Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Клиническая характеристика и дифференциальная диагностика заболеваний, протекающих с мононуклеозоподобным синдромом у детей

На правах рукописи

Карпухина Оксана Александровна

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ, ПРОТЕКАЮЩИХ С МОНОНУКЛЕОЗОПОДОБНЫМ СИНДРОМОМ

У ДЕТЕЙ

14.01.08 - Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

19 СЕН 2013 005533183

Волгоград-2013

005533183

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: Крамарь Любовь Васильевна

доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой детских инфекционных болезней ГБОУ ВПО Волгоградского государственного медицинского университета Министерства здравоохранения РФ

Официальные оппоненты: Волчаиский Евгений Игнатьевич,

доктор медицинских наук, профессор кафедры детских болезней педиатрического факультета ГБОУ ВПО Волгоградского государственного медицинского университета Министерства здравоохранения РФ

Гасилипа Елена Станиславовпа,

доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой детских инфекций ГБОУ ВПО Самарского государственного медицинского университета Министерства здравоохранения РФ

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н. Бурденко» Министерства здравоохранения РФ

Защита диссертации состоится « 2013 года в уз часов на заседании

диссертационного совета Д 208.008.05 при ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства Здравоохранения РФ по адресу 400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства Здравоохранения РФ.

Автореферат разослан « $ » _ _ 2013 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

М.С. Селихова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Мононуклеозоподобный сидром (МНПС) является одним из наиболее часто встречающихся состояний у детей. Он включает в себя симптомы интоксикации, лимфаденопатию, гепатоспленомегалию, поражение носо- и ротоглотки, изменения в крови в виде лимфомоноцитоза с появлением атипичных мононуклеаров. В практической педиатрии он наиболее часто однозначно трактуется как инфекционный мононуклеоз Эпштейн-Барр вирусной этиологии (С.А. Хмилевская, И.А.Зайцева, 2010). Однако МНПС может сопровождать значительное число патологических состояний детского возраста, в том числе лейкозы и лимфопролиферативные заболевания, все герпетические инфекции, острые респираторные вирусные инфекции, некоторые паразитозы (токсоплазмоз), хламидиоз и т.д., что создаст значительные трудности в проведении дифференциальной диагностики (A.B. Митрофанов, 2010, J.A. Cataudella, I.D. Young, 2012).

Неоспоримым считается тот факт, что наиболее изученной причиной развития синдрома являются герпесвирусные инфекции, обладающих характерными «негативными признаками» - широкой географической распространенностью, высокой частотой заболеваемости и бессимптомного вирусоносительства (А.Г. Рахманова, Г.И. Кнрпичникова, В.А. Неверов, 2003). С практической точки зрения среди всех герпетических инфекций особого внимания заслуживает инфекционный мононуклеоз Эпштейн-Барр вирусной этиологии. Однако, на сегодняшний день имеется много данных, позволяющих рассматривать это заболевание как полиэтиологичное (О.В. Родионова, O.A. Аксенов, A.A. Букина, 2008).

В последние годы развитие методов лабораторной диагностики привело к значительному прогрессу в этиологической расшифровке и оценке клинического течения многих заболеваний и состояний детского возраста (H.H. Лаврентьева, 2004). Вместе с тем в настоящее время имеется еще недостаточно сведений об этиологической структуре МНПС у детей. Высокая частота встречаемости, многообразие клинических форм, трудности при проведении дифференциальной диагностики, а также отсутствие эффективных способов лечения и профилактики МНПС, определяют актуальность данной проблемы для современной педиатрии и диктуют необходимость всестороннего и глубокого изучения.

Цель исследования: улучшение качества диагностики и лечения заболеваний,

протекающих с мононуклеозоподобным синдромом у детей.

Задачи исследования

1. Изучить этиологическую структуру мононуклеозоподобного синдрома у детей г. Волгограда в возрастном и тендерном аспектах.

2. Выявить клинические и лабораторные особенности мононуклеозоподобного синдрома у детей в зависимости от этиологии заболевания.

3. С использованием методов математического анализа разработать алгоритмы ранней диагностики и дифференциальной диагностики мононуклеозоподобного синдрома у детей.

4. Обосновать рациональность применения рекомбинантного интерферона альфа-2Ь «Виферон» в комплексной терапии Эггштейн-Барр вирусной инфекции.

Научная новизна работы

1. В работе впервые изучена структура мононуклеозоподобного синдрома у детей, проживающих в г. Волгограде, в возрастном и тендерном аспектах. Показано, что в течение последних пяти лет отмечается неуклонный рост заболеваемости среди детей различных возрастных групп.

2. Установлено, что у мальчиков, по сравнению с девочками мононуклеозоподобный синдром встречается вдвое чаще.

3. Впервые описаны клинические и лабораторные особенности течения мононуклеозоподобного синдрома в зависимости от этиологии заболевания.

4. Определены клинико-лабораторные критерии мононуклеозоподобного синдрома, обусловленного Эпштейн-Барр, цитомегаловирусом, смешанной инфекцией ЭБВ и ЦМВ, респираторными вирусами.

5. Впервые с использованием метода математического моделирования разработаны алгоритмы проведения дифференциальной диагностики мононуклеозоподобного синдрома, обеспечивающие оптимизацию схемы лабораторного обследования и лечения больных.

6. Обоснованы эффективность и рациональность применения препарата альфа-2Ь интерферона «Виферон» в составе комплексной терапии Эпштейн-Барр вирусной инфекции.

Научно-практическая значимость

Проведенное автором комплексное обследование 211 детей с мононуклеозоподобным синдромом, показало его полиэтиологичность.

Разработанные автором алгоритмы проведения дифференциальной диагностики заболеваний, протекающих с мононуклеозоподобным синдромом у детей, позволяют с высокой степенью вероятности диагностировать этиологию синдрома на ранних стадиях заболевания, что способствует сокращению необходимости в дополнительном лабораторном обследовании и оптимизирует терапию больных данной группы.

По результатам исследования была обоснована рациональность включения препарата рекомбинантного альфа-2Ь интерферона «Виферон» в состав комплексной терапии Эпштейн-Барр вирусной инфекции у детей. Применение данного препарата достоверно позволяет сократить длительность заболевания и сроки госпитализации.

Внедрение в практику

1. Методика дифференциальной диагностики заболеваний, протекающих с МНПС у детей, обосновшшая результатами проведенного исследования, включена в материалы лекций и практических занятий кафедры детских инфекционных болезней ВолгГМУ.

2. По результатам работы изданы методические рекомендаций: «Цитомегаловирусная инфекция у детей: клиника, диагностика, лечение» (Волгоград, 2011), «Герпетическая инфекция у детей: клиника, диагностика, лечение» (Волгоград, 2011), «Эпштейн - Барр вирусная инфекция: клинико-лабораторная характеристика и дифференциальная диагностика с заболеваниями, протекающими с мононуклеозоподобным синдромом» (Волгоград, 2012), которые используются в учебном процессе на кафедре детских инфекционных болезней ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет». Полученные в ходе работы данные и практические рекомендации легли в основу информационно-методического письма «Клинические маски» инфекционного мононуклеоза» (Волгоград, 2011), для врачей-педиатров и слушателей ФУВ.

3. Схема лечения инфекционного мононуклеоза у детей с использованием препарата рекомбинантного альфа-2Ь интерферона «Виферон» внедрена в практику работы ГБУЗ «ВОДКИБ» (акт внедрения от 26.06.13 г).

4. С использованием метода математического моделирования разработаны и внедрены в практику работы ГБУЗ «ВОДКИБ» табличные алгоритмы проведения дифференциальной диагностики мононуклеозоподобного синдрома у детей (акт внедрения от 26.06.13 г).

5. Полученные результаты легли в основу рационализаторского предложения: «Метод ранней дифференциальной диагностики мононуклеозоподобного синдрома у детей» (удост. № 11 от 10.07.13).

Положения, выносимые на защиту

1. Мононуклеозоподобный синдром представляет собой полиэтиологичное состояние, основными возбудителями которого, являются герпетические вирусы IV и V типов и респираторные вирусы. Наиболее часто синдром регистрируется у детей от 1 года до 6 лет (81,1 %), значительно реже - от 7 до 15 (18,9 %). У мальчиков, по сравнению с девочками, МНПС встречается вдвое чаще (62,6 % и 37,4 % зарегистрированных случаев).

2. Частота выявления отдельных клинических симптомов и специфических изменений лабораторных показателей при мононуклеозоподобном синдроме у детей во многом определяется этиологией заболевания. Наиболее выраженные изменения со стороны внутренних органов регистрируются при мононуклеозоподобном синдроме, вызванном герпесвирусами IV и V типов.

3. Для мононуклеозоподобного синдрома, обусловленного ЭБВ, ЦМВ, смешанной инфекцией ЭБВ и ЦМВ, респираторными вирусами были выявлены специфические клинические и лабораторные особенности, позволяющие считать их диагностическими маркерами заболевания.

4. Разработаны алгоритмы индивидуальной математической экспресс-диагностики мононуклеозоподобного синдрома у детей, обеспечивающие объективную количественную оценку клинических критериев с учетом взаимовлияния различных симптомов друг на друга.

5. Применение в комплексной терапии больных Эпштейн-Барр вирусной инфекцией рекомбинантного интерферона альфа-2Ь «Виферон» имеет целесообразность, подтвержденную клиническими и лабораторными данными.

Апробация работы: основные результаты диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях: VIII, IX, X, XI Конгрессах детских инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики у детей», (г. Москва, 2009, 2010, 2011, 2012); XVII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство», 2010; Всероссийском Ежегодном Конгрессе «Инфекционные болезни у детей: диагностика, лечение и профилактика» (г. Санкт-Петербург, 2010, 2011, 2012); XV Конгрессе педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы

педиатрии» (г. Москва, 2011, 2012); 69-й и 70-й открытой научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины» (г. Волгоград, 2011, 2012).

Публикации: по материалам, изложенным в диссертации, опубликовано 22 работы, в том числе 3 публикации в журналах, рекомендуемых ВАК.

Объем и структура диссертации: диссертация изложена на 157 страницах компьютерного текста, состоит из 7 глав (обзора литературы, описания материалов и методов, 4 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов), выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 204 источника (131 отечественных и 73 зарубежных). Работа иллюстрирована 20 таблицами и 24 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы н методы исследования

Работа выполнена на кафедре детских инфекционных болезней ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет». В период с 2009 по 2011 годы было проведено наблюдение за 211 детьми в возрасте от 1 до 15 лет, проходивших лечение в ГБУЗ «Волгоградская областная детская клиническая инфекционная больница».

Критериями включения в исследования было: наличие у ребенка синдромокомплекса, включавшего в себя: острое начало заболевания, повышение температуры тела свыше 38,0°С, симптомы интоксикации, катаральные явления в носоглотке, увеличение одной или более групп лимфатических узлов, гепатомегалию и/или спленомегалию; возраст от 1 года до 15 лет; способность пациента или его представителя адекватно оценивать свое состояние; наличие протокола информированного согласия на проведение исследования.

Критериями исключения служило: возраст младше 1 года и старше 15 лет; хронические заболевания печени и миокарда; острые заболевания крови (лейкоз, миелолейкоз, лимфагранулематоз и др.); врожденные и приобретенные иммунодефицитные состояния; поливалентная аллергия в анамнезе.

Клиническое обследование детей проводилось на протяжении всего периода госпитализации, начиная с момента поступления до выписки. Лабораторные исследования

включали в себя общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимические тесты (AJ1T, АСТ, тимоловые пробы, общий, прямой и непрямой билирубин), определение уровня а-интерферона, у-интерферона и интерлейкина-lû сыворотки крови методом ИФА, ПЦР крови и мазков со слизистой оболочки задней стенки глотки на Эпштейн-Барр вирус, цитомегаловирус, герпесвирусы I, II,VI типов, вирусный гепатит В и С, ВИЧ-инфекцию, ИФА крови на выявление специфических антител к респираторным вирусам, микоплазмам, хламидиям, токсоплазмам.

Инструментальные методы исследования включали УЗИ органов брюшной полости и ЭКГ.

Для создания алгоритма дифференциальной диагностики МНПС был использован метод последовательного статистического анализа Вальда в модификации АЛ. Генкина и Е.В. Гублера (1964).

Полученные данные подвергались статистической обработке при помощи пакетов программ Microsoft Office Exel 2010 и STATISTICA 10.0 (О.Ю.Реброва, 2006).

Дизайн исследования Исследование простое, клиническое, открытое, сравнительное, проспективное.

Рис. 1. Дизайн исследования.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Для решения вопроса об актуальности МНПС в г. Волгограде нами были проанализировали данные ФБУЗ «Федерального центра гигиены и эпидемиологии» Роспотребнадзора по Волгоградской области за период с 2008 по 2012 г.г. Было установлено, что за последние пять лет общая заболеваемость инфекционным мононуклеозом среди населения г. Волгограда выросла в 1,6 раза. Причем у детей инфекционный мононуклеоз регистрировался в 4 раза чаще, чем у взрослых: на их долю ежегодно приходилось до 80 % всех зарегистрированных случаев.

Анализ статистической документации ГБУЗ «Волгоградская областная детская клиническая инфекционная больница» показал, что за период с 2008 по 2012 год в стационар было госпитализировано 34 380 детей в возрасте от 1 месяца до 15 лет. Из них, мононуклеозоподобный синдром отмечался у 2579 человек, что составляло 7,5 %. Погодовая динамика частоты встречаемости мононуклеозоподобного синдрома за анализируемый период представлена на рис.2.

9.0°Ь З.ОЧ-Ь 7.09'о б.04о 5.044 4.0°'о 3.0%

■з

г -*

3 /

1 ..... 1-\—.___. |

0.0?4 з

2008 2009 2010 2011 2012

» МНПС —Я— 11нфекц| юнныП мононуклеоз р (ШнпноП эшалопя! —Сг— Острые респираторные инфекции. протекающие с МНПС

Рис. 2. Частота встречаемости мононуклеозоподобного синдрома у детей, за пятилетний период по данным ГБУЗ «ВОДКИБ».

Из данных рис.2, видно, что частота его встречаемости за последние 5 лет значительно выросла. Так, если в 2008 году на долю МНПС приходилось 6,7 % от всех случаев госпитализаций, то в 2012 году этот показатель увеличился до 8,4 %. Аналогичная ситуация прослеживается при анализе заболеваемости детей инфекционным мононуклеозом, частота регистрации которого возросла с 1,66 % в 2008 г. до 2,47 % в 2012 году.

Оценка этиологической структуры синдрома представлена на рис. 3.

"Инфекционный Цитомегаловирусная

мононуклеоэ инфекция

неугочнеиной 1,1%

Заболевания крови и кроветворных органов

0.1%

Острая респираторная инфекция с№ПС 75.0»

Рис. 3. Этиологическая структура мононуклеозоподобного синдрома, по данным ГБУЗ «ВОДКИБ».

Было установлено, что основной причиной развития мононуклеозоподобного синдрома у детей были респираторные (76,6 %) и герпетические вирусы - Эпштейн-Барр (16,0 %) и цитомегаповирус (1,12 %). Доля микоплазменной и хламидийной инфекций была весьма незначительной - 0,2 и 0,1 %. У 0,12 % детей мононуклеозоподобный синдром был обусловлен заболеваниями крови и кроветворных органов. В 6,16 % случаев этиологию синдрома установить не удалось.

Методом простой случайной выборки нами была сформирована группа из 211 детей, поступивших в стационар с клиникой мононуклеозоподобного синдрома. Изучение возрастной структуры детей данной группы показало, что максимальная частота встречаемости МНПС отмечалась среди пациентов младшего (от 1 года до 3-х лет) и дошкольного (от 4-х до 6 лет) возраста - 44,0 % и 37,1 % соответственно. Суммарно на долю этой возрастной группы приходилось 81,1 % всех госпитализаций. Значительно реже его регистрировали в группах школьников от 7 до 10 и от 11 до 15 лет (13,7 и 5,2 % соответственно).

В различные возрастные периоды лидирующие этиологические факторы менялись. Так, у детей в возрасте от 1 года до 3 лет МНПС наиболее часто был обусловлен респираторными вирусами (45,2 %), тогда как в остальных возрастных группах доминировал Эпштейн-Барр вирус - 68,2 % всех наблюдений.

Изучение тендерной структуры мононуклеозоподобного синдрома показало, что у мальчиков, по сравнению с девочками, он встречался вдвое чаще (62,6 % и 37,4 % зарегистрированных случаев).

Для изучения клинических и лабораторных особенностей и выделения дифференциально-диагностических критериев МНПС в зависимости от его этиологии все дети были разделены на группы наблюдения. Первую (I) составили 104 ребенка с Эпштейн-Барр вирусной инфекцией, вторую (II) - 13 детей с ЦМВ, третью (1П) - 12 человек со смешанной этиологией (ЭБВ + ЦМВ) заболевания и четвертую (IV) - 71 ребенок с ОРВИ, протекающим с мононуклеозоподобным синдромом.

Изучение анамнеза показало, что дети, болеющие инфекционным мононуклеозом ЭБВ-этиологии и ОРВИ (I и IV группы), чаще были организованными (74,0 и 62,0 % соответственно). Эти показатели достоверно отличались от данных П группы (ЦМВ), в которой большинство заболевших (69,2 %) находились на домашнем воспитании и только 30,8 % посещали ДОУ или школу. Среди детей со смешанной ЭБВ и ЦМВ инфекций (Ш группа) проследить взаимосвязь между наличием МНПС и фактом посещения дошкольных учреждений или школы не удалось.

Огягощенность преморбидного фона отмечалась у большинства наблюдаемых (86,7 %). Более половины (52,5 %) обследованных относились к диспансерной группе часто болеющих детей.

Установлено, что в подавляющем большинстве случаев при МНПС, вызванном респираторными вирусами и ЦМВ начало заболевания было острым (80,0 % и 77,0 % соответственно). При микст-инфекции симптомы появлялись внезапно у 2/3 больных (66,6 %), тогда как в 1/3 (33,3 %) - отмечался продолжительный продромальный период.

Манифестация Эпштейн-Барр вирусной инфекции, практически равнозначно часто происходила как остро, так и постепенно (41,0 % и 59,0 % соответственно). Несмотря на кажущуюся разницу, при апостериорном сравнении частоты встречаемости острого/постепенного начала заболевания во всех группах достоверно значимые различия были получены только между показателями I (Эпштейн-Барр вирус) и IV (ОРВИ) групп (р<0,01).

Симптомы интоксикации в виде слабости, вялости, снижения аппетита были самой характерной жалобой больных III и I групп (микст- и Эпштейн-Барр вирусная инфекция) - 75,0 % и 49,0 % , что было достоверно чаще, чем у детей IV группы (ОРВИХ31.0 %, р<0,001 ир<0,01 соответственно).

Аналогичные результаты были получены при сравнении частоты развития синдрома лимфаденопатии. Так, встречаемость данного симптома на догоспитальном этапе у детей с микст-инфекцией (III) регистрировали чаще (66,6 %), чем при цитомегаловирусной инфекции (II группаХ15,4 %, р<0,01). При инфекционном мононуклеозе ЭБВ-этиологии (I ipynna наблюдаемых) жалобы на увеличение

лимфатических узлов предъявляли 49,0 % опрошенных, что достоверно отличалось от результатов, установленных во II (ЦМВХ15,4 %, р<0,05) и IV группах (ОРВИ с МНПС)(16,9 %, р<0,001).

Боль в горле при глотании больше была характерна для детей с инфекционным мононуклеозом Эпштейн-Барр вирусной этиологии (1X56,7 %), достоверно реже данный симптом встречался у детей с микст-инфекцией (П1) и ОРВИ (IV группах 16,6 % и 35,2 %, соответственно, р<0,01).

На затруднение носового дыхания, заложенность носа и храп во сне равнозначно часто предъявляли жалобы больные с ЭБВ и микст-инфекцией (I и III группы, 76,9 % и 75,0 % соответственно). Эти показатели статистически различались с таковыми при цитомегаловирусной инфекции (П) и ОРВИ (IV)(46,2 %, р<0,05 и 45,1 %, р<0,001 соответственно).

На такой симптом как кашель, появившийся в начале заболевания, чаще всего указывали больные ЦМВ-инфекцией (53,8 %), значительно реже данный симптом отмечался у детей с инфекционным мононуклеозом ЭБВ-этиологии (17,3 %, р<0,01) и ОРВИ (41,5 %,р<0,05).

Дальнейшим этапом нашего исследования было проведение сравнительного анализа объективных данных, полученных при физикальном обследовании детей.

Было установлено, что для всех герпетических инфекций характерной особенностью температурной реакции были подъемы в вечерние и ночные часы. Особенно это касалось больных III группы (микст-инфекция), при которой ни в одном из случаев не было зарегистрировано повышения температуры в утреннее время. Напротив, при ОРВИ с МНПС (IV ipynna) в большинстве случаев (53,5 %) отмечались утренние подъемы температуры, что достоверно отличалось от всех групп сравнения (р<0,001).

Продолжительность лихорадочного периода при МНПС значительно варьировала. Самым коротким он был при ОРВИ (2,3±0,7 дня), самым продолжительным - при микст-инфекции ЭБВ+ЦМВ (9,2±0,8 дней). При инфекционном мононуклеозе ЭБВ-этиологии длительность лихорадочного периода в большинстве случаев не превышала 5 дней, составляя в среднем 6,0±0,5 дней, при ЦМВ-инфекции длительность лихорадки составляла 7,3±0,4 дней (р<0,05).

При внешнем осмотре детей с мононуклеозоподобным синдромом бледность кожных покровов отмечалась у большинства из них - 72,0 %. Однако для ОРВИ была характерна гиперемия лица, которая была отмечена у 31,0 % обследованных, что было достоверно чаще, чем у больных I (ЭБВ), И (ЦМВ) и III (микст-инфекция) групп (8,8, 5,7 и 9,2 % соответственно, р<0,01).

Пастозность лица чаще всего встречалась при инфекционном мононуклеозе ЭБВ-этиологии (I группа, 46,0 %), реже всего - при ОРВИ с МНПС (IV группа, 23,9 %)(р<0,01).

Статистически значимых различий в частоте встречаемости сыпи на коже у детей по группам сравнения получено не было (р>0,05).

При осмотре ротоглотки проводилась оценка выраженности гиперемии структур, зернистости задней стенки глотки, наличия/отсутствия гнойных налетов в лакунах небных миндалин. Полученные данные представлены на рис.4.

100% 100% 100% 98,6%

ЭБВ ЦМВ ЭБВ+ЦМВ ОРВИсМНПС

■ Гиперемии о зеве о полеты ш Зермистос*» задней стемки глотки

Рис. 4. Патологические изменения в ротоглотке у детей с МНПС. Примечание: достоверность различий при сравнении между группами: ** - р<0,01.

Было установлено, что наличие гнойных наложений на поверхности или в лакунах небных миндалин регистрировали у всех детей, однако каких-либо отличий по частоте встречаемости данных признаков по группам сравнения нами получено не было (рис.4). Зернистость задней стенки глотки, связанная с гипертрофией лимфатических фолликулов, суммарно встречалась у 10,5 % обследованных. Достоверно чаще данный симптом регистрировался при острых респираторных вирусных инфекциях (IV группа, 18,3 %) по сравнению с инфекционным мононуклеозом ЭБВ-этиологии (I группа, 4,8 %, р<0,01).

Симптом лимфаденопатии суммарно выявляли у 89,6 % детей. При этом у 95,3 % наблюдаемых увеличивались только шейные лимфатические узлы, а у 4,7 % - узлы других групп.

Установлено, что лимфаденопатия была наиболее выраженной у детей с микст-инфекцией (Ш группа), при которой в 100 % наблюдений отмечалось увеличение подчелюстных, заднешейных и переднешейных лимфоузлов, в 25,0 % -лимфатических узлов другой локализации, что было достоверно чаще, чем в группах

сравнения (р<0,001). Реже всего патологические изменения со стороны лимфатических узлов наблюдались при цитомегаловирусной инфекции (П) (69,2 %, р<0,01 по сравнению с группой ЭБВ; р<0,05 по сравнению с группой ЭБВ+ЦМВ) и ОРВИ с МНПС (IV группа)(81,7 %, р<0,01 по сравнению с группами ЭБВ и ЭБВ+ЦМВ).

Функциональные расстройства со стороны сердечно-сосудистой системы выявлялись у 75,3 % детей с МНПС, однако частота их встречаемости и продолжительность были различными по группам сравнения. Так при ОРВИ ведущими кардиальными симптомами были тахикардия (22,5 %) и приглушение сердечных тонов (16,9 %). Кардиальные симптомы при ЭБВ, ЦМВ и микст-инфекции были более выраженными и стойкими. Так, кардиомиопатия была подтверждена у 15 человек (7,5 %), миокардит - у 2 (1,0 %), сочетанное поражение сердца и печени - у 7 (3,5 %) больных. При этом статистически значимых различий по частоте встречаемости поражения сердца в I, И и III группах нами получено не было (р>0,05).

Гепатомегалию относят к основным синдромам МНПС.

юо%-/

ЭБВ ЦМВ ЭБВ+ЦМВ ОРВИ с МНПС

i ПСплсномегэлия ■ Гепатит □ Гепатомегалия

I

Рис. 5. Частота встречаемости гепато-, спленомегалии и гепатита у детей с МНПС. Примечание: достоверность различий при сравнении между группами: * - р<0,05; ** - р<0,01; *** -р<0,001.

По нашим данным, увеличение печени и селезенки наиболее часто регистрировалось у детей с микст-инфекцией (III группа) - 100 %, что было достоверно чаще чем при ЦМВ и ОРВИ (II и IV группа) (61,5 %, р<0,05 и 38,0 %, р<0,001 соответственно) (рис.5). При Этптейн-Барр вирусной инфекции (I группа) увеличение печени регистрировали реже - в 77,9 % наблюдений, однако статистически значимым эти различия оказались только при сравнении с показателями IV (ОРВИ) группы (38,0 %, р<0,001). Суммарно диагноз острого мононуклеозного гепатита был подтвержден у 22,5 % обследованных.

Спленомегалию можно отнести к специфическим симптомам смешанной (ЭБВ+ЦМВ) и Эпшгейн-Барр вирусной инфекции, при которых она регистрировалась в 41,7 % и 32,7 % случаев соответственно. Достоверно значимые различия по данному признаку были получены при сравнении с результатами IV группы (ОРВИ с МНПС), где спленомегалия встречалась только у 9,9 % обследованных (р<0,05 и р<0,01 соответственно).

При исследовании показателей периферической крови было установлено, что у большинства детей с МНПС (61,5 %) количество лейкоцитов укладывалось в коридоры возрастной нормы. С учетом референсных значений основных показателей гемограммы у детей (Баранов A.A., 2012), истинный лейкоцитоз при мононуклеозоподобном синдроме был зарегистрирован у 31,0 % обследованных, лейкопения - только у 7,5 %.

При анализе частоты встречаемости лейкоцитоза по группам сравнения, достоверно-значимые отличия были получены только между I и IV группами (ЭБВ-инфекции и ОРВИХ43,3 и 14,1 % соответственно, р<0,001).

Было установлено, что снижение уровня лейкоцитов являлось характерной особенностью ЦМВ-инфекции и регистрировалось при ней в 30,8 % случаев. Достоверно реже лейкопения встречалась у детей при Эпштейн-Барр (I группа, 2,9 %, р<0,001), микст-инфекции (Ш группа, ЭБВ+ЦМВХО %, р<0,01) и ОРВИ (IV группа, 11,3 %, р<0,05).

Максимальные показатели лейкоцитоза у детей младше 5 лет были отмечены при микст-инфекции ЭБВ+ЦМВ (13,1±4,1-109) и инфекционном мононуклеозе ЭБВ-этиологии (12,5±5,9-109), что было достоверно выше, чем при ЦМВ-инфекции (8,4±3,2-10®, р<0,05) и ОРВИ (9,6±4,9-109, р<0,001).

Изучение сравнительных особенностей лейкоцитарной формулы показало, что для всех герпетических инфекций было характерным преобладание в формуле крови лимфоцитов над нейтрофилами. Самым высоким процентное содержание лимфоцитов было при ЦМВ и ЭБВ-инфекциях (53,2±22,4 % и 47,4±18,1 %, соответственно), что достоверно отличалось только от показателей больных ОРВИ (40,1±18,9 %, р<0,05).

Повышение уровня нейтрофилов наиболее часто регистрировали при МНПС, обусловленном респираторными вирусами (40,8 %), редко - при ЭБВ и микст-инфекции (7,7 %, р<0,001 и 8,3 %, р<0,01 соответственно). Нейтропения была характерной особенностью инфекционного мононуклеоза ЭБВ-этиологии, при котором ее выявляли в 39,4 % случаев. Достоверно реже снижение уровня сегментоядерных клеток отмечали при ОРВИ (16,9 %,р<0,01).

Снижение уровня тромбоцитов при инфекционном мононуклеозе ЭБВ-этиологии и микст-инфекции регистрировалось более чем в половине случаев (52,9 и 58,3 %

соответственно), что было достоверно чаще, чем при изолированной ЦМВ-инфекции (7,7 %, р<0,05 по сравнению с группой ЭБВ и р<0,01 по сравнению с группой ЭБВ+ЦМВ).

Среднее значение уровня тромбоцитов было самым низким у детей с инфекционным мононуклеозом ЭБВ-этиологии (165,7±1,3-109 г/л) по сравнению со II (ЦМВ - 228,8±2,4-109), с IV (ОРВИ - 194,1 ±0,6-109 г/л) и III группами (ЭБВ+ЦМВ -183,1±1,3-10'г/лХр<0,05).

Атипичные мононуклеары обнаруживались в крови у детей при всех изучаемых нозологических формах. Но наиболее часто их выявляли у больных Ш группы (микст-инфекция) - 91,7 %, несколько реже - при ЭБВ-инфекции (I группа) - 74,0 %, что достоверно превышало показатели групп сравнения. При цитомегаповирусной инфекции данные клетки обнаруживались в крови 1/3 больных (30,0 %). Необходимо отметить, что при ОРВИ частота их регистрации также была весьма значительной, достигая 22,5%.

Установлено, что Эпштейн-Барр вирусная инфекция характеризовалась максимальными показателями атипичных мононуклеаров в крови - 13,0±0,7 % (р<0,01 по сравнению с группой ЦМВ; р<0,001 по сравнению с группой ОРВИ), тогда как при ОРВИ их число было минимальным - 3,1±1,8 % (р<0,001 по сравнению с группами ЭБВ и микст-инфекцией).

Следующим этапом нашего исследования было изучение и сравнение биохимического показателей при МНПС различной этиологии. Полученные результаты приводятся в табл. 1.

Таблица 1

Биохимические показатели крови детей с МНПС различной этиологии

Группа наблюдения АСТ, Ед/л АЛТ, Ед/л Тимоловая проба, Ед

% М±ш % М±тп % М±га

ИМ-ЭБВ (1 группа) 78,9 % ^ 78,1±0,4 72,1 % ',лдд 75,3±2,1 80,8%™ 6^1,2"

ЦМВ (2 группа) 61,5%* 45,9±1,6 46,2%''" 38,5±1,3 30,8 %"*"■ 4,5±2,4

ЭБВ+ЦМВ (3 группа) 83,3 % "00 56,7±3,1 50,0 % °° 50,8±2,0 66,7 % 5,5±2,6

ОРВИ с МНПС (4 группа) 29,8 % ДДД/"/ООО 58,8±3,8 12,7 % 4ДЛ/-/00 64,2±6,1 9>9%ддд/(ш 3,6*4,3"

Примечание:

* - р<0,05; •**- р<0,001 - достоверность отличий между группами ЭБВ - ЦМВ; ДД- р<0,01, ааа - р<0,001 - достоверность отличий между группами ЭБВ - ОРВИ о - р<0,05- достоверность отличий между группами ЦМВ - ЭБВ+ЦМВ;

• - р<0,05; ~ - р<0,01 - достоверность отличий между группами ЦМВ - ОРВИ; 00-р<0,01;000-р<0,001 - достоверность отличий между группами ЭБВ+ЦМВ - ОРВИ.

Анализ табл.1, показал, что наиболее часто повышенные уровни ACT регистрировали у детей Ш группы (ЭБВ+ЦМВ, 83,3%), реже I (ЭБВ, 78,9%) и II (ЦМВ, 61,5%), при этом достоверных различий показателей между данными группами установить не удалось (р>0,05). При ОРВИ повышение ACT выше референсных значений было зарегистрировано в 29,8% случаев, что было достоверно реже, чем в группах сравнения (р<0,05). Анализ средних значений показателя ACT не показал достоверных отличий по группам сравнения (р>0,05).

Повышение уровня активности AJIT выявлялось реже и было зарегистрировано у 48,0 % детей. Чаще всего данный фермент повышался в крови у детей с инфекционном мононуклеозе ЭБВ-этиологии - 72,1 %, что имело достоверные отличия от групп с ЦМВ-инфекцией (46,2 %, р<0,05) и ОРВИ (12,7 %, р<0,001). Анализ средних значений показателя АЛТ, так же как и ACT, достоверных отличий по группам сравнения не выявил (Р>0,05).

Нарастание тимоловой пробы отмечалось у 103 (51,5 %) из 200 детей с МНПС. В подавляющем большинстве случаев (80,8 %) повышение данного показателя встречалось у больных ЭБВ-инфекцией. Достоверно реже повышение тимоловой пробы выявлялось у детей с ОРВИ (9,9 %, р<0,001 по сравнению с группой ЭБВ и микс-инфекцией) и ЦМВ-инфекцией (30,8 %, р<0,001 по сравнению с группой ЭБВ; р<0,05 по сравнению с группой ЭБВ+ЦМВ).

Опираясь на данные ГБУЗ «ВОДКИБ» было установлено, что совпадение предварительного и заключительного клинических диагнозов отмечалось только в 57,8 % случаев, что наглядно демонстрирует трудности постановки диагноза при МНПС у детей.

В силу этого следующим этапом нашей работы была разработка математической модели и построение дифференциальных алгоритмов ранней диагностики МНПС у детей с использованием вычислительного метода, основанного на формуле Байеса (теорема об обратной вероятности, или теорема гипотез) и метода последовательного статистического анализа Вальда (методика неоднородной последовательной процедуры).

Для решения поставленной задачи была проведена математическая обработка клинико-лабораторных параметров для следующих групп сравнения: Эпштейн-Барр вирусная инфекция (I группа), цитомегаловирусная инфекция (II), микст-инфекция ЭБВ+ЦМВ (Ш группа) и респираторная вирусная инфекция (IV группа).

Для создания математической модели были подвергнуты обработке 47 анамнестических, клинических и лабораторных параметров в попарно сравниваемых группах. Для каждого параметра с учетом частоты встречаемости были рассчитаны диагностические коэффициенты и их информативность.

На основании полученных результатов были составлены табличные алгоритмы проведения дифференциальной диагностики, в которых величины диагностических коэффициентов были суммированы отдельно со знаком «+» и со знаком «-» (табл. 2). Полученные результаты сравнивались с пороговыми суммами с учетом допустимого уровня ошибок первого рода - 0,02 (2,0 %) и ошибок второго рода - 0,05 (5,0 %).

Таблица 2

Дифференциально-диагностическая таблица МНПС, _обусловленного ЭБВ и ЦМВ вирусами_

Диагностический признак Анализируемы заболевания

ЭБВ-инфекция ЦМВ-инфекция

ДК 1 р<0,05 ДК Д р<0,05

1 Возраст от 1 года до 3 лет -4,0 0,8 + 4,1 0,7

2 Возраст от 4 до 6 лет + 7,6 1,4 -6,9 1,3

3 Организованность ребенка + 4,0 0,9 -3,9 0,8

4 Лимфаденопатия + 5,1 0,9 -5,2 0,9

5 Кашель -5,0 0,9 + 5,7 1,1

6 Гипертрофия миндалин не превышает I степени -5,0 0,5 + 4,9 0,5

7 Длительность лихорадочного периода от 3 до 5 дней + 4,7 0,7 -4,7 0,7

8 Тромбоцитопения + 8,1 1,8 -8,2 1,8

9 Атипичные мононуклеары + 3,7 0,8 -3,8 0,8

Сумма ДК + 19,1 ±0,07 - 18,0±0,07

При проведении дифференциальной диагностики между МНПС, обусловленным ЭБВ и ЦМВ, пороговые ДК соответствуют значениям +19,1- -18,0. То есть, если сумма полученных значений коэффициентов превышает +19,1, то правильность вынесения диагноза «Эпштейн-Барр вирусная инфекция» равна 99,9 %, а «Цитомегаловирусная инфекция» - 0,1 %. И, наоборот, если сумма коэффициентов меньше -18,0, то правильность вынесения диагноза инфекционного мононуклеоза равна 0,1 %, а ЦМВИ -99,9 %.

Если сумма коэффициентов находится за пределами коридора от -18,0, до +19,1, это свидетельствует либо о недостатке информации для принятия решения о данной нозологической единице с намеченным уровнем надежности, либо о наличии промежуточного состояния между двумя инфекционными заболеваниями.

По аналогии пороговые диагностические коэффициенты были рассчитаны для пар групп-ЦМВИ-ОРВИ иЭБВИ-ОРВИ.

Математическая обработка клинических данных групп миксг-инфекция ЭБВ+ЦМВ - ЭБВ и микст-инфекция ЭБВ+ЦМВ - ЦМВ выявила невозможность построения дифференциально-диагностических алгоритмов для них в связи с высокой схожестью частоты встречаемости изучаемых параметров.

В связи с этим на следующем этапе работы был проведен математический анализ клинико-лабораторных показателей для всей группы инфекций, вызванных герпетическими вирусами, и составлен универсальный табличный алгоритм, позволяющий отдифференцировать группу заболеваний, вызванных вирусами семейства НегретпсЬе (ЭБВИ, ЦМВ И, микст-инфекция ЭБВ+ЦМВ) (1-ая группа) от острых респираторных вирусных инфекций, протекающих с МНПС (2-ая группа) (табл.3).

Таблица 3

Дифференциально-диагностическая таблица МНПС, обусловленного герпетическими и респираторными вирусами

Диагностический признак Анализируемы заболевания

1гр5 /ппа II группа

ДК ] р<0,05 ДК } р<0,05

1 Пролонгированная лихорадка (свыше 6 дней) +15 2,4 -15 2,4

2 Лихорадка до 3-х дней -7 2,1 +7 2,1

3 Повышение температуры преимущественно в утренние часы -5 0,9 +5 0,9

4 Повышение температуры в вечерние и ночные часы +3 0,5 -2 0,5

5 Лимфаденопатия +4 0,6 -4 0,6

6 Гепатомегалия +3 0,6 -3 0,6

7 Спленомегалия +5 0,6 -5 0,6

8 Гепатит +6 0,8 -7 0,9

9 Лейкоцитоз +5 0,7 -4 0,5

10 Нейтрофилез -5 0,8 +6 0,9

11 Атипичные мононуклеары +5 1,2 -5 1,2

Сумма ДК +29±0,07 -27±0,07

В первой группе сумма всех диагностических коэффициентов составляет +29, во второй - -27. То есть, если сумма полученных коэффициентов менее -27, то правильность вынесения диагноза герпетической инфекции равна 0,1 %,,а ОРВИ - 99,9 %. И наоборот, если сумма коэффициентов равна или более +29, то правильность вынесения диагноза герпетической инфекции составляет 99,9 %, а ОРВИ - 0,1 %.

В дальнейшем больным этой группы необходимо проведение серологических и вирусологических тестов для уточнения этиологии заболевания.

Следующим этапом нашего исследования было обоснования включения в программу комплексной терапии больных инфекционным мононуклеозом препарата рекомбинантного интерферона альфа-2Р «Виферон».

С этой целью из общего числа детей с ИМ было отобрано 80 человек со средне-тяжелой формой заболевания в возрасте от 1 до 7 лет, отвечающих критериям включения. Все дети методом простой случайной выборки были разделены на 2 группы. В первую (I) опытную было включено 40 человек, в лечение которых был добавлен рекомбинантный интерферон «Виферон-1», применяемый по одной свече 2 раза в день в течение 5 дней. Вторую группу (II) составили 40 детей получавших только симптоматическую терапию. Оценку клинических и лабораторных показателей осуществляли в динамике лечения в контрольных точках: до момента назначения препарата, на 3, 5 и 10 день терапии.

Для оценки эффективности предложенной терапии нами были выбраны следующие провоспалительные цитокины: альфа-интерферон (а-ИФН), гамма-интерферон (у-ИФН), интерлейкин -1р (ИЛ-1).

При анализе полученных результатов было установлено, что у лиц, получавших виферон, достаточно быстрее купировались температурная реакции (в среднем на 2,5±0,4 дня, р<0,05) и воспалительные изменения со стороны рото- и носоглотки (на 1,1±0,2 дня, р<0,001), в более короткие сроки приходили в норму размеры лимфатических узлов (на 2,7±0,4 дня, р<0,001), печени и селезенки (на 2,0±0,6 дня, р<0,05).

При изучении лабораторных показателей статистически значимое снижение числа лейкоцитов было установлено в обеих группах только к 10 дню наблюдения, при этом у детей, получавших виферон, их число приходило в норму, составляя 7,4±2,6-109 /л, тогда как в группе сравнения сохранялась тенденция к умеренному лейкоцитозу - 9,б±1,4-10®/л (р<0,05). Достоверных различий в количестве нейтрофилов и лимфоцитов по группам получено не было.

Лечение вифероном приводило к быстрому восстановлению числа тромбоцитов - с 1б7,5±4,7 до 219,4±3,1 и 267,1±5,М0®/л к 5 и 10 дню соответственно (против 169,5±3,5, 172,9±5,2 и 194,6±6,2-10' /л в группе сравнения, р<0,05) и снижению скорости оседания эритроцитов, которая к 10 дню наблюдения составила в первой группе 7,6±2,1, тогда как во второй 12,2±0,7 мм/час (р<0,05).

На фоне терапии вифероном быстрее снижалось количество атипичных мононуклеаров. До начала терапии они обнаруживались в крови 72,5 и 77,5% детей по группам соответственно, что не имело достоверных различий (р>0,05). К 5 дню терапии вифероном их определяли в крови 7 (17,5%) детей первой и 19 (47,5%) второй групп (р<0,01). Аналогичные результаты установлены по количеству атипичных мононуклеаров

в крови: оно было достоверно ниже у детей, получавших лечение рекомбинантным интерфероном (к 5 дню лечения 2,1±1,2 против 7,3±2,5 в контрольной группе, р<0,01). К 10 дню наблюдения они полностью исчезли у детей, получавших виферон, тогда как в контрольной продолжали определяться в 15,0 % наблюдений (р<0,001), при этом их количество составило 5,8±1,4 % (р<0,001).

Аналогичная картина была установлена при сравнении результатов некоторых печеночных тестов (рис. 6).

Рис. 6. Динамика показателей печеночных проб у детей, получавших лечение Вифероном.

К пятому дню терапии у всех детей опытной группы (100 %) происходила нормализация данных показателей, тогда как в контрольной - только у 47,2 %

наблюдаемых.

Таблица 4

Динамика исследуемых цитокинов в крови больных инфекционным мононуклеозом

Цитокин Опытная группа (комплексная терапия с включением Виферона), (п=40) Контрольная группа (симптоматическая терапия), (п=40)

До начала лечения 5день 10 день До начала лечения 5день 10 день

а-ЮТ (пг/мл) 35,2±16,7 78,6±21,1 39,8±12,4 34,9±8,9 43,9±17,6** 66,6±11,2***

у- ЮТ (пг/мл) 59,5 5±16,2 93,2±24,4 52,4±12,4 60,3±16,5 82,1±18,7 89,8±16,1***

Ш1-1р (пг/мл) 40,2±9,8 62,7±7,8 34,3±7,2 39,6±8,8 69,2±13,1* 39,6±6,8**

Примечание: достоверность различий при сравнении между группами: * -р<0,05; ** - р<0,01; *** -р<0,001.

Динамику интенсивности воспалительных изменений в процессе лечения оценивали с использованием провоспалительных цитокинов: альфа-интерферона (а-ИФН), гамма-интерферона (у-ИФН), интерлейкина -1Р (ИЛ-1). Полученные данные представлены в табл. 4.

Ее данные свидетельствуют о том, что назначение виферона приводило к более быстрой нормализации цитокинового статуса у детей. Так к 10 дню наблюдения у лиц контрольной группы уровни а -ЮТ иу-ЮТ продолжали нарастать (66,6±11,2 и 89,8±16,1 пг/мл соответственно), тогда как в опытной - они снижались (39,8±12,4, 52,4±12,4 пг/мл,соответственно, р<0,001), что свидетельствовало о завершении острой фазы инфекционного процесса.

Изучение уровня ИЛ-10 показало, что к 5 дню терапии его уровень увеличивался в обеих группах, но у детей, получающих только симптоматическую терапию, ИЛ-1р составил 62,7±7,8 пг/мл, тогда как в контрольной группе его уровень был выше - 69,2±13,1 пг/мл (р<0,05). Далее было зарегистрировано его снижение в обеих группах, но в опытной оно было более значимо (34,3±7,2 пг/мл), по сравнению с контрольной (39,6±6,8Хр<0,01).

При катамнестическом наблюдение через 1 месяц после выписки из стационара, клинические и лабораторные признаки инфекционного мононуклеоза полностью купировались у 75 (93,7 %) наблюдаемых. Только у 5 детей (6,3 %) на момент осмотра сохранялись остаточные явления перенесенного заболевания, при этом 1 ребенок (1,2 %) относился к группе, получавшей виферон, а 4 (5,0 %) принадлежали к группе сравнения.

Спустя три месяца с момента выписки га стационара было проведено повторное катамнестическое обследование всех детей, при этом достоверно значимых отличий по группам наблюдения установлено не было. Только у 2 детей (5,0 %), относившихся к группе контроля, были выявлены патологические симптомы, тогда как у детей опытной группы в 100 % случаев отмечалось полное выздоровление с исчезновением всей клинической симптоматики.

При сборе анамнеза было установлено, что в течение периода наблюдения, из 40 детей опытной группы 3 детей (7,5 %) перенесли острую респираторную инфекцию в средне-тяжелой форме. В кошрольной группе ОРВИ переболели 6 (15,0 %) человек, при этом у 2 (5,0 %) отмечались аллергические высыпания на коже, у 1 ребенка (2,5 %) заболевание осложнилось пневмонией.

Таким образом, резюмируя все вышеизложенное, можно сделать вывод о том, что инфекционный мононуклеоз у детей в г.Волгограде является самолимитирующейся доброкачественно протекающей инфекцией.

Раннее включение рекомбинантного а-20 интерферона в виде препарата «Виферон» в комплексную терапию заболевания приводит к более быстрому купированию симптомов острой фазы заболевания, препятствуя затяжному течению инфекционного процесса.

ВЫВОДЫ

1. Основной причиной развития мононуклеозоподобного синдрома у детей в г. Волгограде является Эпштейн-Барр вирус, обуславливающий до 55,0 % всех случаев. Доля респираторных вирусов в его структуре составляет 33,6 %, других герпетических вирусов - 11,4%.

2. Максимальная частота регистрации синдрома отмечается в возрасте от 1 года до 6 лет (81,1 %), значительно реже - среди детей старше 7 лет (18,9 %), при этом мальчики по сравнению с девочками, болеют в два раза чаще (62,6 % и 37,4 % зарегистрированных случаев).

3. Клинико-лабораторные признаки мононуклеозоподобного синдрома у детей имеют прямую корреляцию с его этиологией. Так характерными симптомами Эпштейн-Барр и цитомегаловирусной инфекции можно считать пролонгированную лихорадку с подъемами температуры в вечерние и ночные часы, гнойный тонзиллит и аденоидит, гепатоспленомегалию, частое вовлечение в процесс висцеральных органов (печени и сердца), лимфоцитарный лейкоцитоз, моноцитоз, нейтропению, тромбоцитопению количество атипичных мононуклеаров крови более 10 %. Для мононуклеозоподобного синдрома, вызванного респираторными вирусами, диагностическими критериями являются: кратковременная лихорадка с подъемами температуры в утренние часы, кашель, лейко- и лимфопения, нейтрофилез, появление атипичных мононуклеаров, в количестве не более 10 %.

4. С использованием методов математического моделирования созданы алгоритмы дифференциальной диагностики мононуклеозоподобного синдрома у детей. Их применение позволяет с высокой достоверностью определять этиологию синдрома на ранних этапах заболевания, что способствует оптимизации схемы лечения и дополнительного лабораторного обследования больных.

5. Раннее включение рекомбинантного а-2Р интерферона в виде препарата «Виферон» в комплексную терапию инфекционного мононуклеоза способствует более быстрому купированию симптомов острой фазы заболевания, препятствуя затяжному течению инфекционного процесса, приводит к сокращению сроков лихорадочного периода (в среднем на 2,5±0,4 дня), более быстрому купированию воспалительных изменений со

стороны рото- и носоглотки (на 1,1±0,2 дня), нормализации размеров лимфатических узлов (на 2,7±0,4 дня), печени и селезенки (на 2,0±0,6 дня).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем детям с мононуклеозоподобным синдромом для проведения дифференциальной диагностики рекомендуется использовать диагностические табличные алгоритмы, позволяющие с высокой степенью достоверности выделять больных с инфекционным мононуклеозом на ранних стадиях заболевания.

2. В схему лечения инфекционного мононуклеоза у детей рекомендуется включать препарат рекомбинаотного альфа-2Ь интерферона «Виферон» в дозе - по одной свече 2 раза в день в течение 5 дней.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Карпухина O.A. Клииико-иммунологические характеристики моионуклеозоподобиого синдрома у детей / Л.В. Крамарь // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета.-2012.-№1 (41). - С.72-74.

2. Карпухина O.A. Этиологическая структура н клинико-лаборяторная характеристика мононуклеозоподобного синдрома у детей / Л.В. Крамарь, A.A. Аров» // Фундаментальные исследования. - 2012. - №7(1). - С.92-95.

3. Карпухина O.A. Оценка показателей общего апалнза крови у детей при ипфекционном мононуклеозе различной этнологии / Л.В. Крамарь // Современные проблемы науки и образования. - 2012. - №6 / Режим доступа: http://www.science-edncation.ru/.

4. Карпухина O.A. Герпетическая инфекция у детей. Современные возможности терапии / Л.В. Крамарь, A.A. Арова //Лекарственный вестник. - 2010. - Т 5, №6.- С. 36-42.

5. Карпухина O.A. Цитомегаловирусная инфекция у детей: клиника, диагностика, лечение / Л.В. Крамарь // Лекарственный вестник. - 2010. - Т.5, №6. - С. 43-46.

6. Карпухина O.A. Оценка эффективности Инфагеля в лечении острых вирусных инфекций герпетической этиологии у детей / A.A. Арова., Л.В. Крамарь // Тезисы докладов XVII Российского национального конгресса «Человек и лекарство» - М., 2010. - С 416.

7. Карпухина O.A. Некоторые аспекты терапии инфекционного мононуклеоза у детей / A.A. Арова, Л.В. Крамарь // Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики у детей: Мат. IX Конгресса детских инфекционистов. - М.: Ассоциация педиатров-инфекционистов, 2010. -С.4.

8. Карпухина O.A. Оценка преморбидного фона у детей с инфекционным мононуклеозом / Л.В. Крамарь, A.A. Арова // Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики у детей: Мат. IX Конгресса детских инфекционистов. - М.: Ассоциация педиатров-инфекционистов, 2010.-С.40.

9. Карпухина O.A. Функциональное состояние печени и сердца при инфекционном мононуклеозе у детей / Л .В. Крамарь // Журнал инфектологии. - С.-Пб., 2010. - Т.2, №3. - С.94.

10. Карпухина O.A. Комплексная оценка функционального состояния печени в остром периоде инфекционного мононуклеоза у детей / Л.В. Крамарь, A.A. Арова // Волгоградский научно-медицинский журнал. -2011. -№1.-С.21 -24.

П.Карпухина O.A. «Клинические маски» инфекционного мононуклеоза. Пути терапевтической коррекции / A.A. Арова, Л.В. Крамарь, А.М. Алюшин // Волгоградский научно-медицинский журиал. - 2011. - № 2. - С.26 - 31.

12. Карпухина O.A. Современные подходы к симптоматической терапии острых респираторных вирусных инфекций у детей / А.Б. Невинский, Л.В. Крамарь, A.A. Арова, Т.О. Медведева // Лекарственный вестник. - 2011. - Т 6, №3. — С. 9-14.

13. Карпухина O.A. Современные возможности иммуномодулирующей и иммунокорригирующей терапии при инфекционных заболеваниях у детей / Л.В. Крамарь, Ю.О. Хлынина // Лекарственный вестник. - 2011. - Т 6, №3. - С.15 - 23.

14. Карпухина O.A. Оценка клинической и лабораторной эффективности отечественного препарата Виферон в комплексной терапии инфекционного мононуклеоза у детей / Л.В. Крамарь // Поликлиника. - 2011. - №5(1). - С. 82-85.

15. Карпухина O.A. Сучасш шдходи до Tepanii шфекщйного мононуклеозу у дггей / Л.В. Крамар // ПедштрЫ, акушерство та пнеколопя (Украина). - 2011. - №6 (73). -С. 54-58.

16. Карпухина O.A. Терапия инфекционного мононуклеоза у детей / A.A. Арова, Л.В. Крамарь // Сборник материалов XV конгресса педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии». - М., 2011. - С.31.

17. Карпухина O.A. Клинико-лабораторные особенности инфекционного мононуклеоза у детей, проживающих в г.Волгограде / Л.В. Крамарь // Мат. 69-й открытой научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины». - Волгоград, 2011. - C.I71-172.

18. Карпухина O.A. Астеновегетативные проявления у детей с Эпштейна-Барр вирусной инфекцией / Л.В. Крамарь // Журнал инфектологии. - С,- Пб., 2011. - Т.З, №3. - С.53.

19. Карпухина O.A. Оценка эффективности препарата Виферон в терапии инфекционного мононуклеоза у детей / Л.В. Крамарь // Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики у детей: Мат. X Конгресса детских инфекционистов. - М.: 2011. - С.57.

20. Карпухина O.A. Оценка клинических и иммунологических особенностей мононуклеозоподобного синдрома у детей / Л.В. Крамарь // Мат. 70-й открытой научно-практической конференции молодых ученых и студентов «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины». - Волгоград, 2011. - С.286-287.

21. Карпухина O.A. Оптимизация терапии инфекционного мононуклеоза у детей с использованием препаратов рекомбинантного интерферона альфа / Л.В. Крамарь // Главный врач. - 2012. - №1 (28). - С.8-12.

22. Карпухина O.A. Комплексная терапия Эпштейна-Барр-вирусной инфекции у детей / Л.В. Крамарь // Архив внутренней медицины. - 2012. - №1. - С.25-30.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АЛТ - аланинаминотрансфераза AM — атипичные мононуклеары ACT — аспартатаминотрансфераза ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ИМ-ЭБВ - инфекционный мононуклеоз, обусловленный Эпштейн-Барр вирусом

МНПС — мононуклеозоподобный синдром

ОАК - общий анализ крови

ОРВИ - острая респираторная вирусная инфекция

СОЭ — скорость оседания эритроцитов

ЦМВ - цитомегаловирус

ЧБД - часто болеющие дети

ЭБВ - Эпштейн-Барр вирус

ЭБВИ - Эпштейн-Барр вирусная инфекция

ЦМВИ - цитомегаловирусная инфекция

ЭБВ+ЦМВ- микст инфекция, обусловленная одновременным инфицированием Эпштейн - Барр и цитомегаловирусом вирусом

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано к печати 04.09.2013. Формат 60x84/16 Бум офс. Гарнитура Times. Усл.-печл. 1,6. Уч.-издл, 1,7. Тираж 100 экз. заказ 216

Отпечатано с готового оригинал-макета в типографии издательства «Перемена» 400131, Волгоград, пр. им. Ленина, 27