Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Применение пробиотиков для коррекции клинико-микробиологических и морфометрических нарушений у детей с инфекционной острой и хронической гастроэнтерологической патологией

На правах рукописи

УШАКОВА АННА ЮРЬЕВНА

ПРИМЕНЕНИЕ ПРОБИОТИКОВ ДЛЯ КОРРЕКЦИИ

КЛИНИКО-МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИХ И МОРФОМЕТРИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ У ДЕТЕЙ С ИНФЕКЦИОННОЙ ОСТРОЙ И ХРОНИЧЕСКОЙ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ

14.00.10 - Инфекционные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2008

003450028

Работа выполнена в Государственном учреждении «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им М Ф.Владимирского»

Научный руководитель

Доктор медицинских наук,

профессор Феклисова Людмила Владимировна

Официальные оппоненты.

Доктор медицинских наук, профессор Чешик Святослав Георгиевич

руководитель клинического отдела ГОУ НИИ вирусологии им Д И Ивановского, заслуженный врач РФ

Доктор медицинских наук, профессор

Боковой Александр Григорьевич

заведующий кафедрой фундаментальной медицины МГУ им М В Ломоносова

Ведущая организация. ГОУ ВПО «Российский Государственный

медицинский университет» Росздрава

Защита состоится «14» ноября 2008г в «Ю30» часов на заседании диссертационного совета Д 208.114 01 в ФГУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора (111123, г Москва, ул Новогиреевская, д За)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора Автореферат разослан «_»_2008 года

Ученый секретарь диссертационного совета Доктор медицинских наук,

профессор Горелов Александр Васильевич

ВВЕДЕНИЕ Актуальность проблемы

Повсеместная распространенность, возможность развития тяжелых и осложненных форм болезни и постинфекционных нарушений пищеварения, высокая летальность у детей раннего возраста ставят проблему лечения острых кишечных инфекций (ОКИ) в ряд наиболее социально значимых (Нисевич НИ, 2001, Покровский ВИ, 2004, Горелов АВ, 2003, Учайкин ВФ, 2003, Гаспарян МА., 2001). По современным позициям тактика терапии инфекционных заболеваний должна основываться на использовании щадящих методов с обоснованным ограничением антибиотиков и применением биологических бактерийных препаратов в качестве основного либо дополнительного лечебного средства (Новокшонов А А, 2001, Мазанкова JIН, 2003, Феклисова JIВ , 2004)

Поскольку до 60-80% всех диарейных заболеваний в детском возрасте вызываются вирусами (Феклисова JIB, 2003, Воротынцева НВ 2002, Тихомирова О В , 2005, Rivest Р., 2004, Cuestas М Е, 2005), при которых антибактериальная терапия не показана, а противовирусные препараты не нашли широкого применения, разработке методов лечения ОКИ пробиотиками отводится весомое значение (Феклисова JIВ , 2007)

Вместе с тем, вопросам рационального использования пробиотиков в зависимости от ряда клинических факторов (возраста ребенка, тяжести инфекции, периода болезни, характера диареи и др) уделено недостаточное внимание

Не изучена сравнительная лечебная и микробиологическая эффективность использования вновь созданных лекарственных форм известных пробиотиков Не разработаны схемы применения бифидо- и лактосодержа-щих пробиотиков у различных категорий больных в качестве единственного средства этиопатогенетической терапии или в комплексном лечении Особый интерес представляет изучение влияния пробиотической терапии у детей с ОКИ, протекающей на фоне хронической гастроэнтерологической патологии, поскольку эти данные в литературных источниках отсутствуют

Представляет интерес определить целесообразность применения' готовых смесей в комплексе с пробиотиками в лечении детей различного возраста с ОКИ, поскольку в литературе последних лет появились единичные ' сообщения о высокой клинической и микробиологической эффективности

использования новых продуктов лечебного питания у детей грудного и раннего возраста с ОКИ (Антоненко А Н, 2006, Плоскирева А А ,2002)

Литературные данные свидетельствуют о наличии положительной динамики патоморфологических изменений слизистой оболочки толстой кишки под влиянием препаратов-пробиотиков (Щербаков И.Т, 1995, Грачева НМ., 1999) Однако исследования проводились только у взрослых пациентов У детей этот вопрос не освещен Изучение влияния пробиотиков на динамику клинико-лабораторных данных и морфометрических показателей слизистой оболочки толстой кишки у детей с хронической гастроэнтерологической патологией (ХГЭП) позволит получить объективные доказательства целесообразности включения пробиотиков в схему их лечения

Таким образом, разработка методов повышения эффективности пробиотической терапии в лечении детей с инфекционной острой и хронической гастроэнтерологической патологией путем использования различных лекарственных форм и схем применения бифидо- и лактосодержащих пробиотиков у детей нова и актуальна для практики

Цель исследования Оптимизация результатов лечения больных с инфекционной острой и хронической гастроэнтерологической патологией путем использования различных лекарственных форм и схем применения бифидо- и лактосодержащих пробиотиков на основании клинико-лабораторных и морфометрических доказательств их эффективности

Задачи исследования:

1 Изучить клиническую и микробиологическую эффективность различных лекарственных форм и схем приема комбинированных пробиотиков аципола и бифилиза у пациентов с ОКИ различной этиологии

2 Оценить влияние на клинические, лабораторные и эндоскопические показатели у детей с ОКИ новой схемы приема аципола в комплексе с лечебным питанием (смеси «Клинутрен Юниор»), в том числе у детей с ХГЭП.

3. Выявить особенности течения ОКИ у детей с хронической гастроэнтерологической патологией

4 Оценить динамику клинических, эндоскопических и морфометрических данных у больных с ХГЭП, получавших пробифор Научная новизна исследования Установлена высокая клиническая и микробиологическая эффективность лекарственной формы (капсулы) аципола в лечении водянистых диарей, разработаны схемы приема аципола при ОКИ различной этиологии

Впервые изучена эффективность лекарственной формы суппозитории бифилиза у детей раннего возраста с водянистыми диареями, разработана схема лечения бифилизом при ОКИ различной степени тяжести

Выявлена высокая частота (70,4%) ХГЭП у детей старшего возраста с ОКИ, госпитализированных в стационар с выраженным болевым синдромом, требующим консультации хирурга у 15,8% Определены особенности течения ОКИ у пациентов, имеющих отягощенный гастроэнтерологический анамнез, характеризующиеся выраженным болевым синдромом, высоким удельным весом гемоколита и реактивного панкреатита, вторичной лактазной недостаточности, достоверно худшими микробиологическими показателями. Установлена большая тяжесть кишечного синдрома, что требует дополнительной коррекции

Впервые использована схема комплексного назначения аципола и продукта клинического питания («Клинутрен Юниор») для лечения ОКИ Доказана целесообразность ее применения у детей, больных ОКИ с хронической гастроэнтерологической патологией, что позволило расширить спектр ее использования

Впервые получены не только клинические, но и эндоскопические и морфометрические доказательства целесообразности и необходимости применения пробифора для лечения больных с ХГЭП Практическая значимость Для практического здравоохранения разработаны схемы оптимального назначения лакто- и бифидосодержащих пробиотиков в зависимости от тяжести и стадии инфекционного процесса, этиологии ОКИ и возраста больных

Дифференцированный прием лекарственных форм и вновь разработанных схем терапии пробиотиками позволяет сократить продолжительность диарейного синдрома, признаков вторичной лактазной

недостаточности, улучшить состояние микробиоты кишечника у разных контингентов больных

Разработана схема комплексного применения аципола и лечебного питания (смеси «Клинутрен Юниор») при ОКИ, особенно целесообразная у детей с ХГЭП Она способствует более быстрым срокам восстановления слизистой верхних отделов ЖКТ у детей с ХГЭП на фоне ОКИ и коррекции микробиоты кишечника

Прием пробифора в комплексной терапии больных с ХГЭП не только сокращает сроки ликвидации клинических симптомов болезни, но и способствует эффективному восстановлению эндоскопических и морфометрических показателей состояния слизистой оболочки ЖКТ Внедрение результатов в практику Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы детских инфекционных отделений ДГКБ им св Владимира (г Москва), ЦРБ Московской области (г. Кашира, г Климовск, г Чехов), используется во время подготовки врачей на циклах специализации и усовершенствования кафедры педиатрии с курсом детских инфекций ФУВ МОНИКИ

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на следующих научно-практических форумах XII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство», 2005г., Всероссийская научно-практическая конференция «Терапия инфекционных заболеваний у детей», 2005г, г. Санкт-Петербург, XIII и XIV Международная специализированная выставка «Аптека», 2006г, 2007г; VI конгресс детских инфекционистов «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики», 2007г (стендовый доклад - 3 место в конкурсе молодых ученых), областное (2007г, 2008 г.) и городское общество детских инфекционистов (2008г). По теме диссертации опубликовано 27 научных работ, в том числе 1 - в центральной печати

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста, иллюстрирована 46 таблицами, 22 рисунками, 5 выписками из историй болезни Работа включает введение, обзор литературы, описание материалов

и методов исследования, 3 главы результатов собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, библиографический указатель, содержащий сноски на 200 источников, в том числе - 130 отечественных и 70 зарубежных

Материалы и методы Исследования проведены в 2005-2008 гт в детском инфекционном отделении (руководитель - д м н, проф Л В Феклисова) Московского областного научно-исследовательского института им М Ф Владимирского (директор - заслуженный деятель науки РФ, член-корр. РАМН, д.м н , проф Г А Оноприенко) на базе детской городской клинической больницы св Владимира г Москвы (гл врач - П П Касьянов)

Под наблюдением находился 331 ребенок в возрасте от 2 месяцев до 14 лет, в том числе 265 детей - с ОКИ различной этиологии, госпитализированных в кишечно-диагностическое отделение, и 66 детей - с хронической гастроэнтерологической патологией, находившихся в гастроэнтерологическом отделении Формирование групп осуществлялось методом случайного отбора, с соблюдением сопоставимости выборок и использованием одних и тех же методов обследования в группах сравнения

Возрастной состав больных ОКИ дети первого года жизни - 39 (14,7%), от 1 года до 3 лет - 121 (45,7%), от 3 до 7 лет - 52 (19,6%), старше 7 лет-53 (20%) У большинства (73,2%) из них отмечено отягощение преморбидного статуса (пищевая и лекарственная аллергия, частые ОРВИ, ХГЭП и другое), в том числе у 48,3% детей отмечено сочетание нескольких отягощающих факторов У половины больных ОКИ (49,1%) заболевание сопровождалось проявлениями ОРВИ Практически у всех (251-94,7%) пациентов имела место среднетяжелая форма ОКИ и лишь у единичных больных - тяжелые (10) или легкие (4) формы заболевания

Анализ эффективности лечения ОКИ проводился при ежедневном наблюдении за больным с учетом сроков регистрации симптомов болезни Всем больным ОКИ назначалась общепринятая комплексная терапия, включавшая оральную регидратацию, при необходимости - инфузионную терапию (88-33,2%), сорбенты, по показаниям - антибактериальные препараты (131 -4 9,4%)

Аципол - смесь живых ацидофильных лактобактерий (не менее 107 КОЕ/г) и полисахарид кефирного грибка (0,4 мг), выпускаемый в капсулах,

Per №001915, и таблетках, Per №94/266/6, ФФ ЗАО «Лекко», Россия Дети преимущественно с вирусными диареями (76), получали аципол в виде капсульной формы (39) или таблеток (37) по общепринятой схеме 1 капсула (таблетка) 3 раза в день за 30 мин до еды. Пациентам преимущественно с вирусно-бактериальными или бактериальными ОКИ (53) назначали две схемы приема аципола Схема № Г(1 группа - 19 детей) с более частым приемом аципола в первые 2 дня- по 1 капсуле 4 раза в день детям грудного возраста и 5 раз в день другим возрастным группам, далее, с 3 дня лечения, независимо от возраста - по 1 капсуле 3 раза в день Схема №2 - по 1 капсуле 3 раза в день (2 группа -18 детей) или по 1 таблетке трижды в день (3 группа, группа сравнения -16 детей) Курс лечения составил 5-10 дней

Бифилиз - препарат, содержащий живые бифидобактерии (Bacterium bifidum штамм 1, во флаконах (БФ) - 5х107 КОЕ, Per № 96/94/3, и 1х107 КОЕ в суппозиториях (БФС), Per № 000673/01-2001), и лизоцим (10 мг), ТОО «Фермент», концерн «Иммуноген» Бифилиз назначался детям раннего возраста с водянистыми диареями. Сочетание препаратов бифилиза (по 1 суппозиторию БФС ректально и по 5 доз БФ перорально) 3 раза в сутки получали 16 детей (1 группа), только БФС трижды в день - 21 ребенок (2 группа) Группа сравнения (20) получала бифидумбактерин суппозитории (ББС) (Bacterium bifidum штамм 1,1x107 КОЕ) трижды в день Курс терапии- 5-7 дней Сочетанный прием бифилиза назначался детям с более тяжелым течением ОКИ (многократная рвота, частый жидкий стул, токсикоз с эксикозом I-II ст)

«Клинутрен Юниор» («Нестле») - полноценно сбалансированная смесь для энтерального питания детей от 1 года и старше, рассчитанная для коррекции белково-энергетической недостаточности у пациентов преимущественно хирургического профиля «Клинутрен Диабет» («Нестле») - лечебная смесь, разработанная специально для больных диабетом, рекомендована детям от 4 лет и старше Смеси не содержат глютена и лактозы На фоне приема таблеток аципола (79) при ОКИ различной этиологии 34 ребенка в составе лечебного питания получали «Клинутрен Юниор» (вместо общепринятых в отделении кефира и «Агуши»), 23 ребенка (группа сравнения) - такую же диету, но с кефиром и «Агушей» «Клинутрен Диабет» была включена в диету 22 пациентам Смеси назначались в объеме 200-400 мл в сутки в течение 4-10 дней

Больные с ХГЭП (66) были в возрасте от 4 до 14 лет (до 7 лет - 18 (27,3%), старше 7 лет - 48 (72,7%)) При поступлении в гастроэнтерологическое отделение в направляющем диагнозе указание на поражение верхних отделов ЖКТ имел 51 (77,3%) ребенок, ДЖВП - 32 (48,5%), реактивный панкреатит - 11 (16,7%), а нижних отделов - 28 (42,4%) детей У большинства больных (78,8%) отмечены продолжительные сроки поражения ЖКТ Более трети детей имели отягощение наследственности по гастроэнтерологическим заболеваниям и отягощение аллергологического анамнеза, четверть - частые ОРВИ и функциональные нарушения сердечно-сосудистой системы

Всем больным с ХГЭП назначалась общепринятая терапия (диетическое питание, ферментные препараты, обволакивающие, вяжущие, противоболевые средства, витамины, физиотерапевтические процедуры, по показаниям — антибактериальные препараты) 33 ребенка дополнительно получали пробифор Пробифор (Рег№ 000090/01-2000, АО «Партнер», Россия) - сорбированный пробиотик с содержанием бифидобактерий (5x108 КОЕ) и лактозы (0,89 г) в одном пакете Пробифор назначали по схеме 3 порошка 1 раз в день на ночь с вечерним приемом пищи или с кефиром в течение 10 дней

Для этиологической расшифровки ОКИ (265-100%) использовались общепринятые бактериологические и серологические методы (ДГКБ св Владимира г Москвы, зав лаб - Державина Г И)

Фекалии 236 больных исследованы на присутствие в них ротавирусов или их антигенов с использованием РЛА (455 анализов) и РИГА (235анализов) с использованием живого эритроцитарного ротавирусного диагностикума (лаборатория эпидемиологии и диагностики кишечных инфекций ФГУН МНИИЭМ им Г Н Габричевского, рук - к м н. Л В Пожалостина, ДГКБ св Владимира г Москвы, зав лаб - Державина Г И)

Этиология ОКИ была расшифрована у 192 (72,5%) детей, в том числе ротавирусная инфекция подтверждена у 95 (35,8%), ротавирусно-бактериаль-ная - у 82 (30,9%) Реже встречались бактериальные инфекции (дизентерия, сальмонеллез) - у 12 (4,5%), протозойные (лямблиоз, амебиаз) - у 3 (1,1%) больных, в том числе в сочетании с ротавирусной или аденовирусной инфекцией (по одному ребенку)

Микробиологическое исследование испражнений (358) проведено 210 детям в лаборатории эпидемиологии и диагностики кишечных инфекций ФГУН МНИИЭМ им Г.Н Габричевского (рук - к м.н JIВ Пожалостина), лаборатории медицинской цитологии ГОУ ДПО РМАПО (зав лаб - д м н, проф Э Г Щербакова), ДГКБ св. Владимира (зав лаб - Державина Г И ) В лаборатории медицинской цитологии одновременно исследовали уровень лизоцима в сыворотке крови (105) у 55 детей методом диффузии в агар (Каграманова К А, Ермольева 3 В , 1966) У 48 (91) детей определен уровень лейкоцитарной эластазы (ЛЭ) энзиматическим методом Visser L и Blout Е (1972) в модификации Доценко В Л (1994) У 47 детей измерена функциональная активность at - протеиназного ингибитора (ai-ПИ) в сыворогке крови (90) с помощью унифицированного энзиматического метода (Нартикова ВФ, Пасхина ТС, 1977) Копрологическое исследование фекалий (461) проведено 276 детям, у 262 детей с ОКИ (502) определен уровень экскреции углеводов с фекалиями полуколичественным методом (зав. лаб. Державина Г И.) Все используемые системы были лицензированы.

Проводилось рутинное обследование (общеклинические анализы крови и мочи, биохимический анализ крови с определением активности трансаминаз, общего белка, мочевины, креатинина, содержания натрия и калия, по показаниям - уровня билирубина, щелочной фосфатазы, амилазы крови и мочи) (зав лаб - Державина Г И )

Кроме того, использовались дополнительные инструментальные методы исследования. 1) УЗИ органов брюшной полости (160) с помощью диагностического прибора фирмы «А1оса-500» (Япония) с использованием комплексного и линейного датчика с частотой 3,5 и 5 МГц (по методике Дворяковского ИВ, Лукина ВВ, Кедик ЛВ, 1993), 2) ФЭГДС (91) фиброгастроскопом фирмы «Асахи Оптикал Ко., Лтд.» FG - 29W, рег.№ 98/1249, 3) Ректороманоскопия детям с ХГЭП (80) колоноскопом фирмы «Асахи Оптикал Ко , Лтд » FC-38FW2, per 98/1249, 4)Морфологическое исследование слизистой оболочки толстой кишки детям с ХГЭП (24 биопсии) с использованием гистологических, гистохимических и морфо-метрических методов (по методу Ван-Гизона, Мак Мануса) Статистическая обработка результатов исследования осуществлялась с помощью пакета прикладных программ «Statistica» (версия 6 0) на персональном компьютере. Для нормально распределенных показателей

и

достоверность различий определялась с использованием Ькритерия Счьюдеьта для независимых выборок Для прочих показателей применялся непарачефический критерий Манна-Уитни Сравнение частоты появления клинических качественных признаков основывалось на сравнении эмпирических распределений с помощью критерия и критерия Фишера (точной вероятности) Сравнения более 2 групп проводились с использованием дисперсионного анализа Различия для всех видов анализа считались достоьерными при р<0,05 и более

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЯ

Сравнительный анализ эффективности двух лекарственных форм аципола проведен на материалах наблюдения и обследования 76 детей в возрасте от 2 месяцев до 14 лет с преимущественно ротавирусными (43,4%) и микст-ротзвирусными (30,3%) диареями, протекавшими в среднетяжелой форме (100%) в виде энтерита или гастроэнтерита у 60,5%

Анализ обратной динамики симптомов болезни свидетельствовал об эффективности аципола при ОКИ у детей Клиническая эффективность 10 -дневного курса терапии при преимущественно вирусных диареях была высокой как при назначении капсул - 97,4%, так и таблеток - 89,2% Вместе с тем, использование капсул выявило преимущества, особенно в отношении проявлений водянистой диареи (вода в стуле - 2,92±0,25 против 4,75±0,44 дней - в группе сравнения, р<0,001, урчание по ходу кишечника - 2,70±0,22 против 3,34±0,21 дней, р<0,05), что способствовало более быстрой нормализации стула (5,15±0,31 против 6,24±0,39 дней, р<0,05)

Подтверждением выявленных тенденций служили данные копроцитограммы Несмотря на однотипность динамики копрологических дзнньк V детей обеих групп (восстановление всасывания жиров и купирование воспалительных проявлений), достоверно значимые изменения зарегистрированы только у получавших капсулы уменьшение избытка жирных кислот и слизи (р<0,05), лейкоцитов (р<0,01) У получавших капсулы быстрее восстанавливались и процессы ферментации лактозы с достоверно значимым снижением частоты обнаружения повышенного содержания углеводов в кале (от 89,7% до 52,9%, р<0,001 - в основной группе, от 83,8% и 72,7%, р>0,05 - в группе сравнения) На фоне терапии отмечалось снижение частоты обнаружения рота-вирусных антигенов,

причем более существенное у получавших капсулы- от 78,4 до 36,1%, р<0,001 - у больных основной группы, от 68,6 до 39,3% - в группе сравнения, р<0,05

На фоне приема аципола отмечена положительная динамика нарушенных микробиологических показателей с тенденцией к нормализации количества облигатных бактерий (р<0,1) У получавших капсулы более отчетливо снижалась частота обнаружения лактозонегативных Ecoli, (в 3,2 раза против 1,5 раза - в группе сравнения) и грибов рода Candida (в 2,4 раза и 1,6 раза соответственно)

У 53 детей в возрасте от 8 месяцев до 14 лет с вирусно-бактериальными (58,5%) и бактериальными (11,3%) ОКИ проведена оценка эффективности схемы более частого назначения аципола Регистрировались среднетяжелые (94,3%) и тяжелые (5,7%) формы, протекавшие у большинства (67,9%) в виде энтероколита или гастроэнтероколита

Сопоставление результатов лечения обнаружило высокую эффективность использования аципола во всех группах, хотя при оценке длительности кишечного синдрома было выявлено преимущество капсульной формы по схеме №1 быстрее купировался метеоризм (р=0,038), урчание по ходу кишечника (р=0,016), исчезала вода из каловых масс (р=0,072), нормализовался стул (р=0,031)

Во всех группах улучшались копрологические параметры (уменьшались признаки воспаления и нарушенного пищеварения, реже обнаруживались дрожжевые грибы), но более выраженная тенденция отмечена у получавших аципол в капсулах, особенно при использовании схемы 1 снижалось количество нейтрального жира (р=0,007), жирных кислот (р<0,05), лейкоцитов (р=0,006), йодофильной флоры (р<0,05), слизи (р<0,01) Прием капсул аципола способствовал и более быстрым срокам купирования признаков вторичной лактазной недостаточности (нормализации уровня углеводов в кале у получавших капсулы по схеме №1 и №2 - р<0,05 и р<0,1 соответственно, в группе сравнения - р>0,05) Ротавирусные антигены обнаруживались достоверно реже у получавших капсулы аципола как по 1-ой (от 84,2% до 42,1%, р<0,01), так и по 2-ой схеме (от 77,8% до 29,4%, р<0,01), у получавших таблетки отмечена лишь отчетливая динамика к снижению показателя (от 62,5% до 31,3%, р<0,1).

Таким образом, полученные результаты подтвердили высокую эффективность известного пробиотика аципола в лечении ОКИ, доказав его противовирусное действие (Феклисова Л В ,1996г, Мескина Е Р, 2002г), а также показали высокую эффективность капсул аципола в лечении вирусных и бактериальных диарей, особенно при использовании схемы более интенсивного назначения в первые 2 дня терапии

Эффективность бифилиза изучена у 57 детей раннего возраста с водянистыми диареями (ротавирусный гастроэнтерит - 50,9%, микст-ротавирусная инфекция - 22,8%, дизентерия - 1,7%) У большинства (84,2%) кишечная инфекция протекала по типу гастроэнтерита, в среднетяжелой форме (91,2%)

Многомерный анализ свидетельствовал о наличии статистически значимой разницы между группами по признакам кишечного синдрома в пользу получавших бифилиз У них достоверно раньше купировались как проявления осмотической диареи, так и воспалительного процесса (исчезновение воды из фекалий (р=0,003), слизи (р=0,041), зелени (р=0,039), вздутия живота (р=0,000), урчания по ходу кишечника (р=0,002)), быстрее нормализовался стул (р=0,001)

У получавших бифилиз выявлена положительная динамика копрологических показателей достоверно реже определялись лейкоциты (р=0,000), слизь в каловых массах (р=0,005), уменьшалось количество нейтрального жира (р=0,07), жирных кислот и йодофильной флоры (р>0,05), снижалась массивность выделения дрожжевых грибов Только в этих группах после проведенной терапии отмечена достоверная положительная динамика частоты обнаружения нормального уровня углеводов в фекалиях (от 6,3% до 73,3%, р<0,001 - в 1 группе, от 9,5% до 55%, р<0,01 - во 2 группе, от 5% до 5,6%, р>0,05) Вирусологическая санация у детей, получавших бифилиз, наступала в 1,5-2,9 раза чаще по сравнению с группой, получавшей ББС (46,2% - в 1 группе, 85,7% - во 2 группе, 30% - в группе сравнения)

В сравниваемых группах была обнаружена равнозначная положительная динамика среднего количества бифидобактерий (р<0,001), но только назначение бифилиза обусловило достоверный рост среднего количества лактобактерий (от 5,38±0,18 до 6,33±0,13, р<0,001 - в 1 группе, от 5,60±0,17 до 6,25±0,19, р<0,05 - во 2 группе; в группе сравнения - от 5,39±0,14 до 5,63±0,18, р>0,05) и ОККП (от 6,86±0,19 до 7,88±0,12, р<0,001-

в 1 группе, от 6,85±0,13 до 7,56±0,13, р<0,001 - во 2 группе; в группе сравнения - от 6,91±0,17 до 7,15±0,16, р>0,05), и только в группе сравнения зарегистрирована пролиферация гемолизирующих и латозонегативных форм Е coli, не обнаруживаемых первоначально (31,3%)

Использование бифилиза способствовало нормализации показателей иммунобиологической реактивности организма После курса терапии у детей, получавших препараты бифилиза, отмечено снижение высокой активности ЛЭ, при этом более отчетливая динамика зарегистрирована у получавших сочетанный прием бифилиза средняя активность ЛЭ (при норме 242±25,5 ИЕ/мл) снизилась с 335,5±14,4 до 263,0±13,4 ИЕ/мл, р<0,01 (БФС - от 298,1±11,2 до 261,1±10,5 ИЕ/мл, р<0,05, в группе сравнения - от 284,4±16,4 до 284,6±18,6 ИЕ/мл, р>0,05) При использовании бифилиза в 100% случаев нормализовался уровень сывороточного лизоцима, достоверно превысив как исходный (100% против 31,3% и 52,4% - в 1 и 2 группе соответственно, р<0,001), так и показатель в группе сравнения (100% против 70%, р<0,05) Достоверный прирост среднего количества al-ПИ в динамике лечения выявлен у только у больных, получавших БФ и БФС (от 24,9± 1,17 до 27,6±0,52 ИЕ/мл, р<0,05), при использовании только БФС - показатели оставались в пределах нормы (от 30,5±2,20 до 29,4± 1,47 ИЕ/мл, р>0,05), а в группе сравнения - ниже референтных значений (от 26,3± 1,17 до 27,7±0,89 ИЕ/мл, р>0,05)

Таким образом, использование лекарственной формы бифилиза суппозитории у детей раннего возраста с водянистыми диареями и вновь предложенной схемы лечения бифилизом детей с более тяжелым течением ОКИ (выраженная интоксикация и кишечный синдром, более высокий уровень ЛЭ и низкий уровень лизоцима и al-ПИ) было эффективным, что можно объяснить комплексным воздействием на организм бифидобактерий и лизоцима с реализацией важнейших функций последнего (противовоспалительной, бифидогенной, иммунокорригирующей, антибактериальной итд)

Особенности течения ОКИ у детей с хронической гастроэнтерологической патологией, методы коррекции

Проанализировав анамнестические данные 208 больных ОКИ, было выделено 2 группы детей имеющие хроническую гастроэнтерологическую патологию (гастродуоденит, дискинезия желчевыводящих путей, 74-35,6% -основная группа) и не имеющие ее (134-64,4% - группа сравнения) Учитывая отсутствие ХГЭП у детей в возрасте до 1 года, сравнение в группах проводилось среди пациентов старше 1 года (185).

Сравниваемые группы были статистически разнородные по возрасту 0с2=56,820, р=0,000) Дети, страдающие ХГЭП, достоверно чаще встречались среди детей дошкольного (р<0,05) и школьного (р<0,001) возраста. При этом среди детей старше 7 лет (54) определена высокая частота регистрации ХГЭП (38-70,4% против 16-29,6% детей, не имевших ХГДП)

Выявлено, что только у имеющих ХГЭП регистрировались тяжелые формы заболевания (р=0,050), чаще отмечалось тяжелое состояние при поступлении, многократная рвота, а также примесь крови в стуле (17,6% против 9% соответственно, р<0,1) У них был более выражен болевой синдром (89,2% против 55,9% - в группе сравнения, р=0,000), что достоверно чаще требовало осмотра хирурга в целях исключения острой хирургической патологии (14,9% против 2,7% - соответственно, р=0,005) При этом среди детей старшего возраста консультация хирурга потребовалась только имеющим ХГЭП (15,8%, р<0,01) Достоверно чаще регистрировалось и поражение поджелудочной железы (28,4% против 9,9% - в группе сравнения, р=0,002)

Наличие ХГЭП обусловило и более выраженные нарушения показателей микробиоценоза толстой кишки достоверно чаще отмечен низкий уровень бифидобактерий и лактобацилл, а также регистрация лактозонегативных энтеробактерий и грибов рода Candida (таблица 1)

Таблица 1 - Частота обнаружения бифидо- и лактобактерий,

лактозонегативных энтеробактерий и грибов рода Candida у _детей с ХГЭП и без ХГЭП_

Дети с ХГЭП Дети без ХГЭП

Бактерии (п=38) (п=46) Р

Абс. % Абс %

ВВ в количестве 22 57,9 37 80,4 0,019

lg 8 и более КОЕ/г

LB в количестве 18 47,4 35 76,1 0,012

lg 6 и более КОЕ/г

Грибы рода Candida 5 13,2 1 2,2 0,087

Лактозонегативные 13 34,2 5 10,3 0,015

энтеробактерии

Таким образом, дети с ОКИ на фоне сопутствующей ХГЭП являются наиболее трудным контингентом для лечения, что требует дополнительных подходов в терапии.

На первом этапе у 57 детей старше 1 года, больных ОКИ, была изучена клинико-лабораторная эффективность схемы комплексного применения аципола и лечебной смеси «Клинутрен Юниор» Исследования проведены в основном у детей со среднетяжелой формой болезни (92,9%), протекавшей по типу гастроэнтерита (57,9%) или гастроэнтероколита (28,1%), с преобладанием ротавирусной (40,4%) и микст-ротавирусной инфекции (24,6%)

В динамике заболевания выявлены преимущества использования лечебной смеси достоверно быстрее исчезал болевой синдром (р<0,05), купировалась водянистая диарея (р<0,05) и нормализовался стул (р<0,05) Прием смеси способствовал и более быстрым темпам восстановления процессов нарушенного пищеварения и уменьшению воспалительного процесса в толстой кишке: достоверно реже определялся нейтральный жир (р<0,05), лейкоциты (р<0,05), кристаллы (р<0,01), избыток жирных кислот (р<0,001), мылов (р<0,05), йодофильной флоры (р<0,01), слизи (р<0,001) У детей, получавших «Клинутрен Юниор», чаще отмечалась нормализация уровня углеводов, как в динамике лечения (от 12,1 до 48,3%, р<0,01), так и в сравнении с контрольной группой (23,8%, р<0,1). Бактериологическая и вирусологическая санация - была равнозначной, но снижение частоты обнаружения высоких титров ротавирусных антигенов (1.320 и более) было

более существенным у получавших смесь (от 55,6 до 8,3%, р<0,01, в контроле - от 66,7 до 20%, р<0,1).

Динамика микробиологических показателей облигатной микрофлоры в толстой кишке в сравниваемых группах была равнозначной (увеличение нормального содержания бифидобактерий (р<0,1), лактобактерий (р<0,05), ОККП (р>0,05)) Но после использования лечебной смеси реже обнаруживались грибы рода Candida (в 2,5 раза против 1,3 раз) и кишечная палочка со слабовыраженными ферментативными свойствами (от 40% до 15,8%, р<0,1), не отмечено пролиферации лактозонегативных энтеробактерий (в группе сравнения - от 5% до 29,4%, р<0,05)

Учитывая клинико-микробиологические особенности течения ОКИ у детей, имеющих ХГЭП, а также положительные результаты применения смеси «Клинутрен Юниор», представлял интерес анализ эффективности комплексного использования аципола и вышеуказанной лечебной смеси у данной категории пациентов Оценка проводилась среди 38 детей, имеющих ХГЭП (дуоденит, гастродуоденит, эзофагогастродуоденит, реактивный панкреатит), из них 22 ребенка получали смесь «Клинутрен Юниор»

На фоне лечения у детей, получавших смесь, быстрее купировался болевой синдром (р=0,027), осмотическая диарея (исчезновение воды из каловых масс, р=0,005) и нормализовался стул (р=0,022) Только в группе, получавшей смесь, достоверно чаще отмечалась нормализация уровня углеводов в фекалиях (14,3% и 42,1%, р<0,05 против 9,1% и 18,2%, р>0,05 - в группе сравнения) Отмечены и более отчетливые тенденции нормализации микробиологических показателей' нарастание частоты встречаемости нормального количества бифидобактерий (81,8% против 37,5% - в группе сравнения, р=0,042), реже регистрировались грибы рода Candida и лактозонегативные энтеробактерии (при этом частота обнаружения последних после лечения была достоверно ниже, чем в сравниваемой группе, р=0,042). Только у детей, получавших смесь, на 5-7 день лечения отмечалась нормализация изначально повышенного уровня амилазы мочи

У 12 детей с сопутствующей ХГЭП, получавших лечебную смесь «Клинутрен Юниор», до и после терапии с интервалом в 7-12 дней проведено эндоскопическое исследование верхних отделов пищеварительного тракта Частота регистрации эндоскопически подтвержденного эзофагита, гастрита и дуоденита до и после лечения у получавших «Клинутрен Юниор» достоверно

снижалась (эзофагит - р<0,05, гастрит- р<0,001, дуоденит - р<0,05) - рисунок

3.

Рис., 1 - Частота регистрации поражений верхних отделов ЖКТ до и после лечения у получавших «Клину грен Юниор»

Таким образом, предложенная схема использования аципола в комплексе с лечебной смесью «Клинутрен Юниор» у детей с ОКИ имела преимущества в сравнении с общепринятыми подходами терапии, что связывали с особенностями лечебной смеси (оптимальная энергетическая и нутритивная поддержка, включениее пребиотических субстанций, отсутствие лактозы и глютена), позволяющими обеспечить щадящий режим пищеварения в острый период болезни, что особенно актуально для больных

Использование сорбированного бифидосодержащего пробиотика пробифора при хронической гастроэнтерологической патологии

Под наблюдением находилось 66 детей с ХГЭП. При поступлении в стационар у 86,4% детей были отмечены диспепсические жалобы (тошнота, рвота, отрыжка, изжога, боли в животе), у 24,2% - склонность к запорам. При эндоскопическом исследовании у больных диагностирована патология верхних (100%) и нижних отделов ЖКТ (92,2%). При морфологическом исследовании (24 биоптата) слизистой оболочки толстой кишки (СОТК) нарушения выявлены у 95,8% детей. При этом около 64,2% учитываемых морфометрических показателей отличались от таковых в норме. Просвет желез был расширен и заполнен слизистым содержимым, высота каемчатых эпителиоцитов была уменьшена, наблюдались признаки зернистой дистрофии, базальная мембрана поверхностных и криптальных эпителиоцитов была утолщена, в воспалительном инфильтрате

О До печения 0 После лечения

Эзофагит

Гастрит

Дуоденит

с ХГДП.

увеличивалось количество лимфоцитов, плазмоцитов, макрофагов, фибробластов, фиброцитов, эозинофильных гранулоцитов, что говорило о выраженности воспалительного процесса.

У 33 детей с ХГЭП была изучена эффективность пробифора в сравнении с детьми, не получавшими пробиотик (33)

У получавших пробифор отмечены более ранние сроки исчезновения клинических проявлений болезни быстрее восстанавливался аппетит (2,00±0,71 против 5,25±1,70 дней, р<0,1), исчезали боли в животе (1,17±0,17 против 3,20±0,82 дней, р<0,05), болезненность при пальпации живота (3,06±0,66 против 5,21±0,82 дней, р<0,05), запоры (4,09±0,58 против 7,21± 1,25 дней, р<0,05) При оценке лечебной эффективности пробифора «отличные» и «хорошие» результаты терапии отмечены достоверно чаще по сравнению с группой, получавшей общепринятую терапию (87,9% против 66,7%, р<0,05) При этом неудовлетворительные результаты были только в группе сравнения (р<0,05)

У получавших пробифор в отличие от контроля в копрограмме статистически значимо снизилось содержание нейтрального жира (р=0,013), в 1,8 раза уменьшалось количество йодофильной флоры, ни в одном случае не определялись дрожжевые грибы Состояние микрофлоры толстой кишки после отмены терапии имело выраженные положительные тенденции отмечено двукратное нарастание частоты обнаружения бифидобактерий в количестве ^ 8 КОЕ/г и более (от 25% до 50%, р>0,05), в 2,7 раза реже обнаруживался их низкий уровень (<1б 6 КОЕ/г, в группе сравнения - без динамики), нарастало количество лактобактерий 6 КОЕ/г) - от 10% до 25%, р<0,1 (в контроле - снижение показателя - от 33,3% до 7,1%, р>0,05)

После применения пробифора 14 больным была проведена повторная ректороманоскопия, при этом у 7 (50%) из них патологии не было выявлено (р<0,01) В целом на 2-3 неделе терапии достоверная нормализация эндоскопических данных отмечалась только на фоне применения пробифора (р<0,05), рисунок 2

%

О Основная группа □ Группа сравнения

!ЩГ

Рисунок 2 - Частота отсутствия изменений при проведении ректороманоскопии у получавших и не получавших пробифор

При повторной биопсии у детей, получавших пробифор (5), отмечено положительное воздействие на эпителиальный пласт СОТК с устранением в ней воспалительных изменений: уменьшалась толщина СОТК и глубина кишечных желез, исчезали дистрофические изменения в каемчатом эпителии, нормализовалась высота поверхностного эпителия, уменьшалось количество нейтрофильных гранулоцитов.

Таким образом, использование пробифора способствовало лучшим исходам, полноте выздоровления, выраженной тенденции к восстановлению показателей микрофлоры кишечника, оказывало благотворное влияние на репаративные процессы в СОТК.

1. Обоснована возможность повышения клинико-лабораторной эффективности лечения различных контингентов детей с ОКИ путем использования новых лекарственных форм и схем применения лакто- и бифидосодержащих пробиотиков.

2. Лекарственные формы аципола (таблетки и капсулы), использованные для лечения детей, больных вирусными диареями, поддерживали высокий уровень бифидо- и лактобактерий в толстой кишке. Установлены преимущества капсул аципола в сроках ликвидации клинических признаков осмотической диареи, снижении пролиферации лактозонегатквной кишечной палочки и грибов рода Candida. При вирусно-бактериальных и бактериальных ОКИ повышение эффективности достигается путем использования схемы с более частым приемом капсул аципола (до 4-5 в сутки) в первые два дня терапии.

Выводы

3 Показано, что бифилиз суппозитории могут быть препаратом выбора этиопатогенетической терапии водянистой диареи у детей раннего возраста Их использование позволяет сократить продолжительность клинических проявлений болезни, повысить вирусологическую санацию, и существенно улучшить содержание облигатных представителей микробиоты кишечника У пациентов с более тяжелым течением ОКИ, имеющих худшие показатели лейкоцитарной эластазы и сывороточного лизоцима, показана схема сочетанного назначения бифилиза (перорально и ректально)

4 Выявлены особенности течения ОКИ у детей с ХГЭП, характеризующиеся более частой регистрацией тяжелых форм болезни, более выраженным болевым и кишечным синдромом, большей частотой встречаемости гемоколита и реактивного панкреатита Установлено, что большинство (70,4%) детей школьного возраста, госпитализированных в стационар с ОКИ, страдают ХГЭП, при этом ведущим поводом обращения служил выраженный болевой синдром Дети с ХГЭП имеют достоверно худшие показатели микрофлоры кишечника.

5 Сочетанное применение аципола с лечебной смесью («Клинутрен Юниор») у больных ОКИ с сопутствующей ХГЭП позволяет сократить сроки клинического выздоровления и вторичной лактазной недостаточности, существенно улучшить состояние микробиоценоза толстой кишки и эндоскопические показатели верхних отделов желудочно-кишечного тракта, что позволяет расширить спектр ее применения.

6 Получены клинико-микробиологические, а также эндоскопические и морфометрические доказательства целесообразности применения пробифора у детей с хронической гастроэнтерологической патологией

Практические рекомендации Детям с вирусными диареями рекомендуется использовать аципол по схеме по 1 капсуле трижды в день курсом 5-10 дней. При вирусно-бактериальных или бактериальных ОКИ целесообразно назначать в первые два дня по 1 капсуле 4 раза в день (детям грудного возраста) или 5 раз (другим возрастным группам), далее, с 3 дня лечения, независимо от возраста - по 1 капсуле 3 раза в день курсом 5-10 дней

Препаратом выбора в лечении водянистой диареи у детей раннего возраста является пробиотик бифилиз-суппозитории по 1 свече три раза в

день курсом 5-7 дней Детям с более тяжелым течением вирусной или вирусно-бактериальной ОКИ рекомендуется сочетанный прием препаратов бифилиза по 1 суппозиторию бифилиза ректально и по 5 доз бифилиза перорально трижды в день в течение 5-7 дней

Детям старше 1 года с выраженным болевым синдромом, наличием ХГЭП, независимо от этиологии ОКИ показано назначение смеси «Клинутрен Юниор» суточным объемом 200-400 мл в 2-4 приема в течение 5-10 дней Детям с тяжелым течением ОКИ и синдромом мальабсорбции данную смесь возможно использовать дозировано в качестве единственного источника питания в течение 1-3 дней в зависимости от выраженности и тяжести диарейного синдрома

Детям с ХГЭП в составе комплексной терапии рекомендуется дополнительно использовать пробифор по схеме по 3 порошка одномоментно во время вечернего приема пищи или с кефиром в течение 10 дней

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Оценка результатов использования пробифора у детей с хронической гастроэнтерологической патологией/Феклисова JT В , Ушакова А Ю , Шестакова Н Г и др //Мат II Международ ассамблеи «Новые медицинские технологии» -М , 2000 -С 49

2 Коррекция клинико-лабораторных показателей при включении в комплексную терапию пробифора у детей с хронической гастроэнтерологической патологией/ Феклисова Л В, Дорошенко Е О, Ушакова А Ю и др //Материалы II Международной ассамблеи «Новые медицинские технологии» -М, 2000 -С 50-51

3 Применение пробифора при хронических заболеваниях органов пищеварения/ Феклисова Л В , Ушакова АЮ , Мацулевич ТВ и др //Тез докл VIII Российского нац конгр «Человек и лекарство» -М, 2001 -С 181

4 Коррекция дисбиотических нарушений у детей с хронической гастроэнтерологической патологией/ Феклисова Л В , Ушакова А Ю , Мацулевич Т В и др //Мат практ конф «Новые технологии в диагностике, лечении и реабилитации детей в амбулаторных условиях» - М , 2002 -С 50-51

5 Феклисова Л В , Полевой С В , Ушакова А Ю Пробиотики в лечении детей с хронической гастроэнтерологической патологией //Эпидемиология и инфекционные болезни -2002 -№4 -с 42-45

6 Мескина Е Р, Ушакова А Ю Коррекция клинических и лабораторных показателей бифидумбактерином форте и пробифором у больных с острыми и хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта //Мат III Всеросс универс науч-практ. конф молодых ученых и студентов -Тула, 2004 -С 255-256

7 Результаты эндоскопического морфометрического исследования у детей с хронической гастроэнтерологической патологией при включении в терапию пробиотика/ Мескина Е Р , Ушакова А Ю , Мацулевич Т В и др //Сборник мат международ конгр «Пробиотики, пребиотики, синбиотики и функциональные продукты питания Современные состояния и перспективы» -М , 2004 -С 81-82

8 Ушакова А Ю, Ионов Д В Динамика клинических и эндоскопических показателей у детей с хронической гастроэнтерологической патологией, принимавших пробифор //Мат

науч -практ конф Северо-Залад региона с междунар участием «Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей» -Архангельск, 2004 -С 74-75

9 Эффективность иробифора при хронической гастроэнтерологической патологии у детей/ Феклисова JIВ, Ушакова А Ю, Мацулевич Т В и др //Материалы науч -практ конф Северо-Западного региона с международным участием «Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей»- Архангельск, 2004 -С 73-74

10 Обоснование необходимости применения комплексного бифидосодержащего пробиотика в лечении острых кишечных инфекций у детей /Мескина Е Р , Феклисова Л В , Ушакова АЮ и др //Мат III Россконгр «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» - М , 2004 -С 116

11 Показатели иммунобиологической реактивности у детей с водянистыми диареями и коррекция их нарушений/ Мескина Е Р, Феклисова JIВ, Ушакова А Ю и др // Мат IV Росс конгр детских инфекционистов «Актуальные вопросы инфекционной патологии вакцинопрофилактики у детей» -М, 2005 -С 121

12 Ушакова А Ю, Феклисова Л В, Полевой С В Эффективность пробиотиков при хронической патологии желудочно-кишечного тракта у детей //Новые лекарственные препараты -М ,2005 -С 20-27

13 Ушакова А Ю , Феклисова Л В , Лыкова Е А Эффективность сорбированных пробиотиков при хронической патологии желудочно-кишечного тракта у детей/ // Мат Всеросс науч -практ конф «Терапия инфекционных заболеваний у детей современные представления и нерешенные вопросы» -М , 2005 -С 128

14 Мескина Е Р , Ушакова А Ю, Щербакова Э Г Показатели микробиоценоза кишечника у больных с водянистыми диареями, получавших бифилиз-суппозитории //Тез докл VII Росс съезда инфекционистов «Новые технологии в диагностике и лечении инфекционных ботсзней» -Н Новгород, 2006 -С 257

15 Результаты применения нового бифидосодержащего пробиотика «Бифилиз» у больных острыми кишечными инфекциями/ Мескина Е Р , Феклисова Л В , Ушакова А Ю и др //Тез XIII Росс нац конгр «Человек и лекарство» - М, 2006г -С 674

16 Оценка эффективности новый лекарственной формы аципола у детей с острыми кишечными инфекциями /Феклисова Л В, Мескина Е Р, Ушакова А Ю и др // Мат науч -практ конф педиатров России «Фармакотерапия в педиатрии»-М, 2006-С 123-124

17 Использование в комплексном лечении больных диареями адаптированной смеси «Клинутрен» для энтерального питания/ Ушакова А Ю, Мескина Е Р , Сигитова Е М и др //Сб науч-практ работ «Современные подходы к профилактике, диагностике и лечению у детей в амбулаторных условиях» -М, 2006 -С 81-88

18 Результаты включения безлактозной смеси «Клинутрен» в комплексном лечении острых кишечных инфекций/ Мескина Е Р , Ушакова А Ю //Мат науч -практ конф педиатров России «Фармакотерапия в педиатрии» - М, 2006 -С 122

19 Клиническая эффективность лекарственной формы аципола, капсулы, в лечении детей, больных острыми кишечными инфекциями/ Феклисова Л В , Мескина Е Р , Ушакова А Ю и др // Тез Всеросс науч -практ конф «Вакцинология 2006 Совершенствование иммунобиологических средств профилактики, диагностики и лечения инфекционных больных» -М , 2006 -С 96

20 Феклисова Л В , Мескина Е Р, Ушакова А Ю Оценка результатов исследования смеси «Клинутрен» в комплексном лечении детей, больных острой и хронической гастроэнтерологической патологией// Кремлевская медицина -2006 -№3-С 63-66

21 Эффективность бифилиза суппозиториев в лечении ротавирусного гастроэнтерита у детей раннего возраста /Ушакова А Ю, Мескина Е Р, Щербакова Э.Г и др //Тез XIV Росс нац конгр «Человек и лекарство» - М , 2007 -С 747

22 Влияние бифилиза суппозиториев на иммунологическую реактивность и кишечный микробиоценоз при острых кишечных инфекциях у детей /Щербакова Э Г, Феклисова Л В , Мескина Е Р, Ушакова А Ю и др //Мат международ конгр «Пробиотики,

пребиотики, синбиотики и функциональные продукты питания Фундаментальные и клинические аспекты» -СПб, 2007 -Науч -практ журн «Клиническое питание» -СПб, 2007 -№1-2 -С А78

23 Результаты применения двух лекарственных форм аципола у больных острыми кишечными инфекциями /Ушакова А Ю, Мескина Е Р , Пожалостина Л В и др // Мат науч -практ конф педиатров России «Фармакотерапия и диетология в педиатрии»-М, 2007 -С 162

24 Ушакова А Ю, Тедер Ю Г, Волохович Т Т Оценка клинико-лабораторной эффективности назначения аципола капсулы у детей, больных острыми кишечными инфекциями/ // Мат 14 Международ фармац выставки «Аптека 2007» -М, 2007-С 173174

25 Сравнительная оценка клинико-лабораторной эффективности различных лекарственных форм аципола при острых кишечных инфекциях у детей /Феклисова JI.B , Ушакова А Ю , Мескина ЕР и др // Мат VI контр дет инф России «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилахтики» -М, 2007 -С 164

26 Эффективность различных лекарственных форм и схем применения аципола в лечении острых кишечных инфекций/ Ушакова А Ю, Феклисова J1 В , Мескина ЕР// Мат науч конф «Современные технологии диагностики, лечения и профилактики инфекционных болезней у детей» -М, 2008 -С 60-64

27 Влияние бифилиза на клинико-микробиологические и иммунологические показатели у детей с острьши кишечными инфекциями/ Ушакова А Ю , Мескина Е Р , Щербакова Э Г и др // Мат науч конф «Современные технологии диагностики, лечения и профилактики инфекционных болезней у детей» -М, 2008 -С 65-70

Заказ № 524. Объем 1 пл. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 «гту.ро81а<ог ги

Повсеместная распространенность, возможность развития тяжелых и осложненных форм болезни и постинфекционных нарушений пищеварения, высокая летальность у детей раннего возраста ставят проблему лечения острых кишечных инфекций (ОКИ) в ряд наиболее социально значимых [23,30,44,104,141,150,222]. По современным позициям тактика терапии инфекционных заболеваний должна основываться на использовании щадящих методов с обоснованным ограничением антибиотиков и применением биологических бактерийных препаратов в качестве основного либо дополнительного лечебного средства [9,67,90,152].

Поскольку до 60-80% всех диарейных заболеваний в детском возрасте вызываются вирусами [10,21,43,125,128,203,205], при которых антибактериальная терапия не показана, а противовирусные препараты не нашли широкого применения, предлагается разработка методов лечения ОКИ с использованием пробиотиков [54,65,151]. Вместе с тем, вопросу рационального использования пробиотиков в зависимости от ряда клинических факторов (возраста ребенка, тяжести инфекции, периода болезни, характера диареи и др.) уделено недостаточное внимание. Не изучена сравнительная лечебная и микробиологическая эффективность использования вновь созданных лекарственных форм известных пробиотиков. Не разработаны схемы применения бифидо- и лактосодержа-щих пробиотиков у различных категорий больных в качестве единственного средства этиопатогенетической терапии или в комплексном лечении. Особый интерес представило бы изучение влияния пробиотической терапии у детей с ОКИ, протекающей на фоне хронической гастроэнтерологической патологии, поскольку эти данные в литературных источниках отсутствуют. Не определена целесообразность применения готовых лечебных смесей в комплексе с пробиотиками в лечении детей различного возраста с ОКИ, учитывая, что в литературе последних лет появились единичные сообщения о высокой клинической и микробиологической эффективности использования новых продуктов лечебного питания у детей грудного и раннего возраста с ОКИ [2,97,107].

Литературные данные свидетельствуют о наличии положительной динамики патоморфологических изменений слизистой оболочки толстой кишки под влиянием препаратов-пробиотиков [163,174]. Однако исследования проводились только у взрослых пациентов. У детей этот вопрос не освещен. Изучение влияния пробиотиков на динамику клинико-лабораторных данных и морфометрических показателей слизистой оболочки толстой кишки у детей с хронической гастроэнтерологической патологией (ХГЭП) позволит получить объективные доказательства целесообразности включения пробиотиков в схему их лечения.

Таким образом, разработка методов повышения эффективности пробиотической терапии в лечении детей с инфекционной острой и хронической гастроэнтерологической патологией путем использования различных лекарственных форм и схем применения бифидо- и лактосодержащих пробиотиков у детей нова и актуальна для практики.

Цель исследования

Оптимизация результатов лечения больных с острой и хронической гастроэнтерологической патологией путем использования новых лекарственных форм и схем применения бифидо- и лактосодержащих пробиотиков на основании клинико-лабораторных и морфометрических доказательств их эффективности.

Задачи исследования:

1. Изучить клиническую и микробиологическую эффективность новых лекарственных форм и вновь предложенных схем применения комбинированных пробиотиков аципола и бифилиза у детей с ОКИ различной этиологии.

2. Оценить влияние на клинические, лабораторные и эндоскопические показатели у детей с ОКИ новой схемы лечебного питания в комплексе с ациполом (смеси «Клинутрен Юниор»), в том числе у детей с ХГЭП.

3. Выявить особенности течения ОКИ у детей с хронической гастроэнтерологической патологией.

4. Оценить динамику клинических, эндоскопических и морфометрических данных у детей с ХГЭП, получавших пробифор.

Научная новизна исследования

Установлена высокая клиническая и микробиологическая эффективность новой лекарственной формы (капсул) в лечении водянистых диарей у детей. Разработаны схемы применения аципола у детей с ОКИ различной этиологии.

Впервые изучена эффективность новой лекарственной формы бифилиза (суппозитории) у детей раннего возраста с водянистыми диареями. Разработана схема лечения бифилизом для детей с различной степенью тяжести ОКИ.

Выявлена высокая частота (70,4%) ХГЭП у детей старшего возраста с ОКИ, госпитализированных в стационар с выраженным болевым синдромом, требующим консультации хирурга у 15,8%. Определены особенности течения ОКИ у пациентов, с хронической гастроэнтерологической патологией, характеризовавшиеся выраженным болевым синдромом, высоким удельным весом гемоколита и реактивного панкреатита, вторичной лактазной недостаточности, достоверно худшими микробиологическими показателями в момент разгара ОКИ. Установлена большая тяжесть кишечного синдрома при ОКИ у детей с ХГЭП, что требует дополнительной коррекции.

Впервые использована схема комплексного применения аципола и лечебной смеси («Клинутрен Юниор») в лечении детей с ОКИ. Доказана целесообразность ее применения у детей, больных ОКИ и имеющих хроническую гастроэнтерологическую патологию.

Впервые получены не только клинические, но и эндоскопические и морфометрические доказательства целесообразности и необходимости применения пробифора для лечения больных с ХГЭП.

Практическая значимость

Для практического здравоохранения разработаны схемы оптимального использования лакто- и бифидосодержащих пробиотиков в зависимости от тяжести инфекционного процесса, этиологии ОКИ и возраста больных.

Дифференцированное использование новых лекарственных форм и вновь разработанных схем лечения пробиотиками позволяет сократить продолжительность диарейного синдрома, признаков вторичной лактазной недостаточности, улучшить состояние микробиоты кишечника у разных контингентов больных.

Разработана схема комплексного применения аципола и лечебного питания (смеси «Клинутрен Юниор») при ОКИ, особенно целесообразная у детей с ХГЭП. Эта схема лечения способствует более быстрым срокам восстановления слизистой верхних отделов ЖКТ у детей с ХГЭП на фоне ОКИ.

Использование пробифора в комплексе лечения больных с ХГЭП не только сокращает сроки ликвидации клинических симптомов болезни, но и способствует эффективному восстановлению эндоскопических и морфометрических показателей состояния слизистой оболочки ЖКТ

Внедрение результатов в практику

Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы детских инфекционных отделений ДГКБ им. св. Владимира (г. Москва), ЦРБ Московской области (г. Кашира, г. Климовск, г. Чехов), а также используется во время подготовки врачей на циклах специализации и усовершенствования ФУВ МОНИКИ.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на следующих научно-практических форумах: XII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство», 2005г.; Всероссийская научно-практическая конференция «Терапия инфекционных заболеваний у детей», 2005г., г. Санкт-Петербург; XIII и XIV Международная специализированная выставка «Аптека», 2006г., 2007г.; VI конгресс детских инфекционистов «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики», 2007г. (стендовый доклад - 2 место в конкурсе молодых ученых); областное (2007г., 2008 г.) и городское общество детских инфекционистов (2008г.).

По теме диссертации опубликовано 27 научных работ, в том числе 1 - в центральной печати.

Объем и структура диссертации

147 ВЫВОДЫ

1. Получено клинико-лабораторное обоснование возможности повышения эффективности лечения различных контингентов детей с ОКИ путем использования новых лекарственных форм и схем применения лакто- и бифидосодержащих пробиотиков.

2. Установлены преимущества лечения вирусных диарей капсулами аципола, что нашло отражение в сроках ликвидации клинических признаков осмотической диареи, снижении пролиферации лактозонегативной кишечной палочки и грибов рода Candida. Вместе с тем, и капсулы и таблетки поддерживали высокий уровень бифидо- и лактобактерий на фоне лечения. У детей с преимущественно вирусно-бактериальными и бактериальными ОКИ повышение эффективности достигается путем использования схемы с более частым приемом капсул аципола (до 4-5 капсул в сутки) в первые два дня терапии.

3. Выявлено, что бифилиз суппозитории могут быть препаратом выбора этиопатогенетической терапии водянистой диареи у детей раннего возраста. Их использование позволяет сократить продолжительность клинических проявлений болезни, улучшить вирусологическую санацию, а также способствует нарастанию не только бифидофлоры, но и лактобактерий, ОККП при снижении пролиферации Е. coli с гемолизирующими и лактозонегативными свойствами. Установлено, что детям с более тяжелым течением ОКИ, имеющих худшие показатели лейкоцитарной эластазы и сывороточного лизоцима, показана схема сочетанного назначения бифилиза (перорально и ректально).

4. Выявлены особенности течения ОКИ у детей с ХГЭП, характеризующиеся более частой регистрацией тяжелых форм болезни, более выраженным болевым и кишечным синдромом, большей частотой встречаемости гемоколита. Установлено, что большинство детей школьного возраста, госпитализированных в стационар с ОКИ, страдают ХГЭП, при этом ведущим поводом обращения служил выраженный болевой синдром. Дети с ХГЭП имеют достоверно худшие данные по всем показателям микрофлоры кишечника.

5. Разработана схема сочетанного применения аципола с лечебной смесью («Клинутрен Юниор») у детей с сопутствующей ХГЭП при ОКИ, позволяющая сократить сроки клинического выздоровления и вторичной лактазной недостаточности, а также существенно улучшить состояние микробиоценоза толстой кишки и эндоскопические показатели верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

6. Получены клинико-микробиологические, а также эндоскопические и морфометрические доказательства целесообразности применения пробифора у детей с хронической гастроэнтерологической патологией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Детям с вирусными диареями рекомендуется использовать аципол по схеме: по 1 капсуле трижды в день курсом 5-10 дней. При вирусно-бактериальных или бактериальных ОКИ целесообразно назначать капсулы с более частым приемом в первые два дня терапии: по 1 капсуле 4 раза в день (детям грудного возраста) или по 1 капсуле 5 раз в день (другим возрастным группам), далее, с 3 дня лечения, независимо от возраста — по 1 капсуле 3 раза в день курсом 5-10 дней.

2. Препаратом выбора в лечении водянистой диареи у детей раннего возраста является пробиотик бифилиз-суппозитории: по 1 свече три раза в день курсом 5-7 дней. Детям с более тяжелым течением вирусной или вирусно-бактериальной ОКИ рекомендуется сочетай ный прием препаратов бифилиза: по 1 свече БФС ректально и по 5 доз БФ перорально трижды в день в течение 5-7 дней.

3. Детям старше 1 года с выраженным болевым синдромом, наличием ХГЭП, независимо от этиологии ОКИ показано назначение смеси «Клинутрен Юниор» суточным объемом 200-400 мл в 2-4 приема в течение 5-10 дней. Детям с тяжелым течением ОКИ и синдромом мальабсорбции данную смесь возможно использовать дозировано в качестве единственного источника питания в течение 1-3 дней в зависимости от выраженности и тяжести диарейного синдрома.

4. Детям с ХГЭП в составе комплексной терапии рекомендуется дополнительно использовать пробифор по схеме: по 3 порошка одномоментно во время вечернего приема пищи или с кефиром в течение 10 дней.