Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Местное применение озона в комплексном лечении гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области

На правах рукописи

СЕМЕНЦОВ Игорь Валерьевич

МЕСТНОЕ ПРИМЕНЕНИЕ ОЗОНА В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

14.01.14 - стоматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 МАР 2012

Санкт-Петербург - 2012

005015712

Работа выполнена в ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук доцент ГРЕБНЕВ Геннадий Александрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор ЯРЁМЕНКО Андрей Ильич доктор медицинских наук профессор ФАДЕЕВ Роман Александрович

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздравсоцразвития России.

Защита диссертации состоится 12 марта 2012 года в 14 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.09 при ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации. (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, Д. 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации.

Автореферат разослан уС/ февраля 2012 года.

Ученый секретарь совета доктор медицинских наук

КУЛИКОВ Алексей Николаевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Хирургические инфекции челюстно-лицевой области, проявляющиеся, прежде всего, гнойно-воспалительными заболеваниями, в последние годы не потеряли своей научно-практической значимости и остаются одной из ведущих проблем челюстно-лицевой хирургии (Г.И. Прохватилов, 2008).

Наблюдаемый в последнее время рост числа больных с воспалительными заболеваниями лица и шеи объясняется несколькими факторами: несвоевременным и некачественным лечением осложненного кариеса, возрастанием количества антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов, усилением вирулентности условно-патогенной микрофлоры и патоморфозом количественного и видового состава раневой микрофлоры, изменением экологических и социально-экономических условий жизни (Г.И. Прохватилов, 2008; В.В. Полякова, 2004). Также за последние годы изменился и характер течения гнойно-воспалительных заболеваний - несмотря на большое количество методов лечения больных с воспалительными заболеваниям мягких тканей лица и шеи, отмечается неуклонная тенденция к утяжелению острой одонтогенной инфекции, учащению хронических проявлений болезни и увеличению числа осложнений (М.А. Порфириадис и соавт., 2010; B.C. Агапов и соавт., 2009).

В настоящее время в медикаментозном лечении больных гнойно-воспалительными заболеваниями делается акцент именно на местное лечение, так как более чем семидесятилетний опыт применения антибиотиков не смог предотвратить или сдержать рост удельного веса местных инфекционных процессов и сеп-тикопиемии, гге снизил летальность от сепсиса, не сократил сроки лечения гнойных ран. Более того, огромные масштабы применения антибиотиков привели к возникновению в медицине ряда проблем, в частности, появление возбудителей инфекций с множественной антибиотикорезистентностью (М.А. Порфириадис и соавт., 2008; А. Tuzuner-Oncul et al, 2009; L. Krautsevich, О. Khorow 2008).

В последние годы наблюдается рост частоты огнестрельных ранений лица, как в период вооружённых конфликтов и контртеррористических операций, так и в мирное время (A.B. Лукьяненко, 2011; i .И. Прохватилов, 2010). При этом, совершенствование всех видов стрелкового оружия, а также широкомасштабное : спользование минно-взрывных устрм' ств привело к существенному утяжелению огнестрельных ранений и изменению структуры санитарных потерь в сторону возрастания удельного веса множественных и сочетанных ранений. При этом частота сочетанных ранений челюстно-лицевой области составляет 4,5-5%, а удельный вес всех ранений лица достигает 9% (Д.Д. Асфендиаров, 2006; Г.И. Прохватилов, 2010). Причины неудовлетворительных исходов лечения раненых в челюстно-лицевую область определяются целым рядом патогенетических факторов, ведущим среди которых можно назвать нарушение микроциркуляции в зоне вторичного некроза (A.B. Лукьяненко, 2011).

На сегодняшний день, одним из эффективных способов местного лечения гнойной раны является воздействие на неё озоном и озоносодержащими препаратами (В.В. Шулаков, 2004; М.А. Порфириадис и соавт., 2010; С. Estrela et al., 2007; С. Ripamonti et al., 2011; P. Muller et al., 2007; K. Huth et al., 2006; E. Lynch, 2008, 2009; Z. Wu, 2009). Однако, озон в высоких концентрациях, обладая сильным бактерицидным действием, в первой фазе воспалительного процесса оказывает токсическое действие на ткани раны, угнетает иммунитет и повышает уровень продуктов перекисного окисления липидов (И.Т. Васильев и соавт., 2010; V. Bocci, 2006; L. Tylicki et al., 2004; A. Azarpazhooh, H. Limeback, 2008; V. Patrick et al., 2008). В то же время мы не встретили сведений в литературе об использовании озона низких концентраций в первой фазе воспалительного процесса при местном лечении гнойной раны у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области.

Также, в доступной нам литературе мы не нашли данных об использовании озона в лечении пострадавших с огнестрельными ранениями челюстно-лицевой области.

Таким образом, имеется настоятельная необходимость изучения эффективности местного применения низких концентраций озона на начальных фазах воспалительного процесса в комплексном лечении больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области, а также пострадавших с огнестрельными ранениями лица с целью профилактики и лечения гнойно-воспалительных осложнений.

Цель исследования.

Изучение эффективности местного применения низких концентраций озона в комплексном лечении больных с гнойно-воспалител: чыми заболеваниями челюстно-лицевой области и пострадавших с огнестрельными ранениями лица.

Задачи исследования:

1. Разработать методику местного применения низких концентраций озона в комплексном лечении больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области и пострадавших с огнестрельными ранениями лица.

2. Изучить эффективность местного применения низких концентраций озона в комплексном лечении больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстпо-лицевой области.

3. Исследовать эффективность применеиия низких концентраций озона в комплексном лечении пострадавших с огнестрельными ранениями лица для профилактики гнойно-воспалительных осложнений.

4. Разработать показания к местному применению низких концентраций озона в комплексном лечении больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области и пострадавших с огнестрельными ранениями лица в зависимости от фазы раневого процесса.

Научная новизна.

Впервые разработана методика местного применения низких концентраций озона в комплексном лечении больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области и пострадавших с огнестрельными ранениями лица с целью профилактики и лечения гнойно-воспалительных осложнений.

Впервые доказана антибактериальная эффективность местного применения низких концентраций озона в первой фазе воспалительного процесса в комплексном лечении больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области.

Впервые доказана эффективность применения масляного раствора низких концентраций озона для местной обработки гранулирующей раны с целью улучшения регенерации тканей в третей фазе воспалительного процесса при гнойно-воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области.

Определены показания к местному применению низких концентраций озона в зависимости от фазы раневого процесса в комплексном лечении больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области и пострадавших с огнестрельными ранениями лица.

Практическая значимость исследования.

Разработанная методика применения низких концентраций озона при местной обработке гнойной раны в комплексном лечении больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области и пострадавших с огнестрельными ранениями лица позволяет эффективно использовать антибактериальные свойства озона начиная с первой фазы воспалительного процесса без угнетения иммунитета, системы антиоксидантной защиты и повышения уровня продуктов перекисного окисления липидов.

Проведенные исследования позволили доказать эффективность применения низких концентраций озона в комплексном лечении больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области и пострадавших с огнестрельными ранениями лица.

Полученные данные позволили разработать показания к применению низких концентраций озона в зависимости от фазы раневого процесса в комплексном лечении больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лице-вой области и пострадавших с огнестрельными ранениями лица.

Основные положения, выкосимые на защиту:

1. Местное применение низких концентраций озона в комплексном лечении больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области начиная с первой фазы воспаления позволяет добиться антибактериального эффекта, при этом не угнетая иммунную систему, систему антиоксидантной защиты и не повышая уровень перекисного окисления лигшдов.

2. Местное применение низких концентраций озона эффективно в комплексном лечении больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лице-вой области.

3. Местное применение низких концентраций озона эффективно в комплексном лечении пострадавших с огнестрельными ранениями лица с целью профилактики и лечения гнойно-воспалительных осложнений.

Реализация и апробация результатов исследования.

Результаты исследования внедрены в научную, учебную и лечебную работу кафедры и клиники челюстно-лицевой хирургии и стоматологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, а также в лечебную работу отделения челюстно-лицевой хирургии и стоматологии Главного клинического госпиталя МВД.

Материалы и основные положения исследования доложены на:

1. Международной научно-практической конференции «Наследие Пирогова: прошлое, настоящее, будущее», Санкт-Петербург, 25-27 ноября 2010 года.

2. Международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии», посвящённой стодвадцатиле-тию открытия приват-доцентуры по зубным болезням в Императорской Военно-медицинской академии, Санкт-Петербург, 25-26 октября 2011 года.

3. Юбилейной научно-практической конференции «Актуальные вопросы военно-полевой хирургии», посвящённой двухсотлетию ВВ МВД, Балашиха, 1 декабря 2011 года.

Публикации результатов работы. Материалы диссертации опубликованы в 5 печатных научных работах, в том числе 2 в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объём диссертации. Диссертация изложена на 132 станицах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, списка литературы и приложений. Работа иллюстрирована 16 таблицами и 24 рисунками. Список литературы содержит 154 источника, ь том числе - 55 отечественных и 99 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во , введении обоснована актуальность исследования, определена цель, сформулированы задачи работы, представлены элементы научной новизны и практическая значимость диссертации, изложены основные положения, выносимые на защиту.

Первая глава «Современные принципы лечения гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области и огнестрельных ранений лица (обзор литературы)» содержит обзор отечественных и зарубежных исследований, посвященных современным взглядам на этиологию и патогенез раневого процесса, основным принципам лечения ГВЗ ЧЛО и огнестрельных ранений лица, применению озона в медицине и челюстно-лицевой хирургии.

Во второй главе «Материалы и методы исследования» даётся детальная характеристика обследованных больных и раненых и основные методики, при-

менявшиеся в ходе исследований.

В основу исследования положены материалы клинического и лабораторно-инструменталыюго исследования 108 больных с ГВЗ ЧЛО, проходивших лечение в клинике челюстно-лицевой хирургии и стоматологии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова (далее ВМедА) в период с января 2009 по сентябрь 2011 года, и 35 пострадавших с изолированными огнестрельными ранениями лица, проходивших лечение в отделении челюстно-лицевой хирургии и стоматологии Главного клинического госпиталя МВД в период с июня 2009 по август 2011 года.

Все больные с ГВЗ ЧЛО были разделены на две группы:

1. Основная группа - 70 больных, которым при местном лечении раны проводилась озонотерапия низкими концентрациями озона.

2. Контрольная группа - 38 больных, которым в ходе местного лечения раны применялись традиционные антисептические препараты.

Все пострадавшие с огнестрельными ранениями лица также были разделены на две группы:

1. Основная группа - 25 пострадавших с огнестрельными ранениями лица, которым в ходе местного лечения раны применялась озонотерапия низкими концентрациями озона.

2. Контрольная группа - 10 пострадавших с огнестрельными ранениями лица, которым в ходе местного лечения раны применялись традиционные антисептические препараты.

По возрасту больные с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области представляли различный контингент, от 18 до 80 лет, но в обеих группах основу составил!' чве возрастные группы - от 20 до 35 лет и от 45 до 60 (Рис. 1).

Больше половины больных (65%) страдали одонтогенными заболеваниями. В основном эту группу составляли больные с острыми гнойными периоститами, поверхностными и глубокими флегмонами ЧЛО. Два клинических наблюдения больных с ГВЗ ЧЛО имели неодонтогенное происхождение - аденофлегмоны шеи.

По возрасту раненые представляли однородный контингент: 97% - от 19 до 26 лет, 3% - от 25 до 46 лет (Рис. 2).

Огнестрельные ранения были получены в ходе коптртеррориотических операций на Северном Кавказе. Первую медицинскую помощь раненые, как правило, получали сразу после ранения, которая заключалась в остановке кровотечения, путём наложения давящей повязки. Первая врачебная помощь не оказывалась, так как раненых сразу эвакуировали на этап специализированной медицинской помощи в г. Моздок или в Главный клинический госпиталь МВД, в среднем через 12 часов после ранения.

Для изучения эффективности местного применения низких концентраций озона в комплексном лечении пострадавших с огнестрельными ранениями лица

В<яр*ст. N-70 Заржет.

а) б)

Рис. 1. Плотность распределения больных гнойно-воспалительными заболеваниями по возрасту

а) основная группа

б) контрольная группа

с целью профилактики гнойно-воспалительных осложнений проводился анализ сроков госпитализации и количества возникших осложнений у наблюдаемых. Для изучения эффективности местного применения низких концентраций озона комплексном лечении больных с ГГ'~ ЧЛО были использованы следующн методики.

Клиническое и клинико-лаборатоное исследование включало осмотр и оценку состояния раны, измерение температуры тела в подмышечной впадине у больных, изучение показателей крови на первые, третьи и пятые сутки после оперативного лечения, анализ показателей ЛИИ по формуле Я.Я. Кальф-Кали-фа (1941), ИРО по методике В.К. Остр чского (2006), ККП, ИСЛК, индекса Кребса по методикам, описанным И.И. Сперанским (2009).

Микробиологическое исследование выполнялось с целью качественного и количественного определения аэробной патогенной микрофлоры. Забор материала для его выполнения забирался во время ежедневных перевязок раны путём иссечения небольшого кусочка некротизированной ткани. В микробиологической лаборатории клиники Военно-морской и госпитальной терапии ВМедА, после взвешивания материала на микровесах, выполнялся его посев на питательные среды. Данные интерпретировали путём соотношения количества выросших колоний микроорганизмов на грамм ткани.

С целью качественного и количественного опредения анаэробной патогенной микрофлоры проводилась газожидкостная хроматография по методике А.И. Кар-

аорист, N^5 Эорвсгт, N-10

а) б)

Рис. 2. Плотность распределения пострадавших с огнестрельными ранениями лица по возрасту

а) основная группа

б) контрольная группа

пищенко и Г.И. Элькина (2001) на кафедре биохимии ВМедА. Идентификация летучих жирных кислот осуществлялась по относительному времени удерживания с использованием аналитических стандартов (Сз—Се) жирных кислот. Интерпретация лученных результатов проводилась путём соотношения количества летучих жирных кислот на мл ткани.

Цитологическое исследование проводилось путём изучения мазков-отпечатков раны по методике, предложенной М.П. Покровской и М.С. Макаровым (1942). Полученные материалы отправлялись в клиническую лабораторию, где после окраски мазков-отпечатков выполнялась микроскопия, определялись клеточные элементы, приводилось видовое типирование микроорганизмов.

Иммунологическое исследование включало оценку фагоцитарного звена по степени поглощения фагоцитами крови рабочей взвеси стафилококка (1:500000), определение уровней цитокинов крови, иммуноглобулинов и белков системы комплимента, используя тест-системы научно производственной фирмы «Ци-токин», на базе «НИИ Особо чистых биопрепаратов» (Санкт- Петербург).

Биохимическое исследования включало изучение венозной крови больных для определения уровней показателей перекисного окисления липидов (ПОЛ) и антиоксидантной защиты (АОЗ) и проводилось кафедре биохимии ВМедА. Для этого использовался спектрофотометрический метод исследования продуктов в сыворотке крови, основанный на измерении интенсивности поглощения ультрафиолетового света экстрактами продуктов: ДК, ОШ, альфатокоферолом и ре-

тинолом. Активность Г6ФД определяли по степени снижения уровня НАДФ2Н.

С целью фиксирования информации и математико-статистической обработки данных была создана база данных на основе СУБД «MySQL», куда вносились результаты исследований. Анализ результатов проводился с помощью статистической программы «К» и её графического интерфейса «RKward».

В третьей главе «Результаты местного применения низких концентраций озона в комплексном лечении больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области» приведены результаты проведенных собственных исследований.

С учётом данных литературы о побочных эффектах высоких концентраций озона разработана методика местного применения низких концентраций озона в комплексном лечении больных с ГВЗ 4JIO с использованием аппарата «Prozone» австрийской фирмы «W&H».

Методика заключается в следующем. С помощью аппарата «Prozone» с концентрацией озона в подаваемой смеси 0,2-0,4 мг/л выполняется озонирование 400 мл физиологического раствора, подачей озоно-воздушной газовой смеси через наконечник в ёмкость с физеологическим раствором в течении 24 секунд. Полученным раствором при местной обработке раны выполняется струйное промывание дренажей и орошение раны у больных с ГВЗ 4JIO. При наличии в ране трубчатых дренажей, дополнительно выполняется подача через них озоно-воздушной газовой смеси в течении 24 секунд, а свободный конец дренажа перекрывается зажимом. При появлении гранулирующей ткани в ране, производится озонирование 100 мл растительного масла, в ёмкость с которым в течении 6 секунд подаётся озоно-воздушная газовая смесь из аппарата. Полученным раствором обрабатывают гранулирующую поверхность.

При местном лечении пострадавших с огнестрельными ранениями лица использовалась та же методика применения низких концентраций озона, что и при лечении больных с ГВЗ ЧЛО, но обработка раны и дренажей озонированным физеологическим раствором выполнялась до прекращения эксудации.

С целью изучения эффективности местного применения низких концентраций озона в комплексном лечении больных с ГВЗ ЧЛО проведено исследование клинических и клинико-лабораторных показателей у наблюдаемых.

Нормализация температуры тела у больных основной группы к 4-м суткам отмечена у 89,4% ± 1,1%, в контрольной - у 78,7% ±1,4%, р < 0,05. Прекращение видимой гнойной эксудации из раны отмечено в среднем на 3,6 ± 0,3 сутки у больных основной группы и на 4,7 ± 0,4 сутки у больных контрольной группы (р < 0,05), при этом прекращение видимой гнойной эксудации из раны к 4-м суткам у больных основной группы отмечено у 79,4 ± 1,2%, а у больных контрольной группы - у 46,3 ± 1,0%, р < 0,05.

Выявлено значимое различие уровней показателей эндогенной интоксикации у больных основной и контрольной группах в динамике, в частности, уровня ЛИИ (по формуле Я.Я.Каль-Калифа), который на третьи сутки у больных ос-

новной группы был в 1,2 раза ниже чем в контрольной, а на пятые сутки - в 1,7 раза (Рис. 3).

0.5

О ~—...................................—-.......................г.----------

первые, третьи, пятые сутки

Рис. 3. Средние значения ЛИИ на первые, третьи и пятые сутки у больных основной и контрольной групп с указанием 95% доверительных интервалов

Результаты биохимического исследования крови определения показателей продуктов ПОЛ и компонентов системы АОЗ, представлены в таблице № 1.

Изучение приведенных данных свидетельствует, что на третьи сутки после оперативного лечения показатели ДК и ОШ у больных основной группы снижались по сравнению с исходными данными (ДК - 1,94 ± 0,58, ОЩ - 6,65 ± 0,97), тогда как в контрольной группе изменялись незначительно (ДК - 2,36 ± 0,56, ОШ - 7,57 ±0,99).

Мы не наблюдали увеличения значений показателей продуктов ПОЛ при применении озона концентрации 0,2-0,4 мг/л на фоне снижения уровня компонентов 4.03, отмеченных некоторыми авторя щ (И.Т. Васильев и соавт., 2010; В.В. Шулаков, 2004) при применении озона концентрации 2-6 мг/л, связанных с умеренным повышением пероксидации в ответ на поступление в организм озона и повышением расхода антиоксидантов на ингибирование активизированных продуктов ПОЛ.

При анализе значений показателей иммунологической реактивности организма у больных с ГВЗ ЧЛО основной группы в сравнении их с аналогичными показателями у больных контрольной группы были выявлены значимые различия почти по всем звеньям иммунитета.

Изучение показателей иммунитета выявило снижение уровня ^С в первые сутки у больных обеих групп, что свидетельствует о выраженном нарушении гуморального иммунитета, а показатели ^А и ^М, напротив, имели тенденцию к некоторому повышению, что отражает наличие воспалительных процессов и их острый характер. У больных основной группы уровень иммуноглобулинов достигал нормальных значений на пятые сутки по сравнению с контрольной группой, где их концентрация увеличивалась до нормы только к моменту выписки из стационара.

В свою очередь, рост сывороточных факторов иммунитета усиливал реак-

Таблица № 1.

Динамика показателей ПОЛ, системы АОЗ и ферментативной активности у больных гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области в динамике (М ± т)

Показатели Первые сутки Третьи сутки Пятые сутки

основная группа п=26 контрольная группа п=24 основная группа п=26 контрольная группа п=23 основная группа п=18 контрольная группа п=16

ДК 2,34 ± 0,63 2,33 ± 0,65 1,94 ± 0,58* 2,36 ± 0,56 1,43 ± 0,47* 2,23 ± 0,44

ОШ 7,53 ± 0,82 7,54 ± 0,86 6,65 ± 0,97* 7,57 ± 0,99 5,78 ± 0,83* 7,27 ± 0,88

аТК 5,21 ± 0,04 5,20 ± 0,09 5,33 ± 0,06* 5,12 ± 0,09 5,38 ± 0,04* 5,21 ± 0,02

Рет 2,8 ± 0,22 2,7 ± 0,24 2,81 ± 0,13* 2,68 ± 0,25 2,98 ± 0,23* 2,67 ± 0,22

ФДГ 0,89 ± 0,14 0,88 ± 0,16 1,82 ± 0,24* 1,41 ± 0,27 3,02 ± 0,18'' ' 2,02 ± 0,22

SH-6 0,49 ± 0,09 0,48 ± 0,06 0,43 ± 0,21 0,51 ± 0,26 0,46 ± 0,18 0,44 ± 0,22

SH-нб 2,06 ± 0,24 2,09 ± 0,34 1,55 ± 0,12* 1,94 ± 0,22 0,62 ± 0,24* 1,54 ± 0,31

ДК - диеновые конъюгаты (Д233/мл),

ОШ - основания Шиффа (Ефл/мл),

аТК - альфатокоферол (мкГ/мл), Рет - ретинол (мкГ/мл),

ФДГ - глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа (мкм-НАДФН2/Нв),

8Н-6 - БН-белковые (мм/л), БН-нб - БН-небелковые (мм/л)

* статистически достоверная разница с показателями контрольной группы р <

0,05

цию опсонизации, без которой невозможен фагоцитоз. Нарастание опсоиииов (ГgM1 С3, С4, С5 компоненты комплемента) в сыворотке крови приводило к активация фагоцитов, что подтверждается значениями фагоцитарного индекса, а также показателями индекса завершенности фагоцитоза, представленных в таблице № 2.

Таблица № 2.

Показатели фагоцитоза у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями основной и контрольной групп в динамике исследования (М ± т)

Показатели фагоцитоза Первые сутки Пятые сутки

основная группа п=28 контрольная группа п=22 основная группа п=28 контрольная группа п=22

Процент фагоцитирующих клеток (фагоцитарный индекс) 54,2±1,4% 52,6±1,6% 78,5±1,9%* 67,4±1,2%

Индекс завершенности фагоцитоза 0,86 ± 0,12 0,90 ± 0,21 1,1±0,18* 0,94 ± 0,14

Фагоцитарное число 3,66 ±0,94 3,9 ±0,85 4,78 ±0,57" 3,9 ±0,63

* статистически достоверная разница с показателями у больных контрольной группы р < 0,05

Таким образом, данные биохимического и иммунологического методов исследования свидетельствуют, что применение низких концентраций озона в комплексном лечении больных с ГВЗ ЧЛО не угнетает иммунную систему, систему антиоксидантной защиты и не повышает уровень продуктов перикисного окисления липидов.

• Результаты микробиологического исследования и газожидкостной хроматографии свидетельствуют, что наиболее частым встречаемым возбудителем одон-тогенных ГВЗ ЧЛО была смешанная микрофлора (54,2 ± 1,1%) с преобладанием анаэробной неклостридиальной микрофлоры, грамотрицательных бактерий рода Вайего;с!е5 и в меньшей степени — грамположительных кокков родов Рер^соссиз и Рер(;озгер1;ососсиз. Возбудителями неодонтогенных ГВЗ ЧЛО были в основном аэробные микроорганизмы с преобладанием 81арЬу1оссосиз аипэ (62,3 ±1,2%).

Результаты исследования интенсивности роста микроорганизмов в процессе местного лечения в обеих группах приведены в таблице № 3.

Изучение приведенных в таблице № 3 данных свидетельствует, что в первые

Таблица № 3.

Результаты микробиологичекого исследования ткани рапы до и после местного лечения в основной и контрольной группах в динамике (М ± т)

Этапы местного лечения раны Количество аэробных микроорганизмов (кол/г)

первые сутки третьи сутки пятые сутки

основная группа п=34 контрольная группа п=26 основная группа п=34 контрольная группа п=26 основная группа п=23 контрольная группа п=19

до местной обработки 4,7 ± 0,2 *107 4,3 ± 0,4 *107 3,7 ± 0,4 *10б* 2,9 ± 0,3 *106 4,2 ± 0,8 *105* 2.5 ±0,6 *105

после местной обработки 1," ±0,4 *106* 4,2 0,3 *106 2,4 ± 0,3 *105* 6,8 ± 0,4 *105 1,4 ± 0,6 *104* 5,2 ± 0,8 *104

* статистически достоверная разница с показателями контрольной группы р < 0,05

сутки после оперативного лечения бактериальная обсеменённость раны до и после местной обработки её у больных основной группы составила соответственно 4,7 ± 0,2 * 107 и 1,5 ± 0,4 * 10е колоний на грамм ткани, то есть снижалась в среднем в 30 раз. У больных контрольной группы до и после обработки раны бактериальная обсеменённость снижалась в среднем в 10 раз и составила соответственно 4,3 ± 0,4 * 107 и 4,2 ± 0,3 * 106 колоний на грамм ткани.

Уровень бактериальной обсемеиённости раны на третьи и пятые сутки после оперативного лечения у больных основной группы был ниже, чем в контрольной, что говорит о высоком уровне резистентности организма больных основной группы и может быть обусловлен бактериостатическим действием озона.

На третьи сутки после оперативного лечения бактериальная обсеменённость раны аэробными микроорганизмами до местной обработки её у больных основной группы в среднем была в 1,3 раза ниже чем в контрольной группе, на пятые сутки - ниже в 1,7 раза. После местной обработки раны на третьи сутки её уровень бактериальной обсемеиённости аэробными микроорганизмами у больных основной группы был в среднем в 2,8 раза ниже, чем в контрольной, на пятые сутки - ниже в 3,7 раза.

Результате газожидкостной хроматографии тканей раны у больных с ГВЗ 4JIO до и после местной обработки приведены в таблице № 4.

В первые сутки после операции количество летучих жирных кислот (ЛЖК) в тканях раны у больных основной и контрольной группах до обработки раны составило приблизительно равные значения. После обработки количество ЛЖК в тканях раны у больных основной группы снижалось в среднем в 3,6 раза, тогда как у больных контрольной группы количество ЛЖК после обработки раны снижалось в среднем "1,8 раза.

В последующие сутки уровень ЛЖК в тканях раны основной группы был ниже, чем в контрольной. Так, на третьи сутки до обработки раны уровень ЛЖК в тканях раны основной группы составлял 1,721 ± 0,211 мкмоль/мл, тогда как в контрольной - 1,102 ± 0,152 мкмоль/мл, р < 0,05. На пятые сутки разница в уровне ЛЖК между группами была ещё большей. У больных основной группы на пятые сутки после оперативного лечения при ГЖХ определялись лишь следы ЛЖК в тканях раны, уровень которых составил 0,044 ±0,020 мкмоль/мл, тогда как в контрольной уровень ЛЖК оставался повышенным -0,892 ± 0,035 мкмоль/мл, р < 0,05.

Уровень ЛЖК на третьи и пятые сутки после обработки раны у больных основной группы был значительно ниже, чем в контрольной. Так, на третьи сутки он составил 0,394±0,021 мкмоль/ммл, а в контрольной - почти в два раза выше - 0,671 ± 0,053 мкмоль/мл, р < 0,05. На пятые сутки после оперативного лечения уровень ЛЖК после обработки раны в тканях раны у больных основной и контрольной группах различался в 46 раз и составил соответственно 0,007 ± 0,005 и 0,324 ± 0,072 мкмоль/мл, р < 0,05.

Таким образом, данные микробиологического исследования и газожидкост-

Таблица № 4.

Содержание летучих жирных кислот в тканях раны до и после местного лечения в основной и контрольной группах в динамике (М ± т)

Этапы местного лечения раны содержание ЛЖК (мкмоль/мл)

первые сутки третьи сутки пятые сутки

основная группа п="2 контрольная группа п=2Г основная группа п=28 контрольная группа п=26 основная группа п=21 контрольная группа п=18

до местной обработки 4,134 ± 0*223 3,928 ± 0,354 1,721 ± 0,211* 1,102 ± 0,152 0,044 ± 0,020* 0,892 ± 0,035

после местной обработки 1,145 ± 0,163* 2,234 ± 0,142 0,394 ± 0, 021* 0,671 ± 0,053 0,007 ± 0,005* 0,324 ± 0,072

* статистически достоверная разница с показателями у больных контрольной группы р < 0,05

ной хроматографии свидетельствуют об антибактериальной эффективности местного применения низких концентраций озона в комплексном лечении больных с ГВЗ ЧЛО в отношении аэробных и анаэробных возбудителей.

Результаты цитологического исследования мазков-отпечатков раны свидетельствуют, что на третьи сутки в препаратах определяется увеличение по сравнению с первыми сутками числа нейтрофилов у больных обеих групп: основной - до 92,4 ± 1,3%, контрольной - до 87,2 ± 2.1%, при этом у больных основной группы лишь незначительная часть нейтрофилов оказалась измененной (11,3±1,6%), в отличии от контрольной, где количество изменённых фагоцитов составило около половины (44,2 ± 3,2%).

На пятые сутки в мазках-отпечатках у больных контрольной группы отмечалось незначительное снижение нейтрофильных лейкоцитов (82,1 ± 2,3%), процент изменённых из них значительно снизился (12,3±1,4%) по сравнению с данными на третьи сутки, полибласты встречались в единичных количествах. У больных основной группы, где применялось озонированное растительное масло, количество нейтрофильных лейкоцитов значительно снизилось (67,4 ± 1,8%), процент изменённых нейтрофилов составил 8,7 ± 1,3%, при этом было обнаружено 14,8 ± 2,3% полибластов и фибробластов.

Таким образом, данные цитологического исслледования свидетельствуют, что применение низких концентраций озона в комплексном лечении больных с ГВЗ ЧЛО способствует ускорению смены фаз раневого процесса, а его местное применение в виде озонированного растительного масла ускоряет регенерацию тканей.

В четвёртой главе «Результаты местного применения низких концентраций озона в комплексном лечении пострадавших с огнестрельными ранениями лица» приводятся результаты исследования эффективности местного применения низких концентраций озона наблюдаемых раненых с целью профлактики гнойно-воспалительных осложнений.

Результаты исследования свидетельствуют, что средние сроки госпитализации пострадавших с изолированными ранениями ЧЛО в основной и контрольной группах достоверно отличались и составили соответственно 24,8 ± 1,2 и 29,1 ± 1,4 суток, р ^.0,05.

Результаты анализа возникших гнойно-воспалительных осложнений у пострадавших с огнестрельными ранениями лица представлены в таблице № 5.

При анализе полученых даннных было установлено, что осложнения возникли у 3 (8,6%) раненых в виде нагноения мягких тканей, у 2 (5,7%) - нагноения костной ткани, и у 2 (5,7%) пострадавших ранение осложнилось огнестрельным остеомиелитом.

Количество осложнений составило в основной группе (п=25) у 3 раненых, в контрольной (п=10) - у 4, при этом с надёжностью 95% вероятность осложнений для пострадавших основной группы составила 12,0±0,48%, а для контрольной - 40,0 ± 0,84%.

Таблица № 5.

Характеристика гнойно-воспалительных осложнений у пострадавших с огнестрельными ранениями лица

Вид осложнения огнестрельного ранения Количество раненых

Основная группа Контрольная группа Всего

N % N % N %

Нагноение мягких тканей 1 2,9 2 5,7 3 8,6

Нагноение костной раны 1 2,9 1 2,9 2 5,7

Огнестельный остеомиелит 1 2,9 1 2,9 2 5,7

Итого осложнений 3 8,6 4 11,4 7 20

Таким образом, применение низких концентраций озона в комплексном лечении пострадавших с огнестрельными ранениями лица способствовало снижению у них количества гнойно-вс .;алительных осложнений.

Выводы:

1. Разработана новая методика местного применения низких концентраций озона в коммплексном лечении больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой и пострадавших с огнестрельными ранениями лица.

2. Местное применение низких концентраций озона в комплексном лечении больных с гнойно-воспалительныу.и заболеваниями челюстно-лицевой области позволяет эффективно использовать антибактериальные свойства озона с первой фазы воспалительного процесса без угнетения иммунитета, системы анти-оксидантной защиты и повышения продуктов перикисного окисления липидов.

3. Местное применение низких концентраций озона в комплексном лечении больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области позволило добиться снижения в 1,2 - 1,7 раза уровня эндогенной интоксикации по сравнению с контрольной группой на третьи сутки после начала лечения (в соответствии со значениями уровня ЛИИ, ИРО, ИК, ИСЛК, ККП). При применении данной методики у 79,4±1,2% больных к 4 суткам отмечено прекращения видимой гнойной эксудации из раны (в контрольной группе - у 46,3±1,0% больных) и появление у 84,6 ± 1,2% больных гранулирующей ткани в ране уже к

пятым суткам после оперативного лечения (в контрольной группе - у 43,7±1,1% больных).

4. Местное применение низких концентраций озона в комплексном лечении пострадавших с огнестрельными ранениями лица позволило снизить количество гнойно-воспалительных осложнений в среднем в 3,3 ± 1,4 раза по сравнению с контрольной группой.

5. В первой и второй фазах воспалительного процесса при местной обработке гнойной раны у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области и пострадавших с огнестрельными ранениями лица, показано местное применение растворов озона и озоно-воздушной смеси с низким содержанием данного газа. В третей фазе воспалительного процесса для улучшения регенерации тканей показано применение масляных растворов озона.

Практические рекомендации:

1. В комплексное лечение больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области и пострадавших с гнойно-воспалительными осложнениями ранений лица целесообразно включить применение низких концентраций озона при местной обработке раны в виде озонированного физиологического раствора и озоно-воздушной газовой смеси в первой и второй фазах воспалительного процесса и в виде озонированного масляного раствора в третей фазе воспалительного процесса.

2. При оказании специализированной медицинской помощи пострадавшим с огнестрельными ранениями лица целесообразно применять озонированный физиологический раствор и озоно-воздушную газовую смесь с низким содержанием озона при местном лечении раны с целью профилактики гнойно-воспалительных осложнений.

Список опубликованных работ по теме диссертации:

1. Прохватилов Г.И., Семенцов И.В. Местное применение озона в комплексном лечении гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области с использованием аппарата «Prozone» // Наследие Пирогова: прошлое, настоящее, будущее: материалы конференции. - СПб.: ВМедА, 2010. - С. 192.

2. Лукьяненко A.B., Семенцов И.В., Садовский И.М., Куприянов М.И. Местное применение озона в комплексном лечении огнестрельных ранений лица // Медицинский вестник МВД. - 2011- Т. 55, № 6. - С. 30.

3. Лукьяненко A.B., Семенцов И.В., Садовский И.М.., Куприянов М.И. Озо-нотерапия в комплексном лечении огнестрельных ранений лица // Актуальные вопросы военно-полевой хирургии: материалы научно-практической конференции. -- М.: ГВКГ ВВ МВД РФ, 2011. С. - 73-75.

4. Прохватилов Г.И., Семенцов И.В. Местное применение озона в комплексном лечении гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области // Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии: материалы международной научно-практической конференции - СПб.: ВМедА, 2011. - С. 107.

5. Прохватилов Г.И., Семенцов И.В. Применение озона в лечении гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области // Военн.-мед. журн. - 2012. - Т. 333, № 1. - С. 63-64.

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АОЗ - антиоксидантная защита

ВИЧ - вирус иммунодефицита человека

Г-6-ФДГ - глкжозо-6-фосфатдегидрогеназа

ГБО - гипербарическая оксигенация

ГВЗ - гнойно-воспалительные заболевания

ГЖХ - газожидкостная хроматография

ДК - диеновые конъюгаты

ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота

ИК - индекс Кребса

ИРО - индекс резистентности организма ИСЛК - индекс сдвига лейкоцитов крови ИФА - иммуно-ферментный анализ ККП - кровно-клеточный показатель ЛЖК - летучие жирные кислоты ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации МБИ - микробиологичекое исследование МВД - Министерство внутрених дел

МЗСР - Министерство здровоохранения и социального развития

ОШ - основания Шиффа

ПВХ - поливинилхлорид

ПОЛ - перекисное окисление липидов

СУБД - система управления базами данных

ЧЛО - челюстно-лицевая область

ЧЛХ - челюстно-лицевая хирург-я

ЭИ - эндогенная интоксикация

Подписано в печать 08.02.12.

Обьем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Формат 60x84/1 б Заказ № 117

Типография ВМА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, б.