Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Особенности течения травматической болезни при тяжелой сочетанной травме с повреждением конечностей при применении тактики многоэтапного хирургического лечения.

005003611

На правах рукописи

ГРЕБНЕВ Артем Русланович

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ТРАВМАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПРИ ТЯЖЕЛОЙ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМЕ С ПОВРЕЖДЕНИЕМ КОНЕЧНОСТЕЙ ПРИ ПРИМЕНЕНИИ ТАКТИКИ МНОГОЭТАПНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

14.01.17 — хирургия

2 4 НОЯ 2011

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2011

005003611

Работа выполнена в ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор САМОХВАЛОВ Игорь Маркеллович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор ШАПОВАЛОВ Владимир Михайлович

доктор медицинских наук профессор ШЕЯНОВ Сергей Данилович

Ведущая организация: ГУ СПб «НИИ скорой помощи имени И.И. Джанелидзе»

Защита состоится «05» декабря 2011 года в 14 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.10 при ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Акад. Лебедева, д. 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова.

Автореферат разослан <$Дноября 2011 года.

Ученый секретарь совета доктор медицинских наук профессор САЗОНОВ Андрей Борисович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Проблема лечения механических повреждений конечностей как компонента сочетанной травмы представляет значительный интерес для гражданских специалистов и военных хирургов. Не снижается количество травм, получаемых населением на производстве, в быту, в результате дорожно-транспортных происшествий, террористических актов, стихийных бедствий. Изменяется структура боевой хирургической патологии с увеличением количества неогнестрельных травм. При этом частота повреждений конечностей по-прежнему составляет от 50 до 80 процентов. Все это определяет направление научных исследований в области хирургии повреждений мирного и военного времени (Шаповалов В.М., 2010; Самохвалов И.М., 2011; Probst С., 2009).

Взгляды на тактику хирургического лечения повреждений конечностей при сочетанной травме в последние десятилетия менялись неоднократно. До 1950-х годов преобладало консервативное лечение повреждений конечностей с использованием иммобилизирующих повязок и скелетного вытяжения, что приводило к неудовлетворительным результатам, позднему восстановлению функции, большому числу гипостатических осложнений. Эра ранней хирургической стабилизации всех переломов, вне зависимости от тяжести травмы, началась с 70-х годов прошлого века (тактика «early total саге»). Исследователями было показано, что ранний остеосинтез приводит к уменьшению количества осложнений, сокращению длительности лечения в отделении реанимации и стационаре в целом, созданию оптимальных условий для восстановления функции и консолидации переломов. Расширение показаний к ранней одномоментной фиксации шло параллельно с разработкой металлоконструкций и методик малоинвазивно-го функционально-стабильного остеосинтеза (Roberts С., 2006).

Однако, начиная с 90-х годов, применение тактики одномоментной окончательной фиксации всех переломов при поступлении в стационар в группе пациентов с наиболее тяжелыми повреждениями вновь стало предметом дискуссий (Pape Н., 2002; Bosse М.,2006). Исходя из современных данных о патофизиологии политравмы, агрессивное хирургическое лечение приводит к гиперактивации иммунной системы и развитию ранней полиорганной недостаточности: теория «первичного» и «вторичного» ударов - от травмы и раннего травматичного остеосинтеза, соответственно (Keel М., 2005; Lenz А., 2007). С целью минимизировать вероятность неблагоприятного исхода хирургическое лечение повреждений конечностей стало разделяться на этапы. При поступлении тяжело-пострадавшего для иммобилизации переломов длинных костей конечностей используются аппараты внешней фиксации в упрощенной комплектации (Гума-ненко Е.К. с соавт., 2008), а после стабилизации состояния осуществляется окончательный внутренний остеосинтез («damage control orthopaedics» или тактика «многоэтапного хирургического лечения» при переломах).

Тем не менее, рядом авторов не исключается использование при политравмах в течение первых 2-5 суток скелетного вытяжения и иммобилизирующих повязок (Bosse М., 2008; Scannell В., 2010; Schmidt А., 2010). Они сообщают, что

у 80% пострадавших за это время могут быть достигнута стабилизация состояния и выполнен окончательный внутренний осгеосинтез без предварительной операции по наложению аппарата внешней фиксации. В других публикациях первичный интрамедуллярный осгеосинтез без рассверливания костномозгового канала также рассматривается как этап тактики «damage control orthopaedics» (Higgins Т., 2007). Таким образом, вопрос о дифференцированном применении тактики многоэтапного хирургического лечения (MXJI) у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой и повреждением конечностей остается нерешенным.

Пребывание пострадавших в ходе MXJI в отделении интенсивной терапии неизбежно повышает риск инфицирования раны открытого перелома и спице-стержневых ран полирезистеигными микроорганизмами. Высоким в этих условиях представляется риск колонизации и медуллярного канала (Bhadra А., 2009). Важной особенностью третьего этапа оперативного лечения повреждений конечностей у пострадавших с политравмой является необходимость имплантации металлоконструкций. Наличие массивных инородных тел является дополнительным фактором риска, в несколько раз повышающим вероятность развития инфекционных осложнений. Указанные данные определяют необходимость применения новых способов профилактики инфекционных осложнений.

В многочисленных публикациях показана эффективность применения смеси костного цемента и антибактериальных препаратов в лечении остеомиелита, инфицированных ложных суставов, дефектов костей, при ревизионном эн-допротезировании (Ефименко Н.А. с соавт, 2009; Thonse R., 2008; Jaeblon Т., 2010;). Однако эффективность применения имплантов с цементно-антибактериальным покрытием в ходе MXJI у пострадавших с повреждением конечностей при политравме изучена недостаточно. Все вышеперечисленное и определяет актуальность настоящего исследования.

Цель исследования. На основании данных клинико-патофизиологического исследования изучить течение травматической болезни у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой и повреждением конечностей при применении тактики многоэтапного хирургического лечения. Задачи исследования:

1. Произвести функциональный динамический мониторинг основных систем жизнеобеспечения (кровообращение, дыхание, метаболизм, гемостаз) по шкале ВПХ-СС в сопоставлении с объективной оценкой тяжести травмы у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой и повреждением конечностей.

2. Сравнить течение травматической болезни у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой в зависимости от тактики лечения - при выполнении отсроченных (одноэтапных) травматологических операций и при многоэтапном хирургическом лечении переломов длинных костей конечностей.

3. Изучить выраженность общего воспалительного ответа на травму при многоэтапном хирургическом лечении повреждений конечностей.

4. Оценить эффективность применения интрамедуллярных стержней с антибактериальным покрытием для профилактики местных инфекционных ос-

ложнений у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой в ходе многоэтапного хирургического лечения.

Научная новизна исследования.

На основании функционального динамического мониторинга основных систем жизнеобеспечения по шкале ВПХ-СС в сопоставлении с объективной оценкой тяжести травмы выделено 3 варианта течения травматической болезни (ТБ). Определены балльные градации тяжести повреждения и состояния, характерные для каждого из вариантов течения. Предложена хирургическая тактика лечения переломов длинных костей при тяжелой сочетанной травме в зависимости от варианта течения ТБ.

Проведен сравнительный анализ результатов лечения повреждений конечностей с применением тактики MXJI и при одноэталном остеосинтезе переломов длинных костей. Доказаны преимущества многоэтапной тактики, позволяющей сократить количество осложнений, длительность пребывания в ОРИТ и летальность у пострадавших с тяжелой травмой.

При исследовании динамики концентрации ряда про- и противовоспалительных маркеров установлено, что системный воспалительный ответ (СВО) значимо более выражен у пострадавших с повреждением конечностей, чем без травмы опорно-двигательного аппарата. Так же выявлено значимое усиление СВО после выполнения операций внутреннего осгеосингеза переломов.

Проанализирован опыт использования аппаратов внешней фиксации, как первого этапа тактики МХЛ. Оценен риск развития местных инфекционных осложнений (ИО), а также показана эффективность их профилактики путем использования интрамедуллярных стержней с цемента о-антибактериальным покрытием. Определены показания к применению металлоконструкций с цемент-но-антибактериальным покрытием.

Практическая значимость работы.

Результаты исследования позволят, используя объективные критерии, осуществлять выбор оптимальной хирургической тактики лечения повреждений конечностей у пострадавших с тяжелой травмой. Ограничение использования многоэтапного лечения при I варианте течения ТБ позволит избежать дополнительных операций внешней фиксации, сократит общее время лечения, уменьшит экономические затраты. Выделение II и III вариантов ТБ, предполагающих использование тактики МХЛ, поможет выбрать оптимальные сроки операций по окончательной фиксации переломов длинных костей конечностей.

Выявленные различия в выраженности воспалительного ответа у пострадавших с травмой конечностей подводят патофизиологические основы для реализации тактики МХЛ, а также делают необходимым дальнейшее изучение маркеров воспаления с определением их диагностической ценности.

Применение цементно-антибактериального покрытия при внутреннем остеосинтезе в ходе МХЛ позволит значительно уменьшить риск развития мест-

ных инфекционных осложнений и сократит длительность стационарного лечения.

Личный вклад в результаты исследования.

Автор принимал личное участие в планировании, организации и проведении научных исследований, направленных на изучение эффективности тактики МХЛ пострадавших. Осуществлял подбор и ретроспективный анализ историй болезни пациентов, вошедших в клинический массив данных. Непосредственно участвовал в лечении больных, составивших группу клинических исследований. Проводил учет и оценку результатов, Статистическую обработку, анализ и обобщение полученных данных.

Реализация результатов работы.

Результаты исследования применяются в клинической практике кафедры военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова при лечении пострадавших с ТСТ. Кроме того, полученные данные используются в учебном процессе на кафедре военно-полевой хирургии.

По результатам работы внедрено 2 рационализаторских предложения.

Апробация работы.

Результаты исследования доложены и обсуждены на научной конференции «Современные подходы в травматологии и ортопедии» (Санкт-Петербург, 2010), VIII Всероссийской конференции Российской ассоциации специалистов по хирургическим инфекциям (Санкт-Петербург, 2010 г.), заседании хирургического общества им. Н.И. Пирогова (Санкт-Петербург, 2010 г.); II Международном конгрессе травматологов и ортопедов «Повреждения при дорожно-транспортных происшествиях и их последствия: нерешенные вопросы, ошибки и осложнения» (Москва, 2011 г.); Всероссийской научной конференции с международным участием «Современная военно-полевая хирургия и хирургия повреждений» (Санкт-Петербург, 2011 г.); заседаниях общества травматологов и ортопедов Санкт-Петербурга (2010, 2011 гг.), научных заседаниях кафедры военно-полевой хирургии и НИЛ военной хирургии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.

Публикации.

Основной материал исследования опубликован в 7-ми научных работах, в том числе 1 - в журнале, рекомендованном ВАК РФ для публикаций основных результатов диссертационных исследований.

Структура и объем диссертационного исследования.

Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, приложения. Работа изложена на 120 страницах машинописного текста, содержит 24 таблицы

и 9 рисунков. Список использованной литературы включает 130 источников (52 отечественных и 78 иностранных).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. С целью оптимизации использования тактики многоэтапного хирургического лечения переломов длинных костей у пострадавших с тяжелой сочетан-ной травмой целесообразно выделять три варианта течения травматической болезни.

2. Многоэтапное хирургическое лечение повреждений конечностей у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой является более эффективной методикой по сравнению с одноэтапными отсроченными операциями внутреннего остеосинтеза переломов.

3. Применение стержней с цементно-антибактериальным покрытием уменьшает частоту инфекционных осложнений в ходе многоэтапного хирургического лечения повреждений конечностей у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы

В процессе исследования и практической работы использовались представления о ТБ как о клинико-патогенетической концепции - методологии лечения тяжелых травм от момента травмы до окончательного исхода, и ее периодизация, разработанные на кафедре ВПХ. Первый (острый) - период острого нарушения жизненно важных функций, продолжительностью до 12 часов; второй - период относительной стабилизации жизненно важных функций: 12-48 часов; третий - период максимальной вероятности развития инфекционных осложнений: 3-10 сутки и четвертый - период полной стабилизации жизненно важных функций: начинается после излечения инфекционных осложнений и стабилизации состояния пострадавших до уровня компенсации (Дерябин И.И., Насонкин О.С., 1987).

Для характеристики тяжести травмы использована система объективной оценки, разработанная кафедрой ВПХ. Проведена оценка по двум параметрам: тяжести повреждений - по шкале ВПХ-П(МТ) и тяжести состояния при поступлении - шкала ВПХ-СП (Гуманенко Е.К. и соавт., 1997), а также в процессе проведения интенсивной терапии - шкала ВПХ-СС (Суворов В.В., 2005).

Для реализации цели и задач исследования были сформированы 4 массива данных:

- массив №1 предназначался для исследования изменений основных систем гомеостаза (кровообращение, дыхание, метаболизм, гемостаз) и результирующего объективного функционального мониторинга динамики состояния пострадавших с ТСТ в ходе МХЛ. В него вошли 205 пострадавших с ТСТ и повреждением конечностей, лечившихся в клинике военно-полевой хирургии в период с 2007-2009 гг. Состояние функционирования основных жизненно важных систем организма в процессе лечения в ОРИТ регистрировалось с помощью

поликритериальной шкалы ВПХ-СС. Шкала ВПХ-СС включает в себя 25 показателей, позволяющих оценить степень компенсации основных систем жизнеобеспечения пострадавшего с учетом неотложных мероприятий интенсивной терапии. Оценка тяжести состояния проводилась дважды в день (каждые 12 часов). Из двух значений выбирались более тяжелые, максимальные по баллам, за сутки наблюдения.

Проведена, также, оценка дополнительных показателей, характеризующих периодизацию ТБ, но не вошедших в шкалу ВПХ-СС: водородный показатель (pH) крови, температура тела, величина гемотрансфузий. Проанализированы особенности развившихся осложнений и структура летальности;

- массив №2 был создан для анализа результатов применения тактики MXJI повреждений конечностей (массив №1) в сравнении с одноэтапным остео-синтезом переломов (массив №2). В сравнительный анализ были включены 75 пострадавших с ТСТ и повреждением конечностей, проходивших лечение в клинике в период с 1991 по 1995 год. Обязательным критерием включения в данный массив являлось наличие перелома бедренной кости;

- массив №3 предназначался для исследования выраженности ССВО, развивающегося после травмы и при выполнении оперативных вмешательств в ходе MXJI. В 1, 3, 5-7, 10-15 сутки после травмы исследовали уровень в крови показателей клеточного иммунитета, цитокинов, С-РБ, эндотелина. Исследование С-РБ проводилось и после выполнения окончательного остеосинтеза. Анализ полученной крови проводился на проточном цитометре "Cytomïcs FC500" с использованием прямых моноклональных антител и изотопических контролей фирмы "Beckman Coulter" (США), а также методом иммуноферменгного анализа Е1х 800, BIO-ТЕК INSTRUMENTS (США) с наборами реагентов Bender MedSystems (Германия);

- массив №4 был использован для анализа эффективности применения ин-трамедуллярных стержней с цементно-антибактериальным покрытием для профилактики местных инфекционных осложнений в ходе MXJI пострадавших с ТСТ и переломами длинных костей. Истории болезни 194 пациентов были разделены на две группы в зависимости от способа профилактики инфекционных осложнений: в контрольную группу - 126 человек, вошли пострадавшие, которым применялась тактика MXJI повреждений конечностей с профилактикой инфекционных осложнений парентеральным введением антибактериальных препаратов по стандартным схемам; в исследуемую группу вошли 68 пациентов, в ходе лечения которых (помимо парентерального введения антибиотиков) для профилактики инфекционных осложнений применялись шпрамедуллярные стержни с антибактериальным покрытием. Пострадавшим контрольной группы выполнено 140 операций, исследуемой - 76.

Характеристика проведенных исследований приведена в таблице 1.

Статистический анализ данных, полученных в ходе исследований, проводился с помощью прикладных программ Statistica 6.0 фирмы StatSoft. Использовались следующие методы: оценка значимости различий в независимых выборках по t-критерию Стьюдента, проверка гипотез различия частот апьтерна-

тивных признаков по четырехпольной таблице (критерий Хи-квадрат), логистический регрессионный анализ.

Таблица 1.

Характеристика проведенных исследований_

Характеристика исследованных массивов Количество пострадавших Тяжесть повреждений по шкале ВПХ-П Тяжесть состояния по шкале ВПХ-СП Решаемые задачи исследования

Массив №1 ретроспективного исследования (20072009гг.) 205 9,3+0,8 26,4+0,3 Функциональный динамический мониторинг основных систем жизнеобеспечения по шкале ВПХ-СС и сопоставление с объективной оценкой тяжести травмы у пострадавших с ТСТ и повреждением конечностей в ходе МХЛ.

Массив №2 ретроспективного исследования (1991 -1995гг.) 75 5,5+0,5 26,9+1,2 Сравнительный анализ результатов МХЛ и одноэтапного лечения пострадавших с ТСТ и повреждением конечностей.

Массив №3 проспективного исследования (2008-2010ГГ.) 38 10,7+0,9 31,2+1,0 Оценка выраженности ССВО в ходе МХЛ.

Массив №4 ретроспективного и проспективного исследования (20082011гг.) 194 6,5+1,7 21,4+2,9 Анализ эффективности применения стержней с цементно-антибактериальным покрытием в ходе МХЛ пострадавших с ТСТ и повреждением конечностей.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучение изменения показателей систем гомеостаза и объективный функциональный мониторинг динамики состояния пострадавших.

В ходе анализа динамики тяжести состояния исследуемого массива пострадавших с тяжелыми сочетанными травмами и повреждением длинных костей было выявлено наличие трех вариантов изменения индекса ВПХ-СС, что отражено на рис. 1. Тяжесть травмы, структура развившихся осложнений и летальность при трех вариантах течения ТБ приведены в таблице 1.

—♦—III вариант

-•—II вариант

-*—I вариант

-—-Уровень

компенсации

Рис.1. Динамика тяжести состояния (интегративного индекса оценки основных систем гомеостаза шкалы ВПХ-СС) при тяжелой сочетанной травме с повреждением конечностей

При варианте I течения ТБ (50 пострадавших), после выполнения неотложных и срочных оперативных вмешательств отмечалось быстрое уменьшение индекса тяжести состояния, рассчитанного по методике ВПХ-СС. Уже через 12 часов после поступления в стационар значения последнего не превышали 49 баллов (состояние средней тяжести), составляя в среднем 45,8+0,3 баллов. В эти же сроки балльные показатели тяжести состояния отдельных жизнеобеспечивающих систем свидетельствовали о субкомпенсации в системах газообмена, гемодинамики, системе крови, центральной нервной системе, желудочно-кишечном тракте, печени и почках. Следует отметить, что у части пострадавших анализируемой подгруппы (19 пациентов, 38,0%) индекс ВПХ-СС был ниже 49 баллов уже через 6 часов после госпитализации.

Начиная с третьих суток, отмечалось некоторое ухудшение состояния (увеличение интегративного индекса, в среднем, до 48,3+0,4 баллов), однако показатели состояния вышеперечисленных систем свидетельствовали о сохранении субкомпенсации, а суммарный индекс ВПХ-СС не превышал 49 баллов. В описываемой подгруппе пациентов в третьем периоде ТБ развивались только отно-

сителыю нежизнеугроясающие осложнения - пневмония (4 пациента, 8,0%), эн-добронхит (18 пострадавших, 36,0 %), сепсис (6 пострадавших, 12,0%), дисбак-териоз, не являющийся псевдомембранозным колитом (2 пострадавших, 4,0 %), синдром острого повреждения легких (7 пациентов, 14,0 %). В среднем к 5 суткам индекс ВПХ-СС у этих пациентов не превышал 46 баллов, а основные жизнеобеспечивающие системы находились в состоянии компенсации. Летальных исходов в описываемой подгруппе пострадавших не было. Тяжесть повреждения у них варьировала от 2,1 до 3,5 баллов шкалы ВПХ-П (в среднем 3,0+0,2 балла той же шкалы), тяжесть состояния при поступлении в клинику изменялась в пределах от 16,0 до 23,0 баллов шкалы ВПХ-СП (в среднем 19,3+1,4 балла данной шкалы). Дополнительные параметры (рН, температура тела, объем гемо-трансфузий) не превышали критических значений (Табл. 2). Таким образом, у 24,4% пострадавших с ТСТ и повреждением конечностей, имевших тяжесть повреждения не более 3,5 баллов шкалы ВПХ-П и тяжесть состояния при поступлении не более 24 баллов шкалы ВПХ-СП, имело место течение ТБ с быстрой стабилизацией жизненно важных функций в манифестированном втором периоде и развитием нежизнеугрожающих осложнений. Особенностью третьего периода ТБ при этом явилось сохранение достигнутого во втором периоде состояния субкомпенсации основных жизнеобеспечивающих систем.

У 54 пострадавших течение ТБ (вариант II на рис. 1) отличалось от вышеописанного варианта I. Второй период ТБ также отчетливо манифестировался у них на вторые сутки после травмы, что выражалось в минимальном значении индекса ВПХ-СС - 47,5+0,3 баллов. Однако при варианте И ТБ даже в периоде относительной стабилизации жизненно важных функций не отмечалось достижения основными жизнеобеспечивающими системами состояния субкомпенсации. Чаще всего в различных сочетаниях оставались декомпенсированными системы газообмена, гемодинамики и системы крови (47 пациентов, 87,0%). Значительно реже (7 пострадавших, 13,0%) в эти же сроки сохранялась декомпенсация функции печени, желудочно-кишечного тракта или имел место выраженный эндотоксикоз. Третий период ТБ у пациентов данной подгруппы характеризовался не только стойким и длительным увеличением тяжести состояния на протяжении 7 сут, но и развитием жизнеугрожающих осложнений (Табл. 2). Так, тяжелый сепсис имел место у 10 пострадавших (18,5 %), септический шоку 2 пациентов (3,7 %), ОРДС - у 5 пострадавших (9,3 %), генерализованный фибринолиз - у 3 пострадавших (5,5%), синдром жировой эмболии отмечался у одного пациента (1,8%), тромбоэмболия легочной артерии - у двух пострадавших (3,7%). У 5 пострадавших описываемой подгруппы на 4 - 5 сутки после травмы был зафиксирован летальный исход. Причиной летального исхода чаще всего (3 пострадавших) был тяжелый сепсис в сочетании с тяжелой черепно-мозговой травмой, реже летальный исход наступал по другим причинам - вследствие ТЭЛА (1 пострадавший) и ОРДС (1 пострадавший). Тяжесть повреждения у пациентов варьировала от 3,6 до 14,2 баллов шкалы ВПХ-П (в среднем 10,3+0,3 балла), тяжесть состояния при поступлении - от 24,0 до 31,0 балла шкалы ВПХ-СП (в среднем 27,6+0,4 балла).

Дополнительные параметры были мало информативны. Так, значение рН менее 7,3 отмечено только у 1 пострадавшего из группы, гипотермия менее 35 градусов не регистрировалась. Таким образом, у 26,3% пострадавших с тяжелыми сочегганными травмами и повреждением конечностей, имевших тяжесть повреждения не более 14,5 баллов шкалы ВПХ-П и тяжесть состояния при поступлении не более 31,0 балла шкалы ВПХ-СП, имело место течение ТБ с отсутствием субкомпенсации в основных жизнеобеспечивающих системах даже в периоде относительного благополучия и развитием жизнеугрожающих

Таблица 2

Характеристика вариантов течения травматической болезни

Показатели Вариант I Вариант II Вариант III

Количество пострадавших, абс./% от общего числа 50/24,4 54/26,3 101/49,3

Тяжесть повреждений, баллы ВПХ-П(МТ)* 2,»¿0,3 10,3±1,1 18,5±1,4

Тяжесть состояния при поступлении, баллы ВПХ-СП* 19,3±1,0 25,6±1,0 43,4±3,1

Частота сепсиса, абс./% от подгруппы* 6/12,0 14/25,9 27/26,7

Частота тяжелого сепсиса, абсУ% от подгруппы* - 10/18,5 21/20,8

Частота септического шока, абс.1% от подгруппы** - 2/3,7 . 4/4,0

Частота СОПЛ, абс7% от подгруппы 7/14,0 8/14,8 16/15,8

Частота ОРДС, абс7% от подгруппы* - 5/9,3 14/13,9

Частота других жизнеугрожающих осложнений (ТЭЛА, жировая эмболия, генерализованный фибри-нолиз), абс7% от подгруппы** 6/11,1 7/6,9

Летальность,абс7%от подгруппы* - 5/9,3 27/26,7

рН** 7,42±0,02 7,3±0,12 7,28±0,07

Температура тела, градусы С** 36,7±0,03 36,2±0,05 35,8±0,09

Объем гемотрансфузии, мл* 620±81 850±111 1100±145

Длительность лечения в ОРИТ.сут* 2,1±0,1 15,3±0,4 19,8±0,3

* - р< 0,05; ** - р > 0,05;

осложнений (несмотря на общую положительную динамику индекса ВПХ-СС на вторые сутки после получения травмы).

У 101 пострадавшего (вариант III на рис. 1) течение ТБ было наиболее тяжелым. Тяжесть полученных повреждений у пострадавших данной подгруппы варьировала от 15,0 до 45,5 баллов шкалы ВПХ-П(МТ) (в среднем - 18,5+1,6 балла данной шкалы), минимальная тяжесть состояния при поступлении была 32,0 балла шкалы ВПХ-СП, максимальная - 75,0 баллов (в среднем - 43,4+2,9 балла). Основной особенностью первого периода ТБ в данной подгруппе пострадавших была высокая летальность. В этом периоде ТБ летальный исход имел место у 14 пациентов (13,9%), причем у 11 пострадавших неблагоприятный исход был зафиксирован уже в течение 8 часов после поступления. Ведущими причинами летального исхода были острая массивная кровопотеря крайне тяжелой степени (более 60% О ЦК) — 9 пострадавших и тяжелая черепно-мозговая травма - 5 пострадавших.

Второй период ТБ в этой подгруппе имел следующие особенности: во-первых, он был крайне неотчетливо выражен, что подтверждалось незначительным улучшением тяжести состояния (через 12 часов индекс ВПХ-СС был 72,6+4,3 балла, через 24 часа - 67,7+5,1 балла, Р>0,05), основные жизнеобеспечивающие системы декомпенсированы; во-вторых, длительность данного периода была меньше, чем у пострадавших других подгрупп (варианты I и II на рис.1), а уже через 48 часов состояние еще более ухудшалось (индекс ВПХ-СС возрастал в среднем до 78,1+4,9 балла. К моменту временного статистически недостоверного улучшения тяжести состояния удавалось компенсировать только метаболический ацидоз; коагулопатия, выраженная в той ли иной степени, сохранялась у всех пострадавших данной подгруппы; гипотермия отмечалась более чем у половины пациентов (67 пострадавших, 66,3% от численности подгруппы). В формальные для данной подгруппы сроки относительной стабилизации жизненно важных функций у 5 пострадавших (5,0% от численности подгруппы) наступил летальный исход из-за сочетания таких причин, как последствия острой массивной кровопотери и тяжелой черепно-мозговой травмы.

Третий период в данной подгруппе характеризовался развитием жизнеуг-рожающих осложнений, более частых, чем у пострадавших варианта II течения ТБ. Несколько чаще (21 пострадавший, 20,8 % от численности подгруппы) имея место тяжелый сепсис. Продолжительность третьего периода также была большей, что подтверждается наступлением летального исхода у 3 пациентов позже 15 суток непрерывного лечения в отделении интенсивной терапии.

В целом, в данной подгруппе в третьем периоде ТБ летальный исход наступил у 8 пострадавших, в том числе от тяжелого сепсиса (5 пациентов), ОРДС (2 пациента), ТЭЛА (1 пострадавший). Таким образом, у 49,3% пострадавших с ТСТ и повреждением конечностей с тяжестью повреждения от 15,0 до 45,5 баллов шкалы ВПХ-П и тяжестью состояния при поступлении от 32,0 до 75,0 баллов шкалы ВПХ-СП, имело место течение травматической болезни с клиническим отсутствием второго периода, ранним развитием жнзнеугрожающих осложнений и высокой летальностью.

Исходя из полученных данных о различных вариантах течения травматической болезни, были выработаны предложения по дифференцированному применению тактики MXJI («damage control orthopaedics») у пострадавших с ТСТ и повреждением конечностей

У пострадавших с I вариантом течения ТБ применение тактики МХЛ при повреждении конечностей не показано, может быть выполнена временная иммобилизация скелетным вытяжением или гипсовой повязкой. Быстрая стабилизация состояния позволяет выполнить остеосинтез металлоконструкциями, выбранными в соответствии с типом и характером перелома. Реализация тактики МХЛ возможна по медико-тактическим показаниям (подготовка к длительной транспортировке, необходимость выполнения срочных оперативных пособий по восстановлению кровоснабжения и т.д.).

Особенностью хирургического лечения переломов длинных костей при II варианте течения ТБ, ввиду отсутствия субкомпенсации в основных жизнеобеспечивающих системах даже в периоде относительного благополучия, является целесообразность использования тактики МХЛ с наложением аппаратов внешней фиксации в упрощенной комплектации. Повторные оперативные вмешательства у таких пациентов целесообразно осуществлять после устойчивого достижения уровня компенсации, в среднем через 7,4±1,8 сут.

При III варианте течения ТБ период относительного благополучия с практической точки зрения отсутствует: острый период отличается более высокой летальностью, по сравнению с пострадавшими других подгрупп, а затем - без отчетливой клиники улучшения состояния - он непосредственно переходит в период осложнений, более продолжительный, чем у пострадавших с меньшей тяжестью сочетанной травмы. У пострадавших этой подгруппы фиксация переломов возможна только в рамках тактики МХЛ. Окончательный остеосинтез целесообразно проводить после купирования жизнеугрожающих осложнений. Средние рекомендованные сроки выполнения повторных операций у таких пациентов - не ранее 19,8±0,3 суток.

2. Сравнение течения ТБ у пострадавших при использовании тактики МХЛ и одноэтапном хирургическом лечении.

Сравнительный анализ проводился в двух группах пациентов с тяжелой сочетанной травмой и повреждением конечностей.

Переломы бедренной кости у 75 пострадавших с ТСТ (тяжесть повреждений по шкале ВПХ-П(МТ) - 5,6±1,5) ретроспективного массива фиксировались с использованием ретроградного инграмедуллярного остеосинтеза без блокирования (стержнями типа ЦИТО, А.Н. Беркутова). Как самостоятельный способ оперативного лечения он был применен в 43 (57,3%) случаях, а в сочетании с другими способами при множественных переломах длинных костей другой локализации- в 24(32%) наблюдениях. Значительно реже использовался накостный остеосинтез - у 5 пострадавших (6,7%), внеочаговый остеосинтез применен у 3 пациентов (4%). Длительность лечения в ОРИТ достигала 11,6±1,8 суток. Средний срок выполнения остеосинтеза составил 8,1+0,5 суток. Более половины по-

страдавших (55,5%) были оперированы в первые трое суток, 33,3% - в период с 4-х по 10-е сутки, в 12,2% случаев остеосинтез был выполнен позднее 10-х суток. До момента выполнения остеосинтеза иммобилизация переломов осуществлялась скелетным вытяжением.

Лечение переломов бедренной кости у 92 пострадавших основного массива сравнения (тяжесть повреждений по шкале ВПХ-П(МТ) - 6,0±1,4) проводилось в соответствии с тактикой МХЛ. Сокращенная операция фиксации (лечебно-транспортная иммобилизация) перелома бедренной кости во всех случаях выполнялась непосредственно при поступлении в клинику с использованием стержневых или спице-стержневых аппаратов. В большинстве случаев - 73 (79,3%) она производилась монолатеральной стержневой системой аппарата КСТ. При переломах проксимального отдела бедренной кости накладывался аппарат КСТ в комплектации «таз-бедро» - 14 пострадавших (15,2%). Спице-стержневые аппараты использовались при переломах дистального отдела бедренной кости, диагностированного у 5 пострадавших (5,4%).

Средний срок выполнения повторной операции (окончательного остеосинтеза перелома) составил 9,1+1,5 суг. В качестве окончательного остеосинтеза в большинстве случаев (86,3%) применялся интрамедуллярный остеосинтез с блокированием; у остальных 13,7% пациентов по показаниям использовались пластины, канюлированные винты, динамические бедренные и мыщелковые винты (DHS, DCS).

Достоверных различий между группами по тяжести повреждений, тяжести состояния, величине кровопотери, возрасту, тяжести ведущего повреждения не было, как и по проводимой консервативной терапии. Однако, как видно из данных, представленных в табл. 3, общая частота осложнений в группах значительно различались.

Частота развития осложнений в ретроспективном массиве одноэтапного остеосинтеза составила 74,7%. Инфекционно-воспалительные осложнения занимали ведущее место в структуре осложнений и в подавляющем большинстве случаев были представлены легочными осложнениями. Наиболее типичным этот вид осложнений был для пострадавших с повреждениями груди и головного мозга. У двоих пострадавших отмечалось развитие жировой эмболии, в шести наблюдениях - венозных тромбозов сосудов нижних конечностей. Средний срок развития осложнений приходился на 4,9+ 1,1 суток (минимальный- 4,8 + 1,2суток для пневмоний, максимальный- 9,7+ 2,1 суток для гнойно-инфекционных осложнений). Анализ динамики возникновения осложнений показал, что в 1-е сутки развивалось 14,8% осложнений, на 2-3-и- 25,9%, на 4-10-е - 48,1%, а на 11-е сутки и позже- 11,1% осложнений. Такая динамика возникновения осложнений у пострадавших с переломами длинных костей была обусловлена, прежде всего, за счет пневмоний, которые на 1-е сутки развивались в 12,4%, на 2-3-и сутки - в 31,3%, на 4-10-е - в 43,8%, в более поздние сроки - в 12,4% случаев. Летальность в описываемой группе составила 8,0% (6 человек).

При анализе результатов лечения пациентов в массиве пострадавших с

применением тактики МХЛ общее количество осложнений составило только 42,4% (местные осложнения, связанные с использованием аппаратов внешней фиксации, и мероприятия по их устранению в данный анализ не включались и представлены в разделе 4). В структуре осложнений сохраняется преобладание инфекционных осложнений, однако, отмечено их достоверное снижение: пневмоний - в 2,2 раза, сепсиса - в 5,4 раза, венозных тромбозов - в 1,8 раза. Почти вдвое уменьшилась также длительность лечения пострадавших в ОРИТ - до 6,2±2,3 сут. За время лечения умерло 3 пострадавших, что составило 3,3% от численности группы.

Таким образом, применение тактики МХЛ повреждений конечностей у пострадавших с ТСТ позволяет значимо сократить частоту осложнений ТБ, продолжительность лечения в ОРИТ и общую летальность за время лечения в стационаре.

Таблица 3.

Характеристика ведущих осложнений в сравниваемых группах пострадавших с

тяжелыми сочетанными травмами и повреждением конечностей

Вид ведущего осложнения Хирургическая тактика

Одноэтапный ос-теосинтез (п=75) абс. число (%) МХЛ (п=92) абс. число(%)

Инфещианно-воспапительные осложнения

• пневмонии* 14 (18,7) 8(8,7)

- воспалительные процессы В(Ю,7) 9(9,8)

- инфекции мочевыводящих путей 11(14,6) 10(10,9)

- нагноение ран 5(6,7) 5 (5,4)

- сепсис* 9(12) 2(2,2)

- менингоэцефалиг 1(13) 0(0)

Неинфекционные осложнения

- жировая эмболия 2(2,7) 1 (1Д)

- венозные тромбозы* 6(8) 4(4,3)

ВСЕГО: 56 (74,7) 39 (42,4)

* - р < 0,05;

3. Изучение выраженности общего воспалительного ответа при применении тактики МХЛ у пострадавших с ТСТ с повреждением и без повреждения длинных костей конечностей

Обследуемые пострадавшие с ТСТ (п=38) были разделены на 2 группы - с травмой конечностей, сопровождающейся переломами длинных костей (19 человек) и без травмы конечностей (19 человек). Группы пострадавших по тяжести травмы значимо не различались. В динамике было произведено изучение та-

ких показателей ССВО, как функциональная активность клеточного иммунитета, содержание цитокинов, С-реакгивного белка, эндотелина сосудистого эндотелия.

Установлено, что у всех пострадавших в динамике ТБ наблюдалось пролонгированное угнетение иммунореактивности. Так, число моноцитов с рецепторами эндотоксина (С014+%) и моноцитов, презентирующих антиген главного комплекса гистосовместимости класса II (СБ14+ НЬА-1Г %) резко снижалось (на 23 и 65-50%, соответственно), что могло быть следствием усиления уже с 1-х суток продукции ИЛ-10, ограничивающего активность моноцит-макрофага. Тенденция к увеличению числа СБ19+и СО] 9+НЬАОЯ+%, особенно при травме конечностей, свидетельствовала о выраженной антигенной перегрузке (табл. 4).

Таблица 4

Динамика показателей функциональной активности клеточного иммунитета у пострадавших с ТСТ с повреждением и без повреждения конечностей (М±т)

Показатель Норма Сроки обследования (сутки)

1 3 5-7

СБ14+% 80-90 59.5±6.2 69,7±4,3 69.7±12,5 69,6±5,1 48.2±12.0 43,7±5,5

СЮ14+ НЬА1Г% >85 30.5± 7.7 41,3 ±5,7 28,5± 13.0 42,0+ 6,1 35.1±6.2 41,1±4,1

НЬАЭ11+ (%лимфощп'.) 6-22 26,2±3,8 20,1 ±2,3 25.1 ±2.2 20,4±1,7 24,3±2.8 22,0+2,8

СО 19+% 6-18 22,7± 4.7 15,1±2,4 22,1 ± 2.6 16,2+2,0 20.1 ±2.5 18,29±3,0

СЭ19+ НЪАИ+% 6-18 222 ±4,6 15,0 ±2,4 21.7±2,5 15,2+ 2,1 19.7 ±2.7 18,3±3,0

Примечание: числитель - данные при повреждении конечностей,

знаменатель - данные у пострадавших без травмы конечностей

Содержание в сыворотке крови как провоспалительных (ИЛ6, ИЛ8), так и противовоспалительных (ИЛ10) цитокинов резко повышалось (табл. 5). В 1-е сутки между ними определялась сильная прямая корреляционная связь (г=0,79, р<0,05), с 3-х суток - появлялась разбалансировка их соотношения, вероятно, детерминирующая развитие ССВО, ПОН, снижение резистентности организма к инфекции. Одновременно с повышением уровня ИЛ-6, наиболее выраженным в 1-е сутки при травме конечностей (г=0,55-0,64; р<0,05), повышался уровень индуцированного им С-РБ, исследование концентрации которого проводилась в ходе МХЛ.

Таблица 5

Динамика цигокинов, пг/мл (Шш) в крови у пострадавших с ТСТ с повреждени-_ем и без повреждения конечностей_

Показатель Сроки исследования (сутки)

1 3 5-7 10-15

ИЛ-6 (норма: 1,4-14) при ТСТ с повреждением конечностей 73,8±20,8 * 23,8±5,7 *,** 16,9±5,0 ♦ > 14±3,8

ИЛ-6 (норма: 1,4-14) при ТСТ без повреждения конечностей 57,7±10,6 * 34,1±15,6 * 23,54:6,1 *,** 25,5±9,0

ИЛ-8 (норма: <30) при ТСТ с повреждением конечностей 27,1±8,4 15,1±3,9 43,3±15, 9 43,4±8,0

ИЛ-8 (норма: <30) при ТСТ без повреждения конечностей 28,8±4,8 26,0±6,6 14,7±8,9 46,9+22,0

ИЛ-10 (норма: 0) при ТСТ с повреждением конечностей 28,8+13,3 * 4,4+0,8 * 4,0±0,9 * 3,84+0,37 *

ИЛ-10 (норма: 0) при ТСТ без повреждения конечностей 23,1±2,3 * 4,4±1,1 * *♦ 9 2,97±1,0 * ** 9 4,35±1,4

* - различие с нормальными значениями достоверно (р<0,05); ** - различие с данными 1-х суток достоверно (р<0,05).

Концентрация С-РБ при МХЛ пострадавших с ТСТ и повреждением длинных костей конечностей исследовалась до выполнения операции, на 1,3 и 7 сутки послеоперационного периода на каждом этапе хирургического лечения (рис.2).

После выполнения временной фиксации переломов при поступлении (1 этап) происходит повышение концентрации С-РБ, достигающей максимума в выборке (150,0±43,5 мг/мл) на 3-7 сутки, что отражает воспалительную реакцию на полученную травму. Окончательная фиксация переломов также сопровождалась повышением концентрации С-РБ в среднем до 154,3±74,5 мг/мл, что отражает выраженный ССВО и сопоставимо с уровнем концентрации на 3-7 сутки после получения травмы. Снижение концентрации С-РБ отмечено только на 3-7 сутки после окончательной фиксации переломов.

-Временная фиксация

-Окончательная фиксация

До 1 сутки операции

3 сутки 7 сутки

Рис. 2 Динамика С-РБ (мг/мл; М±т) в ходе MXJ1

Концентрация в крови эндотелина сосудистого эндотелия, которому отводят большую роль в реализации ССВО и органной дисфункции, резко повышалась в обеих группах. Однако, в 1-е сутки у пострадавших с повреждением конечностей концентрация эндотелина была в 1,5 раза выше, чем у пациентов без травмы конечностей, с сохранением данной тенденции в последующие сроки. Только на 15 сутки отмечается выравнивание показателя в обеих группах пострадавших (табл. 6).

Таблица 6

Динамика эндотелина (М+ш) в крови у пострадавших с ТСТ с повреждением и

ТСТ Сроки исследования (сутки}

1 3 7 15

С повреждением конечностей 1,4510,14 ** 0,7710,09 0,6010,06 0,52+0,04

Без повреждения конечностей 1,0±0,1 ** *** $ 0,6±0,018 V* 1,1610,06 ***** 0,5310,04

Норма 0,3410,04 фмоль/ мл

' -------1—— \г

** - различие с нормальными значениями достоверно (р<0,05); *** - различие между группами достоверно (р<0,05);

Таким образом, у пострадавших с повреждением конечностей, возникающие в 1-е сутки после травмы нарушения функционального состояния клеточного иммунитета, цитокинового звена и сосудистого эндотелия различаются с аналогичными изменениями у пострадавших без травмы конечностей не направленностью, а их выраженностью. Антигенная нагрузка поврежденных мягких тканей и костных структур вызывает более значительное снижение уровня СШ-ЛОЛ-П^/о, увеличение СШ9+НЬА011+%, ИЛ-6, эндотелина, С-РБ, чем в группе пострадавших с ТОТ без переломов длинных костей конечностей. Следовательно, изменения этих показателей могут служить дополнительным основанием для принятия тактических решений при МХЛ травм.

Кроме того, выраженность ССВО при остеосинтезе переломов длинных костей у пострадавших с ТСТ показывает важность выбора оптимальных сроков окончательного остеосинтеза, который не должен становиться «вторым ударом» по жизненным функциям тяжелопострадавших.

4. Оценка эффективности применения интрамедуллярных стержней с антибактериальным покрытием в ходе МХЛ

Всем пострадавшим при поступлении в клинику после выполнения операций по поводу жизнеугрожающих последствий травм проводили стабилизацию переломов костей конечностей аппаратами внешней фиксации как первый этап тактики МХЛ. С этой целью использовались аппараты КСТ, Илизарова в упрощенной комплектации или их комбинации.

На втором этапе лечения проводилась интенсивная терапия до стабилизации состояния. У большинства пострадавших с ТСТ длительность второго этапа превышала 10 суток, при этом инфекционные осложнения в области стояния чрескостных элементов наблюдались в 61,8% случаев.

В этих условиях в контрольной группе (140 пострадавших) перед интраме-дуллярным остеосинтезом аппарат внешней фиксации демонтировался, выполнялась иммобилизация гипсовыми лонгетами или скелетным вытяжением до купирования воспалительного процесса и заживления спице-стержневых ран. Это сопровождалось удлинением второго этапа лечения, усилением болевого синдрома, потерей в той или иной степени репозиции перелома, ограничением мероприятий раннего реабилитационного периода, увеличением риска венозных тромбоэмболических осложнений.

Использование стержней с цементно-антибактериальным покрытием позволило осуществлять остеосинтез невзирая на развившиеся инфекционные осложнения сразу после демонтажа аппарата (исследуемая группа - 68 пострадавших). Показаниями для применения стержней с антибактериальным покрытием считали: открытые переломы (П-Ш-а степени по Густило-Андерсену); стояние аппарата внешней фиксации более 10 суток; наличие инфекционных осложнений в области проведения чрескостных элементов вне зависимости от длительности стояния аппарата; перенесенные генерализованные инфекционные осложнения в анамнезе; сочетание перечисленных факторов'.

Распределение пациентов обеих групп по описанным показаниям к лечению и факторам риска осложнений представлено в табл. 7.

Таблица 7

Факторы риска развития инфекционных осложнений в ходе МХЛ в группах пострадавших с ТСТ и повреждением длинных костей в зависимости от примене-

ния интрамедуллярных стержней с антибактериальным покрытием

^□оказания ГруппыЧ Открытые переломы Стояние АВФ более 10 суток Перенесенные генерализованные ИО ИО области стояния чре-скостных элементов Сочетание факторов

Контрольная группа (п=140) 21 (15,0%) 18 (12,9%) 16 (11,4%) 62 (44,3%) 23 (16,4%)

Исследуемая группа (п=76) 13 (17,1%) 14 (18,4%) 6 (7,9%) 24 (31,6%) 19 (25%)

Всего (п=216) 34 (15,7%) 32 (14,8%) 22 (10,2%) 86 (39,8%) 42 (19,5%)

На этапе планирования производили бактериологическое исследование отделяемого спице-стержневых ран и ран при открытых переломах. S.aureus высевался в 50,3% случаев, при этом метицилинрезистентные колонии получены в 10,8%, Pseudomonas aeruginosa в 9,4%, Acinetobacter в 4,6%, два и более микроорганизма высеяны в 22,7%. В зависимости от чувствительности микроорганизмов покрытие выполнялось с добавлением ванкомицина, тиенама, гентамицина, амикацина.

Количество препарата составляло 2-6 грамм на дозу цемента. Следует отметить, что при бактериологическом исследовании отделяемого из медуллярного канала, получаемого при его рассверливании, S.aureus высевался в 25% случаев, из них метицилинрезистентные колонии получены в 10%.

Инфекционные осложнения после обычного интрамедуллярного остеосинте-за развились в 34 случаях (24,3%), в исследуемой группе с применением стержней с антибактериальным покрытием - в 4 случаях (5,3%): у 3 пациентов развились поверхностные инфекционные осложнения, и только у 1 - остеомиелит большеберцовой кости после открытого перелома Ш-а степени (табл. 8).

Все поверхностные инфекционные осложнения были купированы без удаления металлоконструкций. 10 пострадавшим (9 из первой группы и 1 из второй), в связи с развитием свищевой формы остеомиелита, потребовалась повторная операция, заключавшаяся в удалении стержня, санационном рассверливании костно-мозгового канала с последующим реостеосинтезом стержнем с антибактериальным покрытием по результатам посевов либо в наложении КДА Илизарова.

Таблица 8

Сравнительная характеристика заживления ран после проведения интрамедул-лярного остеосинтеза у пострадавших с ТСТ с применением и без применения _стержней с антибактериальным покрытием_

Неосложненное заживление "(%)* Инфекционные осложнения

Поверхностные ИОХВ п (%)* Глубокие ИОХВ п (%)*

в т.ч. потребовавшие удаления стержня п (%)*

Контрольная группа (п=140) 106 (75,7%) 18(12,8%) 16(11,5%) 10(7,1%)

Исследуемая группа (п=76) 72(94,7%) 3 (4%) 1 (1,3%) 1(1,3%)

*-(р<0,05)

После этого удалось достигнуть купирования воспалительного процесса и заживления ран (табл. 9).

Таблица 9

Сравнительная характеристика показателей лечения в группах пострадавших с ТСТ с применением и без применения стержней с антибактериальным по_крытием______

Сравниваемые показатели Контрольная группа п=140 Исследуемая группа п=76

Длительность стояния аппаратов внешней фиксации (сут.) 13,0±4,8 12,0±4,3

Сроки до окончательного остеосинтеза (сут.)* 20,0±2,3 12,0±4,3

Нуждаемость в повторных операциях (%)* 7,1 1,7

Длительность стационарного лечения (сут.)* 39,0±3,4 30,0±2,9

* - р < 0,05

Таким образом, использование металлоконструкций с цементно-ангибактериальным покрытием в ходе МХЛ пострадавших с ТСТ и повреждением длинных костей конечностей позволяет снизить риск развития местных ИО в 4,5 раза. Помимо этого, в ходе лечения нет необходимости демонтажа ап-

парата и лечения инфекционных осложнений области стояния чрескостных элементов, заживления ран открытых переломов перед выполнением внутреннего остеосинтеза.

ВЫВОДЫ

1. На основании функционального мониторинга основных систем жизнеобеспечения пострадавших с тяжелой сочетанной травмой и повреждением конечностей выделено три варианта течения травматической болезни, определяющихся тяжестью травмы. Вариант I (тяжесть повреждения по шкале ВПХ-П(МТ) не более 3,5 баллов, тяжесть состояния по шкале ВПХ-СП не более 24 баллов) - характеризуется быстрой стабилизацией жизненно важных функций и развитием нежизнеугрожающих осложнений. Вариант II (тяжесть повреждения - не более 14,5 баллов, тяжесть состояния - не более 31 балла) - характеризуется отсутствием субкомпенсации в основных жизнеобеспечивающих системах даже в периоде относительного благополучия и развитием жизнеугрожающих осложнений. Вариант III - политравма (тяжесть повреждения более 15 баллов, состояния - более 32 баллов) — характеризуется клиническим отсутствием периода относительного благополучия, ранним развитием жизнеугрожающих осложнений и высокой летальностью.

2. Использование у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой тактики многоэтапного хирургического лечения переломов длинных костей конечностей в сравнении с применением отсроченного (одноэтапного) внутреннего остеосинтеза позволяет сократить общее количество осложнений в 1,8 раза, длительность пребывания в отделении анестезиологии и реанимации в 1,9 раза, летальность в 2,4 раза.

3. Общий воспалительный ответ у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой и повреждением конечностей значительно более выражен, чем у пострадавших без травмы опорно-двигательной системы. Установлено существенное усиление воспалительного ответа после выполнения внутреннего остеосинтеза, что показывает важность выбора оптимальных сроков повторных операций, основанного на функциональном мониторинге состояния пострадавших.

4. Местные инфекционные осложнения в области стояния чрескостных элементов при лечебно-транспортной иммобилизации более 10 суток наблюдаются в 61,8%; обсемененность медуллярного канала - в 25% случаев, что сопровождается инфекционными осложнениями последующего внутреннего остеосинтеза у 24,3% пострадавших.

5. Использование интрамедуллярного остеосинтеза стержнями с цементно-ангибактериальным покрытием позволяет в 4,5 раза сократить количество инфекционных осложнений (5,3%) внутреннего остеосинтеза как 3-го этапа тактики многоэтапного хирургического лечения у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выбор хирургической тактики лечения переломов длинных костей конечностей у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой должен основываться на тяжести повреждения и состояния, объективно оцененных с использованием шкал ВПХ-П(МТ), ВПХ-СП, ВПХ-СС, и выделением вариантов течения травматической болезни.

2. При 1 варианте течения травматической болезни может быть выполнена временная иммобилизация переломов длинных костей скелетным вытяжением или гипсовой повязкой с последующей ранней окончательной фиксацией переломов без применения тактики MXJI. Реализация тактики MXJI возможна по медико-тактическим показаниям (подготовка к длительной транспортировке, необходимость выполнения срочных оперативных пособий по восстановлению кровоснабжения и т.д.).

3. При II варианте течения травматической болезни, ввиду отсутствия субкомпенсации в основных жизнеобеспечивающих системах даже в периоде относительного благополучия, целесообразно использовать тактику MXJI. Окончательная внутренняя фиксация переломов целесообразна после устойчивого достижения уровня компенсации, в среднем через 7,4±1,8 суток.

4. При III варианте течения травматической болезни лечение переломов возможно только в рамках тактики МХЛ. Повторные операции окончательного остеосинтеза выполняются после лечения жизнеугрожающих осложнений и достижения уровня субкомпенсации, в среднем через 19,8±0,3 суток.

5. При развитии инфекционных осложнений в области стояния чрескостных элементов, открытых переломах тяжелой степени, при стоянии аппарата внешней фиксации более 10 суток, генерализованных осложнениях в анамнезе - для профилактики развития инфекционных осложнений необходимо использование конструкций с цементно-антибактериальным покрытием.

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Самохвалов И.М., Баданов В.И., Гончаров A.B., Гаврилин СВ., Борисов М.Б., Алисов П.Г., Денисенко В.В., Пичугин A.A., Гребнев А.Р. Концепция многоэтапного хирургического лечения как современная стратегия хирургии тяжелой травмы // Веста. Рос. Воен.-мед. акад. - 2009. - № 1 (25). - С. 830.

2. Самохвалов И.М., Бояринцев В.В., Гаврилин C.B., Немченко Н.С., Мешаков Д.П., Суворов В.В., Денисенко В.В., Гребнев А.Р. Травматическая болезнь: состояние проблемы, варианты течения. // Вестник анестезиологии и реаниматологии. - 2009. -№3.-С. 2-7.

3. Самохвалов И.М., Борисов М.Б., Розбицкий В.В., Гребнев А.Р. Денисенко В.В., Ганин Е.В. Использование погружных конструкций с антибактериальным покрытием при открытых переломах длинных костей конечностей у пострадавших с политравмой II Материалы научной конференции «Современные подходы в травматологии и ортопедии». - СПб., 2010. - С. 87.

4. Самохвалов И.М., Борисов М.Б., Розбицкий В.В., Гребнев А.Р., Денисенко В.В., Ганин Е.В. Опыт применения интрамедуллярных блокируемых штифтов с антибактериальным активным покрытием в условиях хирургической инфек-

ции // Тезисы VIII Всероссийской конференции Российской ассоциации специалистов по хирургическим инфекциям - Инфекции в хирургии. - 2010. -№ 1.-С. 39

5. Самохвалов И.М., Бадалов В.И., Мануковский В.А., Головко КН., Гаврилин С.В., Немченко Н.С., Ганин В.Н., Борисов М.Б., Гребнев А.Р. Патофизиологическое обоснование и объективные критерии хирургической тактики при политравме с повреждением опорно-двигательной системы // II Московский международный конгресс травматологов и ортопедов. Сборник тезисов. - М., 2011.-С. 206.

6. Самохвалов И.М., Ганин В.Н., Борисов М.Б., Розбицкий В.В., Гребнев А.Р., Денисенко В.В. Многоэтапное хирургическое лечение переломов бедренной кости у пострадавших с политравмой // Вести. Рос. Воен.-мед. акад.- 2011. -приложение №1 (33) - С. 312

7. Самохвалов И.М., Ганин В.Н., Борисов М.Б., Розбицкий В.В., Гребнев А.Р., Денисенко В.В. Профилактика инфекционных осложнений у пострадавших с политравмой при многоэтапном лечении переломов длинных костей конечностей И Инфекции в хирургии. - 2011. - №3 - С Л-7

Список основных сокращений:

ИО - инфекционные осложнения

ИОХВ - инфекции области хирургического вмешательства

КДА - компрессионно-дистракционный аппарат

MXJI - многоэтапное хирургическое лечение

ОРДС - острый респираторный дистресс-сидром

ОРИТ- отделение реанимации и интенсивной терапии

ПОН - полиорганная недостаточность

СОПЛ - синдром острого повреждения легких

С-РБ - С - реактивный белок

ССВО - синдром системного воспалительного ответа

ТБ - травматическая болезнь

ТСТ - тяжелая сочетанная травма

ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии

Подписано в печать 31.10.11 Формат 60x84/16

Обьем 1 л.л. Тираж 100 экз. Заказ №721

Типография BMA, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6.

Высокий уровень травматизма - неотъемлемая часть жизни современного общества. Дорожно-транспортные происшествия, травма в быту и на производстве, суицидные попытки, природные и техногенные катастрофы, локальные вооруженные конфликты и террористические акты - основные, причины неуклонногофоста количества травм.

Травма — основная причина смерти наиболее трудоспособного населения в .возрасте до 40 лет. Подсчеты специалистов ВОЗ показывают, что/смертность от травм превышает аналогичный показатель при сердечно-сосудистых, онкологических и*инфекционных болезней вместе взятых (Доклад о состоянии, безопасности дорожного движения? в мире, ВОЗ 2009). В Российской Федерации дорожно-транспортный травматизм, уносящий ежегодно около 30 ООО жизней, оценен руководством страны как угроза национальной безопасности. При этом продолжает регистрироваться' увеличение; как абсолютного числа-травм, так и их тяжести (Агаджанян В .В., 2006; Багненко О.Ф. с соавт,, 2009; Шаповалов В.М. с соавт., 2010).

Особую группу составляют пострадавшие с тяжелой сочетанной травмой, для лечения которых необходимо наличие дорогостоящего оборудования, применение специальных лечебно-тактических алгоритмов, привлечение специалистов различного профиля. Несмотря на все усилия, сочетанные травмы характеризуются значительным уровнем летальности (до 50%), инвалидности, длительной утратой трудоспособности (Анкин Л.Н., 2004).

Повреждения, конечностей сопровождают сочетанную травму более чем в 80% случаев. Травмы опорно-двигательного > аппарата значительно отягощают состояние пострадавших, затрудняют лечение полостных повреждений, являются основной причиной длительных сроков лечения и инвалидности (Соколов В.А., 2006).

Лечение повреждений конечностей как компонента тяжелой сочетанной травмы, в последние десятилетие проводится в рамках концепции многоэтапного хирургического лечения (damage control orthopaedics) (Самохвалов И.М., 2009; Roberts С. et al.5 2005; Lerner A., Soudry M., 2011).

Увеличивается количество неогнестрельных травм в структуре боевой патологии в ходе последних вооруженных конфликтов, при этом повреждения конечностей встречались более чем в 50% случаев (Гиршин C.F., 2004; Baer D., et al., 2009). Рядом авторов показана эффективность использования тактики многоэтапного хирургического лечения применительно к боевой травме. конечностей>(Денисенко>В;В^, 2010, Самохвалов И;М; с соавт., 2011);

Одним »из-основных-отечественных достижений последних десятилетий в, проблеме тяжелых травм; стало внедрение, концепции травматической болезни (ТБ) в лечение; пострадавших с тяжелыми травмами. С ее позиции стало возможным объяснение и логическое построение причинно-следственных отношений между патологическими процессами в динамике, соотношений, патологических и защитно-приспособительных процессов .в каждом'временном интервале (Дерябин И.И., Насонкин О.С., 1987). Она,имеет научное клинико-патогенетическое обоснование и лежит в основе современной организации медицинской помощи и лечения пострадавших с тяжелыми сочетанными травмами (ТСТ) и политравмами (Гуманенко Е.К., 2008). Однако остается неизученным влияние тактики многоэтапного хирургического лечения на течение травматической болезни, не уточнены показания, к выполнению окончательных операций при повреждении конечностей.

Пребывание пострадавших в ходе многоэтапного хирургического лечения в отделении интенсивной терапии неизбежно повышает риск инфицирования раны открытого перелома и спице-стержневых ран полирезистентными микроорганизмами. Высоким в этих условиях представляется риск колонизации и медуллярного канала (Bhadra A., Roberts С., 2009). Важной особенностью третьего этапа оперативного лечения повреждений конечностей у пострадавших с политравмой является необходимость имплантации металлоконструкций. Наличие массивных инородных тел - это серьезный дополнительный фактор риска, который на порядок повышает вероятность инфекционных осложнений.

Все это определяет необходимость применения новых способов профилактики инфекционных осложнений. В многочисленных публикациях показана эффективность применения смеси костного цемента и антибактериальных препаратов в лечении остеомиелита, инфицированных ложных суставов, дефектов костей, ревизионном эндопротезировании < (Ефименко H.A. с соавт., 2009; Thönse R., Conway J., 2008). Тем не менее, вопрос об эффективности применения имплантов с цементно-антибактериальным покрытием в ходе многоэтапного лечения повреждений конечностей у пострадавших с политравмой изучен недостаточно. ,

Таким образом, проблема лечения повреждений конечностей у пострадавших с тяжелой' сочетанной травмой содержит множество вопросов, требующих решения, что и определят актуальность настоящего исследования.

Цель исследования. На основании данных клинико-патофизиологического исследования изучить течение травматической болезни у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой и повреждением конечностей при применении тактики многоэтапного хирургического лечения. Задачи исследования:

1. Произвести функциональный динамический мониторинг основных систем жизнеобеспечения (кровообращение, дыхание, метаболизм, гемостаз) по шкале ВПХ-СС в сопоставлении с объективной оценкой тяжести травмы у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой и повреждением конечностей.

2. Сравнить течение травматической болезни у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой в зависимости от тактики лечения - при выполнении отсроченных (одноэтапных) травматологических операций и при многоэтапном хирургическом лечении переломов длинных костей конечностей.

3. Изучить выраженность общего воспалительного ответа на травму при многоэтапном хирургическом лечении повреждений конечностей.

4. Оценить эффективность применения интрамедуллярных стержней с антибактериальным покрытием для профилактики местных инфекционных осложнений у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой в ходе многоэтапного хирургического лечения.

Научная новизна.

На основании функционального динамического мониторинга основных систем жизнеобеспечения по шкале ВПХ-СС в сопоставлении с объективной оценкой тяжести травмы выделено 3 варианта течения травматической болезни (ТБ). Определены балльные градации тяжести повреждения и состояния, характерные для каждого из вариантов течения. Предложена хирургическая тактика лечения переломов длинных костей при тяжелой сочетанной травме в зависимости от варианта течения ТБ. <

Проведен сравнительный анализ результатов лечения повреждений конечностей с применением тактики MXJI и при одноэтапном остеосинтезе переломов длинных костей. Доказаны преимущества многоэтапной тактики, позволяющей сократить количество осложнений, длительность пребывания в ОРИТ и летальность у пострадавших с тяжелой травмой.

При исследовании динамики концентрации ряда про- и противовоспалительных маркеров установлено, что системный воспалительный ответ (СВО) значимо более выражен у пострадавших с повреждением конечностей, чем без травмы опорно-двигательного аппарата. Также выявлено значимое усиление СВО после выполнения операций внутреннего остеосинтеза переломов.

Проанализирован опыт использования аппаратов внешней фиксации, как первого этапа тактики MXJI. Оценен риск развития местных инфекционных осложнений (ИО), а также показана эффективность их профилактики путем использования интрамедуллярных стержней с цементно-антибактериальным покрытием. Определены показания к применению металлоконструкций с цементно-антибактериальным покрытием.

Практическая значимость работы.

Результаты исследования позволят, используя объективные критерии, осуществлять выбор оптимальной хирургической тактики лечения повреждений конечностей у пострадавших с тяжелой травмой. Ограничение использования многоэтапного лечения при I варианте течения ТБ позволит избежать дополнительных операций внешней фиксации, сократит общее время лечения, уменьшит экономические затраты. Выделение II и III вариантов ТБ, предполагающих использование тактики МХЛ, поможет выбрать оптимальные сроки операций по окончательной фиксации переломов длинных костей конечностей.

Выявленные различия в выраженности воспалительного ответа у пострадавших с травмой, конечностей подводят патофизиологические основы для реализации тактики МХЛ, а также делают необходимым дальнейшее изучение маркеров воспаления с определением их диагностической ценности.

Применение цементно-антибактериального покрытия при внутреннем остеосинтезе в ходе МХЛ позволит значительно уменьшить риск развития местных инфекционных осложнений и сократит длительность стационарного лечения.

Реализация и апробация результатов исследования.

Результаты исследования применяются в клинической практике кафедры военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова при лечении пострадавших с тяжелой сочетанной травмой. Кроме того, полученные данные используются в учебном процессе на кафедре военно-полевой хирургии.

По результатам работы внедрено 2 рационализаторских предложения.

Результаты исследования доложены и обсуждены на научной конференции «Современные подходы в травматологии и ортопедии» (Санкт-Петербург, 2010 г.), VIII Всероссийской конференции Российской ассоциации специалистов по хирургическим инфекциям (Санкт-Петербург, 2010 г.), заседании хирургического общества Пирогова (Санкт-Петербург, 2010 г.); II Международном конгрессе травматологов и ортопедов «Повреждения при дорожно-транспортных происшествиях и их последствия: нерешенные вопросы, ошибки и осложнения» (Москва, 2011 г.); Всероссийской научной конференции с международным участием «Современная военно-полевая хирургия и хирургия повреждений» (Санкт-Петербург, 2011 г.); заседаниях общества травматологов и ортопедов Санкт-Петербурга (2010, 2011 гг.), научных заседаниях кафедры военно-полевой хирургии и НИЛ военной хирургии1 Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.

Основной материал диссертации опубликован в 7 работах в виде научных статей и тезисов, из них 1 в журнале по перечню ВАК Минобрнауки РФ.

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, приложения. Работа изложена, на 120 страницах машинописного текста, содержит 24 таблицы и 9 рисунков. Список использованной литературы включает 130 источников (52 отечественных и 78 иностранных).

ВЫВОДЫ:

1. На основании функционального мониторинга основных систем жизнеобеспечения пострадавших с тяжелой сочетанной травмой и повреждением конечностей выделено три варианта течения травматической болезни, определяющихся тяжестью травмы. Вариант I (тяжесть повреждения по шкале ВПХ-П(МТ) не более 3,5 баллов, тяжесть состояния по шкале ВПХ-СП не более 24 баллов) - характеризуется быстрой стабилизацией жизненно важных функций и развитием нежизнеугрожающих осложнений. Вариант II (тяжесть повреждения - не более 14,5 баллов, тяжесть состояния - не более 31 балла) -характеризуется отсутствием субкомпенсации в основных жизнеобеспечивающих системах даже в периоде относительного благополучия и развитием жизнеугрожающих осложнений. Вариант III -политравма (тяжесть повреждения более 15 баллов, состояния - более 32 баллов) - характеризуется клиническим отсутствием периода относительного благополучия, ранним развитием жизнеугрожающих осложнений и высокой летальностью.

2. Использование у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой тактики многоэтапного хирургического лечения переломов длинных костей конечностей в сравнении с применением отсроченного (одноэтапного) внутреннего остеосинтеза позволяет сократить общее количество осложнений в 1,8 раза, длительность пребывания в отделении анестезиологии и реанимации в 1,9 раза, летальность в 2,4 раза.

3. Общий воспалительный ответ у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой и повреждением конечностей значительно более выражен, чем у пострадавших без травмы опорно-двигательной системы. Установлено существенное усиление воспалительного ответа после выполнения внутреннего остеосинтеза, что показывает важность выбора оптимальных сроков повторных операций, основанного на функциональном мониторинге состояния пострадавших.

4. Местные инфекционные осложнения в области стояния чрескостных элементов при лечебно-транспортной иммобилизации более 10 суток наблюдаются в 61,8%; обсемененность медуллярного канала - в 25% случаев, что сопровождается инфекционными осложнениями последующего внутреннего остеосинтеза у 24,3% пострадавших.

5. Использование интрамедуллярного остеосинтеза стержнями с цементно-антибактериальным покрытием позволяет в 4,5 раза сократить количество инфекционных осложнений (5,3%) внутреннего остеосинтеза как 3-го этапа тактики многоэтапного хирургического лечения у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Выбор хирургической тактики лечения переломов длинных костей конечностей у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой должен основываться на тяжести повреждения и состояния, объективно оцененных с использованием шкал ВПХ-П (МТ), ВПХ-СП, ВПХ-СС, и выделением вариантов течения травматической болезни.

2. При I варианте течения травматической болезни может быть выполнена временная иммобилизация переломов длинных костей скелетным вытяжением или гипсовой повязкой с последующей ранней окончательной фиксацией переломов без применения тактики MXJI. Реализация тактики MXJI возможна по медико-тактическим показаниям (подготовка к длительной транспортировке, необходимость выполнения срочных оперативных пособий по восстановлению кровоснабжения и т.д.).

3. При II варианте течения травматической болезни, ввиду отсутствия субкомпенсации в основных жизнеобеспечивающих системах даже в периоде относительного благополучия, целесообразно использовать тактику MXJI. Окончательная внутренняя фиксация переломов целесообразна после устойчивого достижения уровня компенсации, в среднем через 7,4±1,8 суток.

4. При III варианте течения травматической болезни лечение переломов возможно только в рамках тактики MXJI. Повторные операции окончательного остеосинтеза выполняются после лечения жизнеугрожающих осложнений и достижения уровня субкомпенсации, в среднем через 19,8±0,3 суток.

5. При развитии инфекционных осложнений в области стояния чрескостных элементов, открытых переломах тяжелой степени, при стоянии аппарата внешней фиксации более 10 суток, генерализованных осложнениях в анамнезе - для профилактики развития местных инфекционных осложнений необходимо использование конструкций с цементно-антибактериальным покрытием.