Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Состояние микроэкологии кишечника у часто и длительно болеющих детей

На правах рукописи

Султанова Оксана Дмитриевна

Состояние микроэкологии кишечника у часто и длительно болеющих детей.

14.00.09 - педиатрия.

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Москва, 2005 г.

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский Государственный Медицинский Университет Министерства здравоохранения Российской Федерации».

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор В.Ф. Демин.

Кандидат медицинских наук, доцент И.Н. Холодова.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Л.Н. Цветкова

доктор медицинских наук, профессор O.K. Ботвиньев

Ведущее учреждение: Российская Медицинская Академия Постдипломного Образования.

Защита диссертации состоится «__»_2005г. в_часов на

заседании диссертационного совета К.208.072.02 при ГОУ ВПО РГМУ Минздрава России по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Минздрава России.

Автореферат разослан: «_»_2005г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

Л. В. Сапелкина.

Общая характеристика работы.

Актуальность проблемы.

Многочисленные эпидемиологические исследования свидетельствуют о том, что каждый ребенок в среднем переносит в течение года от Зх до 5ти эпизодов ОРЗ. При этом наиболее часто острые респираторные инфекции встречаются у детей раннего возраста, дошкольников и младших школьников (Альбицкий В.Ю, Баранов A.B., 1986).

Детей, подверженных частым респираторным инфекциям принято называть часто болеющими (ЧБД). При этом особого внимания заслуживают дети, у которых респираторные инфекции характеризуются не только большей частотой, но и затяжным, неблагоприятным течением - часто и длительно болеющие дети (ЧДБ) (Запруднов A.M., Вельтищев Ю.Е.,1996).

Частые и особенно тяжело протекающие ОРЗ могут приводить к нарушению физического и нервно-психического развития детей, способствовать снижению функциональной активности иммунитета и срыву компенсаторно-адаптационных механизмов организма (Гавалов СМ., 1993, Коровина H.A., 1997).

На фоне действия причин, приводящих к развитию частых респираторных заболеваний у детей, все большее значение приобретают экологическое неблагополучие, возрастание стрессовых воздействий, массовое, бесконтрольное применение антибиотиков и химиотерапевтических препаратов, повышенный радиационный фон, неполноценность питания -характерный набор причин, вызывающих также и динамическое нарушение микробиоценоза кишечника.

Микрофлора кишечника обеспечивает формирование колонизационной резистентности организма ребенка в отношении патогенных и условно-патогенных микроорганизмов, оптимальное функционирование его пищеварительной системы, становление обменных процессов и иммунного статуса (Бондаренко В.М., Учайкин В.Ф.с соавт., 1995).

Дисбактериоз всегда вторичен и причинно обусловлен. Он выявляется у 85,7% детей с острыми респираторными заболеваниями и способствует утяжелению и затяжному течению этих заболеваний (Кулинин Д.Ж., Абатуров А.Е с соавт., 1992).

Учитывая распространенность и важность проблемы дисбактериоза кишечника и его связь с общей иммунореактивностью организма, необходимо осуществлять комплексную диагностику, охватывающую широкий круг параметров: изучить макро- и микроструктуру слизистой оболочки, оценить пищеварительную, всасывательную, секреторную, моторную, иммунную функции кишечника, состояние иммунитета организма в целом, а также состояние кишечного микробиоценоза.

Однако, существуют проблемы внутри самой диагностики: отсутствие четких диагностических критериев большинства количественных и качественных параметров, их обилие, сложность и высокая трудоемкость отдельных методов, высокая стоимость, низкая информативность и неопределенность получаемых результатов и т.д. ( Виха Г.В., Лизько ^^ 2003).

Актуальной на сегодняшний день остается изучение клинико-микробиологических особенностей состояния ЖКТ у ЧДБ детей раннего и дошкольного возраста, проблема улучшения качества жизни ЧДБ детей, изучение состояния микробиоценоза кишечника у них с целью повышения индекса их здоровья, а также разработка новых методов диагностики дисбактериоза кишечника, которые соответствовали бы современным требованиям.

Целью настоящего исследования было:

изучение клинико-микробиологических особенностей состояния ЖКТ у часто и длительно болеющих детей раннего и дошкольного возраста.

Задачи исследования.

1. Выявить клинико-анамнестические особенности развития часто длительно болеющих детей (ЧДБ).

2. Оценить состояние микробиоценоза кишечника у детей данной группы.

3. Определить уровень секреторного ^ А в копрофильтратах у условно здоровых детей раннего и дошкольного возраста.

4. Определить уровень секреторного ^ А в копрофильтратах у часто длительно болеющих детей (ЧДБ) раннего и дошкольного возраста.

5. Провести микробиологическую коррекцию выявленных нарушений в составе микрофлоры кишечника у ЧДБ детей.

6. Оценить динамику секреторного ^ А до и после коррекции дисбактериоза кишечника у ЧДБ детей.

Научная новизна.

Выявлены клинико-микробиологические особенности состояния ЖКТ у ЧДБ на современном этапе. Показано, что нарушение микроэкологии кишечника у детей данной группы встречается в 98,15% случаев.

Впервые изучен уровень секреторного ^ А в копрофильтратах у условно здоровых детей раннего и дошкольного возраста.

Впервые изучен уровень секреторного ^ А в копрофильтратах у часто и длительно болеющих детей раннего и дошкольного возраста (уровень секреторного ^ А в фекалиях оценивался с помощью сэндвич-варианта твердофазного иммуноферментного анализа).

Впервые выявлено, что у ЧДБ детей раннего и дошкольного возраста преобладает дезадаптивный тип иммунного реагирования.

Впервые выявлено, что коррекция дисбактериоза кишечника пробиотиками влияет не только на состояние микрофлоры, но и на состояние гуморального иммунитета ^ ^ А) и иммунореактивность организма.

Практическая значимость и внедрение результатов.

В результате проведенных исследований обоснована необходимость проведения коррекции микробиоценоза кишечника у ЧДБ для повышения уровня их здоровья.

Обоснована необходимость осуществления выбора вида пробиотика для проведения корригирующей терапии с учетом исходного типа иммунного реагирования: детям с дезадаптивным типом предпочтительнее назначать сухие штаммы, с гиперергическим - живые.

Показана целесообразность исследования уровня S Ig А в копрофильтратах у детей методом «сэндвич»-варианта одностадийного твердофазного иммуноферментного анализа в качестве дополнительного критерия оценки состояния микробиоценоза кишечника у детей, а также как способ оценки эффективности проводимой коррекции пробиотиками.

Результаты исследования и разработанные на их основе практические рекомендации, используются практическими врачами ДИБ №4 САО, медицинского центра «Здоровье детям» ДГКБ им. Н.Ф. Филатова ЦАО, включены в учебно-педагогический процесс на кафедре детских болезней №3

педиатрического факультета (зав. кафедрой профессор В.Ф. Демин) РГМУ (ректор академик РАМН, профессор В.Н. Ярыгин).

Апробация работы.

Результаты работы доложены на совместной научно-практической конференции кафедры детских болезней №3 педиатрического факультета РГМУ и сотрудников детской инфекционной больницы №4 САО г. Москвы; на 2м Всероссийском Конгрессе по детской аллергологии (декабрь 2003г), 2м Конгрессе педиатров-инфекционистов России (декабрь 2003г), 8м Конгрессе педиатров России (февраль 2003г); конференции практикующих врачей в г. Ярославль (2003г), Воронеж (2003г), Кострома (2002г).

Публикация работы.

По материалам диссертации издано 5 печатных работ, опубликованных в различных медицинских изданиях.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 128 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследований, Зх глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы.

Работа иллюстрирована 24мя таблицами, 6ю диаграммами, документирована 4мя выписками из историй болезней.

Материалы и методы исследования.

В основу работы положены результаты обследования и наблюдения 118 детей раннего и дошкольного возраста (от 1 месяца до 6 ти лет)

В соответствии с целью и для выполнения поставленных задач обследуемые дети были разделены на следующие группы:

- 1я группа - 64 здоровых ребенка от 1го месяца до 6ти лет - явилась контрольной группой, набиравшейся с целью определения уровня секреторного ^ А у здоровых детей разных возрастных подгрупп;

- 2я группа - 54 часто и длительно болеющих ребенка от 1го года до 6ти лет;

- Зя группа- 22 ребенка из 2й группы ЧДБ с выявленным дисбактериозом кишечника, получавших корригирующую терапию: 10 детей - сухими (линекс -14 дней) и 12 детей - живыми (Нормофлорин L и Нормофлорин В - 21 день) штаммами пробиотиков.

Все дети находились под постоянным наблюдением педиатра, по показаниям осматривались невропатологом, ЛОР-врачом, кардиологом и другими специалистами.

Изучался соматический и акушерско-гинекологический анамнезы матерей наблюдаемых детей, проводился анализ семейного и личного анамнеза, оценка клинической картины, состояния здоровья детей в динамике, а также осуществлялось объективное динамическое наблюдение (осмотр с измерением температуры тела, ЧСС, ЧД, артериального давления, антропометрия, оценка физического развития, оценка состояния органов и систем).

Из лабораторно-инструментальных методов проводились (в динамике): общий анализ крови, общий анализ мочи, исследование фекалий на яйца гельминтов, копрологическое исследование, УЗИ брюшной полости.

По показаниям:

биохимическое исследование крови, эхо-энцефалография, эхоэнцефалоскопия, ЭКГ, эхо-кардиография, УЗИ почек, рентгенография носоглотки.

Кроме этого, в протокол исследования были включены и специальные методы.

Всем детям проводилось изучение состояния микрофлоры кишечника по стандартной методике Эпштейн - Литвак Р.В., Вильшанская Ф.с определением КОЕ в 1г фекалий в пересчете на десятичный логарифм (Lg), а также оценивался уровень секреторного Ig А в фекалиях с помощью «сэндвич»-варианта твердофазного иммуноферментного анализа; в группе детей, получавших коррекцию пробиотиками, данные исследования проводились в динамике (до и после лечения).

Полученные результаты обработаны с применением пакета статистической программы STATISTIKA for windows (версия 5), «БИОСТАТ» версия 4.03 1998г.

Результаты исследования и их обсуждение.

Первую (контрольную, УЗД) группу составили дети из социально благополучных, полных семей, от здоровых матерей с благоприятным течением беременности и родов, с физиологическим течением анте-, интра-, и постнатального периодов жизни, со средним, гармоничным, пропорциональным физическим развитием, не имевшие какой-либо острой или

хронической патологии на момент наблюдения, не предъявлявшие каких-либо жалоб. При лабораторном обследовании этих детей никаких отклонений от нормативных показателей выявлено не было, состояние микрофлоры кишечника было нами расценено как нормоценоз.

Во вторую группу (ЧДБ) вошли 54 ребенка в возрасте от 1го до 6 ти лет. Ее составили дети из неполных, социально неблагополучных семей, 20,4%(11) из них проживали в детских домах, в связи с этим, далее представлены анамнестические данные только 43х детей данной группы.

При сравнительном анализе данных семейного и личного анамнеза, а также результатов проведенного обследования, были выявлены следующие особенности (таблицы 1,2):

Матери ЧДБ детей достоверно чаще страдали аллергической патологией, хроническими инфекционно-воспалительными заболеваниями, имели отягощенный гинекологический анамнез: у 69,7% матерей детей 2й группы в анамнезе имелись медицинские аборты, у 4,7% самопроизвольные выкидыши.

Таблица 1. Особенности течения беременностей у матерей детей 1Й и 2й группы.

Течение беременности у матерей 2й группы достоверно чаще протекало с ранними токсикозами (р<0,05) и угрозой прерывания (р<0,05).

Данные, полученные при изучении периода родов, свидетельствуют в пользу достоверно более частого возникновения вторичной слабости родовой деятельности (р<0,05) у матерей группы ЧДБ, чем УЗД.

Таблица 2. Особенности течения родов у матерей детей 1й и 2й группы.

Течение родов Количество матерей с осложненным течением родов,%

1я группа (УЗД), (п=64) 2я группа (ЧДБ), (п=43)

Стимуляция родовой деятельности 4,7% (3) 23 3%(Ю)*

Кесарево сечение (экстренное) 3,1% (2) 11,6% (5)

44,4% ЧДБ детей родились с признаками внутриутробной или интранатальной гипоксии, в том числе и в связи с обвитием пуповиной. 57,4% детей 2й группы на первом году жизни имели признаки перинатального поражения центральной нервной системы в виде синдромов гипертензионного и/или гидроцефального, гипервозбудимости, мышечной дистонии, задержки психомоторного развития, в то время как дети 1й группы имели неотягощенный интра- и постнатальный анамнезы.

61,1% детей 2й группы находились на раннем искусственном вскармливании.

На момент осмотра нервно-психическое развитие детей 2й группы, в основном, соответствовало возрасту, только у 9,25% детей выявлена задержка темпов речевого развития.

Частота заболеваемости острыми респираторными инфекциями составляла у них более 5-6 раз в год, у 59.3% детей - до 10-12 раз в год, причем, чаще всего, заболевания имели затяжной характер и высокую частоту осложнений со стороны верхних дыхательных путей.

Анализ массо-ростовых показателей не выявил выраженного отставания в физическом развитии детей 2й группы, только 11.1% из них имели дисгармоничное развитие за счет дефицита массы тела.

У детей этой группы наиболее часто регистрировались жалобы, связанные с поражением желудочно-кишечного тракта (таблица 4): абдоминальные боли (периодического характера, без четкой локализации, не связанные с приемом пищи), изменение характера и регулярности стула, тошнота. При этом кожный зуд и высыпания на коже, как проявления атопического дерматита, в большинстве случаев обострялись на фоне нарушения диеты и сопутствовали болям в животе.

Таблица 3. Основные жалобы, регистрируемые у ЧДБ.

Жалобы Частота встречаемости, % (п=54)

Боли в животе 66 7%(36)

Неустойчивый стул (склонность к жидкому стулу) 29 6%(16)

Стул со склонностью к запорам 20 3%(11)

Тошнота 11 1%(6)

Кожный зуд, проявления атопического дерматита 16 7%(9)

Головные боли 22 2%(12)

Анализ крови показал, что у детей 2й группы определялся относительный нейтрофилез, лимфопения, у29.6%-транзиторная эозинофилия (до 12-14).

Копрологическое исследование у ЧДБ выявило нарушения процессов переваривания и всасывания, что проявлялось повышенным обнаружением в фекалиях нейтрального жира, крахмала, слизи и клетчатки. Косвенные признаки преобладания процессов брожения в кишечнике выявлены у 57.4% детей, что свидетельствует не только в пользу нарушения микроэкологии кишечника, но и, возможно, о нарушении желчеотделения и патологии поджелудочной железы, что подтверждалось данными УЗИ брюшной полости. Следует отметить, что выявленные изменения носили умеренный характер.

Все дети 2й группы имели различные сопутствующие заболевания, часть из которых уже сформировалась как хроническая патология (таблица 4).

Как видно из таблицы, наиболее часто встречались гипертрофические изменения лимфоглоточного кольца инфекционно-воспалительного генеза (аденоидные вегетации 2-Зй степени, гипертрофия миндалин 2-Зй степени, хронический тонзиллит, хронический гайморит).

Примерно половина детей данной группы имела патологию желудочно-кишечного тракта (ДЖВП, реактивный панкреатит, желчно-каменная болезнь); 25.5% детей (более половины всех девочек) имели воспалительные изменения половой сферы в виде вульвитов и вульвовагинитов, что, согласно данным литературы (Савицкая К.И. с соавт., 2000), часто сопутствует дисбактериозу кишечника.

Отмечается высокая частота обнаружения энтеробиоза (16.7%), что по литературным данным в 99,3% случаев сопровождается дисбактериозом кишечника (Копанев Ю.А. с соавт, 2000), и высокий процент аллергических состояний в виде кожных проявлений пищевой и лекарственной аллергии (16,7%).

Таблица 4. Сопутствующая патология у детей 2й группы (ЧДБ).

Заболевания Частота встречаемости, % (п=54)

Аденоидные вегетации 2-3 й степени 48,14%(26)

Хронический гайморит 14,8%(8)

Хронический тонзиллит/гипертрофия миндалин 2-Зй степени 14,8%(8)

Кардиопатии /ФИСС 7,4%(4)

Косоглазие/миопия 5.55%(3)

Атопический дерматит 16.66%(9)

Бронхиальная астма 1.85%(1)

Дискинезия желчевыводящих путей 23.4%(11)

Лямблиоз 1.85%(1)

Желчнокаменная болезнь 1.85%(1)

Реактивный панкреатит 29 6%(16)

Энтеробиоз 16 66%(9)

Вторичный обструктовиый пиелонефрит (ПМР 1 ст) 1.85%(1)

Энурез /нейрогенная дисфункция мочевого пузыря 11.1%(6)

Неспецифический вульвовагинит /катаральный вульвит 25.9%(14)

Задержка темпов психо-речевого развития 7.4%(4)

Детям обеих групп проводили микробиологическое исследование фекалий.

Практически у всех детей 2й группы имеются выраженные нарушения в составе микрофлоры кишечника.

При сравнении микробиологической картины кишечника детей 1й и 2й групп получены следующие результаты (диаграмма 1):

У детей 2й группы (ЧДБ) на фоне снижения содержания полноценных форм кишечных палочек, высевались эшерихии с измененными свойствами.

Гемолизирующие стафилококки, кокковые формы, микроорганизмы рода Псевдомонады и бациллы в составе кишечной микрофлоры у условно здоровых детей не высевались, в то время как в группе часто болеющих детей эти микроорганизмы обнаруживались Достоверно чаще и в более высоком

титре в группе часто болеющих детей определялся рост дрожжеподобных грибов рода Кандида, микроорганизмов рода Протея и Клебсиелл.(р<0,01).

Диаграмма 1. Сравнительная характеристика микрофлоры кишечника у детей 1й и 2й групп.

1-общее количество кишечных палочек

2-бациллы

3-энтерококки

4-микроорганизмы рода Протея

5- микроорганизмы рода Клебсиеллы

6- микроорганизмы рода Псевдомонады

7-дрож. грибы рода Кандида

8-Бифидобактерии

9-Лактобактерии

Уровень представителей нормальной (облигатной ) флоры -бифидобактерий и лактобактерий, - в группе часто болеющих детей был достоверно ниже, чем в контрольной (р<0,01).

Выявлены значительные различия по частоте встречаемости представителей условно-патогенной микрофлоры кишечника у детей сравниваемых групп. Так, частота встречаемости штаммов эшерихий с измененными свойствами - лактозонегативных бактерий - была достоверно выше, чем в 1й группе (УЗД), (Х2=7.624, р=0.006); частота встречаемости кокковых форм в общей сумме микроорганизмов, дрожжеподобных грибов рода Кандида, микроорганизмов рода Клебсиелл также была достоверно выше, (х2=17.02, р=0.0001, х2=20.242, р=0.0001, х2=7.578, р=0.006 - соответственно) УЧДБ.

Абсолютные цифры содержания аэробных микроорганизмов (активация условно-патогенной флоры) в микрофлоре кишечника у детей 2й группы (ЧДБ) значительно превышали допустимые нормы, тогда как в 1й группе (УЗД) находились в пределах возрастных нормативных показателей.

Таким образом, у 98,15% детей группы ЧДБ выявлены дисбиотические нарушения в составе микрофлоры кишечника в виде снижения количества бифидо- и лактобактерий и увеличения содержания условно-патогенных микроорганизмов, а также внутривидовые нарушения соотношения микроорганизмов, что, несомненно, является одной из причин снижения колонизационной резистентности организма ребенка к инфекционному агенту.

Нормальное состояние микрофлоры кишечника (эубиоз) обнаружено в 1,85% случаев, 25,9% детей имели дисбактериоз 1й степени, 42,6% - 2й степени, 31,5% детей - дисбактериоз кишечника Зй степени. Глубоких нарушений, соответствующих 4й степени дисбактериоза кишечника, не было выявлено ни у одного ребенка (диаграмма 2).

Степени дисбактериоза определяли в соответствии с «унифицированной рабочей классификацией нарушений микробиоценоза кишечника у детей раннего возраста» по И.Б. Куваевой и К.С. Ладодо (1991г), согласно которой:

первая степень проявляется в снижении на 1-2 порядка количества защитной микрофлоры - бифидобактерий, лактобацилл, а также полноценных кишечных палочек не более чем на 20%;

вторая степень характеризуется выраженным дефицитом бифидобактерий, дисбалансом в количестве и качестве кишечных палочек и размножение условно-патогенной флоры;

третья степень характеризуется отчетливым нарастанием содержания агрессивных микроорганизмов, замещение полноценных эшерихий (наряду со

значительным снижением их количества) 2-Змя ассоциациями условно-патогенной флоры в разведениях;

четвертая степень характеризуется глубоким разбалансированием кишечного микробиоценоза с изменением количественного соотношения основных групп микроорганизмов, их биологических свойств, накоплением токсических метаболитов, резким снижением облигатной флоры и ее функциональной активности

Диаграмма 2. Частота встречаемости степеней дисбактериоза в группе ЧДБ.

частота встречаемости степеней дисбиоза в группе ЧДБ

2я степень-42 6%

Учитывая, что микрофлора кишечника, в основном, оказывает свое действие на уровне его слизистой и во многом определяет состояние местного иммунитета, мы сочли целесообразным изучить содержание S Ig А в копрофильтратах детей.

В группе условно здоровых детей показатели уровня секреторного ^ А имеют значительные различия в зависимости от возрастной принадлежности ребенка (таблица №5).

Таблица 5. Средний уровень содержания S Ig А (мкг) в 1г фекалий условно здоровых детей.

1я группа детей (УЗД) в А, мкг/г

1-А-до года 273 5±33 4

1-В- от 1 до 3 лет 146,8±40,4*

1-С-от 3 до 6 лет 90,9±28,7*

Примечание * - достоверно при уровне значимости р<0,05

У большинства здоровых детей в возрасте до 1 го года определялся высокий уровень секреторного А, что объясняется характером вскармливания этих детей. Такие высокие показатели не являются отражением истинного, то есть собственного уровня секреторного А в слизистой кишечника ребенка, а указывают на присутствие материнского секреторного А, полученного ребенком из грудного молока. При этом определяется прямая связь с количеством получаемого ребенком молока: чем больше объем грудного вскармливания, тем выше цифры секреторного А.

У здоровых детей в возрасте старше 1 года средние показатели секреторного А отражают уровень содержания собственного секреторного А и имеют статистически достоверные различия между возрастными подгруппами, р<0.05.

Таким образом, у здоровых детей в возрасте от 1 года до 6 лет уровень секреторного А колеблется от 90±28,7 до 150±40,4 мкг/г; более высокие цифры в возрастной подгруппе от 1го до Зх лет, с тенденцией к снижению после Зх лет.

Эти показатели выявлены у детей, не имевших дисбиотических нарушений.

При сравнении уровня содержания секреторного А в фекалиях детей обеих групп (УЗД и ЧДБ), получены статистически достоверные различия: обнаружилось, что уровень секреторного А в группе часто длительно болеющих детей соответствовал показателям здоровых детей только в 3.7% случаев (диаграмма 3).

Как видно из диаграммы 3, 13% детей имели уровень 8 А от 0 до 1,0 мкг/г и 57% - от 1,0 до 60,0 мкг/г, т.е. имели дефицит секреторного А, а у 25,9% детей уровень секреторного А значительно превышал показатели здоровых детей данной возрастной группы.

При анализе соотношения степени дисбиотических нарушений в составе кишечной микрофлоры с уровнем секреторного А получены следующие закономерности:

1) у 70,4% детей дефицит секреторного А соответствовал дисбактериозу 1й и 2й степени,

2) у большинства (70,6%) детей с дисбактериозом кишечника Зй степени уровень секреторного А оказался очень высоким.

Диаграмма 3. Распределение уровня 8 Ig А по градационной шкале и % обнаружения у ЧДБ.

распределение уровня секреторного 1д А по градационной шкале и % обнаружения у ЧДБ

25,90%

13%

3,70%

■ от 0 до 1,0 □ от 1 до 90 Рот90до150 0еыше15О

57,40

Выраженный дефицит 8 ^ А рассматривается как дезадаптивный тип реагирования, развивающийся при длительно текущем патологическом процессе ЖКТ. У 9.26% наблюдавшихся детей 8 ^ А не обнаруживался совсем, при этом каких-либо клинико-лабораторных особенностей при обследовании у них отмечено не было, что может косвенно свидетельствовать в пользу наличия первичного иммунного дефекта у них и обуславливает проведение более углубленного изучения их иммунного статуса.

Нами выявлены различные типы иммунного реагирования у ЧДБ: у 70,4% детей этой группы обнаружены низкие (или очень низкие цифры) 8 ^ А, что расценивается как дезадаптивный тип, у значительно меньшей части детей - 25,9% - выявлены очень высокие цифры секреторного ^ А (316,1± 38,07), причем 70,6% из них были дети с дисбактериозом кишечника Зй степени. Такой тип иммунного реагирования расценивается как гиперергический и свидетельствует о хороших компенсаторных возможностях иммунной системы организма (диаграмма 4).

Таким образом, в нашем исследовании были дети как с низким, так и с высоким уровнем 8 ^ А, однако детей с гиперегическим типом реагирования оказалось только 25,9%.

Диаграмма 4. Распределение по типам реагирования в группе ЧДБ.

Распределение по типам реагирования в группе ЧДБ

3,7%

70,4%

■ нормергический □дезадаптивный

■ гиперергический

Следовательно, большинство детей (70,4%) из группы часто длительно болеющих, - были дети с дезадаптивным типом реагирования, которые имели довольно длительные и стойкие нарушения микроэкологии кишечника, а, возможно, и транзиторные изменения системы местного иммунитета и/или первичный иммунный дефект, что, несомненно, должно учитываться в проведении реабилитационных программ у них.

Следующим этапом нашей работы было проведение и сравнительная оценка эффективности микробиологической коррекции выявленного дисбактериоза кишечника пробиотиками.

22 ребенка из 54х часто длительно болеющих детей с различной степенью выраженности (в основном, 2я и Зя степень) нарушений кишечной микрофлоры (Зя группа) получили курс коррекции пробиотиками: 12 детей - препараты Нормофлорин -Ь и Нормофлорин-В в течение 21 дня, 10 детей - Линекс - 14ти дневным курсом. Препараты назначались в следующих дозировках: Нормофлорин-Ь по 10 мл 1 раз утром, Нормофлорин-В по 10 мл 1 раз вечером (за час до еды); Линекс - по 1 ой капсуле 3 раза в день до еды.

После проведения курса коррекции микробиологические характеристики микробиоценоза кишечника существенно изменились.

Количество эшерихий с измененными свойствами по отношению к общему числу кишечных палочек достоверно снизилось (р<0,01). Полностью редуцировали патогенные энтеробактерии, микроорганизмы рода Протея, Псевдомонады.

Достоверно снизилось содержание микроорганизмов рода Клебсиеллы (р<0,01). При этом не изменилось количество грибов рода Кандида, микроорганизмов рода Энтеробактер. Кроме того, количество нормальной (облигатной) флоры восстановилось практически до нормативных показателей и соотношение анаэробного и аэробного компонентов микрофлоры стало близко к физиологической норме (эубиозу).

Только в 22,7% случаев не было получено видимого эффекта от проведенной коррекции (диаграмма 5).

Диаграмма 5. Характеристика микрофлоры кишечника у ЧДБ до и после коррекции.

1-патогенные энтеробактерии

2-общее количество кишечных палочек

3-энтерококки

4-микроорганизмы рода Протея

5-микроорганизмы рода Клебсиеллы

6-микроорганизмы рода Энтеробактер

7-микроорганизмы рода Псевдомонады

8-дрож. грибы рода Кандида

9-Бифидобактерии

10-Лактобактерии

На фоне улучшения микрофлоры кишечника уровень 8 ^ А, также изменился (диаграмма 6):

Уровень секреторного 1д А в 1 г фекалий у ЧДБ до и после коррекции

мкг/г

Выявлено статистически достоверное (р<0,01) повышение уровня S Ig А после коррекции у детей с дезадаптивным типом иммунного реагирования. Это, по-видимому, обусловлено иммуномодулирующим действием пробиотиков с одной стороны, и адекватным иммунным ответом системы местного иммунитета, - с другой, что свидетельствует о хороших резервных возможностях организма.

В группе детей с гиперергическим типом реагирования на фоне терапии пробиотиками и нормализации кишечной микрофлоры происходило достоверно значимое (р<0,01) снижение патологически высоких цифр секреторного ^ А, что также расценивалась нами как положительная динамика процесса. Однако у трех детей с исходным уровнем секреторного ^ А = 0,0 и после курса пробиотиков он остался равным 0,0, что, вероятно, можно расценить как проявление врожденного иммунного дефекта.

После проведенной коррекции положительная динамика в микробиологическом и иммунологическом статусе была достигнута у одинакового количества детей (63,7%), что еще раз подчеркивает взаимосвязь изменений секреторного ^ А и микробиологических показателей.

При индивидуальном анализе выявилось, что на изменение уровня секреторного ^ А при проведении коррекции существенное влияние оказывает вид пробиотика (сухие или живые штаммы).

В группе детей, получавших сухие штаммы (линекс) в 100% случаев произошло нарастание уровня секреторного ^ А, при этом положительные сдвиги в микробном пейзаже у этих детей были менее заметными.

При введении жидких (живых) штаммов мы получили стойкое увеличение количества индигенной флоры (лакто- и бифидобактерий), однако только у трети детей с исходно низким уровнем S Ig А прослеживалась тенденция к его нормализации, у остальных его уровень оставался низким.

Данное обстоятельство, вероятно, свидетельствует в пользу того, что коррекция жидкими (живыми) штаммами пробиотиков приводит к улучшению микробиологической картины, нормализует количество индигенной флоры, но дает слабый иммуномодулирующий эффект. Применение же сухих штаммов пробиотиков дает более заметный иммуномодулирующий эффект. Это соответствует известному представлению о более выраженном иммуномодулирующем эффекте сухих штаммов пробиотиков, благодаря, входящим в их состав, клеточным стенкам микроорганизмов (Коршунов В.М., 1995), Очевидно, при коррекции дисбактериоза у часто длительно болеющих детей с дезадаптивным типом иммунного реагирования (с низким уровнем секреторного ^ А) их применение предпочтительнее.

Нами обнаружена корреляционная связь между показателями состояния микрофлоры кишечника и уровнем секреторного ^ А. Отмечена отрицательная корреляционная связь S ^ А с количеством бифидо- и лактобактерий (г = -0,13;г = -0,21 соответственно), кишечными палочками (г = - 0,27) и положительная с микроорганизмами рода Клебсиеллы (г = + 0,44).

Учитывая полученную зависимость между динамикой секреторного ^ А и изменением основных показателей микрофлоры кишечника, уровень S Ig А, по-видимому, можно рассматривать как маркер дисбактериоза кишечника.

Кроме этого, данный показатель отражает не только наличие дисбиотических нарушений кишечной микрофлоры и состояние системы местного иммунитета кишечника, но и отражает возможность компенсаторно-адаптационных механизмов иммунной системы, а также косвенно указывает на длительность течения патологического процесса

Учитывая значительное взаимное влияние между микробиоценозом и системой местного иммунитета кишечника, целесообразно считать дисбактериоз не только (и не столько) микробиологической, сколько иммунологической проблемой, что должно отражаться в лечебной тактике.

Выводы.

1Для ЧДБ характерно:

-высокая частота встречаемости хронической гинекологической, аллергической патологий, отягощенного акушерского анамнеза, а также неблагоприятное течение беременности и родов у их матерей;

-дети данной группы, как правило, рождаются от Зй-4й беременности, 1х родов с хорошими весоростовыми показателями, однако, более половины из них имеют симптомы перинатальной энцефалопатии на первом году жизни и 71,1% находятся на раннем искусственном вскармливании:

-физическое развитие у ЧДБ в большинстве случаев среднее, гармоничное, и только у 11,1% детей - дисгармоничное за счет дефицита массы тела:

2.Большинство ЧДБ имеют сопутствующую гастроэнтерологическую патологию и дисбактериоз кишечника с преобладанием нарушений, соответствующих 2й степени.

3.Уровень секреторного ^ А в копрофильтратах у детей до 1 года зависит от вида вскармливания, а у условно-здоровых детей младшего и дошкольного возраста показатель секреторного ^ А в копрофильтратах находится в интервале от 90 до 150 мкг/г фекалий, что можно рассматривать как норму для детей данного возраста.

4.Уровень секреторного ^ А в копрофильтратах у ЧДБ характеризуется двумя разнонаправленными процессами: для дезадаптивного типа реагирования, который встречается у большинства ЧДБ, характерен низкий уровень 8 ^ А, для гиперергического типа реагирования - высокий.

5.Использование жидких (Нормофлорины Ь и В) и сухих (Линекс) штаммов пробиотиков для коррекции дисбактериоза кишечника у детей оказывает микробиологический и иммуномодулирующий эффекты, при этом жидкие (живые) штаммы имеют более выраженный микробиологический эффект, сухие штаммы -иммуномодулирующий.

6Иробиотическая коррекция дисбактериоза кишечника не только восполняет дефицит индигенной флоры, но и оказывает нормализующее влияние на уровень 8 ^ А.

Практические рекомендации.

1.Всем ЧДБ необходимо проводить исследование состояния кишечной микрофлоры и осуществлять ее коррекцию.

2Для повышения эффективности проводимой пробиотической терапии у ЧДБ показано исследование в динамике уровня секреторного Ig А в копрофильтратах.

3.Детям с выявленным дезадаптивным типом иммунного реагирования предпочтительнее проводить коррекцию дисбиотических нарушений в кишечнике сухими штаммами пробиотиков, с гиперергическим типом - жидкими (живыми) штаммами.

4.Дети с выявленной низкой иммунореактивностью (дезадаптивный тип реагирования) и дисбактериозом кишечника нуждаются не только в назначении им терапии пробиотиками, но и в проведении исследования иммунного статуса для решения вопроса о включении в программу реабилитации иммунокорригирующей терапии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1.Барсукова М.В., Демин В.Ф., Султанова ОД., Холодова И.Н., Таищева Н.В. «Новые возможности в лечении дисбиоза у детей». Тезисы 2го Всероссийского Конгресса по детской аллергологии, декабрь 2003г..

2.Султанова ОД., Ильенко Л.И., Холодова И.Н., Барсукова М.В., Смирнова O.A. «Обоснование назначения иммунокорригирующей терапии при лечении дисбиоза у детей» Тезисы 2го Всероссийского Конгресса по детской аллергологии, декабрь 2003г.

3.Холодова И.Н., Ильенко Л.И., Демин В.Ф., Султанова ОД., Барсукова М.В., Таищева Н.В. «Новые возможности диагностики и лечения дисбиотических нарушений кишечника у детей». Статья, РМЖ том 11 №20 (192), 2003 г, стр.1124-1125.

4Демин В.Ф., Ильенко Л.И., Холодова И.Н., Барсукова М.В., Султанова ОД., Епишев A.B. «Дисбиоз кишечника и часто болеющие дети». Тезисы 2го Конгресса педиатров-инфекционистов России, декабрь 2003г, с. 53.

5.Холодова И.Н., Ильенко Л.И., Демин В.Ф., Султанова ОД. «Перспективы в диагностике и лечении дисбиотических нарушений кишечника у детей». Статья, журнал «Поликлиника» №1,2003г, стр. 16-17.

Тираж 100 экз

í «

t ttf

i i \ i ' *

\ :

\ ■> :

2 2 !«irtiJ Ш5

Актуальность проблемы. Многочисленные эпидемиологические исследования свидетельствуют о том,, что каждый ребенок, в среднем переносит в течение года от 3-х до 5-ти эпизодов ОРЗ. При этом наиболее часто острые респираторные инфекции встречаются у детей раннего возраста, дошкольников и младших школьников [4,24,84].

Детей, подверженных частым респираторным инфекциям принято называть . часто болеющими (ЧБД). При < этом особого внимания заслуживают дети, у которых респираторные инфекции характеризуются не только большей частотой; но и затяжным, неблагоприятным течением — часто и длительно болеющие дети [45,67,68].

Частые и особенно тяжело протекающие острые респираторные заболевания могут приводить к нарушению физического й нервно-психического развития детей, способствуют снижению функциональной активности иммунитета и срыву компенсаторно-адаптационных механизмов организма [4,31,141]. Все это может способствовать раннему формированию хронических воспалительных процессов в органах дыхания [4,68]

На фоне действия причин, приводящих к развитию частых респираторных заболеваний у детей, все большее значение приобретают экологическое неблагополучие, возрастание стрессовых воздействий; массовое, бесконтрольное применение антибиотиков и других химиотерапевтических препаратов, повышенный радиационный фон, неполноценность питания -характерный набор причин; вызывающих также И'динамическое нарушение микробиоценоза кишечника [4,8,9,24,48,111,122].

Микрофлора кишечника является одним из факторов, обеспечивающих колонизационную резистентность организма ребенка в отношении патогенных и условно-патогенных мшфоорганизмов, оптимальное функционирование его пищеварительной системы, становление обменных процессов и иммунного статуса [21,22,39,40,47,58,65,78,124,125].

Кроме того, одной из важнейших функций желудочно-кишечного тракта является его участие в формировании общей иммунобиологической реактивности организма [38,46,52,62,79].

Дисбиоз всегда вторичен и причинно обусловлен. Дисбактериозы кишечника различной этиологии отягощают течение основного заболевания, ухудшают его прогноз, а в целом ряде случаев определяют формирование патологических состояний у пациентов и приводят к выраженным функциональным нарушениям в пищеварительном тракте, реализации аллергического процесса, инфекционным заболеваниям [2,10,12,29,32,35,43,50,61, 66,80,119]. Дисбактериоз кишечника признают одной из ведущих причин рецидивирования заболеваний ЖКТ, которые занимают ведущее место в структуре хронической патологии детей в настоящее время [6,8,25,33, 43,96].

Как известно из литературных данных, дисбиоз кишечника выявляется у 85,7% детей с острыми респираторными заболеваниями [67,155]. В докладе О.В. Шараповой на 9 Конгрессе педиатров России (2004 г) отмечено, что уровень инфекционной заболеваемости у детей за последние годы остается высоким. В структуре заболеваемости преобладают острые инфекции верхних дыхательных путей различной этиологии и грипп, на которые приходится более 90% от всех зарегистрированных инфекционных и паразитарных заболеваний у детей. Показатель заболеваемости ОРВИ среди детей до 14 лет составляет более 65 тыс. случаев на 100 тыс. детей, при этом у детей до 6 лет этот показатель превышает 80 тыс. на 100 тыс. детей данного возраста. У 78,2% часто болеющих детей обнаруживается дисбактериоз кишечника, который является одной из основных причин снижения колонизационной резистентности организма ребенка к инфекционному агенту [31, 51,76,82]

Учитывая распространенность и важность проблемы дисбактериоза кишечника и его связи с общей иммунореактивностью организма, необходимо осуществлять комплексную диагностику, охватывающую широкий круг параметров, оценивая макро- и микроструктуру слизистой оболочки, пищеварительную, всасывательную, секреторную, моторную, иммунную функции кишечника, состояние иммунитета организма в целом, а также состояние кишечного микробиоценоза.

Однако существуют проблемы самой диагностики: отсутствие четких диагностических критериев большинства количественных и качественных параметров, их обилие, сложность и высокая трудоемкость отдельных методов, высокая стоимость, низкая информативность и неопределенность получаемых результатов и т.д. [25].

Исходя из вышеизложенного, актуальной на сегодняшний день остается проблема улучшения качества жизни ЧДБ, а также изучения состояния микробиоценоза кишечника у них и разработка новых методов диагностики дисбактериоза кишечника, которые соответствовали бы современным требованиям.

Целью настоящего исследования было: изучение клинико-микробиологических особенностей состояния ЖКТ у часто и длительно болеющих детей раннего и дошкольного возраста.

Задачи исследования.

1. Выявить клинико-анамнестические особенности развития часто и длительно болеющих детей (ЧДБ).

2. Оценить состояние микробиоценоза кишечника у детей данной группы.

3. Определить уровень секреторного IgA в копрофильтратах у условно здоровых детей раннего и дошкольного возраста.

4. Определить уровень секреторного IgA в копрофильтратах у часто длительно болеющих детей раннего и дошкольного возраста.

5. Провести микробиологическую коррекцию выявленных нарушений в составе микрофлоры кишечника у ЧДБ детей.

6. Оценить динамику секреторного IgA до и после коррекции дисбак-териоза кишечника у ЧДБ детей.

Научная новизна.

Выявлены клинико-микробиологические особенности состояния ЖКТ у ЧДБ на современном этапе. Показано, что нарушение микроэкологии кишечника у детей данной группы встречается в 98,15% случаев.

Впервые изучен уровень секреторного IgA в копрофильтратах у условно здоровых детей раннего и дошкольного возраста.

Впервые изучен уровень секреторного IgA в копрофильтратах у часто и длительно болеющих детей раннего и дошкольного возраста (уровень секреторного IgA в фекалиях оценивался с помощью сэндвич-варианта твердофазного иммуноферментного анализа).

Впервые выявлено, что у ЧДБ детей раннего и дошкольного возраста преобладает дезадаптивный тип иммунного реагирования.

Впервые выявлено, что коррекция дисбактериоза кишечника пробио-тиками влияет не только на состояние микрофлоры, но и на состояние гуморального иммунитета (S IgA) и иммунореактивность организма.

Практическая значимость.

В результате выполненных исследований обоснована необходимость проведения коррекции микробиоценоза кишечника у ЧДБ для повышения уровня их здоровья.

Обоснована необходимость осуществления выбора вида пробиотика для проведения корригирующей терапии с учетом исходного типа иммунного реагирования: детям с дезадаптивным типом предпочтительнее назначать сухие штаммы, с гиперергическим — живые.

Показана целесообразность исследования уровня S IgA в копро-фильтратах у детей методом «сэндвич» варианта одностадийного твердофазного иммуноферментного анализа в качестве дополнительного критерия оценки состояния микробиоценоза кишечника у детей, а также как способ оценки эффективности проводимой коррекции пробиотиками.

Внедрение в практику.

Результаты исследования и разработанные на их основе практические рекомендации, используются практическими врачами ДИБ №4 САО, медицинского центра «Здоровье детям» ДГКБ им. Н.Ф. Филатова ЦАО, включены в учебно-педагогический процесс на кафедре детских болезней №3 педиатрического факультета (зав. кафедрой профессор В.Ф. Демин) РГМУ (ректор академик РАМН, профессор В.Н. Ярыгин).

Апробация работы.

Результаты работы доложены на совместной научно-практической конференции кафедры детских болезней №3 педиатрического факультета РГМУ и сотрудников детской инфекционной больницы №4 САО г. Москвы; на 2м Всероссийском Конгрессе по детской аллергологии (декабрь 2003г), 2м Конгрессе педиатров-инфекционистов России (декабрь 2003г), 8м Конгрессе педиатров России (февраль 2003г); конференции практикующих врачей в г. Ярославль (2003г), Воронеж (2003г), Кострома (2002г).

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 128 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследований, Зх глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы.

Выводы.

1. Для ЧДБ характерно:

- высокая частота встречаемости хронической гинекологической, аллергической патологий, отягощенного акушерского анамнеза, а также неблагоприятное течение беременности и родов у их матерей;

- дети данной группы, как правило, рождаются от Зй-4й беременности, 1х родов с хорошими весо-ростовыми показателями, однако, более половины из них имеют симптомы перинатальной энцефалопатии на первом году жизни и 71,1% находятся на раннем искусственном вскармливании:

- физическое развитие у ЧДБ в большинстве случаев среднее, гармоничное, и только у 11,1% детей — дисгармоничное за счет дефицита массы тела:

2. Большинство ЧДБ имеют сопутствующую гастроэнтерологическую патологию и дисбактериоз кишечника с преобладанием нарушений, соответствующих 2й степени.

3. Уровень секреторного Ig А в копрофильтратах у детей до 1 года зависит от вида вскармливания, а у условно-здоровых детей младшего и дошкольного возраста показатель секреторного Ig А в копрофильтратах находится в интервале от 90 до 150 мкг/г фекалий, что можно рассматривать как норму для детей данного возраста.

4. Уровень секреторного Ig А в копрофильтратах у ЧДБ характеризуется двумя разнонаправленными процессами: для дезадаптивного типа реагирования, который встречается у большинства ЧДБ, характерен низкий уровень S Ig А, для гиперергического типа реагирования — высокий.

5. Использование жидких (Нормофлорины L и В) и сухих (Линекс) штаммов пробиотиков для коррекции дисбактериоза кишечника у детей оказывает микробиологический и иммуномодулирующий эффекты, при этом жидкие штаммы имеют более выраженный микробиологический эффект, сухие штаммы - иммуномодулирующий.

6. Пробиотическая коррекция дисбактериоза кишечника не только восполняет дефицит индигенной флоры, но и оказывает нормализующее влияние на уровень S Ig А.

Практические рекомендации.

1. Всем ЧДБ необходимо проводить исследование состояния кишечной микрофлоры и осуществлять ее коррекцию.

2. Для повышения эффективности проводимой пробиотической терапии у ЧДБ показано исследование в динамике уровня секреторного Ig А в копрофильтратах.

3. Детям с выявленным дезадаптивным типом иммунного реагирования предпочтительнее проводить коррекцию дисбиотических нарушений в кишечнике сухими штаммами пробиотиков, с гиперергическим типом -жидкими (живыми) штаммами.

4. Дети с выявленной низкой иммунореактивностью (дезадаптивный тип реагирования) и дисбактериозом кишечника нуждаются не только в назначении им терапии пробиотиками, но и в проведении исследования иммунного статуса для решения вопроса о включении в программу реабилитации иммунокорригирующей терапии.