Применение сочетанного лазерного излучения в лечении больных предопухолевыми заболеваниями кожи и слизистой оболочки наружных половых органов и промежности

Крылова, Елена Николаевна

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Применение сочетанного лазерного излучения в лечении больных предопухолевыми заболеваниями кожи и слизистой оболочки наружных половых органов и промежности

ДИССЕРТАЦИЯ

Применение сочетанного лазерного излучения в лечении больных предопухолевыми заболеваниями кожи и слизистой оболочки наружных половых органов и промежности - диссертация, тема по медицине

АВТОРЕФЕРАТ

Крылова, Елена Николаевна Москва 2008 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Применение сочетанного лазерного излучения в лечении больных предопухолевыми заболеваниями кожи и слизистой оболочки наружных половых органов и промежности

На правах рукописи

Крылова Елена Николаевна

ПРИМЕНЕНИЕ СОЧЕТАННОГО ЛАЗЕРНОГО ИЗЛУЧЕНИЯ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ПРЕДОПУХОЛЕВЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ КОЖИ И СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ НАРУЖНЫХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ И ПРОМЕЖНОСТИ

14.00.27 - хирургия 14.00.14 - онкология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□0345 1437

Москва - 2008

003451437

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации

Научные руководители:

Заслуженный врач РФ, лауреат Государственной премии, доктор медицинских наук,

профессор Вельшер Леонид Зиновьевич

Доктор медицинский наук,

профессор Стаханов Михаил Леонидович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук Толстых Петр Иванович Профессор

Доктор медицинских наук Соколов Виктор Викторович Профессор

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации

Защита состоится «_27_»_ноября_2008 года в _14_ часов на заседании

диссертационного совета №Д208.022.01 при ФГУ «Государственный научный центр лазерной медицины федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 121165,г. Москва, ул. Студенческая, д.40, строение 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «ГНЦ лазерной медицины» Росздрава, по адресу 121165,г. Москва, ул. Студенческая, д.40, строение 1.

Автореферат разослан _16__октября_2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Дербенев В.А.

Общая характеристика работы

Актуальность исследования

К предопухолевым заболеваниям кожи и слизистой оболочки наружных половых органов относятся дистрофичсскис заболевания вульвы на фоне которых в 20 - 60% случаев по данным различных авторов

(БохманЯ.В.,1986;ИвановА.Е.Д006;Мас1еапА.В.,2006;уап8е1еге,2007;Не1тег-Ьо^ "ГЛ.,2007) возникает рак.

За последние годы заметно возросло число больных дистрофическими заболеваниями вульвы. Это обусловлено увеличением числа женщин старшей возрастной группы. Как известно, дистрофические изменения тканей наружных половых органов развиваются у женщин в преклимактерическом периоде и прогрессивно усугубляются в менопаузе.

Однако, в последние годы среди больных дистрофическими заболеваниями вульвы все чаще и чаще наблюдаются пациентки молодого возраста, находящиеся в репродуктивном периоде.

Крауроз и лейкоплакия, имея стойкое и прогрессивное клиническое течение, сопровождаются мучительным, порой нестерпимым зудом. В конечном итоге зуд становится причиной эмоциональных расстройств, нарушения социальных взаимоотношений. Безусловно, это отражается на «качестве жизни» больных.

В этой связи оценку эффективности медицинского вмешательства целесообразно проводить не только по клиническим данным, но и с учетом изменения показателей «качества жизни» этих больных.

Однако, в нашей стране изучение «качества жизни» больных дистрофическими заболеваниями вульвы не проводили. Естественно, что отсутствуют и методы оценки этого показателя.

Г" Ч.\

общепринятых методов терапии больных краурозом и лейкоплакией вульвы (применение медикаментозной терапии, физиотерапевтических методов, хирургического лечения в объеме вульвэктоми, различных способов денервации вульвы и даже всевозможных комбинаций этих методов) выражен явно недостаточно и, как правило, носит симптоматический характер, но, главное, не продолжителен (Вихляева Е.М., 2002; Иванов

A.Е.2006; Goldstein А.Т.,2007; Heymann W.R.,2007).

Для лечения больных, страдающих от прогрессивно развивающейся дистрофии тканей вульвы в последние 20 лет стали использовать лазерное излучение. Первоначально идея лазеротерапии предполагала существенное повышение эффективности лечения больных краурозом и лейкоплакией вульвы, и на первых этапах врачи получали весьма обнадеживающие результаты (Бронештер Д.Ш.,1992; Ohshiro Т., Calderhead R.G.,1988; Поляков

B.В.,1989). Однако, с течением времени у большинства специалистов мнение об эффективности лазеротерапии больных краурозом и лейкоплакией вульвы стало меняться. После кратковременной (4, 6 или чуть более месяцев) ремиссии заболевания больные вновь начинали отмечать восстановление всех клинических проявлений (зуд, боль, сухость тканей и.т.п.), что и стало основанием к снижению востребованности лазеротерапии при выборе лечебной тактики в отношении больных краурозом и лейкоплакией вульвы, вплоть до полного отказа от нее.

больных. Другие (Миляновский А.И.,1989; Заплавнова Л.Д., 1988; Русакевич П.С., 1998;Иванов А.Е.,2006; И.,1991; Неутапп \У.11.,2007) указывают на эффективность хирургического лазерного лечения у 96% больных, при этом отмечают его стойкий эффект и отсутствие осложнений. По мнению Л.Д. Заплавновой (1984) и В.А. Буйлина (1997), наиболее эффективной следует признать сочетанную лазерную терапию, предусматривающую последовательное воздействие на патологически измененные ткани вульвы высокоэнергетического (хирургического) и низкоэнергетического (терапевтического) лазерного излучения. Цель исследования Оптимизация лечения больных дистрофическими поражениями кожи и слизистой оболочки наружных половых органов и промежности на основе применения различных видов лазерного излучения.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

Задачи исследования

1. Определить эффективность локального воздействия лазерного излучения на кожу и слизистую оболочку наружных половых органов и промежности при краурозе и (или) лейкоплакии.

2. Провести сравнительную оценку непосредственных и отдаленных результатов лечения больных дистрофическими поражениями кожи и слизистой оболочки наружных половых органов и промежности с использованием местного воздействия низкоинтенсивным лазерным излучением красного и инфракрасного диапазонов, а также лазерной вапоризации очагов дистрофии кожи и слизистой оболочки наружных половых органов и промежности с последующим проведением курса лазеротерапии.

3. Разработать методику определения показателей «качества жизни» больных дистрофическими поражениями кожи и слизистой оболочки наружных половых органов и промежности.

4. Провести оценку изменений показателей «качества жизни» больных дистрофическими поражениями кожи и слизистой оболочки наружных половых органов и промежности в процессе их лечения.

5. Разработать алгоритм выбора лечебной тактики в отношении больных дистрофическими поражениями кожи и слизистой оболочки наружных половых органов и промежности.

Научная новизна исследования

Доказана и обоснована эффективность метода сочетанной лазерной терапии больных дистрофическими заболеваниями кожи и слизистой оболочки наружных половых органов и промежности, которая заключается в уменьшении тяжести клинических проявлений, удлинении периодов ремиссии заболевания, улучшении «качества жизни» больных.

Определены показания к сочетанной лазерной терапии. Сочетанная лазерная терапия показана больным лейкоплакией вульвы, смешанной клинико-морфологической формой заболевания (преобладание лейкоплакии) и при неэффективности предшествующих курсов лазеротерапии и тяжелом течении заболевания.

В работе впервые разработан и предложен к внедрению специальный вопросник для изучения «качества жизни» больных дистрофическими заболеваниями вульвы.

Впервые для оценки эффективности лазерного лечения больных дистрофическими заболеваниями вульвы использован комплексный методический подход, включающий, наряду с исследованием динамики клинических проявлений заболевания, динамики морфологических изменений тканей наружных половых органов, исследование показателей «качества жизни» больных дистрофическими заболеваниями вульвы.

Практическая значимость исследования

Разработан и внедрен в клиническую практику высокоэффективный метод лечения больных дистрофическими заболеваниями кожи и слизистой оболочки наружных половых органов и промежности на основе самостоятельного и сочетано-последовательного применения низкоинтенсивного и высокоэнергетического лазерного излучения.

Предложенный метод позволяет существенно повысить результаты лечения и «качество жизни» больных дистрофическими заболеваниями кожи и слизистой оболочки наружных половых органов. Внедрение результатов исследования

Материалы диссертации внедрены в практику отделения лазерной хирургии ЦКБ №2 им. Семашко ОАО «РЖД».

Положения, выносимые на защиту

1. Сочетанная лазерная терапия является эффективным методом лечения больных дистрофическими заболеваниями вульвы в случае проведения повторных курсов лазерного терапевтического лечения.

2. Сочетанная лазерная терапия показана больным лейкоплакией вульвы, смешанной клинико-морфологической формой заболевания (преобладание лейкоплакии) и при неэффективности предшествующих курсов лазеротерапии и тяжелом течении заболевания.

3. Разработанный метод позволяет больным обойтись без применения лекарственных средств, не имеет противопоказаний и может сочетаться с другими методами лечения.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста, состоит из введения, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 233 источника, в том числе 124 отечественных и 109 иностранных авторов. В тексте диссертации 16 таблиц, 30 рисунков.

Апробация работы

Основные положения диссертации представлены и обсуждены на XIII международной конференции «новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии»- Ялта-Гурзуф,2005. На VII конгрессе с международным участием «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении» - Москва,2005. На Всероссийском научном форуме «инновационные технологии медицины XXI века» -Москва,2005. На XXVI и XXIX конференциях молодых ученых МГМСУ.

По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ.

Апробация работы проведена на совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры онкологии и лучевой терапии, кафедры онкологии ФПДО, кафедры факультетской хирургии №1 ГОУ ВПО «МГМСУ», сотрудников отделений онкологического и терапевтического профилей ЦКБ №2 им. Н.А.Семашко ОАО «РЖД», 29мая 2007г.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика клинических наблюдений и методы исследования

В основу исследования положен анализ результатов комплексного обследования и лечения 86 женщин, обратившихся в консультативно-диагностическое отделение Центральной клинической больницы №2 имени Н.А.Семашко ОАО «РЖД» по поводу дистрофии тканей вульвы с 2003 по 2007 год.

В зависимости от характера выявленных патологических изменений тканей вульвы и проводимой терапии, больные были разделены на три клинические группы: первая - больные, страдающие краурозом вульвы -35, вторая - больные лейкоплакией вульвы -10, третья - больные с сочетанием крауроза и лейкоплакии-41.

Средний возраст больных составил 52,5года.

Распределение больных в зависимости от продолжительности заболевания отражено в таблице 1.

Таблица 1.

Распределение больных в зависимости от продолжительности

Продолжи тельность заболевания от 3 до 10 лет достоверно больше (р-0,041). Средняя продолжительно

дистрофическими

Таблица 2.

Жалобы больных дистрофическими заболеваниями вульвы, предъявляемые во время первичного осмотра

Клиническое проявление патологии Число больных

Абсол ютное число %± т

Зуд вульвы 83 96,5 %±1,9

Парестезии 63 73,2 %±4,5

Сухость, легкая ранимость слизистой оболочки вульвы 52 60,5 %±5,3

Нарушения сексуальной жизни 51 59,3 %±5,3

Раздражительность, конфликтность 77 89,5 %±3,3

Нарушение сна 81 94,1 %±2,5

Нарушение трудоспособности 66 76,7 %±4,6

заболевания

Продолжительность заболевания Число больных

Абс. % ±

число т

До 2 лет 7 8,1 %±2,9

3-5 лет 30 34,9 %±5,1

6-10 лет 37 43,0 5,3

Более 10 лет 12 14,0 %±3,7

Итого 86 100 %

сть заболевания составила 7,9 ±4,1 лет.

Частота предъявления жалоб 86 пациенток заболеваниями вульвы представлены в таблице 2.

Обращает на себя внимание, что больные в большей мере предъявляют жалобы, отражающие нарушение общего состояния и, прежде всего расстройства центральной нервной системы и психики: нарушение сна, трудоспособности, сексуальные расстройства, раздражительность, конфликтность.

Из локальных проявлений заболевания почти все пациентки отмечают, прежде всего, зуд в области вульвы. При этом более половины больных указывали на наличие нестерпимого зуда, который беспокоил их в течение всего дня и усиливался ночью.

В работе были использованы методы клинического обследования больных (общий клинический, гинекологический осмотр с обязательной вульвоскопией). Методы морфологической диагностики: цитологическое исследование соскобов и мазков-отпечатков тканей вульвы, гистологическое исследование биоптатов тканей вульвы. Метод социологического исследования (изучение динамики показателей «качества жизни») и метод статистической обработки результатов исследований.

Для оценки влияния лазеротерапии на изменение показателей «качества жизни» больных дистрофическими заболеваниями кожи и слизистой оболочки наружных половых органов и промежности нами разработан специфический опросник - «Шкала качества жизни больных дистрофическими заболеваниями вульвы».

Опросник охватывает 5 основных параметров «качества жизни» больных дистрофическими заболеваниями вульвы: физическое состояние, психическое состояние, социальное функционирование, ролевое функционирование, общее субъективное восприятие состояния своего здоровья. Анкета включает 10 вопросов, каждый из которых предполагает 1 из 5 вариантов ответа. Последний вопрос: общее восприятие своего здоровья, оценивается по 10 балльной шкале. Полученные баллы суммируются. При обработке результатов, полученная сумма баллов делится

на 10. Значение полученного индекса предполагает обратную зависимость: чем меньше значение индекса, тем «качество жизни» больного лучше. Опросник прост для восприятия, при его заполнении больные не испытывали трудностей. Оценка состояния больных с помощью разработанного нами опросника проводилась 1 раз в год: после 3-4 курсов лазерного терапевтического лечения, после 5-7 курсов, после 8-12 курсов и после 1216 курсов. Следует отметить, что данные, полученные при обработке анкеты кореллировали с результатами клинико-морфологических исследований.

Динамику психологического состояния больных оценивали после проведения каждого курса лазеротерапии, используя тест САН (Самочувствие, Активность, Настроение), опросник разработан отечественными психотерапевтами J1.K. Мошетовой и М.Е. Бурно в 2004 году.

Нами разработана система лечебных мероприятий больным дистрофическими заболеваниями вульвы, включающая применение низкоинтенсивного лазерного излучения с использованием гелий-неонового, инфракрасного лазеров, а также сочетанного (низкоинтенсивного и высокоэнергетического) лазерного излучения.

Выбор метода лечения проводили индивидуально для каждой больной с учетом клинико-морфологической формы заболевания, его тяжести. В процессе проведения лазерного лечения медикаментозную терапию больным не проводили.

Низкоинтенсивная лазерная терапия в курсовом режиме проведена 72(84%) больным дистрофическими заболеваниями вульвы, сочетанное лазерное лечение-14(16%).

Методика лазерного терапевтического лечения, аппаратура.

Низкоинтенсивную лазерную терапию проводили больным краурозом вульвы, краурозом вульвы в сочетании с вульвитом, больным с начальными формами лейкоплакии вульвы на фоне крауроза.

Курс лазеротерапии состоял из 9-11 ежедневных сеансов лазерного воздействия на ткани вульвы излучением Не-Ые и (или) ИК-лазера. Интервалы между курсами: 3-4 месяца (3-5 курсов лазеротерапии в год). Однако при достижении устойчивого положительного эффекта интервалы между курсами лазеротерапии можно увеличить до 5-6 месяцев и более, вплоть до 12 месяцев, т.е. 1 раз в год.

Для лечения больных применяли светодиодный лазерный аппарат «Кристалл» - Россия, генерирующий постоянное лазерное излучение длиной волны 0,63мкм, максимальной мощностью 1,4Вт. Лазерное излучение передается по световолокну.

Параметры лазерного воздействия: экспозиция 10 минут, мощность лазерного излучения 0,1 Вт, воздействие с одного поля диаметром 10см, плотность мощности лазерного излучения 1,27мВт/см2, доза энергии лазерного излучения за сеанс 0,76Дж/см2.

При наличии у больной очаговых изменений на вульве лечение проводилось последовательно с 3-4 полей, диаметр лазерного луча 4-5см, экспозиция на 1 поле составляла 3-4 минуты.

При тяжелых клинических проявлениях заболевания и выраженных патологических изменениях кожно-слизистых покровов вульвы, при незначительной положительной динамике после применения гелий-неонового лазера, лазерное терапевтическое лечение проводили посредством одновременного применения 2 лазеров: гелий- неонового (аппарат «Кристалл» и инфракрасного - аппарат «АЬРА»-Россия, генерирующий лазерное излучение с длиной волны 0,89мкм, максимальной мощностью 50мВт). Пролечено 20 больных.

Во время сеанса лазеротерапии облучение вульвы проводили лучом гелий-неонового лазера, экспозиция 7 минут, с одного поля, методика аналогична описанной выше. Затем осуществляли воздействие лучом инфракрасного лазера с частотой 3 тыс. Гц, мощностью 0,25мВт,

экспозиция на 1 поле 3 минуты. Плотность мощности лазерного излучения 0,25мВт/см2. Доза энергии лазерного излучения за сеанс 0,04 Дж/см2.

Метод сочетанного_применения низкоинтенсивного и

высокоэнергетического лазерного излучения при лечении больных дистрофическими заболеваниями вульвы.

Сочетанное лазерное лечение больных дистрофическими заболеваниями вульвы состояло из 3 этапов.

I этап лечения.

Целью первого этапа лечения являлось купирование у больных ощущения зуда в области наружных половых органов, уменьшение имеющихся воспалительных изменений, улучшение трофики кожно-слизистых покровов вульвы и, соответственно, уменьшение у больных имеющегося, вследствие постоянного ощущения зуда вульвы, психоэмоционального напряжения.

Больным проводили 9-11 сеансов лазеротерапии с использованием излучения гелий-неонового лазера (аппарат «Кристалл»), Методика аналогична описанной выше.

II этап - хирургическое лазерное лечение.

Лазерное хирургическое лечение больным дистрофическими заболеваниями вульвы проводили через 1,5-2 месяца после завершения первого этапа лазеротерапии, поскольку именно в этот временной промежуток сохраняется максимальный терапевтический эффект курсового воздействия низкоинтенсивного лазерного излучения на организм больной. Интервал между первым и вторым этапом назначали индивидуально для каждой пациентки, в зависимости от ее самочувствия, клинической картины заболевания.

Использовали хирургическую углекислотную лазерную систему «БЬагрЫ 40С» ЬитешБ (Израиль).

Лазерные хирургические вмешательства проводили под местной инфильтрационной анестезией 0,5% раствором новокаина или 2% раствором

лидокаина. Для выполнения лазерных хирургических операций использовали лазерное излучение мощностью равной 4-5 Вт, режим экспозиции- непрерывный, воздействие производилось расфокусированным лучом углекислотного лазера диаметром 3-4мм, глубина испарения тканей вульвы 1-2мм. Операцию заканчивали обработкой лазерной операционной поверхности 5% раствором перманганата калия. В послеоперационном периоде проводили симптоматическое обезболивание. Обработку лазерной операционной раны 5% раствором перманганата калия проводили в течение 7 дней. Очищение раневой поверхности с формированием грануляционной ткани отмечали к 10 суткам послеоперационного периода.

III этап - лазерная терапия с использованием излучения низкоинтенсивного гелий-неонового лазера.

Облучение вульвы светом гелий - неонового лазера начинали со второго дня послеоперационного периода. В послеоперационном периоде поводили 9-11 сеансов лазерной терапии. Методика аналогична описанной выше.

После окончания третьего этапа сочетанной лазерной терапии, в процессе дальнейшего лечения дистрофического заболевания вульвы, проводили повторные курсы лазеротерапии с интервалом в 3-4 месяца, до появления признаков обострения заболевания, затем с интервалом между курсами в 6 месяцев.

Для оценки эффективности лечения проводили изучение данных клинических, морфологических изменений, а также анализа результатов, полученных при изучении изменений показателей «качества жизни» больных дистрофическими заболеваниями вульвы с помощью анкет «Шкала качества жизни» и теста САН.

Результаты исследований и их обсуждение

I.Результаты низкоинтенсивной лазерной терапии.

Оценивали на основании субъективных и объективных данных:

1. «Выздоровление»- исчезновение жалоб, восстановление трофики и выраженная тенденция к нормализации морфологии тканей вульвы.

2. Значительное улучшение - выраженное снижение интенсивности клинических проявлений заболевания, устойчивая положительная динамика морфологии тканей

3.Отсутствие эффекта-отсутствие изменений выраженности клинических проявлений болезни

4.Ухудшение-усиление выраженности клинических и/или морфологических проявлений болезни.

Результаты низкоинтенсивной лазерной терапии больных

дистрофическими заболеваниями вульвы отражены на диаграмме 1.

120.00% 100,00% 60,00%

67 £51 $5 к 51 & 95|4-

32 'к ¿1 ф

— 55 . п

49 % ■м- ,

— 33' •■.¡Г"

^ I

□ "Выздоровление"

□ Значительное улучшение

О Отсутствие эффекта

1 курс 3-4 курса 5-7 8-10 11-12 курсов курсов курсов

Диаграмма 1. Результаты низкоинтенсивной лазерной терапии больных дистрофическими заболеваниями вульвы.

Значительное улучшение после 1 курса лазеротерапии отметили 67% пациенток. Следует отметить, что спустя 2-2,5 месяца после окончания 1 курса лазеротерапии у 97% больных возникло обострение дистрофического заболевания вульвы.

В процессе дальнейшего курсового лазерного лечения отмечена постепенная положительная динамика клинических проявлений и течения заболевания. После проведения 3-4 курсов лазеротерапии значительное улучшение отмечено у 92% больных. К 11-12 курсу лазеротерапии

дистрофическое заболевание вульвы не беспокоит уже подавляющее большинство (93%) больных, их состояние можно расценить как выздоровление.

При тяжелых клинических проявлениях заболевания, незначительной положительной динамики после применения монолазеротерапии, лазерное терапевтическое лечение поводили посредством сочетанного применения 2 терапевтических лазеров: гелий-неонового и инфракрасного.

В группе больных, которым проводили сочетанное лазерное лечение двумя терапевтическими лазерами уменьшение клинических проявлений заболевания происходит быстрее, эффект более выраженный (таблица 3).

Таблица 3.

Сравнительная оценка (по субъективным и объективным признакам) лечебного эффекта гелий-неонового лазера и сочетанного применения гелий-неонового и инфракрасного лазеров

Клинические симптомы Время регистрации исчезновения патологии

Группа больных, подвергнутых монолазеротерапии Группа больных, подвергнутых сочетанной лазерной терапии

Зуд вульвы 10-12 дней 7-8 дней

Сухость, чувство стягивания 8-10 дней 5-7 дней

Цвет кожно-слизистых покровов вульвы 10-14 дней 8-10 дней

Отечность 7-10 дней 5-6 дней

Микроэрозии , мацерации, трещины 10-12 дней 8-10 дней

У всех наблюдаемых больных в динамике лазерного терапевтического лечения производили взятие материала для гистологического и цитологического исследования. Таким образом, клинические данные были подтверждены данными морфологических исследований.

Результаты цитологического исследования подтвердили отсутствие или выраженное уменьшение атрофических процессов в эпителии кожно-слизистого покрова вульвы. У 49 из 72 больных (68,1%) цитограммы были представлены нормальными клетками плоского эпителия в зависимости от возраста. У молодых преобладали поверхностные клетки плоского эпителия, у женщин в постменопаузальном периоде - клетки парабазальных и базальных слоев плоского эпителия.

По данным, полученным в результате гистологических исследований, после проведения многократных (8-10) курсов лазеротерапии красного и инфракрасного спектра выявлено снижение интенсивности гиперпластических поражений характерных для лейкоплакии. При наличии крауроза, характеризующегося преобладанием атрофических поражений, имеет место тенденция к утолщению многослойного плоского эпителия с увеличением толщины слоя шиповатых клеток и уменьшением толщины рогового слоя. В подэпителиальной межуточной ткани отмечается уменьшение интенсивности отека и дистрофических изменений коллагеновых волокон, в частности гиалиноза, происходит и восстановление структуры стенок артериол, в которых до начала лазеротерапии отмечались явления фибриноидного набухания и склероза.

Нами выделена отдельная группа больных дистрофическими заболеваниями вульвы (31 пациентка), которые после проведения ряда курсов лазеротерапии в связи с улучшением своего самочувствия престали обращаться за медицинской помощью. Этим больным не проводили курсовое лазерное лечение в течение 2 и более лет. У всех больных в различные сроки после прекращения лазеротерапии возникло обострение дистрофического заболевания вульвы. У 87% первое обострение возникло через 1 год. Всем пациенткам этой группы проведено курсовое лазерное лечение с положительным эффектом.

И. Результаты сочетанного_лазерного_лечения_больных

дистрофическими заболеваниями вульвы.

Сочстанпое лазерное лечение проведено 14 больным лейкоплакией вульвы и смешанной клинико-морфологической формы заболевания (сочетание крауроза и лейкоплакии вульвы).

Всем больным в качестве 1 этапа сочетанного лазерного лечения проведено 5-7 сеансов лазеротерапии с использованием излучения гелий-неонового лазера. После первого этапа лечения больные отмечали уменьшение ощущений зуда, дискомфорта в области наружных половых органов, отмечалось уменьшение имеющихся воспалительных изменений, частичная эпителизация экскориаций, трещин в области наружных половых органов.

Всем больным данной группы в качестве второго этапа лечения было проведено хирургическое лазерное воздействие.

Основным показанием было наличие у больных лейкоплакии вульвы или сочетания лейкоплакии с краурозом.

Распределение больных, подвергнутых сочетанному лазерному лечению, в зависимости от характера дистрофического поражения вульвы представлено в таблице 4.

Таблица 4.

Распределение больных, подвергнутых сочетанному лазерному лечению, в зависимости от формы дистрофического процесса на вульве.

Форма дистрофического процесса Число больных

Абс. число %+т

Лейкоплакия Очаговая 7 50%± 13,9

Диффузная 3 21,4 %±11,4

Сочетание лейкоплакии вульвы с краурозом 4 28,6 %±12,5

Итого 14 100%

С 1 дня послеоперационного периода начато проведение 3 этапа сочетанного лазерного лечения - облучение вульвы светом гелий- неонового лазера. В послеоперационном периоде проводили 10-12 сеансов лазерной терапии.

Осложнений после лазерного хирургического вмешательства не было ни у одной больной.

С целью выяснения особенностей заживления тканей вульвы после воздействия углекислотного лазера, изучения влияния лучей гелий-неонового лазера на процесс репарации тканей вульвы у больных на 1,5, 10 сутки послеоперационного периода мы производили взятие материала для гистологического исследования.

Морфологические изменения тканей в процессе репарации лазерной хирургической раны на тканях вульвы представлены в таблице 5.

Таблица 5.

Заживление лазерной хирургической раны на тканях вульвы._

Сроки после операции Морфология раневого процесса

1 сутки Отсутствие многослойного плоского эпителия вследствие испарения его при обработке углекислотным лазером. На поверхности раны фибринозный экссудат, нерезко выраженная нейтрофипьная инфильтрация стромы, полнокровие сосудов.

5 суток Очищение раневой поверхности. Отсутствие многослойного плоского эпителия. Формирование грануляционной ткани с большим количеством новообразованных капилляров, многочисленные клеточные элементы макрофагального и фибробластического ряда.

10 суток Регенерация эпителиального пласта на созревающей грануляционной ткани.

30 суток Истончение эпителия. Лимфо-гистиоцитарная инфильтрация, субэпителиальный гиалиноз стромы, венозное полнокровие. Нерезко выраженный отек стромы.

6 месяцев Фиброзная ткань с периваскулярными лимфоидными инфильтратами в подэпителиальной межуточной ткани.

Все больные лейкоплакией вульвы были излечены, что подтверждено данными морфологических исследований. Контрольное гистологическое исследование биоптата тканей, взятого спустя 6 месяцев после завершения 3

этапа сочетанного лазерного лечения у 10 больных (4 больных на контрольный осмотр не явились) из 14 показало наличие фиброзной ткани. Затем 10 из 14 больным проведено курсовое лазерное лечение. Его отдаленные результаты (в течение 4 лет), установленные на основании субъективных и объективных данных, с использованием всех приведенных выше методов исследования, сопоставимы с результатами лечения больных, которым проводилась только низкоинтенсивная лазерная терапия.

III. Результаты лазерного терапевтического лечения_больных

дистрофическими заболеваниями вульвы, оцененные с точки зрения качества их жизни.

Изменение показателей «качества жизни» больных дистрофическими заболеваниями вульвы в процессе курсового лазерного терапевтического лечения, наряду с динамикой клинико-морфологических показателей, свидетельствует об эффективности проведенного лечения.

Положительная динамика изменений показателей качества жизни сопровождалась уменьшением степени тяжести заболевания.

Динамика степени выраженности клинических проявлений заболевания и индекса «качества жизни» в процессе проведенного лазерного лечения графически представлена на диаграмме 2.

«качества жизни» у больных дистрофическими заболеваниями вульвы в

процессе низкоинтенсивной лазерной терапии. Обратная зависимость показателей - при уменьшении значения уровень «качества жизни» повышается.

В ходе сравнительного статистического анализа выявлена статистически значимая положительная динамика развития заболевания - до лечения индекс качества жизни составил 4,8±0,3 балла, после проведения 12-16 курсов 2,52±0,25 балла (р=0,02). Данные индекса качества жизни свидетельствуют об эффективности проведенного лечения.

Используя парный критерий Стыодента, можно сказать, что показатели «качества жизни» в динамике низкоинтенсивного лазерного лечения уменьшаются достоверно (значения р варьируют в пределах 0,0310,01). При корреляционном анализе выявлена достоверная связь показателей «физические симптомы » и индекс «качества жизни»(г=0,51;р=0,05) При анализе данных, полученных с помощью психологического теста САП заметна тенденция к повышению показателей активности, самочувствия и настроения у больных дистрофическими заболеваниями вульвы при увеличении длительности лазерного терапевтического лечения.

Динамика показателей самочувствия, активности и настроения отражена в таблице 6.

В таблице указаны средние значения показателей Самочувствия, Активности, Настроения. Повышение показателей статистически значимо (уровень вероятности, р=0,05).

Таблица 6.

Показатели психологического теста «Самочувствие активность,

Показатели До лечения ПослеЗ-4 курсов После 1-12 курсов

Самочувствие 39,2 52,5 57,3

Активность 40,7 55,8 58,7

Настроение 49,2 58,6 60,2

1У.Результаты сочетанного лазерного лечения больных дистрофическими заболеваниями вульвы, оцененные с точки зрения качества их жизни.

Исследования «качества жизни» больных после проведенного сочетанного лазерного лечения (основной составляющей которого является

хирургическая лазерная вапоризация патологического очага, расцененного пациентами как «опухоль») выявили улучшение показателей «качества жизни» особенно по шкалам, отражающим состояние психики больных.

После проведения сочетанного лазерного лечения наблюдается улучшение показателя «психическое здоровье» в 3 раза (4,6 до лечения и 1, 54 после сочетанного лазерного лечения). Улучшение общего восприятия своего здоровья в 1,7 раз (7, 13 до лечения и 4, 25 после), улучшение индекса качества жизни в 1,9 раз (5, 12 до лечения 2, 76 после сочетанного лазерного лечения). При корреляционном анализе выявлена достоверная связь показателя «психическое здоровье» и индекса «качество жизни» (Р=0,05).

Таким образом, сочетанное лазерное лечение больных дистрофическими заболеваниями вульвы приводит к улучшению показателей качества их жизни. Выводы

1 Лазеротерапия с применением низкоинтенсивного излучения красного (Х=632,8нм) или инфракрасного (>.=0,98мкм) диапазонов является методом выбора лечения больных дистрофическими поражениями кожи и слизистой оболочки наружных половых органов и промежности. При наличии очагов выраженной дистрофии целесообразно осуществить их лазерную вапоризацию с последующим проведением терапевтического воздействия низкоинтенсивным лазерным излучением красного (Я.=632,8нм) или инфракрасного (>.=0,98мкм) диапазона.

2.Лазеротерапию с применением низкоинтенсивного излучения красного 0.=632,8нм) или инфракрасного(Х=0,98мкм) диапазонов следует проводить в виде курсов, состоящих из 9-11 ежедневных сеансов лазерного воздействия на пораженные патологическим процессом мягкие ткани, при энергетической экспозиции за сеанс 0,4Дж/см2. В течение первых двух лет интервал между курсами лазеротерапии должен быть 3-4 месяца, на третьем-

четвертом году - 6-8мееяцев, а затем в последующие годы на весь последующий период жизни - не более 12 месяцев.

ЗЛазеротсрапия эффективна у всех без исключения больных дистрофическими поражениями кожи и слизистой оболочки наружных половых органов и промежности. При этом в течение первого года с момента начала лечения клинические и морфологические признаки терапевтического эффекта отмечены у 92% больных. Концу второго года лечения 35% больных субъективно расценивают свое состояние как «выздоровление». К концу третьего года лечения стойкий положительный эффект, расцениваемый как «выздоровление», отмечен у 93% больных. У остальных больных выраженность терапевтического эффекта была несколько ниже.

4.Наступление терапевтического эффекта в группе больных, подвергнутых лазерной вапоризации очагов выраженной дистрофии тканей вульвы с последующим проведением курсов терапии низкоинтенсивным лазерным излучением, и в группе больных, которым проведена лазеротерапия в виде самостоятельного метода лечения, протекало идентично.

5.Лазеротерапия больных дистрофическими поражениями кожи и слизистой оболочки наружных половых органов и промежности малозатратна, не вызывает осложнений, не сопровождается появлением негативных реакций и побочных эффектов и может осуществляться преимущественно в амбулаторном режиме.

6.Разработанные опросники позволяют объективно оценивать исходные показатели «качества жизни» больных дистрофическими поражениями кожи и слизистой оболочки наружных половых органов и промежности, а также провести адекватный мониторинг изменения различных показателей «качества жизни», что, в свою очередь, позволяет определить терапевтическую значимость любого из применяемых методов лечения больных данной категории.

7.Улучшение показателей «качества жизни» установлено у всех больных дистрофическими поражениями кожи и слизистой оболочки наружных половых органов и промежности, подвергнутых лазеротерапии. Практические рекомендации

1.Больным дистрофическими заболеваниями вульвы необходимо проведение длительного курсового лазерного терапевтического лечения. Сроки проведения повторных курсов назначаются лечащим врачом индивидуально с учетом тяжести клинических проявлений заболевания. Первые 5-7 курсов рекомендуем проводить с интервалом в 3-4 месяца. После достижения устойчивой положительной динамики в лечении рекомендуем проведение повторных курсов с интервалом в 5-6 месяцев, далее при дальнейшем улучшении -1 раз в год на протяжении всей жизни больной.

2. Больным, имеющим тяжелые клинические проявления, агрессивное с частым рецидивированием, плохо поддающееся лечению дистрофическое заболевание вульвы, рекомендуем проведение низкоинтенсивной лазерной терапии посредством сочетанного применения 2-х терапевтических лазеров: гелий-неонового и инфракрасного.

3.Больным лейкоплакией вульвы рекомендуем сочетанное лазерное лечение с последовательным поэтапным применением низкоэнергетического гелий-неонового и высокоэнергетического углекислотного лазеров.

4.Для оценки эффективности проведенного лечения больным дистрофическими заболеваниями вульвы, наряду с клинико-морфологическими показателями, рекомендуем проводить динамическую оценку показателей «качества жизни» с помощью специфичного для заболевания опросника.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1.Стаханов М.Л., Вельшер Л.З, Крылова Е.Н.Сочетанное лазерное лечение и реабилитация больных дистрофическими заболеваниями вульвы// Паллиативная медицина и реабилитация.-2007.-№3.-С.20-41.

2.СтахановМ.Л.,Вельшер Л.З., Киркин В.В., Крылова E.H. Применение углекислотного лазера в амбулаторной практике гинскологаУ/Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии.-2004.-Т.З.-№5.-С.68-71.

3.Вельшер Л.З., Стаханов М.Л., Крылова E.H., Котова O.E. Сочетанная лазерная терапия больных краурозом и лейкоплакией вульвы//Материалы Всероссийского научного форума «инновационные технологии медицины ХХ1века».-М.Мсдицина.-2005.-С.49-50.

4.. Велыпер Л.З., Стаханов М.Л., Крылова E.H., Котова О.Е Применение высокоэнергетического лазерного излучения в паллиативном лечении больных раком вульвы. Материалы VII конгресса с международным участием «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении» // Паллиативная медицина и реабилитация.- 2005.-№2.-С.66.

5.Крылова E.H. Сочстанное применение высокоэнергетического и низкоинтенсивного лазерного излучения для лечения больных с дистрофическими заболеваниями вульвы//Врач - аспирант.-2006,-Вып.4(13).-С.329-335.

6.ВельшерЛ.З.,СтахановМ.Л.,КрыловаЕ.Н., Котова О.Е.Сочетанное лазерное лечение неопухолевых дистрофических поражений вульвы// В сб. трудов научной конференции «Актуальные вопросы клинической медицины».-М,2005.-С.17-18.

7.Вельшер Л.З., Стаханов М.Л., Крылова E.H. Лечение больных краурозом и лейкоплакией вульвы путем сочетанного применения высокоэнергетического и низкоинтенсивного лазерного излучения//Материалы XIII международной конференции и дискуссионного научного клуба «Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии».-Ялта-Гурзуф,2005.-С.152-153.

8.Крылова E.H. Сочетанное лазерное лечение больных дистрофическими заболеваниями вульвы//Сб.трудов XXIX Итоговой конференции общества молодых ученых МГМСУ.-М,2007.-186.

9.Крылова Е.Н.Сочетанное лазерное лечение больных предопухолевыми заболеваниями кожи и слизистой оболочки наружных гениталий//Сб. трудов XXVIII Итоговой конференции общества молодых ученых МГМСУ-М,2006.-175.

Подписано в печать 15.10.2008 г.

Печать трафаретная

Заказ №967 Тираж: 100 экз.

Типография «11-й ФОРМАТ» И1Ш 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 vmw.autoreferat.ru

Оглавление диссертации Крылова, Елена Николаевна :: 2008 :: Москва

Введение.

Актуальность работы.

Цель и задачи исследования.

Методы исследования.

Научная новизна работы.

Основные положения, выносимые на защиту.

Объем и структура работы.

Глава 1. Обзор литературы.

1.1 Дистрофия вульвы - локальное проявление процесса старения организма.

1.2 «Качество жизни» больных дистрофическими заболеваниями вульвы. Актуальность определения показателей «качества жизни» для оценки эффективности лазеротерапии.

1.3 Методы терапии больных дистрофическими заболеваниями вульвы.

Глава 2.Материалы и методы исследования.

2.1 Общая клиническая характеристика больных.

2.2 Методы обследования больных дистрофическими заболеваниями вульвы.

2.2.1 Методы клинического обследования.

2.2.2 Методы морфологической диагностики.

2.2.3 Методы определения показателей «качества жизни» больных дистрофическими заболеваниями вульвы.

2.2.4 Метод статистической обработки результатов исследования.

2.3 Методы лечения больных дистрофическими заболеваниями вульвы.

2.3.1 Методика лазерного терапевтического лечения, аппаратура.

2.3.2 Метод сочетанного применения высокоэнергетического и низкоинтенсивного лазерного излучения

Глава 3. Результаты лечения больных дистрофическими заболеваниями вульвы.

3.¡Результаты низкоинтенсивной лазерной терапии.

3.2 Результаты сочетанной лазерной терапии.

З.ЗРезультаты лазерной терапии больных дистрофическими заболеваниями вульвы с точки зрения оценки показателей «качества жизни».

З.ЗЛВлияние социального статуса на «качество жизни».

З.З.Влияние низкоинтенсивной лазерной терапии на «качество жизни» больных дистрофическими заболеваниями вульвы.

3.3.2 Влияние сочетанной лазерной терапии на «качество жизни» больных дистрофическими заболеваниями вульвы.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Крылова, Елена Николаевна, автореферат

1. Актуальность работы

К предопухолевым заболеваниям кожи и слизистой оболочки наружных половых органов относятся дистрофические заболевания вульвы на фоне которых в 20 - 60% случаев по данным различных авторов (Бохман Я.В., 1986; Kehoe G., Luesley D.,1995; Kini U. 1997; Crum С.Р.Д992; Maclean A.B.,2006; van Seters, 2007; Heimerhorst T J.,2007) возникает рак.

За последние годы заметно возросло число больных дистрофическими заболеваниями вульвы. Это обусловлено изменением демографической ситуации и, прежде всего, увеличением числа женщин старшей возрастной группы. Как известно, дистрофические изменения тканей наружных половых органов развиваются у женщин в преклимактерическом периоде и прогрессивно усугубляются в менопаузе.

По прогнозам ВОЗ ожидается, что в мире к 2015 году в возрасте старше 45 лет будут 46% женщин (Баранов И.И., Серов В.Н., 2005г.). Однако, в последние годы среди больных дистрофическими заболеваниями вульвы все чаще и чаще наблюдаются пациентки молодого возраста, находящиеся в репродуктивном периоде.

Крауроз и лейкоплакия, имея стойкое и прогрессивное клиническое течение, сопровождаются мучительным, порой нестерпимым зудом, который беспокоит больных почти постоянно и усиливается при малейшем контакте с одеждой и плохо купируется лекарственными средствами. В конечном итоге зуд становится причиной эмоциональных расстройств, нарушения социальных взаимоотношений. По мнению М.И. Штемберга (1980), уже на ранних стадиях заболевания у каждой второй пациентки возникают психоэмоциональные расстройства. Безусловно, это отражается на их «качестве жизни». Это понятие было введено в 1982г. Bush J.W. и Kaplan R.M., которые определяют его как субъективную оценку пациентом своего здоровья, распространяющуюся на его способность достигать и поддерживать уровень социального и общественного функционирования, что отражается на жизненных приоритетах и общем благополучии.

Лечение дистрофических заболеваний вульвы относится к числу наиболее сложных и нерешенных проблем. С одной стороны, это обусловлено запущенностью заболевания, наблюдающейся уже на момент первичной диагностики. С другой стороны, эффект применения общепринятых методов терапии больных краурозом и лейкоплакией вульвы (применение медикаментозной терапии, физиотерапевтических методов, различных способов денервации вульвы и даже всевозможных комбинаций этих методов) выражен явно недостаточно и, как правило, носит симптоматический характер, но, главное, не продолжителен (Нагуло С.А., 1998; Кулаков В.И., 2002; Вихляева Е.М., 2002; Иванов А.Е.2006; Б1роп1 М.,1987; Неутапп 2007).

Прогрессивное развитие заболевания, упорный и стойкий характер течения патологических процессов в тканях вульвы продолжают побуждать врачей к поиску и применению пусть даже и агрессивных, но, может быть, более эффективных методов лечения пациентов, страдающих краурозом и лейкоплакией вульвы. Вместе с тем, вульвэктомия, как наиболее распространенный вид хирургического пособия больным краурозом и лейкоплакией вульвы, до настоящего времени применяется весьма редко (Нагуло С.А., 1998; Гробель М.А.,2000; Раше! Bg.,1999; АЬгатоу У., 1996;

Goldstein A.T.,2007;), а результаты хирургического лечения ни врачи, ни пациенты, как правило, не признают удовлетворительными.

Для лечения больных, страдающих от прогрессивно развивающейся дистрофии тканей вульвы, последние 20 лет стали использовать лазерное излучение. Первоначально идея лазеротерапии предполагала существенное повышение эффективности лечения больных краурозом и лейкоплакией вульвы, и на первых этапах врачи получали весьма обнадеживающие результаты (Бронештер Д.Ш.,1992; Ohshiro Т., Calderhead R.G.,1988; Поляков В.В.,1989). Однако, с течением времени у большинства специалистов мнение об эффективности лазеротерапии больных краурозом и лейкоплакией вульвы стало меняться. После кратковременной (4, 6 или чуть более месяцев) ремиссии заболевания больные вновь начинали отмечать восстановление всех клинических проявлений (зуд, боль, сухость тканей и т.п.), что и стало основанием к снижению востребованности лазеротерапии при выборе лечебной тактики в отношении больных краурозом и лейкоплакией вульвы, вплоть до полного отказа от нее.

Работы, посвященные применению высокоэнергетического лазерного излучения в хирургическом лечении больных дистрофическими заболеваниями вульвы немногочисленны, а имеющиеся в них данные противоречивы и не позволяют объективно оценить полученные результаты. Применение высокоэнергетического лазерного излучения в лечении больных дистрофическими заболеваниями вульвы, по мнению одних авторов (Костава М.Н.,2002;ПрилепскаяВ .Н., 1999;ТимошенкоЛ.В., 1985;GobsonV.W., 1991) вызывает глубокую коагуляцию и рубцовую деформацию тканей вульвы. При этом рецидивы заболевания, по их мнению, развиваются у 90% больных. Другие (Миляновский А.И.,1989; Заплавнова Л.Д., 1988; Русакевич П.С., 1998; Зайнуллина P.M., 1995; Иванов A.E.,2006;Hammond R., 1984; Kaufman R.,1985; Reid R.,1991;HeymannW.R.,2007) указывают на эффективность хирургического лазерного лечения у 96% больных, при этом отмечают его стойкий эффект и отсутствие осложнений. По мнению Л.Д. Заплавновой (1984) и В.А. Буйлина (1997), наиболее эффективной следует признать сочетанную лазерную терапию, предусматривающую последовательное воздействие на патологически измененные ткани вульвы высокоэнергетического хирургического) и низкоэнергетического (терапевтического) лазерного излучения.

2. Цель исследования

Оптимизация лечения больных дистрофическими поражениями кожи и слизистой оболочки наружных половых органов и промежности на основе применения различных видов лазерного излучения.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

3. Задачи исследования.

1.Определить эффективность локального воздействия лазерного излучения на кожу и слизистую оболочку наружных половых органов и промежности при краурозе и (или) лейкоплакии.

2.Провести сравнительную оценку непосредственных и отдаленных результатов лечения больных дистрофическими поражениями кожи и слизистой оболочки наружных половых органов и промежности с помощью местного воздействия низкоинтенсивным лазерным излучением красного и инфракрасного диапазонов, а также лазерной вапоризации очагов дистрофии кожи и слизистой оболочки наружных половых органов и промежности с последующим проведением курса лазеротерапии.

3 .Разработать методику определения показателей «качества жизни» больных дистрофическими поражениями кожи и слизистой оболочки наружных половых органов и промежности.

Провести оценку изменений показателей «качества жизни» больных дистрофическими поражениями кожи и слизистой оболочки наружных половых органов и промежности в процессе их лечения.

5.Разработать алгоритм выбора лечебной тактики в отношении больных дистрофическими поражениями кожи и слизистой оболочки наружных половых органов и промежности.

4. Методы исследования

1 .Клиническое обследование больных (общий клинический, гинекологический осмотр с обязательной вульвоскопией).

2.Цитологическое исследование соскобов и мазков-отпечатков тканей вульвы.

3. Гистологическое исследование биоптатов тканей вульвы.

4.Метод социологического исследования (изучение динамики показателей «качества жизни»).

5.Статистическая обработка результатов проведенных исследований.

5. Объект исследования

Больные дистрофическими заболеваниями вульвы, медицинская документация, отражающая результаты обследования, наблюдения больных и протоколы их лечения.

6. Ожидаемые результаты

Обоснование эффективности (включая изучение и оценку динамики показателей «качества жизни» больных) лечения больных дистрофическими заболеваниями кожи и слизистой оболочки наружных половых органов и промежности на основе самостоятельного и сочетано-последовательного применения методов низкоинтенсивной лазеротерапии и фотодеструкции патологически измененных тканей наружных половых органов и промежности. Улучшение результатов лечения больных дистрофическими заболеваниями вульвы, повышение «качества их жизни».

7. Научная новизна

8. Практическая значимость исследования

9. Формы внедрения

Основные положения диссертации представлены и обсуждены на XIII международной конференции «новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии» - Ялта-Гурзуф,2005. На VII конгрессе с международным участием «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении» - Москва,2005. На Всероссийском научном форуме «инновационные технологии медицины XXI века» — Москва,2005. На XXVIII и XXIX конференциях молодых ученых МГМСУ.

По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ (3 статьи, 6 тезисов).

10. Положения, выносимые на защиту

2. Сочетанная лазерная терапия показана больным лейкоплакией вульвы, смешанной клинико-морфологической формой заболевания преобладание лейкоплакии) и при неэффективности предшествующих курсов лазеротерапии и тяжелом течении заболевания.

11. Объем и структура работы

Диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста, состоит из введения, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, содержащего 233 источника, в том числе 124 отечественных и 109 иностранных авторов и приложения. В тексте диссертации 16 таблиц, 30 рисунков.

Заключение диссертационного исследования на тему "Применение сочетанного лазерного излучения в лечении больных предопухолевыми заболеваниями кожи и слизистой оболочки наружных половых органов и промежности"

ВЫВОДЫ

1 .Лазеротерапия с применением низкоинтенсивного излучения красного (А,=632,8нм) или инфракрасного (А,=0,98мкм) диапазонов является методом выбора лечения больных дистрофическими поражениями кожи и слизистой оболочки наружных половых органов и промежности. При наличии очагов выраженной дистрофии целесообразно осуществить их лазерную вапоризацию с последующим проведением терапевтического воздействия низкоинтенсивным лазерным излучением красного (А,=632,8нм) или инфракрасного (А,=0,98мкм) диапазона.

2.Лазеротерапию с применением низкоинтенсивного излучения красного (А,=632,8нм) или инфракрасного(А,=0,98мкм) диапазонов следует проводить в виде курсов, состоящих из 9-11 ежедневных сеансов лазерного воздействия на пораженные патологическим процессом мягкие ткани, при энергетической экспозиции за сеанс 0,4Дж/см2. В течение первых двух лет интервал между курсами лазеротерапии должен быть 3-4 месяца, на третьем-четвертом году — 6-8месяцев, а затем в последующие годы на весь последующий период жизни -не более 12 месяцев.

3.Лазеротерапия эффективна у всех без исключения больных дистрофическими поражениями кожи и слизистой оболочки наружных половых органов и промежности. При этом в течение первого года с момента начала лечения клинические и морфологические признаки терапевтического эффекта отмечены у 92% больных. К концу второго года лечения 35% больных субъективно расценивают свое состояние как «выздоровление». К концу третьего года лечения стойкий положительный эффект, расцениваемый как «выздоровление», отмечен у 93% больных. У остальных больных выраженность терапевтического эффекта была несколько ниже.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Больным дистрофическими заболеваниями вульвы необходимо проведение длительного курсового лазерного терапевтического лечения.

Сроки проведения повторных курсов лазеротерапии назначаются лечащим врачом индивидуально с учетом тяжести клинических проявлений заболевания.

Первые 5-7 курсов рекомендуем проводить с интервалом в 3-4 месяца. После достижения устойчивой положительной динамики в лечении рекомендуем проведение повторных курсов с интервалом в 6-8 месяцев, далее при дальнейшем улучшении не реже 1 раза в год на протяжении всей жизни больной.

3.Больным, имеющим выраженную дистрофию тканей вульвы, рекомендуем сочетанное лазерное лечение с последовательным поэтапным применением низкоэнергетического гелий-неонового и высокоэнергетического углекислотного лазеров.

135

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2008 года, Крылова, Елена Николаевна

1. Ашрафян JI.A., Харченко Н.В. Рак вульвы и его возможные предшественники//Заболевания шейки матки, влагалища и вульвы: клинические лекции.-М.: «Медпресс-информ»,2003.-С.346-366.

2. Байбеков И.М. Функциональная морфология клеток костного мозга, кожи при низкоинтенсивном лазерном излучении.- М.: Техника, 1993.-c.240-241.

3. Байбеков И.М.Морфологические аспекты действия низкоинтенсивного лазерного излучения/ТМатериалы Всесоюзного симпозиума ч.2, М., 1991.-С.12-15.

4. Байбеков И.М.Морфологические особенности действия на эпителиальную и соединительную ткань различных видов низкоинтенсивного лазерного излучения//Сб.отеч. многотомник.ч.2.М., 1990.-С.23-25.

5. Баранов И. И., В.Н.Серов. Климактоплан в терапии климактерического синдрома // Русский Медицинский журнал.- 2005.-№1.-С.11-14.

6. Бауэр Г. Цветной атлас по кольпоскопии. М.: Издательский дом ГЭОТАР-МЕД,2002.-288с.

7. Башкирова А.А.Лечение дистрофических процессов вульвы у девочек и девочек-подростков//Здравоохранение Башкортостана.-2000.-№2.-С. 131133.

8. Беспоясная В.В. Новые подходы к диагностике и лечению крауроза и лейкоплакии вульвы//Итоги и достижения научных исследований в гинекологии: Сб. научных трудов.- Москва, 1988.-С.160-163.

9. Боровиков В.П., Боровиков И.П. STATISTIKA®. Статистический анализ и обработка данных в среде Windows® .-Издание 2 стереотипное.- М.: Информационно-издательский дом «Филинъ», 1998.-608с.

10. Ю.Боуманов К.В. О заживлении лазерных ран без лейкоцитарной инфильтрации ткани// Тезисы докл. Научно практич. конф.: Всесоюзный съезд патологоанатомов.-Ташкент, 1983.-С.88-89.

11. П.Бохман Я.В., Койро М.А., Таджибаева Ю. Злокачественные опухоли вульвы.- Ташкент: Медицина, 1986.-159с.

12. Бохман Я.В.Руководство по онкогинекологии.- Л. Медицина, 1989.Гл.11.-С.119-163.

13. Бриль Г.Е., Бриль А.Г., Романова Т.П., Порозова С.Г. Новые данные о первичных акцепторах энергии низкоинтенсивного лазерного излучения // Лазеры в медицине и экологии: Материалы I Поволжской научно- практ. конф. — Самара-Москва, 1998.-С.12-13.

14. Бронештер Д.Ш. Лечение дистрофических процессов вульвы с помощью инфракрасного лазерного излучения:Дис.к.м.н./1 Московский Государственный Медицинский Институт им. Сеченова.- 1992.-200с.

15. Буйлин В.А. Низкоинтенсивная лазерная терапия в гинекологии. М.: НПЛЦ «Техника», 1997.-61с. '

16. Буйлин В.А., Москвин В. Низкоинтенсивная лазерная терапия// Сб.трудов. М.: Техника.-2000.-721с.

17. Бурилков В.К.Биологическое действие лазерного излучения.- Кишинев: Штиинца, 1989.-103с.

18. Вихляева Е.М., Железнов Б.И., Запорожан В.Н. Руководство по эндокринной гинекологии.- М.:МИА, 2002.-768с.

19. Вишневская Е.Е. Справочник по онкогинекологии.- Минск: Беларусь, 1994.-С.80-93.

20. Воробьева Л.И., Ткачук Т.Г.Клиническая, эндоскопическая и морфологическая характеристика патологический состояний вульвы//Вестник научных исследований.-1997.-№6.-С.24.

21. Галанкин В.Н. О путях заживления ран, нанесенных углекислотным лазером//Архив патологии.-!984.-t.46, вып.9.-С.48-56.

22. Гах Л.М. Морфо-функциональная оценка действия гелий-неонового лазера в кн.: Климатические и преформированные физические факторы в профессиональной реабилитации больных бронхо легочными заболеваниями. - М. Медицина, 1989.-(С.15).

23. Гиляревский С.Р.Проблемы изучения качества жизни в современной медицине. -М.: Медицина и здравоохранение, 1992.-65с.

24. Головинов Э.Д.Кожный зуд как психопатологический симптом в практике дерматовенеролога. Деп. рукопись.- М., 1989.

25. Голубев С.А., Милый М.Н. Актуальные методологические проблемы изучения качества жизни в клинике внутренних болезней// Медицинские новости.-2000.-№2.-С.23-27.

26. Гольберт З.В., ЛавниковаГ.А., Франк Г.А. Морфогенез рака. Л.: Медицина, 1985.-С56-74.

27. Горчакова Л.А. Электрофизиологическое исследование нервной системы у больных краурозом вульвы при лазерной терапии//Акушерство и гинекология.-1984.-№11 .-С.65-66.

28. ГречканевГ.О. Озонированное оливковое масло в лечении крауроза вульвы//Нижегородский медицинский журнал.-2001.-№3.-С.85-87.

29. Грищенко В.И., Сандомирский Б.П. Практическая криомедицина. Киев: Здоров'я, 1987.-246с.

30. Дедов И.И. Здоровье женщины после 45.-М. Изд.-во Амипресс, 1999.-71с.

31. Дзевицкая М.Т. Опыт применения излучения гелий-неонового лазера в гинекологической практике//Тезисы доклада научно -практ. конф.: Лазеры в медицине.-Тбилиси, 1987.-С.37-39.

32. Довжанский С. И. Качество жизни показатель состояния больных хроническими дерматозами// Вестник дерматологии и венерологии.-2001.-№3.- С.12-13.

33. Елисеенко В.И.Особенности заживления лазерных хирургических ран // Тезисы док. Республиканской конференции: Применение лазеров в хирургии. Алма-Ата, 1987.-С.46-47.

34. Жаркин А.Ф. Научно-практическая конференция: «Лазеры в акушерстве и гинекологии»// Акушерство и гинекология.-1985.-№6.-С.69-71.

35. Зырянов Б.Н. Низкоинтенсивное лазерное излучение в онкологии. М., 1998.-335С.

36. Иванов А.Е.Лазерная хирургия в лечении крауроза и лейкоплакии вульвы: Дис. к.м.н./Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова.-2006.-112с.

37. Казаков И.В. Лечение крауроза и лейкоплакии вульвы с помощью низкоинтенсивного лазерного излучения // Здравоохранение республики Беларусь.-1997.-№5.-С. 12-14. ,

38. Карась Г. А. Морфофункциональные особенности реактивных изменений в коже после воздействия гелий-неонового лазера// Тезисы докл. Научно практ. конф.: Украинский съезд дермато - венерологов. - Харьков, 1986.-С.30-31.

39. Кобзев Д.Ю.Разработка и внедрение русской версии опросника «Dermatology specific quality life» для исследования качества жизни больных атопическим дерматитом // Аллергология .-2000.-№ 3.-С.44-46.

40. Кондря Т.С. Психофизиологический анализ феномена зуда при нейродерматозах: Автореф. дис.к.м.н. /1 Московский государственный медицинский институт им. Сеченова .-1991.-190с.

41. Костава М.Н. Дистрофические заболевания вульвы//Практическая гинекология.- М. «МЕДпресс-информ»,2002.-С.69-74.

42. Кривец H.A. Предрак и рак вульвы.-Алма-Ата: Казахстан, 1983.-175с.

43. Кулаков В.И., Прилепская В. Н. Практическая гинекология.- Москва: МЕДпресс- информ, 2002.-С.69-74.

44. Куляпин А.В.Применение С02 лазера в лечении анального зуда// Здравоохранение Башкортостана.-1998.-№2.-С.74-75.

45. Лебедева И.В., Родионова Г.К., Жаворонок Л.Г.Состояние здоровья населения как критерий качества жизни //Вестник Российской академии медицинских наук.-1997.-№4.-С.11-14.

46. Любан-Плоцца Б., ПельдингерВ., Крегер Ф. Психосоматический больной на приеме у врача.- Спб.: Издание Санкт-Петербургского научно-исследова?ельского психоневрологического института им. В.М. Бехтерева.-1996.-255с.

47. Маландин А.Г. Фотодинамическая терапия в лечении фоновых, предраковых процессов и рака женских наружных половых органов: Автореф. дис. к.м.н./Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова.-2005.-25с.

48. Малышев Л.К.Диагностика и лечение крауроза вульвы: Учебное пособие.- Л., 1989.-20с.

49. Мартынов А.Д.Оценка качества жизни как критерий эффективности медицинского вмешательства у больных атопическим дерматитом: Дис. к.м.н./ Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова.-2003.-200с.

50. Миляновский А. И. Лазерная и ультразвуковая терапия крауроза вульвы //Здравоохранение Туркменистана.-1989.-№6.-С19-21.

51. Миляновский А.И.Лазерная терапия при краурозе вульвы//Тезисы доклада научно-практ. конф.: интенсивная терапия и реанимация в акушерстве и неонатологии. M, 1988.-С.159-160.

52. Миляновский А.И.Лечение патологии шейки матки и вульвы с помощью лазеров различной интенсивности// Акушерство и гинекология.-1990.-№2.-С.63.

53. Мирзоян И.Э. Статистический анализ субъективного восприятия зуда// Вестник дерматологии и венерологии.-2003.-№1.-С.41-44.

54. Мироненко Т.В. Функциональное состояние гипофиз-гонадной системы и эпифиза у больных раком вульвы:. Автореф. Дис.к.м.н./Ростовский Научно-исследовательский онкологический институт МЗ РФ, Ростов -на -Дону .-2003.-25с.

55. Михалева Л.В., Гейниц A.B. Лазеротерапия дистрофических заболеваний вульвы // Сборник методических рекомендаций и пособий для врачей по применению лазеров в гинекологии и урологии /Государственный научный центр лазерной медицины.-Москва, 2000.-С.29-30.

56. Монахов К.Н. Кожный зуд// Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости.-2002.-№3.-С.59-62.

57. Москвин В., Буйлин В.А. Низкоинтенсивная лазерная терапия// Сб.трудов. М.: Техника.-2000.-721с.

58. Москвин C.B. Возможные пути повышения эффективности лазерной терапии//Лазерная медицина.-1993.-№2.-С.32-44.

59. Москвин C.B. Эффективность лазерной терапии. М.: Техника, 2003.-250с.

60. Мошетова Л.К., Бурно М.Е.Организация психологической реабилитации глаукомных пациентов в условиях областного офтальмологического диспансера. Методическое пособие для врачей и медицинских психологов.- Тюмень,2004 — 40с.

61. Мурзин А.Г. К вопросу о механизмах биологического действия низкоинтенсивного лазерного излучения.//Материалы докл. II

62. Всероссийского семинара: Лазерная биофизика и новые применения лазеров в медицине.-Тарту, 1989.-С.106-109.

63. Нагуло С.А.Сравнительная оценка клинического течения, эффективности лечения крауроза и лейкоплакии вульвы. Дис. к.м.н. Челябинский Государственный Медицинский Институт.-1998.-101с.

64. Новик A.A., Ионова Т.И. Руководство по исследованию качества жизни в медицине.- Санкт-Петербург: Элби, 1999.-140 с.

65. Осипенко С.Д. Метод лечения крауроза и зуда вульвы//2 Киевская конференция «Наука и искусство здравоохранению»: Сб. отеч. многотомник,- Киев, 1990.-ч.2.-С.56-57.

66. Пархоменко Ю.Г.Особенности воспалительного процесса и заживления лазерных хирургических ран в кн.: Всесоюзный съезд патологоанатомов.- Ташкент, 1983.-С.244-246.

67. Петров H.H. Руководство по общей онкологии.- JL, 1961-620с.

68. Петрова М.Б. Морфологическая характеристика раневого процесса при воздействии низкоинтенсивного лазерного излучения // Актуальные вопросы лазерной медицины.-М., 1991.-С.32.

69. Петрова М.Б.Морфологическая характеристика регенерирующих структур кожи при воздействии низкоинтенсивного лазерного излучения // Репаративная регенерация тканей и гормоны: Сб. научн. трудов/М., 1987.-С.34-41.

70. Побединский И.М.Лечение патологических состояний шейки матки и вульвы с помощью углекислотного лазера//Тезисы докл. научно-практ. конф.: Съезд акушеров —гинекологов Беларусской ССР. Минск, 1985.-С.159-160.

71. Подзолкова Н.М., Глазкова О.Л. Симптом, синдром, диагноз. Дифференциальная диагностика в гинекологии.- М. ГЭОТАР-МЕД , 2003.-448с.

72. Полищук Е.И, Бондарь Н.М. Применение лазеров в медицине. Киев, 1985.-С.109-110.

73. Поляков В.В. Лазерная терапия дистрофических процессов вульвы: Дис.к.м.н./1 Московский Государственный Медицинский Институт им. Сеченова.-1987.-200с.

74. Полякова В.А. Онкогинекология. Руководство для врачей. Изд-во НГМА, 2001.-143С.

75. Померанцев В.П. Диагноз, лечение и качество жизни// Клиническая медицина.-1989.-№9.-С.З-8.

76. Прилепская В.Н., Заболевания шейки матки, влагалища и вульвы.- М.: МЕДпресс-информ, 2003.-43Ос.

77. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTIKA.-M.: Медиа Сфера.-2002.-312с.

78. Рудь E.H. Хирургическое лечение заболеваний вульвыс дисплазией поверхностного эпителия как метод лечения крауроза и профилактика рака вульвы // Высокие технологии в онкологии: сб. научных трудов,Москва,2000.-Т.2.-С.430-432.

79. Русакевич П.С. Фон и предрак шейки матки.- Минск: Вышейшая школа, 1998.-368с.

80. Рымашевская Э.П. Лазерная терапия дистрофических процессов вульвы//Акушерство-гинекология.-1989.-№8.-С.58-60.

81. Селье Г. Стресс без дистресса. -М: Медицина, 1979.-124с.

82. Семернин E.H., Шляхто Е.В. Качество жизни, связанное со здоровьем: теория, методы и практика//Качественная клиническая практика.-2001.-№2.-С.48-52.

83. Серов В.Н., Кожин A.A., Жуков В.В., Хусаинова И.С. Лазерная терапия в эндокринологической гинекологии.- Ростов на Дону: изд.-во Ростовского Университета, 1998.-120с.

84. Сметник В.П.Принципы заместительной гормонотерапии при климактерических расстройствах//Акуш. и гинекол.-1995.-№3.-С.15-17.

85. Степанова Е.В. Папилломавирусная инфекция при склеротическом лишае и раке вульвы: Автореф. дис. к.м.н. Российский Научный Центр рентгенорадиологии МЗ РФ.-2003.-21с.

86. Стругацкий В.М.Физические методы лечения в акушерстве и гинекологии.-JI. Издательство Медицина, 1978.-183с.

87. Струков А.И., В.В. Серов, Д.С. Саркисов. Общая патология человека. Руководство. М. Медицина, 1982, -656с.

88. Суколин Г.И.Зуд аногенитальной области //Русский медицинский журнал.-т.10.-№15.-С.681-682.

89. Таджибаева Ю. Морфологические критерии риска рака вульвы //Вопросы онкологии.-1990.-№8.-С. 1007-1008.

90. Тимошенко Л.В., Лопушан И. В. Применение лучей лазера в акушерстве и гинекологии.-Киев: Здоров'я, 1985.-128с.

91. Утц С.А. Современные аспекты применения лазерного излучения в акушерстве и гинекологии// Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов.-1997.-№3.-С.103-105.

92. Ш.Ушаков В. Н. Некоторые механизмы восприятия зуда // Вестник дерматологии и венерологии,-1990.-№5.- С.53-55.

93. Фомина Л.Л. Клинические тайны кожного зуда//Актуальные вопросы внутренних болезней.-2000.-№6.-С. 100-105.

94. ПЗ.Ходжаева A.M., Байбеков И.М.Лазеротерапия склероатрофических поражений гениталий и зуда аногенитальной области //Тезисы докладов IXВсесоюзного съезда дермато-венерологов.-М, 1991.-С.367-368.

95. Хусаинова И.С, Поляков В.В., Кожин А. А. Влияние лазерной терапии на ткани вульвы у больных краурозом и лейкоплакией // Акуш. и гинекол.-1986.-№ 1 .-С.72-74

96. Чубаров Г.В., Саранцев А.Н. Лечение крауроза вульвы методом лазерной акупунктуры//Сб. статей.-М., 1994.-Т 2.-С.243-244.

97. Шаповаленко И.В. Психология старости как предметизучения.//Психология зрелости и старения.-1997.-№ 11.-С.26-3 7.

98. Шахматова М.П.Возможности применения углекислотного лазера в гинекологии//Акушерство и гинекология .-1989.-.-С.43-45.

99. Шеварова В.Н. Качество жизни при заболеваниях кожи// Вестник последипломного медицинского образования. Спец выпуск-психотерапия на рубеже тысячелетий.-2000.-№2.-С.24.

100. Шевченко Ю.Л. Концепция исследования качества жизни в здравоохранении// Материалы всероссийской конференции: исследование качества жизни в медицине.- М.,2000.-С. 1-8.

101. Шендерева Т.С. Гистологическая диагностика опухолей вульвы, влагалища.- Кишинев: Штиинца, 1983.-168с.

102. Шмелев А.Г., Похилько В.И. Анализ пунктов при конструировании и применении тест-опросников: Ручные и компьютерные алгоритмы// Вопросы психологии.-1985.-№4.-С. 126-134.

103. Шмелев А.Г.Достоверность тест-опросника в книге «Практикум по психодиагностике. Дифференциальная психометрика» -М., 1984.-С.90-101.

104. Штемберг М.И. Крауроз и лейкоплакия вульвы.- Кишинев: Штиинца, 1980.-199с.

105. Яременко Л.Н. Случай амбулаторного выявления предракового поражения вульвы//Российский семейный врач.-1997.-№1.-С.80

106. Abramov Y., Elchalal U. et al. Surgical treatment of vulvar lichen sclerosus: a review//Obstet. Gynecol. Surv.-1996.-Mar.№51 (3).-P.193-9.

107. Alvaro P. Allelic imbalance in lichen sclerosus hyperplasia and intraepithelial neoplasia of the vulva // Gynecol. Oncol.-2000.-Vol.77-P. 171-176.

108. August P.J., Milward T.M. Cryosurgery in the treatment of lichen sclerosus et atrophicus of the vulva // Br. J. Dermatol. -1980.-№103.- Vol.667-p.70.

109. Ayhan A., Guven E.S., Sakinci M. Testosteron versus clobetasol for maintenance of vulvar lichen sclerosus associated with variable degrees of squamous cell hyperplasia//Acta. Obstet. Gynecol. Scand.-2007.-№ 86(6).-P.715-9.

110. Barnes A., Criesman G., Shellhas H. Microinvasive carcinoma of the vulva //Obstet. Gynecol. -I980.-Vol. 56-P.234-238.

111. Benedef G. L., Wilson P.S., Matisic G. Epidermal thikness and skin appendage in volvement in vulvar intraepithelial neoplastic// G. Reprod. Med.-1991.- Vol. 36.- P.608-612.

112. Bilenchi R., Poggiali S., De Padova L.A. Human papillomavirus reactivation following topical tacrolimus therapy of anogenital lichen sclerosus //Br. J. Dertmatol.-2007.-Feb.№156(2).-P.405-6.

113. Bobkiewicz P. Vulvar dystrophies //Patol. Pol.-1990/-№41(4).-P. 173-7.

114. Borinstein G. Biomedical aspects of the laser. New- York, 1990 .-600p.

115. Borinstein G. Clobetasol dipropionate 0.05% versus testosterone propionate 2%topical application for severe lichen sclerosus "//Obstet. Gynecol. -1998.-№l-P.49-52.

116. Bohl T.G. Overview of vulvar pruritus through the life cycle//Clin. Obstet. Gynecol.-2005.-Dec.№48(4).-P.786-807.

117. Brinton L.A. Epidemiology of vulvar cancer- overview // LARC.-1992.-№119-P.4-23.

118. Bulbul Baskan E., Turan H., Tunali S. Open-label trial of cyclosporine for vulvar lichen sclerosus//G.Am. Acad. Dermatol.-2007.-Aug.№ 57(2)-P.276-8.

119. Bush J.W., Kaplan R.M. Health-related quality of life// G. Chron. Dis.-1982.-№15.-P.34-52.

120. Costa S.et al. Human papillomavirus infections in vulvar precancerous lesions and cancer//I. Reprod. Med. 1995 .-Vol .40.-№4.-P291-298.

121. Cram C. P., Mc Lachlin. Pathobiology of vulvar sqvamous neoplasia // Curr. Opin. Obstet. Gynecol.-1997.-Feb. Vol.9-№l-P.63-69.

122. Crum C., Mc Cachlin. Pathobiology of vulvar disease // Obstet. and Gynecol. -1997.-Feb., Vol.9-№l-P.63-69.

123. Crum C.P. Carcinoma of the vulva epidemiology and pathogenesis// Obstet. Gynecol.-1992.-№ 79- P.448-454.

124. Dalsei K. L. Effect of lichen sclerosus on sexual function and parturition //G. Reprod. Med. 1995.-Vol.l82-P.35-40.

125. Dipont M. Surgical treatment of pruritus of the vulvae // Po.l Tyg. Lec. -1987.-№15.- P.1917-1918.

126. Djurdjevic S., Segedi D.,Vejnovic T.Modern approarch to classification of precancerous conditions and vulvar dystrophy// Med pregl.-1995.-№48(11-12).-P.399-404.

127. Dvorak O., Minajev G., Guttner V. Treatment of precancerous conditions of the external genitalia//Cesk. Gynekol.-1986.-May; 51(4).-P.268-71.

128. Edwards L. Vulvar lichen planus // Arch. Dermatol .-1989. -№125-Vol.l677-P.80.

129. Elchalal M., Gilead L., Vardy A.D.,Ben-Shachar I., Anteby O. S .,Shenker GJ. Treatment of vulvar lichen sclerosus in the elderly an update // Obstet .Gynecol. Surv .-1995.-№50,Vol.l55-P.-62.

130. Fischer G., Bradford J. Topical immunosupressants genital lichen sclerosus and the risk of sqamous cell carcinoma a case report //J. Reprod. Med.-2007.-Apr.№ 57(4).-P.329-31.

131. Flipo B. Pruritus vulvaire post menopausque ¡Aspects therapeutiques // G. Sci. Med. Lille.- 1981, Vol. 99.-№3.-C.61-67.

132. Foulques H. et al. Subclinical vulvar lesions. Vulvoscopic and histologic aspects. Apropos for 74 cases // G. Gynecol. Obstet. Reprod.- 1990.-№ 19.-P.43.

133. Franck J .M Young A.W. Ir. Squamous cell carcinoma in situ arising within lichen planus of the vulva // Dermatol. Surg. -1995. -№21-Vol.890-P.4.

134. Franklin E.W., Rutedge F.D. Epidemiology of epidermoid carcinoma of the vulva // Obstet. Gynecol .-1998.-№16.-P.22-24.

135. Friedrich E.G. Vulvar dystrophy // Clin. Obstet. Gynecol.-l 985.-Vol. 28-№1.-C.178-187.

136. Fuolques H., Caubel P. et al. Lesions infracliniques vulvaries Aspects vulvoscopiques et histologiques// Ginecol. Obstet. Biol. Reprod.-1990.-Vol. 19.-№l.-P.43-47.

137. Ganovski N. A., Ames S. Lichen Sclerosus et atrophicus of the vulva a poorly understood disease entity// Obstet. Gynecol. -1963.-№22-P.697-708.

138. Ganovski N.A., Douglas C.P. Diseases of the vulva.- Hagerstown, 1972.-600p.

139. Gobson V.W. Cryotherapy and laser treatment for intraepithelial neoplasia of the cervix , vagina and vulva// Oncology.-199l.-Aug.№ 5.-P69-77 .

140. Goldstein A.T., Marinoff S.C .Prevalence of vulvar lichen sclerosus in a general gynecology practice//J.Reprod. Med. -2005.-Jul.№ 50(7).-P.477-80.

141. Goldstein A.T., Barrows L.J .Surgical treatment of clitoral phimosis by lichen sclerosus//Am. J. Obstet. Gynecol.-2007.-Feb. 196(2)-P.126el.-4.

142. Hammond R., Jonsons A. Use of the carbon dioxide laser for relief of pruritis in vulval dystrophies // J. Obstet. Gynecol.- 1984.- Vol. 5.-№2.-C. 125-126.

143. Heymann W.R. Lichen sclerosus// J. Am. Acad. Dermatol.-2007.-Apr.№ 56(4)-P.683-4.

144. International society for the study of vulvar diseases: new nomenclaturen for vulvar disease// Obstet. and Gynec.- 1976.- Vol.47.- №1.-P. 122-124.

145. Ivanov S., Shacalova A., Karagozov A. The surgical treatment and results in patients with leukoplakia vulvae//Acush. Ginekol. (Sofia).-1992.-№31(l).-P.18-9.

146. Jasionowski P. A. Further observation on the effect of topical progesterone on vulvar disease // Am. J. Obstet. Gynecol.-1979.- №7.-Vol.l35-P.-565.

147. Jones R.W. In defense of Jeffocate and Woodcock and their «vulvar dystrophy» terminology: the 2006 ISSVD presidential address//J. Reprod. Med.-2007.- Jan;52(l).-P.10-4.

148. Katz S. The science of quality of life // G. Chron. Dis. -1987.- Vol. 40 -Suppl. 6-P.459-643.

149. Kaufman R., Friedrich E. The carbon dioxide laser in the treatment of vulvar disease // Clin. Obstet. Gynecol. -1985.- Vol. 28.- №l.-C.220-229.

150. Kaufman R.H., Gardner H.I., Brown D., Beyth Y. Vulvar dystrophies an evaluation//Am. J. Obstet. Gynecol. -1974.-№7.-P.120.

151. Kehoe G., Luesley D. Pathology and management of vulvar pain and pruritus // Curr. Opin. Obstet. Gynecol. -1995.-Feb. Vol. 7-P.16-19.

152. Kini U. Squamous cell carcinoma of the vulva in association with mixed vulvar dystrophy. A brief report with review of literature//Indian J Cancer.-1997.-Jun.№34 (2).-P.92-5.

153. Kirkergaard O., Byrgalsen C. Diagnostic accuracy of cytology and colposcopy in vulvar squamous intraepithelial lesions // Obstet. Gyn. Scand. -1994.-№8-P.648-651.

154. Kubicki J., Samborska B. Clinical analysis of 58 cases of vulvectomy //Ginecol. Pol.-1987.-Dec.№ 58(12).-P.816-9.

155. Langley I. F., Hertig A. T., Smith G., Van S. Relationof leukoplakic vulvitis to squamous carcinoma of the vulva // Amer. J. Obstet. Gynecol.- 1981.- Vol. 62.- №1.- C. 167-169.

156. Lee Y.Y., Wilczynski S.P., Chumakov A. Chih D. Carcinoma of the vulva. HPV and p53 mutations //Oncogene .-1994.-№9.-P1655-1659.

157. Leighton Reid G. The new era of quality of life assessment.In: Walker S.R. Rosser R.M.eds. Quality of life assessments: Key issues in the 1990s.-Dordrecht: Kluwer Academic publishers, 1993.-250p.

158. Li C., Bian D., Chen W., Zhao C. Focused ultrasound therapy of vulvar dystrophies: a feasibility study//Obstet. Gynecol.-2004.-Nov.№104(5Pt 1).-P.915-21.

159. Li C.Z., Bian D.H., Wang L., Wang H.Q. Short and long-term efficacy of focused ultrasound therapy for vulva dystrophy // Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi ,-2007.-Jan;42(l).-P.9-13.

160. Maclean A.B. Vulvar cancer prevention and screening//Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol.-2006.-Mar.№ 30(3).-P.310-8.

161. Markowska G. A. case of vulvar dystrophy in a 18-year old patient lasting from her 10th year of life // Gynecol. Pol.- 1993.-№ 64.- p.-310.

162. Matsumoto Y., Ymamoto T., Isobe T. Successful treatment of vulvar lichen sclerosus in a child with low-concentration topical tacrolimus ointment//J.Dermatol.-2007.-Feb.№34.-P. 114-6.

163. McCarthy D.M. Quality of life A critical assessment // Scand. G. Gastroenterol.- 1995.- Vol. 30.- Suppl. 208.- P. 141-146.

164. McKay M. Subsets of vulvodynia // J. Reprod. Med.-1988.- Vol. 33.- №8 C. 695-698.

165. Padilla G.V., Hurwicz M. I., Berkanovich E. et al. Ilness adaptation and quality of life//New Letter QOL.- 1996.-№15.- Vol 15.- P.13.

166. Paniel Bg. Surgical procedures in benign vulval disease. In: Ridley C. M, Neil S. M., editors. The vulva. 2nd ed. Oxford: Blackwell Science, 1999. -P.288.

167. Powell G.G., Wognarowska F. Lichen sclerosus // Lancet -1999.- Vol.353-833p.

168. Raiagopalan R., Anderson R.T. Health -related quality of life in dermatology clinical trials. Presented in the First annual meeting of the International Society of quality of life.- Montreal Canada November 1995.

169. Regauer S., Liegl B., Reich O. Early vulvar lichen sclerosus: a histopathological challenge//Histopathology.-2007.-Feb.50(3).-P.388-7.

170. Regauer S., Liegl B., Reich O. Vulvar lichen sclerosus. The importance of early clinical and histological diagnosis//Hautarzt.-2004.-Feb.№ 55(2).-p.l58-64.

171. Reid R. Laser surgery of the vulva // Obstet-. Gynecol.- Clinnorth-. Am. -I991.-Sepl8(3)-P. 491-510.

172. Reid R., Greenberg M. D. Superficial laser vulvectomy //Am.- G.- Obstet.-Gynecol. -1992. May 166(3).-P.120.

173. Revicki D.A. Relationship of pharmacoeconomics and health related quality of life//Quality of life and pharmacoeconomics in clinical trials /Ed. B. Spilker. 2td ed. Philadelphia :Lippincott- Raven Publishers ,1996.- P. 10771081.

174. Robertfroid M. From normal cells to cancer an overview introduction to the concept of modulation of carcinogenesis . Concept, and teor. Carcinogenesis.-Amsterdam, 1987.- P153-167.

175. Rodke G., Friedrich E.G., Wilkinson E.J., Malignant potential of mixed vulvar dystrophy (lichen sclerosus associated with squamous cell hyperplasia)// J. Reprod. Med .-1988.-№33-Vol.545-p.50.

176. Roman Rouser. Perineoplasty for the treatment of introital stenosis related to vulvar lichen sclerosus // Obstet. Gynecol. -2002.-№1-Vol. 186-P.49-52.

177. Romero A., Hernandez-Nunez A. Treatment of recalcitrant erosive vulvar lichen sclerosus with photodynamic therapy//J.Am. Acad. Dermatol.-2007.-Aug.№ 57(Suppl 2).-P.46-7.

178. Rotsztejn H. Some remarks about lichen sclerosus vulvae//Gynecol. Pol. -2004.-Dec.№ 75(12).-P.979-83.

179. Sagerman P. M., Choi Y. S. HPV vulvar dystrophy and vulvar carcinoma: papillomavirus and vulvar dystrophy in the presence and absence of squamous cell carcinoma of the vulva // Gyn. Oncol. -1996.-Vol.61- № 3-P.328-332.

180. Scurri J., Beshay V., Cahen C., Allen D. Ki 67 Expression in lichen sclerosus of vulva in patients with and without associated squamous cell carcinoma //Histopathology.- 1998.- May Vol .32.-№ 5.- P.399-404.

181. Scurry G., Beshay V. Lichen sclerosus of vulva in patients with and without associated squamous cell carcinoma // Histopathology. -1998.- May, Vol. 32.-№ 5-P.399-404.

182. Sener A. B., Kuscu E., Seckin N.C. et al. Postmenopausal vulvar pruritus-colposcopic diagnosis and treatment//.!. Pak. Med. Assoc.-1995.-Dec.№45(12).-P.315-7.

183. Shats P., Bergeon Chr., Wilinson E.S. Vulvar intraepithelial neoplasia and skin appendage involvement // Obstet. Gynecol.-1989.-Vol.74.-№5.-P.769-774.

184. Sowinska E., Lazar W. et al. Lichen sclerosus in girls- risk group for development of vulvar neoplasms in women//Ginecol. Pol.-1993.- Jun №64(6).-P.305-9.

185. Spilker B. Quality of life . Pharmacoeconomics in clinical trials. 2nd edition. - Lipincott-Raven, 1996. -1259 p.

186. Spitzer W.O. State of science 1986: quality of life and functional status as target variables for research // Ibid. -1987.-Vol. 40.-SuppI. 40. P. 465-471.

187. Staquet M. I.,Hays R.D. Quality of life assessment in clinical trials: methods and practice. -New York: Oxford University Press, 1998. 360 p.

188. Strittmatter H.J., Hengge U.R., Blecken S.R. Calcineurin antagonists in vulvar lichen sclerosus//Arch. Gynecol. Obstet.-2006.-Aug.№274(5).-P.266-70.

189. Tang G.X., Wu X., Chen J.P., Zhou B. Study on the risk factors of lOOcases with vulvar dystrophy//Zhonghua Liu Xing Bing Xue Za Zhi.-2003.-Oct.№24(10).-P.932-4.

190. The WHOQOL Group. The World Health Organization Quality of life Assessment (WHOQOL): position paper from the World Health Organization // Social Science and medicine. -1995.- Vol. 41.- P. 1403-1409.

191. Torrence G .W. Utility approach to measuring health- related quality of life // S. Chron. Dis.-1987.- Vol. 40.-Suppl. 6.-P. 593-600.

192. Troidl H. Kusche G .et al. Quality of life an important endpoint both in surgical practice and reseaach // S. Chron. Dis. -1987.- Vol. 40 — Suppl .6. — P.523-528.

193. Vago O., Elias P. In flamatule aparatuli genital femininum- kraurosisul vulvar.- Bucuresti, 1958.-P.122-124.

194. Virgili A., Lauriola M.M., Mantovani L., Corazza M. Vulvar lichen sclerosus 11 women treated with tacrolimus 0,1% ointment //Acta Dermatol. Venereol.-2007.-№87(l).-P.69-72.

195. Voet R.L.Classification of vulvar dystrophies and premalignant squamous lesions//! Cutan. Pathol.-1994-Feb.№21 (l).-P.86-90.

196. Wahlgren C.F., Hagermark O. et al. Evaluation of a new method of assessing pruritius and anti pruritic drugs // Scin Pharmacol.-1998- Suppl 1.- P. 1-3.

197. Wares E. Standards for validating health measures definitissment of quality of life in clinical trials of cardiovascular therapies // Amer. S. Cardiol. — 1984.-Vol.54.- P.908-913.

198. Way S. Malignant disease of the vulva.- Edinburg: Ch Livingstone. -1982.-P.230.

199. Wen L.C. Pathomorphological stadies on vulvar dystrophy // Chung-hua-Ping-Li-Hsueh-Tsa-Chin.- 1991.- №20.-P.20

200. Wiklund G., Lindvall K. Assessment of quality of life in clinical trials // Acta med. Scand. -1986.- Vol. 220-Suppll.- P.l-3

201. Wilkinson E. J. Stone I.K. Atlas of vulvar disease.- Baltimore: Williams &Wilkins ,1995.-432p.

202. Woodruff G.D. Vulvar atipia and Carcinoma in situ // S. Reprod. Med. -1976.17.-№3.- P. 155-163.

Оглавление диссертации Крылова, Елена Николаевна :: 2008 :: Москва

Введение диссертации по теме "Хирургия", Крылова, Елена Николаевна, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2008 года, Крылова, Елена Николаевна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций