Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Лечение последствий переломов костей предплечья с одновременным восстановлением ротационных движений аппаратами внешней фиксации

6 019I;

Министерство здравоохранения ГЬсожйской Федерации

ЦЕНТРАЛЬНЫЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ им.Н.Н.Приорова

ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕДСТВИЙ ПЕРЕЛШОВ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ С ОДНОВРЕМЕННЫМ ВОССТАНОВЛЕНИЕМ РОТАЦИОННЫХ ДВИЖЕНИЙ АППАРАТАМИ ВНЕШНЕЙ ФИКСАЦИИ

14.00.22. - травматология и ортопедия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

На правах рукописи

«ВАННИКОВ

СЕРГЕЙ ВИКТОРОВИЧ

Москва - 1992

Работа выполнена в Центральном ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова

Научный руководитель: доктор мед. наук, профессор О.В.Оганесяп

Официальные оппоненты: доктор мед. наук К.М.Шерепо доктор мед. наук А.Г.Сувалян

Ведущая организация: Российский Государственный медицинский университет им. Н.Н.Пирогова.

на заседании специализированного совета К 074.02.01 в Централь» научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова /125299, Москва, ул. Приорова, 10/.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ЦИТО.

Защита диссертации состоится

Автореферат разослан

Ученый секретарь специализированного совета, ст.н.с.

С.С.Родионова

; ■ I - 3 -

I i

■-■■■rl-xwA j 0БЩЛЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Образование несросшихся переломов и ложных суставов является наиболее тяжелым и частым осложнением диафизарных переломов костей предплечья. Несросшиеся переломы и ложные суставы диафиза коотей предплечья нередко ведут к образованию тугоподвижности в близлежащих суставах.' Псевдоартрозы костей предплечья в практике восстановительной хирургии по данным разных авторов составляют 20-25$ по отношению ко всем псевдоартрозам длинных трубчатых костей /Балакина B.C.,1973 ; Гольдман Б.Л.,1980 ; Лыжин A.B.,1971/.

По своему анатомическому строению предплечье является сложным сегментом верхней конечности, в котором две одноразмерные кости, мышцы и сосудисто-нервные пучки расположены близко друг к другу. При повреждении одной из костей другая выступает в роли распорки; при повреждении обеих костей.за счет разнонаправленной тяги мышц происходят значительные смещения отломков с выраженной деформацией предплечья, а так как сосудисто-нервные пучки идут по ходу костей, то нейро-циркуляторнне расстройства имеют выраженный характер. Вое это определяет сложность для лечения несросшихся переломов и ложных суставов диафиза костей предплечья и при использовании традиционных методов остеосинтеза /интрамедуллярного и накостными пластинами/ неблагоприятные исходы составляют 13-54$ /Абрамов Ю.Г.,1965 ; Акбердина Д.Л.,1964 ; Дубров Я.Г.,1972 ; Кабардин Н.Е., 1965 ; Лавров В.Н.,1973 ; Маматсаев K.M.,1984 ; Finkbeiner G .F., 1980; Ое в tern H.G.,, Giebel, 1982/.

Сроки лечения больных с несросшимися переломами и ложными суставами костей предплечья варьируют от 3,5 до 12,7 месяцев /Балакина B.C., Фаддеев Д.И., 1971 ; Вартанян В.Е., Афаунов А.И.,

1976 ; Кабардин Н.Е.,1963 ; Маматсаев K.M.,1984 ; Скурихин Ю.К., Стеганцев В.А., 1979 ; Шершер Я.И. и др., 1984 и др./.

Актуальность проблемы лечения несроспшхся переломов и ложных суставов диафиза костей предплечья определяется недостаточным совершенством устройств и соответствующих им способов лечения, а так же длительными сроками лечения этой категории больных.

Оперативные методы лечения несроспшхся переломов и ложных суставов диафиза костей предплечья, как в нашей стране, так и за рубежом, являются основными Дубров Я.Г., 1972; Finkbeiner G.J.,. 1980; Tiedtke- R.., 1982/.

Широкое внедрение в практику компрессионно-дистракционного остеооинтеза открыло новые возможности в лечении ложных суставов диафиза костей предплечья /Лирцман В.М. и др., 1986/. В настоящее время известно более 100 аппаратов для чрескост-ного остеосинтеза /Стецула В.И., Девятов A.A., 1987/.

Цель и задачи исследования. Целью настоящей работы является разработка новых устройств и способов их реализации для лечения больных с последствиями переломов костей предплечья, сокращение сроков лечения этой категории больных. Для осуществления указанной цели в работе предполагалось решить следующие задачи:

1. Разработать новые устройства для лечения несроспшхся переломов и ложных суставов костей предплечья.

2. Исследовать конструктивные особенности аппарата для репозиции и фиксации костных отломков /жесткость и упругость спиц, скоб аппарата и его узлов, определить режимы настройки элементов аппарата для создания оптимальных нагрузок в месте сопоставления костных отломков/.

3. Разработать методику лечения новыми устройствами

несросшихся переломов и ложных суставов костей предплечья, восстановления ротационных движений и ранней реабилитации.

4. С помощью клинического, рентгенологического, радпо-нуклидного методов изучить активность репаратнвных процессов в месте ложного сустава, оптимальные темпы дистракции и сроки фиксации в аппарате.

5. Оценить результаты лечения больных.

6. Изучить ошибки и осложнения.

Материал и методы исследование. В настоящей работе представлен итог клинического лечения и изучения 50 больных с несросшимися переломами и ложными суставами костей предплечья, лечившихся аппаратами внешней фиксации. Анализ результатов лечения проведен у всех 50 больных. Изучение проводилось с использованием клинического, рентгенологического, радяонуклидного методов.

Научная новизна исследования. Впервые для лечения несрос-шихся переломов и ложных суставов диафиза костей предплечья нами предложен и применен аппарат для репозиции и фиксации костных отломков для лечения повреждений одной лз костей предплечья. Особенностью конструкции является применение репониругощих устройств, которые позволяют закрытым путем репонировать все виды смещений. Аппарат позволяет, не теряя жесткости, проводить компрессию и дистракцию под любым углом.

Нами предложен аппарат для лечения ложных суставов обеих костей предплечья. Аппарат позволяет прочно фиксировать отломки, позволяет начинать в более ранние сроки функции конечности, разработку ротационных движений предплечья и, в то же время отличается простотой технических решений и небольшим весом.

Разработаны методики применения для каждого аппарата.

С целью предотвращения миграции тонких стержней Богданова предложено устройство для их проведения.

Проведены исследования конструктивных особенностей аппарата для репозиции и фиксации костных отломков. Изучена активность репаративных процессов в месте ложного сустава, оптимальные темпы дистракции и сроки фиксации в аппарате с помощью клинического, рентгенологического и радионуклидного методов.

Дана оценка результатов лечения и обследования, подтверждающая эффективность применения аппаратов и методик.

Практическая иешгость и внедрение результатов исследования. Проведенные исследования показали, что применение предложенных аппаратов внешней фиксации при несроспшхоя переломах и ложных суставах костей предплечья позволяет добиться сращения костных отломков, восстановить ротационные движения предплечья, сократить сроки лечения этой категории больных.

При повреждениях одной из костей предплечья предложенный аппарат за счет репонирующих устройств позволяет закрытым путем добиться точного сопоставления костных отломков и адекватной компрессии и дистракции независимо от степени смещения отломков и давности образования ложного сустава.

При повреждении обеих костей диафщза предплечья предложенный аппарат позволяет прочно фиксировать костные отломки и на второй день после операции начинать разработку ротационных движений в полном соответствии о биомеханикой предплечья. Кроме того, аппарат обладает малым весом и не оказывает отрицательного влияния на локтевой сустав.

Применяя наши аппараты, мы отказались от костной пластики, так как при правильном применении компрессионно-дистракционного

остеосинтеза дополнительной стимуляции костеобразования не требуется.

Метод лечения ложных суставов диафиза костей предплечья аппаратами внешней фиксации внедрен в клиниках ЦИТО им.Н.Н.Приорова: ортопедии взрослых, детской травматологии, спортивной и балетной травмы ; в Центральной бассейновой больнице.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на конференции молодых ученых ЦИТО в декабре 1986 г., на научно-практической конференции Военно-меднцинского управления СССР в 1988 г., на конференции по повреждениям предплечья в Черновцах в 1989 г.

Публикация результатов. По материалам диссертации опубликовано 3 работы, получено 2 положительных решения о выдаче авторских свидетельств на изобретения, 4 удостоверения на рационализаторские предложения.

Объем и структура работы.' Объем работы состоит из введения, шести глав, заключения,'1 выводов, указателя литературы, приложения.

Описание работы занимает 84 страницы, приложение и указатель литературы - 26 страниц машинописного текста. В диссертации 22 рисунка, 12 таблиц, размещенных на 55 страницах.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во "Введении" обоснована актуальность темы исследования, указаны цели и задачи работы, показана новизна и практическая ценность предложенных аппаратов и особенности методик их применения.

В главе 1 приводится обзор литературы по оперативным методам лечения последствий переломов диафиза костей предплечья, которые как в нашей стране,так и за рубежом являются основными.

Вое оперативные методы лечения несросшихся переломов л ложных суставов диафиза костей предплечья разделены наш на несколько групп:

1 группа. Костная пластика /внутрикостная, накостная/.

П группа. Интрамедуллярный металлоостеосинтез.

Ш группа. Кортикальный металлоостеосинтез.

IV группа. Экстрамедуллярный металлоостеосинтез.

V группа.' Чрескостный ко(.шрессионно-дистракционный

остеосинтез.

VI груша. Комбинированный /чрескостный и интрамедулляр-

ный/ остеосинтез.

При описании методов лечения, наряду с положительными сторонами, дается их критический анализ.

Глава П посвящена характеристике клинических наблюдений. Исследование основывается на анализе лечения 50 больных с несросгаимися переломами и ложными суставами диафиза костей предплечья в возрасте от 14 до 62 лет, то есть активного трудоспособного возраста. Мужчин было 35, женщин - 15. Повреждение костей предплечья у 22 больных явилось результатом уличного травматизма, у 11 - производственного, у 8 - автодорожного происшествия, у 7 - бытового травматизма, у 2 спортивного травматизма. При обращении в лечебные учреждения 18 больных получали консервативное лечение гипсовой иммобилизацией, 32 большое подверглись оперативному лечению - остеооинтезу: 18 -интрамедуллярными стержнями, 10 - накостными пластинами, 6 -компрессионно-дистракционными аппаратами. 17 больных до поступления в нашу клинику из-за несостоятельности проводимрго лечения подверглись оперативному вмешательству два раза и более.

По данным различных авторов сроки образования, несросшихся

переломов и ложных суставов варьируют с интервалом в несколько месяцев. Tait по А.В.Каплану замедленной консолидацией считается отсутствие сращения через 2,5-4 месяца после травмы /Каштан A.B., 1967/. По Б.Бойчеву этот срок может быть от 3 до 6-8 месяцев /1967/. Имея такие разноречивые данные для постановки диагноза учитывали клинические и рентгенологические признаки. Критериями для постановки диагноза ложный сустав являются: наличие подвижности костных отломков в месте перелома через 3 месяца после травмы, рентгенологически - четкая щель между отлошсами, атрофия или гипертрофия концов отломков с их закруглением, заражение костномозгового канала с образованием замыкательных пластинок. Несросшизся переломы отличали от латных суставов болезненностью при определении подвижности костных отломков в месте перелома через 2,5 месяца после травмы и отсутствием замыкательных пластинок на концах костных отломков. Наиболее часто несросшиеся переломы и ложные суставы встречались на лучевой кости /24 больных/, на втором месте - ложные суставы обеих костей предплечья /16 больных/ и на третьем месте - несросшиеся переломы и ложные суставы локтевой кости /10 больных/. Причинами образования несросшихся переломов и ложных суставов являлись:

1/ вторичное смещение в гипсовой повязке или интерпозиция мягких тканей ;

2/ миграция или перелом металлического стержня ;

3/ несостоятельность стержня Богданова при остеосинтезе лучевой кости за счет "скручивающих" сил при ротации предплечья ;

4/ перелом металлической пластины ;

5/ несостоятельность остеосинтеза пластиной на четырех винтах ;

6/ стабильный остеосинтез пластиной, но резорбция концов кости - "пластина-распорка" ;

7/ нарушение принципов компрессионно-дистракционного остеосинтеза аппаратом Илизарова /раннее снятие аппарата, пренебрежение значением компрессии и дистракции для стимуляции репаративного процесса/;

8/ осложнения инфекцией.

В зависимости от давности образования, уровня и размеров дефекта костной ткани между отломками в области ложного сустава у наших больных имелась различная патологическая подвижность костных отломков: от 2-5° при тутом ложном суставе до 20-25°, особенно при ложных суставах обеих костей предплечья. Некоторые больные из-за подвижности в области ложного сустава пользовались гипсовыми туторами для обслуживания себя в быту.

При повреждении костей предплечья происходит нарушение ротационных движений, связанное с нарушением целостности костей и нарушением биомеханических соотношений в лучелокте-вых сочленениях. У 16 больных ротационные движения отсутствовали при ложных суставах обеих костей предплечья и были незначительными /3-10°/ при повреждениях лучевой или локтевой кости, при которых в объем ротации частично включалась подвижность между костными отломками. Одновременно с ротационными движениями страдала функция смежных суставов. Причиной тому били длительная иммобилизация и несращение в месте перелома, за счет чего функционирование суставов на длительное время ограничивалось. При ложных суставах лучевой кости чаще развивалось ограничение движений в кистевом суставе, при ложных суставах локтевой кости - в локтевом суставе, а при повреждениях обеих костей предплечья страдали одновременно кистевой и локтевой суставы.

Глава М посвящена методике остесинтеза аппаратами внешней фиксации несросшихся переломов и ложных суставов костей предплечья специально при повреждениях одной из костей предплечья и при повреждениях обеих костей предплечья.

Разработаны и применены:

1/ аппарат для репозиции и фиксации костных отломков /а.с.#4855251/ - в лечении ложных суставов одной из костей предплечья ;

2/ компрессионно-дистракциошшй аппарат /а.с.М663152/30/ - для лечения ложных суставов обеих костей предплечья.

Аппарат для репозиции и фиксации костных отломков позволяет устранить все виды смещений костных отломков при сохранении стабильности и свободы ротационных движений. Обладая небольшим весом, он не оказывает перегрузочного воздействия на локтевой и лучелоктевые суставы. За счет точного анатомического сопоставления отломков и обеспечения свободной разработки движений в близлежащих суставах позволяет снизить инвалидность и сроки лечения больных с данной патологией.

Аппарат собирался заранее по рентгеновским снимкам, чтобы не тратить время в операционной, блоки скоб собирали соответственно размерам поврежденной кости сегмента. Операция остеосинтеза делилась па два этапа:

1/ проведение спиц через отломки с фиксацией их в спице-держателях, натяжение с помощью штуцерных устройств и стабилизация фиксирующих элементов аппарата ; 2/ репозиция костных отломков в аппарате. Особенность предложенного метода - это проведение всех спиц только через одну поврежденную кость - лучевую или локтевую. Ассистент проводил небольшое вытяжение за кисть по оси с коррекцией грубых деформаций за счет смещения костных

отломков и установку предплечья в среднефизиологическом положения. Затем хирург накладывал аппарат строго по боковой поверхности предплечья с лучевой или локтевой стороны, в зависимости от поврежденной кости, и начинал трансоссальное проведение спиц через костные отломки. Особенность этого этапа заключается в следующем.

1. Ориентация аппарата строго по боковой поверхности предполагает проведение спиц под углом 60° с обходом сосудисто-нервных пучков.

2. Спицу до кости необходимо проводить поступательно при нешшочениой дрели, включая ее проходили оба кортикальных слоя кости, далее спицу добивали молотком. При этом кровеносные сосуды, если и оказывались на пути спицы, то отклонялись в сторону в силу эластичности своих оболочек.

3. При проведении спицы через кость следует каждые 5 секунд отключать дрель на 4-5 секунд, чтобы предотвратить сильный перегрев спицы и ожег кости и мягких тканей.

4. Для предупреждения повреждения кожи вокруг спиц, при необходимости устранения значительных смещений отломков по длине и ширине мы собирали кожу в складку на стороне, противоположной предполагаемому перемещению спицы.

После проведения спицы сразу же производили ее натяжение. Сначала проводили 4 спицы в одной плоскости /по 2 спицы через дисталышй и проксимальный отломки повреждешюй лучевой или локтевой кости/. Это позволяет соотнести ось аппарата с осью предплечья. Затем проводили по 1 перекрещивающейся спице через дисталышй и проксимальный отломки ближе к локтевому суставу. Аппарат накладывался закрыто. При помощи репонирутащих устройств и дистракторов одномоментно или дозированно по 1-4 мм в сутки устраняли все виды смещений костных отломков по

рентгеновским снимкам. В случаях, когда у пациента в предплечье находилась металлоконструкция, сначала проводили ее удаление, а затем накладывали аппарат внешней фиксации. Репозицию отломков в данном случае осуществляли под контролем зрения одномоментно. После чего послеоперационную рану зашивали. Ни в одном случае повреждений сосудов и нервов при проведении спиц мы не наблюдали.

При проведении остеосинтеза компрессионно-дистракционным аппаратом при повреждениях обеих костей предплечья основной принцип сохранялся - на каждую кость аппараты накладывались раздольно. Раздельное наложение аппаратов на каждую из костей предплечья позволяло нам исключить блокирование ротационных движе!шй и начинать их разработку с первых дней после операции. Для уменьшения травматичности оперативного вмешательства, максимально точного сопоставления отломков с сохранением биомеханики предплечья и максимальной стабильности остеосинтеза совмещены два метода остеосинтеза - чрескостный и интра-медуллярный. Сначала производили открытый интрамедуллярный остеосинтез обеих костей предплечья тонкими стержням* Богданова. Затем производили наложение аппаратов внешней фиксации на лучевую и локтевую кости. В каждом аппарате проводилось по две спицы через одну кость /по одной спице через проксимальный и дистальный отломки костей предплечья/. После этого крепился узел ротации. Дозированная, постепенная ротация двух аппаратов с зафиксирвшшыми в них костными отломками и, следовательно, управляемая разработка ротационных движений достагалась перемещением в узле ротации на 10-15°. Аналогичное перемещение производили и в последующие дни, доводя относительное перемещение скоб до угла 50-60°. Затем производили поэтапное вращение скоб в обратную сторону. После этого

цикл ротации повторяли, но с большим углом разового поворота. Окончательная стадия - больные самостоятельно разрабатывали ротационные движения на занятиях ЛФК, для этого узел ротации снимали.

Разработана методика репозиции различных видов смещений костных отломков, при освоении которой сопоставление отломков не вызывает затруднений.

В главе 17 проводится исследование конструктивных особенностей аппарата для репозиции и фиксации костных отломков, которое включает в себя: исследоваше спиц, исследование скоб, рассчетные исследования деформаций спиц при нагружении проведенные на испытательной машине ррг-юо/1 и результаты аналитически полученные при рассчетах показали хорошую сходимость результатов в пределах зоны упругих деформаций, то есть до нагрузки 370-380 кГ. Далее наблюдается пластическая деформация спицы и ее разрыв наступал в пределах 423-430 кГ. Произведено исследование скоб из дюралюминия Д16Т на испытательной машине

т-100/1. Была проведена экспериментальная проверка тарированной затяжки спиц с замером соответствующей деформации скобы. Проведенные исследования показали высокую прочность элементов аппарата. Рассчитана настройка аппарата для создания необходимых усилий в местах сопоставления отломков. Наибольший эффект при создании компрессии на отломках достигается за счет поперечного прогиба спиц при сближении скоб, так как при этом одновременно возникает и натяжение спицы. Начальное натяжение спицы в пределах 20-30 кГ необходимо для стабильности фиксации. Таким образом, натяжение спицы является необходимым условием, но не достаточным для создания компрессионных и дистракционных усилий на отломках. При исправлении угловых смещений отломков, когда скобы расположены не параллельно,

эквивалентность торцевых усилий на концах отломков достигается за счет применения шарниров в репонирующих устройствах. Для практической работы с аппаратом составлена таблица зависимости требуемого усилия Ротл на отломках от количества оборотов винта дистрактора при различных значениях натяжения спиц N.

Глава У посвящена лечению несросшихся переломов и ложных суставов костей предплечья. При лечении несросшихся переломов и ложных суставов костей предплечья учитывались анатомические и функциональные особенности сегмента при повреждениях одной из костей предплечья или обоих костей предплечья.

Песросшпеся переломы и ложные суставы костей предплечья несмотря на сглаженность контуров отломков делили на поперечные и косые. Костные отломки имели разнообразное смещение: по длине, по ширине, под углом, ротационные | имелись дефекты костной ткани до 4 см. При поперечном характере ложного сустава применялась продольная компрессия, при косом - встречно-боковая.

Монтировался аппарат заранее до операции по рентгенограммам. При смещении отломков по длине, по ширине и ротационных скобы аппарата монтировались параллельно. При угловых смещениях костных отломков скобы аппарата монтировались под углом, так чтобы дистальная скоба была перпендикулярна дисталыюму костному отломку, а центральная скоба - проксимальному отломку.

При повреждениях одной из костей предплечья, после репозиции в аппарате часто наблюдался дефект костной ткани. Для выравнивания костей предплечья /клинически и рентгенологически/ нормализация соотношений в кистевом и локтевом суставах/ проводили дистракцию в аппарате по 1 мм в сутки.

Если рентгенологически регенерат в меоте ложного сустава был выражен слабо, то дистракцию уменьшали до 0,5-0,75 мм в сутки, при выраженности регенерата /приближающегося по плотности к кости/ дистракцию увеличивали до 1,5 мм в сутки.

Использование в спиценатягивателях штуцерных устройств позволяло поддерживать постоянное натяжение спиц на весь период лечения. Так как со временем винтовые крепления могут ослабевать, то через 10-15 дней после остеосинтеза проверяли все гайки аппарата и штуцерные устройства.

Остеосинтез аппаратами внешней фиксации являлся малотравматичным методом, и хотя, все больные операцию переносили по разному, в послеоперационном периоде больные чувствовали себя удовлетворительно, что позволяло на второй день после операции дозированно начинать разработку в смежных суставах. Разработка движений в локтевом и кистевом суставах осуществлялась один-два дня врачом, который контролировал стабильность аппарата, объяснял пациенту причины возникновения болей при том или ином движении. После этого больной для дальнейших занятий передавался методисту лечебной гимнастики. Ротационные движения предплечья в лучелоктевых сочленениях требовали большего внимания. При наложении аппарата внешней фиксации, когда была повреждена одна из костей предплечья применялась методика, названная выше. При наложении компрессионно-дистракциопного аппарата, когда были повреждены обе кости предплечья ротационные движения обеспечивались за счет узла ротации и требовали динамического наблюдения врача на весь период разработки сначала в стационаре, а затем в поликлинике.

Глава У1 посвящена исходам лечения последствий переломов костей предплечья. Была проведена оценка результатов лечения последствий переломов костей предплечья» основанная на анализе

данных радионуклидных исследований. Для этого был использован радионуклидный метод исследования с Технецием-99м-дифосфонатом, который обладает малой энергией фотонов, имеет короткий период полураспада и является чистим гамма-излучателем. Контрольная группа соствляла 14 человек /4 женщины и 10 мужчин/. Определялось время, за которое набиралось 500 тысяч импульсов из трех областей поврежденного предплечья и здорового, отношение цифровых показателей времени в здоровой и симметричной областях давало относительный коэффициент /0К/, по величине и динамике которого во времега! составлялось представление о характере костеобразователышх процессов в области ложного сустава до наложения аппарата внешней фиксации и на этапах лечения до снятия его. Радионуклидный метод был предпочтительнее рентгенологического на промежуточных этапах лечения не только по меньшему воздействию лучевой нагрузки на пациента, но и по информативности. К моменту окончания периода фиксации в аппарате, когда больной полностью обслуживал себя используя оперированную руку, показатели 0К в области ложного сустава приближаются к показателям 0К в контрольных неповрежденных областях - выше и ниже ложного сустава.

Использование аппаратов внешней фиксации позволило получить сращение несросшихся переломов и ложных суставов костей предплечья у всех 50 больных.

Дан анализ результатов лечения несросшихся переломов и ложных суставов костей предплечья аппарата/ли внешней фиксации, изучены ошибки и осложнения.

Хорошими считались результаты лечения при восстановлении правильной оси предплечья, устранении косорукости, восстановлении полного объема движений в локтевом и кистевом суставах, ротационных движений предплечья, уравнивание силы

кистового захвата в поврежденной руке и здоровой. Рентгенологически допускалось смещение отломков по ширине не более кортикального слоя, по плотности регенерат в области ложного сустава приближался к участкам здоровой кости и щель между отломками не визуализировалась. Удовлетворительными считались результаты лечения, когда при восстановлении оси предплечья сохранялась косорукость до 10°, тлелось ограничение движений в кистевом и локтевом суставах, а так же ротационных движений предплечья не более 15°.' Сила кистевого захвата в поврежденной руке была снижена не более чем на 1/3. Рентгенологически допускалось смещение отломков'по ширине не более половины диаметра кости, угловая деформация не более 15°. Рентгенологическая плотность регенерата в щели между костными отломками приближалась к участкам здоровой кости, был выражен периос-тальный компонент костной мозоли.

В ближайшие сроки после снятия аппарата /до 6 месяцев/ хорошие результаты были достигнуты в 27 случаях, удовлетворительные результаты - в 23 случаях. У 20 человек отдаленные результаты собрать не удалось, так как не было ответа на письменные запросы из-за удаленного места жительства. Но из оставшихся 30 больных в отдаленные сроки после снятия аппарата /более 6 месяцев/ хорошие результаты отмечены у 25 человек, удовлетворительные - у 5 человек.

Дистракция в аппарате в среднем составила 20 дней. Длительность фиксации в аппарате зависила от активности репаративных процессов в месте ложного сустава и, от момента наложения аппарата до снятия его, составила в среднем 3,5 месяца.

В процессе лечения больных отмечены ошибки и осложнения, которые существенно не повлияли на конечный результат

лечения, но потребовали дополнительного консервативного лечения и, реже - хирургического - замена отдельных спщ.

На ранних этапах лечения ошибочным было использование у 2-х больных в аппаратах внешней фиксации тонких спиц Кйршнера. Поэтому в своих аппаратах мы применяли спица толщиной 2 мм, которые при клинической опробации не являлись более травматичными, а фиксацию создавали стабильную и случаев прорезывания костной ткани мы не отметили. Ошибочным являлось так же создание чрезмерной компрессии на стыке костных отломков.

При использовании аппаратов внешней фиксации наблюдались следующие осложнения: воспаление мягких пеане!'! вокруг сшгц, пролежень сосуда, миграция стержней Богданова, послеоперационный болевой синдром и мягкоткашше отеки кисти. У трех больных воспалительный процесс купировали за счет антибиотиков широкого спектра действия, в двух других случаях перепровели и удалили спицу. При миграции стержней Богданова был предложен инструмент для их проведения при переломах и ложных суставах обеих костей предплечья /рационализаторское предложение $2011/. При болевом синдроме и отеках кисти хороший терапевтический эффект давала акупунктура.

Таким образом, полученные результаты лечения больных о несроспшмися переломами и ложными суставами диафиза костей предплечья показали высокую эффективность предложенных нами аппаратов, а разработанные методики могут быть внедрены в практическое здравоохранение.

ВЫВОДЫ

1. При лечении несросшихся переломов и ложных суставов одной из костей предплечья высокий положительный эффект дает

применение аппарата для репозиции и фиксации костных отломков. При повреждении обеих костей предплечья с успехом может быть применен комбинированный остеосинтез, включающий в себя интрамедуллярный остеосинтез обеих костей предплечья тонкими металлическими стержнями с наложением разработанного нами компрессионно-дистракционного аппарата для лечения переломов и ложных суставов костей предплечья.

2. Комбинированный остеосинтез предполагает использование тонких стержней Богданова для исключения смещения костных отломков только по ширине и для улучшения условий для наложения аппаратов внешней фиксации.

3. Основными показаниями для наружной чрескостной фиксации костей предплечья с помощью аппаратов являются переломы лучевой и локтевой костей после безуспешного консервативного лечения, несросшиеся переломы и ложные суставы, особенно при трофических расстройствах и Рубцовых изменениях в области предплечья.

4. Проведенное исследование конструктивных особенностей аппарата для репозиции и фиксации костных отломков показало высокую прочность всех узлов, за счет которых конструкция обеспечивает пространственно-жесткую и стабильную фиксацию костных отлошсов на весь период лечения. Наличие репонирую-щих узлов позволяет производить одномоментную или постепенную репозицию костных отломков при их смещении в любой плоскости без использования дополнительных приспособлений и приставок.

5. Конструктивные особенности предложенных нами аппаратов и методика их применения позволяют производить раннюю разработку ротационных движений в лучелоктевых сочленениях, а так же в кистевом и локтевом суставах, не снижая стабильности

остеосинтеза, что создает благоприятные условия для консолидация несросшихся переломов и ложных суставов костей предплечья.

6. Предложенные аппараты обладая небольшим весом не оказывали перегрузочного воздействия на локтевой сустав и лучелоктевые сочленения. Для каждого больного перед операцией необходима подготовка и компановка аппарата с учетом локализации повреждения.

7. Радионуклвдный метод исследования консолидации костных отломков предпочтительнее рентгенологического на промежуточных этапах лечония не только по меньшему воздействию лучевой нагрузки на пациента, но и по информативности. Радионуклвдный метод позволяет контролировать активность процессов регенерации до и после операции, что позволяет при необходимости внести коррекцию в лечение.

8. Имевшиеся воспалительные осложнения мягких тканей вокруг спиц легко купированы и не повлияли на окончательные результаты лечения.

9. Полученные хорошие результаты лечения несросшихся переломов и ложных суставов костей предплечья с помощью предложенных аппаратов и методик позволяют рекомендовать их к внедрению в практическое здравоохранение.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ НАУЧНЫХ РАБОТ ПО ТИЛЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Наружный чрескостный остеосинтез при переломах и ложных суставах костей предплечья//Военно-медицпнский журнал. - 1988. - №6. - С.54-56 /соавт. Дмитриев А.Е., Огапесян О.В./.

2. Лечение несросшихся переломов и ложных суставов обеих костей предплечья/Дирургия.. - 1990. - JS2. - С.131-133 /соавт. Дмитриев А.Е., Оганесян О.В., Крюков Б.Н./.

3. Оценка результатов лечения ложных суставов костей предплечья, основанная на анализе данных радионуклидных ис-следовшшй//Хярургия. - 1991. - №12. - С.48-50 /соавт. Дмитриев А.Е., Яновская Э.М., Мунина Л.И./.

АВТОРСКИЕ СВИДЕТЕЛЬСТВА И РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Компрессионно-дистракционный аппарат для лечения переломов и ложных суставов костей предплечья. - Положительное решение от 30/1-90г. о выдаче авторского свидетельства на изобретение по заявке №4663152/30 от 15/Ш-89г. /соавт. Оганесян О.В., Кузин А.Е./.

2. Аппарат для репозиции и фиксации костных отломков. -Положительное решение от 20/У-91г. о выдаче авторского свидетельства на изобретение по заявке 14855251/14 от ЗОДП-ЭОг. /соавт. Оганесян О.В./.

3. Съемное винтовое устройство для управляемой разработки ротационных движений при переломах обеих костей предплечья. Удостоверение на"рацпредложение №1892 от 2/П-87г./БРИЗ ЦИТО/.

4. Инструмент для проведения штифтов при переломах и ложных суставах обеих костей предплечья. Удостоверение на рац. предложение £2011 от 7/У-87г. /БРИЗ ЦИТО/.

5. Универсальные щипцы для остеосинтеза. Удостоверение на рац. предложение №2099 от 24/Х-88г. /БРИЗ ЦИТО, соавт. Кузин А. Е./.

6. Экстрактор для удаления металлоконструкций из кости. Удостоверение на рац. предложение №3023 от 25/1У-89г. /БРИЗ ЦИТО, соавт. Кузин А.Е./.