Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Клиническое обоснование выбора хирургической тактики при повреждениях печени

На правах рукописи

Чалык Роман Юрьевич

Клиническое обоснование выбора хирургической тактики при повреждениях печени

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Саратов - 2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Саратовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Научный руководитель: заслуженный врач РФ, доктор

медицинских наук, профессор Шапкин Юрий Григорьевич.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Лосев Роберт Залманович; доктор медицинских наук, профессор Долишний Владимир Николаевич.

Ведущая организация:

Федеральное государственное учреждение «Государственный институт усовершенствования врачей» МО РФ.

Защита диссертации состоится ^/^»февраля 2009 г. в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 208.094.01 при ГОУ ВПО Саратовский ГМУ Росздрава по адресу: 410012, г. Саратов, ул. Б. Казачья, 112. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Саратовский ГМУ Росздрава.

Автореферат разослан «» 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Маслякова Г.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Смерть от внешних причин занимает третье место среди всех причин смерти и первое у лиц, погибших в возрасте моложе 40 лет (Анисимов АЛО. и соавт., 2007; Jarzinovski W. et al., 1984).

Повреждения печени встречаются в 20 - 54% от числа всех закрытых травм живота, а открытая травма составляет 21 - 55% от числа всех проникающих ранений (Ермолов А.С. и соавт., 2003; Борисов А.Е. и соавт., 2007).

До настоящего времени повреждения печени относятся к числу наиболее опасных по прогнозу и трудных для хирургов. Летальность при закрытой травме печени в ведущих мировых центрах составляет 25 - 45% (Ермолов А.С., 2007; SaftF. et al., 1998).

Диагностика закрытого повреждения печени, его характера и степени в последнее десятилетие вышла на качественно более высокий уровень. Применение УЗИ, КТ, ЯМРТ позволило выделять больных с повреждениями I - II степеней тяжести (по Е. Мооге) и вести их консервативно. Последнее особенно актуально для больных с множественной и сочетанной травмой.

Среди других аспектов, влияющих на снижение летальности, можно выделить проблему хирургии тяжелых повреждений печени. В ней выделяют два основных аспекта: обеспечение временного и окончательного гемостаза. В литературе практически не освещена эффективность тампонады, как средства временного гемостаза, являющегося в то же время «классикой хирургии» (Feliciano D.V., 1986; Cue J.I., 1999).

Суммируя обширный опыт отечественных и зарубежных хирургов в отношении резекционных методов обработки тяжелых повреждений печени, ставших эпохой в хирургии, следует констатировать, что на нынешнем этапе любой форме резекции следует предпочесть органосохраняющую операцию (Mischenger Н., 1999). В последние годы происходит очень медленное, по замечанию самих авторов метода (Broht R., 2007; Мооге Е., 1996), внедрение в

экстренную хирургию тактики Damage Control. Этапность лечения, являющаяся основой тактики, предусматривает тампонирование как средство окончательного гемостаза. Вопрос же о тампонировании тяжелых повреждений печени в литературе практически не освещен.

Наконец, до настоящего времени отсутствует доступная и воспроизводимая методика хирургической обработки глубоких ран печени.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Улучшение результатов хирургического лечения больных с травмой печени путем изменения алгоритма тактики при ее открытых и закрытых повреждениях.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Провести анализ значимости шока, внутрибрюшной кровопотери и числа сопутствующих повреждений как причин летальных исходов у больных с закрытой и открытой травмой печени.

2. Обосновать приемлемые варианты временного гемостаза у больных с закрытой травмой печени III - V степеней.

3. Обосновать тампонирование ран как средство окончательного гемостаза в случаях наиболее тяжелых повреждений печени.

4. Определить зависимость летальности от характера и объема операции ири закрытых повреждениях печени IV - V степеней.

5. Дать клиническое обоснование разработанного метода и устройства как средств для ушивания глубоких колото-резаных ран.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Разработан и обоснован алгоритм хирургической тактики у больных с закрытой травмой печени IV - V степеней тяжести.

Показано, что уменьшение объема и времени операции у больных с наиболее тяжелыми повреждениями приводит к уменьшению числа летальных

исходов. Доказано, что у данной категории больных в 50% в качестве средства

окончательного гемостаза применяется марлевая тампонада.

Впервые проведена клиническая апробация устройства и метода для

ушивания глубоких колото-резаных ран печени.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Результаты проведенных исследований позволят рекомендовать:

1. Применять для ушивания ран печени глубиной более 3 см разработанное устройство для ушивания ран.

2. В качестве средства временного гемостаза при операциях на печени использовать марлевую тампонаду, в том числе и дополняющую прием Прингла (пережатие ПДС).

3. При локализации ран печени IV - V степеней на задне-диафрагмальной и дорсальной поверхностях тампонировать раны запеченочно без нарушения целостности связочного аппарата.

4. Сроки извлечения тампонов должны определяться строго дифференцированно в зависимости от состояния больного.

5. Тампонирование ран через гемостатическую губку позволяет удалять тампоны в наиболее ранние сроки без повторной операции.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Применение тугой марлевой тампонады в качестве средства окончательного гемостаза улучшает результаты хирургического лечения больных с наиболее тяжелыми закрытыми повреждениями.

2. Использование устройства для ушивания ран позволяет решить проблему обработки глубоких щелевидных повреждений печени.

СВЯЗЬ С ПЛАНОМ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИХ РАБОТ УНИВЕРСИТЕТА

Диссертационная работа Р.Ю. Чалыка на соискание ученой степени кандидата медицинских наук выполнена в соответствии с тематикой и планом научной деятельности ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава». Номер государственной регистрации -01.98.0005303.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения проведенных исследований доложены на XIV международном Конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» (Санкт-Петербург, 2007); третьей поволжской межобластной конференции хирургов «Актуальные вопросы клинической хирургии» (Саратов, 2007); юбилейной межрегиональной научно-практической конференции хирургов (Балаково, 2007); конференции «Актуальные проблемы медицинской науки и образования» (Пенза, 2007); 1425-м заседании Саратовского научного хирургического общества им. С.И. Спасокукоцкого (2008).

ВНЕДРЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

Полученные результаты исследований внедрены в практику работы экстренного отделения ММУ «6 ГКБ» г. Саратова, в учебный процесс кафедры общей хирургии' СГМУ - материалы исследования используются при чтении лекций и проведении семинаров с клиническими ординаторами и студентами.

Изделие - «Устройство для ушивания щелевидных ран (разрезов) паренхиматозных органов» находится в производстве ООО «НПФ МФС», г.Казань, 19.11.07.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, из них 1 статья в журнале, входящем в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и

изданий, рекомендованных ВАК Минобрнауки России для опубликования результатов диссертационных исследований.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Работа изложена на 97 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов, указателя литературы, включающего 51 отечественную и 30 работ зарубежных авторов. Текст иллюстрирован 25 рисунками и 17 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

В работе приведен анализ хирургического лечения 427 больных с травмой печени за период с 1976 по 2008 гг. В 219 случаях это была открытая травма, а в 208 - закрытые повреждения.

Показаниями к экстренной лапаротомии были клинические признаки внутрибрюшного кровотечения (перитонита), данные лапароцентеза (лапароскопии), проникающий характер ранения. Лапароцентез был применен у 75% больных с закрытой травмой.

В 135 (65%) случаях при закрытой и 79 (36%) при открытой травме обнаружили сочетанные повреждения.

При закрытых повреждениях наиболее часто диагностированы черепно-мозговая травма (42%), травма почек (39%), травма груди (38%), и селезенки (15%).

Раны и разрывы печени были одиночными у 296 (69%) больных; множественными - в 121 (28%) наблюдений. При оценке степени тяжести закрытых повреждений использовали классификацию Е. Moore (1986), предложенную ассоциацией американских хирургов-травматологов и в настоящее время наиболее распространенную (табл. 1).

Таблица 1

Распределение больных по степени тяжести повреждения печени и

летальности

Кол-во наблюдений Степень повреждения (Е. Moore)

I-II III IV-V Всего

Общее кол-во больных 142 26 40 208

Число умерших 39 11 25 75

Летальность, % 27 42 63 36

Полученный в исследованиях цифровой материал подвергался статистической обработке по программе МЕОБТАТ, Б'ГАШТЮА 7.0. В статистическом анализе использовались критерий Стыодента-Фишера и непараметрические методы анализа (мера связи Гудыена-Краскала и критерий Колмогорова-Смирнова). Достоверными параметры считались при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ

Как видно из данных таблицы 1, из 208 больных с закрытой травмой у 81% были диагностированы повреждения I - II степеней. В 32% наблюдений повреждения органа были представлены линейными дефектами капсулы. Характер выполненных операций в данной группе пациентов представлен в таблице 2.

Таблица 2

Характер выполненных операций у больных с I - III степенями

повреждений

Характер операции Число наблюдений

Узловой шов 53

П-образный шов 9

Ушивание с тампонадой сальником 27

Лазеркоагуляция раны 74

Электрокоагуляция раны 5

Как видно из данных табл. 2, у 36% больных для обработки разрывов I - III степеней осуществляли лазеркоагуляцию.

Несомненными преимуществами использования СО-2 и АИГ-лазеров, применяющихся нами с 1979 года практически постоянно, являются быстрота и легкость создания коагуляционной пленки на ранах длиной 5 см и более, а также обработка размозженных ран на месте вскрытия гематом. При развитии тяжелых коагулопатий наиболее эффективно применение АИГ-лазера. Применение простого узлового шва у 26% больных (табл. 2) свидетельствует не столько о его гемостатических свойствах, сколько о минимальном кровотечении из раны.

Больные с IV - V степенями повреждения печени, по данным клиники, составили 19% от числа всех оперированных. В то же время 40 таких повреждений было за 33 года наблюдений, что, с точки зрения формирования четкого практического алгоритма операционной тактики у оперирующих хирургов, крайне мало.

Анкетный опрос хирургов 10 ЦРБ Саратовской области показал, что в стационары, обслуживающие районы с населением 25 - 30 тысяч человек, за

год поступает от 2 до 4 больных с травмой печени, а количество операций при тяжелой травме не превышает одной в 3 - 5 лет.

В анализируемом 33-летнем периоде работы можно выделить два этапа. В 70 - 80-е годы, находясь в русле господствующих тенденций того времени и имея возможность круглосуточно использовать лазерный гемостаз, мы стремились к выполнению радикальных операций.

Как видно из данных табл. 3, в 1976 - 1992 гг. количество резекционных вмешательств составило 88% от числа всех операций у больных с тяжелыми повреждениями печени. Вместе с тем, летальность в этой группе пациентов составила 75%. За последние 11 лет количество резекционных вмешательств уменьшилось до 25%, летальность в группе - 54%.

Таблица 3

Распределение больных в зависимости от вида выполненных операций

при тяжелой травме печени по двум периодам работы клиники

Вид операции Периоды работы клиники

1976-1992 гг. 1993-2008 гг.

Тампонирование 1(1)* 3(2)

Гемигепатэктомия 2(1) -

Гемигепатэктомия+тампонирование 4(4) 1

Резекция-обработка 5(2) 5(4)

Резекция-обработка+тампонирование 3(3) -

Ушивание/лазеркоагуляция - 8(5)

Ушивание/лазеркоагуляция+ тампонирование 1(0 7(2)

Всего: 16(12) 24(13)

* в скобках - число умерших

Тяжесть состояния пациентов в анализируемых группах была сопоставима по тяжести шока (61% и 63%), числу сопутствующих повреждений (57% и 59%) и величине внутрибрюшной кровопотери (75% и 76%), р>0,05.

Операции универсально начинались срединным доступом. Последний в 5 случаях был дополнен разрезом Кохера в правом подреберье или торакотомией. Чаще всего срединная рана расширялась по типу доступа Дермонта-Петровского-Почечуева.

Наиболее часто в качестве средства временного гемостаза применяли марлевую тампонаду ран (35%), которая еще в 27% наблюдений дополняла пережатие печеночно-двенадцатиперстной связки.

Как показали наши наблюдения, у 80% больных с IV - V степенями повреждения раны и зоны размозжения включали задне-диафрагмальную и дорсальную части правой доли печени. Обязательными этапами операции в таких случаях являются мобилизация правой доли печени, расширение разреза и, соответственно, удлинение времени операции (175,7±11,8 мин), что сопровождается огромной интраоперационной кровопотерей (реинфузировагти 1917,9±333,2 мл и переливали еще 1591±332,0 мл донорской крови).

Четырем больным сразу после ревизии ран печени как первое и окончательное средство гемостаза была выполнена тампонада. Метод был использован ввиду крайней тяжести состояния пострадавших с адекватным обеспечением гемостаза.

В других 16 наблюдениях тампонированию предшествовали попытки достижения гемостаза другими средствами и методами. В 8 случаях это были резекционные методы и в 8 ушивание ран. Таким образом, как показывает наш опыт, тампонирование реально выполняется у 50% больных с наиболее тяжелыми повреждениями печени.

Упрощение характера выполненных операций и уменьшение продолжительных по времени резекционных вмешательств с 88% до 25% (табл. 3) во втором периоде работы клиники привели к снижению летальности с

75% до 54% (р>0,05). Полученные результаты позволяют нам высказаться в пользу более частого применения тампонирования как средства окончательного гемостаза.

Показательно, что в первый период работы (1976 - 1992 гг.) все больные, которым было выполнено тампонирование (табл. 3), погибли, тогда как во втором (1993 - 2008 гг.) периоде из 10 больных погибли 4 (40%; р<0,05).

Кроме того, в первый анализируемый период работы резекции печени в 7 случаях были вынужденно дополнены тампонадой (табл. 3). Все больные погибли. В тех же случаях, когда тампонада применена первично либо дополняла минимальные по времени и объему операции (ушивание/лазеркоагуляция) из 12 больных выжило 6. Отличия по летальности очевидны и подтверждены непараметрическими методами статистического анализа. Мера связи Гудмена-Краскала 0,88 при р<0,05.

Вопрос о количестве подведенных к ране тампонов не принципиален -они должны обеспечить гемостаз. Обязательным является трубчатое дренирование зоны вокруг тампонов.

В нашей практике не было наблюдений ранних повторных операций с целью извлечения тампонов и обеспечения гемостаза при необходимости другими средствами и методами.

Тяжесть сопутствующих повреждений привела к смерти 12 пострадавших в первые сутки после операции, еще двое умерли на вторые сутки послеоперационного периода. В 3 наблюдениях тампоны извлекали на 2 - 3-й сутки на операционном столе без выполнения релапаротомии.

Во всех этих наблюдениях тампоны были подведены к ране через гемостатическую 1'убку.

У 2 больных удаление тампонов производилось поэтапно с 3-х по 10-е сутки. Еще в одном случае - на 7 - 14-е сутки. Адекватное дренирование у этих больных препятствовало распространению гнойного процесса.

На наш взгляд, алгоритм действий хирурга в случаях тяжелого повреждения печени, развития гипокоагуляционного синдрома, крайне

тяжелого состояния пострадавшего при тяжелых сопутствующих повреждениях должен заключаться в установлении зоны повреждения и, при наличии ран и зон размозжения на задне-диафрагмальной и дорсальной поверхностях печени, их тугом тампонировании запеченочно без мобилизации печени и расширения операционного доступа. Извлечение тампонов должно выполняться строго дифференцированно с учетом тяжести состояния пострадавшего.

Предпочтительнее тампонировать через гемостатическую губку, непосредственно прикрывающую раневую поверхность, что позволит менее травматично извлекать тампоны в ранние сроки после операции.

Обработка разрывов других локализаций (левая доля, диафрагмапьная поверхность правой доли, вентральная поверхность) значительно проще в плане технического удобства и не требует расширения доступа. Из 7 больных этой группы тампонирование было использовано лишь в одном случае.

Из 208 больных с закрытой травмой печени умерли 75. Летальность составила 36%. Распределение умерших в зависимости от тяжести повреждения органа представлено в табл. 1. Высокие цифры летальных исходов в группе повреждений I - II степеней тяжести (26%) и III степени (42%) были обусловлены сочетанными и множественными повреждениями.

Зависимость летальности от степени шока была высокой (X2—13,3; р<0,05). В то же время зависимости летальности от кровопотери не было (Х2=5,149; р>0,05). С высокой степенью достоверности летальность соотносилась с числом сопутствующих повреждений (Х2=8,944; р<0,05).

Еще более явно зависимость прослеживалась при разделении кровопотери на две группы: до 1 литра и более 1 литра (р<0,01), а при разделении числа сопутствующих повреждений на группы «до 3 повреждений» и «3 и более повреждений», летальность достоверно увеличивалась во 2-й группе (р<0,01).

Таким образом, все три показателя в указанных группах достоверно определяют прогноз.

Диагностические ошибки были допущены в 2 (1%) случаях и не имели заметного удельного веса среди причин летальности.

С учетом интерпретационных сложностей в определении непосредственной причины смерти у больных с тяжелым повреждением печени, сопровождающимся массивной кровопотерей и множественными сопутствующими повреждениями, мы все же сочли возможным разделить всех погибших больных на четыре группы.

В первую группу были включены больные с тяжелыми политравмами, у которых основную роль в развитии летального исхода играли сопутствующие повреждения (33,3%).

Вторая группа наиболее многочисленна (34,7%) и представлена тяжелым геморрагическим шоком.

Третья группа- тяжелая черепно-мозговая травма (10,7%).

Основной причиной гибели больных в четвертой группе явились гнойно-септические осложнения (8%), частота развития которых непосредственно связана как с тяжестью политравмы, так и с величиной кровопотери.

Осложнений в количественном отношении было заметно меньше (29 - 22%), и они были характерны для закрытых повреждений печени.

ОТКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЕЧЕНИ

Из 214 оперированных больных с колото-резаными ранениями у 125 (58,4%) глубина ран ие превышала 3 см. Обработка таких повреждений не представляла трудностей при любом виде гемостаза (табл. 4).

При обработке более глубоких щелевидных ран не может быть выполнено ни одно условие лазер коагуляции: визуальный контроль обрабатываемой раны, сухая раневая поверхность. Кроме того, в ранах глубиной более 3 см повышается вероятность ранения трубчатых структур диаметром более 1,5—2 мм, где лазеркоагуляция неэффективна.

Таблица 4

Число и характер оперативных вмешательств, выполненных при колото-резаных ранах печени в зависимости от размера повреждения

Характер операций Число наблюдений

Раны до 3 см: Узловой шов П-образный шов Лазеркоагуляция -

16

34

74

От 3 см и более: Наружное ушивание Ушивание с тампонированием сальником Аппаратное ушивание -

50

18

21

Всего: 214

Для ушивания глубоких щелевидных ран в клинике с 1990 г. используется устройство для ушивания щелевидных ран (а.с. № 1771704 от 01.07.92, Ю.В. Чалык), позволяющее провести лигатуру через края глубокой щелевидной раны до дна (рис. 1).

Рис. 1, Схема устройства для наложения лигатур

В процессе эксплуатации в последующие годы устройство было модифицировано. В целях упрощения эксплуатации были применены штоки разной длины, а также повышены рабочие свойства пластинчатой пружины, фиксатора нити. Были клинически апробированы способы его использования при длинном раневом канале (рис. 2), когда швы накладываются через входное и выходное отверстия навстречу друг другу, и при широком раневом канале, когда накладываются два и более швов (рис. 3).

> г

л -■"••^РРЬ..

г

у'- -1 /

Рис. 2. Схема наложения лигатур при раневом канале длиной более 10 см

Рис. 3. Схема наложения лигатур при широком раневом канале

Всего устройство было применено в 21 случае. Ни в одном из наблюдений трудностей по его использованию во время операции и развития осложнений в послеоперационном периоде, связанных с его применением, мы не встретили.

В 2008 году устройство принято к промышленному выпуску (ООО «Научно-производственная фирма МФС», Казань).

Из 214 оперированных больных умерли 19 (8,9%). Наиболее частой причиной смерти при ранениях холодным оружием был геморрагический шок. Особо следует выделить 3 наблюдения смерти пациентов от продолжающегося кровотечения, не остановленного на операционном столе, в период до использования описанного выше устройства.

Другими причинами летальных исходов были острая сердечнососудистая недостаточность у пациентов 67 и 74 лет и двух больных с сопутствующими ранениями сердца. Смерть еще двух пациентов последовала от развившихся плевро-легочных осложнений после торако-абдоминальных ранений.

Один больной с сопутствующим ранением тонкой и толстой кишки умер от прогрессирующего послеоперационного перитонита.

В послеоперационном периоде мы наблюдали 31 (14,4%) осложнение. Причиной их развития также служили сочетанные и множественные раны, анемия, раны полых органов.

Наш опыт лечения пострадавших с огнестрельными ранениями печени очень скромен и включает 5 наблюдений. Характерен подход оперирующих хирургов к обработке ран печени в этой группе тяжелых больных. Лишь в одном случае была выполнена аппаратная резекция левой доли. Во всех других случаях было использовано тампонирование ран. Трое из пяти пациентов выжили.

18

ВЫВОДЫ

1. Причинами смерти у больных с закрытой травмой печени являются геморрагический шок (34,7%), травматический шок (33,3%), черепно-мозговая травма (10,7%) и гнойно-септические осложнения (8%).

У больных с колото-резаными ранениями основной причиной смерти является геморрагический шок (63%).

2. В качестве средства временного гемостаза у больных с закрытой травмой печени IV - V степеней тяжести наиболее часто применяется марлевая тампонада (35%), которая еще в 27% наблюдений дополняет пережатие печеночпо-двенадцатиперстной связки.

3. Тампонада ран печени, расположенных на задне-диафрагмальной и дорсальной поверхностях печени, значительно сокращает время операции за счет исключения этапов мобилизации правой доли и расширения операционного доступа.

У 50% больных с наиболее тяжелыми закрытыми повреждениями печени марлевая тампонада применена в качестве средства окончательного гемостаза.

4. Уменьшение числа резекционных вмешательств у больных с повреждениями IV - V степеней с 88% до 25% привело к снижению летальности с 75% до 54%.

5. Применение устройства для ушивания глубоких щелевидных ран печени является надежным и высокоэффективным способом их обработки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных с тяжелой травмой печени в качестве средства временного гемостаза следует применять марлевую тампонаду, в том числе, как дополнение к пережатию печеночпо-двенадцатиперстной связки.

2, Не менее чем у 50% больных с повреждениями IV - V степеней в качестве средства окончательного гемостаза должна применяться марлевая тампонада без предварительной мобилизации печени.

3. Сроки извлечения тампонов определяются тяжестью состояния пациента. Тампонирование через гемостатичсскую губку позволяет извлекать тампоны уже на 2 - 3-й сутки без повторной операции.

Адекватное дренирование зоны тампонады не осложняет течение раннего послеоперационного периода при извлечении тампонов даже на 7 - 14-е сутки.

4. Для обработки глубоких щелевидных ран глубиной 3 см и более нужно использовать устройство для ушивания ран печени.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Чалык, Р.Ю. Характер и частота повреждений паренхиматозных органов при торакоабдоминальных ранениях / Р.Ю. Чалык, Ю.Г. Шапкин, Ю.В. Чалык // Новые технологии в хирургии: Сб. науч. тр. - Ростов-на-Дону, 2005,- С. 44-45.

2. Чалык, Р.Ю. Актуальные вопросы хирургии повреждений печени / Р.Ю. Чалык, Ю.Г. Шапкин // Ратнеровские чтения: Сб. науч. тр. - Самара, 2005. -С. 81-82.

3. Чалык, Р.Ю. Некоторые актуальные вопросы хирургии повреждений печени / Р.Ю. Чалык, Ю.Г. Шапкин, Ю.В. Чалык // Актуальные проблемы хирургической гепатологии: Материалы международного конгресса хирургов-гепатологов стран СНГ. - Ташкент, 2005. - С. 73.

4. Чалык, Р.Ю. Актуальные вопросы хирургии повреждений печени / Р.Ю. Чалык, Ю.Г. Шапкин, Ю.В. Чалык // Актуальные проблемы хирургической гепатологии: Материалы международного конгресса хирургов-гепатологов стран СНГ. - Алматы, Казахстан, 2006. - С. 169 - 170.

5. Чалык, Р.Ю. Проблемы хирургии повреждений печени / Р.Ю. Чалык, Ю.Г. Шапкин, Ю.В. Чалык // Актуальные проблемы медицинской науки и

образования: Материалы межрегиональной научной конференции. - Пенза,

2007,- С. 267.

6. Чалык, Р.Ю, Проблемы хирургии тяжелых повреждений печени / Р.Ю. Чалык, Ю.Г. Шапкин, Ю.В. Чалык // Анналы хирургической гепатологии. - 2007.-Т. 12,№3.- С. 270.

7. Чалык, Р.Ю. Некоторые проблемы хирургии повреждений печени / Р.Ю. Чалык, Ю.Г. Шапкин // Анналы хирургической гепатологии. - 2007. -Т. 12,№3,- С. 270-271.

8. Чалык, Р.Ю. Методы обработки колото-резаных ран печени / Р.Ю. Чалык, Ю.Г. Шапкин, Ю.В. Чалык // Анналы хирургической гепатологии. - 2007. -Т. 12,№3,- С. 271.

9. Чалык, Р.Ю. Некоторые актуальные проблемы хирургии повреждений печени / Р.Ю. Чалык, Ю.Г. Шапкин // Травма груди. Гнойно-септические осложнения в хирургии: Материалы межобластной конференции. -Балаково, 2007. - С. 139.

10. Чалык, Р.Ю. Закрытые повреждения печени / Р.Ю. Чалык, Ю.В. Чалых II Актуальные вопросы клинической хирургии: Материалы третьей поволжской межобластной конференции хирургов. - Саратов, 2007. - С. 47.

11. Чалык, Р.Ю. Проблемы хирургии повреждений печени / Р.Ю. Чалык, Ю.Г. Шапкин // Актуальные проблемы медицинской науки и образования: Материалы межрегиональной научной конференции. - Пенза, 2008. - С. 267.

12. Чалык, Р.Ю. Актуальные проблемы хирургии повреждений печени / Р.Ю. Чалык, Ю.Г. Шапкин // Современные проблемы науки и образования. -

2008,-№5,- С. 40-44.

13. Чалык, Р.Ю. Хирургическая тактика при ранениях печени / Р.Ю. Чалык, Ю.Г. Шапкин, Ю.В. Чалык // Анналы хирургии. - 2008. - №2. - С. 38 -40.

Подписано в печать 25.12.08 г. Объем - 1 печ.л. Тираж 100. Заказ № Отпечатано в типографии «Новый ветер», 410012, г. Саратов, ул. Б. Казачья, 113.

Актуальность проблемы:

Смерть от внешних причин занимает третье место среди всех причин смерти и первое у лиц, погибших в возрасте моложе 40 лет (Jarzinovski W. et al., 1984; Анисимов А.Ю. и соавт., 2007).

Повреждения печени встречаются в 20 — 54% от числа всех закрытых травм живота, а открытая травма составляет 21 — 55% от числа всех проникающих ранений (Ермолов А.С. и соавт., 2003; Борисов А.Е. и соавт., 2007).

До настоящего времени повреждения печени относятся к числу наиболее опасных по прогнозу и трудных для хирургов. Летальность при закрытой травме печени в ведущих мировых центрах составляет 25 — 45% (Ермолов А.С., 2007; SaftF. et al., 1998).

Диагностика закрытого повреждения печени, его характера и степени в последнее десятилетие вышли на качественно более высокий уровень. Применение УЗИ, КТ, ЯМРТ позволили выделять больных с повреждениями I — II степеней тяжести (по Е. Мооге) и вести их консервативно. Последнее особенно актуально для больных с множественной и сочетанной травмой.

Среди других аспектов, влияющих на снижение летальности, можно выделить проблему хирургии тяжелых повреждений печени. В ней выделяют два основных аспекта: обеспечение временного и окончательного гемостаза. В литературе практически не освещена эффективность тампонады, как средства временного гемостаза, являющегося в то же время «классикой хирургии» (Feliciano D.V., 1986; Cue J.I., 1999).

Суммируя обширный опыт отечественных и зарубежных хирургов в отношении резекционных методов обработки тяжелых повреждений печени, ставших эпохой в хирургии, следует констатировать, что на нынешнем этапе «любой форме резекции следует предпочесть органосохраняютцую операцию»

Mischenger H., 1999). В последние годы происходит очень медленное, по замечанию самих авторов метода (Broht R., 2007), внедрение в экстренную хирургию тактики Damage Control. Этапность лечения, являющаяся основой тактики, предусматривает тампонирование как средство окончательного гемостаза. Вопрос же о тампонировании тяжелых повреждений печени в литературе практически не освещен.

Наконец, до настоящего времени отсутствует доступная и воспроизводимая методика хирургической обработки глубоких ран печени.

Цель исследования: улучшение результатов хирургического лечения больных с травмой печени путем изменения алгоритма тактики при ее открытых и закрытых повреждениях. Задачи исследования:

1. Провести анализ значимости шока, внутрибрюшной кровопотери и числа сопутствующих повреждений как причин летальных исходов у больных с закрытой травмой печени.

2. Обосновать приемлемые варианты временного гемостаза у больных с закрытой травмой печени III — V степеней.

3. Обосновать тампонирование ран как средство окончательного гемостаза в случаях наиболее тяжелых повреждений печени.

4. Определить зависимость летальности от характера и объема операции при закрытых повреждениях печени IV — V степеней.

5. Дать клиническое обоснование разработанного метода и устройства как средств для ушивания глубоких колото-резаных ран.

Научная новизна:

Разработан и обоснован алгоритм хирургической тактики у больных с закрытой травмой печени IV — V степеней тяжести.

Показано, что уменьшение объема и времени операции у больных с наиболее тяжелыми повреждениями приводит к уменьшению числа летальных исходов. Доказано, что у данной категории больных в 50% в качестве средства окончательного гемостаза применяется марлевая тампонада.

Впервые проведена клиническая апробация устройства и метода для ушивания глубоких колото-резаных ран печени.

Практическая значимость:

Результаты проведенных исследований позволят рекомендовать:

1. Применять для ушивания ран печени глубиной более 3 см разработанное устройство для ушивания ран.

2. В качестве средства временного гемостаза при операциях на печени использовать марлевую тампонаду, в том числе и дополняющую прием Прингла (пережатие ПДС).

3. При локализации ран печени IV — V степеней на задне-диафрагмальной и дорсальной поверхностях тампонировать раны запеченочно без нарушения целостности связочного аппарата.

4. Сроки извлечения тампонов должны определяться строго дифференцировано в зависимости от состояния больного.

5. Тампонирование ран через гемостатическую губку позволяет удалять тампоны в наиболее ранние сроки без повторной операции.

Методы исследования: работа с архивным материалом, интраоперационная хронометрия.

Реализация работы и апробация диссертационного материала:

Основные положения проведенных исследований доложены на XIV международном Конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» (Санкт-Петербург, 2007); третьей поволжской межобластной конференции хирургов «Актуальные вопросы клинической хирургии» (Саратов, 2007); юбилейной межрегиональной научно-практической конференции хирургов (Балаково, 2007); конференции «Актуальные проблемы медицинской науки и образования» (Пенза, 2007);

1425-м заседании Саратовского научного хирургического общества им. С.И. Спасокукоцкого (2008).

Основные положения выносимые на защиту:

1. Применение тугой марлевой тампонады в качестве средства окончательного гемостаза улучшает результаты хирургического лечения больных с наиболее тяжелыми закрытыми повреждениями.

2. Использование устройства для ушивания ран позволяет решить проблему обработки глубоких щелевидных повреждений печени.

Объем и структура диссертации:

Работа изложена на 97 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов, указателя литературы, включающего 51 отечественную и 30 работ зарубежных авторов. Текст иллюстрирован 25 рисунками и 17 таблицами.

ВЫВОДЫ

1. Причинами смерти у больных с закрытой травмой печени являются геморрагический шок (34,7%), травматический шок (33,3%), черепно-мозговая травма (10,7%) и гнойно-септические осложнения (8%).

У больных с колото-резаными ранениями основной причиной смерти является геморрагический шок (63%).

2. В качестве средства временного гемостаза у больных с закрытой травмой печени IV - V степеней тяжести наиболее часто применяется марлевая тампонада (35%), которая еще в 27% наблюдений дополняет пережатие печеночно-двенадцатиперстной связки.

3. Тампонада ран печени, расположенных на задне-диафрагмальной и дорсальной поверхностях печени, значительно сокращает время операции за счет исключения этапов мобилизации правой доли и расширения операционного доступа.

У 50% больных с наиболее тяжелыми закрытыми повреждениями печени марлевая тампонада применена в качестве средства окончательного гемостаза.

4. Уменьшение числа резекционных вмешательств у больных с повреждениями IV - V степеней с 88% до 25% привело к снижению летальности с 75% до 54%.

5. Применение устройства для ушивания глубоких щелевидных ран печени является надежным и высокоэффективным способом их обработки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных с тяжелой травмой печени в качестве средства временного гемостаза следует применять марлевую тампонаду, в том числе, как дополнение к пережатию печеночно-двенадцатиперстной связки.

2. Не менее чем у 50% больных с повреждениями IV - V степеней в качестве средства окончательного гемостаза должна применяться марлевая тампонада без предварительной мобилизации печени.

3. Сроки извлечения тампонов определяются тяжестью состояния пациента. Тампонирование через гемостатическую губку позволяет извлекать тампоны уже на 2 — 3 сутки без повторной операции. Адекватное дренирование зоны тампонады не осложняет течение раннего послеоперационного периода при извлечении тампонов даже на 7—14 сутки.

4. Для обработки глубоких щелевидных ран глубиной 3 см и более нужно использовать устройство для ушивания ран печени.

89