Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Первичный хронический пиелонефрит у беременных женщин: гемодинамические и иммунологические особенности, их коррекция и профилактика осложнений

На правах рукописи

1

|

ТАЛАЕВ АЛЕКСЕЙ МИХАЙЛОВИЧ

ПЕРВИЧНЫЙ ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ У БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН: ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ И ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ, ИХ КОРРЕКЦИЯ И ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ

14.00.05 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

Иваново 2005

Работа выполнена в отделении экстрагенитальной патологии Федерального государственного учреждения «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им. В Н.Городкова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитою».

Научные консультанты:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук,

профессор Посисеева Любовь Валентиновна

доктор медицинских наук,

профессор Полятыкина Тамара Семёновна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Ткачёва Ольга Николаевна

доктор медицинских наук, профессор

Чижов Пётр Александрович

доктор медицинских наук

Ярченкова Лариса Леонидовна

Ведущее учреждение: Государственное общеобразовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита диссертации состоится на заседании диссертационного совета

/9

« Т и»

октября 2005 года в часов

в/Л

Д 208.027.01 при Государственном общеобразовательном учреждении высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 153012, г Иваново, пр. Ф.Энгельса, д. 8).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Л ДI 2005 г.

Автореферат разослан ■

Учёный секретарь диссертационного совета Заслуженный деятель науки РФ, профессор, доктор медицинских наук

Жданова Л.А.

MOW

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Первичный хронический пиелонефрит является одним из наиболее частых экстрагенитальных заболеваний у беременных женщин (более 12 %) и в последние годы наблюдается тенденция к увеличению его частоты (Кулаков В.И. и соавт., 2004; Макаров О.В и соавт., 1999; Никифоровский Н.К. и соавт, 2002; Шехтман М.М., 2003). Патологический процесс при первичном хроническом пиелонефрите (без сопутствующей урологической патологии) развивается в интерстициальной ткани почки, приводит к склерозированию её и развитию нефрогенной гипертензии. Гестационный процесс ухудшает течение хронического пиелонефрита, вызывая обострение у каждой третьей беременной женщины. Течение хронического пиелонефрит во многом зависит от состояния иммунитета беременной женщины (Быстрицкая Т.С. и соавт., 1996; Качалина Т.С., Николаева O.A., 2003; Новикова Н.В и соавт.,2000; Петричко М.И, Чижова Г.В., 2002; Сидорова И.С., Бабина М.Г., 2002; Сотникова Н.Ю. и соавт, 1996; Malinowski А. et al., 1994; Gischungi P.B et al., 1997; Wing D.A., 2001). Гемодинамические и иммунологические особенности у беременных женщин с первичным хроническим пиелонефритом обусловлены развитием гестационного процесса, изменениями их гормонального статуса (повышение прогестерона, простагландинов Е, активности калликреин-кининовой системы) и компенсаторно-приспособительными реакциями организма, направленными на сохранение и развитие плода (Кулаков В.И. и соавт., 1998; Савельева Г М, 1997; Шехтман М М.,2003; Шмагель К В , Черсшнев В.А., 2003) Однако гемодинамические и иммунологические изменения у беременных женщин с хроническим пиелонефритом нередко являются неадекватными и требуется их коррекция.

Хронический пиелонефрит оказывает неблагоприятное влияние на течение беременности и состояние плода (Кулаков В.И и соавт., 2004; Радзинский В.Е., Ордиянц И.М, 1999, Серов В.Н. и соавт., 1997; Судакова Н.М, 2001; Чижова Г.В и соавт., 2000, Rasmussen S., Irgens L.M., 2003; Ventura J E. et al., 1997). У 40 - 75 % беременных женщин, страдающих хроническим пиелонефритом, развивается гестоз (синдром полиорганной недостаточности), который во многом определяет исход беременности, материнскую смертность и перинатальную патологию (Дубисская JI.A. и соавт., 2004; Краснопольский В.И. и соавт, 1997; Савельева Г М., 2004, Серов В Н и соавт, 2001; Ткачёва О.Н. и соавт., 2003; Токова 33 и соавт., 2004; Шалина Р.И. и соавт, 2004, Шехтман М.М , 2003; Stemberra Z. et al, 2002, Velebil P., Kvasnicka S ,2002) В его основе лежат иммунные нарушения, приводящие к изменениям эндотелия сосудов, эндотелиальной дисфункции, уменьшению синтеза веществ, обладающих сосудорасширяющим, антиагрегантным и антикоагулянтным

действием' простациклин, NO, простагландин Е2. Напротив, возрастает высвобождение мощного вазоконстриктора эндотелина-1. В результате происходят значительные нарушения гемодинамики Основным клиническим проявлением гестоза является артериальная гипертензия Неблагоприятное влияние гестоза на состояние матери и плода в основном обусловлено сосудистыми осложнениями (эклампсия, мозговой инсульт, кровоизлияние и отслойка сетчатки глаза, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, ДВС-синдром и кровотечения) При этом тяжесть сосудистых нарушений у женщин с первичным хроническим пиелонефритом определяется степенью и быстротой развития артериальной гипертензии во время беременности

В настоящее время проводятся исследования центральной и почечной гемодинамики эхокардиографическими и допплерографическими методами у беременных женщин с целью раннего выявления гестоза (Демидов В Н., 1993, Мазурская Н.М. и соавт., 2004; Стрижаков АН. и соавт,. 2002; Храмова JI.C. и соавт., 1995; Шехтман М.М., Елохина Т.Б., 1996; Beiford М.А et al., 1999; Inders Р, Chanveau D ,1997). Авторы отмечают неоднородность типов центральной гемодинамики и указывают на необходимость изучения полного гемодинамического профиля матери. В связи с этим представляется важным определение особенностей центральной, почечной гемодинамики и маточного кровотока, их взаимоотношений, а также иммунного статуса у беременных женщин с первичным хроническим пиелонефритом ещё до развития артериальной гипертензии, что поможет рано распознавать развивающуюся во время беременности патологию и профилактировать её тяжёлое течение.

При лечении беременных женщин с первичным хроническим пиелонефритом в основном используются медикаментозные средства (Гуртовой Б.Л., Воропаева С.Д., 1998; Кулаков В.И. и соавт., 2004; Михайлов И Б., Ярославский В.К., 2001; Никольская И.Л и соавт., 2003; Серов В.Н и соавт., 1997; Bergeron M.G , 1995; Fredericsen М.С., 2001; Jashchukevych М , 1999; Ovale А et al, 2000; Scardo J. et al., 1999.) Однако лекарственные препараты нередко дают побочные влияния и представляют опасность для беременной женщины и плода (Абрамченко В.В., 1994; Айламазян Э К., 1995: Кирющенков А П., Тараховский МП., 1998). Кроме того, отмечен рост числа аллергических осложнений при применении лекарственных препаратов

Поиск новых немедикаментозных методов профилактики и лечения патологии у беременных, не оказывающих негативных побочных влияний на организм женщины и развивающийся плод, является актуальной задачей медицинской науки (Кулаков В.И., 2002; ПосисееваЛ.В и соавт, 2002)

Цель научного исследования

Выявить особенности центральной, почечной и маточной гемодинамики и иммунитета у женщин с первичным хроническим пиелонефритом во время беременности, обосновать методы коррекции их нарушений

и профилактики осложнений.

Задачи исследования

1. Определить нормативные значения показателей компьютерного реографического исследования центральной, почечной и маточной гемодинамики у здоровых беременных женщин.

2. Выявить особенности центральной, почечной и маточной гемодинамики при первичном хроническом пиелонефрите у женщин во время беременности.

3. Выявить характер изменений показателей почечной гемодинамики у женщин с первичным хроническим пиелонефритом при возникновении артериальной гипертензии во время беременности.

4. Установить динамику показателей центральной, почечной и маточной гемодинамики под влиянием термопульсации от аппарата «Вита Терм» у беременных женщин с первичным хроническим пиелонефритом

и дать обоснование метода для коррекции гемодинамических нарушений и профилактики осложнений.

5. Определить состояние иммунитета у беременных женщин с перьичным хроническим пиелонефритом и эффективность его коррекции акупунктурой низкоинтенсивным инфракрасным излучением от аппарата «Хелпер».

6. Оценить течение первичного хронического пиелонефрита у женщин во время беременности, его осложнений и состояние родившихся детей в зависимости от методов проводимого лечения.

Научная новизна исследования

Предложен методологический подход к комплексной оценке гемодинамики у беременных женщин с первичным хроническим пиелонефритом, позволивший установить сопряжённость и особенности изменений центрального, почечного и маточного кровотоков во время гестации.

Определены нормативные значения показателей компьютерного реографического исследования центральной, почечной и маточной гемодинамики у беременных женщин с учетом сроков гестации.

Выявлены значительные нарушения центральной, почечной и маточной гемодинамики у беременных женщин с первичным хроническим пиелонефритом по сравнению со здоровыми беременными Установлено, что наиболее неблагоприятный характер изменений кровотока у женщин

с первичным хроническим пиелонефритом во время беременности происходит в почках, что проявляется значительным снижением объёмного почечного кровотока и увеличением сосудистого сопротивления.

Обосновано значение показателей объёмного почечного кровотока и почечного сосудистого сопротивления в срок 16-20 недель гестации для прогнозирования развития артериальной гипертензии во время беременности у женщин с первичным хроническим пиелонефритом за 10-12 недель до этого грозного осложнения.

Доказана целесообразность применения метода термопульсации в дополнение к общепринятому медикаментозному лечению для коррекции гемодинамических нарушений и профилактики сосудистых осложнений у беременных женщин с первичным хроническим пиелонефритом

Установлены особенности иммунитета у беременных женщин с первичным хроническим пиелонефритом: вне обострения заболевания отражающие снижение его функциональных резервов, а при обострении -стимуляцию гуморального иммунитета на фоне снижения содержания лимфоцитов с цитотоксической активностью и функциональных резервов нейтрофилов Показана недостаточная эффективность коррекции этих нарушений при традиционном медикаментозном лечении пациенток с первичным хроническим пиелонефритом во время беременности

Обоснован новый критерий эффективности лечения обострения первичного хронического пиелонефрита по определению в периферической венозной крови беременных женщин во II триместре индекса соотношения С04+/С08+ лимфоцитов.

Доказана эффективность лечения и предупреждения обострения первичного хронического пиелонефрита у беременных женщин за счёт значительного улучшения иммунологических показателей при использовании комплексного лечения с включением Хелпер-терапии

Показана возможность антенатальной профилактики перинатальной патологии, внутриутробного инфицирования и нарушения физического развития детей от матерей с первичным хроническим пиелонефритом при использовании термопульсации и Хелпер-терапии в комплексе с общепринятым лечением

Практическая значимость

Разработаны нормативные значения показателей компьютерного реографического исследования центральной, почечной и маточной гемодинамики у здоровых беременных женщин

Обоснована целесообразность включения в комплекс терапевтического обследования беременных женщин с первичным хроническим пиелонефритом компьютерного реографического исследования центральной, почечной гемодинамики и маточного кровотока

Предложено проведение оценки реографических показателей почечной гемодинамики в 16-20 недель беременности у женщин с первичным хроническим пиелонефритом для прогнозирования развития артериальной гипертензии во время беременности.

Впервые предложено и апробировано использование метода термопульсации в комплексной терапии гемодинамических нарушений у беременных женщин с первичным хроническим пиелонефритом.

Для коррекции иммунологических нарушений и профилактики обострений заболевания у беременных женщин с первичным хроническим пиелонефритом предложено применение акупунктуры низкоинтенсивным инфракрасным излучением от аппарата «Хелпер».

Предложен дополнительный критерий эффективности лечения обострения первичного хронического пиелонефрита у беременных женщин по определению индекса соотношения С04+/СВ8+ лимфоцитов, при значении которого равном или меньше 2,4 прогнозируется положительный исход лечения обострения заболевания.

Предложено использование термопульсации от аппарата «Вита Терм» и акупунктуры низкоинтенсивным инфракрасным излучением от аппарата «Хелпер» для антенатальной профилактики здоровья детей у беременных женщин с первичным хроническим пиелонефритом.

Проведенное исследование вносит значительный вклад в решение важной проблемы первичного хронического пиелонефрита у беременных женщин, выявлены существенные особенности гемодинамики и иммунитета, разработаны способы их коррекции, прогнозирования и профилактики осложнений, что будет способствовать снижению материнской смертности и рождению здоровых доношенных детей.

Положения, выносимые на защиту

1. У женщин с первичным хроническим пиелонефритом во время беременности выявлены следующие гемодинамические особенности' снижение объёмного почечного кровотока, повышение сосудистого сопротивления в почках, уменьшение ударного и минутного объёмов крови, увеличение общего периферического сосудистого сопротивления, уменьшение удельного пульсового кровенаполнения и затруднение венозного оттока матки.

2 Значительное снижение объемного почечного кровотока и увеличение сосудистого сопротивления в почках в 16-20 недель беременности у женщин с первичным хроническим пиелонефритом могут быть прогностическими критериями раззития артериальной гипертензии

3. Течение первичного хронического пиелонефрита у беременных женщин сопровождается выраженными нарушениями иммунитета уже во время ремиссии заболевания, свидетельствующими о снижении его

функциональных резервов, и усугубляющихся - при обострении воспалительного процесса в почках.

4. В программу лечения первичного хронического пиелонефрита у беременных женщин целесообразно включение метода термопульсации, позволяющего корригировать нарушения центральной, почечной и маточной гемодинамики и профилактировать возникновение артериальной гипертензии, а также применение акупунктуры низкоинтенсивным инфракрасным излучением от аппарата «Хелпер» для коррекции нарушений иммунитета и профилактики обострения заболевания.

5 Целесообразно дополнить общепринятое лечение первичного хронического пиелонефрита у беременных женщин методами термопульсации и Хелпер-терапии - эффективными способами профилактики перинатальной патологии и внутриутробного инфицирования плода.

Внедрение результатов исследования

Способ компьютерного реографического исследования центральной, почечной и маточной гемодинамики и метод коррекции гемодинамических нарушений термопульсацией в сочетании с общепринятой медикаментозной терапией, а также способ коррекции нарушений иммунитета акупунктурой низкоинтенсивным инфракрасным излучением у беременных женщин с первичным хроническим пиелонефритом внедрены в практику работы акушерской клиники ФГУ «Ивановский НИИ материнства и детства им. В.Н Городкова Росздрава» и учебный процесс на кафедре акушерства, гинекологии и медицинской генетики и кафедре общей врачебной практики ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Росздрава» Получены патент на изобретение № 2204313 от 20.05.2003 г. «Способ прогнозирования гестоза у беременных женщин с хроническим пиелонефритом», патент на изобретение № 2199982 от 10 03 2003 г «Способ профилактики гестоза у беременных женщин с хроническим пиелонефритом» и патент на изобретение № 2257583 от 27.07.2005 г. «Способ прогнозирования эффективности лечения обострения хронического пиелонефрита у беременных женщин».

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на Российской конференции «Новые технологии охраны здоровья семьи» (Иваново, 1997); II Российском форуме «Мать и дитя» (Москва, 2000); Российской конференции «Актуальные проблемы здоровья семьи» (Иваново, 2000), III Российском форуме «Мать и дитя» (Москва, 2001), Российской конференции «Роль новых перинатальных технологий в снижении репродуктивных потерь» (Екатеринбург, 2001); Российской конференции «Актуальные проблемы здоровья семьи, общественного здоровья и здравоохранения» (Иваново, 2001),

IV Российском форуме «Мать и дитя» (Москва, 2002); Российской конференции « Актуальные проблемы лабораторной и функциональной диагностики» (Иваново, 2002); Международном экологическом форуме (Санкт-Петербург, 2003); Международном конгрессе по проблеме гестоза (Москва, 2004); Республиканской конференции «Иммунология репродукции» (Иваново, 2005); расширенной межкафедральной научной конференции кафедр факультетской терапии, эндокринологии и профболезней, госпитальной терапии, общей врачебной практики лечебного факультета, терапии №1 факультета дополнительного и послевузовского профессионального образования ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (05.05.2005 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 32 научные работы, 8 из них -в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК Минобразования РФ Получены 3 патента на изобретения.

Структура и объём диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, глав с изложением материалов и методов исследований, клинической характеристики обследованных женщин, собственных наблюдений с обсуждением полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы Работа изложена на 254 страницах машинописи, содержит 53 таблицы, 12 рисунков и приведено 6 клинических наблюдений Список литературы включает 450 источников, из них 300 отечественных и 150 иностранных.

Работа выполнена в рамках отраслевой научно-исследовательской программы 001/003/002 «Разработка медицинских и организационных технологий реабилитации репродуктивного здоровья семьи» и по основному плану НИР ФГУ «Ивановский НИИ материнства и детства им В.Н Городкова Росздрава» (регистрационная карта - 001 01, государственный регистрационный № 0120 0 412803) Иммунологические исследования по теме диссертационной работы поддержаны грантом Президента РФ - НШ-2245.2003.4.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

В условиях акушерской клиники ФГУ «Ивановский НИИ материнства и детства им В.Н.Городкова Росздрава» в период с 1998 по 2004 годы обследовано 304 беременных женщин с первичным хроническим пиелонефритом, 36 здоровых беременных женщин и амбулаторно -

32 здоровых небеременных женщин Обследование беременных женщин проводилось в сроки гестации 16-20 недель, 28-32 недели и 37-38 недель, а небеременных женщин - однократно в первой фазе менструального цикла

Диагноз первичного хронического пиелонефрита у женщин был установлен до настоящей беременности, подтверждён в акушерской клинике данными клинического обследования, лабораторными исследованиями крови и мочи, ультразвуковым исследованием почек во время настоящей беременности Эти женщины в течение ряда лет находились под диспансерным наблюдением у терапевтов и нефрологов В исследование не включались беременные женщины с первичным хроническим пиелонефритом с хронической почечной недостаточностью, с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы (артериальная гипертензия, пороки сердца и др) и сахарным диабетом, а также беременные с острым гестационным пиелонефритом и вторичным хроническим пиелонефритом (мочекаменная болезнь, аномалии развития почек и др )

На каждую беременную женщину заполнялась специально разработанная «Карта обследования беременных женщин», в которую заносились результаты обследования, лечения и наблюдения из истории болезни, индивидуальной карты беременной, истории родов и истории развития новорождённого

Всем беременным женщинам в условиях стационара проводилось полное клиническое обследование, включая сбор анамнестических сведений, физикальное обследование, исследование глазного дна, лабораторные исследования крови и мочи, ЭКГ, ультразвуковое исследование почек, матки и плода, бактериологическое исследование мочи с определением чувствительности микрофлоры мочи к антибиотикам

В соответствии с поставленной целью нами проведено компьютерное реографическое исследование центральной, почечной и маточной гемодинамики у 211 беременных с первичным хроническим пиелонефритом, у 36 здоровых беременных женщин и 32 здоровых небеременных женщин с использованием отечественного четырёхканального компьютерного реографа «Рео-Спектр» фирмы «Нейрософт» (Москва, Иваново, 1996) Реографическое исследование центральной гемодинамики проводилось по методике тетраполярной трансторакальной реокардиографии по W G.Kubicek et al (1970) в модификации ЮТ Пушкаря и соавг (1977) Определялись следующие показатели- ударный объём крови (УОК, мл), минутный объём крови (МОК, л/мин.), объёмная скорость выброса крови (ОСВ, мл/с), линейная скорость движения крови (ЛСДК, см/с), мощность левого желудочка (МЛЖ, Вт), общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС, дин с см ) и конечное диастолическое давление в левом желудочке (КДДЛЖ, мм рт ст )

Реографическое исследование почек выполнялось также на компьютерном четырёхканальном реографе «Рео-Спектр» с использованием тетраполярной методики по RD Allison et al (1970) Анализировались следующие показатели реограмм почек реографический индекс (РИ, у е).

амплитудно-частотный показатель (АЧП, ус), время восходящей часги реографической волны (а, с), время быстрого и медленного кровенаполнения почек (а! и осг, с), длительность катакроты (Ткат.С)х,с), время циркуляции крови в почках (Тцир.,с), дикротический индекс (ДИК, %) и диастолический индекс (ДИА, %).

Реографическое исследование маточной гемодинамики также проводилось на компьютерном реорафе «Рео-Спектр» по биполярной методике. Определялись реографический индекс (РИ, у е), амплтудно-частотпый показатель (АЧП, у е.), время восходящей части реографической волны (а, с), время быстрого и медленного кровенаполнения матки (сс1 и аг, с), длительность катакроты (Ткат.С^х, с), время циркуляции крови в матке (Тцир, с), диастолический индекс (ДИА, %), модуль упругости сосудов (о/ЯК, %), максимальная скорость быстрого кровенаполнения (V макс, Ом/с) и средняя скорость медленного кровенаполнения (V ср, Ом/с).

Компьютерное реографическое исследование беременных женщин проводилось в сроки гестации 16-20 недель, 28-32 недели и 37-38 недель, а небеременных женщин - однократно в первой фазе менструального цикла. Продолжительность компьютерного реографического исследования центральной, почечной и маточной гемодинамики была не более 30 минут

У 93 беременных женщин с первичным хроническим пиелонефритом в срок гестации 16-20 недель исследовано состояние иммунитета в иммунологической лаборатории института (зав. - проф. Н.Ю Сотникова) Оценка иммунологического статуса включала определение содержания СОЗ+, СВ4+, С08+, СО 16+, СЭ22+, СБ25+, НЬА-0Я+,С011Ь+ лимфоцитов, уровней

^А, циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), спонтанной

(НСТ-тест) и индуцированной зимозаном (НСТз-тест) функциональной активности нейтрофилов.

Во время настоящей беременности в сроки 16-20 недель у 149 (49,0 %) женщин с первичным хроническим пиелонефритом наблюдалось обострение воспалительного процесса в почках, из них 107 (71,8 %) женщин предъявляли жалобы на повышение температуры тела, озноб, боли в поясничной области, частое мочеиспускание, общую слабость и утомляемость Однако 42 (28,2%) пациентки с обострением заболевания болей в поясничной области и повышения температуры тела не отмечали. При клиническом обследовании женщин с обострением хронического пиелонефрита определялся положительный симптом Пасггрнацкого. В общем анализе крови у этих женщин наблюдались лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы влево за счёт увеличения палочкоядерных форм, анемия и повышение СОЭ. В общем анализе мочи отмечалось лейкоцитурия, умеренная протеинурия, бактериурия При количественном анализе мочи (проба Нечипоренко) содержание лейкоцитов превышало 4 • 10 1 в 1 мл мочи При бактериологическом исследовании мочи с использованием диагностического

комплекса ib'MS MF Reader (Labsystems, Finland) у беременных женщин с обострением хронического пиелонефрита количество бактерий в 1 мл мочи превышало 10 5 микробных тел и часто встречались микробные ассоциации кишечной палочки, клебсиеллы и стафилококков, которые были чувствительны к цефалоспориновым антибиотикам, нитрофуранам и умеренно устойчивыми к антибиотикам пенициллинового ряда Ультразвуковое исследование почек выявляло увеличение их размеров и расширение чашечно-лоханочкой системы.

У 155 беременных женщин первичный хронический пиелонефрит был вне обострения Жалоб женщины не предъявляли, 1емпература тела была нормальной, симптом Пастернацкого - отрицательный Показатели общею анализа крови и общего анализа мочи были в пределах нормальных значений. Лейкоцитурия в анализах мочи по Нечипоренко была менее 10 3 в 1 мл При бактериологическом исследовании мочи количество бактерий в 1 мл не превышало 10 3 микробных тел и также часто встречались ассоциации кишечной палочки, клебсиеллы и стафилококков При ультразвуковом исследовании почек отмечались деформация почек и расширение чашечно-лоханочной системы

У 109 пациенток с хроническим пиелонефритом в срок беременности 16-20 недель проведено только общепринятое медикаменгозное лечение, из них у 51 (46,8 %) было обострение заболевания Общепринятое медикаментозное лечение беременных женщин с хроническим пиелонефритом вне обострения включало спазмолитики, препараты, улучшающие микрониркуляцию, десенсибилизирующие средства, фитопрепараты и витамины Пациентки с обострением хронического пиелонефрита дополнительно получали антибиотики и уросептики с учётом чувствительности микрофлоры мочи

У всех беременных женщин с первичным хроническим пиелонефритом до и после общепринятой медикаментозной терапии исследовалась центральная, почечная и маточная гемодинамика.

У 102 женщин с первичным хроническим пиелонефритом (обострение заболевания - у 52 (50,9%) в срок беременности 16-20 недель дополнительно к общепринятой медикаментозной терапии проведено лечение термопульсацией (ритмическое тепловое воздействие с регулируемой интенсивностью и частотой на назолабиальную область с помощью аппарата «Вита Терм» - лицензия № 26/6 - 413 - 2000 от 10 01.2000 г, фирмы «Нейрософт») Лечение проводилось в специальной комнате в условиях ограничения от внешних раздражителей при полном согласии больной Разъяснялась безопасность процедуры, положительный её эффект для беременной и плода Лечение термопульсацией выполнялось в первую половину дня в положении пациентки лёжа на спине Термоды накладывались контактно на кожу назолабиальной

области, включался прибор, подбиралась интенсивность теплового воздействия до ощущения приятного тепла, частота пульсации синхронизировалась с ритмом дыхания беременной женщины. Сеансы термопульсации выполнялись ежедневно в течение 15 минут, курс лечения - 7 сеансов До первого сеанса термопульсации и после окончания курса лечения выполнялось реографическое исследование центральной, почечной и маточной гемодинамики.

В основе лечебного действия термопульсации лежит рефлекторное воздействие через тепловые рецепторы носогубного треугольника на ядро тройничного нерва и ретикулярную формацию мозгового ствола (В А Лихтенштейн, 1982). Помимо известных механизмов действия термопульсации - седативно-снотворного, спазмолитического, обезболивающего эффектов (Одинец ВВ, 1993; Песикин О.Н, 1996, Посисеева ЛВ, Борзова Н.Ю., Баранов ШБ., 1997), нами впервые установлено, что комплексное лечение с использованием термопульсации значительно уменьшает сосудистое почечное сопротивление и увеличивает объёмный почечный кровоток у беременных женщин с первичным хроническим пиелонефритом в 16-20 недель гестации и положительный эффект продолжается до 32 недель беременности (Патент РФ № 2199982 от 10 03 2003 г.). Комплексное лечение с использованием термопульсации в 16-20 недель гестации у женщин с первичным хроническим пиелонефритом предотвратило развитие артериальной гипертензии у пациенток в сроки до 32 недель беременности

Акализ результатов реографического исследования центральной, почечной и маточной гемодинамики проводился с использованием персонального компьютера IBM PC AT «Pentium III - MMX - 650» (USA). Обработка данных иммунологического исследования выполнялась на персональном компьютере марки «Packarel Bell» с помощью набора стандартных математических программ для статистической обработки «Статграф» Материалы исследования обрабатывались методом вариационной статистики при помощи программ «Statistica-6.0».

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В зависимости от характера течения первичного хронического пиелонефрита, проведенного обследования и лечения пациентки были распределены на шесть клинических групп:

I группа - 50 беременных женщин с хроническим пиелонефритом вне обострения, которым проводилась термопульсация в сочетании с общепринятым лечением,

II группа - 52 беременные женщины с хроническим пиелонефритом в фазе обострения, которые получали лечение термопульсацией и общепринятую терапию, включая антибактериальную,

III группа - 58 беременных женщин с хроническим пиелонефритом вне обострения, получавшие только общепринятое лечение;

IV группа - 51 беременная женщина с обострением хронического пиелонефрита, которым проводилось общепринятое лечение, включая антибактериальное;

V группа - 47 беременных женщин с хроническим пиелонефритом вне обострения, у которых исследовалось состояние иммунитета и проводилось иммунокорригирующее лечение;

VI группа - 46 беременных женщин с обострением хронического пиелонефрита, у которых исследовалось состояние иммунитета и проводилось иммунокорригирующее лечение

Седьмую группу (VII группа) составили 36 здоровых беременных женщин с физиологическим течением гестации, получавших витамины

Обследование и лечение беременных женщин осуществлялось в сроки гестации 16-20 недель, 28-32 недели и 37-38 недель.

Восьмую группу (VIII группа) составили 32 здоровые небеременные женщины, обследование которых проводилось однократно в первую фазу менструального цикла.

Обследованные женщины I - VIII групп были в возрасте от 18 до 35 лет, средний возраст пациенток в группах практически не различался и составлял 24,9 + 0,7 лет

При оценке анамнеза следует отметить высокую частоту соматических заболеваний среди обследованных женщин с хроническим пиелонефритом У беременных женщин с обострением хронического пиелонефрита (II, IV и VI группы) анамнестически и клинически чаще отмечались воспалительные заболевания (детские инфекции, острая респираторно-вирусная инфекция, хронический тонзиллит, хронический бронхит), по сравнению с пациентками I, III и V групп (р < 0,05) Во время настоящей беременности у пациенток с хроническим пиелонефритом значительно чаще наблюдалась анемия, чем у здоровых беременных женщин (р < 0,05), что обусловлено длительным воспалительным процессом в почках Несмотря на профилактическое назначение поливитаминных препаратов с минеральными добавками («Компливит», «Матерна»), анемия имела место у 42,0 % беременных женщин I группы, у 75,0 % - II группы, у 41,4 % - III группы, у 76,5 % -IV группы, у 42,6 % - V группы и 78,3 % - VI группы Степень выраженности анемии была одинакова во всех группах беременных женщин (I степень - гемоглобин от 110 до 90 г/л) Лечение анемии проводилось препаратами железа (тотема, тардиферон, фенюльс, сульфат железа с фолиевой кислотой) на фоне диеты, богатой белком и витаминами По структуре и частоте других видов сопутствующей патологии группы беременных женщин с хроническим пиелонефритом существенно не различались

У женщин с хроническим пиелонефритом часто отмечались воспалительные заболевания гениталий- в I группе - 60,0 %, во II группе -78,8 % , в III группе - 53,4 % и в IV группе - 74,7 %, в V группе - 51,1% и в VI группе - 78,3% Это согласуется с литературными данными (Тареева Т.Г., 2000) о частом сочетании хронического пиелонефрита и воспалительных заболеваний гениталий.

При анализе исходов предыдущих беременностей выявлено, что у 24,7 % пациенток были самопроизвольные выкидыши и у 42,4 % - артифициальные аборты Группы обследованных женщин с хроническим пиелонефритом по этим показателям существенно не различались.

Изучение акушерского анамнеза показало, что настоящая беременность была первой у 34,0 % женщин I группы, у 30,8 % - II группы, у 32,8 % -III группы, у 35,3 % - IV группы, у 29,8 % - V группы и у 34,8 % - VI группы Первородящих было 76,0 % в I группе, 76,9 % - во II, 67,2 % - в III, 66,7 % -в IV, 70,3 % - в V и 63,0 % - в VI

Угроза прерывания настоящей беременности во II триместре отмечалась у 154 (50,7 %) женщин с хроническим пиелонефритом.

Гестоз наблюдался реже у беременных женщин I и II групп - 8 (16,0 %) и 12 (23,1 %), по сравнению с III и IV группами - 27 (46,6 %) и 27 (50,9 %) (р<0,05)

Исходы беременностей показали, что частота преждевременных родов была достоверно выше в III, IV, V и VI группах (25,5 %, 39,2 %, 23,9 % и 31,1 %), чем в I и II группах (12,5 % и 16,0 %) соответственно (р < 0,05).

Многоводие регистрировалось только у беременных женщин с обострением хронического пиелонефрита - у 8 (15,4 %) пациенток II группы, у 10 (19,6 %) - IV группы и у 4 (8,7 %) - VI группы.

Нормальное течение родов чаще наблюдалось у рожениц I групп - у 37 (77,1 %) и II группы - у 35 (70,0 %), получивших лечение термопульсацией в сочетании с общепринятой медикаментозной терапией, по сравнению с III группой - у 31 (56,4 % ), IV группой - 22 ( 45,8 % ), V группой - 26 (56,5 %), VI группой - 22 (48,9 %) ( р < 0,05).

Преждевременное излитие околоплодных вод в IV и VI группах наблюдалось у 10 (20,8 %) и 9 (20,0 %), против - 5 (10,4 %) в I группе, 6 (12,0 %) во II группе, 8 (14,5 %) в III группе и 7 (15,2 %) в V группе.

Аномалии сократительной деятельности матки чаще отмечались у беременных женщин III, IV, V и VI группах - 25,5 % , 25,0 % , 26,1 % и 26,7 % соответственно, против 14,6 % и 16,0 % в I и II группах (р < 0,05).

Сравнительная оценка состояния детей при рождении и в раннем неонатальном периоде показала, что частота здоровых новорожденных достоверно выше в I и II группах (91,7 % и 88,0 % соответственно), чем в III и IV группах (67,3 % и 64,6 %) (р < 0,05). В V и VI (руппах здоровыми родились 80,4% и 73,3 % детей соответственно Интранатальная асфиксия

отмечалась в III и IV группах (9,1 % и 14,6 % соответственно) Синдром задержки внутриутробного развития плода был чаще в III группе - 5,5 % и IV группе - 12,5 % , по сравнению с I группой - 2,1 %, II группой - 2,0 %, V группой - 4,3 % и VI группой - 6,7 % (р < 0,05). Перинатальное поражение центральной нервной системы наблюдалось также чаще у детей III группы -12,7 % и IV группы - 20,8 % , чем в I группе - 4,2 % и II группе - 2 % (р ^0,05) В V и VI группах поражение центральной нервной системы диагностировано у 8,7 % и 11,1 % детей - соответственно.

Течение послеродового периода у родильниц наблюдаемых групп осложнений и особенностей не имело.

Таким образом, обобщение приведенных данных убедительно доказывает, что использование термопульсации в сочетании с общепринятой медикаментозной терапией у беременных женщин с хроническим пиелонефритом оказывает благоприятное влияние на течение беременности, уменьшает частоту развития угрозы прерывания беременности во втором и третьем триместрах, способствует донашиванию беременности, уменьшает частоту артериальной гипертензии, количество преждевременных родов, аномалий сократительной деятельности матки, улучшает условия роста и развития плода, способствует увеличению числа рождённых здоровых доношенных детей

Мы предположили, что термопулъсация у беременных женщин с хроническим пиелонефритом оказывает благоприятное действие, восстанавливая нарушенные центральную, почечную и маточную гемодинамику Для подтверждения этого положения мы провели компьютерное реографическое исследование центральной, почечной и маточной гемодинамики у 211 беременных женщин с хроническим пиелонефритом Обследование проводилось в срок 16-20 недель беременности (до и после лечения), прослежены гемодинамические показатели в 28 - 32 недели и перед родами (37 - 38 недель) Для сопоставления исследовалась центральная, почечная и маточная гемодинамика у 36 соматически здоровых беременных женщин в эти же сроки гестации и у 32 здоровых небеременных женщин в первой фазе менструального цикла

Проведенное компьютерное реографическое исследование показало, что у здоровых беременных женщин с неосложнённым течением гестации наблюдается значительное увеличение интенсивности центральной и почечной гемодинамики, по сравнению с небеременными женщинами (таблица !)

В сроки 16-20 недель и 28 - 32 недели беременности достоверно увеличиваются ударный и минутный объёмы крови, объёмная и линейная скорости движения крови, мощность левого желудочка и снижается общее периферическое сосудистое сопротивление Существенно возрастает объемный почечный кровоток и уменьшается сосудистое сопротивление в почках Отмечалось снижение удельного пульсового кровенаполнения матки (на

единицу объёма органа) по мере прогрессирования беременности, а также изменение структуры и скоростных показателей артериального притока крови, замедление венозного оттока и удлинение времени циркуляции крови в матке Изменения маточного кровотока носят приспособительный характер и направлены на повышение утилизации кислорода из крови.

Таблица 1

Центральная, почечная и маточная гемодинамика у здоровых беременных

Показатель Беременные женщины (п = 36) Нсбеременные

16 - 20 нед 28 - 32 нед 37 - 38 нед женщины (п = 32)

Центральная гемодинамика

УОК (мл) 84,19 + 2,26* 90,01 ±2,50* 83,55 + 3,11 * 73,09+ 1,91

МОК(л/мин ) 6,36 + 0,21 * 8,22 ±0,31 * 6,96 ±0,31 * 5,29 ± 0,22

ОСВ (мл/с) 270,30 + 10,04 * 282,01 ±9,11 * 268,63 ± 8,62 * 243,25 ±9,51

ЛСДК (см/с) 74,31 ±2,36* 81,12 ±2,01 * 76,31 ±2,11 * 68,15 ± 1,28

МЛЖ (Вт) 2,58 ±0,14 3,80 ±0,11 2,93 ±0,21 2,82 ±0,17

ОПСС 1223,73 1110.28 1220,68 1394,02

(дин с см "5) ± 48,62 * ±36,82* ± 39,25 * ±51,42

КДЦЛЖ 10,64 + 0,27 11,84 ±0,49 11,32 ±0,25 11,40 ±0,24

(мм рт ст)

Почечная гемодинамика

РИ (у е) 0,2245 ± 0,0068 * 0,1630 ±0,0056* 0,1506 ±0,0051 * 0,1237 + 0,0091

АЧП (у е) 0,2842 ± 0,0076 * 0,1985 ±0,0081 * 0,1826 ±0,0072* 0,1529 + 0,0107

Тцир (с) 0,6625 ±0,0147** 0,7900 + 0,0152 0,7801 ±0,0189 0,8016 + 0,0168

ДИА(%) 73,72 + 5,18 71,70 + 3,51 70,70 + 2,62 68,35 + 2,93

ДИК (%) 17,57+ 1,14* 17,60 ± 1,05 * 20,08 ±1,06 , 21,19+ 1,04

Маточная гемодинамика

РИ (у с) 0,2762 + 0,0139* 0,2239 + 0,0108*** 0,2764 ±0,0151 * 0,3573 + 0,0117

АЧП (у е) 0,3631 ±0,0152** 0,2630 + 0,0121 *** 0,3371 ±0,0151** 0,4035 ±0,0139

Тцир (с) 0,5647 + 0,0091 * 0,5753 + 0,0113 * 0,5437 + 0,0132 * 0,5148 + 0,0083

ДИА(%) 67,36 + 2,61 ** 69,54 ± 2,32 *** 70,11 ±2,52 *** 57,87 + 2,21

Умакс (Ом/с) 0,2093 + 0,0131 0,1697 + 0,0148 * 0,2313 ±0,0161 0,2105 + 0,0147

Уср (Ом/с) 0,2201 ±0,0067 0,2148 ±0,0094 0,2436 ± 0,0089** 0,2017 ±0,0088

* - достоверность различий показателей у беременных и небеременных женщин при р < 0,05;

** - достоверность различий показателей у беременных и небеременных женщин при р < 0,01;

*** - достоверность различий показателей у беременных и небеременных женщин при р< 0,001

Особенности гемодинамики у беременных женщин обусловлены изменениями их гормонального статуса (повышение прогестерона, простагландинов Е, активности калликреин-кининовой системы), увеличением обмена веществ, объёма циркулирующей крови, массы тела и функционированием маточно-плацентарного кровообращения (Кулаков В И и соавт, 1998; Савельева Г.М , 1997)

Однако перед родами (37 - 38 недель беременности) отмечалось увеличение общего периферического и почечного сосудистого сопротивления и снижение почечного кровотока, что объясняется повышением концентрации активного ренина, ангиотензина и адреналина в крови беременной женщины в этот период (Абдувалиева М.А., 1994; Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А, 1997) Происходит перераспределение крови на маточно-плацентарное кровообращение с низким сосудистым сопротивлением.

Полученные результаты исследования почечной гемодинамики у здоровых беременных женщин с неосложнённым течением гестации соответствуют данным допплерометрии почечного кровотока (Демидов В Н , 1993; Храмова Л.С., Мусаев З.М., Ляшенко Е.А., 1995, Мазурская НМ, Никольская И Г., Тареева Т Г, 2004), что свидетельствует о высокой информативности компьютерной реоренографии

Нами выявлена существенная особенность взаимоотношения центральной и почечной гемодинамики у беременных женщин однонаправленность их изменений. Параллельно увеличению ударного и минутного объёмов крови, снижению общего периферического сосудистого сопротивления возрастает объёмный почечный кровоток и уменьшается сосудистое сопротивление в почках; увеличение объёмной и линейной скоростей движения крови сопровождается ускорением почечного кровотока При этом изменения почечной гемодинамики более выражены, чем центральной Прирост почечного кровотока составил 81,5 % , а сердечного выброса крови -15,2 % .

Обнаружена также особенность пиков центральной и почечной гемодинамики у беременных женщин Максимальные показатели почечного кровотока регистрировались во втором триместре гестации, а сердечного выброса крови - в 28 - 32 недели беременности. По-видимому, эта разница обусловлена функционированием у беременных женщин мощной фето-плацентарной системы с низким сосудистым сопротивлением, вызывающим значительное перераспределение объёмов крови в организме, особенно в третьем триместре.

Полученные нами значения реографических показателей центральной и почечной гемодинамики могут быть приняты за нормативные у здоровых беременных женщин с физиологическим течением гестации.

С помощью компьютерного реографического исследования, проведенного у 211 беременных женщин с первичным хроническим пиелонефритом, выявлены существенные нарушения у них центральной, почечной и маточной гемодинамики во втором триместре (16 - 20 недель), по сравнению со здоровыми беременными пациентками (таблица 2)

У беременных женщин, страдающих хроническим пиелонефритом, значительно уменьшается ударный объём крови (р < 0,05), увеличиваются общее периферическое сосудистое сопротивление и конечное диастолическое

давление в полости левого желудочка (р < 0,05).

Таблица 2

Центральная, почечная и маточная гемодинамика у беременных женщин ___в 16-20 недель гестации_ _

Показатель Беременные женщины с хроническим пиелонефритом Здоровые беременные

вне обострения (п=108) с обострением (п = 103) (п = 36)

Центральная гемодинамика

УОК ( мл) 76,15 ±3,12* 74,93 ±3,42 ** 84,19 ±2,26

МОК( л/мин) 5,97 + 0,31 5,73 ±0,31 6,36 ±0,21

ОСВ (мл/с) 248,51 ±11,52 240,12 ± 12,03 270,31 ± 10,04

ЛСДК (см/с) 66,75 ±3,31 65,38 + 3,52 74,31+2,36

МЛЖ (Вт) 2,74 ±0,11 2,69 ±0,15 2,58 ±0,14

ОПСС, 1392,32 1439,11 1223,73

(дин с см ~5) ± 46,43 * ±42,01** ± 48,62

КДДЛЖ (ммрт ст) 11,57 ±0,36* 12,39 ±0,44 ** 10,64 ±0,27

Почечная гемодинамика

РИ (у е) 0,1345 ±0,0150*** 0,1273 ±0,0151 *** 0,2245 ± 0,0068

АЧП(уе) 0,1724 ±0,0223 *** 0,1697 ±0,0211 *** 0,2842 ± 0,0076

Т цир (с) 0,6715 ±0,0191 0,6556 ± 0,0272 0,6625 ± 0,0147

ДИА(%) 62,98 ±2,81 74,15 ±2,61 73,72 ±5,18

ДИК (%) 21,85 ± 1,23 ** 25,7+ 1,42** 17,57 ± 1,14

Маточная гемодинамика

РИ (у з) 0,2225 + 0,0141** 0,2273 ±0,0148** 0,2762 ±0,0139

АЧП (у е) 0,2919 ±0,0132** 0,2981 +0,0143 ** 0,3631 4 0,0152

Т цир (с) 0,5634 ± 0,0084 0,5904 ± 0,0078* 0,5647 ± 0,0094

ДИА (%) 84,83 ± 2,32 ** 91,25 ±2,11 *** 67,36 ±2,61

V макс (Ом/с) 0,1764 ±0,0081* 0,1787 ±0,0074* 0,2093 ±0,0131

V ср (Ом/с) 0,1821 ±0,0075** 0,1876 ±0,0078** 0,2201 ± 0,0067

* - достоверность различий между показателями у беременных женщин с хроническим пиелонефритом и здоровыми беременными при р < 0,05;

** - достоверность различий между показателями у беременных женщин с хроническим пиелонефритом и здоровыми беременными при р < 0,01;

*** - достоверность различий между показателями у беременных женщин с хроническим пиелонефритом и здоровыми беременными при р < 0,001

Достоверно снижается объёмный почечный кровоток (реографический индекс и амплитудно-частотный показатель), замедляется артериальный приток, увеличивается венозный отток крови и сосудистое сопротивление в почках (р <0,05) Нарушения почечного кровотока были более значительными при обострении хронического пиелонефрита

Выявлены достоверное снижение удельного пульсового кровенаполнения

матки, а также уменьшение интенсивности кровотока в крупных, средних и мелких артериях и затруднение венозного оттока из матки у беременных женщин с хроническим пиелонефритом.

В ходе проведенного исследования установлена высокая информативность показателей компьютерной реоренографии (реографического индекса, амплитудно-частотного показателя и дикротического индекса) у беременных женщин с хроническим пиелонефритом как дополнительных объективных диагностических критериев.

После проведенного лечения термопульсацией в сочетании с общепринятой медикаментозной терапией (I и II группы) или только общепринятого медикаментозного лечения (III и IV группы) у всех беременных женщин с хроническим пиелонефритом повторно исследовалось состояние центральной, почечной и маточной гемодинамики При этом у пациенток I и II групп отмечалось значительное увеличение ударного и минутного объёмов крови (р < 0,05), объёмной и линейной скоростей движения крови (р < 0,05), мощности левого желудочка (р < 0,05) и снижение общего периферического сосудистого сопротивления (р < 0,001). Достоверно увеличивался объёмный почечный кровоток (р < 0,05) и уменьшалось сосудистое сопротивление почек (р < 0,05) Однако у женщин III и IV групп, получивших только общепринятое медикаментозное лечение, показатели центральной, почечной и маточной гемодинамики улучшились незначительно (Р > 0,05).

Таким образом, применение термопульсации в сочетании с общепринятой медикаментозной терапией у беременных женщин с хроническим пиелонефритом в срок гестации 16-20 недель достоверно улучшало у них центральную, почечную и маточную гемодинамику

Проведенное динамическое наблюдение за женщинами с хроническим пиелонефритом в срок беременности 28 - 32 недели показало, что у пациенток I и II групп показатели сердечного выброса крови, объёмной и линейной скоростей движения крови, мощности левого желудочка, общего периферического сосудистого сопротивления, а также объёмного почечного кровотока, сосудистого сопротивления в почках и маточного кровотока были близки к таковым у здоровых беременных женщин с аналогичными сроками гестации У беременных женщин с хроническим пиелонефритом, получавших во втором триместре только общепринятое медикаментозное лечение, в срок гестации 28 - 32 недели отмечались значительные нарушения центральной, почечной и маточной гемодинамики, по сравнению со здоровыми беременными женщинами (р <0,05)

Следовательно, применение термопульсации в сочетании с общепринятым медикаментозным лечением у женщин с хроническим пиелонефритом в 16 - 20 недель беременности оказывало положительное влияние на показатели центральной, почечной и маточной гемодинамики не

только в этот срок гестации, но и способствовало нормализации кровообращения в 28 - 32 недели.

Сравнительный анализ показателей центральной, почечной и маточной гемодинамики у женщин с неосложнённым течением беременности и развитием гестоза в сроки 28 - 32 недели и 37 - 38 недель показал, что у пациенток с артериальной гипертензией отмечались более значительное уменьшение сердечного выброса крови, повышение общего периферического и почечного сосудистого сопротивления, снижение объёмного почечного кровотока и маточного кровотока по сравнению с этими показателями у женщин с хроническим пиелонефритом и неосложнённым течением беременности (р <0,05).

Оценивая результаты реографического исследования центральной, почечной и маточной гемодинамики у беременных женщин с хроническим пиелонефритом, следует подчеркнуть, что изменения показателей почечного кровотока были более выраженными, чем центральной и маточной гемодинамики как при неосложнённом течении беременности, так и при развитии артериальной гипертензии

С целью выявления нарушений центральной, почечной и маточной гемодинамики, предшествующих развитию клинических симптомов гестоза (отёки, протеинурия, гипертензия) у беременных женщин с хроническим пиелонефритом, проведен ретроспективный анализ гемодинамических показателей во втором триместре гестации. При этом выявлено, что у женщин с хроническим пиелонефритом, у которых в 16 - 20 недель беременности наблюдался гипокинетический тип кровообращения, развился гестоз в срок 28 - 32 недели у 8 из 8 пациенток (100 %), эукинетический тип кровообращения - соответственно у 49 из 65 (76,6 %) и гиперкинетический тип - у 16 из 138 (11,7 %). У женщин с хроническим пиелонефритом и неосложнённым течением беременности в третьем триместре при исследовании центральной гемодинамики во втором триместре преимущественно отмечался гиперкинетический тип кровообращения - у 122 из 138 пациенток (88,3 %) и реже - эукинетический тип - у 16 из 65 пациенток (23,4 %).

Таким образом, если у беременных женщин с хроническим пиелонефритом во втором триместре выявлялся гипокинетический тип кровообращения, то опасность развития артериальной гипертензии в третьем триместре составляла 100 % , при эукинетическом типе - 76,6 % и гиперкинетическом типе -11,7 % соответственно

Анализ основных показателей центральной, почечной и маточной гемодинамики во втором триместре гестации у женщин с хроническим пиелонефритом в зависимости от течения беременности в третьем триместре показал, что у женщин с осложнением беременности в срок 28 - 32 недели

артериальной гипертензией уже в 16 - 20 недель гестации наблюдались значительные изменения.

Ударный объём крови у пациенток с неосложнённым течением беременности составлял в 16-20 недель гестации 80,73 ± 2,91 мл и при развитии артериальной гипертензии - 67,22 ± 3,25 мл (р < 0,05), минутный объём крови - 6,35 + 0,31 л/мин. и 5,23 ± 0,31 л/мин. (р < 0,05), общее периферическое сосудистое сопротивление - 1346,32 ± 45,31 дин с см"5 и 1488,76 ± 41,72 динссм'5 (р < 0,05). Почечный реографический индекс у женщин с неосложнённым течением беременности составил в 16 - 20 недель 0,1417 + 0,007 у е. и при развитии артериальной гипертензии - 0,1117 + 0,006 у е. (р < 0,01), амплитудно-частотный показатель - соответственно 0,1828 ± 0,004 у.е. и 0,1408 ± 0,003 у.е. (р < 0,01), дикротический индекс - 20,93 ± 0,51 % и 24,76 ± 0,41 % (р < 0,01). Отмечалось снижение удельного пульсового кровенаполнения матки (АЧП) ниже 0,2393 + 0,0064 у.е. и повышение диастолического индекса выше 98,74 + 2,04 % при развитии артериальной гипертензии.

Таким образом, уже во втором триместре (16 - 20 недель) беременности у женщин с хроническим пиелонефритом отмечаются гемодинамические предпосылки развития артериальной гипертензии в 28 - 32 недели. Значительное снижение показателей объёмного почечного кровотока (уменьшение реографического индекса ниже 0,1279 ± 0,008 у е. и амплитудно-частотного показателя ниже 0,1611 + 0,004 у.е.) и повышение сосудистого сопротивления в почках выше 22,79 ± 0,37 %, выраженное уменьшение сердечного выброса крови (ударного объёма ниже 67,22 + 3,25 мл и минутного объёма ниже 5,23 + 0,31 л/мин) и увеличение общего периферического сосудистого сопротивления более 1488,76 + 41,72 дин с см "5, а также снижение удельного пульсового кровенаполнения матки ниже 0,2393 + 0,0064 у.е. и повышение диастолического индекса выше 98,74 + 2,04 % в 16-20 недель беременности у женщин с хроническим пиелонефритом могут служить прогностическими критериями развития артериальной гипертензии

Нами разработан способ прогнозирования развития артериальной гипертензии у беременных женщин с первичным хроническим пиелонефритом' проводится компьютерное реографическое исследование почечной гемодинамики в 16-20 недель гестации и при уменьшении реографического индекса (РИ) ниже 0,1279 + 0,008 у.е., амплитудно-частотного показателя (АЧП) ниже 0,1611 + 0,004у.е. и повышении сосудистого сопротивления в почках (ДИК )выше 22,79 + 0,37 % артериальная гипертензия развивается в дальнейшем в сроки до 32 недель беременности в 87,5 % (Патент РФ №2204313 от 20.05 2003 г.).

Предложенный способ позволяет прогнозировать развитие артериальной гипертензии за 10-12 недель до её клинического проявления и назначать профилактические мероприятия для уменьшения частоты этого осложнения

Для коррекции нарушений центральной, почечной и маточной гемодинамики и профилактики осложнений у беременных женщин с хроническим пиелонефритом рационально применение термопульсации в сочетании с общепринятой медикаментозной терапией в 16 - 20 недель гестации.

Сравнительный анализ методов лечения беременных женщин с первичным хроническим пиелонефритом показал, что у 98 (96,1 %) пациенток, получивших в 16-20 недель гестации комплексную терапию с использованием термопульсации, в сроки беременности до 32 недель гестоза не наблюдалось и у 4 (3,9 %) женщин диагностирован гестоз лёгкой степени (водянка беременных) Однако, из 109 пациенток, получивших в 16-20 недель гестации только общепринятое медикаментозное лечение, в сроки беременности до 32 недель у 33 (30,3 %) женщин развился гестоз (водянка беременных - у 13, нефропатия 1 степени у 19 и преэклампсия у 1).

Анализ результатов проведенного исследования свидетельствует, что комплексное лечение с использованием термопульсации в 16-20 недель гестации у женщин с хроническим пиелонефритом улучшает основные гемодинамические показатели и предотвращает развитие артериальной гипертензии в сроки до 32 недель беременности.

Исследования последних лет свидетельствуют о важной роли иммунной системы, как в развитии беременности, так и в течение первичного хронического пиелонефрита ( Анциферова Ю.С., 2005, Калугина Г.В. и соавт., 1993; Сотникова Н.Ю , 1992) Возникновению иммунной недостаточности при первичном хроническом пиелонефрите способствует продолжительная персистенция микроорганизмов в почках (Петричко М И., Чижова Г.В., 2002).

Учитывая наибольшую частоту обострения хронического пиелонефрита у беременных женщин во II триместре гестации и значимость влияния иммунитета при этом, нами проведено исследование иммунного статуса у 93 беременных женщин с первичным хроническим пиелонефритом в сроки гестации 16-20 недель: 47 пациенток вне обострения заболевания (V группа) и 46 - с обострением воспалительного процесса в почках ( VI группа). По возрасту и клинической характеристике обе группы пациенток были практически одинаковыми. Контрольную группу составили 25 здоровых беременных женщин со сроками гестации 16-20 недель.

Иммунологические параметры беременных женщин с первичным хроническим пиелонефритом представлены в таблице 3

Как видно из приведенных в таблице данных, при первичном хроническом пиелонефрите вне обострения содержание основных популяций лимфоцитов (СОЗ+, С04+, С08+, СО 16+, С022+) и показателей экспрессии маркёров активации и адгезии лимфоцитов (СШ5 +-, НЬА-ОЯ<-, СОПЬ+) существенно не отличались от показателей здоровых беременных женщин (р > 0,05 во всех случаях) Полученные результаты о нормальном уровне

Т-лимфоцитов в периферической крови у женщин с хроническим пиелонефритом вне обострения совпадают с литературными данными (Сотникова Н Ю. и соавт., 1996).

При анализе показателей гуморального звена иммунитета было выявлено достоверное повышение ^О у беременных женщин с первичным хроническим пиелонефритом вне обострения (р < 0,01) и отсутствие достоверной разницы уровней 1|>А, ^М (р > 0,05 во всех случаях) по сравнению со здоровыми беременными, что, по-видимому, связано с хронизацией процесса в почках Кроме того, при беременности, протекающей на фоне первичного хронического пиелонефрита вне обострения, происходило достоверное увеличение уровня ЦИК (р < 0,01) по сравнению с показателями здоровых беременных, обусловленное наличием воспалительного процесса

Таблица 3

Характеристика иммунного статуса беременных женщин _в 16-20 недель гестации____

Показатель Беременные женщины с хроническим пиелонефритом вне обострения (п=47) Беременные женщины с обострением хронического пиелонефрита (п=46) Здоровые беременные (п-25)

СОЗ+ (%) 71,25 + 1,39 62,55 ± 2,96 68,83 ± 1,09

С04+ (%) 41,24+ 1,46 39,68 ± 1,49 39,48 ± 0,82

СЭ8+ (%) 21,26+1,52 15,69 ± 1,22** 23,07 ±0,91

С016 + (%) 9,87 + 0,89 10,61 ± 1,19 11,74 ±0,38

С022+ (%) 7,48 + 0,38 7,85 ± 0,48 * 6,17 ±0,49

С025+ (%) 7,22 ± 0,51 6,55 ±0,21 6,19 ±0,64

НЬА-БЩУо) 9,11 ±0,95 8,99 + 0,83 9,83 + 0,42

СОИЬ+(%) 13,15 ± 1,02 10,63 ±0,82 12,54 + 0,96

18А (г/л) 1,68 + 0,09 1,84 + 0,09* 1,43 + 0,07

(г/л) 1,20 + 0,08 1,53 ±0,08 ** 1,00 ±0,05

18С(г/л) 13,29 ±0,97 * 10,92 ±0,95 8,80 ± 0,89

ЦИК (%) 4,01 ±0,32 ** 3,85 ±0,42 ** 1,69 ±0,34

НСТ (%) 20,27+ 1,52 * 24,95 + 2,11 ** 13,77 ± 1,41

НСТз (%) 31,33 ±1,32** 36,79 ± 1,82 40,00 ± 2,54

ИНА 0,51 +0,12 ** 0,48 ± 0,22 * 1,89 ±0,33

* - достоверность различий показателей у беременных женщин с хроническим пиелонефритом и здоровыми беременными при р < 0,05;

** - достоверность различий показателей у беременных женщин с хроническим пиелонефритом и здоровыми беременными при р < 0,01

Иммунный статус беременных женщин с первичным хроническим пиелонефритом вне обострения также отличался более высоким уровнем спонтанной НСТ-активности нейтрофилов (р < 0,01), достоверным снижением

показателей индуцированного зимозаном НСТ-теста и ИНА (р < 0,05 в обоих случаях), что согласуется с данными И Е Шмаковой (1998) Увеличение спонтанной НСТ-активности нейтрофилов, по-видимому, связано с тем, что фагоциты первыми реагируют на микробную инфекцию К настоящему времени механизм НСТ-теста изучен подробно Ключевым звеном в цепи реакций, приводящих к восстановлению нитросинего тетразолия, является активация НАДФН-оксидазы в плазменной мембране нейтрофилов, что ведёт к синтезу высокоактивных форм кислорода, в частности гидроксильного радикала (Ярилин А А, 1999) Снижение ИНА, возможно, связано с угнетением резервных возможностей полиморфноядерных лейкоцитов периферической крови В литературе имеются данные о том, что отсутствие ответа фагоцитов на дополнительную стимуляцию является неблагоприятным показателем, чаще всего свидетельствующим о переходе воспалительного процесса в хроническую форму (Калугина Г В и соавт, 1993; Петричко М И , Чижова Г В., 2002; Шмагель К В , Черешнев В А , 2003) Снижение показателя стимулированного НСТ-теста может свидетельствовать о неспособности нейтрофилов к завершенному фагоцитозу

Таким образом, иммунологические показатели обследованных беременных женщин с первичным хроническим пиелонефритом вне обострения отличались от показателей у здоровых беременных достоверным повышением уровней ЦИК, спонтанной НСТ-активности нейтрофилов и достоверным снижением ИНА и индуцированного зимозаном НСТ-теста. При таких показателях дополнительная нагрузка на организм женщины при беременности могла спровоцировать обострение хронического воспалительного процесса в почках.

У беременных женщин с обострением первичного хронического пиелонефрита выявлено достоверное снижение содержания цитотоксических Т-лимфоцитов (С08+) (р < 0,001) и тенденция к снижению уровня СПЗ+ клеток (р >0,05) по сравнению с данными у здоровых беременных (таблица 3) В содержании основных популяций лимфоцитов (СБ4+, СЭ16 ^ СБ22+) при первичном хроническом пиелонефрите в стадии обострения существенных отличий от показателей контрольной группы не наблюдалось (р > 0,05 во всех случаях) Аналогичные данные о снижении содержания Т-лимфоцитов (СОЗ+) и СЭ8+ клеток в активную фазу хронического пиелонефрита приводят и другие исследователи (Быстрицкая Т.С и соавт., 1996, Тареева ИЕ, 2000, Тиктинский ОЛ, Калинина СН, 1996) По нашему мнению, снижение относительно содержания Т-клеток может свидетельствовать об остроте процесса, поскольку имеются данные о выраженном снижении Т-лимфоцитов в острой стадии инфекционно-вопалительного заболевания (Качалина Т С, Николаева О А , 2003; Хаитов Р М и соавт , 2000).

Анализ экспрессии маркёров активации и адгезии лимфоцитов у беременных с первичным хроническим пиелонефритом в стадии обострения

по сравнению со здоровыми беременными не выявил достоверных различий в показателях содержания СИ25+, НТА-ПТН, СБ11Ь+ (р > 0,05)

При анализе показателей гуморального звена иммунитета при обострении первичного хронического пиелонефрита у беременных женщин было выявлено достоверное повышение количества ^А (р < 0,05), IgM (р < 0,01), уровня ЦИК (р < 0,05) и отсутствие достоверной разницы в уровне ^С (р > 0,05) по сравнению с показателями у здоровых беременных Полученные результаты согласуются с данными литературы о возрастании уровней 1§А и ^М в активную фазу пиелонефрита (Тареева И Е, 2000) Увеличение содержания ЦИК, ^А, ^М свидетельствует об активации иммунной реакции гуморального типа в результате развития воспалительного процесса.

Иммунный статус беременных женщин с первичным хроническим пиелонефритом в стадии обострения отличался от иммунного статуса здоровых беременных высоким уровнем спонтанной НСТ-активности нейтрофилов (р < 0,05), при отсутствии существенных различий в показателях индуцированного зимозаном НСТ-теста (р > 0,05) ИНА при этом был существенно ниже у беременных женщин с обострением первичного хронического пиелонефрита (р < 0,05) по сравнению с показателем группы контроля Полученные результаты не противоречат литературным данным (Шмакова И.Е.,1998). Высокий уровень спонтанной НСТ- активности нейтрофилов связан со стимуляцией фагоцитов в ответ на действие инфекционных агентов Снижение ИНА свидетельствует об угнетении резервных возможностей палочкоядерных лейкоцитов (Ярилин А А ., 1999)

Таким образом, у беременных женщин с первичным хроническим пиелонефритом в стадии обострения отмечаются достоверное снижение СЭ8+ лимфоцитов, ИНА и повышение уровней ^А, ^М, ЦИК, спонтанной НСТ-активности нейтрофилов.

Сравнительный анализ показателей основных популяций лимфоцитов (СОЗ+, С04+, С08+, СБ 16+, С022+ клеток) у беременных женщин с первичным хроническим пиелонефритом вне обострения до и после курса комплексного лечения с использованием акупунктуры низкоинтенсивным инфракрасным излучением от аппарата «Хелпер» не выявил существенных отличий (р>0,05 во всех случаях). При сравнении уровней этих клеток у женщин, получавших комплексное лечение первичного хронического пиелонефрита вне обострения, с показателями здоровых беременных было выявлено достоверное увеличение уровней СОЗ+, С022+ клеток (р < 0,05) и уменьшение количества С08+, С016+ лимфоцитов (р < 0,05) Изучение содержания лимфоцитов с фенотипом СБ4+ после комплексного лечения не выявило существенных отличий по сравнению с показателями группы контроля (р > 0,05) Возможно, повышение уровня СОЗ+ клеток может быть связано с увеличением содержания недифференцированных Т-лимфоцитов Включение Хелпер-терапии не влияет на цитотоксический ответ при проведении курса

лечения первичного хронического пиелонефрита во время беременности

После проведенного комплексного лечения уровни ^А, ^М, 1{>0, ЦИК у беременных женщин с первичным хроническим пиелонефритом вне обострения достоверно не отличались от аналогичных показателей у здоровых беременных (р > 0,05 во всех случаях), что указывает на снижение активности воспалительного процесса Однако отмечалась нормализация изначально достоверно сниженных показателей индуцированного зимозаном НСТ-теста и ИНА (р < 0,05 в обоих случаях), и изначально достоверно повышенной спонтанной НСТ-активности нейтрофилов (р < 0,01). Всё это свидетельствует о нормализующем действии акупунктуры низкоинтенсивным инфракрасным излучением от аппарата «Хелпер» на бактерицидную активность нейтрофилов

Традиционное лечение первичного хронического пиелонефрита вне обострения у беременных женщин приводило к достоверному снижению изначально нормального уровня С1)4+ лимфоцитов (Т-хелперов) (р < 0,05) и достоверному повышению изначально нормального количества CD22+ клеток (В-лимфоцитов) (р <0,05) по сравнению с исходными значениями до лечения Остальные показатели основных популяций лимфоцитов (СЭЗ+, СВ8+, СВ16+ клеток) существенно не отличались при сравнении до и после традиционного лечения (р > 0,05).

Возможно, выявленное снижение содержания Т-хелперов (СР4+) в крови после традиционного лечения связано с тем, что дифференцировка Т-хелперов сдвигается в сторону субпопуляции ТЬЗ, продуцирующий среди прочих цитокинов супрессорный цитокин ТСрр, который останавливает пролиферацию лимфоцитов (Хаитов Р М и соавт ,2000). Высокое содержание С022+ клеток, по-видимому, свидетельствует об активации В-звена иммунитета в ответ на стимуляцию антигенами микробного происхождения

На фоне проведения традиционной терапии первичного хронического пиелонефрита вне обострения у беременных женщин показатели гуморального иммунитета (1§А, ^М, ЦИК) существенно не изменялись по сравнению с исходными значениями до лечения (р > 0,05 во всех случаях).

При сравнении показателей бактерицидной активности нейтрофилов (НСТ, НСТз, ИНА) у беременных женщин с первичным хроническим пиелонефритом вне обострения до и после традиционного лечения достоверных различий между ними не было выявлено (р > 0,05 во всех случаях), что свидетельствует о недостаточном влиянии традиционного лечения первичного хронического пиелонефрита на показатели бактерицидной активности нейтрофилов.

Анализ содержания основных популяций лимфоцитов при обострении первичного хронического пиелонефрита у беременных женщин после комплексного лечения с использованием низкоинтенсивного инфракрасного излучения от аппарата «Хелпер» выявил достоверное повышение уровней СОЗ+ клеток (р < 0,05) и С08+ лимфоцитов (р < 0,01) по сравнениями

с исходными значениями, до показателей у здоровых беременных Изучение содержания лимфоцитов с фенотипом С04+, С0161. С022+ после комплексного лечения не выявило существенных отличий в их содержании по сравнению с показателями до лечения (р > 0,05 во всех случаях) Уровни показателей основных популяций лимфоцитов (СП)3+, СП4+, СБ8+, СБ 16 + , СР22+) после проведенного комплексного лечения достоверно не отличались от таковых у здоровых беременных (р > 0,05 во всех случаях) Нормализация основных популяций лимфоцитов при комплексном лечении свидетельствует о позитивном влиянии акупунктуры НИИИ от аппарата «Хелпер» на показатели гуморального и клеточного иммунитета

При сравнении уровня экспрессии маркёров активации и адгезии лимфоцитов при обострении хронического пиелонефрита у беременных женщин до и после комплексного лечения установлено, что содержание СР25+, НЬА-ОИ+, С011Ь+ клеток достоверно не отличалось между собой и аналогичными показателями у здоровых беременных (р > 0,05 во всех случаях), что свидетельствует об отсутствии нарушения ранней и поздней активации лимфоцитов и адгезии

После комплексного лечения при обострении хронического пиелонефрита у беременных женщин изначально достоверно высокие уровни ^А, ЦИК существенно понижались (р < 0,05 во всех случаях) до

нормальных значений, а уровень достоверно не изменялся (р > 0,05) Нормализация уровней 1§А, ^М после комплексного лечения свидетельствует о затухании инфекционного процесса Положительная динамика ЦИК обусловлена, по-видимому, усилением скорости их элиминации и указывает на снижение воспалительного процесса на фоне Хелпер-терапии

После проведения Хелпер-терапии уровень НСТ оставался достоверно высоким (р < 0,01), ИНА - достоверно низким (р < 0,01), а стимулированная зимозаном НСТ-активность существенно снижалась (р < 0,05), что обусловлено, по-видимому, тем, что клиническая эффективность лечения опережает восстановление иммунных показателей.

После традиционного лечения беременных женщин с обострением первичного хронического пиелонефрита отмечалось достоверное повышение СЭЗ+ лимфоцитов (р <0,05) и СП22) клеток (р <0,01) по сравнению с исходными значениями. Содержание лимфоцитов с фенотипом СР4+, С08+, С016+ на фоне традиционного лечения существенно не изменялось (р > 0,05 во всех случаях).

Повышение уровней Т- (СОЗ+) и В- (СЭ22+) лимфоцитов можно расценивать как гиперактивацию иммунного ответа гуморального и клеточного типа в ответ на стимуляцию инфекционным агентом Отсутствие нормализации уровня СБ8+ лимфоцитов свидетельствует о сохранении проявлений воспалительного процесса.

Сравнение экспрессии маркёров активации и адгезии лимфоцитов до

и после традиционной терапии выявило достоверное снижение СБ25+ лимфоцитов (р < 0,05), повышение уровня СОПЬ+ клеток (р < 0,01) и отсутствие достоверных различий в содержании НЬА-ОЮ клегок (р > 0,05). Снижение экспрессии молекулы СГ>25^ на поверхности лимфоцитов свидетельствовало о недостаточной активации лимфоцитов, а повышение экспрессии СБ11Ь+ может приводить к нарушению выхода клеток из сосудов в ткани.

Сравнительный анализ показателей гуморального иммунитета (1§А, 1;>М, ^С, ЦИК) беременных женщин с обострением первичного хронического пиелонефрита установил, что достоверных изменений их уровней на фоне проведения традиционного лечения не происходило (р > 0,05), что свидетельствует о недостаточном снижении остроты воспалительного процесса.

После проведения традиционной терапии отмечалось снижение до нормального значения изначально достоверно высокого уровня спонтанной НСТ-активности нейтрофилов (р < 0,05), достоверное снижение изначально нормального уровня индуцированного зимозаном НСТ-теста (р < 0,05) и отсутствие существенных изменений ИНА (р > 0,05) по сравнению с исходными значениям до лечения, что свидетельствует об уменьшении функциональных резервов фагоцитов.

Индивидуальный анализ (прослежено течение воспалительного процесса и результаты лечения конкретно у каждой пациентки во время беременности) эффективности традиционной терапии у 20 женщин с обострением хронического пиелонефрита показал, что положительный эффект лечения наблюдался через 7-9 суток у 11(55,0 %) пациенток, а у 9 (45,0 %) -требовался более длительный курс лечения (14 - 20 дней). Эффективность традиционной терапии имела чёткую связь с соотношением содержания в периферической крови СЭ4+ и СБ8+ клеток (ИРИ). Для женщин с хроническим пиелонефритом в стадии обострения и высокой эффективностью традиционной терапии были характерными достоверно более низкие показатели ИРИ (2,15 + 0,16), чем для женщин с низкой эффективностью традиционной терапии (3,10 + 0,26) (р < 0,01). На основании данных проведенного исследования нами был разработан «Способ прогнозирования эффективности лечения обострения хронического пиелонефрита у беременных женщин», который с информативностью 85,7 %, чувствительностью 87,5 %, специфичностью 83,3 % позволяет при значениях показателя ИРИ меньших или равных 2,4 прогнозировать положительный эффект общепринятого лечения заболевания, а при значениях показателя СЭ4+ / СП8+ больших 2,4 прогнозировать упорное и длительное течение заболевания (Патента РФ № 2257583 от 27.07.2005 г.) Способ позволяет во II триместре гестации у женщин с обострением хронического пиелонефрита

прогнозировать эффективность применения традиционного лечения или своевременно выбрать более рациональную тактику лечения больной

Индивидуальный анализ эффективности комплексного лечения беременных женщин с обострением хронического пиелонефрита показал, что эта группа женщин до лечения была также неоднородной по показателям иммунорегуляторного индекса До лечения 68,8 % женщин имели показатели ИРИ меньшие или равные 2,4, а 31,2 % женщин - больше 2,4 Однако, в отличие от традиционной терапии высокая эффективность от комплексной терапии наблюдалась в 100 % случаев, как у женщин с низкими (меньшими или равными 2,4) показателями ИРИ, так и у женщин с высокими (более 2,4) показателями ИРИ Гестационный процесс протекал без осложнений, беременности закончились срочными родами с рождением доношенных детей с оценкой по шкале Апгар 8-9 баллов.

После курса традиционного лечения женщин с обострением хронического пиелонефрита в дальнейшем наблюдалось обострение заболевания в 35 % случаев и развитие гестоза в 25 % случаев (лёгкой и средней степени). Проводилось соответствующее лечение. Беременности закончились срочными родами с рождением детей с оценкой по шкале Апгар 6-7 баллов

Таким образом, включение в комплекс лечения первичного хронического пиелонефрита в стадии обострения акупунктуры низкоинтенсивным инфракрасным излучением от аппарата «Хелпер» было более эффективным по сравнению с традиционной терапией, так как отмечалось более выраженное увеличение уровня СЮЗ+ клеток, повышение содержания С08+ лимфоцитов до нормальных значений, нормализация уровней 1дА, ЦИК при комплексном лечении, в то время как на фоне применения только традиционной терапии имело место снижение СБ16+, С025+ клеток, уровень СЭ8+ лимфоцитов оставался низким, а количество СВ22+ и С011Ы увеличивалось, превышая норму, отсутствовала нормализация высоких уровней 1дА, ^М.

Комплексное лечение первичного хронического пиелонефрита вне обострения приводило к нормализации изменённых показателей фагоцитарного звена иммунитета (снижение повышенной НСТ-активности и повышение сниженного ИНА), чего не наблюдалось при традиционном лечении

При обострении первичного хронического пиелонефрита комплексное лечение затрагивает в основном гуморальный (нормализация уровней ^А, 1дМ, отсутствие отрицательной динамики в уровне СВ22+ лимфоцитов) и клеточный иммунитет (нормализация уровней С08+, отсутствие отрицательной динамики в уровне СО 16+ клеток), чего не наблюдается при традиционной терапии.

Более выраженное позитивное влияние акупунктуры низкоинтенсивным инфракрасным излучением от аппарата «Хелпер» на иммунологические показатели при обострении первичного хронического пиелонефрита

у беременных женщин по сравнению с традиционной терапией свидетельствует о рациональном включении этого вида терапии в комплексное лечение

Проведенное нами исследование убедительно доказывает о необходимости включения в комплекс терапевтического обследования беременных женщин с первичным хроническим пиелонефритом в срок гестации 16-20 недель компьютерного реографического исследования центральной, почечной и маточной гемодинамики - неинвазивного, безопасного для матери и плода и доступного метода (налажен серийный выпуск отечественного компьютерного реографа), а также определения иммунологического статуса беременных женщин

Беременным женщинам с первичным хроническим пиелонефритом и значительными нарушениями гемодинамики в 16-20 недель целесообразно комплексное лечение с применением термопульсации Предлагаемое лечение значительно улучшает гемодинамику у беременных женщин с первичным хроническим пиелонефритом и предотвращает развитие артериальной гипертензии в сроки гестации до 32 недель.

При выраженных нарушениях иммунитета в 16-20 недель беременности у женщин с первичным хроническим пиелонефритом, прогнозировании упорного и длительного течения обострения заболевания рационально комплексное лечение с применением акупунктуры низкоинтенсивным инфракрасным излучением от аппарата «Хелпер», что оказывает значительное иммуно.лодулирующее действие.

ВЫВОДЫ

1. У здоровых женщин с неосложнённым течением беременности во II и III триместрах имеет место однонаправленность изменений центральной и почечной гемодинамики' параллельно увеличению ударного и минутного объёмов крови и снижению общего периферического сосудистого сопротивления возрастает объёмный почечный кровоток и уменьшается сосудистое сопротивление в почках; перед родами объёмный почечный кровоток снижается, а сердечный выброс крови сохраняется повышенным, что определяет необходимость разработки нормативных значений показателей компьютерного реографического исследования гемодинамики с учётом срока гестации.

2. У женщин с первичным хроническим пиелонефритом во время беременности возникают значительные нарушения гемодинамики, проявляющиеся по сравнению со здоровыми беременными достоверным уменьшением объёмного почечного кровотока, увеличением почечного сосудистого сопротивления, снижением сердечного выброса крови, удельного пульсового кровенаполнения матки и повышением общего периферического сосудистого сопротивления Нарушения почечного кровотока у беременных

женщин с первичным хроническим пиелонефритом более выражены, чем изменения центральной и маточной гемодинамики, особенно при обострении воспалительного процесса в почках.

3. Развитию артериальной гипертензии во II половине беременности у женщин с первичным хроническим пиелонефритом предшествуют значительное снижение объёмного почечного кровотока и увеличение почечного сосудистого сопротивления в 16-20 недель гестации, более выраженные, чем при неосложнённом течении беременности, что определяет прогностическое значение этих показателей

4. Добавление термопульсации к традиционному лечению первичного хронического пиелонефрита у женщин в 16-20 недель беременности приводит к длительной нормализации показателей центральной и маточной гемодинамики, значительному улучшению почечной гемодинамики, что обосновывает его применение для коррекции гемодинамических нарушений.

5 У беременных женщин с первичным хроническим пиелонефритом имеются значительные изменения показателей иммунитета по сравнению с параметрами здоровых беременных. Вне обострения заболевания изменения проявляются достоверным повышением уровней циркулирующих

иммунных комплексов, спонтанной НСТ- активности нейтрофилов и уменьшением индуцированного зимозаном НСТз-теста, что свидетельствует о снижении функциональных резервов иммунитета и необходимости его коррекции. При обострении воспалительного процесса в почках достоверно снижаются содержание СЭ8ь лимфоцитов, резервы функциональной активности нейтрофилов и достоверно повышаются уровни ^Л, ^М, циркулирующих иммунных комплексов, спонтанной НСТ-активности нейтрофилов, что способствует длительному и упорному течению обострения заболевания

6. У беременных женщин с первичным хроническим пиелонефритом вне обострения традиционное медикаментозное лечение оказывало положительное влияние на Т-клеточный иммунитет, но не оказывало существенного влияния на гуморальный иммунитет и фагоцитарную активность нейтрофилов, что ставит вопрос о дополнительном иммунокорригирующем лечении; антибактериальная терапия приводит к клиническому улучшению, содержание С08+ лимфоцитов остаётся сниженным, уровни ^Л, ^М, циркулирующих иммунных комплексов - высокими, спонтанная и индуцированная зимозаном активность нейтрофилов снижается, что создаёт предпосылки к рецидивам обострения заболевания во время беременности

7. Комплексное лечение, включающее акупунктуру низкоинтенсивным инфракрасным излучением от аппарата «Хелпер» и общепринятую медикаментозную терапию, у беременных женщин с первичным хроническим пиелонефритом оказывает иммуномодулирующее действие при обострении заболевания способствует нормализации изменённых показателей

гуморального и клеточного иммунитета, вне обострения - приводит к нормализации показателей фагоцитарного звена иммунитета, позволяет эффективно лечить обострение пиелонефрита, профилактировать его обострение в дальнейшем и снижает частоту внутриутробного инфицирования плода.

8. Применение термопульсации в сочетании с общепринятой медикаментозной терапией в 16-20 недель беременности у женщин с первичным хроническим пиелонефритом благоприятно влияет на течение пиелонефрита, улучшая почечную гемодинамику, профилактирует его обострение и развитие артериальной гипертензии, способствует завершению беременности в срок. Дети, рождённые от матерей, получавших термопульсацию, отличаются более высокими показателями роста и массы тела, меньшей частотой синдрома задержки внутриутробного развития плода, перинатального поражения центральной нервной системы и отсутствием случаев интранатальной асфиксии

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Рекомендуется использовать для оценки центральной, почечной и маточной гемодинамики у беременных женщин разработанные нормативы показателей компьютерной реографии с учётом срока беременности.

2 Рекомендуется включить в комплекс терапевтического обследования женщин с хроническим пиелонефритом в 16 - 20 недель беременности компьютерное реографическое исследование центральной, почечной и маточной гемодинамики - неинвазивного, достаточно информативного и безопасного для матери и плода метода - как воплощение в практику здравоохранения новой технологии ведения беременных женщин с высоким риском развития осложнений.

3 Уменьшение реографического индекса почек ниже 0,1279 + 0,0082 у е , амплитудно-частотного показателя ниже 0,1611 + 0,0040 у е. и увеличение сосудистого сопротивления в почках выше 22,79 + 0,37 % во II триместре (16-20 недель) беременности у женщин с первичным хроническим пиелонефритом являются прогностическими критериями развития артериальной гипертензии.

4. Рекомендуется применение термопульсации (ритмического теплового воздействия на назолабиальную область от аппарата «Вита Терм», по 15 мину г ежедневно, 7 сеансов) в сочетании с общепринятой медикаментозной терапией у женщин с первичным хроническим пиелонефритом в 16-20 недель беременности для коррекции нарушений гемодинамики и профилактики осложнений

5 Для раннего прогнозирования обострения воспалительного процесса в почках и эффективности лечения необходимо проведение исследова-

РОС НАЦИбНАЛЬКАЯI БИБЛИОТЕКА | С Петербург I

! 09 Я т '

■| I - »

ния иммунного статуса женщин с первичным хроническим пиелонефритом во II триместре гестации, определение индекса соотношения С04+ / С08+ лимфоцитов, при значении которого равном или меньшем 2,4 прогнозируется положительный исход лечения обострения заболевания.

6. Для коррекции нарушений иммунитета у женщин с первичным хроническим пиелонефритом в 16-20 недель беременности целесообразно применение комплексного лечения, включающего акупунктуру низкоинтенсивным инфракрасным излучением от аппарата «Хелпер» и общепринятую медикаментозную терапию Воздействие осуществляется на область акупунктурных точек по методике, предложенной А.Ф.Жаркиным, Н.А.Жаркиным, по 1 минуте на 1 биологически активную точку. Курс лечения состоит из 7 сеансов (с целью профилактики обострения) и 10 сеансов (при лечении обострения заболевания)

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 .Особенности течения и исходов беременности у женщин с пиелонефритом и развитие их детей до двухлетнего возраста // Охрана здоровья семьи- Сб науч. трудов - Иваново,1996 - С 109-113. (соавт Андреев К.П., Добрынина М Л.).

2 Географическая оценка центральной и почечной гемодинамики у беременных женщин во II и III триместрах гестации // Актуальные проблемы здоровья семьи* Сб науч трудов. - Иваново, 2000 - С 44-47 (соавт Талаева ЕМ)

3. Современные особенное 1 и определения бактериурии у беременных женщин при пиелонефрите // Актуальные проблемы здоровья семьи- Сб науч трудов - Иваново, 2000 - С.35-37. (соавт. Голубев А В., Талаева Е.М).

4. Состояние почечного кровотока у беременных женщин во II и III триместрах гестации по данным компьютерной реографии // Медико-биологические, клинические и социальные вопросы здоровья и патологии человека' Сб науч. трудов - Иваново, 2000 - С 79-82 (соавт Талаева ЕМ)

5 Компьютерная реоренография при исследовании почечной гемодинамики у беременных женщин // Материалы II Российского форума «Мать и дитя» - М , 2000 - С 147. (соавт. Талаева Е.М.).

6 Применение термопульсации в комплексном лечении беременных женщин с хроническим пиелонефритом // Материалы II Российского форума «Мать и дитя» - М , 2000 - С 147-148 (соавт Талаева ЕМ).

7 Современные особенности этиологии хронического пиелонефрита у беременных женщин // Материалы И Российского форума «Мать и дитя» -М ,2000. - С 35-36 (соавт. Голубев А В., Талаева Е М.).

8 Оценка центральной и почечной гемодинамики у беременных с помощью компьютерной реографии // Вестник Ивановской медицинской академии - 2001 -Т 6, №1-2,- С. 69 (соавт Талаева ЕМ)

9 Особенности центральной гемодинамики и почечного кровотока у беременных с хроническим пиелонефритом // Вестник Ивановской медицинской академии. - 2001.-Т 6, № 1-2. - С 70.

10. Современные возможности определения чувствительности микрофлоры мочи к антибиотикам у беременных женщин с хроническим пиелонефритом // Материалы III Российского форума «Мать и дитя».- М., 2001 - С 213. (соавт Голубев А.В , Талаева Е М, Мельникова С С).

11. Особенности почечной гемодинамики у беременных женщин с хроническим пиелонефритом // Роль новых перинатальных технологий в снижении репродуктивных потерь' Сб. науч трудов.-- Екатеринбург, 2001 -С 140-141 (соавт Посисеева JI В., Талаева Е.М)

12 О клиническом значении компьютеризированной экспресс-технологии определения чувствительности микрофлоры мочи к антибиотикам у беременных женщин с обострением хронического пиелонефрита // Актуальные проблемы здоровья семьи, общественного здоровья и здравоохранения: Сб науч трудов. - Иваново, 2001. - С 64-65. (соавт Мельникова С.С , Голубев А В., Талаева Е.М.).

13 Влияние термопульсации на течение и исходы беременности у пациенток с хроническим пиелонефритом // Актуальные проблемы здоровья семьи, общественного здоровья и здравоохранения' Сб науч трудов. -Иваново,2001 - С 67. (соавт Талаева ЕМ).

14 Течение хронического пиелонефрита у беременных женщин // Актуальные проблемы здоровья семьи, общественного здоровья и здравоохранения: Сб. науч. трудов. Иваново, 2001.- С 63-64.

15 Компьютерная реография в оценке маточного кровотока у беременных женщин с хроническим пиелонефритом // Материалы IV Российского форума «Мать и дитя» - М, 2002 - С.595.

16. Термопульсация в профилактике гестоза у беременных женщин с хроническим пиелонефритом // Материалы IV Российского форума «Мать и дитя» - М„ 2002 - С.595-596

17 Реографические показатели маточного кровотока у беременных с хроническим пиелонефритом во II триместре // Журнал Российской ассоциации акушеров-гинекологов «АГ-инфо».- 2002,-№ 3,- С 16-17.

18. Оценка влияния «Хелпер»-терапии на клинические и биохимические показатели у беременных с хроническим пиелонефритом вне обострения // Актуальные проблемы лабораторной и функциональной диагностики в акушерстве, гинекологии и перинатологии Сб науч трудов - Иваново, 2002 - С 83-84 (соавт Посисеева Л В., Ситникова О Г , Мельникова С С).

19 Центральная гемодинамика у беременных женщин с хроническим пиелонефритом во II триместре гестации // Актуальные проблемы лабораторной и функциональной диагностики в акушерстве, гинекологии и перинатологии- Сб науч трудов - Иваново, 2002.- С. 110-111.

20. Динамика маточного кровотока у беременных женщин во II и III триместрах гестации по данным компьютерной реографии // Актуальные проблемы лабораторной и функциональной диагностики в акушерстве, гинекологии и перинатологии: Сб. науч трудов - Иваново, 2002- С 112-113 (соавт. Довгалюк В.Т., Талаева Е.М., Тихомирова Н.Р.).

21. Эффективность термопульсации в профилактике гестоза у беременных женщин с хроническим пиелонефритом // Актуальные проблемы лабораторной и функциональной диагностики в акушерстве, гинекологии и перинатологии : Сб науч. трудов.- Иваново, 2002- С 113-115.

22. Способ профилактики гестоза у беременных женщин с хроническим пиелонефритом (Патент РФ № 2199982) // Бюллетень «Изобретения. Полезные модели». - 2003. - № 7. - С.325. (соавт. Посисеева JI.B., Панова И А., Талаева Е.М.).

23. Способ прогнозирования гестоза у беременных женщин с хроническим пиелонефритом (Патент РФ № 2204313) // Бюллетень «Изобретения. Полезные модели». - 2003. - № 14 - С 316. (соавт Посисеева JI.B., Панова И.А., Талаева Е.М.).

24. Клиническое значение компьютеризированной экспресс-технологии определения степени бактериурии и чувствительности микрофлоры мочи к антибиотикам у беременных женщин с хроническим пиелонефритом // Вестник новых медицинских технологий - 2003. - Т.Х, № 4. - С. 51-52 (соавт Голубев A.B., Посисеева Л.В., Талаева Е.М )

25 New perspectives of treatment of exacerbations of chronic pyelonephritis in pregnant women // Environment and Human Health: The complete Works of International Ecologie Forum, June 29 - July 2, 2003. St. Peterburg, Russia / Editor in chief G.A. Sofonov- SPb.: SpecLit, 2003 -P. 407-408. (соавт Сотникова Н.Ю., Мельникова C.C ).

26.Особенности почечной гемодинамики у беременных женщин с хроническим пиелонефритом и прогнозирование развития гестоза // Материалы 36-го ежегодного конгресса международного общества по изучению патофизиологии беременности и организации гестоза - М., 2004 -С. 243-245. (соавт. Посисеева Л.В , Панова И А, Талаева Е.М )

27. Реографические критерии прогнозирования гестоза у беременных с хроническим пиелонефритом // Российский вестник акушера-гинеколога -2004. - № 4. - С. 3 -5. (соавт. Посисеева Л.В., Панова И А, Талаева Е.М ).

28. Артериальная гипертония и беременность // Учебное пособие для врачей. - Иваново, 2004. - 63 с. (соавт. Мишина И Е )

29. Профилактика гестоза термопульсацией у беременных женщин с хроническим пиелонефритом II Вестник Ивановской медицинской академии -2003 - Т 8, № 3 - 4. - С.92.

30. Комплексная профилактика гестоза с использованием термопульсации у беременных с хроническим пиелонефритом // Российский

вестник акушера-гинеколога - 2005 - № 1 - С.59-61 (соавт. Посисеева JI.B., Панова И А , Талаева ЕМ)

31 Иммунокоррекция низкоинтенсивным инфракрасным излучением от аппарата «Хелпер» у беременных женщин с хроническим пиелонефритом в 16-20 недель гестации //Russian jornal of immunology. - 2005. - Vol. 9, suppl.2. - P 252 (соавт Сотникова H Ю., Талаева Е М , Мельникова С.С.).

32 Способ прогнозирования эффективности лечения обострения хронического пиелонефрита у беременных женщин (Патент РФ № 2257583) //Бюллетень «Изобретения Полезные модели» - 2005. -№21 - С.317. (соавт. Посисеева JIВ, Сотникова Н Ю, Кудряшова А.В., Мясоедова С Е., Мельникова С.С., Крошкина Н.В.).

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АЧП - амплитудно-частотный показатель

ДИА - диастолический индекс

ДИК - дикротический индекс

ИНА - индекс нейтрофильной активности

КДДЛЖ - конечное диастолическое давление в левом желудочке

ЛСДК - линейная скорость движения крови

МЛЖ - мощность левого желудочка

МОК - минутный объем крови

НИИИ - низкоинтенсивное инфракрасное излучение

НСТ - тест восстановления нитросинего тетразолия

НСТз - стимулированный зимозаном тест восстановления

нитросинего тетразолия ОПСС - общее периферическое сосудистое сопротивление ОСВ - объёмная скорость выброса крови РИ - реографический индекс Т цир. - время циркуляции крови УОК - ударный объем крови ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

V макс - максимальная скорость быстрого кровенаполнения

V ср - средняя скорость медленного кровенаполнения

Талаев Алексей Михайлович

ПЕРВИЧНЫЙ ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ У БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН: ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ И ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ, ИХ КОРРЕКЦИЯ И ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

Подписано в печать 12.09.2005. Формат 60 х 84 1/16 Печ.л. 2,5. Усл.печ.л. 2,3. Тираж 100 экз.

ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава 153012, г. Иваново, пр. Ф.Энгельса, 8.

И162 83

РНБ Русский фонд

2006-4 10959

Первичный хронический пиелонефрит является одним из наиболее частых экстрагенитальных заболеваний у беременных женщин (более 12%) и в последние годы наблюдается тенденция к увеличению его частоты (Кулаков В.И. и соавт., 2004; Макаров О.В. и соавт., 1999; Никифоровский Н.К. и соавт, 2002; Шехтмап М.М., 2003). Патологический процесс при первичном хроническом пиелонефрите (без сопутствующей урологической патологии) развивается в интерстициальной ткани почки, приводит к склерозированию её и развитию нефрогенной гипертензии. Гестационный процесс ухудшает течение хронического пиелонефрита, вызывая обострение у каждой третьей беременной женщины. Течение хронического пиелонефрит во многом зависит от состояния иммунитета беременной женщины (Быстрицкая Т.С. и соавт., 1996; Качалина Т.С., Николаева О.А., 2003; Новикова Н.В. и соавт., 2000; Пет-ричко М.И, Чижова Г.В., 2002; Сидорова И.С., Бабина М.Г., 2002; Сотникова НЛО. и соавт., 1996; Malinowski A. et al., 1994; Gischungi Р.В. et al., 1997; Wing D.A., 2001). Гемодинамические и иммунологические особенности у беременных женщин с первичным хроническим пиелонефритом обусловлены развитием гестационного процесса, изменениями их гормонального статуса (повышение прогестерона, простагландинов Е, активности калликреин-кининовой системы) и компенсаторно-приспособительными реакциями организма, направленными на сохранение и развитие плода (Кулаков В.И. и соавт., 1998; Савельева Г.М., 1997; Шехтман М.М., 2003; Шмагель К.В., Черешнев В.А., 2003). Однако гемодинамические и иммунологические изменения у беременных женщин с хроническим пиелонефритом нередко являются неадекватными и требуется их коррекция.

Хронический пиелонефрит оказывает неблагоприятное влияние на течение беременности и состояние плода (Кулаков В.И. и соавт., 2004; Радзин-ский В.Е., Ордиянц И.М., 1999; Серов В.Н. и соавт., 1997; Судакова Н.М.,

2001; Чижова Г.В. и соавт., 2000; Rasmussen S., Irgens L.M., 2003; Ventura J.E. et al., 1997). У 40 - 75 % беременных женщин, страдающих хроническим пиелонефритом, развивается гестоз (синдром полиорганной недостаточности), который во многом определяет исход беременности, материнскую смертность и перинатальную патологию (Дубисская JI.A. и соавт., 2004; Краснопольский В.И. и соавт, 1997; Савельева Г.М., 2004; Серов В.Н. и соавт., 2001; Ткачёва О.Н. и соавт., 2003; Токова 3.3. и соавт., 2004; Шалина Р.И. и соавт., 2004; Шехтман М.М., 2003; Stemberra Z. et al., 2002; Velebil Р., Kvasnicka S., 2002). В его основе лежат иммунные нарушения, приводящие к изменениям эндотелия сосудов, эндотелиальной дисфункции, уменьшению синтеза веществ, обладающих сосудорасширяющим, антиагрегантным и антикоагулянтным действием: простациклин, NO, простагландин Е2. Напротив, возрастает высвобождение мощного вазоконстриктора эндотелина-1. В результате происходят значительные нарушения гемодинамики. Основным клиническим проявлением гестоза является артериальная гипертензия. Неблагоприятное влияние гес-тоза на состояние матери и плода в основном обусловлено сосудистыми осложнениями (эклампсия, мозговой инсульт, кровоизлияние и отслойка сетчатки глаза, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, ДВС-синдром и кровотечения). При этом тяжесть сосудистых нарушений у женщин с первичным хроническим пиелонефритом определяется степенью и быстротой развития артериальной гипертензии во время беременности.

В настоящее время проводятся исследования центральной и почечной гемодинамики эхокардиографическими и допплерографическими методами у беременных женщин с целью раннего выявления гестоза (Демидов В.Н., 1993; Мазурская Н.М. и соавт., 2004; Стрижаков А.Н. и соавт,. 2002; Храмова Л.С. и соавт., 1995; Шехтман М.М., Елохина Т.Б., 1996; Beiford М.А. et al., 1999; Inders Р., Chanveau D., 1997). Авторы отмечают неоднородность типов центральной гемодинамики и указывают на необходимость изучения полного гемодинамического профиля матери. В связи с этим представляется важным определение особенностей центральной, почечной гемодинамики и маточного кровотока, их взаимоотношений, а также иммунного статуса у беременных женщин с первичным хроническим пиелонефритом ещё до развития артерии-альной гипертензии, что поможет рано распознавать развивающуюся во время беременности патологию и профилактировать её тяжёлое течение.

При лечении беременных женщин с первичным хроническим пиелонефритом в основном используются медикаментозные средства (Гуртовой Б.Л., Воропаева С.Д., 1998; Кулаков В.И. и соавт., 2004; Михайлов И.Б., Ярославский В.К., 2001; Никольская И.Л. и соавт., 2003; Серов В.И. и соавт., 1997; Bergeron M.G., 1995; Fredericsen М.С., 2001; Jashchukevych М., 1999; Ovale А. et al., 2000; Scardo J. et al., 1999). Однако лекарственные препараты нередко дают побочные влияния и представляют опасность для беременной женщины и плода (Абрамченко В.В., 1994; Айламазян Э.К., 1995; Кирющенков А.П., Та-раховский М.П., 1998). Кроме того, отмечен рост числа аллергических осложнений при применении лекарственных препаратов.

Поиск новых немедикаментозных методов профилактики и лечения патологии у беременных, не оказывающих негативных побочных влияний на организм женщины и развивающийся плод, является актуальной задачей медицинской науки (Кулаков В.И., 2002; Посисеева JI.B. и соавт, 2002).

Цель научного исследовании Выявить особенности центральной, почечной и маточной гемодинамики и иммунитета у женщин с первичным хроническим пиелонефритом во время беременности, обосновать методы коррекции их нарушений и профилактики осложнений.

Задачи исследования

1. Определить нормативные значения показателей компьютерного реографи-ческого исследования центральной, почечной и маточной гемодинамики у здоровых беременных женщин.

2. Выявить особенности центральной, почечной и маточной гемодинамики при первичном хроническом пиелонефрите у женщин во время беременности.

3. Выявить характер изменений показателей почечной гемодинамики у женщин с первичным хроническим пиелонефритом при возникновении артериальной гипертензии во время беременности.

4. Установить динамику показателей центральной, почечной и маточной гемодинамики под влиянием термопульсации от аппарата «Вита Терм» у беременных женщин с первичным хроническим пиелонефритом и дать обоснование метода для коррекции гемодинамических нарушений и профилактики осложнений.

5. Определить состояние иммунитета у беременных женщин с первичным хроническим пиелонефритом и эффективность его коррекции акупунктурой низкоинтенсивным инфракрасным излучением от аппарата «Хелпер».

6. Оценить течение первичного хронического пиелонефрита у женщин во время беременности, его осложнений и состояние родившихся детей в зависимости от методов проводимого лечения.

Научная новизна исследования Предложен методологический подход к комплексной оценке гемодинамики у беременных женщин с первичным хроническим пиелонефритом, позволивший установить сопряжённость и особенности изменений центрального, почечного и маточного кровотоков во время гестации.

Определены нормативные значения показателей компьютерного рео-графического исследования центральной, почечной и маточной гемодинамики у беременных женщин с учётом сроков гестации.

Выявлены значительные нарушения центральной, почечной и маточной гемодинамики у беременных женщин с первичным хроническим пиелонефритом по сравнению со здоровыми беременными. Установлено, что наиболее неблагоприятный характер изменений кровотока у женщин с первичным хроническим пиелонефритом во время беременности происходит в почках, что проявляется значительным снижением объёмного почечного кровотока и увеличением сосудистого сопротивления.

Обосновано значение показателей объёмного почечного кровотока и почечного сосудистого сопротивления в срок 16-20 недель гестации для прогнозирования развития артериальной гипертензии во время беременности у женщин с первичным хроническим пиелонефритом за 10-12 недель до этого грозного осложнения.

Доказана целесообразность применения метода термопульсации в дополнение к общепринятому медикаментозному лечению для коррекции гемо-динамических нарушений и профилактики сосудистых осложнений у беременных женщин с первичным хроническим пиелонефритом.

Установлены особенности иммунитета у беременных женщин с первичным хроническим пиелонефритом: вне обострения заболевания отражающие снижение его функциональных резервов, а при обострении - стимуляцию гуморального иммунитета на фоне снижения содержания лимфоцитов с цито-токсической активностью и функциональных резервов нейтрофилов. Показана недостаточная эффективность коррекции этих нарушений при традиционном медикаментозном лечении пациенток с первичным хроническим пиелонефритом во время беременности.

Обоснован новый критерий эффективности лечения обострения первичного хронического пиелонефрита по определению в периферической венозной крови беременных женщин во II триместре индекса соотношения СЭ4+/С08+ лимфоцитов.

Доказана эффективность лечения и предупреждения обострения первичного хронического пиелонефрита у беременных женщин за счёт значительного улучшения иммунологических показателей при использовании комплексного лечения с включением Хелпер-терапии.

Показана возможность антенатальной профилактики перинатальной патологии, внутриутробного инфицирования и нарушения физического развития детей от матерей с первичным хроническим пиелонефритом при использовании термопульсации и Хелпер-терапии в комплексе с общепринятым лечением.

Практическая значимость

Разработаны нормативные значения показателей компьютерного рео-графического исследования центральной, почечной и маточной гемодинамики у здоровых беременных женщин.

Обоснована целесообразность включения в комплекс терапевтического обследования беременных женщин с первичным хроническим пиелонефритом компьютерного реографического исследования центральной, почечной гемодинамики и маточного кровотока.

Предложено проведение оценки реографических показателей почечной гемодинамики в 16-20 недель беременности у женщин с первичным хроническим пиелонефритом для прогнозирования развития артериальной гипертен-зии во время беременности.

Впервые предложено и апробировано использование метода термопульсации в комплексной терапии гемодинамических нарушений у беременных женщин с первичным хроническим пиелонефритом.

Для коррекции иммунологических нарушений и профилактики обострений заболевания у беременных женщин с первичным хроническим пиелонефритом предложено применение акупунктуры низкоинтенсивным инфракрасным излучением от аппарата «Хелпер».

Предложен дополнительный критерий эффективности лечения обострения первичного хронического пиелонефрита у беременных женщин по определению индекса соотношения СЭ4+/С08+ лимфоцитов, при значении которого равном или меньше 2,4 прогнозируется положительный исход лечения обострения заболевания.

Предложено использование термопульсации от аппарата «Вита Терм» и акупунктуры низкоинтенсивным инфракрасным излучением от аппарата

Хелпер» для антенатальной профилактики здоровья детей у беременных женщин с первичным хроническим пиелонефритом.

Проведенное исследование вносит значительный вклад в решение важной проблемы первичного хронического пиелонефрита у беременных женщин: выявлены особенности гемодинамики и иммунитета и разработаны новые методы их коррекции, что будет способствовать профилактике осложнений, снижению материнской смертности и рождению здоровых доношенных детей.

Положения, выносимые на защиту

1. У женщин с первичным хроническим пиелонефритом во время беременности выявлены следующие гемодинамические особенности: снижение объёмного почечного кровотока, повышение сосудистого сопротивления в почках, уменьшение ударного и минутного объёмов крови, увеличение общего периферического сосудистого сопротивления, уменьшение удельного пульсового кровенаполнения и затруднение венозного оттока матки.

2. Значительное снижение объёмного почечного кровотока и увеличение сосудистого сопротивления в почках в 16-20 педель беременности у женщин с первичным хроническим пиелонефритом могут быть прогностическими критериями развития артериальной гипертензии.

3. Течение первичного хронического пиелонефрита у беременных женщин сопровождается выраженными нарушениями иммунитета уже во время ремиссии заболевания, свидетельствующими о снижении его функциональных резервов, и усугубляющихся - при обострении воспалительного процесса в почках.

4. В программу лечения первичного хронического пиелонефрита у беременных женщин целесообрано включение метода термопульсации, позволяющего корригировать нарушения центральной, почечной и маточной гемодинамики и профилактировать возникновение артериальной гипертензии, а также применение акупунктуры низкоинтенсивным инфракрасным излучением от аппарата «Хелпер» для коррекции нарушений иммунитета и профилактики обострения заболевания. 5. Целесообразно дополнить общепринятое лечение первичного хронического пиелонефрита у беременных женщин методами термопульсации и Хелпер-терапии - эффективными способами профилактики перинатальной патологии и внутриутробного инфицирования плода.

Апробация работы Основные положения диссертации доложены на Российской конференции «Новые технологии охраны здоровья семьи» (Иваново, 1997); II Российском форуме «Мать и дитя» (Москва, 2000); Российской конференции «Актуальные проблемы здоровья семьи» (Иваново, 2000); III Российском форуме «Мать и дитя» (Москва, 2001); Российской конференции «Роль новых перинатальных технологий в снижении репродуктивных потерь» (Екатеринбург,

2001); Российской конференции «Актуальные проблемы здоровья семьи, общественного здоровья и здравоохранения» (Иваново, 2001); IV Российском форуме «Мать и дитя» (Москва, 2002); Российской конференции « Актуальные проблемы лабораторной и функциональной диагностики» (Иваново,

2002); Международном экологическом форуме (Санкт-Петербург, 2003); Международном конгрессе по проблеме гестоза (Москва, 2004); Республиканской конференции «Иммунология репродукции» (Иваново, 2005); расширенной межкафедральной научной конференции кафедр факультетской терапии, эндокринологии и профболезней, госпитальной терапии, общей врачебной практики лечебного факультета, терапии №1 факультета дополнительного и послевузовского профессионального образования ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (05.05.2005 г.).

Внедрение результатов исследования Способ компьютерного реографического исследования центральной, почечной и маточной гемодинамики и метод коррекции гемодинамических нарушений термопульсацией в сочетании с общепринятой медикаментозной терапией, а также способ коррекции нарушений иммунитета акупунктурой низкоинтенсивным инфракрасным излучением у беременных женщин с первичным хроническим пиелонефритом внедрены в практику работы акушерской клиники ФГУ «Ивановский НИИ материнства и детства им. В.Н. Город-кова Росздрава» и учебный процесс на кафедре акушерства, гинекологии и медицинской генетики и кафедре общей врачебной практики ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Росздрава». Получены патент на изобретение № 2204313 от 20.05.2003г. «Способ прогнозирования гестоза у беременных женщин с хроническим пиелонефритом», патент на изобретение № 2199982 от 10.03.2003г. «Способ профилактики гестоза у беременных женщин с хроническим пиелонефритом» и патент № 2257583 от 27.07.2005г. «Способ прогнозирования эффективности лечения обострения хронического пиелонефрита у беременных женщин».

Публикации

По теме диссертации опубликовано 32 научных работы, 8 из них -в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК Минобразования РФ. Получены 3 патента на изобретения.

Структура и объём диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, глав с изложением материалов и методов исследований, клинической характеристики обследованных женщин, собственных наблюдений и обсуждением полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 254 страницах машинописи, содержит 53 таблицы, приведено 6 клинических наблюдений, 12 рисунков. Список литературы включает 450 источников, из них 300 отечественных и 150 иностранных.

ВЫВОДЫ

1. У здоровых женщин с неоеложнённым течением беременности во II и III триместрах имеет место однонаправленность изменений центральной и почечной гемодинамики: параллельно увеличению ударного и минутного объёмов крови и снижению общего периферического сосудистого сопротивления возрастает объёмный почечный кровоток и уменьшается сосудистое сопротивление в почках; перед родами объёмный почечный кровоток снижается, а сердечный выброс крови сохраняется повышенным, что определяет необходимость разработки нормативных значений показателей компьютерного реографического исследования гемодинамики с учётом срока гестации.

2. У женщин с первичным хроническим пиелонефритом во время беременности возникают значительные нарушения гемодинамики, проявляющиеся по сравнению со здоровыми беременными достоверным уменьшением объёмного почечного кровотока, увеличением почечного сосудистого сопротивления, снижением сердечного выброса крови, удельного пульсового кровенаполнения матки и повышением общего периферического сосудистого сопротивления. Нарушения почечного кровотока у беременных женщин с первичным хроническим пиелонефритом более выражены, чем изменения центральной и маточной гемодинамики, особенно при обострении воспалительного процесса в почках.

3. Развитию артериальной гииертензии во II половине беременности у женщин с первичным хроническим пиелонефритом предшествуют значительное снижение объёмного почечного кровотока и увеличение почечного сосудистого сопротивления в 16-20 недель гестации, более выраженные, чем при неосложнённом течении беременности, что определяет прогностическое значение этих показателей.

4. Добавление термопульсации к традиционному лечению первичного хронического пиелонефрита у женщин в 16-20 недель беременности приводит к длительной нормализации показателей центральной и маточной гемодинамики, значительному улучшению почечной гемодинамики, что обосновывает его применение для коррекции гемодинамических нарушений.

5. У беременных женщин с первичным хроническим пиелонефритом имеются значительные изменения показателей иммунитета по сравнению с параметрами здоровых беременных. Вне обострения заболевания изменения проявляются достоверным повышением уровней циркулирующих иммунных комплексов, спонтанной ИСТ - активности нейтрофилов и уменьшением индуцированного зимозаном НСТз - теста, что свидетельствует о снижении функциональных резервов иммунитета и необходимости его коррекции. При обострении воспалительного процесса в почках достоверно снижаются содержание С08+ лимфоцитов, резервы функциональной активности нейтрофилов и достоверно повышаются уровни ^М, циркулирующих иммунных комплексов, спонтанной НСТ-активности нейтрофилов, что способствует длительному и упорному течению обострения заболевания.

6. У беременных женщин с первичным хроническим пиелонефритом вне обострения традиционное медикаментозное лечение оказывало положительное влияние на Т-клеточный иммунитет, но не оказывало существенного влияния на гуморальный иммунитет и фагоцитарную активность нейтрофилов, что ставит вопрос о дополнительном иммунокорригирующем лечении; антибактериальная терапия приводит к клиническому улучшению, содержание С08+ лимфоцитов остаётся сниженным, уровни ^А, циркулирующих иммунных комплексов - высокими, спонтанная и индуцированная зимозаном активность нейтрофилов снижается, что создаёт предпосылки к рецидивам обострения заболевания во время беременности.

7. Комплексное лечение, включающее акупунктуру низкоинтенсивным инфракрасным излучением от аппарата «Хелпер» и общепринятую медикаментозную терапию, у беременных женщин с первичным хроническим пиелонефритом оказывает иммуномодулирующее действие: при обострении заболевания способствует нормализации изменённых показателей гуморального и клеточного иммунитета, вне обострения - приводит к нормализации показателей фагоцитарного звена иммунитета, позволяет эффективно лечить обострение пиелонефрита, профилактировать его обострение в дальнейшем и снижает частоту внутриутробного инфицирования плода.

8. Применение термопульсации в сочетании с общепринятой медикаментозной терапией в 16-20 недель беременности у женщин с первичным хроническим пиелонефритом благоприятно влияет на течение пиелонефрита, улучшая почечную гемодинамику, профилактирует его обострение и развитие артериальной гипертензии, способствует завершению беременности в срок. Дети, рождённые от матерей, получавших термопульсацию, отличаются более высокими показателями роста и массы тела, меньшей частотой синдрома задержки внутриутробного развития плода, перинатального поражения центральной нервной системы и отсутствием случаев интрана-тальной асфиксии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендуется использовать для оценки центральной, почечной и маточной гемодинамики у беременных женщин разработанные нормативы показателей компьютерной реографии с учётом срока беременности.

2. Рекомендуется включить в комплекс терапевтического обследования женщин с хроническим пиелонефритом в 16-20 недель беременности компьютерное реографическое исследование центральной, почечной и маточной гемодинамики - неинвазивного, достаточно информативного и безопасного для матери и плода метода - как воплощение в практику здравоохранения новой технологии ведения беременных женщин с высоким риском развития осложнений.

3. Уменьшение реографического индекса почек ниже 0,1279+ 0,0082 у.е., амплитудно-частотного показателя ниже 0,1611 + 0,0040 у.е. и увеличение сосудистого сопротивления в почках выше 22,79 + 0,37 % во II триместре (1620 недель) беременности у женщин с первичным хроническим пиелонефритом являются прогностическими критериями развития артериальной ги-пертензии.

4. Рекомендуется применение термопульсации (ритмического теплового воздействия на назолабиальную область от аппарата «Вита Терм», по 15 минут ежедневно, 7 сеансов) в сочетании с общепринятой медикаментозной терапией у женщин с первичным хроническим пиелонефритом в 16-20 недель беременности для коррекции нарушений гемодинамики и профилактики осложнений.

5. Для раннего прогнозирования обострения воспалительного процесса в почках и эффективности лечения необходимо проведение исследования иммунного статуса женщин с первичным хроническим пиелонефритом во II триместре гестации, определение индекса соотношения С04+/С08+ лимфоцитов, при значении которого равном или меньшем 2,4 прогнозируется положительный исход лечения обострения заболевания.

6. Для коррекции нарушений иммунитета у женщин с первичным хроническим пиелонефритом в 16-20 недель беременности целесообразно применение комплексного лечения, включающего акупунктуру низкоинтенсивным инфракрасным излучением от аппарата «Хелпер» и общепринятую медикаментозную терапию. Воздействие осуществляется на область акупунк-турных точек по методике, предложенной А.Ф.Жаркиным, Н.А.Жаркиным, по 1 минуте на 1 биологически активную точку. Курс лечения состоит из 7 сеансов (с целью профилактики обострения) и 10 сеансов (при лечении обострения заболевания).