Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Стимуляция остеогенеза в комплексном лечении посттравматических нарушений костной регенерации

На правах рукописи

УДК (616.717 + 616.718) - 001.5 + 616.72 - 001.59: 616-089

ои^ г

СКЛЯНЧУК Евгений Дмитриевич

СТИМУЛЯЦИЯ ОСТЕОГЕНЕЗА В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ КОСТНОЙ РЕГЕНЕРАЦИИ

Специальность: 14.00.22 - травматология и ортопедия

1 5 ОЯТ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 2009

003479896

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Научный консультант:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук,

профессор Зоря Василий Иосифович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Соколов Владимир Анатольевич

доктор медицинских наук, профессор Силин Леонид Леонидович

доктор медицинских наук, профессор Зубиков Владимир Сергеевич

Ведущая организация:

Российский Государственный Медицинский Университет

Защита состоится 12 ноября 2009 г. в _ часов на заседании

диссертационного совета Д.850.010.01. Научно-исследовательского института скорой помощи им Н.В. Склифосовского по адресу: 129090, г. Москва, Б. Сухаревская пл., дом 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научно-исследовательского института скорой помощи им Н.В. Склифосовского по адресу: 129090, г. Москва, Б. Сухаревская пл., дом 3.

Автореферат разослан «_»_2009г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор А.А. Гуляев

Актуальность проблемы

Лечение больных с посттравматическими нарушениями костной регенерации по-прежнему остается одной из сложнейших проблем травматологии и ортопедии, высокая актуальность которой определяется неуклонным ростом травматизма, занимающим четвертое место среди общей заболеваемости взрослого населения (Н.В. Корнилов, К.И. Шапиро, 2002).

Частота несращений костей даже при современных методах лечения переломов может достигать 30% (В.И. Шевцов с соавт., 2001; А.Д. Ли, P.C. Баширов, 2002). Это связано, прежде всего, с ростом тяжести современной техногенной травмы, а также с увеличением доли множественного и сочетанного характера повреждений. В настоящее время в стационарах пострадавшие с политравмой составляют от 20 до 25% с высокой смертностью, достигающей 40% (С.П. Миронов и соавт., 2006). В условиях таких повреждений даже при применении малоинвазивных технологий хирургического лечения отмечаются нарушения консолидации переломов у 32,2% пациентов при внеочаговом чрескостном остеосинтезе (В.Н. Боровков и соавт., 2008) и 13,3% случаев при закрытом блокируемом интрамедуллярном остеосинтезе (В.А. Соколов, Е.И. Бялик, 2006).

В итоге первичная инвалидность вследствие травм и заболеваний костно-мышечной системы за 10 лет выросла почти на 20% с тенденцией омоложения возраста больных и вышла на третье место, после болезней органов кровообращения и злокачественных новообразований (С.П. Миронов и соавт., 2006), что определяет еще высокую социально-экономическую значимость проблемы.

При образовании ложного сустава формируется сложное патологическое состояние, характеризующееся хроническими нарушениями репаративного процесса кости, облитерацией костномозгового канала, фиброзным перерождением окружающих тканей, склерозом концов отломков на фоне остеопороза кости в целом и развитием нейродистрофического синдрома с атрофией тканей поврежденной конечности.

В таких условиях восстановление целости кости представляет собой трудную задачу. Анализ известных направлений и методов лечения несросшихся переломов и ложных суставов свидетельствует о существенных различиях во взглядах исследователей на принципы решения этой проблемы. Разработаны и широко применяются различные способы свободной костной аутопластики, микрохирургической трансплантации тканей, методики компрессионно-дистракционного остеосинтеза по Илизарову. Тем не менее, неудовлетворительные результаты лечения ложных суставов встречаются от 5 до 40% (О.Ш. Буачидзе, 1984; Г.А. Оноприенко, 1995; В.И. Шевцов, В.Д. Макушин и соавт., 2001).

По единодушному мнению большинства авторов для эффективности лечения, помимо обеспечения стабильной фиксации отломков, необходимо предпринимать меры для восстановления нарушенного остеогенеза. До сих пор, наилучшим материалом, обеспечивающим остеогенную направленность репаративной регенерации, считается губчатая аутокость. Тем самым, в настоящее время, наиболее распространенным способом лечения ложных суставов является адаптирующая резекция концов отломков со вскрытием костномозгового канала, с иссечением межотломковых рубцовых тканей, с костной аутопластикой и надежным синтезом поврежденной кости.

Однако неудовлетворенность хирургов результатами лечения, высокая сложность и травматичность хирургического вмешательства диктует необходимость поиска иных решений, основанных на локальной стимуляции остеогенеза.

Новыми направлениями в поиске путей влияния на репаративный остеогенез стали современные разработки в области иммунологии, совмещенные с разработками носителей-имплантатов. К настоящему времени определен ряд способов воздействия и выявлены факторы влияния на разные звенья репаративной костной регенерации (Р.В. Деев, A.A. Исаев и соавт., 2008):

- непосредственное воздействие на предшественники остеобластов в периосте и эндосте и на полипотентные стволовые соединительнотканные клетки костного мозга факторами роста и костным морфогенетическим белком;

- трансплантация аутоклеток костного дифферона после их культивирования на соответствующих носителях;

- имплантация остеоиндуктивных матриц;

- имплантация фрагментированной незрелой костной ткани, выступающей в роли остеоиндуктивной матрицы и носителя факторов роста и костного морфогенетического белка;

- интенсификация ангиогенеза и микроциркуляции в зоне регенерации. Однако на сегодняшний день эти, перспективные методы либо находятся

в стадии изучения, либо ограничено доступны из-за технической сложности. Предполагаемыми ограничениями их применения являются также особенности повреждения костей, объем повреждения, возраст больного (Н.П. Омельяненко, С.П. Миронов и соавт., 2002).

Таким образом, на наш взгляд, представляет существенный научный и практический интерес изучение клинических результатов применения аутологичного костного мозга, как сбалансированного многокомпонентного биотрансплантата, при лечении посттравматических нарушений костной регенерации в сравнении с их морфофункциональными особенностями, а также разработка и анализ эффективности хирургических способов, воздействующих на наиболее значимые звенья нарушений репаративной регенерации кости при ложных суставах.

Цель исследования: восстановление целости поврежденной кости локальным стимулирующим воздействием на остеогенез у пациентов с посттравматическими нарушениями репаративной регенерации.

Задачи исследования

1. Оценить остеогенные потенции нативного аутогенного костного мозга,

индуцированного кристаллическим химотрипсином, при лечении больных с

замедленной консолидацией, несросшимися переломами и ложными суставами костей конечностей.

2. Оценить эффективность современных коллагенсодержащих материалов при восстановлении целости поврежденных костей конечностей с развившимися нарушениями репаративной регенерации.

3. Изучить морфофункциональные особенности нарушений костной регенерации при несросшихся переломах и ложных суставах.

4. Выявить основные морфофункциональные закономерности, снижающие эффективность аутотрансплантации костного мозга при лечении больных с посттравматическими нарушениями костной регенерации.

5. На основе полученных результатов разработать способы лечения ложных суставов, оптимизирующие костные репаративные процессы и снижающие травматичность хирургического вмешательства.

6. Разработать алгоритм хирургического лечения посттравматических нарушений костной регенерации, основанный на применении способов локальной стимуляции остеогенеза.

7. Провести сравнительный анализ полученных результатов исследований и разработать оптимальную тактику восстановительного послеоперационного лечения.

Научная новизна работы

■ Впервые в условиях стабильного остеосинтеза изучены результаты пункционной стимуляции остеогенеза аутогенным костным мозгом, индуцированным кристаллическим химотрипсином.

■ Впервые на основании сравнительного анализа результатов пункционной стимуляции остеогенеза, клинических, морфологических, сцинтиграфических и реовазографических данных выявлены морфофункциональные особенности различных видов ложных суставов и их общие черты, лежащих в основе эффективности хирургического лечения.

■ Впервые разработан способ локальной стимуляции остеогенеза, основанный на эндостальной декортикации с интрамедуллярной пластикой коллагенсодержащими материалами и костной стружкой из местных тканей,

исключающий необходимость резекции концов отломков и применения дополнительных доступов для костной аутопластики.

■ Впервые разработана дифференцированная тактика послеоперационного восстановительного лечения больных с ложными суставами с применением современных способов ортезирования и лечебной физкультуры.

■ Впервые разработан и внедрен в клиническую практику малоинвазивный способ транскортикальной комбинированной пластики ложных суставов, обеспечивающий комплексную местную стимуляцию остеогенеза без нарушения периостального кровоснабжения концов отломков (Патент РФ на изобретение № 2349279 от 20.03.2009 г.).

■ Впервые на основании полученных результатов разработан алгоритм хирургического лечения посттравматических нарушений костной регенерации на основе локальной стимуляции остеогенеза.

Практическая значимость работы

Разработанные способы локальной стимуляции остеогенеза и основанный на них алгоритм хирургического лечения позволяют повысить эффективность восстановления целостности поврежденной кости у больных с посттравматическими нарушениями костной регенерации со снижением травматичное™ оперативного вмешательства и общей стоимости лечения.

Выявлены наиболее значимые для эффективности костного сращения морфофункциональные особенности различных видов ложных суставов, позволяющие осуществлять целенаправленное хирургическое воздействие на патологически измененные ткани.

На основании анализа неудовлетворительных результатов сформирована дифференцированная тактика послеоперационного восстановительного лечения больных с посттравматическими нарушениями костной регенерации, оптимизирующая процессы их функциональной и трудовой реабилитации и снижающая риск рецидива заболевания.

Результаты настоящего исследования внедрены на клиническом уровне в практическое здравоохранение и на теоретическом - в программу обучения студентов лечебных факультетов и курсантов факультетов последипломного

образования медицинских ВУЗов РФ по специальности травматология и

ортопедия.

Положения, выносимые на защиту

1. Пункционная аутотрансплантации костного мозга с кристаллическим химотрипсином по разработанному способу эффективно стимулирует остеогенез, позволяя восстанавливать целостность поврежденной кости при посттравматических нарушениях ее регенерации.

2. Морфофункциональные отличия ложных суставов, определяющих эффективность пункционной стимуляции остеогенеза, заключаются в текущем состоянии регенераторного процесса: репаративная регенерация, направленная на структурное воссоздание тканей в зоне повреждения или регенерация, по типу физиологической, обеспечивающая самообновление уже сформировавшихся между отломками зрелых не костно-структурированных тканей.

3. Морфологически неоартроз (псевдоартроз) и атрофический ложный сустав можно считать двумя различными типами патологического исхода репаративной регенерации кости после ее перелома.

4. Ведущим фактором, затрудняющим восстановление целости кости и ее последующую перестройку с удлинением сроков формирования органотипичного регенерата является выраженность и распространенность склероза концов отломков, создающих в течение длительного времени угрозу рефрактуры в связи с высоким перепадом плотностей ткани регенерата и измененных концов отломков.

5. Эндостальная декортикация, уменьшающая объем склерозированных костных масс, а также создающая интрамедуллярное пространство для свободного формирования стромального регенерата костного мозга и эндостальной реваскуляризации отломков, в сочетании с комбинированной местной стимуляцией остеогенеза дает наилучшие результаты сращения кости по сравнению с резекцией и костной аутопластикой ложного сустава.

6. Применение разработанного способа транскортикальной комбинированной пластики ложных суставов, основанного на эндостальной декортикации и местной стимуляции остеогенеза, исключает мобилизацию отломков и

дополнительные нарушения их периостального кровоснабжения, снижает травматичность хирургического вмешательства и обеспечивает восстановление целости патологически измененной кости в сроки, близкие к сращению отломков после перелома.

7. Составленный тактический алгоритм хирургического лечения посттравматических нарушений костной регенерации позволяет точно определять показания к каждому из разработанных способов локальной стимуляции остеогенеза, повышая эффективность восстановления целостности кости и экономичность лечения.

8. Дифференцированный подход к тактике послеоперационного восстановительного лечения больных с ложными суставами, основанный на степени стабильности фиксации отломков, предопределяет использование строго определенных реабилитационных программ и способов функционального ортезирования, что позволяет оптимизировать процессы костной регенерации, избежать осложнений и улучшить конечные функциональные результаты лечения.

Апробация работы

Основные положения диссертации изложены в докладах и обсуждены на: Юбилейной научно-практической конференции ГКБ 54 (2005); II научно-практической конференции ГКБ 54 (2006); Межвузовской научно-практической конференции «Здоровье и долголетие», посвященной памяти профессора Г.И. Козлова (Москва, 2006); Обществе травматологов и ортопедов г. Москвы (2006); Международном Юбилейном конгрессе травматологов-ортопедов (Баку, 2007); Научно-практической конференции Дорожной клинической больницы им. Н.А.Семашко (2007); Всероссийской научно-практической конференции «Высокие медицинские технологии» (Москва, 2007); Международной Пироговской научно-практической конференции «Остеосинтез и эндопротезирование» (Москва, 2008); Международном медицинском форуме «Индустрия здоровья» (Москва, 2008); Обществе травматологов и ортопедов г. Москвы (2008); I Евразийском конгрессе травматологов-ортопедов (Бишкек, 2009).

Структура и объем диссертации

Работа изложена на 230 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя литературы, включающего 212 работ отечественных и 83 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 119 рисунками и 7 таблицами.

Связь с планом научных исследований

Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом НИР Московского государственного медико-стоматологического университета (№ государственной регистрации 01200601928). Тема работы: «Стимуляция остеогенеза в комплексном лечении посттравматических нарушений костной регенерации» по проблеме 23.00 «Травматология и ортопедия», утверждена на заседании Большого Ученого Совета МГМСУ 30 мая 2006 г.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 36 научных работ. Из них в центральной печати 12. На разработанный и предложенный новый способ хирургического лечения ложных суставов трубчатых костей конечностей получен Патент на изобретение Российской Федерации № 2349279 от 20.03.2009 г.

Результаты исследования и их обсуждение

Работа основана на анализе результатов лечения 325 пациентов с посттравматическими нарушениями костной регенерации и 8 больных с хроническим посттравматическим остеомиелитом, лечившихся на клинических базах кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии Московского государственного медико-стоматологического университета в период с 2000 по 2008 год включительно (Московские городские клинические больницы № 17, 29, 54, 59, Дорожная клиническая больница им. H.A. Семашко на станции Люблино).

В 89 случаях (у 88 пациентов) применена пункционная стимуляция остеогенеза смесью аутогенного костного мозга с кристаллическим

10

химотрипсином. У 142 пациентов при лечении 144 случаев ложных суставов выполнена эндостальная декортикация со стимуляцией остеогенеза структурированным коллагеновым материалом в сочетании с костной стружкой и в 37 случаях ее малоинвазивный вариант, исключающий мобилизацию отломков.

В качестве контрольной группы наблюдений использовали ретроспективный анализ результатов наиболее традиционного в настоящее время хирургического лечения 58 больных с резекцией ложного сустава и костной аутопластикой.

Во всех четырех группах преобладали лица наиболее трудоспособного возраста и большей частью мужского пола (табл.1).

Таблица 1

Общая характеристика больных с посттравматическими нарушениями костной регенерации

(средний возраст ± станд. откл.)

Пол Группы наблюдений

Пункционная стимуляция Эндостальная декортикация Транскортикальная пластика Резекционная аутопластика (контроль)

N возраст N возраст N возраст N возраст

мужчины 58 40±13,7 92 36±12,6 18 47±11,5 31 45±15,1

женщины 30 39±13,5 50 46±12,8 19 49±15,8 27 48±13,4

Итого 88 39±13,6 142 41 ±12,7 37 48±14,3 58 47±14,3

В работе использована наиболее распространенная классификация посттравматических нарушений костной регенерации, выделяющая замедленную консолидацию, несросшиеся переломы, гипертрофические, гипотрофические и атрофические ложные суставы.

К гипертрофическим ложным суставам мы относили случаи с рентгенологически имевшей место гиперплазией концов отломков. Диагноз гипотрофический ложный сустав устанавливался при ее отсутствии, но без признаков атрофических изменений. Атрофическим считали ложный сустав с появлением истончения концов отломков и к ним же относили краевые костные

дефекты, рентгенологически характеризующиеся уменьшением площади костного контакта. Сегментарные дефекты в исследование не включались.

Среди ложных суставов во всех группах наблюдений в нашем исследовании преобладал его гипертрофический тип и меньше всего имели место атрофические ложные суставы (табл.2)

Таблица 2

Распределение наблюдений по типу нарушений костной регенерации.

Тип нарушения регенерации Группы наблюдений

Пункционная стимуляция Эндостальная декортикация Транскортикальная пластика Резекционная аутопластика

Замедленная консолидация 9 - - -

Несросшийся перелом 34 - - -

Гипертрофический ложный сустав 26 89 17 29

Гипотрофический 14 42 11 18

Атрофический 6 13 9 И

Всего 89 144 37 58

Таблица 3

Распределение наблюдений по локализации нарушений костной регенерации

Локализация повреждения Группы наблюдений

Пункционная стимуляция Эндостальная декортикация Транскортикальная пластика Резекционная аутопластика

абс. % абс. % абс. % абс. %

Бедро 20 22,5 35 24,3 6 16,2 15 25,9

Голень 43 48,3 61 42,4 15 40,5 24 41,4

Плечо 9 10,1 16 11 4 10,8 7 12,1

Предплечье 13 14,6 24 16,7 9 24,3 9 15,5

Ключица 3 3,4 8 5,6 3 8,1 3 5,2

Лодыжки 1 1,1 - - - - - -

Всего 89 100% 144 100% 37 100% 58 100%

Преимущественной зоной развития посттравматических нарушений костной регенерации в нашем исследовании оказалась голень (табл.3).

У 8 пациентов с хроническим посттравматическим остеомиелитом большеберцовой кости с целью оценки пластических свойств современных коллагеновых материалов произведена пластика коллостом открытых костных полостей, сформировавшихся после остеонекрэктомии.

При лечении 30 пациентов с несросшимися переломами и ложными суставами проведено комплексное изучение состояния патологически измененных тканей, которое включало исследование микроциркуляции с применением реографа 4РГ-2М фирмы НПО «Экран», радиоизотопное сканирование на ротационной гамма-камере Richer DYNASCAN после введения Пирфотех Тс-99м и гистологическое исследование с окраской микропрепаратов гематоксилином и эозином и по Ван-Гизон.

Основными теоретическими предпосылками для применения пункционной стимуляции остеогенеза при лечении посттравматических нарушений костной регенерации послужили общеизвестные в настоящее время факты:

S возможность получения всех видов соединительной ткани, включая костную, из небольшого числа клеток костного мозга при культивировании их в диффузионной камере.

•S пунктат костного мозга является физиологически сбалансированным и жизнеспособным трансплантатом, содержащим помимо небольшого количества низкодифференцированных фибробластических клеток еще и весь спектр биологически активных веществ в его плазменной фракции.

Кроме того, в работе Н.В. Лациник, С.Ю. Сидорович и А.Я. Фриденштейна (1981) было обнаружено положительное влияние трипсинизации костного мозга на эффективность образования колоний фибробластов в монослойных культурах и, наконец, уже нашими предыдущими исследованиями была доказана клиническая эффективность кристаллического

химотрипсина при лечении посттравматических нарушений костной регенерации.

В результате, на нашей кафедре профессором В.И. Зорей для лечения несращения костей был предложен пункционный способ локальной стимуляции остеогенеза (патент № 2195216 от 17.11.2000 г.), который осуществляется следующим образом.

В условиях стабильной фиксации отломков первым этапом под контролем ЭОПа производится пункция зоны ложного сустава. Затем внутрикостной иглой пунктируется крыло подвздошной кости. В шприц засыпается порошок кристаллического химотрипсина. Через иглу в крыле подвздошной кости в шприц с химотрипсином аспирируется 5 мл костного мозга. И на завершающем этапе через предварительно установленные иглы полученная смесь вводится в зону ложного сустава.

Доза кристаллического химотрипсина для бедра, болыиеберцовой и плечевой кости составляла 40 мг сухого вещества фермента, для ключицы и костей предплечья - 20 мг.

При клиническом применении разработанного способа каких-либо гнойно-септических осложнений нами выявлено не было.

Однако имели место 4 случая развития аллергической реакции на введение химотрипсина. Три из них в виде тяжело бронхоспазма интраоперационно сразу после введения фермента и один в послеоперационном периоде, характеризующийся тромбозом глубоких вен оперированной конечности. Соответственно единственным противопоказанием применения разработанного способа является только положительная внутрикожная аллергическая проба на химотрипсин.

Анализ полученных результатов не выявил также различий в эффективности пункционной стимуляции остеогенеза в зависимости от способа фиксации поврежденной кости.

Рентгенологическая динамика после операции в условиях стабильной фиксации отломков характеризуется появлением первых признаков

формирующейся костной мозоли уже через 4 недели. В последующие 6-8 недель наблюдается уплотнение костной мозоли и сращение отломков, что по времени приближено к физиологическим срокам восстановления целостности кости после перелома.

В конечном итоге, при лечении больных с посттравматическими нарушениями костной регенерации наибольшая эффективность пункционного применения нативного аутогенного костного мозга, индуцированного кристаллическим химотрипсином, получена при замедленной консолидации (сращение получено во всех случаях) и несросшихся переломах (97,1%). При лечении ложных суставов эффективность несколько снижается до 84,6% (гипертрофические) и особенно при гипотрофических (78,6%). При атрофических ложных суставах из 6 пациентов сращение отломков наступило у четверых, что составляет 66,7%.

Анализ результатов исследования патологических изменений тканей, развивающихся при формировании ложного сустава, показал снижение уровня микроциркуляции тканей поврежденного сегмента в среднем на 15% по сравнению со здоровой конечностью, однако при этом ее четкой зависимости от вида посттравматического нарушения костной регенерации или от длительности существования ложного сустава не выявлено.

При сцинтиграфическом исследовании на этом фоне всегда отмечается повышенное накопление радиофармпрепарата как при гипертрофических, так и гипотрофических ложных суставах.

Интраоперационная оценка состояния тканей в области ложного сустава показала повышенную кровоснабжаемость параоссальных тканей при отсутствии заметной кровоточивости склерозированных концов отломков, что подтверждается и гистологическими исследованиями.

Морфологические исследования ложных суставов демонстрируют активность репаративных процессов, протекающих по типу «замкнутого круга» с резорбцией и синтезом костной ткани. В этих условиях при гипертрофическом типе ложного сустава наблюдается преимущественно

хондрогенез с нарастающей гиперплазией кости на концах отломков. При гипотрофических ложных суставах преобладает десмогенез с резорбцией костной ткани. Общей чертой обоих видов ложного сустава является нарастающая компактизация концов отломков с облитерацией костномозгового канала.

С течением времени отмечается тенденция постепенного снижения активности репаративных процессов, их затухания со сменой на регенерацию, по типу физиологической, направленной самообновление межотломковых тканей после их окончательного созревания, что происходит к 6 - 12 месяцам в зависимости от локализации повреждения кости. Закономерным конечным итогом репаративной регенерации с преимущественным преобладанием хондрогенеза является неоартроз. В результате завершения десмогенеза формируется зрелая плотная неоформленная соединительная ткань с атрофией концов отломков. Таким образом, атрофический ложный сустава можно считать вторым типом патологического исхода репаративной регенерации кости после перелома.

В то же время, в концах отломках остеогенная активность все же сохраняется, и, по всей видимости, это и является причиной отсутствия отчетливой динамики изменений в накоплении радиофармпрепарата во времени при сцинтиграфических исследованиях.

Сравнительный анализ эффективности пункционной стимуляции остеогенеза и характера морфофункциональных изменений при различных видах посттравматических нарушений костной регенерации показал наличие явной причинно-следственной связи неудовлетворительных результатов с двумя факторами: с выраженностью остеосклероза концов отломков и степенью морфологической зрелости межотломковых тканей.

С учетом полученных данных, для ускорения перестройки и сращения склерозированных концов поврежденной кости в зоне ложного сустава, нами был разработан способ эндостальной декортикации с комбинированной локальной стимуляцией остеогенеза, в основу которого, была положена

пластинчатая резекция внутреннего кортикального слоя поврежденной кости, что обеспечивает:

^ уменьшение толщины склерозированных концов отломков для ускорения их реваскуляризации и последующей перестройки;

вскрытие костномозговых каналов в обоих отломках для создания условий восстановления интрамедуллярного кровоснабжения;

^ сужение площади контакта соприкасающихся склерозированных концов отломков для увеличения доли эндостальной костной мозоли в сращении перелома.

Эндостальная декортикация производится с помощью долот различной формы и размеров без адаптирующей или укорачивающей резекции концов отломков на 1/2 или 2/3 толщины их кортикального слоя в пределах склеротических изменений костной ткани. В результате ее выполнения образуется веретеновидная интрамедуллярная костная полость, сообщающаяся с широко раскрытым костномозговым каналом.

В качестве основного компонента для локальной стимуляции остеогенеза был применен Коллост, являющийся рассасывающимся биологическим материалом на основе кожного коллагена I типа и получаемый из высокоочищенного бычьего коллагена по технологии производства материала Хепоскпш (Италия) с сохранением его естественного волокнистого строения.

Эффективность коллоста была предварительно оценена при пластике секвестральных полостей болыыеберцовой кости после ее остеонекрэктомии у 8 пациентов с хроническим остеомиелитом. При этом отмечено быстрое пропитывание коллоста кровью, его набухание с равномерным заполнением раны. У 5-ти пациентов, при размерах раны не превышающих в диаметре 2 см, ее эпителизация завершилась к концу второй недели после операции. У остальных 3-х пациентов, с большими размерами кожного дефекта, после замещения костной полости коллостом была произведена кожная пластика перемещенными местными тканями. В этом случае раны также зажили без нагноения к концу второй недели.

Восстановление целости кости в этой группе больных получено в среднем через 4 месяца после операции. Однако отмечено, что активизация остеогенных процессов возникает только при условии непосредственного контакта коллоста с костной тканью. В поверхностных слоях, вне костной полости, активизируется десмогенез и эпителизация раны.

Все это характеризует коллост только как остеокондуктивный материал и для оптимизации репаративного процесса и восстановления его остеогенной направленности необходимо обеспечить присутствие среди структурированного коллагена вкраплений очагов остеоиндукции.

Таким образом, при разработке способа лечения ложных суставов необходим второй компонент для эффективной локальной стимуляции остеогенеза. Для этой цели пластика интрамедуллярной костной полости коллостом производилась с добавлением небольшого количества костной стружки, образующейся в ходе выполнения эндостальной декортикации.

После репозиции отломков для обеспечения беспрепятственного формирования регенерата костного мозга методом выбора был накостный остеосинтез. Только в трех случаях из 144 в связи с выраженным остепорозом произведен интрамедуллярный остеосинтез.

Дополнительно для стимуляции остеогенеза также применяли кристаллический химотрипсин, который вводили в область ложного сустава в нерастворенном виде перед ушиванием раны. Из всех 142 больных только у 9 из них фермент не применялся в связи с получением на него положительной аллергической пробы, что не привело к ухудшению конечного результата лечения.

Анализ сроков сращения отломков в зоне ложного сустава при применении способа эндостальной декортикации показал статистически значимое (р<0,05) их снижение по сравнению с костнопластическими операциями в среднем на 32,5% относительно сроков заживления кости после перелома.

При сравнении результатов разработанного способа хирургического лечения мы получили статистически равнозначную (р>0,05) его эффективность при лечении различных видов ложных суставов (гипертрофический 97,8%, гипотрофический 97,6%, атрофический 92,3%). Таким образом, объединенная оценка составляет 97,2%±2,7% (± 95% доверительный интервал), что достоверно превышает (р<0,05) эффективность традиционной методикой лечения с использованием свободного костного трансплантата в контрольной группе наблюдений (87,9%±5,3%).

Дальнейшим развитием идеи эндостальной декортикации отломков с комбинированной локальной стимуляцией остеогенеза стала разработка на ее основе малоинвазивных способов лечения ложных суставов. Предпосылками послужили следующие данные и общеизвестные положения:

1) экспериментальными и клиническими исследованиями подтверждена возможность перестройки межотломковых тканей ложного сустава при обеспечении стабильности остеосинтеза без мобилизации отломков (Schenk R, Willenegger Н., 1964; Weber В., Cech О., 1973; Зубиков B.C., 2002);

2) мобилизация отломков при операции на ложном суставе приводит к дополнительным нарушениям их кровоснабжения;

3) остеотомия отломков в зоне ложного сустава, как и перелом, обеспечивает запуск механизма репаративной регенерации кости.

В результате был разработан способ транскортикальной комбинированной пластики ложных суставов, при котором, с целью сохранения имеющегося уровня периостального кровоснабжения поврежденной кости, разъединение и мобилизация отломков не производится, а для возможности манипуляций внутри ложного сустава от линии ложного сустава (2) выполняется продольная пристеночная кортикотомия (1) (рис.1а).

В результате образуется несвободный костный фрагмент (3), сохраняющий свои питающие связи с параоссальными тканями. После его

отведения в сторону открывается окно в зону ложного сустава (4) и к облитерированному костномозговому каналу (5) (рис. 16).

Через образовавшийся транскортикальный доступ выполняется эндостальная декортикация отломков со вскрытием костномозгового канала и комбинированной стимуляцией остеогенеза коллостом (7) и костной стружкой

Рис.1

Транскортикальная комбинированная пластика (схема)

Васкуляризованный костно-надкостничный лоскут возвращается на прежнее место (3) и фиксируется краем пластины (9), с помощью которой, мостовидно синтезируются и сами отломки (рис.1 г).

При клиническом применении разработанного способа определились два его возможных варианта:

1. Расширенный вариант, определяющийся размерами типичного продольного доступа при накостном остеосинтезе.

2. Малоинвазивный вариант, продольный минимизированный доступ, обеспечивающий только возможность внутрикостных манипуляций инструментами под углом 45° к кости. Узкие долота с таким же углом изгиба в этом случае позволяют свободно выполнять эндостальную декортикацию отломков со вскрытием костномозгового канала.

При анализе интраоперационных особенностей применения

транскортикальной комбинированной пластики в условиях сохранения

целостности межотломковых и параоссальных тканей были определены пределы репозиционных возможностей способа. Выяснено, что устранение угловой деформации при «тугих» гипертрофических ложных суставах возможно в пределах 30°, а при гипотрофических - до 45°. Также возможно устранение поперечного смещения отломков в пределах ширины кортикального слоя кости. В случае ложных суставов большеберцовой кости репозиции отломков при операции совершенно не мешает сросшаяся малоберцовая кость, поэтому от ее остеотомии мы полностью отказались.

При лечении 37 пациентов по разработанному способу сращение отломков получено во всех случаях в сроки, близкие к срокам сращения перелома. Достигнуто снижение длительности и травматичности оперативного вмешательства. Средняя длительность операции составила 1 час 17 минут (минимальная 20 минут). В контрольной группе с костной аутопластикой этот показатель составляет 2 часа 10 мин. Травматичность операции оценивали косвенно по степени послеоперационного болевого синдрома. Эффект обезболивания в экспериментальной группе наблюдений достигался применением НПВП или анальгина однократно на ночь. В обеих контрольных группах - сочетанием НПВП и трамадола до 3 суток после операции.

Анализ эффективности применения разработанных способов локальной стимуляции остеогенеза с точки зрения оптимизации лечебного процесса позволил разработать алгоритм хирургического лечения при посттравматических нарушениях костной регенерации (рис.2).

Пункционную стимуляцию остеогенеза можно считать методом выбора при замедленной консолидации и несросшихся переломах. Исключением являются случаи, где наблюдается неудовлетворительное стояние отломков или отсутствует их стабильная фиксация.

При ложных суставах пункционная стимуляция остеогенеза показана только при их гипертрофическом типе со слабо выраженными признаками остеосклероза в условиях стабильной фиксации отломков любой металлоконструкцией.

Алгоритм хирургического лечения посттравматнческнх нарушении костной регенерации

Замедленная консолидация

3

Несросшнегя переломы

-1~

Ложные суставы

Стабильность фиксации и удовлетворительное стояние отломков

Гипотрофические и атрофические

Экдостальнаи декортикация с мобилизацией отломков

Угловое смещение

больше 30° или попере'шое больше

чем на ширину кортикалыюго слоя

Малоинвазпвная транскортнкальиая пластика

Подвижность на не блокируемом штифте

Удаление штифта малоштазшшып реостеосшгтез

Рис.2

Наибольшее количество вариантов применения имеет малоинвазивная транскортикальная пластика, поскольку современные методы остеосинтеза позволяют осуществлять его из минидоступов, а также рефиксировать отломки к уже имеющейся в тканях неповрежденной металлоконструкции за счет перепроведения мигрировавших винтов.

Расширенная транскортикальная пластика показана в случаях, когда в области ложного сустава имеется сломанная пластина, а способ эндостальной декортикации с мобилизацией отломков - при ложных суставах, характеризующихся смещением отломков больше критического уровня, или с переломом интрамедуллярной конструкции.

С момента разработки алгоритма хирургического лечения посттравматических нарушений костной регенерации пролечено 54 пациента из 267 больных основной группы наблюдений. Показания к пункционной стимуляции остеогенеза определились в 7 случая (13%). Эндостальная декортикация с мобилизацией отломков потребовалась в 11 случаях (20,4%). Транскортикальная комбинированная пластика: расширенный вариант - 23 (42,6%), малоинвазивный - 13 (24,1%) наблюдений. Сращения отломков достигнуты во всех случаях.

Снижение средней себестоимости разработанных операций на основе стимуляции остеогенеза в сравнении с костно-пластическими вмешательствами контрольной группы без учета стоимости металлоконструкций составило 25,6%. В 9 наблюдениях (16,7%) при применении малоинвазивной транскортикальной комбинированной пластики рефиксация отломков произведена с использованием имеющейся металлоконструкции за счет транскутантного перепроведения винтов или перемонтажа аппарата. Вместе со случаями с пункционной стимуляцией остеогенеза (13%), характеризующимися наличием стабильной фиксации отломков, снижение себестоимости лечения за счет исключения затрат на приобретение металлофиксаторов дополнительно составляет 30%.

Таким образом, снижение себестоимости хирургического лечения с учетом затрат на приобретение металлоконструкций получено на 41,7%.

Обобщенный анализ результатов лечения 267 оперированных нами больных и 58 пациентов контрольной группы наблюдений с посттравматическими нарушениями костной регенерации показал необходимость выделения 4 периодов послеоперационного восстановительного лечения в отличие от трех общепринятых.

1. Ближайший послеоперационный.

2. Ранний восстановительный (после снятия швов)

3. Активной функциональной нагрузки (после сращения перелома)

4. Функциональной и трудовой реабилитации.

С другой стороны, при выполнении хирургических операций по поводу ложных суставов было обнаружено, что степень стабильности фиксации патологически измененных отломков любыми металлоконструкциями может быть различной. В связи с чем, определились 3 функциональные группы больных, требующих разного реабилитационного подхода.

Первая группа, остеосинтез стабилен.

Вторая группа - остеосинтез ограничено стабилен, поскольку некоторые элементы металлоконструкции фиксированы в остеопорозно измененной кости не достаточно прочно.

Третья группа - остеосинтез условно стабилен, т.е. подвижности отломков нет, но фиксация практически всех элементов металлоконструкции в измененной кости слабая.

Анализ эффективности применения современных иммобилизирующих повязок, методик функционального ортезирования, лечебной физкультуры и физиотерапии позволил разработать алгоритм дифференцированного послеоперационного восстановительного лечения больных с ложными суставами костей конечностей.

В ближайшем послеоперационном периоде в I функциональной группе больных иммобилизация не требуется. ЛФК возможна уже с третьих суток в

виде облегченных активно-пассивых движений в роликовых аппаратах. Во II и III группах пациентов показана иммобилизация задней гипсовой шиной с изометрическими напряжениями мышц. Из физиотерапевтических процедур эффективны лимфодренирующие и гипокоагулирующие методы.

В раннем восстановительном периоде в I и II группах больных эффективны и безопасны постепенно увеличивающиеся активные движения без отягощения с исключением осевой нагрузки в первую половину и дозированная в условиях ортезирования конечности во второй половине среднефизиологического срока сращения поврежденной кости. Ортезирование в I группе производилось только поврежденного сегмента, а во II группе с использованием функциональных ортезов, захватывающих смежный сегмент конечности. В III группе необходима иммобилизация циркулярной укороченной полимерной повязкой с продолжением изометрических напряжений мышц. Среди физиотерапевтических процедур зарекомендовали себя репаративно-регенеративные, миостимулирующие, дефиброзирующие и трофостимулирующие методы.

В периоде активной функциональной нагрузки показаны активные движений с отягощением и пассивные движения в механоаппаратах. Осевая нагрузка полная, но в условиях ортезирования только поврежденного сегмента конечности. Это связано с высоким перепадом плотностей тканей на границе склерозированной кости и костной мозоли, являющейся концентратором механических напряжений способных разрушить костную мозоль даже при обычных нагрузках.

В периоде функциональной и трудовой реабилитации, характеризующимся укреплением и перестройкой костной мозоли с образованием органотипичного регенерата кости, лечение направлено на восстановление локомоторных функций и трудовых стереотипов, а также хирургическое лечение стойких контрактур в суставах и оперативная ортопедическая коррекция безвозвратно утраченных функций.

При применении разработанного дифференцированного подхода к восстановительному лечению после операции на ложном суставе сращение отломков в среднефизиологические сроки получено в 98,5% случаев с одновременным восстановлением функции смежных суставов до предоперационного уровня у 91,6% этих больных.

В результате, по окончании периода активной функциональной нагрузки отличные функциональные результаты получены в 39,7% случаев, хорошие в 48,7%. 11,6% удовлетворительных результатов в основном связано с состоянием поврежденных тканей и наличием стойких контрактур в смежных суставах перед началом лечения. При статистическом сравнении достоверных различий между результатами в трех функциональных группах не обнаружено (р>0,05). Соответственно применение функционального ортезирования и иммобилизации съемными повязками по разработанной программе лечения не оказывает отрицательного влияния на конечный функциональный результат.

В периоде функциональной и трудовой реабилитации нами у 16 пациентов со стойкими контрактурами (1 плечевой, 4 локтевой, 2 голеностопный, 9 коленный) произведен артроскопический артролиз, что позволило улучшить положительные функциональные результаты лечения больных с ложными суставами до 98,9% случаев.

ВЫВОДЫ

1. Нативный аутогенный костный мозг, индуцированный кристаллическим химотрипсином, обладает клинически значимыми остеогенными потенциями, обеспечивая восстановление целости кости при посттравматических нарушениях остеогенеза с эффективностью, достигающей 89%.

2. Пункционная аутотрансплантация костного мозга по разработанному способу отличается незначительной трудоемкостью технического выполнения и минимальной травматичностью операции, что позволяет существенно сократить длительность и стоимость стационарного лечения больных.

3. Структурированный коллагеновый материал Коллост обладает выраженными остеогенными свойствами, позволяя эффективно заменять костную аутопластику при лечении ложных суставов костей конечностей.

4. Морфофункциональные особенности ложных суставов заключаются в преобладании в репаративной регенерации процессов хондрогенеза с гиперплазией костного вещества при их гипертрофическом типе или десмогенеза с гипоплазией отломков при гипотрофическом характере ложного сустава, а также в снижении активности репаративных процессов с течением времени и сменой их на самообновляющую регенерацию при окончательном созревании межотломковых тканей, образующих неоартроз или атрофический ложный сустав, которые на этом основании можно считать двумя типами патологического исхода репаративной регенерации кости после перелома.

5. Эффективность пункционной стимуляции остеогенеза снижается в зависимости от уровня морфологической зрелости регенерата, формирующегося в области ложного сустава, и от степени склерозных изменений отломков поврежденной кости.

6. Эндостальная декортикация с комбинированной локальной стимуляцией остеогенеза, разработанная с учетом выявленных клинико-морфологических зависимостей, создает оптимальные условия для перестройки склерозированных концов отломков, формирования стромального регенерата костного мозга и остеогенной направленности течения регенерационных процессов, обеспечивая восстановление целости поврежденной кости при ложных суставах в 97,2% случаев.

7. Разработанный способ транскортикальной комбинированной пластики ложных суставов на основе эндостальной декортикации с локальной стимуляцией остеогенеза позволяет снизить длительность и травматичность операции за счет исключения необходимости мобилизации отломков.

8. Применение транскортикальной комбинированной пластики при лечении ложных суставов позволило добиться сращения отломков во всех случаях в сроки, близкие к сращению кости после перелома, и сократить общий период реабилитации пациентов.

9. Созданный алгоритм хирургического лечения больных с посттравматическими нарушениями костной регенерации определяет четкие показания к применению каждого из разработанных способов локальной стимуляции остеогенеза, повышает клинико-экономическую эффективность лечения и позволяет избежать неудовлетворительных результатов.

10.Послеоперационное восстановительное лечение больных с несросшимися переломами и ложными суставами костей конечностей, ориентированное на интраоперационную стабильность фиксации отломков, позволяет определять строго дифференцированную реабилитационную программу, обеспечивая получение положительных функциональных результатов в 98,9% случаев.

11. Функциональное ортезирование и применение съемных иммобилизирующих повязок при комплексном лечении ложных суставов снижает риск осложнений, связанных с разрушением формирующейся костной мозоли, не влияя на конечный функциональный результат.

Практические рекомендации

1. При первичном обращении больного с несращением костей конечностей в стационар, необходимо определить: тип развившегося нарушения костной регенерации, направление и степень смещения костных отломков, наличие фиксирующей металлоконструкции, ее состояние и степень стабильности фиксации отломков, наличие контрактур в смежных суставах и степень нейротрофических изменений конечности для решения вопроса о принципиальной тактике дальнейшего лечения пострадавшего.

2. Отсутствие клинически значимой патологической подвижности в зоне повреждения кости при наличии погружной металлоконструкции требует выполнения функциональных рентгенограмм в двух проекциях с поперечными и ротационными нагрузочными тестами. Признаки резорбции костной ткани вокруг элементов металлоконструкции, а также изменение их положения по отношению к кости на рентгенограммах являются объективными признаками нестабильности фиксации отломков.

3. При замедленной консолидации, несросшихся переломах и формирующихся гипертрофических ложных суставах, характеризующихся слабовыраженным остеосклерозом, в условиях стабильной фиксации точно репонированных отломков показана пункционная аутотрансплантация костного мозга с кристаллическим химотрипсином

4. Оптимальная дозировка кристаллического химотрипсина составляет 40 мг сухого вещества для бедренной, плечевой и большеберцовой костей и 20 мг для ключицы и костей предплечья.

5. Перед применением кристаллического химотрипсина накануне операции показано проведение аллергической пробы (0,1 мг) внутрикожно. Положительная проба является противопоказанием к применению данного препарата.

6. Неудовлетворительное положение отломков при замедленной консолидации и несросшихся переломах является показанием для открытой репозиции с остеосинтезом в сочетании с аппликационной стимуляцией остеогенеза кристаллическим химотрипсином.

7. Гипотрофические и выраженные гипертрофические ложные суставы, стабильно фиксированные чрескостным внеочаговым аппаратом, накостной пластиной или интрамедуллярным штифтом являются показанием к транскортикальной малоинвазивной комбинированной местной стимуляции остеогенеза.

8. В случае нестабильности фиксации отломков неповрежденными металлоконструкциями при указанных типах ложных суставов транскортикальная малоинвазивная комбинированная пластика выполняется в сочетании с рестабилизацией фиксации: в случае аппаратной фиксации -перепроведение спиц, пластины и блокируемого штифта - за счет транскутантного перепроведения винтов.

9. Отсутствие фиксирующей металлоконструкции при гипотрофических и выраженных гипертрофических ложных суставах при умеренном смещении отломков оптимальным является применение также малоинвазивной

транскортикальной пластики с подкожной фиксацией отломков пластиной с угловой стабильностью.

10. Угловые смещения отломков больше 30° и поперечные больше чем на ширину кортикального слоя являются показанием к эндостальной декортикации с мобилизацией и репозицией отломков в сочетании с комбинированной стимуляцией остеогенеза.

11. Любые ложные суставы с переломом накостной металлоконструкции являются показанием к расширенной транскортикальной комбинированной пластике с реостеосинтезом пластиной.

12. При переломе интрамедуллярного штифта показана эндостальная декортикация с мобилизацией отломков, удаление штифта с комбинированной стимуляцией остеогенеза и реостеосинтезом пластиной.

13. В послеоперационном периоде оптимальным сроком начала дозированной нагрузки является половина среднефизиологического срока сращения данной кости.

14. Осевая нагрузка на конечность показана только в съемном жестком ортезе, фиксирующем исключительно поврежденный сегмент, до окончания 1,5-2 среднефизиологического срока сращения кости в связи с особенностями распределения нагрузки в патологически измененной кости и высоким риском рефрактуры.

15. Постоянная иммобилизация ортезом или укороченной полимерной повязкой до сращения кости показана при выполненном остеосинтезе с условно стабильной фиксацией отломков.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Склянчук Е.Д., Зоря В.И., Гурьев В.В., Просвирин A.A.

Транскортикальная комбинированная пластика ложных суставов костей

конечностей. /Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова. -

2009.-№3,-С. 80-85.

2. Склянчук Е.Д., Зоря В.И., Гурьев В.В., Васильев А.П. Алгоритм

хирургического лечения посттравматических нарушений костного

сращения на основе локальной стимуляции остеогенеза. /Центрально-Азиатский Медицинский Журнал. - 2009. - T.XV, Приложение 3. - С. 281282.

3. Склянчук Е.Д., Зоря В.И., Гурьев В.В., Васильев А.П. Морфофункциональные особенности посттравматических ложных суставов костей конечностей. /Центрально-Азиатский Медицинский Журнал. - 2009. - T.XV, Приложение 3. - С. 283-285.

4. Склянчук Е.Д., Зоря В.И., Гурьев В.В., Васильев А.П. Эндостальная декортикация как важнейший фактор эффективности хирургического лечения последствий тяжелой скелетной травмы с нарушением костной регенерации. /Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова. -2009.-№1.-С. 19-25.

5. Склянчук Е.Д., Зоря В.И., Гурьев В.В., Васильев А.П. Остеогенные потенции нативного аутогенного костного мозга, индуцированного кристаллическим химотрипсином, при лечении посттравматических нарушений костной регенерации. /Травматология и ортопедия России. -2009. - № 1. - С. 15-21.

6. Бабовников A.B., Зоря В.И., Пряжников Д.А., Склянчук Е.Д., Гнетецкий С.Ф. Лечение ложных суставов дистального отдела плечевой кости. /Хирург. - 2008. - №5. - С.64-69.

7. Зоря В.И., Склянчук Е.Д., Гурьев В.В. Реабилитационный подход к лечению пациентов с ложными суставами костей конечностей. /Аллергология и иммунология. - 2008. - Т.9, №1. - С.118.

8. Зоря В.И., Ярыгин Н.В., Склянчук Е.Д., Васильев А.П. Ферментная стимуляция остеогенеза при лечении несросшихся переломов и ложных суставов костей конечностей. /Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова. - 2007. - №2. - С.80-85.

9. Зоря В.И., Склянчук Е.Д. Технология восстановления непрерывности трубчатых костей конечностей при ложных суставах. /Травматология и ортопедия России. - 2007. - №3 (приложение). - С.34.

10. Склянчук Е.Д., Зоря В.И., Васильев А.П. Клеточно-ферментная стимуляция остеогенеза при лечении несросшихся переломов, ложных

суставов и дефектов трубчатых костей. /Травматология и ортопедия России. - 2007. - №3 (приложение). - С.35.

11. Склянчук Е.Д., Шаповал А.И., Зоря В.И. Показания к кожно-пластическим операциям в комплексном лечении хронического посттравматического остеомиелита. /Травматология и ортопедия России. - 2007. - №3 (приложение). - С.35.

12. Зоря В.И., Склянчук Е.Д. Оценка эффективности применения коллоста при лечении ложных суставов трубчатых костей. /Здравоохранение и медицинские технологии. - 2007. - №4. - С.13-14.

13. Склянчук Е.Д. Перспективные технологии хирургического лечения несросшихся переломов, ложных суставов и костных дефектов. /Здравоохранение и медицинская техника. - 2006. - №6. - С.44-47.

14. Зоря В.И., Ярыгин Н.В., Склянчук Е.Д. Новые технологии восстановления непрерывности длинных трубчатых костей при ложных суставах и костных дефектах. /Паллиативная медицина и реабилитация. - 2005. - №2. -С.80.

15. Зоря В.И., Склянчук Е.Д., Васильев А.П. Эффективность остеокондуктивных материалов в лечении последствий переломов костей конечностей. //Материалы Международной Пироговской научно-практической конференции «Остеосинтез и эндопротезирование». - М., 2008,- С.71.

16. Зоря В.И., Склянчук Е.Д. Технологии восстановления целости трубчатых костей при посттравматических нарушениях костной регенерации. //Материалы Международной Юбилейной конференции посвященной 60-летию Азербайджанского НИИ травматологии и ортопедии. - Баку, 2007. -С.50-51.

17. Зоря В.И., Склянчук Е.Д. Аутотрансплантация костного мозга при посттравматических нарушениях костной регенерации. //Материалы III научно-образовательной конференции травматологов-ортопедов Федерального медико-биологического агентства «Современные проблемы травматологии и ортопедии». - Москва-Дубна, 2007. - С.39.

18. Зоря В.И., Склянчук Е.Д. Методы стимуляции остеогенеза при лечении несросшихся переломов и ложных суставов костей верхней конечности. //Материалы I Международного конгресса «Современные технологии

32

диагностики, лечения и реабилитации при повреждениях и заболеваниях верхней конечности». - М., 2007. - С.32-33.

19. Зоря В.И., Ярыгин Н.В., Склянчук Е.Д., Васильев А.П., Курганов Л.Ю. Стимуляция остеогенеза при хирургическом лечении несросшихся переломов, ложных суставах и костных дефектах. //Сборник тезисов межвузовской научно-практической конференции памяти профессора Г.И. Козлова «Здоровье и долголетие». - М., 2006. - С.36-40.

20. Зоря В.И., Склянчук Е.Д. Аутотрансплантация костного мозга - высшая ступень стимуляции остеогенеза при несросшихся переломах, ложных суставах и дефектах костей конечностей. //Материалы XIII Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - М., 2006. - С.79.

21. Зоря В.И., Ярыгин Н.В., Склянчук Е.Д., Гурьев В.В. Технологии восстановления непрерывности длинных трубчатых костей при ложных суставах и костных дефектах. //Материалы II научно-практической конференции ГКБ №54. - М., 2006. - С.41-43.

22. Зоря В.И., Ярыгин Н.В., Васильев А.П., Склянчук Е.Д., Курганов Л.Ю. Новые технологии стимуляции костной регенерации при лечении последствий переломов костей конечностей. //Материалы конференции с международным участием, посвященной памяти профессора K.M. Сиваша «Современные технологии в травматологии и ортопедии». - М., 2005. -С.159-160.

23. Склянчук Е.Д., Ярыгин Н.В., Шаповал А.И., Зоря В.И. Тактика хирургического лечения хронического посттравматического остеомиелита длинных трубчатых костей. //Материалы XXV научно-практической конференции хирургов Республики Карелия. - Петрозаводск, 2005. - С.47-48.

24. Зоря В.И., Ярыгин Н.В., Склянчук Е.Д., Васильев А.П., Гурьев В.В. Современные технологии восстановительного лечения ложных суставов и костных дефектов длинных трубчатых костей. //Материалы Юбилейной научно-практической конференции ГКБ 54. - М., 2005. - С.25.

25. Склянчук Е.Д., Ярыгин Н.В., Шаповал А.И., Зоря В.И. Хирургическая тактика при лечении хронического посттравматического остеомиелита. //Материалы Юбилейной научно-практической конференции ГКБ 54. - М., 2005. - С.26.

26. Склянчук Е.Д. «Алгоритм хирургического лечения посттравматических нарушений костного сращения на основе локальной стимуляции остеогенеза». //Доклад на I Евразийском конгрессе травматологов и ортопедов. - Иссык-Куль, 12 июня 2009 г.

27. Склянчук Е.Д. «Клеточно-ферментная стимуляция остеогенеза при лечении последствий переломов». //Доклад на Международном медицинском форуме «Индустрия здоровья». - Москва, 14 февраля 2008 г.

28. Склянчук Е.Д. «Малоинвазивное хирургическое лечение несращений костей на основе клеточной трансплантации». //Доклад на Обществе травматологов и ортопедов г. Москвы. - 17 апреля 2008 г.

29. Склянчук Е.Д. «Эффективность остеокондуктивных материалов в лечении последствий переломов костей конечностей».//Доклад на Международной Пироговской научно-практической конференции «Остеосинтез и эндопротезирование». - Москва, 15 мая 2008 г.

30. Склянчук Е.Д. «Технологии восстановления целости трубчатых костей при посттравматических нарушениях костной регенерации». //Доклад на Международной Юбилейной конференции посвященной 60-летию Азербайджанского НИИ травматологии и ортопедии. - Баку, 25 мая 2007г.

31. Склянчук Е.Д. «Аутотрансплантация костного мозга при лечении посттравматических нарушений костной регенерации». //Доклад на Всероссийской научно-практической конференции «Высокие медицинские технологии». - Москва, 25 сентября 2007 г.

32. Склянчук Е.Д. «Аутотрансплантация костного мозга при посттравматических нарушениях костной регенерации». //Доклад на 8-й Дорожной научно-практической конференции врачей учреждения здравоохранения Московской железной дороги. - Москва, 25 декабря 2007г.

33. Склянчук Е.Д. «Стимуляция остеогенеза при хирургическом лечении несросшихся переломов, ложных суставов и костных дефектов». //Доклад на Межвузовской научно-практической конференции, посвященной памяти проф. Г.И. Козлова «Здоровье и долголетие». - Москва, 1 марта 2006 г.

34. Склянчук Е.Д. «Новые технологии восстановления непрерывности длинных трубчатых костей при ложных суставах». //Доклад на II научно-практической конференции ГКБ 54:- Москва, 15 сентября 2006 г.

35. Склянчук Е.Д. «Современные технологии восстановительного лечения ложных суставов и костных дефектов длинных трубчатых костей». //Доклад на Юбилейной научно-практической конференции ГКБ 54. -Москва, 9 сентября 2005 г.

36. Зоря В.И., Малышев И.Ю., Склянчук Е.Д. и др. Васкуляризация костей и регенерация костной ткани: Учебное пособие по травматологии и ортопедии для самостоятельной работы студентов лечебных факультетов медицинских ВУЗов. - М.: МГМСУ, 2008. - 73 с.

Изобретения

1. Патент №2349279 от 20.03.09. Способ хирургического лечения ложных суставов трубчатых костей конечностей. /Зоря В.И., Склянчук Е.Д., Бабовников A.B.

Актуальность проблемы.

Лечение больных с посттравматическими нарушениями костной регенерации по-прежнему является одной из сложнейших проблем травматологии и ортопедии, высокая актуальность которой определяется неуклонным ростом травматизма, вышедшим на четвертое место среди общей заболеваемости взрослого населения [107].

С другой стороны, частота несращений костей при лечении переломов также остается достаточно высокой и по данным разных авторов может достигать 30% [136, 124, 200]. Даже в специализированных травматологических стационарах плохие отдаленные результаты лечения больных составляют около 2,5% с развитием стойкой утраты трудоспособности у 4,9 на 10000 населения [107]. Это связано, прежде всего, с ростом тяжести современной техногенной травмы, а также с увеличением доли множественного и сочетанного характера повреждений.

В настоящее время в стационарах пострадавшие с политравмой составляют от 20 до 25% с высокой смертностью, достигающей 40% [134]. В условиях таких повреждений даже при применении малоинвазивных технологий хирургического лечения отмечаются нарушения консолидации переломов у 32,2% пациентов при внеочаговом чрескостном остеосинтезе [30] и 13,3% случаев при закрытом блокируемом интрамедуллярном остеосинтезе [170].

В результате первичная инвалидность вследствие травм и заболеваний костно-мышечной системы за 10 лет выросла почти на 20% с тенденцией омоложения возраста больных и вышла на третье место, после болезней органов кровообращения и злокачественных новообразований [134], что определяет еще высокую социально-экономическую значимость проблемы.

При образовании ложного сустава формируется сложное патологическое состояние, характеризующееся хроническими нарушениями репаративного процесса кости, облитерацией костномозгового канала, 3 фиброзным перерождением окружающих тканей, склерозом концов отломков на фоне остеопороза кости в целом и развитием нейродистрофического синдрома с атрофией тканей поврежденной конечности.

В таких условиях восстановление целости кости представляет собой трудную задачу, требующей для своего решения сложного хирургического вмешательства с адаптирующей резекцией концов отломков, костной аутопластикой и надежной фиксацией отломков.

Анализ известных направлений и методов лечения несросшихся переломов и ложных суставов свидетельствует о существенных различиях во взглядах исследователей на принципы решения этой проблемы. Разработаны и в настоящее время широко применяются различные способы, которые в большинстве своем основаны на свободной костной пластике, микрохирургической трансплантации тканей, на современных методиках погружного и внеочагового компрессионно-дистракционного остеосинтеза по Илизарову. Тем не менее, отрицательные результаты лечения ложных суставов встречаются от 5 до 40% [31,105,117,143,200].

Неудовлетворенность хирургов результатами лечения, высокая сложность и травматичность хирургического вмешательства диктует необходимость поиска иных решений, основанных на локальной стимуляции остеогенеза.

Новыми направлениями в поиске путей влияния на репаративный остеогенез стали современные разработки в области иммунологии, совмещенные с разработками носителей-имплантатов. К настоящему времени определен ряд способов воздействия и выявлены факторы влияния на разные звенья репаративной костной регенерации [66]. Однако эти перспективные методы либо находятся в стадии изучения, либо ограничено доступны из-за технической сложности. Предполагаемыми ограничениями их применения являются также особенности повреждения костей, объем повреждения, возраст больного [142].

Таким образом, на наш взгляд, представляет существенный научный и практический интерес изучение клинических результатов применения аутологичного костного мозга, как сбалансированного многокомпонентного биотрансплантата, при лечении посттравматических нарушений костной регенерации в сравнении с их морфофункциональными особенностями, а также разработка и анализ эффективности хирургических способов, воздействующих на наиболее значимые звенья нарушений репаративной регенерации кости при ложных суставах.

Цель и задачи исследования.

Цель исследования: восстановление целости поврежденной кости локальным стимулирующим воздействием на остеогенез у пациентов с посттравматическими нарушениями репаративной регенерации.

Для достижения поставленной цели поставлены следующие задачи:

1. Оценить остеогенные потенции нативного аутогенного костного мозга, индуцированного кристаллическим химотрипсином, при лечении больных с замедленной консолидацией, несросшимися переломами и ложными суставами костей конечностей.

2. Оценить эффективность современных коллагенсодержащих материалов при восстановлении целости поврежденных костей конечностей с развившимися нарушениями репаративной регенерации.

3. Изучить морфофункциональные особенности нарушений костной регенерации при несросшихся переломах и ложных суставах.

4. Выявить основные морфофункциональные закономерности, снижающие эффективность аутотрансплантации костного мозга при лечении больных с посттравматическими нарушениями костной регенерации.

5. На основе полученных результатов разработать способы лечения ложных суставов, оптимизирующие костные репаративные процессы и снижающие травматичность хирургического вмешательства.

6. Разработать алгоритм хирургического лечения посттравматических нарушений костной регенерации, основанный на применении способов локальной стимуляции остеогенеза.

7. Провести сравнительный анализ полученных результатов исследований и разработать оптимальную тактику восстановительного послеоперационного лечения.

Предмет, объект и методы исследования.

Предметом исследования является локальная стимуляция остеогенеза при хирургическом лечении посттравматических нарушений костной регенерации и их морфофункциональное состояние.

Объектом исследования являются последствия травматического повреждения костей конечностей, характеризующиеся замедленной консолидацией, несращением отломков и формированием ложного сустава:

Методы исследования: клинический, рентгенологический, гистологический, сцинтиграфический, реовазографический, статистический.

Объем исследования составляет 325 пациентов с различными посттравматическими нарушениями сращения костей конечностей и 8 больных с хроническим посттравматическим остеомиелитом.

Научная новизна.

Впервые в условиях стабильного остеосинтеза изучены результаты пункционной стимуляции остеогенеза аутогенным костным мозгом, индуцированным кристаллическим химотрипсином.

Впервые на основании сравнительного анализа результатов пункционной стимуляции остеогенеза, клинических, морфологических, сцинтиграфических и реовазографических данных выявлены морфофункциональные особенности различных видов ложных суставов и их общие черты, лежащих в основе эффективности хирургического лечения.

Впервые разработан способ локальной стимуляции остеогенеза, основанный на эндостальной декортикации с интрамедуллярной пластикой коллагенсодержащими материалами и костной стружкой из местных тканей, исключающий необходимость резекции концов отломков и применения дополнительных доступов для костной аутопластики.

Впервые разработана дифференцированная тактика послеоперационного восстановительного лечения больных с ложными суставами с применением современных способов ортезирования и лечебной физкультуры.

Впервые разработан и внедрен в клиническую практику малоинвазивный способ транскортикальной комбинированной пластики ложных суставов, обеспечивающий комплексную местную стимуляцию остеогенеза без нарушения периостального кровоснабжения концов отломков (Патент РФ на изобретение № 2349279 от 20.03.2009 г.).

Впервые на основании полученных результатов разработан алгоритм хирургического лечения посттравматических нарушений костной регенерации на основе локальной стимуляции остеогенеза.

Практическая значимость диссертации.

Разработанные способы локальной стимуляции остеогенеза и основанный на них алгоритм хирургического лечения позволяют повысить эффективность восстановления целостности поврежденной кости у больных с посттравматическими нарушениями костной регенерации со снижением травматичности оперативного вмешательства и общей стоимости лечения.

Выявлены наиболее значимые для эффективности костного сращения морфофункциональные особенности различных видов ложных суставов, позволяющие осуществлять целенаправленное хирургическое воздействие на патологически измененные ткани.

На основании анализа неудовлетворительных результатов сформирована дифференцированная тактика послеоперационного восстановительного лечения больных с посттравматическими нарушениями костной регенерации, оптимизирующая процессы их функциональной и трудовой реабилитации и снижающая риск рецидива заболевания.

Результаты настоящего исследования внедрены на клиническом уровне в практическое здравоохранение и на теоретическом - в программу обучения студентов лечебных факультетов и курсантов факультетов последипломного образования медицинских ВУЗов РФ по специальности травматология и ортопедия.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Пункционная аутотрансплантации костного мозга с кристаллическим химотрипсином по разработанному способу эффективно стимулирует остеогенез, позволяя восстанавливать целостность поврежденной кости при посттравматических нарушениях ее регенерации.

2. Морфофункциональные отличия ложных суставов, определяющих эффективность пункционной стимуляции остеогенеза, заключаются в текущем состоянии регенераторного процесса: репаративная регенерация, направленная на структурное воссоздание тканей в зоне повреждения или регенерация, по типу физиологической, обеспечивающая самообновление уже сформировавшихся между отломками зрелых не костно-структурированных тканей.

3. Морфологически неоартроз (псевдоартроз) и атрофический ложный сустав можно считать двумя различными типами патологического исхода репаративной регенерации кости после ее перелома.

4. Ведущим фактором, затрудняющим восстановление целости кости и ее последующую перестройку с удлинением сроков формирования органотипичного регенерата является выраженность и распространенность склероза концов отломков, создающих в течение длительного времени угрозу рефрактуры в связи с высоким перепадом плотностей ткани регенерата и измененных концов отломков.

5. Эндостальная декортикация, уменьшающая объем склерозированных костных масс, а также создающая интрамедуллярное пространство для свободного формирования стромального регенерата костного мозга и эндостальной реваскуляризации отломков, в сочетании с комбинированной местной стимуляцией остеогенеза дает наилучшие результаты сращения кости по сравнению с резекцией и костной аутопластикой ложного сустава.

6. Применение разработанного способа транскортикальной комбинированной пластики ложных суставов, основанного на эндостальной декортикации и местной стимуляции остеогенеза, исключает мобилизацию отломков и дополнительные нарушения их периостального кровоснабжения, снижает травматичность хирургического вмешательства и обеспечивает восстановление целости патологически измененной кости в сроки, близкие к сращению отломков после перелома.

7. Составленный тактический алгоритм хирургического лечения посттравматических нарушений костной регенерации позволяет точно определять показания к каждому из разработанных способов локальной стимуляции остеогенеза, повышая эффективность восстановления целостности кости и экономичность лечения.

8. Дифференцированный подход к тактике послеоперационного восстановительного лечения больных с ложными суставами, основанный на степени стабильности . фиксации отломков, предопределяет использование строго определенных реабилитационных программ и способов функционального ортезирования, что позволяет оптимизировать процессы костной регенерации, избежать осложнений и улучшить конечные функциональные результаты лечения.

Апробация работы.

Основные положения диссертации изложены в докладах и обсуждены на: Юбилейной научно-практической конференции ГКБ 54 (2005); II научнопрактической конференции ГКБ 54 (2006); Межвузовской научнопрактической конференции «Здоровье и долголетие», посвященной памяти профессора Г.И. Козлова (Москва, 2006); Обществе травматологов и ортопедов г. Москвы (2006); Международном Юбилейном конгрессе травматологов-ортопедов (Баку, 2007); Научно-практической конференции

Дорожной клинической больницы им. Н.А.Семашко (2007); Всероссийской научно-практической конференции «Высокие медицинские технологии»

Москва, 2007); Международной Пироговской научно-практической 9 конференции «Остеосинтез и эндопротезирование» (Москва, 2008); Международном медицинском форуме «Индустрия здоровья» (Москва, 2008); Обществе травматологов и ортопедов г. Москвы (2008); I Евразийском конгрессе травматологов-ортопедов (Бишкек, 2009).

Реализация результатов исследования.

Разработанные способы локальной стимуляции остеогенеза и основанный на них алгоритм хирургического лечения больных с посттравматическими нарушениями костной регенерации, а также алгоритм послеоперационного восстановительного лечения успешно применяются в практической работе ортопедотравматологических клиник ГКБ №17, 29, 54, 59 г. Москвы, Центра травматологии и ортопедии ДКБ им. Н.А Семашко ОАО «РЖД», Главного военного клинического госпиталя ВВ МВД РФ.

Методические рекомендации «Васкуляризация костей и регенерация костной ткани» включены в курс ФПДО для врачей ортопедов-травматологов и смежных специальностей, используется на практических занятиях со студентами, при проведении семинаров для аспирантов, городских и клинических интернов и ординаторов.

Публикация результатов исследования.

По материалам диссертации опубликовано 36 научных работ. Из них в центральной печати 12. На разработанный и предложенный новый способ хирургического лечения ложных суставов трубчатых костей конечностей получен Патент на изобретение Российской Федерации № 2349279 от 20.03.2009 г.

Структура и объем диссертации.

Работа изложена на 230 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя литературы, включающего 212 работ отечественных и 83 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 119 рисунками, 7 таблицами.

Связь с планом научных исследований.

Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом НИР Московского государственного медико-стоматологического университета (№ государственной регистрации 01200601928). Тема работы: «Стимуляция остеогенеза в комплексном лечении посттравматических нарушений костной регенерации» по проблеме 23.00 «Травматология и ортопедия», утверждена на заседании Большого Ученого Совета МГМСУ 30 мая 2006 г.

Уровень внедрения.

Межотраслевой. Результаты работы используются в практическом здравоохранении и программе обучения студентов лечебных факультетов и курсантов факультетов последипломного образования медицинских ВУЗов РФ.

выводы

1. Нативный аутогенный костный мозг, индуцированный кристаллическим химотрипсином, обладает клинически значимыми остеогенными потенциями, обеспечивая восстановление целости кости при посттравматических нарушениях остеогенеза с эффективностью, достигающей 89%.

2. Пункционная аутотрансплантация костного мозга по разработанному способу отличается незначительной трудоемкостью технического выполнения и минимальной травматичностью операции, что позволяет существенно сократить длительность и стоимость стационарного лечения больных.

3. Структурированный коллагеновый материал Коллост обладает выраженными остеогенными свойствами, позволяя эффективно заменять костную аутопластику при лечении ложных суставов костей конечностей.

4. Морфофункциональные особенности ложных суставов заключаются в преобладании в репаративной регенерации процессов хондрогенеза с гиперплазией костного вещества при их гипертрофическом типе или десмогенеза с гипоплазией отломков при гипотрофическом характере ложного сустава, а также в снижении активности репаративных процессов с течением времени и сменой их на самообновляющую регенерацию при окончательном созревании межотломковых тканей, образующих неоартроз или атрофический ложный сустав, которые на этом основании можно считать двумя типами патологического исхода репаративной регенерации кости после перелома.

5. Эффективность пункционной стимуляции остеогенеза снижается в зависимости от уровня морфологической зрелости регенерата, формирующегося в области ложного сустава, и от степени склерозных изменений отломков поврежденной кости.

6. Эндостальная декортикация с комбинированной локальной стимуляцией остеогенеза, разработанная с учетом выявленных клинико-морфологических зависимостей, создает оптимальные условия для перестройки склерозированных концов отломков, формирования стромального регенерата костного мозга и остеогенной направленности течения регенерационных процессов, обеспечивая восстановление целости поврежденной кости при ложных суставах в 97,2% случаев.

7. Разработанный способ транскортикальной комбинированной пластики ложных суставов на основе эндостальной декортикации с локальной стимуляцией остеогенеза позволяет снизить длительность и травматичность операции за счет исключения необходимости мобилизации отломков.

8. Применение транскортикальной комбинированной пластики при лечении ложных суставов позволило добиться сращения отломков во всех случаях в сроки, близкие к сращению кости после перелома, и сократить общий период реабилитации пациентов.

9. Созданный алгоритм хирургического лечения больных с посттравматическими нарушениями* костной регенерации определяет четкие показания' к применению, каждого из разработанных способов локальной стимуляции остеогенеза, повышает клинико-экономическую эффективность лечения и позволяет избежать неудовлетворительных результатов.

Ю.Послеоперационное восстановительное лечение больных с несросшимися переломами и ложными суставами костей, конечностей, ориентированное на интраоперационную стабильность фиксации отломков, позволяет определять, строго дифференцированную реабилитационную программу, обеспечивая получение положительных функциональных результатов в 98,9% случаев.

11. Функциональное ортезирование и применение съемных иммобилизируюгцих повязок при комплексном лечении ложных суставов снижает риск осложнений, связанных с разрушением формирующейся костной мозоли, не влияя на конечный' функциональный результат.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При первичном обращении больного с несращением костей конечностей в стационар, необходимо определить: тип развившегося нарушения костной регенерации, направление и степень смещения костных отломков, наличие фиксирующей металлоконструкции, ее состояние и степень стабильности фиксации отломков, наличие контрактур в смежных суставах и степень нейротрофических изменений конечности для решения вопроса о принципиальной тактике дальнейшего лечения пострадавшего.

2. Отсутствие клинически значимой патологической подвижности в зоне повреждения кости при наличии погружной металлоконструкции требует выполнения функциональных рентгенограмм в двух проекциях с поперечными и ротационными нагрузочными тестами. Признаки резорбции костной ткани вокруг элементов металлоконструкции, а также изменение их положения по отношению к кости на рентгенограммах являются объективными признаками нестабильности фиксации отломков.

3. При замедленной консолидации, несросшихся переломах и формирующихся гипертрофических ложных суставах, характеризующихся слабовыраженным остеосклерозом, в условиях стабильной фиксации точно репонированных отломков показана пункционная аутотрансплантация костного мозга с кристаллическим химотрипсином

4. Оптимальная дозировка кристаллического химотрипсина составляет 40 мг сухого вещества для бедренной, плечевой и болыпеберцовой костей и 20 мг для ключицы и костей предплечья.

5. Перед применением кристаллического химотрипсина накануне операции показано проведение аллергической пробы (0,1 мг) внутрикожно. Положительная проба является противопоказанием к применению данного препарата.

6. Неудовлетворительное положение отломков при замедленной консолидации и несросшихся переломах является показанием для открытой репозиции с остеосинтезом в сочетании с аппликационной стимуляцией остеогенеза кристаллическим химотрипсином.

7. Гипотрофические и выраженные гипертрофические ложные суставы, стабильно фиксированные чрескостным внеочаговым аппаратом, накостной пластиной или интрамедуллярным штифтом являются показанием к транскортикальной малоинвазивной комбинированной местной стимуляции остеогенеза.

8. В случае нестабильности фиксации отломков неповрежденными металлоконструкциями при указанных типах ложных суставов транскортикальная малоинвазивная комбинированная пластика выполняется в- сочетании с рестабилизацией фиксации: в случае аппаратной фиксации -перепроведение спиц, пластины и блокируемого штифта - за счет транскутантного перепроведения винтов.

9. Отсутствие фиксирующей металлоконструкции при гипотрофических и выраженных гипертрофических ложных суставах при умеренном смещении отломков оптимальным является применение также малоинвазивной» транскортикальной пластики с подкожной фиксацией отломков пластиной с угловой стабильностью.

10. Угловые смещения отломков больше 30° и поперечные больше чем на ширину кортикального слоя являются показанием к эндостальной декортикации с мобилизацией и репозицией отломков в сочетании с комбинированной стимуляцией остеогенеза.

11. Любые ложные суставы с переломом накостной металлоконструкции являются показанием к расширенной транскортикальной комбинированной пластике с реостеосинтезом пластиной.

12. При переломе интрамедуллярного штифта показана эндостальная декортикация с мобилизацией отломков, удаление штифта с комбинированной стимуляцией остеогенеза и реостеосинтезом пластиной.

13. В послеоперационном периоде оптимальным сроком начала дозированной нагрузки является половина среднефизиологического срока сращения данной кости.

14. Осевая нагрузка на конечность показана только в съемном жестком ортезе, фиксирующем исключительно поврежденный сегмент, до окончания 1,5-2 среднефизиологического срока сращения кости в связи с особенностями распределения нагрузки в патологически измененной кости и высоким риском рефрактуры.

15. Постоянная иммобилизация ортезом или укороченной полимерной повязкой до сращения кости показана при выполненном остеосинтезе с условно стабильной фиксацией отломков.