Автореферат и диссертация по медицине (14.00.25) на тему:Применение препарата - регулятора энергетического обмена в комплексной фармакотерапии хронического пиелонефрита у беременных женщин

На правах рукописи

Цха Елена Юрьевна

ПРИМЕНЕНИЕ ПРЕПАРАТА - РЕГУЛЯТОРА ЭНЕРГЕТИЧЕСКОГО ОБМЕНА В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ ХРОНИЧЕСКОГО ПИЕЛОНЕФРИТА У БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН

14.00.25 - фармакология, клиническая фармакология 14.00.01 - акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

14 п:;: - у?

Томск - 2008

003459269

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», ГУ НИИ акушерства, гинекологии и перинатологии Томского научного центра СО РАМН, ГУ НИИ фармакологии Томского научного центра СО РАМН, муниципальном лечебно-профилактическом медицинском учреждении родильный дом №4 г. Томска.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук доктор медицинских наук, профессор

Хазанов Вениамин Абрамович Михайлов Владимир Дмитриевич

Трифонова Ольга Юрьевна Евтушенко Ирина Дмитриевна

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита состоится «_»_2009 г. в_ч_мин на заседании диссертационного совета Д 001.031.01 при ГУ НИИ фармакологии Томского научного центра СО РАМН (634050, г. Томск, пр. Ленина, 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ фармакологии Томского научного центра СО РАМН.

Автореферат разослан <</р ъ г.

\У

Ученый секретарь -

диссертационного совета, д.б.н. Амосова Е.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Демографические показатели и заболеваемость населения в России в настоящее время имеют негативные тенденции, обусловленные воздействием климато-географических и экологических факторов, влиянием социально-экономических и медико-организационных проблем. Постоянный рост содержания вредных веществ в окружающей среде, увеличение техногенной нагрузки обусловливают ухудшение здоровья женщин фертильно-го возраста и новоровденных, высокие показатели младенческой смертности, особенно в регионах экологического неблагополучия (Сидельникова В.Н., 2000; Савельева Г.М., Караганова Е.Я., Курцер М.А.и др., 2006; Радзинский В.Е., Костин H.H., 2007; Серов В.Н., 2007).

За последние годы отмечается прогрессирующий рост инфекционно-воспалительных заболеваний мочевыводящих путей у женщин, что является весьма актуальной проблемой современного акушерства и перинатологии. Это связано с особенностями подходов к их диагностике и лечению, а также с большим риском развития различных урологических, акушерских и перинатальных осложнений. Важную роль среди зкстрагенитальных заболеваний беременных играет пиелонефрит. Частота возникновения пиелонефрита на фоне беременности за последнее десятилетие увеличилась в 3,6 раза, заняв второе место в структуре зкстрагенитальных заболеваний беременных, и составляет 10-12,5% (Никольская И.Г., Тареева Т.Г., Микаелян A.B. и др., 2003; Довлатян

A.A., 2004; Кулаков В.И., Гуртовой Б.Л., Емельянова А.И., 2005; Шехтман М.М., 2005; Вартанова А.О., Кирющенков А.П., Довлатян A.A., 2006; Foxman

B., Barlow R., d'Arcy Н., et al„ 2000). Чаще всего пиелонефрит выявляется у беременных женщин (50%), реже у родильниц (35%), еще реже у рожениц (15%).

Между состоянием почек и беременностью существует сложная многосторонняя связь. С одной стороны, беременность индуцирует обострение хронического пиелонефрита в связи с гормональными, гуморальными и анатомическими изменениями в организме женщины. С другой стороны, любые нарушения деятельности почек, в том числе и пиелонефрит, оказывают неблагоприятное влияние на течение беременности, состояние матери и плода (плацентарная недостаточность, невынашивание, гестоз, гипоксия и задержка роста плода, внутриутробное инфицирование плода, возникновение азотемии и др.). Неоднократно перенесенный пиелонефрит ограничивает репродуктивную функцию женщин и ведет к рождению детей, предрасположенных к заболеваниям почек (Радзинский В.Е., Милованов А.П., 2004; Шехтман М.М., 2005; Айламазян Э.К., Кулаков В.И., Радзинский В.Е. и др., 2007).

Лечение пиелонефрита при беременности и профилактика гестационных осложнений остаются актуальной проблемой современного акушерства по двум причинам. Во-первых, выбор препаратов ограничивается в виду возможной фетотоксичности. Во-вторых, терапия пиелонефрита всегда обладает эффектом нефротоксичности, что приводит к снижению функциональных возможностей почек в обеспечении гестационных процессов (Тареева И.Е., 1995; Стра-

чунский Л.С., Белоусов Ю.Б., Козлов С.Н., 2002; Кулаков В.И., Гуртовой Б.Л., Емельянова А.И., 2005; Степин И.И., Тютюнник В.Л., 2005; Синякова Л.А., Косова И.В., 2008).

Особое значение в настоящее время придается вопросам адекватной профилактики обострений хронического пиелонефрита и осложнений беременности и родов. Это связано с высокой частотой возникновения рецидивов пиелонефрита, в ряде случаев, невозможностью проведения полноценного курса антибактериальной терапии (например, при непереносимости препаратов). Имеющиеся методы и способы профилактики данных осложнений (физиолечение, фитотерапия, препараты, улучшающие маточно-плацентарный кровоток) часто не дают желаемого эффекта, так как они не влияют на основное патогенетическое звено, а именно - нарушение энергетического гомеостаза.

Коррекция энергетического дисбаланса, возникающего в результате гипоксии и ишемии тканей под воздействием воспалительного процесса, возможна путем влияния на систему энергопродукции веществами, реализующими свое действие на уровне митохондрий. С этой точки зрения назначение препаратов янтарной кислоты - регуляторов энергетического обмена является весьма актуальным (Меерсон Ф.З., Пшенникова М.Г., 1988; Лебкова Н.П., 2000; Лукьянова Л Д 2000; Хаспеков Л., Фриберг Г., 2000; Маевский Е.И., Розенфельд A.C. и др., 2001; Кондрашова М.Н., Хазанов В.А., 2003; Мазина Н.К., Мазин П.В., Хазанов В.А., 2006; Gibbs C.L., 1978; Suda Н„ 1990; Jan М.М. Smeitink et al., 2004).

Необходимость фармакологической регуляции энергетического обмена с помощью препаратов-регуляторов энергетического обмена обусловлена их универсальным действием на клеточном уровне без истощения резервных возможностей организма и допингового эффекта, что является важным компонентом адекватной профилактики и смягчения влияния неблагоприятных воздействий как внутренних, так и внешних повреждающих факторов. Это является жизненно важным аспектом для беременных, у которых энергозатраты увеличиваются пропорционально с ростом плода.

Препарат «Янтарь-антитокс» является метаболическим средством, повышающий резистентность тканей жизненно важных органов к гипоксии, токсическому воздействию эндотоксинов микробной флоры, что определяет целесообразность его применения в комплексном лечении пиелонефрита у беременных женщин и в профилактике осложнений беременности и родов.

Цель исследования - изучить клиническую эффективность препарата-регулятора энергетического обмена в комплексной терапии хронического пиелонефрита при беременности.

Задачи исследования:

1. Исследовать состояние клеточной энергопродукции (по результатам оценки активности сукцинатдегидрогеназы лимфоцитов периферической крови) при физиологической беременности.

2. Изучить состояние клеточной энергопродукции (по результатам оценки активности сукцинатдегидрогеназы лимфоцитов периферической крови) и

особенности течения беременности, родов и послеродового периода у женщин с хроническим пиелонефритом.

3. Изучить влияние препарата «Янтарь-антитокс» в составе комбинированной фармакотерапии на ферментный статус лимфоцитов периферической крови у беременных женщин с хроническим пиелонефритом.

4. Исследовать влияние препарата «Янтарь-антитокс» в составе комбинированной фармакотерапии на течение беременности, родов и послеродового периода у женщин с хроническим пиелонефритом.

5. Оценить эффективность препарата «Янтарь-антитокс» в профилактике обострений хронического пиелонефрита при беременности и в послеродовом периоде.

Научная новизна. Впервые показано, что физиологическая беременность сопровождается напряжением процессов клеточной энергопродукции, оцениваемой по активности сукцинатдегидрогеназы лимфоцитов периферической крови. Впервые выявлено, что у пациенток, беременность которых протекает на фоне хронического пиелонефрита, наблюдается значительное снижение активности сукцинатдегидрогеназы лимфоцитов периферической крови и угнетение процессов клеточной энергопродукции. Впервые установлено, что под влиянием препарата «Янтарь-антитокс» у беременных с хроническим пиелонефритом происходит нормализация показателей ферментативной активности сукцинатдегидрогеназы лимфоцитов периферической крови. Впервые выявлено, что прием препарата «Янтарь-антитокс» в составе комбинированной фармакотерапии, влияющий на процессы клеточной энергетики, способствует улучшению показателей функции почек и снижению риска возникновения обострений хронического пиелонефрита при беременности.

Практическая значимость работы. В работе обоснована целесообразность оценки состояния энергетического статуса у беременных женщин в норме и на фоне хронического пиелонефрита. Продемонстрирована возможность оптимизации систем клеточной энергопродукции при беременности, протекающей на фоне хронического пиелонефрита, с помощью препарата - регулятора энергетического обмена «Янтарь-антитокс». Предложена схема комбинированной фармакотерапии, включающая препарат «Янтарь-антитокс», которая позволяет предупредить развитие обострений хронического пиелонефрита во время беременности, снизить риск акушерских и перинатальных осложнений. В работе предложена схема приема препарата при лечении обострений хронического пиелонефрита. Показана эффективность препарата «Янгарь-антгокс» и хорошая переносимость при беременности, а также возможность сокращения длительности антибактериальной терапии и стационарного лечения. Разработаны методические рекомендации по профилактике обострений хронического пиелонефрита при беременности с помощью препарата-регулятора энергетического обмена «Янтарь-антитокс».

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Физиологическая беременность сопровождается напряжением систем клеточной энергопродукции, оцениваемой по активности сукцинатдегидрогеназы лимфоцитов периферической крови.

2. При беременности, осложненной хроническим пиелонефритом, выявлено угнетение активности сукцинатдегидрогеназы лимфоцитов периферической крови и увеличение риска возникновения гестационных осложнений, патологии родов и послеродового периода.

3. Препарат «Янтарь-антитокс», входящий в состав комбинированной фармакотерапии и нормализующий состояние клеточной энергопродукции, способствует восстановлению активности сукцинатдегидрогеназы лимоцитов при беременности, протекающей на фоне хронического пиелонефрита.

4. Применение препарата «Янтарь-антитокс» в составе комбинированной фармакотерапии способствует снижению риска формирования акушерской и перинатальной патологии при беременности, развивающейся на фоне хронического пиелонефрита.

5. Применение препарата «Янтарь-антитокс» в составе комбинированной схемы лечения обострений хронического пиелонефрита способствует уменьшению степени тяжести заболевания, снижает риск возникновения рецидивов обострений хронического пиелонефрита при беременности, в родах и в послеродовом периоде.

Апробация диссертации. Основные положения и результаты исследования были представлены в виде публикаций и докладов на X, XI, XII, X Ш и I Российских национальных конгрессах «Человек и лекарство» (Москва, 2003,2004,2005,2006); П Российском конгрессе по патофизиологии «Патофизиология органов и систем. Типовые патологические процессы» (Москва, 2000); Ш Российских симпозиумах «Регуляторы энергетического обмена. Клинико-фармакологические аспекты» (Москва, 2003, 2005, 2006; Томск, 2004,2007).

Публикации результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 3 - в журналах, рекомендованных в перечне ВАК РФ. Заявка на изобретение № 2005137969 «Способ профилактики обострения хронического пиелонефрита у беременных женщин». Патент на изобретение № 2299728. Приоритет от 06.12.05. Методические рекомендации «Профилактика и лечение обострений хронического пиелонефрита у беременных женщин, проживающих в условиях промышленного города» (Томск, 2008).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 179 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5-ти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 247 источника (187 отечественных и 60 зарубежных). Содержит 14 рисунков и 32 таблицы.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена с 2002 по 2008 годы в ГОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», ГУ НИИ акушерства, гинекологии и перинато-логии и ГУ НИИ фармакологии Томского научного центра СО РАМН, муниципальном лечебно-профилактическом медицинском учреждении родильный дом № 4 г. Томска.

Дизайн исследования: простое открытое рандомизированное клиническое исследование в параллельных группах. Для участвующих в отборе пациенток были разработаны критерии включения и критерии исключения.

Критерии включения: беременные женщины в возрасте от 17 до 40 лет с хроническим пиелонефритом в стадии ремиссии, отсутствие других экстраге-нитальных заболеваний инфекционно-воспалительного генеза, наличие письменного «информированного согласия» от каждого испытуемого. Критерии исключения: участие в клиническом испытании других препаратов в течение последних 30 дней, острый инфекционный процесс любой этиологии, в том числе наличие инфекций, передаваемых половым путем в активной фазе (хламидиоз, уреаплазмоз, трихомониаз, герпес-вирусная инфекция, цитомегаловирусная инфекция, микоплазмоз, гонорея), наличие врожденных пороков развития мо-чевыделительной системы, наличие в анамнезе операций на органах мочевыде-лительной системы, злоупотребление алкоголем, лекарственная или наркотическая зависимость, применение лекарственных препаратов без назначения врача.

В работе использованы анамнестические, клинические, лабораторные, инструментальные и статистические методы исследования. Обследование пациенток проводилось последовательно, в соответствии с разработанной тематической картой. Состояние ферментативной активности сукцинатдегидрогеназы оценивалось до начала приема препарата и в 35-36 недель беременности.

В настоящее исследование включено 180 беременных женщин со сроками от 10 до 38 недель гестации, из которых были сформированы 3 клинические группы: 1 группа (контроля) - 56 беременных женщин без патологии со стороны мочевыводящих путей в анамнезе, у которых беременность также не осложнилась заболеваниями почек;

2 группа - 51 пациентка, беременность которых протекала на фоне хронического пиелонефрита в стадии ремиссии. Они получали традиционную профилактику обострений хронического пиелонефрита.

3 группа - 58 беременных женщин с хроническим пиелонефритом, которые получали традиционную профилактику и препарат «Янтарь-антитокс».

Для изучения состояния энергетического обмена (определение активности сукцинатдегидрогеназы в лимфоцитах периферической крови) было обследовано 30 здоровых беременных женщин без патологии почек в анамнезе (1 группа); 30 беременных с хроническим пиелонефритом, которые получали традиционную фармакотерапию (2 группа); 30 беременных с хроническим пиелонефритом, получавшие комбинированную фармакотерапию с препаратом «Янтарь-антитокс» (3 группа). Группу сравнения составили здоровые небеременные женщины (15 человек) без экстрагенитальной патологии.

Беременным с хроническим пиелонефритом (вторая и третья группы) назначались курсы традиционной профилактики обострений хронического пиелонефрита и гестационных осложнений согласно приказу Минздрава РФ от 10 февраля 2003 года N50 "О совершенствовании акушерско-гинекологической помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях". Согласно данному приказу, в комплексную профилактику входят следующие группы препаратов:

средства, улучшающие клеточный метаболизм, антиоксиданты, реокорректоры, вазоактивные препараты, гепатопротекторы, мембраностабилизаторы (выбор средств зависел от срока гестации). Беременным третьей группы дополнительно с 6-8 недель гестации назначали регулятор энергетического обмена «Янтарь-антитокс» («НФК», Россия, Томск) по 0,5 г 2 раза в день после еды в течение 2-х недель, затем переходили на прием по 0,5 г один раз в день в течение 3-х недель, далее перерыв 2 недели. Курсы приема препарата повторяли до родов.

При обострении хронического пиелонефрита во время беременности назначали соответствующее этиопатогенетическое лечение (совместно с урологом), и препарат «Янтарь-антитокс» по следующей схеме: по 0,5 г 3 раза в день после еды в течение 1 недели, затем переход на дозу по 0,5 г 2 раза в день в течение 2-х недель. Через 2 недели после прекращения приема препарата назначали его прием по схеме профилактики обострений хронического пиелонефрита при беременности.

Сбор анамнеза проводили при постановке на учет по беременности в женской консультации. Изучался социальный анамнез, анамнез жизни с учетом перенесенных детских инфекций, особенности репродуктивной и менструальной функции, экстрагенитальные и генитальные заболевания. Особое внимание уделялось данным анамнеза в отношении состояния функции почек до предстоящей беременности: степень тяжести и характер перенесенного острого пиелонефрита, наличие и частота рецидивов обострения, осложнений со стороны почек и других органов и систем. Все пациентки были проконсультированы смежными специалистами: терапевтом, офтальмологом, JlOP-врачом, урологом, стоматологом. По показаниям проводили консультацию нефролога, невропатолога.

Клинико-лабораторное исследование включало: определение группы крови и резус-фактора, исследование крови на ВИЧ-инфекцию, реакцию Вассер-мана, кровь на носительство HbsAg, общий анализ крови, биохимический анализ крови, гемостазиограмма, общий анализ мочи, проба по Нечипоренко, по Зимницкому, микробиологическое исследование мочи.

Определение активности фермента сукцинатдегидрогеназы лимфоцитов периферической крови выполняли гистохимическим методом по реакции восстановления соли тетразолия в виде гранул диформазана синего цвета (Nachlas М.М. et al., 1957; Нарциссов Р.П., 1969). Метод проводился с включением в среду инкубации мазков крови активаторов фермента - глутаминовой и изоли-монной кислот - с целью выявления скрытой активации сукцинатдегидрогеназы, свидетельствующей о состоянии митохондрий. Ферментный статус лимфоцитов крови оценивался с помощью показателей: типичная ферментативная активность (Q), коэффициент относительной энтропии информации (Н), коэффициент вариации (V), коэффициент асимметрии распределения (А), коэффициент эксцесса (Е).

Ультразвуковое исследование плода проводилось всем беременным 3 раза, допплерометрическое исследование кривых скоростей кровотока в маточных артериях, артерии пуповины и грудном отделе аорты плода - 2 раза за период

беременности (и дополнительно по показаниям) линейным датчиком с частотой 3,5 МГц фирмы «Aloka - SSD-1400» (Япония) (Персианинов JI.C., Демидов В.Н., 1982; Медведев М.В. с соавт., 1999). Выполнены фетометрия, плаценто-графия, определение количества околоплодных вод, оценка состояния плода согласно показателям биофизического профиля (БФП) по методике Vint-zileos A.M. (1983). Плацентография включала определение локализации плаценты, ее толщины и структуры. Полученные показатели оценивались по классификации P.A. Grannum и соавт. (1979).

Непрерывную ультразвуковую кардиотокографию (КТГ) проводили всем беременным в третьем триместре в течение 40-60 минут с помощью аппарата «Феталгард-2000» (предприятие «Спейс Аналоджик», Россия, США). Анализ результатов проводили на основании визуальной оценки КТГ-кривой и оценки реактивности плода по данным нестрессового теста, применяя оценочную шкалу W.Ficher et a!. (1978).

Всем беременным с хроническим пиелонефритом было выполнено однократно УЗИ почек, и повторно при выявлении бессимптомной бактериурии и обострении хронического пиелонефрита. Исследование проводилось линейным датчиком с частотой 3,5 МГц фирмы «Aloka - SSD-1400» (Япония) (Демидов В.Н., Пытель Ю.А. с соавт., 1989).

Исследование состояния новорожденных от родильниц трех групп включало оценку по шкале Апгар (1952), антропометрическое исследование при рождении по центильным таблицам и индексу массо-ростовых соотношений Ponderal Index (Walther F.J., Ramaekers L.H., 1982).

Статистическая обработка полученных результатов осуществлялась с помощью пакета статистических программ «Exell 7.0», «Statistica 6.0 for windows». Количественные показатели выражали в виде средних величин и их стандартных ошибок (М±гп), качественные - в виде совокупности. Различия сравниваемых показателей считали достоверными при двустороннем уровне значимости р<0,05 и р<0,01(Шведков Е.Л., 1975).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Обследованные пациентки всех трех групп были сопоставимы по возрасту, социально-бытовым условиям, проживали постоянно на территории г. Томска. Анализ анамнестических данных показал, что для женщин с хроническим пиелонефритом второй и третьей групп, характерен более низкий индекс здоровья, чем для пациенток первой группы без патологии почек. Так, у беременных женщин с хроническим пиелонефритом достоверно чаще наблюдались детские инфекции (корь, скарлатина, ветряная оспа, паротит), по сравнению с группой беременных без патологии почек: в первой группе - у 26,3%, во второй -у 41,2%, в третьей группе - у 41,4% (р<0,05). Перенесенные пневмонии наблюдались с достоверно большей частотой у беременных с хроническим пиелонефритом (во второй группе - у 13,7%, в третьей группе - у 13,8%), по сравнению с группой здоровых беременных женщин (у 3,6%). Наиболее часто в обеих группах встречалась патология желудочно-кишечного тракта, в частности, хрониче-

ский холецистит, что может быть обусловлено региональной патологией - опи-сторхозом, а также эндокринопатия. Патология щитовидной железы с достоверно большей частотой выявлена у пациенток второй (15,7%) и третьей (20,7%) групп, по сравнению с первой группой (5,4%), при р<0,05.

Изучение акушерско-гииекологического анамнеза показало, что самопроизвольные выкидыши с достоверно большей частотой выявлены в анамнезе у беременных женщин с хроническим пиелонефритом (у 15,7% и 15,5% второй и третьей групп), по сравнению со здоровыми пациентками первой группы (8,9%)(р<0,05). В группах женщин с хроническим пиелонефритом достоверно чаще выявлялись такие гинекологические заболевания, как кольпит, дисфункциональные маточные кровотечения, бесплодие различного генеза.

Таким образом, низкий индекс здоровья, а именно, высокая частота перенесенных инфекционно-воспалительных заболеваний, обменные нарушения, а также частые внутриматочные вмешательства и осложнения предыдущих беременностей и родов - все это является неблагоприятным фоном для формирования воспалительного процесса в почках, и в дальнейшем, его манифестации во время последующей беременности.

При анализе анамнестических данных в отношении состояния функциии почек у женщин с хроническим пиелонефритом выявлено, что в большинстве случаев патология почек впервые была диагностирована вне беременности и у повторнобеременных женщин (у 49% женщин второй группы и у 53,4% третьей). В обеих группах пациенток степень тяжести перенесенных обострений хронического пиелонефрита была легкой, у 48 (94,1%) беременных второй группы и у 54 (93,7%) женщин третьей группы. Обе группы женщин с хроническим пиелонефритом в анамнезе сопоставимы по анамнестическим данным, поэтому сравнительная оценка эффективности проведенного лечения в обеих группах женщин и результатов исследования ферментного статуса лимфоцитов является вполне обоснованной.

Проведена сравнительная оценка показателей состояния функции почек в исследуемых группах в первой и во второй половине беременности. Все показатели лабораторных анализов мочи (лейкоцитурия, протеинурия, гипостену-рия, бактериурия) наблюдались в первой и второй половине беременности с достоверно меньшей частотой у пациенток первой группы без патологии почек, по сравнению со второй группой женщин с хроническим пиелонефритом. Так, патологическая бактериурия во второй группе женщин была выявлена у 4-х (7,8%) пациенток, а в первой группе женщин данный показатель не выявлялся. Лейкоцитурия (в пределах допустимых значений) встречалась достоверно реже в течение всей беременности у пациенток первой группы, по сравнению со второй: в 38 (67,9%) и 51 (100%) случаях, соответственно. На фоне приема янтаря-антитокса в первой половине беременности достоверно реже наблюдается лейкоцитурия, протеинурия, гипостенурия и бактериурия (в том числе патологическая), по сравнению с группой женщин, не принимающих данный препарат. Так, протеинурия в третьей группе женщин на фоне приема препарата наблюдалась достоверно реже, чем у женщин второй группы, не принимавших

янтарь-антитокс: в 11 (18,9%) и в 33 (64,7%) случаях, соответственно (р<0,05). Лейкоцнтурия также выявлялась достоверно реже у пациенток третьей группы, принимавших препарат, по сравнению со второй: в 15 (25,9%) и в 42 (82,4%) случаях, соответственно (р<0,05). Все показатели присутствовали в анализах в физиологически допустимых при беременности пределах.

Сравнительная оценка лабораторных данных анализов мочи, проведенная во второй половине беременности по группам выявила, что при приеме янтаря-антитокса также достоверно реже выявлялась лейкоцитурия, по сравнению со второй группой женщин, не принимавших препарат: у 26 (44,8%) и 51 (100%) пациенток, соответственно (р<0,05). У женщин с хроническим пиелонефритом, принимавших янтарь-антитокс, достоверно реже наблюдалась патологическая бак-териурия, по сравнению с пациентками, не принимавших данный препарат: в 3-х (5,2%) и 8 (15,7%) случаев, соответственно, при р<0,01. Значительно реже в третьей группе пациенток выявлялась гипостенурия - у 24 (41,4%) женщин, по сравнению со второй группой - у 34 (66,7%) пациенток, при р<0,01. Физиологическая протеинурия также наблюдалась достоверно реже в группе женщин, принимавших янтарь-антитокс - в 17 (29,3%) случаях, по сравнению со второй группой - у 50 (98%) женщин, соответственно (р<0,01).

Анализ видового состава микрофлоры мочи в трех группах женщин показал, что с наибольшей частотой стерильная моча выявлялась у пациенток первой группы без патологии почек, по сравнению с остальными двумя группами женщин с хроническим пиелонефритом. Согласно полученным данным микробиологического анализа мочи, во всех группах женщин наблюдается приблизительно одинаковое соотношение различных видов микроорганизмов, за исключением микробных ассоциаций, которые выявлялись в 4 (7,1%) случаях в первой группе, в 17 (29,3%) во второй и у 20 (39,2%) пациенток третьей группы. Среди других видов микроорганизмов на первом месте по частоте стоит Staphylococcus saprophyticus—в первой группе в 12 (21,4%) случаях, во второй группе в 27 (46,6%) случаях и в 22 (43,1%) в третьей группе. На втором месте — Е. Coli в 4 (7,1%), в 19 (32,8%) и в 15 (29,4%) случаях в соответствующих группах женщин, и на третьем— Streptococcus hystoliticus. При определении чувствительности выделенной микрофлоры во всех наблюдениях Staphylococcus saprophyticus чувствителен к гентамицину и цефазолу, Е. Coli в 5 случаях чувствительна к гентамицину, в 11 - к цефазолу и в остальных 4 - к ампициллину, Streptococcus hystoliticus - во всех случаях к оксациллину и цефазолу. Ни один выделенный микробный штамм не обладал чувствительностью одновременно ко всем антибиотикам, а в большинстве случаев выявлена резистентность к нескольким антибиотикам. Данная особенность получила подтверждение в работах многих авторов (Кулаков В.И., Гуртовой Б.Л., Емельянова А.И., 2005; Сидоренко С.В., Иванов Д.В., 2005; Бабкин П.А., Валенская B.C., Габбасова Л.А. и др., 2006; Вартанова А.О., Кирющенков А.П., Довлатян А, А., 2006; Kahlmeter G., 2003; Hooton Т.М., Besser R., Foxman В., et al., 2004).

Количество беременных женщин, у которых было диагностировано обострение хронического пиелонефритаво время настоящей беременности во второй

группе, было в 3,4 раза больше, чем в группе женщин, регулярно принимавших янтарь-антитоке (29,4% и 8,6%, соответственно, при р<0,05). Причем, если во второй группе женщин время возникновения обострения хронического пиелонефрита соответствовало в большинстве случаев Ш триместру беременности (28-30 недель) - у 8 (53,4%)пациенток, то в третьей группе женщин на этот период беременности приходится наименьшее количество - 1 пациентка перенесла обострение заболевания в сроке 27-28 недель беременности (20%). Данные представлены в табл. 1.

Таблица 1

Характеристика обострений хронического пиелонефрита по группам

Показатели Группа 2 п=51 Группа 3 п=58 Р

Абс. % Абс. %

Кол-во пациенток, перенесших обострение ХП за беременность 15 29,4 5 8,6 <0,05

Время возникновения обострения ХП: -1 триместр - II триместр - III триместр 5 2 8 33,3 13.3 53.4 2 2 1 40 40 20 >0,05

По лок-ции воспалительного процесса: - право-/левосторонний - двусторонний 9 6 60 40 4 1 80 20 >0,01

Количество пациенток с двумя и более обострениями ХП за беременность 3 5,9 0 0 <0,05

Степень тяжести обострения: - легкая - средняя - тяжелая 15 0 0 29,4 0 0 5 0 0 8,6 0 0 <0,05

Средняя продолжительность стационарного лечения 13,9±0,6 11,2±0,3 <0,01

Средняя продолжительность антибактериальной терапии 8,6±0,4 5,7±0,5 <0,01

Примечание, р - достоверность различий между второй и третьей труппами, при р<0,05, р<0,01

Повторное обострение пиелонефрита во второй группе женщин перенесли 3 (5,9%) пациентки, причем одна из них перенесла за весь период гестации три обострения заболевания, в третьей группе женщин, принимавших янтарь-антитокс, рецидивов обострения хронического пиелонефрита не зафиксировано.

По результатам клинического наблюдения у пациенток с обострением хронического пиелонефрита чаще всего присутствовали болевой синдром, ас-тено-вегетативный и гипертензионный синдром, но клинически менее выраженные у женщин, принимавших янтарь-антитокс. Гипертензионный синдром был характерен для пациенток второй группы - в 6 (40%) случаях, в одном из них он был обусловлен сочетанной патологией (нефропатия I степени), у пациенток третьей группы показатели АД были в пределах нормы.

Данные общего и биохимического анализов крови существенно различались между второй и третьей группами пациенток с хроническим пиелонефритом. Так, для женщин, принимавших только традиционную фармакотерапию, был характерен умеренный лейкоцитоз в 8 (53,3%) случаях, а на фоне приема янтаря-антитокса - 1 (20%) случай, при р<0,05.

Незначительная протеинурия также была более характерна для женщин второй группы. Однако лейкоцитурия наблюдалась чаще у женщин третьей группы, чем во второй: у 4 (80%) и 8 (53,3%) женщин, соответственно (при р<0,05). Общим для обеих групп беременных с обострением хронического пиелонефрита явилось 100%-ное наличие бактериурии и гипостенурии, причем последний показатель встречался у 43 (84,3%) женщин второй группы и у 50 (86,2%) женщин третьей группы, принимавших янтарь-антитокс. У 2-х (13,3%) женщин с обострением хронического пиелонефрита второй группы лаборатор-но наблюдалась умеренная азотемия, которая у пациенток третьей группы не наблюдалась.

Средняя продолжительность антибактериальной терапии у женщин второй группы составила 8,6±0,4 дней и 5,7±0,5 дней у пациенток третьей группы (р<0,01). Средняя продолжительность стационарного лечения у пациенток второй группы составила 13,9±0,6 койко-дней, у женщин, регулярно принимавших янтарь-антитокс - 11,2±0,3 койко-дней, различия статистически достоверны (р<0,01). Дальнейшее лечение осуществлялось в условиях дневного стационара в течение 7-10 дней, затем амбулаторно под наблюдением врача-терапевта. Следует отметить отсутствие побочных явлений при приеме янтаря-антитокса, хорошую его переносимость при беременности.

Таким образом, у пациенток с хроническим пиелонефритом достоверно чаще наблюдаются показатели лабораторных анализов, свидетельствующие об ухудшении функции почек во время беременности. У беременных с хроническим пиелонефритом, получавших традиционную фармакотерапию, частота выявления ассоциаций различных уропатогенов в моче больше, чем у пациенток, принимавших дополнительно янтарь-антитокс. Под влиянием данного препарата наблюдается улучшение показателей анализов мочи, чаще выявляется отсутствие каких-либо уропатогенов в моче у женщин с патологией почек. Янтарь-антитокс, как препарат метаболического действия, способствует улучшению функции почек, снижению риска возникновения бессимптомной бактериурии и обострений хронического пиелонефрита во время беременности.

Анализ акушерской патологии в трех группах беременных женщин показал, что у пациенток с хроническим пиелонефритом ранний токсикоз (рвота

беременных легкой степени тяжести) наблюдался достоверно чаще, чем в первой группе: у 7 (13,7%) женщин второй группы, В (13,8%) женщин третьей группы и у 5 (8,9%) группы контроля (Рис.1).

Течение первой половины беременности также осложнилось угрозой ее прерывания у пациенток трех групп. Чаще данная патология наблюдалась у женщин с хроническим пиелонефритом, которые получали традиционную фармакотерапию без янтаря-антитокса - у 58,8%, чем у пациенток, не страдающих хроническим пиелонефритом (50%).

Претоксикоз

Много водие

СЗРП

ХВГП

Водянка!-2

Нефропатия 1

Анемия

0 10 20 30 40 50 60 70 80 □ 3 группа О 2 группа а 1 группа

Примечание. * - достоверность различий при р<0,05 с I группой; # - достоверность различий при р<0,05 со II группой

Рис. 1. Частота осложнений беременности в исследуемых группах женщин

Кроме того, у пациенток с хроническим пиелонефритом, принимавших в составе комбинированной фармакотерапии янтарь-антитокс, частота угрозы преждевременных родов в Ш триместре беременности была достоверно ниже, чем у женщин второй группы (23,3%), и по сравнению с показателями данной патологии у женщин группы контроля (31,8%). Данные представлены на рис. 2.

На основании полученных данных можно отметить, что на фоне хронического пиелонефрита организм беременной женщины испытывает еще большую

нагрузку и система клеточной энергопродукции вынуждена работать в состоянии напряжения, чтобы в оптимальной степени обеспечить развитие адаптационных процессов. В некоторых случаях (острое воспаление, низкий индекс здоровья), происходит дизрегуляция систем энергоснабжения и как результат -срыв адаптации, который проявляется развитием гестационных осложнений, утяжелением почечной патологии.

*

1 группа 2 группа 3 группа

■ ¡триместр О 2 триместр ¡ИЗ триместр

Примечание. * - достоверность различий при р<0,05 между I и II триместром беременности в пределах группы

Рис. 2. Частота угрозы прерывания беременности по группам в зависимости от

сроков гестации

Важна также роль непосредственного токсического влияния инфекционного фактора, обусловливающего развитие воспалительного процесса, как в почках, так и в системе «мать-плацента-плод» и, опосредованно, тономоторного действия медиаторов воспаления. В условиях энергодефицита увеличивается скорость распространения воспалительного процесса и его тяжесть. При обострении хронического пиелонефрита во время беременности в организме возникает вторично иммунодефицитное состояние, еще больше усугубляющее степень энергетического дисбаланса, и в таких условиях материнский организм не способен оптимально удовлетворять потребности со стороны развивающегося плода (Сидорова И.С., Бабина М.Г., 2002; Орджоникидзе Н. В., 2007; Бичуль, O.K., 2008; Нисевич Л.Л., Талалаев А.Г., Каск Л.Н. и др., 2008; Jan М.М. Smei-tink, Rob S.A., et al, 2004).

Частота претоксикоза была достоверно выше у пациенток без патологии почек, по сравнению с женщинами третьей группы, принимавших янтарь-антитокс (42,9% и 25,5%, соответственно), при р<0,05. При анализе частоты гестоза легкой степени тяжести выявлена тенденция к ее снижению у пациенток, принимавших янтарь-антитокс, по сравнению с беременными первой и второй группы (25,5%, 49% и 32,1%, соответственно). Статистически достоверная разница выявлена в отношении нефропатии I степени, которая не наблюла-

лась в контрольной группе женщин и у пациенток третьей группы, во второй группе - в 9,8% случаев,при р<0,05.

Известно, что раннее формирование гестоза (до 28 недель беременности) является прогностически неблагоприятным признаком, как для состояния матери, так и плода (Серов В.Н., 2007; Сидорова, И. С., Зайратьянц О.В., Никитина H.A., 2008). Неосложненные гестозы, диагностированные в сроках гестации после 30 недель, чаше наблюдались в группе пациенток, принимавших янтарь-антитокс - у 9 женщин (60%) в сроках от 31-35 недель беременности и у 6 (40%) женщин после 36 недель беременности. Во второй группе беременных с хроническим пиелонефритом, которые получали только традиционную фармакотерапию, раннее развитие гестозов отмечено в 14 (46,7%) случаях.

Преждевременное созревание плаценты достоверно чаще выявлялось у женщин с хроническим пиелонефритом - в 3 раза чаще, чем у беременных контрольной группы - в 18 (35,3%) и в 7 (12,5%) случаев, соответственно (при р<0,05). Достоверно реже данная патология выявлялась у женщин третьей группы с хроническим пиелонефритом, принимавших янтарь-антитокс, по сравнению со второй - в 12 (20,7%) случаях, при р<0,01.

По данным КТГ признаки внутриутробной гипоксии плода выявлены у 33% пациенток первой группы, у 57% - второй и 42% пациенток третьей группы, при этом субкомпенсированная гипоксия была выявлена в 4%, 18% и 8% случаев соответственных групп. Патологические изменения МПК и ФПК регистрировались во всех трех группах, но во 2-ой группе данные осложнения встречались достоверно чаще и в более тяжелой форме, в то время как вторая степень нарушений в третьей и контрольной группах не выявились (рис.3).

НМПК II

нмпк ш

НМТЖ 1А

20 30 40 50 60

¡31 группа 02 группа ИЗ группа

Примечание. *- различие достоверно между 1 и 2 группой при р<0,05 # - различие достоверно между 2 и 3 группой при р<0,05

Рис. 3. Показатели гемодинамики в системе «мать-плацента-плод» по данным допплерографии в исследуемых группах

Синдром задержки роста плода (СЗРП), как крайнее проявление хронической плацентарной недостаточности, наблюдался с достоверно большей часто-

той у беременных с хроническим пиелонефритом второй группы (7,8%), по сравнению с соматически здоровыми пациентками и женщинами третьей группы, принимавших янтарь-антитокс (не выявлено ни одного случая СЗРП), при р<0,05.

Частота многоводия была достоверно выше у женщин с хроническим пиелонефритом второй группы (17,6%), по сравнению с группой контроля (5,3%) и третьей группы (8,6%), при р<0,05. ХВГП зарегистрирована с достоверно большей частотой в группе женщин с хроническим пиелонефритом, получающих только традиционную фармакотерапию (56,8%), по сравнению с третьей группой женщин, принимавших янтарь-антитокс (37,4%), при р<0,05.

Таким образом, янтарь-антитокс благоприятным образом влияет на течение беременности, существенно снижая частоту акушерских осложнений и патологию со стороны плода. Действие препарата направлено на поддержание энергетического гомеостаза в условиях крайнего напряжения систем энергопродукции, которое возникает при отягощенном течении гестационного процесса. Снижая степень энергетического дисбаланса, янтарь-антитокс способствует оптимизации процессов адаптации организма беременной женщины к новым условиям функционирования. Позитивное действие препарата проявляется в первую очередь на состоянии плода, о чем свидетельствуют данные по частоте ХВГП, СЗРП в исследуемых группах.

Анализ течения родов показал, что в группе контроля все женщины были ро-доразрешены в срок. При приеме янтаря-антитокса наблюдалось достоверное снижение количества преждевременных родов по сравнению со второй группой пациенток, не принимавших препарат. У женщин второй группы достоверно чаще возникали осложнения течения родового акта, по сравнению с группой контроля: в 36 (73,5%) и 4 (7,1%) случаях, соответственно, при р<0,05. У рожениц второй группы также отмечалась тенденция к увеличению частоты других видов аномалий родовой деятельности - стремительные роды, дискоорди-нированная родовая деятельность. Высокий показатель данного осложнения в родах у беременных с хроническим пиелонефритом, по-видимому, можно объяснить нарушениями процессов метаболизма в клетках миометрия и уменьшением его энергозапасов. На фоне приема янтаря-антитокса наблюдалась тенденция к снижению частоты аномалий родовой деятельности.

Нарушение отделения последа достоверно реже наблюдалось у пациенток третьей группы (1,7%), принимавших янтарь-антитокс, по сравнению с беременными второй группы - 5,9%, и группы контроля - 3,57%, при р<0,01.

В послеродовом периоде у женщин, принимавших во время беременности янтарь-антитокс, в 4 раза реже наблюдалась субинволюция матки, по сравнению со второй группой пациенток, не принимавших препарат. На 3-4 сутки послеродового периода во второй группе пациенток в 3-х случаях (5,9%) диагностировано обострение хронического пиелонефрита легкой степени тяжести с редкими эпизодами повышения температуры тела до 38-38,5°С (продолжительностью не более 2 суток на фоне проводимой антибактериальной терапии), ас-тено-вегетативным синдромом, ноющими болями в поясничной области. Объ-

ективно выявлялась болезненность при пальпации в характерных точках, слабо положительный симптом Пастернацкого. Диагноз подтверждался лабораторными методами исследования (бактериурия, лейкоцитурия) и данными УЗИ почек. Ни в одном из случаев не отмечалось выраженных изменений лейкоцитарной формулы крови, азотемии, диспротеинемии и выраженной протеинурии, и на фоне антибактериальной терапии отмечался положительный эффект. В третьей группе женщин с хроническим пиелонефритом, принимавших в течение всего периода беременности янтарь-антитокс, не наблюдалось ни одного случая обострения хронического пиелонефрита. Разница данных между второй и третьей группами является статистически достоверной (р<0,05).

В послеродовом периоде у 5 (9,8%) пациенток второй группы была выявлена бессимптомная бактериурия, в группе женщин, принимавших янтарь-антитокс, бактериурия не выявлена ни в одном случае. Анализ результатов микробиологического анализа мочи на стерильность показал преобладание в большинстве случаев микробных ассоциаций, состоящих преимущественно из Staphylococcus saprophyticus, Е. Coli, Streptococcus hystoliticus, нередко Entero-coccus spp., Proteus mirabilis. Поскольку современная тактика ведения беременных с бессимптомной бактериурией предусматривает назначение антибактериальной терапии, во всех случаях пациенткам были назначены антибиотики с учетом результатов антибиотикограмм, а также и дополнительные методы лечения - фитотерапия, и после купирования обострения физиолечение (Гуртовой Б.Л., Кулаков В.И., Воропаева С.Д., 2004; Шехтман М.М., 2005; Серов В.Н., Тютюнник В.Л., 2008). Послеродовых гнойно-септических осложнений не наблюдалось ни в одной группе пациенток.

Анализ физического развития новорожденных, родившихся от женщин исследуемых групп показал, что наименьшие значения основных антропометрических показателей были у новорожденных второй группы женщин с хроническим пиелонефритом, получавших традиционную фармакотерапию. Средние значения окружности головки и МРК данной группы были достоверно ниже, чем в первой группе. Во второй группе больше родилось «маловесных» детей от 2000 до 2500 грамм. Гипотрофию плода I степени имели 17,8% первой группы и 18,5% второй. Гипотрофию II степени имели 4,6% новорожденных только второй группы. Сроки возникновения и длительность физиологической желтухи у новорожденных во всех группах достоверно не отличались и соответствовали норме: на 2-3 сутки после родов, продолжительностью не более 7-8 суток. Все дети исследуемых групп родильниц были выписаны на 5-7 сутки послеродового периода.

Для изучения энергетического статуса беременным трех групп, а также небеременным женщинам группы сравнения было проведено цитохимическое исследование активности сукцинатдегидрогеназы лимфоцитов периферической крови. Данные представлены в табл. 2.

Проведенное исследование показало, что в группе беременных, сравнению со здоровыми небеременными женщинами, выявлено повышение средней активности сукцинатдегидрогеназы лимфоцитов (Q= 14,66±0,79) на фоне роста

активности отдельных клеточных пулов. Внесение в среду инкубации лимфоцитов беременных женщин глутамата и изоцитрата позволило выявить особенности регуляции сукцинатдегидрогеназы. Так, изоцитрат увеличил, а глутамат снизил среднюю активность фермента по сравнению с группой без активатора. При этом исследуемые показатели оставались выше, чем в группе сравнения. На этом фоне снижение показателя коэффициента эксцесса Е (0,17±0,14) говорит об уменьшении резерва лимфоцитов с типичной активностью сукцинатдегидрогеназы. Обращает на себя внимание снижение разнообразия клеток по активности фермента (Н=-0,53±0,01) и их разнородности (У=58,5±1,83), что свидетельствует о напряжении системы клеточной энергопродукции.

Таблица 2

Динамика показателей ферментного статуса лимфоцитов крови

Показатель Небеременные женщины N=15 Беременные женщины N = 30

Без актива- 10,19±0,74 14,66±0,79*

0 торов

Глутамат 12,53±0,16 12,90±0,61*

Изоцитрат 11,40±0,23 16,37±0,6*

Без актива- 0,06±0,06 0,48±0,06*

А торов

Глутамат 0,12±0,08 0,35±0,05*

Изоцитрат 0.23±0,11 0,49±0,08*

Без актива- 0,24±0,05 0,17±0,14

Е торов

Глутамат 0,31±0,12 -0,18±0,12*

Изоцитрат 0,16±0.08 0,27±0,19*

Без актива- 64,8±4,66 58,5±1,83*

V торов

Глутамат 56,4±2,53 61,5±1,78

Изоцитрат 58,2± 1,94 54,5± 1,96*

Без актива- -0,6±0,01 -0,53±0,01*

Н торов

Глутамат -0,6 -0,52±0,01*

Изоцитрат -0,6 -0,51 ±0,01*

Примечание. * - достоверность различия показателей с первой группой при р<0,05

При сравнении ферментного статуса лимфоцитов в группе здоровых беременных и у женщин с хроническим пиелонефритом до лечения были выявлены схожие показатели типичной ферментативной активности (О) (рис. 4). Однако, при внесении в среду инкубации лимфоцитов глутамата и изоцитрата, обнаружена скрытая активация сукцинатдегидрогеназы, наиболее выраженная в группе беременных с хроническим пиелонефритом, особенно после проведения курсов фармакотерапии гестационных осложнений. Так, к концу лечения типичная ферментативная активность сукцинатдегидрогеназы в присутствии глутамата увеличилась на 35,9%, изоцитрата - на 14,1% по сравнению с аналогичными показателями группы сравнения.

У-е * * # * *

здоровые беременные группа с ХП до лечения после традиционного после лечения с ЯАТ

печения

□ без активаторов Оглугамат Визоцитрзт Примечание. *- различие достоверно с соответствующим показателем 1 группы при р<0,05; # - различие достоверно с соответствующим показателем группы с ХП до лечения при р<0,05; + - различие достоверно с соответствующим показателем группы с ХП после традиционного лечения при р <0,05

Рис. 4. Распределение типичной ферментативной активности С) у беременных женщин с хроническим пиелонефритом по группам

В группе пациенток, принимавших янтарь-антитокс, наблюдается увеличение исходного уровня типичной ферментативной активности сукцинатдегидрогеназы лимфоцитов на фоне практически неизменной скрытой активации сукцинатдегидрогеназы, что свидетельствует о мобилизации энергопродукции клеток без существенного напряжения адаптационных механизмов. Значения коэффициента асимметрии распределения А в группах здоровых беременных и с хроническим пиелонефритом до лечения в средах без активаторов СДГ не

имели существенных различий, а на фоне изоцитрата и глутамата во второй группе женщин отмечено достоверное увеличение данных показателей на 33,8% и 46,9%, соответственно (табл. 3).

По сравнению со второй группой женщин, не принимавших янтарь-антитокс, степень преобладания популяции клеток с высокой активностью сук-цинатдегидрогеназы у пациенток, принимавших препарат, к концу лечения снижается на 42,8%, а при использовании активаторов степень уменьшения параметра достигает 66,7%: в присутствии глутамата - 0,38±0,07, изоцитрата -0,49±0,09 в третьей группе, и во второй группе - 0,66±0,53 и 0,64±0,36, соответственно.

В группе пациенток с хроническим пиелонефритом после лечения янтарём-акгитоксом выявлено равномерное распределение пулов клеток с высокой и низкой активностью фермента в пределах нормальных значений. В присутствии активаторов выявлено достоверное снижение данного показателя по сравнению с аналогичным до лечения и после традиционного лечения. Данные значения коэффициента асимметрии распределения также указывают иа отсутствие активации сукцинатдегидрогеназы и напряжения клеточной энергопродукции.

Во второй группе беременных с хроническим пиелонефритом наблюдаются более высокие значения коэффициента эксцесса Е, особенно до проведения курсов профилактического лечения. Это можно рассматривать как признак угнетения энергопродуцирующих систем. При оценке резерва типичных клеток в группе пациенток, принимавших янтарь-антитокс, выявлено достоверно значимое его снижение на 11,4%, и на 18,8% в среде с глутаматом и изоцитратом по сравнению со второй группой. И на фоне активаторов, и при их отсутствии значения коэффициента эксцесса колебались в пределах нормы. Динамику коэффициента эксцесса Е такого характера можно рассматривать как признак стабилизации процессов энергопродукции клеток.

Коэффициент вариации в группе женщин с хроническим пиелонефритом до лечения сохраняется на высоком уровне, который после проведенного лечения не претерпевает каких-либо существенных изменений (рис. 5). Активаторы выявили тенденцию к снижению данного показателя в группе женщин с хроническим пиелонефритом, но все же он остается на достаточно высоком уровне. Подобные значения коэффициента вариации являются свидетельством угнетения энергосистемы клеток. После лечения янтарем-антитоксом выявлено достоверное снижение величины коэффициента вариации (31,54%±1,29%), по сравнению с данными до лечения (68,72%±7,45%) и после традиционной фармакотерапии (69,86%± 1,56%), при р<0,05.

В присутствии активаторов в группе пациенток, принимавших янтарь-антитокс, сохраняются аналогичные значения коэффициента вариации (при добавлении глутамата - 29,83%±1,72%, изоцитрата - 28,55%±1,05%) по сравнению с его величиной в среде без активаторов, но величина данного параметра оказалась достоверно ниже по сравнению с аналогичной в среде с активаторами пациенток второй группы до и после традиционного лечения.

Таблица 3

Активность СДГ лимфоцитов в сравниваемых группах

Показатель Оптимальный диапазон Первая группа N = 30 Вторая группа (п = 30) Третья группа (п = 30)

До лечения После лечения До лечения После лечения

1 2 3 4 5 6 7 8

<5 Без активаторов 18,7-19,9 14,66+0,79 13,88+0,54 (р<0,05*) 14,72+0,65 (р<0,05*) 13,46+1,34 (р<0,05*) 20,24+0,52

Глутамат - 12,90±0,61 18,93+1,70 21,17+1,67 (р<0,01+) 19,70+0,82 20,22+0,64 (р<0,01+)

Изоцитрат - 16,37±0,6 19,66+0,53 21,05+0,49 19,99+0,54 20,91+0,64

А Без активаторов 0 - +0,5 0,48+0,06 0,40+0,25 0,42+0,28 0,48+0,15 0,42+0,06 (р<0,05**)

Глутамат - 0,35+0,05 0,50+0,34 0,66+0,53 0,56+0,04 0,38+0,07 (р<0,01**)

Изоцитрат - 0,49+0,08 0,60+0,56 0,64+0,36 0,76+0,08 0,49+0,09 (р<0,05**)

Е Без активаторов -0,5 - +0,5 0,17+0,14 0,50+0,34 0,48+0,33 0,54+0,12 0,19+0,12 (р<0,05**)

ГЛУТАМАТ - -0,18+0,12 0,64+0,45 0,46+0,36 0,64+0,15 0,17**+0,15

ИЗОЦИТРАТ 0,27+0,19 0,72±0,46 0,5+0,34 0,72+0,17 (р<0,01+) 0,5+0,22 (р<0,01**)

1 2 3 4 5 6 7 8

V БЕЗ АКТИВАТОРОВ 25,0 - 29,0 58,5±1,83 68,72±7,45 (Р<0,05*) 67,32±6,23 (р<0,05*) 69,86±1,5б 31,54±1,29 (р<0,05**)

Глутамат 61,5±1,78 64,19±6,49 (р<0,05*) 62,56±8,72 (р<0,05*) 65,79±0,97 29,83±1,72 (р<0,05**)

Изоцитрат 54,5±1,96 54,04±7,29 (р<0,05*) 54,98±8,52 (р<0,05*) 55,63±1,02 28,55±1,05 (р<0,05**)

н Без активаторов 0,73 - 0,76 -0,53±0,01 -0,63±0,12 (р<0,05*) -0,66±0,10 (р<0,05*) -0,63±0,32 (р<0,05*) -0,54±0,01 (р<0,05*)

Глутамат - -0,52±0,01 -0,54±0,08 (р<0,05*) -0,57±0,08 (р<0,05*) -0,54±0,05 (р<0,05*) -0,62±0,06 (р<0,05*)

Изоцитрат - -0,51 ±0,01 -0,58±0,12 (р<0,05*) -0,56±0,06 (р<0,05*) -0,58±0,08 (р<0,05*) -0,59±0,11 (р<0,05*)

Примечание. * - достоверность различия показателей с оптимальным диапазоном; ** - достоверность различия показателей с первой группой; + - достоверность различия показателей относительно аналогичных в группах.

у.е

здоровые беременные группа с ХП до лечения после традиционного после лечения с ЯАТ

лечения

О без активаторов □глутамат ¡В изоцитрат

Примечание. *- различие достоверно с соответствующим показателем 1 группы при р<0,05; # - различие достоверно с соответствующим показателем группы с ХП до лечения при р<0,05; + - различие достоверно с соответствующим показателем группы с ХП после традиционного лечения при р <0,05

Рис. 5. Распределение коэффициента вариации V у беременных женщин с

хроническим пиелонефритом по группам

Таким образом, после лечения янтарём-антитоксом добавление в среду глутамата и изоцитрата не увеличило степень разнородности ферментативной активности клеток, что свидетельствует о нормальном стабильном состоянии систем энергообеспечения клеток.

В первых двух группах также наблюдается тенденция к увеличению величины коэффициента относительной энтропии информации под влиянием активаторов сукцинатдегидрогеназы (табл. 3). В группе пациенток с хроническим пиелонефритом после применения комбинированной фармакотерапии с янтарём-антитоксом (-0,54±0,01) наблюдалась тенденция к увеличению данного параметра по сравнению с группой пациенток, получавших традиционную терапию (-0,66±0,10). Увеличение ферментного разнообразия лимфоцитов после проведения курсов лечения с янтарём-антитоксом свидетельствует о тенденции к стабилизации систем энергопродукции клеток и уменьшении степени напряжения адаптационных механизмов.

В основе полученных результатов исследования лежит антигипоксическое, антитоксическое влияние янтаря-антитокса, которое реализуется на уровне ми-тохондриальных процессов. Крайне важным является достижение при приеме

янтаря-антитокса оптимального уровня энергизации клеток непосредственно перед родами, обеспечивающего физиологическое протекание родового акта. Положительный эффект янтаря-антитокса очевиден на основании оценки родов и их исходов: снижается количество патологических родов, улучшаются показатели физического развития новорожденных. Применение препарата во время беременности способствует снижению частоты послеродовых осложнений, что связано с восполнением энергодефицита, уменьшением степени гипоксии органов и тканей, благоприятным влиянием препарата на гемодинамику маточно-плацентарного комплекса. Длительный прием янтаря-антитокса способствует уменьшению риска обострения хронического пиелонефрита у родильниц. Наблюдаемое на фоне приема янтаря-антитокса достоверное снижение частоты обострений хронического пиелонефрита, по-видимому, связано с улучшением компенсаторно-приспособительных возможностей организма беременной женщины к негативному действию уропатогенов и патологических реакций, которые они вызывают.

Таким образом, применение препарата - регулятора энергетического обмена «Янтарь-антитокс» в комбинированной фармакотерапии обострений хронического пиелонефрита и вызванных им гестационных осложнений способствует оптимизации адаптационно-приспособительных механизмов при беременности.

ВЫВОДЫ

1. При физиологически протекающей беременности имеет место увеличение средней активности сукцинатдегидрогеназы лимфоцитов на 43%, снижение величины коэффициента эксцесса на 29,2%, показателя разнообразия клеток по активности фермента на 11,7% и их разнородности на 9,7%, что свидетельствует о напряжении системы клеточной энергопродукции.

2. При беременности, протекающей на фоне хронического пиелонефрита, выявлено снижение средней активности сукцинатдегидрогеназы на 5,3%, увеличение количества лимфоцитов с типичной активностью в 3 раза, повышение их разнородности на 18,2% и увеличение числа незрелых клеток на 1,9%, что свидетельствует об угнетении процессов клеточной энергопродукции.

3. Прием препарата-регулятора энергетического обмена в составе комбинированной фармакотерапии хронического пиелонефрита и гестационных осложнений предупреждает развитие угнетения систем клеточной энергопродукции, способствует мобилизации энергетических ресурсов клеток без существенного напряжения адаптационных механизмов.

4. При беременности, протекающей на фоне хронического пиелонефрита, прием препарата-регулятора энергетического обмена способствует снижению частоты гестоза в 2 раза, компенсированной формы хронической внутриутробной гипоксии плода в 1,5 раза и в 2,3 раза субкомпенсированной формы без формирования синдрома задержки внутриутробного развития плода. Препарат способствует снижению в 1,9 раз частоты патологии в родах и в послеродовом периоде, улучшает показатели физического развития новорожденных.

5. Прием препарата-регулятора энергетического обмена при беременности способствует снижению частоты обострений хронического пиелонефрита в 3,4 раза, быстрому улучшению клинико-лабораторных показателей заболевания, уменьшению продолжительности антибактериальной терапии и стационарного лечения, способствует предупреждению рецидива заболевания не только во время беременности, но и в послеродовом периоде.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для своевременного выявления степени энергетического дисбаланса с целью доклинической диагностики гестационных осложнений беременным женщинам средней и высокой группы риска в комплекс обследования целесообразно включить определение активности фермента сукцинатдегидрогеназы лимфоцитов периферической крови.

2. Беременным женщинам с хроническим пиелонефритом в анамнезе с целью профилактики обострений заболевания необходимо назначать в составе традиционной фармакотерапии препарат «Янтарь-антитокс» в дозе по 0,5 г 2 раза в день после еды со срока гестации 6-8 недель в течение 2-х недель, далее переход на дозу препарата по 0,5 г один раз в день в течение 3-х недель, затем перерыв 2 недели. Курсы приема препарата «Янтарь-антитокс» повторять до родов.

3. При обострении хронического пиелонефрита во время беременности рекомендуется продолжать прием препарата «Янтарь-антитокс» на фоне основного этопатогенетического лечения для предупреждения развития гестационных осложнений и нарушений функции почек по следующей схеме: по 0,5 г 3 раза в день после еды в течение 1 недели, затем переход на дозу по 0,5 г 2 раза в день в течение 2-х недель. Через 2 недели после прекращения приема препарата «Янтарь-антитокс» рекомендуется его прием по схеме профилактики обострений хронического пиелонефрита при беременности.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Агаркова Л.А., Цха Е.Ю., Дикке Г.Б., Михайлов В.Д., Захарова И.В. Влияние различных клинических форм пиелонефрита на течение беременности у женщин, проживающих в условиях неблагоприятной экологической обстановки г.Томска // Бюллетень восточно-сибирского научного центра, Иркутск, №6,2003, с.21-25

2. Цха Е.Ю., Захарова И.В., Михайлов В.Д., Агаркова Л.А. Этиологические особенности пиелонефрита при беременности // Материалы V Всеросс. Научн. Форума «Мать и дитя», Москва. - М., 2003. - С. 138-139

3. Цха Е.Ю., Захарова И.В., Михайлов В.Д., Агаркова Л.А. Особенности течения различных клинических форм пиелонефрита при беременности // Материалы IV Междунар. Конгресса молодых ученых «Науки о человеке», Томск. -Томск, 2003. - С.137-138

4. Цха Е.Ю., Захарова И.В., Михайлов В.Д., Агаркова J1.A. Особенности течения беременности на фоне бессимптомной бактериурии // Материалы Всеросс. научно-практ. конференции, Новосибирск. - Новосибирск, 2003. -С. 302

5. Цха Е.Ю., Хазанов В.А., Михайлов В.Д., Захарова И.В., Агаркова J1.A. Использование препарата-регулятора энергетического обмена «Янтарь-антитокс» в комплексной терапии пиелонефрита и его осложнений при беременности // Материалы симпозиума «Регуляторы энергетического обмена. Клинико-фармакологические аспекты». - Томск: Изд-во Том. Ун-та, 2004. -С. 27-29

6. Цха Е.Ю., Хазанов В.А., Захарова И.В., Михайлов В.Д., Агаркова JI.A. «Янтарь-антитокс» как средство профилактики осложнений хронического пиелонефрита при беременности у женщин, проживающих в условиях промышленного города//Сибирский медицинский журнал. - 2004. - Т. 19, № 5. -С. 107-108

7. Захарова И.В., Чабанова Е.Б., Курбатов A.B., Цха Е.Ю. Влияние препаратов энергетического обмена на маточно-плацентарный кровоток // Вестник Новосибирского Государственного Университета, раздел биология, клиническая медицина. - Т2, вып.2. - Новосибирск, 2004. - С. 14-16

8. Цха Е.Ю., Хазанов В.А., Михайлов В.Д., Захарова И.В., Агаркова J1.A. Влияние регулятора энергетического обмена «Янтарь-антитокс» на частоту невынашивания беременности, протекающей на фоне хронического пиелонефрита // Материалы симпозиума «Регуляторы энергетического обмена. Клинико-фармакологические аспекты». - Томск: Изд-во Том. Ун-та, 2005. -С. 108-111

9. Жилякова О.В., Захарова И.В., Чабанова Е.Б., Курбатов A.B., Непомнящая О.В., Цха Е.Ю., Хазанов В.А., Агаркова J1.A. Особенности энергетического статуса у беременных//Материалы симпозиума «Регуляторы энергетического обмена. Клинико-фармакологические аспекты». - Томск: Изд-во Том. Ун-та, 2006. -С.65-68

10. Захарова И.В., Жилякова О.В., Чабанова Е. Б., Курбатов A.B., Михайлов В.Д., Цха Е.Ю., Хазанов В.А. Применение регуляторов энергетического обмена в акушерстве // Материалы симпозиума «Регуляторы энергетического обмена. Клинико-фармакологические аспекты». - Томск: Изд-во Том. Ун-та, 2006.-С. 69-71

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БФП - биофизический профиль плода

КТГ - кардиотокография

НМПК - нарушение маточно-плацентарного кровотока

мпк - маточно-плацентарный кровоток

МРК - массо-ростовой коэффициент

мх - митохондрия

ПН - плацентарная недостаточность

СЗРП - синдром задержки роста плода

ФПК - фетоплацентарный кровоток

хвгп - хроническая внутриутробная гипоксия плода

хп - хронический пиелонефрит

ЯАТ - янтарь-антитокс

як - янтарная кислота

Тираж 100. Заказ № 1192. Томский государственный университет систем управления и радиоэлектроники 634050, г. Томск, пр. Ленина, 40

Актуальность проблемы

Демографические показатели и заболеваемость населения в России в настоящее время имеют негативные тенденции, обусловленные воздействием климато-географических и экологических факторов, влиянием социально-экономических и медико-организационных проблем. Постоянный рост содержания вредных веществ в окружающей среде, увеличение техногенной нагрузки обусловливают ухудшение здоровья женщин фертильного возраста и новорожденных, высокие показатели младенческой смертности, особенно в регионах экологического неблагополучия (Сидельникова В.Н., 2000; Савельева Г.М., Караганова Е.Я., Курцер М.А. и др., 2006; Айламазян Э.К., Кулаков В.И., Радзинский В.Е. и др., 2007; Радзинский В.Е., Костин И.Н., 2007; Серов В.Н., 2007).

За последние годы отмечается прогрессирующий рост инфекционно-воспалительных заболеваний мочевыводящих путей у женщин, что является весьма актуальной проблемой современного акушерства и перинатологии. Это связано с особенностями подходов к их диагностике и лечению, а также с большим риском развития различных урологических, акушерских и перинатальных осложнений. Важную роль среди экстрагенитальных заболеваний беременных играет пиелонефрит.

Частота возникновения пиелонефрита на фоне беременности за последнее десятилетие увеличилась в 3,6 раза, заняв второе место в структуре экстрагенитальных заболеваний беременных, и составляет 10-12,5% (Никольская И.Г., Тареева Т.Г., Микаелян A.B. с соавт., 2003; Довлатян A.A., 2004; Кулаков В.И., Гуртовой Б.Л., Емельянова А.И., 2005; Шехтман М.М., 2005; Вартанова А.О., Кирющенков А.П., Довлатян A.A., 2006; Foxman В., Barlow R., d'Arcy Н., et al., 2000). Чаще всего пиелонефрит выявляется у беременных женщин (50%), реже у родильниц (35%), еще реже у рожениц (15%).

Между состоянием почек и беременностью существует сложная многосторонняя связь. С одной стороны, беременность индуцирует обострение хронического пиелонефрита в связи с гормональными, гуморальными и анатомическими изменениями в организме женщины. С другой стороны, любые нарушения деятельности почек, в том числе и пиелонефрит, оказывают неблагоприятное влияние на течение беременности, состояние матери и плода (плацентарная недостаточность, невынашивание, гестоз, гипоксия и гипотрофия плода, внутриутробное инфицирование плода, возникновение азотемии и др.). Неоднократно перенесенный пиелонефрит ограничивает репродуктивную функцию женщин и ведет к рождению детей, предрасположенных к заболеваниям почек (Радзинский В.Е., Милованов А.П., 2004; Шехтман М.М., 2005; Айламазян Э.К., Кулаков В.И., Радзинский В.Е. с соавт., 2007).

Лечение пиелонефрита при беременности и профилактика гестационных осложнений остаются актуальной проблемой современного акушерства по двум причинам. Во-первых, выбор препаратов ограничивается в виду возможной фетотоксичности. Во-вторых, терапия пиелонефрита всегда обладает эффектом нефротоксичности, что приводит к снижению функциональных возможностей почек в обеспечении гестационных процессов (Тареева И.Е., 1995; Страчунский Л.С., Белоусов Ю.Б., Козлов С.Н., 2002; Кулаков В.И., Гуртовой Б.Л., Емельянова А.И., 2005; Степин И.И., Тютюнник В.Л., 2005; Синякова Л.А., Косова И.В., 2008).

Особое значение в настоящее время придается вопросам адекватной профилактики обострений хронического пиелонефрита и осложнений беременности и родов. Это связано с высокой частотой возникновения рецидивов пиелонефрита, в ряде случаев, невозможностью проведения полноценного курса антибактериальной терапии (например, при непереносимости препаратов). Имеющиеся методы и способы профилактики данных осложнений (физиолечение, фитотерапия, препараты, улучшающие маточно-плацентарный кровоток) часто не дают желаемого эффекта, так как они не влияют на основное патогенетическое звено, а именно - нарушение энергетического гомеоста-за.

Коррекция энергетического дисбаланса, возникающего в результате гипоксии и ишемии тканей под воздействием воспалительного процесса, возможна путем влияния на систему энергопродукции веществами, реализующими свое действие на уровне митохондрий. С этой точки зрения назначение препаратов янтарной кислоты - регуляторов энергетического обмена является весьма актуальным (Меерсон Ф.З., Пшенникова М.Г., 1988; Лебкова Н.П., 2000; Лукьянова Л.Д, 2000; Хаспеков Л., Фриберг Г., 2000; Маевский Е.И., Розен-фельд A.C. с соавт., 2001; Кондрашова М.Н., Хазанов В.А., 2003; Мазина Н.К. с соавт., 2006; Gibbs C.L., 1978; SudaH., 1990; Jan М.М. Smeitink et al., 2004).

Необходимость фармакологической регуляции энергетического обмена с помощью препаратов-регуляторов энергетического обмена обусловлена их универсальным действием на клеточном уровне без истощения резервных возможностей организма и допингового эффекта, что является важным компонентом адекватной профилактики и смягчения влияния неблагоприятных воздействий как внутренних, так и внешних повреждающих факторов. Это является жизненно важным аспектом для беременных, у которых энергозатраты увеличиваются пропорционально с ростом плода.

Препарат «Янтарь-антитокс» является метаболическим средством, повышающий резистентность тканей жизненно важных органов к гипоксии, токсическому воздействию эндотоксинов микробной флоры, что определяет целесообразность его применения в комплексном лечении пиелонефрита у беременных женщин и в профилактике осложнений беременности и родов.

Цель исследования - изучить клиническую эффективность препарата-регулятора энергетического обмена в комплексной терапии хронического пиелонефрита при беременности.

Задачи исследования:

1. Исследовать состояние клеточной энергопродукции (по результатам оценки активности сукцинатдегидрогеназы лимфоцитов периферической крови) при физиологической беременности.

2. Изучить состояние клеточной энергопродукции (по результатам оценки активности сукцинатдегидрогеназы лимфоцитов периферической крови) и особенности течения беременности, родов и послеродового периода у женщин с хроническим пиелонефритом.

3. Изучить влияние препарата «Янтарь-антитокс» в составе комбинированной фармакотерапии на ферментный статус лимфоцитов периферической крови у беременных женщин с хроническим пиелонефритом.

4. Исследовать влияние препарата «Янтарь-антитокс» в составе комбинированной фармакотерапии на течение беременности, родов и послеродового периода у женщин с хроническим пиелонефритом.

5. Оценить эффективность препарата «Янтарь-антитокс» в профилактике обострений хронического пиелонефрита при беременности и в послеродовом периоде.

Научная новизна

Впервые показано, что физиологическая беременность сопровождается напряжением процессов клеточной энергопродукции, оцениваемой по активности сукцинатдегидрогеназы лимфоцитов периферической крови.

Впервые выявлено, что у пациенток, беременность которых протекает на фоне хронического пиелонефрита, наблюдается значительное снижение активности сукцинатдегидрогеназы лимфоцитов периферической крови и угнетение процессов клеточной энергопродукции.

Впервые установлено, что под влиянием препарата «Янтарь-антитокс» у беременных с хроническим пиелонефритом происходит нормализация показателей ферментативной активности сукцинатдегидрогеназы лимфоцитов периферической крови.

Впервые выявлено, что прием препарата «Янтарь-антитокс» в составе комбинированной фармакотерапии, влияющий на процессы клеточной энергетики, способствует улучшению показателей функции почек и снижению риска возникновения обострений хронического пиелонефрита при беременности.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Физиологическая беременность сопровождается напряжением систем клеточной энергопродукции, оцениваемой по активности сукцинатдегидрогеназы лимфоцитов периферической крови.

2. При беременности, осложненной хроническим пиелонефритом, выявлено угнетение активности сукцинатдегидрогеназы лимфоцитов периферической крови и увеличение риска возникновения гестационных осложнений, патологии родов и послеродового периода.

3. Препарат «Янтарь-антитокс», входящий в состав комбинированной фармакотерапии и нормализующий состояние клеточной энергопродукции, способствует восстановлению активности сукцинатдегидрогеназы лимоцитов при беременности, протекающей на фоне хронического пиелонефрита.

4. Применение препарата «Янтарь-антитокс» в составе комбинированной фармакотерапии способствует снижению риска формирования акушерской и перинатальной патологии при беременности, развивающейся на фоне хронического пиелонефрита.

5. Применение препарата «Янтарь-антитокс» в составе комбинированной схемы лечения обострений хронического пиелонефрита способствует уменьшению степени тяжести заболевания, снижает риск возникновения рецидивов обострений хронического пиелонефрита при беременности, в родах и в послеродовом периоде.

Практическая значимость работы

В работе обоснована целесообразность оценки состояния энергетического статуса у беременных женщин в норме и на фоне хронического пиелонефрита. Продемонстрирована возможность оптимизации систем клеточной энергопродукции при беременности, протекающей на фоне хронического пиелонефрита, с помощью препарата - регулятора энергетического обмена «Янтарь-антитокс». Предложена схема комбинированной фармакотерапии, включающая препарат «Янтарь-антитокс», которая позволяет предупредить развитие обострений хронического пиелонефрита во время беременности, снизить риск акушерских и перинатальных осложнений. В работе предложена схема приема препарата при лечении обострений хронического пиелонефрита. Показана эффективность препарата «Янтарь-антитокс» и хорошая переносимость при беременности, а также возможность сокращения длительности антибактериальной терапии и стационарного лечения. Разработаны методические рекомендации по профилактике обострений хронического пиелонефрита при беременности с помощью препарата-регулятора энергетического обмена «Янтарь-антитокс».

Апробация диссертации

Основные положения и результаты исследования были представлены в виде публикаций и докладов на X, ХГ, ХП, X Ш и I Российских национальных конгрессах «Человек и лекарство» (Москва, 2003, 2004, 2005, 2006); П Российском конгрессе по патофизиологии «Патофизиология органов и систем. Типовые патологические процессы» (Москва, 2000); Ш Российских симпозиумах «Регуляторы энергетического обмена. Клинико-фармакологические аспекты» (Москва, 2003, 2005, 2006; Томск, 2004, 2007).

Публикации результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 3 - в журналах, рекомендованных в перечне ВАК РФ.

Заявка на изобретение № 2005137969 «Способ профилактики обострения хронического пиелонефрита у беременных женщин». Патент на изобретение № 2299728. Приоритет от 06.12.05.

Методические рекомендации «Профилактика и лечение обострений хронического пиелонефрита у беременных женщин, проживающих в условиях промышленного города» (Томск, 2008).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 181 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5-ти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 247 источника (187 отечественных и 60 зарубежных). Содержит 14 рисунков и 32 таблицы.

ВЫВОДЫ

1. При физиологически протекающей беременности имеет место увеличение средней активности сукцинатдегидрогеназы лимфоцитов на 43%, снижение величины коэффициента эксцесса на 29,2%, показателя разнообразия клеток по активности фермента на 11,7% и их разнородности на 9,7%, что свидетельствует о напряжении системы клеточной энергопродукции.

2. При беременности, протекающей на фоне хронического пиелонефрита, выявлено снижение средней активности сукцинатдегидрогеназы на 5,3%, увеличение количества лимфоцитов с типичной активностью в 3 раза, повышение их разнородности на 18,2% и увеличение числа незрелых клеток на 1,9%, что свидетельствует об угнетении процессов клеточной энергопродукции.

3. Прием препарата-регулятора энергетического обмена в составе комбинированной фармакотерапии хронического пиелонефрита и гестационных осложнений предупреждает развитие угнетения систем клеточной энергопродукции, способствует мобилизации энергетических ресурсов клеток без существенного напряжения адаптационных механизмов.

4. При беременности, протекающей на фоне хронического пиелонефрита, прием препарата-регулятора энергетического обмена способствует снижению частоты гестоза в 2 раза, компенсированной формы хронической внутриутробной гипоксии плода в 1,5 раза и в 2,3 раза субкомпенсированной формы без формирования синдрома задержки внутриутробного развития плода. Препарат способствует снижению в 1,9 раз частоты патологии в родах и в послеродовом периоде, улучшает показатели физического развития новорожденных.

5. Прием препарата-регулятора энергетического обмена при беременности способствует снижению частоты обострений хронического пиелонефрита в 3,4 раза, быстрому улучшению клинико-лабораторных показателей заболевания, уменьшению продолжительности антибактериальной терапии и стационарного лечения, способствует предупреждению рецидива заболевания не только во время беременности, но и в послеродовом периоде.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для своевременного выявления степени энергетического дисбаланса с целью доклинической диагностики гестационных осложнений беременным женщинам средней и высокой группы риска в комплекс обследования целесообразно включить определение активности фермента сукцинатдегидрогеназы лимфоцитов периферической крови.

2. Беременным женщинам с хроническим пиелонефритом в анамнезе с целью профилактики обострений заболевания необходимо назначать в составе традиционной фармакотерапии препарат «Янтарь-антитокс» в дозе по 0,5 г 2 раза в день после еды со срока гестации 6-8 недель в течение 2-х недель, далее переход на дозу препарата по 0,5 г один раз в день в течение 3-х недель, затем перерыв 2 недели. Курсы приема препарата «Янтарь-антитокс» повторять до родов.

3. При обострении хронического пиелонефрита во время беременности рекомендуется продолжать прием препарата «Янтарь-антитокс» на фоне основного этопатогенетического лечения для предупреждения развития гестационных осложнений и нарушений функции почек по следующей схеме: по 0,5 г 3 раза в день после еды в течение 1 недели, затем переход на дозу по 0,5 г 2 раза в день в течение 2-х недель. Через 2 недели после прекращения приема препарата «Янтарь-антитокс» рекомендуется его прием по схеме профилактики обострений хронического пиелонефрита при беременности.