Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Применение рекомбинантных Альфа-2-интерферонов в лечении острых кишечных инфекций различной этиологии у детей раннего возраста

П5 ОД 1 з Мпн 1936

На празах рукописи

МЕСКИНЛ Елена Руслановна

ПРИМЕНЕНИЕ РЕКОМБИНАНТНЫХ АЛЬФА-2-ИНТЕРФЕРОНОВ В ЛЕЧЕНИИ ОСТРЫХ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ РАЗЛИЧНОЙ ЭТИОЛОГИИ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА

14.00.10 — Инфекционные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва— 1996

Работа выполнена в Московском областном научно-исследовательском клиническом институте им. М. Ф. Владимирского.

доктор медицинских наук, профессор Феклисова Л. В.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: доктор медицинских наук, профессор Чешик С. Г., доктор медицинских наук, Каншина О, А.

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ:

Российский государственный медицинский университет им. Н. И. Пирогова.

часов на заседании диссертационного совета Д 074.19.01 в Центральном научно-исследовательском институте эпидемиологии (111123, г. Москва, ул, Новогиреевская, д. За).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ЦНИИЭ.

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

Защита состоится «

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

Пименова М. Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Высокие показатели заболеваемости острыми кишечными инфекциями (ОКИ), этиологическая неоднородность и возможность сочетанного течения, формирование тяжелых форм и неблагоприятных исходов особенно у детей раннего возраста, упорное и длительное выделение возбудителей определяют необходимость постоянного изучения и поиска путей совершенствования терапии этих инфекций, что несомненно является резервом снижения показателей детской смертности (Ваганов H.H.,1995, Воротынцева Н.В. и соавт.,1995, Учайкип В.Ф.,1995, Gracey М.,1995 и др.).

Рост числа полирезистентных штаммов к широко используемым антибактериальным препаратам, не всегда эффективное применение последних, частота возникновения аллергических и других побочных реакций, в том числе и отрицательное воздействие на биоценоз кишечника, требуют пересмотра необоснованно частого назначения антибиотиков и поиска новых эффективных терапевтических средств, обладающих минимумом отрицательных влияний на организм больного ребенка (Воротынцева Н.В. и соавт.,1995, Феклисова Л.В., Новокшонова В.А.,1994, Morrison L., Smith R.,1994, Haider К. et al.,1993, Ngoma M. et al.,í993, Threlfall E.J. et al., 1993 и др.).

С указанных позиций целесообразно использование биологических препаратов - интерферонов, обладающих цитокиновой активностью. Возможность нарушения процессов интерфероногенеза при развитии инфекционного процесса и состояние его незрелости в периоде раннего детства, а также накопленный положительный опыт применения препаратов интерферона (ИФН) для лечения ряда инфекциотгых заболеваний позволяют предпринять попытку обоснования их использования у больных ОКИ (Малиновская В.В.Ершов Ф.И. и соавт.,1990,1994, 1995, Рейзис А.Р. и со-авт.,1992, lino S.,1993, Davis G.L.,1993 и др).

В связи с отличной от других инфекций локализацией инфекционного процесса (слизистые оболочки желудочно-кишечного тракта), возникает необходимость введения препаратов ИФН непосредственно в кишечник - эитеральным и ректальным путем. А применение высокоочищенных, высококонцеитрированных рекомбинант-

пых ИФН в новой области требует изучения и ряда вопросов: их терапевтической эффективности, влияния в зависимости от метода введения на уровни сывороточного ИФН, состояние местной защиты и микробиоценоз кишечника.

Основной целью работы явилось совершенствование терапии острых кишечных инфекций у детей раннего возраста путем обоснования возможности применения и разработки конкретных схем использования рекомбинантного сь-ИФН.

Задачи исследования:

1. Анализ клшжко-лабораторной эффективности применения рекомбинантного а2-ИФН, вводимого энтеральным и ректальным методом, для лечения детей, больных острыми кишечными инфекциями различной этиологии.

2. Изучение состояния ИФН-генеза и суточной динамики уровня сывороточного ИФН у больных после введения рекомбинантного сх2-ИФН различными способами.

3. Исследование отдельных иммунологических показателей (фагоцитоза, общего и местного иммунитета) у детей в динамике кишечных инфекций различной этиологии при использовании рекомбинантного ИФН.

4. Сравнение терапевтической эффективности рекомбинантного а2-ИФН в зависимости от метода введения, разработка оптимальных доз и конкретных схем использования препарата в лечении ротавирусного гастроэнтерита, вирусно-бактериальных и бактериальных кишечных инфекций.

Научная новизна работы.

Впервые обоснована возможность успешного применения таблеток рекомбинантного а2-ИФН, покрытых специальной оболочкой, для лечения детей раннего возраста, больных ОКИ различной этиологии.

Установлено, что и энтеральное, и ректальное введение рекомбинантного а2-ИФН сопровождается нарастанием уровня сывороточного ИФН; определено его корригирующее влияние на показатели иммунитета, главным образом, посредством достоверного улучшения состояния местной защиты в результате активации Б^'А, уменьшения уровня пролиферации условнопатогенных микроорганизмов.

Выявлена высокая терапевтическая эффективность использования рекомбинантного а2-ИФН в лечении ОКИ различной этиологии, сказавшаяся в сокращении сроков выздоровления больных и увеличении частоты бактериологической и вирусологической санации, вне зависимости от метода введения препарата. Оптимальные результаты получены у детей с ротавирусным гастроэнтеритом.

Впервые предложены дозы и схемы для энтерального и ректального применения рекомбинантного а2-ИФН при лечении детей, больных кишечными инфекциями различной этиологии.

Практическая значимость работы заключается в рекомендациях к использованию рекомбинантного а2-ИФН, вводимого ректальным или энтеральным методом, для лечения кишечных инфекций различной этиологии: больных ротавирусным гастроэнтеритом без назначения других этиотрошгых средств; тяжелых форм бактериальных и вируснобактериальиых кишечных инфекций у детей с отягощенным преморбидным состоянием и возможными нарушениями иммунного статуса - в комплексной терапии. Показана целесообразность включения рекомбинантного ИФН в комплекс терапии госпитальных форм сальмонеллеза при высоком риске развития тяжелых форм, генерализации процесса и формировании длительного повторного бактериовыделения.

Рекомендовано использовать рекомбинантный а2-ИФН в разовой дозе 50тыс.МЕ/кг массы тела, с возможным увеличением дозы, но не более 100тыс.МЕ/кг или 1млн.МЕ в сутки детям до трех лет в течение 5-7 дней.

Внедрение в практику. Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы детских инфекционных отделений больницы им.Св.Владимира(г.Москва),ЦРБ Московской области (гг.Красногорск, Шатура), используются при подготовке педиатров и инфекционистов из Московской области на циклах специализации и усовершенствования ФУ В МОНИКИ. Материалы диссертации включены в методические рекомендации по использованию ИФН для лечения больных ОКИ.

Апробация работы. Материалы диссертации обсуждены на научнопрактических конференциях "Бактериальные инфекции у детей" (г.С.Петербург, 1993г.), научного общества инфекционистов Московской области (1994г.), детской клинической больницы им.Св.Владимира (г. Москва, 1995г.), молодых ученых МОНИКИ

и Московской области (1995г.),Московского городского общества педиатров (1995г.).

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ. Получен патент N 2014844 на изобретение "Способ лечения вирусных диарей" (30.06.1994г.) в соавторстве с Л.В.Феклисовой, В.А.Новокшоновой, В.И.Марченко, В.В. Малиновской.

Структура и объем диссертации. Диссертационная работа построена по общепринятому плану, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 73Г работ отечественных и 9Г иностранных авторов. Диссертация изложена на страницах машинописного текста,иллюстрирована рисунками, 33 таблицами, 3 выписками из историй болезни.

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалы и методы исследований. Работа выполнена в 1992 1995гг. в отделении детских инфекций (рук.-д.м.н., проф. Л.В.Феклисова) МОНИКИ им.М.Ф.Владимирского (дир,- д.м.н., проф.Г.А.Оноприенко) на базе детской клинической больницы Св.Владимира, (гл.вр.-П.П.Касьянов). Наблюдения охватывают 337 детей в возрасте от 1 мес. до трех лет, больных острыми кишечными инфекциями различной этиологии. В лечении 225 из них использован рекомбинантный а2-ИФН, и 112 детей, получавших общепринятое лечение, составили группу сравнения. В исследование включены тяжелые (109-32,34%) и среднетяжелые формы заболевания (228-66,67%).

В соответствии с Государственной программой ГИСК им. Л.А.Тарасевича была изучена терапевтическая эффективность зашифрованных препаратов реальдирона, реаферона (в ампуле 10 МЕ), вводимых в микроклизмах, и энтальферона в таблетирован-ной форме (в таблетке 105 МЕ). Независимо от этиологии кишечной инфекции, реальдирон (реаферон) назначали двукратно в разовых дозах: 100тыс.МЕ/кг детям первого полугодия жизни, 50тыс.МЕ/кг от 6 мес. до 1г. и 500тыс.МЕ на одно введение детям старше года. Реаферон или реальдирон получили 137 больных. Суточная доза энтальферона (40-50тыс.МЕ/кг) делилась на два-три приема в зависимости от удобства деления таблеток. Таблети-

рованную форму препарата получили 88 детей. Одновременно в качестве антиоксиданта назначался а-токоферол (витамин Е), в возрастных дозировках один раз в день внутримышечно или через рот.

Лечение препаратами рекомбинантного а2-ИФН начинали с первых суток пребывания в стационаре, что соответствовало 2-3 дню от начала заболевания. Длительность ИФН-терапии колебалась в пределах 3-8 дней в зависимости от состояния больного и динамики клинических симптомов.

Формирование групп проведено двойным слепым методом. Оценка клинической эффективности лечения выполнена с учетом этиологии кишечных расстройств, для расшифровки которой использованы следующие методики.

Бактериологическая и серологическая диагностика проведена на присутствие патогенной (шигеллы, сальмонеллы, эшернхии) и условнопагогенной микрофлоры у всех больных и у 108 детей дополнительно в высококвалифицированной микробиологической лаборатории МОНИКИ (рук.-д.м.н.,проф. К.И.Савицкая); 96 детей обследованы на кампилобактер (МНИИЭМ МЗ РФ им.Г.Н.Габричевского, рук.-к.м.н. Л.В.Пожалостина), 37 на иерси-ниоз ( ЦНИИЭ ГК СЭН РФ).

Фекалии 297 больных исследованы для обнаружения в них ро-тавирусов или их антигенов с использованием электронной микроскопии (108), иммугаюферментного анализа (98) с тест-системами "Рота-анализ" и "Рота-антиген" и реакции непрямой гемагглютина-ции (318) с использованием живого эритроцитарного ротавирусно-го диагностикума "Рота-тест" в лабораториях энтеро- и аденовирусных инфекций ГИСК им.Л.А.Тарасевича (зав.лаб.-д.м.н., проф.Л.Г.Карпович) и в МНИИЭМ МЗ РФ им. Г.Н.Габричевского, к.м.н.Т.Г.Волохович).

При постановке диагноза кишечной инфекции использовались следующие критерии. Ротавирусная инфекция диагностировалась на основании обнаружения ротавирусов или их антигенов в фекалиях при отсутствии в них патогенных бактерий или обнаружении условнопатогенных микроорганизмов (УПМО) в количествах ниже пороговых величин. Пороговыми величинами, свидетельствующими об этиологической роли грамотрицательных УМПО в развитии диареи, считали обнаружение их в количествах более 6,01g/r, зо-

лотистого стафилококка - более 5,01g/r, коатулазоотрицателыюго -более 7,01g/г, кишечной палочки с гемолитическими свойствами (ГКП)- более 7,01g/r фекалий. При одновременном обнаружении ротавируса и патогенных либо условнопатогенных бактерий в количествах равных пороговым величинам и выше, кишечная инфекция с учетом клинической картины заболевания расценивалась как вирусно-бактериальная.

Таким образом, были выделены три этиологические группы ОКИ: больные ротавирусной инфекцией (112), внрусно-бактериальными (85) и бактериальными (140) кишечными инфекциями.

Дополнительные, специальные методы исследования, проведенные в динамике заболевания (2-3 и 6-9 дни болезни), предусматривали изучение влияния рекомбинантного ИФН на некоторые факторы противоинфекционной резистентности организма.

Исследование ИФН-статуса проведено у 55 детей с определением сывороточного ИФН и уровней продукции а- и у-ИФН лейкоцитами и лимфоцитами крови по методике С.С.Григоряна, Ф.И.Ершова с соавт.(1988) в лаборатории интерферонов НИИЭМ АМН РФ им.Н.Ф.Гамалеи (рук.-д.м.н.,проф. В.В.Малиновская). У 5 больных определена суточная динамика сывороточного ИФН через 1,2,4,6,8,12, и 24 часа после введения рекомбинантного а2-ИФН.

Иммунологические показатели системы антшшфекционной резистентности (С АИР): уровень фагоцитарной активности (фагоцит арный индекс - ФИ), интенсивность фагоцитоза (фагоцитарное число - ФЧ) нейгрофилов в незавершенном и завершенном вариантах со St. aureus 209Р, уровни Т- и В-лимфоцитов исследованы у 82 больных по методу Н.А.Носовой и соавт. (1980) и А.С.Лабинской (1978) в МОНИКИ (рук. д.м.н., проф. К. И. Савицкая).

Определение уровней иммуноглобулинов G,A,M и SA классов проведено в сыворотке крови (123), слюне (87) и копрофильтра-тах(123) методом радиальной диффузии в геле по G.Manchini (1965) в МОНИКИ и в МНИИЭМ им.Г.Н.Габричевского (к.б.н. И.В.Борисова).

У 118 детей в динамике заболевания проведено качественное и количественное исследование микрофлоры фекалий по методу

Наепа1 в модификации С.К.Канарсйкииой и Н.Н.Лизько (1978,1981) в МОНИКИ.

Первую группу составили 112 детей с ротавирусиой инфекцией (тяжелая форма-32, средпетяжелая-80), в том числе реальдирон (реаферон) получили 50 детей, а таблетки энтальферона - 31 ребенок.

Сопоставление с группой сравнения выявило несомненные преимущества использования рекомбинантного а2-ИФН в лечении ротавирусного гастроэнтерита. Назначение препаратов ИФН, вводимых как ректальным, так и энтеральным методами, способствовало быстрому уреженгао кратности стула (ко 2-м суткам более, чем вдвое) и уменьшению объема испражнений, прекращая тем самым потерю жидкости и электролитов. В результате достоверно быстрее (на 1-1,5 дня) исчезали микроциркуляторные расстройства и симптомы обезвоживания, что позволяло даже при тяжелой форме заболевания сократить до 1-го дня продолжительность инфузи-онной терапии. Необходимость ее проведения на 2-е сутки пребывания в стационаре, по сравнению с группой сравнения, возникала в 5 раз реже (9,68±5,31% против 50,0±15,08%, р<0,01).

Средняя продолжительность диарейного синдрома в случае использования ИФН-терапии сократилась на 2-3 дня и была достоверно меньшей (р<0,001), чем у тех, кто лечился общепринятыми методами. Соответственно, число детей, нормализовавших стул, к 3-му и 5-му дням лечения достоверно увеличилось. У всех больных, получавших препараты ИФН, диарея ликвидировалась к 6-му, а при среднетяжелой форме к 5-му дням лечения, а в группе сравнения нормализация стула в эти сроки наступала лишь в двух-третьих случаев (рис.1).

Эффект применения рекомбинантного а2-ИФН сказался также на сроках исчезновения интоксикации (вялость, бледность, потеря аппетита, рвота) и сопутствующих диарее симптомов желудочно-кишечного дискомфорта у больных тяжелой и среднетяжелой формами заболевания.

Положительное влияние используемой терапии выявлено и по отношению к частоте вирусологической санации после окончания лечения. Так, у детей, получавших реальдирон (реаферон) рек-талыю,она наступила у 82,0±5,43%, при назначении таблеток эн-

ЧАСТОТА НОРМАЛИЗАЦИИ СТУЛА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ДНЯ ЛЕЧЕНИЯ У «ОЛЬНЫХ КИШЕЧНЫМИ ИНФЕКЦИЯМИ РАЗЛИЧНОЙ ЭТИОЛОГИИ."/.

(клавиру спаи ннфекцнн

вирусно-бактернальные

инфекции

рис I

тальферона у 74,19±7,86%, что достоверно выше, чем в контроле (45,16+8,94%, р < 0,001, р < 0,05 соответственно).

При сопоставлении результатов лечения с использованием ректального или энтерального метода введения ИФН, отмечена их почти равная терапевтическая и санирующая эффективность. Незначительные преимущества в сравнении с контролем при назначении реальдирона или реаферона, вводимых в микроклизмах, были статистически недостоверны.

Таким образом, применение рекомбинантного а2~ИФН является одним из наиболее перспективных методов лечения ротавирусной инфекции, поскольку, их назначение без других средств этиопатогенетической терапии способствовало ускорению сроков нормализации стула, выздоровления и элиминации ротавирусов даже при тяжелых формах болезни.

Альтернативным ИФН-терапии методом лечения ротавирусного гастроэнтерита, на наш взгляд, можно признать использование титрованных специфических противовирусных человеческих иммуноглобулинов (Алешкин В.А., Борисова И.В., Феклисова Л.В.,1994, 1995, Ьогопэку О. А. а1.,1985). Однако, до настоящего времени их широкое применение ограничено необходимостью значительных количеств донорской крови для производства.

Диагноз вирусно-бактериалыюй кишечной инфекции был установлен у 85 детей (тяжелая форма-35, средпетяжелая - 50), составивших вторую группу. У них, помимо ротавирусов, в фекалиях обнаруживались УПМО в количествах, превышавших пороговые величины.

Терапевтический эффект рекомбинантного а2-ИФН, использованного в лечении 59 детей (реальдирон, реаферон-32, энтальферон-27) был несколько ниже в сравнении с таковым при ротавирусном гастроэнтерите, что обусловливалось, вероятно, одновремишым течением вирусно-бактериальных инфекций, преимущественной пораженностью детей первого года жизни, высокой частотой отягощенности преморбидного состояния и тяжелых форм заболевания, вовлечением в процесс и проксимальных, и дистальных отделов кишечника.

Клиническое выздоровление при вирусно-бактериалыгой кишечной инфекции отмечено у 87,50% больных при

использовании ректального метода введения препарата и у 88,89% -энтералыюго (при ротавирусной диарее этот показатель достиг 100%). Ниже была и санация от ротавирусов (65,63% и 55,56% соответственно).

Вместе с тем, сравнительный анализ результатов лечения в группах больных, получавших ИФН или антибиотики (26 детей), продемонстрировал преимущества первых, поскольку эффективность антибактериальной терапии составила только 73,08%, а вирусологическая санация наступила в 46,15% случаев.

Следует отметить, что чаще вирусологическая санация достигалась при длительности курса ИФН-терапии не менее 6-7 дней. Независимо от метода введения ИФН, из числа детей, повторно выделивших ротавирусы, достоверное большинство лечилось 3-5 дней.

Эффект ИФН-терапии при вирусно-бактериальных кишечных инфекциях проявился прежде всего в сокращении сроков исчезновения водянистой диареи, патологических примесей и нормализации стула, и был одинаково высоким при ректальном и энтералыюм введении препаратов. У получавших ИФН каловые массы приобретали густую консистенцию вдвое раньше, чем в контроле (в среднем через 3 дня при тяжелой форме и через 2,5 -при среднетяжелой). Достоверно быстрее сокращалась кратность дефекаций. В целом, к 3-му дню лечения нормализация стула наступила более чем в трети случаев (реальдирон-28,13%, энтальферон-44,44%), а в контроле - лишь у одного ребенка. При назначении ИФН число детей, нормализовавших стул к 5-му и 7-му дню лечения также было достоверно более высоким (рис.1).

У больных, получавших ИФН, вне зависимости от формы тяжести вирусно-бактериальных кишечных инфекций симптомы токсикоза исчезали достоверно раньше (на 1,5-2 дня), хотя продолжительность обезвоживания не зависела от метода терапии.

Использование ИФН позволило избежать энтералыюго назначения антибиотиков у большинства пациентов со среднетяжелыми формами болезни (реальдирон-77,78%, энтальферон-70,59%). А количественный состав УПМО свидетельствовал, что у них в процессе лечения реальдироном (реафероном), достоверно чаще (53,57% против 28,57%,р<0,1) отмечалось исчезновение УПМО или уменьшение их количества

ниже порогового уровня. Более частому освобождению от бактериального возбудителя (42,11%) способствовало и назначение эптальферона.

Бактериальная кишечная инфекция (третья группа), вызванная различными патогенными и условно-патогенными бактериями, была диагностирована у 140 детей, 85 из них в составе комплексной терапии получили препараты ИФН (реальдирои-55, энтальферон-30).

Анализ результатов лечения подтвердил целесообразность использования ИФН и у больных бактериальными кишечными инфекциями. Сроки исчезновения основных симптомов (интоксикации, температурной реакции, рвоты, диареи и др.) и выздоровления у получавших ИФН были короче, чем в группе сравнения.

Существенные различия и преимущества ИФН-терашш выявлены в сроках ликвидации кишечного синдрома при тяжелой и при среднетяжелой формах болезни. У получавших ИФН, кратность дефекаций ко 2-3-м дням лечения сократилась вдвое и была достоверно меньшей, чем в контроле (р<0,05). У них лее на 1,5-2 дня быстрее нормализовалась консистенция стула и исчезали патологические примеси (слизь, зеленое окрашивание, непереваренные комочки). Средняя продолжительность сроков нормализации стула составила 5,0 при ректальном методе и 4,52 дня при энтеральном (в контроле - 6,7 дня, р<0,001). В целом, число больных, нормализовавших стул к 5-му, 7-му и 9-му дням лечения, превышало (р < 0,001) таковое в группе детей, находившихся на общепринятом лечении (рис.1).

ИФН-терапия значительно повысила результативность первого курса лечения (ректальный метод-89,09%, энтеральный-90,0%, контроль-69,09%, Р].3< 0,001, р2.3 < 0,05) больных бактериальными ОКИ.

При назначении реальдирона (реаферона) очищение организма от возбудителя произошло у 78,92% и у половины (50%) больных, получавших энтальферон. В группе сравнения частота бактериологической санации была ниже (38,1%, Р1-3< 0,001, р2.3> 0,.1). Повторно выделялся преимущественно госпитальный штамм З.ЬурЫтигшт. Предпринятая с целью достижения окончательной санации фаготерапия, была более эффективной, если ей

предшествовало лечение ИФН (90,0% против 28,57% в контроле, р< 0,001).

При исследовании количественного состава микрофлоры (41 ребенок) обнаружено быстрое исчезновение или снижение количества УМПО ниже пороговой величины при назначении препаратов ИФН (реальдирон-57,14%, энтальферон-44,44% против 27,78% в контроле, р<0,1, р>0,1).

Таким образом, результаты исследований свидетельствуют о высоком терапевтическом эффекте препаратов рекомбинантного а2-ИФН, вводимых ректально и энтерально у детей, больных вирусными, бактериальными и вирусно-бактериальными ОКИ. Быстрая положительная динамика заболевания у получавших ИФН обусловила заметное сокращение курса лечения и срока пребывания в стационаре (в среднем на 1,5-2 дня).

Единичные сообщения свидетельствуют о клинической и санирующей эффективности рекомбинантного а2-ИФН, используемого в лечении затяжных форм сальмонеллеза у взрослых (Ющук Н.Д. и соавг.,1993, Фролов В.М. и соавт.,1990), которая может быть сравнима с активностью природных аналогов (Спивак Н.Я. и соавт.,1992). Результаты наших исследований, подтверждая эффективность рекомбинантных ИФН и при остром сальмонеллезе у детей раннего возраста, позволяют расширить сферу их применения.

Ни у одного ребенка при назначении препаратов ИФН не отмечено каких-либо побочных эффектов лечения даже при аллергической настроенности. Об этом свидетельствовали данные клинического наблюдения и лабораторного обследования с определением биохимических параметров крови и мочи, электрокардиографического исследования.

Наши данные подтверждают сведения об отсутствии побочных эффектов препаратов ИФН, вводимых ректально (Малиновская В.В., Ершов Ф.И., 1990,1994,1995, Хусаинова Д.Г.,1994 и др.), хотя при парэнтеральном методе они регистрировались' (Малиновская В.В. и соавт., 1994, Меркулова JI.H.,1994, Калинин Ю.Т. и соавт.,1990, Покровский В.И. и соавт.,1988, lino S.,1993, Perez R., Pravia R.,1993 и др.).

Сообщения о фармакокинетике ИФН при энтеральном методе его введения в литературе отсутствуют. При изучении суточной

динамики сывороточного ИФН было показано, что после приему таблеток энтальферона уровень сывороточного ИФН повышается через б часов, а выбранные дозы и кратность введения препарата позволяют поддерживать достаточно высокий уровень ИФН в течение всего времени наблюдения.

Нам не встретилось в литературе и информации об ИФН-генезе у детей раннего возраста, больных ОКИ различной этиологии. При исследовании показателей ИФН-статуса у 55 детей в периоде манифестных проявлений среднегяжелой формы ОКИ установлено, что у 52% больных титры сывороточного ИФН были низкими, а у 22% и 26% детей отмечалось снижение продукции ан у-ИФН лейкоцитами и лимфоцитами крови, чаще регистрировавшееся при бактериальных кишечных инфекциях.

В процессе лечения общепринятыми методами число детей со сниженной продукцией у-ИФН увеличилось на 12,5%, наметилась также тенденция и к снижению средних уровней всех изученных параметров ИФН-статуса. Достоверно значимо снизились титры у-ИФН (14,19±2,04 и 9,0±1,14 ед/мл,р < 0,05), наиболее лабильного и информативного показателя (Малиновская В.В. и соавг., 1990,1993, Кузнецов В.П. и соавт.,1989, Ананенко A.A. и соавт.,1987).

Применение рекомбинантного а2-ИФН, независимо от метода введения, позволило исключить подавление функциональной активности клеток крови. У получавших ИФН к окончанию лечения способность лимфоцитов к выработке у-ИФН была достоверно (р<0,001) более высокой (реальдирон: 21,33+3,55 ед/мл, энтальферон: 18,6+2,33 ед/мл). Число детей со сниженной продукцией у-ИФН к окончанию лечения в группе сравнения составило 33,33±8,83% против 4,55±4,55% среди детей, лечившихся энтальфероном (р<0,01),и при отсутствии таковых среди получавших реальдирон.

Статистически значимого влияния препаратов на уровни сывороточного и а-ИФН не выявлено.

Таким образом, действие рекомбинантного а2-ИФН выражалось в корригирующем влиянии на систему ИФН. Повышение способности лимфоцитов вырабатывать у-ИФН может свидетельствовать о стимуляции их иммунологической активности, вероятнее всего, за счет прайминг-эффекта и согласуется с

результатами других исследователей (Малиновская В. В. и соавт., 1995,1994,1993,1990, Федорова М.В. и соавт.,1995, Пикуза О.И., Блинников И.Ю.,1993, Ершов Ф.И. и соавт., 1991, Кузнецов В.П. и соавт., 1989 и др.).

Результаты исследований фагоцитарной функции нейтрофилов крови, содержания Т- и В-лимфодитов у 82 детей свидетельствовали о разнонаправленном влиянии рекомбинантного а2-ИФН: практически не изменяя нормальных величин, препараты способствовали выравниванию высоких и низких показателей, нормализуя средние их значения. Активность воздействия существенно не зависела от способа введения, возраста больных и этиологии кишечной инфекции.

Установлена достоверная стимуляция фагоцитарной активности нейтрофилов, наиболее сниженной у больных вирусно-бактериальными диареями (ФИ - 38,0 против 17,9; ФЧ - 4,53 против 3,04%,р<0,05). Повышение коэффициента завершенности фагоцитоза (ЗФ) произошло у всех детей. Более заметным оно было у больных бактериальными ОКИ, с самой низкой ЗФ при первом обследовании (0,54 и 0,91,р<0,01). У них же достоверно увеличилось и абсолютное число Т-лимфоцитов (1,13 и 1,95х109/л, р< 0,05). У неполучавших ИФН в динамике заболевания снизилась переваривающая способность фагоцитов, уменьшилось количество антителообразующих клеток.

У детей первого года жизни к окончанию лечения реальдироном восстановилась сниженная фагоцитарная функция нейтрофилов, и число клеток, способных к фагоцитозу, увеличилось более, чем вдвое (36,03±5,42 против 17,07±6,08%, р<0,05). При этом у 14 детей с изначально резко сниженным ФИ его увеличение произошло в 5 раз (6,20±1,47 и 30,46±6,61%, р<0,001), в то время как у больных с нормальными показателями ФИ они остались неизменными. У получавших эитальферон также выявлена тенденция к нормализации, проявившаяся в снижении изначально высокой фагоцитарной активности нейтрофилов.

При лечении антибиотиками у детей с изначально сниженной функцией фагоцитов статистически значимой динамики показателей не произошло. А у 28% больных зарегистрировано значительное снижение числа нейтрофилов, способных к фагоцитозу (43,0±8,17 и 14,0+1,79%, р< 0,001).

Изначально страдавшая у всех детей переваривающая способность нейтрофилов еще более угнеталась у получавших антибиотики, достоверно повышаясь в случае использования препаратов ИФН. Последние стимулировали и сниженную интенсивность фагоцитоза.

У больных первого года жизни, находившихся на общепринятом лечении, выявлена тенденция к снижению относительного и абсолютного числа В-лимфоцитов. А у лечившихся энтальфероном достоверно увеличилось сниженное абсолютное (0,68±0,13 и 1,11±0,14x10 /л, р<0,05) и заметно наросло (14,5±2,8 и 20,5±2,96%) относительное число В-лимфоцитов.

Поглотительная способность фагоцитирующих клеток у больных более старшего возраста (от 1 г. до трех лет) заметно не страдала, однако их переваривающая функция была нарушена. У них в случае использования ИФН выявлялась стабильность ФИ и нормализация уровня завершенности фагоцитоза, а при лечении антибиотиками у 23,53% детей отмечено угнетение ФИ и тенденция к снижению ЗФ.

В более старшей возрастной группе до начала лечения обнаруживались низкие уровни относительного и абсолютного числа Т-лимфоцитов. ИФН-терапия способствовала достоверной активации Т-звена иммунитета (относительное число: 28,13±4,38 и 45,17±7,02%, р<0,05, абсолютное число: 0,53+0,07 и 2,05±0,47х109/л, р< 0,01) при отсутствии динамики указанных параметров в контрольной группе.

Выявленный иммуномодулирующий эффект препаратов ИФН согласуется с результатами большинства исследователей, использовавших парэнтеральный и ректальный методы введения рекомбинантного ИФН при различных инфекционных заболеваниях у детей и взрослых (Малиновская В. В. и соавт.,1995,1994, Федорова М.В. и соавт.,1895, Кешишян Е.С. и соавт.,1995, Родионова О.В. и соавт.,1993, Russo-Mancusso G. et al., 1995 и др.). Наши данные свидетельствуют о том, что энтальферон (энтеральная форма рекомбинантного а2-ИФН) также может обладать иммуномодулирующим влиянием.

Отчетливых закономерностей, позволяющих сделать определенный вывод о влиянии ИФН-терапии на содержание различных классов сывороточных иммуноглобулинов (123

наблюдения) и процессы антителообразования у детей с кишечными инфекциями не выявлено, за исключением некоторой тенденции к нарастанию ^ М.

Для уточнения характера воздействия препаратов ИФН при энтеральном и ректальном введении представлялось целесообразным провести изучение состояния показателей местного иммунитета, путем исследования секреции иммуноглобулинов различных классов, главным образом, Б^А (160 образцов слюны и 225 образцов фекалий).

При исследовании слюны до начала лечения были выявлены: наиболее низкие концентрации Б^А и при вирусно-

бактериальных кишечных инфекциях, прямая зависимость их уровней от возраста детей, обратная - от тяжести инфекционного процесса, высокое содержание ^О (вдвое превышающее норму).В процессе лечения у получавших антибиотики средние уровни Б^'А и 1&А остались без изменений.

У получавших ИФН-терагода отмечена стимуляция выработки Б^А при любой этиологии кишечной инфекции. Более высоким его уровень к окончанию лечения был у детей старше года. Средние концентрации Б^А в слюне до и после лечения ИФН у детей первого года жизни составили 24,5±5,04 и 38,1±5,04, р < 0,05, а у детей от 1г. до 3-х лет - 26,5±4,62 и 51,2±9,38х10"2 г/л, р < 0,05).

Среднее содержание Б^А в копрофильтратах до начала лечения соответствовало таковому у здоровых детей и в дальнейшем нарастало, вне зависимости от возраста, этиологии заболевания, степени тяжести и метода лечения, при максимальном приросте концентрации у больных вирусно-бактериальными кишечными инфекциями. Однако, достоверное его увеличение обнаружено только при назначении препаратов ИФН. При этом способ введения ИФН на характер секреции и обнаружения Б^А в копрофильтратах влияния не оказывал: у детей до года (реальдирон: 98,06 - 257,40 и энтальферон: 63,10 - 184,59х10"2 г/л, р<0,01) и у детей старше года (106,41- 220,36 и 71,27 -169,17х10'2 г/л, р<0,01 соответственно).

Достовернозначимых различий в концентрациях иммуноглобулинов других классов в слюне и копрофильтратах между получавшими и неполучавшими ИФН не отмечалось.

Таким образом, назначение рекомбинантного а2-ИФН больным кишечной инфекцией различной этиологии стимулировало выработку Sï,qA в слюне и в копрофильтрагах, в большей степени выраженную у детей старших возрастных групп с более зрелыми системами иммуно- и интерфероногенеза. Вероятно, повышение уровня именно данного класса иммуноглобулинов, секретируемого в слизистых оболочках пищеварительного тракта, обусловлено введением препаратов ИФН непосредственно в желудочно-кишечный тракт и свидетельствует об активации местных защитных механизмов.

Не исследовалось до настоящего времени и влияние ИФН-терапип па одни из важнейших факторов неспецифической защиты организма микробиоценоз кишечника у детей, больных кишечными инфекциями. Вместе с тем, в литературе есть указания на то, что различные иммуномоду .тирующие агенты, изменяя общий и локальный иммунный ответ макроорганизма, способны нарушить микрофлору кишечника (Шендеров Б.А. 1988, Le Chevallier V.W. et al., 1988, Van der Waaij D.,1988). Нами проведено изучение количественного и качественного состава микрофлоры кишечника у 118 детей с острыми кишечными инфекциями, лечившихся ИФН и без него.

Наиболее значимые результаты получены при лечении больных смешанной вируспо-бактериалыюй кишечной инфекцией. Именно у них нарушения биоценоза кишечника особенно выражены, а врачу труднее отказаться от назначения антибактериальных препаратов. Использование же рекомбинантного а2-ИФН позволило избежать назначения антибиотикотерапии у половины больных, кишечными инфекциями смешанной этиологии и добиться выраженной тенденции к нормализации состава микрофлоры кишечника к окончанию курса лечения. При одновременном назначении препаратов ИФН и антибиотиков продолжительность лечения сокращалась на 2-4 дня, быстрее нормализовалось содержание кишечной палочки в фекалиях, достоверно снижалась частота и степень пролиферации грамотрицательных условнопатогснных бактерий в кишечнике детей.

Таким образом, выполненный комплекс клинико-лабораторных исследований позволил получить убедительное обоснование для энтерального и ректального применения рекомбинантного ИФН в

лечении больных острыми кишечными инфекциями различной этиологии. Назначение ИФН, не оказывая отрицательного влияния на организм больного ребенка, значительно улучшало результаты терапии ОКИ любой этиологии, особенно при ротавирусном гастроэнтерите. Терапевтическая и санирующая эффективность энтералыю и ректально введенного рекомбинантного а2-ИФН может быть обусловлена по меньшей мере двумя основными факторами. Во-первых, возможно локальное воздействие препарата в пищеварительном тракте, способствующее активации секреторного компонента ^А и препятствующее нарушению нормального биоценоза кишечника. В результате возникают условия, ограничивающие рост возбудителей и, следовательно, дальнейшее развитие инфекционного процесса. Во-вторых, наряду с местным воздействием, ИФН оказывает и общебиологическое влияние. Коррекция иммуно- и интерфероногенеза обусловливает полноту клинического выздоровления и санации от возбудителей у больных острым кишечными инфекциями различной этиологии.

ВЫВОДЫ

1. Включение энтерально и ректально введенного рекомбинантного а2-ИФН в комплексную терапию тяжелых и среднетяжелых форм кишечных инфекций вирусной, вирусно-бактериальной и бактериальной природы у детей раннего возраста сокращает сроки клинического выздоровления, способствует вирусологической и бактериологической санации организма от возбудителя, повышая на 20-25%% эффективность лечения.

2. Наилучшая клиническая эффективность рекомбинантного а2-ИФН, позволяющая использовать его назначение в качестве единственного средства, подавляющего активность возбудителя кишечной инфекции, отмечена при различных формах тяжести ротавирусного гастроэнтерита.

3. Назначение препаратов рекомбинантного а2-ИФН сопровождается нарастанием уровня сывороточного ИФН в крови детей, больных кишечными инфекциями, в первые 6 часов наблюдения, в том числе через 2 часа при ректальном и через 6 часов при энтеральном введении.

4. Оба способа введения, рекомбинантного а2-ИФН сопровождались коррекцией и нормализацией показателей •

иммунологической активности (уровня продукции у-ИФН лимфоцитами крови, количественного содержания Т- и В-лимфоцитов, поглотительной и переваривающей функции нейтрофилов), наиболее глубокие нарушения которых выявлены у больных вирусно-бактериальными кишечными инфекциями.

5. Вне зависимости от способа введения и этиологии кишечных инфекций препараты ИФН способствовали повышению антиинфекционной резистентности больных, повышая уровень

А в слюне и копрофильтратах, а также препятствуя пролиферации условнопатогепных микроорганизмов в кишечнике.

6. Ректальное и энтеральное введение препаратов рекомбинантного сь-ИФН в отличие от парэнтеральных методов их введения не сопровождалось какими-либо побочными реакциями ни по клиническим проявлениям, ни по результатам клинических и биохимических исследований крови и мочи.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендовано использование рекомбинантного а2-ИФН в комплексе с антиоксидантами для лечения ротавирусной инфекции у детей, в том числе и при тяжелых формах инфекции.

2. Целесообразно включение ИФН и в комплекс терапии детей вирусно-бактериальными и бактериальными инфекциями у детей с отягощенным преморбидным фоном и возможными нарушениями иммунного статуса, госпитальным инфицированием, высоким риском развития тяжелых форм болезни и длительного бактерионосительства.

3. Препараты ИФН следует назначать в разовой дозе 50 тыс. МЕ/кг и вводить в два приема. При необходимости дозу препарата можно увеличить до 100 тыс.МЕ/кг, но не более 1млн.МЕ в сутки. Эффективно использование как ректального, так и энтерального методов введения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

t. Оценка эффективности впервые разработанных тестов для диагностики ротавирусной инфекции/ Л.Г.Карпович, Е.Э.Евреинова, Е.В.Карпова, Г.В.Каманинова, Л.В.Феклисова, Е.Р.Мескина //Эпидемиология, клиника и профилактика вирусных инфекций: Сб.научн.тр. ЕНИИВИ.-Екатеринбург,1992. -С.-102-106.

2. Лечение больных ротавирусной инфекцией при включении в терапию реаферона /Л.В.Феклисова, Е.Р.Мескина, В.А.Новокшонова и др. // Актуальные вопросы клинической педиатрии, акушерства и гинекологии: Мат. III научн,-практ.конф.Кировского мед. ин-та.-Кировск, 1994,-С.260-261.

3. Рекомбинантные альфа-интерфероны в лечении кишечных инфекций у детей/Л.В.Феклисова, В.А.Новокшонова, Е.Р.Мескина и др.// Детские инфекции: Сб.научн.тр. г.С.-Петербург,НИИ детских инфекций.- С.-Пб., 1994.- вып.IV.-С. 115117.

4. Применение альфа-2-интерферонов в лечении микст-ротавирусной инфекции у детей раннего возраста/Е.Р.Мескина, В.А.Новокшонова, Л.Ф.Феклисова и др.//Микст-инфекции у детей: Мат. Межрегиональной научн.-практ.конф., г.С.-Петербург, НИИ детских инфекций.М.,1995.-ч.И.-С.58-65.

5. Опыт применения рекомбинантного альфа-2-интерферона для лечения детей, больных кишечными инфекциями/Е.Р.Мескица, Л.В.Феклисова,В.А.Новокшонова и др.// Новые лекарственные препараты .1995. -вып. 3.- С. 3-7.

6. Мескина Е.Р.,Костенко Т.В. Рекомбинантные альфа-2-интерфероны в лечении сальмонеллеза у детей//Актуальные вопросы клинической медицины: Тез.докл.научн.-практ.конф.-М., 1995.-С.87-88.

7. Рекомбинантные интерфероны в лечении вирусных и вирусно-бактериальных инфекций у детей: Метод, рекомендации /МЗиМП РФ. Сост: Л.В.Феклисова, В.А.Новокшонова, Е.Р.Мескина и др.-М.,1996,-7с.