. Осуществлял подбор и ретроспективный анализ историй болезни пациентов, вошедших в клинический массив данных. Непосредственно участвовал в лечении больных, составивших группу клинических исследований. Проводил учет и оценку результатов, статистическую обработку, анализ и обобщение полученных данных.

Реализация результатов работы.

Результаты исследования применяются в клинической практике кафедры военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова при

лечении пострадавших с тяжелой сочетанной травмой. Кроме того, полученные данные используются в учебном процессе на кафедре военно-полевой хирургии.

Связь диссертационного исследования с плановой тематикой научно-исследовательской работы учреждения.

Результаты проведенного исследования использованы при выполнении научно-исследовательской работы по теме: «Комбинированный препарат «малообъемной реанимации» «Гемостабил» и его клиническая эффективность и безопасность в терапии гиповолемических состояний у больных, раненых и пострадавших» (Отчет по договору № 9/11/13, 2010). Апробация работы.

Материалы диссертационного исследования доложены на Всероссийской юбилейной научно-практической конференции, посвященной юбилею кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ РГМУ (Москва, 2008), 1-м Европейском конгрессе по военной медицине (Светлогорск, 2010), на Российско-Итальянском научно-образовательном симпозиуме по хирургии (Санкт-Петербург, 2010), на научно-практической конференции «Актуальные вопросы оказания специализированной медицинской помощи в окружном военном клиническом госпитале» (Санкт-Петербург, 2010).

Публикации.

Основной материал исследования опубликован в 5-и научных работах, в том числе в журнале, рекомендованном ВАК РФ для публикаций основных результатов диссертационных исследований.

Структура и объем диссертационного исследования.

Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, выводов, заключения, библиографического указателя, включающего 68 отечественных и 125 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 22 таблицами и 21 рисунком.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Тактика многоэтапного хирургического лечения перспективна для улучшения результатов лечения тяжелораненых на этапах медицинской эвакз'ации, но ее применение должно быть дифференцированным.

2. На этапе оказания квалифицированной медицинской помощи используется тактика многоэтапного хирургического лечения по медико-тактическим показаниям, на этапе специализированной медицинской помощи -по жизненным показаниям.

3. Противошоковая тазовая повязка является простым и эффективным методом временной остановки продолжающегося внутритканевого кровотечения у пострадавших с нестабильными переломами костей таза.

4. Применение методики «малообъемной реанимации» обеспечивает быструю стабилизацию гемодинамики и снижает летальность среди

пострадавших с тяжелой сочетанной травмой, сопровождающейся острой массивной кровопотерей.

ОСНОВНОЕ: СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы. Для реализации цели и задач исследования были сформированы следующие массивы данных (n = 1540):

- массив № 1, включающий в себя компьютеризированные сведения из 1214 историй болезней раненых в ходе вооруженных конфликтов на Северном Кавказе (1994-1996 гг., 1999-2002 гг.), полученные из банка данных кафедры военно-полевой хирургии (п = 2047). Основными целями анализа данного массива явились уточнение доли и структуры раненых, поступающих на этап оказания квалифицированной медицинской помощи с развитием жизнеугрожающих последствий;

- массив № 2, включающий в себя материалы применения тактики МХЛ в ходе вооруженных конфликтов в Афганистане (1979-1989) и на Северном Кавказе (1994-1996 гг., 1999-2002 гг.), включающий 161 наблюдение;

- массив № 3, основанный на ретроспективном и проспективном анализе лечения 45 пострадавших, находившихся на лечении в клинике военно-полевой хирургии в период с 2005 по 2010 гг. Ранения и травмы у них сопровождались развитием жизнеугрожающих последствий, хирургическое лечение которых осуществлялось с применением как традиционной хирургической тактики, так и тактики MXJI, подвергшейся изучению;

- массив № 4, основанный на ретроспективном и проспективном исследовании 37 пострадавших с нестабильными переломами костей таза, находившихся на лечении в клинике военно-полевой хирургии в период с 2005 по 2010 гг., хирургическая помощь которым осуществлялась без применения и с применением противошоковой тазовой повязки;

- массив № 5, основанный на проспективном анализе материалов лечения 83 пострадавших с политравмой, сопровождавшейся острой массивной кровопотерей крайне тяжелой степени, доставленных в клинику военно-полевой хирургии в 2007-2009 гг., инфузионная терапия которым проводилась традиционным способом либо с применением препаратов «малообъемной реанимации».

Характеристика проведенных исследований приведена в таблице 1.

Подробное описание групп сравнения с характеристикой результатов анализа приводится при последу ющем обсуждении результатов работы.

Таблица 1

Общая характеристика проведенных исследований_

№ п/п Этапы работы Количество наблюдений

1. Ретроспективный анализ с целью уточнения доли и структуры раненых, которые поступают- на этап оказания квалифицированной медицинской помощи с развитием жизнеугрожающих последствий и могут нуждаться в применении тактики многоэтапного хирургического лечения Компьютеризированные сведения из историй болезней 1214 раненых в ходе вооруженных конфликтов на Северном Кавказе (1994-1996 гг., 19992002 гг.)

2. Изучение опыта применения тактики МХЛ на этапах медицинской эвакуации Материалы применения тактики МХЛ у 161 раненого в ходе вооруженных конфликтов в Афганистане (1979-1989) и на Северном Кавказе (1994-1996 гг., 19992002 гг.)

3 Ретроспективный и проспективный анализ с целью изучения особенностей и результатов применения тактики многоэтапного хирургического лечения. Уточнение показаний к применению тактики МХЛ на этапах медицинской эвакуации 45 пострадавших мирного времени, лечение которых осуществлялось с применением традиционной хирургической тактики (27) или тактики МХЛ (18)

4 Ретроспективный и проспективный анализ с целью изучения эффективности противошоковой тазовой повязки. Разработка техники наложения импровизированной противошоковой тазовой повязки, создание прототипа табельной противошоковой тазовой повязки 37 пострадавших с нестабильными переломами костей таза без применения и с применением противошоковой тазовой повязки

5 1 1 Проспективный анализ результатов применения препаратов «малообъемной реанимации» 83 пострадавших с острой массивной кровопотерей крайне тяжелой степени, инфузионная терапия которым проводилась традиционным способом либо с применением препаратов «малообъемной реанимации».

Статистический анализ информации, полученной в ходе исследований, проводился с помощью прикладных программ Statistica 6.0 фирмы StatSoft. Использовались следующие методы: оценка значимости различий в независимых выборках по t-критерию Стьюдента, проверка гипотез различия частот альтернативных признаков по четырехпольной таблице (критерий Хи-квадрат), логистический регрессионный анализ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Определение доли и структуры раненых, которые могут нуждаться в применении тактики многоэтапного хирургического лечения

Общим основанием для применения тактики MXJI следует считать развитие у раненого жизнеугрожающих последствий ранения или наличие таких ранений, при которых жизнеугрожающие последствия и тяжелые осложнения могут развиться в ходе дальнейшей эвакуации. К жизнеугрожающим последствиям ранений относится асфиксия при повреждении головы и шеи, продолжающееся наружное и внутреннее кровотечение при повреждении различных анатомических областей, напряженный и открытый пневмоторакс, тампонада сердца. Высокая вероятность развития жизнеугрожающих последствий имеется при множественных переломах длинных трубчатых костей и при нестабильных переломах костей таза, не сопровождающихся при поступлении явным внутритазовым кровотечением

Для определения доли раненых с жизнеугрожающими последствиями ранений был произведен анализ структуры входящего потока раненых на этапе квалифицированной медицинской помощи в ходе вооруженных конфликтов на Северном Кавказе (табл. 2).

Таблица 2

Доля и структура раненых в вооруженных конфликтах на Северном Кавказе с _жизнеугрожающими последствиями ранений__

Диагноз Локализация по областям и количество (абс. Ч.) % в общей структуре раненых (N=1214)

Ранение головы

Асфиксия 7 0,58

Профузное наружное кровотечение 4 0,33

Ранения шеи

Асфиксия 4 0,33

Профузное наружное кровотечение 9 0,74

Ранения позвоночника

Профузное наружное кровотечение 1 0,08

Ранения груди

Внутриплевральное кровотечение 58 4,78

Тампонада сердца 3 0,25

Открытый пневмоторакс 36 2,97

Напряженный пневмоторакс 10 0,82

Профузное наружное кровотечение 3 0,25

Ранения живота

Внутрибрюшное кровотечение 228 18,78

Профузное наружное кровотечение 4 0,33

Ранения таза

Множественные переломы костей таза 7 0,58

Профузное наружное кровотечение 9 0,74

Профузное внутритазовое кровотечение 9 0,74

Ранения конечностей

Множественные переломы длинных трубчатых костей 24 1,98

Профузное наружное кровотечение 163 13,43

ИТОГО 579 47,69

Из перечисленных категорий жизнеугрожающих последствий были удалены те, при которых заведомо не применяются операции сокращенного объема: открытый и напряженный пневмоторакс, тампонада сердца (49 наблюдений). Это снизило частоту рассматриваемых раненых с жизнеугрожающими последствиями, у которых может использоваться тактика МХЛ, до 43,7% случаев.

Учитывая, что тактика МХЛ по жизненным показаниям применяется при крайне тяжелом состоянии, мы рассмотрели структуру тяжести состояния у рассматриваемых раненых. Оказалось, что крайне тяжелое состояние (по шкале ВПХ-СП) было зарегистрировано в 19,4% случаев - 112 раненых.

Таким образом, при ретроспективном исследовании материалов вооруженных конфликтов на Северном Кавказе установлено, что тактика МХЛ на этапах медицинской эвакуации ориентировочно может быть использована у 43,7% раненых, в том числе в 35,2% случаев - по медико-тактическим показания и в 8,5% случаев - по жизненным показаниям.

2. Изучение опыта применения тактики МХЛ на этапах медицинской эвакуации.

Данные о результатах применения тактики МХЛ у раненых были предоставлены сотрудниками кафедры военно-полевой хирургии, работавшими в. передовых медицинских частях или группах хирургического усиления военных госпиталей (табл. 3).

Таблица 3

Опыт применения тактики МХЛ в вооруженных конфликтах

Наименование Афганистан (1979-1989 гг.) Северный Кавказ (1994-1996, 19992002 гг.) Всего

Временное протезирование магистральных артерий конечностей 63 47 110

Лечебно-транспортная иммобилизация при переломах длинных костей конечностей и нестабильных переломах костей таза - 26 26

Применение операций сокращенного объема при ранениях шеи, груди и живота - 25 25

ИТОГО: 63 98 161

Материалы о применении тактики МХЛ в ходе боевых действий были проанализированы с занесением в статистические карты. При анализе опыта применения тактики МХЛ мы условно разделили направления ее реализации на три группы, различающиеся по показаниям к применению. Так, временное внутрисосудистое протезирование применялось при невозможности первичного восстановления повреждений магистральных артерий (отсутствие опытных хирургов, большой поток или крайне тяжелое состояние раненых). Лечебно-транспортная иммобилизация аппаратами КСТ использовалась при изолированных и сочетанных ранениях с переломами длинных костей конечностей вне зависимости от тяжести состояния - ввиду невозможности применения погружного остеосинтеза в свежей огнестрельной ране. На таз аппараты КСТ накладывали при нестабильных переломах для остановки внутритазового кровотечения и обеспечения иммобилизации на период последующей эвакуации. Наконец, операции сокращенного объема при ранениях шеи, груди и живота - в рассматриваемой группе раненых -выполнялись как в связи с их тяжелым или крайне тяжелым состоянием (раненные в грудь и живот), так и в связи с нерациональностью или

невозможностью первоначального реконструктивного вмешательства (раненные в шею). Показания к сокращенным операциям у 3 из 5 раненных в шею сочетались.

Оказалось, что и результаты лечения раненых в трех рассматриваемых группах применения тактики МХЛ значительно различались (табл. 4).

Таблица 4.

_Результаты применения тактики МХЛ в вооруженных конфликтах

№ пп

Группы

Количество

Умерли (абс. ч.)

Летальность (%)

Временное протезирование магистральных артерий конечностей

110

6,4

2.

Лечебно-транспортная иммобилизация при переломах длинных костей конечностей и костей таза

26

3,8

3.

Применение операций сокращенного объема при ранениях, в том числе:

- шеи,

- груди,

- живота

25

5 4 16

12

2 2

48,0

40,0 50,0 50,0

ИТОГО:

161

20

12,4

Сравнительно невысокая летальность среди раненых с временным протезированием сосудов (6,4%), и переломами длинных костей конечностей и нестабильных переломах костей таза (3,8%) - резко отличались от высокой летальности при ранениях органов шеи, груди и живота (48,0%).

Применение лечебно-транспортной иммобилизации переломов и временного внутрисосудистого протезирования достаточно хорошо изучено (Дерябин И.И. с соавт., 1976, Самохвалов И.М. с соавт., 2006) и только по современной терминологии обозначается как компонент тактики МХЛ. Особого внимания заслуживает реализация тактики МХЛ в третьей группе раненых. Большинство этих раненых (кроме 2 раненных в шею, первоначально оперированных хирургами МОСН) были оперированы в военных госпиталях 1-го эшелона (гг. Моздок, Владикавказ) хирургами групп медицинского усиления кафедры военно-полевой хирургии.

Содержание операций, выполняемых раненым с повреждением шеи, груди и живота в первую очередь заключалось в остановке кровотечения.

Кровотечение было остановлено:

- перевязкой второстепенных сосудов (артерий грудной стенки - 2 случая, дистальных ветвей верхней брыжеечной артерии - 4 случая, внутренней подвздошной артерии - 1 случай);

- быстрым удалением разрушенных паренхиматозных органов или их аппаратной резекцией (резекция нижней доли правого легкого - 1 наблюдение, резекция левой доли печени - 1, спленэктомия - 4 случая, нефрэктомия - 3 случая);

- оставлением мягких зажимов на кровоточащих сосудах с целью их последующего восстановления (общей подвздошной и бедренной венах - по 1 наблюдению);

- тугой тампонадой области повреждения (в 2 случаях - области повреждения задних участков грудной стенки с дренированием плевральной полости и герметичным ушизанием торакотомной раны, в 4 случаях - ран забрюшинного пространства, в 2 - ран печени, в 2 - ран грудной стенки, в 8 -зон огнестрельного перелома костей таза, крестца, позвоночника, поврежденных мышечных массивов поясничной и ягодичной областей);

наложением кровоостанавливающего жгута на разрушенную конечность - у I раненого с тяжелым сочетанным минно-взрывным ранением таза и конечностей.

- кровотечение из ран шеи останавливалось тугой тампонадой раны в области повреждения магистральных и второстепенных сосудов, а также паренхиматозных органов (щитовидной и слюнных желез); перевязкой магистральных и второстепенных сосудов в ране; временным протезированием общей и внутренней сонных артерий (2 раненых). Вместе с остановкой кровотечения, у раненых с повреждением верхних дыхательных путей (гортани и трахеи) до начала проведения ИВЛ устранялась асфиксия (атипичной трахеостомией - 1; типичной трахеостомией - 2; оротрахеальной интубацией -2).

Вторым компонентом сокращенных вмешательств в рамках тактики МХЛ было временное закрытие просвета поврежденных органов. Для герметизации ран тонкой и толстой киши, мочевого пузыря чаще использовался непрерывный однорядный шов. Разрушенные участки кишки удалялись при помощи аппаратной резекции или путем «заглушения» концов кишки простыми кисетными швами. Непрерывность кишечной трубки в ходе первой (сокращенной) операции не восстанавливалась, стомы не накладывались. Интубация тонкой и толстой кишки не выполнялась. Лапаротомная рана закрывалась путем наложения временных швов или цапок на кожу, сведением краев раны подкожно проведенными спицами.

Герметизация плевральных полостей уже на первом этапе была окончательной.

Предотвращение дальнейшего инфицирования мягких тканей шеи содержимым полых органов (слизью, слюной) производилось путем подведения мазевых тампонов к месту повреждения, а также наложением на раны однорядного непрерывного шва. При ранении глотки и пищевода

обязательно вводился назогастральный зонд. На кожу вместе с мышцами накладывали редкие швы, а установленные с целью остановки кровотечения тампоны, у крепляли швами кожи по А. Виру.

Общее время оперативного вмешательства во всех случаях сокращенных операций при ранениях шеи, груди и живота не превышало 50 минут (42±14 минут). Летальных исходов на операционном столе не было. Все раненые были переведены в отделение реанимации, где им проводилась интенсивная терапия.

Интенсивная терапия в ходе 2-го этапа тактики МХЛ включала в себя:

- продленную ИВЛ и инотропную поддержку дофамином.

- большеобъемную ИТТ, особенностью которой у 50% раненных в грудь и живот было ее проведение через большой круг кровообращения (внутриаортально). При этом особое значение придавалось реинфузии крови, средний объем которой составил 2,5+0,8 литра. Суммарный объем ИТТ за время и в первые 4 часа после операции составил 5,5±1,3 литра, трансфузий препаратов крови - 1,1+0,4 литра;

- коррекцию коагулопатии путем переливания свежезамороженной плазмы, криопреципитата, тромбоцитарной массы, введением дицинона, ингибиторов протеолиза и больших доз глюкокортикридов, инактивации гепарина протамин-сульфатом при массивных реинфузиях;

Все раненые согревались доступными способами (одеялами, грелками, подогреванием инфузионных сред), и в обязательном порядке осуществлялась рациональная антибиотикотерапия (цефалоспорины 1-2 поколения, метрогил, аминогликозиды).

В ходе интенсивной терапии проводился возможный в условиях передовых медицинских частей и лечебных учреждений мониторинг параметров жизнедеятельности (пульс, артериальное давление, количество эритроцитов и гемоглобина, гематокрит, длительность кровотечения, основные параметры коагулограммы и биохимические показатели крови) с их коррекцией при необходимости. В среднем второй этап продолжался 21+8 часов.

Критериями стабилизации состояния раненого считались следующие показатели: сАД не менее 100 мм рт. ст.; ЧСС - не более 100 уд/мин.; гематокрит - не менее 30%; гемоглобин - не ниже 90 г/л; эритроциты - не менее 2,6x1012 / л; показатель состояния раненого по шкале «ВПХ-СГ» - не более 40 баллов.

На третьем этапе тактики МХЛ выполнялось:

- наложение боковых швов на раны общей подвздошной вены и аутовенозная пластика временно протезированной наружной подвздошной артерии (по 1 наблюдению);

- удаление тампонов из плевральной (2 наблюдения) и брюшной полостей (6 наблюдений), а также от мест переломов костей таза (3 наблюдения);

- восстановление целостности тонкой кишки с ее обязательной декомпрессией (8 случаев), наложение колостом (4 случая).

Особенностью третьего этапа тактики МХЛ у раненных в живот явилось не только выполнение реконструктивных релапаротомий, но и последующее

проведение запрограммированных релапаротомий, которые носили санационный характер. При этом у 3 раненых потребовалось еще от трех до пяти оперативных вмешательств. Средние сроки пребывания раненых в ВГ 1-го эшелона при применении тактики MXJI составили 3,8±0,5 суток (от 3 до 7 суток).

Умерли при использовании тактики MXJI 12 из 25 раненых с повреждениями шеи, груди и живота. Следует отметить, что 2 раненых с ранением живота погибли в течение 1-х суток после ранения. Причиной смерти в обоих случаях была острая необратимая кровопотеря. При этом одному из раненных в живот через два часа после операции «damage control» потребовалась повторная лапаротомия по поводу неостановившегося тугой тампонадой внутрибрюшного ьровотечения из ран печени. Этот раненый умер на операционном столе при выполнении релапаротомии. Причиной смерти 10 других раненых была развившаяся после острой массивной кровопотери полиорганная недостаточность и эндотоксикоз на фоне прогрессирующего перитонита и других инфекционных осложнений (4 - в ВГ 1-го эшелона, 6 - в ВГ 2-го и 3-го эшелонов).

3. Изучение особенностей и результатов применения тактики многоэтапного хирургического лечения при травме мирного времени. Уточнение показаний к применению тактики MXJI на этапах медицинской эвакуации

Для углубленного изучения особенностей тактики MXJI, нами был произведен анализ историй болезней 18 пострадавших с тяжелой сочетанной травмой, находившихся на лечении в клинике военно-полевой хирурги^ в период с 2005 по 2010 гг., которым применялась тактика MXJI по жизненным показаниям. 11 пациентов из общего числа были доставлены в крайне тяжелом состоянии (72,2%), со значением тяжести повреждения по шкале «ВПХ-П(МТ)» 17,2 ± 4,6 баллов, тяжести состояния по шкале «ВПХ-СП» 37,1 ± 18,3 баллов. 7 пациентов (38,8%) были доставлены в тяжелом состоянии, со значением тяжести повреждения по шкале «ВПХ-П(МТ)» 10,59 ±3,2 баллов, тяжести состояния по шкале «ВПХ-СП» 26,27 ± 4,2 баллов. Ведущим видом тяжелого состояния пострадавших явился травматический шок. У 6 пострадавших (33,3%) был диагностирован травматический шок II степени, у 9 пострадавших (50%) -III степени, у трех - терминальное состояние.

Тяжесть состояния всех пострадавших определялась жизнеугрожающим последствием травмы и кровопотерей. Ведущим жизнеугрожающим последствием травмы было продолжающееся кровотечение, причем преобладали внутрибрюшное (61,2 %) и внутритазовое (27,7%) кровотечение. Внутриплевральное кровотечение наблюдалось в 11,1% случаев. У 6 пациентов (33,3%) наблюдалось жизнеугрожающее последствие травмы в виде продолжающегося кровотечения в двух анатомических областях. В структуре сочетанных травм повреждения живота, как ведущее повреждение встречались в 72,4% случаев, таза - в 15,3%, груди - в 12,3%.

Показанием к реализации тактики МХЛ (в том числе с учетом шкалы ВПХ-ХТ) служили нестабильная гемодинамика, клиническая картина продолжающегося кровотечения, сочетанный характер травмы, требующий выполнения неотложных оперативных вмешательств на нескольких анатомических областях. Нестабильная гемодинамика во время операции, проявляющаяся выраженной гипотонией и требующая применения инотропных препаратов, являлась наиболее важным фактором, который учитывался при выборе хирургической тактики.

В целях проведения сравнительного анализа была отобрана группа пострадавших с тяжелыми сочетанными повреждениями, хирургическое лечение которых осуществлялось с использованием традиционной хирургической тактики (табл. 5).

Таблица 5

Сравнительный анализ тяжести состояния пострадавших контрольной и

исследуемой групп

Характеризуемый признак Хирургическая тактика

Обычная тактика (п=27) Тактика МХЛ (п=18)

Абс. ч. % Абс. ч. %

Тяжесть состояния при поступлении по шкале ВПХ-СП, в баллах 37,5±1,2 38,9±1,1

Минимальное АДСИСТ при поступлении, в мм.рт.ст. 61,9±4,2 63,0±3,3

Тяжесть повреждений* по шкале ВПХ-П(МТ), в баллах 13,6±1,5 13,8±1,4

Наличие нескольких жизнеугрожающих последствий 23 71,9 9 75

Наличие сложноустранимого источника кровотечения 27 100 18 100

Объем кровопотери, л 2,8+ 0,1 2,9+0,1

Выраженные расстройства гемодинамики во время операции, требующие применения инотропной поддержки 27 100 18 100

В контрольной и исследуемой (с применением тактики МХЛ) группах достоверных различий по факторам, характеризующим тяжесть состояния и повреждений не было (р>0,05). Выполнение полного объема хирургического вмешательства, направленного на устранение ведущего повреждения, сопровождающегося развитием жизнеугрожающего последствия травмы, значительно влияло на длительность операции у пострадавших контрольной группы, среднее значение которой составило 117,2±11,2 минут. Данный

показатель был достоверно больше (р<0,001), чем у пострадавших, для лечения которых была реализована тактика МХЛ (75,6±9,2 мин).

Выполнение сложных и длительных оперативных вмешательств в конечном итоге повлияло и на результаты лечения (рис. 1). Общая летальность в группе раненых, для лечения которых применялся стандартный хирургический поход, составила 62,3%, что было достоверно выше (р<0,05), чем в группе раненых, при лечении которых была реализована тактика МХЛ (летальность составила 50%) (рис. ]).

Таким образом, опыт применения тактики МХЛ в клинике военно-полевой хирургии и в ходе боевых действий показывает, что она является перспективной при лечении тяжелораненых. Применение сокращенных оперативных вмешательств при тяжелых травмах мирного времени позволило улучшить результаты лечения по сравнению с традиционной тактикой (летальность снизилась на 12,3%).

Применение тактики МХЛ в военных конфликтах возможно, начина1Я с этапа оказания КХП, с последующим повторным вмешательством (после эвакуации) в ВГ 1-го эшелона, либо при первичном вмешательстве на этапе оказания специализированной хирургической помощи.

В то же время, необходимость применения сложных технических приемов при выполнении сокращенных операций требует специальной подготовки военных хирургов, раненые в ходе операций и в послеоперационном периоде нуждаются в эффективной анестезиологической и реаниматологической помощи с затратой значительных ресурсов, а летальность при реализации тактики МХЛ у раненых в крайне тяжелом состоянии, даже при первичных операциях в многопрофильных госпиталях (как и при травмах мирного времени в травмоцентре 1-го уровня), достигает 48-50%.

90 80 § 70 1 60 1 50

со

40

§ 30 й? 20 10 о

Обычная тактика Тактика МХЛ

В Умерло □ Выжило

Рисунок 1. Исходы лечения пострадавших в зависимости от выбранной хирургической тактики

Поэтому при обосновании применения тактики МХЛ в медицинских

частях с ограниченными хирургическими, анестезиолого-реаниматологическими и материальными ресурсами (этап оказания квалифицированной медицинской помощи) необходимо в первую очередь учитывать медико-тактические показания. При этом целесообразно осуществлять объективную оценку общей тяжести состояния раненых и при его декомпенсации сокращать оказываемую помощь до предэвакуационной подготовки (в объеме- первой врачебной помощи) с последующей авиамедицинской эвакуацией.

При сравнительной оценке выживших и умерших 18 пострадавших в клинике военно-полевой хирургии, у которых была применена тактика МХЛ, по шкалам ВПХ-П (МТ), ВПХ-СП и ВПХ-сорт установлено, что благоприятные исходы лечения наблюдались, как правило, только при компенсированном или субкомпенсированном состоянии пострадавшего (не более 30 баллов по шкале ВПХ-СП и не более 20 баллов по шкале ВПХ-сорт.) (табл. 6).

Таблица 6

Характеристика тяжести травмы при поступлении пострадавших, которым применялась тактика МХЛ

Исход ВПХ-П(МТ) ВПХ-СП ВПХ-Сорт

Умершие 22,18+8,3 45,3+9,2 22,4+3,3

Выжившие 11,86+4,6 28,7+5,2 11,7+2,2

4. Изучение эффективности противошоковой тазовой повязки (ПТП). Разработка техники наложения импровизированной противошоковой тазовой повязки, создание прототипа табельной противошоковой тазовой повязки.

Для определения эффективности применения ПТП у пострадавших с нестабильными переломами костей газа с продолжающимся внутритазовым кровотечением и острой массивной кровопотерей был проведен сравнительный анализ с аналогичной группой пострадавших, лечение которых осуществлялось без применения ПТП.

Сравнивались две группы пострадавших, доставленных в клинику военно-полевой хирургии в 2007-2009 гг. Группа № 1 (ретроспективный анализ) включала в себя 19 пациентов, у которых хирургическое лечение проводилось традиционным способом: при получении данных о ротационно-нестабильном перелом костей таза фиксация осуществлялась передней рамкой из стрежневого аппарата КСТ-1. Группа № 2 (проспективный анализ) состояла из 18 пострадавших с травмой таза, у которых сразу при поступлении применялась ПТП. После получения данных рентгенографии таза фиксация переломов фиксация- также осуществлялась аппаратом КСТ-1. Из групп сравнения

исключены пострадавшие с продолжающимся кровотечением при повреждении других анатомических областей, вертикально-нестабильные переломы костей таза, а также пострадавшие с открытыми переломами костей таза.

По возрасту, тяжести повреждений, тяжести состояния при поступлении в стационар, объему кровопотери и уровню систолического АД между пострадавшими обоих массивов достоверных различий не было. По тяжести сочетанных повреждений, объему и травматичности выполненных в противошоковой операционной оперативных вмешательств на других областях тела существенных различий между пациентами анализируемых массивов также не отмечалось.

Основным критерием эффективности временной остановки продолжающегося внутритазового кровотечения при применении различных методов гемостаза является стабилизация артериального давления. Этот критерий мы использовали для оценки эффективности применения ПТП.

При проведении ретроспективного анализа установлено, что среднее время начала операции по стабилизации тазового кольца путем остеосинтеза переломов костей таза в аппарате КСТ составляет 86+5,6 мин после поступления пострадавшего в стационар. Длительность оперативного вмешательства составляет 49+3,2 мин. При анализе динамики артериального давления у пострадавших группы №1 установлено, что при поступлении в стационар, под действием проводимой инфузионной терапии отмечается временная стабилизация артериального давления. Однако, ввиду того, что внутритазовое кровотечение продолжается, в интервале 60-120 минут отмечается повторное снижение артериального давления. Окончательная стабилизация АД наступает только после остеосинтеза нестабильных переломов костей таза в аппарате КСТ. При проведении проспективного анализа применения ПТП установлено, что в данной группе отсутствует т.н. «промежуточное» снижение артериального давления, обусловленное продолжающимся внутритазовым кровотечением (табл. 7).

Учитывая положительные данные, полученные при применении импровизированной противошоковой тазовой повязки, нами была разработана оригинальная противошоковая тазовая повязка, применение которой целесообразно на передовых этапах медицинской эвакуации.

Таблица 7

Показатели гемодинамики (М+т) у пострадавших группы № 1 (п=19, ретроспективный анализ) и группы № 2 (п~=18, применение ПТП)_

Время Сист. АД, мм рт. ст.

Группа № 1 (без ПТП) Группа № 2 (применение ПТП)

При поступлении 89,7+3,3 91,6+2,9

Через 15 мин 96,1+4,8 98,7+3,1

Через 30 мин 103,3+3,5 102,4+3,2

Через 45 мин 104,1+3,0 107,6+2,8

Через 60 мин 94,4+3,1* 109,5+3,4*

Через 120 мин 109,7+3,0 117,8+2,2

Через 150 мин 112,4+3,3 118,1+3,1

Через 180 мин 117,1+5,2 117,2+4,7

Примечание: статистически достоверные различия между пострадавшими группы № 1 и группы № 2, р<0,05

5. Анализ результатов применения методики «малообъемной реанимации»

Для определения эффективности применения гиперосмотических гиперонкотических растворов при коррекции ОМК крайне тяжелой степени при травме (более 60% ОЦК) были сформированы две группы пострадавших с политравмой, сопровождавшейся ОМК крайне тяжелой степени, доставленных в клинику военно-полевой хирургии BMA им. С.М. Кирова в 2007-2009 г.г.

Группа № 1 (ретроспективный анализ) включала в себя 38 пациентов, у которых инфузионно-трансфузионная терапия в противошоковой операционной носила традиционный характер: в катетеризированную центральную вену струйно (с объемной скоростью инфузии не менее 150 мл/мин) вводили кристаллоидные (0,9% раствор NaCl), а затем коллоидные растворы (ГЭК 130/0,4). Общий объем инфузий во время выполнения неотложных и срочных оперативных вмешательств составлял в среднем 64,5+6,7 мл/кг при соотношении кристаллоидов к коллоидам 3:1. Группа № 2 состояла из 45 пострадавших, у которых из-за критического дефицита ОЦК в первые минуты пребывания в противошоковой операционной применялась «малообъемная реанимация»: в течение 5 мин в центральную вену струйно вводили 250 мл раствора, представлявшего собой сочетание гиперосмолярного раствора натрия хлорида (7,5%) с ГЭК 200/0,5 или с декстраном молекулярной массой 35000 - 45000D. В дальнейшем характер инфузионной терапии был таким же, как у пациентов группы № 1 (общий объем инфузий - 62,5+4,9 мл/кг, р>0,05). Трансфузионная терапия у пострадавших обеих групп носила одинаковый Характер. Для обеспечения кислородгранспортной функции крови

трансфузировалась эритроцитарная взвесь, в среднем 2,3+0,1 л у пострадавших группы № 1 и 2,2+0,1 л у пострадавших группы № 2, р>0,05. По возрасту, массе тела, тяжести повреждений, тяжести состояния при поступлении в стационар, объему кровопотери и интегральному показателю уровня компенсации в системе гемодинамики - систолическому АД - между пострадавшими обеих групп достоверных различий не было. По объему и травматичности выполненных в противошоковой операционной оперативных вмешательств, содержанию реаниматологической помощи в постшоковых периодах травматической болезни существенных различий между пациентами также не отмечалось. В ходе проведенного исследования влияния препаратов «малообъемной реанимации» на кислотно-основное состояние и электролитный состав крови выявлено не было. При оценке гемодинамического эффекта препаратов «малообъемной реанимации» определено, что в течение 10 минут после их введения систолическое АД поднималось выше исходного, в среднем на 30 мм рт.ст. отчетливый гемодинамический эффект сохранялся в течение 3545 мин. Временная стабилизация систолического АД (более 70 мм рт. ст.) отмечалась в течение 42,4+2,8 мин. Последующее снижение артериального давления ниже критических значений было кратковременным (в среднем на 10,2+2,6 мин), а под влиянием комплексной инфузионно-трансфузионной терапии, хирургических методов остановки продолжающегося кровотечения, систолическое АД в течение 2-3 часов окончательно стабилизировалось в пределах 95-100 мм рт.ст. Динамика систолического АД и частоты сердечных сокращений у пострадавших обоих массивов представлена в таблице 8.

Таблица 8

Показатели гемодинамики (М+т) у пострадавших группы № 1 (п=38, ретроспективный анализ) и группы № 2 (п=45, проспективный анализ, __«малообъемная реанимация»)__

Время Группа № 1 систолическое АД, мм рт. ст. Группа № 1 ЧСС,мин' Группа № 2 систолическое АД, мм рт. ст. Группа № 2 ЧСС, мин"'

При поступлении 54,7+3,3 118,2+3,4 52,6+2,9 121,7+3,0

Через 15 мин 61,1+4,8* 115,4+3,3 85,8+3,1* 108,0+2,8

Через 30 мин 62,3+3,5* 121,1+3,3* 83,4+3,2* 96,5+2,3*

Через 45 мин 63,1±3,0* 117,9±3,0* . 79,6+2,8* 101,4+2,5*

Через 60 мин 67,4+3,1 112,8+3,9 66,5+3,4 114,2+2,8

Через 65 мин 78,7+3,0 100,1+3,7 79,8+2,2 94,3+2,6

Через 120 мин 97,4+3,3 90,3+3,4 100,1±3,1 90,2+2,0

Через 24 часа 121,1+5,2 85,2+3,5 124,2+4,7 80,7+2,9

Примечание: статистически достоверные различия между пострадавшими групп № 1 и № 2, р<0,05.

Данные, представленные в таблице 9, свидетельствуют о том, что применение средств «малообъемной реанимации» у пострадавших группы № 2 обеспечивало сокращение продолжительности критического снижения систолического АД (менее 70 мм рт. ст.) по сравнению с пациентами ретроспективного массива. Так, у пациентов группы № 2 при нахождении их в противошоковой операционной систолическое АД было ниже вышеуказанных значений только в первые 15 мин пребывания в операционной и в течение примерно такого же срока через 60 мин. Пациенты массива № 1 находились в условиях неадекватной гемодинамики непрерывно в течение первого часа оказания им неотложных лечебных мероприятий.

Сравнение исходов травм у пострадавших обеих групп представлено в таблице 9.

Таблица 9

Особенности течения травматической болезни у пострадавших группы № 1 (п=38, ретроспективный анализ) и группы № 2 (п=45, проспективный анализ,

«малообъемная реанимация»)

Показатели Группа № 1 Группа № 2

Срок наступления состояния субкомпенсации в системе гемодинамики [менее 28 баллов шкалы ВПХ-СС(ГД)], час. (М+т) 27,7+3,4* 16,1+1,5*

Летальность в остром периоде травматической болезни (первые 24 часа), % 26,3 20,0

Летальность в постшоковых периодах травматической болезни (позже 24 часов), % 13,4 13,3

Обшая летальность, % 39,7 33,3

Примечание: статистически достоверные различия между пострадавшими групп № 1 и 2, р<0,05.

Общая летальность у пострадавших группы № 2 была на 6,4% меньше, чем у пациентов группы № 1 - за счет меньшей летальности в остром периоде травматической болезни. Наиболее вероятной причиной данного обстоятельства является достоверно более ранняя отнрсительная стабилизация системы гемодинамики при применении метода «малообъемной реанимации».

Таким образом, проведенный ретроспективный анализ лечения раненых позволил определить долю раненых, которым хирургическое лечение на этапах медицинской эвакуации может быть оказано с применением тактики MXJI (damage control surgery). Решение об этом должно основываться на сопоставлении медико-тактической обстановки и тяжести состояния раненого.

Накопленный опыт мирного и военного времени показал высокую эффективность сокращенных оперативных вмешательств - быстрых способов

временного гемостаза, упрощенного устранения асфиксии, фиксации нестабильных переломов костей таза, обструктивной резекции полых органов и др.

Сравнение результатов применения типичной хирургической тактики и тактики МХЛ обнаружило достоверно более высокую эффективность последней. Выживаемость при ее использовании у раненых с крайне тяжелыми ранениями и неблагоприятным прогнозом значительно увеличивается и составляет 50%, а при использовании традиционной тактики - только 37,7%.

Результаты применения тактики МХЛ улучшатся при широком применении в ходе боевых действий современных средств развертывания передовых медицинских частей, представляющих собой обитаемые контейнеры постоянного или переменного объема. В настоящий момент проходит апробация развертывания передовых этапов медицинской эвакуации с применением существующих комплексов врачебной помощи ПК ВП-01 и разработанного комплекса операционно-реанимационного подвижного (КОРП-01).

Большое значение имеет и совершенствование «нулевого» этапа тактики МХЛ. Так применение противошоковой тазовой повязки при нестабильных переломах костей таза способствует более быстрой стабилизации артериального давления за счет временной остановки продолжающегося внутритазового кровотечения, а использование препаратов «малообъемной реанимации» в остром периодг травматической болезни снижает летальность на 6,3% за счет более раннего выведения пострадавших из состояния критической гипотонии.

ВЫВОДЫ

1. В ходе вооруженного конфликта у 35,2% раненых могут использоваться операции сокращенного объема по медико-тактическим показаниям. В применении тактики многоэтапного хирургического лечения по жизненным показаниям нуждается 8,5% раненых.

2. Тактика многоэтапного хирургического лечения позволяет сократить объем первичного вмешательства, но требует значительных ресурсов, а летальность при ее реализации у крайне, тяжелых раненых, даже в условиях травмоцентра 1-го уровня достигает 50%. Поэтому использование данной тактики на этапах медицинской эвакуации требует дифференцированного подхода.

3. На этапе оказания квалифицированной медицинской помощи применение тактики многоэтапного хирургического лечения целесообразно по медико-тактическим показаниям: при компенсированном или субкомпенсированном состоянии раненого (не более 30 баллов по шкале ВПХ-СП и не более 20 баллов по шкале ВПХ-сорт.).

4. На этапе оказания специализированной медицинской помощи используется тактика многоэтапного хирургического лечения по жизненным показаниям, которая обеспечизает снижение летальности при крайне тяжелой травме на 12,3%.

5. Наложение противошоковой тазовой повязки при нестабильных переломах костей таза способствует ранней стабилизации артериального давления за счет временной остановки продолжающегося внутритазового кровотечения.

6. Применение метода «малообъемной реанимации» у пострадавших с острой массивной кровопотерей крайне тяжелой степени сопровождается снижением летальности в остром периоде травматической болезни на 6,3%. Гиперосмотические гиперонкотические растворы способствуют раннему достижению субкомпенсации в системе гемодинамики.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для применения тактики многоэтапного хирургического лечения на этапах медицинской эвакуации необходима специальная подготовка врачей по выполнению сокращенных оперативных вмешательств и анестезиологическому обеспечению раненых.

2. При повреждении шеи - устранение асфиксии и восстановление проходимости верхних дыхательных путей производится наиболее доступными методами: интубацией трахеи, типичной трахеостомией либо атипичной трахеостомией (коникотомией, введением интубационной трубки в трахею через зияющую рану). Остановка наружного кровотечения первоначально производится временными методами, затем выполняются оперативные вмешательства, направленные на достижение гемостаза. Ротоглоточное кровотечение также может потребовать выполнения первичной трахеостомии с тугой тампонадой полости ротоглотки для обеспечения проходимости дыхательных путей и предотвращения дальнейшей аспирации кров и.

3. При обширных проникающих ранах грудной стенки устранение открытого пневмоторакса достигается проведением первичной хирургической обработки, которая может быть дополнена интраплевральной тампонадой раны при невозможности закрытия дефекта грудной стенки. При продолжающемся кровотечении гемостаз достигается перевязкой сосудов, наложением бокового шва на краевые повреждения крупных сосудов. При повреждении легкого осуществляется временный или окончательный аэрогемостаз (ушивание ран, атипичная резекция).

4. При повреждении органов живота гемостаз достигается перевязкой второстепенных или восстановлением крупных поврежденных кровеносных сосудов, наложением мягких зажимов на сосудистые ножки паренхиматозных органов (почек, селезенки) или их удалением при разрушении, тугой тампонадой области повреждения (ран печени, забрюшинного пространства). При повреждении полых органоз для предупреждения дальнейшего инфицирования брюшной полости выполняется обструктивная резекция или временная герметизация поврежденного полого органа однорядным швом.

5. При повреждении таза выполняется иммобилизация нестабильных переломов костей* остановка кровотечения тугой тампонадой области повреждения (полости малого таза, мышечных массивов ягодичной области).

6. При повреждении конечностей выполняется лечебно-транспортная иммобилизация переломов длинных трубчатых костей, проводится остановка крвотечения перевязкой второстепенных сосудов, временное или окончательное восстановление кровотока при повреждении магистральных сосудов.

7. Раненым с нестабильными переломами костей таза необходимо как можно раньше выполнить временную остановку продолжающегося внутритазового кровотечения путем наложения противошоковой тазовой повязки. Накладывается повязка на уровне больших вертелов бедренных костей. Под колени раненого следует подложить валик высотой 10-15 см, нижние конечности зафиксировать к друг другу на уровне коленных и голеностопных суставов.

8. При оказании медицинской помощи раненым с нестабильной гемодинамикой проводится внутривенная инфузия стандартной дозы препарата «малообъемной реанимации», которую следует проводить при остановленном кровотечении или в условиях возможности остановки продолжающегося кровотечения в ближайшее время.

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Самохвалов И.М. Концепция многоэтапного хирургического лечения как современная стратегия хирз'ргии тяжелой травмы. / И.М. Самохвалов, В.И. Бадалов, A.B. Гончаров, C.B. Гаврилин, М.Б. Борисов, Г1.Г. Алисов, В.В. Денисенко, A.A. Пичугин, А.Р. Гребнев. // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. -2009. - № 1 (25). - С. 830.

2. Самохвалов И.М. Травматическая отслойка кожи при политравме. / И.М. Самохвалов, М.А. Васильев, А.А Пичугин, В.В Денисенко, М.А. Сычев. // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. - 2009. - № 1 (25). - С. 831.

3. Самохвалов И.М. Применение противошоковой тазовой повязки у пострадавших с нестабильными переломами костей таза. / И.М. Самохвалов, В.Н. Ганин, М.Б. Борисов. К.П. Головко, В.В. Денисенко. // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. - 2009. - № 1 (25). - С. 829.

4. Самохвалов И.М. Использование погружных конструкций с антибактериальным покрытием при открытых переломах длинных костей конечностей у пострадавших с политравмой. / И.М. Самохвалов, М.Б. Борисов, В.В. Розбицкий, А.Р. Гребнев В.В. Денисенко, Е.В. Ганин. // Материалы научной конференции «Современные подходы в травматологии и ортопедии»,- СПб, 2010.-С. 87

5. Самохвалов И.М. Возможности применения метода временного внутриполостного гемостаза при ранениях и травмах живота. / И.М. Самохвалов, К.П. Головко, A.A. Пичугин, В.В. Денисенко // Медико-биологические и социально-психологические проблемы безопасности в чрезвычайных ситуациях. - 2010. - № 4 - С. 32-38.

Подписано в печать 12.11.10 Формат 60x84/16

Обьем 1 п.л. Тираж 100 экз. Заказ № 824

Типография BMA, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6.

Актуальность проблемы. Локальные конфликты последнего времени характеризуются широким применением высокоскоростного оружия и сокращением сроков доставки раненых на этапы медицинской эвакуации (Лисицын К.Н., 1984, Алексеев A.B., 1986, Зубарев П.Н., 1990, Бисенков Л.Н. 1993, Костюк Г.А., 1996, Ерюхин И.А., 1998). Это привело к увеличению доли раненых с тяжелыми и крайне тяжелыми, часто сочетанными, повреждениями, частота которых достигает 27% (Гуманенко Е.К. с соавт., 2001, Ерюхин И.А. с соавт., 2002, Белевитин А.Б. с соавт., 2009, Kelly J. et al., 2003). Летальность среди данной группы раненых составляет 11,2%-31,4% (Костюк Г.А., Левчук А.Л., 1996). Применяемая хирургическая тактика, ориентированная на восстановление всех поврежденных органов во время одной операции у таких раненых не всегда дает положительный результат, использование сложных реконструктивных хирургических вмешательств на поврежденных органах значительно увеличивает операционное время. За счет такой категории раненых средняя продолжительность полостных операций в последних вооруженных конфликтах достигала 3-4 часов (Алисов П.Г., 1995, Трусов A.A., 1999). Длительная операция у раненых наносит еще и дополнительную операционную травму, что нередко приводит к окончательному истощению адаптационного резерва организма с последующим летальным исходом (Шанин Ю.Н., 1978, Зубарев П.Н., 1998, Алисов П.Г., 2001, Moore Е.Е., 1998).

В сложившейся обстановке медицинского обеспечения боевых действий, которые носят маневренный характер, отсутствует сплошная линия обороны, а воинские части действуют на изолированных направлениях, этапы медицинской эвакуации, предназначенные для оказания квалифицированной и специализированной хирургической помощи, удалены от переднего края. В таких условиях повышенные требования предъявляются к «догоспитальному» этапу, в рамках которого оптимальной предэвакуационной подготовкой считается первая врачебная помощь. Однако значительное число тяжелораненых с продолжающимся внутренним кровотечением и другими жизнеугрожающими последствиями ранений, неустраняемыми мероприятиями первой врачебной помощи, погибает, не достигнув операционного стола в передовых госпиталях.

Одним из способов снижения летальности при оказании помощи раненым в условиях этапного лечения является приближение хирургической помощи к полю боя путем оказания «элементов» квалифицированной хирургической помощи, что получило развитие на базе применения тактики «многоэтапного хирургического лечения» (Самохвалов И.М. с соавт., 2009).

Тактика многоэтапного хирургического лечения (MXJI) или «damage control surgery» направлена на предупреждение развития неблагоприятного исхода путем сокращения объема первого оперативного вмешательства (выполняется сокращенное неотложное хирургическое пособие) и смещения окончательного восстановления поврежденных органов и структур до стабилизации жизненно важных функций организма (Апарцин К.А. с соавт., 2002, Абакумов М.М., 2007, Lucas С.Е., 1976, Feliciano D.V. 1981, Stone H.H., 1983, Parker Р.J., 2006).

Она реализуется в три этапа и включает:

1. Выполнение операции сокращенного объема по устранению жизнеугрожающих последствий повреждения (остановка кровотечения, предотвращение асфиксии) и профилактике развития осложнений (упрощенная герметизация поврежденных полых органов), с временным закрытием раны.

2. Проведение интенсивной терапии до стабилизации жизненно важных функций организма.

3. Выполнение полной коррекции всех повреждений.

Тактика «damage control surgery» получила распространение за рубежом, в том числе в ходе боевых действий войск США в Афганистане и Ираке, хотя ее применение получило неравнозначную оценку (Eastridge В. et al. 2005).

Большое значение имеет и совершенствование так называемого «нулевого» этапа тактики MXJI. Нерешенной проблемой догоспитальной медицинской помощи являются тяжелые травмы таза, сопровождающиеся множественными нестабильными переломами костей и значительной внутритканевой кровопотерей (Пожариский В.Ф., 1993). Летальность при множественных нестабильных переломах костей таза без применения специальных технологий лечения достигает 50% (Шаповалов В.М. с соавт., 2000). Эффективным способом временной остановки продолжающегося внутритазового кровотечения может стать иммобилизация переломов костей таза импровизированной тазовой повязкой (Nunn Т. et al., 2007).

Другой проблемой догоспитальной медицинской помощи является компенсация острой массивной кровопотери, в то время как 95% потенциально предотвращаемых летальных исходов при тяжелой огнестрельной травме непосредственно определяются адекватностью коррекции потери крови (Воробьев А.И. с соавт., 2001, Howard Р., 2003). Вариантом решения рассматриваемой проблемы явилось создание комбинированных препаратов гиперосмотических солевых растворов (7,5% натрия хлорид) с гиперонкотическими растворами коллоидов (декстраны, гидроксиэтилкрахмалы), позволяющих достичь быстрого и стойкого волемического и гемодинамического эффектов при инфузии небольшого объема (как правило, 4 мл/кг массы тела) - т.н. «малообъемная реанимация» (Буланов с соавт., 2004, Цыбуляк Г.Н., 2005, Бутров A.B., 2006, Mauritz W., 2002)

Таким образом, для обеспечения получения тяжелоранеными эффективной медицинской помощи в течение «золотого часа», т.е. того периода времени, когда нарастающие нарушения систем жизнеобеспечения еще носят обратимый характер, необходимо дальнейшее совершенствование организации работы передовых этапов медицинской эвакуации.

Цель исследования.

Определить роль и место тактики многоэтапного хирургического лечения раненых в современной системе лечебно-эвакуационного обеспечения войск.

Задачи исследования.

1. На основании ретроспективного изучения банка данных кафедры военно-полевой хирургии по вооруженным конфликтам на Северном Кавказе (1994-1996, 1999-2002 гг.) уточнить долю раненых в общей структуре санитарных потерь, у которой может использоваться тактика многоэтапного хирургического лечения по жизненным и медико-тактическим показаниям.

2. На основании опыта использования тактики многоэтапного хирургического лечения в условиях мирного и военного времени, оценить ее эффективность и особенности применения.

3. Разработать рекомендации по применению тактики многоэтапного хирургического лечения при оказании квалифицированной и специализированной медицинской помощи раненым.

4. Изучить эффективность, определить показания и методику применения противошоковой тазовой повязки и средств «малообъемной реанимации» у раненых.

Научная новизна. Проведено определение доли раненых на этапах медицинской эвакуации, у которых может применяться тактика многоэтапного хирургического лечения. Показано, что у 35,2% раненых могут использоваться операции сокращенного объема по медико-тактическим показаниям. В применении тактики многоэтапного хирургического лечения по жизненным показаниям нуждается 8,5% раненых. Определены показания и методика применения противошоковой тазовой повязки при оказании помощи пострадавшим с нестабильными переломами костей таза. Показана эффективность применения препаратов «малообъемной реанимации» у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой, сопровождающейся острой массивной кровопотерей.

Связь диссертационного исследования с плановой тематикой научно-исследовательской работы учреждения. Результаты проведенного исследования использованы при выполнении научно-исследовательской работы по теме: «Комбинированный препарат «малообъемной реанимации» «Гемостабил» и его клиническая эффективность и безопасность в терапии гиповолемических состояний у больных, раненых и пострадавших» (Отчет по договору № 9/11/13, 2010).

Апробация работы. Материалы диссертационного исследования доложены на Всероссийской юбилейной научно-практической конференции, посвященной юбилею кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ РГМУ (Москва, 2008), 1-м Европейском конгрессе по военной медицине (Светлогорск, 2010), на Российско-Итальянском научно-образовательном симпозиуме по хирургии (Санкт-Петербург, 2010), на научно-практической конференции «Актуальные вопросы оказания специализированной медицинской помощи в окружном военном клиническом госпитале» (Санкт-Петербург, 2010).

Практическая ценность исследования. Результаты исследования уточняют и дополняют отдельные стороны активно развивающейся в настоящее время тактики многоэтапного хирургического лечения. Внедрение результатов исследования в практику работы может способствовать дальнейшему снижению летальности при тяжелых и крайне тяжелых травмах и ранениях, как на этапах медицинской эвакуации, так и в гражданском здравоохранении.

Реализация результатов исследования. Результаты исследования применяются в клинической практике кафедры военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова при лечении пострадавших с тяжелой сочетанной травмой. Кроме того, полученные данные используются в учебном процессе на кафедре военно-полевой хирургии.

Публикации. Основной материал исследования опубликован в 5-и научных работах, в том числе в журнале, рекомендованном ВАК РФ для публикаций основных результатов диссертационных исследований.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, выводов, заключения, библиографического указателя, включающего 68 отечественных и 125 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 22 таблицами и 21 рисунком.

107 ВЫВОДЫ

1. В ходе вооруженного конфликта у 35,2% раненых могут использоваться операции сокращенного объема по медико-тактическим показаниям. В применении тактики многоэтапного хирургического лечения по жизненным показаниям нуждается 8,5% раненых.

2. Тактика многоэтапного хирургического лечения позволяет сократить объем первичного вмешательства, но требует значительных ресурсов, а летальность при ее реализации у крайне тяжелых раненых, даже в условиях травмоцентра 1-го уровня достигает 50%. Поэтому использование данной тактики на этапах медицинской эвакуации требует дифференцированного подхода.

3. На этапе оказания квалифицированной медицинской гтомоттш применение тактики многоэтапного хирургического лечения целесообразно по медико-тактическим показаниям: при компенсированном или субкомпенсированном состоянии раненого (не более 30 баллов по шкале ВПХ-СП и не более 20 баллов по шкале ВПХ-сорт.).

4. На этапе оказания специализированной медицинской помощи используется тактика многоэтапного хирургического лечения по жизненным показаниям, которая обеспечивает снижение летальности при крайне тяжелой травме на 12,3%.

5. Наложение противошоковой тазовой повязки при нестабильных переломах костей таза способствует ранней стабилизации артериального давления за счет временной остановки продолжающегося внутритазового кровотечения.

6. Применение метода «малообъемной реанимации» у пострадавших с острой массивной кровопотерей крайне тяжелой степени сопровождается снижением летальности в остром периоде травматической болезни на 6,3%. Гиперосмотические гиперонкотические растворы способствуют раннему достижению субкомпенсации в системе гемодинамики.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для применения тактики многоэтапного хирургического лечения на этапах медицинской эвакуации необходима специальная подготовка врачей по выполнению сокращенных оперативных вмешательств и анестезиологическому обеспечению раненых.

2. При повреждении шеи - устранение асфиксии и восстановление проходимости верхних дыхательных путей производится наиболее доступными методами: интубацией трахеи, типичной трахеостомией либо атипичной трахеостомией (коникотомией, введением интубационной трубки в трахею через зияющую рану). Остановка наружного кровотечения первоначально производится временными методами, затем выполняются оперативные вмешательства, направленные на достижение гемостаза. Ротоглоточное кровотечение также может потребовать выполнения первичной трахеостомии с тугой тампонадой полости ротоглотки для обеспечения проходимости дыхательных путей и предотвращения дальнейшей аспирации крови.

3. При обширных проникающих ранах грудной стенки устранение открытого пневмоторакса достигается проведением первичной хирургической обработки, которая может быть дополнена интраплевральной тампонадой раны при невозможности закрытия дефекта грудной стенки. При продолжающемся кровотечении гемостаз достигается перевязкой сосудов, наложением бокового шва на краевые повреждения крупных сосудов. При повреждении легкого осуществляется временный или окончательный аэрогемостаз (ушивание ран, атипичная резекция).

4. При повреждении органов живота гемостаз достигается перевязкой второстепенных или восстановлением крупных поврежденных кровеносных сосудов, наложением мягких зажимов на сосудистые ножки паренхиматозных органов (почек, селезенки) или их удалением при разрушении, тугой тампонадой области повреждения (ран печени, забрюшинного пространства). При повреждении полых органов для предупреждения дальнейшего инфицирования брюшной полости выполняется обструктивная резекция или временная герметизация поврежденного полого органа однорядным швом.

5. При повреждении таза выполняется иммобилизация нестабильных переломов костей, остановка кровотечения тугой тампонадой области повреждения (полости малого таза, мышечных массивов ягодичной области).

6. При повреждении конечностей выполняется лечебно-транспортная иммобилизация переломов длинных трубчатых костей, проводится остановка кровотечения перевязкой второстепенных сосудов, окончательное или временное восстановление кровотока при повреждении магистральных сосудов.

7. Раненым с нестабильными переломами костей таза необходимо как можно раньше выполнить временную остановку продолжающегося внутритазового кровотечения путем наложения противошоковой тазовой повязки. Накладывается повязка на уровне больших вертелов бедренных костей. Под колени раненого следует подложить валик высотой 10-15 см, нижние конечности зафиксировать к друг другу на уровне коленных и голеностопных суставов.

8. При оказании медицинской помощи раненым с нестабильной гемодинамикой проводится внутривенная инфузия стандартной дозы препарата «малообъемной реанимации», которую следует проводить при остановленном кровотечении или в условиях возможности остановки продолжающегося кровотечения в ближайшее время.