Автореферат и диссертация по медицине (14.01.23) на тему:Применение лазерной абляции при лечении женщин с хроническим рецидивирующим циститом и лейкоплакией мочевого пузыря

На правах рукописи

ЖАРКИХ Анна Викторовна

ПРИМЕНЕНИЕ ЛАЗЕРНОЙ АБЛЯЦИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ЖЕНЩИН С ХРОНИЧЕСКИМ РЕЦИДИВИРУЮЩИМ ЦИСТИТОМ И ЛЕЙКОПЛАКИЕЙ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

14.01.23 - урология

2 3 СЕН 2015

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005562558

Санкт-Петербург - 2015

005562558

Работа выполнена на кафедре урологии ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

Аль-Шукри Адель Сальманович - доктор медицинских наук.

Официальные оппоненты:

Петров Сергей Борисович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделением урологии ФГБУ «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины имени А.М Никифорова МЧС России»

Новиков Андрей Иванович - профессор кафедры урология «СЗГМУ им. И.И. Мечникова» доктор медицинских наук.

Ведущее учреждение: ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита диссертации состоится « -¿У» OJZ/пяеРЯ 2015 г, в /¿Г часов на заседании диссертационного совета Д. 208.090.05 при ГБОУ ВПО «ПСПбГМУ им. И.П. Павлова» (197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6/8; тел. 338-71-04; e-mail: usovet@spb-gmu.ru), зал заседаний Ученого Совета.

С диссертаций можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, и на сайте www.spb-gmu.ru.

Автореферат разослан « » ceu/nsr&fij? 2015 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

доцент Мясникова Марина Олеговна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В последние годы проблеме диагностики и лечения хронического рецидивирующего цистита посвящено большое количество исследований. Распространение дизурического синдрома у женщин является одной из серьезных проблем современной урологии. Известно, что до 36% женщин репродуктивного возраста страдают хроническим рецидивирующим циститом (Лоран О.Б., 2001).

Отмечено увеличение количества больных с сохраняющимися проявлениями расстройств мочеиспускания и хронической тазовой болью, несмотря на нормализацию анализов мочи и прекращение бактериурии после лечения (Неймарк А.И., 2007, 2009, 2010; Царева A.B., 2007, 2008, 2010). Данная группа больных требует особого подхода к диагностике и лечению. При уретроцистоскопии у 65-100% больных со стойкой дизурией и болевым симптомом, локализованным в малом тазу, обнаруживают измененную слизистую оболочку мочевого пузыря, которая представляет собой плоскоклеточную метаплазию эпителия с различной степенью ороговения в виде очагов белесоватого налета, четко ограниченными от неизмененной слизистой (Лоран О.Б., 2008; Царева A.B., 2010).

Морфологически выделяют три стадии плоскоклеточной метаплазии мочевого пузыря (Чулюкова И.И., 2003; Неймарк А.И., 2009, 2011):

1. плоскоклеточная модуляция;

2. плоскоклеточная метаплазия;

3. плоскоклеточная метаплазия с кератинизацией.

В зарубежной литературе используют термин плоскоклеточная метаплазия. Отечественные клиницисты пользуются более узким термином - «лейкоплакия» слизистой оболочки мочевого пузыря (Лоран О.Б., 2008).

Наиболее часто авторы связывают изменения эпителия с инфекционным процессом в мочевом пузыре. Существуют также мнения, что на развитие лейкоплакии мочевого пузыря влияют такие факторы как эстрогенная недостаточность, нейрогенные причины, вирусные заболевания, аллергические факторы (Reece R.W. et al., 1975; Morgan R.J. et al., 1980; Bethke G., 2001; Linares G. J. et al., 2009; Amagasa T. et al., 2011; Vatansever Т., 2012; Lüthje. R. et al., 2013).

Термин «лейкоплакия» встречается в статьях о предраковых заболеваниях МП (Клименко И.А., 1986; Coppi F. et al.,1989; Матвеев Б.П., 2001; Coulson W.F.; Dillon K.M. et al., 2005; Garbar С. et al., 2007; Ahmad I. et al., 2008; Coleman J.F. et al., 2008). Однако по данным ВОЗ

плоскоклеточная метаплазия относится к неопухолевым изменениям эпителия мочевого пузыря. В изученной нами литературе не описано ни одного случая малигнизации лейкоплакии мочевого пузыря.

Проблема лечения больных с хроническим рецидивирующим циститом и лейкоплакией мочевого пузыря находится на стыке разных специальностей: урологии, неврологии, гинекологии. Доказано, что плохо купируемая цисталгия и частые эпизоды дизурии существенно ухудшают качество жизни и социально-бытовую адаптацию женщин. Вместе с тем данные литературы свидетельствуют о том, что в научном сообществе не сложилось единого мнения о единой тактике диагностики и лечения в зависимости от стадии лейкоплакии мочевого пузыря, нет данных об оптимальных методах хирургического лечения. Это и определило актуальность исследования.

Целью настоящего исследования явилось улучшение результатов лечения женщин с хроническим рецидивирующим циститом и лейкоплакией мочевого пузыря, уточнения показаний и противопоказаний к применению лазерной абляции измененной слизистой мочевого пузыря, а также оценка эффективности лазерной абляции в комплексном лечении больных с данной патологией.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности клинического течения лейкоплакии мочевого пузыря у женщин с хроническим рецидивирующим циститом.

2. Определить показания для лазерной абляции измененной вследствие лейкоплакии слизистой мочевого пузыря у женщин с хроническим рецидивирующим циститом.

3. Сравнить эффективность консервативной терапии и лазерной абляции измененной вследствие лейкоплакии слизистой мочевого пузыря у женщин с хроническим рецидивирующим циститом.

4. Оценить отдаленные результаты лазерной абляции измененной вследствие лейкоплакии слизистой мочевого пузыря у женщин с хроническим рецидивирующим циститом.

Научная новизна исследования

Впервые на большом клиническом материале произведено комплексное изучение клинической картины хронического рецидивирующего цистита в сочетании с лейкоплакией мочевого пузыря. Доказана диагностическая важность рандомной биопсии измененной

слизистой мочевого пузыря для определения стадии патологического процесса и определения последующей тактики лечения. Получены данные, которые свидетельствуют о необходимости применения лазерной абляции при лечении хронического рецидивирующего цистита с лейкоплакией мочевого пузыря. Проведена оценка эффективности применения лазерной абляции измененной слизистой мочевого пузыря в комплексном лечении хронического рецидивирующего цистита в сочетании с лейкоплакией мочевого пузыря. Клинико-лабораторными исследованиями доказано положительное воздействие лазерной абляции при лечении хронического рецидивирующего цистита и лейкоплакии мочевого пузыря.

Практическая значимость работы

Выполненное исследование позволило разработать и внедрить в лечебно-диагностический процесс методику лазерной абляции измененной слизистой мочевого пузыря как метода лечения хронического рецидивирующего цистита при II-III стадии лейкоплакии мочевого пузыря. Сочетание лазерной абляции измененной слизистой мочевого пузыря и консервативной терапии дает выраженный клинический эффект, что позволяет сократить сроки лечения и снизить частоту рецидивирования хронического рецидивирующего цистита и лейкоплакией мочевого пузыря.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Формирование лейкоплакии мочевого пузыря обусловлено рецидивирующей инфекцией мочевых путей на фоне заболеваний передающихся половым путем.

2. Для постановки диагноза «лейкоплакия мочевого пузыря», а также выбора методики дальнейшего лечения целесообразно проведение комплексного обследования, главным звеном которой является рандомная биопсия измененной слизистой мочевого пузыря.

3. Плоскоклеточная метаплазия является наиболее встречаемым морфологическим проявлением лейкоплакии мочевого пузыря у женщин с хроническим рецидивирующим циститом.

4. Показаниями для применения лазерной абляции измененной слизистой мочевого пузыря является гистологически доказанное наличие II и III стадий лейкоплакии мочевого пузыря.

5. Главными преимуществами лазерной абляции измененной слизистой мочевого пузыря являются минимальная хирургическая травма,

хороший гемостаз, отсутствие интраоперациоиных осложнений, быстрое очищение (до 1 месяца) слизистой мочевого пузыря от струпа, короткий период послеоперационной реабилитации.

6. Применение лазерной абляции в комплексе с консервативной терапией характеризуется более эффективным и быстрым купированием основных симптомов хронического рецидивирующего цистита и лейкоплакии мочевого пузыря, уменьшением частоты осложнений.

Связь с планами научных исследований

Диссертация выполнена по плану НИР ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» по проблеме «Разработка новых и усовершенствование существующих методов профилактики, диагностики и лечения урологических заболеваний», утвержденной Министерством здравоохранения РФ, номер государственной регистрации 01200212891.

Личный вклад автора

Личное участие автора было осуществлено на всех этапах работы. Автор принимала участие в обследовании всех больных хроническим рецидивирующим циститом с лейкоплакией мочевого пузыря как перед лазерной абляцией измененной слизистой мочевого пузыря, так и в ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах. Лично выполнила лазерную абляцию измененной слизистой мочевого пузыря у 74 из 137 больных. Лично выполнила статистическую обработку результатов исследования и проанализировала полученные данные.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседании проблемной комиссии по нефрологии и урологии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова (Санкт-Петербург, 2011, 2012, 2013), а также представлены на конференциях: «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической медицины» (Санкт-Петербург, 2011 и 2013); XII съезде Российского общества урологов (Москва, 2012); Невском урологическом форуме (Санкт-Петербург, 2012); на конгрессе European Association of Urology (Милан, Италия, 2013); на II Съезд урологов Республики Беларусь (Минск, 2013); на 43rd Annual Meeting of the International Continence Society (Барселона, Испания, 2013).

Внедрение полученных результатов в практику

Результаты исследований внедрены в практику работы урологических отделений клиники урологии ПСПбГМУ им. И.П. Павлова (Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 17), и урологического отделения Мариинской больницы (Санкт-Петербург, Литейный пр.,56).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 работ, 4 из которых - в центральных периодических журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Список литературы включает 270 источников, из которых 143 - на русском и 127 - на иностранных языках. Работа изложена на 160 страницах текста, содержит 33 рисунка, 41 таблицу.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика и методы обследования больных

В период с 2010 по 2013 гг. в клинике урологии ПСПбГМУ им. И.П. Павлова мы наблюдали 177 женщин, страдающих хроническим рецидивирующим циститом и лейкоплакией мочевого пузыря. Средний возраст больных составил 32,6±3,3 года. Женщин в возрасте до 20 лет было 8 (4,6%) человек, от 21 до 25 лет - 19 (10,7%), от 26 до 30 лет -47 (26,5%), от 31 до 35 лет - 32 (18,0%), от 36 до 40 лет - 18 (10,2%), от 41 до 50 лет - 18 (10,2%) и старше 51 года - 35 (19,8%) человек. Продолжительность заболевания составила от 6 месяцев до 6 лет (в среднем 2,7±0,9 лет). У 152 (85,8%) из 177 женщин лейкоплакия была выявлена в срок менее 3 лет от начала лечения.

В соответствии с целью настоящего исследования в зависимости от методов лечения больные были разделены на две группы. При лечении больных первой группы, которая составила 137 человек, одновременно с назначением консервативного лечения проводили лазерную абляцию измененной слизистой мочевого пузыря. Больные второй группы -40 женщин, составившие группу сравнения, получали только консервативное лечение без выполнения оперативного вмешательства.

Наблюдаемые нами больные были подвергнуты комплексному обследованию в динамике: до проведенного лечения при их госпитализации, в ближайшем периоде после проведения консервативной терапии и лазерной абляции измененной слизистой мочевого пузыря (на 3-е сутки), через 3, 6, 12 и 36 месяцев после лечения. Обследование женщин, страдающих хроническим рецидивирующим циститом, проводили по следующей схеме:

1) Сбор анамнеза.

2) Заполнение дневника мочеиспускания, опросников: «Шкала симптомов тазовой боли, императивного, учащенного мочеиспускания (Pelvic pain and urgency/frequency patient symptom score), опросник Бэка.

3) Общий осмотр и исследование соматического статуса больных.

4) Осмотр наружных половых органов, влагалищное исследование.

5) Лабораторные исследования: клинический анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы, биохимический анализ крови (стандартные показатели: АЛТ, ACT, общий белок, уровень глюкозы, креатинина, мочевины), общий анализ мочи, трижды проводили посев мочи на флору и определяли чувствительность к антибактериальным препаратам, цитологическое исследование мочевого осадка, микроскопическое исследование мазка из цервикального канала и уретры, исследование методом ПЦР, мазка из цервикального канала и уретры на определение возбудителей, передаваемых половым путем (HPV, Herpes Simplex Virus, Chlamidia trachomatis, Micoplasma genitalium, Trichomonas vaginalis, Ureaplasma urealiticum).

6) Ультразвуковые исследования мочевого пузыря и почек.

7) Урофлоуметрия.

8) Цистоскопия с диагностической рандомной биопсией.

Симптоматика заболевания у наблюдаемых нами пациентов,

страдающих хроническим циститом и лейкоплакией мочевого пузыря, была весьма разнообразной. Различные расстройства акта мочеиспускания имели место у 176 (99,4%) из 177 наблюдаемыми нами больных. Наиболее частым симптомом было учащенное мочеиспускание, на которое жаловались 164 (92,6%) больных. Императивные позывы на мочеиспускание отмечали 167 (94,3%) больных. На увеличение количества ночных микций жаловались 166 (93,8%) женщин.

Объективным критерием качества мочеиспускания у больных хроническим рецидивирующим циститом и лейкоплакией мочевого пузыря являлись показатели урофлоуметрии. Максимальная объемная скорость потока мочи у наблюдаемых нами больных колебалась

от 14,5 мл/с до 25,3 мл/с и в среднем составила 16,9±0,7 мл/с. При этом значение Qmax у больных первой группы составило 17,4±1,8 мл/с, а у пациентов второй группы - 18,2±1,3 мл/с. При использовании точного критерия Фишера различия статистически не значимы (р=0,648).

На втором месте по частоте были боли различного характера и локализации. Болевой синдром имел место у 174 (98,3%) больных. Боль в покое при хроническом рецидивирующем цистите с лейкоплакией МП имела разнообразную локализацию, в том числе у одной и той же больной. Самой частой локализацией оказалась боль над лоном. На нее предъявляла жалобы 171 (96,6%) больная, боли в уретре отмечали 165 (93,2%) больных, в промежности 153 (86,4%) больных, тазовые боли беспокоили 128 (72,3%) женщин. У 18 (10,2%) обследованных нами больных среди прочих были жалобы на инициальную боль при мочеиспускании, у 8 (4,5%) - тотальную и у 64 (36,2%) больных - терминальную.

Психосоматические расстройства (общая слабость, утомляемость, нарушения сна и др.) занимали третье место и были отмечены у 166 (93,8 %) из 177 больных, страдающих хроническим циститом и лейкоплакией мочевого пузыря. Жалобы на повышенную нервозность были у 157 (88,7%), утомляемость - у 146 (82,5%), нарушения сна -у 128 (72,3%), общую слабость - у 98 (55,4%), снижение работоспособности - у 79 (44,6%) женщин. Большинство больных отмечали наличие у них нескольких симптомов одновременно. Для оценки психоэмоционального состояния больных использовали шкалу Бэка (Малкина-Пых И.Г., 2005).

Для оценки выраженности и математической объективизации наиболее часто встречающихся жалоб мы применяли опросник PUF-Pelvic pain and urgency/frequency patient symptom score (Parsons C.L., 2000).

В ходе обследования больных оказалось, что легкая симптоматика заболевания (сумма баллов от 10 до 14) имела место у 11 (8%) женщин первой группы и у 5 (12,5%) женщин второй группы. Умеренная симптоматика (сумма баллов от 15 до 19) выявлена у 120 (87,6%) женщин первой группы и у 32 (80 %) второй группы, тяжелая симптоматика (сумма баллов более 20) отмечена у 6 (4,4%) больных первой группы и 3 (7,5%) - второй группы. Различия между группами статистически не значимы: р=0,405 (точный критерий Фишера). Среднее значение суммарного балла по шкале симптомов тазовой боли, императивного, учащенного мочеиспускания у больных первой группы составило 19,3±3,8, а у больных второй группы - 21,4±3,2.

При проведении цистоскопии оказалось, что в шейке мочевого пузыря изменения слизистой были обнаружены у 68 (49,6%) женщин первой группы и у 21 (52,5%) женщин второй группы, в области треугольника Льето - у 33 (24,1%) и у 13 (32,5%), в области устьев мочеточников - у 7 (5,1%) и у 1 (2,5%), и сочетанное поражение шейки мочевого пузыря и треугольника Льето отмечено у 29 (21,2%) больных первой группы и у 5 (12,5%) больных второй группы. Одна лейкоплакическая бляшка диагностирована у 83 (60,6%) женщин первой группы и у 17 (42,5%) второй группы. Два очага поражения обнаружены у 36 (26,3%) и 12 (30%), более двух очагов у 18 (13,1%) и 11 (27,5%) женщин обследуемых нами групп. Различия между группами статистически не значимы: р=0,524 (точный критерий Фишера).

При оценке размеров лейкоплакических бляшек оказалось, поражения до 0,5 см в диаметре у больных первой группы встречались у 32 (23,4%) женщин, от 0,6 до 1,0 см - у 54 (39,4%), от 1,1 до 1,5 см -у 20 (14,6%), от 1,6 до 2,0 см - у 17 (12,4%), и более 2,1 см - 14 (10,2%). У больных второй группы поражение слизистой мочевого пузыря до 0,5 см были выявлены у 6 (15%) человек, от 0,6 до 1,0 см - 23 (57,5%), от 1,1 до 1,5 см - 9 (27,5%), от 1,6 до 2,0 см - не встречались, и более 2,1 см -2 (5%). Различия между группами статистически значимы: р=0,022 (точный критерий Фишера).

Изучая морфологические изменения слизистой оболочки мочевого пузыря при исследовании биоптатов мы обнаружили у всех больных гистологические признаки, характерные для лейкоплакии мочевого пузыря.

На фоне воспалительной реакции отмечены метаплазия уротелия в многослойный плоский ороговевающий эпителий, дисплазия эпителия и акантоз. В зависимости от полученных результатов мы выделили три стадии ЛМП:

1. 1 стадия ЛМП: плоскоклеточная модуляция;

2. 2 стадия ЛМП: плоскоклеточная метаплазия;

3. 3 стадия ЛМП: плоскоклеточная метаплазия с кератинизацией;

При исследовании (по стандартной методике) гистологических

биоптатов получены следующие данные морфологических изменений слизистой оболочки МП. У больных первой группы (п=137) 1 стадия ЛМП выявлена у 31 (23%) женщины, 2 стадия ЛМП - у 63 (46%), 3 стадия -у 43 (31%). У больных второй группы (п=40) 1 стадия ЛМП диагностирована у 4 (10%), 2 стадия - у 21 (52%), а 3 стадия у 15 (38%) женщин.

Консервативное лечение

Общая схема средств и методов лечения у наблюдаемых нами больных была следующей:

1. Соблюдение общего режима и гигиены половой жизни.

2. Проведение курса антибактериальной терапии в течение 10-14 дней при наличии воспалительного процесса с учетом данных посева мочи. Препаратами выбора для лечения инфекции, вызванной преимущественно грамотрицательной флорой, были фторхинолоны (Спарфло) и цефалоспорины (Супракс) третьего поколения. Антибактериальная терапия была назначена 121 (68,3%) пациентке, если по истечении срока лечения при повторном бактериологическом исследовании мочи была выделена патогенная флора, то производили смену антибактериального препарата, и лечение было продлено до 21 дня.

3. Назначение нестероидных противовоспалительных препаратов, оказывающих выраженное противовоспалительное и анальгизирующее действие, которые в течение 21 дня получали 9 (5,1%) из включенных в наше исследование женщин.

4. Противовирусная терапия проведена у 51 (28,8%) больной, при выявлении у них HPV, Herpes Simplex Virus препаратом Изопринозин (по стандартной схеме: по 2 табл. 3 раза в день - 28 дней).

5. Противогрибковая терапия препаратом флюканазол 150 мг/д (по схеме - на 1, 7,14,21 день) проведена у 13 (7,3%) пациентки.

6. Ферментативные препараты получали 121 (68,3%) женщин - для усиления эффекта противовоспалительной терапии и ускорения процессов регенерации (Вобэнзим по 5 табл. 3 раза в день - 14 дней).

7. Иммуностимулирующая терапия была назначена 121 (68,3%) пациентке (препарат Виферон 1 ООО ООО ME по 1 суппозиторию в прямую кишку 2 раза в сутки - 10 дней).

8. Коррекция микробиоценоза влагалища проведена 121 (68,3%) больной, которые получали антибактериальную терапию. Для лечения использовали суппозитории Ацилакт (по 1 суппозитории 2 раза в день интравагинально в течение 10 дней).

9. а-адреноблокаторы (силодозин 8 мг 1 раз в сутки, 30 дней), получали 54 (30,5%) женщин.

10. В качестве витаминотерапии у 121 (68,3%) женщины мы применяли витамино-минеральный комплекс с антиоксидантами (Селмевит, Россия, по 1 табл. 1 раз в день, 30 дней).

11. Коррекция психоэмоционального статуса: прием седативных и транквилизирующих препаратов (в нашем исследовании 78 (44%)

больных получали ингибиторы обратного захвата серотонина - препарат триттико 150 мг на ночь в течение 1 мес.).

12. 35 (19,8%) женщин в постменопаузальном периоде для коррекции гормональных нарушений получали местную гормонзаместительную терапию (препарат «Овестин» в свечах, 1 раз в день интравагинально 30 дней).

Для оперативного лечения больных была использована методика лазерной абляции измененной слизистой мочевого пузыря с помощью диодного лазерного аппарата «Лахта-Милон» (Россия) с длиной волны 0,81 мкм. Мощность излучения данного аппарата составляла 16 Вт. Под внутривенной анестезией выполняли цистоскопию. Определяли локализацию измененной слизистой мочевого пузыря. В рабочий канал цистоскопа устанавливали гибкий кварцевый световод. Торец световода подводили к участку измененной слизистой мочевого пузыря и таким образом проводили лазерную абляцию измененной слизистой мочевого пузыря. Длительность оперативного вмешательства зависела от площади измененной слизистой мочевого пузыря, но не превышала 5 минут. Режим работы был непрерывный и импульсный, длительность излучения 0,05-3 сек, диапазон частоты автоповтора импульсов 0,1-10 Гц, потребляемая мощность от сети 220 В. Применение лазерной абляции измененной слизистой МП позволяло удалить функционально неполноценный метаплазированный слой уротелия малоинвазивным способом.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Критериями оценки результатов лечения больных хроническим рецидивирующим циститом и лейкоплакией мочевого пузыря были уменьшение болезненных и дизурических явлений, быстрота и полнота исчезновения клинических проявлений заболевания, показатели урофлоуметрии, улучшение психоэмоционального статуса женщин.

Влияние лазерной абляции измененной слизистой мочевого пузыря на расстройства мочеиспускания

Прекращение дизурических явлений отмечено у больных первой группы в среднем к 7,2±0,9 дню, а у пациентов второй группы -к 15,7±4,3 дню. Если до лечения дизурический синдром имел место

у 134 (97,8%) из 137 больных первой группы, то после лечения - только у 13 (9,4%) больных (р<0,001), тогда как у больных второй группы до лечения он был выявлен 32 (80%) из 40 больных, а после лечения -у 17 (42,5%) больных (р<0,001), что позволяет сделать вывод о большей эффективности лечения больных первой группы.

Обращает на себя внимание существенное улучшение акта мочеиспускания, возрастание максимальной скорости потока мочи, увеличение среднеэффективного объема мочевого пузыря, улучшение качества жизни у больных первой группы. Так, если до лечения сумма баллов заболевания по Шкале Pelvic pain and urgency/frequency patient symptom score у больных первой группы составила 19,3±3,8, то после лечения она снизилась в 2,1 раза и составила 9,1± 4,9 балла, тогда как у больных второй группы она снизилась незначительно и составила 19,1±1,7 баллов. До лечения она была 21,4±3,2 балла. Разница статистически высоко значима (р<0,001), критерий Манна-Уитни.

У больных первой группы более существенно возрастала и максимальная скорость потока мочи. Так, до лечения Qmax у больных этой группы была равной 17,4±1,8 мл/с, а после лечения - 21,6±4,2 мл/с. Разница статистически значима (р<0,001, критерий Манна-Уитни). Вместе с тем у больных второй группы этот показатель составил 18,2±1,3 мл/с и 19,0±0,7 мл/с соответственно. У больных первой группы после лечения было отмечено существенное увеличение объема мочевого пузыря. Если до лечения максимальный объем мочевого пузыря у больных этой группы был равен 128,2±21,2 мл, то после лечения - 182,1±25,3 мл. Разница статистически значима (р<0,001, критерий Манна-Уитни).

У больных второй группы этот показатель составил 126,4±18,4мл и 138,3±21,2 мл.

Значительное улучшение акта мочеиспускания и качества жизни больных хроническим рецидивирующим циститом и лейкоплакией мочевого пузыря после лазерной абляции измененной слизистой мочевого пузыря следует объяснять тем, что на границе «лазерной» раны наблюдается совсем незначительная лейкоцитарная инфильтрация, что ведет за собой уменьшение зоны воспалительного отека и сокращения фазы пролиферации. Лазерное излучение обеспечивает стерильность послеоперационной раны, снижает опасность развития инфекционно -воспалительных осложнений в послеоперационном периоде.

Влияние лазерной абляции измененной слизистой мочевого пузыря

на болевой синдром

На третьи - пятые сутки после оперативного лечения (в среднем к 4,1 ±0,7 дню) у 91,9% (126 женщин) основной группы отмечено исчезновение или значительное уменьшение болевого синдрома. При удалении неполноценной измененной слизистой мочевого пузыря путем лазерной абляции происходит снижение раздражающего действия компонентов мочи, и тем самым наступает снижение болевых ощущений. Так, боли в надлобковой области до лечения беспокоили 95,6% больных первой группы (131 пациентку), а после лазерной абляции измененной слизистой мочевого пузыря только - 3,6% (5 человек), тазовые боли -73,7% (101 пациентку) и 3,6% (5 человек), боли при половом акте - 84% (98 человек) и 5,1% (7 человек), боли в поясничной области - 46% (63 пациентки) и 7,2% (10 человек), боли в крестце -81,8% (112 больных) и 18,2% (25 человек), боли и рези в мочеиспускательном канале отмечали 95,1% (130 женщин), а после проведенного оперативного лечения только 2,1% (3 больных) соответственно. Разница статистически высоко достоверна (р<0,001).

У больных второй группы, получавших стандартную консервативную терапию, до начала лечения боли в крестце беспокоили 25% больных (10 женщин), а после лечения - 17,5% (7 человек), тазовые боли - 67,5% больных (27 женщин) и 40% (16 человек), боли при половом акте - 87,5% (35 женщин) и 30% (12 человек), боли в поясничной области - 45% (18 женщин) и 27,5% (11 человек), боли в надлобковой области — 100% (40 женщин) и 77,5% (31 больных), боли и рези в мочеиспускательном канале 87,5% (35 женщин) и 22,5% (9 больных) после проведения консервативной терапии. Уменьшение болевого синдрома после лечения отметили только 22,5% (9 человек) больных данной группы.

Влияние лазерной абляции измененной слизистой мочевого пузыря на психоэмоциональный статус женщин, страдающих хроническим рецидивирующим циститом и лейкоплакией мочевого пузыря

Было отмечено, что у женщин, страдающих хроническим рецидивирующим циститом и лейкоплакией мочевого пузыря, частота психосоматических расстройств составила 93,7%. Так, у 157 (88,7%)

из них была отмечена повышенная нервозность, у 146 (82,5%) -повышенная утомляемость, у 128 (72,3%) - нарушение сна, у 98 (55,4%) -общая слабость, 79 (44,6%), отметили снижение работоспособности. Одновременно были учтены основные показатели копулятивной дисфункции (либидо, диспареуния, оргазм). Снижение либидо до лечения отмечали 129 (72,9%) женщин, а отказ от полового акта вследствие диспареунии отметили 133 (75,1%) обследуемых нами женщин. Все пациентки для оценки психоэмоционального состояния после лечения повторно тестировались по шкале Бэка. Так, у наблюдаемых нами женщин до лечения средний балл в первой группе составлял 28,1 ±3,1, а во второй группе 26,4±2,7.

После лечения средний балл в первой группе составил 9,1±2,3, а во второй группе - 16,4±1,9. Различия между группами до лечения и после лечения статистически значимы (р<0,05, критерий Манна-Уитни). Внутри каждой группы различия между измерениями до и после лечения также статистически значимы (р<0,05, критерий Вилкоксона).

Отдаленные результаты лечения

В течение первых 6 месяцев после проведенного оперативного лечения (лазерной абляции) и завершения комплексного лечения у 132 (96,3%) из 137 наблюдаемых нами больных первой группы, страдающих хроническим рецидивирующим циститом и лейкоплакией мочевого пузыря, было отмечено исчезновение болевого синдрома, нормализация акта мочеиспускания, улучшение психоэмоционального состояния, отсутствие характерной для лейкоплакии мочевого пузыря цистоскопической картины. Однако исчезновение этих симптомов после лечения было отмечено только у 7 (17,5%) женщин второй группы (р<0,001). Клиническая и уродинамическая оценка отдаленных результатов лечения больных лейкоплакией мочевого пузыря представлена на таблице 1.

Для сравнения значений показателей на моментах времени после лечения со значениями после лечения внутри каждой группы использовался критерий Вилкоксона.

Для сравнения групп между собой по каждому показателю на каждый момент времени применялся критерий Манна-Уитни. В обеих группах значения всех показателей на каждом измерении после лечения статистически значимо отличаются от значений до лечения (р<0,05), за исключением количества ночных мочеиспусканий через 12 месяцев в группе сравнения, там различия статистически не значимы (р>0,1).

Таблица 1 - Клиническая и уродинамическая оценка отдаленных результатов лечения больных лейкоплакией мочевого пузыря

Группы больных Сроки обследования

до лечения через 3 месяца через 6 месяцев через 12 месяцев

«Шкала симптомов тазовой боли,

императивного и учащенного мочеиспускания» (баллы)

I группа 19,3±3,9 7,6±3,4*Д 8,5±4,3*Л 9,1±4,9*Л

II группа 21,4±3,2 18,3±2,7* 18,7±2,3*Л 19,1±1,7*Д

Количество мочеиспусканий за сутки

I группа 10,8±3,5 5,9±1,2*А 6,4±2,3* 7,1±2,6*Л

II группа 11,5±2,1 9,4±1,6*4 9,7±2,6* 10,1±1,2*4

Количество ночных мочеиспусканий

I группа 1,8±1,4 1,1±0,7*Л 1,3±0,8* 1,2±0,9*Л

II группа 2,7±1,1 1,9±0,9*Л 2,1±0,7*Л 2,3±1,1Л

Объём мочевого пузыря (мл)

I группа 128,2±21,2 201,4±19,6*Л 196,4±23,7*Л 182,1±25,3*Л

II группа 126,4±18,4 164,3±20,1*Л 150,3±15,3*Л 138,3±21,2*А

Максимальная скорость потока мочи (О , мл/сек)

I группа 17,4±1,8 25,6±5,8*Л 23,1±3,9*А 24,6±4,2*А

II группа 18,2±1,3 20,3±0,9*Л 19,1±1,1*А 19,0±0.7*Л

Примечания

1 * - статистически значимые различия по отношению к значениям до лечения (р<0,05, критерий Вилкоксона).

2 - статистически значимые различия между группами на момент измерения (р<0,05, критерий Манна-Уитни).

При сравнении групп между собой различия были статистически значимы по всем показателям на каждом измерении (р<0,05), за исключением количества мочеиспусканий за сутки и среднеэффективного объема мочевого пузыря на измерении до лечения (р>0,1).

Оказалось, что у женщин с хроническим рецидивирующим циститом с лейкоплакией мочевого пузыря, которые, кроме традиционной консервативной терапии, подвергались оперативному лечению (лазерной абляции измененной слизистой мочевого пузыря) фаза стойкой ремиссии болезни в отдаленном периоде была выявлена у 121 (88,3%) из 137 больных, тогда как у больных второй группы - только у 6 (15%) из 40 больных (р<0,001) (таблица 2). При сравнении внутри каждой группы результатов через 6 месяцев и через 3 года были выявлены статистически значимые различия в первой группе (р=0,021, точный критерий Фишера), во второй группе различия были статистически не значимые (р= 1,000, точный критерий Фишера).

Таблица 2 - Данные цистоскопической картины после проведенного лечения

Данные цистоскопии I группа II группа

через 6 месяцев через12 месяцев через 36 месяцев через 6 месяцев через12 месяцев через 36 месяцев

Нормальная слизистая оболочка МП 132 (96,3%) 128 (93,4%) 121 (88,3%) 9 (22,5%) 7 (17,5%) 6 (15%)

Наличие очагов лейкоплакии МП 5 (3,7%) 9 (6,6%) 16 (11,7%) 31 (77,5%) 33 (82,5%) 34 (85%)

Всего 137 (100%) 137 (100%) 137 (100%) 40 (100%) 40 (100%) 40 (100%)

Через 6 месяцев после проведенного лечения 30 больным основной группы и 10 больным группы сравнения была выполнена контрольная рандомная биопсия слизистой оболочки мочевого пузыря. Результаты гистологического исследования биоптатов слизистой мочевого пузыря свидетельствуют о том, что в первой группе рецидив лейкоплакии

выявлен у 1 (3,3%) из 30 обследуемых женщин, тогда как во второй группе рецидив заболевания отмечен у 9 (90%) женщин.

Основываясь на полученных данных, можно сделать заключение, что для получения максимального эффекта при лечении женщин, страдающих хроническим рецидивирующим циститом и лейкоплакией мочевого пузыря, необходимо использовать как метод выбора лазерную абляцию измененной слизистой мочевого пузыря. При удалении функционально неполноценного метаплазированного эпителия имеет место восстановление уротелия, при этом происходит улучшение показателей качества мочеиспускания и качества жизни женщин. Преимуществами применения лазерной абляции при лейкоплакии мочевого пузыря являются минимальная хирургическая травма, высокая точность оперативного вмешательства в закрытых полостях, которые недоступны прямому визуальному контролю, хороший гемостаз, отсутствие интраоперационных осложнений (средний послеоперационный койко-день 3,7±2,3), быстрое очищение (до 1 месяца) слизистой мочевого пузыря от струпа, короткий период послеоперационной реабилитации.

Сочетание лазерной абляции измененной слизистой мочевого пузыря с традиционной консервативной терапией дает выраженный клинический эффект, что позволяет сократить сроки лечения и уменьшить частоту рецидивирования хронического цистита и лейкоплакии мочевого пузыря.

ВЫВОДЫ

1. Особенностью клинического течения хронического рецидивирующего цистита и лейкоплакии мочевого пузыря является наличие сохраняющихся проявлений расстройств мочеиспускания и стойкого болевого симптома, локализованного в малом тазу, несмотря на нормализацию анализов мочи и отсутствие бактериурии.

2. Формирование лейкоплакии мочевого пузыря обусловлено рецидивирующей инфекцией мочевых путей на фоне заболеваний, передающихся половым путем, а также неспецифической бактериальной флоры.

3. Плоскоклеточная метаплазия является наиболее встречаемым морфологическим изменением слизистой оболочки при лейкоплакии мочевого пузыря.

4. Методика лазерной абляции является более предпочтительной при лечении больных хроническим циститом и лейкоплакией мочевого

пузыря (II-III стадия), технически простой и малоинвазивной для пациента.

5. Главными преимуществами лазерной абляции измененной слизистой мочевого пузыря являются минимальная хирургическая травма, хороший гемостаз, отсутствие интраоперационных осложнений, быстрое очищение слизистой мочевого пузыря от струпа, короткий период послеоперационной реабилитации.

6. Применение лазерной абляции в комплексе с консервативной терапией характеризуется более эффективным и быстрым купированием основных симптомов хронического рецидивирующего цистита и лейкоплакии мочевого пузыря, уменьшением частоты осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Наличие стойкой дизурии и хронической тазовой боли является показаниями для выполнения цистоскопии и рандомной биопсии измененной слизистой мочевого пузыря.

2. Лазерную абляцию измененной слизистой мочевого пузыря целесообразно проводить у женщин, имеющих гистологически доказанные изменения стенки мочевого пузыря по типу лейкоплакии (II-III стадия) и страдающих хроническим рецидивирующим циститом.

3. Применение лазерной абляции измененной слизистой мочевого пузыря при лечении хронического рецидивирующего цистита в сочетании с лейкоплакией мочевого пузыря в комплексе с традиционной терапией позволяет добиться быстрого купирования симптомов хронического цистита и уменьшить частоту его рецидивирования.

4. Комплексное контрольное обследование больных с хроническим рецидивирующим циститом и лейкоплакией мочевого пузыря после оперативного лечения необходимо проводить через 3, 6 и 12 месяцев, а затем 1 раз в год.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Аль-Шукри, А.С. Опыт применения лазерной абляции у женщин в постменопаузальном периоде с лейкоплакией мочевого пузыря / А.С. Аль-Шукри, А. В. Жарких, М.Н. Слесаревская // Нефрология. - 2013. - Т. 17, № 1. - С. 84-88 (из списка ВАК РФ).

2. Лазерная абляция лейкоплакии мочевого пузыря / С.Х. Аль-Шукри, М.Н. Слесаревская, А.В. Соколов, А.В. Жарких// ARSMedica. - 2013. - Т. 75, № 5. - С. 197-198 (из списка ВАК РФ).

3. Оценка эффективности лазерной абляции лейкоплакии мочевого пузыря у женщин с хроническим циститом // Медицина и образование в Сибири / С.Х. Аль-Шукри, И.В. Кузьмин, М.Н. Слесаревская, А.В. Жарких / Издательство: Новосибирский государственный медицинский университет (Новосибирск) ISSN: 1995-0020. - 2013. - № 5. - С. 14(из списка ВАК РФ).

4. Слесаревская, М.Н. Эффективность лазерной коагуляции у больных лейкоплакией мочевого пузыря диодным лазером на аппарате «Лахта-милон» / М.Н. Слесаревская, А.В. Жарких // Нефрология. - 2012. - Т. 16, № 3. - С. 106-108 (из списка ВАК РФ).

5. Оценка состояния микроциркуляции в стенке мочевого пузыря у женщин с хроническим рецидивирующим циститом / М.Н. Слесаревская, И.В. Кузьмин, А.В. Жарких, Н.О. Шабудина// Урологические ведомости. - 2012. - Т. 2, № 2. - С. 26-32.

6. Слесаревская, М.Н. Преимущества лазерной коагуляции лейкоплакии мочевого пузыря / М.Н. Слесаревская, А.В. Соколов, А.В. Жарких// Урологические ведомости. - 2012. - Т. 2, № 1. - С. 16-22.

7. Laser ablation of leukoplakia of the bladder / S. Al-Shukri, M.N. Slesarevskaya, A.V. Zharkikh, A.V. Sokolov // 28 th Annual EAU Congress, Milan, Italy, 15-19 Mar 2013. Abstract 667.

8. Proceedings of 43th Annual Meeting of the International Continence Society (ICS), Barcelona, Spain, 26 - 30 Aug 2013. Abstract 50.

Подписано в печать 10.06.15. Авт. л. 1,0. Усл. печ. л. 1,5. Формат 60x84 1/16. Тираж 100 экз. Заказ № 0454/15. Отпечатано с готового оригинал-макета. ООО «КОПИЦЕНТР», Санкт-Петербург, В.О., 21-я линия, 8а.