Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Применение растворов, барботированных озоном в лечении первичных гнойных ран челюстно-лицевой области и шеи

^ А МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ^ И МЕДИЦИНСКОМ ПРОМЫШЛЕННОСТИ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ * ВОРОНЕЖСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ

АКАДЕМИЯ имени H.H. БУРДЕНКО

На правах рукописи

ЛАЗУТИКОВ Олег Владимирович УДК : 616.716.8+617.53-002.3-08:546.214

ПРИМЕНЕНИЕ РАСТВОРОВ, БАРБОТИРОВАННЫХ ОЗОНОМ В ЛЕЧЕНИИ ПЕРВИЧНЫХ ГНОЙНЫХ РАН ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ И ШЕИ

14.00.21 - стоматология 14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ВОРОНЕЖ -1997

Работа выполнена в Воронежской государственной медицинской академш имени H.H. Бурденко

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор М.А. Губин доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ В.И. Булынин

Официальные оппоненты :

доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ П.И. Кошелев. доктор медицинских наук, профессор A.A. Кунин.

Ведущее учреждении: Акционерное общество "Стоматология".

Защита диссертации состоится "_"_1997г. в_на заседа

нии диссертационного совета Д.084.62.02. при Воронежской государственно! медицинской академии им. H.H. Бурденко (394622, г. Воронеж, ул. Студенче екая, 10).

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Воронежской государствен ной академии им. H.H. Бурденко.

Автореферат разослан "_"____1997г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

А.Ф. Неретинг

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Проблема лечения острых воспалительных процессов, особенно нагноений мягких тканей продолжает оставаться актуальной, как в общей хирургии, так и в частных ее разделах (М.И. Кузин, Б.М. Кос-тюченок, 1990; А.М. Светухин с соавт., 1995; М.А. Губин с соавт., 1997; S.M. Finegold, 1993; Chow с соавт., 1994).

В челюстно-лицевой хирургии проблема усугубляется увеличивающимся процентом больных с острыми воспалительными процессами, протекающими по типу гнилостно-некротических флегмон (H.H. Бажанов, 1996; А.Г. Шар-городский, 1997). Лечение таких больных связано с особыми трудностями, в связи с тяжелым и крайне тяжелым течением заболевания. Нередко развиваются такие грозные осложнения, как сепсис, медиастинит, внутричерепные воспалительные процессы, аррозивные кровотечения и другие. Возникающие осложнения часто рефрактерны к традиционным методам лечения, летальность при их возникновении особенно велика и может достигать 30-60% и более (В.В. Богатов с соавт.,1995; A.A. Никитин с соавт., 1996; A.C. Забелин с соавт., 1997).

В общей программе комплексной терапии острых гнойно-септических заболеваний ЧЛО и шеи особое место занимают методы местного лечения первичной гнойной раны (H.H. Бажанов, 1995; Chow с соавт., 1994). Однако, у больных с прогрессирующими гнилостно-некротическими флегмонами традиционные методы местной терапии, при наличии больших массивов некротизи-рованных тканей, недостаточно эффективны (В.И. Стручков с соавт., 1984; А.В Покровский, 1995; Е. CaleffI et el.,). Тактика активного хирургического лечения, общепринятая в общей гнойной хирургии, не всегда реализуется в достаточном объеме при локализации флегмон в области головы и шеи. Сложность топографо-анатомических соотношений, угроза повреждений крупных сосуди-

стых и нервных стволов с последующими неизбежными функциональными и косметическими нарушениями ограничивает применение активной хирургической тактики в полном объеме.

Альтернативным методом местной терапии первичных гнойных ран. протекающих с преобладанием явлений альтерации, является озонотерапия Положительные результаты применения местной озонотерапии достигнуты I лечении многих заболеваний в общей хирургии, травматологии, гинекологии у др.(А.В. Муравьев, 1990; В.М. Зуев, 1995; И.Э. Идов, 1997; В.И. Булынин 1995).

Однако, метод местной озонотерапии в гнойной челюстно-лицевой хирургии используется крайне ограничено. Его широкое внедрение сдерживаете? отсутствием четко определенных показаний, доступной методики применение и критериев оценки эффективности проводимого лечения.

Актуальность работы определяется необходимостью решения проблемы повышения эффективности лечения больных с наиболее грозной гнойной стоматологической патологией - прогрессирующими гнилостно-некротическими флегмонами челюстно-лицевой области (ЧЛО) и шеи. На основе комплекса клинико-лабораторных исследований будут определены и объективизированы тяжесть заболевания, степень эндогенной интоксикации, особенности течения раневого процесса у больных с гнилостно-некротическими флегмонами ЧЛО и шеи. Анализ результатов комплексного клинико-лабораторного обследования и лечения больных с гнилостно-некротическими флегмонами ЧЛО и шеи позволит разработать критерии, определяющие показания и сравнительную оценку эффективности применения местной озонотерапии в программе комплексного лечения больных с гнилостно-некротическими флегмонами ЧЛО и шеи.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Повышение эффективности лечения больных с гнилостно-некротическими флегмонами ЧЛО и шеи на основе использования в комплексной терапии местного применения растворов, барботированных озоном.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить современные особенности клинических проявлений и состояние основных показателей гомеостаза у больных с гнилостно-некротическими флегмонами ЧЛО и щей.

2. На основании проведенных клинико-лабораторных исследований разработать показания к местному применению озона в лечении первичных гнойных ран ЧЛО и шеи.

3. Изучить динамику клинических проявлений заболевания, течение раневого процесса, изменение основных показателей гомеостаза при использовании местной озонотерапии.

4. Провести сравнительный анализ изменений клинико-лабораторных показателей и результатов лечения больных с использованием традиционных методов и местной озонотерапии в программе комплексного лечения.

5. Разработать практические рекомендации по организации комплексного лечения больных с гнилостно-некротическими флегмонами ЧЛО и шеи с использованием метода местной озонотерапии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Определены в соответствии с принципом системного подхода общие закономерности клинико-лабораторных проявлений гнилостно-некротических флегмон ЧЛО и шеи.

Дана современная микробиологическая характеристика первичных гнойных ран ЧЛО и шеи.

Впервые разработаны клинико-лабораторные критерии, определяющие показания к местному применению озонированных растворов в комплексном лечении первичных гнойных ран головы и шеи.

-—Впервыеизучено влияние местной озонотерапии на динамику клинических проявлений заболевания, качественный и количественный состав микрофлоры первичных гнойных ран, состояние гомеостаза у больных с гнилостно-некротическими флегмонами ЧЛО и шеи.

Дана сравнительная оценка местного применения растворов, барботированных озоном, в комплексном лечении больных с гнилостно-некротическими флегмонами ЧЛО и шеи ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

1. Разработан комплекс клинических данных и лабораторных критериев, определяющих показания к использованию растворов, барботированных озоном, в комплексном лечении больных с гнилостно-некротическими флегмонами ЧЛО и шеи.

2. Показана высокая клиническая эффективность местного применения растворов, барботированных озоном в сравнении с традиционными методами местной терапии первичных гнойных ран ЧЛО и шеи.

3. Результаты исследования позволили обосновать практические рекомендации по организации и реализации программы комплексного лечения больных с гнилостно-некротическими флегмонами ЧЛО и шеи с использованием местной озонотерапии.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Гнилостно-некротические флегмоны ЧЛО и шеи характеризуются тяжелым течением заболевания с тенденцией к распространению на многочисленные клетчаточные пространства головы и шеи, прогрессирующей интоксикацией и нарастающими расстройствами гомеостаза.

2. Течение острого воспалительного процесса с преобладанием реакции альтерации, выявление в ране микробных ассоциаций с участием бактерий анаэробной неспоробразующей группы, образование больших массивов гнилостно-некротического поражения мягких тканей, рефрактерность к традици-

онным методам общего и местного лечения предопределяет целесообразность проведения местной озонотерапии

3. Длительное (3-7 суток) местное применение растворов, барботированных озоном обладает выраженным клиническим эффектом и сопровождается достаточно быстрым снижением симптомов интоксикации и отчетливой тенденцией к восстановлению нарушенных параметров гомеостаза.

4. Местная озонотерапия оптимизирует течение раневого процесса, что находит свое отражение в положительной динамике изменений основных клинических критериев и объективизируется позитивными изменениями цитологических показателей.

5. Местная озонотерапия клинически эффективна, легко воспроизводима, экономически оправдана и может служить методом выбора среди иных способов местного воздействия на течение раневого процесса.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ. Методика местной озонотерапии внедрена в программу комплексного лечения больных с гнилостно-некротическими флегмонами ЧЛО и шеи отделений челюстно-лицевой хирургии № 1 и 2 Воронежской областной клинической больницы и отделения гнойной хирургии 2 городской клинической больницы г. Воронежа. Результаты исследований используются в учебно-методическом процессе на кафедрах хирургической стоматологии, стоматологии ФУВ, общей и госпитальной хирургии Воронежской государственной академии им. Н.Н.Бурденко.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения настоящей работы докладывались и обсуждались на научной конференции молодых ученых Воронежской Государственной Медицинской академии (1996,1997 гг.), межобластной конференции стоматологов (г. Белгород, 1996 г.). Работа апробирована на совместном заседании кафедр хирургический стоматологии, стоматологии ФУВ и госпитальной хирургии Воронежской государственной медицинской академии (г. Воронеж, 1997г.).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертационнаяработа изложена на 121 странице текста, иллюстрирована 15 таблицами, 18 рисунками и 6 фотографиями. Состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций.

Указатель литературы содержит 215 источников (160 отечественных и 55 иностранных авторов).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Проведено комплексное обследование и лечение 141 больного с гнилостно-некротической флегмоной головы и шеи, находившихся на стационарном лечении в клинике кафедры стоматологии ФУВ Воронежской государственной медицинской академии им. Н.НБурденко - отделении челюстно-лицевой хирургии №1 с гнойной инфекцией Воронежской областной клинической больницы.

В соответствии с целями и задачами исследования были выделены две клинические группы больных. В первую группу (сравнения) вошли 60 больных. Лечение этих больных проводили традиционными методами. Во вторую (основную) группу вошел 81 больной. В программе их комплексного лечения использовались методы местной терапии с применением растворов, барботированных озоном.

Общие сведения о больных с учетом возраста, пола, характера и распространенности заболевания представлены в таблице 1.

Местная форма гнойной инфекции выявлена у 104 больных (73,76 %), генерализованная (сепсис) - у 37 больных (26,24 %).

Специально разработанная в клинике программа комплексного обследования больных включала в себя изучение и анализ динамики клинического проявления заболевания, проведение комплекса лабораторных исследований.

Таблица 1.

Распределение больных по возрасту и полу с учетом распространенности воспалительного процесса.

Распространенность флегмоны ЧЛО и шеи 18-44г. 45-59г. бОлет и ст. Итого

М Ж М Ж М Ж абс. %

Флегмона в пределах одного-двух клетча-точных пространств 19 9 6 6 5 4 49 34,8

Флегмона в пределах трех-четырех клетча-точных пространств 21 15 8 10 10 2 66 46,8

Флегмона более четырех клетчаточных пространств 9 6 2 6 1 2 26 18,4

Всего абс. % 49 30 16 22 16 8 141 -

34,8 21,3 11,3 15,6 11,3 5,7 - 100

У всех больных проводили изучение в динамике и анализ жалоб и данных анамнеза, общего статуса, местных изменений и рутинных показателей гомеостаза.

Изучение локального статуса включало в себя следующие клинические параметры: оценку болевого синдрома, наличие и выраженность коллатерального отека и инфильтрации в околораневых областях, количество гнойно-некротических масс в ране, время очищения раны от гнойно-некротических

масс, количество и вид грануляционной ткани^время начала краевой^пители^ зации. Указанные клинические параметры позволяли ежедневно оценивать динамику течения раневого процесса и эффективность применяемого лечения.

Наряду с изучением клеточного состава крови (количество эритроцитов, лейкоцитов, гемоглобина, абсолютное и процентное содержание всех видов нейтрофилов, базофилов, эозинофилов, моноцитов и лимфоцитов, величина СОЭ), изучали и оценивали состояние метаболического гомеостаза по показателям обменных процессов (уровень общего белка и распределение белковых фракций сыворотки крови, величина трансаминаз, содержание белковых метаболитов).

Выраженность симптомов интоксикации объективизировали с помощью лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) по Я.Я.Кальф-Калифу и по уровню молекул средних массы в динамике заболевания.

Иммунный статус оценивали по содержанию общего количества лимфоцитов, Т и В-лимфоцитов, иммуноглобулинов классов й, М и А, уровня ЦИК, процента фагоцитоза.

Бактериальное исследование проводилось в объеме изучения результатов посева с поверхности раны. Использовались стандартные среды и методики идентификации Гр+ и Гр- бактерий. Микроорганизмы анаэробной группы идентифицировали по наличию в ране специфических конечных продуктов метаболизма - летучим жирным кислотам (ЛЖК), методом парафазного газохроматографического анализа на газовом хроматографе "ЦВЕТ". Обилие ЛЖК на хроматограмме интерпретировалось как наличие анаэробов в исследуемом материале. У части больных (38 человек, 26,95 %) проводили бактериологическое исследование с использованием специальных сред для точной идентификации бактерий анаэробной группы.

Цитологический контроль имел целью объективизацию динамики раневого процесса. Забор материала производили, делая мазок-отечаток со дна

раны на предметное стекло. После фиксации и стандартной окраски материал изучали под микроскопом. Производили подсчет цитограммы по следующим классам клеток: дегенеративно-измененные нейтрофилы (ИДИ), функционально-активные нейтрофилы (НФА), фибробласты и фиброциты, моноциты, макрофаги, лимфоциты. Отдельно определяли отношение индекса НДИ/НФА.

Программа лечения основной и групп сравнения была стандартизирована и включала предоперационную подготовку, оперативное вмешательство на первичном гнойном очаге и послеоперационное медикаментозное лечение. Базовая послеоперационная терапия была одинаковой для всех больных и включала в себя атнибактериальную, дезинтоксикационную терапии и коррекцию нарушений обменных процессов и иммунитета.

В местном лечении ран у больных основной группы использовался физиологический раствор, барботированный озоном. Для получения озонированного раствора использовалась оригинальная установка "ОЖК-2" [В .И. Булынин, 1996г.].

Методика местной озонотерапии сводилась к следующему: после оперативного вмешательства больным на.перевязках ежедневно проводили аппликации на рану марлевых салфеток, смоченных физиологическим раствором, барботированным озоном, причем никакие другие лекарственные средства в местном лечении не применялись. В среднем, на 2-5 сутки больным проводили хирургическую обработку под местной анестезией с наложением швов на рану. В ране оставляли перфорированный дренаж для раневого диализа озонированным физиологическим раствором, 400-500 мл ежедневно. Общее количество процедур - 1-3, в зависимости от динамики раневого процесса. Через 5-7 суток после этапной хирургической обработки снимали швы, больные выписывались из стационара под амбулаторное наблюдение.

Полученные в ходе клинических исследований цифровые данные подвергнуты статистической обработке, проведенной на ЭВМ класса IBM PC 486

при помощи пакета анализа данных электроннойтаблицы Excel-7.0 (Rus) фирмы Microsoft. Различия сравниваемых величии определяли по критерию Отью-дента и считали достоверными при р < 0,05.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

В результате проведенных исследований выявлен ряд закономерностей в клинической картине, течении раневого процесса и лабораторных параметрах гнилостно-некротических флегмон 4JIO и шеи. Острый воспалительный процесс характеризовался быстротой развития, тенденцией к распространению на соседние клетчаточные пространства, рефрактерностью к традиционным методам терапии.

В местной картине таких флегмон доминируют стойкий болевой синдром и функциональные расстройства: нарушения жевания, глотания, речи, а иногда и дыхания. Интраоперационный вид раны весьма характерен: множество мелких гнойных очагов, большое количество некротических масс, с практически трудноразличимой границей поражения. Воспалительный очаг, как правило, не ограничивается зоной одного клетчаточного пространства. Экссудат геморрагического или гнойно-геморрагического характера, диффуз-но пропитывает окружающие ткани, количество его скудное. У больных с гнилостно-некротической флегмоной, осложненной сепсисом, местные симптомы заболевания как бы растворяются в массе общих. На первый план выдвигаются отчетливо выраженные проявления синдрома эндогенной интоксикации и элементы синдрома полиорганной недостаточности.

Учитывая указанные особенности клинической картины и течения раневого процесса, объем оперативного вмешательства у больных с гнилостно-некротическими флегмонами был значительно шире вскрытия банального гнойного очага: максимально раскрывались все вовлеченные в воспалитель-

ный процесс клетчаточные пространства до здоровых тканей, проводилась их тщательная ревизия, возможно более полно иссекались некротические массивы. В конце операции предусматривалось введение в рану дренирующих систем для длительного диализа раны.

Бактериологические исследования отделяемого первичных гнойных ран больных с гнилостно-некротическими флегмонами ЧЛО и шеи позволили выявить характерные отличия в микробном пейзаже.

Возбудитель воспалительного процесса у больных с гнилостно-некротической флегмоной редко определялся в виде монокультуры (37 больных (26,2%)), гораздо чаще выделялись микробные ассоциации (104 больных (73,8%)).

Посев материала проводился либо интраоперационно, либо во время первой перевязки. Наиболее часто из первичных гнойных ран у больных с гнилостно-некротической флегмоной ЧЛО и шеи высевались стафилококки (Staph. aureus, Staph. epidermidis) - 76 больных (53,9°/o). Бактерии анаэробной неспо-робразующей группы встречались у 69 больных (48,9%).

Группу Гр(-) микроорганизмов составили Escherichia coli, Proteus spp., Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella spp., эти бактерии встречались у 50 больных (35,5%). Наиболее редко - 36 больных (25,5%) - высевались другие аэробные кокки ( Streptococcus viridans, Enterococcus, Micrococcus и др.).

Способность к объединению в микробные ассоциации наиболее ярко была выражена у стафилококков (67 наблюдений - 88,1%) и у бактерий анаэробной неспоробразующей групп (42 наблюдения - 60,9%). Значительно реже в составе ассоциаций встречались представители Гр(-) микрофлоры , а аэробные кокки (исключая стафилококк) входили в ассоциации в единичных случаях.

-Таблица 2.

Показатели основных констант гомеостаза у больных с гнилостно_некротическими флегмонами ЧЛО и шеи (М±ш).*_

Показатели Единица Здоровые Больные с Больные с гене-

измерения люди местной формой инфекции рализованной формой инфекции

Эритроциты х1012/л 4,6±0,6 3,8±0,8* 3,1±0,4*

Гемоглобин г/л 122,0±6,7 118,3±6,8* 112±7,0*

Лейкоциты х109/л 5,3±0,2 12,7±1,5* 9,9±1,1**

Лимфоциты °/о 30,0±2,0 12,4±3,2* 11,2±4,6*

соэ мм/час 7,0±0,9 23,6±4,4* 46,2±7,0**

Общий белок кро-

ви г/л 76,0±0,9 64,1±1,2* 59,0±2,3**

Альбумины % 54,6±0,6 40,6±0,8* 32,2±0,7**

а 1-глобулины % 5,6±0,4 5,2±0,3 5,4±0,5

а 2 -глобулины % 10,4±1,0 14,4±1,6* 13,9±1,2*

¡3-глобулины % 13,0±0,5 16,1±1,3 15,4±1,6

у-глобулины % 16,8±2,0 24,4±3,1* 33,7±3,9**

Глюкоза ммоль/л 4,3±0,8 5,6±0,7 5,8±1,0

Мочевина ммоль/л 5,0±1,0 5,8±0,7 7,8±1,8**

Креатинин АсАТ ммоль/л 0,06±0,01 0,044±0,02 0,056±0,03

ммоль/л 54,0±7,0 55,2±3,9 128,5±5,6**

АлАТ ммоль/л 69,0±8,0 96±12,4* 204,5±5,8**

ЛИИ усл. ед. 0,8±0,1 2,4±0,4* 2,6±0,б*

Уровень молекул

средней массы усл. ед. 0,18±0,01 0,26±0,08* 0,32±0,09**

Лимфоциты (абс) хЮ 9 /л 1,9±0,2 1,57±0,3* . 1,11±0,3**

Т-Е-РОК х109/л 1,04±0,04 0,95±0,06 0,48±0,05**

В-Е-РОК хЮ 9 /л 0,121±0,0 0,111±0,02* 0,089±0,05**

Иммуноглобулин О г/л 3 9,7±1,1* 7,5±1,09**

Иммуноглобулин М г/л 12,3±1,07 2,4±0,87* 2,46±0,58*

Иммуноглобулин А г/л 1,6±0,45 2,7±0,3* 2,8±0,35*

Фагоцитоз % 2,1±0,23 78,5±1,3* 64,0±0,24**

ЦИК усл.ед. 82,0±1,0 62,0±4,0 68,0±5,0* 94,6±4,4**

*-различия сравниваемых показателей считали достоверными при р<0,05; ^-различия достоверны в сравнении с показателями здоровых людей; """-различия достоверны при сравнении показателей в соответствии с

формой гнойной инфекции.

Проведенные исследования позволили установить у больных с гнилостно-некротической флегмоной ЧЛО и шеи существенные отклонения показателей клеточного и биохимического состава крови и иммунитета, как у больных местной формой инфекции, так и с генерализованной. Показатели констант гомеостаза у больных с гнилостно-некротическими флегмонами ЧЛО и шеи в сравнении с аналогичными показателями здоровых людей приведены в таблице 2.

Изменения в клеточном составе крови характеризовались эритроцито-пенией, снижением уровня гемоглобина, лейкоцитозом, сдвигом лейкоцитарной формулы влево, лимфоцитопенией и увеличением СОЭ. Уровень лейкоцитов был повышен на 139,6% у больных с местной формой инфекции и на 86,8% у больных с сепсисом в сравнении с показателями здоровых людей. Относительное содержание лимфоцитов было снижено на 35,7% в первой клинической группе и на 58,7% во второй в сравнении с показателями здоровых людей. СОЭ была существенно повышена в сравнении с контрольным уровнем. У больных с местной формой на 337,1%, у больных с сепсисом более чем на 600%.

У больных с местной формой инфекции показатели ЛИИ и уровень молекул средней массы были выше на 300,0% и 144,4%, а у больных с генерализованной формой инфекции на 325,0% и 177,7% выше аналогичных показателей здоровых людей..

Основные показатели клеточного и гуморального иммунитета у больных с гнилостно-некротической флегмоной существенно отличались от нормы. У больных с гнилостно-некротической флегмоной развивается иммунодефи-цитное состояние за счет снижения абсолютного количества циркулирующих лимфоцитов, на 17,4% у больных с местной формой инфекции и на 53,8% у больных с сепсисом. Концентрация Т-лимфоцитов так же снижена, особенно у больных с генерализацией инфекции (на 53,8%).Нарушения гуморального зве-

на иммунитета проявляются дисиммуноглобулинемией, в виде снижения количества иммуноглобулинов О и соответственного увеличения количества иммуноглобулинов класса М и А.

Таким образом, гнилостно-некротические флегмоны лица и шеи характеризуются выраженными локальными проявлениями заболевания, тенденцией к распространению острого воспалительного процесса на многочисленные клетчаточные пространства, прогрессирующими явлениями интоксикации г. выраженными нарушениями гомеостаза. Исключительные по темпам, нарастание локальных проявлений заболевания и прогрессирующая интоксикация рефрактерная к традиционным методам детоксикации являются наиболее характерными признаками генерализации инфекции у больных с гнилостно-некротическими флегмонами ЧЛО и шеи.

Проведенные исследования позволили установить эффективность местной озонотерапии у больных с гнилостно-некротическими флегмонами ЧЛС и шеи. Для контроля эффективности местного применения растворов, барботи-рованных озоном была сформирована группа сравнения. В местном лечении больных данной клинической группы использовались традиционные антисептические средства (3% раствора перекиси водорода, раствора перманганата калия, эктерицида, хлоргекседина).

Динамика клинических проявлений заболевания в сравниваемых группах больных в целом имела однотипную направленность, однако, у больных основной группы положительные изменения исследуемых клинико-лабораторных показателей наступали значительно раньше.

Результаты сравнительной характеристики бактериологии первичной гнойной раны приведены на рисунке 1.

% юо

80

60

В основная группа'

40

20

пгруппа сравения

2

3

Рис.1. Количество стерильных посевов в группах на этапах лечения (%).

Обозначения к рис. 1. 1 -первые сутки после операции

2-третьи сутки после операции

3-перед хирургической обработкой

Как видно из представленных данных, на всех этапах лечения процент стерильных посевов с поверхности раны значительно выше в основной группе. В первые сутки он превышает аналогичный показатель группы сравнения на 5,7%, на третьи - на 20,5%, перед хирургической обработкой - на 3,7%. При этом, следует учитывать, что хирургическая обработка раны у больных основной группы проводилась на 3-5 суток раньше, чем у больных группы сравнения.

Изменение качественного состава микрофлоры первичной гнойной раны в группах на этапах лечения показано на рисунке 2.

Как видно из представленных данных, процент содержания стафилококков в группе сравнения несколько выше на всех этапах лечения. Различия с аналогичным показателем у больных основной группы составляет 9,7% в первые сутки, 15,1% на третьи сутки и 4,9% перед хирургической обработкой. Более показательно соотношение количества бактерий анаэробной неспоробра-зующей группы. Разница между количеством этих микроорганизмов в группе сравнения и основной группе составляет в первые сутки 1,3%, на третьи сутки 22,8% и перед хирургической обработкой 6,5%, при полном отсутствии ана-

эробных^еспортбразуюпщх бактерий^в ранахбольныхосновной клиническо] группы.

с Стафилококки (основная группа)

В Стафилококки (группа сравнения)

ш Анаэробные неспоробразующие бактерии (основная группа) И Анаэробные неспоро базующие бактерии (группа сравнения)_

Рис. 2. Сравнительная динамика качественного состава микрофлоры в группа больных на этапах лечения (%), (по основным показателям).

Обозначения к рис.2. 1- первые сутки после операции

2- третьи сутки после операции

3-перед хирургической обработкой

Было проведено сравнительное изучение динамики изменений основ ных показателей гомеостаза у больных обеих клинических групп. Установлен; однотипная направленность изменений показателей обменных процессов и им мунитета вне зависимости от групп больных. Эти изменения проявлялись вна чале стабилизацией, а затем и тенденцией к восстановлению измененных пока зателей гомеостаза (нарастание содержания общего белка и альбуминов, сни жение концентрации мочевины и трансаминаз, повышение общего количеств; циркулирующих лимфоцитов, возрастание процента фагоцитоза и др.). Однако восстановление исследуемых показателей на фоне включения в комплексно« лечение местной озонотералии было достигнуто в более ранние сроки, чем ? больных в лечении которых были использованы только традиционные методы Характерно, что число больных с практически полностью восстановленным!

показателями гомеостаза в основной группе составило 86,4%, а в группе сравнения 63,3%.

Наиболее выраженными оказались различия в динамике локальных изменений первичной гнойной раны (табл.3).

Таблица 3.

Сравнительная динамика основных показателей течения раневого

процесса у больных с местной формой заболевания (М±т).*

Клинические признаки Больные основной группы (сутки после операции) Больные группы сравнения (сутки после операции)

Купирование коллатерального отека 1,3±0,7- 3,2±1,3

Исчезновение инфильтрации вокруг раны 2,5±0,6 4,5±0,6

Исчезновение болезненности околораневых зон 2,1*0,8 5,6±0,8

Появление первых грануляций в ране 1,5±0,4 4,4±1,6

Очищение раны от некротических масс 4,3 ±0,7 9,6*1,7

Изменение количества и характера экссудата 2,7^0,7 5,3±0,7

Начало краевой эпителизации раны 4,6±0,8 7,3±08

*- сравниваемые показатели достоверно различны (р<0,05).

Как видно из представленной таблицы, купирование основных симптомов острого воспаления происходит у больных основной группы, в среднем, на 2,5 суток раньше в сравнении с больными группы сравнения. Репарационные процессы в ране начинаются, в среднем, на 3,6 суток раньше так же у больных, в местном лечении которых применялись растворы, барботированные озоном.

Положительное действие озона объективно подтверждается динамико цитологических показателей на этапах лечения в сравнении между клинически ми группами (рис. 1).

сутки после операции

Рис.3. Динамика индекса НДИ/НФА на этапах лечения.

Как видно из приведенных данных, количество НДИ в группе сравне ния за пять суток изменяется не более чем на 5,8%. В основной группе за аналс гичный промежуток времени количество НДИ уменьшается на 50,8%. Количе ство НФА увеличивается на 10,2% и 67,9% соответственно. Индекс НДИ/НФу практически неизменный в группе сравнения (колебания за первые пять суго не более 15,0%), в основной группе падает за тот же период на 70,8%.

Окончательные результаты лечения больных обеих групп оценивали п интегрирующим показателям в соответствии с формой гнойной инфекции. Дан ные результатов лечения больных в клинических группах в соответствии формой гнойной инфекции представлены в таблице 4.

Из представленных данных видно, что средняя продолжительность ста ционарного лечения больных основной клинической группы на 42,4% меныд аналогичного показателя у больных группы сравнения с местной формой гной ной инфекции и на 14,8% - у больных с генерализованной формой.

Таблица 4.

Интегрирующие показатели результатов лечения больных с гнилостно-некротической флегмоной 4JIO и шеи (М±гп).*

Показатели Местная форма Сепсис

(единица измерения) основная группа основная группа

группа сравнения группа сравнения

Сроки наложения

швов (сутки после операции) 5,5±0,5 9,4±1,4 7,6±0,7 13,8±2,6

Продолжительность

лечения в стационаре (сутки) 13.2±1,2 18,8±1,4 20,8±2,6 24,4±2,3

Повторные операции (кол-во больных) 0 4 1 4

Осложнения 0 1 0 2

(кол-во больных)

Летальность 0 0 0 1

(кол-во больных)

*- сравниваемые показатели достоверно различны (р<0,05).

Хирургическая обработка раны и наложение швов проводилась в основной группе, в среднем, на 4 суток раньше у больных с местной формой заболевания и на 6 у больных с сепсисом.

Повторных операций на первичном гнойном очаге, в связи с прогресси-рованием острого воспалительного процесса в основной группе больных с местной формой инфекции не было, из числа больных сепсисом, они были проведены только у одного (5,2%). В группе сравнения повторные операции проводились у четырех больных с местной формой (9,5%) и четырех больных с генерализованной (22,2%) формами гнойной инфекции. Осложнений острых воспалительных процессов в основной группе не наблюдалось. У больных группы сравнения осложнения были у одного больного с местной формой гнойной инфекции (2,4%) и у двух больных с сепсисом (11,1%), причем у одного больного

с^ёптикопйемией развилось аррозивное артериальное кровотечение,_что_яв лось непосредственной причиной смерти пациента. В основной группе летал ных исходов не было. Из числа больных группы сравнения умер один (1,7%).

Таким образом, проведенные исследования свидетельствуют о том, ч озонотерапия является методом выбора местного лечения в комплексной тер пии больных с наиболее грозной гнойной стоматологической патологией - гн лостно-некротическими флегмонами ЧЛО и шеи, в том числе и осложнении* сепсисом.

Выводы

1. В настоящее время особенностями клинических проявлений гнилостн некротических флегмон ЧЛО и шеи являются тяжелое течение заболевани тенденция к распространению острого воспалительного процесса на мног численные клетчаточные пространства головы и шеи, образование в pal больших массивов гнилостно-некротического поражения.

2. Гнилостно-некротические флегмоны ЧЛО и шеи сопровождаются системнс неспецифической реакцией организма, выражающейся стойкой диспроте немией, гиперферментемией, повышением концентрации белковых метаб литов и лабораторных маркеров эндогенной интоксикации.

3. Основными кликико-лабораторными критериями, определяющими показ ния к включению в программу комплексного лечения метода местной озон терапии являются: течение острого воспалительного процесса с преоблад нием реакции альтерации, выявление в ране микробных ассоциаций с уч стием бактерий анаэробной неспоробразующей группы, образование в pal больших массивов гнилостно-некротического поражения мягких ткане рефрактерность к традиционным методам общего и местного лечения.

4. Местное применение растворов, барботированных озоном сопровождает« выраженным клиническим эффектом, достаточно быстрым снижением сш

птомов эндогенной интоксикации, отчетливой тенденцией к восстановлению нарушенных параметров гомеостаза.

5. Местная озонотерапия оптимизирует течение раневого процесса, что находит свое отражение в положительной динамике изменения основных клинических критериев и объективизируется позитивными изменениями цитологических показателей,

6. Местное применение растворов, барботированных озоном обеспечивает высокий клинический эффект и приводит к снижению продолжительности стационарного лечения до 13,2 койко-дней (в группе сравнения 18,8 койко-дней) и уменьшению процента повторных операций с 13,3% в группе сравнения до 1,2% в основной.

7. Методика местного применения растворов, барботированных озоном в программе комплексного лечения больных с гнилостно-некротическими флегмонами ЧЛО и шеи клинически эффективна, легко воспроизводима, экономически оправдана и может считаться методом выбора среди иных способов воздействия на течение раневого процесса.

Практические рекомендации

1. Для улучшения результатов лечения гнилостно-некротических флегмон ЧЛО и шеи в программу комплексного лечения целесообразно включать метод местной озонотерапии.

2. Местную озонотерашпо следует начинать на следующие сутки после вскрытия гнилостно-некротической флегмоны и продолжать до полного купирования всех симптомов острого воспалительного процесса.

3. Местную озонотерапию целесообразно проводить аппликационным методом после вскрытия флегмоны и методом раневого диализа после наложения швов на первичную гнойную рану.

4. Эффективность местной-озонотерапии следует оценивать по комплекс клинико-лабораторных параметров с включением специальных цитологе ческих показателей, характеризующих течение раневого процесса.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Экстренная хирургическая помощь и комплексное лечение гнойно-септических заболеваний у больных сахарным диабетом /Актуальные вопросы скорой медицинской помощи - реальность и перспективы. Сб. науч. трудов - Воронеж, 1996 - С.86-87./в соав. с Ю.М. Харитоновым, Б.В. Луневым, Г.М. Корж, A.M. Губиным/.

2. Применение озонированных растворов в комплексном лечении одонтоген-ных гнилостно-некротических флегмон челюстно-лицевой области и шеи /Стоматология (спец. выпуск). Материалы 3 съезда CAO - M.,1996 - С.64-65. /в соавт. с Б.В. Луневым/.

3. Нарушения гомеостаза и их коррекция в программе комплексного лечения одонтогенного сепсиса /Стоматология (спец. выпуск). Материалы 3 съезда CAO - M., 1996 - С.86-87./в соавт. Ю.М. Харитоновым, Б.В. Луневым, Н.И. Чевардовым/.

4. Применение растворов, барботированных озоном в лечении первично-гнойных ран челюстно-лицевой области и шеи /Новое в диагностике и лечении заболеваний населения ДЧО: Тезисы докладов молодых ученых ВГМА -Воронеж, 1996 -С.61.

5. Применение растворов, барботированных озоном в лечении первичных гнойных ран головы и шеи / Материалы первого конгресса ассоциации хирургов им. Н.И. Пирогова - Ташкент, 1996 - С.48-49./в соавт. с М.А. Губиным, Ю.М. Харитоновым, Б.В. Луневым, В.А. Стеганцовым/.

6. Иммунологические нарушения и их коррекция в лечении гнойно-септических заболеваний на фоне сахарного диабета / Intern, jorn. Imrnuno-rehab. № 2 (Тез.2-го международного конгресса по иммунологии и иммуно-реабилитации) - Анталия (Турция),1996 №400 - С.165./в соавт. с Б.В. Луневым, A.A. Посельским, А.М. Губиным/.

7. Оптимизация оперативной^техники и тактики лечения гнойных заболевани мягких тканей /Высокие технологии в технике, медицине и образовании Сборник научных трудов, часть 2 - Воронеж, 1996 - С.193-198./в соавт. М.А. Губиным/.

8. Изучение микрофлоры гнойных ран различных локализаций /Новые метод! диагностики и исследований: вып. 2 - Воронеж,1996 - С.42-43. /в соавт. A.M. Губиным, И.В. Степановым, О.О. Антименко/.

9. Устройство для раневого диализа глубоких гнойных ран. - Удостоверение н рац. предложение № 2131 от 18.03.96., выданное ВГМА /в соавт. с A.M. Г) биным/.

10. Способ лечения первичных гнойных ран различной локализации. - Удостс верение на рац. предложение № 2254 от 27.06.97., выданное ВГМА /в соав: с A.M. Губиным, Ю.М. Харитоновым/.

Типография Учебного центра агробизнеса ВГАУ Тираж 100 экз.

Лицензия MP М 061010 © Менеджер