Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОЕ И МОРФОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ВУЛЬВЫ

На правах рукописи

РЕУЦКАЯ МАРИНА АНАТОЛЬЕВНА

МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОЕ И МОРФОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ВУЛЬВЫ

14.01.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

1 2дпрта

ПЕРМЬ 2012

005018485

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель - доктор медицинских наук, профессор

Кулинич Светлана Ивановна Официальные оппоненты: Голдырева Елена Владимировна,

доктор медицинских наук, доцент, ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, кафедра акушерства и гинекологии лечебного факультета, доцент;

Коломойцева Татьяна Николаевна, кандидат медицинских наук, главный внештатный онкогинеколог Минздрава Пермского края, ГБУЗ ПК «Пермский краевой онкологический диспансер», акушер-гинеколог

Ведущая организация - Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития Российской Федерации

Защита диссертации состоится «^£¿^2012 года в ч на заседании диссертационного совета Д 208.067.04 при ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера» Минздравсоцразвития Российской Федерации по адресу: 614000, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26.

Автореферат диссертации размещен на официальном сайте Министерства образования и науки РФ (http://vak.ed.gou.ru) и сайте ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера» Минздравсоцразвития Российской Федерации (http://www.psma.ru)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера» Минздравсоцразвития Российской Федерации

Автореферат разослан |^_2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета'

Сандакова Елена Анатольевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Поражения вульвы составляют приблизительно 5 % причин первичных обращений к гинекологам. Однако 75 % этих поражений требуют длительного лечения и редко излечиваются полностью. Вульва участвует в осуществлении ряда специфических функций женского организма (Boli А. с соавт, 1998; Cooper S. М. с соавт., 2002). Поражения её встречаются относительно часто в клинической практике не только акушера-гинеколога, дерматовенеролога и онколога-гинеколога, но и врачей ряда других специальностей (Hagedorn Manfred с соавт., 2003; Micheletti Leonardo, 2002). В современных условиях наступил период возврата к детальному изучению физиопатологии органа на различных уровнях (Русакевич П. С., 2007; Nowakowski Z., 2005; Zarcone R. с соавт, 1997). Заболевания вульвы у женщин, особенно дистрофические поражения, относятся к одному из трудных разделов гинекологии и онкологии. Проблема дистрофических заболеваний и рака до настоящего времени остаётся нерешённой. Клиническая и эпидемиологическая значимость фоновых и предраковых процессов в этом органе в генезе возникновения карциномы неодинакова. По-прежнему остаётся много спорного в трактовке причин развития фоновых и предраковых состояний (Русакевич П.С., 2007). Это обусловлено отсутствием достаточно обоснованной концепции этиологии и патогенеза поражений вульвы, длительным характером клинического течения болезни, неполноценной диагностикой (только визуальный осмотр), запущенностью онкологических процессов в связи с поздней обращаемостью женщин, неадекватностью и неудовлетворительными результатами терапии заболеваний вульвы, в связи с хроническим затяжным течением и неадекватным диагнозом, социальной дезадаптацией женщин и снижением качества жизни. Кроме того, имеются разногласия в классификации данных заболеваний.

Развитие в настоящее время лабораторной диагностики позволяет комплексно подойти к исследованию причины заболевания и разработать алгоритм лечения, основанный на устранении этиологического фактора.

Цель исследования - оценить роль кандидозно-бактериально- вирусных инфекций в формировании вульвитов и получить обоснованные результаты этиотропной терапии.

Задачи исследования:

1. Изучить видовой спектр микрофлоры генитального тракта у пациенток с заболеваниями вульвы.

2. Разработать алгоритм обследования пациенток, обратившихся с симптомами заболевания вульвы, для формирования основной группы и проведения этиотропной терапии, сравнив с группой,'получившей симптоматическое лечение.

3. Оценить цитологические, вульвоскопические, иммунологические, морфологические результаты исследования в диагностике кандидозно-

з

бактериально-вирусных вульвитов в качестве маркеров хронического инфекционного процесса.

4. Выявить корреляционные взаимоотношения инфекционных вульвитов с гистологическими результатами, микробиологическими, вульво-скопическими картинами и иммунологическими показателями.

5. Оценить эффективность этиотропной терапии хронических кан-дидозно-бактериально-вирусных вульвитов по клинике, числу рецидивов и анатомо-морфологическому состоянию слизисто-кожного покрова вульвы.

Научная новизна. Впервые проведено комплексное обследование больных с заболеваниями вульвы, включающее изучение спектра возбудителей инфекций, передающихся половым путём, параллельно несколькими методами, выявлены цитологические и гистологические маркеры воспаления при заболеваниях вульвы, получены иммунологические критерии цервикальной слизи, подтверждающие воспалительный генез заболевания, верифицированы вульвоскопические картины и соответствующие кольпоскопические символы при цервицитах, в зависимости от инфекции.

Впервые результаты этих исследований сопоставлены с тяжестью хронического течения заболеваний на основании клинико- лабораторных данных, и достоверно подтверждена гипотеза о роли инфекционных факторов в генезе вульвитов, ранее оцениваемых как дистрофические заболевания вульвы.

Доказана эффективность этиотропной терапии у больных с заболеваниями вульвы с учётом чувствительности микрофлоры к лекарственным препаратам. Эффективность терапии подтверждена снижением частоты рецидивов заболевания при полной элиминации возбудителей кандидоз-но-бактериально-вирусных инфекций.

Впервые разработан алгоритм обследования больных с заболеваниями вульвы, включающий изучение видового спектра возбудителей инфекции, в нашем исследовании - кандидозно-бактериально-вирусных. Разработаны вульвоскопические символы, характеризующие характер воспаления, сформирована клиническая классификация заболеваний вульвы по степени тяжести процесса, длительности течения и распространённости поражений слизисто - кожного покрова вульвы.

Предложенный нами алгоритм обследования и лечения больных после терапии до полной элиминации микроорганизмов предотвращает возникновение рецидивов и восстанавливает нормальную трофику ткани вульвы, возвращая женщине комфортную жизнь.

Положения, выносимые на защиту:

1. Дистрофические состояния вульвы сопровождающиеся длительным зудом, формируются под влиянием хронической кандидозно-бактери-ально-вирусной инфекции и имеют различную степень тяжести хронического вульвита.

2. Вульвоскопические, цитологические, иммунологические и морфологические данные доказательны в обосновании воспалительных процессов вульвы.

3. Этиотропная терапия хронических вульвитов кандидозно-бакте-риально-вирусной природы до полной элиминации возбудителей позволяет восстановить трофику кожно-слизистого покрова вульвы до её обычного анатомо-морфологического состояния и снизить число рецидивов.

Апробация диссертации. Материалы работы представлены и обсуждены на городском семинаре «Разбор клинических случаев запущенного рака шейки матки и вульвы» (Иркутск, 2008), городской научно-практической конференции «Способ диагностики хронического вульвита» (Иркутск, 2009), межрегиональной научно-практической конференции акушеров-гинекологов «Ошибки в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (Иркутск, 2010), городском семинаре для акушеров-гинекологов «Внедрение доказательных безопасных практик в восстановлении репродуктивного здоровья женщин» (Иркутск, 2011).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе 3 статьи в рецензируемых научных журналах, включенных ВАК Министерства образования и науки России в список изданий, рекомендуемых для публикации основных научных результатов диссертационных работ, пособие для врачей.

Структура и объём. Диссертация изложена на 120 страницах, иллюстрирована 37 рисунками, 17 таблицами и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 154 цитируемые работы, из них 93 отечественных авторов и 61 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы исследования

Работа выполнена на базе Иркутского городского центра молекулярной диагностики (главный врач Максимова Е.Г.), Городского перинатального центра Иркутска (главный врач Ежова И.В.) и кафедры акушерства и гинекологии ГБОУ ДПО ИГМАПО (зав. кафедрой доктор медицинских наук, профессор Кулинич С.И.). Проведено обследование 209 пациенток с жалобами на зуд, жжение, дискомфорт в области вульвы различной степени выраженности, которые были обусловлены длительно беспокоившим женщин заболеванием. До момента наблюдения пациентки проходили стандартное лечение в условиях женских консультаций и Областного онкологического диспансера и в дальнейшем обратились в вышеуказанные лечебные учреждения в период с января 2008 по январь 2010 года. Критерием отбора пациенток были хронические, длительно текущие, рецидивирующие, не поддающиеся кон-

сервативной терапии дистрофические заболевания вульвы (крауроз, лейкоплакия и склеротический лихен) и отсутствие сопутствующей соматической и гинекологической патологии. Из ретроспективных пациенток сформированы 2 группы: I - основная из 148 женщин, прошедших обследование и лечение по предложенной нами схеме; II - группа сравнения из 61 пациентки, получивших лечение соответственно имеющимся стандартам (гормональная терапия, физиолечение, симптоматическая терапия - сидячие ванночки, примочки на вульву, седативные средства). В дальнейшем, после скринингового обследования на инфекции I группа была разделена на 3 подгруппы, соответственно выявленному возбудителю: 1а подгруппа из 77 пациенток с гени-тальным кандидозом; 16 - 52 женщины с генитальной вирусной инфекцией и 1в - 19 пациенток с бактериальной инфекцией. Кроме того, нами взяты на обследование 42 здоровые женщины для сравнения иммуноглобулинов и цитокинов цервикальной слизи (табл. 1).

Таблица 1

Распределение материалов и методов исследования в соответствии с основными разделами

Основные разделы исследований Количество пациенток Количество исследований

1. Клинические наблюдения Основная группа п=148 Группа сравнения п— 61 Здоровые женщины п=42

1а подгруппа 16 подгруппа 1в подгруппа

п=77 п=52 п=19

- Анализ гинекологического анамнеза 148 61 42

- Оценка соматического и гинекологического статусов 148 61 42

- Кольпоскопия и вульвоскопия 592 244 42

2. Методы диагностики

2.1. Обследование на инфекции, передаваемые половым путем (ИППП) методом полимеразной цепной реакции (ПЦР-диагности-ки), а также бактериологическим и бактериоскопическим методами 148 - -

2.2. Исследование иммунных показателей цервикальной слизи 148 - 42

2.3. Изучение цитологических картин 148 61 -

2.4. Изучение гистологических картин 148 - -

Итого 1480 427 168

Пациентки основной группы и группы сравнения были разделены на подгруппы с целью оценки частоты встречаемости заболевания в различ-

ных возрастных категориях от 30 до 39, от 40 до 49 и от 50 до 59 лет. Средний возраст женщин с заболеваниями вульвы составил 48,3 + 2,5 года в основной группе, в группе сравнения - 49,2 + 3,1, в группе здоровых женщин -48,7 ± 2,1. Здоровые женщины были подобраны в соответствии с возрастом. При изучении репродуктивного анамнеза пациенток основной группы и группы сравнения выявлено: в основной группе 14 женщин (9,45 %) медицинских абортов не проводили, у 87 (58,7 %) было от 1 до 5 медицинских аборта, у 47 - 5 и более (31,7 %); в группе сравнения - у 8 (13,1 %), у 37 (60,6 %) и у 16 (26,2 %) соответственно, достоверной разницы по возрасту и паритету в сравниваемых группах не выявлено (р < 0,005). Перед началом обследования женщины основной и группы сравнения предъявляли следующие жалобы: хронический зуд был у 97 (65,5 %) пациенток, и у 34 (55,7 %) соответственно; боли в области вульвы - у 39 (26,3 %) и у 12 (19,6 %), дискомфорт в области наружных половых органов - у 72 (48,6 %) и у 47 (77,0 %) соответственно. Сухость в области вульвы - у 48 (32,4 %) пациенток основной группы и у 38 (62,2 %) группы сравнения. Жжение наружных половых органов беспокоило 45 (30,4 %) и 47 (77,0 %) женщин соответственно. Диспаре-уния наблюдалась у 109 (73,6 %) пациенток основной группы и у 53 (86,8 %) группы сравнения. При анализе статистических показателей всех групп выявлено, что по возрастному критерию группы были статистически однородны. Жалобы высокоспецифичны, хоть и беспокоили пациенток с различной частотой выявления в каждой группе; в анамнезе - высокий процент воспалительных заболеваний гениталий, а также осложнений родов и абортов. Данные показатели могли способствовать снижению местных иммунологических показателей слизистой вульвы и влагалища.

Рекомендуемая схема лечения пациенток с заболеваниями вульвы

Лечение хронического кандидоза проводилось местными (гинофорт, ливарол, пимафуцин) и системными (микосист, дифлюкан, ирунин) антими-котическими препаратами, соответственно чувствительности, в течение 2- 3 месяцев до полной эрадикации возбудителя (применялись как пероральные формы, так и внутривенное и подслизистое введение антимикотических препаратов). Второй - восстановительный - этап терапии включал в себя иммунологические препараты (лавомакс, полиоксидоний, деринат). Комплекс противовирусной терапии включал в себя: индукторы интерферона (неовир, циклоферон в виде внутримышечных инъекций по 2,0 мл 12,5 % раствора через день №10); противовирусные свечи, «Генферон» 500 тыс по 1 свече 2 раза в день 10 дней, изопринозин по 0,5, 2 таблетки 3 раза в день, 10-14 дней; в случае герпетической инфекции - протмвогерпетические препараты (ацикловир, ваптрекс, фамвир). При тяжелом течении герпетической инфекции (ГИ) и непрерывно рецидивирующей форме инфекции назначалась терапия ацикловиром на протяжении 3-6 месяцев в сопровождении иммунотерапии. Амиксин назначается также тремя курсами. При смешанной вирусной инфекции препаратом выбора являлся панавир 0,004 % - 5 мл

внутривенно 3 инъекции через 48 часов, затем 2 инъекции через 72 часа. Лечение бактериальной инфекции при хроническом течении (хламидиоз, микоплазмоз, уреаплазмоз) включало в себя: антибактериальные препараты группы макролидов (вильпрафен по 500 мг 3 раза в день 10 дней или хе-момицин по 1 г в сутки 3 дня); иммуностимуляторы (полиоксидоний 6 мг внутримышечно через день №5); ферменты (вобэнзим); местное лечение (санация влагалища, свечи «Генферон» по 500 тыс. ЕД или 1 млн ЕД в течение 10 дней по 1 вагинальной свече) в 2 этапа. В лечении трихомоноза были применены препараты группы нитроимидазолов по общепринятым схемам. При обнаружении условно-патогенной микрофлоры в концентрации > 104 лечение проводилось антибактериальными препаратами, согласно чувствительности. Контроль излеченности инфекций проводился методом ПЦР-диагностики и бактериологическим исследованием через 1-3 месяца после лечения.

Методы исследования

Исследования влагалищного и цервикального биотопов методом ПЦР - диагностики (лаборатория Иркутского городского центра молекулярной диагностики (ИГЦМД) основаны на определении наличия в исследуемом образце специфических нуклеиновых кислот, чаще всего ДНК.

Бактериологическое исследование для селективного выделения дрожжей рода Candida с использованием среды ChromID tm Candida.

Принцип определения колоний Candida albicans заключается в окрашивании их в голубой цвет в результате гидролиза хромогенного субстрата гексозаминидазы (патент bioMerieux). Колонии грибов, гидролизующих второй хромогенный субстрат, окрашиваются в розовый цвет, что позволяет дифференцировать смешанные культуры и проводить ориентировочную идентификацию других видов дрожжей.

Бактериологические исследования для идентификации урогени-тального трихомоноза (лаборатория ИГЦМД) проводились с использованием питательной среды «Вагикульт» № 67693 для выявления вагинальных трихомонад; бактериологическое исследование для идентификации урогенитального микоплазмоза (культивирование, идентификация, количественный учет, определение чувствительности к антимикробным препаратам) - Mycoplasma 1ST набор (лаборатория ИГЦМД); бактериологическое исследование условно-патогенной микрофлоры с использованием угольных сред и методом ФЕМОФЛОР(9+КВМ) 388FEMU уретральный соскоб; 386FEMV вагинальный соскоб; 387FEMC цервикаль-ный соскоб для диагностики урогенитального микоплазмоза - селективным культивированием его возбудителей - Mycoplasma hominis и Ureaplasma urealyticum.

Иммунологическое исследование цервикальной слизи пациенток с заболеваниями вульвы (лаборатория ИГЦМД) для определения концентрации иммуноглобулинов А, М, G проводилось на иммунодиффузионных

планшетах фирмы «Реафарм» (Москва), определение концентрации воспалительных цитокинов (ИЛ-4 и ФНОа) цервикальной слизи (лаборатория ИГЦМД) - с использованием наборов реагентов ООО «Цитокин» (Санкт-Петербург) согласно прилагаемой инструкции.

Гистологическое исследование биоптата вульвы (патоморфоло-гическая лаборатория Областной клинической больницы) проводили после предварительной фиксации кусочков ткани в 40,0 % нейтральном формалине по методике Р.Д. Лилли (1969).

Кольпоскопическое и вульвоскопическое исследование при заболеваниях вульвы проводилась всем пациенткам через каждые 3 месяца наблюдения на кольпоскопе «Olympus» с увеличением 1 х 8 и 1 х 28. При исследовании оценивались: цвет, состояние сосудистого рисунка, поверхность и уровень многослойного плоского эпителия (МПЗ), стык эпителиев (локализация и характер), наличие и форма желез, реакция на раствор уксуса, реакция на раствор Люголя, границы образований (четкие или размытые), тип эпителия (по классификации кольпоскопических картин - Рио-де-Жанейро, 2011). При проведении вульвоскопического исследования нами определены вульвоскопические символы, согласно которым формировалось вульвоскопическое заключение. Использованы следующие вульвоскопические символы:

А - атрофия многослойного плоского неороговевающего и орогове-вающего эпителиев. Л - лейкоплакия. M - мозаика. О - отёк многослойного плоского неороговевающего и ороговевающего эпителиев. OK - остроконечная кондилома. П - пунктация. СС - усиленная сосудистая сеть. Тр - трещины многослойного плоского неороговевающего и ороговевающего эпителиев.

Вульвоскопическое заключение было сформировано следующим образом:

1.При наличии 1 и более вульвоскопических символов СС, TP, А или О, заключение-хронический вульвит.

2. При наличии вульвоскопического символа Л, заключение - лейкоплакия вульвы, сочетание Л и любого 1 и более символов (СС, TP, А, О ) -лейкоплакия вульвы, хронический вульвит.

3. Вульвоскопический символ M или П свидетельствует о подозрении на VIN I -III, сочетание M или П и любого из символов СС, TP, А, О, формирует вульвоскопическое заключение - подозрение на вульварную ин-траэпителиальную неоплазию (VIN) l-lll на фоне хронического вуль-вита.

4. Вульвоскопический символ OK свидетельствует о заключении -остроконечная кондилома, при сочетании с любым из символов СС, TP, А, О, вульвоскопическое заключение звучит как остроконечные кондиломы на фоне хронического вульвита.

Примечание:

1 - уретра

2 - половая щель

3 - многослоный плоский ороговеващий эпителий

4 - многослойный плоский неорогове-вающий эпителий.

5 - гребень большой половой губы

Протокол вульвоскопии

Описание:

Расширенная вульвоскопия

Заключение:

Рекомендации:

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Из 209 пациенток, обратившихся с заболеваниями вульвы, мы взяли для проведения комплексного обследования и лечения 148 женщин, которые были разделены на 3 подгруппы соответственно выявленной микрофлоры: la подгруппа - с кандидозной инфекцией (Candida albicans, Candida crusei, Candida tropicalis, Candida glabrata) - 77 (52,02 %); 16 подгруппа -с вирусной инфекцией (вирус папилломы человека 6,11,18 и 33 генотипы, вирус генитального герпеса и цитомегаловирус) - 52 (35,13 %); !в подгруппа - с бактериальной флорой - 19 (12,83 %). В la исследуемой подгруппе различные типы кандидозной инфекции имели место в виде: Candida albicans выявлена у 57(38,51 %) пациенток, Candida tropicalis - у 8 (5,40 %), Candida crusei-у 7 (4,72 %) и Candida glabrata у 5 (3,37 %) женщин. В !б подгруппе выделены: вирус папилломы человека (6,11,18 и 33) у 39 (26,35 %) пациенток, вирус генитального герпеса - у 8 (5,40 %), цитомегаловирус - у 5 (3,37 %) пациенток. В 1в подгруппе обнаружена бактериальная флора и была распределена следующим образом: хламидиоз обнаружен у 3 пациенток, что составило 2,02 % случаев, микоплазмоз - у 5 (3,37 %), уреа-плазмоз - у 7 (4,72 %), трихомониаз - у 3 (2,02 %). И только у 1 (0,67 %) женщины не выявлен инфекционный агент. Распределение возбудителей генитальной инфекции в основной группе отражено в таблице 2.

Таблица 2

Частота и вид микрофлоры цервикального, влагалищного и вульварного

биотопов

Вид микроорганизма Число выявленных возбудителей у пациенток основной группы с заболеваниями вульвы

П . .. %

Патогенная микрофлора

Candida albicans 57 38.51

Candida crusei 7 4,72

Candida tropicalis 8 5,40

Candida glabrata 5 3,37

Вирус папилломы человека 39 26,35

Вирус герпеса второго серотипа 8 5,40

Цитомегаловирус 5 3,37

Хламидиоз 3 2,02

Микоплазмоз 5 3,37

Уреаплазмоз 7 4,72

Трихомоноз 3 2,02

Не выявлено ИППП 1 0,67

Условно-патогенная микрофлора

Е. colli 4 2,7

E.faecalis 6 4,05

Staph, aureus 3 2,02

Streptococcus 4 2,7

Peptostreptococcus 2 1,35

Таким образом, при наличии заболеваний вульвы наиболее выявляемым инфекционным агентом оказалась кандидозная инфекция {Candida albicans), на втором месте - генитальная вирусная инфекция, с преобладанием вируса папилломы человека. Пациенты основной группы были обследованы на наличие условно-патогенной микрофлоры влагалища и вульвы. Обращает на себя внимание тот факт, что условно-патогенная микрофлора была выявлена преимущественно в концентрации <104, что является клинически незначимым. Выявление микрофлоры в количестве >104было у 19 (12,8 %) женщин. При лечении пациентов учитывалась чувствительность условно-патогенных микроорганизмов к антибактериальным препаратам.

Состояние слизистой вульвы при вульвоскопическом исследовании

Анализ вульвоскопических картин у женщин основной группы la подгруппы представлен следующими символами: истончение многослойного плоского эпителия (атрофия) у 9 (11,68 %) пациенток, утолщение многослойного плоского эпителия - у 7 (9,09 %), отёк многослойного плоского эпителия и усиление сосудистого рисунка - у 21(27,27 %), наличие творожистого налёта на вульве - у 12 (15,58 %), подслизистые кровоизлияния - у 11 (14,28 %), трещины слизистой вульвы - у 15 (19,48 %), тонкая лейкоплакия вульвы - у 2 (2,59 %), пунктация, мозаика и кондиломы вульвы не выявлены.

Рис. 4. Атрофия вульвы Рис. 5. Вульвит, представленный

истончением многослойного плоского эпителия и усиленной сосудистой сетью

Рис. 6. Отёк, усиление сосудистой Рис. 7. Вульвит, представленный сети отёком кожи и слизистой вульвы,

усилением сосудистой сети

б

Рис. 1. Лейкоплакия вульвы

Рис. 2. Мозаика вульвы

Рис. 3. Кондилома

Рис. 8. Отёк кожи и слизистой трещины и кровоизлияния

Рис. 10. Многослойный плоский эпителий

Рис. 9. Вульвит, представленный отёком кожи и слизистой вульвы, трещинами и кровоизлияниями слизистой

Рис. 11. Нормальное состояние кожи и слизистой вульвы после лечения

Рис. 12. Цервицит, Рис. 13. CIN I на фоне

представленный ЦЭ хронического цервицита

Состояние зпителиев шейки матки при кольлоскопическом исследовании у пациенток с хроническими вульвитами

Всем пациенткам основной (п = 148) и группы сравнения (п = 61) была выполнена расширенная кольпоскопия и выявлены следующие изменения: у 8 (5,40 %) женщин основной группы с заболеваниями вульвы и у 2 (3,27 %) пациенток группы сравнения слизистая шейки матки была представлена неизменённым многослойным плоским эпителием. Во всех остальных случаях изменения на шейке матки свидетельствовали о наличии хронического воспаления, у 98 (66,21 %) женщин основной группы и у 47 (77,04 %) группы сравнения.

Результаты исследования местного иммунологического статуса цервикальной слизи у пациенток с хроническим вульвитом

У пациенток проспективной группы la подгруппы среднее значение slgA на начало обследования было 302,8 ± 20,4 мкг/мл, концентрация IL-1-252,6 ± 18,2 пкг/мл, ФНО-а - 339,09 ± 14,2 пкг/мл, IL-4 - 301,1 ± 12,0 пкг/мл

Таблица 3

Концентрация провоспалительных и противовоспалительных цитокинов в цервикальной слизи при хронических вульвитах

Пациенты slgA IL-1 ФНО-а IL-4

мкг/мл пкг/мл пкг/мл пкг/мл

la подгруппа 302,8 ± 20,4 252,6 ± 18,2 339,09 ± 14,2 301,1 ± 12,0

16 подгруппа 286,2 + 8,9 301,5 ± 12,1 226,06+ 13,4 201,2 + 8,5

1в подгруппа 189,6 + 9,5 278,2 ± 10,2 345,6 ± 15,8 123,7 ±15,6

Здоровые женщины (п=42) 74,2 + 2,7 58,4+1,5 120,43 + 5,3 646,64+13,7

t 7,5 7,2 5,6 6,3

6,2 8,5 4,3 7,3

3,6 7,3 5,8 8,5

Р < 0,005 < 0,005 < 0,005 < 0,005

< 0,05 <0,05 < 0,005 <0,05

< 0,005 <0,05 <0,05 <0,05

У женщин 16 подгруппы основной группы концентрация в1дА в цервикальной слизи на начало обследования составляла 286,2 ± 8,9 мкг/мл, концентрация 1Ы - 301,5 ± 12,1 пкг/мл, ФНО-а - 226,6 ± 13,4 пкг/мл, И-4 -201,2 + 8,5 пкг/мл. В 1в подгруппе соотношения данных показателей были следующими: 189, 6 ± 9,5 пкг/мл, 278,2 + 10,2 пкг/мл, 345,6 ± 15,8 пкг/мл, 123,7+15,6 пкг/мл соответственно.

Сравнение показателей местного иммунного статуса пациенток с хроническим вульвитом и здоровых женщин показало достоверное повышение провоспалительных и снижение противовоспалительных цитокинов, что свидетельствует о хроническом вялотекущем воспалительном процессе слизистой генитального тракта женщин с заболеваниями вульвы (табл. 3).

Результаты цитологических исследований кожно-слизистого покрова вульвы у пациенток при хроническом вульвите

При цитологическом исследовании мазков - отпечатков с поверхности слизистой вульвы пациенток основной группы 1а подгруппы были выявлены: паракератоз у 20 (25,97 %), гиперкератоз - у 17 (22,07 %), акантоз - у 15 (19,48 %), лейкоцитоз - у 24 (31,16 %), укрупнение ядер - у 1 (1,29 %). Цитологические картины у пациенток 16 подгруппы основной группы были распределены следующим образом: паракератоз у 10 (19,23 %), гиперкератоз - у 15 (28,84 %), акантоз - у 7 (13,46 %), лейкоцитоз - у 7 (13,46 %), укрупнение ядер - у 13 (25,0 %), койлоцитоз - у 18 (34,6 %). В 1в подгруппе: параке-

ратоз у 4 (21,05 %), гиперкератоз - у 3 (15,78 %), акантоз - у 5 (26,31 %), лейкоцитоз - у 6 (31,57 %), укрупнение ядер - у 1 (1,92 %). В группе сравнения цитологические картины были в виде: паракератоза у 12 (19,67 %), гиперкератоза - у 11 (18,03 %), акантоза - у 8 (13,11 %), лейкоцитоза - у 13 (21,31 %), укрупнения ядер - у 17 (27,86 %), койлоцитоза - у 8 (13,11 %), т.е. однозначные цитологические картины в сравниваемых группах.

Результаты гистологических исследований при хронических вульвитах

При морфологическом исследовании биоптатов слизистой вульвы у пациенток основной группы диагностировано: истончение эпидермиса с нормальным роговым слоем, гипер- и паракератоз; наличие активной пролиферации эпидермиса; сглаженный сосочковый слой, растянутый сосоч-ковый слой; изменённые ядерные структуры эпидермиса в виде увеличения ядра, многоядерность клеток; утолщение и отёк эластиновых и колла-геновых волокон в строме; выявление мицелия гриба в строме исследуемой ткани; лейкоцитарная инфильтрация; лимфоцитарная инфильтрация; дисплазия эпителия 1-Ш степени, кондиломы.

Сравнительная характеристика гистологических картин женщин с заболеваниями вульвы представлена в таблице 4.

Таблица 4

Гистологическая структура биоптатов вульвы у пациенток с заболеваниями вульвы

Гистологическая картина Основная группа (п=148)

la подгруппа п % 16 подгруппа п % (в подгруппа п %

1. Истончение эпидермиса с нормальным роговым слоем 26 33,76 5 9,61 7 36,84

2. Гипер-и паракератоз 11 14,28 27 51,92 3 15,78

3.Наличие активной пролиферации эпидермиса 54 70,12 39 75,0 4 21,05

4. Сглаженный сосочковый слой 4 5,19 3 5,76 2 10,52

5. Растянутый сосочковый слой 3 3,89 2 3,84 0 0

6. Изменённые ядерные структуры эпидермиса в виде увеличения ядер 1 1,29 37 71,15 0 0

7. Многоядерность клеток 2 2,59 27 51,92 8 42,1

8. Утолщение и отёк эластиновых и кол-лагеновых волокон 33 42,85 5 9,61 0 0

9.Выявление мицелия гриба в строме исследуемой ткани 70 90,9 0 0 0 0

10. Лейкоцитарная инфильтрация 58 75,32 21 40,38 19 100

11. Лимфоцитарная инфильтрация 7 9,09 32 6,15 5 26,31

12. Дисплазия эпителия I -II ст. 2 2,59 5 9,61 1 5,26

13. Дисплазия эпителия III ст. 0 0 2 3,84 0 0

14. Койлоцитоз и кондиломы вульвы 0 0 18 34,6 0 0

Утолщение многослойного плоского "эпителия

-Лейкоцитарная инфильтрация в строме Рис. 14. Хронический вульвит

Истончение многослойного плоского эпителия

Фиброз стромы

Рис.15. Атрофия многослойного плоского эпителия вульвы на фоне хронического вульвита в стадии фиброзирования

Гиперкератоз

Лейкоцитарная инфильтрация в строме

V- „ 4 V - 4

Рис. 16. Лейкоплакия вульвы на фоне хронического вульвита

- Истончение и слущивание многослойного плоского эпителия

Лимфоцитарная инфильтрация стромы, сочетающаяся с нитями мицелия

Рис. 17. Кандидозный вульвит

Сравнительная характеристика результатов лечения пациенток с хроническим вульвитом

Проводимое лечение пациенток с заболеваниями вульвы считалось эффективным при отсутствии рецидивов или недолеченное™ заболевания в течение 12 месяцев наблюдения. Все женщины с дисплазией вульвы I и II степени основной группы и группы сравнения были пролечены комплексно:

этиотропная терапия с зависимости от вида выявленного возбудителя, им-мунокорригирующая терапия и хирургическое лечение в объёме иссечения очагов дисплазии с захватом здоровых тканей, при множественных очагах произведена простая вульвоэктомия. Тем пациенткам, особенно из группы вирусных инфекций, при нормальном состоянии кожно-слизистого покрова вульвы, но с сохранением симптомов зуда, были дополнительно применены спирто-новокаиновые блокады 1:15 по Меламеду от 1 до 3 процедур через неделю. После этого явления зуда исчезли. Динамика изменений микробиологического фона гениталий женщин основной группы выглядела следующим образом. Число выявленной Candida albicans к 3 месяцу наблюдения снизилось до 20 случаев, к 6 - 3, к 12 месяцу - инфекция обнаруживалась также у 3 пациенток. Candida tropicalis первоначально выявлена у 8 женщин основной группы, через 3 месяца от начала лечения частота её составила -2 случая, к 6 месяцу достоверно определена у 1 пациентки, к 12 месяцу-не выявлялась. Candida cnjsei изначально определялась у 7 женщин, к 3 месяцу наблюдения - у 3 пациенток, к 6 - у 1 и 12 месяцу не регистрировалась. Candida glabrata первоначально выявлена у 5 женщин, к 3 месяцу наблюдалась у 1 пациентки, к 6 месяцу - проявилась у 1 пациентки и к 12 месяцу не выявлялась. Вирус папилломы человека изначально выявлен у 39 пациенток основной группы, к 3 месяцу число инфицированных составило 27 женщин, через 6 месяцев - 4, через 12 месяцев - обнаруживалась у 2 пациенток. Число выявленной герпетической инфекции составило 8 случаев первоначально, к концу 3 месяца - 4, через 6 месяцев - 1 и через 12 месяцев - регистрировалась у одной женщины. Цитомегаловирусная инфекция выявлена у 5 женщин, к 3, 6 и 12 месяцу - не регистрировалась. Сопутствующие хлами-дийная, микоплазменная, уреаплазменная и трихомонадная инфекции были элиминированы у всех пациенток к 6 месяцу наблюдения.

Ряд 1 - генитальная кандидозная инфекция

Ряд 2 - вирус папилломы человека

Ряд 3 - генитальная бактериальная инфекция

Рис. 18. Динамика изменений микробиологического фона генитального тракта женщин основной группы при хронических вульвитах за 12 месяцев

наблюдения

Таким образом, к 6 месяцу наблюдения нами выявлено только 11 рецидивов хронической генитальной инфекции, а к 12 месяцу - 6, что составило 7,43 % и 4,05 % соответственно.

Частота рецидивов хронических вульвитов в исследуемых группах

Частота рецидивов вульвитов у пациенток основной группы и группы сравнения свидетельствует о том, что в основной группе пациенток с заболеваниями вульвы число рецидивов было достоверно ниже, чем у женщин группы сравнения. Эффективность лечения пациенток основной группы составила 95,9 %, что достоверно выше стандартного лечения, эффективность которого привела к улучшению процесса у 42,7 %

Противоречия в оценке дистрофических заболеваний вульвы и новые подходы к клинической картине вульвитов с позиции канди-дозно-вирусно-бактериальных инфекций и морфологических данных.

В результате наблюдения и лечения пациенток основной группы и соотношения эффективности проводимой терапии в основной группе и группе сравнения были сформированы клинические картины заболеваний вульвы по степени тяжести и распространённое™ поражения кожно-слизистого покрова вульвы, а также разработан алгоритм диагностики и лечения данных состояний.

Клинические диагнозы были сформулированы в виде вульвитов по степени тяжести поражений:

- легкая, продолжительность от нескольких месяцев до двух лет. Жалобы - периодический зуд, дискомфорт в области наружных половых органов, диспареуния. Вульвоскопическая и гистологическая картина: незначительный отёк и/или атрофия слизистой вульвы. Качество жизни пациентки не нарушено.

- средняя, продолжительность от 2 до 5 лет. Беспокоит постоянный зуд, дискомфорт, периодические обострения. Вульвоскопически: умеренно выраженный отёк и/или атрофия, трещины, язвочки, выраженная гиперемия, наличие характерного творожистого налёта. Гистологическая картина: выраженный отёк стромы слизистой, лейкоцитарная и лимфоцитарная инфильтрация, фиброз стромы. Качество жизни нарушено, частые посещения врача.

- тяжелая, длительность течения свыше 5 лет. Выраженные постоянные клинические симптомы, нарушающие качество жизни женщины, зуд нестерпимый, беспокоит в ночное время. Вульвоскопически: отёк и/или атрофия слизистой вульвы, паретическое расширение сосудов, лейкоплакия, мозаика, пункгация слизистой вульвы. Гистологическая картина: выраженный отёк стромы и слизистой, лейкоцитарная и лимфоцитарная инфильтрация, фиброз стромы, VIN ИИ. Качество жизни женщины нарушено значительно.

Таким образом, при поражениях вульвы в виде изменений слизисто - кожного покрова, ранее представленных как крауроз, лейкоплакия, склеротический лишай, лихен и т.д., на наш взгляд, вполне доказательным вы-

глядит признание следующего диагноза - хронический рецидивирующий вульвит I-III степени тяжести, так как этиотропная терапии привела к получению 95,9 % эффективности лечения и позволила добиться восстановления нормального анатомо-морфологического состояния кожно-слизистого покрова вульвы. Доказательством явились исчезновения вульвоскопиче-ских изменений, а также жалоб пациентов.

При исследовании взаимосвязи выявленной генитальной инфекции в основной группе пациентов и наличием воспалительных изменений в гистологических картинах биоптатов вульвы обнаружена положительная линейная корреляция: чем тяжелее степень поражения вульвы клинически, тем сложнее морфологическая картина вульвита, вплоть до формирования VIN l-lll (коэффициент корреляции Пирсона г приближен к 1 и равен 0,87).

ВЫВОДЫ

1. У пациенток с хроническими длительно текущими заболеваниями вульвы, получавших неоднократные неэффективные курсы симптоматического лечения, выявлены различные виды возбудителей инфекций: гени-тальный кандидоз у 52,02 %; вирус папилломы человека - у 26,35 %; бактериальная флора - у 12,8 % женщин.

2. Алгоритм обследования пациенток с симптомами болезни вульвы складывается из мониторинга возбудителей инфекций (бактериоскопиче-ский, бактериологический методы, ПЦР - диагностика), позволяющего выявить инфекционный характер заболевания в виде хронических рецидивирующих вульвитов, проведение этиотропной терапии привело к полному выздоровлению в 95,9 % против группы сравнения, где было улучшение при продолжающемся процессе в 42,7 % .

3. Цитологические мазки с вульвы идентифицировали воспалительный процесс в виде гипер-, паракератоза, лейкоцитоза, наличия койлоци-тов, укрупнённых ядер; при вульвоскопии выявлены: отёк, усиление сосудистой сети, трещины эпителия, атрофия, лейкоплакия, мозаика, пункта-ция; гистологически диагностированы картины хронического вульвита в виде лейкоцитарной, лимфоцитарной инфильтрацией с прорастанием нитей мицелия в строму эпителия и переходом в 6,76 % - в вульварную ин-траэпителиальную неоплазию I - III степени.

4. При исследовании взаимосвязи генитальной инфекции в основной группе пациенток со степенью тяжести воспалительных изменений в вуль-воскопических, гистологических картинах вульвы обнаружена положительная линейная корреляция: коэффициент корреляции Пирсона г приближен к 1 и равен 0,87.

5. Проведение этиотропного лечения хронических вульвитов канди-дозно- вирусно - бактериального характера позволило получить снижение числа рецидивов за год наблюдения до 4,05 %. В группе сравнения выздоровления и нормализации слизисто-кожного покрова вульвы не было.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При хронических заболеваниях вульвы, сопровождающихся хроническим зудом, атрофией, трещинами, гиперкератозом, диспареунией показано обследование женщин на инфекции бактериоскопическим, бактериологическим методами и методом ПЦР-диагностики, цитологического скрининга, вульвоскопического обследования и по показаниям гистологической верификации патологического процесса.

2. При цитологическом исследовании характерными признаками воспалительного процесса вульвы являются гипер-, паракератоз, лейкоцитоз, наличие койлоцитов, укрупнённых ядер. Вульвоскопия позволяет оценить эпителий вульвы и дифференцировать воспалительные изменения разного генеза (кандидозно-вирусно-бактериального) в виде отёка, усиления сосудистой сети, трещин эпителия, атрофии, лейкоплакии, мозаики, пунктации, атипических картин, вплоть до Бульварной интраэпителиальной неоплазии I-III степени. При подозрении на очаг VIN l-lll степени необходима прицельная биопсия. При гистологическом подтверждении VIN II-III степени - консультация больных с микропрепаратами в онкологическом диспансере и параллельном проведении противовирусного лечения.

3. Этиотропная терапия включает проведение противовоспалительного лечения, основанного на чувствительности возбудителя к препаратам до полной элиминации микроорганизма и нормализации кожно-слизистого покрова вульвы.

4. Контрольное наблюдение за больными следует проводить через 3-6-12 месяцев, так как возможно реинфицирование или рецидив вульви-та, что требует проведение повторных курсов лечения.

Алгоритм обследования и лечения пациенток с заболеваниями вульвы

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Реуцкая, М.А. Новые подходы к диагностике и лечению заболеваний вульвы / М.А.Реуцкая, С.И. Кулинич И Сиб. мед. журн. - Иркутск, 2011. -Т. 105, № 6.-С. 274 - 277.

2. Реуцкая, М.А. Микробиологическое и морфологическое обоснование диагностики и лечения заболеваний вульвы / М.А.Реуцкая, С.И. Кулинич II Сиб. мед. журн. - Иркутск, 2012. - №1. - С.54-57.

3. Реуцкая, М.А. Дистрофия вульвы или хронические вульвиты? Микробиологическое и морфологическое обоснование /М.А. Реуцкая, С.И. Кулинич //Сиб. мед. журн. - Иркутск, 2012. - №2. - С.37-41.

4. Кулинич, С.И. К вопросу о достоверности диагнозов «дистрофия», «крауроз», «стеноз вульвы» / С.И. Кулинич, М.А. Реуцкая //Современные аспекты этиопатогенеза и лечения заболеваний шейки матки: сб. науч. трудов. - Иркутск: РИО ИГИУВа, 2008. - С. 46 - 47.

5. Кулинич, С.И. /Новый взгляд на дистрофические заболевания вульвы //Актуальные проблемы клинической медицины: сб. науч. тр. /С.И. Кулинич, М.А. Реуцкая. - Иркутск: РИО ИГИУВа, 2008. - С. 195 - 197.

6. Кулинич, С.И. /К вопросу диагностики хронических вульвитов /С.И. Кулинич, М.А. Реуцкая, Е.С. Свердлова // Мать и дитя: тез. ст. материалов X юбилейного Всерос. науч. форума. - М., 2009. - С. 339.

7. Кулинич, С.И. /Влияние кандидозной инфекции на формирование дистрофических заболеваний вульвы /С.И. Кулинич, М.А. Реуцкая //Вестн. перинатологиии, акушерства и гинекологии. Вып.16: Медицина. - Красноярск, 2009.-С. 192-196.

8. Кулинич, С.И. Роль инфекций в генезе заболеваний вульвы /С.И. Кулинич, М.А. Реуцкая //Актуальные вопросы акушерства и гинекологии: сб. науч. тр. - Красноярск, 2010. - С. 165 - 174.

9. Реуцкая, М.А. Значение инфекций в генезе заболеваний вульвы //Актуальные вопросы патологии репродукции: сб. науч. тр. - Алтай, 2011. -С. 126 -129.

10. Кулинич, С.И. Заболевания вульвы (клиника, диагностика, лечение ): пособие для врачей I С.И. Кулинич, М.А. Реуцкая. - Иркутск: РИО ИГИУВа, 2009.-20с.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ПРИНЯТЫХ В РАБОТЕ

ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота.

ИЛ - 2 - интерлейкин 2.

ИЛ - 4 - интерлейкин 4.

ИППП - инфекции, передаваемые половым путём.

ПЦР - полимеразная цепная реакция.

ЦЭ - цилиндрический эпителий.

ФНО-а - фактор некроза опухоли - альфа.

CIN-I - цервикальная интраэпителиальная неоплазия.

IL - 1 - интерлейкин 1.

slgA - секреторный иммуноглобулин А.

VIN I, II, III - вульварная интраэпителиальная неоплазия I, II, III.

РЕУЦКАЯ МАРИНА АНАТОЛЬЕВНА

МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОЕ И МОРФОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ВУЛЬВЫ

14.01.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Формат 60x84 1/16. Гарнитура Arial. Бумага SvetoCopi. Усл. п. л. 1,5. Уч.-изд. л. 1,1. Тираж 100. Заказ 1/49.

Отпечатано в РИО ГБОУ ДПО ИГМАПО. 664079, г. Иркутск, м-н Юбилейный, 100, к. 302. Тел. (3952)46-69-26. E-mail: igiuvpress@yandex.ru

Актуальность проблемы

Заболевания вульвы у женщин, особенно дистрофические поражения, относятся к одному из трудных разделов гинекологии и онкологии. Рак вульвы в России занимает четвёртое место среди злокачественных опухолей женских половых органов по уровню заболеваемости и смертности. По данным медицинских профилактических осмотров установлено, что частота данного заболевания лежит в пределах от 0,29 до 5,2 на 1000 осмотренных женщин (Луковенко Н.П., Киселева А.Ф.,1991). Известно, что большая часть карцином в органе проходят в своём развитии стадию дистрофии и вульварной интраэпителиальной неоплазии (Русакевич П.С., 2007). Проблема дистрофических заболеваний и рака вульвы до настоящего времени остаётся нерешённой. Клиническая и эпидемиологическая значимость фоновых и предраковых процессов вульвы в генезе возникновения карциномы неодинакова. Яковлева И.А. с соавт. (1973) впервые- показали, что клинически определяемые состояния вульвы являются самостоятельными формами заболевания органа. По мнению Ашрафяна Л.А. с соавт. (2006) при данном заболевании наблюдается высокий уровень рецепторов эстрогенов в сочетании с гиперэстрогений, они в совокупности увеличивают популяцию пролиферирующих клеток. В постменопаузе, при увеличении частоты дистрофических заболеваний вульвы, типична метаболическая иммунодепрессия, которая дополняется нарушением репаративных процессов в зоне вульвы. Тем не менее, автор не исключает инфекционно-биологической составляющей в процессе формирования дистрофических заболеваний вульвы. Костава М.Н. (1999), Назарова Е.К. с соавт. (2002), Friedrich Е. с соавт. (1985) в своих работах делают упор на воспалительный генез дистрофических заболеваний вульвы. Левончук Е.А. с соавт. (2001) отметил влияние кандидозной инфекции на формирование хронического рецидивирующего вульвовагинита.

Таким образом, по-прежнему остаётся много спорного в трактовке причин развития фоновых и предраковых состояний вульвы (Русакевич П.С., 2007). Это обусловлено отсутствием достаточно обоснованной концепции этиологии и патогенеза поражений вульвы, длительным характером клинического течения болезни, неполноценной диагностикой (только визуальный осмотр), запущенностью онкологических процессов в связи с поздней обращаемостью женщин, неадекватностью и неудовлетворительными результатами терапии заболеваний вульвы, в связи с хроническим затяжным течением и неадекватным диагнозом, социальной дезадаптацией женщин и снижением качества жизни. Кроме того, имеются разногласия в классификации заболеваний вульвы.

Цель исследования - оценить роль кандидозно-бактериально-вирусных инфекций в формировании вульвитов и получить обоснованные результаты этиотропной терапии.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить видовой спектр микрофлоры генитального тракта у пациенток с заболеваниями вульвы;

2. Разработать алгоритм обследования пациенток, обратившихся с симптомами заболевания вульвы для формирования основной группы и проведения этиотропной терапии, сравнив с группой, получившей симптоматическое лечение.

3. Оценить цитологические, вульвоскопические, иммунологические, морфологические результаты исследования в диагностике кандидозно-вирусно-бактериальных вульвитов, в качестве маркеров хронического инфекционного процесса.

4. Выявить корреляционные взаимоотношения инфекционных вульвитов с гистологическими результатами, микробиологическими, вульвоскопическими картинами и иммунологическими показателями;

5. Оценить эффективность этиотропной терапии хронических кандидозно-вирусно-бактериальных вульвитов по клинике, числу рецидивов и анатомо-морфологическому состоянию слизисто-кожного покрова вульвы.

Научная новизна:

- Впервые проведено комплексное обследование больных с заболеваниями вульвы, включающее изучение спектра возбудителей инфекций, передающихся половым путём, параллельно несколькими методами, выявлены цитологические и гистологические маркеры воспаления при заболеваниях вульвы, получены иммунологические критерии цервикальной слизи, подтверждающие воспалительный генез заболевания, верифицированы вульвоскопические картины при заболеваниях вульвы и соответствующие кольпоскопические символы при цервицитах, в зависимости от инфекции.

- Впервые результаты этих исследований сопоставлены с тяжестью хронического течения заболеваний на основании клинико- лабораторных данных и достоверно подтверждена гипотеза о роли инфекционных факторов в генезе вульвитов, ранее оцениваемых, как дистрофические заболевания вульвы.

- Доказана эффективность этиотропной терапии у больных с заболеваниями вульвы с учётом чувствительности микрофлоры к лекарственным препаратам. Эффективность терапии подтверждена снижением частоты рецидивов заболевания при полной элиминации возбудителей кандидозно-бактериально-вирусных инфекций.

- Впервые разработан алгоритм обследования больных с заболеваниями вульвы, включающий изучение видового спектра возбудителей инфекции, в нашем исследовании - кандидозно-вирусно-бактериальных. Разработаны вульвоскопические символы, характеризующие характер воспаления, сформирована клиническая классификация заболеваний вульвы по степени тяжести процесса, длительности течения и распространённости поражений слизисто - кожного покрова вульвы.

- Предложенный нами алгоритм обследования и лечения больных после терапии до полной элиминации микроорганизмов предотвращает возникновение рецидивов и восстанавливает нормальную трофику ткани вульвы, возвращая женщине комфортную жизнь.

Положения, выносимые на защиту:

1. Дистрофические состояния вульвы сопровождающиеся длительным зудом, формируются под влиянием хронической кандидозно-вирусно-бактериальных инфекций и имеют различную степень тяжести хронического вульвита;

2. Вульвоскопические, цитологические, иммунологические и морфологические данные доказательны в обосновании воспалительных процессов вульвы;

3. Этиотропная терапия хронических вульвитов кандидозно-вирусно-бактериальной природы до полной элиминации возбудителей позволяет восстановить трофику кожно-слизистого покрова вульвы до её обычного анатомо-морфологического состояния и снизить число рецидивов.

Апробация диссертации:

Материалы работы доложены и обсуждены на городском семинаре «Разбор клинических случаев запущенного рака ш/м и вульвы» (Иркутск 2008). Выступление с докладом «Способ диагностики хронического вульвита» (Иркутск 2009, городская научно-практическая конференция), участие в межрегиональной научно-практической конференции акушеров-гинекологов «Ошибки в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (Иркутск, 2010), участие в городском семинаре для акушеров-гинекологов «Внедрение доказательных безопасных практик в восстановлении репродуктивного здоровья женщин» (Иркутск, 2011)

Публикации: по материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 1 методическая рекомендация, 2 статьи в центральной печати.

Структура и объём диссертации:

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, результатов собственных исследований, обсуждения собственных результатов, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, приложения. Материалы изложены на 120 страницах машинописного листа, иллюстрированы 37 рисунками, 19 таблицами. Список литературы состоит из 153 цитируемых работ, из них 92 отечественных и 61 зарубежных.

Выводы:

1. У пациенток с хроническими длительно текущими заболеваниями вульвы, получавших неоднократные курсы симптоматического лечения выявлены различные виды возбудителей инфекций: кандидоз у 52,02%; вирус папилломы человека - у 26,35%; бактериальная флора - у 12,8% женщин.

2. Алгоритм обследования пациенток с симптомами болезни вульвы складывается из мониторинга возбудителей инфекций (бактериоскопический, бактериологический методы, ПЦР - диагностика), позволяющего выявить инфекционный характер заболевания вульвы в виде хронических рецидивирующих вульвитов, проведение этиотропной терапии привело к полному выздоровлению в 95,9% против группы сравнения, где было улучшение при продолжающемся процессе в 42,7% .

3. Цитологические мазки с вульвы идентифицировали воспалительный процесс в виде гипер-, паракератоза, лейкоцитоза, наличия койлоцитов, укрупнённых ядер; при вульвоскопии выявлены: отёк, усиление сосудистой сети, трещины эпителия, атрофия, лейкоплакия, мозаика, пунктация; гистологически диагносцированы картины хронического вульвита в виде лейкоцитарной, лимфоцитарной инфильтрацией с прорастанием нитей мицелия в строму эпителия и переходом в 6,76% - в вульварную интраэпителиальную неоплазию I - III степени.

4. При исследовании взаимосвязи генитальной инфекции в основной группе пациенток со степенью тяжести воспалительных изменений в вульвоскопических, гистологических картинах вульвы обнаружена положительная линейная корреляция: коэффициент корреляции Пирсона г приближен к 1 и равен 0,87.

5. Проведение этиотропного лечения хронических вульвитов кандидозно- вирусно - бактериального характера позволило получить снижение числа рецидивов за год наблюдения до 4,05%. В группе сравнения выздоровления и нормализации слизисто-кожного покрова вульвы не было.

Практические рекомендации:

1. При хронических заболеваниях вульвы, сопровождающихся хроническим зудом, атрофией, трещинами, гиперкератозом, диспареунией показано обследование женщин на инфекции бактериоскопическим, бактериологическим методами и методом ПЦР - диагностики, цитологического скрининга, вульвоскопического обследования и по показаниям гистологической верификации патологического процесса.

2. При цитологическом исследовании характерными признаками воспалительного процесса вульвы являются гипер-, паракератоз, лейкоцитоз, наличие койлоцитов, укрупнённых ядер. Вульвоскопия позволяет оценить эпителий вульвы и дифференцировать воспалительные изменения разного генеза (кандидозно-вирусно-бактериального) в виде отёка, усиления сосудистой сети, трещин эпителия, атрофии, лейкоплакии, мозаики, пунктации, атипических картин, вплоть до вульварной интраэпителиальной неоплазии I - III степени. При подозрении на очаг VIN I -III степени необходима прицельная биопсия. При гистологическом подтверждении VIN II-III степени - консультация больных с микропрепаратами в онкологическом диспансере и параллельном проведении противовирусного лечения.

3. Этиотропная терапия включает проведение противовоспалительного лечения, основанного на чувствительности возбудителя к препаратам до полной элиминации микроорганизма и нормализации кожно-слизистого покрова вульвы.

4. Контрольное наблюдение за больными следует проводить через 3 -6-12 месяцев, так как возможно реинфицирование или рецидив вульвита, что требует проведение повторных курсов лечения.