Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Применение прокинетиков в коррекции функциональных расстройств билиарного тракта в послеоперационном периоде у больных желчнокаменной болезнью

На правах рукописи

У Г а и.'»';

0 5 АСГ2Г2

Лль-Саид Ахмад Исса Махмуд

ПРИМЕНЕНИЕ НРОКИНЕТИКОВ В КОРРЕКЦИИ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВ БИЛИАРНОГО ТРАКТА В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ У БОЛЬНЫХ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ

14.00.27. - «хирургии» 14.00.05. - «внутренние болезни»

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА - 2002

Работа выполнена и Mockoiscicom государственном медико- стоматологическом университете (ректор - академик РЛМ11, профессор П.И. Соколов).

Научные руководи гели: Заслуженный деятель пауки РФ,

член-корреспондент РЛМ11, доктор медицинских паук, профессор Эммануил Вшсентьсвич Луцсвнч

Доктор медицинских наук, профессор Игорь Вениаминович Мае»

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Ьснуан Семенович Нрискин

Доктор медицинских наук, профессор Игорь Олегович Ивашшков

Ведущее учреждение -

Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова

Защита состоится " (7/3_" 2002 г. в 14.00 часов

на заседании диссертационного совета в Московском государственном медико-стоматологическом университете по адресу: 103473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу: 125206, Москва, ул. Вучетича, д. 10 а.

Автореферат разослан "_" "_" 2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Бексолтан Махарбекович

Уртасв

•:.{ - о. . о

ОЫДЛЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Желчнокаменная болезнь и се осложнения остается одним из самых распространенных заболеваний в хирургической практике (Королев Б.А., 1990; Нечай А.И., 1999; Borly L., 1995).

Удельный вес больных желчнокаменной болезнью и се осложнениями в структуре хирургической гастроэнтерологии составляет 25 - 30 % (Гальперин Э.И., 1987; Шалимов A.A., 1993; Кузин Н.М, 1995). В большинстве стран имеется тенденция, как к росту заболеваемости, гак и к увеличению числа операций на желчных путях (Balteson M.S., 1999).

В настоящее время золотым стандартом в лечении желчнокаменной болезни является лапароскопическая холецистэктомия. Обычно холецистэктомия сопровождается хорошим клиническим результатом. Однако многочисленные данные литературы свидетельствуют о том, что у 5 - 6% больных клиническая симптоматика проявляется в новом качестве: болевым, диспептическим и дискинетическгш синдромами (Шалимов A.A., 1993; Меграбян P.A., 1994; Родионов В.В., 1995; Григорьев Б.Я., 1998; Adams D.B., 1995).

У большинства этих пациентов симптомы проявляются в стертой или транзиторной клигшческой форме, но у 2 -10 % больных - в резко выраженной, тяжелой форме, приводящей к снижению работоспособности и формированию нового патологического процесса. Как правило, в таких случаях больному устанавливается диагноз «постхолецистэктомическгш синдром» (World Congress of Gastroenterology, 1998).

В связи с этим, лечение в послеоперационном периоде, направленное на сокращение сроков восстановления нарушенных функций организма, улучшение состояния больного, профилактику ранних послеоперационных осложнен™ имеет большое значение.

Одним из необходимых компонентов эффективного лечения таких больных, наряду с другими (противовоспалительная, спазмолитическая, антимикробная терапия, стимуляция репаративных процессов), является оптимальная обеспеченность витаминами, микроэлементами и биологически активными веществами, корригирующими функциональные расстройства билиарного тракта (Гичева Ю.П., 1999; Покровский A.A. и соавт., 1999).

Успехи фармакологии и биооргапнчсской химии позволили создать современный класс прокнпетиков. К ним относятся: препарат моти-лиум - (домперидоп) который обладает выраженной прокинетиче-ской активностью в отношении желудочно-кишечного тракта (Логинов A.C. и соавт., 1997) и биологически активная добавка LIV - многокомпонентное лекарственное средство, состоящее из экстрактов растений (корпя одуванчика, желтокорня канадского, корня щавеля курчавого, орегонского винограда, лобелии, свеклы и ягод лавра) которые обладают:

•холекинетическим эффектом, способствующим уменьшению ли-тогенности желчи и холестаза.

•спазмолитическим действием, оказывающим релаксирующее влияние па сфипктерный аппарат желчевыводящих путей и двенадцатиперстной кишки;

•антибактериальным, противовоспалительным и иммуномодули-рующим действиями, которые способствуют предупреждению ранних послеоперационных осложнений.

•антиоксидаптным действием, способствующим ранозаживляюгце-му эффекту.

•гепатопротсктивным действием, способствующим улучшению функции печени и восстановлению поврежденных клеток (Дани-лишина B.C., 2000; Суханов А.И., 1995; Зеленков В.Н., 1998; Гу-синаС.М, 1998).

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Улучшить результаты лечения больных желчнокаменной болезнью и ее осложнениями.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить функциональное состояние желчевыводящей системы у больных желчнокаменной болезнью в раннем послеоперационном периоде после холецистэктомии.

2. Изучить эффектовность применения прокипстиков для коррекции функциональных расстройств билиарного тракта в послеоперационном периоде у больных желчнокаменной болезнью.

3. Разработать и обосновать методику комплексной профилактики послеоперационных осложнений с использованием прокинетиков

у больших, подвергающихся хирургическому лечению по поводу желчнокаменной болезни.

4. Разработать практические рекомендации по применению и комплексном лечении больных желчнокаменной болезнью в послеоперационном периоде прокинетических средств.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

На основании выполненных исследований показано, что у 23% больных желчнокаменной болезнью с хроническим калькулезным холециститом после холсцисгэктомии в раннем послеоперационном периоде возникают выраженные функциональные расстройства би-лиариого тракта.

В диссертации впервые изучено терапевтическое действие проки-нетиков в профилактике осложнений, возникающих у больных желчнокаменной болезнью в раннем периоде после холецистэкто-мии.

Показана высокая эффективность использования прокинетических средств, в комплексном лечении больных с функциональными расстройствами билиарного тракта после холецистэктомии при желчнокаменной болезни, которая выражается в устранении дисфункции желчевыводящих путей, нормализации желчной динамики и свойств желчи, а так же эффективно корригирует болевой и диспепсический синдромы.

Впервые разработана и обоснована программа эффективного лечения больных желчнокаменной болезнью с хроническим калькулезным холециститом с применением прокинетиков.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ

Разработана методика комплексного лечения больных желчнокаменной болезнью с хроническим калькулезным холециститом в послеоперационном периоде с использованием прокинетиков.

Применение разработанного метода комплексного медикаментозного лечения позволило добиться коррекции функциональных нарушений желчевыводящих путей, стимуляции регионарного кровотока, коррекции иммунологических нарушений и сокращения количества осложнений, что позволило улучшить результаты лечения больных желчнокаменной болезнью.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Полученные результаты исследсшания внедрены в практическую деятельность хирургических отделений Центральной клинической больницы им. Н.А.Семашко Министерства путей сообщения Российской Федерации, медико-санитарной части № 33 г. Москвы.

Основные положения диссертации используются в учебно-методической работе кафедры хирургических болезней и новых эн-дохирургичееких технологий с курсом клннико-экспериментальной эндохирургиии и кафедры пропедевтики внутренних болезней с курсом гастроэнтерологии Московского государственного медико-стоматологического университета.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Результаты исследования доложены на: научно-практической конференции Центральной клинической больницы им. Н.А.Семашко Министерства путей сообщения Российской Федерации (Москва, 2000); научно-практической конференции Медико-санитарной части № 33 (Москва, 2000); научно-практической конференции "Неотложная хирургия" (Москва, 2001); научно-практической конференции кафедры хирургических болезней и новых эндохирургических технологий и кафедры пропедевтики внутренних болезней с курсом гастроэнтерологии Московского государственного медико-стоматологического университета (Москва, 2002).

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликованы 8 научных работ.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ.

Диссер тация написана на русском языке, изложена на 109 страницах машинописного текста и состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 224 источника из них 154 отечественных и 70 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 17 таблицами и 11 рисунками.

СОДЕРЖА 11И Е РА НОТЫ

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Диссертация основана на анализе результатов комплексного лечения 140 больных желчнокаменной болезнью с хроническим калькулезным холециститом.

Все больные были подвергнуты лапароскопической холецистзкто-мии под общим обезболиванием с использованием карбоксиперито-нсума.

Основную группу составили 100 больных желчнокаменной болезнью с хроническим калькулезным холециститом, в комплексном лечении которых в послеоперационном периоде в течение 4 недель использовали нрокинетики (мотилиум по 10 мг 3 раза в день за 30 минут до еды, ЫУ по 2 капсулы у тром и 2 капсулы вечером до еды).

Контрольную группу составили 40 больных желчнокаменной болезнью с хроническим калькулезным холециститом, в комплексном лечении которых в послеоперационном периоде прокинетики не использовались, а лечение проводилось спазмолитиками (спазмол по 40 мг 2 раза в день) и аитацидами (маагюкс по 15 мл 4 раза в день через 1-2 часа после еды) также в течение 4 недель.

Для проведения сравнительных исследований результатов лечения, больных основной и контрольной групп подвергли основным методам диагностики до начала лечения (до лапароскопической холеци-стэктомии), перед выпиской из стационара (7 сутки) и через 30 дней после операции в амбулаторных условиях (после окончания курса лечения).

Все больные при поступлении в стационар подверглись клиническим (физикальным) методам исследования, лабораторным исследованиям (клинический анализ крови, клинический анализ мочи, биохимический анализ крови и иммунологические исследования).

Кроме того, использовали инструментальные методы исследования: ультрасонографию, эзофагогастродуоденоскопшо с осмотром большого дуоденального сосочка, фракционное дуоденальное зондирование с биохимическим исследованием желчи, лазерную доппле-ровскую флоуметрию, радионуклидные исследования желчевыдели-тельной системы и тетрополярную реогепатографию.

Группы больных подбирались слепым методом и были полностью рандомизированы с учетом основных клинико-статистических показателей (длительность анамнеза, возраст, пол, количество конкремен-

тов 15 желчном пузыре, сроки давности последнего обострения забо лсиании и др.), данных лабораторных и инструментальных мстод(и исследований.

Большинство нацистов составили женщины - 100 человек (71,4%), мужчин - 40 человек (28,6%). Возраст больных варьировал от 41 года до 70 лет.

У 73% и 56,8% больных основной и контрольной ¡руппы до комплексною лечения диагностированы сопутствующие заболевания: хронический панкреатит у 36% и 34,6%, дисфункция сфинктера (Эдди у 31% и 29,6%, дуодено-гастральпый рефлюкс у 11% и 8,7%, хронический гастрит у 23% и 18,8% и хронический дуоденит у 16% и 14,5% соответственно.

Сочетание заболеваний и характер их этиологии и патогенеза позволяют говорить о системности патологическою состояния при хроническом холецистите и требуют разработки новых единых подходов в диагностике и лечении.

Основные жалобы, предъявляемые больными до операции - болевой синдром, которые встречался у 86 % больных основной группы и 76,4% контрольной группы. Причем основной локализацией болевого синдрома была область правого подреберья, а характер болей носил картину типичной печеночной колики у 90% и 87,5% больных основной и контрольной группы, а у соответственно 36% и 34,6% больных боли носили опоясывающий характер и иррадииро-вали в спину.

Другим часто встречающимся клиническим синдромом у больных хроническим калькулезным холециститом был диспепсический (у 93% и 92, 2% в основной и контрольной группе соответственно). В диспепсический синдром входили симптомы желудочной диспепсии (офыжка горьким, тошнота, рвота, изжога, тяжесть после приема пшци), которые отмечались у 40% и 42,2 % и кишечной диспепсии (неустойчивый стул с преобладанием диареи, метеоризма), которые наблюдались у 53% и 50% больных основной и контрольной групп соответственно.

Диспепсический синдром был обусловлен в большей степени дис-тоническими нарушениями желчевыводящих путей, что наиболее выраженно проявлялось клиническими симптомами и данными УЗИ. Отмечено, что увеличение печени наблюдалось у 12% и 11,7%, расширение внутрипеченочных желчных протоков у 23% и 21,6%, уве-

ч

личснис поджелудочной железы у 36% и 34,6% больных в основной и котрольпой группе соответственно.

Дуоденальное зондирование было одним из основных методов исследования нарушений функций желчевыводящих путей. Уменьшение объема выделения пузырной желчи, снижение скорости выделения желчи и увеличение времени закрытого состояния сфинктера Од-ди у больных основной и контрольной групп были статистически сравнимы и свидетельствовали о дисфункции желчевыводящих путей и сфинктера Одди.

Нарушения функции печени и желчевыводящих путей у больных желчнокаменной болезнью с хроническим калькулезным холециститом отражались в изменениях биохимических показателей крови, характеризующих липидпый и белковый обмен, а также ферментов и пигментов печени.

При исследовании биохимических показателей было установлено повышение глобулинов до 40,4 ± 4,2% и 38,8 ± 4,3% у больных основной и контрольной групп соответственно (р > 0,5). Колебания показателей активности ферментов печени были незначительными в обеих группах. Нарушение липидного обмена характеризовалось по-вышеиием содержания холестерина - 7,2 ± 0,3 ммоль/л и р-липопротеидов 56 ± 3,7 ед в обеих группах (р< 0,01). Незначительные изменения претерпели показатели общего белка 55,3 ± 3,7 г/л и 53,2 ± 2,8 г/л в основной и контрольной группах соответственно (р > 0,5), повышение активности АлАТ и АсАТ до 40,2 ± 2,9 МБ и 42,3 ± 2,8 МЕ в основной и контрольной группах соответственно, а также увеличение щелочной фосфатазы до 144,3 ± 10,3 МЕ/л и 135,2 ± 9,7 МЕ/л соответственно (р < 0,01).

Эзофагодуоденогастроскопия позволила своевременно диагностировать патологию желудка и двенадцатиперстной кишки, которые не только сопутствовали заболеваниям печени и желчевыводящих путей, но и в большинстве случаев этиологически и патогенетически были связаны с ними.

Основные показатели исследования микроциркуляции методом лазерной допплеровской флоуметрии свидетельствовали о наличии изменений в микроциркуляторпом русле, характерных для хронического воспаления, обусловленных биохимическими и рефлексогенными воздействиями на систему микроциркуляции.

Сравнительным анализ данных лазерной доннлеровской флоумет-рии позволил доказать идентичность изменений микроциркуляции у больных основной и контрольной групп (р >0,5).

Характерные изменения иортальио-печепочпого кровотока у больных хроническим калькулезным холециститом, выявленные при тст-ранолярной реогеиатог рафии заключались в выраженной дилатации верхней полой вены у 56,5% и 47,9% больных основной и контрольной ipyniibi, расширении воротной вены и нижней полой вены у 23,6% и 25,7% больных, нарушении объемного кровотока в печени, в виде снижения показателей V и Q и повышении d% у 30,4% и 26,8% больных основной и контрольной групп соответственно, повышении значения диастолического рсографического индекса у всех больных на 16,8%-22,5%.

Таким образом, на основании проведенных исследований нами были получены данные, доказывающие рандомизированность групп больных по основным клинико-лабораторным показателям, что обеспечивало возможность сопоставления полученных в ходе исследования результатов.

Математический анализ результатов исследований проведен с использованием критериев Стыодента и Фишера с использованием метода малых выборок статистических величин А.Вишшцкого (1991), а также при помощи компьютерной программы для статистической обработки данных «СТАТИСТИКА - .5» и программы для работы с электронными таблицами «EXEL - 97» из семейства MICROSOFT OFFICE с использованием IBM - совместимого персонального компьютера с микропроцессором PENTIUM - II.

Статистическая обработка данных включала расчет средних величин (М), определение среднеквадратичного отклонения (S) и средней ошибки (±ш), определялся доверительный интервал для значений исследуемых показателей (М ± ш), а также коэффициент статистической достоверности «р».

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Результаты комплексного лечения во многом зависели от степени нарушения функций желчевыводящей системы и дисфункции сфинктера Одди.

Ноя» в правом подреберье у больных па 7 сутки после лапароскопической холецистэктомии отмечались у 25% и 51,3% больных основной и котрольпой групп соответственно.

Анализируя особенности динамики болевого синдрома у больных желчнокаменной болезнью с хроническим калькулезным холециститом обнаружено, что болевой синдром (опоясывающего характера) у больных основной и контрольной групп на 7 сутки после лапароскопической холецистэктомии отмечался у 12% и 24,3% соответственно. Причем к 30 суткам после операции болевой синдром в основной группе исчез, а в контрольной группе сохранился у 7,5 % больных (табл.1).

Таким образом, у больных, получавших прокинетики после лапароскопической холецистэктомии в раннем послеоперационном периоде болевой синдром отмечался в 2 раза реже (учитывая практически одинаковую частоту встречаемости этого синдрома у больных в предоперационном периоде).

Таблица 1.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ПО ОЦЕНКЕ

БОЛЕВОГО И ДИСПЕПСИЧЕСКОГО СИНДРОМА

ПРИЗНАКИ СУТКИ ОСНОВНАЯ КОНТРОЛЬНАЯ

БОЛИ В ПРАВОМ ПОДРЕБЕРЬЕ До 7 сутки 30 сутки 90% 25% 0 87,5% 51,3% 7,5%

ОПОЯСЫВАЮЩИЕ БОЛИ До 7 сутки 30 сутки 36% 12% 0 34,6% 24,3%-7,5%

ЖЕЛУДОЧНАЯ ДИСПЕПСИЯ До 7 сутки 30 сутки 40% . 18% 4% 42,2% 23,8% 9,6%

КИШЕЧНАЯ ДИСПЕПСИЯ До 7 сутки 30 сутки 53% 18% 4% 50% 23,8% 9,8%

Синдромы желудочной и кишечной диспепсии (метеоризм, запоры, тоносы, горечь во рту, отрыжка, тошнота) в послеоперационном периоде на 7 сутки после лапароскопической холецистэктомии сохранись у 18% и 23,8% больных осеювной и контрольной групп соответственно, причем к 30 суткам после операции сохранились диспеп-

сичсские явления у 4% и 9,8% в основной и контрольной ¡руинах, т.е. частота встречаемости диспепсического синдрома, диагностируемого на основании клинических данных, уменьшилась па 5,8%.

В результате проведенного лечения по данным УЗИ на 7 сутки после операции у больных основной фугшы отмечалось статистически достоверное уменьшение дилагацни желчных протоков, и выраженная положительная динамика была отмечена к 30 суткам после операции, в контрольной фуппе положительная динамика отмечена только через 30 суток после операции.

Увеличение печени и изменение ее структуры (по данным УЗИ) после операции па 7 сутки у больных основной группы уменьшилось на 4,5%. В конфольной фуппе подобные изменения не отмечались и только к 30 суткам после операции размеры печени уменьшились на 2,7% (табл. 2).

Таблица 2.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ

ПО ДАННЫМ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

ПРИЗНАКИ СУТКИ ОСНОВНАЯ ГРУППА КОНТРОЛЬНАЯ ГРУППА

УВЕЛИЧЕНИЕ До 7 12,5% 8% 2,5% 11,7% 11,7% 9%

ПЕЧЕНИ 30

РАСШИРЕНИЕ ПРОТОКОВ До 7 30 23% 18% 9% 21,6% 20,8% 13,6%

УВЕЛИЧЕНИЕ До 36% 34,6%

ПОДЖЕЛУДОЧНОЕ ЖЕЛЕЗЫ 7 30 27,1% 6,2% ~ 32,3% •25,5%'

Данные ультразвукового исследования поджелудочной железы у пациентов с сопутствующими явлениями хронического панкреатита в основной фуппе обнаружено у 36%. Тенденция к уменьшению выраженности ультразвуковых признаков панкреатита (уменьшение размеров, неоднородность ее структуры) положительная динамика была выражена к 30 суткам после операции.

При фракционном дуоденальном зондировании до операции время закрытого сфинктера Одди составило 9,9 ± 0,07 и 9,6 ± 0,05 минуты у больных основной и контрольной фупн соответственно, а через 30

суток после операции было выявлено улучшение показателей холере-за у больных основной группы и составило в среднем 5,8 ±1,3 минуты, а в контрольной группе 9,3 ±2,6 минуты (р < 0,05).

Скорость выделения желчи у больных основной и контрольной групп до операции составило 10,6 ± 2,06 и 10,3±1,89 минуты, а через 30 суток после операции - 5,3 ±3,1 и 6,0 ± 2,8 минуты в основной и контрольной группе соответственно (р <0,05).

Спазм сфинктера Одди является одной из основных причин повышения литогениости желчи у больных желчнокаменной болезнью с хроническим калькулезным холециститом.

При изучении особенностей желчеобразовательной функции печени у больных основной группы на 30 сутки выявлены статистически достоверные изменения по сравнению с контрольной группой: содержание билирубина в желчных протоках составило 1,9 ± 0,8 мкмоль/л, холестерина 4,5 ± 0,7 мкмоль/л, желчных кислот 10,5±'2,7 мкмоль/л (табл. 3). В контрольной группе эти значения составили соответственно 5,7 ± 0,6 мкмоль/л, 7,3 ± 0,6 мкмоль/л и 18,6 ± 3,2 мкмоль/л (р < 0,05).

Таблица 3. -

БИОХИМИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ПЕЧЕНОЧНОЙ ЖЕЛЧИ

НА 30 СУТКИ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ

ПРИЗНАКИ ЖЕЛЧНЫЕ КИСЛОТЫ ХОЛЕСТЕРИН БИЛИРУБИН

До После До После До После

ОСНОВНАЯ 23,5±4,2 10,5+2,7 8,6±0,б 4,5±0,7 6,8+0,8 1,9+0,8

КОНТРОЛЬНАЯ ГРУППА 25,3±3,7 18,6+3,2 9,7±0,8 7,3±0,6 7,3±0,8 5,7±0,6

Р >0,5 <0,05 <0,05 <0,01 <0,05 <0,01

НОРМА 'МКМОЛЬ/Л) 7 - 14 7-14 1,0-5,8 1,0-5,8 1,4-2,7 1,4-2,7

Примечание: р - коэффициент достоверности между показателями

у больных основной и контрольной групп

При исследовании регионарного кровотока в печени у больных в раннем послеоперационном периоде отмечалась положительная динамика в обеих группах, более выраженная у больных основной группы (табл. 4).

Динамика показателей печеночного кровотока по данным тетрапо-лярной реогенатографии до операции свидетельствовала о явлениях перипортадьных изменений на фоне холестаза, которые в дальнейшем при неблагоприятном течении желчнокаменной болезни могли приобретать необратимый характер.

Таблица 4.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ПО ДАННЫМ РЕГИОНАРНОГО КРОВОТОКА ПЕЧЕНИ

ПАРАМЕТР ОСНОВНАЯ КОНТРОЛЬНАЯ

И НОРМЫ ГРУППА ГРУППА

ЧИСЛО БОЛЬНЫХ 100 40

V, мл/сист. До 0,58 ± 0,04 0,6 ± 0,032

0,8 + 0,03 7 0,76 ±0,06 0,54 ±0,03

30 0,78±0 ,05* 0,64 ±0,02

мл/мин. До " 48,7 ± 1,8 44,4 ± 1,4

52,1 ±1,1 7 49,6 + 1,4 42,8 ± 1,3

30 51,3+1,3. 45,6+1,2

й% До 26,8+1,7 30,6 ±1,2

11,0 ±1,0 7 15,8 ±1,2 24,2 ± 1,3

30 11,0±1,0* 18,6±1,5*

ДРИ % До 82,6+1,2 82,6 ± 1,3

62,6+1,2 7 68,8 ± 1,8 72,4 ± 1,4

30 58,9 ± 4,7* 72,3 ± 1,5*

ДИАМЕТР ВВ, До 12,3 + 1,8 12,0+1,3

ММ 7 11,8 ±1,7 12,0 ± 1,3

10,2 ±1,1 30 9,8 ± 1.9 11,4 ±1,4

ДИАМЕТР НПВ, До 15,7 ±0,6 16,2 +а,4

ММ 7 13,7 + 2,8 15,9 ±0,

14,1 ± 1,3 30 14,5 ±1,9 14,9± 1,9

ДИАМЕТР ВПВ, До 24,8 + 2,3 26,1± 1,2

ММ 7 18,8 ± 1,9 22,1 ±2,1

15,9 ± 1,1 30 16,1 ±2,1* 18,7 ±2,5*

Примечание: * - достоверность отличия данных больных основной и контрольной группы, полученных до и после лечения (р < 0,01).

Анализ показателей микроциркуляции по данным лазерной доп-плеровской флоуметрии выявил, что комбинированное лечение больных с использованием прокинетиков приводило к улучшению пока-

затслей мнкроциркуляцни и передней брюшной стенке. Показатель микроциркуляции в раннем послеоперационном периоде у больных основной фунны возрос с 2,3 ± 0,8 ед до 5,8 ± 1,6 ед, а к 30 су ткам составил 6,3 ± 1,6 ед (р< 0,01). У больных контрольной фуппы показатель микроциркуляции возрос с 1,9 ± 0,8 ед до 4,2 ± 0,7 ед, а к 30 суткам снизился до 2,8 ± 0,7 ед. (табл. 5). Анализ результатов лечения больных контрольной фуппы выявил, что выполнение лапароскопической холсцистэктомии улучшало показатели регионарной гемо-микроциркуляции, однако, результат сохраняется офаниченное время (до 30 суток после операции), в дальнейшем показатели микроциркуляции ухудшались. На основании показателей лазерной доп-нлеровской флоуметрпи при исследовании мягких тканей в области правого подреберья обнаружено, что применение прокинетиков в комплексном лечении в послеоперационном периоде больных желчнокаменной болезнью улучшало основные показатели микроциркуляции, за счет стимуляции эндотелиальной активности капилляров. Стимулирующий микроциркуляцию эффект наблюдался через 7 дней после использования прокинетиков и постепенно возрастал к 30 суткам после операции.

Таблица 5.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ПО ДАННЫМ ЛАЗЕРНОЙ ДОПГТЛЕРОВСКОЙ ФЛОУМЕТРИИ

ПОКАЗАТЕЛИ СУТКИ ОСНОВНАЯ КОНТРОЛЬНАЯ

И НОРМА ГРУППА ГРУППА

ПОКАЗАТЕЛЬ До 2,3 ± 0,8 1,9 ±0,8

МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ 7 5,8 ±1,6 4,2 ± 0,7

3,2 ± 0,6 30 6,3 ±1,6 2,8 ± 0,7*

СРЕДНЕ- До 0,3± 0,06 0,3 ± 0,05

КВАДРАТИЧНОЕ 7 0,2 ± 0,04 0,4 ± 0,05

ОТКЛОНЕНИЕ 30 0,3 ± 0,04 0,5 ± 0,05*

0,3 ± 0,04

КОЭФФИЦИЕНТ ~До 10 ±3,5 9 + 4,1

ВАРИАЦИИ 7 12,5 + 1,7 13,1 ±3,3

8,3 ± 1,3 30 13,2 ± 3,3* 13,2 ±3.3*

ИНДЕКС До 0,6 ± 0,03 0,7 ± 9,6

ЭФФЕКТИВНОСТИ 7 0,97 ± 0,07 0,8 + 0,05

МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ 30 0,98 ± 0,08 0,8 ± 0,05

1,0

Примечание: * - р < 0,05, по сравнению с нормой

До лечения уровень общего билирубина был повышен незначительно у больных обеих групп. Отмечалось повышение активности щелочной фосфаты, АлАТ и АсАТ в основной и контрольной группах. Среднее значение тимоловой ггробы составило 6,6 ± 0,5 ед. Активность гам магл ютам шпранспсптидазы (1ТТ11) составила - 38,6 ± 1,7 и 41,6+2,8 МЕ/л в основной и контрольной группах соответственно (табл. 6).

У больных основной |руниы, получавших в комплексном лечении прокинетики в раннем послеоперационном периоде (на 7 сутки после лапароскопической холецнсюктомин), уровень билирубина снизился до 14,5 ± 2,7 мкмоль/л, а к 30 суткам составил 10,5 ± 1,8 мкмоль/л.

Таблица 6.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ПО ДАННЫМ БИОХИМИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ КРОВИ___

ПОКАЗАТЕЛИ СУТКИ ОСНОВНАЯ КОНТРОЛЬНАЯ

И НОРМА ГРУППА ГРУППА

ОБЩИЙ БЕЛОК До 55,3 ±3,7 53,2 ±2,8

65-85 Г/Л 7 63,3 ±4,8 58,4 ±3,9

30 72,3 ±5,8* 57,5 ±3,7

ОБЩИЙ ХОЛЕСТЕРИН До 7 7.2 ± 0,3 5.3 + 0,4 7,2 ± 0,3 6,5 + 0,4

< 5,2 ММОЛЬ/Л 30 3,2 + 0,3 * 5,5 ±0,6

Р-ЛИПОПГОТЕИДЫ До 56 + 3,7 56 ± 2,7

35-55 ЕД 7 44, 5 ± 3,8 51,6 ±3,8

30 40,6-±1,6* 48,3 ± 2,7**

ЩЕЛОЧНАЯ До 144,3 + 10,3 135,2 ±9,7

ФОСФАТАЗА 7 135,4 ±6,8 133,3 ±7,8

50- 125 МЕ/Л 30 112,3 ±5,7 130,8 ±6,6

ОБЩИЙ БИЛИРУБИН 8,5-20,5 МКМОЛЬ/Л До 7 30 18,6 ± 1,8 14,5 ±2,7 10,5 ± 1,8* 20,3 ± 2,8 19,7 ±1,7 18,7 ±1,6

Примечание: статистически достоверное сравнение показателей,

полученных у больных до и после лечения р * - (р < 0,05), р (р < 0,01).

Активность щелочной фосфатазы снизилась до 135,4 ± 6,8 МЕ/л, а к 30 суткам составила 112,3 ± 5,7 МЕ/л, АлАТ и АсАТ снизились до 25,5 ± 1,8 МЕ/л, а к 30 суткам составила 17,3 ± 2,7 МЕ/л. Показатели тимоловой пробы снизились до 4,2 ± 0,06 ед, а к 30 суткам состави-

ли 1,7 ± 0,03 сд. Лтшшость гаммаглютамилтранспептидазы снизилась до 27,6 ± 2,8 МЕ/л., а к 30 суткам составила 12,3 ± 1,7 МЕ/л.

11ару1исния бслково-сшпстичсской и жслчеобразователыюй функций печени достоверно корригировааись применением в послеоперационном периоде прокиистиков за счет благоприятного действия на кровообращение в регионе печени, что косвенно способствовало ге-патопротективному эффекту.

После лапароскопической холецистэктомии у больных контрольной группы сохранялись изменения желчи воспалительного характера и нарушения се биохимического состава, что обусловливало высокую литогенность желчи и возможность повторного камнеобразо-вания, особенно в условиях дискинетических расстройств желчевы-водящих путей и дистопии сфинктера Одди (спазма сфинктера).

Нарушения моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки, способствовали рефлюксу содержимого кишечника в желудок и в желчевыводящие пути, что приводит к развитию (или обострению) гастрита, холангита и панкреатита, проявляющихся, в ряде случаев, клиникой постхолецистэктомического синдрома. Применение прокинетиков у больных основной группы в послеоперационном периоде приводило к достоверному уменьшению выраженности явлений гастрита, дуоденита и дуодено-гастрального рефлюкса.

По данным динамической гепатобилисцинтиграфии у больных до операции время максимального накопления радиофармпрепарата в печени составило 17,4 ± 0,5 минуты и 18,8 ± 0,4 минуты (р < 0,05), период полувыведения 29,1 ± 0,6 минуты и 28,8 ± 0,75 минуты (р < 0,05), коэффициент поглотительной активности гепатоцитов 1,53 ± 0,1 минуты и 3,6 ± 0, 6 минуты (р < 0, 05) в основной и контрольной группах соответственно (табл. 7).

При визуальном наблюдении на дисплее гамма-камеры выявлено наличие дуодено-гастрального рефлюкса у 11 % и 8,7 % больных основной и контрольной групп соответственно.

Время максимального накопления радиофармпрепарата в печени составило 14,5 ± 0,5 минуты, а к 30 суткам - 9,5 ± 0,7 минуты. Время поступления радиофармпрепарата в холедох составило 4,2 ± 0,3 минуты, а к 30 суткам 2,8 ± 0,7 минуты, в 12-перстную кишку 9,5 ± 0,5 минуты, а к 30 суткам 6,8 ± 0,8 (р < 0,01). Наличие дуоденогастраль-ного рефлюкса у 5 % больных уменьшилось к 30 суткам до 1 %.

ш

Таблица 7.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ПО ДАННЫМ ГЕПАТОБИЛИСЦИНТИГРАФИИ

ОРГАН СУТКИ ОСНОВНАЯ КОНТРОЛЬНАЯ

И НОРМА ГРУППА ГРУППА

ПЕЧЕНЬ, Т МАХ 7-13 МИН До 7 30 17.4 ±0,5 14.5 ±0,5 9,5 ± 0,7* 18,8 ±0,4 17.5 ±0,8 16.6 ±0,7

ХОЛЕДОХ, 1-6 МИН До 7 30 5,5 ±0,6 4,2 ± 0,3 2,8+0,7* 6,3+0.8 5,8 ± 0,8 5,3 ±0,6

ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНАЯ КИШКА 6-13 МИН До 7 30 13.3 ±0,4 9,5 ± 0,5 6,8 ± 0,8* 13,6 ±0,8 12,5± 0,5 12,3 ± 0,7

До 11% 8,7%

ДГР 7 5% 7%

30 1% 5%

Примечание: * - статистически достоверное сравнение показателей

до и после лечения (р <0,01)

В контрольной 1руппе в послеоперационном периоде констатировано нарушение поглотительно-выделительной функции печени, диффузные изменения ее паренхимы, значительное увеличение времени перемещения радиофармпрепарата по желчевыделительной системе, что связано со спазмом сфинктера Одни.

До операции нарушения иммунитета развивались по типу вторичного иммунного дефицита, проявлявшиеся в снижении общего количества лимфоцитов, Т-лимфоцитов и Т-хелперов, увеличении количества Т-супрессоров, замедлении реакции бластгрансформации лимфоцитов, снижении количества В-лимфоцитов, уровня ^ в, фагоцитарного индекса и фагоцитарного числа (табл. 8).

Анализируя изменения иммунного статуса в результате лечения больных основной группы, выявлено, что в процессе лечения с использованием прокинетиков иммунологические показатели имели тенденцию к нормализации в раннем послеоперационном периоде, а к 30 суткам после начала терапии сохранялся выраженный иммунно-корригирующий эффект (табл. 8).

Таблица 8.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ НО ДАННЫМ ИММУНОЛОГИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ

1ЮКАЗАТЕ-ЛИ НОРМА ГРУППА СРОКИ ИССЛЕДОВАНИЯ

ДО 7 су го к 30 суток

ЛИМФдпс, Ю9 2,1 ±0,18 Основная Контрольная 1.6 ±0,03 1.7 ±0,08 2,0+ 0,02 1,76 ±0,04 1,9 ±0,02 1,86± 0,05*

Т-ЛИМФД|;с, 109 1,14 ±0,06 Основная Контрольная 0,72 ±0,08 0,83 ±0,05 1,0 ±0,05 0,.93±0,03 1,12 ± 0,07 1,0± 0,02*

Т-ХЕЛПЛ|;с, •ю» 0,4 ± 0,02 Основная Контрольная 0,32 ±0,08 0,35 ±0,06 038 ±0,01 0,34 ±0.07 0^9 ±0,08* 0,35 ±0,06*

Т-СУПЛ,;С, 109 0,2 ± 0,02 Основная Контрольная ОД ±0,08 0,19 ±0,08 021+ 0,03 0,18 ± 0,09 0,23 ±0,1* 0,19±0,07*

IgA, г/л 2,3±0,5 Основная Контрольная 2,0 ±0,01 1,9 ± 0,04 2,9 ± 0,01 2.1 ± 0,05 3,1 ± 0,04 2,2± 0,35*

IgM, г/л 1,3±0,5 Основная Контрольная 1,2 ±0,02 1,1 ± 0,04 13 ± 0,03 U± 0,08 1,4 ±0,02* 1,2 ± 0,08*

IgG, г/л 12,7 ±2,8 Основная Контрольная 9,1+2,0 8,7 ±1,5 10,7 ±1,3 9,7±U 11,5 ±0,3 9,8 ±1,8

ПИ, % -10+10% Основная Контрольная -26,4 ±2,5 - 28,9 ± 1,5 -16,4 ± 2,7 -24,4 ± 3,8 -13,9± 3,1 -18,8 ±4,1

Примечание: * - р > 0,5 по сравнению с показателями до операции

У всех больных контрольной группы сохранялся иммунодефицит средней степени выраженности в раннем послеоперационном периоде. В процессе лечения без использования прокипетиков нарушения иммунитета стабилизировались, и иммунодефицит переходил в разряд легких, сохраняясь на уровне легких нарушений к 30 суткам после операции.

Изучение результатов свертывающей системы показало, что после лечения с использованием прокипетиков выявлялись положительные сдвиги в системе гемокоагуляции и реологии крови, что приводило к снижению уровня протромбинового индекса, фибриногена, удлинению времени свертывания крови, увеличению времени рекальцифи-кации. Так, протромбиповый индекс снижался с 98,8 ± 6,3% до 95,3 ±

4,1% к 7 суткам (р < 0,01) и сохранялся на уровне 93,5 + 3,1% на 30 сутки (р < 0,05).

Время пскальцифпкацпи сыворотки увеличивалось с 1,9 ± 0,08 минуты до 2,4 ± 0,11 минуты к 7 суткам (р < 0,05) и 2,1 ± 0,07 к 30 суткам (р < 0,05). Уровень фибриногена практически не изменялся, что свидетельствовало о сохранении белково-образовательной функции печени (с 3,3 ± 0,1 до 3,1 ± 0,3 к 7 суткам (р < 0,05) и до 3,2 ± 0,5 к 30 суткам (р < 0,05)). Время свертывания крови удлинялось с 3,8 ± 0,21 до 4,6 ± 0,1 (р < 0,05) и 4,1 ± 0,2 (р < 0,05) соответственно.

Изучение результатов свертывающей системы показало, что у больных контрольной фуппы протромбиповый индекс снижался с 103,1 ± 12,4% до 98,3 ± 5,7 % к 7 суткам (р < 0,05) и 95,5 ± 3,8% па 30 сутки (р < 0,05). Время рскальцификации увеличивалось с 1,8 ± 0,05 минуты до 2,3 ± 0,1 минуты к 7 суткам (р > 0,05) и 2,2 ± 0,3 к 30 суткам (р > 0,05). Уровень фибриногена снижался с 3,4 ± 0,3 до 2,9 ± 0,2 к 7 суткам (р < 0,05) и 3,1 ± 0,2 к 30 стукам (р < 0,05). Время свертывания удлинялось с 3,6 ± 0,3 мипупл до 4,2 ± 0,4 минуты (р < 0 ,05) и 3,9 ± 0,2 минуты (р < 0,05) соответственно.

Увеличение частоты встречаемости гнойно-воспалительных осложнений после холецистэктомии объяснялось снижением иммунного статуса больного, изменением видового состава микробной флоры с преобладанием высоковирулентных штаммов микроорганизмов, резистентных к широкому спектру антибиотиков и ан тисептических средств.

Применение прокинетиков в комплексном лечении больных после холецистэктомии с целью профилактики гнойно-септических осложнений и стимуляции заживления асептических послеоперационных ран, приводило к снижению частоты возникновения осложнений в послеоперационном периоде.

У больных основной группы нагноение ран встречалось в 4%, а расхождение швов послеоперационной раны в 2% случаев. В контрольной фуппс частота нагноения ран встречалась в 7,5%, а расхождение швов послеоперационной раны у 5% больных.

Использование в комплексном лечении больных желчнокаменной болезнью с хроническим калькулезным холециститом прокинетиков позволило улучшить результаты лечения, уменьшить число осложнений в послеоперационном периоде за счет улучшения показателей

разных видов обменов, коагуляционпоп системы крови, а также иммунологического статуса больного.

ВЫВОДЫ

1. По данным проведенных функциональных и инструментальных методов исследования у 23% больных желчнокаменной болезнью после холецистэктомии в раннем послеоперационном периоде выявлены выраженные дискинетические нарушения желчевыводящих путей, нарушение норталыю-печеночного кровотока, функциональной активности печени, регионарной микроциркуляции, иммунного статуса, изменения биохимического состава и литогенности желчи.

2. Применение в комплексном лечении прокинетиков у больных желчнокаменной болезнью в раннем послеоперациошюм периоде способствует улучшению портально-печеночного кровотока, функциональной активности печени, регионарной гемомнкроциркуляции [1 иммунного ответа.

3. Многофакторность изменений преимущественно функционального характера, обусловленных основным патологическим процессом, а также нарушениями, связанными с сопутствующими заболеваниями, их отчетливые патогенетические взаимосвязи, выявленные у зольных желчнокаменной болезнью после холецистэктомии, обусловливают необходимость их ранней диагностики и комплексной лекарственной коррекции.

4. Комплексная медикаментозная коррекция дисмоторных нарушений билиарного тракта с использованием прокинетиков у больных келчнокаменной болезнью после холецистэктомии приводит к достоверному уменьшению дилатации желчных протоков, уменьшению степени выраженности холестаза, улучшению белково-синтетической г желчеобразовательной функции печени, нормализации реологиче-жих свойств крови и регионарного кровотока, стимуляции иммунного статуса за счет клеточного и гуморального звеньев иммунитета, ягимуляции процессов репаративной регенерации.

5. Использование прокинетиков в комплексном лечении больных салькулезным холециститом в раннем послеоперационном периоде юзволяет эффективно корригировать функциональные расстройства шлиарного тракта, что клинически выражается в купировании боле-юго и диспепсического синдромов у 50% больных без применения 1налгетических средств.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В схему стандартного обследования больных желчнокаменной болезнью необходимо включать комплекс диагностических методик позволяющих объективно оценивать состояние кинетической активности желчевыводящих пугей и функциональной активности печени (фракционное дуоденальное зондирование, биохимическое исследование желчи, ультрасонографию, гепатобилисцинтиграфию, тетрапо-1 лярную реогепатографшо).

2. С целью коррекции функциональных нарушений билиарного факта и профилактики послеоперационных осложнений у больных желчнокаменной болезнью после холецистэктомии необходимо проводить курс комплексного медикаментозного лечения с использованием прокинетических средств: мотилиума по 10 мг 3 раза в день за 30 минут до еды и LIV по 2 капсулы утром и вечером до еды.

3. Для достижения более выраженного терапевтического эффекта у больных желчнокаменной болезнью после холецистэктомии проки-нетические средства следует принимать в течение 4 недель со второго дня после операции, что позволяет провести полноценную коррекцию нарушенных функций желчевыводящих путей и желудочно-кишечного тракта.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ ДИССЕРТАНТА, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Медикаментозная терапия больных с хроническими эрозиями желудка. В кн.: Проблемы неотложной помощи в клинической практике, М., 2000, т. VIII, с. 86-87 (соавт. И.В. Маев, Ю.В. Нефедова, ЕЛО. Стручкова, Н.Р.Агапова, Э.Х. Кальдер)

2. Лечение длительно не заживающих язв желудка, осложненных кандидозом. В кн.: Проблемы неотложной помощи в клинической практике, М., 2000, т. VIII, с. 116 (соавт. Е.Ю. Стручкова, С.Э. Кальдер).

3. Эндоскопическая семиотика изменении верхнего отдела пищеварительного тракта при дискинезии желчевыводящих путей. В кн.: Проблемы неотложной помощи в клинической практике, М., 2000, т. VIII, с. 120 (соавт. Е.Ю.Стручкова, А.П.Розумный, С.Э. Кальдер, М.В.Семенов, С.Р. Никитин)

4. Изучение морфофункционального состояния верхних отделов пищеварительного тракта при первичном пролапсе ¡Митрального

2.1

клапана. В кн.: Проблемы неотложной помощи в клинической практике, М., 2000, т. VIII, с. 230 (соавт. И.В. Маев, А.Н.Казю-лин, И.С. Кудинова).

). Применение биологически активных добавок у больных после операции по поводу желчнокаменной болезни. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. Приложение 15. Материалы 7 Российской гастроэнтерологической недели. Москва, 2001, т. 11, № 5, с. 97 (соавт. Э.Н. Праздников, И.В.Маев, А.Н. Казюлин, А.П.Розумный).

5. Эффективность применения биологически активных добавки LIV для лечения обострения хронического калысулезного холецистита в амбулаторных условиях. 6 конференция ENRICH Eurasia Inc. «Белые ночи», 2001, С-Пб, с. 3-24 (соавт. И.В.Маев, А.Н.Казюлин и др.).

7. Профилактика и реабилитация больных желчнокаменной болезнью с использованием биологически активных добавок. В кн. Неотложная помощь в клинических условиях, Москва, 2002, с. 152160 (соавг. И.В. Маев, Э.Н. Праздников, А.Н. Казюлин, Г.Н. Про-скурников и др.).

3. Эффективность применения биологически активных добавок у больных после операции но поводу желчнокаменной болезни. В кн. Неотложная помощь в клинических условиях, Москва, 2002, с. 161-163 (соавг. И.В. Маев, Э.Н. Праздников, А.Н. Казюлин, Г.Н. Проскурников и др.).-'

Q,V

вв впв

ДГР

нпв пи

d %

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

Воротная вена

Верхняя полая вена

Дуодено-гастральный рефлюкс

Нижняя полая вена

Показатель иммунитета

Амплитуда дыхательных колебаний объема

печеночного кровотока

Объем крови притекающий к 100 см 3 ткани

печени

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Желчнокаменная болезнь и ее осложнения остается одним из самых распространенных заболеваний в хирургической практике (73,106,159,160).

Удельный вес больных желчнокаменной болезнью и ее осложнениями в структуре хирургической гастроэнтерологии составляет 25 - 30 % (33, 34,137, 151, 152). В большинстве стран имеется тенденция, как к росту заболеваемости, так и к увеличению числа операций на желчных путях (42,47,160).

В настоящее время золотым стандартом в лечении желчнокаменной болезни является лапароскопическая холецистэктомия. Обычно холецистэктомия сопровождается хорошим клиническим результатом. Однако многочисленные данные литературы свидетельствуют о том, что у 5 - 6% больных клиническая симптоматика проявляется в новом качестве: болевым, диспептическим и дис-кинетическим синдромами (86,96,137,152,141).

У большинства этих пациентов симптомы проявляются в стертой или тран-зиторной клинической форме, но у 2 -10 % больных - в резко выраженной, тяжелой форме, приводящей к снижению работоспособности и формированию нового патологического процесса. Как правило, в таких случаях больному устанавливается диагноз тостхолецистэктомический синдром» (World Congress of Gastroenterology, 1998).

В связи с этим, лечение в послеоперационном периоде, направленное на сокращение сроков восстановления нарушенных функций организма, улучшение состояния больного, профилактику ранних послеоперационных осложнений имеет большое значение.

Одним из необходимых компонентов эффективного лечения таких больных, наряду с другими (противовоспалительная, спазмолитическая, антимикробная терапия, стимуляция репаративных процессов), является оптимальная обеспеченность витаминами, микроэлементами и биологически активными веществами, корригирующими функциональные расстройства билиарного тракта (40, 41,121).

Успехи фармакологии и биоорганической химии позволили создать современный класс прокинетиков. К ним относятся: препарат мотилиум - (домперидон) который обладает выраженной прокинетической активностью в отношении желудочно-кишечного тракта (84) и биологически активная добавка ЫУ -многокомпонентное лекарственное средство, состоящее из экстрактов растений (корня одуванчика, желтокорня канадского, корня щавеля курчавого, орегонского винограда, лобелии, свеклы и ягод лавра) которые обладают:

• холекинетическим эффектом, способствующим уменьшению литогенности желчи и холестаза.

• спазмолитическим действием, оказывающим релаксирующее влияние на сфинкгерный аппарат желчевыводящих путей и двенадцатиперстной кишки;

• антибактериальным, противовоспалительным и иммуномодулирующим действиями, которые способствуют предупреждению ранних послеоперационных осложнений.

• антиоксидантным действием, способствующим ранозаживляющему эффекту.

• гепатопротективным действием, способствующим улучшению функции печени и восстановлению поврежденных клеток (42,47,141).

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Улучшить результаты лечения больных желчнокаменной болезнью и ее осложнениями.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ 1. Изучить функциональное состояние желчевыводящей системы у больных желчнокаменной болезнью в раннем послеоперационном периоде после холецистэктомии.

2. Изучить эффективность применения прокинетиков для коррекции функциональных расстройств билиарного тракта в послеоперационном периоде у больных желчнокаменной болезнью.

3. Разработать и обосновать методику комплексной профилактики послеоперационных осложнений с использованием прокинетиков у больных, подвергающихся хирургическому лечению по поводу желчнокаменной болезни.

4. Разработать практические рекомендации по применению в комплексном лечении больных желчнокаменной болезнью в послеоперационном периоде прокинетических средств.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

На основании выполненных исследований показано, что у 23% больных желчнокаменной болезнью с хроническим калькулезным холециститом после холецистэктомии в раннем послеоперационном периоде возникают выраженные функциональные расстройства билиарного тракта.

В диссертации впервые изучено терапевтическое действие прокинетиков в профилактике осложнений, возникающих у больных желчнокаменной болезнью в раннем периоде после холецистэктомии.

Показана высокая эффективность использования прокинетических средств, в комплексном лечении больных с функциональными расстройствами билиарного тракта после холецистэктомии при желчнокаменной болезни, которая выражается в устранении дисфункции желчевыводящих путей, нормализации желчной динамики и свойств желчи, а так же эффективно коррегиру-ет болевой и диспепсический синдромы.

Впервые разработана и обоснована программа эффективного лечения больных желчнокаменной болезнью с хроническим калькулезным холециститом с применением прокинетиков.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ

Разработана методика комплексного лечения больных желчнокаменной болезнью с хроническим калькулезным холециститом в послеоперационном периоде с использованием прокинетиков.

Применение разработанного метода комплексного медикаментозного лечения позволило добиться коррекции функциональных нарушений желчевыво-дящих путей, стимуляции регионарного кровотока, коррекции иммунологических нарушений и сокращения количества осложнений, что позволило улучшить результаты лечения больных желчнокаменной болезнью.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Полученные результаты исследования внедрены в практическую деятельность хирургических отделений Центральной клинической больницы им. Н.А.Семашко Министерства путей сообщения Российской Федерации, медико-санитарной части № 33 г. Москвы.

Основные положения диссертации используются в учебно-методической работе кафедры хирургических болезней и новых эндохирургических технологий с курсом клинико-экспериментальной эндохирургии и кафедры пропедевтики внутренних болезней с курсом гастроэнтерологии Московского государственного медико-стоматологического университета.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Результаты исследования доложены на: научно-практической конференции Центральной клинической больницы им. Н.А.Семашко Министерства путей сообщения Российской Федерации (Москва, 2000); научно-практической конференции Медико-санитарной части № 33 (Москва, 2000); научно-практической конференции "Неотложная хирургия" (Москва, 2001); научно-практической конференции кафедры хирургических болезней и новых эндохирургических технологий и кафедры пропедевтики внутренних болезней с курсом гастроэнтерологии Московского государственного медико-стоматологического университета (Москва, 2002)

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликованы 8 научных работ.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация написана на русском языке, изложена на 109 страницах машинописного текста и состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 224 источника из них 154 отечественных и 70 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 17 таблицами и 11 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. По данным проведенных функциональных и инструментальных методов исследования у 23% больных желчнокаменной болезнью после холецистэкто-мии в раннем послеоперационном периоде выявлены выраженные дискине-тические нарушения желчевыводящих путей, нарушение портально-печеночного кровотока, функциональной активности печени, регионарной микроциркуляции, иммунного статуса, изменения биохимического состава и литогенности желчи.

2. Применение в комплексном яечении прокинетиков у больных желчнокаменной болезнью в раннем послеоперационном периоде способствует улучшению портально-печеночного кровотока, функциональной активности печени, регионарной гемомикроциркуляции и иммунного ответа.

3. Многофакторность изменений преимущественно функционального характера, обусловленных основным патологическим процессом, а также нарушениями, связанными с сопутствующими заболевания ми, их отчетливые патогенетические взаимосвязи, выявленные у больных желчнокаменной болезнью после холецистэктомии, обусловливают необходимость их ранней диагностики и комплексной лекарственной коррекции.

4. Комплексная медикаментозная коррекция дисмоторных нарушений били-арного тракта с использованием прокинетиков у больных желчнокаменной болезнью после холецистэктомии приводит к достоверному уменьшению дилатации желчных протоков, уменьшению степени выраженности холеста-за, улучшению белково-синтетической и желчеобразовательной функции печени, нормализации реологических свойств крови и регионарного кровотока, стимуляции иммунного статуса за счет клеточного и гуморального звеньев иммунитета, стимуляции процессов репаративной регенерации.

5. Использование прокинетиков в комплексном лечении больных калькулез-ным холециститом в раннем послеоперационном периоде позволяет эффективно корригировать функциональные расстройства билиарного тракта, что клинически выражается в купировании болевого и диспепсического синдромов у 50% больных без применения аналгетических средств.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В схему стандартного обследования больных желчнокаменной болезнью необходимо включать комплекс диагностических методик, позволяющих объективно оценивать состояние кинетической активности желчевыводящих путей и функциональной наивности печени (фракционное дуоденальное зондирование, биохимическое исследование желчи, ультрасонографию, гепатобилисцинти-графию, тетраполярную реогепатографию).

2. С целью коррекции функциональных нарушений билиарного тракта и профилактики послеоперационных осложнений у больных желчнокаменной болезнью после холецистэктомии необходимо проводить курс комплексного медикаментозного лечения с использованием прокинетических средств: мотилиума по 10 мг 3 раза в день за 30 минут до еды и ЫУ по 2 капсулы утром и вечером до еды.

3. Для достижения более выраженного терапевтического эффекта у больных желчнокаменной болезнью после холецистэктомии прокинетические средства следует принимать в течение 4 недель со второго дня после операции, что позволяет провести полноценную коррекцию нарушенных функций желчевыводящих путей и желудочно-кишечного тракта.