Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Клинико-патогенетическое обоснование оптимальных сроков отсроченных операций у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой

НИКИФОРЕНКО Андрей Владимирович

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕШЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ОПТИМАЛЬНЫХ СРОКОВ ОТСРОЧЕННЫХ ОПЕРАЦИЙ У ПОСТРАДАВШИХ С ТЯЖЕЛОЙ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМОЙ

На правах рукописи

14 00 27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2008

003165933

Работа выполнена в Военно-медицинской академии им С М Кирова

Научный руководитель: доктор медицинских наук профессор ГУМАНЕНКО Евгений Константинович

Официальные оппоненты:

Член-корреспондент РАМН доктор медицинских наук профессор БАГНЕНКО Сергей Федорович доктор медицинских наук профессор РУХЛЯДА Николай Васильевич

Ведущая организация:

Научно-исследовательский институт скорой помощи имени Н В Склифосовского, г Москва

Защита состоится « 21 » апреля 2008 года в 14 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215 002 10 при Военно-медицинской академии им С М, Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул Академика Лебедева, 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им С М Кирова

Автореферат разослан « 20 » марта 2008 года

Ученый секретарь совета доктор медицинских наук профессор ДУЛАЕВ Александр Кайсииович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. В категории травматизма по сложности возникающих проблем, летальности и инвалидности доминируют тяжелая сочетанная травма и наиболее тяжелая ее форма — политравма Основной причиной их возникновения являются дорожно-транспортные происшествия По данным Организации Объединенных Наций, ежегодно во всем мире в результате дорожно-транспортных происшествий погибают более 1,2 миллиона человек и 20-50 миллионов получают травмы (The world health report, 2001) Среди всех причин первичной инвалидности и смертности травмы занимают третье место, а у лиц трудоспособного возраста - первое место среди причин смерти (Соколов В А,2006; Ostern Н, 1997) Только в 2006 году в России было зарегистрировано около 230 тысяч дорожно-транспортных происшествий, в которых погибли 32 тысячи и получили травмы 285 тысяч человек При этом, число погибших в 5-10 раз превышает аналогичные показатели за рубежом (Агаджанян В В , 2003, Бондаренко А В , 2004, Гуманенко Е К ,2006)

Одним из основных отечественных достижений последних десятилетий в проблеме тяжелых травм стало внедрение концепции травматической болезни (ТБ) в лечение пострадавших с тяжелыми травмами С ее позиции стало возможным объяснение и логическое построение причинно-следственных отношений между патологическими процессами в динамике, соотношений патологических и защитно-приспособительных процессов в каждом временном интервале (Селезнев CA, Худайберенов ГС, 1984, Дерябин И И , Насонкин О С , 1987, Ерюхин И А , 1997) Она имеет научное клинико-патогенетическое обоснование и лежит в основе современной организации медицинской помощи и лечения пострадавших с тяжелыми сочетанными травмами (ТСТ) и полтравмами (Селезнев С А , Багненко С Ф с соавт , 2004, Гуманенко Е К , 2006)

Однако, несмотря на успехи в медицине ТСТ и политравм, до сих пор отсутствует единый подход к лечению этой патологии Наиболее дискуссионным вопросом является объем и сроки выполнения отсроченных оперативных вмешательств на различных областях тела Фактор времени играет одну из ключевых ролей у данной категории пострадавших и при раннем начале патогенетической интенсивной терапии существенно меняет исходы лечения (Rivers Е et al, 2001)

Применение тактики запрограммированного многоэтапного хирургического лечения, в зарубежной литературе известной как тактика «damage control» или «orthopaedic damage control», позволило значительно снизить летальность у пострадавших с крайне тяжелыми повреждениями (Семенов AB, 2003, Соколов В А, 2006, Pape HC et al, 2004) При ее широком внедрении также возник вопрос - когда выполнять оперативные вмешательства 3-го этапа'' (De Wade, 2002, Giannoudis Р V , 2004)

Хирургическая тактика, основанная на объективной оценке тяжести состояния и новых технологиях диагностики и лечения, позволяет снизить летальность на 14,3%, общую частоту развития осложнений в 2 раза,

сократить средние сроки стационарного лечения и длительность пребывания в отделении интенсивной терапии в 1,5-2 раза (Плахотников Б А, 2001, Сингаевский А Б , 2003, Суворов В В , 2005) Объективная оценка тяжести травм является необходимым инструментом для принятия решения о характере хирургического лечения и интенсивной терапии, об оптимальном месте лечения, для сравнения исходов в зависимости от методов лечения и качества оказания медицинской помощи (Гуманенко Е К , 1992)

Важное значение для объективной оценки тяжести состояния, своевременного выявления и коррекции дисфункции органов и систем приобрел целенаправленный мониторинг функционирования основных систем жизнеобеспечения (Navarrete-Navarro Р et al, 200], Keel М , Trentz О , 2005) Практически половину из всех компонентов Гарвардского стандарта мониторинга составляют параметры системы кровообращения (Крафт Т М , Аптов. П.М, 1997) Применение инвазивного мониторинга центральной гемодинамики позволило осуществить качественный скачок в получении физиологической информации о пострадавшем, который находится в критическом состоянии и нуждается в проведении корригирующей интенсивной терапии

Таким образом, определение сроков, объема и объективных критериев безопасности выполнения отсроченных операций у пострадавших с ТСТ и политравмами является актуальной проблемой хирургии повреждений

Цель исследования. На основании исследования клинических и патогенетических особенностей I и II периодов травматической болезни разработать объективные показания, оптимальные сроки выполнения и объемы отсроченных оперативных вмешательств у пострадавших с тяжелыми сочетанными травмами Задачи исследования.

1 Проанализировать методологию оказания многопрофильной специализированной хирургической помощи пострадавшим с тяжелыми сочетанными хравмами в специализированном городском травмоцентре I уровня (клинике военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии им С М Кирова) за последние 3 года с учетом сроков, продолжительности и объема лечебно-диагностических мероприятий и динамики тяжести состояния пострадавших

2 Провести анализ содержания многопрофильной специализированной хирургической помощи пострадавшим с тяжелыми сочетанными травмами в городском специализированном травмоцентре I уровня

3 Исследовать патогенетические особенности I и II периодов травматической болезни для обоснования оптимального срока выполнения отсроченных оперативных вмешательств у пострадавших с тяжелыми сочетанными травмами

4, Проанализировать методику и итоги применения тактики запрограммированного многоэтапного хирургического лечения у пострадавших с тяжелыми сочетанными травмами с позиции нового подхода

к сокращению объема и длительности отсроченных оперативных вмешательств в I периоде травматической болезни

Научная новизна. Впервые проанализирована методология оказания многопрофильной специализированной хирургической и

реаниматологической помощи пострадавшим с тяжелыми сочетанными травмами в травмоцентре I уровня Даны определения травмоцентра I уровня и оперативных вмешательств, составляющих содержание и объем его работы при оказании многопрофильной специализированной хирургической помощи Показано соотношение сроков и продолжительности лечебно-диагностических мероприятий с динамикой тяжести состояния пострадавших, оцененной объективными методами по шкалам В11Х-СП и ВПХ-СС Установлено, что содержанием многопрофильной специализированной хирургической помощи травмоцентра I уровня является выполнение неотложных, срочных и отсроченных оперативных вмешательств в I периоде ТВ, а плановых в IV, даны их характеристика, сроки и продолжительность выполнения, объем Доказано, что неотложные, срочные и отсроченные операции должны выполняться последовательно в процессе одного наркоза в I периоде ТБ, а оптимальным сроком их выполнения являются первые 6 часов от момента поступления Отсроченные оперативные вмешательства составляют более половины всех операций, выполненных пострадавшим с ТСТ, дана их классификация по срокам выполнения и объему Установлено, что первые 12 часов после посгупления являются временем минимального операционного риска, 12-36 часов -временем среднего операционного риска, а после 36 часов риск выполнения оперативных вмешательств очень высок, поскольку в это время у большинства пострадавших происходит генерализация системного воспалительного ответа, а у 44,1% - развивается полиорганная дисфункция /недостаточность (ПОД/ПОН) Доказано, что оптимальным способом сокращения травматичности и продолжительности отсроченных оперативных вмешательств является тактика ЗМХЛ

Практическая значимость исследования. На примере городского многопрофильного специализированного травмоцентра I уровня предлагается оптимальный алгоритм и методология оказания многопрофильной специализированной хирургической и

реаниматологической помощи пострадавшим с тяжелыми сочетанными травмами и политравмами В этом контексте показано, что в основе успешного оказания помощи пострадавшим с тяжелыми сочетанными травмами и особенно политравмами лежит такая организация неотложного лечебно-диагностического процесса, когда пострадавший сразу же после регистрации и санобработки через 10-18 минут от момента поступления поступает в многопрофильную и многофункциональную противошоковую операционную В такой операционной создаются условия для совмещения процессов реанимации, диагностики, хирургической помощи и интенсивной терапии, что является оптимальным путем сокращения времени неотложного лечебно-диагностического процесса Даны рекомендации по содержанию

многопрофильной специализированной хирургической помощи пострадавшим с тяжелыми сочетанными травмами и политравмами перечень, частота, показания, содержание и временные характеристики всех оперативных вмешательств Представлено обоснование и методика тактики запрограммированного многоэтапного хирургического лечения при повреждениях живота, таза, позвоночника и длинных трубчатых костей В целом практические результаты исследования могут стать научно-практической основой стандартов оказания многопрофильной специализированной хирургической помощи пострадавшим с тяжелыми сочетанными травмами и политравмами в травмодентре I уровня

Реализация и апробация результатов исследования. Результаты исследования используются в процессе лечения пострадавших с политравмами в клинике военно-полевой хирургии и в учебном процессе кафедры военно-полевой хирургии

Результаты исследования доложены на выездном пленуме Проблемной комиссии «Неотложная хирургия» и Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 60-летию научного общества хирургов на Кавказских Минеральных Водах «Актуальные проблемы неотложной хирургии (острые холециститы, травма сосудов, сочетанная травма)» (Пятигорск, 2005),

Основной материал диссертации опубликован в 8 работах в виде научных статей и тезисов, из них 2 в журналах по перечню ВАК Минобрнауки РФ

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и практических рекомендаций Работа изложена на 170 страницах машинописного текста, содержит 39 таблиц и 44 рисунка Список использованной литературы включает 186 источников (90 отечественных и 96 иностранных)

Основные положения, выносимые на защиту:

1 Многопрофильная специализированная хирургическая помощь пострадавшим с тяжелой сочетанной травмой в травмодентре I уровня включает выполнение неотложных, срочных и отсроченных оперативных вмешательств в I периоде травматической болезни и плановых операций в IV периоде. Оптимальным способом ее реализации является последовательное, в процессе одного наркоза выполнение неотложных, срочных и отсроченных операций в многопрофильной противошоковой операционной

2 Оптимальным сроком выполнения отсроченных оперативных вмешательств являются первые 6-12 часов от момента поступления пострадавших в травмоцентр I уровня Обязательным условием их выполнения в I периоде травматической болезни является объективный многофункциональный мониторинг жизненно важных функций и корригирующая интенсивная терапия

3 Наиболее рациональным способом уменьшения травматичности и снижения продолжительности отсроченных операций, выполняемых в I

s

периоде травматической болезни, является применение тактики запрограммированного многоэтапного хирургического лечения

Диссертационное исследование одобрено на заседании Комитета по вопросам этики при Военно-медицинской академии им СМ Кирова, протокол № 69 от 19 июня 2007 года

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика клинических наблюдений и методов исследования

Клинико-статистическое и патогенетическое исследование результатов оказания многопрофильной специализированной хирургической помощи в травмоцентре I уровня - клинике военно-полевой хирургии (ВГ1Х) Военно-медицинской академии им С M Кирова - проведено у пострадавших с ТСТ и политравмами, лечившихся в клинике ВПХ с 2003 по 2004гт Сравнительный анализ проводился по результатам лечения пострадавших с ТСТ и политравмами в клинике ВПХ в 1988 - 1989гг

В процессе обследования и практической работы использовались определения основных понятий, принятые в хирургии повреждений в последние десятилетия (Гуманенко Е К, 2006)

Тяжелые сочетанные травмы - травмы, при которых возникли несколько повреждений органов и систем в нескольких областях тела (голова, грудь, живот, таз, позвоночник, конечности) общей тяжестью более 1 балла по шкале ВПХ-П

Политравмы - тяжелые множественные и сочетанные травмы, сопровождающиеся острым нарушением жизненно важных функций, при которых пострадавшие нуждаются в многопрофильной специализированной реаниматологической и хирургической помощи в травмоцентрах I уровня, объективной характеристикой их является тяжесть повреждений по шкале ВПХ-П > 8 баллов, по шкале ISS > 30 баллов, тяжесть состояния по шкале ВПХ-СП > 32 баллов

Травмоцентр I уровня - совокупность специализированных отделений реаниматологического и хирургического профилей республиканских, краевых, областных и крупных городских больниц, предназначенных для оказания многопрофильной специализированной реаниматологической и хирургической помощи пострадавшим с ТСТ и политравмами

В процессе исследования и практической работы использовались представления о ТБ, как о клинико-патогенетической концепции -методологии лечения тяжелых, травм от момента травмы до окончательного исхода, и ее периодизация, разработанные на кафедре ВПХ Первый (острый) - период острых нарушений жизненно важных функций, продолжительностью до 12 часов, второй - период относительной стабилизации жизненно важных функций 12-48 часов, трегии — период максимальной вероятности развития инфекционных осложнений 3-10 сутки и четвертый - период полной стабилизации жизненно важных функций, начинается после излечения инфекционных осложнений и стабилизации

состояния пострадавших до уровня компенсации - < 32 балла по шкале ВПХ-СГ и < 50 баллов по ВПХ-СС (Гуманенко Е К, 1992)

Для объективной характеристики тяжести травм использовалась шкала оценки тяжести повреждений ВПХ-П(МТ), для оценки тяжести состояния пострадавших при поступлении, в I и II периодах ТБ - шкала ВПХ-СП (Гуманенко Е К и соавт , 1997) и ВПХ-СС (Суворов В В , 2005)

Для анализа результатов исследования были сформированы 4 массива (табл 1)

Таблица 1

Характеристика материалов исследования_____

Характеристика исследованных массивов Количество пострадав -ших Тяжесть повреждений по шкале впх-п Тяжесть состояния по шкале ВПХ-СП Решаемые задачи исследования

Массив №1 проспективного исследования (2004-2007гг ) 183 9,6+0,5 27,4+0,7 Анализ организации и содержания хирургической помощи в травмоцентре I уровня Анализ результатов применения тактики змхл

Массив №2 проспективного исследования (2003-2006гг.) 148 14,7+0,9 31,2+1,0 Патогенетическое исследование динамики жизненно важных функций в I и II периодах ТБ

Массив №3 проспективного исследования (2003-200бгг ) 28 14,5+2,7 31,7+2,9 Анализ инвазивного мониторинга центральной гемодинамики

Массив №4 ретроспективного исследования (1980 -1988гт ) 675 9,2+0,3 28,9+1,2 Сравнительный анализ исходов лечения пострадавших с ТСТ

Массив Kol предназначался для проспективного клинико-статистического исследования организации многопрофильной специализированной реаниматологической и хирургической помощи пострадавшим с ТСТ и политравмами в травмоцентре I уровня в 20032007гг, содержания хирургической помощи, изучения сроков и продолжительности лечебно-диагностических мероприятий и соотношения их с тяжестью состояния пострадавших, анализа результатов применения

тактики ЗМХЛ В него вошли 183 пострадавших с ТСТ и политравмами среднего возраста - 42,4+1,2 лет Подавляющее большинство составили мужчины — 69,4% Средний срок поступления в клинику составил 65,7^1,8 минут Повреждение двух областей тела встречалось в 25,1%, трех - 33,3%, четырех - 26,5%, пяти - 11,9%, шести - 3,2% Ведущим повреждением у 35,8% пострадавших была тяжелая черепно-мозговая травма, у 26,9% -тяжелая травма груди, у 10,3% - тяжелая травма живота, у 10,4% - тяжелая травма таза, у 4,0% тяжелая травма позвоночника, у 12,1% тяжелая травма конечностей Удельный вес политравм -50,3% Летальность по массиву составила 31,3%

У 93(50,8%) пострадавших этого массива проведено исследование методики выполнения тактики ЗМХЛ, сроков и продолжительности ее этапов, выполнен сравнительный анализ исходов лечения

Массив №2 предназначался для проспективного патогенетического исследования динамики состояния основных жизненно важных органов и систем пострадавших в I и II периодах ТБ В него вошли 148 пострадавших Средний возраст их - 41,1+1,6 лет Мужчин было 72,0% Наиболее часто ведущей локализацией травмы была травма головы, выявленная у пострадавших Травма груди была ведущей у 23,6% пострадавших У 14,9 % поступивших доминировали повреждения таза В 10,2% случаях ведущим повреждением являлась травма конечностей и в 1,3% - позвоночника При этом тяжесть повреждений ведущей области была тяжелой, а повреждений головы - крайне тяжелой По количеству поврежденных областей пострадавшие распределились следующим образом у 12,8% пациентов было повреждено две анатомические области, три у 35,8%, у 31,7% - четыре, у 15,5% пострадавших травма включала пять областей тела и у 4,2% сочетались повреждения всех анатомических областей Летальность составила 40,5%

В массиве №2 анализировались все лабораторные клинические, биохимические и иммунологические показатели крови, ее газовый состав С помощью шкалы ВПХ-СС регистрировалось состояние функционирования основных жизненно важных систем организма Исследование показателей центральной гемодинамики методом интегральной реографии тела (ИРГТ), забор крови для биохимических исследований из бедренной артерии, бедренной, подключичной и внутренней яремной вен путем пункции данных сосудов производились у пострадавших при поступлении и далее через 6, 12, 24, 36, 48 и 72 Во время нахождения пострадавшего в противошоковой операционной динамика состояния жизненно важных органов и систем оценивалась ежечасно

Массив №3 был создан для анализа эффективности инвазивного мониторинга состояния центральной гемодинамики пострадавших с ТСТ в процессе неотложной многопрофильной хирургической помощи и интенсивной терапии в I и II периодах ТБ Результаты инвазивного мониторинга сравнивались с данными о гемодинамике, полученными при ее оценке стандартными методами ИРГТ В состав массива вошли 28

пострадавших с политравмами Для сравнения создана контрольная группа из 34 пострадавших, не имевшая достоверных отличий по тяжести повреждений и тяжести состояния с исследуемой группой

Массив №4 был создан для ретроспективного клинико-статистического исследования исходов лечения 675 пострадавших с ТСТ и политравмами, лечившихся в клинике ВПХ в 1980-1988гг Создание массива предназначалось для сравнительного анализа исходов лечения пострадавших с массивом №1, поскольку тактика оказания многопрофильной специализированной хирургической помощи пострадавшим с ТСТ в тот период отличалась более поздним выполнением травматичных отсроченных операций на 2-3-и сутки или после излечения осложнений по мере стабилизации состояния пострадавших до уровня субкомпенсации Отсроченные операции выполнялись одномоментно в полном объеме При этом, до операции использовались консервативные методы фиксации переломов гипсовые лонгеты, скелетное вытяжение или лечебно-транспортная иммобилизация переломов костей голени упрощенными модулями аппаратов Илизарова Средний срок доставки пострадавших в клинику - 1,7+0,1 час Подавляющее большинство составили мужчины -72,4% По локализации ведущего повреждения пострадавшие распределились следующим образом голова - 23,7%, грудь - 7,8%, живот -7,3%, таз - 13,4%, позвоночник - 3,4%, конечности - 44,4% По количеству поврежденных областей сочетанная травма двух областей тела - 47,1%, трех -35,6%, четырех — 11,3%, пяти — 5,0% и шести — 1,0% Летальность составила 34,5%

Данные ретроспективного и проспективного анализа, клинико-инструментальных и биохимических исследований подвергались статистической обработке при помощи электронных таблиц MS Excel 5 0 и пакета прикладных программ Statistica 6 0 for MS WINDOWS

Результаты исследования и их обсуждение

В настоящем исследовании анализируются результаты лечения ТСТ и поли'1равм при «идеальной» на сегодняшний день системе оказания медицинской помощи этому контингенту пострадавших в г Санкт-Петербурге При этой системе догоспитальная помощь оказывалась реанимационно-хирургическими бригадами быстро, а объем ее включал интубацию трахеи, искусственная вентиляция легких, катетеризацию крупных вен и полноценную инфузионную терапию, инотрояную поддержку, адекватное обезболивание и иммобилизацию, т е она вполне может определятся как специализированная догоспитальная помощь В течении 1 часа пострадавшие доставлялись в многопрофильный специализированный по этому виду травматической патологии травмоцентр I уровня - клинику BI1X Догоспитальная специализированная медицинская помощь пострадавшим с ТСТ и политравмами была эффективной, что подтверждается объективной оценкой тяжести их состояния - в среднем она

была на уровне субкомпенсации 28,6+1,7 баллов по шкале ВПХ-СП и 59,4+1,5 балла по ВПХ-СС

Организация многопрофильной специализированной хирургической помощи пострадавшим с тяжелыми сочетанными травмами и политравмами в травмоцентре I уровня

Клиника ВПХ в качестве травмоцентра I уровня в г Санкт-Петербурге работает уже 50 лет Принимая ежегодно от 300 до 500 пострадавших с ТСТ и политравмами, клиника обладает опытом оказания многопрофильной специализированной реаниматологической и хирургической помощи этому контингенту пациентов, исчисляемым многими тысячами В 1960-е годы в клинике была разработана и апробирована на практике концепция травматического шока у человека (Беркутов АН и соавт, 1967), в 1980-е -концепция травматической болезни (Дерябин И И, 1983) В целом за эти годы были сформированы, реализованы на практике, совершенствовались и апробировались основополагающие принципы оказания многопрофильной специализированной помощи и лечения пострадавших с ТСТ и политравмами, научной базой которых была концепция травматической болезни (Дерябин И И, 1983, Гуманенко Е К , 1992, Ерюхин И А , 1994) По сути большинство из них остаются неизменными и в настоящее время, однако, некоторые изменились по содержанию, временным параметрам, способам реализации — эти вопросы и явились предметом настоящего обсуждения

Первый принцип - необходимость оказания противошоковой помощи всем пострадавшим с ТСТ в многопрофильной и многофункциональной противошоковой операционной с момента их поступления в травмоцентр

При реализации этого принципа решаются две кардинальные задачи 1-быстрая диагностика повреждений с использованием полного арсенала инвазивных хирургических методов и 2- быстрое начало неотложных и срочных оперативных вмешательств В то же время, эти задачи эффективно решаются, если в травмоцентре организована специальная приемно-диагностическая инфраструктура, обеспечивающая быстрое движение пострадавшего через регистратуру и санпропускник в противошоковую операционную В клинике ВПХ процесс регистрации и частичной санитарной обработки в среднем составил 8,3+2,4 минуты с учетом того, что при ТСТ и особенно политравмах фактор времени абсолютно доминирует над фактором асептики, а «уличная» микрофлора, в отличие от госпитальной, чувствительна к эмпирической антибактериальной профилактике Среднее время поступления пострадавших с ТСТ в противошоковую операционную составило 12,1+3,2 минуты

Второй принцип - совмещение процессов реанимации, диагностики, хирургических и консервативных мероприятий интенсивной терапии

Основой реализации этого принципа является многопрофильность специализированной помощи, позволяющая одновременно выполнять инвазивную диагностику, интенсивную терапию и неотложное оперативное

вмешательство В результате реализации второго принципа среднее время начала диагностического процесса составило 4,3+1,4 минуты, окончания -42,4+3,2 минуты, среднее время начала интенсивной терапии составило 8,9+1,3 минуты, неотложных оперативных вмешательств - 48,3+6,1 минут

Третий принцип - главенствующая роль хирургической помощи в устранении нарушений жизненно важных функций

Именно хирургическим путем останавливается наружное и внутреннее кровотечение, устраняются острые нарушения дыхания, являвшиеся причиной тяжелого состояния пострадавших с ТСТ в 35,9% и 17,4% случаев соответственно При ТСТ оперативные вмешательства в I периоде ТБ выполнены 100% пострадавших При этом неотложные операции для устранения нарушения жизненно важных функций выполнены 52,2% пострадавших через 48,3+6,1 минут

Четвертый принцип - полный объем многопрофильной специализированной хирургической помощи в I периоде ТБ

Этот принцип новый, он основывается на новых данных о патогенезе ТСТ, травматической болезни, о механизмах развития ПОД/ПОН и инфекционных осложнений (ИО) Суть их заключается в том, что даже при оптимальном варианте оказания догоспитальной и многопрофильной специализированной госпитальной помощи у пострадавших с ТСТ и особенно с политравмами через 12 часов после травмы стремительно нарастает эндотоксикоз и системный воспалительный ответ (СВО) Через 24 часа происходит генерализация СВО, и у 44,0% пострадавших диагностируется ПОД/ПОН, а через 48 часов у 37,8% пострадавших уже развиваются неинфекционные осложнения, у 6,1% - висцеральные бронхолегочные ИО

Поэтому в 2003 году в клинике ВПХ была разработана и стала применяться новая тактика многопрофильной специализированной хирургической помощи пострадавшим с ТСТ и политравмами, результаты которой анализируются в настоящем исследовании Идея ее состояла в максимально раннем последовательном выполнении неотложных, срочных и отсроченных оперативных вмешательств в процессе одного наркоза в пределах первых 6-ти часов I периода ТБ

Из рисунка 1 видно, что пострадавшие с ТСТ и политравмами после оказания специализированной догоспитальной медицинской помощи РХБ поступали в клинику ВПХ через 65,7+1,8 минут после травмы в тяжелом состоянии 28,6+1,7 баллов по шкале ВПХ-СП и 59,4+2,8 баллов по шкале ВПХ-СС При поступлении в клинику мероприятия интенсивной терапии, проводимые на догоспитальном этапе, не прерывались и продолжались в процессе регистрации и санобработки Диагностика также начиналась с момента поступления и продолжалась в течении 42,4+3,2минуты Через 12,1+3,2 минуты пострадавшие поступали в противошоковую операционную, где проводилась переинтубация трахеи, фибробронхоскопии (ФБС), начиналась аппаратная искусственная вентиляция легких (ИВЛ), смена или постановка новых венозных катетеров, инвазивная диагностика

Рис 1. Тяжесть состояния пострадавших с тяжелой сочетанной травмой во время хирургического лечения в I периоде ТБ.

Неотложные оперативные вмешательства начинались на фоне мероприятий интенсивной терапии, после полной диагностики повреждений в среднем через 0,8+0,1 часа после поступления и продолжались в течении 0,9+0,1 часа. При этом тяжесть общего состояния пострадавших увеличивалась на 1,5 балла: с 28,6 до 30,1 баллов по шкале ВПХ-СП за счет возрастания частоты сердечных сокращений и снижения систолического АД, что свидетельствует о травматичности неотложных операций.

Срочные оперативные вмешательства начинались в среднем через 2,4+0,2 часа после поступления; при этом, если они были первыми, время их начала составляло 2,3+0,2 часам, а если выполнялись после неотложных — 2,8+0,4 часа. Средняя продолжительность их была 1,3+0,1 часа. Характерно, что во время выполнения срочных операций тяжесть состояния пострадавших постепенно снижалась: 29,1 балл к 3-му и 27,6 баллов к 4-му часу от момента поступления по шкале ВПХ-СП.

Отсроченные оперативные вмешательства выполнялись после неотложных и (или) срочных в среднем через 3,4+0,3 часа после поступления, а продолжительность их составляла в среднем 1,3+0,1 часа. Тяжесть общего состояния пострадавших в этот период продолжала снижаться до 25,9 баллов по шкале ВПХ-СП к 6-му часу после поступления, что свидетельствовало об эффективности интенсивной терапии и избранной тактики (рис. 1.) Характерно, что у 52% пострадавших выполнено две и более отсроченных операций.

В среднем одному пострадавшему с ТСТ в I периоде ТБ было выполнено 1,9+0,1 оперативных вмешательств: сочетание неотложных срочных, отсроченных - 12,7%, неотложных и срочных - 9,5% , неотложных и

отсроченных - 24,6% , срочных и отсроченных - 15,9%, нескольких отсроченных операций - 37,3% Средняя продолжительность оказания хирургической помощи пострадавшим с ТСТ составила 5,7+0,4 часов Во время проведения неотложных срочных и отсроченных операций летальных исходов не было После хирургического лечения в 1-е сутки умерли 7,6% пострадавших, во 2-е - 0,5%

Пятый принцип — объективный многофункциональный мониторинг жизненно важных функций и корригирующая интенсивная терапия, построенная по опережающему принципу

В настоящем исследовании мониторинг тяжести состояния пострадавших в I периоде ТБ осуществлялся по наиболее простой шкале ВПХ-СП, во II (после 12-ти часов) - по шкале ВПХ-СС У наиболее тяжелых и «проблемных» пострадавших проводился инвазивный мониторинг центральной гемодинамики с использованием катетера Swan-Ganz или системы PiCCO plus Мониторинг состояния пострадавших с ТСТ по шкале ВПХ-СС является основой корригирующей интенсивной терапии и объективным способом определения операционного риска при выполнении оперативных вмешательств

Шестой принцип - предупреждение госпитальных инфекций в отделении интенсивной терапии и реанимации (ОРиТ)

Основными причинами госпитальных инфекций ОРиТ являются длительное лечение пострадавших, длительная ИВЛ, длительное стояние сосудистых и уретральных катетеров и дренажей, частые инвазивные манипуляции Поэтому профилактика госпитальных инфекций должна быть направлена не только на источники инфекции, но и на механизмы передачи Возникновение госпитальных инфекций проще предупредить, чем лечить

Седьмой принцип - плановое восстановительное лечение в IV периоде ТБ в специализированных хирургических отделениях

Смыслом этого принципа является положение о том, что к IV периоду ТБ, когда встает вопрос о следующем после ОРиТ месте восстановительного лечения пострадавших с ТСТ, ведущее повреждение и приоритеты лечения уже определены - и они должны реализовываться в специализированных отделениях центра, а не в общем отделении сочетанной травмы Подтверждением этого положения является широкая реализация тактики ЗМХЛ, когда I этап оперативного вмешательства уже был выполнен в I периоде ТБ, а восстановительное хирургическое лечение представляет собой Ш этап тактики ЗМХЛ В проведенном исследовании среди всех плановых оперативных вмешательств операции III этапа тактики ЗМХЛ составили 36,1% на позвоночнике - 4,8%, на костях таза - 13,6% и на длинных трубчатых костях -17,7%

Содержание многопрофильной специализированной хирургической помощи пострадавшим с ТСТ и политравмами в травмоцентре I уровня

Всем пострадавшим с ТСТ выполнялись оперативные вмешательства, то есть хирургическая активность при ТСТ составила 100% В проведенном исследовании у 183 пострадавших с ТСТ в I периоде ТБ выполнено 344 оперативных вмешательства, то есть 1,88 операция у 1 пострадавшего в среднем, а в течении всего периода лечения - 533 операции, то есть 3,24 операции у 1 пострадавшего в среднем

Содержанием многопрофильной специализированной хирургической помощи пострадавшим с ТСТ и политравмами было выполнение неотложных, срочных, отсроченных и плановых оперативных вмешательств Наиболее часто выполнялись отсроченные оперативные вмешательства - у 80,9% пострадавших, затем по убывающей частоте следуют неотложные - у 52,5%, плановые - у 45,9% и срочные - у 33,9% По мере утяжеления травмы возрастает удельный вес пострадавших, которым выполнялись неотложные, срочные и отсроченные операции, и снижается доля пострадавших с выполненными плановыми операциями, что обусловлено высокой летальностью в группе с крайне тяжелыми политравмами Анализ структуры оперативных вмешательств показал, что в I периоде ТБ удельный вес неотложных операций составил 27,9%, срочных - 18,0%, отсроченных -54,1% В структуре оперативных вмешательств, выполненных за весь период лечения, доля неотложных операций снизилась до 16,2%, срочных до 10,5%, отсроченных до 48,5% за счет появления плановых операций - 24,8%

Неотложные оперативные вмешательства определяются как операции, невыполнение которых ведет к летальному исходу в ближайшее время Они выполнены у 96 пострадавших из 183, что составило 52,5%, в среднем у 1 пострадавшего выполнена 1,15 неотложная операция Показаниями к неотложным операциям были остановка продолжающегося кровотечения -64,6% и устранение острых нарушений дыхания - 30,0%

Срочные оперативные вмешательства - операции, невыполнение которых ведет к развитию опасных для жизни осложнений Они выполнены 62 пострадавшим из 183, что составило 33,9%, в среднем у одного пострадавшего выполнена 1,24 срочная операция Показаниями к срочным операциям были предупреждение дислокации головного мозга - 10,4%, предупреждение острых дыхательных расстройств -33,8%, предупреждение рецидива внутритазового кровотечения — 16,9%, предупреждение развития перитонита — 19,5%, предупреждение развития анаэробной инфекции — 19,5%

Отсроченными являются операции, невыполнение которых не угрожает летальным исходом в ближайшее время, но создает неблагоприятные условия для течения раневого процесса в очаге повреждения и травматической болезни в целом По характеру и локализации - это в основном операции нейрохирургического профиля на черепе и позвоночнике и операции травматологического профиля на длинных трубчатых костях и костях таза Невыполнение первых ведет к развитию грубых функциональных дефектов при повреждении головного или спинного мозга и сопутствующих церебральному или спинальному повреждению осложнений,

невыполнение вторых — к перманентному функционированию очагов ферментативной и антигенной агрессии, эндотоксикозу Во всех перечисленных; случаях невыполнение отсроченных операций приводит к обездвиживанию пострадавших, нефункциональному положению в кровати со всеми вытекающими из этого последствиями

Отсроченные оперативные вмешательства являются наиболее разнообразной и большой группой операций, которые отличались по объему и травматичности, а также по срокам выполнения В целом, различные виды отсроченных операций выполнены 148 пострадавшим из 183, что составило 80,9% В структуре операций, выполненных в I периоде ТБ, удельный вес отсроченных операций составил 54,1%, а в структуре операций, выполненных за весь период лечения в клинике - 48,5%

В зависимости от травматичности и срока выполнения все отсроченные оперативные вмешательства, выполненные пострадавшим с ТСТ, систематизированы в виде трех групп 1 - травматичные отсроченные операции I периода ТБ - 109(37,8%), малотравматичные отсроченные операции I периода ТБ - 77(26,7%) и травматичные отсроченные операции II-III периодов ТБ -102(35,5%)

Травматичные отсроченные операции I периода ТБ — наиболее важная разновидность отсроченных оперативных вмешательств, являющаяся предметом вышеприведенных рассуждений и дискуссий Они выполнены 81 пострадавшему из 183, что составило 44,3%, в среднем у 1 пострадавшего в I периоде ТБ выполнена 1,35 отсроченная операция Показаниями к выполнению травматичных отсроченных операций в I периоде ТБ были предупреждение возникновения системных висцеральных и генерализованных ИО - 66,1%, предупреждение местных ИО, имеющих большую вероятность генерализации инфекционного процесса - 20,2%, восстановление функции спинного мозга - 10,1% и предупреждения тяжелых дыхательных расстройств и бронхолегочных осложнений - 3,7%

Малотравматичные отсроченные операции в I периоде ТБ выполнены 72 пострадавшим из 183, что составило 39,3% Они в силу малой травматичности и продолжительности большой проблемы не составили и в статистику операций I периода ТБ не включались Показанием к их выполнению было предупреждение возникновения местных ИО Они обычно выполнялись в ходе общего анестезиологического пособия или в процессе инвазивной диагностики одновременно с диагностическими мероприятиями, или при завершении сложных операций во время ушивания операционной раны В основном малотравматичные отсроченные операции были представлены ушиванием рвано-ушибленных ран различной локализации -83,1%, первичной хирургической обработкой кровоточащих мелких ран -11,6%, вскрытием и дренированием ограниченной отслойки мягких тканей или кожи - 5,3%

Травматичные отсроченные оперативные вмешательства выполнялись у 57 пострадавших с ТСТ во II и III периоде ТБ при возникновении показаний по предупреждению развития системных и местных ИО Частота

их выполнения составила 31,4% В структуре оперативных вмешательств, выполненных пострадавшим с ТСТ за весь период лечения, их удельный вес был небольшим и составил 17,2% В то же время, частота их выполнения у 1 пострадавшего этой группы была высокой и составила 1,8 Основной задачей этих оперативных вмешательств было предупреждение развития ИО Поэтому основными показаниями к их выполнению были предупреждение развития системных и генерализованных ИО - 49,7%, предупреждение развития местных ИО - 19,6% Кроме того, во II и III периодах ТЬ выполнялись отсроченные операции при медленно нарастающем сдавлении головного мозга - 16,7% и при рецидивах нестабильности грудной стенки -5,9% Среднее время начала этих отсроченных операций составило 4,4+0,9 суток от поступления в клинику минимальным оно было при фиксации переломов костей таза — 2,0+0,4 суток, а максимальным - при санационной трахеостомии (6,7+0,4) и видеоторакоскопии (6,6+1,6) Средняя продолжительность отсроченных операций в этот период была небольшой -1,0+0,1 час Особую группу отсроченных операций, проведенных в этот период, составили запрограммированные релапаротомии, выполненные в виде III этапа тактики ЗМХЛ у пострадавших с ТСТ и тяжелыми «проблемными» повреждениями органов брюшной полости Средний срок начала их выполнения составил 30,3+2,6 часа, а продолжительность - 2,8+0,6 часа

Плановыми являются оперативные вмешательства, направленные на восстановление структуры и функции поврежденных органов, систем и тканей Они выполняются в IV периоде ТБ на фоне полной стабилизации жизненно важных функций и компенсированном состоянии пострадавших - < 32 баллов по шкале ВПХ-СГ и < 50 баллов по шкале ВПХ-СС Они выполнены 84 пострадавшим из 183, что составило 45,9%, в среднем у одного пострадавшего выполнена 1,75 плановая операция

Оитимальные сроки выполнения отсроченных оперативных вмешательств

Разработка новой тактики лечения ТСТ и политравм, результаты которой освещаются в настоящем исследовании, основывалась на новых данных о патогенезе ТСТ, травматической болезни, механизмах развития ПОД/ПОН и инфекционных осложнений Основным результатом этих данных является положение о главенствующей роли дисфункции иммунной системы у пострадавших, спасенных в остром периоде ТБ, возникающей в результате массивной антигенной агрессии из множественных очагов повреждений, последствий системной ишемии, гипоксии и реперфузии тканей Следствием дисфункции иммунной системы при ТСТ и политравмах является, с одной стороны, неконтролируемая генерализация СВО и формирование ПОД/ПОН, с другой - вторичный посттравматический иммунодефицит и тотальная иммунодепрессия - основной механизм развития висцеральных и генерализованных ИО политравм Поэтому идея новой тактики состоит в максимально раннем и эффективном устранении

источников и патогенетических механизмов этих патологических процессов хирургическим путем.

Результаты патогенетического исследования показали, что применение новой тактики, основанной на полном объеме многопрофильной специализированной хирургической помощи в течении первых 6-ти часов I периода ТБ, позволяет быстро и относительно устойчиво стабилизировать дыхание, транспорт газов, гемодинамику, снизить уровень первичного посттравматического эндотоксикоза. В то же время, дисфункция иммунной системы при ТСТ и особенно при политравмах является неизбежной, устранить ее невозможно. Ее можно только интенсивно корригировать: замещать иммунодефицит иммуноглобулинами, иммунодепрессию корригировать цитокиновой терапией, а организм защищать мощной рациональной антибиотикопрофилактикой. Особенно важно при этих обстоятельствах определить то время для операции, когда еще не полностью исчерпаны резервы пострадавшего организма, когда сохраняется эффект корригирующей и заместительной терапии, когда еще не сформировалась ПОД/ПОН.

Демонстративной и ценной в прогностическом отношении, доступной в широкой практике является динамика С-реактивного белка (СРБ), как косвенного маркера состояния иммунной системы, поскольку он образует комплексы с интерлейкином-4 (1Ь4) — противовоспалительным цитокином, и соответственно повышение СРБ соответствует снижению 1Е4 - показателю состояния противовоспалительной цитокиновой системы (рис. 2).

часы

Рис. 2. Динамика СРБ у пострадавших с ТСТ и политравмами во II периоде травматической болезни.

Динамика СРБ при ТСТ и политравмах, подтвержденная исследованием динамики цитокиновых систем, свидетельствует и о том, что в I периоде ТБ (до 12 часов от травмы) баланс иммунной системы сохраняется - СРБ на верхней границе нормы. Но после 12 часов, во II и особенно III периоде ТБ его уровень возрастает в 10-11 раз, что свидетельствует о преобладающей чрезмерной активности провоспалительной цитокиновой системы, дисфункции иммунной системы и

генерализации СВО. Практическое решение вопроса прогнозирования интенсивности СВО в динамике лечения пострадавших с ТСТ и политравмами реализуется с помощью шкалы ВПХ-СС, селективные свойства которой позволяют диагностировать интенсивность СВО по 4-м известным клиническим признакам (рис.3).

декомпенсация

п 1 3 6 Э 12 15 18 24 27 30 33 36 39 41 44 48 часы I период ТБ J II период травматической болезни

II этап тактики ЗМХЛ 27,0+2,0

Время среднего операционного риска

Оптимальное время

лечение

Время высокого опеоационного опека гщ Неотложные операции и 1 -й ™ этап тактики ЗМХЛ

3-й этап тактики ЗМХЛ @ Срочные операции Отсооченные опеоаиии

♦ - ВПХ-СП

Рис. 3 Тяжесть состояния пострадавших с тяжелыми сочетанными травмами во время и после хирургического лечения во I и II периодах травматической болезни

Из рисунка 3 следует, что, несмотря на относительно стабильное состояние жизненно важных функций, оцененных по шкале ВПХ-СП (она относительно проста и отражает в основном сознание, гемодинамику и дыхание), тяжесть состояния пострадавших по шкале ВПХ-СС возрастает за счет прогрессирования эндотоксикоза (вторичный эндотоксикоз) и интенсификации СВО после 12 часов: на 4,2 балла к 24 часам, затем стабилизируется к 36-ти часам, а после этого резко возрастает на 9,6 баллов к 48-ми часам, почти достигая уровня декомпенсации — это свидетельствует о генерализации СВО и формировании ПОД/ПОН.

Таким образом, по клиническим и патогенетическим показателям в динамике I и II периода ТБ объективно выделяется три временных интервала, которые характеризуют степень операционного риска. Первый - до 12 часов, соответствует I периоду ТБ - минимального операционного риска; в этом периоде наиболее безопасно выполнение всех оперативных вмешательств, составляющих полный объем многопрофильной специализированной

хирургической помощи в травмоцентрах I уровня Второй - 12-36 часов, соответствующий первой половине II периода ТБ - среднего операционного риска, это время рационально использовать для выполнения отсроченных оперативных вмешательств, проводимых как 3 этап тактики 3MXJI при тяжелых повреждениях живота или для выполнения многопрофильной специализированной хирургической помощи пострадавшим с ТСТ и политравмами, переведенных в травмоцентр I уровня из других лечебных учреждений Третий - после 36 часов - высокого операционного риска, в это время отсроченные оперативные вмешательства противопоказаны, а неотложные и срочные должны выполняться с обязательным мониторингом состояния на фоне направленной на профилактику ПОД/ПОН и генерализованных ИО корригирующей интенсивной терапии

Тактика запрограммированного mhoi оэтапиого хирургического лечения

Тактика ЗМХЛ - это тактика, направленная на улучшение исхода лечения путем сокращения объема первого оперативного вмешательства до устранения жизнеугрожающих последствий повреждений и смещения окончательного восстановления поврежденных органов и систем до стабилизации жизненно-важных функций организма пострадавшего

Такое определение предлагается использовать в отечественной хирургии повреждений вместо зарубежных терминов «damage control» и «orthopaedic damage control», не отражающих ни сути, ни содержания тактики (Гуманенко Е К, 2008) У пострадавших с ТСТ и политравмами применение тактики позволяет снизить травматичность и продолжительность оперативного вмешательства, что и определяет ее целесообразность и показания к применению

В настоящем исследовании результат применения тактики ЗМХЛ проанализированы у 93 пострадавших с ТСТ, 50,8% от общего количества исследованных пострадавших

При тяжелых повреждениях живота тактика ЗМХЛ применялась у 9 посградавших с крайне тяжелыми политравмами (18,1+2,1 балла по ВПХ-П), находившихся при поступлении в крайне тяжелом состоянии (37,7+2,1 баллов по ВПХ-СП) в результате острой массивной кровопотери Показания к ее применению определялись с помощью разработанной на кафедре шкалы ВПХ-ХТ (Семенов А В, 2003) На 1 этапе выполнялась сокращенная лапаротомия осуществлялась только остановка кровотечения (в том числе тампонада в 4 случаях) и временная герметизация полых органов На втором этапе проводилась интенсивная терапия с целью стабилизации состояния до уровня субкомпенсации по шкале ВПХ-СС На 3 этапе выполнялась программируемая релапаротомия, ревизия тампонированных областей, окончательная остановка кровотечения всеми способами и восстановление полых органов, операции выполнялись опытными и подготовленными в абдоминальной и сосудистой хирургии специалистами с применением современных гемостатическйх технологий Продолжительность 1-й операиии

составляла 85,0+2,5 минут, интенсивной терапии - 27,0+2,1 часа, релапаротомии - 170,8+7,6 минут Следовательно, 1-я операция была неотложной, а 2-я - программируемой отсроченной, и средний срок ее выполнения составлял 30,3±2,6 часа от поступления, что соответствовало периоду среднего операционного риска Умерли два пострадавших, при сравнении с контрольной группой летальность оказалась в 3,5 раза ниже

При тяжелых повреждениях таза с множественными нестабильными переломами костей тактика ЗМХЛ применялась у 20 пострадавших с ТСТ (7,5±1,0 баллов по ВПХ-П), находившихся при поступлении в тяжелом состоянии (29,2±3,4 баллов по ВПХ-СП) в результате острой кровопотери На 1 этапе выполнялась фиксация таза аппаратом внешней фиксации КСТ, на 3 этапе - программируемый остеосинтез реконструктивными пластинами и(или) канюлированными винтами Продолжительность 1-й операции составляла 38,2±4,0 минуты при фиксации крестцово-подвздошных сочленений и 22,0+2,1 минуты при простой компоновке аппарата Продолжительность 2 этапа тактики составляла в среднем 11,6+3,3 суток Третий этап тактики выполнялся в IV периоде ТБ на фоне компенсированного состояния в травматологическом отделении травмоцентра, а продолжительность его составляла в среднем 2,0±0,3 часа Летальных исходов не было Первая операция была неотложной, срочной или отсроченной, вторая — плановой В сравнении с контрольной группой летальность снизилась с 19,4% до 0%, частота развития ИО — в три раза, а инвалидизация уменьшилась в 3,5 раза

При тяжелых нестабильных переломах позвоночника тактика ЗМХЛ применялась у 7 пострадавших с политравмами (9,1+1,9 баллов по ВПХ-П), находившихся при поступлении в тяжелом состоянии (26,7+3,6 баллов по ВПХ-СП) в результате повреждения других областей тела В 5 случаях было повреждение спинного мозга различной тяжести На 1 этапе выполнялась ляминэктомия, репозиция позвонков, декомпрессия спинномозгового канала и задняя фиксация крюковыми или транспедикулярными системами, на 3 этапе - полный объем операции с межтеловым корпородезом различными имплантами Продолжительность 1-й операции составляла 2,7+0,1 часа, второго этапа тактики - 16,4+1,0 суток, 2-й операции - 3,5+0,4 часа Умер 1 пострадавший от тромбоэмболии легочной артерии на 2-е сутки после 2-й операции Первая операция была отсроченной, вторая — плановой Сравнительный анализ не проводился, поскольку лечение таких повреждений позвоночника в клинике проводится по этой методике более 20 лет

При переломах длинных трубчатых костей тактика ЗМХЛ применялась у 57 пострадавших с ТСТ (5,9+0,4 баллов по ВПХ-П), находившихся при поступлении в тяжелом состоянии (26,4+0,3 по ВПХ-СП) из-за тяжелых повреждений других областей тела На первом этапе выполнялась фиксация переломов аппаратами внешней фиксации КСТ или Илизарова, на 3-м этапе -различными видами современного погружного остеосинтеза (блокирующимися стержнями, реконструктивными пластинами,

кашолированными винтами) и внеочаговым полнообъемным остеосинтезом Продолжительность 1-й операции составляла 24,1±2,2 минуты, второго этапа - от б до 15 суток в зависимости от вида остеосинтеза, продолжительность операции 3-го этапа была от 0,8 до 1,6 часов Первая операция была отсроченной, вторая — плановой В сравнении с контрольной группой летальность различалась несущественно и была обусловлена тяжелыми ИО, длительность стационарного лечения в исследуемой группе была ниже на 5 суток, а инвалидизация уменьшилась в 2 раза

Проведенное исследование показало существенные различия тактики 3MXJ1 при тяжелых травмах живота и тяжелых травмах опорно-двигательной системы как по срокам, так и по методике исполнения, а также ряд особенностей при травмах различной локализации В целом ее применение позволяет не только снизить летальность и частоту развития системных ИО, но и улучшить функциональные результаты, сократить срок стационарного лечения

Ближайшие исходы лечения ТСТ и политравм

Сравнительный анализ исходов лечения пострадавших с ТСТ осуществлялся путем сравнения летальности, частоты развития осложнений и длительности стационарного лечения у исследуемых пострадавших и у пострадавших, проходивших лечение в клинике с 1980 по 1988гг (массив №4), которые значимо не различались по тяжести повреждений и тяжести состояния при поступлении (табл 1)

Таблица 2

Исходы лечения пострадавших с ТСТ и политравмами в исследуемом и

контрольном массивах

Критерии исследования Исследуемый массив Контрольный массив

Абс ч % Абс ч | %

Летальность 60 32,8 233 34,5

Частота осложнений 126 68,9** 349 j 51,7**

Длительность стац лечения 42,8+2,8* 54,7+1,0*

ВСЕГО 183 675

*,** - различия достоверны, р<0,05

Из таблицы 2 следует, что летальность в исследуемой группе пострадавших составила 32,8%, что не существенно меньше, чем в контрольной, значительно ниже оказалась продолжительность стационарного лечения, что связано с применением новых функциональных технологий лечения повреждений позвоночника, таза и длинных трубчатых костей Однако, частота развития осложнений оказалась выше в исследуемой группе почти на 17%

Для объяснения этого факта проведен анализ показателей ближайшего исхода в зависимости от тяжести повреждений, для чего сформированы три группы пострадавших с ТСТ (1-7 баллов по ВПХ-П), с политравмами (8-18

баллов по ВПХ-П) и крайне тяжелыми политравмами (более 18 баллов по ВПХ-П) (табл 3)

Таблица 3

Исходы лечения пострадавших с ТСТ и политравмами в зависимости от ___тяжести повреждений __

Критерии исследования Исследуемый массив Контрольный массив

Абсч 1 % Абс ч I %

Тяжелые сочетанные травмы (1-7 баллов по ВПХ-П)

Летальность 18 20,0 35 19,1

Частота осложнений 52 59,1* Г 140 36,6*

Длительность стац лечения 39,9+4,2* 49,6±1,9*

ВСЕГО 90 383

Политравмы (8-18 баллов по ВПХ-П)

Летальность 24 35,3* 80 42,6*

Частота осложнений 50 73,5 146 73,7

Длительность стац лечения 44,3+4,2* 69,5+5,2*

ВСЕГО 68 198

Крайне тяжелые политравмы (>18 баллов по ВПХ-П)

Летальность 18 72,0* 74 83,1*

Частота осложнений 24 96,0* 63 67,9*

Длительность стац лечения 45,8+7,5* 94,0+9,6*

ВСЕГО 25 94

*- различия между группами достоверны, р<0,05

Оказалось, что летальность в исследуемой группе значимо не отличалась от контрольной при ТСТ, на 7,3% она была ниже при политравме и на 11,1% - ниже при крайне тяжелых политравмах При всех по тяжести травмах в исследуемой фуппе достоверно ниже длительность лечения в 1,5 раза при политравмах и почти в 2 раза при крайне тяжелых политравмах Частота развития осложнений достоверно выше в исследуемой группе при ТСТ и при крайне тяжелых политравмах Высокая частота развития осложнений в исследуемой группе пострадавших обусловлена двумя факторами

1 Главный - высокая выявляемость инфекционных осложнений в связи с улучшением их клинической диагностики и микробиологическим мониторингом, эпидемиологическим надзором за ОРиТ крупных стационаров и введением в современную инфектологию новых нозологических форм и новых диагностических критериев синдром острого повреждения легких, острый респираторный дистресс синдром, синдром СВО, сепсис, тяжелый сепсис и т п

2 Высокий уровень госпитальных инфекций в ОРиТ крупных стационаров, чувствительных только к антибиотикам резерва карбопенемам, гликопептидам и т п

Выводы

1 Оказание многопрофильной специализированной реаниматологической и хирургической помощи пострадавшим с тяжелой сочетанной травмой в многопрофильной многофункциональной противошоковой операционной сразу же после их поступления в травмоцентр I уровня позволяет сократить время диагностического процесса до 42 минут и начать неотложное хирургическое лечение через 48 минут Это достигается совмещением в ней процессов реанимации, диагностики, хирургического лечения и интенсивной терапии

2 В процессе оказания многопрофильной специализированной хирургической помощи в противошоковой операционной общее состояние пострадавших утяжеляется на 1,5 балла во время неотложного оперативного вмешательства, но после его завершения улучшается, несмотря на проводимые впоследствии срочные и отсроченные операции, и снижается к окончанию хирургического лечения на 2,5 балла по шкале ВПХ-СП

3 Содержанием многопрофильной специализированной хирургической помощи пострадавшим с тяжелой сочетанной травмой в травмоцентре I уровня является выполнение на всех областях тела хирургами-специалистами разного профиля неотложных, срочных и отсроченных оперативных вмешательств в I периоде травматической болезни и плановых операций в IV Показания к выполнению неотложных операций возникли у 52,5%, срочных - у 33,9%, отсроченных - у 80,9% и плановых - у 45,9% пострадавших

4 Отсроченные операции являются эффективным способом профилактики всех видов инфекционных осложнений, если они выполняются в максимально ранний срок Реализация этой задачи в I периоде травматической болезни возможна при сокращении объема и продолжительности оперативного вмешательства, многофункционального мониторинга состояния пострадавших и корригирующей интенсивной терапии

5 Динамика системного воспалительного ответа при тяжелых сочетанных травмах в I и II периодах травматической болезни характеризуется тремя уровнями до 12 часов — нормальным, от 12 до 36 часов - умеренным повышением и позднее 36 часов - чрезмерно повышенным

6 В соответствии с интенсивностью системного воспалительного ответа у пострадавших с тяжелыми сочетанными травмами в динамике I и II периодов травматической болезни объективно выделяются три временных интервала до 12 часов - минимального операционного риска, от 12 до 36 часов - среднего операционного риска и позднее 36 часов - высокого операционного риска

7 Безопасным сроком выполнения травматичных отсроченных оперативных вмешательств пострадавшим с тяжелыми сочетанными гравмами являются первые 12 часов, а оптимальным - интервал 3-6 часов

травматической болезни, когда они выполняются последовательно за неотложными и срочными в процессе одного наркоза

8 Применение тактики запрограммированного многоэтапного хирургического лечения при тяжелых сочетанных травмах с тяжелыми повреждениями живота позволяет снизить летальность в 3,5 раза Программируемая релапаротомия должна выполнятся с участием компетентного в сосудистой хирургии специалиста не позднее 36 часов от момента травмы

9 Тактика запрограммированного многоэтапного хирургического лечения при тяжелых сочетанных травмах с тяжелым повреждением опорно-двигательной системы существенно отличается от многоэтапной тактики при повреждениях живота как продолжительностью 2 этапа, так и методами реализации каждого этапа Ее применение у этой категории пострадавших в наибольшей степени влияет на улучшение функциональных результат ов и длительность стационарного лечения

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Многопрофильная специализированная хирургическая помощь пострадавшим с тяжелыми сочетанными травмами в травмоцентрах 1 уровня базируется на семи принципах

Первый принцип — необходимость оказания противошоковой помощи всем пострадавшим с тяжелыми сочетанными травмами в многопрофильной и многофункциональной противошоковой операционной с момента их поступления в травмоцентр

Второй принцип - совмещение процессов реанимации, диагностики, хирургических и консервативных мероприятий интенсивной терапии

Третий принцип - главенствующая роль хирургической помощи в устранении нарушений жизненно важных функций

Четвертый принцип - полный объем многопрофильной специализированной хирургической помощи в I периоде травматической болезни

Пятый принцип - объективный многофугкциональный мониторинг жизненно важных функций и корригирующая интенсивная терапия, построенная по опережающему принципу

Шестой принцип - предупреждение госпитальных инфекций в ОРиТ

Седьмой принцип - плановое восстановительное лечение в IV периоде ТБ в специализированных хирургических отделениях

2 Содержанием многопрофильной специализированной хирургической помощи в травоцентрах 1 уровня является последовательное выполнение неотложных, срочных и отсроченных оперативных вмешательств в I периоде и плановых в IV периоде травматической болезни Нуждаемость пострадавших с тяжелыми сочетанными травмами в выполнении неотложных оперативных вмешательств составляет 52,5%, срочных - 33,9%, отсроченных - 80,9% и плановых - 45,9% В I периоде травматической болезни оперативные вмешательства выполняются последовательно в

процессе одного наркоза сначала неотложные, затем - срочные и отсроченные Неотложные операции должны выполняться в максимально ранний срок после поступления пострадавшего в травмоцентр - не позднее 1 часа

3 Отсроченные оперативные вмешательства по травматичности делятся на травматичные и малотравматичные Показанием к их выполнению являются профилактика системных и местных инфекционных осложнений и грубых функциональных дефектов К травматичным отсроченным операциям, выполняемым в I периоде травматической болезни, относятся фиксация переломов челюстей (9,2%), фиксация реберного клапана (3,7%), лапароскопия при повреждении внутренних органов (6,4%), фиксация таза при нестабильности (11,0%), ляминэктомия и фиксация позвоночника при сдавлении спинного мозга и нестабильности (10,1%), фиксация переломов длинных трубчатых костей аппаратами Илизарова (28,4%), фиксация переломов длинных трубчатых костей аппаратами КСТ (26,6%), свободная кожная пластика по Красовитову при обширной отслойке кожи (4,6%) К малотравматичным отсроченным операциям относятся ушивания рвано-ушибленных ран различной локализации (83,1%), первичная хирургическая обработка кровоточащих мелких ран (11,6%), вскрытие и дренирование ограниченной отслойки мягких тканей или кожи (5,3%)

4 Оптимальным сроком выполнения отсроченных оперативных вмешательств у пострадавших с тяжелыми сочетанными травмами являются первые 3-6 часов травматической болезни В период 6-12 часов -операционный риск низкий, от 12 до 36 часов - средний, после 36 часов -высокий Отсроченные операции 3-го этапа тактики запрограммированного многоэтапного хирургического лечения должны выполнятся до 36 часов после травмы.

5 Тактика запрограммированного многоэтапного хирургического лечения при тяжелых сочетанных травмах живота является оптимальным путем уменьшения травматичности и продолжительности оперативного вмешательства при крайне тяжелом состоянии пострадавших путем его разделения на этапы На 1 этапе выполняется только остановка кровотечения любым способом вплоть до тампонады и временная герметизация полых органов, на 2 - интенсивная терапия, на 3-м - окончательный гемостаз с участием компетентного в сосудистой хирургии специалиста и восстановление структуры и функции полых органов Длительность 1 этапа не должна превышать 90 минут, средняя продолжительность 2 этапа -27,0±2,1 часа

6 Тактика запрограммированного многоэтапного хирургического лечения при тяжелых сочетанных травмах опорно-двигательной системы (таза, позвоночника, длинных трубчатых костей) отличается от тактики при повреждениях живота На 1 этапе осуществляется фиксация переломов быстрым и малотравматичным способом, обеспечивающим необходимый для конкретного случая срок послеоперационного лечения Длительность 2 этапа не регламентирована и составляет в среднем от 7 до 14 суток На 3-м этапе

осуществляется фиксация переломов в плановом порядке в специализированных отделениях современными функциональными способами

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Лечение сочетанной травмы живота в условиях вооруженного конфликта // Актуальные проблемы современной тяжелой травмы Материалы Всероссийской научной конференции посвященной 70-летию кафедры военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии, - Санкт-Петербург, 2001 - С, 107. ( соавт. Сингаевский А Б, Бояринцев В В )

2 Особенности этапного лечения тяжелой сочетанной травмы в вооруженном конфликте // Актуальные проблемы современной тяжелой травмы Материалы Всероссийской научной конференции посвященной 70-летию кафедры военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии -Санкт-Петербург, 2001 -С 107-108 (соавт Сингаевский А Б)

3 Особенности организации этапного лечения тяжелой сочетанной травмы военного времени Н Организационные аспекты современной системы лечебно-эвакуационных мероприятий в условиях проводимой военной реформы Материалы Юбилейной научной конференции, посвященной 80-летию профессора О С. Лобастова - Санкт-Петербург, Военно-медицинская академия, 2001 - С 170-171 (соавт. Сингаевский А.Б.)

4 Инфузионная терапия при тяжелой сочетанной травме на

догоспитальном этапе//Скорая медицинская помощь -2002 -ТЗ, №3 -С

23-26 (соавт Сингаевский А Б , Гаврилин С В , Михайлов Ю М ) 5. Ошибки в диагностике и лечении тяжелой сочетанной травмы в современном вооруженном конфликте // Достижения и проблемы современной военно-полевой хирургии и клинической хирургии Материалы Северо-Кавказской научно-практической конференции - Ростов -на-Дону, 2002 -С 37-38 (соавт. Сингаевский А Б )

6 Приоритеты догоспитальной диагностики тяжелой сочетанной травмы с позиции хирурга стационара // Актуальные вопросы сочетанной шокогенной травмы и скорой помощи Сборник научных трудов, посвященных 70-летию НИИ скорой помощи им ИИ. Джанелидзе и 20-летию отдела (клиники) сочетанной травмы - Санкт-Петербург, 2002 - С 58-63 (соавт Сингаевский А Б, Михайлов Ю М )

7 Проблемы догоспитальной помощи при тяжелой сочетанной травме // Вестник хирургии им И И Грекова - 2003 - Т.162 - № 4. - С 43 , (соавт Гуманенко Е К., Сингаевский А Б , Гаврилин С В , Михайлов ЮМ)

8 С-реактивный белок при тяжелой сочетанной травме, не осложненной и осложненной сепсисом // Вестник хирургии им И И Грекову - 2005 -Т 164 - X» 5 - С 55-59 , (соавт Гуманенко Е К, Немченко Н С , Бояринцев В В , Гаврилин С.В )

Подписано в печать 20.03 08 Формат 60x84 '/к,

Объем 1 пл. Тираж 100 экз_Заказ № 263

Типография ВМедА, 194044, СПб , ул. Академика Лебедева, 6

В категории травматизма по сложности возникающих проблем, летальности и инвалидности доминируют тяжелая сочетанная травма и наиболее тяжелая ее форма — политравма. Основной причиной их возникновения являются дорожно-транспортные происшествия. По данным Организации Объединённых Наций, ежегодно во всём мире в результате дорожно-транспортных происшествий погибают более 1,2 миллиона человек и 20-50 миллионов получают травмы (The world health report, 2001). Среди всех причин первичной инвалидности и смертности травмы занимают третье место, а у лиц трудоспособного возраста - первое место среди причин смерти (Соколов В.А.,2006; Ostern Н., 1997). Только в 2006 году в России было зарегистрировано около 230 тысяч дорожно-транспортных происшествий, в которых погибли 32 тысячи и получили травмы 285 тысяч человек. При этом, число погибших в 5-10 раз превышает аналогичные показатели за рубежом (Агаджанян В.В., 2003; Бондаренко A.B., 2004; Гуманенко Е.К.,2006).

Одним из основных отечественных достижений последних десятилетий в проблеме тяжелых травм стало внедрение концепции травматической болезни (ТБ) в лечение пострадавших с тяжелыми травмами. С ее позиции' стало возможным объяснение и логическое построение причинно-следственных отношений между патологическими процессами в динамике, соотношений патологических и защитно-приспособительных процессов в каждом временном интервале (Селезнев С.А., Худайберенов Г.С., 1984; Дерябин И.И., Насонкин О.С., 1987; Ерюхин И.А., 1997). Она имеет научное клинико-патогенетическое обоснование и лежит в основе современной организации медицинской помощи и лечения пострадавших с тяжелыми сочетанными травмами (ТСТ) и политравмами (Селезнев С.А., Багненко С.Ф. с соавт., 2004; Гуманенко Е.К., 2006).

Однако, несмотря на успехи в медицине ТСТ и политравм, до сих пор отсутствует единый подход к лечению этой патологии. Наиболее дискуссионным вопросом является объем и сроки выполнения отсроченных оперативных вмешательств на различных областях тела. Фактор времени играет одну из ключевых ролей у данной категории пострадавших и при раннем начале патогенетической интенсивной терапии существенно меняет исходы лечения (Rivers Е. et al., 2001).

Применение тактики запрограммированного многоэтапного хирургического лечения, в зарубежной литературе известной как тактика «damage control» или «orthopaedic damage control», позволило значительно снизить летальность у пострадавших с крайне тяжелыми повреждениями (Семенов A.B., 2003; Соколов В.А., 2006; Pape Н.С. et al., 2004). Однако при ее широком внедрении возник вопрос — когда выполнять оперативные вмешательства 3-го этапа? (De Wade, 2002; Giannoudis P.V., 2004).

Хирургическая тактика, основанная на объективной оценке тяжести состояния и новых технологиях диагностики и лечения, позволяет снизить летальность на 14,3%, общую частоту развития осложнений в 2 раза; сократить средние сроки стационарного лечения и длительность пребывания в отделении интенсивной терапии в 1,5-2 раза (Плахотников Б.А., 2001; Сингаевский А.Б., 2003; Суворов В.В., 2005). Объективная оценка тяжести травм является необходимым инструментом для принятия решения о характере хирургического лечения и интенсивной терапии, об оптимальном месте лечения, для сравнения исходов в зависимости от методов лечения и качества оказания медицинской помощи (Гуманенко Е.К., 1992).

Важное значение для объективной оценки тяжести состояния, своевременного выявления и коррекции дисфункции органов и систем приобрел целенаправленный мониторинг функционирования основных систем жизнеобеспечения (Navarrete-Navarro Р. et al., 2001; Keel М., Trentz О., 2005). Практически половину из всех компонентов Гарвардского стандарта мониторинга составляют параметры системы кровообращения (Крафт Т.М., Аптон П.М., 1997). Применение инвазивного мониторинга центральной гемодинамики позволило осуществить качественный скачок в получении физиологической информации о пострадавшем, который находится в критическом состоянии и нуждается в проведении корригирующей интенсивной терапии.

Таким образом, определение сроков, объема и объективных критериев безопасности выполнения отсроченных операций у пострадавших с ТСТ и политравмами является актуальной проблемой хирургии повреждений.

Цель исследования. На основании исследования клинических и патогенетических особенностей I и II периодов травматической болезни разработать объективные показания, оптимальные сроки выполнения и объемы отсроченных оперативных вмешательств у пострадавших с тяжелыми сочетанными травмами.

3адачи исследования.

1. Проанализировать методологию оказания многопрофильной специализированной хирургической помощи пострадавшим с тяжелыми сочетанными травмами в специализированном городском травмоцентре: I уровня (клинике военно-полевой хирургии, Военно-медицинской академии им.С.М. Кирова) за последние 3 года с учетом сроков, продолжительности: и объема лечебно-диагностических мероприятий и динамики тяжести состояния пострадавших.

2. Провести анализ содержания многопрофильной специализированной хирургической помощи пострадавшим с тяжелыми сочетанными. травмами в городском специализированном травмоцентре I уровня.

3. Исследовать патогенетические особенности I и II периодов травматической болезни для обоснования оптимального срока выполнения отсроченных оперативных вмешательств у пострадавших с тяжелыми сочетанными травмами.

4. Проанализировать методику и итоги применения тактики запрограммированного многоэтапного хирургического лечения у пострадавших с тяжелыми сочетанными травмами с позиции нового подхода к сокращению объема и длительности отсроченных оперативных вмешательств в I периоде травматической болезни.

Научная новизна. Впервые проанализирована методология оказания многопрофильной специализированной хирургической и реаниматологической помощи пострадавшим с тяжелыми сочетанными травмами в травмоцентре I уровня. Даны определения травмоцентра I уровня и оперативных вмешательств, составляющих содержание и объем его работы при оказании многопрофильной специализированной хирургической помощи. Показано соотношение сроков и продолжительности лечебно-диагностических мероприятий с динамикой тяжести состояния пострадавших, оцененной объективными методами по шкалам ВПХ-СП и ВПХ-СС. Установлено, что содержанием многопрофильной специализированной хирургической помощи травмоцентра I уровня является выполнение неотложных, срочных и отсроченных оперативных вмешательств в I периоде ТБ, а плановых в IV, даны их характеристика, сроки и продолжительность выполнения, объем. Доказано, что неотложные, срочные и отсроченные операции должны выполняться последовательно в процессе одного наркоза в I периоде ТБ, а оптимальным сроком их выполнения являются первые 6 часов от момента поступления. Отсроченные оперативные вмешательства составляют более половины всех операций, выполненных пострадавшим с ТСТ, дана их классификация по срокам выполнения и объему. Установлено, что первые 12 часов после поступления являются временем минимального операционного риска, 12-36 часов — временем среднего операционного риска, а после 36 часов риск выполнения оперативных вмешательств очень высок, поскольку в это время у большинства пострадавших происходит генерализация системного

1 воспалительного ответа, а у 44,1% - развивается полиорганная дисфункция недостаточность (ПОД/ПОН). Доказано, что оптимальным способом сокращения травматичности и продолжительности отсроченных оперативных вмешательств является тактика ЗМХЛ.

Практическая значимость исследования. На примере городского многопрофильного специализированного травмоцентра I уровня предлагается оптимальный алгоритм и методология оказания многопрофильной I I I специализированной хирургической и реаниматологической помощи пострадавшим с тяжелыми сочетанными травмами и политравмами. В этом контексте показано, что в основе успешного оказания помощи пострадавшим с тяжелыми сочетанными травмами и особенно политравмами лежит такая организация неотложного лечебно-диагностического процесса, когда пострадавший сразу же после регистрации и санобработки через 10-18 минут от момента поступления поступает в многопрофильную и многофункциональную противошоковую операционную. В такой операционной создаются условия для совмещения процессов реанимации, диагностики, хирургической помощи и интенсивной терапии, что является оптимальным путем сокращения времени неотложного лечебно-диагностического процесса. Даны рекомендации по содержанию многопрофильной специализированной хирургической помощи пострадавшим с тяжелыми сочетанными травмами и политравмами: перечень, частота, показания, содержание и временные характеристики всех оперативных вмешательств. Представлено обоснование и методика тактики запрограммированного многоэтапного хирургического лечения при повреждениях живота, таза, позвоночника и длинных трубчатых костей. В целом практические результаты исследования могут стать научно-практической основой стандартов оказания многопрофильной специализированной хирургической помощи пострадавшим с тяжелыми сочетанными травмами и политравмами в травмоцентре I уровня.

Реализация и апробация результатов исследования. Результаты исследования- используются в процессе лечения пострадавших с политравмами в клинике военно-полевой хирургии и в учебном процессе кафедры военно-полевой хирургии.

Результаты исследования доложены: на Международной конференции «Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени» (Санкт-Петербург, 2006г.); выездном пленуме Проблемной комиссии «Неотложная хирургия» и Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 60-летию научного общества хирургов на

Кавказских Минеральных Водах «Актуальные проблемы неотложной хирургии (острые холециститы, травма сосудов, сочетанная травма)» (Пятигорск, 2005г.);

Основной материал диссертации опубликован в 8 работах в виде научных статей и тезисов, из них 2 в журналах по перечню ВАК Минобрнауки РФ.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 289 страницах машинописного текста, содержит 38 таблиц и 40 рисунков. Список использованной литературы включает 282 источника (117 отечественных и 165 иностранных).

ВЫВОДЫ

1. Оказание многопрофильной специализированной реаниматологической и хирургической помощи пострадавшим с тяжелой сочетанной травмой в многопрофильной многофункциональной противошоковой операционной сразу же после их поступления в травмоцентр I уровня позволяет сократить время диагностического процесса до 42 минут и начать неотложное хирургическое лечение через 48 минут. Это достигается совмещением в ней процессов- реанимации, диагностики, хирургического лечения и интенсивной терапии.

2. В процессе оказания- многопрофильной' специализированной хирургической помощи в противошоковой операционной общее состояние пострадавших утяжеляется на 1,5 балла во время неотложного оперативного вмешательства, но после его завершения улучшается, несмотря на проводимые впоследствии срочные и отсроченные операции, и снижается к окончанию хирургического лечения на 2,5 балла по шкале ВПХ-СП.

3. Содержанием многопрофильной специализированной^ хирургической помощи пострадавшим с тяжелой сочетанной травмой в травмоцентре I уровня является выполнение на всех областях тела хирургами-специалистами разного профиля неотложных, срочных и отсроченных оперативных вмешательств в I периоде травматической болезни и плановых операций в IV. Показания к выполнению неотложных операций возникли у 52,5%, срочных - у 33,9%, отсроченных - у 80,9% и плановых — у 45,9% пострадавших.

4. Отсроченные операции являются эффективным способом профилактики всех видов инфекционных осложнений, если они выполняются в максимально ранний срок. Реализация этой задачи в I периоде травматической болезни возможна при сокращении объема и продолжительности оперативного вмешательства, многофункционального мониторинга состояния пострадавших и корригирующей интенсивной терапии.

5. Динамика системного воспалительного ответа при тяжелых сочетанных травмах в I и периодах травматической болезни характеризуется тремя уровнями: до 12 часов — нормальным, от 12 до 36 часов - умеренным повышением и позднее 36 часов — чрезмерно повышенным.

6. В соответствии с интенсивностью системного воспалительного ответа у пострадавших с тяжелыми сочетанными травмами в динамике I и II периодов травматической болезни объективно выделяются три временных интервала: до 12 часов - минимального операционного фиска, от 12 до 36 часов — среднего операционного риска и позднее 36' часов — высокого операционного риска.

7. Безопасным сроком выполнения травматичных отсроченных оперативных вмешательств пострадавшим с тяжелыми сочетанными травмами являются первые 12 часов, а оптимальным — интервал 3-6 часов травматической болезни, когда они выполняются1 последовательно, за г неотложными и срочными в процессе одного наркоза.

8. Применение тактики запрограммированного многоэтапного хирургического лечения при тяжелых сочетанных травмах с тяжелыми повреждениями живота позволяет снизить летальность в 3,5 раза. Программируемая релапаротомия должна выполнятся с участием компетентного в сосудистой хирургии специалиста не позднее 36 часов от момента травмы.

9. Тактика запрограммированного многоэтапного хирургического лечения при тяжелых сочетанных травмах с тяжелым повреждением опорно-двигательной системы существенно отличается от многоэтапной тактики при повреждениях живота как продолжительностью 2 этапа, так и методами реализации каждого этапа. Её применение у этой категории пострадавших в наибольшей степени влияет на улучшение функциональных результатов и длительность стационарного лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Многопрофильная специализированная хирургическая помощь пострадавшим с тяжелыми сочетанными травмами в травмоцентрах 1 уровня базируется на семи принципах:

Первый принцип — необходимость оказания противошоковой помощи всем пострадавшим с тяжелыми сочетанными травмами в многопрофильной и многофункциональной противошоковой операционной с момента их поступления в травмоцентр.

Второй принцип — совмещение процессов реанимации, диагностики, хирургических и консервативных мероприятий интенсивной терапии.

Третий принцип - главенствующая роль, хирургической помощи в устранении нарушений жизненно важных функций.

Четвертый принцип — полный объем многопрофильной специализированной хирургической помощи в I периоде травматической» болезни.

Пятый принцип — объективный многофункциональный мониторинг жизненно важных функций и корригирующая- интенсивная терапия, построенная по опережающему принципу.

Шестой принцип — предупреждение госпитальных инфекций в ОРИТ.

Седьмой принцип — плановое восстановительное лечение в IV периоде ТБ в специализированных хирургических отделениях.

2. Содержанием многопрофильной специализированной хирургической помощи в травмоцентрах 1 уровня-является последовательное выполнение неотложных, срочных и отсроченных оперативных вмешательств в I периоде и плановых в IV периоде травматической болезни. Нуждаемость пострадавших с тяжелыми сочетанными травмами в выполнении неотложных оперативных вмешательств составляет 52,5%, срочных - 33,9%, отсроченных - 80,9% и плановых - 45,9%. В I периоде травматической болезни оперативные вмешательства выполняются последовательно в процессе одного наркоза: сначала неотложные, затем - срочные и отсроченные. Неотложные операции должны выполняться в максимально ранний срок после поступления пострадавшего в травмоцентр - не позднее 1 часа.

3. Отсроченные оперативные вмешательства по травматичности делятся на травматичные и малотравматичные. Показанием к их выполнению являются- профилактика системных и местных инфекционных осложнений и грубых функциональных дефектов. К травматичным отсроченным операциям, выполняемым в I периоде травматической' болезни, относятся: фиксация? переломов челюстей (9,2%), фиксация реберного клапана (3,7%), лапароскопия при повреждении внутренних органов (6,4%), фиксация таза при нестабильности (11,0%), ляминэктомия и фиксация позвоночника при сдавлении спинного мозга и нестабильности (10,1%), фиксация переломов длинных трубчатых костей аппаратами Илизарова (28,4%), фиксация переломов длинных трубчатых костей аппаратами КСТ (26,6%), свободная' кожная пластика по Красовитову при обширной, отслойке кожи (4,6%). К малотравматичным: отсроченным операциям относятся: ушивания рвано-ушибленных ран различной локализации (83,1%), первичная хирургическая обработка кровоточащих мелких ран (11,6%), вскрытие и дренирование ограниченной отслойки мягких тканей или кожи (5,3%).

4. Оптимальным сроком выполнения' отсроченных оперативных вмешательств у пострадавших с тяжелыми сочетанными травмами являются1 первые 3-6- часов-, травматической болезни. В период 6-12 часов -операционный риск низкий; от 12 до 36 часов — средний,.после 36 часов — высокий. Отсроченные операции 3-го этапа тактики запрограммированного многоэтапного хирургического лечения, должны выполнятся до 36 часов после травмы.

5. Тактика запрограммированного многоэтапного хирургического лечения при тяжелых сочетанных травмах живота является оптимальным путем уменьшения травматичности и продолжительности оперативного вмешательства при крайне тяжелом состоянии пострадавших путем его

разделения на этапы. На 1 этапе выполняется только остановка кровотечения любым способом вплоть до тампонады и временная герметизация полых органов, на 2 — интенсивная терапия, на 3-м — окончательный гемостаз с участием компетентного в сосудистой хирургии специалиста и восстановление структуры и функции полых органов. Длительность 1 этапа не должна превышать 90 минут, средняя продолжительность 2 этапа — 27,0±2,1 часа.

6. Тактика запрограммированного многоэтапного хирургического лечения при тяжелых сочетанных травмах опорно-двигательной системы (таза, позвоночника, длинных трубчатых костей) отличается от тактики при повреждениях живота. На 1 этапе осуществляется фиксация переломов быстрым и малотравматичным способом, обеспечивающим необходимый для конкретного случая срок послеоперационного лечения. Длительность 2 этапа не регламентирована и составляет в среднем от 7 до 14 суток. На 3-м этапе осуществляется фиксация переломов в плановом порядке в специализированных отделениях современными функциональными способами.