Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Эволюция острых кишечных инфекций у детей первого года жизни за двадцатилетний период в условиях Севера

На правах рукописи

/Гм/ГМ

Титова Лариса Владимировна

ЭВОЛЮЦИЯ ОСТРЫХ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ У ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ ЗА ДВАДЦАТИЛЕТНИЙ ПЕРИОД В УСЛОВИЯХ СЕВЕРА

14.00.10 — инфекционные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва —1999

Работа выполнена в Архангельской государственной медицинской академии.

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Л.В.Феклисова

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В.Ф.Учайкин доктор медицинских наук, профессор М.О.Гаспарян доктор медицинских наук О.А.Каншина

Ведущая организация: Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова

Защита диссертации состоится «/¿> «асЩрЛ 1999 г. в час. на заседании диссертационного совета Д 074.19.01 в Центральном научно-исследовательском институте эпидемиологии МЗ РФ по адресу: Москва, ул. ~ Новогиреевская, д.З а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центрального научно-исследовательского института эпидемиологии Минздрава Российской Федерации.

Автореферат разослан " »еСЩХд/Л 1999 г.

Ученый секретарь диссертационного совета.

доктор медицинских наук Р У( / ^ А. В. Горелов

О

(

Н!/г)

ОбщаЯ ХЗраКябрНСТИКа раиСТЫ.

Актуальность проблемы.

Несмотря на значительные успехи медицинской науки и практического здравоохранения, острые кишечные инфекции по-прежнему остаются распространенными у детей. Наибольшую угрозу они представляют для детей первого года жизни, в связи с высоким показателем летальности у них (Воротынцева Н.В. и соавт., 1995, Остова Г.И., 1996,1997, Учайкин В.Ф., 1995, Феклисова Л.В., 1998).

За двадцатилетний период этиология претерпела изменения как внутри каждой нозологической формы, так и в связи с появлением ранее не выявляемых инфекций.

Разноречивы данные о степени тяжести и показателях летальности у детей первого года жизни, больных шигеллезом. В последние годы возросла заболеваемость дизентерией Флекснера 2-а, что отразилось на утяжелении про-„ цесса (Осипова Г.И. и соавт., 1996, 1997, Романова H.H., 1996).

Сальмонеллезы у детей привлекают внимание исследователей на протяжении нескольких десятилетий. К одной из особенностей саггьмонеллеза 70-80 годов следует отнести регистрацию госпитальных случаев у детей раннего возраста. Заболеваемость была обусловлена преимущественно сальмонеллой ти-фимуриум, в последующие годы ведущим возбудителем стала сальмонелла эн-теритидис (Горелов A.B. и соавт., 1997, Милютина Л.Н. и соавт., 1997, Тюрин Е.О., 1998).

Значительно возрастает роль вирусов, в том числе ротавирусов, которыми обусловлено от 11 до 70 % диарей среди детей раннего возраста ( Букринская А.Г. и соавт.,1989; Помогаева A.II. и соавт. 1995, 1996; Волохович Т.Т. и соавт. 1997; Учайкин В.Ф., 1998; Феклисова Л.В. и соавт., 1997; Григорович М.С., 1998; Puerto F. et al.,1987; Gorhefors L. et al, 1989).

Смешанные инфекции, являющиеся сравнительно новым разделом в проблеме острых кишечных инфекций, регистрируются преимущественно у

детей первого года жизни с отягощенным преморбидным фоном и привлекают к себе внимание в связи с частой сменой циркулирующих возбудителей, определяющих клиническое своеобразие. Хотя существуют и другие точки зрения об отсутствии этой связи (Каримов И. 3., 1993).

Вредное техногенное воздействие отрицательно влияет на биоценоз кишечника, особенно у детей раннего возраста. Общеизвестно, что острые кишечные инфекции являются мощным фактором, способствующим развитию количественных и качественных изменений микробиоценоза кишечника (Боковой А.Г., Писевич Н.И., 1990; Мазанкова JI.H. и соавт., 1997; Antonelli Р. et al.,1980). Вместе с тем существуют трудности лабораторной диагностики дисбиотических нарушений и неоднозначность трактовок выявленных сдвигов.

Чрезвычайно актуальной остается проблема рациональной терапии острых кишечных инфекций у детей. Отношение к этиотропной, в частности к антибактериальной терапии, в последние годы изменилось в сторону её ограниче- . ния. Появились новые сведения, демонстрирующие рост антибиотикорези-стентных штаммов, увеличение числа детей с нарушенной микрофлорой ки- _ шечника (Боковой А.Г. и соавт.,1990; Феклисова Л.В. и соавт., 1994,1996; Рас-ciniN., 1987, Savage D.C.,1987).

Дальнейшее развитие получил раздел терапии, изучающий применение энтеросорбентов, способных связывать и выводить микробные клетки, продукты их метаболизма и токсины (Воротынцева Н.В., 1995; Горелов A.B., 1995).

По мере внедрения новых иммунобиологических препаратов накапливаются данные об эффективности их использования у больных острыми кишечными инфекциями (Алешкин В.А.и соавт., 1997; Феклисова Л.В. и соавт., 1994; Учайкин В.Ф., 1996; Турьянов М.Х. и соавт., 1997).

Все вышеизложенное свидетельствует о том, что вопросы диагностики, клиники, лечения острых кишечных инфекций у детей первого года жизни недостаточно и противоречиво освещены и в сочетании с постоянно происходя-

щими сдвигами в этиологической структуре требуют дальнейшего и пристального клинико - лабораторного изучения. Цель работы.

Совершенствование диагностики и обоснование новых терапевтических подходов острых кишечных инфекций различной этиологии у детей первого года жизни на основе многолетнего клинико - лабораторного и эпидемиологического анализа в условиях Севера. Задачи исследования.

1. Проан&тизировать состояние заболеваемости острыми кишечными инфекциями у детей первого года жизни за последние двадцать лет.

2. Выявить клинико - лабораторные особенности острых кишечных инфекций у детей раннего возраста в разные периоды 70 -90 годов.

3. Изучить количественные и качественные показатели микрофлоры кишечника при острых кишечных инфекциях в зависимости от этиологии, степени тяжести процесса, возраста больных и периода наблюдения .

4. Установить эффективность лечения острых кишечных инфекций при включении различных иммунобиологических препаратов и сорбентов; разработать показания и схемы назначения этих препаратов

Научвая новизна работы.

Впервые в условиях Севера за многолетний период проанализированы клинико - эпидемиологические особенности острых кишечных инфекций у детей первого года жизни, позволившие установить систематические сдвиги в этиологической структуре, снижении уровня заболеваемости, облегчении тяжести процесса в целом и резком снижении летальности.

Получены новые знания о глубоких дисбиотических расстройствах у детей первого года жизни, что послужило обоснованием к использованию щадящих методов лечения с включением биологических бактерийных, иммунных препаратов и сорбентов.

Впервые внедрены краткие курсы приема новых биологических препаратов для лечения больных острыми кишечными инфекциями, в том числе без применения антибиотиков при легких и среднетяжелых формах.

Доказано, что лактосодержащие биопрепараты ( аципол, бифацид и аци-лакт) способствуют повышению уровня лакто- и бифидофлоры, устраняя дис-биотические нарушения и обосновывая рациональную терапию.

Впервые показано, что включение энтеросорбента СУМС - 1 сокращает сроки интоксикации и нормализации стула.

Повышение показателей фагоцитарной активности и завершение фагоцитоза при назначении энтальферона обусловливает эффективность лечения детей с вирусными и бактериальными инфекциями, и неблагоприятным премор-бидным статусом.

Практическая значимость работы.

Внедрены критерии дифференциальной диагностики острых кишечных инфекций различной этиологии.

Разработанные новые схемы, дозы и курсы приема иммунобиологических препаратов и энтеросорбентов позволяют ограничить применение антибактериальной терапии.

Внедрение результатов работы в практику.

Разработанные критерии диагностики острых кишечных инфекций у детей первого года жизни и рекомендации по совершенствованию их лечения внедрены в практику работы лечебно - профилактических учреждений города г. Архангельска и обласги (акт внедрения от 20.04.99г.)

Результаты диссертационной работы используются в педагогическом процессе на кафедре детских инфекционных болезней Архангельской государственной медицинской академии для подготовки студентов, клинических ординаторов, интернов и врачей на курсах специализации и усовершенствования (акт внедрения от 16.03.99).

Материалы исследования включены в учебные пособия: " Новый биологический препарат аципол для лечения и оздоровления детей "(Москва, 1996), в раздел главы III монографии "Практикум по клиническому обследованию ребенка" (Архангельск, 1996г.), " Острые кишечные инфекции у детей " (Архангельск, 1997),"В помощь практикующему врачу. Детские инфекционные болезни (классификация, критерии диагностики, работа в очаге)" (Архангельск, 1999), использованы при составлении методических рекомендаций: "Рекомби-нантные интерфероны в лечении вирусных и вирусно - бактериальных инфекций у детей" (Москва, 1996)," Дифференциальная диагностика острых кишечных инфекций у детей " (Архангельск, 1993), "Применение рекомбинантного альфа - 2 интерферона (энтальферона) в лечении острых кишечных инфекций и вирусного гепатита у детей " (Архангельск , 1998).

Концепция.

На протяжении нескольких десятилетий происходит систематическая - смена как этиологической структуры острых кишечных инфекций, так и появление новых нозологических форм.

Несмотря на общее облегчение процесса, улучшение преморбидного состояния, изменения в микрофлоре кишечника стали более выражены, отмечен рост резистентных к антибиотикам штаммов. Выше перечисленное явилось основанием смены тактики лечения с ограничением антибактериальной терапии и назначением щадящих методов лечения.

Основные положения, выносимые на защиту. 1. Происходят постоянные изменения, связанные с ростом и снижением удельного веса отдельных возбудителей, с изменением соотношения серог-рупп внутри каждой нозоформы, в том числе с периодическим формированием эпидемических штаммов, вызывающих увеличение числа нозокоми-альных инфекций (при сальмонеллезе, эшерихиозе, ротавирусной инфекции).

2. Росг антибиотикорезистентных штаммов, замедленное становление нормальной микрофлоры и частота дисбиотических нарушений обосновывают ограничение применения антибактериальной терапии у детей первого года жизни.

3. Назначение лактосодержащих биопрепаратов оказывает положительный клинический и микробиологический эффект, вызывая ускорение сроков микробиологической санации и нормализации микрофлоры кишечника.

4. Включение в терапию энтсросорбента СУМС - 1, особенно в ранние сроки болезни способствует быстрому исчезновению симптомов интоксикации.

Апробация работы.

Основные положения работы представлены и обсуждены на восьмом съезде педиатров России (Москва, 1998); на третьем конгрессе педиатров России (Москва, 1998); общероссийской конференции в Московском НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н. Габричевского (Москва, 1997); заседании Московского областного научного общества инфекционистов (Москва, 1985); -на клинической конференции в детской больнице № 2 им. И.В. Русакова (Москва, 1985); конференции инфекционистов, микробиологов, эпидемиологов -Архангельской области и Ленинградского НИИЭМ им. Л. Пастера (Архангельск, 1982); зональной конференции "Региональная специфика патологии и особенностей адаптации больных в условиях Севера" (Архангельск, 1985); областных научно-практических конференциях педиатров (Архангельск, 1990, 1994); итоговых научно - практических конференциях Архангельской государственной медицинской академии (1995, 1997); первой областной научно -практической конференции инфекционистов и педиатров (Архангельск, 1996); проблемно - плановой комиссии по охране здоровья материнства и детства (Архангельск, 1999).

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 39 работ, в том числе в научных изданиях выпускаемых центральными и республиканскими издатель-

ствами, глава в монографии, 5 методических рекомендаций.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 216 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 239 отечественных и 124 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 36 таблицами, 17 рисунками, 4 выписками из историй болезни.

Содержание диссертации.

Объект и методы исследования.

В работе обобщены и проанализированы результаты динамического кли-нико-лабораторного исследования больных острыми кишечными инфекциями различной этиологии, госпитализированных в 70 - 90-е годы в инфекционные больницы или отделения Архангельской области.

Всего обследовано 1073 ребенка первого года жизни с кишечными инфекциями, в том числе 375 больных салъмонеллезом, 122 - дизентерией, 250 -кишечной колиинфекциен, 57 - ротавирусной инфекцией, 210 - смешанными кишечными инфекциями, 34 - острыми кишечными инфекциями, вызванными условно - патогенной флорой и 25 больных острыми кишечными инфекциями неустановленной этиологии.

Все клинико - лабораторные данные рассмотрены в зависимости от периода наблюдения: I период (1975 - 1984 годы) и II период (1988 - 1998 годы).

Преобладали дети первого полугодия жизни, составившие 58,0%. Наблюдаемые больные воспитывались преимущественно (88,5%) в домашних условиях. Большинство детей (83,0%) вскармливались искусственно.

Характеристика больных по возрасту, виду вскармливания, преморбид-ному состоянию представлена в таблице 1.

Таблица 1

Характеристика наблюдаемых больных.__

Показатели периоды наблюдения всего п = 1073

I период п = 700 II период п = 373

абс. % абс. % абс. %

Возраст: от 7 дн. до 1 мес. 98 14,0 20 5,4 118 11,0

от 1 мес. до 6 мес. 344 49,1 160 42,9 504 47,0

от 6 мес. до 12 мес. 258 36,9 193 51,7 451 42,0

Неорганизованные 630 90,0 320 85,8 950 88,5

посещающие ДДУ 28 4,0 - - 28 2,6

воспитывающиеся в Доме ребенка 42 6,0 53 14,2 95 8,9

грудное вскармливание 75 10,7 25 6,7 100 9,3

смешанное вскармливание 48 6,9 34 9,1 82 7,6

искусственное вскармливание 577 82,4 314 84,2 891 83,0

сопутствующие заболевания отсутствуют 5 0,7 44 11,8 49 4,5

одно сопутствующее заболевание 180 25,7 147 39,4 327 30,5

2-3 сопутствующих заболеваний 418 59,7 147 39,4 565 52,5

множество отягощающих факторов 97 13,9 35 9,4 132 12,3

Из таблицы 1 видно, что во втором периоде наблюдения возросло число больных второго полугодия жизни, по-прежнему преобладали дети, воспитывающиеся в домашних условиях, но не было детей, посещающих детские дошкольные учреждения.

Несколько увеличился удельный вес детей, находящихся на искусственном и смешанном вскармливании. В последнее время возросло число больных, у которых определялось одно сопутствующее заболевание или не регистрировалось вовсе (с 26,4% до 51,2 % р < 0,05).

Первое место среди отягчающих факторов занимали по-прежнему острые респираторные вирусные инфекции, но увеличилось число больных с патологией со стороны центральной нервной системы (перинатальная энцефалопатия).

Наряду с тщательным клиническим наблюдением, целенаправленным опросом по выяснению эпидемиологических данных, всем больным проводилось общепринятое лабораторное исследование: общий анализ крови, мочи, копрограмма, исследование кала на яйца гельминтов и простейших, соскоб на энтеробиоз. Кроме того определяли содержание электролитов сыворотки крови, кислотно-щелочное состояние капиллярной крови, уровень общего белка и белковых фракций сыворотки крови, проводили электрокардиографическое исследование.

Для уточнения этиологии кишечной инфекции выполнены бактериологические исследования фекатий от 1 до 7 раз, составив в среднем 3,6 ± 0,4 раза. Идентификацию выделенных культур и изучение их свойств проводили по общепринятой методике, у 63,9 % штаммов определяли чувствительность к антибиотикам методом дисков реже отношение к бактериофагу. Бактериологическому исследованию подвергнуто 60 проб мочи от 44 больных и промывных вод желудка от 153 детей, в 5 случаях выделен стафилококк. Исследование фекалий на выявление антигена ротавируса методом иммуноферментного анализа проведено у 68 детей, ротавирус обнаружен в 65 случаях.

Определение противошигеллезных и противосальмонеллезных антител проводилось в реакции пассивной гемагглютинации со стандартными эритро-цитарными диагностикумами, обследовано 209 больных.

Изучение количественного и качественного состава микрофлоры кишечника проведено у 434 детей, по методу Р.В.Эпштейн-Литвак, Ф.Л. Виль-шанской (1977), всего выполнено 677 анализов кала на дисбактериоз.

Определение сывороточных иммуноглобулинов класса А, М, О проводилось методом простой радиальной иммунодиффузии по Манчшш у 41 ребенка. Оценку фагоцитарной активности клеток периферической крови проводили в тесте с зимозаном (18 больных). Методы определения специфических показателей представлены в таблице 2.

Таблица 2

Методы определения специфических показателей.

Показатели Метод определения Число обследованных больных Число проведенных исследований

Копроцитограмма Микроскопия испражнений 1073 1824

Бактериологическое исследование фекалий Микробиологическое исследование 1073 3820

Посевы промывных вод желудка Микробиологическое исследование 153 153

Бактериологическое определение патогенов в моче Микробиологическое исследование 44 60

Определение ротавирусов в пробах кала Иммуноферментный анализ 68 82

Видовой и количественный состав микрофлоры кишечника По методу Р.В. Эпштейн-Литвак и Ф.Л. Вилыпан-ской( 1977) 434 677

Определение противошигеллезных и противосальмонеллезных антител РПГА со стандартными эритроцитарными диагностикумами. 209 253

Биологические препараты представлены разработчиками соответствующих учреждений, поскольку мы были участниками государственной программы ГИСК им. Л.Н.Тарасевича, руководителем которой являлась доктор медицинских наук, профессор Феклисова Л.В.: комплексный иммуноглобули-новый препарат для энтерального введения (КИП) и бактерийный биологический препарат ацилакт (разработаны МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского), биологические препараты аципол и бифацнд ( разработчик ВНИИМП ), рекомби-нантный альфа - 2 интерферон (энтальферон) для энтерального применения (Институт Иммунологии АН РФ и МЗ МП РФ) и энтеросорбент СУМС- 1 (Сибирское отделение РАМН).

Оценка лечебной эффективности препаратов проводилась по клиническим данным (срокам исчезновения интоксикации, нормализации температуры, прекращения рвоты, болей в животе, улучшения стула, урежения частоты дефекаций за сутки, исчезновения патологических примесей в испражнениях)

- и лабораторным (срокам элиминации возбудителя, улучшения или нормализации нарушенного микробиоценоза кишечника). В соответствии с указанием

- ГИСК основная и контрольная группы были рандомизированные по возрасту, преморбидному состоянию, тяжести заболевания и срокам назначения препаратов.

Показатели заболеваемости острых кишечных инфекций, удельный вес отдельных возрастных групп анализировались на основании официальной документации Архангельского областного и городского центров Госсанэпиднадзора.

Полученные в процессе клинико-лабораторных исследований результаты подвергнуты математической обработке на персональном компьютере с помощью методов вариационной статистики (Ашмарин И.II., Воробьев A.B., 1962, Гублер Е.В. 1978, 1990 г.), с исчислением критериев Стьюдента, коэффициента корреляции.

Результаты исследования и их обсуждение.

Сравнение показателей заболеваемости острыми кишечными инфекциями в два различных десятилетия позволило установить значительное снижение заболеваемости во всех возрастных группах во втором периоде наблюдения. Несмотря на общую тенденцию к снижению, наименьшие сдвиги произошли у детей первого года жизни, у которых показатели снизились в 1,3 раза против 2,1 раза в целом у детей. Изменилась этиологическая структура острых кишечных инфекций (шигеллеза, сальмонеллеза, эшерихиоза).

Уровень дизентерии у детей первого года жизни снизился в 4,8 раза, а доля се в сумме острых кишечных инфекций с 25,7 % уменьшилась до 5,4 %, кроме того изменился в сторону снижения удельный вес детей первого года жизни с 3,6 до 2,1 %. Значимость возбудителя Флекснера в целом возросла, с 1996 года доминировала, составив 65,2 %, но у детей первого года жизни по-прежнему преобладала шигелла Зонне. В 1998 году вновь увеличился удельный вес шигеллы Зонне, составив 64,2 %, в первый период наблюдения она преобладала, составляя в среднем 75,4 %.

Отмечено снижение заболеваемости кишечной колиинфекцией в 2,6 раза, что отразилось на удельном весе её в структуре острых кишечных инфекций, составив 9,4 % против 30,4 % в предыдущее десятилетие. Определены изменения в этиологической структуре кишечной колиинфекции, в отдельные периоды штамм Ош В4 вытеснял все другие.

В первом периоде наблюдения отмечался резкий подъем заболеваемости сальмонеллезом и регистрировались внутрибольничные случаи. В последнее десятилетие сальмонеллез снизился в 7,9 раза, в соответствии с этим удельный вес его в структуре острых кишечных инфекций составил 5,8 % против 50,3% в предыдущий период. В самой структуре сальмонеллеза уменьшилась доля детей первого года жизни с 42,0% до 4,5%, не стало внутри боль яичного сальмонеллеза. Внутри нозогруппы изменились соотношения возбудителей. Если в первом периоде наблюдения удельный вес сальмонеллы тифиму-

риум достигал 97,7 % , то во втором - на долю сальмонеллы энтеритидис приходилось 81,3%.

Включение исследований на ротавирус с 1991 года сразу же позволило обнаружить участие его в этиологии острых кишечных инфекций у детей. В 1998 году среди заболевших ротавирусной инфекцией дети первого года жизни составили 34,9 %.

Чувствительность возбудителей острых кишечных инфекций определялась к набору антибиотиков (7 - 9). В течение двух десятилетий возросло число возбудителей полирезистентных к антибиотикам. В первом периоде наблюдения отмечался рост штаммов сальмонеллы тифимуриум в 90,7% полирезистентных к набору антибиотиков, лишь в 9,3% определена слабая чувствительность к полимиксину. В последующем десятилетии стат доминировать возбудитель сальмонеллы энтеритидис полирезистентный к антибиотикам в 13,2%, при этом полирезистентность прочих сероваров сальмонелл достигата 40,0 %. Возросла полирезистентность к антибиотикам шигелл до 13,7 % против 8,3 % в предыдущее десятилетие. Наиболее выраженная устойчивость определялась у шигелл Флекснера до 34,0% выделенных культур, против 6,7% у шигелл Зон-не. Все шигеллы лизировапись дизентерийным бактериофагом. Рост штаммов эшерихий полирезистентных к антибиотикам (42,9 %), в то время как в предыдущее десятилетие полирезистентных штаммов не было. Даже при наблюдении в отдельном регионе можно отметить, что антибиотикочувствительность возбудителей не являлась постоянным показателем, а изменялась в отдельные периоды .

Таким образом, изучение антибиотикограмм у возбудителей острых кишечных инфекций обнаружило большой рост полирезистентных штаммов сальмонеллы тифимуриум в отдельный период, рост антибиотикоустойчивых штаммов шигелл и эшерихий, что требовало необходимости переоценки проводимой антибиотикотерапии.

Наблюдение за больными (1073) острыми кишечными инфекциями в оба периода свидетельствовало в целом о снижении тяжести и уменьшении летальности, однако, внутри каждой нозогруппы эти сдвиги происходили по -разному. Если при кишечной колиинфекции выявлено четкое снижение тяжести процесса (10,0 % против 44,7%), то при шигеллезе отмечено увеличение в 2,6 раза тяжелых форм, что было связано со сменой возбудителя.

При наблюдении за 122 больными дизентерией обращало внимание учащение гипертермии (26,0 % против 19,0%), гемоколита (40,0% и 30,6%).

Под наблюдением находилось 250 детей с кишечной колиинфекцией, за последнее десятилетие в 4,5 раза снизилось число больных с тяжелой формой заболевания . В прошлые годы тяжесть клинических проявлений определялась большей потерей жидкости и более продолжительными сроками сохранения токсикоза с эксикозом (8,6 ± 0,5 против 5,7 ± 0,3 дня р < 0,05 ), наблюдались неблагоприятные исходы , которые были связаны с возбудителем О щВ 4 Н2.

Больных сальмонеллезом было 375, в динамике наблюдения отмечалось нарастание тяжести процесса за счет появления симптомов обезвоживания и водянистого характера стула. В предшествующем периоде чаще регистрировалась гипертермия, гемоколит (у каждого второго ребенка), замедленная нормализация испражнений и бактериологическая санация (14,6 ± 0,9 против 9,6 ± 0,4 дней р < 0,05). Последнее наблюдалось при сальмонеллезе, вызванном госпитальными штаммами.

В последние годы под наблюдением находилось 57 детей с ротавирус-ной инфекцией; преобладала среднетяжелая форма (66,7%) и тяжелая - в 17,6%. Легкая диагностирована у 15,7% больных. У всех детей заболевание характеризовалось одновременным появлением температуры, рвоты и диареи. Одним из ведущих симптомов была рвота, которая в 48,3% случаев предшествовала появлению дисфункции кишечника. Умеренно выраженные симптомы эксикоза выявлены у 15,8% детей. Кишечный синдром характеризовался признаками

энтерита, более чем у половины больных испражнения носили водянистый характер. Нормализация стула в среднем наступала на первой неделе болезни.

У 210 больных диагностированы кишечные инфекции смешанной этиологии, а сочетания в первом и втором периодах были разнообразными, что обусловлено преобладанием циркуляции отдельных возбудителей. В последнее десятилетие выявились сочетания патогенных и условно-патогенных возбудителей с нередким участием и ротавирусов. Наметилось отчетливое снижение тяжести процесса, преобладание детей первого полугодия жизни (65,2%). В целом симптоматика больных микстинфекцией отличалась от моноинфекции достоверно 1гродолжительной лихорадкой и дисфункцией кишечника. Наибольшее число (52,9 %) тяжелых форм наблюдалось при одновременном течении сальмонеллеза тифимуриум и кишечной колиинфекции, при этом тяжесть болезни определялась выраженностью симптомов токсикоза с эксикозом. Водянистые или жидкие испражнения сочетались с признаками колита и в 32,3% случаев гемоколита. У этого контингента больных наблюдались неблагоприятные исходы.

Своеобразие лабораторных показателей отмечалось в разные периоды наблюдения и при отдельных нозологических формах. В последние десять лет в 5 раз снизилось число детей, имевших анемию, уменьшилось число больных с воспалительными изменениями крови (повышение числа лейкоцитов свыше 10 х 109/л, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускоренная СОЭ). Ускоренная СОЭ при сальмонеллеза в оба периода наблюдения отмечалась чаще, чем при других кишечных инфекциях.

Электролитные нарушения определялись при кишечных инфекциях любой этиологии, но менее всего были свойственны больным шигеллезом. Гипо-натриемия наиболее часто сопутствовала больным, имевшим смешанную природу кишечных инфекций. При сальмонеллезе в последний период огмечен рост в два раза числа больных с гипонатриемией, по всей вероятности этот факт может быть объяснен увеличением числа тяжелых форм болезни.

Снижение числа больных с выраженными симптомами обезвоживания и водно - ионного обмена обусловили в последний период сокращение в 2,5 раза числа детей с гипокалиемией.

В ранний период наблюдения снижение уровня кальция в крови определялось у половины обследованных больных, в последнее десятилетие гипо-кальциемия отмечалась в два раза реже. Последнее может быть объяснено и облегчением тяжести процесса и изменением питания, более частым употреблением молочных смесей, содержащих препараты кальция.

У больных кишечными инфекциями любой этиологии часто возникали потери белка, что находило отражение в сниженном количестве белков плазмы крови. Однако в последнем наблюдении число таких детей снизилось в 2,4 раза, что, по-видимому, обусловлено и облегчением тяжести процесса, снижением продолжительности разгрузочного питания, а также уменьшением в пре-морбидном статусе гипотрофии, анемии. В зависимости от этиологии наиболее низкий уровень белка плазмы крови был у больных шигеллезом, что может быть объяснено значительной потерей белка с испражнениями.

Данные копроцитограммы свидетельствовали о наличии воспалительного процесса у трети детей в первом периоде наблюдения и у 14,7% больных во втором периоде, при этом в испражнениях выявлялось значительное количество форменных элементов крови (лейкоцитов и эритроцитов),их расположение в слизи. В зависимости от этиологии достоверно чаще воспалительные изменения в коироцитограмме отмечены при дизентерии, реже при сачьмонеллезе и микстинфекциях, именно в тех случаях, когда имелась выраженная симптоматика поражения толстой кишки. У 13,0% детей в копрограмме обнаружен нейтральный жир, особенно часто (в трети случаев) этот признак был свойственен больным ротавирусной инфекцией.

У 434 больных острыми кишечными инфекциями изучался количественный и качественный состав микрофлоры кишечника. При этом преобладали дети со среднетяжелыми формами заболевания. Нарушения в микрофлоре

кишечника выявлены в 89,4% случаев. Наиболее выраженные сдвига обнаружены в анаэробной микрофлоре, отмечено снижение бифидобактерий (57,7%) или их полное отсутствие (9,5 %). У 83,3% детей из числа обследованных выявили низкое содержание лактобактерий. В 54,1% случаев определили снижение общего количества кишечной палочки, 42,6% она была со слабыми ферментативными свойствами. Указанные сдвиги сочетались с находками микроорганизмов семейства энтеробактерий (протей, клебсиелла), грибов рода Candida, стафилококка, либо их ассоциациями (35,7 %).

В последнее десятилетие число детей, у которых определяли дисбиоз значительно возросло, достигая 98,4%, в предыдущее десятилетие - 76,4%. Гемолитическая кишечная паточка, обнаруженная в 30,5% из числа обследованных больных, в предыдущий период определялась в единичных случаях(5,1 %). В 1,5 раза чаще выделяли условно-патогенные микроорганизмы, чем в первом периоде наблюдения.

Таким образом, в последние годы выявляемые со значительной частотой дисбнотические расстройства углубились.

Сопоставление показателей сдвигов в интестиналыюй микрофлоре выявило зависимость глубины нарушений от степени тяжести болезни и возраста детей. Более выраженные нарушения микробиоценоза кишечника, расцененные как дисбактериоз III,- IV степени, отмечены при тяжелой форме острых кишечных инфекций у 41,6% больных, при легкой и среднетяжелой формах в 21,8 раза реже. У детей первого месяца жизни определены более глубокие сдвиги в микрофлоре кишечника, так в 14,3% нарушения микрофлоры кишечника расценены как дисбактериоз IV степени, при этом у детей первого и второго полугодия не более 1,0%.

Рост устойчивых к антибиотикам возбудителей, нарастание числа детей с глубокими дисбиотическнми нарушениями явились обоснованием для ограничения антибактериальной терапии и назначения щадящих методов с включением биопрепаратов, иммуноглобулинов и сорбентов.

Оценка терапевтической эффективности указанных препаратов проведена на 220 больных, наблюдавшихся в один период, из них 110 детей получали лактосодержащие биопрепараты и по 20 детей было в группах получавших эн-теросорбент, энтапьфером и комплексный иммуноглобулиновый препарат (КИП). Рандомизированная группа сравнения состояла из 50 больных, получавших антибактериальные препараты.

При оценке эффективности препаратов наблюдались больные преимущественно среднетяжелой формой (63,2%), дети в возрасте второго полугодия составившие 51,4%, находившиеся преимущественно на искусственном вскармливании и воспитывавшиеся в домашних условиях. Этиология кишечных инфекций имела лабораторное подтверждение в 78,8% случаев.

Новый биологический препарат аципол состоит из смеси штаммов ацидофильных лактобактерий NKb NK2, NK5 и NK12 с включением в препарат полисахарида кефирных грибков. Штаммы выделены от здоровых взрослых лиц разного возраста и ребенка 12 месяцев. Выпускается во флаконах, таблетках и капсулах по 5 доз.

Ацилакт сухой представляет собой микробную массу совместно выращенных живых, антагонистически активных ацидофильных лактобактерий (штаммов NK, 100 аш и Kill) лиофильно высушенную, таблетированная форма по 5 доз.

Новый отечественный микробный двухкомпонентный препарат бифа-цид состоит из смеси живых, лиофильно высушенных микробов - бифидобак-терий адолесцентис В - ! и ацидофильных лактобактерий AT - 41; выпускается во флаконах по 5 доз.

Комплексный иммуноглобулиновый препарат (КИП) наряду с общеизвестными антителами против токсинов, вирусов и бактерий содержит увеличенное количество иммуноглобулинов: 50 - 70% Ig G и по 15 - 25% IgM и IgA. Выпускается в ампулах (1 доза - 300 мг белка), во флаконах по 10 доз (Зграмма белка).

Энтальферон - интерферон в таблетках для энтерального применения представляет собой новую лекарственную форму рекомбинантного интерферона альфа-2, выпускается с противовирусной активностью 100 тыс. ME в таблетке.

Энтеросорбент СУМС - 1 представляет собой прочные округлые гранулы черного цвета - минеральную матрицу, покрытую углеродом. Основой уг-леродминерального сорбента СУМС - 1 является гамма оксид алюминия с мезо-макропористой структурой.

Аципол назначался 50 детям: по 2,5 дозы до 6-ти месячного возраста и по 5 доз (1 таблетка) с 6 месяцев до одного года 2 раза в сутки. Продолжительность курса лечения составила 7 дней. У получавших препарат длительность интоксикации (температура, вялость, снижение аппетита, рвота) не превышала трех дней. Тенденция к улучшению стула: урежение числа дефекаций, исчезновение патологических примесей и зеленого окрашивания, появилась к третьему дню лечения независимо от этиологии кишечной инфекции. Полная нормализация стула наступила в среднем на 5,7+0,4 день. У больных ротавирусной инфекцией и острыми кишечными инфекциями, вызванными условно-патогенными микроорганизмами дисфункция кишечника прекращалась к 4-5 дню, в то время как при кишечной колиинфекции, дизентерии и сальмонеллезе продолжалась 6-7 дней (табл. 3). У 98,0% больных наступила быстрая элиминация возбудителя (6 день).

Препарат оказался эффективным в отношении влияния на анаэробную и аэробную микрофлору: в 1,9 раза уменьшилось число больных со сниженным содержанием общего количества кишечной палочки, вместе с тем увеличился процент полноценной кишечной палочки, снизилось содержание условно — патогенной микрофлоры. Отмечен значительный рост бифидобакгерий. Дрожже-подобные грибы рода Candida имели тенденцию к снижению (табл. 4).

При приеме бифацида (30 детей) по 2,5 дозы новорожденным и с одного месяца до одного года по 5 доз 2 раза в сутки в течение 7 дней, симптомы

интоксикации независимо от этиологии кишечной инфекции купировались к третьему дню терапии. Наблюдалась быстрая нормализация стула, составив в среднем 4,3±0,2 дня. Хороший клинический эффект получили при лечении би-фацидом новорожденных, больных ротавирусной инфекцией, в этих случаях дисфункция кишечника не превышала 6 дней. При шигеллезе, сальмонеллезе и кишечной микстинфекции симптомы интоксикации исчезли в те же сроки, однако нормализация стула задерживалась до 5-6 дня лечения.

Элиминация возбудителей наступила у всех детей (100,0%).

Бифацид способствовал нормализации сдвигов в микрофлоре кишечника. В 1,3 раза уменьшилось число больных со сниженным содержанием общего количества кишечной палочки, улучшились свойства кишечной палочки. Снизилось содержание микроорганизмов семейства энтеробактерий (протея, клебсиеллы) и кокков. Положительное влияние отмечено на анаэробную микрофлору, прием бифацида сопровождался ростом бифидо- и лактобшегерий.

Ацилакт назначался по 5 доз: детям первого полугодия 2 раза, второго полугодия три раза в сутки в течение 7 дней. На фоне применения ацилакга к третьему дню терапии исчезали симптомы интоксикации, в эти же сроки отмечена тенденция к улучшению стула у всех больных острыми кишечными инфекциями независимо от этиологии. Длительность диарейного синдрома составила 5-6 дней, однако, у троих детей полная нормализация стула не произошла , что потребовало продления курса лечения ацилактом.

Бактериологическая санация наступила у всех больных на 7 сутки.

При сравнении результатов лечения ациполом, бифацидом и ацилактом выявили достоверно быструю нормализацию стула при применении бифацида. По остальным показателям достоверные различия получены только при сравнении с группой контроля у детей, получавших химиопрепараты (табл.3).

Ацилакт оказался эффективным в отношении влияния на аэробную и анаэробную микрофлору: в 3,5 раза уменьшилось число больных со сниженным содержанием общего количества кишечной палочки, значительно увели-

чился процент полноценной кишечной палочки. Отмечена тенденция к снижению условно - патогенных микроорганизмов и дрожжеподобных грибов рода Candida.

Таблица 3

Продолжительность (в днях) симптомов острых кишечных ннфек-ций у детей, получавших различные препараты (X ± Бх)._

Препараты Клинические симптомы

интоксикация температура рвота улучшение стула Нормализация стула 5/7 ± 0,4

аципол п - 50 2,6 ± 0,2 2,8 + 0,2 2,1 ±0,1 2,9 ± 0,2

бифацид п = 30 2,7 + 0,1 2,7 ± 0,2 1,9 ±0,1 2,9 ±0,1 4,3 ± 0,2*

ацилакт п - 30 2,7 ± 0,3 2,5 ±0,5 1,8 ±0,3 2,7 ± 0,2 5,2 ± 0,4

энтальферон п = 20 2,9 ± 0,2 2,9 ± 0,3 1,8 + 0,3 3,2 ± 0,3 5,6 ± 0,3

КИП п-20 2,5 ± 0,2 2,6 ± 0,3 1,9 ±0,4 2,9 + 0,1 5,8 ± 0,2

СУМС- 1 п = 20 1,0 ±0,2* 1,5 ± 0,1 * 1,0 ±0,1* 2,0 ± 0,2 4,7 ± 0,2

химиопрепа-раты п = 50 3,1 ±0,3 3,4 ± 0,3 3,6 + 0,3 7,1 ±0,4* 11,3+0,3*

примечание * - р < 0,05.

Прием ацилакта сопровождатся ростом бифидо -- и лактобактерий. При статистической обработке получены достоверные результаты наибольшей эффективности в отношении восстановления микробиологических нарушений кишечника при применении лактос о держащих препаратов аципола и ацилакта (табл. 4).

Исследование сывороточных иммуноглобулинов класса А, М и Э проводилось у 41 больного до и после лечения биопрепаратами, из них 17 детей получали аципол и 24 ребенка бифацид. На фоне применения биопрепаратов почти во всех случаях выявлено повышение ^ А, у 58,5 % больных снижение 1§ М и у большинства детей наблюдалось повышение О.То есть одновременно с восстановлением микрофлоры кишечника происходила

23

Таблица 4

Оценка влияния препаратов на показатели микрофлоры кишечника (до и после лечения).

препарат Количество больных (в%), имевших отклонения от нормы но отдельным

показателям микрофлоры.

снижение изменение гемолитиче- УП флора грибы рода снижение

[ЖК1Т свойств КП ская KI1III. Candida бифидофло-

палочка ры

Аципол 65,0 35,0* 50,0 5,0* 27,8 20,0 50,0 10,0* 10,0 5,0 72,2 15,0*

Бифацпд 66,7 50,0 66,7 50,0 55,6 20,0 33,3 13,3 - 78,9 25,0*

Ацнлакт 52,6 15,0* 42,1 10,0* 36,8 5,0* 21,1 5,0* 15,0 10,0 78,9 31,5*

Энтальферон 68,4 42,1* 33,3 15,8 22,2 15,8 36,8 5,3* 11,1 5,3 72,2 47,4

КИП 66,7 46,7 53,3 26,7 33,3 26,7 33,3 20,0 13,3 _* 73,3 46,7

СУМС-1 65,0 55,0 45,0 40,0 30,0 30,0 40,0 45,0 10,0 10,0 65,0 45,0

Химиопрепараты 55,0 90,0 35,0 50,0 25,0 40,0 45,0 25,0 5,0 15,0 70,0 100,0

Примечание * - р < 0,05

нормализация количественного содержания сывороточных иммуноглобулинов.

В группе детей получавших КИП природа кишечных инфекций расшифрована у половины детей. Препарат назначали по одной дозе (300 мг) 1 раз в сутки на протяжении 5 дней. Клиническая эффективность отмечена у всех больных, на третьи сутки установили исчезновение симптомов интоксикации и тенденцию к улучшению характера стула. Нормализация его произошла на 5-6 день, однако, у двоих детей к концу курса лечения (5 день) отмечалось лишь улучшение стула.

Комплексный иммуноглобулиновый препарат улучшал показатели микробиоценоза кишечник, уменьшилось число детей со сниженным содержанием общего количества кишечной папочки, отмечен рост бифидобактерий, наблюдалось исчезновение дрожжеподобных грибов рода Candida.

При приеме энтальферона в дозе 20 тыс. МЕ/кг массы тела в сутки в течение 5 дней отметили исчезновение симптомов интоксикации на третий день лечения, препарат оказался эффективным, особенно при водянистых диареях. Дисфункция кишечника- прекратилась на 5-6 день, лишь у одного новорожденного с острой кишечной инфекцией неустановленной этиологии стул не нормализовался.

Бактериологическая санация отмечена в 95,0% случаев, продолжительность выделения возбудителей 6-7 дней.

Препарат оказался эффективным в отношении влияния на аэробную и анаэробную микрофлору кишечника. В 1,6 раза уменьшилось число больных со сниженным содержанием общего количества кишечной палочки. Отмечен рост бифидобактерий.

Энтальферон и КИП улучшали показатели микробиоценоза кишечника, по всей вероятности отсутствием угнетающего влияния этих препаратов на микрофлору, однако, темпы восстановления микрофлоры были более медленные, чем при применении биопрепаратов.

У детей получавших энтальферон была прослежена активность показателей фагоцитоза. У всех больных отмечалось повышение исходной фагоци-

25

тарной активности, обусловленное у большинства повышением фагоцитарного числа и снижением числа детей, имевших незавершенный фагоцитоз. То есть энтальферон способствовал повышению фагоцитарной активности.

Энтеросорбент (СУМС - 1) давали коротким курсом 3-5 дней по 0,5г/кг массы тела 2 раза в день за 30 - 40 минут до еды. Влияние СУМС сказалось, главным образом, на быстром исчезновении симптомов интоксикации, после первых приемов препарата исчезала рвота. У большинства детей в первые три дня терапии наступала нормализация стула, в 35,0% случаев в эти сроки отмечена тенденция к улучшению характера испражнений. Длительность диарейного синдрома составила 4,7±0,2 дня.

Бактериологическая санация наступила в 85,0% случаев.

Прием энтеросорбента (СУМС - 1) не оказывал существенного влияния на микрофлору кишечника, происходили незначительные количественные и качественные изменения. Полностью элиминировали лактозонегативные эше-рихии, золотистый стафилококк, бацилла цереус, но появились микроорганизмы семейства энтеробактерий (протей, клебскетла). Отмечен незначительный рост бифидобактерий.

Анализ клинических проявлений у больных, получавших один из указанных препаратов показал, что длительность интоксикации была достоверно короче в группе детей, получавших энтеросорбент (р < 0,05).

Сроки диарейного синдрома при применении любого и указанных препаратов достоверных отличий не имели.

Бактериологическая санация происходила почти у всех детей при приеме лактосодержащих препаратов, при использовании других - в 85-90,0% случаев.

Худшие результаты в отношении сроков исчезновения интоксикации, нормализации стула и бактериологической санации (84,0%) были у детей, получавших химиопрепараты.

Наиболее эффективными в отношении восстановления микробиологических нарушений в кишечнике оказались лактосодержащие биопрепараты

26

(аципол, ацилакт). При этом в группе детей, получавших химиопрепараты, нарушения в микрофлоре кишечника значительно усугубились, увеличилось число больных со сниженным содержанием общего количества кишечной палочки, возрос нроцент кишечной палочки с измененными свойствами. Дрожжеподобные грибы рода Candida имели тенденцию к росту.

Прием химиопрепаратов сопровождался продолжающимся снижением количества бифидобактерий.

Таким образом, предложенные препараты для лечения детей первого года жизни превосходили по результатам широко используемую антибактериальную терапию как в отношении клинических проявлений, так и бактериологической санации от возбудителей.

Полученные результаты послужили основанием для рекомендаций при выраженной интоксикации назначать энтеросорбент, при ротавирусной инфекции и водянистой диарее энтальферон, у детей с ослабленным преморбидным

- состоянием и микстинфекцией иммуноглобулиновый препарат (КИП). Целесообразно большинство больных среднетяжелыми и легкими формами острых

- кишечных инфекций лечить биологическими активными лактосодержащими бактерийными препаратами для устранения дисбиотичсских расстройств независимо от этиологии.

Выводы.

1. За двадцатилетний период наблюдения в условиях Севера показатели заболеваемости острыми кишечными инфекциями у детей первого года жизни снижаются, однако, более медленно но сравнению с другими возрастными группами (1,3 раза против 2,1).

2. Эшерихии, сальмонеллы, шигеллы продолжают сохранять ведущую роль в числе причин диарей детей первого года жизни, в последние годы приобретают значимость ротавнрусы, условно - патогенные микроорганизмы и микстин-фекции. В этиологической структуре острых кишечных инфекций происходят постоянные сдвиги, вызванные изменением удельного веса отдельных нозо-форм и сменой возбудителя внутри каждой из них .

27

3. Увеличивается число штаммов с множественной лекарственной устойчивостью, особенно среди сальмонелл, эшерихий, реже шигелл. Госпитальные штаммы сальмонеллы тифимуриум и эшерихии ОщВ, обладают наибольшей антибиотикорезистентностью. Ограничение назначения антибиотиков на протяжении нескольких лет способствует росту чувствительных к ним возбудителей.

4. Шигеллез, сальмонсллез, эшерихиоз сохраняют типичные клинические проявления, но протекают с облегчением тяжести процесса и снижением летальности. Наибольшая тяжесть, выраженность симптомов токсикоза и поражение желудочно-кишечного тракта наблюдаются при сальмонеллезе тифимуриум, шигеллезе Флекснера и эшерихиозе ОщВ 4Н2.

5. Ротавирусная инфекция у детей первого года жизни характеризуется свойственной ей триадой: острым началом болезни, многократной рвотой, в половине случаев предшествующей появлению дисфункции кишечника, водянистой диареей. Ротавирусы являются наиболее частой причиной развития эксикоза у -детей.

6. Выраженное снижение уровня калия, натрия и кальция в плазме крови воз- -никает в последнее десятилетие реже, что по-видимому, обусловлено облегчением течения кишечных инфекций, а также уменьшением числа детей с анемией, гипотрофией, рахитом. Ограничение инфузионной терапии содействует снижению частоты водно-электролитных сдвигов и процессов нарушенного метаболизма в миокарде желудочков.

7. Почти у всех больных ОКИ обнаружены дисбиотичсские расстройства, которые характеризуются снижением бифидо- и лактобактерий, содержания общего количества кишечной палочки, с одновременным увеличением доли кишечной палочки с измененными свойствами. Глубина нарушений определяется тяжестью процесса и возрастом больных. Наиболее выраженные сдвиги возникают при тяжелых формах болезни и у детей первого месяца жизни.

8. Применение иммунобиологических препаратов и энтеросорбентов ускоряет сроки нормализации кишечного синдрома, элиминации возбудителей и восста-

28

новления микрофлоры кишечника, что позволяет ограничить введение антибиотиков.

9. Преимущество аципола, а щи акта, бифацида по сравнению с приемом антибиотиков в виде достоверного повышения уровня бифидо - лактобактерий и содержания общего количества кишечной палочки обосновывают их использование для лечения больных ОКИ. Эффективно изолированное их назначение при легких и среднетяжелых формах.

10.При использовании КИП и энтальферона наблюдается положительный клинико-лабораторный эффект, быстрая элиминация условно-патогенных микроорганизмов, ротавирусов и их ассоциаций, что обосновывает их прием у детей с измененным преморбидным состоянием, больных ротавирусной и мик-стинфекцией, в случаях упорного обнаружения возбудителей.

Практические рекомендации.

1. Для дифференциальной диагностики острых кишечных инфекций различной этиологии у детей первого года жизни необходимо использовать разработанные нами критерии: ведущими признаками дизентерии и госпитального сальмонеллеза являются наличие общетоксического синдрома и дистального колита. При этом для дизентерии свойственна кратковременность проявлений, а при госпитальном сальмонеллезе чаще развивается гемоколит.

Водянистая диарея и симптомы обезвоживания характерны для больных кишечной колиипфекцией и ротавирусной. Однако более продолжительно они сохраняются у больных колиинфекцией, сопровождаясь гемодинамическими расстройствами.

2. Аципол, бифацид и ацилакг рекомендуется применять натощак, по 2,5-5 доз за 30 минут до еды. Кратность назначения препаратов в зависимости от возраста составляет 2-3 раза в сутки. Длительность курса лечения биологическими препаратами составляет у большинства 5-7 дней, при необходимости, главным образом, у новорожденных она может быть продлена до 2-3 недель.

3. При выраженных симптомах интоксикации, рвоте назначается энтеросор-бент СУМС - 1 в дозе 0,5 г/кг массы тела 2 раза в день за 30-40 минут до еды, коротким курсом 3-5 дней, возможно сочетание с базисной терапией.

4. При водянистых диареях, нарушенном преморбидном статусе назначаются иммунобиологические препараты - комплексный иммуноглобулиновый препарат (КИП) и рекомбинантный альфа - 2 интерферон (энтальферон). КИП следует применять внутрь по 1 дозе (300 мг) 1-2 раза в сутки. Продолжительность курса 5 дней. Энтальферон назначается в острый период (предпочтительнее в первые три дня) заболевания, в дозе 20 тыс. ME/кг массы тела в сутки за полчаса до еды, суточная доза делится на 2-3 приема. Курс лечения 3-5 дней, при тяжелых формах заболевания может быть продлен до 7 дней. Прием энтальфе-рона сопровождается одновременным назначением энтерально витамина Е в возрастных дозах.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Клиническая характеристика сальмонеллеза, вызванного сальмонеллой ти-фимуриум // Вопросы охраны материнства и детства 1977.- № 7,- с. 37-39. (соавт. Королева В.Н., Анисимова Л.К., Вдовина J1.E., Макарова В.И.).

2. Клинико-эпидемиологическая характеристика сальмонеллеза в т. Архангельске // Сатьмонеллезы у детей: Сб. науч. тр./- Саратовский университет, 1979.- С. 47-50. (Соавт. Королева В.Н., Монина JI.A. и др.).

3. Характеристика сальмонеллеза у детей в г. Архангельске за 1976-1980 годы // Медико-биологические проблемы развития Европейского Севера: Сб. науч. тр./- Архангельск, 1982,- С. 118-119.

4. Клинико - лабораторные и эпидемиологические особенности сальмонеллеза тифимуриум у детей : Отчет НИР, 1982. - № гос. регистрации 01829059605-Инв.№ 02830000327,- 18 с.

5. Клинико-лабораторные особенности смешанных кишечных инфекций (сальмонеллезно-эшерихиозных) у детей первого года жизни // Охрана здоровья детей и женщин в условиях Европейского Севера: Сб. науч. тр./- Л.: ЛСГМИ и АГМИ, 1983,- С. 63-66 (соавт. Королева В.Н., Анисимова Л.К.).

30

6. Этиологическая структура и эпидемиология кишечных инфекций у детей первых лет жизни г. Архангельска // Острые кишечные инфекции: Респ. Сб. науч. тр./- Л.: 1ШИЭМ им. Пастера, 1984,- С. 20-23 (соавт. Королева В.Н., Монина Л. А.).

7. Клинико-лабораторная диагностика кишечных инфекций у детей первого года жизни // Острые кишечные инфекции: Респ. Сб. науч. тр./- Л.: НИИЭМ им. Пастера, 1984,-вып. 8-С. 116-119. (соавг. Королева В.П.).

8. Динамика показателей реакции торможения миграции лейкоцитов у больных кишечными инфекциями // Острые кишечные инфекции: Респ. Сб. науч. тр./- Л.: НИИЭМ им. Пастера, 1985,- вып. 9,- С. 111-114 (соавт. Новокшоно-ва В.А., Феклисова Л.В., Савченко З.И. и др).

9. Нарушение электрической активности миокарда у детей первого года жизни при кишечных инфекциях // Патология детей первых трех лет жизни: Сб. науч. тр./- М.: МОНИКИ им. М.Ф.Владимир;кого, 1986,- С. 146-147. (соавт. Акулова Ф. Д.).

Ш.Клинико- патогентическая характеристика смешанных кишечных инфекций у детей первого года жизни: Отчет НИР, 1986,-№ гос. регистрации 01840069645,- Инв. 03870012303

11. Динамика показателей спонтанного розеткообразования у детей при кишечных инфекциях // Патология детей первых трех лет жизни: Сб. науч. тр./- М.: МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского, 1986.-С. 137-143. (соавт.Феклисова Л.В., НовокшоноваВ.А. и др.).

12.Динамика сдвигов в микрофлоре при кишечных инфекциях у детей первого года жизни // Медико-биологические проблемы развития Европейского Севера: Сб. науч. тр./- Архангельск: АГМИ, 1988,- С. 183-185. (соавт. Смирнова Г.П.).

13.Влияние условий Севера на течение кишечных инфекций //Острые кишечные инфекции: Сб. науч. тр./-М.: МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского, 1989,-С. 68-71.

14.Особенности течения смешашшх кишечных инфекций у детей первого года

31

жизни в условиях Севера // Детские инфекции: Сб. науч. тр./- JL: ЛНИИДИ.-вып. ]].- 1990,- С. 101-103 (соавт. Анисимова Л.К.).

15.Особенности эпидемиологии и лечения кишечных инфекций у детей первого года жизни в условиях Севера // Вопросы терапии инфекционных болезней у детей: Сб. науч. тр./- М.: МОНИКИ, 1990,- С. 63-66.

16.Лечение детей с острыми кишечными инфекциями комплексным иммуног-лобулиновым препаратом (КИП) // Тез. докл. науч. сессии АГМИ: Актуальные проблемы адаптации и здоровья населения Севера,- Архангельск, 1991,-С. 212-213 (соавт. Анисимова Л.К., Ярыгина Л.Л.).

17. Сравнительные результаты перорального применения человеческого иммуноглобулина и антибактериальной терапии при лечении больных острыми кишечными инфекциями // Тез. Докладов Всесоюзной конференции: Актуальные проблемы химиотерапии бактериальных инфекций 22-24 сентября 1991 г, М,- 1991,- т. 4,- С. 659-660 (соавт. Феклисова Л.В., Борисова И.В., Алешкин В.А и др.).

18.Оральное применение комплексного иммуноглобулинового препарата при лечении детей, больных острыми кишечными инфекциями//Педиатрия.-1992-№1.-С.73-76(соавт. Алешкин В.А., Борисова И.В., Феклисова Л.В.и др.).

19. Дифференциальная диагностика острых кишечных инфекций у детей. Методические рекомендации.-Архангельск: АГМА, 1993. - 7 с.

20.Комплексный иммуноглобулиновый препарат в практике лечения детей и взрослых // Новые лекарственные препараты,- М,- 1993,- вып. 3,- С. 8-14 (соавт. Феклисова Л.В., Алешкин В.А., Борисова И.В. и др.).

21. Эффективность применения аципола у детей раннего возраста при острых кишечных инфекциях // Тезисы докладов научной конференции молодых ученых: Медико-биологические и профилактические проблемы адаптации населения к современным экологическим условиям жизни.- Архангельск.-1994,- С. 115-116 (соавт. Щепина И.В., Леонтьева О.Ю., Феклисова Л.В.).

22.Клинико-эпидемиологические особенности сальмонеллеза тифимуриум и сальмонеллеза энтеритидис // Тезисы докладов 51 итоговой научной сессии

32

АГМА: Актуальные проблемы адаптации и здоровья населения Севера,-1993,- депонирование во ВНИИ медицинской медико-технической информатики (соавт. Анисимова Л.К.).

23.Результаты применения нового биологического препарата аципола при лечении детей больных острыми кишечными инфекциями //Новые лекарственные препараты.-М.-1994.-С.6-8 (соавт.Феклисова Л.В.,ЛеонтьеваО.Ю. и др.).

24.Лечение дисбактериоза кишечника ациполом у детей // Диагностика и лече-ime.- Науч. практ. медицинский журнал,- Архангельск.- 1995,- № 1 (1-2).-С. 108-109 (соавт. Леонтьева О.Ю., Феклисова Л.В.).

25.Новый биологический препарат при лечении больных новорожденных с нарушением микрофлоры кишечника // Диагностика и лечение,- Научно-практический медицинский журнат.- Архангельск.- 1995,- № 1 (1-2).- С. 113114 (соавт. Феклисова Л.В., Иноземцева В.Ф., Ганина В.М. и др.).

26.Оральное применение альфа-2 интерферона при кишечных инфекциях у детей // Диагностика и лечение.- Архангельск- 1995,- № 2 (7-8).- С. 98-99 (соавт. Феклисова Л.В., Анисимова Л.К., Леонтьева О.Ю.).

27.Применение аципола и бифацида при лечении кишечных инфекций у детей // Тезисы докладов III Российского национального конгресса "Человек и лекарство" 16-20 апреля 1996 г., М,- 1996,- С. 153 (соавт. Леонтьева О.Ю., Феклисова Л.В.).

28.Рекомбинантные альфа-2-интерфероны в лечении вирусно-бактериальных инфекций у детей // Тезисы докладов III Российского национального конгресса "Человек и лекарство" 16-20 апреля 1996 г.- М.- 1996,- С. 225 (соавт. Феклисова Л.В., Новокшонова В.А. и др.).

29. Новый микробный препарат бифацид в лечении детей, больных острыми кишечными инфекциями // Российский вестник перинатологии и педиатрии.-1996.-№ 4-С.18-21(соавт.Феклисова Л.В.,Ганина В.И.ДноземцеваВ.Ф. и др.).

30.Новый биологический препарат аципол для лечения и оздоровления детей //Учебное пособие МЗ РФ,- Москва, 1996.- 11 с. (соавт. Феклисова Л.В., Королева Н.С., Бавина H.A. и др.).

33

31.Важнейшие сведения о методах диагностики инфекционных болезней // монография " Практикум по клиническому обследованию ребенка ", под ред. проф. В,И. Макаровой. - Архангельск. - 1996.- глава III ( 3.1).-.С.150- 161.

32.Применение новых поликомпонентных биопрепаратов при лечении кишечных инфекций у детей // Приложение к журналу "Экология человека". Актуальные вопросы эндоэкологии и инфекционных болезнен в условиях Европейского Севера.- Архангельск, 1997,- С. 14-16 (соавт. Леонтьева О.Ю., Феклисова Л.В., Ярыгина Л.Л.).

33.Влияние альфа-2 интерферона на фагоцитоз у детей с острыми кишечными инфекциями // Актуальные вопросы эндоэкологии и инфекционных болезней в условиях Европейского Севера.- Архангельск, 1997,- С. 32-33 (соавт. Горенькова A.B., Анисимова Л.К., Феклисова Л.В. и др.).

34.Клинические особенности дизентерии у детей // Актуальные вопросы эндоэкологии и инфекционных болезней в условиях Европейского Севера - Архангельск, 1997,- С. 33-37 (соавт. Гуляева Н.В., Ярыгина Л.Л.).

35.Проблема острых кишечных инфекций // Актуальные вопросы эндоэкологии и инфекционных болезней в условиях Европейского Севера.- Архангельск, 1997,- С. 37-38 (соавт. Пильников В.Ф.).

36. Лечение дисбактериозов кишечника альфа-2 интерфероном у детей // Тезисы докладов IV Российского национального конгресса "Человек и лекарство" 8-12 апреля 1997г., М., 1997.-С. 236(соавт. Анисимова Л.К., Леонтьева О.Ю., Феклисова Л.В. и др.).

37.Острые кишечные инфекции у детей // Учебно-методическое пособие.- Архангельск,! 997.-52 с. ( соав. Анисимова Л.К., Акимова Л.А., Самодова О.В., Леонтьева О.Ю.)

38.Особенности поражения миокарда при дизентерии Флекснер 2а у детей // Ребенок и качество жизни: тез. докл. Международной научно-практической конференции.- Архангельск, 1997,- С. 22-23 (соавт. Макарова В.И., Щепина И.В., Вальков A.B. и др.).

39. Характеристика сальмоиеллеза у детей первого года жизни на современном этапе // Ребенок и качество жизни: тез. докл. Международной научно-практической конференции,- Архангельск, 1997,- С. 36 (соавт. Леонтьева О.Ю., Фролова И.Г., Пильников В.Ф.).

40.Клинико-лабораторная характеристика острых кишечных инфекций у детей первого года жизни за период с 1990 по 1996 годы И Актуальные вопросы диагностики, терапии и профилактики инфекционных заболеваний: тез. докл. общероссийской конференции 26-27 ноября 1997 г., Москва,- М., 1997- С. 41-42 (соавт. Леонтьева О.Ю., Феклисова Л.В., Гордиенко Т А.).

41.Состояние микрофлоры кишечника у детей раннего возраста в условиях Севера // Современные проблемы педиатрии: Материалы VIII съезда педиатров России 24-26 февраля 1998 г., Москва - М., 1998.- С.210. (соавт. Леонтьева О.Ю., Бажукова Т.А., Тренина М.С.).

42.Применение энтеросорбента СУМС-1 при острых кишечных инфекциях у детей первого года жизни // Материалы 56 итоговой научной сессии АГМА и Северного научного центра РАМН- Архангельск, 1998,- С.59 (соавт. Кравцова И.С.).

• 43.Биокоррекция в комплексном лечении острых кишечных инфекций у детей раннего возраста // Материалы 56 итоговой научной сессии АГМА и Северного научного центра РАМН.-Архангельск, 1998.-С.124 (соавт.Фролова И.Г., Леонтьева О.Ю.).

44.Применение рекомбинантного альфа-2 интерферона (энтальферона) в лечении острых кишечных инфекций и вирусного гепатита у детей // Методические рекомендации,- Архангельск, 1998,- 6 с.(соавт. Феклисова Л.В., Аниси-мова Л.К., Акимова Л.А. и др.).

45.Детские инфекционные болезни (классификация, критерии диагностики, работа в очаге) // В помощь практикующему врачу, вып. 5. Учебно-методическое пособие.- Архангельск, 1999. - 31 с. (соавт. Анисимова Л.К., Акимова Л.А., Самолова О.В.).