Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Рецидивы язвенных гастродуоденальных кровотечений



I о

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи УДК: 616.342-002.4489.

СУРМА АНДРЕЙ СТЕПАНОВИЧ

РЕЦИДИВЫ ЯЗВЕННЫХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ

14.00.27. - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1996

Работа выполнена в Российском Государственном медицинском университете

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Затевахин И.И.

Офи-дальные оппоненты: д. м. н.. профессор Ярема И.В.

д.м.н., профессор Чадаев A.n.

Ведущее учреждение: Московская Медицинская Академия

Защита состоится " 13 " мая 1996 года в 14.00

часов на заседании специализированного Ученого Совета Д. 084.14.01. РГМУ.

Адрес: 117869. Москва. ул.Островитянова, дом 1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РГМУ.

Автореферат разослан " " 1996 года.

Ученый секретарь специализированного

Ученого СоЕета

доктор медицинских наук.

профессор Филимонов М.И.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность теш.

Гастродуоденальные кровотечения язвенной этиологии остаются актуальной проблемой хирургии пищеварительного тракта. В последние годы заметно увеличилось общее число больных с кровотечением из хронических язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Кроме того, значительно возрос удельный вес язвенных кровотечений среди прочих осложнений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, таких как пенетрация. перфорация язвы, стеноз пилородуо денального перехода (Ерискин Б.С.; Ярема И.В.; Савельев В.С.).

Широкое распространение в рамках активно-выжидательной тактики получили эндоскопические и эндоваскулярные методы остановки кровотечения. Однако их использование не смогло решить основной причины неблагоприятных исходов лечения - рецидива кровотечения в ранние сроки пребывания больного в стационаре. Так при применении эндоскопических способов гемостаза частота рецидива кровотечения составляет 30%-40%, при эндоваскулярной остановке кровотечения рецидив наблюдается у 30% больных (В. Д.Бра-тусь, 1986г. П.В.Бужор,1986, А.П.Доценко, 1985.).

Улучшение результатов хирургического лечения язвенных гаст-родуоденальных кровотечений - это прежде всего определение правильных показаний к выполнению неотложных хирургических вмешательств (Ю. М.Панцирев). Это положение-справедливо для подавляющего большинства клинических ситуаций и заставляет обоснованно подвергнуть сомнению основные положения общепризнанной активно-выжидательной тактики, в первую очередь - с позиции прогнозирования рецидива язвенного кровотечения и расширения, таким образом, показаний к срочным оперативным вмешательствам (И. И. Затевахин;П.Г.Кондратенко ; А.Е.Лагода).

Многочисленные наблюдения показали, что после самостоятельной остановки кровотечения из хронической язвы желудка или двенадцатиперстной кишки его'рецидив наступает в 1355-4035 случаев, а у лиц пожилого возраста рецидив кровотечения наступает не ме-..нее чем в 30% случаев.

Летальность при рецидивирующем язвенном гастродуоденальном

кровотечении составляет 30%-75% и является основной причиной неблагоприятных исходов лечения.

В то же время абсолютное большинство реальных клинических ситуаций .Дйктует крайнюю необходимость существования простого и объективного алгоритма оценки возможности прогнозирования рецидива геморрагии, поскольку именно последнее определяет решение узлового вопроса хирургической тактики при язвенных гастродуо-денальных кровотечениях.

Цель работы состоит в разработке принципов оптимальной лечебной тактики у больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями. включающей оценку риска развития рецидива геморрагии.

В соответствии с' целью работа предстояло решить следующие задачи;

1. Провести анализ лечения больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями в рамках активно-выжидательной тактики.

2. На основании клинических данных обосновать роль объективной оценки риска повторного кровотечения из хронической язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.

3. Сформулировать принципы активной хирургической тактики лечения больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями, основанной на прогнозе геморрагии.

4. Дать оценку результатов клинической апробации активной хирургической тактики, основанной на прогнозе рецидива гастро-дуоденального кровотечения язвенной этиологии.

Научная новизна работы.

На большом клиническом материале проведен анализ результатов лечения больных с язвенными гастродуоденальными .кровотечениями в рамках активно-выжидательной тактики и установлено, что основной причиной неблагоприятных исходов лечения является рецидив кровотечения из язвы в ранние сроки пребывания больного в стационаре.

На основании использования алгоритма прогноза рецидива кровотечения из язвы сформулированы принципы активной хирургической тактики у больных с прогнозируемой угрозой рецидива геморрагии из хронической язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.

С учетом изменений показателей центральной гемодинамики и объема циркулирующей крови на фоне консервативного лечения обоснованы сроки выполнения срочных оперативных вмешательств у больных с угрозой рецидива язвенного гастродуоденального кровотечения.

Практическая значимость_работы.

На основании клинических данных сформулированы и внедрены в клиническую практику принципы активной хирургической тактики, основанной на прогнозе рецидива язвенного гастродуоденального кровотечения, оптимизированы сроки и объемы выполняемых оперативных вмешательств.

Использован оригинальный алгоритм прогноза рецидива кровотечения из хронической язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, базирующийся на стандартных клинических, лабораторных и эндоскопических данных.

Достоверно улучшены результаты лечения при гастродуоденаль-ных кровотечениях язвенной этиологии (снижение общей и послеоперационной летальностей), снизились средняя продолжительность койко-дня и объем гемотрансфузий.

Внедрение

Положения диссертации,методические и тактические подходы, созданные на ее основе, внедрены в клиническую практику 57 Городской клинической больницы (г.Москва) и Клинической больницы Управления Делами Президента Российской'Федерации (г.Морква), а также использованы в учебном процессе на кафедре хирургических болезней педиатрического факультета РГМУ.

Апробация работы:

Основные положения работы доложены на VIII съезде хирургов

Липецкой области (1990г.); на XXII Пленуме правления Всесоюзного общества хирургов ( Алма-Ата. 1990г.): на IV научно-практической конференции хирургов ( Липецк, 1992г.); изложены в Методических рекомендациях МЗ РФ. Москва, 1992г.

Объем и структура работы:

Диссертация изложена на 123 страницах машинописного текста, иллюстрирована 16 таблицами и 1 рисунком и состоит из введения. 5 глав, выводов и практических рекомендаций. Список литературы составляет 125 отечественных и 120 зарубежных источников, материалы которых легли в основу литературного обзора.

>

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

1.МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу работы положен клинический материал двух лечебных учереждений города Москвы: Городской Клинической больницы N57(кафедра хирургических болезней педиатрического факультета РГМУ, заведующий кафедрой профессор И. И. Затевахин) - 427 пациентов и Клинической Больницы Управления Дела-и Президента Российской Федерации (главный врач, к.м.н. Ю.Н.Гвоздев; научный консультант по хирургии д.м.н., проф.И.И.Затевахин) - 106 больных за период с 1985 г. по 1992 г. Всего группу исследования составили 533 человека.

В исследование включены только пациенты с хроническими язвами желудка и двенадцатиперстной кишки. Больные с острыми гас-тродуоденальными язвами в данной работе не рассматривались.

1.1 Группы больных

В соответствии с целями и задачами исследования все пациенты были разделены на две основные группы.

В I группу вошли 212 человек, находившихся в стационарах с 1985 г. по 1987 г. и получавших лечение в рамках активно-выжидательной тактики. Из этого числа больных дополнительно выделена и активизирована 1А группа, в которую вошли 64 пациента с рецидивом гастродуоденального кровотечения в стационаре.

Во II группу вошел 321 человек, находившийся в стационарах за период с 1988 г. по 1992 г.. у которых комплексное лечение проводилось в соответствии с активной хирургической тактикой, основан-•ной на прогнозе рецидива язвенного гастродуоденального кровотечения. Из этого числа больных дополнительно.выделена и анализирована ПА группа, в которую вошли 77 пащрнтов с прогнозируемым рецидивом кровотечения из язвы.

В заключении исследования проведена сравнительная оценка лечения пациентов в двух основных й в двух дополнительно выделенных группах.

Как I и II группы, так и дополнительно выделенные 1А и ПА группы достоверно не отличались между собой по полу и возрасту больных, локализации источника кровотечения, срокам госпитализации в стационар, степени тяжести кровопотери.

Заканчивая общую характеристику клинического материала, отме-

тим. что из 533 пациентов хирургическому вмешательству были подвергнуты 144 человека (27,0255), а 389 человек (72,98%) получали консервативное лечение. 1

1.2. МЕТОДИКА КОМПЛЕКСНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С ЯЗВЕННЫМИ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫМИ КРОВОТЕЧЕНИЯМИ.

Комплексное обследование пациентов помимо общего осмотра пациента и сбора анамнеза включало следующие методы:

1.2.1. ЭГДС

ЭГДС проводилась всем пациентам по стандартной методике фиб--роволоконными аппаратами фирмы "Olympus" (Япония). Исследования выполняли в экстренном порядке при поступлении в стационар с последующими контрольными ЭГДС по показаниям на 2, 14-15 и 20-25 сутки от момента госпитализации. Результаты эндоскопического исследования объективизировали в соответствии с классификацией Forrest (Lancet, 1974).

1.2.2. МЕТОДИКА ОПЕНКИ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ КРОВОПОТЕРИ

Для оценки степени тяжести кровопотери использовалась методл-ка. предложенная А.И.Горбашко, на основании которой выделены три степени тяжести кровопотери: легкая, средняя и тяжелая. В основу оценки положены клинические данные (уровень сознания, окраска кожных покровов, ЧСС. АД) и лабораторные показатели (уровень Hb и Ht, дефицит ГО). Величину ГО определяли по методике В.Т.Староверова.

У 47 больных оценка степени тяжести кровопотери были дополнены определением параметров центральной и периферической гемодинамики: минутного объема кровообращения (МО), сердечного индекса (СИ), ударного объема (УО). общего периферического сопротивления (ОПС) методом тетраполярной грудной реографии тела на аппарате РПГ2-02, а также определением ЦВД.

1.2.3. КОМПЛЕКСНОЕ КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНОЕ ОСБЛЕДОВАНИЕ

Комплексное клиническое и лабораторное обследование больных проводилось по стандартным методикам, применяемым в клиниках: общие клинические анализы крови и мочи; биохимическое исследование крови; показатели коагуллограммы или тромбоэластограмда: уровень электролитов крови и состояние КЩС; ЭКГ; УЗИ органов брюшной по-

лости; рентгенографию органов грудной клетки; консультации специалистов по показаниям.

Помимо общего обследования исследовалась кислотопродуцирующая функция нелудка. Исследование выполняли аспирационно-титрационным методом. В качестве стимулятора секреции применяли гистамина ди-гидрохлорид 0,1% - 0624 мг/кг массы тела больного.

Определение рН желудочного сока проводилось на аппарате фирмы Radelkis ОР-211/1 (Budapest).

Рентгенография желудка проводилась по стандартной методике, включая досмотр пассажа бариевой взвеси через 12 и 24 часа при наличии стеноза пилородуоденального перехода.

1.2.4. МЕТОДИКА ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ ПОДГОТОВКИ И ПРИНЦИПЫ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ВОЛЬНЫХ С ЯЗВЕННЫМИ ГАСТРО-ДУОДЕНАЛЬНЫМИ КРОВОТЕЧЕНИЯМИ.

Экстренные оперативные вмешательства: выполнялись в первые часы от момента поступления пациента в стационар при продолжающемся профузном кровотечении или при диагностированном рецидиве кровотечения в стационаре. Подготовка к экстренному хирургическому вмешательству была определена, в основном, требованиями реанимационно-анестезиологического плана.

Срочные операции: выполнялись в течение 24-48 часов от момента поступления пациента в стационар только во II группе исследования. Особенности подготовки к срочной операции заключались в постоянной декомпрессии желудка через тонкий назогастральный зонд с целью контроля стабильности гемостаза в язве; антибиотико-про-филактике; очищение кишечника от крови с помощью сифонной клизмы; а также у больных с прогнозируемой угрозой рецидива кровотечения проводилось внутреннее введение Н2-гистамин-блокаторов (цимети-дин, ранитидин. тагамет) по разработанной в клинике схеме: сначала нагрузочная доза 400 мг внутре'венно.струйно, а затем по 200 мг на 200 мл 0.9% изотонического раствора хлорида натрия в виде продолженной инфузии в течение суток через каждые 4 часа.

Подготовка больных к плановому хирургическому лечению осуществлялось по общепринятой методике {А.А.Гринберг. И.И.Затева-хин).

1.2.5. МЕТОДИКА ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РРНИЛИВА ЯЗВЕННОГО

ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ.

Рецидив язвенного гастродуоденального кровотечения прогнозировался на основании разработанного и внедренного в клиническую практику на базе вышеуказанных лечебных учреждений алгоритма прогноза рецидива геморрагии из хронической язвы желудка и двенадцатиперстной кишки (И.М.Гельфанд, А.А.Гринберг, И.И.Затева-хин). Алгоритм разработан на основании трех интегральных критериев: одном клиническом - интенсивность кровопотери и двух эндоскопических - характеристика кровотечения из язвы и характеристика самой язвы (размеры и глубина язвенного кратера).

Угроза рецидива оценивалась в баллах. Рецидив кровотечения прогнозировался при наличии 2 и 3 баллов.

Подчеркнем, что данный алгоритм прогноза рецидива язвенного гастродуоденального кровотечения распространяется только на хронические язвы желудка и двенадцатиперстной кишки и срок действия прогноза - ближайшие 10 суток от момента поступления больного в стационар.

Алгоритм может быть представлен в следующем виде:

Абсолютные критерии угрозы рецидива кровотечения:

Наличие, так называемых, "гигантских" каллезных язв желудка и двенадцатиперстной кишки (более 3 см в диаметре) как источников острого кровотечения или уровень гемоглобина ниже 50 г/л (острая кровопотеря).

Наличие хотя бы одного из абсолютных критериев определяет неблагоприятный прогноз рецидива кровотечения вне зависимости от оценки относительных интегральных критериев.

Относительные критерии угрозы рецидива кровотечения: оцениваются по трем интегральным показателям с использованием бальной шкалы (таблица N1).

Таблика N1,

Относительные критерии угрозы рецидива кповотечечия и их бальная оценка.

Интегральные Относительные критерии угрозы

показатели рецидива кровотечения Баллы

Клиническая а)высокая интенсивность кровопотери 1

характеристика или

кровопотери б) коллапс! в анамнезе 1

При продолжающемся кровотечении

Эндоскопичес- 1)любое продолжающееся кровотечение 1

кая характе- из язвы, остановленное эндоскопи-

ристика кро- чески

вотечения или

При остановившемся кровотечении:

2)наличие тромбированных сосудов в

дне язвы 1

шш

3)Язва, прикрытая сгустком крови

или тромбом 1

Характеристика а)глубокая, диаметром более 1,3 см

язвы язва желудка 1

б)глубокая, диаметром более 0.8 см

язва двенадцатиперстной кишки

1.2.6. МЕТОДИКА СТАТИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКИ И СРАВНИТЕЛЬНОЕ ОЦЕНКИ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ЯЗВЕННКНИ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫМИ КРОВОТЕЧЕНИЯМ.

Эффективность лечения пациентов в группах оценивали комплексно по следующим показателям:

1) уровень летальности;

2) количество рецидивов кровотечения;

3) число послеоперационных осложнений;

4)объем гемотрансфузий;

5)продолжительность койко-дня.

Статистическуз обработку материала проводили на персональном компьютере PC АТ-486 IBM с программ Exel b MS-Flle фирмы Microsoft.

В исследованиях с количественным выходом информации достоверность различий оценивали по методу Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Первый этап исследования:

Проведен ретроспективный анализ результатов лечения больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями, в том числе и рецидивирующими, в рамках активно-выжидательной тактики.

В исследуемую I группу вошли 212 пациентов с язвенными гастродуоденальными кровотечениями.

Соотношение мужчин и женщин составило 136(64,15%) и ■ 76(35.85%).

Средний возраст пациентов составил 57,56+2.41 года.

У 144 человек (67.92%) имело место кровотечение из язвы двенадцатиперстной кишки, у 52 человек (24.53%) кровотечение было из язвы желудка и еще у 16 человек (7,55%) были выявлены сочетанно кровоточащие язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.

Средняя длительность язвенного анамнеза составила 10,37+3.80 года.

При госпитализации легкая степень тяжести кровопотери наблюдалась у 89 человек (41,98%), средняя степень тяжести кровопотери была у 76 человек (35.85%) и тяжелая степень кровопотери диагнос-цирована у 47 пациентов (22,17%). '

В течение ближайших 6-24 часов от момента появления первых признаков кровотечения госпитализировано 67 больных (31.60%), более чем через 1 сутки от момента начала кровотечения обратились за помощью 145 пациентов (68.45%).

В рамках активно-выжидательной тактики лечились консервативно 142 человека (66,98%). из них летальный исход был констатирован у 13 'человек (9,15%). Оперированы были 70 пациентов (33,02%), причем 6 больных оперированы экстренно по поводу продолжающегося профузного кровотечения, 58 пациентов оперированы в экстренном порядке по поводу рецидива язвенного гастродуоде-нального кровотечения и еще 6 больным были выполнены плановые оперативные вмешательства после завершения курса противоязвенной терапии.

Таблипа N2.

Результаты лечения больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями в рамках активно-выжидательной тактики.

Вид лечения Критерии оценки

Количество больных Летальность

Консервативное лечение 142 9,45%

Хирургическое лечение 70 37,14%

общие данные по группе 212 18,40%

В целом хирургическая активность составила 33,02%, причем основное количество оперативных вмешательств 58 (82,86%) выполнено в экстренном порядке по поводу рецидива язвенного гастро-дуоденального кровотечения.

Подчеркнем, что срочные операции в рамках активно-выжидательной тактики не производились.

Всем пациентам I группы (212) человек при поступлении б стационар была выполнена экстренная ЭГДС.

У 6 человек (2,83%) при проведении ЭГДС выявлено' профузное кровотечение из язвы, неподдающееся эндоскопическим методам остановки кровотечения. Всем этим пациентам были проведены экстренные операции (5 с благополучным и 1 с летальным исходами), (таблица N3).

Еще у 15 человек (7,08%) при первичной'экстренной ЭГДС была произведена эндоскопическая остановка кровотечения (электрокоагуляция сосуда в дне язвы, орошение кровоточащей зоны хлорэти-лом) с положительным эффектом. Из них у 13 больных (86,67%) развился рецидив профузного кровотечения из язвы, по поводу которого всем 13 пациентам были выполнены экстренные операции, причем 12 человек скончались в раннем послеоперационном периоде

I -

I

к лишь одно вмешательство закончилось с благополучным исходом (таблица N3).

У подавляющего большинства пациентов - 191 человек (90,09%) - при проведении ЭГДС кровотечение было самостоятельно остановившемся, и этим больным была начата традиционная противоязвенная терапия. Из них у 51 человека также развился рецидив язвенного гастродуоденального кровотечения (26,70%), по поводу которого экстренно оперировано 45 больных (32 с благополучным исходом и 13 умерли в раннем послеоперационном периоде); еще 6 пациентов скончались от профузного рёцидивирующего кровотечения из язвы 5ез операции.

В плановом порядке операции были произведены у 6 больных. (2,83%) с благополучным исходом во всех случаях (таблица N3). Показания к плановым операциям не отличались от общепринятых в лечении неосложненной язвенной болезни.

Таблица N3.

Результаты лечения больных в рамках активно-выжидательной тактики.

Характер операции Критерии оценки

Общее коли- Летальные Послеопераци-

чество боль- онные ослож-

ных исходы нения

Экстренные операции 64(91,43%)* 26(37,14%) 10(14,29%)

а)в том числе при

профузном кровотече- 6(8,57%) 1(1,43%) 2(2,86%)

нии

б)в том числе при

рецидиве кровотече- 58(82,86%) 25(35,71%) 8(11,43)

ния:

- развившегося после

эндоскопической ос- 13(18,57%) 12(17,14%) 3(4,29%)

тановки кровотечения

- развившегося после

самостоятельной ос- 45(64,29%) 13(18,57%) 5(7.14%)

тановки кровотечения

Плановые операции 6(8,57%) 0 1(1,43%)

Общие данные по

груше: 70(100%) 26(37,14%) 11(15,17%)

* В скобках указаны проценты от общего количества операций в группе.

Как видно из таблицы N3. оснивное количество неблагоприятных исходов (25 летальных исходов и 8 послеоперационных осложнений) зарегистрировано у больных, оперированных по поводу рецидива язвенного гастродуоденального кровотечения, причем общая летальность в ней составила 43.10%. Из 45 больных, поступивших с самостоятельно остановившимся кровотечением, рецидив геморрагии с летальным исходом развился у 13 человек (28,89%) и еще у 12 человек рецидив кровотечения с летальным исходом развился после эндоскопической остановки продолжающегося при поступлении в стационар кровотечения (92,03%, всего тагах пациентов было 13). В связи с продолжающимся профузным кровотечением, которое не удалось остановить эндоскопически бым оперированы в экстренном порядке 6 больных с одним летальным исходом (16,67%).

Таблица N4.

Характер и обьем оперативных вмешательств, выполненных в рамках активно-выжидательной тактики.

Характер операции Обьем операции Экстренные операции Плановые операции Всего

продолжающееся кровотечение рецидив кровотечения

Резекция желудка 1(1)* 16(7) 4 21(8)

Антрумэктомия +

ваготомия (СтВ; 1(0) 7(4) 1 9(4)

СЖВЬ

Пилоропластика +

ваготомия (СтВ; 4(0) 29(8) - 33(8)

СЖВ)

СПВ. в том числе

с дренирующими - - 1 1

операциями

Гастродуоденото- •

мия, прошивание - 6(6) - 6(6)

кровоточащего

сосуда в дне яз-

вы

Другие - - -

Всего 6(1) 58(25) 6{0) 7П(26)

* В скобках указано число умерших больных.

Таблипа Н5.

Анализ основных причин летальных исходов в группе больных, получавших лечение в рамках активно-выжидательной тактики.

Вид лечения

Причины летальных Всего

исходов Консерватив- Хирургическое

ное

Острая сердечно-сосудис-

тая недостаточность на 6(6)' 11(10) 17(16)

фоне острой кровопотери

Прогрессирование конку- 7(0) 6(6) 13(6)

рирующих заболеваний

Хирургические осложнения

- местные(несостоятель-

ность швов, перитонит. 6(6) 6(6)

кровотечение из прошитой

язвы)

Общие (легочные осложне- 3(3) 3(3)

ния и т.д.)

Итого: 13(6) 26(25) 39(31)

* В скобках указано количество больных с рецидивом кровотечения из язвы желудка или двенадцатиперстной кишки.

Наибольшее количество неблагоприятных исходов как при консервативном (6 из 13 или 46.15%), так и при хирургическом лечениях (25 из 26 или 96,15%) формирует группа больных с рецидивирующим характером кровотечения из язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.

Средняя продолжительность койко-дня составила 37,40+3,18 дня, а средний объем гемотрансфузии составил 2,03+0,21 л (в пересчете на цельную кровь).

Исходя из целей и задач диссертационной работы группа пациентов с рецидивам! язвенных гастродуоденальных кровотечений была проанализирована отдельно.

Данную 1А группу составили 64 пациента.

Соотношение мужчин и женщин было следующим: 49 (76,56%) и 15 (23,44%) соответствгчно.

Средний возраст пациентов составил 62,27+2,18 года.

Язвенная болезнь желудка была у 20 человек (31,25%), язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки была у 41 пациента (64,06%), и еще у 3 больных (4.69%) выявлено сочетанное язвенное поражение желудка и двенадцатиперстной кишки.

У 43 человек (67,19%) в анамнезе были язвенные гастродуоде-нальные кровотечения.

- Большинство больных - 47 человек (73.44%) - поступили в стационар с тяжелой степенью кровопотери и с длительностью кровотечения на догоспитальном этапе свыше 1 суток - 43 пациента (67.19%).

Всем пациентам при поступлении в стационар была выполнена экстренная ЗГДС. У 51 больного (79,69%) на момент осмотра кровотечение было самостоятельно остановившимся, а у 13 больных (20,31%) была произведена эндоскопическая остановка кровотечения (электрокоагуляция кровоточащего сосуда, орошение кровоточащей зоны хлорзтилом).

В среднем рецидив язвенного гастродуоденального кровотечения развивался через 1,75+0.37 суток от момента поступления пациента в стационар, то есть в ближайшие 34-50 часов от момента госпитализации больного в лечебное учреждение.

Таблица N6.

Результаты лечения больных с рецидивом язвенного' гастродуоденального кровотечения в рамках активно-выжидательной тактики.

Вид лечения Критерии оценки

Количество больных Летальность

Консервативное лечение .6 100%

Хирургическое лечение 58 43.10%

Общие данные по группе 64 48,43%

Таким образом, как следует из таблицы N6, общая летальность (48,43%) и послеоперационная летальность (43,10%) при рецидиве кровотечения остаются на стабильно высоком уровне и в рамках активно-выжидательной тактике не имеет тенденции к существенному снижению.

Таблица N7.

Объем и результаты оперативных вмешательств у больных с рецидивом язвенных гастродуоденальных кровотечений.

Объем операций Количество операций Летальность Послеоперационные осложнения

Резекция желудка 16(7)' 43.75% 4

Антрумэктомия+ваго- 7(4) 57,14% 2

томия(СтВ; СкВ)

Пшюропластика+ваго- 29(8) 27.59% 2

томия(СтВ; СжВ)

СПБ. в том числе с - - -

дренирующими опера-

циями

Гастродуоденотомия. 6(6) 100% -

прошивание кровото-

чащего сосуда в дне

язвы

Общие данные по группе: 58(25) 43,10% 8(13. 79%)

* В скобках указано число умерших больных.

Основные причины летальных исходов приведены в таблице N8.

Таблина N8

Основные причины летальных исходов у больных с рецидивом язвенного гастродуоденального кровотечения.

Вид лечения

Причины летальных Всего

Консервативное Хирургическое

исходов

Острая сердечно-со-

судистая недостаточ- 6 10 16

ность на фоне острой

кровопотери

Прогрессирование

конкурирующих забо- 6 6

леваний

Хирургические ослож- 9 9

нения:

- местные (несостоя-

тельность швов,пери- 6 6

тонит. кровотечение

из прошитой язвы);

-общие (легочные ос- 3 . 3

ложнения и т. д.)

Итого: 6 25 31

Таким образом, как следует из таблицы N8, наибольшее число летальных исходов при лечении рецидивирующих кровотечений составляют острая сердечно-сосудистая недостаточность - 16 из 31 больных (51,80%) - и в совокупности с ней прогрессирование конкурирующих заболеваний на фоне остроой кровопотери - 22 из' 31 больных (70.96%). Хирургические осложнения привели к летальному исходу у 9 из 31 больных (29,04%).

Средняя продолжительность койко-дня в этой группе больных составила 18,41+2,07 дня, а средний объем гемотрансфузии составил 2.55+0.41 л в пересчете на цельную кровь.

Второй этап исследования:

Клинический анализ 321 пациента, получавших лечение в рамках активной тактики, основанной на прогнозе рецидива язвенного гастродуоденального кроовотечения.

Соотношение мужчин и женщин - 233 (72,59%) и 88 (27,41%).

Средний возраст больных составил 52,42+5,18 года.

Язвенная болезнь желудка верифицирована у 72 человек (22. ■13%), язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки диагнос-цирована у 246 пациентов (76,64%) и еще у 3 больных (0,93%) выявлено сочетанное язвенное поражение желудка и двенадцатиперстной кишки.

С впервые развившимся кровотечением поступило 275 человек (85,67%), у 46 пациентов (14,33%) в анамнезе уже было кровотечение из язвы желудка или двенадцатиперстной кишки.

В течение первых суток от момента появления первых признаков кровотечения было госпитализировано 174 человека(54,21%), позднее 24 часов обратилось за помощью 147 человек (45,79%).

С легкой степенью тяжести кровопотери поступили 147 больных (45,79%), со средней степенью тяжести кровопотери поступили 98 пациентов (30,53%) и еще 76 человек (23,68%) были госпитализированы с тяжелой степенью кровопотери.

Таким образом, обе группы исследования не имееют достоверных различий по полу, возрасту, локализации язвы, степени тяжести кровопотери и срокам госпитализации в стационар.

Всем больным при поступлении в стационар производилась экстренная ЭГДС.

У 299 человек (93,15%) при исследовании кровотечение квалифицировалось как "состоявшееся", то есть к моменту выполнения ЭГДС оно остановилось самостоятельно. У 22 человек (6.85%) кровотечение на момент осмотра продолжалось, и им была предпринята попытка эндоскопической остановки кровотечения: у 13 пациентов (4,05%) с положительным эффектом; у 9 пациентов (2,80%) попытки эндоскопической остановки кровотечения были неэффективны, в связи с чем эти больные были оперированы по экстренным показаниям на фоне продолжающегося профузного кровотечения из язвы желудка или двенадцатиперстной кишки.

У остальных больных дальнейшая тактика определялась на ос-ювании прогноза рецидива кровотечения из язвы. При наличии гризнаков угрозы рецидива кровотечения пациентам выполнялись :рочные оперативные вмешательства.

Консервативное лечение проводилось 224 больным (69.78%). ¡перировано было 97 человек, таким образом, оперативная актив-:ость в данной группе больных составила 30,22%. Всего из 97 щерированных пациентов срочные операции выполнены у 77 человек 79. 38%}.

Таблица Н9.

Результаты лечения больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями в рамках активной хирургической тактики, основанной на прогнозе рецидива кровотечения из язвы.

Вид лечения Критерии оценки

Количество больных Летальность

Консервативное лечение 224 4,46%

Хирургическое лечение 97 1-, 22%

Общие данные по группе 321 5,30%

Как следует из таблицы N9, на фоне высокой оперативной ак-'ивности (30,22%) и превалировании срочцых оперативных вмеша-■ельств (79,38%) удалось добиться снижения показателей послео-(ерационной и за счет этого общей летальности по сравнению с результатами лечения больных I группы исследования (см. таблицу 12).

Таблииа N10,

Результаты оперативных вмешательств в рамках активной хирургической тактики, основанной на прогнозе рецидива кровотечения из язвы.

Характер операций Критерии оценки

Общее количество операций Летальные исходы Послеоперационные осложнения

Экстренные операции, в том числе по поводу рецидива кровотечения в стационаре Срочные операции 9(9.28%)* 77(79,38%) 2(2,06%) 5(5, 15%) 2(2.06%) 5(5,15%)

Плановые операции 11(11,34%) - 2(2, 06%)

Всего: 97(100%) 7(7,22%) 9(9,28%)

• В скобках указаны проценты от общего числа операций в группе.

Все экстренные операции (9) в группе были произведены больным с профузным кровотечением из хронической язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, у которых попытки эндоскопической остановки кровотечения были неудачны. В этой группе пациентов отмечено основное количество неблагоприятных исходов: 2 летальных исхода и 2 послеоперационых осложнения у 9 оперированных больных. Подчеркнем, что эти показатели коррелировали с аналогичными данными в I группе исследования.

•Летальность в группе больных, оперированных по срочным показаниям в связи с неблагоприятным прогнозом рецидива кровотечения, составила 6.49%.

Таблица N11.

Характер и объем оперативных вмешательств, выполненных в рамках активной хирургической тактики, основанной на прогнозе рецидива кровотечения.

Объем операции Характер операции Всего

Экстренные Срочные Плановые

Резекция желудка 3(1)* 29(5). 6(0) 38(6)

Антрумэктомия + ваго-томия (СтВ; СЖВ) Пилоропластика + ваго-томия (СтВ; СЖВ) СПВ, в том числе с дренирующими операциями Гастродуоденотомия, прошивание кровоточащего сосуда в дне язвы Другие 3(0) 1(0) 1(1) 1(0) 17(0) 31(0) 2(0) 2(0) КО) 22(0) 34(0) 1(0) 1(1) КО)

Итого: 9(2) 77(5) 11(0) 97(7)

В скобках указано количество умерших больных.

Исходя из целей и задач настоящей работы, группа больных, у которых прогнозировался рецидив кровотечения, проанализирована этдельно (НА). Подчеркнем, что это фактически та же самая 1А группа больных, у которых в рамках активно-выжидательной тактики на фоне консервативного лечения развился рецидив язвенного гастродуоденального кровотечения, но в лечении исследуемой ПА

гругшы пациентов был использован другой тактический подход. Допустимость сравнения этих групп подтверждает корреляция между возрастом, полом, соотношением локализации язвы и другими аспектами, приводимыми ниже.

Во ПА группу больных вошли 77 пациентов (23,99% от общего числа больных с кровоточащими гастродуоденальными язвами).

Мужчин и женщин было 61 (79,22%) и 16 (20.78%) пациентов.

Язвенная болезнь желудка диагносцирована у 24 пациентов (31,17%), язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки верифицирована у 51 человека (66,23%) и еще у 2 больных (2,60%) выявлена сочетанное язвенное поражение желудка и двенадцатиперстной кишки.

Средний возраст пациентов составил 5^.04+2,33 года.

С впервые развившимся язвенным гастродуоденальным кровотечением поступили 45 человек (58.44%), и у 32 поступивших (41.56%) в анамнезе уже было кровотечение из язвы.

С легкой степенью тяжести кровопотери поступили 16 человек (20,78%), 'со средней степенью тяжести кровопотери были госпитализированы 35 пациентов (46,74%) и с тяжелой степенью кровопотери поступили 26 больных (33,77%).

В первые 6-24 часов от момента начала кровотечения госпитализирован 31 человек (40.26%) и позднее 1-х суток от появления первых признаков геморрагии поступили 46 пациентов (59,74%).

Таким образом, в целом распределение больных во ПА группе по полу, возрасту, локализации язвы, степени тяжести кровопотери, срокам госпитализации в стационар, наличию осложнений язвенной болезни коррелировало с аналогичными показателями в 1А группе больных с рецидивом язвенного гастродуоденального кровотечения, получавших лечение в рамках активно-выжидательной тактики.

Всем пациентам при поступлении в стационар проводилась экстренная ЭГДС. У 63 человек (81,82%) при исследовании выявлено самостоятельно остановившееся кровотечение, еще у 14 больных при проведении ЭГДС продолжающееся кровотечение из язвы было остановлено одним из эндоскопических методов (электрокоагуляция, орошение хлорэтилом). В это число не включены 9 пациентов, у которых при проведении ЭГДС диагносцировано профузное продолжающееся кровотечение, не поддающееся эндоскопической останов-

ке. и эти 9 человек были экстренно оперированы.

Все пациенты НА группы были оперированы по срочным показаниям. '

Таблица N12.

Результаты лечения больных в группе с угрозой развития рецидива язвенного гастродуоденального кровотечения.

Вид лечения Число больных Рецидив кровотечения Летальность

Хирургическое 77 - 6,49%

Подчеркнем, что угроза рецидива кровотечения являлась прямым показанием к оперативному вмешательству по срочным показаниям и консервативное лечение в данной груше больных не проводилось.

Таблица N13.

Объем и результаты оперативных вмешательств, выполненных у больных с угрозой рецидива язвенного гастродуоденального кровотечения.

Объем операции Число больных Летальные исходы Послеоперационные осложнения

Резекция желудка 29 5 2

Антрумэктомия + ваго- 17 о 2

томия (Ств; СЖВ)

Пилоропластика + ваго- 31 0 1

томия (СтВ; СЖВ)

СПВ, в том числе с - -

дренирующими операция-

ми -

Другие - - -

Всего: 77 5(6.49%) 5(6.49%)

Причины летальных исходов в послеоперационном периоде приведены в таблице N14.

Таблица N14.

Анализ основных причин летальных исходов у больных, оперированных по срочным показаниям в связи с угрозой рецидива кровотечения из язвы.

Причины летальных исходов Число больных

Острая сердечно-сосудистая недоста- 2

точность на фоне острой кровопотери

Прогрессирование конкурирующих 1

заболеваний

Хирургические осложнения: 2

а) местные (несостоятельность швов; 1

перитонит; анастомозит)

б) общие (легочные и др.) 1

Итого: 5

Подчеркнем, что летальных исходов, обусловленных рецидивом язвенного гастродуоденального кровотечения, в послеоперационном периоде не было.

Основываясь на результатах исследования, изложенных в предыдущей главе, о сроках развития рецидива кровотечения из язвы в стационаре (первые 1.75+0.37 суток или первые 34-50 часов от момента госпитализации), а также, изучая показатели центральной гемодинамики и объема циркулирующей крови на фоне интенсивной предоперационной подготовки, оптимальными сроками оперативного вмешательства были выбраны первые 24-48 часов от начала кровотечения - сроки, когда удается в подавляющем большинстве наблюдений достичь нормализации показателей ОЦК и центральной гемодинамики в рамках корреляции с относительно безопасным периодом по отношению к развитию рецидива кровотечения (таблица N15).

• Таблица HI5.

Динамика некоторых показателей центральной гемодинамики и объёма циркулирующей крови в ходе проведения короткой предоперационной подготовки к срочному оперативному вмешательству. (п=47).

Параметр исследования Сроки от начала предоперационной подготовки (часы).

0 12 24 36 48 60 72

ЧСС. уд. в 1 мин.' 118,16 10.34 116, 37 12.26 98.38 10,22 102.02 +11,36 88,16 7.24 84.82 +9,39 80,14 7,04

АД сист. мм рт. ст., 92.38 12,44 80,14 6,04 102,18 12,42 110,34 6,52 117,14 9.63 115.32 +12.38 112,80 10,22

УО, мл 33,52+4.32 36,04+-■ 4,12 40.12+6,22 40,68+--5,33 47,82+6,13 52,18+6.22 50.84+7,13

мок, л/ч 3,92+-4,22 3,78+-0,55 4.12+-0,68 4,04+-0,60 4,42+-8,02 4,38+-0,72 4.29+-0,62

нь. г/л 84,08+0,04 92,88+12,12 106,18+10,54 102,38+16,33 112,38+10,54 118.07+-1J. 18 104,18+8,16

т. % 24,36 22,84- 28,52 30.14 32.66 34,80 31,16

Дефицит ГО, % 23,04 24,52 18,38 10.38 12,36 14,22 10.04

цвд. отриц. отриц. 2,04+-0,18 6,38+-1.20 9, 02+-1,22 12.66+-2.3 10,44+-2,3

I

го -о I

Применение срочных оперативных вмешательств достоверно снизило среднюю продолжительность койко-дня как во всей Н-ой группе до 26,22+3,18 дня, так и во ПА группе до 18,44+2,68 дня, а также уменьшило средний объем гемотрансфузии в пересчете на цельную кровь: 2,03+0,21 л в I группе и 1,34+0,16 л во II группе больных и 2,55+0,41 л в 1А группе и 1,12 л во ПА группе.

Анализ клинического материала, включенного в I и II этапы исследования (активно-выжидательная и активная хирургическая тактика, основанная на прогнозе рецидмва кровотечения) позволяет сделать некоторые клинические обобщения: во-первых, сохраняющиеся высокие показ?тели летальности и послеоперационных осложнений при экстренных хирургических вмешательствах заставляют искать компромиссы между активно-хирургическими и консервативными методами лечения. Но в то же время при продолжающемся про-фузном гастродуоденальном кровотечении из язвы альтернативы экстренным хирургическим вмешательствам пока нет. Хотя и в наших наблюдениях летальность при экстренных операциях по поводу продолжающегося профузного язвенного гастродуоденального кровотечения при невозможности его эндоскопической остановки оставалась стабильно высокой в обеих исследуемых группах (16,67% и 22,22% соответственно) и сопровождалась большим числом послеоперационных осложнений (33,33% и 22,22% соответственно);

Во-зторых, проводимые в рамках активно-выжидательной тактики эндоскопические способы остановки кровотечения оказались эффективны у пациентов I и II групп исследования соответственно в 71,43% и 59,10% случаевх. Уровень рецидива язвенного гастродуоденального кровотечения после эндоскопических способов гемостаза в наших наблюдениях диагносцирован у 86,67% пациентов после первичной эффективной остановки кровотечения.

В-третьих, самостоятельно остановившееся кровотечение не может являться гарантом невозможности повторения геморрагии.

В литературе уже констатирован тот факт, что после самостоятельной остановки кровотечения из гастродуоденальной.язвы, его рецидив развивается примерно у 25% больных. В наших наблюдениях на фоне самостоятельно остановившегося кровотечения его рецидив возник в 26,70% случаев.

Всего же по материалам представленного исследования рецидив язвенного гастродуоденального кровотечения верифицирован у 30.19% пациентов (I группа исследования), поступивших'в стационар с кровотечениями из хронических язв желудка и двенадцатиперстной кишки.

Именно на фоне рецидива кровотечения 6 из 64 больных (9,38%) не могли быть оперированы в ввиду резко выраженной декомпенсации показателей гемодинамики, приведших в кратчайшие сроки к острой сердечно-сосудистой недостаточности с летальным исходом.

Кроме того, именно в группе больных с рецидивирующим характером язвенного гастродуоденального кровотечения (I группа) зафиксированы наиболее высокие показатели общей и послеоперационной летальности: 48,43% и 43,10% соответственно.

В-четвертых, получившие широкое распространение в рамках активно-выжидательной тактики органосохраняющие операции позволи по литературным данным снизить послеоперационную летальность при кровоточащих язвах желудка и двенадцатиперстной кишки до 11,5%- ¿2.2%. Однако, по результатам нашего исследования даже с широким внедрением органосохраняющих операций на фоне рецидиви--рующего язвенного гастродуоденального кровотечения послеоперационная летальность после данного вида вмешательств остается очень высокой - 27.59%. хотя и значительно ниже показателя послеоперационной летальности при выполнении на фоне рецидива кровотечения резекции желудка - 43,75%.

Таким образом, неудовлетворительные результаты лечения на высоте профузного рецидивирующего кровотечения из хронической язвы желудка и двенадцатиперстной кишки диктуют необходимость прогнозирования повторного кровотечения и выбора более благоприятных условий для проведения операций, не дожидаясь рецидива геморрагии.

В настоящей работе был применен алгоритм прогноза рецидива язвенного гастродуоденального кровотечения, обладающий, на наш взгляд, рядом существенных преимуществ:

во-первых, достаточной простотой, так как алгоритм основан на оценке сочетания двух клинических (коллапс в анамнезе и сроки начала кровотечения), одного лабораторного (уровень гемоглобина при поступлении) и трех эндоскопических (размеры язвенного дефекта, наличие сгустка крови или тромбировашюго сосуда в язвенном кратере) признаков и не требует сложных громоздких методик;

во-вторых, метод подразумевает легкую и весьма простую математическую оценку риска развития рецидива кровотечения.

Отказ от принципов активно-выжидательной тактики в пользу активного хирургического подхода, базирующегося на алгоритме прогноза язвенного гастродуоденального кровотечения, позволил снизить показатели общей и послеоперационной летальности соответственно с 18.40% до 5,30% и с 37,44% до 7,22%. Последнее теснейшим образом связано с выполнением срочных оперативных

вмешательств, не дожидаясь рецидива кровотечения из язвы.

Оперативная активность в группе больных с активно-выжидательной тактикой и в группе больных с активной хирургической тактикой, основанной на прогнозе рецидива язвенного гастродуо-денального кровотечения, существенно не отличались: 33,02% и 30.22% соответственно. Однако, за почти одинаковыми уровням оперативной активности существуют принципиальные различия: в первом случае основная часть оперативных вмешательств (91.43%) выполнялась по экстренным показаниям на высоте кровотечения из язвы, причем у 82,86% оперируемых вмешате:ьства проводились на высоте рецидива язвенного гастродуоденального кровотечения: во второй группе больных основная масса операций (79,38%) проводилась по срочным показаниям при угрозе рецидива кровотечения из язвы, то есть до его развития: в экстренном же порядке было оперировано только 9.28% по поводу продолжающегося профузного кровотечения, не поддающегося эндоскопическим методам остановки кровотечения (см. рис.1).

. Рисунок 1.

Харктер оперативных вмешательств, выполненных в рамках активно-выжидательной тактики и активной тактики, основанной на прогнозе рецидива кровотечения из язвы.

8,6%

9.3%

83%

О . О

79%

8.6%

11%

12 1 2 1 2 1 • 2 экстренные one- экстренные one- срочные one- плановые рации (продол- рации (рецидив рации операции

кающееся крово- кровотечения) течение)

1 - активно-выжидательная тактика;

• 2 - активная тактика, основанная на прогнозе рецидива кровотечения из язвы.

Как уже отмечалось вше, наиболее неудовлетворительные результаты лечения наблюдаются в группе больных с рецидивом язвенного гастродуоденального кровотечения, где общая летальность составила 48.44% и послеоперационная летальность - 43,10%.

При использовании активной хирургической тактики, основанной на прогнозе рецидива кровотечения, в группе больных с угрозой рецидива кровотечения послеопоерационная летальность снизилась с 43,10% до 6.49%. В то же самое время снизился и уровень послеоперационных осложнений с 13.79% до 6.49%.

Основываясь на ретроспективном анализе клинического материала. ( I этап исследования), средние сроки развития рецидива язвенного гастродуоденального кровотечения составили первые 1,75=0,37 суток (или первые 34-50 часов) от момента поступления пациента в стационар. Кроме того, необходимо учитывать тот факт, что большинство .пациентов как с рецидивом кровотечения (67,19%), так и с угрозой рецидива кровотечения (59,74%) поступили в стационар позже 1 суток от появления первых признаков кровотечения. Таким образом, наиболее неблагоприятными сроками в плане развития рецидива язвенного гастродуоденального кровотечения являются первые трое суток от появления первых симптомов геморрагии.

Все вышеизложенное является обоснованием к ограничению сроков предоперационной подготовки к срочному оперативному вмешательству первыми 24-48 часами от момента поступления пациента в стационар.

Правомочность нашего заключения подтверждает динамика ряда показателей центральной гемодинамики и обьема циркулирующей крови в ходе интенсивной терапии у пациентов с угрозой развития рецидива язвенного гастродуоденального кровотечения. Полученные результаты позволяют считать оптимальными сроками для проведения срочных оперативных вмешательств также первые 24-48 часов от начала лечения, так как именно в эти сроки происходит нормализация показателей центральной гемодинамики и объема циркулирующей крови, которые существенно не изменяются в последующие двое суток. При удлинении же предоперационной подготовки свыше 48 часов риск развития рецидива кровотечения резко повышается.

Еще одним доводом в пользу таких временны ограничений является стремление оперировать в дневое время силами наиболее

опытных и квалифицированных хирургов.

Касаясь вопроса о выборе оптимального объема хирургического вмешательства подчеркнем, что в данной работе мы придерживались следующих принципиальных позиций: 1) остановка и предупреждение развития рецидива кровотечения; 2) удаление язвенного субстрата и "предупреждение язвообразования в послеоперационном периоде; 3) операция должна быть простой и быстрой в техническом исполнении. В частности указанным требованиям соответствуют: выполнение при язве желудка I и II типов резекции желудка; при язве передней стенки двенадцатиперстной кишки - СтВ в сочетании с пилоропластикой типа Финнея (включающей иссечение язвы); при язве задней стенки луковицы двенадцатиперстной кищки и язве желудка III типа - антрумэктомии и СтВ.

Таким образом, проведенный анализ результатов лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений в рамках активно-выжидательной тактики явился отправной точкой для обоснования необходимости выделения группы больных с угрозой повторного кровотечения из хронической язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Применение активной хирургической тактики, основанной на прогнозе рецидива язвенного гастродуоденального кровотечения, позволило достоверно улучшить результаты лечения пациентов ^ данным видом хирургической патологии.

ВЫВОДЫ

1. При использовании традиционой активно-выжидательной тактики при лечении больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями основной причиной летальных исходов является рецидив кровотечения в стационаре, развивающийся, как правило, в течение первых 34-50 часов от момента госпитализации..

2. На основании алгоритма прогноза рецидива язвенного гастродуоденального кровотечения, базирующегося на совокупности клинических, эндоскопических и лабораторных данных, оцениваемых по балльной шкале, можно достоверно прогнозировать развитие повторной геморрагии из хронической язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.

3. Тактика лечения больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями должна базироваться на оценке степени риска рецидива геморрагии. При угрозе повторного- кровотечения из язвы

показано вшолнение срочного оперативного вмешательства в течение ближайших 24-48 часов от момента поступления больного в стационар после короткой интенсивной предоперационной подготовки. Оптимальным объемом неотложных операций должно быть предусмотрено удаление язвенного субстрата.

4. Применение активной хирургической тактики, основанной на прогнозе рецидива кровотечения из язвы, позволило достоверно снизить показатели общей и послеоперационной летальностей, а также уменьшить число послеоперационных осложнений за счет выполнения срочных оперативных вмешательств при прогнозируемой угрозе рецидива кровотечения язвенной гастродуоденальной этиологии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Хирургическую тактику у болных с состоявшимся гастродуо-денальным кровотечением целесообразно строить с учетом прогноза рецидива геморрагии, применяя, в частности, используемый в настоящей работе алгоритм балльной оценки доступных клинических, лабораторных и эндоскопических данных.

2. Короткая предоперационная подготвка по срокам проведения не должна превышать 24-48 часов, так как удлинение ее больше указанных сроков повышает риск развития рецидива язвенного гастродуоденального кровотечения.

3. Продолжающееся кровотечение из язвы желудка и двенадцатиперстной кишки при невозможности его эндоскопической остановки, а также рецидив кровотечения из язвы в стационаре являются показанием к экстренному оперативному вмешательству.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Прогнозирование рецидива кровотечения у больных язвенной болезнью желудка и 12-ти перстной кишки. " Актуальные вопросы неотложной хирургии органов брюшной полости.Харьков. 1990, с.13 (в соавт.).

2. Математическая модель прогноза рецидива острых гастроду-оденальных кровотечений язвенной этиологии. Тез. докл. VIII съезда хирургов Липецкой области. Липецк. 1990, с.32 (в соавт.).

3. Активная хирургическая тактика в лечение язвенных гаст-родуоденальных кровотечений. Там же. с.42 (в соавт.).

4. Первый опыт применения аналога соматостатина - стиламина в лечение язвенных гастродуоденальных кровотечений. Материалы IV научно-практичекой конференции. Липецк, 1992, с.111(в соавт. ).

5. Хирургическая таткиа при язвенных гастродуоденальных кровотечениях. Матер. XXII Пленума правления Всесоюзного общества хирургов. , Алма-Ата, 1990, с.54 (в соавт.).

6. Хирургическая тактика при язвенных гастродуоденальных кровотечениях. Методические рекомендации МЗ РФ, Москва, 1992, (в соавт.).

7. Функциональное состояние желудка и 12-ти перстной кишки при язвенных гастродуоденальных кровотечениях (экспериментальное исследование). Хирургия, 1993. К5, с.93 (в соавт.).

8. Оценка гипоксического эффекта антисекреторных препаратов у больных язвенными гастродуоденальными кровотечениями.- Тезисы докладов научно-практической конференции, Липецк. 1993, с.53 (в соавт.).