Автореферат и диссертация по медицине (14.00.29) на тему:Применение полиоксифумарина при лечении язвенных гастродуоденальных кровотечений

На правах рукописи

/Гае**?

НОВОЖИЛОВ ИГОРЬ АЛЕКСЕЕВИЧ

ПРИМЕНЕНИЕ ПОЛИОКСИФУМАРИНА ПРИ ЛЕЧЕНИИ ЯЗВЕННЫХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ

14.00.29 — гематология и переливание крови 14.00.27 — хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1999

Работа выполнена в Военно-медицинской академии и Российском НИИ гематологии и трансфузиологии.

Научные руководители: доктор медицинских наук профессор М.Д. Ханевич доктор медицинских наук профессор Е.А. Селиванов

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор В.Н. Баранчук доктор медицинских наук профессор C.B. Рыжков

Ведущая организация — Санкт-Петербургская медицинская

Защита состоится 25 октября 1999 года в 10 часов на заседании специализированного совета Д084.19.01 Российского НИИ гематологии и трансфузиологии (Санкт-Петербург, ул. 2-я Советская, 16).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского НИИ гематологии и трансфузиологии.

Автореферат разослансентября 1999 года.

Ученый секретарь специализированного совета B.C. Быков

академия последипломного обучения

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

Язвенные желудочно-кишечные кровотечения составляют серьезную проблему неотложной хирургии. Их частота составляет 52-70% от всех геморрагических осложнений при заболеваниях верхних отделов пищеварительного траста (Петров В.П. с соавт., 1987; Рычагов Г.П., 1993; Viggiano T.R., 1995). Несмотря на прогресс в инструментальных методах диагностики, расширении арсенала терапевтических средств, отработку тактики при хирургических вмешательствах, успехи анестезиологии и реаниматологии, общая летальность при этой патологии за последнее десятилетие остается приблизительно неизменной и составляет 5,0-18,0% (Баранчук В.Н. с соавт., 1992; Горбачев В.Н., 1995; Кошелев В.Н. с соавт., 1996; Jaramillo G.L. et al., 1994; Wibolt К. S., Peterson B.G., 1994; Zimmerman J. et a!., 1994).

Одной из основных причин смерти больных при кровотечениях является стойкая гипоксия тканей как следствие постгеморрагической анемии и шока. По мнения ряда авторов "необратимость" шока и кровопотери связана с гипоксическим повреждением митохондриальных систем энергообразования и снижению энергопотенциала клетки (Долинин В.А. с соавт., 1982; Староконь П.Н. с соавт., 1996; Смирнов A.B. с соавт., 1998), активацией пе-рекисного окисления липндов (Мс Cord J.M., 1982; Кожевников Ю.Н., 1985; Жданов Г.Г., 1989).

Поэтому одним из наиболее обоснованных и эффективных путей восстановления энергообразовательной функции клетки в условиях гипоксии является включение в программу лечения препаратов, обладающих антиги-поксантным и антиоксидантным действием (Слепнева JI.B., 1983, 1990; Се-миголовский Н.Ю., 1987, 1997; Ханевич М.Д., 1990, 1996; Кочетыгов Н.И., 1991, 1994; Смирнов A.B., -1992, 1998; Виноградов В.М., 1994; Селиванов Е.А., 1994, 1996, 1998).

Цель и задачи исследования.

Цель исследования состояла в изучении возможностей повышения эффективности лечения больных с острыми гастродуоденальными кровотечениями язвенной этиологии при включении в программу инфузионно-трансфузионной терапии полифункционального кровезаменителя гемоди-намического действия с антигипоксическими свойствами — полиоксифума-рина.

Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:

1. Изучить возможность воздействия полиоксифумарина на состояние центральной и периферической гемодинамики у больных с желудочно-кишечными кровотечениями;

2. Исследовать влияние инфузий полиоксифумарина на состояние кислотно-основного состава крови;

3. Определить характер изменений перекисного окисления липидов после инфузий полиоксифумарина;

4. Отработать методику применения полиоксифумарина у больных с тяжелой и крайне тяжелой степенью кровопотери.

Научная новизна и практическая значимость.

Впервые проведено сравнительное изучение влияния нового кровеза-мещающего раствора — полиоксифумарина, мафусола и полиглюкина на состояние системной гемодинамики, кислородтранспортной функции крови, процессы окислительного метаболизма и процессы перекисного окисления липидов при инфузионной терапии геморрагического шока в клинике.

В результате проведенных исследований теоретически обоснована и клинически подтверждена возможность успешной коррекции полиоксифу-марином возникающих при тяжелой кровопотере и геморрагическом шоке изменений путем воздействия на основные патогенетические звенья — ги-поволемию, нарушение кислородного режима и энергетический обмен организма.

Полученные данные свидетельствуют, что инфузии полиоксифумарина больным с гастродуоденальными кровотечениями тяжелой и крайне тяжелой степени оказывают быстрый положительный эффект на центральную и периферическую гемодинамику. Полиоксифумарин по сравнению с обычными кровезаменителями более полно и стойко восстанавливает минутный и ударный объем сердца. Значительный гемодинамический эффект полиоксифумарина достигается ростом венозного возврата крови к сердцу и увеличением работы левого желудочка, что может быть связано с его кардиотоническим действием за счет поддержания процессов клеточного энергообмена в сердечной мышце в условиях гипоксии. Вследствие восстановления системной и периферической гемодинамики под воздействием инфузий полиоксифумарина происходит улучшение снабжения тканей кислородом. Однако применение полиоксифумарина не устраняло полностью явлений кислородной недостаточности. В этих условиях особое значение имеет наличие в составе раствора фумарата натрия, способного поддерживать процессы энергетического обмена клеток в условиях гипоксии.

Применение полиоксифумарина у больных с тяжелой и крайне тяжелой степенью кровопотери значительно улучшает кислотно-основное состояние крови и способствует быстрому устранению метаболического ацидоза. Полиоксифумарин инактивирует процессы перекисного окисления ли-пидов и таким образом способствует стабилизации цитоплазматических мембран клеток в условиях постгеморрагической гипоксии.

Положения выносимые на обсуждение:

1. Полиоксифумарин обладает полифункциональными свойствами — оказывает быстрый положительный эффект на центральную и периферическую гемодинамику, значительно улучшает кислотно-основное состояние крови и способствует быстрому устранению метаболического ацидоза, инактивирует процессы перекисного окисления липидов.

2. Основной лечебный эффект полиоксифумарина у больных с гастро-дуоденальны.ми кровотечениями связан со стабилизацией гемодинамиче-ских показателей, устранения гипоксии и коррекцией метаболического ацидоза.

Апробация н реализация результатов работы.

Разработанная методика применения полиоксифумарина при лечении гастродуоденальных кровотечений используется в клинике неотложной хирургии Военно-медицинской академии, Санкт-Петербургском НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, хирургических отделениях ТМО-20 (Санкт-Петербург), Российском НИИ гематологии и трансфузиологии.

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ. Материалы диссертации доложены на научной конференции молодых ученых и специалистов посвященной 200-летию Военно-медицинской академии (1998), научной конференции "Актуальные проблемы клинической медицины", проходившей в г. Саратове в 1998 году, на научной конференции слушателей 1 факультета ВМедА (Санкт-Петербург, 1998).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 103 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы и трех глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Первая глава содержит литературные сведения о роли гипоксии в патогенезе кровотечений и геморрагического шока и различных группах антигипоксантов, их свойствах и механизмах действия. Во второй главе дана общая характеристика обследованных больных, описаны состав и физико-химические свойства полиоксифумарина, использованные в работе лабораторные и инструментальные методы исследования. В третьей и четвертой главах приведены собственные результаты исследований влияния полиоксифумарина на системную гемоди-

намику, кислородтранспортную функцию крови, кислотно-основное состояние крови, на перекисное окисление липидов.

Библиографический указатель содержит 123 отечественных и 28 иностранных источников. Работа иллюстрирована 6 рисунками и 13 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ 1. Материалы и методы исследования

Произведен анализ лечения 89 больных, находившихся на лечении в клинике неотложной хирургии Военно-медицинской академии по поводу тяжелых гастродуоденальных кровотечений язвенной этиологии.

Среди обследованных больных мужчин было 59, женщин — 30. Средний возраст составил 58 лет.

Тяжесть кровопотери оценивали по общеклиническим и лабораторным данным и расчетным методом по методике Брюсова П.Г. (1986). Во всех случаях кровопотеря расценена как тяжелая и крайне тяжелая. При этом у 18 больных во время поступления в стационар кровотечение носило профузный характер и имелись все признаки геморрагического шока тяжелой степени.

Для установления источника кровотечения больным выполнялось экстренное фиброгастродуоденоскопическое исследование (ФГДС). В 67 случаях были выявлены признаки неустойчивого гемостаза, а в 22 случаях продолжающийся характер кровотечения. Восемнадцати больным, находящимся в состоянии геморрагического шока, фиброгастродуоденоскопическое исследование проводилось в условиях операционной с помощью передвижной установки для экстренных фиброгастродуоденоскопий. В этой группе больных во всех случаях был установлен продолжающийся характер кровотечения.

Больные с продолжающимся кровотечением были подвергнуты хирургическому вмешательству в экстренном порядке. Остальные 67 пациента были оперированы в течение 6-12 часов в связи с клинико-эндоскопическими

признаками неустойчивого гемостаза. При кровоточащей язве двенадцатиперстной кишки производилась стволовая ваготомия с дренирующей желудок операцией, при язве желудка — резекция желудка по Гофмейстеру-Финстереру или Бильрот-1.

В зависимости от программы инфузионной терапии больные были разделены на три группы. Основную группу составили пациенты инфузионная терапия в которой, в качестве основного компонента, включала полиокси-фумарин. Контрольные группы составили больные с гастродуоденальными кровотечениями тяжелой и крайне тяжелой степени которым в качестве кровезаменителя в комплекс инфузионной терапии включали мафусол (1 контрольная группа) и полиглюкин (2 контрольная группа).

В качестве кровезаменителя полиоксифумарин был перелит 33 больным. Во всех случаях полиоксифумарин вводился внутривенно. Продолжительность внутривенного введения составляла 40-60 минут, разовый объем . — 800 мл, суточный — до 1200 мл. Повторные введения осуществляли через 8-12 часов, по необходимости, с целью устранения гиповолемии, гипоксии, интоксикации. Общий объем инфузионно-трансфузионной терапии в первые сутки составил от 2800 мл до 3500 мл.

Мафусол в составе инфузионной терапии был перелит 26 больным. Продолжительность внутривенного введения мафусола составляла 30-40 минут, разовый объем — 800 мл, суточный — до 1600 мл (при общем объеме инфузий до 4500 мл). Введение мафусола начинали струйно. Однако лечебный эффект при введении мафусола был недостаточным и носил кратковременный характер, что потребовало для стабилизации гемодинамики включение в состав инфузионной терапии коллоидных сред — полиглюкина, жела-гиноля. Повторные введения мафусола осуществляли через 6-8 часов.

В составе инфузионной терапии, в качестве основного кровезамещаю-дего средства, полиглюкин был применен у 30 больных. Общий объем инфузий полиглюкина составил 800 мл.

Гемотрансфузии эритроцитной массы (450-700 мл в первые сутки) больным проводили на завершающем этапе операции после остановки кровотечения и выполнения основных манипуляций неизбежно связанных с ин-траоперационной кровопотерей.

Эффективность лечебного действия полиоксифумарина, а также мафу-сола и полиглюкина оценивали по общеклиническим, инструментальным и лабораторным данным. До инфузии, через 2 и 24 часа после инфузии растворов, проводилось объективное клиническое обследование; исследовали общеклинические и биохимические показатели крови. Состояние кислородного режима и кислотно-щелочной баланс: pH, рС02 и р02, кислородную емкость крови, бикарбонат плазмы (SB) и дефицит оснований (BE) в артериальной и венозной крови контролировали на анализаторе "Stat profile Ultra" (Nova Biomedical, USA). Для исследования центральной гемодинамики применялась импедансная тетраполярная грудная реография по способу Кубичек. Центральное венозное давление (ЦВД) измеряли с использованием системы для внутривенных вливаний, соединенной с катетером, находящимся в верхней полой вене. Исследовали реакции перекисного окисления липидов (ПОЛ) в динамике по содержанию в сыворотке крови первичных продуктов ПОЛ — диеновых коньюгатов (ДК) и промежуточного продукта ПОЛ — малонового диальдегида (МДА).

Математическую обработку полученных данных осуществляли по параметрическим статистическим методикам. Определяли: среднее арифметическое значение, среднее квадратическое отклонение, стандартную ошибку средней арифметической. Табличные данные представлены в виде средней арифметической н ее стандартной ошибки (М ± т). Достоверную разницу средних значений показателей определяли с помощью t-критерия по Стью-денту.

2. Влияние полноксифумарина на системную гемодинамику и газотранспортную функцию крови у больных с гастродуоденальными кровотечениями У всех больных, поступивших в стационар с клиникой гастродуоде-нального кровотечения, установлено снижение показателей системной гемодинамики (таблица 1).

Введение полноксифумарина сопровождалось стойким гемодинамиче-ским и волемическим действием кровезаменителя. С началом инфузий отмечено достоверное повышение как систолического, так и диастолического артериального давления, уменьшалась частота сердечных сокращений, увеличивалось венозное давление. Уровень систолического давления через 2 часа уже составлял 122,3 ± 13,8 мм рт. ст. (р<0,05). К концу суток показатели систолического давления колебались от 105 до 145 мм рт. ст., составляя в среднем 121,8 ± 12,6 мм рт. ст. Частота сердечных сокращений последовательно, уменьшалась, составляя через 2 часа 90,6 ± 7,3 уд./мин. К концу суток ЧСС оставалась в пределах 87,2 ± 8,7 уд/мин (р<0,05). Объем циркулирующей крови в основной группе имел устойчивую тенденцию к увеличению. С началом вливания полноксифумарина ЦВД повышался с 31,3 ± 11,0 до 74,5 ± 11,8 мм вд.ст. к концу второго часа (р<0,05) и, в дальнейшем, находился на достигнутом уровне. Через 24 часа после переливания полноксифумарина среднее значение ЦВД было на уровне 78,7 ± 12,5 мм вд.ст.

Минутный и ударный сердечный выброс у больных, получавших по-лиоксифумарин, оказались выше, чем у больных контрольных групп. Так, в первые 2 часа при переливании полноксифумарина, УО увеличился с 42,1 ± 5,4 до 54,3 ± 1,9 мл (р<0,05), а на следующие сутки достиг 60,4 ± 2,2 мл (р<0,01). Особенно значительные различия имелись при сравнении данных показателей основной и первой (мафусол) контрольной групп в первые 2 часа наблюдения, что свидетельствует о слабом гемодинамическом и волеми-ческом эффекте мафусола.

Таблица 1

СОСТОЯНИЕ СИСТЕМНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ У БОЛЬНЫХ ИССЛЕДУЕМЫХ ГРУПП

ПОКАЗАТЕЛИ НОРМА" ИСХОДНЫЕ ДАННЫЕ ОСНОВНАЯ ГРУППА (полиоксифумарин) КОНТРОЛЬНАЯ ГРУППА (мафусол) КОНТРОЛЬНАЯ ГРУППА I (полиглюкин)

после переливания через 24 часа после переливания через 24 часа после переливания через 24 часа

АД^ет. мм рт.ст. 110-140 83.7 ± 9,4 122,3 + 13,8* 121,8 ± 12,6* 104,3 + 10,6 118,3 ± 16,8* 118,7 ± 12,1* 120,3 + 15,5*1

ЧСС, уд/мин 60-80 117,3 ±11,6 90,6 ± 7,3* 87,2 ± 5,7* 108,3 ±8,4 97,7 ± 9.3 96,0 ±6,3 94,6+ 10,1*

УО, мл 50-80 42,1 ± 5,4 56,3 + 2,2* 60,4 ± 1,9* 47,1 ±2,3 54,0 ±2,0* 52,5 ± 2,0* 52,3 ±2,1*

МОК, л/мин 5,0 - 6,0 4,8 ±0,5 5,1+0,3 5,3 + 0,2 5,0 ± 0,4 5,2 + 0.4 5,0 ± 0,3 4,9 + 0,4

ЦВД, мм вд.ст. 80-120 31,3+11,0 74,5 ± 11,8* 78,7+ 12,5* 46,4 ± 10,6 72,2 ± 14,5* 77,9 ± 14,3* 80,7+ 16,0*

Примечание: I) усредненные показатели здоровых лиц (Глико Л.И., Решетнев В.Г., Решетнева Е.М., 1996). 2) * —достоверные различия по сравнению с исходными данными;

При переливании полиоксифумарина с увеличением ударного объема увеличивался и минутный объем кровообращения — с 4,8 1 0,5 до 5,1+0,3 л/мин в первые 2 часа наблюдения. Через 24 часа после переливания полиоксифумарина МОК оставался в пределах 5,3 ± 0,2 л/мин. В дальнейшем эти показатели оставались в пределах достигнутых величин, а у некоторых больных отмечена тенденция к их увеличению.

Таким образом, гемодинамический эффект полиоксифумарина оказался сравним с действием такого выраженного гемокорректора, как полиглю-кин. В наблюдаемые сроки значения исследуемых гемодинамических показателей у больных основной группы и во второй контрольной группе (поли-глюкин) различались недостоверно (р>0,05). Однако минутный и ударный сердечный выброс у больных, получавших полиоксифумарин, имел более выраженную тенденцию к увеличению, чем у больных второй контрольной группы, что может быть связано с поддержкой фумарата натрия процессов клеточного энергообразования в условиях гипоксии.

Эффективность проводимой инфузионной терапии с использованием в качестве основного компонента мафусола существенно отличались от аналогичных данных основной и второй контрольной групп (полиглюкин). Гемодинамический эффект мафусола (первая контрольная группа), как уже отмечалось, был недостаточным. Систолическое артериальное давление через 3060 минут после переливания 800 мл препарата оставалось на значениях близким к 100 мм рт.ст. Сохранялась тахикардия более 100 уд./мин. УО и ЦВД незначительно отличались от исходных значений. Все это потребовало дополнительного включения в состав инфузионной терапии коллоидных сред — полиглюкина или желатиноля.

Анализируя полученные нами результаты следует отметить, что благоприятное действие полиоксифумарина на гемодинамику и сердечную деятельность связано прежде всего с онкотической активностью полиоксидина, входящего в его состав, и его способностью активно привлекать в кровоток интерстициальную жидкость, восстанавливая объем циркулирующей крови за счет плазменного компонента. Кроме того, нельзя исключить положи-

и

тельного влияния второго компонента препарата — фумарата натрия на сократительную способность миокарда, благодаря воздействию на энергообразовательную функцию клеток сердечной мышцы. О способности поддерживать процессы клеточного обмена в условиях выраженной гипоксии свидетельствуют данные, полученные при изучении коэффициента де Ритиса, представляющего собой соотношение АсАТ/АлАТ. В первые сутки после инфузий полиоксифумарина данный показатель снижался с 1,25 до 0,91. В группе больных леченных мафусолом этот показатель равнялся 1,05. В то же время во второй контрольной группе в первые сутки он менялся незначительно и составлял — 1,22.

Быстрое восполнение кровопотери способствовало развитию выраженной гемодилюции. В связи с этим удельный вес гемоглобина и эритроцитов в крови имел тенденцию к снижению.

Так содержание гемоглобина крови (НЬ) после переливания полиоксифумарина снижалось с 73,6±9,8 г/л до 58,4+5,4 г/л (таблица 2). Аналогичную гемодилюцию мы наблюдали и в группах больных, получавших мафу-сол и полиглюкин. Такая же динамика наблюдалась со стороны гематокрит-ного показателя крови.

Таблица 2

ДИНАМИКА НЬ и т В КРОВИ БОЛЬНЫХ ИССЛЕДУЕМЫХ ГРУПП

ПОКАЗАТЕЛИ ОСНОВНАЯ ГРУППА (полиоксифумарин) КОНТР, (маф ГРУППА /сол) КОНТР. ГРУППА, (полиглюкин)

исходные данные после переливания исходные данные после переливания исходные данные после переливания

НЬ, г/л 73,6 ± 9,8 58,8+5,4 702 ±8,1 62,8 ±6,5 75,0±5,1 59,0 ±6,4

Ж. % 21,6 ±52 16,1 ±2,9 20,6 + 5.0 17,8 ±3,0 23,0 ±3,1 16,0 ±32

..Однако, несмотря на снижение кислородной емкости крови, под воздействием полиоксифумарина произошло улучшение снабжения тканей кислородом. Как видно из приведенных в таблице 3 данных одновременно с ростом напряжения кислорода в артериальной и венозной крови до 98,8±16,0 мм рт.ст. и 38,6±3,6 мм рт.ст. (р<0,01) соответственно, более чем в 1,5 раза увеличился системный транспорт кислорода.

На фоне проводимой инфузионной терапии также улучшался кислородный режим организма и в сравниваемых группах. Однако если на фоне вливания полиглюкина системный транспорт кислорода возрастал также почти в 1,5 раза, то инфузии мафусола давали лишь незначительный прирост — в 1,1 раза, что достоверно отличалось от показателей основной и второй контрольной групп. Данные различия прежде всего следует связывать с недостаточным гемодинамическим эффектом мафусола. Так как, не обладая свойствами переносчиков кислорода, полиоксифумарин и полиглюкин заметно улучшают кислородный режим организма за счет восстановления гемодинамики.

3. Влияние инфузий полиоксифумарина на кислотно-основное состояние и процессы перекисного окисления липидов крови

У всех обследованных нами больных установлено наличие метаболического ацидоза разной степени выраженности (таблица 4).

На фоне инфузионной терапии полиоксифумарином происходила существенная коррекция кислотно-основного состояния. Так уже через 2 часа после внутривенного вливания полиоксифумарина отмечено достоверное увеличение рН крови с 7,25±0,04 до 7,36±0,02 (р<0,05). После окончаний инфузий полиоксифумарина рН крови оставался на стабильных показателях и к концу первых суток послеоперационного периода составлял 7,41 ±0,02 (р<0,05). Наступала быстрая стабилизация буферных свойств крови.

Таблица 3

-------КИСЛОРОДНЫЙ РЕЖИМ ОРГАНИЗМА У БОЛЬНЫХ ИССЛЕДУЕМЫХ ГРУПП

ПОКАЗАТЕЛИ НОРМА" ИСХОДНЫЕ ДАННЫЕ ОСНОВНАЯ ГРУППА (полиоксифумарин) КОНТРОЛЬНАЯ ГРУППА (мафусол) КОНТРОЛЬНАЯ ГРУППА (полиглкжин)

после переливания через 24 часа после переливания через 24 часа после переливания через 24 часа

Р, о2,ммНд 83-108 80,4 ±11,2 98,8 ±16,0 96,1 ± 12,3 89,0±12,1 91,5±17,4 96,3 ±10,8 95,2 ± 8,9

Р. о2,ммНд 37-42 19,0 ±6,2 • 38,6 ±3,6* 36,2 ±4,3* 29,2 ±4,1 34,9 ± 3,8* 35,3 ±4,0* 35,1+3,4*

СЛ, о2, мл/дл 17-22 11.9 ± 1,2 14,9 + 0,9* 16,3 ±0,8* 12,6 ±0,8 14,1 ±0,8 15,0 ±0,7* 14,8 ± 0,9*

С^Ог, мл/дп 13-16 3,6 ± 0.9 9,3 ± 1,0* 10,9 ±0,9* 6,6 ±1,0* 9,2 ± 1,0* 8,8 ±0,9* 9,1 ±0,9*

02а-у 5-6 8,3 ±1,1 5,3 ±0,9* 5.6 ±0,8* 6,2 + 0,8 5,1 ±0,8* 5,6 ±0,7* 5,5 ± 0,8*

(}о2, мл/мин 1000- 1300 571+58 759 + 29* 863 ±22* 630 ± 34 733 ±32* 750 + 22* 725 ±36*

Примечание: 1) — ориентировочные нормы для здоровых лиц (Шаталина Л.В., 1996).

2) * — достоверные различия по сравнению с исходными данными;

Таблица 4

СОСТОЯНИЕ КИСЛОТНО-ЩЕЛОЧНОГО РАВНОВЕСИЯ В КРОВИ ИССЛЕДУЕМЫХ ГРУПП

ПОКАЗАТЕЛИ НОРМА1' ОСНОВНАЯ ГРУППА (полиоксифумарин) 1 КОНТРОЛЬНАЯ ГРУППА (мафусол) 2 КОНТРОЛЬНАЯ ГРУППА (полиглюкин)

ДО инфузии после переливания через 24 часа ДО инфузии после переливания через 24 часа ДО инфузии после переливания через 24 часа

рн, 7,35 - 7,45 7,24+0,04 7,36±0.02* 7,41±0,02* 7,24+0,03 7,33±0.02* 7,34±0,03* 7,27±0,03 7,32±0,03 7,31±0,03

Р,С03, мм Нд 35-45 25,9+3,1 37,4+1,5* 38,5±1,8* 24,1+2,0 35,1±1,7* 36,5±1,8* 27,0±1,6 30,3±1,5 30,8±1,9

ВЕ. ммоль/л (-2Ы+3) -8,4±1,2 -3,6±0,8* -2,9±0,6* -8,1 ±2,0 -4,2±0,8* -3,7±0,6* -7,8±1,5 -6,3±0,9 -4,7±0,7*

НС03, ммоль/л 18-23 12,0+1,3 17,3+0,8* 18,4±0,7* 13,1+1,5 16,1+0,8* 17,1+0,9* 13,0±1,3 14,9±0,8 15,3±1,1

Лактат, | ммоль/л < 1.5 3,78±0,18 3,15±0,20* 2,85±0,26* 3,90±0,25 3.25^0,22* 3,08±0,25* 3,68±0.20 3,61±0,21 3,56±0,28

Примечание: I) — ориентировочные нормы для здоровых лиц (Шаталина Л.В., 1996) 2) * — достоверные различия по сравнению с исходными данными.

Дефицит буферных оснований значительно уменьшился по сравнению с исходными данными. Так через 2 часа после инфузий препарата дефицит оснований уменьшился более чем в 2 раза и составил -3,6±0,8 ммоль/л (р<0,01),

а через 24 ч снизился до величин близких к нормальным--2,9±0,6 ммоль/л

(р<0,01). До нормальных величин возросло напряжение углекислоты в крови — 37,4±1,5 мм рт.ст. (р<0,01), достоверно увеличилась концентрация бикарбоната — 17,3±0,8 ммоль/л (р<0,01).

Следует отметить, что коррекция нарушений КОС происходила также же и в контрольных группах. Однако не в одинаковой степени. Если у больных первой (мафусол) контрольной группы в послеоперационном периоде дефицит буферных оснований имел достоверную тенденцию к снижению, оставаясь к концу суток в пределах -3,7±0,6 ммоль/л (р<0,05), то у больных второй контрольной группы на фоне проведения инфузионной терапии с использованием полиглюкина сохранялись явления метаболического ацидоза. Через 2 часа рН крови составлял 7,32±0,03 (р>0,05), а дефицит буферных оснований --6,3±0,9 ммоль/л (р>0,05).

Исходя из этого можно полагать, что коррекция КОС в основной и первой контрольной группах происходила вследствие буферных свойств этих препаратов. Снижение концентрации недоокисленных продуктов (лак-тата) также косвенно свидетельствует и о восстановлении митохондриально-го метаболизма в тканях под воздействием фумарата натрия. Значимые различия в действии сравниваемых кровезамещающих растворов прежде всего связаны с антигипоксическим и антиацидотическим действием фумарата натрия в составе полиоксифумарина и мафусола. Фармакологический механизм действия фумарата обусловлен его способностью поддерживать процессы клеточного энергообмена в условиях гипоксии. Наряду с восстановлением гемодинамики и улучшением кислородного режима организма, применение метаболического антигипоксанта — фумарата натрия, позволяет более полно реанимировать клеточный метаболизм, что выразилось не только в коррекции кислотно-основного состояния крови, но и в восстановлении

ее бикарбонатной системы. Столь значительного восстановления буферной системы крови не наблюдалось во второй контрольной группе, где коррекция нарушений метаболизма достигалась только благодаря гемодинамиче-. ским и реологическим свойствам полиглюкина, которых оказалось недостаточно для полной коррекции нарушений КОС крови.

Развивающаяся на фоне массивной кровопотери тканевая гипоксия и, как следствие компенсаторной стимуляции гликолитических процессов, метаболический ацидоз приводят к интенсификации процессов перекисного окисления липидов, ослаблению антиоксидантной защиты. Нарушение равновесия этих процессов, по мнению многих авторов, является одной из причин необратимости шока, так как избыточная эндогенная пероксидация приводит к повреждению структурных компонентов клетки (эндоплазматиче-ского ретикулума, мембран митохондрий, лизосом и т.д.) и, в конечном счете, к гибели самой клетки. Для оценки происходящих на фоне лечения изменений изучено состояние перекисного окисления липидов.

Полученные нами данные свидетельствуют об активации процессов перекисного окисления липидов у больных с тяжелыми гастродуоденальны-ми кровотечениями. Как видно из таблицы 5 у всех больных при поступлении установлено значительное повышение продуктов пероксидации: диеновых коныогатов (ДК) и малонового диальдегида (МДА). Так. уровень ДК в сыворотке крови у этой категории больных был в 3 раза выше, чем у здоровых лиц, а уровень МДА повышался более чем в 2,5 раза. Однако с началом инфузии полиоксифумарина установлено достоверное снижение продуктов ПОЛ. В 1,7 раза по сравнению с исходными данными снижалось количество начальных продуктов пероксидации — диеновых коныогатов. Концентрация МДА в этот период времени составила 5,4 ± 0,4 ммоль/л (р<0,01).Необходимо отметить, что коррекция эндогенной пероксидации происходит на очень ранних этапах, так как эти изменения фиксировались уже через 2 часа после введения препарата.

На фоне введения мафусола (1 контрольная группа) снижение концентрации продуктов перекисного окисления липидов также имело достоверные различия в сравнении с исходными показателями. Так содержание ДК в сыворотке крови через 2 часа снижалось до 4,5±0,5 Е232/мл (р<0,001), а содержание МДА — до 5,2±0,5 ммоль/л (р<0,01). Достоверные различия по сравнению с исходными данными сохранялись в течение всего периода наблюдения.

Столь выраженное антиоксидантное действие полиоксифумарина и мафусола связаны с наличием в их составе фумарата натрия. Однако следует заметить, что снижение активности ПОЛ в 1 -й контрольной группе не имело устойчивой тенденции к снижению.. Эти различия можно объяснить лишь более выраженным гемодинамическим действием полиоксифумарина, его способностью улучшать реологические свойства крови, микроциркуляцию и кислородный режим организма в целом.

Во второй контрольной группе, где полиоксифумарин замещали поли-глюкином, снижения показателей активности ПОЛ в крови было незначительным. Антиоксидантный эффект препарата связан исключительно с уменьшением интоксикации организма в ходе проведения инфузионной терапии. О том, что снижение концентрации продуктов пероксидации связано именно с дезинтоксикационными свойствами самого полиглюкина свидетельствует тот факт, что снижение концентрации ДК и МДА имелось лишь в первые часы инфузии раствора. Уровень МДА через 24 часа оставался без изменений, а содержание ДК, даже имело тенденцию к увеличению.

Таким образом, под воздействием инфузий полиоксифумарина и мафусола отмечено снижение активности ПОЛ, что связано в первую очередь с антиоксидантным эффектом фумарата натрия входящего в их состав, устранением гипоксии тканей, улучшением реологических свойств крови и микроциркуляции.

Таблица 5

ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ ПЕРЕКИСНОГО ОКИСЛЕНИЯ ЛИПИДОВ

В ИССЛЕДУЕМЫХ ГРУППАХ

ПОКАЗАТЕЛИ ОСНОВНАЯ ГРУППА (полиоксифумарин) КОНТРОЛЬНАЯ ГРУППА (мафусол) КОНТРОЛЬНАЯ ГР (полиглюкин 'УППА

исходные . данные через 2 часа через 24 часа исходные данные через 2 часа через 24 часа исходные данные через 2 часа через 24 часа

ДК, Е232/мл 7,3 ±0,5 4,3 + 0,3* 3,5 ± 0,4* 7,8 ±0,3 4,5 + 0,5* 4,8 ± 0,5* 6,6 ± 0,5 5,4 ±0.4 5,7 ± 0.6

МДА, ммоль/л 9,1 ±0,8 5,4 ± 0,4* 4,8 ±0,5* 8,4 ± 0,4 5,2 ± 0,5* 5,5 ± 0,5* 8,9 ±0,8 7,0 + 0,6 6,9 ± 0,6

Примечание: 1) нормальное содержание в сыворотке крови продуктов ПОЛ: ДК — 1,8-2,5 Е2"/мл МДА — 3,0-3,5 ммоль/л 2) * —достоверные различия по сравнению с исходными данными;

ВЫВОДЫ

1. Инфузии полиоксифумарина больным с гастродуоденальными кровотечениями тяжелой и крайне тяжелой степени оказывают быстрый положительный эффект на центральную и периферическую гемодинамику. Поли-оксифумарин по сравнению с обычными кровезаменителями более полно и стойко восстанавливает минутный и ударный объем сердца.

2. Вследствие восстановления системной и периферической гемодинамики под воздействием инфузий полиоксифумарина, происходит улучшение снабжения тканей кислородом и, как следствие, усиление антигипоксическо-го эффекта препарата.

3. Применение полиоксифумарина у больных с тяжелой и крайне тяжелой степенью кровопотери значительно улучшает кислотно-основное состояние крови и способствует быстрому устранению метаболического ацидоза.

4. Полиоксифумарин инактивирует процессы перекисного окисления липидов и таким образом способствует стабилизации цитоплазматических мембран клеток в условиях постгеморрагической гипоксии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Результаты клинических и лабораторных исследований полиоксифумарина при лечении тяжелых гастродуоденальных позволяют рекомендовать его для использования в программах инфузионно-трансфузионной терапии кровотечений и геморрагического шока.

2. В лечении полиоксифумарином нуждаются больные с кровотечениями тяжелой и крайне тяжелой степени. Наиболее рациональным при лечении гастродуоденальных кровотечений тяжелой степени является внутривенное введение полиоксифумарина однократно в дозе до 800 мл в составе комплексной инфузионно-трансфузионной терапии. При этом, больным на-

холящимся в состоянии геморрагического шока первая доза препарата (400 мл) может вводится внутривенно струйно до стабилизации артериального давления.

3. Повторные инфузии полиоксифумарина в суточной дозе до 1200 мл целесообразны при сохраняющихся нарушениях функции жизненноважных органов с целью поддержания гемодинамики, устранения гипоксии и метаболических нарушений.

4. Целесообразно применение полиоксифумарина в качестве базового средства инфузпонной терапии тяжелой кровопотери на догоспитальном этапе как при остановившемся, так и при продолжающимся гастродуоде-нальным кровотечении вплоть до начала гемотрансфузий и операции.

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Новожилов И.А. Гемодинамическое действие полиоксифумарин при геморрагическом шоке // Тез. докладов итоговой конф. военно-научного общества слушателей 1 факультета и клинических ординаторов ВМедА.— СПб., 1998,— С. 124-125.

2. Новожилов И.А. Влияние инфузий полиоксифумарина на кислотно-основное состояние крови и перекисное окисление липидов у больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями // Тез. докладов итоговой конф. военно-научного общества слушателей 1 факультета и клинических ординаторов ВМедА.—СПб., 1998,—С. 127.

3. Новожилов И.А. Результаты применение полиоксифумарина в комплексной инфузпонной терапии язвенных гастродуоденальных кровотечений // Тез. докладов итоговой конф. военно-научного общества слушателей 1 факультета и клинических ординаторов ВМедА.— СПб., 1998.— С. 125-126

4. Вербицкий В.Г., Новожилов И.А. Комплексная инфузионная терапия тяжелых язвенных гастродуоденальных кровотечений // Мат. науч. конф. «Актуальные проблемы клинической медицины» — Саратов, 1998.— С. 72.