Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Применение протеолитических ферментов при лечении несросшихся переломов и ложных суставов трубчатых костей

На правах рукописи

003055575

ВАСИЛЬЕВ АЛЕКСАНДР ПЕТРОВИЧ

ПРИМЕНЕНИЕ ПРОТЕОЛИТИЧЕСКИХ ФЕРМЕНТОВ ПРИ ЛЕЧЕНИИ НЕСРОСШИХСЯ ПЕРЕЛОМОВ И ЛОЖНЫХ СУСТАВОВ ТРУБЧАТЫХ КОСТЕЙ

Специальность: 14.00.22-травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2007

003055575

Работа выполнена в ГОУ ВПО "Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава"

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Зоря Василий Иосифович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Клюквин Иван Юрьевич

доктор медицинских наук Зубиков Владимир Сергеевич

Ведущая организация:

Московская Медицинская Академия им. И.М. Сеченова

Защита диссертации состоится 007г. в № часов на заседании

диссертационного совета Д.850.010.01. Научно-исследовательского института скорой медицинской помощи им Н.В. Склифосовского по адресу: 129090, г. Москва, Б. Сухаревская пл. дом 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научно-исследовательского института скорой медицинской помощи им Н.В. Склифосовского по адресу: 129090, г. Москва, Б. Сухаревская пл. дом 3.

Автореферат разослан 2007г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

А.А. Гуляев.

Актуальность проблемы.

Среди посттравматических осложнений переломов костей конечностей особое место занимают нарушения репаративной регенерации костной ткани. Актуальность данной проблемы обусловлена тяжестью патологии, длительностью и достаточно высоким процентом неудовлетворительных исходов лечения (Омельяненко Н.П. с соавт,, 2002; Heppenstall R.B., 1980; Campbell S., 1998).

Абсолютное большинство авторов считает, что для лечения ложных суставов должны применяться только оперативные методы, так как консервативные неэффективны (Чаклин В.Д.,1938; Эпштейн ГЛ.,1946; Скороглядов А.В. с соавт., 2006; Heitemeyer U.et al., 1990; Marsh D.R. et al., 1997). Однако, несмотря на множество методов хирургического лечения данной патологии, процент неудовлетворительных результатов весьма значителен: от 5 до 40% (Юмашев Г.С., 1994; Гайдуков В.М., 1995; Казарезов М.В., 2004; Барабаш А.П, 2006; Safdar N. Khan et al., 2000).

На наш взгляд ошибочно рассматривать свежий перелом наравне с замедленно срастающимся, несросшимся переломами и ложными суставами. Даже после оперативного вмешательства - устранения дислокации и интерпозиции, и освежения концов отломков остеоиндуктивная способность костной ткани остается значительно ниже, чем она была при свежем переломе (Бауэр И.В. с соавт., 2005; Мамаев В.И., 2005; Bouxsein M.L. et al, 2001;MarcacciM. et. al, 2005)

Как утверждал Г.А. Илизаров (1983), традиционные методы лечения переломов и ортопедических заболеваний далеко не всегда обеспечивают гармоничное сочетание механических и биологических факторов, необходимых для восстановления нарушенной целостности кости на протяжении.

Поиски возможностей направленного влияния на репаративный остеогенез рассматриваются в качестве одной из актуальных проблем медицины.

В качестве стимулятора остеогенеза Зоря В.И. и Фищенко П.Я. в 1978 г. (A.C. № 628900) предложили использовать протеолитический фермент -кристаллический химотрипсин, однократно введенный в костную рану во время операции. Проведенные экспериментальные исследования (Зоря В.И., Ярыгин Н.В., 1997; Ярыгин Н.В., 1998, 2003) свидетельствуют о том, что введение химотрипсина в костную рану оказывает выраженное стимулирующее влияние на репаративную регенерацию костной ткани, костный регенерат развивается в условиях усиленного кровоснабжения и высокой активности синтетических процессов формирования органического матрикса кости.

Выполненный аналитический обзор литературы показал, что применение протеолитических ферментов позволяет стимулировать процесс костной регенерации. Однако не выяснены показания и методики применения химотрипсина при лечении нарушений консолидации. В литературе мы не встретили данных о результатах клинического применения химотрипсина при лечении несросшихся переломов и ложных суставов трубчатых костей.

Цель исследования: повышение эффективности результатов хирургического лечения больных с несроспшмися переломами и ложными суставами трубчатых костей путем локального применения протеолитического фермента химотрипсина для стимуляции репаративного остеогенеза.

Задачи исследования

1. Уточнить особенности клинических, радиоизотопных и морфологических проявлений ложных суставов и несросшихся переломов костей конечностей.

2. Разработать показания и способы применения протеолитических ферментов при лечении ложных суставов и несросшихся переломов костей конечностей с учетом их морфологической картины.

3. Оценить воздействие химотрипсина при его локальном применении на характер консолидации несросшегося перелома и ложного сустава трубчатой кости по данным лучевых методов динамического контроля.

4

4. . Изучить результаты лечения больных с применением химотрипсина в зависимости от вида ложного сустава трубчатых костей конечностей.

5. Сформулировать практические рекомендации по применению химотрипсина при лечении несросшихся переломов и ложных суставов трубчатых костей.

Научная новизна работы

Впервые на основании данных исследований и собственных клинических наблюдений определен характер воздействия химотрипсина на костную регенерацию при ложных суставах и несросшихся переломах трубчатых костей.

На основании данных радиоизотопного исследования установлено, что введение протеолитического фермента приводит к повышению метаболических процессов в костной ткани, способствует усилению кровотока, что способствует более быстрому восстановлению целостности трубчатой кости.

Результаты проведенных исследований показали, что разработанный способ ферментной стимуляции при лечении несросшихся переломов и ложных суставов костей конечностей позволяет избежать, принятую в клинической практике, операцию резекции концов ложного сустава.

Практическая значимость исследования

Определены показания и противопоказания к применению протеолитического фермента при несросшихся переломах и ложных суставах трубчатых костей, разработаны методики применения химотрипсина при лечении больных с нарушениями костной регенерации.

Использование протеолитического фермента химотрипсина при лечении несросшихся переломов и ложных суставов трубчатых костей приводит к усилению местного кровотока, сокращает фазу воспаления,

способствует более быстрому образованию полноценной костной мозоли, что в целом значительно сокращает сроки лечения и реабилитации больных.

Изучены ближайшие и отдаленные результаты применения химотрипсина, которые позволили сформулировать практические рекомендации к их применению при лечении пациентов с нарушениями остеорепарации.

Результаты лечения внедрены и применяются с весьма положительным эффектом в травматологических и ортопедических отделениях клинических баз кафедры - Городских клинических больницах №№ 17, 29, 54, 59, Дорожной клинической больнице им. Н.А. Семашко на ст. Люблино ОАО «РЖД» и в Главном клиническом госпитале внутренних войск МВД РФ.

Материалы диссертации используются в педагогическом процессе для студентов лечебного факультета и врачей травматологов - ортопедов, находящихся на цикле последипломного образования - усовершенствования и специализации по травматологии и ортопедии факультета ФПДО Московского государственного медико-стоматологического университета.

Положения, выносимые на защиту

1. Протеолитический фермент химотрипсин является мощным фактором стимуляции остеогенеза, способствует усилению кровотока и повышению метаболических процессов в костной ткани, что приводит к ускоренному образованию полноценной костной мозоли.

2. Разработанные способы лечения больных с нарушениями костной регенерации, основанные на сочетании стабильного остеосинтеза и локального применения химотрипсина, позволяют в большинстве случаев избежать традиционной в клинической практике резекции концов отломков с достоверным сокращением сроков лечения данной категории пациентов.

3. Результаты оперативного лечения несросшихся переломов и ложных суставов костей конечностей с применением протеолитических ферментов показали, что разработанные методики стимуляции остеогенеза являются высокоэффективными и улучшают результаты лечения пациентов с

данной патологией и могут быть рекомендованы к практическому использованию в ортопедии.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на V Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (Санкт Петербург, 2000); на Международном конгрессе травматологов - ортопедов «Современные технологии в травматологии, ортопедии: ошибки и осложнения - профилактика, лечение» (Москва, 2004); на XXVI и XXVII конференциях молодых ученых МГМСУ (2004 и 2005гг.); на Юбилейной научно -практической конференции, посвященной 50-летию образования Городской клинической больницы № 54 (Москва, 2005); на 751-ом заседании общества травматологов, ортопедов и протезистов Москвы и Московской области (2006). В 2005г. на XXVII конференции молодых ученых МГМСУ в секции хирургии доклад «Результаты лечения ложных суставов и посттравматических дефектов трубчатых костей с применением химотрипсина» занял 1 место.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста, состоит из оглавления, введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы в котором приведено 134 отечественных и 57 зарубежных источников. Текст иллюстрирован 60 рисунками и 16 таблицами.

Связь с планом научных исследований

Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом НИР Московского государственного медико-стоматологического университета. Тема работы: «Применение протеолитических ферментов при лечении несросшихся переломов и ложных суставов трубчатых костей», утверждена на заседании Ученого Совета МГМСУ от 13 марта 2001г. (гос. регистрация № 01200100398).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ.

Результаты исследования и их обсуждение

Работа основана на анализе 180 больных с ложными суставами и несросшимися переломами трубчатых костей, лечившихся в клинике травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии МГМСУ (ГКБ №№ 17, 29, 54 и 59) за период с 1977 по 2006гт. включительно.

Наиболее многочисленную группу составили лица работоспособного возраста (около 68 %), что в значительной степени обуславливает социально-экономическую значимость проблемы возникновения и реабилитации больных с ложными суставами.

Нарушение консолидации на нижней конечности отмечены в 3 раза чаще, чем на верхней (135:45). Наиболее часто наблюдались ложные суставы и несросшиеся переломы костей голени - 101 случай (56,1 %). Из 180 случаев несросшиеся переломы выявлены у 39 пациентов (21,7%), ложные суставы - у 141 больного (78,3%).

При обследовании больных диагностировано 90 гипертрофических (63,8%), 26 гипотрофических (18,4%), 15 атрофических (10,7%) и 10 ложных суставов с дефектом кости (7,1%).

Из числа наблюдаемых пациентов 115 (63,9%) до поступления в клинику были оперированы. Наиболее частыми причинами возникновения ложного сустава были дефекты оперативного вмешательства (неустраненное смещение или непрочная фиксация отломков, неправильно выбранный фиксатор).

Нами проведено гистологическое исследование различных видов несращений трубчатых костей. Состояние морфологической картины в области ложного сустава во многом зависит от времени, прошедшего от возниконовения перелома. Как показывают гистологические исследования, костные отломки ложного сустава соединены разрастаниями волокнистой соединительной ткани. С увеличением сроков развивающаяся в области ложного сустава рубцовая ткань становится более дифференцированной. Она содержит

8

мощные пучки коллагеновых волокон. Число кровеносных сосудов в рубцовой ткани уменьшается. Данные гистологического исследования позволяют судить о глубоких изменениях структуры отломков костей: истончение кортикального слоя, выражены процессы резорбции. Костеобразование со стороны эндоста отсутствует. Периостальная реакция заметно уменьшена. Окружающие ткани подвергаются рубцовым изменениям. Кровообращение нарушено. Морфологические исследования выявили дистрофические изменения новообразованной фиброзной соединительной ткани, находящейся между отломками, которая бедна сосудами, неспособна к метаплазии в костную ткань и препятствует заживлению перелома.

С целью определения уровня кровообращения в зоне ложного сустава и активности костеобразования после введения протеолитического фермента 25 больным с различной локализацией и видами ложных суставов выполнено радиоизотопное сканирование. Для оценки действия химотрипсина на костную ткань полипозиционная сцинтиграфия выполнялась до операции, через 10 дней после операции, затем спустя 3 месяца после операции и при сращении области сустава.

При гипертрофических и гипотрофических ложных суставах с достаточным уровнем кровообращения отмечался очаг повышенного накопления радиофармпрепарата, а при атрофическом ложном суставе накопление его резко снижено.

Как показали данные радиоизотопного исследования, введение протеолитического фермента химотрипсина в область несросшегося перелома и ложного сустава приводит к повышению метаболических процессов в костной ткани, способствует усилению кровотока, при этом данные изменения сохраняются на протяжении всего периода образования полноценной костной мозоли.

Факторами, влияющими на выбор тактики лечения являлись: наличие деформации и укорочения сегмента конечности, характер смещения отломков, изменения костной структуры (остеопороз, склероз, краевые дефекты), состояние кожных покровов (наличие рубцов, трофических язв, локальных или

9

распространенных дерматитов), нарушение микроциркуляции, лимфо-венозная недостаточность, контрактуры или анкилозы смежных суставов, социальный статус больного.

Нами разработаны несколько способов лечения больных с нарушениями костной регенерации.

При ложных суставах с сохранением правильной оси конечности без смещения отломков или контактом между ними не менее 2/3 диаметра трубчатой кости, накладывали дистракционно - компрессионный аппарат с целью компрессии и последующей стабильной фиксации. Операцию завершали введением в зону ложного сустава с помощью внутрикостной иглы 40 мг кристаллического химотрипсина, предварительно разведенного в 10 мл . физиологического раствора.

В случаях деформации сегмента, смещения костных фрагментов и при отсутствии возможностей для выполнения внеочагового остеосинтеза, после поднадкостничной мобилизации ложного сустава и репозиции с восстановлением оси и длины сегмента конечности осуществляли погружной остеосинтез, после чего в область ложного сустава депонировали кристаллический химотрипсин в виде порошка в максимальной дозе 40 мг. При выполнении накостного остеосинтеза стремились к максимально сберегательной технике: фрагменты не скелетировали и резекцию склерозированных концов отломков либо не производили, либо выполняли экономно с целью сохранения длины сегмента конечности.

Благодаря стимулирующему влиянию химотрипсина на репаративные процессы костной ткани, улучшению местного кровотока в области несращения кости, разработанные методики оперативного лечения позволяли избежать в большинстве случаев резекции концов отломков.

Предельно допустимая доза применяемого протеолитического фермента составляла 40 мг, т.к. это та доза, которая разрешена Фармакологическим комитетом РФ для однократно введения.

20 - 30 мг химотрипсина вводили в межотломковую область ложного сустава при преобладании в ней незрелой соединительной ткани, в случаях

10

нерезко выраженного склероза и атрофии концов отломков (выявляемых рентгенологически). Данная дозировка применялась при оперативном лечении несросшихся переломов и гипотрофических ложных суставов.

30 - 40 мг химотрипсина депонировали в область атрофического и гипертрофического ложного сустава, так как данные виды несращения характеризуются гистологической картиной выраженного склероза отломков, в межотломковой области определялась зрелая рубцовая ткань, содержащая мощные пучки коллагеновых волокон.

Всего в клинике по предложенным методикам было оперировано 180 больных, которым произведено 186 операций, что связано с этапностью лечения. Внеочаговый остеосинтез был использован 89 раз (47,8%), накостный - 90 (48,4%), внутрикостный - 7 (3,8%). В 24 случаях применялась свободная костная аутопластика.

Неконсолидированные переломы диагностированы у 39 человек, что составило 21,7%. Компрессионно-дйстракционный остеосинтез у данной категории пациентов применялся 12 раз, погружной осуществлен 27 пациентам, из них 24- накостный и 3 - внутрикостный.

Среди оперированных нами 26 больных с гипотрофическими ложными суставами 15 был выполнен компрессионно-дистракционный остеосинтез. Накостный остеосинтез применили у 9 пациентов, внутрикостный у 2.

Под нашим наблюдением находилось 15 больных с атрофическими ложными суставами. Это наиболее сложная группа пациентов. У большинства из них отмечены выраженные трофические нарушения тканей, а также явления атрофии костной ткани в области ложного сустава. Этим больным применялся компрессионно-дистракционный остеосинтез (4 раза) и погружной остеосинтез (11 раз) с использованием в 7 случаях костной аутопластики с перекрытием области ложного сустава.

В большинстве случаев (58 человек) при восстановительном лечении больных с гипертрофическим ложным суставом применялся компрессионно-дистракционный остеосинтез с использованием компрессии и дистракции в

зависимости от состояния репаративных процессов и необходимости коррекции имеющегося укорочения.

Для изучения результатов оперативного лечения использовались данные клинического и рентгенологического методов исследования. Для наблюдения за динамикой регенераторного процесса костной ткани контрольное рентгенологическое обследование больных проводились через месяц после операции, затем каждые 2 месяца до года.

После выполнения накостного остеосинтеза и ферментной стимуляции при лечении гипертрофических ложных суставов на контрольных рентгенограммах через 1-1,5 месяца в области несращения отмечалось появление облаковидных теней, однако «щель» ложного сустава прослеживалась и определялась нечеткость концов отломков. К 4 - 5 месяцам облаковидные тени приобретали большую плотность и заполняли «щель» ложного сустава. К 7 - 8 месяцам в области ложного сустава образовывался регенерат, имеющий плотность кости.

При таком же лечении больных с гипо- и атрофическими ложными суставами «щель» ложного сустава прослеживалась длительное время. Облаковидные тени появлялись только через 3-4 месяца и лишь к 10 - 11 месяцам в области ложного сустава формировался полноценный костный регенерат.

Изучение рентгенограмм пациентов с гипертофическими ложными суставами, в лечении которых применялся внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез, показало иную динамику рентгенологических изменений. После наложения аппарата Илизарова и введения в область ложного сустава протеолитического фермента облаковидные тени, перекрывающие область ложного сустава появлялись спустя 3-4 недели. К 2,5 месяцам тени становились грубыми и соединяли отломки друг с другом, появлялась тяжистая структура костного регенерата. Через 6 месяцев после проведенного оперативного лечения регенерат приобретал плотность кости.

При лечении гипо- и атрофических ложных суставов с использованием внеочагового остеосинтеза и применением ферментной стимуляции появление

12

облаковидных теней, перекрывающих «щель» ложного сустава, отмечалось спустя 2 месяца. Плотность теней постепенно усиливалась и к 7,5 - 9 месяцам область ложного сустава заполнялась плотным костным регенератом, восстанавливалась непрерывность кортикального контура трубчатой кости.

Как показали данные рентгенологического обследования пациентов, при локальном применении химотрипсина отмечается ускорение динамики образования костной мозоли, более быстрая перестройка костного регенерата и восстановление непрерывности кости. В среднем сроки сращения костей конечностей в условиях ферментной стимуляции оказались меньше на 4 - 6 недель, по сравнению с динамикой консолидации у пациентов, лечившихся по традиционным методикам (Гайдуков В.М., 1995).

Ближайшие и отдаленные результаты лечения нарушений консолидации мы оценивали как хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные с учетом анатомических и функциональных результатов.

К хорошим анатомическим результатам относили наличие полного сращения, выявленного на контрольных рентгенограммах. Если при динамическом рентгенологическом исследовании выявлялось наличие неполного сращения между отломками (до половины ширины диафиза) при правильной оси сегмента конечности, анатомический результат расценивался как удовлетворительный. При отсутствии на контрольных рентгенограммах признаков консолидации между отломками анатомические результаты считались неудовлетворительными.

Ближайшие исходы лечения (до 6 месяцев со дня операции) изучены у всех 180 больных. Хорошие и удовлетворительные ближайшие анатомические результаты лечения достигнуты соответственно в 42,8% и 50% случаях. Неудовлетворительные ближайшие исходы лечения получены в 7,2% случаев от общего количества прооперированных больных.

В сроки до 6 месяцев после проведенного оперативного лечения сращение отломков наступило у 28 больных с несросшимися переломами (71,8%) и у 49 пациентов (34,8%) с ложными суставами. У 41 больного (из 49), у которых удалось добиться сращения в течении 6 месяцев, имелся

13

гипертрофический ложный сустав большеберцовой кости. В лечении данных пациентов был использован метод внеочагового остеосинтеза со стимуляцией остеогенеза химотрипсином.

У 10 больных с несросшимися переломами и у 80 пациентов с ложными суставами костей конечностей через 6 месяцев после введения в область несращения химотрипсина отмечалось образование костного регенерата наполовину диаметра кости. Результат был расценен как удовлетворительный. Неудовлетворительный анатомический результат (отсутствие признаков консолидации) отмечено у 13 больных.

Проведена оценка ближайших функциональных результатов лечения пациентов с нарушениями костной регенерации.

Хорошими функциональными результатами считались: отсутствие болей в смежных суставах при движениях, с их ограничением не более чем 5°, полное восстановление опорности нижней и трудоспособности верхней конечности.

К удовлетворительным функциональным результатам относили: периодическую болезненность при движениях в смежных суставах, связанную, в основном, с нагрузками и переменой погоды, ограничение движений в смежных суставах не более чем на 10°, частичное восстановление опорности нижней конечности и трудоспособности верхней конечности.

К неудовлетворительным функциональным результатам отнесли наличие болевого синдрома и патологической подвижности в области ложного сустава, ограничение объема движений в смежных суставах более чем на 15°, нарушение опорности нижней и трудоспособности верхней конечностей.

У 61 больного (33,9%) были получены хорошие функциональные результаты лечения. Удовлетворительные исходы лечения отмечены у 87 пациентов (48,3%), неудовлетворительные - у 32 (17,8%).

Сравнивая ближайшие анатомические и функциональные результаты лечения, мы пришли к выводу, что на данном этапе анатомические результаты опережают функциональные. У 77 больных (42,8%) на данный период времени наступило плотное сращение перелома, однако хорошие функциональные результаты были получены лишь в 33,9% случаев. Данное обстоятельство

14

объясняется необходимостью адекватного реабилитационного лечения после консолидации перелома.

Через год после оперативного лечения осмотрено 90 пациентов (50% от общего количества прооперированных больных). Из 39 больных с несросшимися переломами отдаленные анатомические результаты прослежены у 10 (25,6%). Из 141 пациентов с ложными суставами отдаленные анатомические результаты изучены у 80 (56,7%).

В отдаленные сроки наблюдения неудовлетворительных анатомических результатов (отсутствие консолидации) отмечено не было. В сроки до 1 года со дня операции удалось добиться сращения у 86 пациентов (95,6%). У 3 пациентов с атрофическими ложными суставами большеберцовой кости и у 1 больной с костным дефектом плечевой кости через 12 месяцев рентгенологически определялось формирование костной мозоли, но сохранялся склероз концов отломков и прослеживалась щель ложного сустава. В сроки через 15-19 месяцев у данных пациентов было диагностировано сращение в области ложного сустава, восстановление опороспособности и амплитуды движений конечности.

Также для оценки эффективности проведенного лечения (отдаленных функциональных результатов лечения) в сроки от 1 года и более (до 12 лет) проведен осмотр 115 больных (63,9% от общего числа прооперированных пациентов). Хорошие отдаленные функциональные результаты лечения получены у 71,3% больных, удовлетворительные у 28,7%. Неудовлетворительных результатов среди 115 осмотренных нами пациентов отмечено не было.

У 13 больных сохранилась выраженная контрактура, у 15 умеренные контрактуры в смежных суставах. Однако все больные с ограничением движений в смежных суставах были адаптированы к трудовым и бытовым условиям, поэтому данные функциональные результаты были расценены как удовлетворительные.

У 42 человек (73,7%) достигнута ликвидация укорочения. У остальных 15 укорочение после проведенного оперативного лечения составляло 1,5 - 4,5 см.,

15

из них 9 пациентов с укорочением нижней конечности. Эти больные пользовались ортопедической обувью.

Динамика нетрудоспособности и инвалидности прослежена у 120 больных. На момент изучения отдаленных результатов лечения полное восстановление трудоспособности со снятием всех групп инвалидности отмечено у 71 больного (59,2%), снижена группа инвалидности у 42 (35%).

Основным осложнением после применения химотрипсина являлась аллергическая реакция. В 4 случаях (2,2%) мы наблюдали явления гиперемии, отека, болезненности в области введения, появляющиеся через несколько часов и исчезающие через 2-3 дня после введения. Главным средством купирования этих осложнений является своевременное дифференцированное назначение антигистаминных препаратов. В 5 случаях (2,8%) у больных наблюдались более выраженные симптомы аллергической реакции с явлениями бронхоспазма.

С целью профилактики аллергических реакций на введение протеолитического фермента больным накануне планируемой операции проводилась аллергическая проба в виде подкожной инъекции 1 мг химотрипсина, разведенного в физиологическом растворе.

Наиболее частым местным осложнением, наблюдавшимся у 4 больных (4,5%), которым был выполнен внеочаговый остеосинтез, явилось воспаление мягких тканей вокруг спиц. Эти явления купировались интенсивным медикаментозным лечением у 3 больных. У 1 больного спицы были удалены.

При выполнении накостного остеосинтеза у 3 пациентов (3,3%) наблюдались краевые некрозы кожи, которые не повлияли на исход лечения.

У 13 пациентов было выявлено несращение в области ложного сустава, что потребовало дальнейшего лечения. У 1 больного с несросшимся переломом н/3 болынеберцовой кости, которому был выполнен накостный остеосинтез с введением в область несросшегося перелома химотрипсина сращения не наступило, сформировался гипотрофический ложный сустав болыпеберцовой кости. В дальнейшем этому пациенту произведено удаление металлофиксатора с наложением аппарата Илизарова на левую голень. Удалось добиться сращения через 9, 5 месяцев.

Также сращения не наблюдалось после оперативного лечения 4 пациентов с гипертрофическими ложными суставами, 3-е гипотрофическими ложными суставами, 3-е атрофическими ложными суставами и у 2 больных с костными дефектами. В целом частота неудовлетворительных результатов лечения пациентов с несросшимися переломами и ложными суставами костей конечностей составил 7,2%.

Наиболее эффективный результат лечения был получен при применении химотрипсина при несросшихся переломах и гипертрофических ложных суставах: 97,4 и 95,6% соответственно. Процент сращения в условиях стабильного остеосинтеза и ферментной стимуляции при гипотрофических ложных суставах составил 88,5%. При лечении больных с атрофическими ложными суставами и ложными суставами с дефектом кости консолидация достигнута в 80% случаев (табл. № 1).

Таблица 1

Результаты лечения больных в зависимости от вида несращения кости

\ Патология Результат \ Несросшийся перелом Гипертрофический ложный сустав Гипотрофический ложный сустав Атрофический ложный сустав Ложный сустав с дефектом кости Всего

абс %%

Консолидация 38 86 23 12 8 167 92,8%

Отсутствие сращения 1 4 3 3 2 13 7,2%

Итого: 39 90 26 15 10 180 100%

При лечении 180 больных с несросшимися переломами и ложными суставами костей конечностей, консолидация достигнута у 167, что составляет 92,8%. По сравнению с традиционными способами лечения нарушения остеорепарации (изолированное применение компрессионно-дистракционного аппарата или использование костной пластики) применение химотрипсина при лечении больных С несросшимися переломами и ложными суставами костей конечностей оказывает выраженное стимулирующее и оптимизирующее

17

воздействие на костную регенерацию, что позволяет значительно повысить частоту сращения кости, сократить сроки реабилитации больных и снизить их общую нетрудоспособность.

ВЫВОДЫ.

1. Морфологически ложные суставы длинных костей характеризуются глубокими васкуляторными изменениями и истончением кортикального слоя, выраженными процессами резорбции, отсутствием эндостального костеобразования. Межотломковая соединительная ткань, обедненная сосудами и не способна к метаплазии в костную ткань, препятствует заживлению перелома.

2. Результаты остеосцинтиграфии с использованием Пирфотех Тс-99м свидетельствуют о том, что гипертрофические и гипотрофические ложные суставы характеризуются повышенным накоплением радиофармпрепарата. При атрофических ложных суставах его присутствие резко снижено из-за угнетения метаболических процессов концов отломков.

3. Непременным условием эффективности стимулирующего воздействия протеолитических ферментов на консолидацию костных отломков является обеспечение их полноценной обездвиженности в течении всего периода лечения.

4. При лечении ложных суставов трубчатых костей, с протяженностью зоны склероза до 2см., применение ферментной стимуляции остеогенеза позволяет избежать традиционной резекции концов отломков с достоверным сокращением сроков лечения данной категории больных.

5. Использование кристаллического химотрипсина в качестве ферментной стимуляции костной регенерации при несросшихся переломах и ложных суставах спустя 4-6 недель способствует формированию костной мозоли с активной минерализацией на всем ее протяжении. Дальнейший период выздоровления рентгенологически характеризуется процессом интенсивного формирования полноценной консолидации.

6. Разработанные способы ферментной стимуляции остеогенеза позволяют восстанавливать целостность кости при несросшихся переломах и ложных суставах с эффективностью до 92,8% случаев. Наибольший эффект стимулирующего воздействия кристаллического химотрипсина достигается при лечении несросшихся переломов и гипертрофических ложных суставов.

7. Применение кристаллического химотрипсина в клинической практике является мощньм фактором стимуляции остеогенеза. Метод достаточно прост, не требует специального оборудования и инструментария, доступен к широкому использованию в ортопедо-травматологических стационарах практического здравоохранения.

Практические рекомендации.

1. Однократное пункционное введение раствора кристаллического химотрипсина показано: при несросшихся переломах с удовлетворительным стоянием костных отломков после выполнения внеочагового компрессионно-дистракционного остеосинтеза; при несросшихся переломах и ложных суставах со смещением костных отломков, устраняющийся закрыто в условиях примененного компрессионно-дистракционного остеосинтеза.

2. При несросшихся переломах и ложных суставах со смещением отломков показано однократное применение кристаллического химотрипсина в нерастворимом виде в максимальной дозе 40 мг перед зашиванием раны после завершения открытой репозиции и накостного остеосинтеза.

3. При использовании кристаллического химотрипсина с целью стимуляции остеогенеза необходимо проводить внутрикожную пробу в дозировке 1 мг препарата с 0,1 мл физ. р-ра для исключения осложнений, связанных с непереносимостью фермента.

4. . Применение данного метода рекомендовано в комплексе лечения больных с замедленной консолидацией, несросшимися переломами и ложными суставами с использованием стабильного остеосинтеза, не прибегая к операции резекции их костных отломков.

5. Стимуляция репаративной регенерации использованием

19

химотрипсина создает оптимальные условия реваскуляризации ложного сустава или несросшегося перелома, сокращает сроки пребывания больного в аппарате Илизарова, не нарушает его активность, не препятствует возможной нагрузке и разработке движений в смежных суставах.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Зоря В.И., Ярыгин Н.В., Васильев А.П., Азарян Г.Р. Технология применения протеолитических ферментов при лечении несросшихся переломов, ложных суставов и дефектов длинных трубчатых костей. // Мат. Всеросс. научно- практ. конф. «Медико-технические проблемы в реабилитации детей и подростков с поражением опорно-двигательного аппарата и нервной системы» М., 30 ноября-01 декабря 2000г., С. 91-93.

2. Зоря В.И., Ярыгин Н.В., Шаповал А.И., Васильев А.П. Применение протеаз при лечении инфицированных ложных суставов длинных трубчатых костей. // Материалы V Российского национального конгресса «Человек и его здоровье». 04.12. - 08.12.2000., Ст-Пб., С. 53.

3. Зоря В.И., Ярыгин Н.В., Докторов А.Г., Матвеев А.Г., Васильев А.П., Азарян Г.Р. Результаты и перспективы использования протеолитических ферментов в пластической хирургии кости. // В кн.: Биомедицинские технологии. Труды межведомственного научно-исследовательского и учебно-методического центра биомедицинских технологий. М., 2001, Вып. 17, С. 34-37.

4. Васильев А.П. Новая технология лечения больных с ложными суставами и несросшимися переломами трубчатых костей. // Сборник трудов XXVI итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ. 12.04.04г., М. -С. 4-5.

5. Зоря В.И., Васильев А.П., Корчебный H.H., Лужников И.Б. Лечение ложных суставов трубчатых костей у подростков и взрослых. // Сб. тезисов Межд. конгресса «Современные технологии в травматологии, ортопедии: ошибки и осложнения - профилактика и лечение». 05-07.10.2004. М,- С. 36.

6. Васильев А.П. Результаты лечения ложных суставов и посттравматических дефектов трубчатых костей с применением химотрипсина. // Сборник трудов XXVII итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ. 11 мая 2005г., М. - С. 29-30.

7. Зоря В.И., Ярыгин Н.В., Васильев А.П., Склянчук Е.Д., Курганов Л.Ю. Новые технологии стимуляции костной регенерации при лечении последствий переломов костей конечностей. // Сб. тезисов Всеросс. научно - практ. конф., посвященной памяти проф. K.M. Сиваша. М., 17-18 мая 2005г., С. 159-160.

8. Зоря В.И., Ярыгин Н.В., Склянчук Е.Д., Васильев А.П., Гурьев В.В. Современные технологии восстановительного лечения ложных суставов и костных дефектов длинных трубчатых костей // Мат. юбилейной научно -

практ. конф., посвященной 50 - летию образования ГКБ № 54. М., 09.09.05. С. 42-44.

9. Васильев А.П. Наш опыт применения химотрипсина в комплексном лечении замедленной консолидации // Мат. юбилейной научно - практ. конф., посвященной 50 - летию образования ГКБ № 54. М., 09.09.05. С. 64-66.

10. Зоря В.И., Ярыгин Н.В., Склянчук Е.Д., Васильев А.П., Курганов Л.Ю. Стимуляция остеогенеза при хирургическом лечении несросшихся переломов, ложных суставов и костных дефектов // Сб. тезисов Межвузовской научно-практической конференции «Здоровье и долголетие» М., 2006, С. 36-38.

11. Зоря В.И., Васильев А.П., Склянчук Е.Д. Оптимизация костной регенерации при лечении несросшихся переломов и ложных суставов костей конечностей // Тезисы докладов общества травматологов-ортопедов и протезистов Москвы и Московской области, ЦИТО им. Н.Н.Приорова, заседание общества № 751,23.11.2006., М., - С.4.

12. Васильев А.П. Способ стимуляции костной регенерации при лечении больных с ложными суставами и несросшимися переломами трубчатых костей // Общероссийский научно-практический журнал «Здравоохранение и медицинская техника» №6 (30), 2006, С.20-22.

Васильев Александр Петрович

Применение протеолитических ферментов при лечении несросшихся переломов и ложных суставов трубчатых костей

С целью повышения эффективности лечения больных с нарушениями костной регенерации разработаны способы лечения, основанные на сочетании стабильного остеосинтеза и локальном применении протеолитического фермента-химотрипсина.

При лечении 180 больных с несросшимися переломами и ложными суставами костей конечностей, консолидация достигнута у 167, что составляет 92,8%. Наиболее эффективный результат лечения был получен при применении химотрипсина при несросшихся переломах и гипертрофических ложных суставах: 97,4 и 95,6% соответственно. Процент сращения в условиях стабильного "^остеосинтеза и ферментной стимуляции при гипотрофических ложных суставах составил 88,5%. При лечении больных с атрофическими ложными суставами и ложными суставами с дефектом кости консолидация достигнута в 80% случаев.

Применение химотрипсина при лечении больных с несросшимися переломами и ложными суставами костей конечностей оказывает выраженное стимулирующее и оптимизирующее воздействие на костную регенерацию, что позволяет повысить процент сращения кости, сократить сроки реабилитации больных и снизить общую нетрудоспособность населения, улучшает результаты лечения пациентов с данной патологией.

Vasilyev Aleksandr Petrovich (Russia)

Application of proteolytics enzymes in treatments of ununited fractures and pseudoarthrosis of tubular bones.

For increase of effectiveness in treatments of patients with derangement of bone regenerations we developed a methods of healings which established on stable osteosynthesis and local using of proteolytic enzyme - chemotrypsin.

In 180 cases of treatment patients with ununited fractures and pseudoarthrosis of tubular bones, consolidation take places in 167 patients (92%). The most effective results of treatments were discovered by using a chemotrypsin at patients with ununited fractures and hypertrophic pseudoarthrosis: 97.4 and 95.6% accordingly. Consolidation in cases of stable osteosynthesis and local using of proteolytic enzyme at hypotrophic pseudoarthrosis aggregate to 88.5%. And there were 80% cases of consolidation at patients with atrophic pseudoarthrosis of tubular bones.

Application of chemotrypsin in treatments patients with ununited fractures and pseudoarthrosis of tubular bones provide a highly stimulatory and optimising action on bone regeneration. This allows increase a percentage of consolidation of bones, reduce the time of reabilitation, decrease a physical disability of population and improves the results of treatments patients with this pathology.

Заказ № 637. Объем 1п.л. Тираж ЮОэкз. Отпечатано в ООО «Петроруш» г.Москва,ул.Палиха 2а.тел.250-92-06 www.postator.ru

Актуальность проблемы. Среди посттравм этических осложнений переломов костей конечностей особое место занимают нарушения репаратнвной регенерации костной ткани. Актуальность данной проблемы обусловлена тяжестью патологии, длительностью и достаточно высоким процентом неудовлетворительных исходов лечения (Омельянсико Н.П. с соавт,, 2002; Heppcnstall R,B,t 1980; Campbell $,r 1998).

Частота выхода на инвалидность при повреждениям опорно-двигательного аппарата из-за иесращеиня костей я разшти ложных сует а во в достаточно высока (Шукада ИВ с совят,, Í987; Качарезов М.В., 2004.). Так, стойкая утрата трудоспособное™ при ложных суставах трубчатых костей колеблется от 14 до 50% от обшей инвалидности от травм (Реут Н И., 1985, Блрабаш AJI с сдаит., 2006),

Методы лечения иесросшнхся, неправильно срастающихся переломов и псевдоартрозов многообразны и включают консервативную терапию и оперативные вмешательства, Абсолютное большинство авторов считает, что для лечения ложных сусгавоа должны применяться только оперативные методы, так как консервативные неэффективны (Чаклнн В .Д., 1938, Эпштейн Г-Я-,1946. Ткачеико С, С-.1984, Самодай В.Г. е соавт. 2006; Скороглядов А.В. с соавт. 2006; Hcilemeyer IJ.et al-, 1990; Marsh D R. et al. 1997).

Однако, несмотря на множество методов оперативного и консервативною лечения данной патологии процент неудовлетворительных результатов весьма значителен: от S до 40% (Руцкий В В., 1982; Хомутов ВЛ„ 1986; Гайдуков ВМ. 1995: Safdar N. Khan et al,. 2000).

Обобщая литературные данные сторонников стабильно -функционального остеосинтеэа при лечении ложных суставов и несросшихся переломов трубчатых костей можно -заключить, что авторы подходят К тактике лечения нарушений консолидации как К свежим переломам. По мнению ряда травматологов, для достижения желаемой цели достаточно устранить смещение отломков и ннтерпозицию, а также стабильно фиксировать отломки. Вопросы остеогенеза, ре наративно-ре генеративной способности костной ткани отводятся на второй план.

Ошибочно рассматривать свежий перелом наравне с замедленно срастающимся, несросшнмнея переломами и ложными суставами, Даже после онера тивного вмешательства - устранения дислокации и лигериочипии н освежения концов отломков остсоиндуктивная способность костной ткани остается значительно ниже, чем она была при свежем переломе, При чачедленной консолидации переломов и ложных суставах наступает угнетение репаратнвиого остеогенеза, что заставляет многих травматолога - ортопедов искать пути его стимуляции.

Наряду с оперативными, основными методами лечения замедленной консолидации и ложных суставов многие авторы сообщают о самых разнообразных способах стимуляции остеоренарации: применение различных биостимуляторов и медикаментов, физиотерапевтическое, гряэе- и озокернтолечен не, применение вибрации, злектростнмуляцня и др. (Мнтбрейт ИМ. с соавт., 1991; Корсцкнй В.Н. 1998; Лытннков А.Н. с соант., 2004; Колосов Н.Г., 2006; Воичяепз М.Ь. е1 а1, 2001).

Одним из направлений для стимуляции костной регенерации является применение протеананческих ферментов, Для стимуляции сращения костных фрагментов при ложных суставах и нссросшнхся переломах трубчатых костей было предложено использовать хнмо трипсин, который при его локальном применении обеспечивает неизвестные ранее возможности в консоли лапин несросшнхся переломов, ложных суставов и дефектов длинных трубчатых костей (В. И,Зоря и П.Я.Фнщенко, а.сЛ&6289(Ю, 1978), Проведенные экспериментальные исследования показали, что введение чимотрнпсиыз в костную рану приводит к ускорению костеобразования, я также определенной перестройке костного трансплантата, что способствует более быстрому восстановлению анатомической целостности поврежденного участка кости (Ярыгин Н.В,, 1997. 1998, 2003), Однако показания н методики применения протеолитнческнх ферментов до сих пор ме определены.

Целью настоящее исследования является повышение эффективности результатов хирургического лечения больных с нссросшнмися переломами н ложными суставами трубчатых костей путем локального применения протеолитнческого фермента химотрипенна для стимуляции рспаративиого остеогснси.

Дня реализации поставленной цели были определены следующие задачи: Уточнить особенности клинических, радиоизотопы ых и морфологических проявлений ложных суставов и несросшнхся переломов костей конечностей,

2. Разработать показания и методику применения протеолитнческнх ферментов при лечении ложных суставов и несросшнхся переломов костей конечностей с учетом их морфологи ческой картины.

3. Оценить воздействие хнмотрипенна при его локальном применении на характер консолидации нссросшегося перелома н ложного сустава трубчатой кости по данным лучевых методов динамического контроля.

4. Изучить результаты лечения больных с применением химотрниенна в зависимости от вила ложного сустава трубчатых костсн конечностей.

5. Сформулировать практические рекомендации по применению хнмотрипенна при лечении несросшнхся переломов и ложных суставов трубчатых костей.

Обьект и методы неелг лова мни. Проведен анализ хирургического лечения 180 больных с несросшимися переломами и ложными суставами костей конечностей в возрасте от 15 до 75 лет Применены клинический. лучевые, радиоизотопный и морфологический методы обследования. Жучены особенности клинических, рентгенологических и морфологических проявлений иесросшихся переломов и ложных суставов костей конечностей.

Отдаленные результаты оперативного лечения наблюдавшихся больных проанализированы в сроки от одного года до двенадцати лет.

Весь материал, представленный а диссертационной работе получен, обработай и анализирован лично соискателем.

Научили новшна работы. Впервые на основании данных исследований и собственных клинических наблюдений определен характер воздействия хнмотрипсина на костную регенерацию при ложных суставах и иесросшихся переломах трубчатых костей.

На основании данных радиоизотопного исследования доказано влияние х им отри пенна на процесс мозолеобразовання а условиях нарушенной костной репарации. Установлено» что введение протеолнтнческого фермента приводит к повышению метаболических процессов в костной ткани, способствует усилению кровотока, что способствует более быстрому восстановлению целостности трубчатой кости.

Результаты проведенных исследований показали, что разработанный способ ферментной стимуляции при лечении иесросшихся переломов и ложных суставов костей конечностей позволяет избежать, принятую в клинической практике» операцию резекции концов ложного суставд.

Практическия ценность исследовании. Определены показании и противопоказания к применению протеолнтнческого фермента при иесросшихся переломах и ложных суставах трубчатых костей, разработаны методики применения хнмотрипсина при лечении больных с нарушениями костной регенераини

Мспользование протеолнтнческого фермента химотрипенна при лечении иесросшихся переломов н ложных суставов трубчатых костей приводит к усилению местного кровотока, сокращает фазу воспаления. способствует более быстрому образованию пол колени ой костной мозоли, »по в целом значительно сокращает сроки лечения и реабилитации больных.

Изучены ближайшие н отдаленные результаты применения химогрипенна, которые позволили сформулировать практические рекомендации к их применению при лечении пациентов с нарушениями остео репарации.

Результаты лечения внедрены и применяются с весьма положительным эффектом в травматологических н ортопедических отделениях клинических баз кафедры - Московских городских клинических больницах ] 7,29, 54. 59, Дорожной клинической больнице им. I I.А. Семашко на ст. Люблино ОАО «РЖД» и в Главном клиническом госпитале внутренних войск МВД РФ.

Материалы диссертации используются в педагогическом процессе для студентов лечебного факультета и врачей травматологов - ортопедов, находящихся на цикле последипломного образования ■ усовершенствования и специализации по травматологии и ортопедии факультета ФПДО Московского государственного медико-стоматологического университета.

Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ МГМСУ, Тема диссертации «Применение протеолит ическнх ферментов при лечении несросшнхся переломов и ложных суставов костей конечностей» утверждена на заседании Ученого Совета МГМСУ (Гос. регистрация № 01200100398)

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на V Российском национальном конгрессе «Человек н его здоровье» (Саикт Петербург, 2ООО), Международном конгрессе травматологов - ортопедов «Современные технологии в травматологии, ортопедии; ошибки и осложнения - профилактика, лечение» (Москва, 2004), XXVI и XXVII конференциях молодых ученых МГМСУ (2004 и 2005гг.), Юбилейной научно - практической конференции, посвященной 50-летию образования Городской клинической больницы № 54 (Москва, 2005), 751-ом заседании общества травматологов, ортопедов и протезистов Москвы и Московской области (2006).

В 2005г. на XXVII конференции молодых ученых МГМСУ в секции хирургии доклад «Результаты лечения ложных суставов и посттравмотичсскнх дефектов трубчатых костей е применением химотрипсина» занял I место.

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ

выводы.

1. Морфологически ложные суставы длинных костей характеризуются глубокими васкулигорными изменениями и истончением кортикального слоя, выраженными процессами резорбции, отсутствием эндосталыюго костеобразовання, Межотломковая соединительная ткань, обедненная сосудами и не способна к метаплазии в костную ткань, препятствует заживлению перелома.

2. результаты остеоспннтнграфии с использованием Пнрфотех Тс-99м свидетельствуют о том. что гипертрофические и гип строфические ложные суставы характеризуются повышенным накоплением раднофврмпрепарата. Прн атрофическнх ложных суставах его присутствие резко снижено из-за угнетения метаболических процессов концов отломков,

3. Непременным условием эффективности стимулирующего воздействия протеолнтнческнх ферментов на консолидацию костных отломков является обеспечение их полноценной обездвиженности в течении всего периода лечения.

4. При лечении ложных суставов трубчатых костей, с протяженностью зоны склером до 2см., применение ферментной стимуляции остеогенеза позволяет избежать традиционной резекции концов отломков с достоверным сокращением сроков лечения дайной категории больных.

5. Использование кристаллического хнмо трипсина в качестве ферментной стимуляции костной регенерации при несросшнхся переломах и ложных суставах спустя 4-6 недель способствует формированию костной мозоли с активной минерализацией на всем ее протяжении. Дальнейший период выздоровления рентгенологически характеризуется процессом интенсивного формирования полноценной консолидации.

6. Разработанные способы ферментной стимуляции остеогенеза позволяют восстанавливать целостность кости при несросшнхся передомах и ложных суставах с эффективностью до 92,8% случаев. Наибольший эффект

117 стимулирующего воздействия кристаллического химотрипенна достигается при лечении несросшихся переломов н гипертрофических ложных суставов.

1. Применение кристаллического химотрипсина в клинической практике является мощным фактором стимуляции остсогенеза. Метод достаточно прост, не требует специального оборудования и инструментария, доступен к широкому не пользованию в ортопедо-травматологнческнх стационарах практического здравоохранения.

II pa кти ческнг рскомснда пни.

L Однократное пункционнос введение раствора кристаллического химотрипсина показано: при несросшнхся переломах с удовлетворительным стоянием костных отломков после выполнения внеочагового компрессионно-днетракиионного остеосннтеэа; при несросшнхся переломах н ложных суставах со смещением костных отломков, устраняющийся закрыто в условиях примененного ком пресс ионно-лнетракиионного осгеосннтеза.

2. При несросшнхся переломах и ложных суставах со смещением отломков показано однократное применение кристаллического химотрипсина в нерастворимом виде в максимальном дозе 40 мг перед зашиванием раны после завершения открытой репозиции и накостного остеосннтеэа

У. ГТрн использовании кристаллического химотрипсина с целью стимуляции остеогенеза необходимо проводить внутри кожную пробу в дозировке 1 мг препарата с 0,1 мл фнз. р-ра для исключения осложнений, связанных с непереносимостью фермента.

4. Применение данного метода рекомендовано в комплексе лечения больных с замедленной консолидацией, нссросшимнся переломами и ложными суставами с использованием стабильного остеосинтеза, не прибегая к операции резекции их костных отломков.

5. Стимуляция рспаратнвной регенерации использованием хнмогрипенна создает оптимальные условия реваскулярнзаини ложного сустава или иесросшегося перелома, сокращает сроки пребывания больного в аппарате Илизарова, не нарушает его активность, не препятствует возможной нагрузке и разработке движений в смежных суставах.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Среди нос прайма тическнх осложнений особое место занимают нарушения ренаративной регенерации костной ткани. Актуальность данной проблемы обусловлена тяжестью патологии, длительностью и достаточно высоким процентом неудовлетворительных исходов лечения. Лечение замедленной консолидации и ложных суставов длинных трубчатых костей представляет актуальную, сложную н не решенную до конца медико-социальную проблему современной травматологии и ортопедии

Обобщая литературные данные сторонников стабильно -функционального остсосннтеза при лечении ложных суставов и несросшнхся переломов трубчатых костей можно заключить, что авторы подходят к тактике лечения нарушений консолидации как к свежим переломах!. По их мнению, для достижения цели достаточно устранить смещение отломков и ннтерпозннию, а также стабильно фиксировать отломки. Вопрос же остеогенеза, репаративно-регенератнвной способности костной ткани в зоне иесращення отводится на второй план.

На наш взгляд ошибочно рассматривать свежий перелом наравне с замедленно срастающимися, нееросишмнея переломами и ложными суставами. Даже после оперативного вмешательства - устранения смешения н ннтерпозицнн и освежения концов отломков остеонндуктивная способность костной тканн остается значительно ниже, чем она была при свежем переломе,

Одним нз перспективных направлений для стимуляции репаративного остеогенеэа яаляегся применение протсолитнчоских ферментов. В качестве стимулятора остеогенеза В.И. Зоря и ПЛ, Фищенко, предложили использовать протеолнтнчсский фермент - кристаллический хнмотрнпсин, однократно введенный в костную рану во время операции (А-С- .V 628900, 1978),

Проведенные экспериментальные исследования (Зоря В.И., Ярыгнн

104

H-8-, 1997; Яры г ни Н.В. 1998, 2003) показали, что введение химотрипсииа в полость костной раны приводит к ускорению костеобразования, а также определенной перестройке костного трансплантата, что сопровождается более быстрым восстановлением анатомической целостности поврежденного участка кости. Полученные в ходе эксперимента данные показали, что введение хнмотрипенна в костную рану оказывает выраженное стимулирующее влияние на репаратнвную регенерацию костной ткани. По сравнению с контрольной группой, в экспериментальной группе животных быстрее протекала резорбция поврежденных костных структур, образование трабекул губчатого вещества и фрагмента компактной пластинки за счет более активного костеобразования. Костный регенерат развивался в условиях усиленного кровоснабжения и высокой активности синтетических процессов формирования органического матрнкса кости. Присутствие в костной ране нротсолнтического фермента ускоряет процесс формирования первичной грубоволокнистой ткани, активизирует коллагенообразованне и процессы перестройки костной ткани.

Проведенный обзор литературы показал, что применение протеид итнческнх ферментов позволяет стимулировать процесс костной регенерации. Однако не выяснены показания и методики применения хнмотрипенна при лечении нарушений консолидации. В литературе мы не встретили данных о результатах клинического применения хнмогрипсииа при лечении несросшнхся переломов н ложных суставов трубчатых костей.

Работа основана на анализе 180 больных с ложными суставами н несросшнмнся переломами трубчатых костей, лечившихся в клинике травматолога и, ортопедии и военно-полевой хирургии МГМСУ (ГКБ №№ 17. 29,54 и 59) за период с 1977 по 2006гг, включительно.

Наиболее многочисленную группу составили лица работоспособного возраста (около 68 %), что в значительной степени обуславливает социально-экономическую значимость проблемы возникновения н реабилитации больных с ложными суставами.

Нарушение консолидации на нижней конечности отмечены в 3 раза чаще, чем на верхней (135:45). Наиболее часто наблюдались ложные суставы и несросшнеся переломы костей голени J 01 случай (56.! %). Из 180 случаев, несросшнеся переломы выявлены у 39 пациентов (21,7%), ложные суставы - у 141 больного (78,3%).

При обследовании больных диагностировано 9С гипертрофических (63,8%), 26 гнпотрофическнх (18,4%), 15 атрофических (10,7%) и 10 ложных суставов с дефектом кости (7,1%).

Из числа наблюдаемых пациентов 115 (63,9%) до поступления в клинику были оперированы. Наиболее частыми причинами возникновения ложного сустава были дефекты оперативного вмешательства (неустраненное смещение или непрочная фиксация отломков, неправильно выбранный фиксатор).

Нами проведено гистологическое исследование различных видов несращеннй трубчатых костей. Состояние морфологической картины в области ложного сустава во многом зависит от времени, прошедшего от возникновения перелома, Как показывают гистологические исследования, костные отломки ложного сустава соединены разрастаниями волокнистой соединительной ткани. С увеличением сроков развивающаяся в области ложного сустава рубцовая ткань становится более дифференцированной. Она содержит мошные пучки коллагеновых волокон. Число кровеносных сосудов в рубцоаой тканн уменьшается, Данные гистологи чес кого исследования позволяют судить о глубоких изменениях структуры отломков костей: истончение кортикального слоя, выражены процессы резорбцнн. Костеоброзовашге со стороны эндосга отсутствует. Периостальная реакция заметно уменьшена. Окружающие ткани подвергаю! сн рубцовым изменениям Кровообращение нарушено. Процессы регенерации находятся в тесной зависимости с изменениями васкуляризацнн отломков и окружающих структур. Морфологические исследования выявили дистрофические изменения новообразованной фиброзной соедншгтсльнон ткани, находящейся между

IU6 отломками, к ого рал бедна сосудами, неспособна к метаплазии в костную ткань и препятствует заживлению перелома.

С целью определения уровня кровообращения а зоне ложного сустава и активности костсобразоааиия после введения протеолнтнческого фермента 25 больным с различной локализацией н видами ложных суставов выполнено радиоизотопиое сканирование. Дня оценки действия хнмотрнпенна на костную ткань палнпознинонная синнтиграфня выполнялась ло операции, через 10 дней после операции, затем спустя 3 месяца после операции и при срашенкн области ложного сустава.

При гипертрофических н гипотрофии ее ких ложных суставах с достаточным уровнем кровообращения отмечался очаг повышенного накопления раднофармпрепарата, а при атрофнчсском ложном суставе накопление его резко снижено.

Как показали данные ралнонзотопного исследования, введение нротеолнтического фермента хнмотрнпенна в область нссросшстося перелома и ложного сустава приводит к повышению метаболических процессов в костной ткани, способствует усилению кровотока, лрн зтом данные изменения сохраняются на протяжении всего периода образования полноценной костной мозоли.

Все больные на основании проведенных исследований н полученной диагностической информации распределены на группы для обеспечения выбора адекватного метола оперативного лечения.

Факторами, влияющими на выбор такгикн лечения являлись: наличие деформации и укорочения сегмента конечности, характер смещения отломков, изменения костной структуры (остеопороз, склероз, краевые дефекты), состояние кожных покровов (наличие рубцов, трофических язв, свищей, локальных или распространенных дерматитов), нарушение мнкроцнркуляиии, лнмфо-венозная недостаточность, контрактуры или анкилозы смежных суставов, социальный статус больного.

Нами разработаны несколько способов лечения данной категории больных.

Мри ложных суставах с сохранением правильной оси конечности без смещения отломков или контактом между' ними не менее 2/3 диаметра трубчатой кости, накладывался дистракпионно - компрессионный аппарат с целью компрессии и последующей стабильной фиксации. Операцию завершали введением в зону ложного сустава с помощью внутри костной нглы 40 мг кристаллического хнмотрнпснна, предварительно разведенного в 10 мл физиологического раствора

В случаях деформации сегмента, смешения костных фрагментов и при отсутствии возможностей для выполнения вксочагового остеосинтеза, после полнадкостннчиой мобилизации ложного сустава и репозиции с восстановлением оси и длины сегмента конечности осуществляли погружной остеосннтез, после чего в область ложного сустава депонировали кристаллический химотринснн в виде порошка в максимальной дозе 40 мг. При выполнении накостного остеосинтсза стремились к максимально сберегательной технике: фрагменты не скелегировали и резекцию склерознрованных концов отломков либо не производили, либо выполняли экономно с целыо сохранения длины сегмента конечности.

Благодаря стимулирующему влиянию хнмотрнпснна на репарагивные процессы костной ткани, улучшению местного кровотока в области нссращення кости, разработанные методики оперативного лечения позволяли избежать в большинстве случаев резекции концов отломков.

Предельно допустимая доза применяемого протеолитнческого фермента составляла 40 мгт т.к. это та доза, которая разрешена Фармакологическим комитетом РФ для однократно введения

20 - 30 мг хнмотри псина вводили в межотломковую область ложного сустава при преобладании в ней незрелой соединительной ткани, в случаях нерезко выраженного склероза и атрофии концов отломков (выявляемых рентгенологически). Данная дозировка применялась при оперативном лечении нссросшнхся переломов и гипотрофнческнх ложных суставов.

30 - 40 мг химотрипсина вводили в область атрофического и гипертрофического ложного сустава, так как данные виды несращения характеризуются гистологической картиной выраженного склероза отломков, в межотломковой области определяется зрелая рубцовая ткань, содержащая мошные пучки коллагеновых волокон.

Всего в клинике по предложенным методикам было оперировано 180 больных» которым произведено 186 операций» что связано с зтапностью лечения. В неочаговый остеосинтез был использован 89 раз <47,8%), накостный - 90 (48,4%), виутрнкостный • 7 (3,8%), В 24 случаях применялась свободная костная аутопластика.

Неконсолидированные переломы диагностированы у 39 человек, что составило 21,7%. Компрессной но-дистракцнонный остеосннтез у данной категории пациентов применялся 12 раз, погружной осуществлен 27 пациентам, из них 24 ~ накостный и 3 - виутрнкостный.

Среди оперированных нами 26 больных с гипотрофнческимн ложными суставами 15 был выполнен компресснонно-днстракционный остеосинтез. Накостный остеосннтез применен у 9 пациентов, внутрикостныи у 2

Под нашим наблюдением находилось 15 больных с атрофнчсскнмн ложными суставами. Это наиболее сложная группа пациентов. У большинства из них наблюдались выраженные трофические нарушения тканей, а также явления атрофии костной ткани в области ложного сустава, Данным больным применялся компресснонно-днетрвкцнонный остеосннтез (4 раза) и погружной остеосинтез (II раз) с использованием в 7 случаях костной аутопластики с перекрытием зоны ложного сустава.

В большинстве случаев (58 человек) в восстановительном лечении больных с гипертрофическим ложным суставом применялся компрессионно-днетракцнонный остеосннтез с использованием компрессии и днегракчии я чависнмостч от состояния ренарагннньгх процессов н необходимости коррекции имеющегося укорочения.

Ддя изучения результатов оперативного лечения использовались данные клинического и рентгенологического методов исследования. Для наблюдения за динамикой регенераторного процесса костной ткани контрольное рентгенологическое обследование больных проводили через месяц после операции, затем каждые 2 месяца до года.

После выполнения накостного остеосинтеза и ферментной стимуляции при лечении гипертрофических ложных суставов на контрольных рентгенограммах через 1-1,5 месяца в области несращения отмечалось появление облаковндных теней, однако «щель» ложного сустава прослеживалась и определялась нечеткость концов отломков. К 4 - 5 месяцам облаковндные тени приобретали большую плотность и заполняли «щели» ложного сустава. К 7 - 8 месяцам в области ложного сустава образовывался регенерат, имеющий плотность кости.

При таком же лечении больных с гнпо- и атрофи чески ми ложными суставами «щель» ложного сустава прослеживалась длительное время. Облаковндные тени появлялись только через 3-4 месяца и лишь к 10 - 11 месяцам а области ложного сустава формировался полноценный костный регенерат.

Изучение рентгенограмм пациенте с гипертофнческимн ложными суставами, в лечении которых применялся внеочаго&ый компресснойно-дистракционный остеосиитез, показало иную динамику рентгенологических изменений. После наложения аппарата Нлнзарова и введения в область ложного сустава протеолитнческого фермента облаковндные тени, перекрывающие область ложного сустава появлялись спустя 3 - 4 недели, К 2,5 месяцам теин становились грубыми и соединяли отломки друг с другом, появлялась гяжистая структура костного регенерата Через 6 месяцев после проведенного оперативного лечения регенерат приобретал плотность кости. Наступало сращение.

При лечении пшо- и атрофических ложных суставов внеочаговым остеосннтезом с применением ферментной стимуляции появление облаковндных теней, перекрывающих «щель» ложного сустава, отмечалось спустя 2 месяца. Плотность теней постепенно усиливалась и к 7,5 - 9 месяцам область ложного сустава заполнялась плотным костным регенератом, восстанавливалась непрерывность кортикального контура трубчатой кости.

Как показали данные рентгенологического обследования пациентов, при локальном применении химотрнпенна отмечается ускорение динамики образования костной мозоли, более быстрая перестройка костного регенерата и восстановление непрерывности кости. В среднем, сроки сращения костей конечностей в условиях ферментной стимуляции оказались меньше на 4 - б недель, по сравнению с динамикой консолидации у пациентов, лечившихся по традиционным методикам (Гайдуков В,М,, 1995)

Для оценки эффективности применяемого способа стимуляции остеогенеэа нами были изучены ближайшие н отдаленные результаты лечения больных с несросшнмнея переломами и ложными суставами трубчатых костей. Их мы оценивали как хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные с учетом анатомических и функциональных результатов,

К хорошим анатомическим результатам относили наличие полного сращения на контрольных рентгенограммах. Если на контрольных рентгенограммах выявлялось наличие неполного сращения между отломками (до половины ширины днафиза) прн правильной оси сегмента конечности, анатомический результат расценивался как удовлетворительный. При отсутствии на контрольных рентгенограммах признаков консолидации между отломками анатомические результаты считались неудовлетворительными.

Ближайшие исходы лечения (до б месяцев со дня операции) изучены у всех 180 больных. Хорошие н удовлетворительные блнжайшне

III анатомические результаты лечения достигнуты соспиетствеино в 42,8% и 50% случаях. Неудовлетворительные ближайшие исходы лечения получены в 7,2% случаев от общего количества прооперированных больных.

В сроки до б месяцев после проведенного оперативного лечения сращение отломков наступило у 28 больных с несросшнмнся переломами (71,8%) н у 49 пациентов (34,8%) с ложными суставами. У 41 больного (из 49), у которых удалось добиться сращения н течении б месяцев, имелся гипертрофический ложный сустав большеберцовой кости. В лечении данных пациентов был использован метод виеочагового остсосинтеза со стимуляцией остеогенеза хнмотрипснном.

У 10 больных с несросшнмнся переломами и у 80 пациентов с ложными суставами костей конечностей через б месяцев после введения в область нссращення химотрнпснна отмечалось образование костного регенерата до половины диаметра кости. Результат был расценен как удовлетворительный. Неудовлетворительный анатомический результат (отсутствие признаков консолидации) отмечено у 13 больных,

Проведена оценка ближайших функциональных результатов лечения патентов с нарушениями костной регенерациц

Хорошими функциональными результатами считались: отсутствие болей в смежных суставах при движениях, с их ограничением не более чем полное восстановление онорностн нижней и трудоспособности верхней конечности,

К удовлетворительным функциональным результатам относили: периодическую болезненность при движениях в смежных суставах, связанную, в основном, с нагрузками и переменой погоды, ограничение движений в смежных суставах не более чем на 10°, частичное восстановление опорное™ нижней конечности и трудоспособности верхней конечности.

К неудовлетворительным функциональным результатам отнесли наличие болевого синдрома и патологической подвижности в области ложного сустава, ограничение объема движений в смежных суставах более

112 чем на 15ф, нарушение спорности нижней и трудоспособности верхней конечностей.

У 61 больного (33,9%) были получены хорошие функциональные результаты лечения. Удовлетворительные исходы лечения отмечены у 87 пациентов (48,3%), неудовлетворительные - у 32 (! 7,8%).

Сравнивая ближайшие анатомические и функциональные результаты лечения, мы пришли к выводу, что на данном этапе анатомические результаты опережают функциональные. У 77 больных (42,8%) на данный период времени наступило плотное сращение перелома, однако хорошие функциональные результаты были получены лишь в 33,9% случаев. Вышеуказанное обстоятельство объясняется необходимостью реабилитационного лечения после консолидации перелома.

Через год после оперативного лечения осмотрено 90 пациентов (50% от общего количества прооперированных больных). Из 39 больных с нссросшнмися переломами отдаленные анатомические результаты прослежены у 10 (25,6%). Из 141 пациентов с ложными суставами отдаленные анатомические результаты изучены у 80 (56,7%).

В отдаленные сроки наблюдения неудовлетворительных анатомических результатов (отсутствие консолидации) отмечено не было. В сроки до 1 года со дня операцни удалось добиться сращения у 86 пациентов (95,6%). У 3 пациентов с атрофнчсскнмн ложными суставами болыпеберцоаой кости и у 1 больной с костным дефектом плечевой кости через 12 месяцев рентгенологически определялось формирование костной мозоли, но сохранялся склероз концов отломков и прослеживалась шель ложного сустава. В сроки через 15-19 месяцев у данных пациентов было диагностировано срашение в области ложного сустава, восстановление огюроспособности и амплитуды движений конечности.

Также для оценки эффективности проведенного лечения (отдаленных функциональных результатов лечения) в сроки от 1 года и более (до 12 лет) проведен осмотр I15 больных (63.9% от обшего числа прооперированных

113 пациентов), Хорошие отдаленные функциональные результаты лечения получены у 71больных, удовлетворительные у 28,7%. Неудовлетворительных результатов среди 115 осмотренных нами пациентов отменено не было,

У 13 больных сохранилась выраженная контрактура, у 15 - умеренные контрактуры в смежных суставах. Однако все больные с ограничением движений в смежных суставах были адаптированы к трудовым и бытовым условиям, поэтому данные функциональные результаты были расценены как удовлетворительные.

У 42 человек (73,7%) отмечена ликвидации укорочения. У остальных 15 укорочение после проведенного оперативного лечения составляло 1,5 - 4,5 см., нз них 9 пациентов с укорочением нижней конечности. Эти больные пользовались ортопедической обувыо.

Динамика нетрудоспособности н инвалидности прослежена у 120 больных, На момент изучения отдаленных результатов лечения полное восстановление трудоспособности со снятием всех групп инвалидности отмечено у 71 больного (59,2%), снижена группа инвалидности у 42 (35%),

Основным осложнением после применения химотрипсина являлась аллергическая реакция, В 4 случаях (2,2%) мы наблюдали явления Л1 перемни, отека, болезненности в области введения, появляющиеся через несколько часов и исчезающие через 2-3 дня после введения. Главным средством купирования этих осложнений является своевременное дифференцированное назначение антигистамннных препаратов. В 5 случаях (2,8%) у больных наблюдались более выраженные симптомы аллергической реакции с явлениями бронхоспазма.

С целью профилактики аллергических реакций на введение протеолнтнческого фермента больным показано накануне операции проводить аллергическую пробу в виде подкожной инъекции 1 мг, хнмотрнпсииа, разведенного в физиологическом растворе.

Наиболее частым местным осложнением* наблюдавшимся у 4 больных (4,5%), которым был выполнен внеочаговый остеосинтез, было воспаление мягких тканей вокруг спиц. Эта явления купировались интенсивным медикаментозным лечением у 3 больных. У I больного спииы были удалены.

При выполнении накостного остсосннтеза у 3 пациентов (3,3%) наблюдались только краевые некрозы кожи, которые не повлияли на исход лечения.

У 13 пациентов было выявлено несращенне в области ложного сустава, что потребовало дальнейшего лечения. У 1 больного с несросшнмея переломом н/3 большеберцовоА кости, которому был выполнен накостный остеосннтез с введением в область несросшегося перелома хнмотрнпсина сращения не наступило, сформировался гипотрофнческнй ложный сустав большеберцовоА кости, В дальнейшем этому пациенту произведено удаление мсталлофиксатора с наложением аппарата Илнэарова на левую голень. Удалось добиться сращения через 9, 5 месяцев,

Также сращения не наблюдалось после оперативного лечения 4 пациентов с гипертрофическими ложными суставами, 3-е гнпогрофнческими ложными суставами, 3-е атрофическнмн ложными суставами и у 2 больных с костными дефектами. В целом частота неудовлетворительных результатов лечения пациентов с нссросшимися переломами и ложными суставами костей конечностей составил 7,2%

При лечении 90 пациентов с гинергрофнчскнмн ложными суставами сращение достигнуто у 86 (95,6%), с гнлотрофнческнм ложным суставом достигнута консолидация у 23 больных, что составило 88,5%. Наиболее тяжелую группу пациентов представляли больные с атрофнческимн ложными суставами и с ложными суставами с костным дефектом, из 25 пациентов сращение достигнуто у 20 (80%).

Наиболее эффективный результат лечения был получек при применении хнмотрнпсина при несросшнхся переломах и гипертрофических ложных суставах: 97,4 и 95,6% соответственно. Процент сращения в

115 условиях стабильного остеосинтеза и ферментной стимуляции при гипотрофнческих ложных суставах составил 88,5%. При лечении больных с атрофическимн ложными суставами и ложными суставами с дефектом кости консолидация достигнута в 80% случаев.

Г1рн лечении 180 больных с несросшнмися переломами и ложными суставами костей конечностей, консолидация достигнута у ¡67, «гто составляет 92,8%.

На основании полученных ближайших и отдаленных анатомических и функциональных результатов можно считать, что по сравнению с традиционными способами лечения нарушения костной регенерации (изолированное применение компрессноино-дистракционного аппарата или использование костной пластики) применение хнмотрипенна при лечении больных с нссросшнмнся переломами и ложными суставами костей конечностей оказывает выраженное стимулируюшее и оптимизирующее воздействие на костную регенерацию, что позволяет значительно повыситьчастоту их сращения, сократить сроки реабилитации больных и снизить нх общую нетрудоспособность.