Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Метаболические аспекты этиологии дисрегенерации и оптимизации репаративного остеогенеза при переломах длинных костей

На правах рукописи

005015269

Аль Надджар Тарик Мерие Джамил

МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЭТИОЛОГИИ ДИСРЕГЕНЕРАЦИИ И ОПТИМИЗАЦИИ РЕПАРАТИВНОГО ОСТЕОГЕНЕЗА ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ДЛИННЫХ КОСТЕЙ (клиническое исследование)

14.01.15 - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

12 щр тг

Саратов-2012

005015269

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития РФ».

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Таранов Иван Ильич.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

Решетников Андрей Николаевич,

доктор медицинских наук Слободской Александр Борисович.

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ставропольская государственная академия Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Защита состоится «Я£» 2012 г. в «//>Гчасов на заседании диссерта-

ционного совета Д 208.084.01 при ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им.В.И. Разумовского Минздравсоцразвития РФ по адресу: 410012, г. Саратов, ул. Большая Казачья, 112.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития РФ. Автореферат разослан 2012 г.

Учёный секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Маслякова Г.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы. Коррекция нарушений репаративного остеогенеза является одной из наиболее актуальных и сложнейших проблем травматологии и ортопедии.

Согласно литературным данным (Шевцов В.И., Макушин В.Д. и соавт., 2001; Ли А.Д., Баширов P.C., 2002), частота несращений переломов длинных трубчатых костей, даже при применении современных методов лечения, достигает 30%. Прежде всего это связано с ростом тяжести современной техногенной травмы, увеличением доли множественных и сочетанных повреждений. Вместе с тем не уменьшается и процент несращений, причинно обусловленных техническими погрешностями, допущенными в процессе лечения переломов.

Лечение несросшихся переломов и ложных суставов имеет важное социально-экономическое значение. Так, в структуре причин стойкой утраты трудоспособности вследствие ортопедических заболеваний и травм на данный вид патологии приходится 49,6% случаев, при этом в возрастном аспекте преобладают лица трудоспособного возраста (Бауэр Т.В., Казарезов М.В. и соавт., 2002; Волна A.A., Ковалерский Г.М. и соавт., 2006; Атаев Э.А. и соавт., 2011).

Лечению несросшихся переломов и ложных суставов посвящено большое количество научных публикаций, разрабатываются новые технологии лечения осложнённых форм консолидации переломов. Это подтверждает актуальность проблемы и вместе с тем отражает неудовлетворённость специалистов достигнутыми результатами. Так, по данным различных авторов (Шаповалов В.М. и соавт., 2006; Барабаш А.П., 2010), частота неудовлетворительных исходов при лечении ложных суставов длинных трубчатых костей составляет от 16 до 40%.

Проблема оптимизации репаративного остеогенеза имеет ряд аспектов:

- использование механического фактора (совершенствование консервативных и оперативных методов лечения);

- коррекция нарушенных при травме общефизиологических параметров;

- непосредственное воздействие на остеогенные клетки регенерата кости в направлении повышения их дифференцировки и пролиферации.

Улучшение результатов лечения несросшихся переломов и ложных суставов длинных трубчатых костей находится в прямой зависимости от решения проблемы регуляции скорости регенерации костной ткани.

Процесс регенерации кости - весьма сложное переплетение общих влияний на системном уровне и местных изменений тканевого метаболизма, включая изменения на молекулярном уровне. Биосинтез белков и специфических ферментов - ключевой процесс, лежащий в основе регенерации кости.

Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследования являлось улучшение результатов лечения больных с нарушениями репаративного остео-генеза при переломах длинных трубчатых костей.

В соответствии с целью исследования были поставлены следующие задачи:

1 - изучить роль некоторых протеолитических ферментов (катепсина-Д и нейтральной протеиназы серинового ряда) в формировании регенерата костной ткани при переломах длинных костей;

2 - усовершенствовать методику стимуляции репаративного остеогенеза, основанную на пролонгированном введении протеолитических ферментов в зону перелома;

3 - предложить устройство, обеспечивающее пролонгированный контакт лекарственных препаратов с источниками репаративного остеогенеза (эндост и межфрагментарные ткани).

Научная новизна исследования

Исследована активность протеолитических ферментов (катепсина-Д и нейтральной протеиназы серинового ряда) в тканях периостального и промежуточного регенератов костной ткани в динамике репаративного остеогенеза при переломах длинных костей.

Установлено, что кислые (катепсин-Д) и нейтральные пептид-гидролазы играют значимую роль в реализации специфических процессов синтеза и распада макромолекулярных компонентов органического матрикса регенерата костной ткани.

Усовершенствован метод ферментной стимуляции репаративного остеогенеза путём разработки, изготовления и внедрения в клиническую практику

устройства для пролонгированного введения в зону несращения перелома медикаментозных средств (Патент на полезную модель № 93024).

Теоретическая и практическая значимость работы

1. Результаты проведенного исследования позволяют конкретизировать представления о процессах местного тканевого метаболизма в динамике формирования регенерата костной ткани при переломах длинных костей.

2. Предложена методика оптимизации репаративного остеогенеза, основанная на пролонгированном локальном введении протеолитических ферментов в зону перелома.

3. Предложено и изготовлено устройство, обеспечивающее введение и длительный контакт лекарственных препаратов с источниками регенерации костной ткани в зоне перелома.

Научные положения, выносимые на защиту:

1. Рост кислой протеолитической активности в тканях регенератов в раннем периоде травмы приводит к деструкции белковых молекул органической основы кости и созданию предпосылок к несращению перелома.

Рост нейтральной протеолитической активности следует рассматривать как положительный фактор в синтезе тканевых структур периостального и промежуточного регенератов кости.

2. Локальное пролонгированное введение протеолитических ферментов способствует улучшению метаболической ситуации в зоне несросшегося перелома.

3. Предложенная методика оптимизации репаративного остеогенеза приводит к уменьшению количества осложнений воспалительного и дегенеративно-дистрофического характера, уменьшению количества неблагоприятных исходов лечения и последствий травмы.

Внедрение основных положений диссертации

Результаты исследований внедрены в работу учреждений практического здравоохранения:

1) ортопедо-травматологического отделения «Ростовская областная клиническая больница»;

2) травматологического отделения № 1 МЛПУ «Городская больница скорой медицинской помощи № 2» г. Ростова-на-Дону;

3) травматологического отделения МУЗ «Городская больница №1» г. Азова Ростовской области;

4) травматологического отделения МУЗ ЦРБ Аксайского района Ростовской области.

Результаты диссертационной работы применяются как дополнение в лекционном материале и на практических занятиях со слушателями факультета повышения квалификации, а также на практических занятиях со студентами 4-го курса Ростовского государственного медицинского университета по программе «Военно-полевая хирургия» на тему «Повреждение костей и суставов».

Публикация работы и её апробация

По теме диссертационной работы опубликовано 11 статей, в том числе 2 - в рекомендованных ВАК изданиях.

При выполнении настоящей диссертации было разработано «Устройство для введения лекарственных средств в зону перелома», на которое получен патент Российской Федерации.

Материалы диссертации доложены на «Российском конгрессе АБАМЬ) (Курган, 2009); на юбилейной научно-практической конференции «Современные технологии в травматологии и ортопедии» (Санкт-Петербург, 2010).

Объём и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 134 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, методической главы, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, рекомендаций для практики и библиографического списка использованной литературы. Иллюстрирована 21 таблицей и 44 рисунками. Библиографический список содержит 237 источников, в том числе 161 - на русском языке и 76 - на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Анализируемая выборка сформирована больными с переломами длинных трубчатых костей, находившимися на стационарном лечении в травматологическом отделении №1 БСМП-2 г. Ростова-на-Дону в период с 2000 по 2010 годы. Выделены 4 клинические группы.

1-я группа - свежие переломы (80 больных).

2-я группа - замедленно консолидирующиеся (64 больных) и несросшие-ся переломы (68 больных).

3-я группа - ложные суставы (27 больных).

4-я группа - консолидированные переломы (20 больных).

Пациенты 2-й и 3-й клинических групп (159 наблюдений) составили категорию больных с нарушениями репаративных процессов (дисрегенерацией) костной ткани, что является основным предметом настоящего исследования. Они были госпитализированы в сроки от 4 месяцев до 3 лет с момента первичной травмы.

Распределение больных по группам в зависимости от способа лечения представлено на рис. 1.

Основная группа п = 35

Группа сравнения

Локализация перелома п - 41

Большеберцовая кость Плечевая кость

Характер нарушения репаративного остеогенеза

- Замедленно -►

консолидирующиеся переломы - Несросшиеся переломы-»

Тип дисрегенерации

Олиготрофический — ■ Гипотрофический —►

8 (22,8%)й

35 (100%)

5(12,2%)

Методы лечения

Метод ЧКДО по Илизарову ||§||-'

Остеопериостальная

декортикация и элементы «ш»«

костной аутопластики I_|

Локальное пролонгированное введение протеолитических | по/ 'ферментов по разработанной ' методике

41 (100%)

I 10 (24,4%)

Рис. 1. Клиническая характеристика групп исследования.

Из рисунка № 1 следует, что основная и контрольная группы были сопоставимы по основным параметрам: полу, возрасту, локализации и характеру патологии, применённым методам оперативного лечения. Больным группы сравнения локальное пролонгированное введение протеолитических ферментов по разработанной методике не осуществлялось.

Нами изучена активность катепсина-Д и нейтральной протеиназы сери-нового ряда в тканях периостального и межфрагментарного регенератов у больных с переломами длинных костей.

Выявлены два пика активности катепсина-Д, которые соответствуют периодам максимальной выраженности катаболических процессов в зоне перелома (рис. 2). В остром периоде травмы (первый пик) рост активности катепсина-Д коррелировал с выраженностью клинических проявлений гипертензион-но-тканевого синдрома (боль, отёки и т.д.) в области повреждённого сегмента конечности. Это позволяет предположить роль данного фермента как медиатора реактивного воспалительного процесса в зоне перелома. Воспаление является необходимым связующим звеном между травмой и образованием грануля-ционно-фиброзной ткани, восполняющей вызванный травмой дефект. Воспаление, являясь компенсаторной реакцией, при определённой степени своего нарастания приобретает патологический характер, переходит в хроническую стадию течения, приводит к деструкции белковых молекул органической основы кости и созданию предпосылок к несращению перелома.

Можно предположить, что в отдалённом периоде травмы (группа не-сросшихся переломов) рост активности катепсина-Д (второй пик) в определённой степени обусловливает интенсивность распада органического матрикса периостального и промежуточного регенератов, что создаёт предпосылки к несращению перелома, причём в промежуточном регенерате интенсификация катаболических процессов начиналась раньше, чем в периосте. Это обстоятельство свидетельствует о том, что восстановительные возможности периостального регенерата выше промежуточного, что согласуется с рядом литературных

данных, указывающих на приоритетное значение периостального регенерата (надкостницы) как фактора консолидации перелома.

0,48

Активность катепсина- Д, мкг тирозина / мг белка 160 мин 1 ■ 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0

Периостальный регенерат

0,87

0,55

0,27*

0,90*

7-14 день

15-21 день

22-30 день

6-8 недель

4-8 месяцев

Активность катепсина - Д, мкг тирозина I мг белка / 60 мин 1 -

0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0

*-р<0,001

Промежуточный регенерат

0,61

ретБтт] |;зз1

0,26*

0,51*

0,28

7-14 день

15-21 день

22-30 6-8 4-8

день недель месяцев •-р<0,001

Рис. 2. Активность катепсина-Д в тканях регенерата.

Максимальные уровни активности нейтральной протеиназы в пери-остальном (6-8-я недели) и промежуточном (4-я неделя) регенератах свидетельствуют об интенсивности локального синтеза белков и достаточно высоком уровне потенции репаративных процессов в зоне перелома (рис. 3).

При ложных суставах ткани промежуточного и периостального регенератов характеризуются низким уровнем протеолитической активности. Низкий уровень локальных метаболических процессов делает невозможным трансформацию грануляционно-фиброзной ткани в органический матрикс кости.

мкг аргинина / мг белка / 40 мин

1,6 1

1,4 Периостальный

1,2 регенерат

1

0,8 0,6 0,4 0,2 0

0.33 I- ^Х..,! 0,52* - 0,47

7-14 день 15-21 день 22-30 день

1,48*

0,58*

6-8 недель

4-8 месяцев

*-р<0,001

мкг аргинина / мг белка / 40 мин

1,6 т

1,4 1,2 1 0,8

Промежуточный регенерат

0,6

0,4 0,68 0.64

0,21 ; ; ;;:

£

1,10*

0,37*

0.29*

7-14 день

15-21 день

22-30 день

6-8 недель

4-8

месяцев *-р<0,001

Рис. 3. Активность нейтральной протеиназы в тканях регенерата.

Полученные данные свидетельствуют о том, что кислые (катепсин-Д) и нейтральные протеиназы играют значимую биологическую роль в реализации специфических процессов синтеза и распада макромолекулярных компонентов органического матрикса при переломах длинных трубчатых костей.

В настоящее время сформировались представления о возможности и необходимости управления процессами регенерации с помощью медикаментозных средств.

Результаты проведенных нами исследований свидетельствуют о том, что применение химотрипсина - фермента, относящегося к классу нейтральных протеиназ, с целью оптимизации процессов репаративного остеогенеза является патогенетически обоснованным.

При определении дозы и периодичности введения препарата целесообразно исходить из метаболической ситуации (протеолитической активности) в зоне перелома.

Нами предложена методика оптимизации репаративного остеогенеза, основанная на пролонгированном локальном ведении протеолитических ферментов. Предложено и изготовлено устройство (Патент на полезную модель № 93024), обеспечивающее введение и длительный контакт лекарственных препаратов с источниками репаративного остеогенеза в зоне перелома. Устройство (рис. 4) представляет собой стержень круглой формы с диаметром поперечного сечения 2 мм, выполненный из нержавеющей стали. Стержень имеет полую (1) и сплошную (2) части, каждая из которых занимает половину длины стержня. Полый сегмент устройства соединён с павильоном (3) иглы для внутривенных инфузий. На границе полой и сплошной части стержня имеется отверстие (4) диаметром 1 мм. На расстоянии 15 мм от отверстия имеется напайка (5), выполняющая роль ограничителя, обеспечивающего центрацию отверстия (4) в просвете костномозгового канала (6).

-а—

1

2 -

*

5

4

5

3

.. . /Ч.

Промежуточный регенерат Периостальный регенерат

Рис. 4. Схема и принцип функционирования устройства для пролонгированного введения лекарственных препаратов в зону перелома.

После завершения основного этапа оперативного вмешательства (ЧКДО по Илизарову) в проксимальный фрагмент кости на расстоянии 5-10 см от области перелома с помощью дрели вводили устройство.

Иглой Кассирского осуществляли пункцию крыла подвздошной кости в области spina iliaca anterior superior.

В шприц помещали порошок кристаллического химотрипсина (40 мг) и аспирировали 5-10 мл костного мозга. Смесь аутогенного костного мозга с хи-мотрипсином вводили в просвет костномозгового канала через ранее установленное устройство. Устройство коммутировали с элементами конструкции аппарата Илизарова.

В послеоперационном периоде, в условиях «чистой» перевязочной, осуществлялось троекратное (с интервалом 2-3 дня) введение 40 мг химотрипсина, растворённого в 5,0 мл физиологического раствора хлорида натрия. После третьей инфузии устройство удаляли.

По нашему мнению, предлагаемая методика в техническом отношении позволяет реализовать два практически значимых обстоятельства:

- возможность одновременного контакта с двумя источниками регенерации - эндостом и межфрагментарным регенератом;

- возможность более пролонгированного контакта химотрипсина с источниками регенерации, так как препарат находится в «замкнутом» пространстве костномозгового канала и скорость его элиминации не столь велика.

Данная методика нашла применение при лечении 35 больных (основная группа) с нарушениями репаративного остеогенеза большеберцовой (29) и плечевой (6) костей.

С целью оценки интенсивности обменных процессов в костной ткани в динамике репаративного остеогенеза нами изучены некоторые иммуно-биохимические маркеры метаболизма костной ткани. В сыворотке крови определяли активность щелочной фосфатазы (ЩФ) - фермента, свидетельствующего о функциональной активности остеобластов (маркер формирования кости).

С целью мониторинга процессов резорбции костной ткани определяли содержание в сыворотке крови иммуноглобулина класса Е ОяЕ).

Существенный и достоверный рост активности щелочной фосфатазы (рис. 5) в основной группе отмечен на 14-е сутки. Ферментативная активность достигала максимальных значений к 30-му дню и в дальнейшем имела тенденцию к снижению. При этом на момент консолидации перелома (демонтаж АВФ) активность ЩФ была достоверно выше исходного уровня.

Исходный 14 сутки 30 сутки 2 месяца 4 месяца Перед уровень Сроки фиксации АВФ снятием АВФ

* достоверное различие с исходным уровнем (р < 0,05);

** достоверное различие показателей основной группы и группы сравнения (р < 0,05).

Рис. 5. Активность щелочной фосфатазы в сыворотке крови в динамике репаративного остеогенеза.

В группе сравнения достоверный рост активности ЩФ выявлен в более поздние сроки (через 30 дней с момента операции остеосинтеза АВФ). Во все сроки исследования уровни ферментативной активности были достоверно ниже таковых в основной группе.

Повышение активности щелочной фосфатазы связано с увеличением количества остеобластов, являющихся основным источником фермента, или с повышением их функциональной активности. Большая степень выраженности

этих изменений в основной группе свидетельствует о том, что пролонгированное введение химотрипсина в зону не сращения перелома способствует интенсификации репаративного остеогенеза, процессов ремоделирования костной ткани.

Исходные уровни ^Е в сыворотке крови (рис. 6) как в основной группе, так и в группе сравнения, существенно превышали нормальные величины. Минимальные значения превышали верхнюю границу нормы в 2,3 раза (238 МЕ/мл), максимальные - в б раз (617 МЕ/мл).

МЕ/мл

Исходный 14 сутки 30 сутки 2 месяца 4 месяца Перед уровень Сроки фиксации АВФ снятием АВФ

* достоверное различие с исходным уровнем (р < 0,05);

** достоверное различие показателей основной группы и группы сравнения (р < 0,05).

Рис. 6. Содержание иммуноглобулинов класса Е в сыворотке крови.

В основной группе тенденция к достоверному снижению концентрации 1§Е отмечена к 30-му дню, что свидетельствует о снижении интенсивности процессов резорбции костной ткани.

В группе сравнения подобная положительная динамика выявлена в более поздние сроки (через 2 месяца остеосинтеза АВФ). По мере консолидации переломов концентрации 1§Е в обеих клинических группах имели тенденцию к

снижению и на момент снятия АВФ были близки к верхним границам рефе-ренсных значений.

Анализ рентгенограмм в динамике лечения выявил следующие изменения. В основной группе появление первых рентгенологических признаков образования костной мозоли отмечено через 4 недели. В группе сравнения подобная положительная рентгенологическая динамика выявлялась не ранее чем через 6-8 недель от момента остеосинтеза АВФ.

Уплотнение костной мозоли, обусловленное усиливающимися процессами минерализации костной ткани, в основной группе наступало в течение последующих 6-8 недель. В группе сравнения подобные изменения в структуре костной ткани визуализировались на рентгенограммах в более поздние сроки с отставанием в пределах 4-5 недель.

Нами выявлено положительное влияние пролонгированного введения химотрипсина на состояние регионарного кровообращения в повреждённом сегменте опорно-двигательного аппарата. Клинически это проявлялось в быстром и стойком регрессе отёка мягких тканей конечности, уменьшении болевых ощущений и экссудативных явлений в области ран и устьев АВФ.

Улучшение регионарного кровообращения обусловило снижение количества осложнений (рис. 7), уменьшение сроков фиксации АВФ и продолжительности лечения (рис. 8).

% 251 19,51

21,95

20

О

7,32

8,60

Воспаление мягких тканей в области устьев спиц, потребовавшие их перепроведения

Спицевой остеомиелит

Ангиотрофические расстройства, невропатии

^ Основная группа П Группа сравнения

Рис. 7. Частота осложнений в динамике лечения АВФ.

Сроки фиксации АВФ Продолжительность лечения

Рис. 8. Сроки фиксации АВФ и продолжительность лечения.

При оценке результатов лечения по системе Любошица-Матиса-Шварцберга у 31 пациента основной группы (88,7%) индекс определялся в диапазоне 3,5-4,3 (среднее значение - 3,92), что соответствовало хорошему результату лечения; у 8,5% (3 пациента) результат был признан удовлетворительным (диапазон индекса 3,2-3,0). Неудовлетворительный исход - отсутствие консолидации перелома - получен в 1 наблюдении (2,8%), при значении индекса 2,4.

В группе сравнения хорошие результаты лечения получены у 30 больных (73,2%) при среднем значении индекса 3,7; удовлетворительные - у 8 (19,5%), среднее значение индекса 3,7). Несращение перелома отмечено у 3 больных (7,3%), что расценено как неудовлетворительный исход лечения (среднее значение индекса 2,2).

Опрос пациентов при помощи теста ЭР-Зб показал, что все обследованные больные основной группы могли обслужить себя и выполнять умеренно-тяжёлую работу по дому уже через 0,5 года, даже при наличии АВФ. Выполнять тяжёлые работы по дому через 0,5 года после операции могли 55% опрошенных, через год - 75%.

Через год 26 (74,3%) пациентов вернулись к полной занятости, а 9 (25,7%) были заняты периодически.

Обычная степень социальной интеграции через 6 месяцев имела место у 12 (34,3%) человек, 23 (65,7%) участвовали в общественной жизни с ограничениями. Через год 28 (80%) опрошенных считали себя социально интегрированными, а 7 (20%) участвовали в общественной жизни с ограничениями.

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о высокой клинической эффективности предложенного метода оптимизации репаративного остеогенеза при переломах длинных костей. Это имеет существенное значение для решения проблемы повышения качества лечения больных с трвматической дисрегенерацией костной ткани.

ВЫВОДЫ

1. Кислые (катепсин-Д) и нейтральные протеиназы играют значимую биологическую роль в реализации специфических процессов синтеза и распада макромолекулярных компонентов органического матрикса при переломах длинных трубчатых костей.

2. Рост кислой протеолитической активности в тканях регенератов в раннем периоде травмы обусловливает образование физиологически активных пептидов, инициирующих воспалительную реакцию в зоне перелома. Последняя, при определённой степени своего нарастания, приобретает патологический характер, приводит к деструкции белковых молекул органической основы кости и созданию предпосылок к не сращению перелома.

3. Рост локальной нейтральной протеолитической активности следует рассматривать как положительный фактор в синтезе тканевых структур пери-остального и промежуточного регенератов кости.

4. Применение химотрипсина - фермента, относящегося к классу нейтральных протеиназ, с целью оптимизации процессов репаративного остеогенеза, является патогенетически обоснованным.

5. Разработанное устройство для пролонгированного локального введения лекарственных средств обеспечивает возможность одновременного контакта вводимого препарата с двумя источниками регенерации - эндостом и межфрагментарными тканями.

6. Локальное пролонгированное введение химотрипсина способствует улучшению метаболической ситуации в зоне несросшегося перелома, оптимизации процессов репаративного остеогенеза.

7. Предложенная методика оптимизации репаративного остеогенеза приводит к уменьшению количества осложнений воспалительного и дегенеративно-дистрофического характера, количества неблагоприятных исходов лечения и последствий травмы, способствует более полной и быстрой социальной интеграции больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных с замедленно консолидирующимися и не сросшимися переломами длинных костей следует исследовать активность катепсина-Д и нейтральной протеиназы для определения состояния процессов репаративного остеогенеза в зоне перелома.

Высокий уровень активности катепсина-Д свидетельствует об интенсивности локальных катаболических процессов.

Рост активности фермента нейтральной протеиназы следует рассматривать как положительный фактор в течении репаративного остеогенеза.

2. В целях оптимизации репаративного остеогенеза интраоперационнно, с помощью разработанного устройства, следует вводить 5-10 мл аутологичного красного костного мозга (полученного из гребня подвздошной кости) с 40 мг кристаллического химотрипсина.

В послеоперационном периоде, в условиях «чистой» перевязочной, при строгом соблюдении правил асептики и антисептики, осуществлять троекратное (с интервалом 2-3 дня) введение 40 мг химотрипсина, растворённого в 5 мл физиологического раствора хлорида натрия.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Аль Надджар, Т.М. Иммуноглобулины сыворотки крови при нарушениях репаративного остеогенеза. Диагностическое и прогностическое значение / Т.М. Аль Надджар, Е.Ю. Масленников, И.И. Таранов // Вестник Всероссийской гильдии протезистов-ортопедов. - 2009. - №3 (37). - С. 7.

2. Аль Надджар, Т.М. О роли механического фактора в генезе замедленной консолидации переломов / Т.М. Аль Надджар, Е.Ю. Масленников, И.И. Таранов // Актуальные проблемы лечения хирургических болезней.-Ростов-на-Дону, 2009.- С. 202-206.

3. К вопросу об этиологии дисрегенерации при переломах длинных трубчатых костей / Т.М. Аль Надджар, Е.Ю. Масленников, И.И. Таранов, О.М. Рыжков // Российский конгресс ASAMI- Курган, 2009.- С. 17-19.

4. К вопросу об иммунологическом мониторинге дисрегенерации костной ткани / Т.М. Аль Надджар, Е.Ю. Масленников, И.И. Таранов, О.М. Рыжков // Российский конгресс ASAMI- Курган, 2009,- С. 94.

5. Субъективный фактор как причина неудовлетворительных исходов оперативного лечения переломов длинных трубчатых костей / Т.М. Аль Надджар, Е.Ю. Масленников, Р.Ю. Мыцыков, Д.Е. Росторгуев // В сб: IX съезд травматологов-ортопедов. - Саратов, 2010. - С. 189-190.

6. Аль Надджа,р Т.М. Гуморальные факторы иммунитета при нарушениях репаративного остеогенеза / Т.М. Аль Надджар, Е.Ю. Масленников // В сб: V научная сессия Ростовского государственного медицинского университета, посвящённая 95-летию медицинского образования на Дону и 80-летию РостГМУ. - Ростов-на-Дону, 2010. - С. 686.

7. Аль Надджар Т.М. Этиологические аспекты нарушения репаративного остеогенеза при переломах длинных трубчатых костей / Т.М. Аль Надджар, Е.Ю. Масленников // В сб: V научная сессия Ростовского государственного медицинского университета, посвящённая 95-летию медицинского образования на Дону и 80-летию РостГМУ. - Ростов-на-Дону, 2010. - С. 687-688.

8. Аль Надджар, Т.М. Технологические нарушения при остеосинтезе переломов длинных трубчатых костей / Т.М. Аль Надджар, Е.Ю. Масленников, И.И. Таранов // Современные технологии в травматологии и ортопедии.-СПб,2010.-С.66-67.

9. Некоторые аспекты оптимизации репаративного остеогенеза при переломах длинных костей / Т.М. Аль Надджар, Е.Ю. Масленников, И.И. Таранов, И.Б. Вовченко // Вестник травматологии и ортопедии имени H.H. Приорова. - 2010. - №3. - С. 51-54.

10. Пролонгированное локальное введение протеолитических ферментов как способ оптимизации репаративного остеогенеза / Т.М. Аль Надджар, Е.Ю. Масленников, И.И. Таранов. Р.Ю. Мыцыков // Кубанский научный медицинский вестник. - 2010. -№3 (126). - С. 18-22.

ИЗОБРЕТЕНИЯ

Патент на полезную модель № 93024. Устройство для введения лекарственных средств в зону перелома трубчатой кости / Е.Ю. Масленников, И.И. Таранов Т.М. Аль Надджар (ГБОУ ВПО «Ростовский ГМУ» Мин-здравсоцразвития РФ // Заявка № 2009149542 30.10.2009; Опубл. 20.04.2010, Бюл. - №11.

Подписано в печать 6 февраля 2012г Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Формат 60x84/16. Объем 1,0 уч.-изд.-л. Заказ № 2556. Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел. 247-34-88