Автореферат и диссертация по медицине (14.01.28) на тему:Постхолецистэктомический синдром: клинические варианты, прогнозирование и профилактика

БЫСТРОВСКАЯ ЕЛЕНА ВЛАДИМИРОВНА

ПОСТХОЛЕЦИСТЭКТОМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ: КЛИНИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ, ПРОГНОЗИРОВАНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА

14.01.28 - гастроэнтерология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва-2010

084606267

004606267

Работа выполнена в Центральном научно-исследовательском институте гастроэнтерологии ДЗ г. Москвы (директор - доктор медицинских наук, профессор Л.Б. Лазебник)

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Ильченко Анатолий Афанасьевич

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Заслуженный деятель науки РФ, член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Максимов Валерий Алексеевич Яковенко Эмилия Прохоровна

Комаров Борис Дмитриевич

Ведущая организация:

ГОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования

Защита состоится 25 июня 2010 г. в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 850.002.01 в Центральном научно-исследовательском институте гастроэнтерологии (111123, Москва, шоссе Энтузиастов, д.86).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии.

" Л»

Автореферат разослан «^7 » мая 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Комиссаренко И.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы.

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) считается одним из самых распространенных заболеваний желудочно-кишечного тракта, которое выявляется у 10-30 % населения преимущественно трудоспособного возраста, имеет четкую тенденцию к росту и расширению возрастного диапазона в сторону «омоложения». В последние два десятилетия повсеместное распространение и статус «золотого стандарта» хирургического лечения ЖКБ получила лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ). Ежегодно в России проводится около 130-150 тыс. холецистэктомий (С.И. Рябов, 2004; Я.С. Циммерман, 2008). Бесспорными преимуществами ЛХЭ являются минимальная травматичность, сокращение в 2-3 раза койко-дня, уменьшение реабилитационного периода. Однако, важным критерием эффективности новых медицинских технологий является качество жизни больных в отдаленные после оперативного лечения сроки. По данным литературы, частота отличных отдаленных результатов после холецислзктомии составляет 4%, хороших - 60-90%, удовлетворительных 12-26%, неудовлетворительных 2-11% (Григорьев П.Я. 2002, Бурков С.Г. 2004, Жегалов П.С.2006, Федоров A.B. 2008). К сожалению, спустя 25 лет после внедрения в хирургическую практику ЛХЭ, следует признать, что хирургическое лечение ЖКБ, независимо от оперативного доступа, не компенсирует сложных патофизиологических нарушений, развивающихся при ЖКБ. Своевременно и технически грамотно выполненная холецистэктомия исключает необходимость повторного оперативного вмешательства, но не исключает проведения постоянной или курсовой медикаментозной коррекции.

Несмотря на длительную историю изучения проблемы постхолецистэктомического синдрома (ПХЭС) многие вопросы, касающиеся важных клинических аспектов, включающих распространенность, качество диагностики, меры профилактики остаются далеки от своего решения. Одним из ключевых вопросов

проблемы является низкая специфичность клинических проявлений органической патологии билиарного тракта, что приводит к ее поздней диагностике и осложняет прогноз. Отсутствие клинической классификации и объективных критериев диагностики функциональной и органической патологии билиарного тракта осложняет дифференцированный подход к лечению. Не разработаны вопросы, касающиеся прогнозирования и профилактики различных нарушений, имеющих место после холецистэктомии.

Таким образом, отсутствие единого представления о структуре диагноза, клинической классификации ПХЭС, данных по его распространенности, алгоритма обследования, системы реабилитации и диспансерного наблюдения, предопределили актуальность, обосновали цель и задачи исследования.

Цель исследования: Совершенствование диагностики и мер профилактики постхолецистэктомического синдрома

Задачи исследования:

1. Определить частоту постхолецистэктомического синдрома после плановой лапароскопической холецистэктомии и причины его формирования.

2. Установить особенности клинических проявлений постхолецистэктомических расстройств и на основании их анализа выделить варианты клинического течения постхолецистэктомического синдрома.

3. Определить особенности клинического течения постхолецистэктомического синдрома при функциональных и структурных нарушениях билиарного тракта.

4. Оценить информативность ультразвуковых методов исследования в диагностике функциональной и органической патологии билиарного тракта у больных с постхолецистэктомическим синдромом.

5. На основании анализа данных клинического и лабораторно-

инструментальных исследований разработать алгоритм диагностики различных вариантов постхолецистэктомического синдрома.

6. Установить особенности гуморальной регуляции у больных с постхолецистэктомическим синдромом.

7. По данным исследования липидного состава и спектра желчных кислот операционной желчи определить критерии, позволяющие прогнозировать клинический вариант постхолецистэктомического синдрома и на основании полученных результатов разработать меры профилактики.

8. Обосновать необходимость диспансерного наблюдения за больными после оперативного лечения желчнокаменной болезни.

Научная новизна

Впервые проанализированы благоприятные исходы хирургического лечения ЖКБ и факторы, их определяющие. На основании сопоставления результатов клинического и ультразвукового исследования перед операцией и в отдаленные после холецистэктомии сроки показана взаимосвязь между особенностями течения желчнокаменной болезни и характером постхолецистэктомических расстройств.

Впервые на основании исследования большого клинического материала проведен анализ многообразия клинической симптоматики и определены основные варианты течения заболевания, что открывает определенные перспективы для более качественной диагностики постхолецистэктомического синдрома.

Впервые на основании исследования липидного состава операционной желчи при различных видах холецистолитиаза доказана необходимость коррекции билиарной недостаточности у больных, оперированных по поводу холестеринассоциированной патологии желчного пузыря.

Впервые изучен спектр желчных кислот операционной желчи при различных видах холецистолитиаза, на основании чего выделена

группа с повышенным содержанием литохолиевой кислоты и, соответственно, повышенным риском агрегации желчи и рецидива камнеобразования после холецистэктомии.

Впервые установлены особенности гуморальной регуляции билиарного тракта в условиях отсутствия желчного пузыря, выявлена взаимосвязь концентрации холецистокинина и условий желчеоотока, сформировавшихся в результате адаптации организма при различных исходах хирургического лечения ЖКБ. Доказана возможность использования изменения уровня холецистокинина сыворотки крови в качестве диагностического теста для выявления функциональных и структурных нарушений билиарного тракта.

Практическая значимость

Предложенная классификация клинических вариантов заболевания дает возможность практическому врачу ориентироваться в многообразии клинических симптомов постхолецистэктомического синдрома.

Высокая частота клинических вариантов, не типичных для органической патологии внепеченочных желчных протоков, нацеливает врача на более глубокий анализ клинических симптомов с целью исключения или подтверждения структурных нарушений билиарного тракта.

На основании сопоставления концентрации холецистокинина и клинико-диагностических данных обследования больных доказана возможность использования изменения уровня холецистокинина сыворотки крови в качестве одного из критериев дифференциальной диагностики спазма общего желчного протока с его стенозом.

На основании результатов исследования липидного состава операционной желчи доказана необходимость коррекции билиарной недостаточности и целесообразность проведения литолитической терапии с целью профилактики агрегации желчи у больных, оперированных по поводу холестеринассоциированной патологии желчного пузыря. Предложенные меры профилактики увеличивают

процент благоприятных исходов хирургического лечения ЖКБ и позволяют уменьшить частоту осложнений.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Многообразие клинических проявлений и отсутствие специфичности клинической симптоматики у больных с ПХЭС создает сложности дифференциальной диагностики структурных и функциональных нарушений билиарного тракта, а также обосновывает необходимость разработки алгоритма обследования больных, оперированных по поводу холецистолитиаза.

2. Необходимо диспансерное наблюдение пациентов, оперированных по поводу ЖКБ, с целью своевременной терапевтической коррекции билиарной недостаточности и функциональных нарушений билиарного тракта, в том числе больным, у которых отсутствуют какие-либо клинические проявления.

3. Снижение СФ желчного пузыря вплоть до его «отключения» является прогностически благоприятным фактором в отдаленные после холецистэктомии сроки, что обусловлено постепенной адаптацией сфинктерного аппарата билиарного тракта к работе в условиях снижения СФ желчного пузыря или "отключенного" желчного пузыря.

4. Изменение уровня холецистокинина в сыворотке крови больных, оперированных по поводу ЖКБ, происходит в результате компенсаторно-адаптационных механизмов, формирующихся в новых условиях желчеотгока при отсутствии резервуарной и координирующей в отношении сфинктера Одди функции желчного пузыря.

5. При наличии пигментного холецистолитиаза благоприятный исход хирургического лечения ЖКБ более вероятен, поскольку исключается симптомокомплекс, обусловленный наличием билиарной недостаточности, которая в 100% случаев сопровождает холестеринассоциированную патологию желчного пузыря.

6. Наличие выраженной дисхолии при холестеринассоциированной

патологии желчного пузыря, включая и холестериновый холецистолитиаз, отражается на особенностях клинического течения в послеоперационном периоде и формировании вариантов ПХЭС.

Внедрение результатов исследования

Наиболее значимые результаты исследования внедрены в научно-практическую работу ЦНИИГ. Основные положения диссертации используются при чтении лекций, проведении научно-практических конференций, практических занятий и семинаров, включены в программу обучения клинических ординаторов «Новые технологии в гастроэнтерологии». Подготовлено и опубликовано 3 учебно-методических пособия.

Апробация работы Материалы диссертации доложены на IV, V, VI, VII, VIII съездах научного общества гастроэнтерологов России (Москва 2004, 2005, 2006, 2007, 2008гг.); выездных пленумах научного общества гастроэнтерологов России (Ижевск 2006г., Уфа 2008г., Тюмень 2008г.); на седьмой московской ассамблее «Здоровье столицы» (Москва 2008г.); на V, VI Международном Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург-Гастро -2004», «Санкт-Петербург-Гастро-2005», на IV конференции с международным участием «Проблемы качества жизни в здравоохранении» (Лара, Турция 2006г.); на II Всероссийской конференции «Проблемы женского здоровья и пути их решения» (Москва 2008г.); на XVI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва 2009г.), на III Национальном Конгрессе терапевтов (Москва 2008г.). Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании Ученого Совета Центрального научно - исследовательского института гастроэнтерологии 27.11.2009г.

Публикации результатов исследования По материалам диссертационной работы опубликовано 28 научных работ, из них 12 - статьи в ведущих рецензируемых изданиях, рекомендуемых ВАК, 1 - в зарубежном журнале, 3 методических

рекомендаций. Приоритетность полученных результатов подтверждена 2 патентами (№ 2293989 от 12 июля 2004г., № 2337617 от 27 марта 2007г.).

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 214 страницах, иллюстрирована 23 таблицами и 36 рисунками. Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, изложения материала и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Список литературы включает 249 литературных источника из них 128 отечественных и 121 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы

Работа основана на результатах обследования 1856 больных с различным сроком давности операции по поводу ЖКБ.

Для разработки клинической классификации ПХЭС и определения алгоритма обследования пациентов, перенесших ХЭ, проанализированы результаты клинических и лабораторно-инструментальных исследований 1550 больных, прошедших курс стационарного лечения в Центральном научно-исследовательском институте гастроэнтерологии в период с 2004 по 2008 г., с установленным диагнозом «постхолецистэктомический синдром», отобранных методом «случайной выборки». За основу взято определение ПХЭС, утвержденное V съездом научного общества гастроэнтерологов России 2005г.

Для изучения отдаленных результатов и факторов, влияющих на исход хирургического лечения ЖКБ, обследованы 306 пациентов, оперированных в хирургическом отделении ЦНИИГ в 2003г. и наблюдаемых в течение последующих 5-ти лет после операции. Критерием включения в указанную группу было выполнение холецистэктомии в плановом порядке, лапароскопическим доступом, без дополнительного вмешательства на желчных протоках.

Биохимическое исследование крови, включающее определение

уровня билирубина, АсАТ, АлАТ, ЩФ, ГПП, амилазы, липазы, холестерина, белка, глюкозы проводилось на биохимическом анализаторе «Olympus» с использованием реактивов фирм «Olympus» и «Randex». При необходимости (повторяющиеся болевые приступы, значительные изменения биохимических показателей) исследование проводили многократно для оценки динамики исследуемых показателей.

С целью выявления взаимосвязи между холецистэктомией и концентрацией гастроинтестинальных гормонов сыворотки крови проанализированы уровни ХЦК и секретина у 50-ти пациентов, перенесших в различные сроки холецистэктомию (от 1 до 10 лет назад). Группу сравнения составили 30 больных ЖКБ, а контрольную группу составили 30 здоровых добровольцев. Для определения концентрации ХЦК, секретина в сыворотке крови применяли метод иммуноферментного анализа «Penisula Laboratories» (США) и «Biohit diagnostics» (Финляндия).

С целью прогнозирования исходов хирургического лечения ЖКБ в зависимости от состава конкрементов исследовали липидный состав (ХС, ФЛ, ЖК, CSI) и спектр желчных кислот (УДХК, ХК, ХДХК, ДХКДХК) операционной желчи. В соответствии с этим сформированы группы, которые составили 10 больных с пигментным и 15 - с холестериновым холелитиазом, 15-е сочетанием XX и СФХ ЖП, 6 - с ПСФХ ЖП. В качестве контроля использована операционная желчь 6-ти больных с АП и ФАП желчного пузыря. Желчный пузырь вскрывали продольным разрезом и после удаления содержимого промывали проточной водой. Проводили осмотр слизистой оболочки и макроскопическую оценку желчных камней. При осмотре слизистой оболочки ЖП отмечали наличие макроскопических признаков холестероза. Для полипозных образований дополнительно отмечали их количество и размеры. При осмотре желчных камней оценивали количество, размеры, форму, цвет, твердость, что позволяло сделать заключение о химическом составе камней.

Концентрации основных компонентов желчи определяли после

методом высокоэффективной жидкостной хроматографии, экстракции спиртом спектрофотометрическим ферментным методом. Исследование липидного состава операционной желчи проводили энзимотическим методом с использованием спектрофотометра «Specord М 400».

ТУС проводили по стандартной методике с помощью ультразвукового цифрового сканера EUB—405 plus HITACHI (Япония) с использованием конвексного датчика с частотой 3,5 МГц в B-режиме в утренние часы натощак. Для оценки отдаленных результатов ХЭ до операции анализировали состояние СФ ЖП. СФ оценивали как коэффициент опорожнения в процентах от исходного объема ЖП (КО = Vi- V2). Оценивали базальный объем и КО ЖП после приема стандартного желчегонного завтрака (200мл 10% сливок). Измеряли объем ЖП (V0) натощак, через 40 минут и через 1 час после приема желчегонного завтрака (V).

Для выполнения эндосонографии использовали эхоэндоскоп FG 32-UA фирмы Pentax, с ультразвуковым конвексным датчиком с постоянной частотой сканирования 7,5 мГц. При эндосонографии оценивали:

• диаметр, толщину стенок холедоха, его деформацию;

• длину и ширину пузырного протока или его культи;

• диаметр внутрипеченочных желчных протоков;

• однородность содержимого желчных протоков;

• наличие в просвете желчных протоков эхогенных образований, их количество, размеры, форму, структуру, локализацию и подвижность, наличие акустической тени;

• размеры головки поджелудочной железы;

• диаметр Вирсунгова протока.

• наличие и размеры лимфатических узлов по ходу гепатодуоденальной связки.

Статистическую обработку полученных данных проводили методом вариационной статистики с использованием компьютерной

программы «Statistic 7,0». Оценка достоверности различий показателей и средних осуществлялась с использованием критерия Стьюдента (t) для сопряженных и независимых групп. При малом количестве наблюдений использовали непараметрические методы оценки достоверности результатов. Достоверными считались различия при р<0,05.

Для определения диагностической ценности различных методов исследования проанализированы показатели чувствительности и специфичности. Чувствительность (Se) расчитывали, как долю лиц с положительным результатом теста в группе с наличием определяемой патологии, специфичность (Sp) - как долю лиц с отрицательным результатом теста в группе с отсутствием определяемой патологии.

Для оценки отдаленных результатов ХЭ определяли прогностичность и отношение правдоподобия для положительного и отрицательного результатов теста. Прогностичность положительного результата теста рассчитывали, как долю пациентов с положительным результатом диагностического теста, которые имеют заболевание. Прогностичность отрицательного результата теста рассчитывали, как долю пациентов с отрицательным результатом диагностического теста, которые не имеют заболевания.

С использованием программы BIOSTAT рассчитывался показатель относительного риска для изучаемого фактора, стандартная ошибка показателя относительного риска и доверительный интервал.

Результаты исследования н их обсуждение

Для определения клинических вариантов ПХЭС

проанализированы результаты обследования 1550 больных, госпитализированных в ЦНИИГ с диагнозом постхолецистэктомический синдром в период с 2004 по 2008г.

Среди обследованных больных были лица обоего пола в возрасте от 25 до 82 лет, большинство составили женщины 966 чел. (62,3%), мужчин было 584 чел. (37,7%). 64,3% больных составили пациенты в возрасте от 56 до 75 лет (табл. 1).

Таблица 1

Распределение больных в зависимости от возраста и пола (п—1550)

Возраст (лет) Пол Всего

женщины мужчины

Абс. число % Абс. число % Абс. число %

25-30 17 1,1 2 0,12 19 1,22

31- 40 151 9,7 16 1.03 167 10,7

41- 50 177 11,4 84 5,4 261 16,8

51-60 284 183 195 12,6 479 30,9

61-70 271 17,5 247 15,9 518 33,4

71 и старше 62 4 44 2,8 106 6,8

На основании изучения жалоб, данных анамнеза 1550 больных выделены следующие клинические варианты ПХЭС:

• С явлениями диспепсии в виде тошноты, ощущения горечи во рту, нарушения стула и наличия синдрома «правого подреберья» ~ бнлнарно- диспепсический вариант;

• С болями спастического характера, локализованными в правом подреберье - болевой вариант;

• С периодической субиктеричностью кожных покровов и склер и синдромом «правого подреберья» - желтушный вариант;

• С интенсивным болевым синдромом, сопровождающимся повышением температуры тела, желтухой - вариант Шарко;

• С отсутствием жалоб, характерных для заболеваний желчевыводящих путей - клинически аснмптомный вариант.

Количественное распределение больных с ПХЭС в зависимости от клинического варианта представлено на рис.1.

4,6%

2,5%, ,3,2%

; Ч,

■Ш

45,9%

■ билиарно-диспепсический вариант (п~712)

О болевой вариант (п=б78)

□ желтушный вариант (п=71)

а вариант Шарко (п=39)

8 асимптомный вариант (п=50}

Рис.1. Количественное распределение больных с ПХЭС в зависимости от клинического варианта.

Таким образом, среди больных с ПХЭС преобладают пациенты с билиарно-диспепсическим (45,9%) и болевым (43,7%) вариантами течения ПХЭС. Низкий процент больных с характерной для органической патологии желчных протоков клинической симптоматикой (желтушным вариант -4,6% и вариант Шарко -2,5%) обусловлен спецификой лечебного учреждения, на базе которого проводилось данное исследование, куда больные поступают исключительно в плановом порядке.

По результатам лабораторно-инструментальных

исследований в обследованной группе больных (п=1550) в 74,8% случаев диагностированы различные функциональные нарушения билиарной системы.

Среди органической патологии билиарного тракта наиболее частой причиной нарушения желчеотгока стал стеноз дистального отдела холедоха (11,2%), который в 4,8% случаев выявлен изолировано, а в 6.6% - в сочетании с замазкообразной желчью в просвете ОЖП. В 10,1% случаев из общего числа больных с ПХЭС

диагностирован холедохолитиаз. Конгломераты замазкообразной желчи в виде сгустков при отсутствии стеноза дистального отдела холедоха стали механическим препятствием желчеоттоку в 3,4% случаев. Незначительный процент больных в общей структуре ПХЭС составили пациенты с наличием конкрементов в избыточной культе пузырного протока (0,3%) и инородным телом ОЖП (0,1%).

Таким образом, функциональные нарушения билиарного тракта выявлены в 74,8%, а органические - в 25,2% случаев.

Для оценки диагностической информативности клинической симптоматики сопоставлены частота функциональных нарушений и органической патологии билиарного тракта при различных клинических вариантах ПХЭС (рис.2).

12 3 4

1-билиарно-диспепсический вариант

2-болевой вариант

3-желтушный вариант

4-вариантШарко

5-асимптомный вариант

> ПХЭС с наличием органической патологии билиарного тракта(п=36б)

а ПХЭСс наличием функциональных нарушений (п=1184)

Рис.2. Клинические варианты ПХЭС и частота функциональных нарушений и органической патологии билиарного тракта.

Установлено, что у больных с ПХЭС независимо от наличия или отсутствия органической патологии билиарного тракта, с различной

15

частотой встречаются все, за исключением варианта Шарко, клинические варианты ПХЭС. Однако достоверная разница получена лишь при билиарно-диспепсическом варианте, более характерном для функциональных нарушений, и при желтушном варианте, достоверно часто встречающемся при наличии механического препятствия желчеотгоку. При болевом и при клинически асимптомном варианте достоверная разница частоты встречаемости органической патологии отсутствует.

Таким образом, у больных с ПХЭС отсутствует строгая специфичность клинической симптоматики, что создает сложности дифференциальной диагностики структурных и функциональных нарушений билиарного тракта.

Диагностика органической патологии билиарного тракта имеет наиболее важную практическую значимость, т.к. в большинстве случаев требует хирургической коррекции. Для определения чувствительности и специфичности ТУС в выявлении органической патологии внепеченочных желчных протоков у больных с ПХЭС сопоставлены результаты ТУС и ЭУС (рис.3).

По результатам ТУС 1550 больных органическая патология билиарного тракта была выявлена в 16,6% случаев. У 18% больных возникали трудности с визуализацией ОЖП на всем протяжении.

Эндосонография панкреато-билиарной зоны проведена больным с неполной визуализацией ОЖП при его расширении более 6мм и/или повышения уровня ЩФ (п=195), а также всем больным с выявленной по результатам ТУС органической патологией билиарного тракта (п=258) с целью подтверждения диагноза и получения дополнительной информации, необходимой при проведении транспапиллярных вмешательств.

Следовательно, потребность в проведении ЭУС составила 29,2% от общего числа больных с ПХЭС (п=1550).

Рис. 3. Диагностическая информативность ТУС и потребность в проведении эндосонографии.

По результатам эндосонографии у 23 из 258 (8,9%) больных с диагностированной по данным ТУС органической патологией, отмечалась гипердиагностика органической патологии билиарного тракта, механические препятствия желчеоттоку выявлены у 235 больных (91,4%).

У больных с малоинформативными результатами ТУС в 80% случаев выявлена различная органическая патология билиарного тракта. Всего органическая патология внепеченочных желчных протоков по данным ЭУС была выявлена в 25,2%. Эти результаты обосновывают применение ЭУС в качестве дополнительного метода в диагностике билиарного тракта.

На основании полученных результатов установлены показатели чувствительности и специфичности ТУС в диагностике органической патологии билиарной системы. Показатель чувствительности (Бе) ТУС соответствует 60,1%, специфичности (Бр) 62,9%.

Для оценки отдаленных результатов хирургического лечения ЖКБ обследованы 306 пациентов, оперированных по поводу холецистолитиаза в 2003г. в хирургическом отделении ЦНИИГ.

Оценка состояния указанных пациентов проводилась на протяжении последующих 5 лет после холецистэктомии.

В результате проведенного наблюдения установлено, что у 157 из 306 (51,3%) больных, ранее перенесших ЛХЭ, жалобы отсутствовали на протяжении всех 5 лет после операции. Эти больные условно объединены в группу с благоприятным клиническим исходом хирургического лечения ЖКБ, в то время как у 149 из 306 (48,7%) больных самочувствие после операции существенным образом не улучшилось (рис.4).

ш пациенты с

небла ron риятн ым

51,3% [ .4 клиническим исходом

лечения ЖКБ (п=149)

в пациенты с

благоприятным

клиническим исходом

лечения ЖКБ (п=157)

Рис. 4. Клинические исходы хирургического лечения ЖКБ по результатам клинического наблюдения.

При проведении биохимического исследования крови и ТУС панкреато-билиарной зоны у 8 из 157 (3,2%) пациентов группы с благоприятным клиническим исходом хирургического лечения ЖКБ выявлены расширение ОЖП и увеличение размеров головки ПЖ в сочетании с повышением уровня ЩФ и ГТТП, отсутствующие при обследовании перед проведением ВЛХЭ.

На этапе стационарного обследования по результатам ЭУС у 2-х пациентов выявлен субкомпенсированный стеноз дистального отдела ОЖП. У 6-ти - органической патологии со стороны внепеченочных желчных протоков выявлено не было. Выявленные лабораторные и сонографические изменения верифицированы как изменения, опосредованные дисфункцией сфинктера Одди, и наличием панкреатита, требующих в настоящее время медикаментозной коррекции, а в последующем динамического наблюдения.

Таким образом, после лабораторно-инструментальных исследований пациенты с благоприятным исходом хирургического лечения ЖКБ составили - 48,7%. Однако выявленная у них органическая патология билиарного тракта позволила выделить клинически асимптомный вариант ПХЭС - 2,6% (рис.5).

2,6%

В пациенты с неблагоприятным клиническим исходом лечения ЖКБ (п=149)

43. Ь

пациенты с благоприятным клиническим исходом лечения ЖКБ (п=149)

клинически асимптомный вариант (п-8)

Рис. 5. Клинические исходы хирургического лечения ЖКБ по результатам клинического и лабораторно-инструментальных исследований.

Результаты проведенного исследования свидетельствуют о необходимости диспансерного наблюдения за всеми больными, оперированными по поводу холецистолитиаза, в том числе и за пациентами, у которых отсутствуют какие-либо клинические проявления. Это необходимо для проведения своевременной терапевтической коррекции имевшихся ранее или сформировавшихся с течением времени нарушений функции билиарного тракта.

С целью выявления факторов, определяющих исход хирургического лечения ЖКБ, проанализированы жалобы, а так же результаты обследования, проведенного непосредственно перед ВЛХЭ. Особый интерес представляла группа с благоприятным исходом хирургического лечения ЖКБ.

На основании анализа жалоб 306 больных ЖКБ, предъявляемых до ХЭ, были классифицированы 3 типа клинического течения ЖКБ: болевой (п=157), билиарно-диспепсический (п=104) и «немой» (п=45). Проанализированы клинические исходы в зависимости от типов течения ЖКБ (рис.6)

70,0% 60,0% 50.0% 40,0% 30.0% 20,0% 10,0% 0,0%

1

(п=21) (п-83)

(п-21) (п=11)

1- билиарно-диспепсический клинический вариант

2- болевой клинический вариант

3-"немой" клинический вариант

■ пациенты с благоприятным клинически« исходом хирургического лечения ЖКБ (п—157)

Я пациенты с неблагоприятным клиническим исходом хирургического лечения ЖКБ (п=149)

Примечание. *р<0,05 достоверное отличие по сравнению с другими

группами

Рис. 6. Исходы ХЭ в зависимости от типа клинического течения ЖКБ до операции.

На основании проведенных исследований установлено, что наиболее частыми в анамнезе больных с благоприятным исходом лечения ЖКБ были болевой (61,3%) и клинически асимптомный (22,8%) типы. Билиарно-диспепсический тип ЖКБ встречался у больных этой группы только в 14,1%, тогда как при неблагоприятном исходе в 52,9% случаев.

Таким образом, удаление ЖП при болевом типе ЖКБ, обусловленным смещением конкрементов в ЖП или транзитом микролитов через ОЖП, способствует увеличению числа благоприятных исходов ХЭ. Преобладание билиарно-диспепсического типа течения ЖКБ среди больных с неблагоприятным клиническим исходом обосновывает предположении об указанном типе ЖКБ, как наименее благоприятном в прогностическом плане.

На основании ретроспективного анализа данных ультразвукового исследования, проведенного на дооперационном этапе, установлено, что в составе группы с благоприятным клиническим исходом практически у 1/3 больных - 30,9% (п=46) -выявлено снижение СФЖП менее 50%, а у 16,1% (п=24) диагностирован «отключенный» ЖП. В группе сравнения - 10.8% (п=17) и 4,5% (п=7) соответственно (р<0,05) (рис.7).

90.0% 80.0% 70,0% 60.0% 50,0% 40,0% 30.0% 20,0% 10,0% 0,0%

.................э Г'™''"'"'"'""" - _

' ' * <1 ■К

НИ

V -■

*

■

Щ

шИМ ..........................

5 пациенты с благоприятным клиническим исходом хирургического лечения ЖКБ(п=14Э)

| пациенты с неблагоприятным клиническим исходом хирургического лечении ЖКБ(п»157)

СФЖП >50

(п=79) (п-131)

СФЖП «50

(11=46) (0=17)

отключенный желчный пузырь (0-24) (п=7)

Примечание. *р<0,05 достоверное отличие по сравнению с другими

группами

Рис.7. Исходы ХЭ в зависимости от состояния СФЖП до операции.

Полученные результаты позволяют утверждать, что снижение СФЖП вплоть до его «отключения» является прогностически ' благоприятным фактором в отдаленные после ХЭ сроки. Этот факт обусловлен постепенной адаптацией сфинктерного аппарата билиарного тракта к работе в условиях снижения СФЖП или "отключенного" ЖП.

С целью выявления зависимости исхода хирургического лечения ЖКБ от химического состава конкрементов

проанализированы результаты исследования операционного материала

306 больных. Установлено, что 229 больных (74,8%) были оперированы по поводу XX, 65 (21,2%)- по поводу ПХ, 12 (3,9%)- в связи наличием ПСФХ ЖП. В результате проведенного исследования установлено, что в отдаленные после ХЭ сроки пациенты с ПХ в анамнезе достоверно чаще в 87,7% (п=57) имеют благоприятный клинический исход хирургического лечения ЖКБ. При XX благоприятный исход наблюдается лишь в 40,2% (п=92) случаев. Наиболее неблагоприятен клинический прогноз у больных, оперированных по поводу ПСФХ ЖП, которые в 100% (п=12) случаев на протяжении 5 лет наблюдения нуждались в проведении медикаментозной коррекции в связи с наличием билиарно-диспепсического варианта ПХЭС (табл.2).

Таблица 2

Клинические исходы хирургического лечения ЖКБ в

зависимости от химического состава конкрементов ЖП

Группы Благоприятный Неблагоприятный

Исследования исход исход

абс (%) абс (%)

ПХ (п=65) 57 (87,7%)* 8 (12,3%)

XX (п=229) 92(40,2%) 137 (59,8%)

ПСФХ ЖП (п=12) - 12(100%)

Всего 149 157

Примечание. *р<0,05- достоверное отличие по сравнению с

другими группами На основании полученных результатов сделано предположение о возможности прогнозирования исходов хирургического лечения ЖКБ в зависимости от состава конкрементов. При наличии пигментного холелитиаза благоприятный исход более вероятен, поскольку исключается симптомокомплекс, обусловленный наличием билиарной недостаточности, которая в 100% случаев сопровождает холестериновый холелитиаз и холестероз желчного пузыря.

С целью доказательства выдвинутого предположения исследован липидный состав и спектр желчных кислот операционной

желчи 52 больных: 10-ти с пигментным, 15-ти с холестериновым холелитиазом, 15-ти с сочетанием холестеринового холелитиаза и сетчатой формой ХЖП, 6-ти с полипозно-сетчатой формой ХЖП. В качестве контроля использована операционная желчь 6 больных с аденоматозными и фиброзно-аденоматозными полипами ЖП.

На основании изучения липидного состава операционной желчи при ПХ и ХАП установлено, что СБ1 у больных с XX и, особенно, при сочетании с СФХ ЖП достоверно больше, чем при ПХ и при отсутствии желчных камней. При наличии липидных отложений в виде СФХ С81 -наиболее высокий (табл.3).

Таблица 3

Липидный состав операционной желчи при различных вариантах холецистолитиаза и в контрольной группе

Группа (п=52) ХС (моль%) ФЛ (моль%) ЖК (моль%) Св1

ПХ (п=10) 6,20±0,42 20,21±1,53 75,6±2,03 0,59±0,09

XX (п=15) 7,45±0,38* 24,85±1,01* 67,7±1,31* 1,45±0,12*

ХХ+СФХ(п= 15) 10,51 ±0,62* 25,92±1,33* 63,2±1,67** 1,94±0,11**

ПСФХ (п=6) 8,62±0,63* 21,61±1,42 69,73±1,47* 1,48±0,15*

Контроль п=6 5,91 ±0,5 5 18,8±1,84 74,5±2,34 0,51±0,11

Примечание. *р<0,05 и **р<0,01 - достоверное отличие по сравнению

с другими группами Результаты исследования убедительно демонстрируют наличие выраженной дисхолии при холестеринассоциированной патологии желчного пузыря, включая и холестериновый холецистолитиаз, что отражается на особенностях клинического течения в послеоперационном периоде и формировании вариантов ПХЭС.

Для определения значений прогностичности и отношения правдоподобия показателя С81, как теста, определяющего клинический исход хирургического лечения ЖКБ в отдаленные после ХЭ сроки, через 2 года после ХЭ была проанализирована клиническая

симптоматика (наличие или отсутствие синдрома билиарной диспепсии) у тех же больных (табл.4).

Таблица 4

Частота билиарно-диспепчисеского варианта ПХЭС после холецистэкгомии у больных с различными значениями СБ!.

СБ1 опрерационной желчи Билиарно-диспепсический вариант присутствует (абс.,%) Билиарно-диспепсический вариант отсутствует (абс.,%)

С81Т (п=36) 29(80,5%)** 7 (19,5%)

С81-1Ч(п=16) 3(18,7%) 13 (81,3%)**

Примечания. **р<0,01 - достоверное отличие по сравнению с другими

группами.

Как видно из таблицы, у больных с высоким показателем С81, через 2 года после холецистэкгомии значительно чаще (80,5%) присутствует билиарно-диспепсический синдром, по сравнению с больными, у которых С81 имел нормальные значения (18,7%).

На основании полученных результатов установлено значение прогностичности положительного теста (С81|), которое соответствует 80,5%, а отношение правдоподобия 4,1. Это означает, что повышение С81 встречается у пациентов с билиарной диспепсией в 4 раза чаще, чем при ее отсутствии. Высокое значение отношения правдоподобия положительного теста предполагает, что этот тест дает полезную информацию, равно как и отношение правдоподобия, близкое к нулю для отрицательного результата (С81-М).

Показатель относительного риска для изучаемого фактора: составил 4.29, стандартная ошибка показателя относительного риска-0.53, доверительный интервал 95%: от 1.52988 до 12.0651. Таким образом, доказана связь между возникновением исхода (билиарно-диспепсический вариант ПХЭС) и действием изучаемого фактора (С81).

В результате исследования спектра желчных кислот операционной желчи тех же групп больных установлена статистически

достоверная разница процентного содержания литохолевой кислоты в группе больных с сочетанием сетчатой формы холестероза ЖП и холестеринового холецстолитиаза относительно других групп (табл.5).

Выявленный факт имеет научно-практическое значение, так как известно, что ЛХК подавляет синтез ЖК, способствуя рецидиву камнеобразования.

Таким образом, в группе больных с сочетанием сетчаой формы холестероза ЖП и холестеринового холецистолитаза наиболее вероятен риск повторного камнеобразования.

С целью изучения влияния холецистэктомии на изменения секреции гастроинтестинальных гормонов проанализирован уровень концентрации ХЦК и секретина 50 пациентов, перенесших в различные сроки холецистэктомию (от 1 до 10 лет назад).

В результате проведенного исследования установлена достоверная разница между средними показателями концентрации ХЦК в группах больных ЖКБ и ПХЭС. В группе пациентов с ПХЭС, среднее значение концентрации ХЦК было достоверно выше, чем среди больных ЖКБ и в контрольной группе. Средние значения концентрации секретина у больных ПХЭС имели только тенденции к повышению (табл.6).

Таблица 6

Средние значения показателей ХЦК и секретина у больных ЖКБ и ПХЭС.

ПХЭС ЖКБ Контроль

Гормоны (п=50) (п=30) (п=30)

(М±ш) (М±ш) (М±ш)

нг/мл нг/мл нг/мл

ХЦК 1,274±0,150* 0,641±0,079 0,731 ±0,069

секретин 0,839±0,089 0,612±0,083 0,684±0,074

Примечание. * р<0,05 достоверное отличие по сравнению с другими

группами.

Таблица 5

Спектр желчных кислот при холестеринассоциированной патологии желчного пузыря и

пигментном холецистолитиазе

Группа УДХК хк хдхк дхк лхк

(%) (%) (%) (%) (%)

ПХ (п=10) 0,32±0,96 60,23±1,41 27,63±1,01 8,86±1,32 2,41±0,21

XX (п=15) 0,32±0,96 44,16±1,25* 33,31±0,96 20,53±1,09* 2,09±0,15

ХХ+СХ (п=15) 0,37±0,13 60,21±1,33* 27,48±0,87 20,52±1,06* 4,07±0,13*

ПСФХ (п=6) 0,32±0,64 43,36±1,71* 37,13±1,21* 7,23±0,67* 3,13±0,23

Контроль (п=6) 0,39 ±0,84 59,51±1,67 28,53±1,13 9,67±1,41 2,29±0,28

Примечание. *р<0,05 - достоверное отличие по сравнению с другими группами.

Из таблицы 6 видно, что средние значения концентрации ХЦК в группе больных ЖКБ не отличались от показателей в контрольной группе. Результаты сравнения значений концентрации ХЦК у больных ЖКБ и контрольной группы свидетельствуют о том, что наличие холецистсшитиаза, не осложненного органической патологией билиарного тракта, не оказывает существенного влияния на значение концентрации указанного гормона.

Значения концентрации ХЦК в группе больных с ПХЭС были разнообразны и находились в диапазоне от 0,480 до 2,455 нг/ммоль. Из 50 больных с ПХЭС только 14 (28%) имели уровень ХЦК, соответствующий средним значениям в контрольной группе, а у 36 (72%) значения ХЦК были выше 1,000 нг/ммоль.

На основании полученных результатов можно сделать заключение об увеличении концентрации ХЦК в сыворотке крови после холецистэктомии у большинства больных. Широкий диапазон значений концентрации ХЦК в группе больных с ПХЭС позволяет предположить наличие зависимости уровня указанного гормона от особенности течения ПХЭС.

Для определения взаимосвязи между уровнем ХЦК и особенностями течения ПХЭС сопоставлены значения концентрации гормона с данными клинического и лабораторно-инструментального обследования соответствующих больных. Для этого выделены 3 группы больных с диапазоном значений концентрации ХЦК от 0,5 до 2,0 нг/мл, в пределах которых выявлены существенные отличия клинико-анамнестических данных, данных биохимического исследования крови и ультразвукового исследования панкреато-билиарной зоны (табл. 7).

Таблица 7.

Количественное распределение больных в зависимости от уровня концентрации ХЦК (п=50).

Группы больных Абс. (%) Средние значения ХЦК

1 группа 0,5-1,0 нг/мл 14 (28) 0,833±0,078

11 группа1,1-2,0 нг/мл 25 (50) 1,280±0,136

III группа более 2,0 нг/мл 11 (22) 2,326±0,112

Для решения вопроса о взаимовлиянии концентрации ХЦК-ПЗ и условий желчеотгока, сформировавшихся после удаления ЖП, проанализированы данные клинического и лабораторно-инструментального исследования в каждой из выделенных в зависимости от диапазона значений ХЦК-ПЗ групп пациентов с ПХЭС.

В результате изучения клинико-анамнестических особенностей, а также данных лабораторно-кнструментальных исследований в каждой из групп сделан вывод о том, что значения концентрации ХЦК после удаления желчного пузыря изменяются в зависимости от сроков давности выполнения операции и условий желчеотгока.

Уровень ХЦК у больных на протяжении 1-го года после ХЭ сопоставим с уровнем ХЦК больных ЖКБ с сохраненной функцией желчного пузыря (СФЖП >50%) и соответствует 0,5-1.0 нг/мл.

Через год в результате адаптационно-компенсаторных механизмов происходит повышение концентрации ХЦК до 1.1-2.0 нг/мл, что обеспечивает работу сфинкгерного аппарата билиарного тракта в режиме, обеспечивающем адекватный желчеотток. Клинически это проявляется в виде благоприятного исхода ХЭ или билиарно-диспепсического варианта ПХЭС. Обращает внимание то, что аналогичный уровень концентрации ХЦК отмечен у больных ЖКБ с СФЖП <50%. Этот факт еще раз свидетельствует о постепенной

Х3<1 года

Рис. 8. Изменение концентрации холецистокинина в зависимости от давности холецисгэктомии и условий желчеоттока.

адаптации сфинкгерного аппарата билиарного тракта в условиях снижения СФЖП или "отключенного" ЖП.

В ситуации, когда желчеотгок нарушается в результате спазма сфинктера Одди происходит дальнейшее увеличение уровня ХЦК до 2.0-2.5нг/мл (этап субкомпенсации), благодаря чему обеспечивается желчеотгок в условиях гипертонуса сфинктера Одди. По данным лабораторно-инструментальных исследований у таких больных выявляется транзиторное повышение ЩФ и расширение ОЖП, которые нивелируются медикаментозно.

На этапе декомпенсации гуморальной регуляции сфинктера Одди при формировании стеноза дистального отдела холедоха уровень концентрации ХЦК в сыворотке крови снижается до исходных цифр и соответствует таковым при холецистолитиазе (рис.8).

Таким образом, результаты проведенных исследований позволили сделать предположение о возможности проведения Дифференциальной диагностики между преходящим нарушением желчеоттока при дисфункции сфинктера Одди и органическим препятствием в виде стеноза дистального отдела ОЖП по уровню концентрации ХЦК.

ВЫВОДЫ:

1. Частота постхолецистэктомического синдрома после плановой лапароскопической холецистэктомии, выполненной в условиях специализированного гастроэнтерологического стационара (п=306), составляет 51,3%. Причиной его формирования в 95,5% стали функциональные нарушения, в 4,5% -органическая патология билиарного тракта.

2. Среди 1550 больных, оперированных по поводу ЖКБ в различных стационарах страны, по результатам обследования в ЦНИИГ, причиной формирования постхолецистэктомического синдрома в 74,8% стали функциональные нарушения, в 25,2% -органическая патология билиарного тракта.

31

3. На основании анализа клинических проявлений постхолецистэктомических расстройств установлены пять клинических вариантов постхолецистэктомического синдрома: диспепсический (45,9%), болевой (43,7%), желтушный (4,6%), клинически асимптомный (3,2%) и вариант Шарко (2,5%).

4. Для органической патологии билиарного тракта специфичным клиническим вариантом является только вариант Шарко. Диспепсический, болевой, желтушный и клинически асимптомный варианты с различной частотой встречаются как при функциональных, так и при структурных нарушениях билиарного тракта.

5. Невысокая чувствительность 60,1% и специфичность 62,9% трансабдоминальной ультрасонографии в диагностике органической патологии билиарного тракта обуславливают дополнительную потребность в проведении эндоскопической ультрасонографии в 29,2% случаев.

6. Повышение уровня концентрации холецистокинина в течение первого года после холецистэкгомии свидетельствует об адаптации сфинктерного аппарата билиарного тракта к условиям отсутствия желчного пузыря и определяет особенности клинического течения постхолецистэктомического синдрома; при сохранении адекватного желчеоттока концентрация холецистокинина составляет 1,280±0,112 нг/мл, при спазме сфинктера Одди - 2,326±0,112 нг/мл (р<0,05).

7. Концентрация холецистокинина является дифференциально-диагностическим критерием функциональных и структурных нарушений билиарного тракта: при спазме сфинктера Одди концентрация холецистокинина составляет 2,326±0,112 нг/мл, при стенозе дистального отдела холедоха - 0,833±0,078 нг/мл (р<0,05).

8. Индекс насыщения желчи холестерином при холестериновом холецистолитиазе составляет 1,45±0,12 нг/мл, при сочетании с сетчатой формой холестероза желчного пузыря - 1,94±0,11 нг/мл, что достоверно (р<0,05) больше, чем при пигментном холецистолитиазе 0,59±0,09 нг/мл, и при отсутствии желчных камней 0,51±0,11 нг/мл, что обосновывает необходимость коррекции билиарной недостаточности.

9. При сочетании холестеринового холецистолитиаза и сетчатой формы холестероза желчного пузыря установлено достоверное (р<0,05) повышение содержание литохолевой кислоты (4,07±0,13%) относительно других желчных кислот, что свидетельствует о повышенном риске агрегации желчи и обосновывает целесообразность проведения курсов литолитической терапии.

10. Высокая частота формирования постхолецистэктомического синдрома, причинами которого является функциональная и органическая патология, разнообразие клинических вариантов, включая асимптомный, наличие билиарной дисфункции, сопровождающейся изменением гуморальной регуляции, сохранением литогенных свойств желчи, внешне-секреторными нарушениями печени обосновывает необходимость диспансерного наблюдения больных после оперативного лечения желчнокаменной болезни.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Обследование больных ЖКБ и перенесших ХЭ вне зависимости от выраженности клинической симптоматики необходимо проводить в соответствии с алгоритмом диагностики функциональных и органических нарушений билиарного тракта.

2. Отсутствие клинической симптоматики не исключает наличие функциональной и органической патологии внепеченочных желчных протоков у больных, оперированных по поводу ЖКБ, и обосновывает необходимость их диспансерного наблюдения.

3. Выраженная дисхолия при холестеринассоциированной патологии желчного пузыря, включая холестериновый холецистолитиаз, обосновывает назначение препаратов УДХК в предоперационном периоде и после операции.

4. С целью профилактики камнеобразования больным, оперированным по поводу холестеринового холецистолитиаза в сочетании с сетчатой формой ХЖП, показано назначение препаратов УДХК.

5. В диагностически сложных ситуациях для выявления органической паталогии билиарного тракта и определения дальнейшей тактики лечения больных ЖКБ, а также перенесших холецистэктомию, целесообразно использование эндосонографии.

6. В качестве дополнительного критерия диагностики стеноза сфинктера ОЖП у больных с ПХЭС рекомендуется исследование ХЦК сыворотки крови.

Список работ, опубликованных по материалам диссертации

1. Ильченко A.A., Селезнева ЭЛ., Быстровская Е.В. Эффективность мебеверина при билиарной патологии // Гепатология. - 2004. - №5,-С. 15-17.

2. Ильченко A.A., Быстровская Е.В. Биохимические показатели крови в диагностике нетипичных форм холедохолитиаза //

Материалы 6-го Международного Славяно-Балтийского научногофорума «Санкт-Петербург-Гастро 2004». -Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - 2004. - № 2-3. - М54. -№ 185.

Быстровская Е.В., Орлова Ю.Н. Гепабене в коррекции функциональных нарушений, возникающих после холецистэктомии // Материалы 7-го Международного СлавяноБалтийского научного форума «Санкт-Петербург-Гастро 2005». - Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - 2005. - № 1-2. - М20. -№70.

Ткаченко Е.В., Варванина Г.Г., Быстровская Е.В. Нарушение гормональной регуляции функции билиарной системы // Материалы 7-го Международного Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург-Гастро 2005». -Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - 2005. - № 1-2. - М144. -№511.

Быстровская Е.В., Орлова Ю.Н. Коррекция функциональных нарушений, развивающихся после холецистэктомии //Материалы XII Российского национального конгресса «Человек и лекарство». Тезисы докладов. - 2005г. - С.77.

Селезнева Э.Я., Быстровская Е.В., Ильченко A.A., Орлова Ю.Н., Плахов Р.В., Мыльников А.Г. Рецидивный гепатикохоледохолитиаз в старческом возрасте // Гепатология. -2005.-№2.- С.48-50.

Быстровская Е.В., Ткаченко Е.В. Роль секретина в формировании дисфункции сфинктера Одди и ее медикаментозная коррекция // Материалы 8-го Международного Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург-Гастро 2006». - Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - 2006. - № 1-2. - М21. - № 72.

Быстровская Е.В., Ткаченко Е.В, Варванина Г.Г., Ильченко А,А Роль секретина в формировании дисфункции сфинктера Одди и

ее медикаментозная коррекция// Гепатология. - 2006.- №1-2. -С.44-46.

9. Ильченко A.A., Быстровская Е.В., Селезнева Э.Я., Делюкина О.В., Дроиокина Ю.В. Хронический абдоминальный болевой синдром при билиарной патологии // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2007. - №3. - С. 15-21.

10. Быстровская Е.В., Орлова Ю.Н. Клинические варианты дисфункции сфинктера Одди у больных, перенесших холецистэктомию // Тезисы выездного пленума научного общества гастроэнтерологов России. - 2006. - С.7-8.

11. Быстровская Е.В., Орлова Ю.Н. Опыт использования эндоскопической ультрасонографии в диагностике заболеваний желчных путей и поджелудочной железы // Тезисы докладов VII съезда научного общества гастроэнтерологов России.-Приложение №1 к журналу «Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология». - 2007. - С.209.

12. Быстровская Е.В., Орлова Ю.Н. Эндоскопическая ультрасонография в диагностике холангитов различного генеза // Материалы 9-го Международного Славяно-Балтийского научного форума «Санкг-Петербург-Гастро 2007».-Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - 2007. -№1-2. - М18. -№ 67.

13. Быстровская Е.В., Ильченко A.A. Отдаленные результаты холецистэктомии // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2008. - №5. - С. 23-27.

14. Быстровская Е.В., Орлова Ю.Н. Частота холедохолитиаза при постхолецистзкгомическом синдроме // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2008. - №3. - С. 33-36.

15. Быстровская Е.В., Орлова Ю.Н., Ильченко A.A. Диагностика холангитов при желчнокаменной болезни и постхолецистэктомическом синдроме // Материалы IX съезда научного общества гастроэнтерологов России. Москва. - 2009 г. с.209.

16. Быстровская Е.В., Ильченко A.A. Анализ благоприятных исходов хирургического лечения желчнокаменной болезни // Материалы девятой Восточно-Сибирской гастроэнтерологической конференции с международным участием. - Красноярск. - 2009. - С. 236- 242.

17. Быстровская Е.В., Ильченко A.A. Постхолецистэктомический синдром: патогенетические и диагностические аспекты проблемы // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2009. - №3. - С.69-80/

18. Ильченко АЛ., Быстровская Е.В. Терапия постхолецистэктомического синдрома // Фарматека. - 2009. -№2.- С.44-47.

19. Быстровская Е.В., Ильченко A.A. Постхолецистэктомический синдром: аспекты профилактики // Лечащий врач. - 2009. - №7. - С. 22-23.

20. Ильченко A.A., Хомерики С.Г., Орлова Ю.Н., Быстровская Е.В., Долгашева Г.М., Царегородцева Т.М., Васнев О.С. Лимфоплазмоцитарный (^С4-ассоциированный) холецистит, развившийся на фоне длительно протекающего аденомиоматоза желчного пузыря // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2009. - №8. - С. 114-122.

21. Быстровская Е.В, Ильченко A.A. Изменение уровня холецистокинина у больных желчнокаменной болезнью до и после холецистэктомии // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2010. - №4. - С. 28-32.

22. Быстровская Е.В., Ильченко A.A., Сильвестрова С.Ю. Биохимический состав операционной желчи при различных видах холецистолитиаза // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2010. - №6. - С.3-6.

23. L.B. Lazebnik, A.A. Hchenko, J.N. Orlova, E.V. Bystrovskaya, S.G. Khoraeriki. Endoscopic Ultrasonography in Gallbladder Polyps Diagnostic // Gut. - Oktober 2008. - Vol 57. - Supplement II -P0990.

24. Лазебник Л.Б., Ильченко A.A., Быстровская Е.В., Орлова Ю.Н. Диагностика холедохолитиаза на дооперационном этапе // Методические рекомендации. - Москва-2004г. - 31с.

25. Лазебник Л.Б., Ильченко A.A., Селезнева Э.Я., Быстровская Е.В., Орлова Ю.Н., Делюкина О.В., Коричева Е.С., Лромокина Ю.В. Профилактика и диспансеризация больных желчнокаменной болезнью // Методические рекомендации. -2008г.-20с.

26. А.А.Ильченко, Ю.Н.Орлова, Е.В.Быстровская, Селезнева Э.Я., Хомерики С.Г. Холестероз желчного пузыря // Методические рекомендации. - Москва-2008г.- 44с.

27. Патент №2256922, 2005г. Способ ранней диагностики холедохолитиаза (Авторы: Лазебник Л.Б., Селезнева Э.Я., Орлова Ю.Н., Быстровская Е.В., Ильченко A.A., Лычкова А.Э).

28. Патент № 2337617 от 27.03.2007 Способ прогнозирования развития постхолецистэктомического синдрома (Авторы: Лазебник Л.Б., Ильченко А.А, Лычкова А.Э., Быстровская Е.В., Мслова Е.В., Делюкина О.В.)

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АП - аденоматозные полипы

АлАТ - аланинаминотрансфераза

АсАТ - аспартатаминотрансфераза

БАК - биохимический анализ крови

БДС - большой дуоденальный сосок

ГГТП - гамма-глутамилтранспептидаза

ДОХ - дистальный отдел холедоха

ДХК -деоксихолиевая кислота

ЖК - желчные кислоты

ЖКБ - желчнокаменная болезнь

ЖП - желчный пузырь

КО - коэффициент опорожнения

ЛХК - литохолиевая кислота

ОЖП - общий желчный проток

ПЖ - поджелудочная железа

ПСФХ - полипозно-сетчатая форма холестероза

ПХ - пигментный холецистолитиаз

СФ - сократительная функция

ТУС - трансабдоминальная ультрасонография

УДХК - урсодеоксихолиевая кислота

ФАП - фиброзно-аденоматозные полипы

ФЛ - фосфолипиды

ХДХК - хенодеоксихолиевая кислота

ХК - холиевая кислота

ХЦК - холецистокинин

ХС- холестерин

XX - холестериновый холецистолитиаз ХЭ - холецистэктомия ЩФ - щелочная фосфатаза ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия ЭУС - эндоскопическая ультрасонография СБ! - индекс насыщения желчи холестерином

Подписано в печать: 20.05.2010

Заказ № 3638 Тираж 100 экз. Печать трафаретная. Типография «Копия Принт» ИНН 7719717015 105554, Москва, ул. Первомайская, 80 Тел.: 465-30-52 465-49-56 milanj-94@yandex.ru

актуальность темы

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) считается одним из самых распространенных заболеваний желудочно-кишечного тракта, которое выявляется у 10-30 % населения преимущественно трудоспособного возраста, имеет четкую тенденцию к росту и расширению возрастного диапазона в сторону «омоложения». В последние два десятилетия повсеместное распространение и статус «золотого стандарта» хирургического лечения ЖКБ получила лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ). Ежегодно в России проводится около 130-150 тыс. холецистэктомий (С.И. Рябов, 2004; Я.С. Циммерман, 2008). Бесспорными преимуществами ЛХЭ являются минимальная травматичность, сокращение в 2-3 раза койко-дня, уменьшение реабилитационного периода. Однако, важным критерием эффективности новых медицинских технологий является качество жизни больных в отдаленные после оперативного лечения сроки. По данным литературы, частота отличных отдаленных результатов после холецистэктомии составляет 4%, хороших — 60-90%, удовлетворительных 12-26%, неудовлетворительных 2-11% (П.Я. Григорьев, 2002; С.Г.Бурков, 2004; П.С. Жегалов, 2006; Федоров A.B. 2008). К сожалению, спустя 25 лет после внедрения в хирургическую практику ЛХЭ, следует признать, что хирургическое лечение ЖКБ, независимо от оперативного доступа, не компенсирует сложных патофизиологических нарушений, развивающихся при ЖКБ. Своевременно и технически грамотно —выполненная холецистэктомия исключает необходимость повторного оперативного вмешательства, но не исключает проведения постоянной или курсовой медикаментозной коррекции.

Несмотря на длительную историю изучения проблемы постхолецистэктомического синдрома (ПХЭС), многие вопросы, касающиеся важных клинических аспектов,^включающих: распространенность, качество диагностики, меры профилактики остаются далеки от своего решения. Одним из ключевых вопросов проблемы является отсутствие специфичности клинических проявлений органической патологии билиарного тракта, что приводит к ее поздней диагностике и осложняет прогноз. Отсутствие клинической классификации и объективных критериев диагностики функциональной и органической паталогии билиарного тракта создает сложности при попытке дифференцировать подход к лечению ПХЭС. Не разработаны вопросы, касающиеся прогнозирования и профилактики различных нарушений, имеющих место после холецистэктомии.

Таким образом, отсутствие единого представления о структуре диагноза, клинической классификации ПХЭС, противоречивость данных по его распространенности, алгоритма обследования, системы реабилитации и диспансерного наблюдения предопределили актуальность и обосновали цель и задачи исследования. цель исследования---

Совершенствование диагностики и мер профилактики постхолецистэктомического синдрома. задачи

1. Определить частоту постхолецистэктомического синдрома после плановой лапароскопической:Холецистэктомии и причины его формирования.

2. Установить особенности клинических проявлений постхолецистэктомических расстройств и на основании их анализа разработать клиническую классификацию постхолецистэктомического синдрома.

3. Определить особенности клинического течения постхолецистэктомического синдрома при функциональных и структурных нарушениях билиарного тракта.

4. Оценить информативность ультразвуковых методов исследования в диагностике функциональной и органической патологии билиарного тракта у больных с постхолецистэктомическим синдромом.

5. На основании анализа данных клинического и лабораторно-инструментальных исследований разработать алгоритм диагностики различных вариантов постхолецистэктомического синдрома.

6. Установить особенности гуморальной регуляции у больных с постхолецистэктомическим синдромом.

7. По данным исследования липидного состава и спектра желчных -кислот- операционной желчи- определить критерии, позволяющие прогнозировать клинический вариант постхолецистэктомическош синдрома и на основании полученных результатов разработать меры профилактики. 8. Обосновать необходимость диспансерного наблюдения за больными после оперативного лечения желчнокаменной болезни. 1 . . л: и / ^ ^научная новизна . - -

Впервые проанализированы благоприятные исходы хирургического лечения ЖКБ и факторы, их определяющие. На основании сопоставления результатов клинического и ультразвукового исследования перед операцией и в отдаленные после холецистэктомии сроки показана взаимосвязь между особенностями течения желчнокаменной болезни и характером постхолецистэктомических расстройств.

Впервые на основании исследования большого клинического материала проведен анализ многообразия клинической симптоматики и определены основные варианты течения заболевания, что открывает перспективы для более качественной диагностики постхолецистэктомического синдрома.

Впервые на основании исследования липидного состава операционной желчи при различных видах холецистолитиаза доказана необходимость коррекции билиарной недостаточности у больных, оперированных по поводу холестеринассоциированной патологии желчного пузыря.

Впервые изучен спектр желчных кислот операционной желчи при различных видах холецистолитиаза, на основании чего выделена группа с повышенным—содержанием - литохолиевой кислоты -и, соответственно,-повышенным риском агрегации желчи и рецидива камнеобразования после холецистэктомии.

Впервые установлены особенности гуморальной регуляции билиарного тракта в условиях отсутствия желчного пузыря, выявлена взаимосвязь концентрации холецистокинина^и -.условий желчеоотока^сформировавшихся-в результате адаптации организма при различных исходах хирургического лечения ЖКБ. Доказана возможность использования уровня холецистокинина сыворотки крови в качестве диагностического теста для выявления функциональных и структурных нарушений билиарного тракта. практическая значимость Предложенная классификация клинических вариантов заболевания дает возможность практическому врачу ориентироваться в многообразии клинических симптомов постхолецистэктомического синдрома.

Высокая частота клинических вариантов, нетипичных для органической патологии внепеченочных желчных протоков, нацеливает врача на более глубокий анализ клинических симптомов с целью исключения или подтверждения структурных нарушений билиарного тракта.

Результаты проведенных исследований позволили разработать алгоритм диагностического обследования больных с ПХЭС.

На основании сопоставления концентрации холецистокинина и клинико-диагностических данных обследования больных доказана

---- -возможность использования-изменения-уровня холецистокинина -сыворотки крови в качестве одного из критериев дифференциальной диагностики спазма общего желчного протока с его стенозом.

На основании результатов исследования липидного состава операционной желчи доказана необходимость коррекции билиарной недостаточности -И! целесообразностью проведения-литолитической терапии-- с целью профилактики агрегации желчи у больных, оперированных по поводу холестеринассоциированной патологии желчного пузыря. Предложенные меры профилактики увеличивают процент благоприятных исходов хирургического лечения ЖКБ и позволяют уменьшить частоту осложнений. основные положения, выносимые на защиту

1. Многообразие клинических проявлений и отсутствие специфичности клинической симптоматики у больных с ПХЭС создает сложности дифференциальной диагностики структурных и функциональных нарушений билиарного тракта, а также обосновывает необходимость разработки алгоритма обследования больных, оперированных по поводу холецистолитиаза.

2. Необходимо диспансерное наблюдение пациентов, оперированных по поводу ЖКБ, с целью своевременной терапевтической коррекции билиарной недостаточности и функциональных нарушений билиарного тракта в том числе больным, у которых отсутствуют какие-либо клинические проявления.

3. Снижение сократительной-функции-желчного пузыря вплоть до его «отключения» является прогностически благоприятным фактором в отдаленные после холецистэктомии сроки, что обусловлено постепенной адаптацией сфинктерного аппарата билиарного тракта к работе в условиях снижения сократительной функции или "отключенного" желчного пузыря.

4.- . Изменение,; уровня. холецистокининач в-, сыворотке-.кровиг больных, оперированных по поводу ЖКБ, происходит в результате компенсаторно-адаптационных механизмов, формирующихся в новых условиях желчеоттока при отсутствии резервуарной и координирующей в отношении сфинктера Одди функции желчного пузыря.

5. При наличии пигментного холецистолитиаза благоприятный исход хирургического лечения ЖКБ более вероятен, поскольку исключается симптомокомплекс, обусловленный наличием билиарной недостаточности, которая в 100% случаев сопровождает холестеринассоциированную патологию желчного пузыря.

6. Наличие выраженной дисхолии при холестеринассоциированной патологии желчного пузыря, включая и холестериновый холецистолитиаз, отражается на особенностях клинического течения в послеоперационном периоде и формировании вариантов ПХЭС. внедрение результатов исследования • Наиболее значимые результаты исследования внедрены в научно-практическую работу ЦНИИГ.

- • - Основные положения диссертации используются при чтении лекций, проведении научно-практических конференций, практических занятий и семинаров, включены в программу обучения клинических ординаторов «Новые технологии в гастроэнтерологии».

• По материалам диссертации опубликовано 3 методических - рекомендаций: «Диагностика холедохолитиаза на дооперационном этапе»

М., 2004г.); «Профилактика и диспансеризация больных желчнокаменной болезнью» (М, 2008г.); «Холестероз желчного пузыря» (М.,2008г.).

• По результатам исследования получено 2 патента: «Способ ранней диагностики холедохолитиаза» (2005г.); «Способ прогнозирования развития постхолецистэктомического синдрома» (2008г.). апробация работы Материалы диссертации доложены на IV, V, VI, VII, VIII съездах научного общества гастроэнтерологов России (Москва 2004, 2005, 2006, 2007, 2008гг.); выездных пленумах научного общества гастроэнтерологов России (Ижевск 2006г., Уфа 2008г., Тюмень 2008г.); на седьмой московской ассамблее «Здоровье столицы» (Москва 2008г.); на V, VI Международном Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург-Гастро-2004», «Санкт-Петербург-Гастро-2005», на IV конференции с международным участием «Проблемы качества жизни в здравоохранении» (Лара, Турция 2006г.); на II Всероссийской конференции «Проблемы женского здоровья и пути их решения» (Москва 2008г.); на XVI Российском национальном конгрессе- «Человек и лекарство» (Москва 2009г.),-на III Национальном Конгрессе терапевтов (Москва 2008г.). Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании Ученого Совета ЦНИИГ 27.11.2009г. публикации результатов иследования По материалам диссертационной работы опубликовано 30 научных работ, из них 12 — статьи в ведущих рецензируемых изданиях, рекомендуемых ВАК, 1 - в зарубежном журнале, 3 методических рекомендаций. Приоритетность полученных результатов подтверждена 2 патентами. личный вклад автора

Подбор больных согласно критериям включения в исследование, проведение эзофагогастродуоденоскопии, эндоскопической ультрасонографии, макроскопическое исследование операционного материала, анализ полученных данных. структура и объем диссертации Диссертация изложена на 220 страницах, иллюстрирована 21 таблицами и 33 рисунками. Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, изложения материала и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Список литературы включает 238 литературных источника, из них 128 отечественных и 110 зарубежных.

выводы:

1. Частота постхолецистэктомического синдрома после плановой лапароскопической холецистэктомии, выполненной в условиях специализированного гастроэнтерологического стационара (п=306), составляет 51,3%. Причиной его формирования в 95,5% стали функциональные нарушения, в 4,5% - органическая патология билиарного тракта.

2. Среди 1550 больных, оперированных по поводу ЖКБ в различных стационарах страны, по результатам обследования в ЦНИИГ, причиной формирования постхолецистэктомического синдрома в 74,8% стали функциональные нарушения, в 25,2% - органическая патология билиарного тракта.

3. На основании анализа клинических проявлений постхолецистэктомических расстройств установлены пять клинических вариантов постхолецистэктомического синдрома: диспепсический (45,9%), болевой (43,7%), желтушный (4,6%), клинически асимптомный (3,2%) и вариант Шарко (2,5%).

4. Для органической патологии билиарного тракта специфичным клиническим вариантом является только вариант Шарко.

Диспепсический, болевой, желтушный и клинически асимптомный

- -варианты -с различной частотой встречаются как при функциональных, так и при структурных нарушениях билиарного тракта.

5. Невысокая чувствительность 60,1% и специфичность 62,9% трансабдоминальной ультрасонографии в диагностике органической патологии билиарного тракта обуславливают дополнительную потребность в проведении эндоскопической ультрасонографии в 29,2% случаев.

6. Повышение уровня концентрации холецистокинина в течение первого года после холецистэктомии свидетельствует об адаптации сфинктерного аппарата билиарного тракта к условиям отсутствия желчного пузыря и определяет особенности клинического течения постхолецистэктомического синдрома; при сохранении адекватного желчеоттока концентрация холецистокинина составляет 1,280±0,112 нг/мл, при спазме сфинктера Одди - 2,326±0,112 нг/мл (р<0,05).

7. Концентрация холецистокинина является дифференциально-диагностическим критерием функциональных и структурных нарушений билиарного тракта: при спазме сфинктера Одди концентрация холецистокинина составляет 2,326±0,112 нг/мл, при стенозе дистального отдела холедоха - 0,833±0,078 нг/мл (р<0,05).

8. Индекс насыщения желчи холестерином при холестериновом холецистолитиазе составляет 1,45±0,12 нг/мл, при сочетании с сетчатой формой холестероза-желчного пузыря - 1,94±0Г11 нг/мл, что достоверно (р<0,05) больше, чем при пигментном холецистолитиазе 0,59±0,09 нг/мл, и при отсутствии камней в желчном пузыре 0,51±0,11 нг/мл, что обосновывает необходимость коррекции билиарной недостаточности.

При сочетании холестеринового холецистолитиаза и сетчатой формы холестероза желчного пузыря установлено достоверное (р<0,05) повышение содержание литохолевой кислоты (4,07±0,13%) относительно других желчных кислот, что свидетельствует о повышенном риске агрегации желчи и обосновывает целесообразность проведения профилактических курсов литолитической терапии.

Высокая частота формирования постхолецистэктомического синдрома, причинами которого является функциональная и органическая патология, разнообразие клинических вариантов, включая асимптомный, наличие билиарной дисфункции, сопровождающейся изменением гуморальной регуляции, сохранением литогенных свойств желчи, внешне-секреторными нарушениями печени обосновывает необходимость диспансерного наблюдения больных после оперативного лечения желчнокаменной болезни.