Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Лазерная терапия превдоупохолевых заболеваний желудка

На правах рукописи

Г Б ОД

6 опт к:'-.

ГЕРЛСИН Юрий Николаевич

ЛАЗЕРНАЯ ТЕРАПИЯ ПРЕДОПУХОЛЕВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЖЕЛУДКА

14.00;14 — онкология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва —1995

Работа выполнена в Московском научно-исследовательском онкологическом институте имени П. А. Герцена и Рязанском областном клиническом онкологическом диспансере.

Научный руководитель — доктор медицинских наук,

профессор Е. П. Куликов

Научный консультант — доктор медицинских наук,

профессор Г. А. Франк

Официальные оппоненты — доктор медицинских наук

В. В. Соколов доктор медицинских наук, профессор Ю: И. Ухов

Ведущая организация — Онкологический научный центр

имени академика Н. Н. Блохииа Российской академии меднаук

Защита состоится « _»_ 1995 года в

« » часов на заседаниидиссертациопного Совета Д 084.17.01 в Московском научно-исследовательском онкологическом институте имени П. А. Герцена (125284, Москва, 2-й Боткинский проезд, дом 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института1.

Автореферат разослан « » 1995 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор И. Д. МАКСИМОВ

ОВЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Одной иа основных задач современной онкологии является разработка концепции раннего рака и пре-допухолевых заболеваний желудка. Результаты исследований последних лет позволили конкретезировать предопухолевые изменения. Морфологическим критерием стала эпителиальная дисплазия ( Ираевский H.A. и соавт., 1986 ).

Дисплазия - изменения-, при которых часть нормального эпителия замещена клетклчи с различной степенью атипии, утратой ими полярности и слоистости. Изменений стромы при этом, как правило, нет ( Смолянников A.B., 1990), Понятие диспла-зии было предложено для обозначения предраковых изменений, формирования групп повышенного риска и, в оптимальном варианте, для превентивного лечения ( Farlnati F. et al.", 1987; Saraga E.-P. et al.. 1987; Correa P., Ruiz В., 1989).

Сведения о прогностическом значении дисилазии слизистой оболочки желудка весьма противоречивы. Трансформирование тяжелой дисплазии в рак находили в 8,7% (Oohlert W. et al., 1979), сочетание с раком - ß 61-83Z (Saraga Е.-P. et al. 1988). По данным ряда авторов, обратному развитию может подвергаться не только дисплазия второй, но и третьей степени, что отмечено у 74,5Х больных (Oehlert W. et al., 1979).

В последние годы для лечения фоновых Заболеваний желудка С язва, атрофический гастрит) наапи широкое применение нивкоинтенсивные лазеры ( Баракаев C.B. 1991, Захаров П.И. и соавт. 1990, 1991, Расулов М.И. , Рапопорт С.И. 1992). Лазерное излучение может окапывать как стимулирующее, так и пль-

■ *■'

терирующее влияние. Эффект зависит от спектрально-энергетических характеристик излучения (Мавлян-Ходжаев Р.Ш. 1989, Мусаев Э.Ш. 1991, Преображенский В.Н. и соавт. 1992).

При местном воздействии отмечается снижение отека и воспалительной инфильтрации строш, уменьшение признаков атипии клеток слизистой оболочки желудка ( Чередниченко В.В. и соавт. 1989). При облучении циркулирующей крови расфокусированным пучком Hö-Ne-лазера ( Удут В.В. и соавт. 1989, Карпов A.B. и соавт. 1991, 1993, Дикович М.Ф. и соавт. 1993), положительный клинический эффект, заключающийся в эпителиэа-ции язвенного дефекта и выраженной регрессии диспластических ирменений слизистой оболочки желудка, наступал в результате активации антиоксидантных систем, повышения неспецифической резистентности и мощной стимуляции антистрессорных механизмов. Однако до сих пор пе: выработано практических рекомендаций по лазерной терапии фоновых заболеваний желудка в сочетании с дисплазией различной степени тяжести.

Цель работы:

Разработка способов лечения предопухолевых заболеваний желудка, ассоциирующихся с дисплазией, с помощью оптимальных методов лазерного, излучения.

Задачи исследования:

1.На основании динамического, клинико-эндоскопического (гастроскопия) и морфологического ( цитологическое и гистологическое) исследования больных с предопухолевыми заболеваниями сформировать группу риска - больных, носителей диспла-зии как морфологического субстрата предрака.

2.Проследить морфодинамику диспластических- изменений слизистой оболочки желудка у больных, получавших консерва-

- Б -

тивную медикаментозную терапию (контрольная группа).

З.На основании выявленной динамики очагов дисплазии разработать параметры терапевтического (низкоинтенсивного) лазерного воздействия на очаг дисплазии у больных с предопухолевыми заболеваниями желудка.

4.Определить оптимальную лечебную тактику у больных с полипами желудка - носителями дисплазии.

Научная новизна:

Впервые использовалась лазерная терапия, как самостоятельный метод лечения больных с предраковыми заболеваниями желудка. Изучена морфодинамика очагов эпителиальной дисплазии при воздействии лазерного излучения на слизистую оболочку желудка.

Результаты проведенных исследований показали возможность консервативного лечения предопухолевых заболеваний ( с предраковыми изменениями слизистой "оболочки) желудка метода-, ми лазеротерапии. Проведена комплексная оценка эффективности различных видов лазерного излучения и методов лазерного воздействия ( через эндоскоп по световоду и наружна) у больных с предопухолевыми заболеваниями желудка. Обоснованы параметры лазерной обработки очагов предраковых изменений желудка.

Практическая значимость работы:

Разработанные' методики лазеротерапии позволяют улучшить результаты лечения и добиться регрессии очагов дисплазии у бальных с предопухолевыми заболеваниями желудка; они не требуют для своего выполнения подбора дорогостоящих .медикямен-

о

тов и имеют минимальное число противопоказании. Лазеротерапия в стимулирующей дозе физиологична, ее применение целесообразно в комплексном лечении больных с предопухолевой пато-

логией.

Внедрение в практику:

Результаты исследования используются в практике' раОоты Рязанского областного клинического онкологического диспансера и кафедры онкологии Рязанского государственного медицинского университета имени академика И.П.Павлова.

По результатам исследования подготовлены, утверждены главным онкологом ' Рязанской области и изданы методические письма "Диспансерное наблюдение больных с предопухолевыми заболеваниями желудка"., "Низкоинтенсивная лазеротерапия пре-допухолевых заболеваний желудка".

Получено три авторских свидетельства на рационализаторские предложения.

ПуОликоция результатов исследования. Основные положения диссертации представлены в 9 научных статьях, опубликованных в печати.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 1Б2 страницах машинописи и.состоит из введения, обзора литературы, описания характеристики наблюдавшихся больных и методики работы, четырех глав с результатами собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, иллюстрирована 8 рисунками и 25 таблицами. Указатель 'литературы включает 191 отечественный и 81 зарубежный литературный источник.

Апробация работы:

Основные положения проведенных исследований доложены и обсуждены на Российской научно-практической конкуренции к 150-летию курорта Краинка, Краинка, сентябрь 1094г.; на 2-й

научно-практической конференции "Актуальные вопроси гастроэнтерологии", Томск, сентябрь 1994г.; на заседании областного общества хирургов г.Рязани, ноябрь 1994г.; на семинаре врачей-эндоскопистов области в г.Рязани, март 1995г.; на межрайонных конференциях по вопросам онкологии в г.Сасово и г.Касимов, май 1992 г., г.Шилово, апрель 1993г. и г.Клепики Рязанской области, сентябрь 1994г., объединенной научной конференции отделений абдоминальной онкологии, патоморфило-гии опухолей, эндоскопических и физических методов диагностики и лечения злокачественных новообразований МНИОИ имени П.А.Герцена, 18 мая 1995 г.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Общая характеристика больных. Под наыим наблюдением находилось 108 больных предопухолевыми гзаболеваниям!' желудка с гистологически подтвержденной дисплазией различной степени тяжести, в возрасте от 29 до 79 лет, из них 66 (61,11?.) мужчины и 42 (38.88Z) женщины. Наблюдение велось с момента полу-' чения гистологического заключения - дисплазия ипителия слизистой оболочки желудка различной степени тяжести.

Для решения поставленных задач нами был проведен анализ

»

архивного материала за Период 1987 - 1990 годы. После вери фикации морфологических заключений - диспластических изменений. были сформированы группы риска - носителей предраковых изменений слизистой оболочки желудка.

Отобранные для зализа наблюдений больнее с хронически ми заболеваниями желудка, с эпители'ильной дисплазией различной степени,тяжести условно разделены на 4 группы:

- в -

1 группа. Больные ( 28 наблюдений) с основным эндоскопичес-

ким диагнозом - хронический гастрит. Включены все пациенты, в которых основной эндоскопический диагноз соответствует хроническому гастриту, независимо от уточненной формы заболевания.

2 группа. Больные ( 48 наблюдений) с основным эндоскопичес-

ким диагнозом язва желудка и других изменений слизистой облочки, ассоциированных с язвенной болезнью.

Включены все больные, у которых основной,эндоскопический диагноз соответствует язвенной болезни желудка, включая послеязвенные рубцы и рубцово-Я8венную деформацию.

3 группа. Больные ( 23 наблюдения) с основным эндоскопичес-

ким диагнозом полипов желудка. Включены все пациенты с полипами ( полипозом ) независимо от гистологического типа образований.

4 группа. Аналогичным образом мы сформировали группу из 9 больных, наблюдавшихся после резекции желудка по поводу рака и неопухолевых образований, у которых была верифицирована эпителиальная дисплавия слизистой оболочки желудка.

В зависимости от степени изменений в слизистой оболочке «

желудка больные разделены на три клинические группы. Первую составили 11 больных с эпителиальной дисплазией легкой степени, вторую - 70 больных с эпителиальной дисплазией средней степени и третью - 27 больных с тяжелой степенью дисплазии После проведения анализа полученных выше данных, больные были разделены на 5 клинических групп : 4 группы в зависимости от применяемого вида лазерного излучения и контроль-

ную группу ( таблица 1).

Таблица 1

Распределение больных по методу лазерного воздействия

вид лазерного . всего больных

излучения --------------------------------

абсол, число X

1.Контрольная группа 25 23,1

2.Высокознергетический

УАГ:лавер (1,06 мкм) . 21 19,5

З.Не-Ме лазер • .

( 0.63 мкм) 22 20,4

4.ИК-лазер наружно

( 0,69 мкм) , 20 18,5

Б.ИК-лазер черев све-

товод (0,85 мкм) ■ . 20 18,5

ИТОГО 108 100 •

МЕТОДИКА РАБОТЫ.

Методика применения УАГ-Nd-лазера. В качестве источника лазерного излучения использовали экспериментальную отечественную эндохирургическую установку на аллюмоиттриевом гранате с неодимом, средняя мощность излучения на выходе от 1 до 100 Вт, разработанную в Институте Общей Физики Академии Наук ( ИОФАН). Длина волни 1,06 мкм. Вывод излучения осуществляется через волоконный световод, мощность излучения на Еыходе-

световода от 0,5 до 85 Вт. Длительность импульса до 400 мкс на частоте 100 Гц. Частота следования импульсов 3 Гц и 100 Г г, ( задается произвольно переключателем на панели). -Регулировка средней мощности излучения плавная. Лазер имеет гелий -геоновую наводку основного лазерного луча.

Дли доставки мощного лазерного излучения к месту фотодеструкции испольвовались кварц-кварцевый силовой волоконный световод, с сердечником из чистого кварца и отражающей оболочкой из кварца, легированного фтором. Диаметр сердечника 600 мкм. толщина оболочки 10 - 30 мкм, числовая апертура 0,2 - 0,28 .

Лазерную эндоскопическую деструкцию полипонидных образований желудка выполняли при проведении волоконного световода' через инструментальный канал эндоскопа. Использовались гастроскопы японской фирмы " Olympus" типа GIF -Q, GIF - D4, с инструмент"льным каналом 2,8 мм.

•Применялся дискретный режим работы ( по одной секунде), однако, при отсутствии перистальтики возможна коагуляция в непрерывном режиме. С целью безопасности и предотвращения осложнений считаем целесообразным направление луча на объект параллельно стенке органа ( лучевое "сдувание" полипа). При полипах размерами до одного сантиметра достигается испарение всей ткани полипа, при диаметре более 1 см удавалось производить деструкцию тканей в основании или ножке полипа с извлечением отсеченной части для гистологического исследования, то есть происходит своеобразная лазерная эксцизия полипа. ■

Методшса применения гилий-неомового лазера. В качестве источника излучения использовали аппарат типа "Ллок - 1М", встроенного в високоэ'нергетический УАГ-лазер с ш.'Л1.::> наводки

основного луча. Длина волны 0,63 мкм, мощность на выходе не менее 5,0 мВт.

Использовался эндоскопический способ доставки лазерного излучения.

Мощности и время облучения язвенных поражений в зависимости от площади патологического очага ( таблица 2):

линейный мощность время средняя • способ ' размер Я8в облучения облучения доза облучения (диаметр в см.) (мВт) (мин.) (Дж)

1. меньше 1,0 2-3 1,0 0,15 без пере-

мещения луча

2. 1,0 - 2,0 3 1,0-1,5 ' 0,25 с переме-

щением луча

3. больше 2,0 5 2,0-2,5 0,60 с переме-

щением луча

Данные мощности излучения на дистальном конце световода и время облучения обеспечивают примерно одинаковую дозу световой энергии на 1 см2 патологического очага ( около 0,15 Дж) при относительно малых затратах времени.

Сеансы облучения проводились ежедневно до полного заживление яввенного дефекта, индивидуально 10 - 14 процедур.

Методика применения ИК-лазера черев эндоскоп. Аппарат "Колокольчик" с использованием излучателя полупроводникового лазера непрерывного режима работы с длиной ванны излучения 0,81 - 0,88 мкм ( 0,85 мкм). Максимальная мощность лазерного

излучения на выходе волоконно-оптического кабеля до 12 мВт, измеряемая с помощью индикатора мощности, входящего в комплект поставки.

Время лазерного облучения, устанавливаемое таймером от ( 10+3) до (60+20) сек.

Принцип работы аппарата заключается в поддержании уста-новленого уровня -мощности излучения полупроводникового лазера с помощью отрицательной обратной связи по излучению в течении времени работы, установленного таймером.

Стабилизация мощности излучения осуществляется с использованием сигнала фотодиода обратной связи путем изменения тока накачки полупроводникового лазера.

Методика чрезкожной фототерапии с помощью ИК-ла8ера наружно. С этой целью использовали аппарат "Узор", импульсная мощность ЛПИ 102 N18351 от 1,0 до 3.1 Вт. частота 80 - 1Б00 Гц ( в зависимости от выраженности болевого синдрома; при выраженности - 1500 Гц, при стихании - 80 Гц).

Лазерное воздействие при наличии яевы производили через переднюю брюшную стенку контактно-зеркальным методом на область проекции язвы. На передней брюшной стенке определяются болезненные зоны путем поверхностной, средней и глубокой . пальпации ( в положении больного лежа на спине); излучатель с зеркалом устанавливается на болезненную зону и фиксируется с небольшой компрессией мягких тканей (степень компрессии определяется болевой чувствительностью пациента). Экспозиция до 256 сек на зону.

Лечение проводили ежедневно до рубцевания и исчезновения воспалительных явлений в периульцералыюй зоне, в среднем 10 - 14 сеансов. . , .

- 13 -

По разработанной нами методике, определение глубины расположения патологического объекта по отношению к передней брюшной*стенке проводилось с помощью ультразвукового сканера японской фирмы "НСЖОЕХ" НЗ -ЗЮ.конвексный датчик 3,5 МГц.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Контрольные исследования проводились через один, три, ' шесть месяцев, один и два года после лазеротерапии.

При первичном эндоскопическом исследовании желудка обращало внимание обычно очень незначительное количество слизистого содержимого, истонченная слизистая оболочка его почти всегда выглядела "сухой" с тонким слоем слизи,, с хорошо визуализируемыми сосудами и множественными;. сливающимися участками атрофии, гиперемия у всех больных носила очаговый характер; у 84Х больных с очагами дисплазии фоном служил ат-рофический гастрит. Морфологический субстрат дисш^зии при хроническом гастрите в 83Х локализовался в антральном отделе. •

Выявленные при гастроскопии яэв^ желудка имели валико-образные края и глубокое кратерообразное дно, признаки выраженного отека и гиперемии слизистой оболочки вокруг. При инструментальной пальпации краев язвы отмечалась ригидность ткани. Чаще всего ( у 777. больных) язвы располагались по малой кривизне, у 13Х больных - по задней стенке и у 10Х - по передней стенке желудка. Язвенных изменений по большой кривизне не выявлено.

В зависимости от отдела желудка язвы локализовались: в субкардии и верхней трети тела желудка у 337. больных, у 647.в области тела желудка и только в 32 - в антральном отделе.

Размеры язв были различными: у 30Z больных до 5 мм, от б до 10 мм - у 36Z и более 10 мм ( до 4,0 см) - у 34Х больных, причем язвц большого размера обычно сочетались•с дисрлазией тяжелой степени.

Эндоскопическая картина полипов желудка характеризовалась следующим образом: поверхность наиболее часто ровная, гладкая; цвет полипа сочный, красный или ярко-красный, резко отличающийся от бледно-серого цвета атрофированной слизистой оболочки, окружающей полип.

В 712 наблюдений гистологически определялся гиперпластический полип, в ZiX тубулярная аденома, в 57. тубуляр-но-ворсинчатая аденома.

При анализе результатов наблюдения ва контрольной группой отмечено, что рак у одного пациента был выявлен черев 7 месяцев после начала наблюдения, где первоначально отмечалось сочетание средней и тяжелой дисплазии, затем определялась только тяжелая дисплазия и в финале высокодифференциро-• ванная аденокарцинома завершала процесс.. 1

Еще у 3 больных этой группы в дальнейшем отмечалось прогрессирование умеренно выраженной дисплазии эпителия в рак через 10 , 17 и 19 месяцев после начала наблюдения. Эти данные совпадают со,сведениями Coma del Corral M.J. ( 1990 ) о развитиии рака желудка у больных с умеренно выраженной дисплазией спустя 19 месяцев после начала наблюдения.

В целом отмечалось 5 случаев ( 20Z) перехода дисплазии в рак за два года наблюдения.В 12 7. был переход дисплазии средней степени в рак и в 87. дисплазия тяжелой степени. По данным Oehlert W. и соавторов ( 1979 ), тяжелая дисплазия переходит в рак в 8,77., хотя по данным Saraga Е.Р. и соавто-

ров ( 1988 ), прогрессировала или сочетание с ранним раком находили в 81 - 83%.

В 82 отмечалась регрессия резко выраженной дисплазии в умеренную. Дисплазия средней степени в 12% регрессировала до легкой и а 12% - до полного отсутствия, в 36% отмечалось персистирование умеренно выраженной дисплазии и в 8% - прог-рессирование до тяжелой дисплазии. Слабо выраженная дисплазия в 8% полностью регрессировала. То есть обратному развитию может подвергаться не только дисплазия второй, но и третьей степени, что было отмечено у 40% больных.

Особый интерес представляла отрицательная динамика и оценка вероятности перехода в рак различной степени дисплазии- в контрольной группе, по сравнению с группой леченных больных. Однако по этому' вопросу, на основании проведенного исследования можно говорить лишь- о тенденции, а не о категорическом заключении.

Нам представляются интересными не только данные о трансформации дисплазии в рак, но прежде всего, отсутствие такого перехода и тенденция к нормализации эпителия под влиянием лечения, то есть возможность лечения предраковых изменений.

В основной группе больных, получавших лазерное воздействие получены следующие результаты.

У большинства больных полипозем желудка (50,5 %) произведена полная фотодеструкция новообразования с помодью вы-сокознергетическогб лазера. Данной хирургической манипуляции предшествовала множественная биопсия кз полипа и окружающей слизистой, результаты которой, исключающие злокачественную трансформацию, позволяли выполнить указанную операцию. Толь-

/

ко в 9.5Х наблюдений при полипах размером больше 1,0 см предпринималась петлевая эксцизия тела полипа, которая дополнялась лазерной фотокоагуляцией ножки, основания и участка окружающей слизистой оболочки желудка.

При контрольном эндоскопическом исследовании через 21 день было отмечено заживление зоны коагуляционного некроза у большинства пациентов, ва исключением одного больного ( полип до 15 мм). Рубцовой деформации стенки желудка не было -отмечено ни в одном наблюдении. '

По нашему мнению, такое благоприятное еаживление проис-'ходит за счет следующих факторов. Зона лазерного воздействия подразделяется на зону коагуляционного некрова, периферическую часть которой составляет увкий рыхлый ( " спонгиозный") слой, а центральную - широкий, компактный и зона.' воспалительного отека. Такого же мнения придерживаются и другие авторы ( Пархоменко Ю.Г., 1983 ). В этой дальней воне воспалительного отека высокая энергия лазерного излучения ослабевает, за счет рассеивания и поглощения, и действует как низкоинтенсивное, стимулирующее. Регенерация в таких случаях начинается в основном в клетках аоны, неповрежденной лазерным излучением. Очаг дисплазии при этом уничтожается.

Через два года после начала наблюдения отмечались рецидивы полипов в 14,21 наблюдений ( первично у 1 больного полипы были множественными и у 2 единичные ). Морфологическое исследование выявило железистые полипы, однако очаги дисплазии в контрольных гастробиоптатах не определялись.

о

Указанные, положительные изменения статистически достоверны, Р< 0,001.

Рак желудка, выявленный в этой группе, черев 3 года

- - 17 -

после фотодеструкции основания полипа, был обнаружен в другом отделе желудка, что позволяет предположить наличие множественных очагов дисплаэии, расположенных в разных отделах желудка, способствующих развитию первично-множественных доброкачественных и злокачественных новообразований.

Больные язвенной болезнью получали различные варианты низкоинтенсивной лазерной терапии в стимулирующей дозе до 4 Дж/см2. При этом отмечена быстрая регрессия клинической симптоматики обострения, так, как купирование болевого синдрома и диспептических явлений отмечалось у 787. больных.

При эндоскопическом наблюдении отмечено, что в течении 28 дней от начала лазеротерапии язвы зажили у 87,17. больных. У 42,8Х больных язвы значительно уменьшились в размерах.

Под влиянием лазеротерапии язвы заживают, как правило, без образования грубого рубца и" редко сопровождаются деформацией стенки органа.

После заживления язвы под влиянием низкоинтенсивного лазерного излучения в 4,8Х наблюдений, ив рубца при исследовании гастробиоптата был выявлен рак желудка. До лазеротерапии у одного из больных выявлялась средняя дисплазия и у 2 -тяжелая. Исследование операционного материала показало, что опухоль располагалась в пределах слизистой оболочки, то есть имел место ранний рак желудка - категории Т1 (все 3 наблюдения).

Частота злокачественной трансформации язв практически не отмечается от такового показателя в контрольной группе.

После низкоинтенсивной лазеротерапии, при исследовании гастробиоптатов в 82,27. наблюдений, дисплазия обнаружена не была. Дисплазия разной степени тяжести выявлена у 12,92

Сольных. Слабая у 1,61 пациентов, средняя у 8£ и тяжелая у 3,2Х больных. Разница статистически достоверна ( Р < 0,001).

Череэ два года рецидив язв желудка выявлен у 3 больных и только в одном случае гистологически выявлена умеренно выраженная дисплазия, в двух других - картина атрофического гастрита, без дисплазии. В 98,2Х при морфологическом исследовании дисплазия не обнаружена. Разница статистически достоверна ( Р< 0,001).

При сравнении различных видов низкоинтенсивного лазерного излучения между собой, отмечалась статистически достоверная разница ( Р < 0,001 ) у группы больных, получавших лазеротерапию с помощью наружного воздействия ( длина водны . 0,89 мкм) и с помощью эндоскопической аппликации лазерного излучения ( длина волны 0,85 мкм и 0,63 мкм ). Существенной разницы между группами получавших воздействие низкоинтенсивного лазерного получения по световоду не обнаружено ( Р>0,05).

Данный факт свидетельствует о том, что при использовании полупроводникового аппарата " КолокольчиК" ( длина волны 0,85 мкм) удобнее дозировать мощность излучения и время экспозиции исчисляется десятками секунд, а не минутами в случае применения Не-№- лазера. Вследствие этого мы отдаем предпочтение аппарату "Колокольчик". При наружном применении аппарата " Узор" ( длина волны 0,89 мкм) после года наблюдений отмечается уменьшение признаков атрофии слизистой оболочки желудка, хотя при гистологическомОчсследовании выявлен атро-фический гастрит. Ыы считаем, что применение аппарата " Узор" является оптимальным при атрофическом гастрите' с очагами дисплазии.

- 19 -

Таким обравом следует отметить, что все применявшиеся методы лазеротерапии оказались эффективными и при оценке по морфологическим критериям приблизительно одинаковы. Поэтому всем больным с предопухолевыми заболеваниями желудка, сопровождающимися дисплазией эпителия различной степени тяжести показана лазеротерапия. При полипах желудка показано воздействие высокоэнергетическим УАГ-лавером. При атрофическом гастрите с очагами гиперплазии или при эрозивно язвенных изменениях предпочтение следует отдавать низкоинтенсивной лазерной терапии. Эндоскопическая аппликация более предпочтительна вследствие локального воздействия на морфологический субстрат диспла?ии.

ВЫВОДЫ

1. В группу риска - больных, носителей дисплазии как морфологического субстрата предр&ка вошли 25,97. с хроническим гастритом, 44,4% - с эрозивно-язвенными изменениями, 21 ,'¿7. - с полипами желудка и 10,1% - при изменениях в культе желудка поело его резекции .

2. В течение 2 лет последующего наблюдения в контрольной группе больных ( без использования лазеротерапии) установлены различные варианты морфодинамики дисплазии : прог-рессирование,.регрессирование, персистирование.

■ 3. Воздействие низкоинтенсивным лазерным излучением на дисплазию.''лизистой оболочки желудка, является яффективным методом лечения, так как позволяет добиться регрессии очагов дисплазии п 82,27. наблюдений в ближайшие сроки поело терапии. При динамическом наблюдении в Течении 2 лет после лечения реци.чнг чиспластических ¡вменений обнаружен лишь у 1,8% больных.

- 20 -

4. При наличии дисплазии, больным с зровивно-язвенными изменениями слигистой оболочки желудка целесообразно проведение эндоскопической аппликации ниэкоинтенсивного лазерного излучения, а наружная лазеротерапия предпочтительнее при ат-рофическом гастрите.

5. Оптимальным методом неоперативного лечения полилога, ассоциирующегося с дисплазией, следует считать трансэндоско- . пическое вмешательство с помощью высокоэнергетического АИГ-лазера. Данное вмешательство по равработанной методике является бевопасным.

При этом рецидивов диспластического процесса в течении 2 дет не установлено ни у одного больного.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Больным с предопухолевыми заболеваниями желудка( хронический гастрит, язва желудка, гастрит культи желудка, полипы желудка) при эндоскопическом исследовании необходим тщательный осмотр с прицельной биопсией из визуального очага патологии (не менее 4-7 кусочков). После цитологического-или гистологического исследования при установленнии дисплааии различной степени тяжести формируются группы риска, которым необходимо проведение нивкоиНтеясивной лазеротерапии в стимулирующей дозе до 4 Дж/см2.

Наружный способ лазеротерапии предпочтительнее при хроническом атрофическом гастрите и гастрите культи желудка. При ягвенной болезни желудка в сочетании с дисплазией показан эндоскопический способ подведения излучения. Аппарат "Колокольчик" с длиной волны 0.86 мкм дает более точную возможность дозировать мощность лазерного излучения при меньшем

времени экспозиции и отличается значительной компактностью.

При полипах желудка, в сочетании с дисплазией, размерами более одного сантиметра целесообразно проведение петлевой электроэксцизии верхушки и тела полипа с фотодеструкцией ножки, а при размерах до сантиметра - фотодеструкцию с направлением луча высокоэнергетического лазера параллельно стенки желудка, обеспечивающую наибольшую безопасность.

СПИСОК РАБОТ, "ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Возможности амбулаторной эндоскопической полипэкто-мии // Диагностика и лечение злокачественных опухолей в условиях онкологических диспансеров: Тез.докл. - Ижевск, 1989, с:45-46. ( соавт. Е.Ю.Стручкова, А.М.Лебедев ).

2. Роль эзофагогастроскопии в диагностике ранних форм рака желудкка // Диагностика и лечение злокачественных опухолей в условиях онкологических диспансеров: Тез.докл. -Ижевск,, 1989, с.61-62. ( соавт. Е.Ю.Стручкова, А.С.Мирчетич, Н.М.Крупнов ).

3. Лазеротерапия больных с предопухолевыми заболеваниями желудка // Актуальные вопросы курортной терапии: Тез. Росс. конф. к 150-летию курорта Краинка. - Тула-Краинка, 1994, Ч. П., с. 23-24. (соавт. Е.П:Куликов, А.С.Мерцалов).

4. Использование санаторно-курортных факторов в реаби-. литации больных после функционгальйо-сохранных операций по поводу рака желудка // Актуальные вопросы курортной терапии: Тез. Росс. конф. к 150-летию курорта Краинка. - Тула-Краинка, 1994, Ч. II., с.55-56. ( соавт. Е.П.Куликов'; Л.М.Лебедев, В.М.Григорьев, Н.И.Кольцов, Т.П.Зубарева ).

" - ее -

5. Применение АИГ-пс1-лазера для фотодеструкции полипов желудка с очагами диеилазии эпителия // Актуальные вопросы гастроэнтерологии: Мат. 2-й конф. (8-10сент.1994г.),- Томск, 1994, с.31. ( соавт. Е.П.Куликов, А.С.Мерцалов).

6. Влияние низкоинтенсивного лазерного излучения на очаги дисплазии слизистой оболочкл желудка // Актуальные вопросы гастроэнтерологии: Мат. 2-й конф. (8-10сент.1694г.),- Томск, 1994, с.32. ( соавт. Е.П.Куликов, А.С.Мерцалов).

7. Восстановление трудоспособности больных раком желудка в зависимости от типа выполненной операции // Пути формирования и коррекции физического состояния организма: Сб. науч. трудов. - Рязаш., 1994, Т.2., с.40-42. ( соавт. Е.П.Куликов, Г.Г.Полит).

8. Диспансерное наблюдение больных с предоиуолевыми заболеваниями желудка // Методическое письмо, 1994.- 4с. (соавт. Е.П.Куликов, А.С.Мерцалов, С.В.Юханов, Т.П.Антонова)

9. Низкоинтенсивная лазеротерапия предопухолевых заболеваний желудка // Методическое письмо, 1995. - Зс. ( соавт. Е.П.Куликов, А.С.Мерцалов, Е.А.Мишина).

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ ' ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ

1. Манипулятор с управляемым концом - удостверение на рационализаторское предложение N 912 от 14 ноября 1990 г. ( соавт. Е.П.Куликов ), выданж£ Рязанским мединститутом имени академика И.П.Павлова.

2. Зонд - удостверение на рационализаторское предложе-

ние N 938 от 18 июня 1991 г. ( соавт. Е.П.Куликов ), выданное Рязанским медицинским институтом имени академика И.П.Павлова.

3. Устройство для передачи лазерного излучения на эндоскоп - удостверение на рационализаторское предложение N 967 от 25 декабря 1091 г. ( соавт. Е.П.Куликов ), выданное Рязанским медицинским институтом имени академика И.П.Павлова.