Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Применение озонотерапии в хирургическом лечении одонтогенных флегмон челюстно-лицевой области у больных старших возрастных групп

На правах рукописи

КЫТИКОВА Оксана Юрьевна

ПРИМЕНЕНИЕ ОЗОНОТЕРАПИИ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ОДОНТОГЕННЫХ ФЛЕГМОН ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ У БОЛЬНЫХ СТАРШИХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП

14.00.27 - Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Владивосток - 2004

Работа выполнена во Владивостокском государственном медицинском университете

Научный руководитель:

Научный консультант: Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

доктор медицинских наук, профессор Малышев Анатолий Федорович доктор медицинских наук Ковалев Борис Макарович доктор медицинских наук, профессор Сотниченко Борис Антонович Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Иванов Евгений Матвеевич

Дальневосточный государственный медицинский университет

Защита состоится «_»_2004 г. в_часов на

заседании диссертационного совета К 208.007.01 при Владивостокском государственном медицинском университете (690990, г. Владивосток, пр-т Острякова,2).

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Владивостокского государственного медицинского университета (г. Владивосток, пр-т Острякова,2).

Автореферат разослан «_»_2004 г.

Шестакова Н.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. Проблема лечения гнойно-воспалительных заболеваний (ГВЗ) занимает одну из ведущих позиций в хирургии в силу неуклонного роста распространенности и увеличения процента осложнений и летальности. В настоящее время пациенты с ГВЗ составляют 35-40% больных хирургического профиля, 10-20% хирургических больных, обращающихся в стоматологические поликлиники и около 50% больных в челюстно-лицевых стационарах. В структуре ГВЗ челюстно-лицевой области (ЧЛО) особое место принадлежит флегмонам одонтогенной этиологии (35-60% больных), как наиболее тяжелым заболеваниям, приводящим при распространении процесса в 28-50% случаев к смертельному исходу [Балин В.Н., 1998; Губин Н.А., 1998; Шаргородский А.Г., 2001].

Сложная ситуация в современной хирургии обусловлена изменением этиологической и экобиологической сущности гнойно-воспалительных процессов в результате повышения резистентности микроорганизмов к применяемым антибактериальным препаратам и снижения иммунобиологической реактивности макроорганизма под влиянием техногенных факторов [Караулов А.В., 2002; Коротяев А.И., 2000; Столяров Е.А., 2003; Чадаев А.П., 2003]. На этом фоне возрастные нарушения функциональной активности иммунной системы, атипичность симптоматики и клиники, склонность к обострениям и осложнениям ГВЗ делают больных старших возрастных групп наиболее уязвимыми для развития тяжелых гнойных процессов, плохо поддающихся традиционному лечению [Воробьев П.А., 2002; Подколзин А.А., 2001; Николаев В.В., 2002; Федоровский Н.М., 2003]. В связи с чем, становится актуальным изучение особенностей клинического течения заболевания, динамики заживления гнойных ран, состояния иммунобиологической резистентности у больных старших возрастных групп с ГВЗ ЧЛО одонтогенной этиологии. В настоящем исследовании изучались вопросы, касающиеся клинической, цитологической и иммунобиологической характеристики больных старших возрастных групп, не нашедшие должного освещения в литературе.

Множественность сопутствующей патологии, функциональные особенности органов и систем г-тяреютргп организм" лРГТЯ|ПТ не только возможным, но и

многочисленных геропротекторных эффектов биоокислительных методов лечения, в частности озонотерапии [Воробьев П.А., 2000]. Положительный опыт применения озонотерапии в лечении ГВЗ ЧЛО доказан целым рядом исследований, однако до настоящего времени не отработаны технологии оксидотерапии с учетом особенностей стареющего организма [Агапов B.C., 2001, 2003; Воложин А.И., 2003; Дурново Е.А., 1998, 2003; Жахбаров А.Г., 1998; Коротких Н. Г., 2002; Лазутиков О.В., 1997; Маланчук В.А., 2000; Шулаков В.В., 2004].

В проведенном исследовании разработан патогенетически ориентированный метод лечения больных старших возрастных групп с одонтогенными флегмонами ЧЛО, корригирующий выявленные нарушения в клиническом течении гнойного процесса и взаимодействии систем иммунитета, перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты (ПОЛ/АОЗ). В связи с высокой распространенностью ГВЗ среди патологии ЧЛО, актуальностью проблемы постарения населения во всем мире, программа лечения этой возрастной категории больных становится одной из социально значимых задач медицинской науки. Все вышеизложенное позволяет считать вопросы, рассматриваемые в настоящем исследовании, весьма актуальными для клинической медицины. Цель исследования: Обосновать принципы применения озонотерапии в хирургическом лечении одонтогенных флегмон ЧЛО у больных старших возрастных групп. Задачи исследования:

1. Выявить особенности течения ГВЗ ЧЛО у больных разных возрастных групп, основываясь на данных клинико-лабораторных, цитологических, микробиологических, иммунологических и биохимических методах исследований.

2. Обосновать необходимость выделения группы больных старших возрастов с одонтогенными флегмонами ЧЛО для разработки лечебного подхода, учитывающего патогенетические звенья заболевания.

3. Изучить эффективность применения традиционных методов лечения ГВЗ ЧЛО у больных разных возрастных групп.

4. Обосновать применение разработанного нами метода озонотерапии в хирургическом лечении одонтогенных флегмон ЧЛО у больных старших возрастных групп.

5. Дать сравнительную оценку эффективности лечения одонтогенных флегмон ЧЛО у больных старших возрастных групп при традиционном и разработанном нами методе. Основные положения, выносимые на защиту:

1. Степень выраженности клинических проявлений заболевания, нарушения клинико-лабораторных показателей систем иммунитета, перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты у больных с одонтогенными флегмонами ЧЛО зависит от возраста.

2. Включение озонотерапии в хирургическое лечение больных старших возрастных групп с одонтогенными флегмонами ЧЛО в более ранние сроки по сравнению с традиционным лечением нормализует общую и местную симптоматику, оказывает выраженное иммунокорригирующее действие на систему неспецифической иммунорезистентности, клеточный и гуморальный иммунитет, устраняет исходный дисбаланс в системе ПОЛ/АОЗ, сокращая длительность госпитализации больных и восстановительный период.

Научная новизна исследования. В результате работы получены новые данные, отражающие особенности взаимодействия клинического течения заболевания, состояния иммунной системы, системы ПОЛ/АОЗ у больных старших возрастных групп с одонтогенными флегмонами ЧЛО до и после традиционного лечения. Комплекс проведенных исследований, характеризующих клиническую, цитологическую, микробиологическую картину заболевания, систему неспецифической иммунорезистентности (фагоцитарное звено), клеточный, гуморальный иммунитет, систему ПОЛ/АОЗ, позволяет оценить прогноз течения заболевания у больных старших возрастных групп с одонтогенными флегмонами ЧЛО, определить объем и продолжительность лечения. Разработан новый метод лечения больных изучаемой патологии с применением озонотерапии, учитывающий возрастные особенности стареющего организма, выявленные нарушения взаимодействия клинико-лабораторных проявлений и показателей иммунной и антиоксидантной систем.

Практическая значимость работы. Разработана безопасная и эффективная методика проведения озонотерапии, основанная на сочетании адекватно подобранных доз, оптимальной частоты процедур, длительности курса лечения. Показана эффективность

назначения озонотерапии в хирургическом лечении больных старших возрастных групп при одонтогенных флегмонах ЧЛО. Разработанная методика озонотерапии позволяет сократить сроки лечения и восстановительный период, уменьшить вероятность возникновения обострения и тем самым получить значительный социальный и экономический эффект от предлагаемой терапии. Внедрение результатов в практику. Метод лечения ГВЗ ЧЛО с применением озонотерапии в хирургическом лечении больных старших возрастных групп внедрен в практику работы отделения челюстно-лицевой хирургии ГУЗ ГКБ № 2 и Клиники Озонотерапии Лонкорр-Мед г. Владивостока.

Апробация работы. Основные результаты работы были представлены на научных конференциях и симпозиумах регионального, российского и международного уровня: региональная научно-практическая конференция «Общественное здоровье: стратегия развития в регионах Сибири» (Новосибирск,2002); 4-я Международная научно-практическая конференция «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2003); Международный конгресс «Реабилитация в медицине и иммунореабилитация» (Нью-Йорк, США,2001); Приморское краевое научно-практическое общество хирургов (Владивосток, 2004). Материалы диссертации заслушаны и обсуждены на расширенном заседании проблемной комиссии «Хирургия органов брюшной полости и другие вопросы хирургии» совместно с кафедрами общей, госпитальной, факультетской хирургии и кафедры анестезиологии и реаниматологии (Владивосток, 2004). Публикации. Основные положения диссертационной работы нашли свое отражение в 6 печатных работах. Оформлена заявка на изобретение: № 2004115896, приоритет от 25.05.2004. Структура и объем диссертации. Работа состоит из введения, обзора литературы, глав: «Материалы, методы исследования и лечения», «Результаты исследований», обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка цитируемой литературы. Диссертация изложена на 152 страницах, содержит 11 рисунков и 28 таблиц.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика обследуемого контингента. Наблюдением охвачены 166 человек, среди них 106 больных с одонтогенными флегмонами ЧЛО подчелюстной локализации, находящихся на

стационарном лечении в отделении челюстно-лицевой хирургии ГУЗ КЕБ №2 г. Владивостока за период 2000-2004 гг. В зависимости от возраста пациенты распределены на 2 группы: 2150 лет (34 человека) и 55 лет и старше (72 человека), каждая из которых получала традиционное лечение (оперативное пособие, антибактериальная, дезинтоксикационная терапия, местное лечение). В группе больных 55 лет и старше выделены 35 человек, в лечение которых включена озонотерапия по разработанному нами методу. Контрольная группа, сопоставимая по возрасту с группами наблюдения, сформирована из 60 здоровых человек (студенты-добровольцы).

Методы исследования. Общеклинические исследования: анализ жалоб больных, анамнеза заболевания и жизни; оценка ежедневной динамики регресса объективных и субъективных симптомов заболевания. Клинико-лабораторные исследования: клинический анализ периферической крови, общий анализ мочи, анализ крови на RW и ВИЧ, HbsAg, ортопантомограмма, рентгенография грудной клетки. При проведении лечения оценивали лейкоцитарный индекс инфильтрации (ЛИИ) по Кальф-Калифу и интегральный показатель тяжести (ИПТ) по М.М. Соловьеву и соавт. (1985). Специальные методы исследования: Проводили оценку иммунного статуса с определением концентрации Ig A, M, G в сыворотке крови методом радиальной иммунодиффузии в геле по Манчини (Mancini G.,1965). Исследовали фагоцитарно-моноцитарную защиту организма: фагоцитоз по стадиям, фагоцитарную активность нейтрофилов (ФАН), фагоцитарный резерв (ФР), фагоцитарное число (ФЧ), резерв фагоцитарного числа (ФЧР); индекс завершенности фагоцитоза (ЗФ) по Д.Н. Маянскому и соавт. (1988). Оценивали кислородзависимые механизмы бактерицидности (НСТ, ИАН) и резервные возможности нейтрофилов периферической крови (НСТР, ИАНР) по методу Park в модификации Е.В. Шмелева (1988). Фенотипирование клеток иммунной системы производили с использованием моноклональных антител к молекулам CD3 (Т-лф), CD4 (Т-лф с условно-хелперной функцией), CD8 (Т-лф с условно-супрессорной функцией), для идентификации В-лф использовали эритроциты, покрытые антителами к CD22 (Новиков Д.К.,1998). Содержание циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) определяли методом Digeon М, Jover M.H., Rizo J. в модификации Стручкова (Стручков П.В.,1985). Измерялась оптическая плотность

щелочного раствора ЦИК крупных (СЗ) и мелких (С4) размеров. В качестве показателя патогенности использовали их соотношение (К=С4/СЗ).

Состояние системы ПОЛ/АОЗ оценивали по уровню ТБК-активных продуктов ПОЛ, интегральных показателей общей антиокислительной активности (АОА) и активности ферментативного звена АОЗ. АОА плазмы крови определяли по величине торможения переокисления липидов в модельной системе желточных липопротеидов ( Клебанов Г.И. и др, 1988). Малоновый диальдегид (МДА) определяли в гемолизате эритроцитов (Гончаренко М.С., Латинова А.М., 1985). Восстановленный глутатион определяли по методу Элмана (1959). В ферментативном звене АОЗ определяли глутатионредуктазу (ГР), глутатионпероксидазу (ГП) и каталазу. Активность ГР оценивали по скорости окисления НАДФ-Н в присутствии окисленного глутатиона (Habig W.U. et all., 1974). Активность ГП анализировали по изменению поглощения восстановленного глутатиона в присутствии перекиси водорода (Mills Т.С., 1985). Каталазу определяли по скорости утилизации перекиси водорода в реакционной смеси по Карпищенко А.И. (1999). Устойчивость эритроцитов к перекисному гемолизу, вызванному перекисью водорода, рассчитывали в процентах из отношения экстинкций пробы с физиологическим раствором и пробы с полным гемолизом (1984).

Этиология флегмон верифицировалась бактериологическим исследованием экссудата из первично вскрытого очага в соответствии с Приказом МЗ РФ № 535 от 22.04.85 «Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений». Микрофлора изучалась по методу С.К.Канарейкиной (1985). Культивирование анаэробов проводили на средах СКС и методом газовой хроматографии. Посев на аэробы и факультативные анаэробы проводили в соответствии с приказом МЗ СССР № 535 от 22 апреля 1985 года. Выделенные штаммы микроорганизмов идентифицировались по Берге (1975). Цитологические методы исследования проводились по методике М.П. Покровской и М.С. Макарова в модификации М.Ф. Камаева (1954). Тип цитограмм определяли по схеме О.С. Сергель, З.Н. Гончаровой (М.И. Кузин,

1990). Фазы раневого процесса определяли по классификации М.И. Кузина, (1990). Площадь раневой поверхности рассчитывали по В.Ф. Хотиняну, (1983), степень ее уменьшения - по Л.Н. Поповой, (1942).

Диагноз выставлялся по клинической классификации острых одонтогенных воспалительных заболеваний, принятой проблемной комиссией по хирургической стоматологии Минздрава СССР от 11.05.1988 (Шаргородский А.Г.,1988).

Статистическая обработка полученных цифровых данных проводилась методом вариационной статистики. Различия между исследуемыми группами, рассчитанные по ^критерию Стьюдента, признавались достоверными при р< 0,01, р< 0,05 или р< 0,001. Методы лечения. Проведение больным озонотерапии начинали на 2-3-и сутки после оперативного вмешательства, назначения антибактериальной, противовоспалительной терапии. Процедуры регионального лимфотропного введения 1-2 мл озоно-кислородной газовой смеси (концентрация озона 2000 мкг/л) в область сосцевидного отростка осуществляли через день, в течение 3-4 суток, чередуя с внутривенными инфузиями ОФР в объеме 200 мл, курсом 7-10 процедур, начинающимися через 15-20 минут от момента приготовления раствора, длительностью 30-15 минут. Первые 2-3 процедуры с концентрацией озона в озоно-кислородной смеси 900 мкг/л проводились через день, длительностью 30 мин, последующие - ежедневно, в течение 15 минут, при концентрации озона в озоно-кислородной смеси от 200 до 900 мкг/л. Местную озонотерапию (аппликации на рану марлевых салфеток, смоченных озонированной дистиллированной водой) проводили ежедневно, 2 раза в день, курсом 7-10 процедур. В I фазу раневого процесса концентрация озона в озоно-кислородной газовой смеси составляла 4000 мкг/л, во II фазу - от 200 до 1000 мкг/л.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

В основу анализа патогенетических механизмов развития ГВЗ ЧЛО положена концепция взаимодействия клинических проявлений, системы иммунитета и системы ПОЛ/АОЗ, отражающая реактивное состояние организма больных. До начала лечения у 66% больных группы 55 лет и старше воспалительный процесс протекал по гипергическому типу, у 52% больных 21-50 лет - по нормергическому. ИПТ в обеих группах соответствовал состоянию средней степени тяжести. Общеклинические показатели

и локальные симптомы (наличие некротизированных тканей, количество и характер отделяемого, степень отека и гиперемии окружающих мягких тканей, выраженность болевого синдрома) значительно различались между группами, меньшая их выраженность характерна для больных 55 лет и старше (р<0,001). Изменения основных гематологических показателей характеризовались лейкоцитозом, сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышением уровня СОЭ, снижением количества лимфоцитов и эозинофилов (р<0,001 для обеих групп). Достоверно различались между группами СОЭ (р<0,001), уровень лейкоцитов (р<0,001), эозинофилов (р<0,001), ЛИИ (р<0,001) (Табл.1).

Таблица1

Исходные показатели периферической крови больных с одонтогенными флегмонами ЧЛО разных возрастных групп.

Показатели Показатели периферической крови у лиц 21-50 лет Показатели периферической крови у лиц 55 лет и старше

Больные (п=34) Здоровые (п=30) Больные (п=37) Здоровые (п=30)

Лейкоциты* 109/л 8,45±0,49** 5,80±0,05 5,8711,39 5,7510,07

Эритроциты* 1012/л 3,8110,17 4,05±0,04 3,2810,27* 4,0910,02

СОЭ, (мм/ч) 27,1 ±1,76* 7,48±0,16 20,7+1,25** 11.06ЮД7

Гемоглобин, г/л 123,33±5,87 129,56±0,3 128,5415,19 137,510,6

Эозинофилы, (%) 1,56+0,18* 2,04±0,06 1,2010,13** 2,2310,06

Нейтроф., п/я (%) 9,3311,08* 1,54±0,04 11,111,12* 2,1710,06

Нейтроф., с/я (%) • 59,2±2,52 59,8710,34 58,811,56 56,7210,40

Лимфоциты, (%) 25,1212,73* 33,7010,33 21,9011,96* 33,5010,34

Моноциты, (%) 3,8±0,8 2,9210,07 4,85+0,67 4,14Ю,10

ЛИИ 2,0810,17**** 1,0110,32 1,7110,08 1,1010,6

Примечание: достоверность показателей при сравнении с нормой р<0,001, •*-р<0,05, ••*-р<0,01; достоверность показателей при сравнении возрастных групп между собой *-р <0,001, **-р<0,05, ***-р<0,01

В сравниваемых группах выявлен полимикробный характер раневой микрофлоры с доминированием в микробном пейзаже стафилококков и анаэробов неспорообразующей группы. Для больных 21-50 лет характерно преобладание стафилококков над анаэробами, для пациентов 55 лет и старше наоборот, что определяет прямую связь между видом возбудителя и клинической

особенностью течения заболевания (Табл.2). В виде монокультур микроорганизмы высевались в 11,7% случаев в группе больных 2150 лет и в 8,2% случаев в группе 55 лет и старше, в виде микробных ассоциаций в 88,2% и 91,8% соответственно. Исходная микробная контаминация экссудата гнойных ран в обеих группах была одинаково высока, но существенно превышала «критический уровень» для развития раневой инфекции (микробное число составляло 106-7 в 1 г ткани) у больных 55 лет и старше, что связано с имеющимся возрастным снижением неспецифических и специфических защитных сил организма.

Таблица 2

Качественный состав микрофлоры гнойных ран больных разных возрастных групп с одонтогенными флегмонами ЧЛО.

Микроорганизмы Возрастные группы больных

21-50 лет, п=34 55 лет и старше, п=37

К-во % К-во %

больных больных

Staphylococcus 21 61,7 19 513

Streptococcus 10 29,4 11 29,7

Анаэробн. неспорообр. бактерии 14 41,1 24 64,8

Гр(-) микрофлора 9 26,4 16 43,2

Всего 54 158,6 70 189

Примечание: общее количество больных в абсолютном и процентном соотношении превышает соответственно 34 чел. и 100% для группы 21-50 лет и 37 чел. и 100% для группы 55 лет и старше, так как у большинства больных микроорганизмы высевались в виде микробных ассоциаций.

Цитологическая картина раневых отпечатков у больных сравниваемых групп показала преобладание дегенеративно-воспалительного типа изменений, характеризующегося клеточной ареактивностью (Табл. 3). Миграция в очаг воспаления многочисленных палочко-ядерных лейкоцитов является закономерной реакцией на воспаление, при этом у больных 55 лет и старше их количество в раневом отделяемом снижено. Длительная инфильтрация палочко-ядерными лейкоцитами приводит к нарушению стереотипной динамики заживления. Недостаточное количество макрофагов в цитограммах больных 55 лет и старше определяет замедленное очищение и заживление раны.

Таблица 3

Характеристика цитограмм раневых отпечатков у больных разных возрастных групп с одонтогенными флегмонами ЧЛО в первые сутки после операции.

Клеточные элементы Возрастные группы больных

21-50 лет, п=14 55 лет и старше, п=16

Нейтрофилы, дегенеративно-измененные 64,33±2,18 72,8713,14

Нейтрофилы сохранные 26,78±0,42 20,5± 1,95

Эозинофилы - -

Лимфоциты 1,5±0,18 0,9+0,08

Моноциты 0,58±0,06 0,05±0,01

Полибласты 1,3210,31 0,64±0,06

Фибробласты 0,44±1,53 -

Макрофаги 1,22±0,24 0,13+0,03

Многоядерные клетки - -

Плазматические клетки - -

Эндотелий - -

Эпителий - -

Нарушения клеточного звена иммунологической резистентности в группе больных 21-50 лет (нормергия) характеризовались депрессией CD4/CD8, увеличением количества Т-клеток в стадии полной активации (CD 16); в группе больных 55 лет и старше (гипергия) - уменьшением CD3, СО4-лимфоцитов, CD4/CD8, что говорит о неадекватности иммунологической защиты организма, способствующей атипичному, прогрессирующему течению заболевания. Снижение CD22 (р<0,01) и увеличение числа клеток с рецепторами к CD25 и HLA-DR (р<0,001 для обеих групп) свидетельствует о высокой антигенной нагрузке на организм больного. В группе пациентов 55 лет и старше выявлено снижение содержания IgG (p<0,01). У всех больных угнетена ФАН (р<0,001). Увеличение степени активации внутриклеточных

антибактериальных систем фагоцита (НСТ) на фоне снижения НСТР (р<0,001 для обеих групп) говорит об истощении резервных кислородзависимых механизмов бактерицидности нейтрофильных гранулоцитов уже в начале развития ГВЗ ЧЛО. У всех больных выявлен компенсаторно высокий окислительный метаболизм нейтрофилов (ИАН) в сочетании со сниженным ИАНР (р<0,001).

Повышение уровня ЦИК (р<0,01) у больных 55 лет и старше объясняется нарушением элиминации антигена и указывает на аутоиммунный характер течения ГВЗ. Между группами достоверны различия в уровне CD3 (р<0,05); CD4 (р<0,01); CD22 (р<0,001); IgG (р<0,01); ФАН (р<0,001), ЗФ (р<0,01), СП (р<0,05) и ЦИК (р<0,01).

Таблица 4

Исходное состояние показателей иммунной системы у больных разных возрастных групп с одонтогенными флегмонами ЧЛО.

Показатель (тыс./мл крови,%) Показатели иммунитета у лиц 21-50 лет Показатели иммунитета у лиц 55 лет и старше

Здоровые ( п=30) Больные (п=34) Здоровые (п=30) Больные (п=37)

(СОЗ),% 45±4,9 46,83+5,54 43,213,9 30,4212,64***»

(СЕ)4),% 4013,1 32,0±4,68 41,212,12 21,1411,4****

(С08),% 2211,2 19,6±1,29 21,211,30 21,012,01

СЕИ/С08 2,2±1,2 1,6Ю,2* 1,810,07 1,2Ю,2*

(НЬА-ВЯ),% 11,2±0,5 15,0+1,53* 12,2Ю,15 14,011,2*

(СБ25),% 9,12±0,8 13,4410,42* 9,210,8 12,7610,13*

(С016),% 1811,1 25,67±2,77* 17,511,06 19,1712,23

(СБ22),% 25±1,3 23,0±1,5*** 17,511,4 15,011,4***»

^ А(сыв) 2,03±0,14 2,1510,57 2,01Ю,11 1,9210,14

М(сыв) 1,11±0,12 1,2310,41 1,01Ю,12 0,96Ю,28

С(сыв) 9,17±0,48 9,4813,12 10,1110,45 7,0211,16****

ФАН,% 65,0±3,08 59,4412,48*** 63,111,11 45,1310,80**

ФР 1,1+0,08 0,9310,05*** 1,0210,02 0,9210,02**

ЗФ 0,9±0,12 1,0110,05 0,910,12 0,56Ю,18******

ФЧ 5,0±0,29 4,1210,22** 5,3+2,74 4,03Ю,19*

ФЧР 1,6±0,82 1,0Ю,06 1,610,82 1,03Ю,04

СП,% 56,0±3,2 49,014,0 56,013,2 33,015,0***

нст,% 15,0±2,01 33,013,3* 14,312,05 41,013,5*

НСТР 2,5±0,08 0,9310,06* 1,910,63 1,0110,08*

ИАН,% 0,13±0,01 0,60Ю,01* 0,1110,06 0,7010,01*

ИАНР 2,5±0,11 1,0310,09* 2,210,72 0,89Ю,09*

СЗ.у.е. 0,57±0,04 0,43Ю,12** 0,5310,03 0,68Ю,19****+*

С4,у.е. 0,60±0,04 0,4610,07** • 0,5710,04 0,69Ю,16******

С4/СЗ 1,08±0,02 1,1110,26 1,0810,02 1,1210,15

Примечание: достоверность показателей при сравнении с нормой: р<0,001; »»-р<0,05; •**-р<0,01; достоверность показателей при сравнении возрастных групп между собой: 4x0,001; **-р<0,05; ***-р<0,01.

Анализ системы ПОЛ/АОЗ у больных 21-50 лет выявил состояние гипероксидации при угнетении АОЗ (р<0,001), характерное для чрезмерной активности воспалительного процесса. В группе больных 55 лет и старше - состояние нормооксидации при снижении АОА и угнетении энзимного звена АОЗ, характеризующее вялотекущий воспалительный процесс со склонностью к прогрессированию. Показатель ПРЭ свидетельствует о достоверном снижении устойчивости мембран эритроцитов к перекисному гемолизу в обеих группах. Достоверны различия в уровне МДА (р<0,001), АОА (р<0,01), МДА/АОА (р<0,001), ГР (р<0,001) и каталазы (р<0,001) (Табл. 5).

Таблица 5

Характеристика исходного состояния процессов перекисного окисления липидов у больных с одонтогенными флегмонами ЧЛО разных возрастных групп.

Показатель ПОЛ/АОЗ Показатели процессов ПОЛ у лиц 21-50 лет Показатели процессов ПОЛ у лиц 55 лет и старше

Больные (п=34) Здоровые (п=30) Больные (п=37) Здоровые (п=30)

МДА,% 13,86±0,66»* 8,01 ±0,21 7,62±0,45 7,6210,28

АОА, % 37,8412,98»*** 57,09±2,39 49,7315,88*** 63,013,4

МДА/АОА 0,3710,03** 0,14±0,005 0,1610,02*** 0,1210,04

ПРЭ,% 20,713,63« 13±0,09 24,1514,02* 13,0Ю,09

Г-БН, МкМ/гНЬ 7,5710,95«« 5,76±0,14 6,3810,58*** 5,2610,22

ГП, мкМГ-8Н/гНЬ час 61,90±5,17 69,3613,29 52,3217,05*** 73.3518Д9

ГР, мкМ НАДФН/гНЬ мин 173,94±11,06* 153,04±7,89 105,0±17,37*»* 148,9115,9

Катал аза,% 56,0112,06** 75,6±1,81 47,8311,88« 75,611,81

Примечание: достоверность при сравнении исходных показателей разных возрастных групп с нормой: *-р<0,001; *»-р<0,05; *»*-р<0,01; достоверность при сравнении показателей разных возрастных групп между собой: *-р<0,001; **-р<0,05; ***-р<0,01.

У подавляющего большинства больных до начала лечения отмечены признаки эндогенной интоксикации, нашедшие отражение в повышении МДА, лейкоцитозе (р<0,001 для группы 21-50 лет и статистически недостоверно для группы больных 55 лет и старше), повышении температуры, СОЭ (р<0,001 для обеих

возрастных групп), ЛИИ (р<0,001 для группы 21-50 лет), эритропении (р<0,001 для группы больных 55 лет и старше). Это говорит о наличии у больных вторичной токсической аутоагрессии при эндогенной интоксикации, следствием которой явился гнойно-воспалительный процесс ЧЛО.

Результаты проведенных исследований показали целесообразность выделения возрастной группы риска по атипичному развитию и течению ГВЗ ЧЛО. Больные старших возрастных групп находятся в состоянии оксидантного стресса, развивающегося на фоне нарушения функционирования основных звеньев иммунной системы, сниженной фагоцитарной активности и активности ферментативного звена АОЗ. Установленные в работе особенности клинического и иммунобиологического статуса больных старших возрастных групп являются отправной точкой для диагностики степени нарушений при ГВЗ ЧЛО и разработки патогенетически ориентированных подходов лечения.

В процессе традиционного лечения нормализация общеклинических показателей и положительная динамика раневого процесса имела ускоренный темп в группе пациентов 21-50 лет (р<0,001). ИПТ в сравниваемых группах соответствовал норме. У пациентов 21-50 лет смена дегенеративно-воспалительного типа цитограмм на регенераторно-воспалительный и регенераторный произошла у 81% больных, в группе больных 55 лет и старше у 20%.В обеих группах отмечено уменьшение частоты высевания микроорганизмов в монокультуре и ассоциациях. Положительные посевы с поверхности ран по окончании лечения в группе 21-50 лет выявлены у 27% больных, в группе 55 лет и старше у 35,2%. Сохранялись признаки эндогенной интоксикации (лейкоцитоз, увеличенный показатель СОЭ, ЛИИ и МДА). В группе 21-50 лет на фоне увеличения показателя АОА мембран наблюдалось некоторое снижение продуктов переокисления при активации ГП и ГР, контролирующих процесс переокисления липидов и снижение уровня восстановленного глутатиона, расходующегося для детоксикации перекисей липидов и поддерживающего антиокислительный гомеостаз клеток и тканей. В группе больных 55 лет и старше на фоне сохраненной сниженной АОА не наблюдалось ожидаемого уменьшения продуктов ПОЛ, а активность энзиматического звена оставалась сниженной и после лечения. Недостаточность АОЗ привела к разбалансированности

реакций ПОЛ с разрушением клеточных мембран, о чем свидетельствует высокий индекс пероксидации. Отсутствие иммунокорригирующего действия традиционной терапии в сравниваемых группах подтверждается недостоверным повышением резервных возможностей клеток моноцитарно-макрофагальной системы с незначительной тенденцией к увеличению функциональной активности Т- и В-клеток, восстановлению систем противоинфекционной защиты и уменьшению антигенной нагрузки на организм больного.

С целью подбора безопасных терапевтических концентраций озона для лечения больных старших возрастных групп с ГВЗ ЧЛО изучалось in vitro влияние концентраций озона в озонокислородной газовой смеси (1800 - 200 мкг/л) на показатель устойчивости эритроцитов к перекисному гемолизу - параметр, адекватно отражающий интенсивность деструктивных процессов, повреждающих плазматические мембраны - основную мишень биологического действия озона на клетку. Анализ полученных данных показал, что по этому тесту проведение озонотерапии у пациентов старших возрастных групп может считаться безопасной процедурой.

25

ас

О

& 24,5

5

л 24

х

X

о 23,5

2 22,5 #

22

1800 1600 1400 1200 1000 800 600 400 200 концентрация озона в озонокислородной смеси ■ среднее ■ норма

Рис. 1 Процент гемолизированных эритроцитов после воздействия различных

концентраций озона

Критериями эффективности лечения одонтогенных флегмон ЧЛО с включением озонотерапии, проведенного у больных 55 лет и старше (основная группа), явились клинические показатели заболевания и изменения параметров гомеостаза. После 1-2-х

сеансов озонотерапии у всех больных отмечено улучшение общего состояния, нормализация пульса и температуры, уменьшение болевых ощущений, купирование коллатерального отека, исчезновение болезненности и гиперемии околораневой зоны, уменьшение количества гнойного отделяемого (р<0,01). В группе традиционного лечения отмечен замедленный темп заживления раны по индексу Л.Н. Поповой (%), тогда как в основной группе уже после 1-2 -й процедуры озонотерапии отмечена положительная динамика течения раневого процесса (р<0,01) (Табл. 6).

Таблица 6

Динамика заживления гнойной раны у больных 55 лет и старше с одонтогенными флегмонами ЧЛО на этапах лечения в зависимости от метода применяемой терапии (дни после оперативного лечения).

Показатели Основная группа, п=35 Группа сравнения, п=37

Исчезновение гиперемии краев раны 4,7±0,21*** 6,11±0,78

Исчезновение инфильтрации околораневой зоны 6,5±0,4 7,0±0,5

Исчезновение болезненности 3,7±0,26* 5,77±0,42

Купирование коллатерального отека 5,3 ±0,53 6,4+1,4

Уменьшение гнойного отделяемого 4,4±0,45* 7,44±1,5

Отсутствие гнойного отделяемого 6,510,16* 9,11±0,42

Первые признаки появления грануляций 6,5±0,22* 9,66±0,28

Разгар появления грануляций 8,9+0,21** 11,0±0,78

Начало эпителизации раны 9,8±0,6* 13,0±0,3

Сроки наложения ранних вторичных швов 11,0±0,23* 14,4+0,6

Примечание: достоверность показателей при сравнении между группами: *-р<0,001; **■ р<0,05; ***-р<0,01.

После первой процедуры озонотерапии у 68,5% больных посевы были стерильными, на 7-е сутки - у 94,2%; в группе сравнения по окончании лечения стерильные посевы выявлены у 43,2% больных (Рис. 2). На 3-й день исследований анаэробные неспорообразующие бактерии высевались в 14,2% случаев, на 7-й - в 2,8% случаев; стафилококки соответственно в 11,4% и 5,7% случаев. На 10-е сутки стафилококки и анаэробные неспорообразующие бактерии не выявлены. При традиционном лечении высеваемость анаэробных неспорообразующих бактерий на 3-й сутки исследований составила

29,7%, на 7-е- 20,7%, на 10-е - 5,4%; стафилококков - в 32,4%, 29,4%, 16,2% случаев. После первой процедуры озонотерапии микробные ассоциации выявлены в 28,5% случаев, на 7-е сутки в 5,7%, на 10-е - не обнаружены; в группе традиционного лечения в 62,1%, 48,6% и в 24,3% случаев соответственно (Табл. 7).

Применение медицинского озона оказывает достоверное нормализующее влияние на клеточный состав крови больных 55 лет и старше, касающееся уровня палочкоядерных нейтрофилов, эритроцитов, эозинофилов, моноцитов, ЛИИ и способствует купированию признаков эндогенной интоксикации (Табл.8).

Таблица 8

Сравнительная характеристика показателей периферической крови больных 55 лет и старше с одонтогенными флегмонами ЧЛО в зависимости от метода применяемой терапии.

Показатели Показатели периферической крови у лиц 55 лет и

старше

Основная группа (п=35) Группа сравнения (п=37) Здоровые (п=30)

Лейкоциты 6,07±0,19 5,8711,39 5,7510,07

(10*9/л) 5,3210,36 5,2010,36

Эритроциты (10*12/л) 3,2310,12 4,1010,36** 3,2810,27 3,9210,38 4,0910,02

соэ 23,7811,48 20,7011,25 11,0610,27

(мм/ч) 13,0911,21.*.* 15,015,05**

Гемоглобин 126,1014,95 128,5415,19 137,510,60

г/л 134,4014,18 132,013,92

Эозинофилы 1,2910 ДО 1,2010,13 2,2310,06

% 2,010,40* ** 1,6010,16*

Нейтрофилы, п/я 10,67Ю,62 11,111,12 2,1710,06

(%) 2,9010,31* 6,4010,7**

Нейтрофилы, с/я 58,1110,97 58,8011,56 56,7210,40

(%) 55,5411,22 59,3312,83

Лимфоциты 21,3511,52 21,9011,96 33,50Ю,34

(%) 32,6611,61* 23,012,0*

Моноциты 4,6610,44 4,8510,67 4,14+0,10

(%) 5,6310,54.** 5,4010,9

ЛИИ 1,6510,16 1,1210,02* 1,7110,08 1,2810,1**** 1,1010,6

Примечанием числителе показатель до лечения; в знаменателе — показатель после лечения; достоверность показателей при сравнении с нормой: р<0,001, '*-р<0,05, р<0,01; достоверность показателей до лечения к показателям после лечения. *-р<Ю,001, **-р<0,05, ***-р<0,01.

Смена типов цитограмм от дегенеративно-воспалительного до регенераторного в основной группе завершается в сроки, определяемые биологическими закономерностями течения раневого процесса. В группе сравнения к концу лечения преобладал воспалительно-регенераторный (43,7% больных) тип цитограмм. Озонотерапия способствует активизации макрофагальной реакции и стимуляции репаративных процессов (Табл. 9).

Таблица 9

Характеристика цитограмм раневых отпечатков у больных 55 лет и старше с одонтогенными флегмонами ЧЛО в зависимости от метода применяемой терапии.

Клеточные элементы Основная группа, п-35 | Группа сравнения, п=37

Сутки от начала лечения

3 7 10 3 7 10

Нейтрофилы, дегенеративно-измененные 23,56±0,02 16,3510,02 11,4510,02 48,1113,16 37,713,23 26,4413,14

Нейтрофилы сохранные 46,65+0,44 53,3710,45 49,20Ю,79 35,2210,42 44,010,42 48,3310,42

Эозинофилы 0,15±0,01 0,1410,01 0,1710,01 - 0,06Ю,02 0,1410,01

Лимфоциты 2,93±0,26 4,7510,48 5,7410,63 1,63+0,06 2,710,30 3,63Ю,46

Моноциты 0,23±0,02 0,1710,01 - 0,3710,32 0,4310,05 0,3210,04

Полибласты 10,8610,64 21,69+0,92 27,14+0,52 0,73Ю,20 10,110,07 16,0210,29

Фибробласты 1,5810,17 6,0410,60 11,0611,70 - 0,2410,01 1,510,18

Макрофаги 6,8210,79 13,2210,68 21,6611,09 1,1210,22 1,74Ю,06 4,0810,18

Многоядерные клетки - 0,14Ю,06 0,5010,07 - - -

Плазматические клетки 0,0210,01 0,110,03 0,610,03 - - 0,01+0,07

Эндотелиальные клетки 0,2110,03 0,210,04 0,5310,08 - - 0,12Ю,04

Эпителиальные клетки Единичные Пласты Пласты - - Единичн.

В группе с применением озонотерапии отмечено увеличение количественных характеристик CD3 (р<0,001), CD4 (р<0,001), нормализация CD4/CD8 (р<0,001), CD22, CD 16 позитивных клеток (р<0,01), HLA-DR, CD25 (р<0,001), IgG (p<0,001), повышение показателей фагоцитарной защиты (ФАН, р<0,001; ФР, р<0,001; ФЧР, р<0,001; СП, р<0,001, НСТР, р<0,001; ИАНР, р<0,001). В обеих группах отмечено восстановление системы противоинфекционной защиты (снижение НСТ, р<0,001) (Табл. 10).

Таблица 10

Сравнительная характеристика показателей иммунной системы больных 55 лет и старше с одонтогенными флегмонами ЧЛО в зависимости от метода применяемой терапии.

Показател ь (тыс/мл крови,%) Показатели системы иммунитета у лиц 55 лет и старше

Основная группа (п=35) Группа сравнения(п=37) Здоровые ( п=30)

до лечения после лечения до лечения после лечения

(СОЗ),% 31,67±2,12 41,7312,18* 30,4212,64 37,9013,74 43,213,9

(С04),% 22, И ±2,15 39,8211,86* 21,1411,4 30,912,10..* 41,212,12

(С08),% 20,4412,13 22,4512,31 21,012,01 21,111,87 21,211,30

СМ/С08 1,2Ю,11 1,710,19* 1,2«Д0 1,510,18... 1,810,07

(СШ5),% 12,11±1,06 9,1611,69* 12,7610,13 10,9410,45... 9,210,8

(НЬАОЯ) 14,89+0,92 11,3611,39* 14,011,2 13,2511,7 12,210,15

(С016),% 20,3311,45 17,0910,93*** 19,1712,23 18,512,21 17,511,06

(Си22),% 15,1111,85 17,8610,96* «* 15,011,4 18,112,38** 17,511,4

Ig А(сыв) 1,9710,15 2,1310,22 1,9210,14 2,1710,25 2,0110,11

I% М(сыв) 0,8910,23 1,1710,20 0,96+0,28 1,1210,27 1,0110,12

^ О(сыв) 7,2510,47 9,38Ю,42* 7,0211,16 7,310,19« 10,11М, 45

ФАН 47,3713,86 61,3312,88* 45,1313,80 53,015,3«. 63,111,11

ФР 0,9010,02 1,11Ю,03* 0,9210,02 1,0310,03* 1,0210,02

ЗФ 0,5910,08 1,0610,08 0,5610,18 0,9110,03* 0,910,12

ФЧ 3,9+0,15 4,8310,21* 4,0310,19 4,07ЮД1». 5,312,74

ФЧР 1,0110,04 1,5110,13* 1,0310,04 1,0910,07. 1,610,82

СП,% 34,7113,87 55,013,8* 33,0+5,0 48,0+3,0...** 56,013,2

НСТ 42,013,35 18,3311,45«.* 41,013,5 38,013,0« 14,312,05

НСТР 0,9910,08 2,3210,21 •* 1,0110,08 1,210,1. 1,9Ю,63

ИАН 0,7010,05 0,2910,06.» 0,70±0,01 0,51±0,1» 0,1110,06

ИАНР 0,92Ю,05 2,0410,18»* 0,8910,09 1,010,1» 2,210,72

С3,у.е. 0,67+0,07 0,5910,06 0,6810,19 0,6210,06« 0,5310,03

С4,у е. 0,6910,08 0,5810,03 0,6910,16 0,6710,06« 0,5710,04

С4/СЗ 1,1210,16 1,09+0,11 1,1210,15 1,1110,07 1,0810,02

Примечание: достоверность показателей при сравнении с нормой р<0,001, **-р<0,05, *»»-р<0,01; достоверность показателей после лечения к показателям до лечения: *-р<0,001, **-р<0,05, ***-р<0,01.

Применение медицинского озона способствует нормализации процессов пероксидации за счет повышения АОА (р<0,01) и активации ферментативного звена АОЗ (увеличение активности каталазы, р<0,01; ГП, р<0,001; ГР, р<0,001; снижение уровня восстановленного глутатиона, р<0,001). При традиционном лечении отмечено повышение МДА (р<0,05) на фоне низких показателей АОА (р<0,05) и ферментативного звена АОЗ (р<0,001). Сохраняется высоким индекс пероксидации МДА/АОА (р<0,001) (Табл.11).

Таблица11

Сравнительная характеристика показателей системы ПОЛ/АОЗ больных 55 лет и старше с одонтогенными флегмонами ЧЛО в зависимости от метода применяемой терапии.

Показатель ПОЛ/АОЗ Основная группа, п=35 Группа сравнения, п=37 Норма, п=30

МДА,% 7,37±0,57 8,0510,90 7,6210,45 9,43Ю,72**** 7,6210,28

АОА,% 50,0815,88 58,1314,77 49,7315,88 48,6314,16» 63,013,4

МДА/АОА 0,1610,01 0,1410,02 0,1610,02 0,1810,04** 0,1210,04

ПРЭ,% 25,2013,8 23,8614,7* 24,1514,02 37,2716,83**** 13,010,09

Г-8Н, МкМ/гНЬ 6,6511,02 4,9810,42* 6,3810,58 4,59Ю,42»** 5,2610,22

ГП, мкМГ-БН/гНЬ час 55,613,23 69,5115,22* 52,3217,05 61,85112,33«** 73,3518,29

ГР.мкМ НАДФН/гНЬмин 109,610,71 131,519,05* 105,02117,37 101,32113,48 148,9115,98

Каталаза,% 51,7611,56 64,3215,5«**» 47,8311,88 63,4511,03»*«* 75,611,81

Примечание В числителе - показатель до лечения, в знаменателе - показатель после лечения; достоверность показателей по отношению к норме• *-р <0,001,*»-р <0,05, »»»-р<0,01; достоверность показателей после лечения к показателям до лечения *-р<0,001; **-р<0,05; ***-р<0,01.

Данные проведенных исследований свидетельствуют о высокой эффективности и несомненном преимуществе предлагаемой методики включения озонотерапии в хирургическое лечение

больных старших возрастных групп с одонтогенными флегмонами

ЧЛО по сравнению с традиционной терапией.

ВЫВОДЫ

1. Основными клинико-лабораторными критериями одонтогенных флегмон ЧЛО являются тяжелое течение гнойно-воспалительного процесса на фоне выраженных симптомов эндогенной интоксикации и явлений альтерации в ране, рефрактерность к традиционным методам лечения.

2. Основными метаболическими особенностями одонтогенных флегмон ЧЛО являются нарушения иммунной системы со снижением ее функциональных резервов, разбалансированность системы ПОЛ с депрессией АОЗ.

3. Течение одонтогенных флегмон ЧЛО у больных старших возрастных групп протекает по гипергическому типу воспалительной реакции, характеризуется маловыраженной клинической симптоматикой на фоне имеющейся эндогенной интоксикации, угнетением репаративно-регенеративных процессов в ране, дисфункцией гуморального и клеточного звена иммунологической резистентности, снижением общей АОА и ферментативного звена АОЗ на фоне незначительного повышения показателя интенсивности ПОЛ.

4. Для достижения оптимального клинического эффекта у больных старших возрастных групп назначается курс из 7-10 процедур внутривенных инфузий озонированного физиологического раствора, регионального лимфотропного введения озоно-кислородной газовой смеси и местного лечения гнойных ран озонированной дистиллированной водой.

5. Предлагаемый метод лечения больных старших возрастных групп с одонтогенными флегмонами ЧЛО приводит к сокращению сроков купирования гнойно-воспалительного процесса на 3,4±0,45 дня раньше, чем при традиционном лечении.

6. Включение озонотерапии в хирургическое лечение одонтогенных флегмон ЧЛО у больных старших возрастных групп оказывает достоверное позитивное влияние на все механизмы иммунной защиты, модулируя систему гуморального иммунитета, способствуя увеличению функциональной активности Т- и В-лимфоцитов, восстановлению системы противоинфекционной защиты,

повышению резервных возможностей клеток моноцитарно-макрофагальной системы, повышению АОА и ферментативного звена АОЗ с нормализацией процессов пероксидации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Анализ клинико-лабораторных проявлений и метаболических нарушений, характеризующих течение одонтогенных флегмон ЧЛО в возрастном аспекте, позволяет сделать вывод о целесообразности выделения больных 55 лет и старше в группу риска по атипичному развитию и течению гнойно-воспалительного процесса с целью выбора патогенетически обоснованного метода лечения.

2. Для снижения интенсивности эндогенной интоксикации, регресса клинических проявлений, ускорения заживления гнойной раны, нормализации показателей периферической крови, клеточного и гуморального иммунитета, устранения дисбаланса в системе ПОЛ/АОЗ и сокращения сроков лечебного и восстановительного периода рекомендовано включение озонотерапии в хирургическое лечение больных старших возрастных групп с одонтогенными флегмонами ЧЛО по предлагаемой методике.

3. С целью достижения оптимального клинического эффекта назначается курс из 7-10 процедур внутривенных инфузий озонированного физиологического раствора при диапазоне концентраций озона в озоно-кислородной газовой смеси от 200 до 900 мкг/л, непрямой региональной лимфотропной озонотерапии и местного лечения гнойных ран озонированной дистиллированной водой с концентрацией озона 4000 мкг/л, 1000-200 мкг/л в озоно-кислородной газовой смеси в зависимости от фаз раневого процесса.

4. Фрагменты диссертационной работы могут быть использованы при чтении лекций и проведении семинарских занятий в медицинских вузах и на циклах повышения квалификации врачей.

ОСНОВНЫЕ ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области одонтогенного происхождения // Медицина для рыбаков.-Владивосток.-1999.- Вып. 2.-С. 34 (соавт. Бобков Г.М., Екимов О.Р.).

2. Распространенность одонтогенных гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области // Общественное здоровье: стратегия развития в регионах Сибири: Тез. докл. Регионарн. научно-практич. конф.-Новосибирск, 2002.-С. 206208 (соавт. Малышев А.Ф.).

3. Воспалительные процессы челюстно-лицевой области и некоторые показатели иммунитета при них // Реабилитация в медицине и иммунореабилитация: Мат. VII конгр. с междунар. уч. - Нью-Йорк, США, 2001.-№1.-С.164 (соавт. Малышев А.Ф.).

4. Некоторые вопросы лечения пожилых больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области // Здоровье и образование в XXI веке: Научн. Труды 4-й научн. -практич. конф. с междунар. уч.- Москва, (23-25 мая) 2003.-С.367-368.

5. Зависимость уровня продуктов перекисного окисления липидов и состояния антиоксидантной системы от возраста больных с гнойно-воспалительной патологией челюстно-лицевой области // Здоровье и образование в XXI веке: Научн. Труды 4-й научн. -практич. конф. с междунар. уч.- Москва, (23-25 мая) 2003.-С.368-369.

6. Особенности ответа фагоцитарного звена системы неспецифической иммунорезистентности у больных пожилого возраста с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области на комплексное лечение с применением озонотерапии // Экология, здоровье. Наука.-2004.-№ 1-2 (15-16).-С.59-61.

7. Способ лечения одонтогенных флегмон челюстно-лицевой области у больных старших возрастных групп // А.Ф. Малышев, О.Ю. Кытикова, А.Д. Новгородцев (Заявка на изобретение: № 2004115896, приоритет от 25.05.2004).

Оксана Юрьевна КЫТИКОВА

ПРИМЕНЕНИЕ ОЗОНОТЕРАПИИ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ОДОНТОГЕННЫХ ФЛЕГМОН ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ У БОЛЬНЫХ СТАРШИХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП

АВТОРЕФЕРАТ

Подписано в печать 15.07.2004 г. Формат 60x90/16. Уч.-изд. л. 1. Тираж 110. Заказ 324. Отпечатано в типографии ЧП Ермаков, Владивосток, ул. Адм. Кузнецова, 76.

19 126

РНБ Русский фонд

2005-4 16720

Актуальность темы исследования:

Проблема лечения гнойно-воспалительных заболеваний (ГВЗ) занимает одну из ведущих позиций в хирургии в силу неуклонного роста распространенности и увеличения процента осложнений и летальности [18,19,21,45,46,48,67,142]. В настоящее время пациенты с ГВЗ составляют 3540% больных хирургического профиля, 10-20% хирургических больных, обращающихся в стоматологические поликлиники и около 50% больных в челюстно-лицевых стационарах [46,103,151,152]. В структуре ГВЗ чешостно-лицевой области (ЧЛО) особое место принадлежит флегмонам одонтогенной этиологии (35-60% больных), как наиболее тяжелым заболеваниям, приводящим при распространении процесса в 28-50% случаев к смертельному исходу [48,82,114,122,123,152,171].

Сложная ситуация в современной хирургии обусловлена изменением этиологической и экобиологической сущности гнойно-воспалительных процессов в результате повышения резистентности микроорганизмов к применяемым антибактериальным препаратам и снижения иммунобиологической реактивности макроорганизма под влиянием техногенных факторов. На этом фоне возрастные нарушения функциональной активности иммунной системы, атипичность симптоматики и клиники, склонность к обострениям и осложнениям ГВЗ делают больных старших возрастных групп наиболее уязвимыми для развития тяжелых гнойных процессов, плохо поддающихся традиционному лечению [19,24,25,35,43,55,77,82,96,97,113,122,152]. В связи с чем, становится актуальным изучение особенностей клинического течения заболевания, динамики заживления гнойных ран, состояния иммунобиологической резистентности у больных старших возрастных групп с ГВЗ ЧЛО одонтогенной этиологии. В настоящем исследовании изучались вопросы, касающиеся клинической, цитологической и иммунобиологической характеристики больных старших возрастных групп, не нашедшие должного освещения в литературе.

Множественность сопутствующей патологии, функциональные особенности органов и систем стареющего организма делают не только возможным, но и необходимым применение многочисленных геропротекторных эффектов биоокислительных методов лечения, в частности озонотерапии [7,12,42,65,72,75,98,99,100,101,102,116].

Положительны й опыт применения озонотерапии в лечении ГВЗ ЧЛО доказан целым рядом исследований, однако до настоящего времени не отработаны технологии оксидотерапии с учетом особенностей стареющего организма [2,3,42,57,58,59,86,87,88,93,100,101,106,107].

В проведенном исследовании разработан патогенетически ориентированный метод лечения больных старших возрастных групп с одонтогенными флегмонами ЧЛО, корригирующий выявленные нарушения в клиническом течении гнойного процесса и взаимодействии систем иммунитета, перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты (ПОЛ/АОЗ). В связи с высокой распространенностью ГВЗ среди патологии ЧЛО, актуальностью проблемы постарения населения во всем мире, программа лечения этой возрастной категории больных становится одной из социально значимых задач медицинской науки. Все вышеизложенное позволяет считать вопросы, рассматриваемые в настоящем исследовании, весьма актуальными для клинической медицины. Цель исследования:

Обосновать принципы применения озонотерапии в хирургическом лечении одонтогенных флегмон ЧЛО у больных старших возрастных групп. Задачи исследования:

1. Выявить особенности течения ГВЗ ЧЛО у больных разных возрастных групп, основываясь на данных клинико-лабораторных, цитологических, микробиологических, иммунологических и биохимических методов исследований.

2. Обосновать необходимость выделения группы больных старших возрастов с одонтогенными флегмонами ЧЛО для разработки лечебного подхода, учитывающего патогенетические звенья заболевания.

3. Изучить эффективность применения традиционных методов лечения ГВЗ ЧЛО у больных разных возрастных групп.

4. Обосновать применение разработанного нами метода озонотерапии в хирургическом лечении одонтогенных флегмон ЧЛО у больных старших возрастных групп.

5. Дать сравнительную оценку эффективности лечения одонтогенных флегмон ЧЛО у больных старших возрастных групп при традиционном и разработанном нами методе.

Положения, выносимые на защиту:

1. Степень выраженности клинических проявлений заболевания, нарушения клинико-лабораторных показателей систем иммунитета, перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты у больных с одонтогенными флегмонами ЧЛО зависит от возраста.

2. Включение озонотерапии в хирургическое лечение больных старших возрастных групп с одонтогенными флегмонами ЧЛО в более ранние сроки по сравнению с традиционным лечением нормализует общую и местную симптоматику, оказывает выраженное иммунокорригирующее действие на систему неспецифической иммунорезистентности, клеточный и гуморальный иммунитет, устраняет исходный дисбаланс в системе ПОЛ/АОЗ, сокращая длительность госпитализации больных и восстановительный период.

Научная новизна исследования:

В результате работы получены новые данные, отражающие особенности взаимодействия клинического течения заболевания, состояния иммунной системы и системы ПОЛ/АОЗ у больных старших возрастных групп с одонтогенными флегмонами ЧЛО до и после традиционного лечения.

Комплекс проведенных исследований, характеризующих клиническую, цитологическую, микробиологическую картину заболевания, систему неспецифической иммунорезистентности (фагоцитарное звено), клеточный, гуморальный иммунитет, систему ПОЛ/АОЗ, позволяет оценить прогноз течения заболевания у больных старших возрастных групп с одонтогенными флегмонами ЧЛО, определить объем и продолжительность лечения. Разработан новый метод лечения больных изучаемой патологии с применением озонотерапии, учитывающий возрастные особенности стареющего организма, выявленные нарушения взаимодействия клинико-лабораторных проявлений и показателей иммунной и антиоксидантной систем.

Практическая значимость работы:

Разработана безопасная и эффективная методика проведения озонотерапии, основанная на сочетании адекватно подобранных доз, оптимальной частоты процедур, длительности курса лечения. Показана эффективность назначения озонотерапии в хирургическом лечении больных старших возрастных групп при одонтогенных флегмонах ЧЛО. Разработанная методика озонотерапии позволяет сократить сроки лечения и восстановительный период, уменьшить вероятность возникновения обострения и тем самым получить значительный социальный и экономический эффект от предлагаемой терапии. Внедрение результатов в практику:

Метод лечения ГВЗ ЧЛО с применением озонотерапии в хирургическом лечении больных старших возрастных групп внедрен в практику работы отделения челюстно-лицевой хирургии ГУЗ ГКБ № 2 и Клиники Озонотерапии Лонкорр- Мед г. Владивостока. Апробация работы:

Основные результаты работы были представлены на научных конференциях и симпозиумах регионального, российского и международного уровня: региональная научно-практическая конференция «Общественное здоровье: стратегия развития в регионах Сибири» (Новосибирск,2002); 4-я

Международная научно-практическая конференция «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2003); Международный конгресс «Реабилитация в медицине и иммунореабилитация» (Нью-Йорк, США, 2001); Приморское краевое научно-практическое общество хирургов (Владивосток, 2004). Материалы диссертации заслушаны и обсуждены на расширенном заседании проблемной комиссии «Хирургия органов брюшной полости и другие вопросы хирургии» совместно с кафедрами общей, госпитальной, факультетской хирургии и кафедры анестезиологии и реаниматологии (Владивосток, 2004). Публикации:

Основные положения диссертационной работы нашли свое отражение в 6 печатных работах. Оформлена заявка на изобретение: № 2004115896, приоритет от 25.05.2004. Структура и объем диссертации:

Работа состоит из введения, обзора литературы, глав: «Материалы, методы исследования и лечения», «Результаты исследований», обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка цитируемой литературы. Диссертация изложена на 152 страницах, содержит 11 рисунков и 28 таблиц.

ВЫВОДЫ

1. Основными клинико-лабораторными критериями одонтогенных флегмон ЧЛО являются тяжелое течение гнойно-воспалительного процесса на фоне выраженных симптомов эндогенной интоксикации и явлений альтерации в ране, рефрактерность к традиционным методам лечения.

2. Основными метаболическими особенностями одонтогенных флегмон ЧЛО являются нарушения иммунной системы со снижением ее функциональных резервов, разбалансированность системы ПОЛ с депрессией АОЗ.

3. Течение одонтогенных флегмон ЧЛО у больных старших возрастных групп протекает по гипергическому типу воспалительной реакции, характеризуется маловыраженной клинической симптоматикой на фоне имеющейся эндогенной интоксикации, угнетением репаративно-регенеративных процессов в ране, дисфункцией гуморального и клеточного звена иммунологической резистентности, снижением общей АОА и ферментативного звена АОЗ на фоне незначительного повышения интегрального показателя интенсивности ПОЛ.

4. Для достижения оптимального клинического эффекта у больных старших возрастных групп назначается курс из 7-10 процедур внутривенных инфузий озонированного физиологического раствора, регионального лимфотропного введения озонокислородной газовой смеси и местного лечения гнойных ран озонированной дистиллированной водой.

5. Предлагаемый метод лечения больных старших возрастных групп с одонтогенными флегмонами ЧЛО приводит к сокращению сроков купирования гнойно-воспалительного процесса на 3,4±0,45 дня раньше, чем при традиционном лечении.

6. Включение озонотерапии в хирургическое лечение одонтогенных флегмон ЧЛО у больных старших возрастных групп оказывает достоверное позитивное влияние на все механизмы иммунной защиты, модулируя систему гуморального иммунитета, способствуя увеличению функциональной активности Т- и В-лимфоцитов, восстановлению системы противоинфекционной защиты, повышению резервных возможностей клеток моноцитарно-макрофагальной системы, повышению АОА и ее ферментативного звена с нормализацией процессов пероксидации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Анализ клинико-лабораторных проявлений и метаболических нарушений, характеризующих течение одонтогенных флегмон ЧЛО в возрастном аспекте, позволяет сделать вывод о целесообразности выделения больных 55 лет и старше в группу риска по атипичному развитию и течению гнойно-воспалительного процесса с целью выбора патогенетически обоснованного метода лечения.

2. Для снижения интенсивности эндогенной интоксикации, регресса клинических проявлений, ускорения заживления гнойной раны, нормализации показателей периферической крови, клеточного и гуморального иммунитета, устранения дисбаланса в системе ПОЛ/АОЗ и сокращения сроков лечебного и восстановительного периода рекомендовано включение озонотерапии в хирургическое лечение больных старших возрастных групп с одонтогенными флегмонами ЧЛО по предлагаемой методике.

3. С целью достижения оптимального клинического эффекта назначается курс из 7-10 процедур внутривенных инфузий озонированного физиологического раствора при диапазоне концентраций озона в озоно-кислородной газовой смеси от 200 до 900 мкг/л, непрямой региональной лимфотропной озонотерапии и местного лечения гнойных ран озонированной дистиллированной водой с концентрацией озона 4000 мкг/л, 1000-200 мкг/л в озоно-кислородной газовой смеси в зависимости от фаз раневого процесса.

4. Фрагменты диссертационной работы могут быть использованы при чтении лекций и проведении семинарских занятий в медицинских вузах и на циклах повышения квалификации врачей.