Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Иммунологические взаимоотношения в системе мать-плацента-плод у беременных с гестозом на фоне хронического пиелонефрита. Прогноз для плода и новорожденного

РГБ ОД

г,..., . На правах рукописи

ОН ¡'

Мел ахов а Татьяна Александровна

ИММУНОЛОЩЧЕСКИЕ ВЗАИМООТНОШЕНИЯ В СИСТЕМЕ МАТЬ-ПЛАЦЕЕГГА-ПЛОД У БЕРЕМЕННЫХ С ТЕСТОВОМ НА ФОНЕ ХРОНИЧЕСКОГО ПИЕЛОНЕФРИТА. ПРОШОЗ ДЛЯ ПЛОДА И НОВОГОЖДЕННОГО

14.00.01 - акушерство и гинекология

Автореферат диссертации па соискание ученей степени кандидата медицинских наук

Барнаул - 1&97

Работа выполнена в Амурсгай государственной медицинской академии.

Каучкьй рукохадэтола:

члеи-корр. Штровской АНИ, доктор медицинских наук, профессор т.е.

Еаувдьй котулзтшж

доктор шдицешских наук, профессор ЕэрЗ'дггса Ц. С.

доктор медицинских наук, профессор Садогга. H.JL кандидат медицинских наук'Трейа;:^ Л С.

Ездугга oprascsc^zs

Новосибирский государственный ькдицинскиЯ институт.

Еащгга состоится 19 сентября 1S97 г. в 10 ч. на заседании диссертационного Совета К 034.25.03 при Алтайском государственном университете (655D9S Россия, г. Барнаул, пр-т £зшша, 40).

С диссертацией 1кшга ознакомится е библиотеке Алтайского государственного- медицинского университета.

Автореферат разослан "^//¿t^/s-Z^-1997 г.

Ученый секретарь ,, у

диссертационного Совета L-Wr¡ Шахматов JL К.

ОЕДДЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность теми:

Гестозы является основной причиной материнской и перинатальной заболеваемости и смертности [Екстрицкал Т.С., 1GS5; Впляева Е. II и соавт., 1 '595; Шрфильевз Г. Н , Евтупопко Е Е , 1906; Ches-ley 1.С. , Соорег D. W. , 1985; Р1П0П А. 1988].

За последние 5 лет частота гестозов в Амурской области возросла с 13 до 17Z. Одной из причин является увеличение числа беременных с зкстрагенитальной патологией, в том числе с хроническим пиелонефритом.

Гссгоа на фоне хрог::;чэского пиелонефрита характеризуется длительным и часто атипичным течением Cüepnaicpn Е С. с ссавт., 1989; Багрицкая Т.С. с сошзт., 1995; Sargent 1. j., 1983; Larperi S. , "985; Zao T.T. , 19873.

У больных с хронически пиелонефритом выявлено угнетение клеточных фатаороз :и:мунптета, ¡второе определяется длительностью заболевания и его клиническим течением С Калугина Г. Е с соавт., 1933; Покровский В. IL с ссавт. , 1994; Roberts J.A. ot all, 1984; Tsakolos L.D. et all, 1S853. Развитие беременности па этом фоне характеризуется более выратанными изменениями в игмуниой системе [ Александрова И 0. с соавт. , 199В; Еезно^еию Г. Е с соавт., 199S; Alanen А., Sassilla О. , 19S23, что и составляет риск р-"вития осложнений, з том числе п гестозов.

Иммунная система матери находэтея з тесной вза:1мосЕязи с гае.г/нней системой плода С Гаисп/ова Р. А. , 1989; Гащэнко О. Е с соавт., 1995; Еелигава !1 А. с согзт. , 1£9о; Dertran И , 19373. Поэтому изменения в miyimoft систем? матери при гестоээ на фовя хронического пиелонэфр:гга влияет на фунглдия иммукотомпэтеиткьгх органов плода Шшгар И., 1983; Торубарова В.А. с соазт. , 1G33; Du-rondy A. et all, 1SQ23.

В связи с этим изучение иммунологических взаимоотношений в системе "мать-плацента-плод" у матерей с гестсзом на фоне хронического пиелонефрита пмэот Сольгсэ пра:спческоэ значение.

Дель нзетоягэго .'тслэдорант'-Я.

На основании изучения га.с^иологячэсют Езгимоотносзн.". i з системе "мать-плашнта-плсд" у беременных с гестозом ка попе хронического пиелонефрита отпить степень тягэсти гестоза т: прогнозч-

ровать возможность неспэцкфпческого бактериального внутриутробного инфицирования плода для ензьмзния заболеваемости новорожденных.

Задач:; исследования.

1. Изучить особаннооти течения гестозов у беременных с хронический пиелонефритом в аазпсшгости от шззычзского течения заболевания.

2. Изучить состояние клеточного и гуморального иммунитета у беременных с гестозом на фона хронического пиелонефрита для оценки степени тязсасти гестоза и прогнозирования неспецифпчэского бактериального внутриутробного инф.щлроваяия плода.

3. Изучить состояние клеточных и гуморальных факторов иммунитета у новорожденных в момент рождения для диагностики нэспецифе-ческого бактериального внутриутробного ккф;щнрован;:я.

4. На основании результатов исследования плацентарных протеинов (ПАЫР-1 и АЫЧ>) в крови беременных и в пуповине оценить бел-ковообразовательную функции плаценты. Уточнить взаимосвязь между состоянием новорожденных и содержанием плацентарных протеинов в пуповшшой крова

5. Разработать метод неспецифичэской иммунопрофилактики внутриутробного инфицирования у беременных с хроническим пиелонефритом и гестозом на этом фона и оценить его эффективность.

Научная новизна работы:

На основании исследования клеточных и гуморальных факторов иммунитета у беременных с гестозом на фоне хроничесгаго пиелонефрита впервые разработан способ прогнозирования неспецпфического бактериального внутриутробного инфицирования, который моют быть использован как скрининг-метод.

Впервые предложено определение артерио-вэнозноЛ разницы в пу-; повинной крови у новорожденных в момент рождения, как одного из критериев неспецифического бактериального внутриутробного инфицирования.

Исследование состояния клеточного и гуморального иммунитета у матери, артерио-венозной разницы у новорожденного и содержания плацентарных протеинов в крови у матери и плода позволило оценить состояние фетоплацентарной системы у беременных с хроническим пиелонефритом и гестозом, развившемся на зтом фоне.

Впервые доказана эффективность препарата Зссенциале форте как нэспецкфичзского иммуномодулятора у беременных с хроническим ппэ-

¡онефритом и гестоэом на атом 'фоне.

Практическая значимость диссарганин:

Для практического здравоохранения предлоганы диагностические :ритерии клеточного и гуморального иммунитета у беременных с гес-■озом на фоне хронического пиелонефрита для оценки степени тямэс-•п гестоза и прогнозирования внутриутробного инфицирования плода.

Уточнены иммунологические критерии внутриутробного инфициро-;ания у новорожденных на основании изучения Т- и В-системы кмму-отета в артериальной и в венозной крови-из пуповина

Разработан метод неспецифической ишулопрофилактикн внутриут-■обного инфицирования у беременных с хроническим пиелонефритом и естозом на этом фоне, который применяется на базе акупэрско-ди-.гкостичэского центра и родильного дш.та Амурской областной клини-эской больницы.

Внедрение результатов работы:

Ш результатам исследования получека приоритетная >...травка на собретение: "Пркмэиеги-э препарата Эгсенцнаяэ форта у беременных хронически пиелонефритом, как средства профилактика знутрпут-обного инфицирования плода" (И 96102933).

Для акугерэп-гинекологоз и неонатологоз АчурскоЯ области формлекы и внедрены з практику работы практические рекомендации Нэспецпфлческая иммунопрофилактика внутриутробного анфяцкрок.-:.-лл лод у беременных с хронически! пиелонефритом препаратом Зееени.; лэ форте" и карта обследования бс рдоэдых группы высокого перя-атального риска по внутриутробно^ инфицированию.

Апробация работы:

Материалы диссертации били представлен:: па 1 съезде Госспйс-эй ассоциации специалистов пгрикгт&гьной :;эдигаши ''Угсохр.:х?:э эстолпго плода и новоровдэнвого. Нзш» технологии в дпагпостгт:-:э лечении" (г. Суздаль, 1995); 1 Конгрессе педиатроз-пэфрологоз эссии (г. Санкт-Петербург, 1536); Плепую КзхЕгдомстзеш-гого Какого совета по акупзрству и гинекологии РАШ Всероссийской яг-■цю- практической конференции Российской ассоциации з::усэроз-г:> згалогов (г. Чебоксары, 1955); облг.зтной каучпс-пргетичзс'кй энференции акушэроз-гииегалогоз (г. Егзговецэпс::, • 1993).

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ.

Нохэу-зния , которыэ виг.осптся на авгиту:

1. Состояние клеточного и гуморального щаеуттетл яря гэсто-

зах на фоне хронического пиелонефрита у..беременных и возможность прогнозирования неспецифического бактериального внутриутробного инфицирования плода

2. Оценка активности клеточного и гуморального факторов иммунитета в артериальной и венозной крови из пуповины для прогнозирования и диагностики.

3. Значение исследуемых плацентарных протеинов ПАМГ-1 и АМГФ в крови беременных и из пуповина длг, определения функции плаценты и состояния плода.

4. Эффективность неспецифической имыунокоррекцки Эссенциале форте у беременных с хроническим пиелонефритом в критические сроки развития иммунокомпетентных органов плода для профилактики внутриутробного инфицирования и в комплексном лечении гестоза.

Структура и объем диссертации:

Диссертация написана на русском языке, изложена на 154 страницах. Состоит из введения, обзора литературы, собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, вкдючакоэго 184 источника, из них 129 отечественных и 55 иностранных. Диссертация содержит 19 таблиц и иллюстрирована 20 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования:

Для решения поставленных задач наш было проведано комплексное клиническое и иммунологическое обследование у 100 беременных с хроническим пиелонефритом в третьей триместре и у 53 новорожденных, родившихся у этих матерей (основная груша). Контрольную группу составили 10 соматически здоровых женщин с {«осложненным течением беременности и их новорожденные.

Бее женщины обследованы на базе акусерско-диагностического центра и дородового отделения областного родильного дома. Дети в коазнт роддения (исследование артериальной и венозной крови из пуповины), з физиологическом отделении новорожденных.

Хронический пиелонефрит у всех обследуемых кенэдш был диагностирован до наступления настоящей беременности. Кшшическое течение пиелонефрита во время беременности оценивалось урологом на основании анамнеза, жалоб, объективных и дополнительных методов

обследования: ¡тнический анализ крови и шчи, мочевина, креате-нин, белки крови, пробы по Змяищкому и Нэчипоренко, бактериологического посева шчи, ультразвукового сканирования почек.

Всем беременным проводилась оценка периферического кровотока на компьютерной системе "Ритм", ультразвуковое исследование плода в реальном масштабе времени на аппарате "Aloka". Сердечная деятельность плода изучалась яа глрдномогаггоре "Toshiba". Комплексное обследование, проводимое с painira сроков беременности, позволило выявить доклиническую стадию гестоза а 22-24 недели. Иммунологические обследования проводились в третьем триместре беременности. Применены следующгэ иммунологические тесты: исследование общей популяции Т-лимфоцитов и гас субпопуляций в реакции иммуноф-люоресценции с ыоноклональными антителама CD3-, CD4-, СЮ- и CD1б-лимфоцитов к популяции Т-лимфоцитов, î-хелпероя, Т-супрессо-ров и Т-киллероз. Исследование количества В-лимфоцитов проводилась с моноклональкнми антителами CD72. Изучение содержание иммуноглобулинов A, M и Б з плазме крови по Manoíni (1965).

Исследование содсрание плацентарного ai -микроглобулина (ПАМГ-1) проводилось при использовании моногелональньи антител тест - системы "ШШГ-1 SEPTOTECT-M", а-мккроглобулгаа фергильнос-ти с А1ЛГФ) " АМГФ- ОЗРТ ИТ ЕС" - А " (НИИ Мэрфолопш человека АМН г'оссии, фирма "Диагност", Москва).

Статистическая обработка полу-: энных данных проводилась с яо-мощьп кокльптерноА программа "Qpro" и включала вычяслэние средней величины (М), средней арифметической огнб'си (m) и достоверности различий кемду покаг.атэдями (р) с учетом доверительной вероятности по критерию Стьюдента-Фикера.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛССЛЕДЭВАЮЙ '

Из 100 беременных основной группы у 73 диагностировано латентное течения хронического пиелонефрита (1 подгруппа), у 27 -рецидквпругэ^е (2 подгруппа). Ёгагяоетккз клинических фор.ч и типов течения заболевания проводилось согласно классификация ÏL А. Лопатилпа и RE. Родомзна (1979).

У иэнпзш с рецидивирукзгм течением заболевания в 24-35 недель беременности диагностировано обострение пиелонефрита. У 6 беременных обострение^било дважды, первое в 9-16 и второе в 25-20 не-

дел* беременности, но проводимое лечение со всех случаях было эффективны;.!, что позволило пролонгировать беременность.

Беременность осложнилась угрозой прерывания у 25 женщин в I и 31 во II триместре берешккости. Угроза преждевременных родов диагностирована У 18 бережен:-:;:.-:. Ссгэвной причиной этого осложнения явилась урогенитальнзл гафекцга.

Из 73 беременных первой подгруппы у 42 была диагностирована доклиническая стадия гестозз в 22-24 недэлх, у 12 - отеки и у 19 - гестоз не развился. Из числа жнсдн с доклинической, стадией у 29 развилась нефропатия легкой степени, у 2 - средней и тяжелой степени. У 11 беременных в связи с аффективным лечение» доклинической стадии гестоз не развился.

Во второй подгруппе доклиническая стадия гестоза во втором триместре выявлена у 6 беременных, невропатия легкой степени - у 18 и тяжелее фор!.ш гестоза у 3.

При длительности хронического пиелонефрита более 5 лет (у 51Х мнщш обеих подгрупп)гестоз присоединялся в 21-22 недели беременности. Наиболее частым сочетанием симптомов были отеки и про-теинурия, что возмоя-чо свидетельствует о более выраженных деструктивных изменениях в почках.

Особенностью клинического течения гестоза как при латентном, так и при рецидивируверм пиелонефрите являлось преобладание атипичных форм. При длительно!.; и рецидивирующем течении заболевания гестоз протекает в более тяжелой форме.

Хроническая внутриутробная гипоксия плода диагностирована у 52 из 73 беременны:; с латентным течением хронического пиелонефрита и у всех женщин - с рецидивирующим. Задержка внутриутробного развития плода выявлена у 12 новорожденных, родизслхся у этих ш-терей.

У 73 беременных с латентным течением хронического пиелонефрита течение родов и состояние новорожденных мы наблюдали у 33, из них 37 родоразресены в срок. Через естественные родовые пути - 18.

Из 27 беременных- с рецидивирущнм течением хронического пиелонефрита родоразрепились в срок 13, из них через естественные родовые пути -7. У одной беременной первой подгруппы и у двух второй подгруппы роды были превдевремэкньни, причиной которых явился тяжелый гестоз.

В контрольной подгруппе масса новорожденных при рождении была

3.600+-100 грамм, в первой основной подгруппе она составила 3.500+-100 грамм (р>0. 05), во второй - 3.000+-100 грамм (р<0. 05).

Шесть новорожденных из 27 у матерей с доклинической и легкой формой гестоза на'фоне латентного течения хронического пиелонефрита родилось в асфиксии тягхелой степени и нуждались в первичной реанимационной помоця, которая была эффективна. Через 5 минут оценка по шкале Апгар у этих новорожденных составила 6 баллов. В удовлетворительном состоянии у этих матерей родилось 10 детей. Из 15 новорожденных у матерей с рецидивирующим пиелонефритом один ребенок родился в асфиксии тякелой степени (вэнгзша родоразрешена в 32 недели беременности по поводу преэклампсии), четверо детей через 5 минут после рождения оценены по икале Апгар на 6 баллов, остальные новорожденные на 7-10 баллов. , Все новорожденные контрольной группы имели оценку по шкале Апгар 8-10 баллов.

Преобладающими заболеваниями новорожденных у матерей с тестовом на фоне хронического пиелонефрита явилось: перинатальное поражение центральной нервной систеьгл кнф'зглтнко-гкпожичйекого генеза, синдром задержки внутриутробного развития шща и респираторный дистресс-синдром Все новороидекнш ;сон?рольной группы были здорозы.

Таким образом, наиболее частым осложнением в пергой половине берошнностй у женщин с хроническим иивитфритом является /гроза прерывания, зо второй - гестсзы л хренгческзя г-толлацент;: недостаточность. При длите.слю;.; л рэцядитгчрулцем течении вэшя гестов вротекезх з бслээ ш-ъгсЯ форыс- я спрактерезуется атипичным течением. Начальными симято»гсии ззлззтся отеки и проте-икурия,

Яаящй -торой р^б^по!; у матерей с гостсгом на фон» хронического пкогонэфркта рсядазтея п •х&хат лег гай степени бал.пз по оялэ Апгар) со скикэнным; адгпаацкоркумя возмгаостяю! и р?ч-ко!.; иеонатальном периоде.

Согласно результатам назсс «сслгтпвелкЗ у с лз?ег> -Ь'м

течением хронического пиелонефрит-1. стгвчпч 003-.. 0ГМ-,

СТЗ-лгафиптоз, Особенно это выражено у бчроччшик о тфръ^жвй хэгтой степени. Содержание этих клеток у аих бь&о равно сО'-гзэтс-твенно: 33.7«~1.7Х, О. СЗ+-0.09 -гис/мка; (ггаОЗ);

24. 3+-1, 5Х.0. 39+-0. ОбтысЛссл; (р<0.05) и З.б-'-О.З%., 0. 15+-0.03 тыс/мкл; (р<0. 05). Количество СЭ16-лимфоцитов пркблй.г2л: ;ъ к ко-

личеству этих клеток при неосложненной беременности.

При сочетанном гестозе на фоне рецидивируваэго пиелонефрита угнетение? Т-клеточных факторов иммунитета болое значжо, чем при аналогичных формах гестоза, развившегося при латентном пиелонефрите. Выраженное снижение общей популяции лимфоцитов Екявлено у беременных с нефропатией тяжелой степени. Количество СБЗ-лимфоцитов у них составило 30. 9+-1.2Х и 0. 53+-0. 05 тыс/мкл, (р<0.05). У женщин с неосложненным течением беременности соответственно -53. 0+-3. 2% И 1. 44+-0. 08 ТЫС/МКЛ.

Абсолютное количество С072-лимфоцитов увеличилось у беременных с тестовом ка фоне латентного и рецидивирующего пиелонефрита (О, 77+-0. 06 тыс/мкл и 0,98+-0.09 тыс/мкл, р<0.05), В контрольной группе - 0.28+-0.03 тыс/мкл.

У женщин с хроническим пиелонефритом в третьем триместре беременности уровни 1еА, 1е6 значительно вьше, чем при неосложненной беременности. При сочетанном гестозе на фоне латентного течения пиелонефрита увеличение у беременных с нефропатией легкой степени составило 2.0+-0. 47 г/л, у кенцин с неосложненным течением беременности - 0.14+-0.09 г/л (р<0.05). Уровни 1еЫ и были значительно выше у беременных с сочетанным гестозом, в сравнении с-уровнем этого иммуноглобулина у здоровье: (р<0.05).

У новорожденных, родившихся у матерей с гестозом на фоне хронического пиелонейдоита. выявлено значительной снижение СБЗ-лимфоцитов, как в артериальной так к в венозной крови (0,29+-0.02 тыс/юса и 0.34+--0, 02 тыс/мкл) в сравнении СБЗ-лимфоцитов у новорожденных здоровых матерей (0,80+-0, 02 тыс/мкл к 0,75+-0, 01 тыс/мкл, р<0.05) и с гестозом на фоне латентного пиелонефрита (0. 63-1-0. 05 тыс/мкл. и 0. 60+-0, 08 тыс/мкл, р<0. 05).

При исследования СВ4-лимфоцитов у новорожденных • контрольной группы оказалось, что ■ в' ейнозной крови их было меньше (11. 4+~0.8%), чек в артериальной (-15.6+-0.7%, р<0,05), Это характерно и для абсолютного количества СБ4-лимфоцитов (0.36+-0.01 тыс/мкл к 0.52+-0.01 тыс/мкл, р<0.05),

Б артериальной и в венозной крови ноьороэденшяс у матерей с доклинической к легкой стеыеныа гестоза на фоке латентного течения хронического пиелонефрита отмечалась тенденция к уменьшении СБ4-лимфоцитов в сравнении с новорожденными контрольной группы (р<0. 05). Количество этих клеток в артерии к в вене новорожденных

у матерей с гестозом и рецидивирующим пиелонефритом значительно ниже, чем количество С04-лзафц;етв у новорожденных контрольной группы (р<0.05). Обращает внимание, что абсолютное количество СБ4-лимфоцитов в"артерии и в вене новорожденных у матерей с доклинической стадией и легкой степенью гестоза достоверно не отли- * чалось от новорожденных контрольной группы, но я артерии оно было значительно выше (р<0.05). Так, з артерии новорожденных у матерей с доклинической стадией гестоза С04-лимфоциты составили 0.50+-0. 05 тыс/мкл» в Еене - 0.33+-0.03 тыс/мкл (р<о. 05). В подгруппе новорожденных у матерей с нефропатией легкой степени соответственно: 0. 47+-0.05 тыс/мкл и 0.30+-0.03 тыс/мкл { р<0.05). Это, возможно, связано с активным выходом ЙМ-лимфоцитов иа ммму-нокомпетентных органов плода, если у матери была доклиническая стадия гестоза и снижением числа этих клеток у матерей новорожденных перенесших нефропатию легкой степени во время беременности.

У новорожденных, матери которых перенесли тяжелую степень гестоза выявлено значительное снижение абсолютного количества СП-!-лимфоцитов в артерии 0.24+-0.01 тыс/мкл,- в вене •• 0.21+-0.02 тыс/мкл, в сравнении с новорожденными всех других исследуемых групп (р<0. 05), Артерио-векозной разницы з содержали« С04-лимфоцитов не отмечалось (р>0.05). Это позволяет предположить, что у новорожденных, матери которых перенесли тяжелую форму гесто.? I на фоне хронического пиелонефрита, угнетение хедперной функции Т-лимфоцитов резко выражено.

Содержание СШ-лимфоцитов в артерии я з пене новорожденных контрольно;! группы достоверно не отличалось, как в абсолютных так и в относительных значениях (р>0. 05), Отсутствие артерчо-векоз.чс::! разницы в количеств® свз-лкк|Ьцлгоз У здоровых нозорожденных_ можно объяснить уменьшением числа этих клеток у матеря накануне родов, ¡сак одного из механизмов развития родовой деятельности.

У новорожденных Есех подгруптт основной груть откосите.г чсэ количество СБЗ-лимфоцитов было ни.".е. чем у новорожденных онг-ролькой группы (р<0.05). Суг.эсгвекпых различий в количеств'? этих метек иэжду одмюдешя подгрулгчт ияизто т было » 05). Отеутстзиэ артерио-лекозпей ; "эншда " га глче.г;тп1> 003-ж. уоцптов ьвхво объяснить акткзнсЯ Функцией иммунных оргяхоъ плос:-, если у матери во время Сере;.:-нно:^" не бшп сризяакэз ¡'еетозл. При о:ег-

кой форме гестоза у матери количество СС8-лимфоцитов - в артерии и в вене плода было нииз, чем у новорожденных контрольной группы (р<0.05), но артерио-венозная разница так»? не прослеживалась, что мокно объяснить компенсаторной функцией плода. Тем более, что . у матерей этих детей количастсо СЕЗ-лнкфоцитов было меньше, чем у матерей с неослолненным течением беременности

Относительное содержание С016-лимфоцитов у новорожденных контрольной группы в венозной крови составило 6.1+-0.3/ в артериальной крови - 5.7+-0,4}/(р>0,05). Е венозной крови новорожденных у матерей с латентным течением хронического пиелонефрита не осложненного гестозом, количество зтих клеток значительно не отличалось от числа их ь венозной крови здоровых детей (р>0.05). В артериальной крови новорожденных указанной подгруппы количество С016-лимфоцитов составило 8.5+-0.5%, что бель ее, чем в контрольной группе (р<0.05). Эта закономерность прослеживалась при изучении абсолютного числа этих клеток в артерии и в вене, что можно. объяснить реакцией плода на внутриутробную инфекцию, которая имела место у 5 новорожденных этой подгруппа

Относительное количество СБ72-лимфоцитов в артериальной крови здоровых новорожденных бшю высе, чем в венозной (17,3+-0.5Х и 13.7+-0. 6%; р<0. 05). Аналогичное различие наблюдалось и Б абсолютном значении этой популяции лимфоцитов (р<0.05). В подгруппе новорожденных у матерей с латентным пиелонефритсн 5» • ссло?;-:енкк;.1 гестозом количество С072-лимфоцитов в вене было зкя*, чом У новорожденных контрольной группы, однаго артерко-венской разницы е содержании утих клеток ке обнаружено (р>0.05).

Б артериальной н я венозной крова новорожденных у матерей с тестовом на фоне латентного и рецидивирующего пиелонефрита, выявлено значительное увеличение С072-лимфоцитов (р<0.05).

Таким образом. у новорожденных, родившихся у матерей с гестозом на фоне рецидлвируюауго пиелонефрита, выявлено значительное сшшение 003-лимфоцитов, как; в артериальной, так и .в венозной крови в сравнении с числом этих клеток у новорожденных контрольной группы и с гестозом на фоне латентного пиелонефрита. Это снижение прокзоюло в основном за счет субпопуляции С08-Л1ШфОЦИТОЬ и в меньсей степени - С34-лимфоцитов. У всех новорожденных основной" группы выявлено увеличение количества С016-лимфоцитов, га исключением новорожденны}: у матерей с тяжелым гестозом. Увеличение аб-

i. ..•:.ij."ïioro количества CD72-лимфоцитов у новорожденных основной

-г;-.. ,;бус .озлено активностью В-системы иммунитета.

-ÇA увеличилось у новорожденных, матери которых перенес г- на фоне хронического пиелонефрита, в больней

степени пря г-r. ;вцвдквируичэм течении (2.11+-0.37 г/л; р<0. 05), у здоровых коз-. - 0,СС,?+-0,002 г/л). Следовательно, его

увеличение являв!?.: : .¡ссрмчг^ныч признаком внутриутробного инфицирования плода. -чнс-т снияеш» ЬгА и igM выявлено у новорожденных, матери которых пзрвкгсди гесхоз тяжелой степени СО. С04+-0. 001 г/л, р>0.С5). Не исключено, что -это- свидетельствует об угнетении гуморальных факторов кг-'^шгсетс. Б крови новорожденных у матерей с гестозом на фоке сэ-лкйпг.тегявм'о :п:глсяефркта содержание IgM значительно возрастало (0. <Ю+-0.16 г.-л; р<0.С5). Ог-держание IgG у новорожденных здоровых -'2тер%й я е гестсзсм ка ie-не хронического пиелонефрита значительно не отличалось (р-О. С5).

С гомоеью кммуноферментного анализа мы кселедозали содержание плацентарного ai -»¡икроглобулина и а- -микрогдобулнка фертильнос-ти в крови беременных с хроническим пиелонефритом и их кологох-денных.

У беременных с тестовом на фоне латентного и рецидивирувцего течения хронического пиелонефрита выявлено более высокое содержание ПАМГ-1, чем при неосло:--.кенкой Сег«»«?явости (171.6+-6. 79 нг/мл против 22.1+-2.6 нг/мл, р<0. 05). Зто ткю объяснить наличием хронической фетоплацентаркой недостаточности, !х>тсрая выявлена у 33% беременных по результатам клинических и фугащиональных методов исследования.

Наибольшие изменения в содержании AÎTO отмечены у беременных с сочетании* гестозом ка 'фоне рецидивирующего пиелонефрита s сравнении с содержанием ^того белка у здоровых беременных (21. 7S+-2. 97 иг/)«). Если в доклиническую стадии гестоза у беременных основной группы уровень этого белка существенно ке отличался (р>0.05), то при нефропатия на фоне рецидивирующего пиелонефрита , он был выше (75, 4+-5. 92 кг/мл ), чем у беременных с нефропатией на фене латентного течения заболевания (58.9+-4.16 нг/мл, р<0, 05). При тяжелых формах гестоза содержание Л11ГФ в £ рзза превысило уровень его в сравнении с кефропа-гг-.сй легкой степени (р<0.05). Можно предполагать, что при гестозе ка фок:» рецидивирующего пиелонефрита увеличение проницаешети сссудоз связано

не только с тестовом, ко и основным заболеванием.

Увеличение содержания ШШГ-1 в крови беременных с гестозом на фоне латентного и рецидивирующего пиелонефрита соответствовало изменению его в пуповинной крови новорожденных (за исключением тяжелых форм гестоза у матери).

При доклинической и легкой степени гестоза у матери как при латентном, так и при рецидивирующем течении пиелонефрита, содержание ПАМГ-1 в пуповинной крови новорожденных возрастало. Особенно это выражено у новорожденных, матери которых перенесли нефро-патию легкой степени при латентном течении заболевания (11.75+-3.66 нг/мл, р<0.05, против 69. 4+-4.01 нг/мл - у новорожденных контрольной группы). Такое взаимоотношение ПАМГ-1 у матери и плода возможно является одним из признаков хронической фетопла-центарной недостаточности и свидетельствует о нарушении иммунобиологической функции плаценты.

Содержание А1ЛФ в пуповинной крови снижалось соответственно степени тяжести гестоза (166.97+-3.87 нг/мл при нефрапатии легкой степени у матери на фоне латентного течения хронического пиелонефрита), но было значительно выше, чем в крови их матерей (р<0.05). что характерно для компенсированной плацентарной недостаточности. Значительное снижение АМГФ в крови новорожденных у матерей с тяжелым гестозом (Б4.75+-4.67 нг/мл, р<0,05) является признаком декомпенсированной плацентарной недостаточности, которая была подтверждена клиническими и функциональными методами исследования. •

Выявленные- нарушения в иммунной системе матери и плода и как следствие высокий риск внутриутробного инфицирования у беременных с хроническим пиелонефритом позволили нам применить метод неспецифической иммукокоррекции, заключающейся ь назначении препарата Зссенциале форте этим беременным в критические сроки становления и .".ифСеренцировки иммунной системы плода.

Зссенциале форте содержит комплекс витаминов группы "В", токоферол ацетат и активные компоненты субстанции EFL (высокоочи-' ценная фракция фесфатидилхолина), содержащие диглицерьновке зфиры -фосфорной кислоты природного происхождения ß комбинации с нензеьглркнуи якрныни кислотами, врэицдасте£Ш'.о линолевой (около

"0*5, .ihüj.^hjгой у. ол-^нойувд кислота;/-,; ' М. Д. , 1.993).

"ЗзсенциалькУг" фос >-липиды сходны по химической структура с эн-

. ""4?iu мембранными фосфолипидами, превосходя их по функцио-L-.гзойг-чам за счет высокого содержания полиненасыщенных хирных кисло?- особенности линолезой кислоты. Фэсфолипиды являются осрп'-чь-»« ■ 'труктуркьзот элементами клеточной оболочки и клеточных органелл. Они необходимы для клеточной дифференцировки, размножения и р«»ч-?с-рг-т"'_"..

«Тункциональнсе ¡-¡з-^рпе фосфолилидов заключается в регулировании проницаемости ¡:.-еточной оболочки. Они улучшают функцию мембран, в частности ионный обмен, знутреннее дыхание, биологическое окисление, влияют на связывание се, ментов внутреннего дыхания в митохондриях и на окислительное Фссфорилирование з энергетическом обмене клеток.

В физиологических условиях синтез фосфолилидов удовлетворяет нормальные потребности организма, но во время беременности, особенно протегзюээй на фоне хронического пиелонефрита и как правило осложнявшейся гестоэом, биосинтез фосфолилидов наружен, а их недостаток приводит к нарушению функции мембраны клетки и внутриклеточных органелл. Этому особенно подвержены митохондрии, приблизительно на 30% состояв?« из фосфолилидов, в которых происходит окислительное фосфорилирование (Берегов Т. Т., Коровник Б. Ф., 1982; Друккер а А. , 1994). В этих условиях очень высокий риск образования и дифференцировки неполноценных иммуноког/летентных клеток и наруиенпя функции плаценты, в частности синтеза плацентарных протеинов (Дубленников 0. В. и соазт., 1394). Это в свою очередь, ведет не только к риску внутриутробного инфицирования, но и неполноценностью развития иммунной системы плода з целом.

Реализация иммунного ответа в значительной степени зависит от структурно-функциональной полноценности клеточных мембран и внутриклеточных органелл, в частности, митохондрий (Покровский В. JL п соавт. 1994). О митохондриями связаны ферменты цепи биологического окисления (тканевого дыхания) и окислительного фосфорилирова-ния, а такт ферриты пируватяетидрагеназного комплекса, цикла трикзрбоновых кислот, синтеза мочевины, окисления жирных кислот и других (Берегов Т. Т. , Коровкин Б.О., 1S82; Друккер RA., 1994).

Неспецпфическая иммунокоррекция препаратом Зссенциале форте с целью профилактики внутриутробного инфицирования плода проведена у 18 беременных с латентным течением хронического пиелонефрита в I, 11 и III триместрах беременности и у 12 - с рецидивирующим те-

чением заболевания во II и III триместрах.

Препарат Эссенциале форте в виде капсул и инъекций в условиях акулерско-диагностического центра в сроки 5-8, 10-11, 13-16,23-24 и 30-31 недели. Общая продолжительность курса - 38 дней. В I и II триместрах препарат применяли по 2 капсулы 3 раза в день, в III -внутривенно по 10,0 ш ежедневна.

У беременных с нефропатией легкой степени на фоне хронического пиелонефрита, получавших неспецифическую иммунокоррекция в критические сроки развития иммунной системы плода, содержание СОЗ- и 004-лимфоцитов в крови увеличилось, при латентном течении заболевания это было более выражено (40.5+-1.3Х; 1.1+-0.08 тыс/мкл и 28.1+-1.7Х; и 0.7+-0.03 тыс/мкл соответственно). Исходное количество этих клеток было равно - 33.7+-1.7%; 0.63+-0.09 тыс/мкл, р< О. 05). '

Количество С072-лимфоцитов, наоборот, снизилось, но больше при гестозе на фо<;е латентного пиелонефрита и приблизилось к числу клеток у здоровых беременных женщин (51. 6+-1.2Х и 0. 28+-0. 03 тыс/мгл). Количество С016-лимфоцитов в крови беременных исследуемых групп до и после лечения было одинаковы;,!.

Исходя иг полеченных данных, мы считаем,' что применение Эссенциале форте, как неспецифического иммуномодулатора у беременных с гестоаом на фоне хронического пиелонефрита, оказало положительный иммунологический эффект, но в большей степени у беременных с латентным пиелонефритом, в мгньшей - с рецидивирующим (рис. 1).

Ь иуповикной кров;; новорожденных, у матерей с гестсзсм на фоке латентного пиелонефрита, гаторым назначалась кеспецифическал иммунопроф!:лгктнка е критические сроки развития до&нкой сист*ш лхэда обнаружено увеличение количества СБЗ-Лимфоцитов га счет С34-лимфоцитов \В артерии - 30.0+-1.7Х, & вене'- 19.0^-1.5/1, р<С. 05; абсолютное - :.10+-0. 07 гис/>.::*_л и 0.39+-0.05 тыс/мкл, Р'0.05) к сних&ние С072-д»шфоцвтов (в артерии - 1.08+-0.13 тыс - ыйЗ; в веке - 0. 5?+-0. Об тыо/ка, р<0. 05).

1—I с:з у/т а". п'псп ШЯ ста \77zZi "7.1

Рис. 1. Содержание CDZ-, СМ-, СЕВ-, С016- и СП72-лимфоцитое у -ерем.енных с латентным течением гр>сничесь:аг о пиелоне~ри-та, которым проводилась нС'СР--цит1ч иммуноксрре'-иня препаратом Зс~енииале форте.

Супрстзекных различия между относительна и абсолютна количеством ССЗ-лимфоцктоз з подгруппах новорождённых, у матерей с рэнпдйзкрзпгаз!* пиелонефритом, шгсрш проводилась и н:- проводилась неспецифическад им^/нопроф'.ишктпка, не зкязлено (р>0. С1Г;. Но очевидна артерпо-венозкая разшща, особенно з подгруппе ноззро.\-денных у матерей с рецидивирующим течением заболевания. Абсолютное количество клеток указанной популяции з артерии пуповины составило: 0.76+-0.05 тыс/мгл, з гене - 0.55+-0.03 тыс/мкл (р<0. 05). Зто значительно ниже, чем в аналогичных подгруппах новорожден"^ у матерей с латентным течением хронического пиелонефрита (р< 0.05; рис.2).

3 подгруппе новорожденных у матерей с рецидивирующим пиелонефрите!,«, которым не проводилась гаалунокоррекцин, относительное содержание СВ4-лимфоцитов в артерии в 2 раза меньпэ, чем в аналогичной подгруппе у матерей с латентно пиелонефритом. Артерко-ве-нозная разница з абсолютном количестве СВ4-лимфоцитов з указанных подгруппах также имела место (р<0. 05).

Рис. 2. Содержание СОЗ- и С1>4-лимфоцитов е лупоеинной крови новорожденных, у матерей которы:-: проводилась- неспецич*веская иммунокоррекция препаратом Зссенииале Форте.

Примечание:

подгруппа 1а — беременные с. латентным течением хронического пиелонефрита, которым проводилась неспецифическая иммунокоррекция пр-епаратом Зссенциале Форте в I, II и XII триме стра-ч беременности;

подгруппа и а - беременные с латентным течением иронического пиелонефрита, которым не проводилась меспеиифическая иммунокор— рекиия \

подгруппа 10 - беременные с реиидисирун>иим т йчемием иронического пиелонефрита, которым проводилась неспёцифмческая иммунокор~ рекиия препаратом иосенииалс- Форте ьо 11 и III триместра^. &ере-ценности;

подгруппа • Се ременные с рецидив ируюыим течением -чроничс-с-кого пиелонефрита, которым не прооодилась. неспециф*1ческая иммунокоррекция ;

Содержанке СОВ-лимфоцитов в крови новорожденных у матерей с рецидивирующим пиелонефритом, которым проводилась иммунокоррекция составило: е артерии пуповины - 18. 2»-1.4а, в вене - 15. 3+-1.6Х. У новорожденных от матерей с рецидивирующим течением пиелонегои-та, которым не нагначался препарат Эссенциале £орте относительное содержание СБЗ-лимфоцитов в артерии и вене было равно соответственно: 7.4+-0.8« и 7. 7+-0. (р<0. 05). Аналогичные изменения были характерны и для абсолютного количества клеток у данных непрощенных (р<0.05). Значит, проводимое общепринятое комплексное лечение у матерей этих новорожденных не оказывает кммуномодулиру-щэго влияния на Т-систему иммунитета внутриутробного плода (рис. 3).

Рис. Содержание С08-, С016-, СП72-лим<тоцитов в пуповинноП крови новорожденных, у матерей которых проводилась нес-пеиифическая иммунокоррекция препаратам Эссенииалв Форте.

Примечание:

подгруппа 1а - Беременные с латентным течением хронического пиелонефрита, которым проводилась неспецифическдч иммунокоР'Рекция препаратом Уссенциале Форте в 1, ii и iii триместрах беременности;

подгруппа -а - беременные с латентным течением хронического пиелонефрита, которым не проводилась неспеиифмческач иммунокоррекция ;

подгруппа 16 - беременные с р-ецидивирующим течением хронического пиелонефрита, .^отор-ым проводилась неспецифическая иммунокоррекция препаратом Уссенииале форте во II и III триместрах &ер-е-менности;

подгруппа - беременные с рецидивирующим течением хронического пиелонефрита, которым не проводилась неспецмФическая иммунокоррекция ;

Количество СВ1б-лимфоцитов в артерии и в вене новорожденных значительно не отличалось (р>0. 05), но было еьек, чем у здоровых новорожденных (р<0. 05).

Содержание С072-лимфоцитов в артериальной крови новорожденных у матерей с рецидивирующим пиелонефритом, которым проводилась иммунопрофилактика, было равно: 19.4+-1.47. и 0.70+-0.06 тыс/мкл, в вене соответственно - 20.0+-0.77. и 0.72+-0. 07 тыс/мкл. В артериальной крови новорожденных у матерей с рецидивирующим пиелонефритом без и)<мунокоррекции выявлено увеличение С072-лимфоцитов (р<0.05).

Уровень 1§А в пуповинной крози новорожденных, у матерей с рецидивирующим пиелонефритом, которым не проводилась иммунопрофилактика составил - 2.1+-0. 40 г/л, что значительно выше, чем в подгруппе новорожденных у матерей без иммунокоррекция (р<0. 05). Аналогичные изменения были выявлены в содержании (р<0.05). что по-видимому имеет значение при риске внутриутробного икфицн-

рования плода.

При исследовании содержания плацентарных протеинов в пуповин-ной крови оказалось, что при латентном пиелонефрите у матери при применении Эссенциале форте уровень ПАЫГ-1 уменьшился и составил - 84. 20+-4. 20 нг/мл (р<0. 05), против 105. 30+-5. 83 нг/мл, при рецидивирующем - с 101.71+-5.53 нг/мл до 81.25+-4.15 нг/мл (р<. 0. 05).

Содержание АЫГФ в указанны?: подгруппах было равно 105. 57+-5. 31 нг/мл и 169. 20+-7. 26 нг/мл (р<0. 05). При рецидивирующем пиелонефрите также отмечалось увеличение АМГФ в пуповинной крови (р< 0.05).

Таким образом, применение Эссенциале форте у беременных с хроническим пиелонефритом как средства профилактики внутриутробного инфицирования плода явилось эффективным. Этот4 метод неспецифической иммунокоррекции отразился как на иммунной системе матери, так и ка иммунной системе 'плода, что выразилось в значительном снижении инфекционных заболеваний у новорожденных. Это подтвердилось не только иммунологическими, но и клиническими данными. В подгруппе беременных которым проводилась неспецифическая имму-нокоррекцил в !, II и III триместрах все дети родились здоровыми. У матерей, которым не проводилась иммунопрофилактика в течении беременности - 15 из 18 детей родились с признаками внутриутробного инфицирования.

ВЫВОДЫ

1. Особенностями течения гестозов у женщин с хроническим пиелонефритом является: раннее качало - '20-24 недели беременности, зависимость степени тяжести от длительности и клинического течения пиелонефрита и преобладание таких симлюмое как отеки и про-тешг.рпя.

2. Состояние клеточного и гуморального иммунитета у беременных с хроническим пиелонефритом зависит от степени тяжести гесто-за. Прогностическим}' признаками неспецифического бактериального внутриутробного инфицирования плода у беременных являются: снижение ксличества СЮ-лимфоцитов до 40*, уьеличгни- СБ72-лимфоцитов 1олее 13" и иыиунорегуляторного индекса более 2. 0.

3. Артерио-венозная разк;ща в пуповинной крови в момент рож-

денпя свидетельствует о функциональной активности иммунокомпе-тентны:: органов новорожденного у здоровых матерей и при легкой форме гестоза на соне иронического пиелонефрита. Уменьшение арте-рио-Еенозной разницы указывает на угнетение иммунной системы новорожденного.

4. Иммунологическими критериями неспецифического бактериального внутриутробного инфицирования у новорожденных е пуповиннсй крови являются: снижение количества СЕ~2-лим;оцптов более 13*. увеличение ПАМГ-1 более 70.0 нг/мл и снижение АКТ® до 200нг-'мл.

5. Между степенью тяжести гестоза, состоянием новорожденных в раннем неонатальксм периоде и уровнем ПАЗ-Т-1 и ДЛГО существует прямая связь.

6. Применение Зссенциале форте з критические периоды развития иммунокомпетентных органов плода у беременных с хроническим пиелонефритом и тестовом на этом фоне способствует снижению инфекционных заболеваний новорожденных ка £5. 4".

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ Б ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЕ

Полученные положительные результаты применения неспепифичес-кой иммунопрофилактики БУИ плода у беременных с хроническим пиелонефритом препаратом Зссенциале форте позволяет рекомендовав этот метод в практике акушерских стационаров, ак.уиерско-диагностических центров, женских консультаций, имеющих иммунологическ,-лаборатории.

Иммунотерапию препаратом Зссенциале форте должен назначать

зрач.

Показания к применению:

- высокая и средняя степень развития гестоза у беременных с хроническим пиелонефритом (первый этап компьютерного прогнозирования в I триместре беременности по системе "Медик");

- доклинические и легкие формы гестоза у беременных с хроническим пиелонефритом;

- отеки и нефропатия легкой степени у беременных с хроническим пиелонефритом;

- у беременных с рецидивирующим течением хронического пиелонефрита, составляющих группу риска по развитию в послеродовом пе-

рисгнойно-инфекционных заболеваний.

3 качестве прогностических критериев БУИ у беременных с хро-hi!,.;-jkhm пиелонефритом являются:

- снижение общей популяции Т-лимфоцитов ниже 40%;

- повышение активности B-системы иммунитета более 131;

- увеличение иммунорегуляторного индекса более 2.2;

- возрастание ПАЫР-1 (Плацентарный ai -микроглобулин) в-крови-у беременных более 22.1 нг/мл;

- возрастание АМГФ (а2 -микроглобулин фертидьности) в крови у беременных более 21. 8 нг/мл.

Препарат Эссенциале форте назначается в критические периоды развития и дифференцировки иммунокомпетентных органов плода в сроки: 5-8, 10-11, 13-16, 23-24 и 30-31 недели беременности. 06-цзя продолжительность курса - 98 дней. 3 1 и II триместрах препарат применяется по.2 капсулы 3 раза в день, в III - внутривенно по 10,0 мл ежедневно.

Контрольное иммунологическое обследование для оценки эффективности иммунокоррекции необходимо проводить на 10-14 сутки после проведения двух циклов неспецифической иммунопрофилактики.

При проведении иммунопрофилактики рекомендуется одновременно использовать патогенетическое лечение. При доклинической стадии гестоза - фитотерапию, при легких формах — общепринятое лечение.

Абсолютных противопоказаний к'применению препарата Эссенциале форте у беременных с хроническим пиелонефритом с целью профилактики БУИ нет.

Разработанный метод неспецифической иммунопрофилактики применялся на базе родильного дома областной клинической больницы.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Состояние маточно-плацентарного кровотока в фетоплацентар-ной системе у.юных первородящих с гестозами. // Опубликована в сборнике 1 съезда Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины "угрожающие состояния плода и новорожденного. Новы» технологии в диагностике к лечении", Суздаль, 1995 г. (соавт. Т.О. Нызтрицкая, Т. S. Ногаева, О. Р. Воскобойникова).

2. Осо&гкности течения беременности и состояния новорожденных У матерей с хроническим пиелонефритом // Опубликована в сборнике научных трудов «Актуальные вопросы актерства и гинекологии".

Благо?; пенек, 1995 г. - С. 17 (соавт. Е,А. Влизнюк, с. И. Хелемен-

дих) .

i,, клиническое значение некоторых показателей иммунитета у детей, родившихся у матерей с хроническим пиелонефритом // Опубликована в сборнике научных трудов "Актуальные Еопросы акушерства и гинекологии", Благовещенск, 1995 г. - С. 73 (соавт. Т.е. Быстрицкая, С. И. Хелемендик, А. В. Галенчик, Г. П. ЙДанова, Е. В. Во- ' робьева).

4. Иммунопрофилактика тяжелых форм ОПТ- гестозов П Опубликована в сборнике научных трудов "Актуальные вопрос« акушерства и гинекологии", Благовещенск, Г595 г. - С. 109 (ссаЕТ. Т.О. Быстрицкая, Н.В. Царегородцева. М. Е Ьербиикий).

5. Inmunoprophylaxis of Senos Forms of Gestosis /' Опубликована в тезисах международного симпозиума по проблеме Пммунорепро-дукции человека, Вашингтон 1995 г. (соавт. Т.С. Быстрицкая, М. В. Царегородцева, М. Е Вербицкий).

6. Иммунологические взаимоотношения в системе "мать-плод" при хроническом пиелонефрите // Опубликована в сборнике научных трудов i Конгресса педиатров и нефрологов России. Санкт - Петербург, 1996 г. - С. 90 (соавт. а Я Судакова).

7. Факторы риска заболеваний почек у детей . Л' Опубликована в сборнике научных трудов 1 Конгресса педиатров и нефрологов России. Санкт - Петербург, 1995 г. - С. 93 (соавт. ЯМ. Судакова).

8. Иммунс логические взаимоотношения матери и плода у беременных с хронич^:ким пиелонефритом . // Опубликована в тезисах докладов Пленума Межведомственного научного Совета по акушерству и гинекологии РАИН, Чебоксары, 1996 г. - С. 52. (соавт. Т.С, Быст- . рицкая, Ей Судакова).

9. Иммунологические взаимоотношение в системе мать-плацента-плод у беременных с гестозом на .фоне хронического пиелонефрита . // Опубликована" в Вестнике Российской Ассоциации а.-./деров-гине-кологов, 1S96 г., N4. - С. 19-21 (соавт. Т.С. Быстрицкая, М. IIL Вербицкий).

10. Приоритетная справка "Способ профилактики внутриутробного инфицирования плода препаратом. Эссенцкал? 'форте у беременных с хроническим пиелонефритом" (К 35102353)."

Наказ V¿ 97.7ч. - изд. л. 1,5

Tupas 100 Бунага тип. 60x8^/16

Ротапринт ПКИ "аоя", ул. Калинина, 10.