Автореферат и диссертация по медицине (14.01.09) на тему:Оптимизация тактики применения иммунобиологических препаратов в лечении острых кишечных инфекций у детей

На правах рукописи

Мескина Елена Руслановна

ОПТИМИЗАЦИЯ ТАКТИКИ ПРИМЕНЕНИЯ ИММУНОБИОЛОГИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ В ЛЕЧЕНИИ ОСТРЫХ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ У ДЕТЕЙ

14.01.09 - Инфекционные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

005060998

Москва - 2013

005060998

Работа выполнена в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского»

Научный консультант:

Феклисова Людмила Владимировна - доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Учайкин Василий Федорович - академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой инфекционных болезней у детей №1 педиатрического факультета ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава РФ

Шабалина Светлана Васильевна - доктор медицинских наук, профессор, ведущий научный сотрудник лаборатории иммунологии и биотехнологии ФБУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора РФ

Боковой Александр Григорьевич - доктор медицинских наук, профессор кафедры клинической подготовки Государственного учебно-научного учреждения Факультета фундаментальной медицины Московского государственного университета им. М.В. Ломоносова

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава РФ

Защита состоится 21 июня 2013 г. в 10 часов 30 минут на заседании диссертационного совета Д 208.114.01 ФБУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора по адресу: 111123, г. Москва, ул. Новогиреевская, д. За.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФБУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора (111123, г. Москва, ул. Новогиреевская, д. За).

Автореферат разослан « / » мая 2013 года

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Горелов Александр Васильевич

Список сокращений

ВД волнообразная диарея

ГЖХ метод газожидкостной хроматографии

Грам(-)УПМ грамотрицательные условно-патогенные микроорганизмы ДИ доверительный интервал (95%)

ЖКТ желудочно-кишечный тракт

КЖК короткоцепочечные (летучие) жирные кислоты

Критерии оценки влияния факторов риска: ПАР повышение абсолютного риска ПОР повышение относительного риска ИПВ индекс относительного вреда Критерии оценки пользы-вреда лечения:

ОР отношение рисков (вероятности) события в группах

ОШ отношение шансов события к отсутствию шансов события в сравниваемых

группах PC риск события

САР сокращение абсолютного риска

ЧБНЛ число больных, которых нужно лечить, чтобы предотвратить неблагоприятный исход

ЧИЛ частота исходов в группе лечения (основной) ЧИК частота исходов в группе контроля (сравнения) НК нуклеиновая кислота кишечных вирусов

ОКИ острая кишечная инфекция

ОККП общее количество кишечных палочек ПД персистирующая диарея

Показатели, определяемые методом газожидкостной хроматографии:

С2 уксусная кислота

СЗ пропионовая кислота

С4 масляная кислота

iC4 изомасляная кислота

С5 валериановая кислота

iC5 изовалериановая кислота

С6 капроновая кислота

iC6 изокапроновая кислота

сумма iCn сумма изокислот

ОУ КЖК суммарная концентрация (общий уровень) КЖК ИИ индекс изокислот

АИ анаэробный индекс

РА ротавирусные антигены

СЭ группа стойкого эффекта

УПМ условно-патогенные микроорганизмы

ХГЭП хроническая гастроэнтерологическая патология

ЧБД группа часто и повторно болеющих детей

Es стандартизованный эффект

Е. coli Lac+ типичные лактозопозитивные эшерихии Е. coli Lac- лактозонегативные эшерихии Е. coli Н1у+ гемолизинпродуцирующие эшерихии Ме медиана

RMSSE стандартизованная мера эффективного размера

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Современная тактика лечения острых кишечных инфекций (ОКИ) у детей базируется на этиопатогенетических принципах, положенных в основу классификации инфекционных диарейных заболеваний. Объективная необходимость такого подхода обусловлена широким спектром вероятных кишечных патогенов; значимой этиологической ролью кишечных вирусов; недостаточной воспроизводимостью бактериологического метода выделения возбудителя, неоднозначной трактовкой результатов молекулярных и серологических методов диагностики бактериальных ОКИ; отсутствием верификации этиологического диагноза у большинства пациентов или его ретроспективным подтверждением (A.B. Горелов и др. 2007; J1.H. Мазанкова и др., 2012; В.Ф. Учайкин, 2013; UNICEF/World Health Organization (WHO), 2009; S. Ramani, G. Kang, 2009; S. Koletzko, S. Osterrieder, 2009; В.Ф. V. Wiegering et al., 2011). Безусловно, вышеуказанные факторы определяют трудности выбора стартового этиотропного лечения.

Эволюция энтеропатогенов, приобретение ими новых детерминант вирулентных, адаптационных и антибиотикоустойчивых свойств происходит постоянно (JI.A. Кафтырева и др., 2011; Л.Н. Милютина и др., 2011; Т. J. Ochoa, С.А. Contreras, 2011; Н.М. Seth-Smith et al., 2012), что обусловлено меняющимися условиями жизнедеятельности человека, его здоровья, питания, новыми медицинскими технологиями (C.B. Сидоренко, 2001; Л.А. Кафтырева и др., 2011; К. Kurokawa et al., 2007; A. Casadevall et al., 2011). Изменения этиологической структуры, симптомокомплекса ОКИ и микрофлоры ребенка могут быть взаимосвязаны. Необходима современная обобщенная оценка состояния проблемы.

Новые научные данные продемонстрировали непосредственное участие симбионтной микрофлоры в возникновении и развитии инфекции в желудочно-кишечном тракте (T. Pédron, P. Sansonetti, 2008; I. Sekirov et al., 2009, 2010). Имеются единичные свидетельства о патогенном потенциале анаэробных кишечных бактерий (М.А. Сухина, 2005; Н.М. Гюлазян, 2009) и полимикробном характере инфекционного процесса при ОКИ (G.A. Osipov, N.V. Verkhovtseva, 2011). Однако клиническое значение нарушений структуры анаэробной микрофлоры на различных этапах течения инфекционной диареи, а также их влияние на исходы ОКИ у детей до настоящего времени не определены.

Несмотря на достигнутые успехи в разработке принципов лечения ОКИ (A.B. Горелов и др. 2005; О.В. Тихомирова и др., 2005; Л.В. Феклисова, 2010; J.R. Dalby-Payne, E.J. Elliott, 2011), у ряда детей, особенно первого года жизни, эффективность общепринятой антибактериальной терапии недостаточна (Л.В. Феклисова, Е.Р. Мескина, 2010). Большое значение для выбора правильного лечения приобретает возможность раннего прогноза исходов заболевания. Этому вопросу не уделено должного внимания.

В современных условиях этиопатогенетические методы лечения ОКИ имеют особую значимость (В.И. Покровский, В.В. Малеев, 2004; Н.Д. Ющук и др., 2010). Поэтому пробиотическая терапия привлекает пристальное внимание клиницистов. Установлена эффективность пробиотиков в лечении водянистой диареи у детей (A.B. Горелов и др. 2009; Л.В. Феклисова и др., 2009, 2011; S.J. Allen et al., 2010; I. Franks, 2011, S. Guandalini et al., 2011). Вместе с тем систематические обзоры и мета-анализы их клинического применения

свидетельствуют об определенном диапазоне положительных результатов и различных сроках ликвидации диареи (World Gastroenterology Organization Practice Guideline, 2008; S.J. Allen et al., 2010). Появились сведения о возможной зависимости эффекта пробиотиков от вида, штамма и количества пробиотических бактерий, биологического действия других компонентов в составе препарата и конкретных условий в момент назначения (В.М. Бонда-ренко, 2010; Т. A. Oelschlaeger, 2010; J.A. Vanderhoof, S.H. Mitmesser, 2010; R. Nagpal, A. Kaur, 2011; G. Weiss et al., 2011; S.S. Yoon, J. Sun, 2011). До настоящего времени единый взгляд на необходимость их применения в лечении инвазивной диареи отсутствует, хотя повышение результативности терапии связывается с использованием средств, направленных на восстановление микрофлоры (А.А. Новокшонов и др., 2008; А.В. Горелов и др., 2009; Е.Р. Мескина и др., 2009; Л.В. Феклисова и др., 2011; D.A. Lemberg et al. 2007; М.С. Collado et al., 2009; I. Franks, 2011).

He проводилось обобщающих исследований, позволяющих одновременно сравнить клинико-микробиологическую эффективность нескольких пробиотиков, отличающихся штаммовым составом. Отсутствует единая тактика применения пробиотиков, учитывающая сроки болезни, тип диареи, возраст детей, особенности фоновых дисбиотических нарушений. Не определены категории пациентов, нуждающиеся в дополнении пробиотикотерапии другими препаратами, оказывающими регуляторное воздействие на иммунологическую реактивность больного ребенка. На сегодняшний день целевой отбор пробиотиков для решения конкретных терапевтических задач является насущной необходимостью, в то время как результаты клинических исследований, касающихся практического применения пробиотиков, признаны предварительными (В.М. Бондаренко, 2010; I. Rowland et al., 2010; F. Yan, D.B.Polk, 2011).

Учитывая вышесказанное, актуально определение взаимосвязи клинического состояния детей и их микробиологического статуса при ОКИ с целью получения убедительных доказательств необходимости дифференцированных подходов к выбору иммунобиологического препарата для лечения конкретного пациента.

Цель исследования: обоснование и разработка тактики применения иммунобиологических препаратов для лечения острых кишечных инфекций у детей в зависимости от типа диареи, возраста больного, сопутствующей патологии и характера фоновых дисбиотических нарушений. Задачи исследования

1. Охарактеризовать клинико-лабораторные особенности современного течения среднетяжелой формы острых кишечных инфекций у детей, госпитализированных в стационар, в зависимости от возраста и типа диареи.

2. Изучить функциональное состояние кишечной микрофлоры на основании определения совокупности метаболитов кишечной микрофлоры (короткоцепочечных жирных кислот) у различных контингентов больных ОКИ, установить клиническую значимость нарушений и разработать показания к использованию метода газожидкостной хроматографии (ГЖХ) с определением короткоцепочечных жирных кислот (КЖК) в фекалиях при ОКИ у детей.

3. Установить взаимосвязь клинико-лабораторных характеристик основных синдромов ОКИ у детей - интоксикационного, местного воспалительного, мальабсорбции углеводов - и кишечной микрофлоры.

4. Выявить маркеры неблагоприятного состояния микрофлоры у различных контингентов больных ОКИ.

5. Определить клинико-лабораторные критерии, позволяющие прогнозировать волнообразное или персистирующее течение диареи в периоде поздней реконвалесценции у детей первого года жизни с инвазивным типом бактериальной ОКИ.

6. Разработать тактику назначения пробиотиков различного штаммового состава с учетом особенностей их клинико-лабораторных эффектов у различных контингентов больных ОКИ.

7. Выявить взаимодополняющую эффективность сочетанного применения пробиотиков, препаратов рекомбинантного альфа-2Ь-интерферона и пребиотика лактулозы и определить показания для их применения.

Научная новизна исследования

В результате комплексного исследования, оригинального метода оценки полученных данных, статистического сопоставления более 500 показателей и их сочетаний впервые установлена клиническая значимость нарушений кишечной микрофлоры (активация, угнетение, изменение структуры) при основных патофизиологических синдромах ОКИ у детей.

Установлены новые аспекты патогенеза вирусных и бактериальных ОКИ у детей:

- сочетания и соотношения выраженности патогенетических процессов, формирующих определенные особенности клинической картины и исходов как водянистой (вирусной), так и инвазивной ОКИ, разнообразны; их индивидуальность обусловлена теснейшим взаимодействием комплекса детерминант: этиологии инфекции, возраста ребенка, конкретных преморбидных факторов и исходного состояния кишечной экосистемы;

- возрастные клинико-лабораторные характеристики (в том числе этиологическая структура) ОКИ у детей взаимосвязаны с функциональным состоянием кишечной микрофлоры, специфичным в зависимости от характера питания и влияния преморбидных факторов;

- активация различных популяций кишечных бактерий, свойственная вирусной ОКИ, клинически значимо влияет на ее течение и исходы;

- низкая метаболическая активность микрофлоры при синдроме мальабсорбции углеводов и высокая - при воспалительной реакции обусловлены возрастными особенностями исходных дисбиотических нарушений у пациентов с факторами риска;

- сущностью микробиологических нарушений у детей с анамнестическими факторами риска является структурный дисбиоз с дефицитом сахаролитической и активацией протеолитической ферментативной функции микрофлоры;

- патогенез синдрома мальабсорбции углеводов помимо недостаточности дисахаридаз и ускоренного кишечного транзита определяет сахаролитическая функция микрофлоры;

- генезис развития осмотического компонента при вирусной диарее обусловлен исходным дефицитом сахаролитической активности микрофлоры, а при инвазивном типе

бактериальной ОКИ - влиянием этиологического фактора в сочетании с фоновой недостаточностью лактозопозитивных бактерий.

Установлена прогностическая значимость комплекса сочетаний анамнестических и клинико-лабораторных факторов риска, учет которых позволяет в остром периоде ОКИ с высокой вероятностью предполагать неблагоприятные ее исходы, а также худшее состояние кишечного эпителия и микрофлоры в периодах развития и реконвалесценции.

Доказана неодинаковая клинико-лабораторная эффективность иммунобиологических препаратов (пробиотиков и рекомбинантного альфа-2Ь-интерферона) у различных категорий пациентов с ОКИ, что определяется их свойствами и состоянием кишечной экосистемы в момент назначения. Изначальный структурный дисбиоз с активацией строгих анаэробов может препятствовать полноценному эффекту пробиотической терапии. Патогенетически обоснована целесообразность дополнительных мероприятий, повышающих ее результативность, с применением пребиотиков и препаратов рекомбинантного альфа-2Ь-интерферона у пациентов с факторами риска. Доказана эффективность использования пребиотических доз лактулозы (2,5-3 г в сутки) с целью предотвращения персистирующей диареи в периоде поздней реконвалесценции у детей первого года жизни.

Определены критерии нарушений спектра КЖК у различных категорий детей с ОКИ.

Практическая значимость исследования

Выделены клинические особенности течения инфекционного процесса при ОКИ, обусловленные возрастом, влиянием анамнестических факторов и их сочетаний, которые определяют показания к коррекции тактики лечения конкретного пациента с использованием иммунобиологических препаратов (пробиотиков и интерферонов). Разработан алгоритм их применения в соответствии с концепцией, основанной на этиопатогенетическом, возрастном, преморбидном и прогностическом принципах. Использование алгоритма позволяет сократить длительность болезни и улучшить ее исходы.

Предложен комплекс доступных и высоко воспроизводимых клинико-лабораторных критериев прогноза длительных сроков нормализации стула и функционального состояния ЖКТ на различных стадиях инфекционной диареи, учитывающий соответствующие возрасту преморбидные факторы, наличие или отсутствие интоксикации, содержание углеводов в фекалиях, данные копрологического исследования и определения метаболической активности микрофлоры. Выделены особые для различных возрастных групп детей анамнестические, клинические и лабораторные факторы риска, маркирующие неблагоприятное состояние микрофлоры на различных стадиях заболевания. Предложено использовать определение содержания углеводов в фекалиях в качестве дополнительного маркера выраженности осмотического компонента диареи и признака дефицита сахаролитических бактерий. Определены показания к длительному катамнестическому наблюдению отдельных категорий пациентов с ОКИ.

Разработаны показания и подходы к оптимальной оценке показателей метаболической активности микрофлоры с определением КЖК при ОКИ у детей. Использование метода способствует уточнению характера микробиологических нарушений для оптимизации индивидуальной тактики лечения и реабилитации.

Внедрение результатов работы в практику.

Результаты работы внедрены в практику работы детских инфекционных отделений ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского, МУЗ «Каширская центральная районная больница», МУЗ «Мытищинская городская клиническая больница» и используются на циклах специализации и усовершенствования врачей ФУВ ГБУЗ МО МОНИКИ.

По материалам диссертации разработана медицинская технология «Оптимизация методов лечения детей с вирусно-бактериальными инфекциями различной этиологии» ФС № 2009/326 от 30.09.2009 г., получены два патента на изобретение «Способ лечения вирусно-бактериальных инфекций у детей» № 2219944 от 27.12.2003 г. и «Способ прогнозирования неблагоприятного течения реабилитационного периода после острой кишечной инфекции у детей первого года жизни» № 2465591 от 27.10.2012 г.

Изданы: глава в книге «Интерфероновый статус, препараты интерферона в лечении и профилактике инфекционных заболеваний и реабилитации больных». Под ред.: С.С. Афанасьева, Г.Г. Онищенко, В.А. Алешкина и др.- М.: «Триада-Х»,- М., 2005.; пособия для врачей МЗ РФ «Препараты интерферона в лечении острых кишечных инфекций у детей» и «Применение комбинированного иммунобиологического препарата «Кипферон» в педиатрии»; пособие для врачей МЗ Московской области «Применение иммунобиологического препарата Кипферон суппозитории при лечении детей с различной инфекционной патологией», учебное пособие «Клинико-лабораторная эффективность применения отечественного комбинированного пробиотика «Флорин форте» в комплексном лечении детей с инфекционной респираторной патологией и при острых кишечных инфекциях». Опубликовано 77 печатных работ, в том числе 22 статьи в рецензируемых журналах.

Личное участие соискателя в получении результатов работы состоит в том, что автору принадлежит идея исследования, его научное обоснование и разработка протокола. Курация пациентов, сбор материалов для проведения лабораторных исследований, создание базы данных, проведение статистического анализа, оценка полученных результатов с определением их научной и клинической значимости, оформление работы выполнены непосредственно автором.

Апробация работы. Материалы исследования доложены и обсуждены на: XIV, XVII, XVIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство»; II, III Ежегодном Всероссийском конгрессе по инфекционным болезням; VI, VII, IX, X Конгрессе детских инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной и вакцинопрофилактики»; V Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии»; X Российском конгрессе «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии»; IX Всероссийском Конгрессе диетологов и нутрициологов «Питание и здоровье», I Всероссийской научно-практической конференции детских диетологов; XV Конгрессе педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии»; на следующих научно-практических конференциях: III Всероссийской «Инфекционные аспекты соматической патологии у детей»; VII Всероссийской с международным участием «Молекулярная диагностика - 2010»; IX «Инфекционные болезни и антимикробные средства» (Москва); в рамках Специализированной выставки «Здравоохранение Белоруссии» (Минск,

2007); Медико-фармацевтическом конгрессе в рамках XIII и XIV Международных фармацевтических выставок «Аптека 2006» и «Аптека 2007»; 6 заседаниях научно-практического общества инфекционистов Московской области (2008-2013г.г.); на областных, окружных, муниципальных научно-практических конференциях для врачей Московской области и гг. Рязань, Тверь, Тула.

Диссертация апробирована на совместной конференции сотрудников детского инфекционного, педиатрического отделений, кафедры педиатрии ФУВ ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, кафедры педиатрии ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова, Минздрава РФ, ФБУН МНИИЭМ Роспотребнадзора, ДГКБ Св. Владимира (протокол №12) 27 апреля 2012 г.

Структура и объем диссертации. Диссертация представлена в виде специально подготовленной рукописи, изложена на 344 страницах машинописного текста, иллюстрирована 69 таблицами, 83 рисунками, девятью выписками из историй болезни. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, пяти глав результатов исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 379 источниксв, в том числе - 123 отечественных и 256 зарубежных авторов и приложение, содержащее 21 таблицу.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы

Исследование проведено в 2005-2011 г.г. в детском инфекционном отделении (консультант - д.м.н., профессор JI.B. Феклисова) ГБУЗ МО МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского (директор - заслуженный деятель науки РФ, член-корр. РАМН, д.м.н., профессор Г. А. Оноприенко) на базе 19 отделения детской городской клинической больницы Св. Владимира г. Москвы (гл. врач - П. П. Касьянов). В исследование включено 677 детей (критерии включения: среднетяжелая форма ОКИ, госпитализация в стационар в ранние сроки болезни без различий по полу и возрасту). Включение пациентов в исследование и первичное обследование проводили в первые сутки госпитализации. Диагностика ОКИ проведена в соответствии с рекомендациями ВОЗ (WHO/CDR/95.3. Geneva: World Health Organization, 1995). Тяжесть болезни и тип диареи определяли согласно рекомендациям, разработанным ФБУН ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора (A.B. Горелов и др., 2007). Из исследования исключено 37 детей (5,5%) в связи с преждевременной выпиской из стационара, нарушением протокола исследования. В итоге исследование завершили 640 детей в возрасте от пяти дней жизни до 14 лет. Возрастной состав наблюдавшихся детей был следующим: дети первого года жизни - 326(50,9%), от года до трех лет - 167(26,0%), от трех до семи лет - 101 (15,8%), семи лет и старше - 46(7,2%).

Принцип деления инфекционных диарейных заболеваний на водянистые и инвазивные согласно рекомендациям ВОЗ был положен в основу решения задач исследования по определению клинико-лабораторных особенностей течения и исходов ОКИ у различных категорий пациентов в остром периоде болезни (при наблюдении в стационаре). Такой подход обусловлен возможностью быстрого внедрения в практику рекомендаций работы.

Водянистую диарею имели 139 пациентов, у всех подтверждена вирусная этиология ОКИ (в том числе у большинства (90%) - ротавирусная, у 6,5% - норовирусная, у остальных - астро-, аденовирусная и микствирусные инфекции). Инвазивный тип бактериальной ОКИ имели 159 детей (гемоколит - 75,5%). В том числе сальмонеллез диагностирован у 37,7%, шигеллез - у 9,4%, инфекция, вызванная условно-патогенными микроорганизмами (УПМ) -у 15,1%, клостридиоз (С.difficile) - у 1,9% пациентов.

Оценка исходов инвазивной ОКИ у детей первого года жизни проведена при наблюдении (в периоде стационарного лечения и в катамнезе - 4-6 недель после выписки из него) и обследовании 111 детей (гемоколит - 60 - 54,1%). Сальмонеллез был диагностирован у 12,6% больных, из фекалий 42,3% детей выделялись УПМ в высоких концентрациях.

Пациенты получали общепринятое комплексное лечение согласно рекомендациям, разработанным ФБУН ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора (А.В. Горелов и др., 2007).

С г/елью разработки тактики пробиотической терапии в остром периоде ОКИ проведено сравнение эффективности препаратов-пробиотиков с различным штамлювым составом пробиотических бактерий. В лечении вирусной диареи определена сравнительная эффективность: комплексных пробиотиков - сорбированного Флорина форте (РУ № JIC-002119/06, ЗАО «Партнер», Россия; в порошке содержится В. bifldum №1, сорбированных на частицах активированного угля, L. plantarum 8Р-АЗ, не менее 5><107 КОЕ каждого штамма; п=32) и Линекса (РУ П № 012084/01, «1ек», Словения; одна капсула содержит не менее 1,2x107 бактерий L. acidophilus, В. infantis, Е. faecium; п=35), а также монокомпонентных — бифидосодержащего сорбированного Бифидумбактерина форте (РУ JICP №-007830/08, ЗАО «Партнер», Россия, в капсуле не менее 5x10 7 КОЕ В. bifldum №1, сорбированных на частицах активированного угля; п=34) и лактосодержащего Аципола (РУ № JIC-001915/06, ЗАО «ЛЕККО», Россия, в капсуле не менее 107 КОЕ L. acidophilus и полисахарид кефирных грибков 0,4 г; п=35). Курс лечения составил 5-7 дней. В лечении инвазивной диареи сравнивался эффект применения трех пробиотиков (курсом 7-12 дней): Флорина форте (п=28), Бифидумбактерина форте (п=28), Аципола (28).

С целью повышения эффективности пробиотической терапии у пациентов с исходным неблагоприятным состоянием кишечной микрофлоры выполнено исследование сочетанной эффективности пробиотиков и рекомбинантного 1%.-2Ь-интерферона. Эффективность 5-дневного курса Кипферона суппозиториев (РУ № PN000126/01, ООО «Алфарм», Россия, в суппозитории содержится не менее 5*f05 ME интерферона человеческого рекомбинантного альфа-2Ь и 60 мг комплексного иммуноглобулинового препарата) оценена в лечении водянистой диареи у детей раннего возраста, имевших в анамнезе указания на ОРЗ, перенесенные за два месяца до госпитализации, или кишечные дисфункции (группы вмешательства и сравнения - по 35 пациентов). Эффективность Кипферона была также изучена при перекрестном инфицировании кишечными вирусами в стационаре у детей с инвазивной диареей (группы вмешательства и сравнения - по 26 пациентов). В последнем случае препарат назначался в момент регистрации клинических признаков инфицирования (ухудшения клинических проявлений) курсом на семь дней. Вышеуказанные группы детей наблюдались в течение периода госпитализации.

Препарат Виферон-1 (РУ № Р 000017/01, ООО «Ферон», Россия, в суппозитории содержится 1,5*10 5 ME интерферона человеческого рекомбинантного альфа-2Ь, альфа-токоферола ацетат 0,055 г, аскорбиновая кислота 0,015 г) назначался в момент госпитализации детей первого полугодия жизни на грудном вскармливании, имевших кишечные расстройства в анамнезе, курсом 10 дней (группа вмешательства - 29, сравнения - 30 пациентов). Эти пациенты наблюдались в катамнезе (4-6 недель).

Все препараты назначались в соответствии с инструкцией по применению.

У детей первого года жизни на смешанном или искусственном вскармливании, имевших кишечные расстройства в анамнезе или эпизоды диареи незадолго до госпитализации, изучена эффективность пребиотической дозы лактулозы (2,5-Зг/сутки) в составе реабилитационных мероприятий в постгоспитальном периоде в течение 4-6 недель. Была выбрана функциональная смесь «Бифидус» («Semper», Швеция, Гос. регистрация 77.99.19.5.У.449.1.09, содержащая лактулозу в дозе 0,9 г на 100 мл готового продукта) из-за удобства дотации пребиотика при длительном применении. Смесь назначали в составе питания 25 детям в количестве 400 мл в сутки. Группа сравнения состояла из 25 детей, получавших привычную для себя смесь без пребиотических субстанций. Указанные пациенты наблюдались 4-6 недель после выписки стационара.

Для решения поставленных задач пациенты обследованы в динамике наблюдения в стационаре (в первый день госпитализации и перед выпиской из него) с интервалом 5-14 дней (420 пациентов). У 220 детей первого года жизни с инвазивной диареей повторное обследование выполнено после 4-6 недель катамнестического наблюдения с целью оценки течения позднего периода реконвалесценции.

Для верификации этиологического диагноза и решения задач исследования проведены в следующих лабораториях: ДГКБ св. Владимира г. Москвы (зав. - Г. И. Державина); микробиологической ГБУЗ МО МОНИКИ (рук. - к.б.н. Е. В. Русанова); эпидемиологии и диагностики кишечных инфекций (рук. - к.м.н. Л В. Пожалостина); диагностики и профилактики инфекционных заболеваний ФБУН МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского Роспотребнадзора (рук. - д.м.н., проф. Е.П. Селькова); молекулярной вирусологии НИИ вакцин и сывороток им. И.И.Мечникова РАМН (зав. - к.б.н. Е.Б. Файзулоев).

Проведено ежедневное наблюдение за детьми в стационаре, а также 2-3 осмотра детей первого года жизни после выписки из стационара при проведении катамнеза. Разработаны специальные карты, в которые были занесены все клинико-лабораторные данные пациентов.

Вирусная этиология диареи подтверждалась тремя методами: с применением иммунохроматографической тест-системы «RIDA®Quick Rotavirus/Adenovirus Combi» (R-biopharm AG, Германия) для одновременной детекции рота- и аденовирусных антигенов в фекалиях (527 детей - 567 проб фекалий); в реакции непрямой гемагглютинации с использованием живого эритроцитарного ротавирусного диагностикума «Рота-тест» (НПО «Ростэпидкомплекс», г. Ростов-на-Дону, РУ № 91/317/14) обследованы 397 детей (794 проб); методом полимеразной цепной реакции флюоресцентной детекцией в режиме реального времени на наличие нуклеиновой кислоты ротавирусов А и С адено-, энтеро-, норо-, астро-, сапо-, реовирусов обследованы фекалии 122 детей (244 исследования).

С использованием двух диагностических методов обследовано 463 пациента.

Для идентификации патогенных возбудителей ОКИ и УПМ проведено качественно-количественное бактериологическое обследование фекалий всех больных (640), а также серологическое исследование в РИГА с сальмонеллезными, шигеллезными и иерсиниозными диагностикумами. Фекалии 25 пациентов с длительным гемоколитом были исследованы в реакции латекс-агглютинации для определения токсинов А и В С.difficile.

Копроцитологическое исследование фекалий выполнено у 634 ребенка (1268 исследований), включая использование тест-полосок PHAN для качественно-количественного определения рН фекалий, билирубина, стеркобилина, воспалительного белка, кетоновых тел, глюкозы, лейкоцитов, скрытой крови. Определен общий уровень экскреции углеводов с фекалиями у 634 ребенка (1268 исследований) полуколичественным методом.

Качественно-количественное исследование микрофлоры фекалий классическим бактериологическим методом проведено у 621 ребенка (1242 исследований) по методу Р.В. Эпштейн-Литвак (Методические рекомендации, 1977). В качестве референсных значений использовали данные Отраслевого стандарта «Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника» (2003).

Метаболическая активность анаэробной микрофлоры кишечника методом ГЖХ с определением КЖК в фекалиях (О.А. Иконников и др. Патент РФ №9910669/12) изучена у 640 детей (1280 исследований) с использованием хроматографа «Хроматек-Кристалл 5000» (Гос. реестр средств измерений №18482-08. Сертификат RU.C.39.004.A. №31051). Определены абсолютные концентрации уксусной (С2), пропионовой (СЗ), масляной (С4), изомасляной (iC4), валериановой (С5), изовалериановой (¡С5), капроновой (С6) и изокапро-новой (iC6) кислот, продуцируемых совокупностью кишечных бактерий. В качестве расчетных использовались следующие показатели. Суммарное содержание КЖК (общий уровень - ОУ КЖК) позволяет судить об интегральной активности микрофлоры, его снижение или повышение свидетельствует о соответствующих изменениях численности и ферментативной активности кишечных бактерий. Анаэробный индекс (АИ) — показатель популяционного соотношения строгих анаэробов к факультативно-анаэробным (аэробным*), индекс изокислот (ИИ - суммарное отношение нормальных кислот к сумме изо-форм) и отношения ¡С4/С4, ¡С5/С5, ¡С6/С6 - характеризуют соотношение протеолитической и сахаролитической активности микрофлоры. Доли С2-С4 в профиле (сумме) основных КЖК — показатели сбалансированности микрофлоры. Увеличение доли С2 — признак активации уксуснокислого брожения (отражает сдвиг структуры микрофлоры в пользу аэробных бактерий, в том числе патогенных и УПМ), увеличение доли СЗ — признак активации пропионовокислого, а С4 - маслянокислого брожения, свидетельствуют о соответствующих сдвигах структуры микрофлоры. В работе использованы ранее предложенные критерии диагностической значимости метода (О.А. Кондракова и др., 2005; М.Д. Ардатская, 2007; D.L. Topping et al., 2001), показатели ГЖХ представлены в виде медианы (Me).

♦Примечание: для удобства изложения здесь и далее по тексту под термином «аэробы» подразумеваются, в том числе и факультативные анаэробы

У здоровых детей фекальные концентрации КЖК находятся в прямой зависимости от возраста. Поэтому с целью унификации показателей для каждого наблюдения был рассчитан уровень изменения абсолютных концентраций всех КЖК и индексов, который выражали в процентах от референсного значения. Такой метод оценки в сочетании с необычной градацией пациентов по возрасту (дети первого года жизни; 12-17 месяцев; от ¡,5 до 4 лет; 4 лет и старше) в соответствии с возрастными референсными интервалами показателей метода позволили объективно оценить уровень нарушений и охарактеризовать их клиническую значимость. В качестве референсных значений принимали данные O.A. Кондраковой и др. (2005). Низкими абсолютными концентрациями КЖК, АИ, ИИ и ¡С4/С4, iC5/C5, iC6/C6 считали значения <70%, а высокими >130% от нормы. Поскольку доли С2-С4 (особенно, С2) в профиле КЖК характеризуются менее значительным индивидуальным разбросом показателей, то снижением (повышением) долей СЗ и С4 считали отклонение от нормы более чем на 10%, а С2 - более чем на 5%.

Статистический анализ результатов исследования проведен с использованием пакетов программ Microsoft Excel 2003, STATISTICA 6.0 (Stat Soft Inc., США). Использованы критерии параметрической и непараметрической статистики, рекомендуемые для решения конкретных аналитических задач (С. Гланц, 1999; А. Банержи, 2007). Статистически значимыми считали различия при р<0,05. Качественное суждение об их значимости проведено с помощью 95% доверительного интервала (ДИ) для среднего, для доли, для разности средних и долей, расчета мощности критериев. Для оценки эффекта терапии использованы критерии риска пользы и вреда: частота исходов (ЧИЛ и ЧИК) и отношение рисков события в сравниваемых группах (ОР); сокращение относительного риска (СОР); сокращение абсолютного риска (САР); число больных, которых нужно лечить, чтобы предотвратить один неблагоприятный исход (ЧБНЛ); отношение шансов (ОШ) события к отсутствию шансов события в сравниваемых группах. Для оценки влияния факторов риска использованы критерии: повышение абсолютного (ПАР) и относительного риска (ПОР); индекс потенциального вреда (ИПВ: A.C. Шпигель, 2004; Т. Гринхальх, 2008; В.И. Петров, С.В. Недогода, 2009). Для нормально распределенных выборок с примерно одинаковой дисперсией в качестве оценочного фактора величины эффектов лечения использован стандартизованный эффект (Es), который является стандартизованной разницей между двумя средними. Оценивали значения Es, равные 0,20; 0,50 и 0,80, как «малые», «средние» и «большие» эффекты соответственно. В качестве критерия величины эффекта в дисперсионном анализе рассчитывался RMSSE - стандартизованная мера эффективного размера для изображения полного уровня совокупных эффектов. Значения RMSSE 0,15; 0,3 и 0,5 считали «малыми», «средними» и «большими» эффектами (Электронное руководство STATISTICA 6.0).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Детерминанты клинических проявлений, исходов и комплекса патогенетических процессов при ОКИ у детей

Концепция дифференцированной тактики применения иммунобиологических препаратов, основанная на этиопатогенетическом, возрастном, преморбидном и прогностическом принципах, сформирована в результате выделения клинико-лабораторных особенностей течения и исходов ОКИ, поиска факторов, их определяющих, а также изучения

клинической значимости качественно-количественных и структурных нарушений кишечной микрофлоры.

Водянистая (вирусная) диарея. Анализ проведен на материалах наблюдения и обследования 139 детей с водянистой (вирусной - 100%, в том числе ротавирусной - 90%) диареей в четырех возрастных группах детей: первого года жизни (п=30),12-17 месяцев (п=28), от 1,5 до 4 лет (п=54) и от 4 до 14 лет (п=27).

Известно, что вирусная ОКИ не сопровождается значительными деструктивными изменениями эпителия и местным воспалительным синдромом (M. Lorrot, M. Vasseur, 2007; К. Hodges, R. Gill, 2010). А развитие выраженного осмотического компонента, который нередко регистрируется при вирусной диарее, не соответствует полностью степени снижения дисахаридазной активности в клетках (J.Collins et al., 1990; Greenberg H.В., Estes M.K. 2009).

Обнаружены существенные возрастные отличия комплекса клинико-лабораторных данных в парах групп пациентов младше и старше 1,5 лет при равных (2,4-2,6 lg/r) средних титрах ротавирусных антигенов (РА) в фекалиях. ^

Так, пациентов младше 1,5 лет в остром периоде болезни характеризовали: ёсльщдя кратность дефекаций (в среднем: 8,2-9,1 против 5-5,9 раз в сутки в группах старше 1,5 лет, р<0,01) и выраженная мальабсорбция углеводов (среднее их содержание соответственно составило 0,66 и 0,77% против 0,43 и 0,20%, р<0,001). Отмечены более длительные сроки ликвидации водянистой диареи (в среднем: 3,3-3 против 2,6-2 дня в старших группах, р<0,01) и примеси слизи в каловых массах (3,7-2,8 против 2-1,6 дня соответственно, р<0,01). Особенность детей первого года жизни - отсутствие снижения в динамике болезни титров РА (в отличие от других возрастных групп).

В периоде разгара клинических проявлений у детей младше 1,5 лет выявлена активация ферментативной активности всех групп кишечных бактерий (рис.1), особенно продуцентов iC4, использующих в качестве субстрата слизь из тонкой кишки (в основном Bacteroides, Prevotella, Porphyromonas: D.J. Monsma, 1997). Нередко обнаруживалась iC6 (6757%) - маркер эндотоксикоза, следствие избыточного размножения протеолитических бактерий (А.И. Хавкин, 2006; М.Н. van Nuenen et al., 2004). К моменту нормализации стула (на 4-7 день) отмечена тенденция к снижению продукции КЖК, что свидетельствовало о быстром восстановлении микрофлоры.

800 700 600 500 400 ■ 300 . 200 100 0

В

Медиана; Отрезки: 25%-75%

md

iïllïill

IiIi5:I5

. ОУ КЖК = С2

: сз

" С4 = Ю4

; es ; ¡es

сумма ¡Сп

до 1 года 12-17 мес. от 1,5 до 4 лет 4-14 лет

Примечание:

Референсные значения соответствуют 100% по оси ординат; по всем показателям р<0,001

(Крускапа-Уоллиса); дисперсия показателей в возрастных группах также отличается, р<0,001 (Левена)

Рисунок 1 - Концентрации КЖК (медиана и квартильный размах, в % от нормы) у детей различного возраста в остром периоде вирусной ОКИ

Комплекс клинико-лабораторных данных в двух группах пациентов младше 1,5 лет соответствовал ведущему патогенетическому процессу - синдрому мальабсорбции углеводов, который, по литературным данным, сопровождается повышением метаболической активности микрофлоры (D.L. Topping, P.M. Clifton, 2001; М. Finney et al.,

2007). Однако показатели пациентов не были однородными. В 28% наблюдений содержание углеводов в фекалиях находилось в пределах нормальных значений, а в 20-30% -обнаруживались низкие концентрации КЖК.

Установлено, что низкая метаболическая активность микрофлоры, сочетаясь с повышенной экскрецией углеводов с фекалиями, наблюдалась у пациентов с определенными факторами риска. Таковыми были: ОРЗ или ОКИ, перенесенные за 1-2 месяца до болезни, госпитализации в стационар, предшествующие за тот же период, и кишечные дисфункции (колики, нарушения характера стула, запор) в анамнезе. У пациентов без факторов риска уровень углеводов в фекалиях находился в пределах нормальных значений, а медиана С2 вдвое превышала норму, отражая резкое повышение ферментации Сахаров кишечными бактериями (рие.2А). У недавно болевших экскреция углеводов была достоверно большей (р<0,001) в условиях дефицита общей популяции эшерихий, в том числе лактозопозитивных форм (рис.2Б). У детей с кишечными дисфункциями в анамнезе содержание углеводов в фекалиях было также повышено (р<0,05), но в меньшей степени, чем у недавно болевших. Однако отмечено резкое падение сахаролитической функции микрофлоры, о чем свидетельствовало снижение концентрации С2, сопровождавшееся преобладанием строгих анаэробов (параллельное нарастание АИ, см. рис.2А).

1,2 Н 1 |0,8 §0,6 ц 0,4 >■0,2 0

1,1

199

122

ш

■ ы ,

0,92

нет факторов риска

болели ОРЗ киш. сочетание или ОКИ дисфункции факторов

3 содержание углеводов, р=0,006

концентрация С2, р=0,042 -значения АИ, р=0,016

у 250 л 10 т

■ 200 о. о ш

■ 150 О о

■ 100

■ 50 ьс" с

■ 0 * о

X о 4

£

8,3

7,2

7,5

нет болели ОРЗ киш. сочетание факторов или ОКИ дисфункции факторов

: оккп, р<0,05

Е соП 1_ас+, р<0,05

А Б

Рисунок 2 - Среднее содержание углеводов (%), концентрация С2, значения АИ (медиана, в % от нормы -А); среднее содержание эшерихий КОЕ/г) и структура эшерихий (Б) в остром периоде вирусной диареи у детей младше 1,5 лет с факторами риска

Таблица 1 демонстрирует, что кишечные дисфункции в анамнезе повышают риск развития выраженного синдрома мальабсорбции углеводов на 40% (ПАР) или в два раза (ОР), увеличивая его шансы у конкретного больного в 5,6 раз (ОШ), а недавно перенесенные ОРЗ или ОКИ (регистрировавшиеся у 53% пациентов) - в четыре и 14 раз соответственно. Предшествующие госпитализации в стационар встречались в анамнезе наблюдавшихся пациентов реже (21%), но повышали риск в восемь раз, а шансы - в 14 раз.

Таблица 1

Критерии риска выраженного синдрома мальабсорбции углеводов у детей младше 1,5 лет при

Критерии риск (%) 95%ДИ ОР ПАР 95%ДИ ПОР 95%ДИ ИПВ 95%ДИ ОШ 95%ДИ

Кишечные дисфункции в анамнезе 75,6 59,7/87,6 2,14 0,40 0,14/0,67 1,14 -3,18/-0,10 2,48 1,50/7,11 5,68 1,67/19,36

ОРЗ и ОКИ за 2 месяца до заболевания 77,3 56,3/92,5 3,97 0,58 0,36/0,80 2,97 -7,03/-0,97 1,73 1,26/2,77 14,1 3,86/51,53

Госпитализации за 2 месяца до заболевания 45,4 24,4/67,8 8,18 0,40 0,18/0,62 7,18 -33,0 /-0,97 2,51 1,61/5,62 14,17 2,71/74,32

У детей младше 1,5 лет частота стула в остром периоде болезни не коррелировала с лихорадкой или титрами РА в фекалиях, хотя развитие энтерогенной стеатореи (нарушение ресинтеза липидов в результате повреждения эпителия) соответствовало активности репликации вирусов. Их выделение с фекалиями в титрах 2,8 lg/r сопровождалась энтерогенной стеатореей в 78% случаев, существенным повышением концентрации С2 и СЗ (Ме: 146% от нормы) и, однако, полной ферментацией углеводов. При меньших титрах РА (2,2 lg/r, р<0,01) энтерогенная стеаторея регистрировалась реже (36%, р=0,006), но выявлены глубокий дефицит образования микрофлорой С2 и СЗ (Ме: 56%) и экскреция углеводов с фекалиями >1% (рис.3). Обнаружена обратная корреляция изначального содержания углеводов в фекалиях с титрами РА (г=минус0,432, р=0,017) и концентрациями С2 и СЗ (R=MHHycO,35, р=0,005), которые являются продуктом бактериальной ферментации Сахаров.

нормализа ция стула

КЖК

Примечание: Референсные значения КЖК соответствуют 100% по оси ординат (Крускала-Уоллиса) ОУ КЖК: р = 0,044 С2: р = 0,039 СЗ: р = 0,048

0,3-0,4% 0,5-0,9% 1% и более

норма

Рисунок 3 - Средняя продолжительность нормализации стула, ОУ КЖК, С2 и СЗ (медиана, в % от нормы) в зависимости от содержания углеводов в фекалиях у детей младше 1,5 лет в остром периоде вирусной ОКИ

Следовательно, при временной дисахаридазной недостаточности, развивающейся при вирусной ОКИ, может обнаруживаться нормальное содержание углеводов в фекалиях, если микрофлора реагирует повышением ферментативной активности разнообразных групп бактерий, которая компенсирует избыточное их поступление в толстую кишку. Поскольку осмотическая диарея развивается в результате превышения нагрузки водорастворимыми углеводами сахаролитической функции микрофлоры (D.L. Topping, P.M. Clifton, 2001), поэтому углеводы в фекалиях - критерий ее выраженности.

Значительный дефицит микробного пищеварения — важная причина пролонгации диареи. У пациентов с полной ферментацией Сахаров сроки нормализации стула были достоверно короче, чем у детей с их повышенным уровнем (см. рис.3, р<0,05-0,001).

Синдром мальабсорбции водорастворимых Сахаров способствовал конкурентным преимуществам бактерий, преобладавших в составе микрофлоры. В частности, в момент нормализации стула нарушение структуры микрофлоры с преобладанием анаэробов регистрировалось у каждого второго ребенка с указанными факторами риска, но встречалось редко у детей без них (50-55% против 11,8%, р=0,012). Детей с неблагоприятным анамнезом характеризовала активация маслянокислого брожения, максимально выраженная у недавно болевших (73, 56 и 50% против отсутствия таковой у детей без факторов риска, р<0,001). А высокая популяционная плотность Enterobacteriaceae spp. (>7 lg КОЕ/г) обнаруживалась у пациентов без факторов риска (23%) либо с их сочетанием (21%).

Активация Enterobacteriaceae spp. была другой немаловажной причиной, влияющей на сроки диарейного синдрома. Его продолжительность у пациентов с концентрацией Enterobacteriaceae spp. >71gKOE/r в фекалиях была достоверно (р<0,05) более длительной (5,0±1,0 дня), чем при небольшой (<71gKOE/r) их популяционной плотности (2,9±0,6 дня) или при отсутствии высева (3,3±0,2 дня).

Пролонгация диареи позже седьмого дня наблюдения (17,2%) отмечена только у детей младше 1,5 лет (в сравнении со старшими группами: р<0,001) с кишечными

дисфункциями в анамнезе, болевших ОРЗ до настоящего заболевания или во время него. Диарейный синдром более семи дней поддерживал осмотический компонент (среднее содержание углеводов: 1,0±0,1%) и (что нельзя исключить) преимущественная гиперактивация продуцентов С 4 (350-650% от нормы) и/или ¡С4 (1100-39000% от нормы) с элиминацией вирусов в половине случаев. Высокие концентрации С4 и ¡04 коррелировали с дефицитом бифидобактерий (Я=минус0,50; р<0,01) и лактобацилл (Ы=минус0,42; р<0,05),'¿>го позволяет полагать, что недостаточность последних способствовала конкурентным преимуществам протеолитических анаэробов. Обнаружена прямая зависимость пролонгированной осмотической диареи и активации маслянокислого брожения (Я=+0,40, р<0,01).

У детей старше 1,5 лет комплекс клинико-лабораторных показателей был иным и не соответствовал полностью патогенезу нарушений, свойственных дисахаридазной недостаточности при поражении кишечными вирусами. В двух группах пациентов этого возраста чаще регистрировался болевой синдром (59 и 70% против 33 и 46% в группах младше 1,5 лет, р=0,011) и выраженные деструктивные изменения кишечного эпителия, диагностируемые по наличию воспалительного белка. Его присутствие в фекалиях выявлено у 96-100% больных, а большие количества - у 37 и 56% (против 10-14% в группах младше 1,5 лет, р<0,001) в сочетании с интенсивным бродильным процессом (на что указывало большое количество йодофильной флоры и внеклеточного крахмала). Микрофлора характеризовалась дефицитным состоянием (см. рис.1), и к моменту нормализации стула, несмотря на восстановительную динамику, в 82% случаев была глубоко угнетена (на уровне 20-40% от нормы).

Выраженность клинических проявлений вирусной ОКИ у детей старше 1,5 лет ассоциировалась с глубиной повреждения кишечного эпителия, особенностями преморбид-ного анамнеза и микробиологических нарушений. Величина лихорадки коррелировала с частотой стула (Я=+0,48, р<0,001). Интоксикация, рвота и болевой синдром чаще регистрировались, если в фекалиях обнаруживалось большое количество воспалительного белка (рис. 4А). Те же симптомы, а также лихорадка и слизь в испражнениях встречались чаще при нарушениях структуры микрофлоры, как в пользу преобладания аэробов, так и в пользу активации анаэробов (рис. 4Б). Структурный дисбиоз сопровождался более частым обнаружением лейкоцитов (31-36% при низких и высоких значениях АИ против 10% при нормальном балансе микрофлоры, р=0,021) и развитием осмотического компонента диареи (среднее содержание углеводов составило: 0,55 и 0,42% против 0,19% соответственно, р=0,045). Но многократная рвота (см. рис. 4Б) и деструктивные изменения кишечного эпителия отмечались чаще при активации строгих анаэробов (65% против 31-36%, р=0,022).

^150 9? 150 | □ <70% ■ 70-130% □ >130%]

»'•■ил 8» ГИЛ ПЦ ¡VI Ш] "гУп

икгокскация, рвота, болевой |

р =0,007 р =0,004 синдром, 0 4—'-™-—г-1-™-—г—1--—г—'-*-—г—-^-1—1

| р=0,002 лихорадка, интокси рвота, болевой слизь в

□ умеренно И МНОГО | р=0,027 кация, р=0,020 синдром, фекалиях,

р =0,014 р =0,019 р =0,019

А - в зависимости от количеств

воспалительного белка в фекалиях Б ~ в зависимости от значений анаэробного индекса

Рисунок 4 - Частота (%) отдельных симптомов вирусной ОКИ у детей старше 1,5 лет в зависимости от количеств воспалительного белка в фекалиях (А) и значений анаэробного индекса (Б)

ОРЗ и ОКИ, перенесенные за два месяца до госпитализации, частые повторные ОРЗ (группа ЧБД) и хроническая гастроэнтерологическая патология (ХГЭП) в анамнезе детей старше 1,5 лет, не имея клинического значения с точки зрения пролонгации диареи, были критериями, маркирующими неблагоприятное функциональное состояние ЖКТ.

Так, у 83% детей старше 1,5 лет без факторов риска регистрировалась интоксикация и гипогидратация. В группе от 1,5 до 4 лет общая ферментативная активность микрофлоры и концентрация С2 находились в пределах референсных значений (Ме: 83-86% против 50-55% у имевших факторы риска, р<0,05), а баланс микрофлоры оставался сохранным. У пациентов старше четырех лет без факторов риска выявлены метаболические преимущества аэробных бактерий, что в сочетании с обнаружением лейкоцитов, развитием осмотического компонента и резким угнетением микрофлоры не позволяло исключить их участия в развитии симптомокомлекса заболевания. В целом, у детей старше 1,5 лет без факторов риска отмечены благоприятные восстановительные тенденции микрофлоры.

Особенностями недавно болевших и ЧБД были: развитие интоксикации и гипогидратации во всех наблюдениях, а также структурный дисбиоз с его усугублением к моменту нормализации стула (медиана АИ наросла от 126-144 до 182-179% от нормы р<0,05). Детей с ХГЭП характеризовали: наименьшая кратность дефекаций в периоде разгара заболевания (3,5 раз/сутки, р<0,05), редкая частота гипогидратации и интоксикации (40%) и самая короткая продолжительность водянистой диареи (1,6 дня, р<0,05). Поводом для госпитализации всех пациентов с ХГЭП служили не проявления диареи, а болевой синдром, потребовавший консультации хирурга. Жалобы на абдоминальную боль предъявляли в основном пациенты с ХГЭП (76,8 против 25,9%, р<0,001). Несмотря на меньшую выраженность симптомокомплекса водянистой диареи, у пациентов с ХГЭП в периоде ранней реконвалесценции обнаруживались худшие микробиологические показатели и состояние слизистой кишечника. Отмечено углубление дефицита бифидобактерий и лактобацилл (р<0,01), содержание которых оказалось на порядок ниже в сравнении с другими детьми этого возраста (р<0,05-0,01). У ЧБД и пациентов с ХГЭП к моменту нормализации стула наблюдалась выраженная активация протеолитических бактерий с медианой ИИ на уровне 193-238% от нормы (против 100% у детей без факторов риска, р<0,05) на фоне обнаружения воспалительного белка в большинстве случаев (74-84% против 43% соответственно, р<0,01). Недостаточное восстановление количества лактобацилл способствовало избыточной активации продуцентов изокислот (¡С4: Я=минус0,64, р<0,001 и ¡С5: Я=минус0,54, р<0,001) и С5 (Н=минус0,65, р<0,001).

В целом, у подавляющего большинства больных первого года жизни и старше четырех лет, в отличие от детей 1-4 лет (р=0,0002), госпитализированных в стационар с вирусной ОКИ, выявлены неблагоприятные факторы анамнеза, позволяющие прогнозировать фоновый дисбиоз кишечника и особенности течения болезни (рис. 5).

120

100

100

100

■ факторы риска +

микробиологические признаки доминирования аэробов

о

к 60

¡5 80

у

100

40

факторы риска

20

до 6 мес 6-11 мес 12-17 от1,5до отЗдо4от4до5 влети мес Злет лет лет старше

Рисунок 5 - Частота (%) установленных факторов риска и микробиологических признаков доминирования аэробных бактерий у детей различного возраста с вирусной ОКИ

Большинство пациентов 2,5-4 лет (75%) либо болели незадолго до госпитализации, либо относились к группе ЧБД. Все пациенты старше 7 лет имели ХГЭП. Дополнительно у 7-20% больных с благоприятным анамнезом регистрировались клинико-лабораторные критерии влияния аэробных бактерий. Если факторы риска отсутствовали, то у детей младше 1,5 лет микрофлора реагировала на вирусную инфекцию активацией с повышением главным образом сахаролитической ферментации, а у детей 1,5-4 лет не была угнетена. В группе пациентов старше четырех лет, характеризовавшейся глубоким дефицитом метаболической функции микрофлоры, регистрировались либо факторы риска, либо признаки доминирования аэробов. Получены доказательства тому, что низкая метаболическая активность микрофлоры в остром периоде вирусной диареи, описанная ранее (И.О. Ильина, 2006; Н.В. Коган, 2009), а также выявленные деструктивные изменения кишечного эпителия (обнаруживаемые у пациентов старше 1,5 лет) являются следствием фонового состояния кишечной экосистемы (в большинстве случаев) или влияния бактерий, получивших стимул к росту в момент инфицирования вирусами (у 10-13% больных), но в любом случае -дефицита сахаролитической функции микрофлоры.

Таким образом, получены убедительные аргументы значимого участия кишечных бактерий в развитии симптомокомплекса вирусной ОКИ у детей, в связи с чем, 82% (95%ДИ 75-88%) госпитализированных в стационар (в том числе все пагщенты грудного возраста и старше 4 лет), безусловно, нуждаются в назначении пробиотической терапии.

Инвазивный тип бактериальной ОКИ. Под наблюдением находилось 159 детей, в том числе: до года - 50, от 1 года до 1,5 лет - 25, от 1,5 до 4 лет - 28 и старше 4 лет - 56.

Известно, что основополагающей характеристикой инвазивной диареи является воспалительный процесс с инфильтрацией кишечной стенки иммунными клетками, который определяет совокупность ее клинических проявлений, включая интоксикацию (C.B. Сидоренко, 2001; I. Sekirov, В.В. Finlay, 2009; В.М. Ahmer, J.S, Gunn, 2011). Маркером его выраженности может быть количество лейкоцитов в копроцитограмме.

Установлено, что комплекс клинико-лабораторных особенностей инвазивной диареи и выраженность воспалительной реакции на внедрение возбудителя последовательно нарастали по мере взросления ребенка. Так, группы детей младше 1,5 лет объединяла более редкая регистрация интоксикации, болевого синдрома, спазма сигмовидной кишки (в сравнении с детьми старше 1,5 лет: р<0,001, рис.бА), хотя гемоколит встречался одинаково часто (68-86%). Безусловно, клиническая картина болезни была обусловлена возрастной этиологической структурой ОКИ. Однако аналогичные данные получены и при сальмонеллезе (рис. 6Б), что позволяет признать меньшую выраженность клинических проявлений воспалительной реакции в качестве особенности детей младше 1,5 лет.

□ до 12 мес. □ от 12 до 18 мес. Пот 1,5 до 4 лет П4-14 лет

71 50 48 |- 79 60 56 92 95 39 68

m I Дг^Г

интоксикация болевой синдром спазм

сигмовидной кишки

интоксикация болевой спазм

синдром сигмовидной кишки

А — группа детей различного возраста в целом, Б — подгрупп^! детей с сальмонеллезом:

у детей младше 1,5 лет показатели у детей младше 1,5 лет показатели регистрировались реже: р<0,05-0,01 регистрировались реже: р<0,05-0,001

Рисунок 6 — Частота обнаружения (%) отдельных симптомов инвазивной ОКИ в зависимости от возраста (А), в том числе при сальмонеллезе (Б)

Бактериальный воспалительный процесс у детей любого возраста вызывал угнетение продукции кишечных метаболитов с резким дефицитом маслянокислого брожения, которое отражает повреждение слизистой кишечника (8^иг и., 1999), а также способствовал относительному преобладанию гемолитических бактерий (Ме ¡С5/С5:190-375% от нормы). Но дефицит численности и функциональной активности анаэробов у детей младше 1,5 был менее глубоким, чем у пациентов старше 1,5 лет (р<0,001, рис.7). И в 14-38% наблюдений встречалось не угнетение микрофлоры, а повышение интенсивности бактериальных ферментативных реакций с преимуществами совокупности строгих анаэробов (частота высокого АИ у детей младше 1,5 лет встречалась чаще: 48, 52 против 28, 16%, р<0,001). У детей младше 1,5 лет, обнаружен существенный разброс показателей от очень низких (1015% от нормы) до очень высоких (максимум 23000% от нормы).

I 300 ф

J. 200 »

100

о

г? о

■II

Медиана; Отрезки: 25%-75%

iillSJi

; ОУ кжк

" С2

~Г сз

ICC4 Ю4 -Z С5

. ¡C5 сумма

Примечание:

референсные значения соответствуют 100% по оси ординат; по всем показателям р<0,001

(Крускала-Уоллиса); дисперсия показателей в возрастных группах также отличается, р<0,001 (Левена)

до12мес. 12-17 мес. от 1,5 до 4 лет 4-14 лет

Рисунок 7 - Концентрации КЖК (медиана и квартильный размах, в % от нормы) у детей различного возраста в остром периоде инвазивной ОКИ

Следует выделить детей первого года жизни, которых отличали (р<0,05) от пациентов другого возраста: редкий высев шигелл и сальмонелл (28 против 52-64%) и, соответственно, меньшая интенсивность местной воспалительной реакции (лейкоциты в копроцитограмме обнаруживались реже: 61% против 84-93%). Но менее значительная деструкция эпителия (большое количество воспалительного белка: 20% против 68-88%), частое развитие энтерогенной стеатореи (39% против 7-11%), высокое содержание углеводов (в среднем 0,85% против 0,24-0,42%) и более кислые рН фекалий (6,0 против 6,7-7) были свойственны пациентам этого возраста, поскольку отмечались и при сальмонеллезе (по всем приведенным выше показателям р<0,01-р<0,001). У детей первого года жизни дефицит бифидобактерий в остром периоде болезни был менее глубоким (8,0±0,2 против 7,0-7,2 lg КОЕ/г, р<0,01). Вместе с тем ликвидация рвоты, жидкого характера испражнений и нормализация стула происходила медленнее в сравнении с пациентами старше 1,5 лет (в среднем: 7,1±0,6 против 5,8-4,8 дня, р<0,01), в том числе и при сальмонеллезе (8,1±0,7 против 6,4-5,9 дня, р<0,01), хотя отмечены более короткие сроки купирования болевого синдрома и гемоколита (р<0,01).

Динамика микробиологических показателей за период наблюдения в стационаре у детей первого года жизни также была особой. Зафиксировано избыточное нарастание содержания метаболитов протеолитических анаэробов (до 150% от нормы в среднем) с максимальным приростом С4 (в сравнении с детьми другого возраста, р<0,01). Эти данные можно соотнести с более частым высевом бактерий рода Clostridium в остром периоде болезни (49 против 32, 19 и 17% соответственно, р=0,004). Отмечено увеличение в динамике наблюдения числа пациентов (от 28 до 62%, р=0,017) с преобладающим маслянокислым типом бактериальной ферментации, которых в периоде ранней реконвалесценции было достоверно больше, чем в других возрастных группах (против 16-18%, р<0,001). И перед

выпиской из стационара количественные преимущества продуцентов С4 - высокое абсолютное (максимум 1200%) и относительное (максимум 900%! от нормы) содержание С4 при нормальном или повышенном ОУ КЖК - встречались у половины пациентов первого года жизни (48% против 4-7% соответственно, р<0,001), сопровождаясь выраженным угнетением характерного для этого возраста уксуснокислого брожения (с минимумом - 61%! от нормы).

В периоде ранней реконвалесценции в группе пациентов от года до 1,5 лет при нормальной в среднем продукции КЖК структурный дисбиоз характеризовался признаками, свойственными как детям старше 1,5 лет (дефицит маслянокислого брожения), так и детям грудного возраста (существенная активация совокупности анаэробных бактерий).

На основании наличия статистических отличий (р<0,05 - р<0,01) установлены особенности течения бактериальной ОКИ и состояния кишечной экосистемы у пациентов младше 1,5 лет с неблагоприятными анамнестическими данными.

У детей без факторов риска отмечен «классический» симптомокомплекс инвазивной диареи при максимальном подтверждении сальмонеллеза или шигеллеза (78,6%), высокой частоте интоксикации и копрологических признаков воспалительной реакции (57-69%). Несмотря на умеренный в среднем дефицит бифидобактерий и лактобацилл (снижение на порядок), у этих пациентов выявлено значительное, но синхронное, подавление продукции всех КЖК (Me ОУ КЖК: 49% от нормы) с медианой С4 - 29% от нормы без нарушения профиля метаболитов. Нормализация стула сопровождалась восстановлением функциональной активности всех популяций бактерий до уровня нормы, в первую очередь, продуцентов СЗ с формированием пропионовокислого брожения (Me: от 108% до 147% от нормы, р<0,05). Параллельно отмечено замещение протеолитического типа бактериальной ферментации на сбалансированный (Me ИИ: от 276% до 128%, р<0,01).

В целом, пациентов с факторами риска от детей с благоприятным анамнезом отличали: большая частота регистрации диагноза УПМ-инфекции (до 44% против отсутствия таковых у детей без факторов риска), меньшая выраженность деструктивных изменений слизистой; развитие выраженного осмотического компонента диареи (среднее содержание углеводов в фекалиях: 0,75-0,85% против 0,38% соответственно); менее значительное угнетение метаболической функции микрофлоры (Me ОУ КЖК: 79-80% от нормы), но смещение ее структуры в пользу строгих анаэробов (Me АИ: 131-157% от нормы против 105% у детей с благоприятным анамнезом). В динамике наблюдения у 20% пациентов сохранялось высокое содержание (>0,5%) углеводов в фекалиях (против отсутствия таковых среди детей без факторов риска).

У недавно болевших патогенные возбудители ОКИ также выделялись нередко (62%), но сроки нормализации стула были самыми продолжительными (в среднем 9,6 дня против 5,4-7,5 дня соответственно). В остром периоде болезни у них обнаруживался глубокий дефицит эшерихий, бифидобактерий и лактобацилл (снижение на два порядка), сопровождавшийся высокой активностью продуцентов С4 (Me: 152% от нормы), что несвойственно инвазивной диарее. ОКИ заканчивалась гиперактивацией продуцентов !С4 (Me: 201%) и iC5 (Me: 156% от нормы) на фоне смешанного типа бактериальной ферментации - пропионовокислого (Me: 157% от нормы) и маслянокислого (Me: 127%).

У детей с кишечными дисфункциями в анамнезе из фекалий реже высевались сальмонеллы или шигеллы (28-30%), меньше была выражена воспалительная реакция, которая развивалась в условиях гиперактивности различных групп протеолитических анаэробов (Me: 130-184% против 50-87% от нормы у детей с другим анамнезом). В периоде ранней реконвалесценции обнаружены высокая активность продуцентов С4 (Me: 150%) и iC5 (Me: 176% от нормы), смешанный тип бактериальной ферментации с сочетанным

преобладанием в структуре микрофлоры продуцентов СЗ (Ме: 121%), С4 (Ме: 118%) и изокислот (Ме ИИ: 184% от нормы).

Пациенты с сочетанием факторов риска продемонстрировали отсутствие каких-либо восстановительных микробиологических тенденций к моменту повторного обследования. Дефицит бифидобактерий и лактобацилл сохранялся у большинства из них (74% против 3040% у детей с другим анамнезом). Более того, выявлено углубление дефицита маслянокислого брожения (Ме: от 90% до 66%, р<0,05) в соответствии с нарастанием частоты деструкции кишечного эпителия (от 23 до 68,2% р<0,05).

В группах пациентов старше 1,5 лет обнаруживались более однородные (в сравнении с детьми младше 1,5 лет) клинико-лабораторные данные. Но в группе детей старше четырех лет выявлена максимальная выраженность местной воспалительной реакции, деструкции эпителия и гнилостного брожения. Одновременно отмечено очень глубокое подавление микрофлоры с продукцией КЖК в среднем 5-8% от нормы (см. рис. 7), признаками повышения активности аэробов у 57% больных (против 16-36% у детей другого возраста, р<0,001) и даже их количественного доминирования (повышение активности уксуснокислого брожения Ме: 112% против 96-106% соответственно, р=0,004) в условиях резчайшего подавления (вплоть до нуля) маслянокислого брожения (Ме: 45% против 91-66% от нормы соответственно, р<0,001).

Ликвидации воспалительной реакции у пациентов старше 1,5 лет сопутствовало нарастание на порядок (без нормализации в среднем) количества бифидобактерий и лактобацилл, а также нарастание интегральной продукции КЖК, направленное в сторону нормализации показателей (р<0,05). Но прирост КЖК оказался незначительным. Медиана С4-1С5 в периоде ранней реконвалесценции составляла не более 4-30% от нормы. Сохранялся выраженный дефицит маслянокислого брожения в большинстве случаев (7982%), что заслуживает внимания, так как, дефицит продукции С4, в свою очередь, может поддерживать воспаление (К. Меуег ег а1.,2010; Я. Науепааг, 2011). В периоде ранней реконвалесценции у большинства пациентов старше 1,5 лет (67-77%) в каловых массах обнаруживался билирубин, что в условиях нормализации скорости кишечного транзита несвойственно детям этого возраста (доказано, что нарушение конвертации билирубина в стеркобилин - следствие глубокого дефицита ферментативных возможностей микрофлоры).

Несмотря на менее значительную (в сравнении с пациентами младше 1,5 лет) дисперсию клинико-лабораторных показателей, и у детей старше 1,5 лет установлены особенности течения бактериальной ОКИ в зависимости от регистрации факторов риска (на основании статистических отличий: р<0,05 - р<0,001). Но разница микробиологических данных была обусловлена не столько уровнем продукции бактериальных метаболитов, сколько характером структурного дисбиоза.

У пациентов без факторов риска патогенные возбудители ОКИ выделялись чаще всего (70,8%); отмечены высокая частота интоксикации (83%), большое количество лейкоцитов в копроцитограмме (у 83% детей), резкое угнетение продукции С4 (Ме: 4% от нормы) с подавлением маслянокислого брожения (Ме: 45% от нормы!) и преобладающий уксуснокислый тип микробной ферментации (признак доминирования аэробов). В периоде ранней реконвалесценции у подавляющего большинства из них (83%) обнаружен пролионовокислый тип бактериальной ферментации (Ме: 141% от нормы).

Пациенты, недавно перенесшие ОРЗ или ОКИ, также характеризовались высокой частотой выделения шигелл или сальмонелл (66,7%) с аналогичной частотой признаков воспалительной реакции (93%), но отсутствием резкого угнетения маслянокислого брожения (Ме=90%), свойственного бактериальной ОКИ, что может быть признаком весомой преморбидной активности продуцентов С4. Сроки купирования кишечного синдрома у этих

детей оказались самыми продолжительными (в среднем 6,2 дня против 4,4-5,2 дня у детей с другим анамнезом).

Особенностями инвазивной ОКИ у ЧБД были: максимальная частота дефекаций в периоде разгара болезни (9,8 против 5,2-8,3 раз в сутки у детей с другим анамнезом), а также активный бродильный процесс в толстой кишке (63 против 12-44% наблюдений) в сочетании с развитием осмотического компонента диареи в большинстве случаев (75 против 40-45%). В остром периоде ОКИ микрофлора ЧБД характеризовалась глубоким подавлением строгих анаэробов и выраженной активацией уксуснокислого брожения (Ме: 119% от нормы).

Обращали на себя внимание более длительные сроки ликвидации гемоколита у недавно болевших и ЧБД (2,7-3 дня против 1,5-2 дня в сравнении с пациентами с другим анамнезом) в сочетании с низким в периоде ранней реконвалесценции удельным весом детей с пропионовокислым типом микробного брожения в ЖКТ (53 и 48%), но высоким - с уксуснокислым (60%). Последнее свидетельствует о более медленном (в сравнении с детьми без факторов риска) восстановлении микрофлоры и сохранении в половине наблюдений структурного дисбиоза, свойственного периоду разгара проявлений ОКИ.

У пациентов с ХГЭП редко был подтвержден этиологический диагноз (20%), но из фекалий чаще выделялись грам(-)УПМ (60% против 13-20% у детей без ХГЭП). Заболевание реже протекало с интоксикацией (40%), местный воспалительный процесс был умеренным, а микрофлора - менее угнетена (Ме ОУ КЖК: 36% против 13-20% соответственно). Исходное поражение ЖКТ проявило себя рвотой в большинстве наблюдений (70% против 35-47% у детей без ХГЭП), максимальной продолжительностью болевого синдрома (в среднем 3,9 против 2,4-2,7 дня у детей с другим анамнезом), сохраняющейся деструкцией эпителия к моменту нормализации стула в 80% случаев. Дополнительная особенность пациентов с ХГЭП - недостаточность переваривания крахмала в большинстве случаев (89 против 3950%), чему сопутствовал пропионовокислый тип бактериальной ферментации в остром периоде болезни с нарастанием его активности к моменту нормализации стула (Ме: от 127% до 142% от нормы, р<0,05).

Пациентов с сочетанной хронической патологией верхних отделов ЖКТ и ЛОР-органов отличали умеренно выраженный местный воспалительный процесс, наименьшая кратность дефекаций (5,2 против 7,1-9,8 раз в сутки у детей с другим анамнезом), но частая регистрация интоксикации (67%), рвоты (83%) и необходимости назначения инфузионной терапии (58% против 8-33% соответственно). В динамике наблюдения в условиях снижения интенсивности воспаления (о чем судили по критерию «лейкоциты в копроцитограмме»), какая-либо восстановительная динамика микробиологических показателей отсутствовала. В периоде ранней реконвалесценции выявлен максимальный дефицит продукции КЖК по сравнению с другими пациентами этого возраста (Ме: 20% против 35-48%, р<0,05). В большинстве наблюдений (75%) сохранялись признаки доминирования аэробов, что подтверждалось высокой частотой нарушения конвертации билирубина в стеркобилин (67% против 20-40% соответственно). Следовательно, у пациентов с сочетанной хронической патологией наблюдался пролонгированный бактериальный инфекционный процесс.

В остром периоде болезни у детей старше 1,5 лет особенностям преморбидного состояния соответствовал преимущественный дефицит различных бактерий, выделяемых бактериологическим методом: у недавно болевших - лактозопозитивных эшерихий, у ЧьД -бифидобактерий, у пациентов с ХГЭП - Е. /Ъесшт, а у детей с сочетанной хронической патологией - лактобацилл (р<0,05-0,01).

В целом, вне зависимости от возраста по мере нарастания выраженности местной воспалительной реакции последовательно увеличивались частота высева патогенных возбудителей ОКИ (от 13-14% до 80-86%, р<0,01) и установленного этиологического

диагноза, а также глубина угнетения строгих анаэробов. Развитие осмотического компонента, не сопоставляясь с выраженностью воспалительной реакции, ассоциировалось с высевом определенных бактерий и глубиной сочетанного дефицита «типичных сахаролитиков». У детей младше 1,5 лет с повышением экскреции углеводов с фекалиями частота выделения патогенных возбудителей снижалась, УПМ - повышалась (р<0,05), а уровень продукции микрофлорой С2 падал (на фоне снижения количества эшерихий, бифидобактерий и лактобацилл), составляя половину от нормы при углеводцх^-iyi.. Среди детей старше 1,5 лет при шигеллезе содержание эшерихий и бифидобактерий (8,1-8,6 против 7,1-6,7 lg КОЕ/г) и уровень С2 (30% против 10% от нормы) были выше, чем при сальмонеллезе или ОКИ неустановленной этиологии, и соответственно, меньшим - среднее содержание углеводов (0,07% против 0,41-0,29% соответственно р<0,01), несмотря на равнозначно глубокую степень угнетения продуцентов разветвленных КЖК (15-20% от нормы).

И вне зависимости от возраста преимущественная активация строгих анаэробов с протеолитическими свойствами, характерная для пациентов с факторами риска, препятствовала полноценному восстановлению количества бифидобактерий и лактобацилл. В периоде ранней реконвалесценции их концентрация была меньшей, если изначально в структуре микрофлоры преобладали анаэробы, и большей - если преобладали аэробы (бифидобактерии: 6,8±0,4 против 8,4±0,2 lg КОЕ/г соответственно, р=0,0001; лактобациллы: 3,5±0,3 против 4,6±0,3 lg КОЕ/г, р=0,045).

В качестве общей микробиологической закономерности для детей любого возраста следует отметить прирост в динамике наблюдения, в первую очередь, содержания СЗ и ¡С4 (у детей первого года жизни в сочетании с С4), который является признаком роста бактерий родов Propionibacterium, Bacteroides, Prevotella, Eubacterium и может отражать их конкурентные преимущества в результате накопления молочной кислоты во внутренней среде кишечника (из-за мальабсорбции олигосахаров и полисахаридов и/или активности возбудителя) и повышенного образования муцина (R.E McCarthy, 1987; D.J. Monsma, 1997; M.T.Falagas, E.Siakavellas,2000; C.Palmer et al.,2007; R.Baiamurugan et al. 2008).

Необычная для инвазивной диареи структура микрофлоры (преобладающий тип брожения — маслянокислый при нормальном или высоком ОУ КЖК) в остром периоде болезни встречалась в основном у определенной категории пациентов - у детей первого полугодия жизни (75%) с кишечными нарушениями в анамнезе (82%) и преимущественным высевом УПМ в условиях воспалительной реакции слабой интенсивности.

Частота регистрации неблагоприятных анамнестических факторов риска у пациентов, госпитализированных в стационар с инвазивной ОКИ, составила 72-88,5%, а отсутствие повторного выделения шигелл или сальмонелл колебалось в пределах 53-78%, статистически не отличаясь в зависимости от возраста (р>0,05). Но ликвидация всех проявлений болезни и нормализация стула к 14 дню наблюдения у детей первого года жизни была достигнута реже (66% против 79-86% в других возрастных группах, р=0,034). К этому моменту у пациентов младше 1,5 лет фекалии оставались жидкими чаще, чем в группах старше 1,5 лет (13,3% против 1,2%, р=0,007). Микробиологические данные позволяли судить о различных причинах пролонгации диарейного синдрома. При длительности кишечного

синдрома более 14 дней микробиологические признаки текущего инфекционного процесса (преобладание аэробов на фоне низких концентраций КЖК и резкого угнетения маслянокислого брожения) встречались в группах детей младше 1,5 лет в 22,7% случаев, но были ведущими среди детей старше 1,5 лет - 93,3% (р<0,001, мощность=0,99), регистрируясь реже при отсутствии факторов риска (25%), и чаще всего - у пациентов с сочетанной хронической патологией (75%). У 73,7% детей младшей возрастной группы

пролонгацию диареи обеспечивал осмотический компонент диареи с обнаружением высочайших концентраций С4, ¡С4 и С5 (до 40 000% от нормы), что не позволяло исключить участия строгих анаэробов в поддержании диарейного синдрома. Анализ клинико-лабораторных показателей обследованных пациентов подтвердил целесообразность выделения детей младше 1,5 лет в отдельную возрастную группу, что объясняется особым характером их питания, определяющим состояние микробного пищеварения, а значит, и состояние кишечной экосистемы в целом (Е. Bruzzese et al, 2006; L.V. Hooper, 2009; I. I. Ivanov, D.R. Littman, 2011).

Установлена возможность различных сочетаний выраженности воспалительной реакции и осмотического компонента, а также развития противоположных по характеру структурных нарушений микрофлоры в остром периоде ОКИ, что обусловлено влиянием разных возбудителей в неоднозначных исходных условиях. Обоснованием возрастного принципа тактики применения иммунобиологических препаратов могут быть отличия реакции микрофлоры на инфекционный процесс (в том числе и у детей с благоприятным анамнезом). Прогностический ее принцип тесно взаимосвязан с преморбидным, так как у детей с факторами риска выявлен особый для каждого фактора комплекс клинико-лабораторных данных и худшие исходы ОКИ, о чем свидетельствовали результаты клинического наблюдения и показатели состояния кишечной экосистемы.

Прогностические факторы риска неблагоприятных исходов инвазивной ОКИ в периоде поздней реконвалесценции у детей первого года жизни

Особые характеристики инвазивной ОКИ у детей первого года жизни послужили основанием проведения исследования с оценкой течения периода поздней реконвалесценции и поиском факторов, оказывающих влияние на исходы ОКИ. Под наблюдением в стационаре и в катамнезе (4-6 недель после выписки из него) находилось 111 детей с инвазивной диареей (гемоколит - 54,1%), преимущественно первого полугодия жизни (78,4%). Сальмонеллез был диагностирован у 12,6% больных, из фекалий 42,3% детей выделялись УПМ в высоких концентрациях. В стационаре пациенты получали общепринятую терапию: дозированное питание, оральную или инфузионную (11,7%) регидратацию, энтеральную (75,7%) и парэнтеральную (18,9%) антибактериальную терапию (всего - 82%), смектит диоктаэдрический (100%), аципол (100%).

Ликвидация всех симптомов заболевания и нормализация стула к 10 дню наблюдения были достигнуты у 59 (53,2%), на 11-20 день - у 19 (17,1%) пациентов. Стойкий клинический эффект отмечен у 47 (42,3% - группа «стойкого эффекта» - СЭ), ухудшение стула после нормализации - у 31 (27,9% - группа «волнообразная диарея» - ВД), пролонгация диареи на протяжении 4-6 недель наблюдения - у 33 пациентов (29,7% - группа «персистирующая диарея» - ПД). Возобновление гемоколита наблюдалось у 10 (9%) больных. Повторная госпитализация потребовалась в 4 (3,6%) случаях. Пациентам из групп ВД и ПД после выписки из стационара потребовалось дополнительное лечение. Бифидосодержащий пробиотик был назначен в 48 и 52%, специфический бактериофаг - в 16 и 27%, а повторный курс антибактериального препарата - в 36 и 21% наблюдений соответственно. Тем не менее предпринятое лечение не имело желаемого эффекта у 38,7% и 100% детей соответственно. На момент повторного обследования общее состояние наблюдавшихся не было нарушено (за исключением вздутия живота и колик у 8%), проявления гемоколита у всех отсутствовали.

Выделено значимое с точки зрения неблагоприятного течения периода поздней реконвалесценции сочетание факторов: «интоксикации нет», «кишечные дисфункции в анамнезе есть» и «уровень углеводов в фекалиях {я> (Вальда статистика 12,8; р=0,045). Вне зависимости от наличия или отсутствия интоксикации стойкий клинический эффект

наблюдался чаще всего (75%), если в остром периоде болезни уровень углеводов в фекалиях не превышал 0,5%, а какие-либо кишечные расстройства в анамнезе не регистрировались. При сочетании указанных факторов стойкая нормализация стула была достигнута лишь в 14,3% случаев (р<0,001). Среди пациентов первого года жизни, госпитализированных в стационар со среднетяжелой формой инвазивной ОКИ, такое сочетание факторов встречалось в 37,8% случаев (95%ДИ 28,8-47,5%), достоверно реже в группе СЭ по сравнению с ВД и ПД (13% против 42 и 70% соответственно, р<0,01-р<0,001).

Но среднее содержание углеводов в фекалиях было равнозначным (0,79-0,89%) вне зависимости от «кишечного» анамнеза, хотя кишечные дисфункции способствовали более частому развитию осмотического компонента (67,4% против 36% у детей без таковых, р=0,005). Непосредственно бактериальная инфекция, подавляя микрофлору, способствует формированию осмотического компонента диареи, хотя вероятность последнего у детей первого года жизни значимо выше, если регистрируются кишечные наругиения в анамнезе. В целом, у впервые заболевших диагноз сальмонеллеза был подтвержден чаще, чем у детей с кишечными нарушениями в анамнезе (36% против 5,8%, р=0,0001), а персистирующая диарея развивалась реже (8% против 46%, р=0,007). В катамнезе содержание углеводов >0,5% редко встречалось у впервые заболевших и чаще - среди пациентов с неблагоприятным «кишечным» анамнезом (4,3% против 39,8%, р=0,003). Отмечены минимальная персистенция S. aureus и Enterobacteriaceae spp. (11-3%) и смена видового состава УПМ вне зависимости от исхода заболевания, причем в группе СЭ высев других видов Enterobacteriaceae обнаруживался в половине случаев (53%, в группах ВД и ПД - у 45 и 27% детей соответственно, р=0,068).

Установлена четкая взаимосвязь структурных нарушений микрофлоры с неблагоприятным течением периода поздней реконвалесг/енции. В остром периоде болезни в группе СЭ выраженной воспалительной реакции и развитию осмотического компонента у 57% больных соответствовали синхронное угнетение функциональной активности разнообразных бактерий (рис.8) и дефицит маслянокислого брожения (Me: 66% от нормы). Устойчивое выздоровление сопровождалось: приростом на порядок количества эшерихий и бифидобактерий, ликвидацией осмотического компонента в большинстве случаев (92%), восстановлением до референсных значений концентраций КЖК и активности маслянокислого брожения (р=0,006), но - гиперактивацией продуцентов СЗ (Me: от 72% до 147%, р=0,015) и формированием пропионовокислого типа брожения.

1000

| 900 ■

| 800 я

п 700

£ 600 о

5 500

х

а 400 ■ «

f зоо

f 200 о

35 100

о

Медиана; Отрезки: 25%-75%

Т ОУ КЖК X С2 Т СЗ П=С4

~5~ ¡С4 X С5

Т ¡С5 : сумма ¡Сп

Mllill ii+jlll..

IlllllI

стойкий эффект волнообразная диарея персистирующая диарея

Примечание:

Референсные значения соответствуют 100% по оси ординат. (Крускала-Уоллиса) ОУ КЖК: р=0,020 С2: р=0,127 СЗ: р=0,001 С4: р=0,0003 ¡С4: р=0,001 С5: р=0,009 ¡С5: р=0,020 сумма iCn: р=0,008

Рисунок 8 - Концентрации КЖК (медиана и квартальный размах, в % от нормы) в остром периоде болезни у детей первого года жизни с различным исходом инвазивной ОКИ

В группе ВД достаточно выраженной местной воспалительной реакции в сочетании с осмотическим компонентом (81% пациентов) соответствовали: преимущественно низкая или нормальная метаболическая активность микрофлоры с увеличением (выше нормы) численности (см. рис. 8) и метаболических преимуществ протеолитических анаэробов (Me АИ:141% против 96% в СЭ р=0,027) с формированием маслянокислого типа бактериальной ферментации (Me: 133% от нормы). В динамике наблюдения зарегистрирован прирост концентраций СЗ и С4 и ¡С5 (р<0,05), сохранялся аналогичный острому периоду структурный дисбиоз и мальабсорбция олигосахаров в половине наблюдений (55%).

В группе ПД в условиях слабо выраженного местного воспалительного процесса, сопровождавшегося осмотическим компонентом у 82% больных, обнаруживалась преимущественно нормальная или высокая метаболическая активность микрофлоры со значительным преобладанием строгих анаэробов (Me АИ: 165% от нормы, в сравнении с СЭ, р=0,008) и активацией маслянокислого брожения (Me: 133% от нормы). Через месяц наблюдения отмечено снижение абсолютной концентрации С4 (Me: от 191% до 127% от нормы, р=0,024), что привело к выравниванию профиля КЖК в среднем. Но гиперактивация микрофлоры и осмотический компонент диареи сохранялись, восстановления количества эшерихий и бифидобактерий не произошло.

Особенности группы ПД (возраст преимущественно до 3 месяцев, кишечные дисфункции, регистрируемые с первых недель жизни, а также гиперактивация кишечной микрофлоры без статистической динамики через 4-6 недель наблюдения) позволяют полагать, что именно функциональные нарушения ЖКТ, способствуя формированию стойкого дисбиоза, оказывали влияние не только на симптомокомплекс острого периода инвазивной ОКИ (подострое развитие процесса и меньшая выраженность воспалительного синдрома), но и обусловливали персистирующий характер диареи. Тесная коммуникативная связь центральной нервной системы и кишечной микрофлоры (ось мозг-кишечник - «brain-gut axis»: S. Grenham et al., 2011; M. Simren et al., 2013) может служить основанием следующего предположения: нарушения моторной функции ЖКТ у младенцев, обусловленные гипоксическим поражением ЦНС, способствуют формированию стойкого дисбиоза, в свою очередь, определяющего особенности течения ОКИ.

Однако бактериальная ОКИ неизбежно имеет последствия, способствуя повторным диарейным эпизодам и активации протеолитических анаэробов. У детей с различным анамнезом волнообразная диарея в периоде поздней реконвалесценции регистрировалась с одинаковой частотой (20-33%, р=0,619), а избыточное нарастание концентраций разветвленных КЖК выявлено в 8-35% случаев. Но величина избыточного прироста С4 зависела от выраженности воспалительного процесса в остром периоде болезни. Зарегистрирована прямая корреляция величины прироста С4 и количества лейкоцитов в копроцитограмме (R=+0,36, р<0,05), а также концентрации Enterobacteriaceae spp. (R=+0,38, р<0,01). Если у пациентов без кишечных расстройств в анамнезе ОКИ протекала с развитием интоксикации (проявлением выраженности воспалительной реакции), то избыточный прирост С4 наблюдался в 57% случаев (против 11% при ее отсутствии, р=0,035). У пациентов с неблагоприятным «кишечным» анамнезом частота прироста С4 не зависела от наличия интоксикационного синдрома (18-28%). Гиперпродукция С5, вероятно, является следствием повторных эпизодов диареи, так как в остром периоде болезни встречалась в основном (96%) у детей с жалобами на кишечные расстройства, а у наблюдавшихся в катамнезе отмечен ее прирост после возобновления диареи.

Дефицит бифидобактерий и лактобацилл играч весомую роль, способствуя развитию структурного дисбиоза с гиперактивацией строгих анаэробов. Недостаток бифидобактерий в остром периоде болезни способствовал избыточному нарастанию концентрации С4 в

катамнезе (50,8% случаев против 19% при нормальном содержании бифидобактерий, р=0,001) и преобладанию маслянокислого брожения (44,3% наблюдений против 14,3% соответственно, р=0,0014). Та же закономерность наблюдалась и в отношении продуцентов С5 (27,5% против 4,8% соответственно, р=0,006). Но гиперактивация ¡С4 была обусловлена недостаточным восстановлением количества лактобацилл (Я=минус0,41, р<0,05). Высокие концентрации С4 и С5 у детей без интоксикации — дополнительные лабораторные факторы риска неблагоприятного течения периода позднейреконвалесценции (табл.2).

Таблица 2

Критерии прогноза пролонгированного течения диареи у детей первого года жизни

Критерии риск (%) 95%ДИ ОР ПАР 95%ДИ ПОР 95%ДИ ИПВ 95%ДИ ОШ 95%ДИ

Отсутствие выраженной интоксикации + кишечные дисфункции в анамнезе + содержание углеводов в фекалиях £0,5% 89,7 75,8/97,1 2,23 0,50 0,35 /0,64 1,23 -2,01 /-0,65 2,02 1,56/2,88 13.0 4,17/40,53

Отсутствие выраженной интоксикации + высокая (>130% от нормы) концентрация масляной кислоты в фекалиях 88,9 73,9 / 96,3 1,83 0,40 0,21 / 0,60 0,83 -1,66/-0,27 2,48 1,65/4,88 8,5 2,45 /29,5

Отсутствие выраженной интоксикации + высокая (>130% от нормы) концентрация валериановой кислоты в фекалиях 94,7 74,0 / 99,0 1,58 0,35 0,18/0,52 0,58 -1,03/-0,23 2,88 1,92/5,6 12,0 1,48 / 7,46

Данные таблицы свидетельствуют о высокой клинической значимости установленных сочетаний факторов, повышающих риск неблагоприятного течения периода поздней реконвалесценции на 35-50% (ПАР) или в 2-3 раза, а шансы конкретного больного в 8-12 раз.

Дефицит сахаролитических бактерий, приводящий к структурному дисбиозу, несмотря на вторичный характер, существенно влиял на сроки ликвидации диареи у детей первого года жизни. Структурный дисбиоз, в свою очередь, препятствовал полноценному восстановлению количества бифидобактерий. У детей с нормализацией стула за период наблюдения средняя продолжительность диареи была длиннее, если в составе микрофлоры преобладали строгие анаэробы, и короче, если преобладали аэробы или баланс не был нарушен (10,б±0,9 против 6,8-7,2 дня, р<0,01); даже через 4-6 недель нормальное содержание бифидобактерий встречалось реже (21% против 60-69% соответственно, р=0,020), а повреждение эпителия - чаще (71% против 23-35% соответственно, р=0,027).

Важно, что, несмотря на общее удовлетворительное состояние, через 4-6 недель катамнеза у пациентов всех трех групп зарегистрировано присутствие токсических бактериальных метаболитов на фоне деструкции кишечного эпителия, но чаще в группах ВД и ПД по сравнению с СЭ (55-84% против 15-45% соответственно, р<0,05-0,001).

Установлены особенности реакции микрофлоры в ответ на внедрение возбудителей ОКИ у детей, находившихся на грудном и искусственном вскармливании. Так, у детей без факторов риска (в сравнении с имевшими жалобы на кишечные дисфункции) вне зависимости от вида вскармливания выявлены клинико-лабораторные признаки более выраженной воспалительной реакции (при более частом подтверждении сальмонеллеза), но меньшей - осмотического компонента диареи. Вместе с тем у впервые заболевших и получавших грудное молоко (в сравнении с детьми на искусственном вскармливании) отмечены более высокие концентрации С2, СЗ, ¡С4 (выше нормы), при равнозначном угнетении продукции масляной кислоты (рис.9) и маслянокислого брожения (Ме: 67 и 56% соответственно). И вне зависимости от типа питания в динамике наблюдения выявлен

существенный прирост концентрации С4 с медианой 135% и 147% от нормы соответственно. Но у вскармливавшихся грудным молоком, в отличие от получавших его заменители отмечена более выраженная постинфекционная гиперактивация СЗ (Ме: 234% против 117% от нормы соответственно, р=0,017) с формированием пропионовокислого типа брожения (Ме: 243%> против 127% соответственно, р=0,035). А у детей на искусственном вскармливании активация продуцентов С4 была преимущественной (Ме: 156% от нормы).

ОУ C2 СЗ C4 ¡C4 C5 ¡C5 сумма ОУ С2 СЗ С4 ¡C4 С5 ¡C5 сумма

КЖК ¡Cn ЮКК ¡СП

А - Естественное вскармливание Б - Искусственное вскармливание

* С4, ¡C4 и сумма ¡Cn: р<0,01 * СЗ и С5: р<0,05

Рисунок 9 - Концентрации КЖК (медиана, в % от нормы) в остром периоде инвазивной ОКИ у детей первого года жизни на естественном (А) и искусственном (Б) вскармливании и различным «кишечным анамнезом»

Примечание: у детей на грудном вскармливании продукция метаболитов строгих анаэробов выше, чем у детей на искусственном: р<0,01; но концентрация уксусной кислоты не отличается. Норме соответствует 100% по оси ординат (здесь и далее в аналогичных рисунках)

В остром периоде болезни пациенты с эпизодами диареи в анамнезе отличались маслянокислым типом брожения, выраженным больше при вскармливании грудным молоком (Ме: 233% против 110% у детей, получавших его заменители, р=0,032). Если принять во внимание наличие признаков высокой активности продуцентов С4 даже через месяц после острого периода ОКИ у впервые заболевших, можно полагать, что при повторных эпизодах диареи их преимущества в структуре микрофлоры сохранялись и в условиях возобновления воспалительного процесса. Повторный эпизод диареи вне зависимости от вида вскармливания заканчивался нередкой активацией продуцентов С5.

Пациенты на грудном вскармливании с кишечными дисфункциями, регистрировавшимися с первых недель жизни, характеризовались высочайшей активностью всех групп протеолитических бактерий и худшим состоянием кишечной экосистемы с пролонгированным воспалительным процессом. А микробиологические нарушения у младенцев с анатогичным анамнезом, получавших заменители грудного молока, напоминали таковые у детей с ХГЭП из старших возрастных групп - выявлен умеренный дефицит микрофлоры с активацией пропионовокислого брожения на протяжении всего периода наблюдения.

Вне зависимости от вида вскармливания и «кишечного» анамнеза волнообразная диарея регистрировалась в периоде поздней реконвалесценции в 20-33% случаев. Но у детей с факторами риска на естественном вскармливании персистирующий диарейный синдром наблюдался чаще (46,9% против 21,6% при искусственном, р=0,028), а развитие гемоколита способствовало пролонгированному течению диареи.

У детей на искусственном вскармливании в сравнении со сверстниками, получающими грудное молоко, обнаруживаются более «взрослые» состав и метаболическая функция микрофлоры (O.A. Кондракова и др., 2005, С.А. Edwards, A.M. Parrett, 2002; С. Palmer et al. 2007; J. Gerritsen et al.2011), что нашло подтверждение и в настоящем исследовании. Тип реакции микрофлоры на внедрение возбудителя при ОКИ у получавших

заменители грудного молока также был «более взрослым» (более значительное и однотипное угнетение продукции КЖК). Тем не менее постинфекционная гиперактивация продуцентов С4 (в основном Clostridium), удельный вес которых в структуре микрофлоры младенцев высок (М. Fallani et al.,2011 ;J.M. Hascoet et al.2011), - характерная черта детей этого возраста.

Установлены более глубокие негативные последствия дефицита типичных сахаролитических бактерий при ОКИ у младенцев, вскармливающихся грудным молоком (очень существенная активация строгих анаэробов, несвойственная возрасту и характеру питания), что объясняется составом микрофлоры и доминирующим сахаролитическим типом микробного пищеварения в норме. Вместе с тем в анамнезе детей, находившихся на грудном вскармливании, жалобы на функциональные нарушения ЖКТ встречались чаще, чем у детей на искусственном (59% против 36%, р=0,027), что отражает особенности причин госпитализации в стационар детей этого возраста в зависимости от типа вскармливания.

Все пациенты первого года жизни, перенесшие инвазивную ОКИ, нуждаются в наблюдении и разработке тактики реабилитации.

Сравнительная эффективность различных иммунобиологических препаратов в лечении ОКИ у детей и клинико-патогенетическое обоснование их дифференцированного применения

Необходимость учета возраста и преморбидного состояния пациентов при назначении иммунобиологических препаратов была наглядно продемонстрирована при сравнении их эффективности у различных категорий пациентов. Патогенетически доказана целесообразность их дифференцированного применения.

Вирусная диарея. Проведен сравнительный анализ эффективности четырех пробиотиков - комплексных: Флорина форте (п=32) и Линекса (п=35), а также монокомпонентных Бифидумбактерина форте (п=34) и Аципола (п=35) в лечении вирусной ОКИ (преобладал ротавирусный гатроэнтерит - 92%). Сравниваемые группы были сопоставимы по 45 клинико-анамнестическим показателям, включая возраст пациентов. Первоначальный анализ клинико-лабораторных показателей групп, состоящих из детей различного возраста, свидетельствовал о равных сроках ликвидации симптомов болезни у получавших вышеуказанные пробиотики. У лечившихся препаратами, содержащими лактобациллы, частота санации от вирусов происходила чаще (22, 29 и 49% против 6% у получавших Бифидумбактерин форте, р<0,01), причем у получавших Аципол отмечен наивысший санирующй эффект (49% в сравнении с другими препаратами, р<0,05). А пробиотики с сорбированными бифидобактериями (Флорин и Бифидумбактерин форте) обладали выраженным противоосмотическим эффектом (резко снижая содержание углеводов в фекалиях), что подтверждалось более низкими рН фекалий после лечения.

Вместе с тем указанные пробиотики продемонстрировали различный комплекс эффектов в условиях преимущественно гиперактивной (у детей младше 1,5 лет) или дефицитной (у пациентов старше 1,5 лет) микрофлоры. Так, у детей младше 1,5 лет продолжительность водянистой диареи в зависимости от использованного пробиотика не отличалась и составила 3,3-3,6 дня. Однако у получавших сорбированные бифидосодержа-щие пробиотики (Флорин и Бифидумбактерин форте) быстрее купировался болевой синдром (1,0±0; 1,2±0,4 против 2,2±0,5; 2,2±0,4 дня у лечившихся Линексом или Ациполом, р<0,05) и ликвидировался осмотический компонент диареи (рис.1 OA) за счет прироста содержания лактозопозитивных эшерихий. Их назначение препятствовало постинфекционному нарушению микробиологического баланса с преобладанием продуцентов С4 (рис. 11 Б) и способствовало снижению активности продуцентов iC4 (на 200-300%, в отличие от получавших Линекс или Аципол: р<0,05). Комплексные пробиотики (Флорин форте и

Линекс) модифицировали микрофлору в пользу преобладания СЗ. У получавших монокомпонентные препараты (Бифидумбактерин форте и Аципол) наблюдалось угнетение пропионовокислого брожения (рис.11А и Б).

1

0,8 0,6 ■ 0,4 0,2 ■ 0

0,86

0,64

1

0,8 ■ 0,6 0,4 0,2 0

□ до лечения ■ после лечения

0,47

0,35 0,26

ш пи

.17

Флорин форте

Бифидум бактерии форте

Аципол

Флорин форте

Бифидум бактерии форте

Аципол

А - младшая возрастная группа: (с1£=3) Б - старшая возрастная группа: (с!^3)

до лечения:р=0,232, после лечения: р=0,001 до лечения: р=0,937, после лечения: р=0,029

Рисунок 10 - Среднее содержание углеводов в фекалиях (%) у детей младше 1,5 лет (А) и старше 1,5 лет (Б) с вирусной ОКИ в динамике лечения различными пробиотиками, *р<0,001

Ф Флорин форте — Линекс

—▲—Бифидумбактерин форте -X-Аципол

3 180

1.160 о

* 140

0 120 100

х 80 га

5 во

1 40

М 170

* ✓

121 х»'

*......... . ,

72

А - до лечения, р>0,05 (а^З) Б - после лечения, *СЗ и С4: р<0,05 ^=3)

Рисунок 11 - Относительное содержание С2-С4 в профиле КЖК (медиана, в % от нормы) у детей младше 1,5 лет с вирусной ОКИ, получавших различные пробиотики, *р<0,05

У детей старше 1,5 лет, лечившихся Флорином форте, продолжительность водянистой диареи была короче, чем у получавших другие препараты, и в среднем составила 1,5±0,2 (95%ДИ 1,1-2,0) против 2,6-2,9 дня (р=0,006). В этой возрастной группе препарат Флорин форте продемонстрировал большой размер эффекта (ЯМ58Е=0,53 при 95%ДИ 0,15-0,79; мощность=0,84), сокращая длительность диареи на один день в сравнении с Линексом, Бифидумбактерином форте и Ациполом. Клинический эффект был подтвержден выраженным противоосмотическим действием (рис. 10Б) в сочетании с приростом количества эшерихий и увеличением совокупной метаболической активности микрофлоры за счет продуктов ферментации углеводов (рис. 12Б). Рисунок 12Б демонстрирует более сбалансированный состав микрофлоры у получавших Флорин форте (более гладкая кривая), тогда как у лечившихся Линексом отмечен преимущественный прирост СЗ, Бифидумбактерином форте - СЗ и ¡С4, а у лечившихся Ациполом - С5 и ¡С5. В целом, интегральная активность кишечной микрофлоры у получавших препараты, содержащие бифидобактерии, была выше, чем при использовании только лактобацилл (Аципола).

Назначение препаратов, содержащих лактобациллы, детям с дефицитным состоянием микрофлоры предпочтительней, так как их прирост, наблюдавшийся у пациентов, получавших Флорин форте, Линекс и Аципол^ препятствовал постинфекционной активации продуцентов ¡С4 (в сравнении с Бифидумбактерином форте, р<0,05, рис.12). Представляется, что более высокая эффективность Флорина форте в сравнении с Бифидумбактерином форте у детей старше 1,5 лет объясняется отсутствием в составе последнего лактобацилл.

кжк кжк

А - до лечения: р>0,05(с1Г=3) Б - после лечения: * р<0,05 (с1Г=3)

Рисунок 12 - Концентрации КЖК (медиана, в % от нормы) у детей старше 1,5 лет с вирусной ОКИ, в динамике лечения различными пробиотиками

Неоднозначная эффективность Кипферона суппозиториев у пациентов с различными факторами риска доказана на материалах наблюдения 70 пациентов с вирусной ОКИ в возрасте от шести месяцев до трех лет (преобладали ротавирусная - 72,3% и норовирусная инфекции - 25,7%). У болевших ОРЗ за 1-2 месяца до госпитализации использование Кипферона сокращало продолжительность диарейного синдрома на один день при 95%ДИ 0,4-4,6 дня (2,7±0,22 против 3,7±0,32, р=0,010; Е5=0,91 при 95%ДИ 0,161,69; мощность=0,74), что, в отличие от группы сравнения, сопровождалось более быстрой санацией от кишечных вирусов (57,1 против 13,3%, р=0,041) и скорейшим восстановлением метаболической функции микрофлоры (до уровня референсных значений, рис.1 ЗА).

кжк кжк

А - недавно болевшие ОРЗ: * р<0,05 Б -кишечные дисфункции в анамнезе:* р<0,01

Рисунок 13 - Концентрации КЖК (медиана в % от нормы) после лечения вирусной ОКИ у детей с различными факторами риска, получавших и не получавших Кипферон

У детей с кишечными дисфункциями в анамнезе использование Кипферона не приводило к сокращению продолжительности диареи и не повышало уровень вирусологической санации (19 и 25% в сравниваемых группах, р=0,934). Однако отмечено сокращение продолжительности болевого синдрома (1,0±0 против 1,8±0,22 дня, р=0,031), что сочеталось с более быстрой ликвидацией бродильного процесса в проксимальных отделах толстой кишки (йодофильная флора после лечения у получавших Кипферон встречалась реже - 19% против 65%, р=0,003) и подтверждено отсутствием (в отличие от группы сравнения) активации протеолитических анаэробов, в том числе с гемолитической активностью (рис. 13Б). Параллельная ликвидация признаков деструкции эпителия (воспалительный белок после лечения встречался в 28,6% наблюдений против 75% в группе сравнения, р=0,003; скрытая кровь - 62% против 100%, р=0,002) дополнительно подтверждает роль кишечных бактерий в поддержании повреждения слизистой. У детей с кишечными дисфункциями в анамнезе, лечившихся Кипфероном, не выявлено значимого снижения активности продуцентов С4, хотя тенденция к нарастанию С2 и отсутствие активации протеолитических

анаэробов способствовали более сбалансированному состоянию микрофлоры (с меньшей дисперсией показателей, р<0,05, рис. 13Б) и снижению доли С 4 в профиле КЖК (Ме: от 133 до 83% от нормы, р=0,041; в группе сравнения без динамики - Ме: 133-126%, р=0,495).

Инвазивный тип бактериальной ОКИ. Проведено сравнение клинико-лабораторной эффективности пробиотиков Флорина форте (п=28), Бифидумбактерина форте (п=28) и Аципола (п=28) в лечении инвазивных ОКИ (гемоколит - 72,6%) у 84 пациентов в возрасте от шести месяцев до 14 лет (преобладали дети старше трех лет - 65,5%). Шигеллез был подтвержден у 13,1%, сальмонеллез - у 44% детей. Антибактериальную терапию получали 90,5% пациентов. Группы были сопоставимы по всем клинико-лабораторным показателям.

Средняя продолжительность ликвидации симптомов интоксикации и кишечного синдрома у пациентов с нормализацией стула к 14 дню наблюдения в зависимости от использованного препарата достоверно не отличалась и составила 4,7-5,9 дня. Вместе с тем к 10 дню лечения ликвидация всех проявлений болезни наступила у 96, 82 и 61% больных (р=0,004), то есть чаще у получавших Флорин форте в сравнении с Ациполом (р=0,003). Таблица 3 демонстрирует, что 95%ДИ показателей не содержат ноль, а ОШ<1. Мощность критерия у2 (0,92) свидетельствует об определенности вывода о том, что назначение Флорина форте сокращает риск отсутствия эффекта лечения к 10 дню на 36% в сравнении с Ациполом. ЧБНЛ и ОШ подтверждают, что у каждого второго-третьего ребенка предпочтение Флорина форте Ациполу даст клинически значимый эффект.

Таблица 3

Группы ЧИЛ (%) ЧИК (%) ОР САР СОР ЧБНЛ ОШ Р

сравнения 95%ДИ 95%ДИ 95% ДИ 95%ДИ 95%ДИ 95%ДИ Х2

Флорин форте 3,57 39,3 0,09 0,36 0,91 2,8 0,06 0,003

и Аципол 0,9-18,3 21,5-59,4 0,16-0,55 0,34-0,99 1,8-6,1 0,01-0,48

Отрицательные бактериологические посевы после лечения у пациентов, выделявших сальмонеллы или шигеллы, получены в сравниваемых группах с равной частотой (67, 50 и 69% соответственно, р>0,05).

Копроцитологическое исследование перед выпиской из стационара свидетельствовало о ликвидации местного воспалительного процесса вне зависимости от использованного препарата. Но у получавших сорбированные пробиотики реже обнаруживалась слизь, чем при использовании Аципола (р<0,05). А у лечившихся Флорином форте быстрее, чем в других группах} ликвидировалась деструкция эпителия (воспалительный белок не обнаруживаться у 43 против 18 и 25% детей соответственно, р=0,005).

Клинические данные были подтверждены микробиологическими, которые позволяют определенно высказаться о большом размере прироста содержания бифидобактерий (Е5=0,51; мощность=0,74) и лактобацилл (Е5=0,70, мощностью,97) и умеренном размере прироста ОККП, лактозопозитивных эшерихий или Е. [аесшт (Е5<0,40, мощность<0,52) у получавших Флорин форте. Одновременно выявлено нарастание продукции микрофлорой всех КЖК (рис.14) и более значительное снижение рН кишечного химуса. Достоверно значимый прирост концентрации С4 и С5 у лечившихся Флорином форте соответствует более быстрому восстановлению кишечного эпителия (по копрологическим данным).

У получавших Бифидумбактерин форте нормализация стула к 10 дню лечения была достигнута в 82% случаев, зарегистрирована тенденция к нарастанию количества бифидобактерий (р=0,057) и типичных эшерихий (р=0,110), а также достоверное увеличение концентрации ОУ КЖК, С2, СЗ и ¡С4 (см. рис. 14). Отмечено повышение доли ¡С4, как с общем пуле КЖК (от 0,022±0,005 до 0,038±0,009, р=0,029), так и в сумме изокислот (Ме: от 32,2 до 42% от нормы, р=0,042), отразившееся в достоверно значимом увеличении

отношения ¡С4/С4. Данная направленность микробиологических изменений, свидетельствующая об активации продуцентов ¡С4 после инфекции, напоминала таковую при вирусной ОКИ у детей того же возраста.

В группе лечившихся Ациполом выявлено лишь нарастание концентрации СЗ, без динамики показателей, полученных бактериологическим методом, что соответствовало меньшей клинико-лабораторной эффективности препарата.

кжк кжк

А - до лечения: по всем показателям р>0,05 Б - после лечения: по всем показателям р>0,05 Рисунок 14 - Концентрации КЖК (медиана, в % от нормы) у детей с инвазивной диареей в динамике лечения различными пробиотиками

Эффективность включения Кипферона в комплекс лечения детей с инвазивной ОКИ и внутрибольничной кишечной вирусной инфекцией оценена у 52 детей в возрасте от семи месяцев до трех лет (основная и группа сравнения по 26 пациентов). В момент госпитализации в стационар ОКИ протекала преимущественно по типу гастроэнтероколита (83%) с развитием гемоколита в 75% наблюдений. Сальмонеллез подтвержден у 55,8%, шигеллез — у 11,5% детей. Распределение пациентов на группы проводилось в момент появления первых клинических признаков перекрестного инфицирования кишечными вирусами, возникавших на 3-5 день пребывания в стационаре. Таковыми были: повторный подъем температуры тела (67,3%), возобновление/появление интоксикации (30,8%), рвоты (46,1%о). У всех пациентов отмечалось ухудшение характера стула (учащение дефекаций и более жидкая их консистенция). Гемоколит возобновился в 17,3% случаев. В этот момент инфузионная терапия потребовалась четверти больным. Инфицирование в стационаре подтверждено обнаружением кишечных вирусов (нового или дополнительного) в фекалиях при двукратном обследовании в момент госпитализации и ухудшения состояния. Антибактериальную и пробиотическую терапию получали все пациенты (100%).

Установлено, что сочетанное использование Кипферона и пробиотиков снижает риск отсутствия нормализации стула к 10 дню лечения у достаточно сложного контингента пациентов на 38% (мощность критерия у2 равна 0,85). Определённо, у каждого второго-третьего ребенка назначение Кипферона снижает шанс (ОШ<1) пролонгации диареи позже 10 дня лечения (табл.4).

Таблица 4

Показатели эффективности 10-дневного курса лечения у детей с внутрибольничной вирусной кишечной инфекцией, получавших и не получавших Кипферон___

Группы ЧИЛ (%) ЧИК (%) ОР САР СОР ЧБНЛ ОШ Р

сравнения 95%ДИ 95%ДИ 95% ДИ 95%ДИ 95%ДИ 95%ДИ Х2

Кипферон и 15,4 53,8 0,28 0,38 0,71 2,6 0,16 0,004

контроль 4,4-34,9 33,4-73,4 0,15-0,62 0,25-0,89 1,61-6,75 0,04-0,58

Отсутствие повторного выделения сальмонелл или шигелл к моменту выписки из стационара у получавших Кипферон выявлено в 64,7% наблюдений (против 41,2% в группе сравнения, р=0,151), а снижение концентрации кишечных вирусов - & 42% (против 19%

соответственно, р=0,039), хотя элиминация вирусов к моменту выписки из стационара наступила лишь у единичных пациентов в обеих группах. У лечившихся Кипфероном отмечены: нарастание численности молочнокислых бактерий — энтерококков, бифидобактерий и лактобацилл (р<0,05), нормализация общей метаболической активности микрофлоры за счет концентраций С2 и СЗ (рис.15) и более редкое обнаружение большого количества воспалительного белка после лечения (11,5% против 34,6%, р=0,048). Представляется, что эти данные (в отличие от группы сравнения) отражают тенденции к более быстрой элиминации возбудителей и, как результат, восстановление кишечной экосистемы.

I 100 а.

о 80

о 60

°т 40 го

| 20

5 о £

А - до

Рисунок 15 - Концентрации КЖК (медиана, в % от нормы) в динамике лечения у детей с инвазивной ОКИ и внутрибольничным инфицированием кишечными вирусами, получавших и не получавших Кипферон

Проведена оценка целесообразности использования Виферона-1 курсом 10 дней в остром периоде инвазивной диареи у детей первого года жизни на грудном вскармливании с кишечными дисфункциями в анамнезе. Под наблюдением находилось 59 пациентов первого полугодия жизни (61% - первых трех месяцев жизни) с инвазивной диареей (основная группа - 29, сравнения - 30 детей были сопоставимы до начала терапии). У одного больного был подтвержден сальмонеллез (5. еМегШсИя), у 38 и 30% детей соответственно этиологией инфекции считали УПМ. Антибактериальную терапию получали 75 и 80% наблюдавшихся больных соответственно. Клиническое состояние пациентов характеризовалось редкой частотой интоксикации (6,8%), умеренной местной воспалительной реакцией, но с развитием гемоколита в 34% случаев, а также высокой степенью мальабсорбции углеводов (0,94±0,13 и 1,0±0,13% в группах вмешательства и сравнения соответственно, р=0,505).

Включение Виферона-1 в комплекс лечения такого сложного контингента больных снижало риск персистирующего течения (4-6 недель) диареи на 29%. Но уменьшить вероятность волнообразного течения диареи не удалось (31 и 26,7%). Данные таблицы 5 свидетельствуют о наличии статистической разницы между сравниваемыми группами (95% ДИ САР не содержит ноль, а 95%ДИ СОР и 95%ДИ ОШ<1). У каждого 3-4 пациента (ЧБНЛ) шанс персистирующей диареи снижен, если влечении используется Виферон-1 (ОШ<1).

Таблица 5

Показатели риска персисти рующей диареи в г руппах получавших и не получавших Виферон-1

Группы сравнения ЧИЛ (%) 95%ДИ ЧИК (%) 95%ДИ ОР САР 95% ДИ СОР 95%ДИ ЧБНЛ 95%ДИ ОШ 95%ДИ Р Х2

Виферон-1 и контроль 27,6 12,7-47,2 56,7 37,4-74,5 0,49 0,29 0,05-0,53 0,51 0,05-0,75 3,44 1,88-19,9 0,29 0,10-0,86 0,024

Данные лабораторного обследования подтвердили, что влияние интерферона, назначаемого в остром периоде болезни, сказывалось и в периоде поздней реконвалесценции, а клиническая эффективность препарата была достигнута за счет более устойчивой ликвидации местной воспалительной реакции, следствием чего следует считать

лечения: по всем показателям р>0,05 Б - после лечения: *ОУ КЖК, С2, СЗ: р<0,05

более сбалансированное состояние кишечной микрофлоры. Через 4-6 недель катамнеза у получавших Виферон-1 лейкоциты в копроцитограмме обнаруживались реже (31 против 60%, р=0,025). Отмечено восстановление ферментации Сахаров микрофлорой у больных обеих групп: у получавших Виферон-1 за счет нарастания количества лактозопозитивных эшерихий, бифидобактерий и лактобацилл, а в группе сравнения - за счет увеличения популяции эшерихий в целом.

Восстановление общего пула сахаролитических бактерий у получавших Виферон-1 способствовало снижению активности продуцентов ¡С4 (рис. 16) и тенденции к восстановлению баланса аэробов/анаэробов (Ме АИ снизилась: от 184 до 145% от нормы, р=0,095). В группе сравнения строгие анаэробы преобладали по-прежнему (Ме АИ: 207212% от нормы с достоверным отличием от группы лечения Вифероном, р=0,042). У пациентов, лечившихся без Виферона-1, в динамике наблюдения отмечено нарастание преобладающей активности протеолитических бактерий (Ме ИИ: от 102% до 256% от нормы, р=0,045).

| 400'

0 350

° зос.

5 250

5« 200

<° 150

1 100

£ 50

5 0

£

А - до лечения: по всем показателям р>0,05 Б - после лечения: * ¡С4: р<0,05 Рисунок 16 - Концентрации КЖК (медиана, в % от нормы) в динамике лечения у детей первого полугодия жизни на грудном вскармливании с кишечными дисфункциями в анамнезе, получавших и не получавших Виферон-1

В целом, стойкая нормализация стула у получавших Виферон-1 была достигнута чаще (41,4 против 16,7%, р=0,032), а лечение, направленное на модуляцию иммунной системы, естественным образом отразилось и на состоянии микрофлоры. Однако у детей сравниваемых групп в периоде реконвапесценции сохранялась повышенная ферментация бактерий, что подтверждает положение о роли функциональных нарушений в качестве первопричины пролонгированного течения диареи у данного контингента больных.

В исследование результативности применения пребиотика лактулозы в составе функциональной смеси «Бифидус» было включено 50 детей грудного возраста на искусственном/смешанном вскармливании с кишечными дисфункциями в анамнезе и болевших незадолго перед госпитализацией. Смесь с лактулозой назначалась в стационаре и на последующие 4-6 недель после выписки из него (п=25). Дети из группы сравнения (не отличавшейся от основной) получали смеси без пребиотических субстанций (п=25). Этиология диареи была установлена у 56% детей основной группы и 68% - сравнения, в том числе сальмонеллез подтвержден у 12 и 16% больных соответственно. УПМ в высоких концентрациях обнаружены в фекалиях у 44 и 52% больных. У включенных в исследование пациентов нередко регистрировалась интоксикация (56 и 60% в сравниваемых группах соответственно) и гемоколит (80 и 68%), тем не менее среднее содержание углеводов в фекалиях было значительно повышено (0,75±0,11 и 0,87±0,13 %, р=0,522).

Назначение пребиотической дозы лактулозы в течение 4-6 недель значимо снижало риск неблагоприятного течения периода поздней реконвапесценции (на 40%, табл.6, мощность=0,85), предупреждая персистирующий характер диареи (ноль против 32% в

группе сравнения, р=0,002). Получавшим лактулозу реже потребовалось дополнительное лечение после выписки из стационара (28 против 64%, р=0,010). Однако избежать возобновления диареи не удалось (20 и 28% соответственно, р=0,508). Но к моменту окончания катамнеза у всех пациентов (100%), получавших «Бифидус», зарегистрирован нормальный характер стула, в группе сравнения - только у 56% (р<0,001, мощность=0,98).

Таблица 6

Показатели риска неблагоприятного течения периода поздней реконвалесценции в группах детей, получавших смесь «Бифидус» с лактулозой и смеси без пребиотических субстанций

Группы ЧИЛ (%) ЧИК (%) ОР САР СОР ЧБНЛ ОШ Р

сравнения 95%ДИ 95%ДИ 95% ДИ 95%ДИ 95%ДИ 95%ДИ Х2

Бифидус и 20,0 60,0 0,33 0,40 0,67 2,5 0,17 0,004

контроль 6,8-40,7 38,7-78,9 0,15-0,65 0,22-0,86 1,54-6,57 0,05-0,59

Копроцитологическое обследование обнаружило снижение активности местного воспалительного процесса у детей обеих сравниваемых групп. Вместе с тем у получавших «Бифидус» (в отличие от группы сравнения) выявлено значительное улучшение состояния кишечного эпителия. Лейкоциты в копрограммах отсутствовали у 92% больных (против 52%, р=0,0016), воспалительный белок - у 80% (против 28%, р<0,001), скрытая кровь - у 68% (против 20%, р<0,001). Нормальное содержание эшерихий, бифидобактерий и лактобацилл обнаруживалось в 72% случаев (против 40% соответственно, р=0,023).

Возможность модуляции кишечной микрофлоры лактулозой подтверждена данными ГЖХ. В сравниваемых группах отмечен достоверно значимый прирост (р<0,05) метаболической активности микрофлоры, но в группе получавших «Бифидус» преимущественно за счет СЗ, а в группе сравнения - С2 и С4 (рис.17).

5 0-1-1-1-1-1-1-1-1 о От-1-1-1-1-1-1-

ОУ С2 СЗ С4 ¡С4 С5 iC5 2 ОУ С2 СЗ С4 ЮЛ С5 iC5

КЖК КЖК

А - до лечения: по всем показателям р>0,05 Б - после лечения: *ОУ КЖК, С2 и СЗ: р<0,05 Рисунок 17 - Концентрации КЖК (медиана, в % от нормы) в динамике наблюдения у детей первого года жизни на искусственном/смешанном вскармливании, получавших смесь «Бифидус» с лактулозой и смеси без пребиотических субстанций

После лечения у пациентов обеих групп отмечено преобладание строгих анаэробов в структуре микрофлоры (Me АИ: 152 и 161% от нормы, р=0,748), но у получавших «Бифидус» выявлен пропионовокислый тип брожения (Me: 141% против 101% в группе сравнения, р=0,059) в условиях нормальной функциональной активности кишечных бактерий, а в группе сравнения - маслянокислый (Me: 103% против 133% соответственно, р=0,049) на фоне гиперактивной микрофлоры. Известно, что СЗ способствует всасыванию воды и электролитов из просвета кишечника и замедляет перистальтику (S.L. Cook, J.H. Sellin, 1998; J. Wong et al.,2006; K.A. Kies et al., 2006). He обнаружено негативного осмотического эффекта пребиотической дозы лактулозы, так как отмечено снижение содержания углеводов в сравниваемых группах (до уровней 0,23±0,05 и 0,26±0,06% соответственно, р=0,670). Более того, назначение лактулозы способствовало ликвидации синдрома мальабсорбции углеводов (восстановление кишечного транзита, эпителия и

нормальный ОУ КЖК после лечения). В группе сравнения избыточное размножение бактерий (высокий ОУ КЖК), несмотря на ликвидацию осмотического компонента (нормализация содержания углеводов), указывает на сохранение синдрома мальабсорбции олигосахаров. Дополнительно, назначение пребиотической дозы лактулозы содействовало снижению доли ¡С6 в сумме изокислот (от 6,0±2,3 до 0,80±0,56%, р=0,021), тогда как в группе сравнения ее доля в динамике наблюдения не изменилась (8,8±3,7 и 7,9±3,2%, р=0,856) и после лечения была большей, чем у получавших «Бифидус» (р=0,036). Косвенно подтвержден антитоксический эффект лактулозы и ее способность снижать активность ферментации аминокислот (V. Эе Рге1ег е1 а1., 2006, 2008).

В целом, ни у одного больного не было зарегистрировано нежелательных явлений применения иммунобиологических препаратов. Более высокий клинический их эффект при водянистой (вирусной) или инвазивной ОКИ сопровождался восстановлением численности сахаролитических бактерий и, тем самым, баланса микрофлоры. Дифференцированное применение пробиотиков с различным штаммовым составом и сочетанное применение пробиотиков и интерферонов у детей с факторами риска способствовало повышению эффективности лечения и уменьшало вероятность неблагоприятного функционального состояния ЖКТ в периоде реконвалесценции. Клинически значимый эффект пребиотической дозы лактулозы у детей первого года жизни с факторами риска достигнут за счет модуляции микрофлоры в пользу продуцентов СЗ с предотвращением гиперактивации строгих анаэробов с протеолитическими свойствами.

ВЫВОДЫ

1. На современном этапе течение ОКИ у детей, госпитализированных в стационар, характеризуется высокой частотой (до 100%) неблагоприятных фоновых нарушений кишечной экосистемы, которые определяют анамнестические факторы риска: ОРЗ и ОКИ, перенесенные за два месяца до госпитализации, частые повторные ОРЗ; кишечные дисфункции в анамнезе, хроническая патология ЖКТ и ЛОР-органов.

2. Факторы риска способствуют формированию особенностей симптомокомплекса ОКИ (выраженности воспалительной реакции, осмотического компонента, болевого и диарейного синдромов), а также развитию структурного дисбиоза с дефицитом сахаролитической и преобладанием протеолитической активности анаэробной микрофлоры.

3. Осмотический компонент водянистой (вирусной) и инвазивной ОКИ — признак дефицита сахаролитической функции микрофлоры в условиях недостаточности дисахаридаз и ускоренного кишечного транзита - играет важную роль в развитии неблагоприятных исходов болезни, не взаимосвязан непосредственно с интенсивностью воспалительной реакции, но его выраженность зависит от этиологии инфекции, возраста и преморбидного дисбиоза у детей с факторами риска.

4. При вирусной ОКИ у пациентов без факторов риска младше 1,5 лет регистрируется повышенная (200% от нормы), а старше 1,5 лет - нормальная функциональная активность микрофлоры. Ее низкая метаболическая активность является результатом исходного дисбиоза или активации факультативных анаэробов. Активация роста разнообразных групп кишечных бактерий влияет на выраженность клинических проявлений вирусной ОКИ у детей любого возраста и сроки нормализации стула у детей младше 1,5 лет.

5. Инвазивный тип бактериальной ОКИ характеризуется глубоким угнетением метаболических функций анаэробов (до 5-8% от нормы) и маслянокислого типа брожения; интенсивность воспалительной реакции соответствует степени их угнетения. Метаболические признаки гиперактивации строгих анаэробов в остром периоде инвазивной ОКИ свойственны преимущественно детям первого полугодия жизни (75%) с кишечными дисфункциями в анамнезе (82%) в условиях слабо выраженной воспалительной реакции.

6. Персистирующая диарея (более 14 дней) в периоде поздней реконвалесценции после инвазивной ОКИ регистрируется у 29,7% (95%ДИ 21-39%) детей первого года жизни главным образом с кишечными дисфункциями в анамнезе (94%). Пролонгация диарейного синдрома обусловлена в основном осмотическим компонентом (70%). Волнообразное течение диареи встречается у 27,9% (95%ДИ 19,8-37,2%) пациентов того же возраста; дефицит бифидобактерий, лактобацилл и выраженный воспалительный процесс в остром периоде ОКИ являются предрасполагающими факторами к повторным диарейным эпизодам. У детей первого полугодия жизни на грудном вскармливании дефицит типичных сахаролитических бактерий при ОКИ имеет глубоко негативные последствия, что приводит к устойчивой активации строгих протеолитических анаэробов, несвойственной возрасту.

7. Кпинико-лабораторная эффективность иммунобиологических препаратов определяется состоянием кишечной экосистемы в момент назначения и различается в зависимости от возраста, типа диареи и факторов риска. Пробиотики, содержащие сорбированные бифидобактерии, обладают выраженным противоосмотическим эффектом. Структурный дисбиоз с активацией строгих анаэробов у пациентов с факторами риска может препятствовать полноценной эффективности пробиотиков, что диктует необходимость их сочетанного использования с препаратами интерферона и пребиотиками.

8. Назначение пробиотиков, содержащих сорбированные бифидобактерии, детям младше 1,5 лет с вирусной ОКИ способствует сокращению болевого синдрома и оптимальному микробиологическому балансу в периоде ранней реконвалесценции. Назначение Флорина форте детям старше 1,5 лет с вирусной ОКИ приводит к сокращению продолжительности водянистой диареи на один день (ЯМ88Е=0,53 при 95%ДИ 0,15-0,79) по сравнению с препаратами Линексом, Ациполом и Бифидумбактерином форте. Использование пробиотиков, содержащих лактобациллы, в лечении вирусной ОКИ у детей старше 1,5 лет повышает уровень вирусологической санации и препятствует активации протеолитических анаэробов. Назначение пробиотика Флорина форте при инвазивной ОКИ снижает риск отсутствия эффекта к 10 дню лечения на 36% (95%ДИ 16-55%) в сравнении с Ациполом, чему соответствует более быстрое восстановление функциональной активности кишечной микрофлоры.

9. Применение Кипферона суппозиториев в лечении вирусной ОКИ у детей раннего возраста, болевших ОРЗ за 1-2 месяца до госпитализации, сокращает длительность диареи на один день (Е5=0,91 при 95%ДИ 0,16-1,69), повышает уровень вирусологической санации. Его назначение детям с кишечными дисфункциями в анамнезе укорачивает

продолжительность болевого синдрома, способствует более быстрому восстановлению кишечного эпителия в условиях отсутствия активации протеолитических анаэробов. Включение Кипферона в комплексную терапию детей с инвазивной диареей и внутрибольничной вирусной кишечной инфекцией в момент манифестации клинических проявлений последней повышает частоту нормализации стула к 10 дню лечения на 38% (95%ДИ 15-62%). Использование Виферона-1 в комплексном лечении инвазивной ОКИ у детей первых месяцев жизни на грудном вскармливании с кишечными дисфункциями в анамнезе снижает риск персистирующей диареи, способствует восстановлению баланса кишечной микрофлоры. 10. У пациентов первого года жизни на смешанном или искусственном вскармливании с факторами риска в анамнезе лактулоза, назначенная в составе функциональной смеси «Бифидус» на период 4-6 недель после выписки из стационара, сокращает риск персистирующей диареи на 40% (95%ДИ 15-65%), что достигается путем модуляции кишечной микрофлоры.

Практические рекомендации 1. Рекомендуется использовать сочетание клиннко-лабораторных факторов для прогноза исходов ОКИ, пролонгации диарейного синдрома и неблагоприятного функционального состояния ЖКТ при ОКИ.

A. Критерии неблагоприятных исходов инвазивной ОКИ у детей первого года жизни (волнообразного или персистирующего течения диареи).

Отсутствие выраженной интоксикации в сочетании с каким-либо из факторов:

- кишечными нарушениями в анамнезе и содержанием углеводов в фекалиях >0,5%;

- концентрацией масляной кислоты в фекалиях >130% от нормы;

- концентрацией валериановой кислоты в фекалиях >130% от нормы. Выраженный воспалительный синдром в остром периоде болезни (интоксикация и большое количество лейкоцитов в копроцитограмме) предрасполагают к повторным эпизодам диареи в периоде поздней реконвалесценции у детей грудного возраста.

Б. Критерии пролонгации диарейного синдрома на 3-5 дней:

- преобладание строгих анаэробов в структуре микрофлоры при ОКИ любой этиологии;

- содержание углеводов в фекалиях >0,5% при ОКИ любой этиологии;

- развитие гемоколита у детей первого полугодия жизни на грудном вскармливании с дисфункциями ЖКТ в анамнезе;

- высев из фекалий Еп1егоЬас1ег1асеае ирр. в концентрации >7 ^ КОЕ/г при вирусной ОКИ у детей младше 1,5 лет.

B. Критерии прогноза неблагоприятного состояния микрофлоры при ОКИ.

- Анамнестические факторы. У детей любого возраста: острые инфекции (ОКИ и ОРЗ), перенесенные за 2 месяца, группа ЧБД, предшествующие госпитализации в стационар; у детей младше 1,5 лет: кишечные дисфункции в анамнезе; у детей старше 1,5 лет: ХГЭП, хроническая патология ЛОР-органов; особое значение имеет сочетание факторов;

- Лабораторные факторы. У детей любого возраста: повышенная экскреция углеводов с фекалиями; у детей первого года жизни: низкий уровень сывороточной мочевины, особенно

в сочетании с повышением активности АсАТ, АлАТ; у детей старше 1,5 лет в периоде ранней реконвалесценции: высокое содержание билирубина (3+5+) в фекалиях (показатель низкой совокупной метаболической активности микрофлоры <50% от нормы); высокое содержание стеркобилина (3+5+) в фекалиях (показатель преобладания строгих анаэробов в структуре микрофлоры).

2. Исследование метаболической активности микрофлоры с определением КЖК рекомендуется проводить у следующих категорий пациентов:

- у детей первого года жизни с кишечными дисфункциями в анамнезе в остром периоде болезни;

- у детей любого возраста в периоде ранней и поздней реконвалесценции при отсутствии эффекта от проводимого комплексного лечения.

3. Рекомендуется дифференцированное использование в комплексной терапии ОКИ пробиотиков с различным штаммовым составом, препаратов интерферона (в инструктивных дозах) и пребиотика лактулозы (2,5-Зг/сутки).

• Детям без факторов риска при вирусной ОКИ в возрасте младше 1,5 лет показаны пробиотики с сорбированными бифидобактериями, старше 1,5 лет - лактосодержащие пробиотики; при инвазивной ОКИ вне зависимости от возраста — пробиотики с сорбированными бифидобактериями.

• Детям с факторами риска показаны комплексные препараты, содержащие бифидобактерии в сочетании с лактобациллами и/или энтерококками.

• Комплексный пробиотик, содержащий сорбированные бифидобактерии и лактобациллы (Флорин форте), является универсальным препаратом выбора для лечения любых категорий пациентов с ОКИ.

• Сочетание пробиотиков и препаратов рекомбинантного интерферона (в инструктивных дозах в течение 7-10 дней) показано:

- при любом типе диареи детям младше 1,5 лет с кишечными дисфункциями ЖКТ в анамнезе;

- пациентам с водянистой (вирусной) диареей, болевшим ОРЗ за 2 месяца до заболевания;

- детям с инвазивной ОКИ и внутрибольничной вирусной кишечной инфекцией в стационаре.

• Сочетание пробиотиков и лактулозы (2,5-Зг/сутки) в составе функциональной смеси «Бифидус» (в количестве 400 мл в день) рекомендовано детям первого года жизни с инвазивной диареей на смешанном или искусственном вскармливании после выписки из стационара на 4-6 недель.

Алгоритм выбора иммунобиологических препаратов (пробиотиков и интерферонов) в остром периоде

среднетяжелой формы кишечной инфекции у детей

я 01 а

и я Н я

ч

а а.

я

г «

в я

ш

3 в в я

4

>13

н

я &

я С

а> &

С

Примечание: ЧБ Д - группа часто и повторно болеющих детей, ХГЭП - хроническая гастроэнтерологическая патология, ХП - хроническая патология

Список опубликованных работ

1. "Интерферонотерапия инфекционных заболеваний — состояние проблемы и перспективы / С.С. Афанасьев, ВА. Алешкин, A.A. Воробьев, Е.Р. Мескина Е.Р. и др. //Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии.-2005.- № 6.- С. 94-99.

2. *Феклисова Л.В., Мескина Е.Р. Новое поколение сорбированных бифидосодержащих пробиотиков в педиатрической практике //Альманах клинической медицины.-2005.-№ 8-1.-С.329-338.

3. *Новые подходы к лечению вирусно-бактериальных инфекций у детей / JI.B. Феклисова, Е.Р. Мескина Е.Р., JI.A. Галкина и др.// Альманах клинической медицины.- 2005.- № 8-1.- С. 338-346.

4. Мескина Е.Р., Волохович Т.Т. Современные подходы к использованию пробиотиков для лечения детей с кишечными инфекциями // Новые лекарственные препараты.- 2005,- №12.-С. 40-52.

5. Показатели иммунобиологической реактивности у детей с водянистыми диареями и коррекция их нарушений / Е.Р. Мескина, JI.B. Феклисова, А.Ю. Ушакова А.Ю. и др. // Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей. Инфекция и иммунитет : матер. IV Российского конгресса педиатров-инфекционистов. Москва, 14-16 декабря 2005 г.- М., 2005. - С.121.

6. Мескина Е.Р., Феклисова Л.В., Мацулевич Т.В. Эффективность использования пробиотиков в лечении детей, больных острыми кишечными инфекциями // Терапия инфекционных заболеваний у детей. Современные представления и нерешенные вопросы : матер. Всероссийской научн.-практ. конф. С.-Петербург, 11-13 октября 2005 г.- СПб., 2005.-С. 82.

7. Parameters of colonization resistance in patients with acute intestinal infections treated with suppositories kipferon / L.V. Feclisova, E.R. Meskina, S.S. Afanasiev, V.A. Aleshkin // Proceedings of the X International Congress on Rehabilitation in Medicine and immunorehabilitation and the III European Asthma Congress. -Inten. J. Immunorehabilitation.- 2005.- Vol. 7, № 2.- P. 95.

8. *Антоненко A.H., Феклисова Л.В., Мескина Е.Р. Особенности и коррекция лактазной недостаточности при острых кишечных инфекциях у детей раннего возраста // Детские инфекции.-2006,-Т. 5, № 3.- С. 15-18.

9. *Феклисова Л.В., Мескина Е.Р., Бочкарева Н.М. Эффективный метод лечения острых кишечных инфекций у детей // Российский медицинский журнал. -2006.- Т.8, № 1.- С. 48-51.

10. *Опыт применения Полибактерина в лечении острых кишечных инфекций у детей /Е.Р. Мескина, Л.В. Феклисова, С.С. Афанасьев, Т.Т. Волохович // Инфекционные болезни.-2006.- Т.4,№ 3.- С. 4246.

11. Микробиоценоз слизистых оболочек ротоглотки и кишечника у детей, посещающих детские сады / Л.В. Феклисова, Е.Р. Мескина, A.M. Амерханова и др. // Этапная реабилитация и профилактика инфекционных заболеваний у детей : матер, всероссийской науч.-практ. конф. С.-Петербург, 10-12 октября 2006 г. - СПб., 2006. - С. 75.

12. Оценка эффективности новой лекарственной формы аципола у детей с острыми кишечными инфекциями / Л.В. Феклисова, Е.Р. Мескина, А.Ю. Ушакова, Л.В. Пожалостина // Фармакотерапия в педиатрии : матер, российской науч.-практ. конф. Москва, 18-19 сентября 2006 г. - М., 2006.- С.122.

13. Оптимизация методов лечения вирусно-бактериальных инфекций у детей при использовании кипферон, суппозиториев / Л.В. Феклисова, Е.Р. Мескина, Л.А. Галкина // Итоги и перспективы диагностики и лечения инфекционных больных : матер. VII Российского съезда инфекционистов. Нижний Новгород, 25-27 октября 2006 г.- Нижний Новгород, 2006.- С.266.

14. Динамика параметров микрофлоры толстой кишки у детей с острыми кишечными инфекциями, получавшими флорин-форте / Е.Р. Мескина, Л.В. Феклисова, Т.В. Мацулевич и др. // Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики у детей : матер. V конгресса детских

инфекционистов России. Москва, 4-6 декабря 2006 г. - М.: Приложение к научно-практическому журналу Ассоциации педиатров-инфекционистов «Детские инфекции», 2006.- С. 104.

15. Результаты клинического наблюдения и микробиологического обследования в двух дошкольных коллективах в осенне-зимний сезон / Н.Б. Троицкая, К.Д. Моисеева, Е.Р. Мескина и др.// Там же.-С.172.

16. Клиническая эффективность лекарственной формы аципол, капсулы в лечении детей, больных острыми кишечными инфекциями / Л.В. Феклисова, Е.Р. Мескина, А.Ю. Ушакова, Т.Т. Волохович // Совершенствование иммунологических средств профилактики и лечения инфекционных болезней. «Вакцинология -2006» : тезисы докл. Всероссийской научн.-практ. конф. Москва, 21-22 ноября 2006 г.- М., 2006.- С.96.

17. Состояние микрофлоры кишечника у детей, посещающих детское дошкольное учреждение / Е.Р. Мескина, A.M. Амерханова, Л.В. Пожалостина и др. // Современные подходы к профилактике, диагностике и лечению детей в амбулаторных условиях : сб. научн.-практ. работ к 30-летию ФГУ «Поликлиника консультативно-диагностическая» / ред. Л.В. Феклисовой. -М., 2006.- С. 104-112.

18. * Возможности применения синбиотиков для снижения заболеваемости часто болеющих детей, посещающих дошкольные учреждения / Л.В. Феклисова, A.M. Амерханова, О.Г. Жиленкова, Е.Р. Мескина и др.// Вопр. практической педиатрии,- 2007.-Т. 2, № 6,- С. 53-59.

19. 'Феклисова Л.В., Мескина Е.Р., Мацулевич Т.В. Эффективность комбинированного пробиотика «Флорин форте» при острых кишечных инфекциях // Детские инфекции.-2007.-Т.6, № 1.- С. 65-69.

20. * Микробиоценоз ротоглотки и кишечника у детей, посещающих дошкольные детские коллективы / Л.В. Феклисова, Е.Р. Мескина, Е.А. Воропаева и др.// Эпидемиология и инфекционные болезни.-2007.-№ 4.- С. 14-19.

21. Новые пути оптимальной коррекции микробиологических нарушений кишечника у детей / Е.Р. Мескина, Л.В. Феклисова, A.M. Амерханова и др. // Гнойно-септические заболевания у детей : сб. матер. III ежегодной московской конф. с участием регионов России и стран СНГ. Москва, 7-8 июня 2007 г.-М., 2007,- С.107-108.

22. Эффективность коррекции нарушений микробиоценоза толстой кишки у детей с учетом его возрастных особенностей / Е.Р. Мескина, Л.В. Феклисова, A.M. Амерханова, Л.В. Пожалостина // Фармакотерапия и диетология в педиатрии : сб. матер, научн.-практ. конф. педиатров России. Москва, 17-18 октября 2007 г.- М„ 2007,- С.114

23. Результаты применения двух лекарственных форм аципола у больных острыми кишечными инфекциями / А.Ю. Ушакова, Е.Р. Мескина, Л.В. Пожалостина, Е.И. Лиханская //Там же.- С. 162.

24. Состояние процессов пищеварения у детей раннего возраста с острыми кишечными инфекциями, получавших пробиотик «флорин форте» / Л.В. Феклисова, Е.Р. Мескина, А. Н. Антоненко, Т.В. Мацулевич // Там же. - С. 166.

25. Динамика параметров микробиоценоза толстой кишки у детей с острыми кишечными инфекциями, получавших «Флорин форте» / Е.Р. Мескина, Л.В. Феклисова, А.Н. Антоненко, Л.В. Пожалостина // Матер, научной программы Медико-фармацевтического конгресса: 14 международная фармацевтическая выставка «Аптека 2007». Москва, 23-26 октября 2007 г.-М., 2007,-С.105-107.

26. Мескина Е.Р., Антоненко А.Н., Пожалостина Л.В. Эффективность пробиотика флорина форте в лечении острых кишечных инфекций и вторичной лактазной недостаточности // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии : матер. VI Российского конгресса. Москва, 23-25 октября 2007 г.- М., 2007. - С. 79.

27. Сравнительная оценка клинико-лабораторной эффективности различных лекарственных форм аципола при острых кишечных инфекциях у детей / Феклисова JI.B., Ушакова А.Ю., Мескина Е.Р., Волохович Т.Т. // Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики у детей : матер. VI конгресса детских инфекционистов России. Москва, 13-14 декабря 2007 г. - М.: Приложение к научно-практическому журналу Ассоциации педиатров-инфекционистов «Детские инфекции», 2007. - С. 164.

28. *Новые подходы к оптимизации клинико-микробиологической эффективности пробиотической терапии острых кишечных инфекций у детей / Е.Р. Мескина, Л.В. Феклисова, Т.Т. Волохович, A.A. Калмыков//Российский медицинский журнал. Болезни органов пищеварения.-2008.-Т.10,№1.-С.20-23.

29. 'Показатели микрофлоры ротоглотки и кишечника при оценке состояния здоровья детей дошкольных учреждений и эффективность коррекции нарушений при использовании пробиотиков / Л.В. Феклисова, A.M. Амерханова, Л.В. Пожалостина, Е.Р. Мескина и др. // Детские инфекции.-2008,- Т. 7, № 2,- С. 22-27.

30. Функциональное питание как метод лечения и реабилитации детей первого года жизни с инвазивными диареями / Е.Р. Мескина, Л.В. Феклисова, Н.М. Бочкарева и др. // Вопросы детской диетологии,- 2008.- Т. 6, № 6,- С. 16-22.

31. Клинико-лабораторная эффективность различных схем аципола в лечении детей, больных острыми кишечными инфекциями / А.Ю. Ушакова, Л.В. Феклисова, Е.Р. Мескина и др.// Биопрепараты,- 2008,- №2(30).- С.19-22.

32. Эффективность смеси «Бифидус» в питании детей раннего возраста, больных инвазивными диареями / Е.Р. Мескина, Н.М. Бочкарева, Е.И. Лиханская, Э.П. Каджаева // Матер. XII конгресса педиатров России. Москва, 20-22 февраля 2008 г.-М„ 2008.-С. 479-480.

33. Феклисова Л.В., Мескина Е.Р., Казакова С.П. Пробиотик Линекс как препарат лечения ротавирусного гастроэнтерита у детей // Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики у детей : матер. VII конгресса детских инфекционистов России. Москва, 3-5 декабря 2008 г. - М., 2008. - С. 152-153.

34. Результаты применения пробиотика флорина форте у детей, больных острыми кишечными инфекциями в ЛПУ Московской области / Е. Р. Мескина, Т.В. Мацулевич, Ю.Г. Тедер и др. // Там же.-С. 91.

35. Коррекция питания как метод улучшения исходов инфекционного гастроэнтероколита у детей первого года жизни / Е.Р. Мескина, Л.В. Феклисова, Н.М. Бочкарева и др. // Там же. - С. 91-92.

36. Ушакова А.Ю., Мескина Е.Р., Пожалостина Л.В. Клинико-микробиологические особенности течения ОКИ у детей с ХГЭП // Там же. - С. 151.

37. Функциональная смесь «Бифидус» как терапевтическая опция у детей, перенесших инфекционный энтероколит / Е.Р. Мескина, Н.М. Бочкарева, Е.И. Лиханская, Э.П. Каджаева // Питание и здоровье: матер. X Всероссийского конгресса диетологов и нутрициологов, II Всероссийской научн.-практ. конф. детских диетологов. Москва, 1-3 декабря 2008 г.- М.,2008. - С. 78.

38. Результаты постмаркетинговых исследований по применению препарата флорина форте для лечения детей с инфекционной патологией в лечебных учреждениях Подмосковья / Феклисова Л.В., Мескина Е.Р., Галкина Л.А. и др. // Вакцинология 2008. Совершенствование иммунобиологических средств профилактики, диагностики и лечения инфекционных болезней : тезисы докл. Всероссийской научн.-практ. конф. Москва, 11-12 ноября 2008 г.-М., 2008.-С.118.

39. Состояние микрофлоры ротоглотки и кишечника у детей, посещающих дошкольный коллектив / Е.Р. Мескина, A.M. Амерханова, Л.В. Пожалостина и др. // Актуальные вопросы детских инфекций :

сб. матер, третьей областной научн.-практ. конф. с международным участием. Архангельск, 26 июня

2008 г. - Архангельск, 2008,- С. 68-76.

40. Мескина Е.Р. Новые подходы к оптимизации клинико-микробиологической эффективности пробиотической терапии острых кишечных инфекций у детей // Современные технологии в диагностике, лечении и профилактике инфекционных болезней у детей : матер, научн.-практ. конф., посвященной 50-летию детского инфекционного отделения МОНИКИ, Москва, 8 октября 2008 г.- М.,

2008.- С. 27-33.

41. Некоторые клинические аспекты состояния микробиологических биотопов ротоглотки и кишечника у организованных дошкольников // Е.Р. Мескина, A.M. Амерханова, Л.В. Пожалостина и др. // Там же. - С. 200-207.

42. "Оптимизация результатов лечения вирусно-бактериальных инфекций у детей: алгоритм применения суппозиториев Кипферона / Л.В. Феклисова, Е.Р. Мескина, Л.А. Галкина и др. // Российский медицинский журнал.- 2009.-Т.17, №7.-С. 468-472.

43. 'Терапевтические возможности функциональной смеси, содержащей лактулозу, у детей первого года жизни с инфекционным энтероколитом и дисбиозом кишечника / Е.Р. Мескина, Л.В. Феклисова, А.Ю. Ушакова и др. // Вопр. современной педиатрии.-2009.-Т. 8, № 4.- С. 63-71.

44. Казакова С.П., Мескина Е.Р., Феклисова Л.В. Коррекция микроэкологии кишечника у детей с водянистыми диареями при использовании комбинированного пробиотика // Матер. I Ежегодного Всероссийского Конгресса по инфекционным болезням. Москва, 30 марта - 1 апреля 2009 г. - М.,

2009.- С. 83.

45. Мескина Е.Р. Оценка состояния микрофлоры толстой кишки методом газожидкостной хроматографии у детей грудного возраста, перенесших инвазивную диарею // Там же. - С. 137.

46. Мескина Е.Р., Ушакова А.Ю. Клинико-лабораторные особенности детей грудного возраста, находящихся на грудном или искусственном вскармливании, в остром периоде инфекционного энтероколита // Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики у детей : матер. VIII конгресса детских инфекционистов России. Москва, 16-18 декабря 2009 г. - М.: Приложение к научно-практическому журналу Ассоциации педиатров-инфекционистов «Детские инфекции», 2009.- С. 85.

47. Динамика микробиологических показателей у детей с инфекционными диареями, получавших флорин форте / Е.Р. Мескина, Л.В. Феклисова, А.Ю. Ушакова, Т.В. Мацулевич // Там же.- С. 85.

48. Мескина Е.Р., Пожалостина Л.В., Лиханская Е.И. Микробиологическая эффективность смеси с лактулозой у детей первого года жизни с инфекционным энтероколитом // Там же.- С. 86.

49. Казакова С.П., Феклисова Л.В., Мескина Е.Р. Применение комбинированного пробиотика линекс в комплексной терапии детей с водянистыми диареями // Инфекционные аспекты соматической патологии у детей : сб. аннотированных докл. II Всероссийской научн.-практ. конф. Москва 19-20 мая

2009 г. - М., 2009.-С. 47-49.

50. Мескина Е.Р., Пожалостина Л.В., Лиханская Е.В. Результаты использования функциональной смеси, содержащей лактулозу, в питании детей грудного возраста, перенесших инвазивную диарею // Там же.-С. 68-71.

51. Особенности течения острых кишечных инфекций у детей с хронической гастроэнтерологической патологией, методы коррекции / А.Ю. Ушакова, Е.Р. Мескина, Л.В. Феклисова и др. // Там же.- С. 115-117.

52. Оценка эффективности пробиотика флорина форте у детей с острыми кишечными инфекциями с использованием двух методов диагностики состояния микробиоты / Е.Р. Мескина, Л.В. Феклисова,

А.Ю. Ушакова и др. // Микроэкология человека при инфекционных и соматических заболеваниях : юбилейная научн.-практ. конф. «Научное обеспечение противоэпидемической защиты населения» : сб. научн. трудов. Нижний Новгород, 15-17 июня 2009 г. - Нижний Новгород, 2009.- С. 212-215.

53. *Мескина Е.Р. Особенности метаболической активности микрофлоры и диетологическая коррекция нарушений кишечного микробиоценоза у детей первого года жизни, больных энтероколитом // Вопросы современной педиатрии.-2010.-Т.9, №1.-С. 44-51.

54. *Эффективность пищевых волокон в составе лечебного питания детей, больных вирусными диареями / Е.Р. Мескина, Н.М. Бочкарева, Е.А. Медведева и др.// Инфекционные болезни,- 2010.-Т. 8, № З.-С. 77-81.

55. 'Эффективность комбинированного препарата-пробиотика в стартовой терапии острых кишечных инфекций у детей / J1.B. Феклисова, Е.Р. Мескина, А.Ю. Ушакова и др. // Детские инфекции.-2010.- № 2.-С. 42-46.

56. *Мескина Е.Р., Пожалостина JI.B. Эффективность препарата кипферон в комплексном лечении нозокомиальной инфекции у детей с инвазивной диареей // Российский медицинский журнал «Клиническая фармакология».-2010.-Т.18, № 25.-С.1489-1492.

57. *Феклисова Л.В., Казакова С.П., Мескина Е.Р. Клинико-микробиологическая эффективность пробиотиков в комплексной терапии водянистой диареи у детей раннего возраста//Детские инфекции.-2010.-Т.9, № 3.-С.61-64.

58. Современные методы повышения результативности лечения вирусно-бактериальных инфекций у детей // Е.Р. Мескина, Л.В. Феклисова, Л.А. Галкина и др. // Фармакотерапевтический альманах.-2010. - вып.4.-С.48-57.

59. Иммунореабилитация как метод повышения общепринятой терапии вирусно-бактериальных инфекций / Е.Р. Мескина, Л.В. Феклисова, Л.А. Галкина и др.//Специализированное издание «Медицина».-2010.- №4(7).-С.8-11.

60. Мескина Е.Р. Метаболическая активность микрофлоры кишечника у детей различного возраста, больных вирусным гастроэнтеритом // Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики : матер. IX Общероссийского конгресса детских инфекционистов. Москва, 810 декабря 2010 г. - М., 2010. - С. 60.

61. Этиологическая роль кишечных вирусов в развитии энтероколита у детей первого года жизни / Е.Р. Мескина, Н.М. Бочкарева, A.A. Марова и др. // Там же. - С. 60-61.

62. Мескина Е.Р., Казакова С.П. Оценка метаболической активности микрофлоры толстой кишки у детей, получавших линекс // Человек и лекарство : тезисы докл. XVII Российского национального конгресса. Москва, 12-16 апреля 2010 г. - М., 2010. - С. 433.

63. Мескина Е.Р., Казакова С.П., Феклисова Л.В. Динамика микробиологических показателей толстой кишки у детей с водянистыми диареями, получавших пробиотик линекс // Там же. - С. 433.

64. Эффективность флорин форте в лечении острых кишечных инфекций у детей / Е.Р. Мескина, А.Ю. Ушакова, С.П. Казакова, Т.В. Мацулевич // Там же. - С. 433-434.

65. * Этиологическая роль кишечных вирусов в развитии энтероколита у детей первого года жизни / Е.Р. Мескина, A.A. Марова, H.A. Бочкарева и др.// Молекулярная диагностика - 2010 : сб. трудов VII Всероссийской научн.-практ. конф. с международным участием. Москва, 24-26 ноября 2010 г. - М., 2010.-Т.2.-С.364-367.

66. "Клинико-лабораторные показатели у больных инфекционными кишечными и респираторными заболеваниями при включении в терапию пробиотиков / Л.В. Феклисова, Е.Р. Мескина, Е.Е. Целипанова и др.// Инфекционные болезни.- 2011.-Т. 9, № 4.-С. 21-28.

67. *Мескина Е.Р., Трофименко E.B. Эффективность пребиотической дозы лактулозы в составе функционального питания детей первого года жизни с энтероколитом и дисбиозом кишечника //Вопросы современной педиатрии.-2011.-Т.10, № 4,- С.105-111.

68. *Мескина Е.Р. Особенности микробиоты кишечника у детей с отягощенным преморбидным состоянием при вирусных диареях. Способы коррекции нарушений // Российский медицинский журнал. Педиатрия.-2011.- Т. 19, № 18.-С. 1126-1132.

69. Этиологическая роль кишечных вирусов в развитии госпитальной кишечной инфекции у детей первого года жизни / Е.Р. Мескина, A.A. Марова, Н.М. Бочкарева и др. // Матер. II Международного Конгресса но внутрибольничным инфекциям : к 80-летию со дня рождения чл.-корр. РАМН, проф. H.A. Семиной. Москва, 23-24 ноября 2011 г.- М., 2011,- С. 76-77.

70. Сочетанное применение иммунобиологических препаратов в лечении госпитальной инфекции у детей с инвазивной диареей / Е.Р. Мескина, Л.В. Феклисова, Л.В. Пожалостина и др. // Там же. - С. 77-78.

71. Мескина Е.Р. Состояние метаболической активности анаэробной микрофлоры толстой кишки у детей первого года жизни с инфекционным энтероколитом // Матер. III Всероссийского Конгресса по инфекционным болезням. Москва, 28-30 марта 2011 г. - М., 2011.- С. 241.

72. Мескина Е.Р., Бочкарева Н.М. Оценка стандартной терапии у детей первого полугодия, больных острой кишечной инфекцией, по результатам отдаленного наблюдения // Там же. - С. 241.

73. Клиническая значимость бифидобактерий в остром периоде инвазивной диареи у детей первого года жизни / Е.Р. Мескина, Л.В. Феклисова, Н.М. Бочкарева и др. // Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии : Матер. X Российского конгресса. Москва, 18-20 октября 2011 г.- М., 2011,- С.115.

74. Мескина Е.Р., Бочкарева Н.М., Темкина В.Н. Метаболическая активность микрофлоры у детей различного возраста в остром периоде инвазивной диареи // Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики : Матер. X Конгресса детских инфекционистов России. Москва, 79 декабря 2011 г.-М„ 2011.-С. 71.

75. Результаты вирусологического обследования детей с водянистой диареей, госпитализированных в стационар / Е.Р. Мескина, Е.А. Медведева, A.A. Марова и др. // Там же.- С.71-72.

76. Клинико-эпидемиологическая значимость кишечных вирусов у детей первого года жизни с энтероколитом, госпитализированных в стационар / Е.Р. Мескина, A.A. Марова, Н.М. Бочкарева и др. //Актуальные вопросы эпидемиологии инфекционных болезней: сб. научн. трудов. Вып. 10 / ред. A.A. Шапошникова, Г.В. Ющенко.- М.,2011.-С.136-140.

77. Мескина Е.Р., Бочкарева Н.М., Красникова О.Ю. Результаты клинико-микробиологических показателей у детей с вирусными кишечными инфекциями, получавших комплексный пробиотик // Инфекционные аспекты соматической патологии у детей : сб. аннотированных докл. IV Всероссийской научн.-практ. конф. Москва, 23-24 мая 2011 г. - М., 2011.- С. 92-95. Примечание* - публикации в изданиях, рекомендованных ВАК

Заказ № 137-Р/05/2013 Подписано в печать 08.05.2013 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 2,4

"Цифровичок", тел. (495) 649-83-30 www.cfr.ru; е-тай: info@cfr.ru