Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Применение плазменного потока в комплексном лечении гнойных ран

На правах рукописи

ГРУШКО ВИКТОР ИВАНОВИЧ

ПРИМЕНЕНИЕ ПЛАЗМЕННОГО ПОТОКА В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ГНОЙНЫХ РАН

14 00 27-хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1Ь'285Б

Москва 2007

003162855

Диссертационная работа выполнена в ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия» ФАЗ СР РФ на кафедре хирургических болезней №1 с курсом поликлинической хирургии

Научный руководитель: Профессор,

Доктор медицинских наук

Официальные оппоненты: Профессор, доктор медицинских наук (заведующий отделением общей амбулаторной хирургии ГУ Российский научный центр хирургии им академика Б В Петровского РАМН)

Профессор, доктор медицинских наук (заведующий кафедрой госпитальной хирургии №2 ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет)

А 3 Вафин

А Д Тимошин

С Г Шаповальянц

Ведущее учреждение: Федеральное государственное учреждение «Институт хирургии им А В Вишневского Росмедтехнологий»

Защита состоится «

2007 г в 15 часов на за-

седании диссертационного Совета К 001 027 01 ГУ Российского научного центра хирургии им академика Б В Петровского РАМН Адрес 119992, г Москва, ГСП 2, Абрикосовский пер , д 2 С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ РНЦХ им академика Б.В Петровского РАМН

Автореферат разослан «_»_2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета, Член-корреспондент РАМН,

профессор А В Гавриленко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность телш исследования. Несмотря на более чем 3500-летнюю историю изучения раневого процесса - египетские папирусы, содержащие детальную информацию о лечении некоторых болезней, в том числе и ран, датируются 1534 г до н э. (IК Cohen, 1998), проблема профилактики и лечения хирургической инфекции мягких тканей тела по-прежнему актуальна Внедрение в практику хирургии новых групп антибиотиков, новых средств воздействия на раневой процесс не решает всех проблем В структуре первичной обращаемости к общему хирургу частота гнойных ран достигает 70% (С.А Шляпников, 2003), причем имеется тенденция к росту гнойно-воспалительных заболеваний кожи и мягких тканей (В К Гостищев, 1985)

Другая сторона проблемы состоит в большой частоте нозокомиальных инфекций, среди которых послеоперационная раневая хирургические инфекции составляет от 3 до 34%, в среднем 25% (Е К. Гуманенко и др., 2003, J Green, 1977) Так, частота гнойно-воспалительных осложнений после грыжесечения достигает 28,3%, после резекции желудка — 28,4%, хо-лецистэктомии — 32%, аппендэктомии — 40,4%, при остром панкреатите — 50% (Л А Блатун, 2002) Неутешительна и зарубежная статистика Так, по данным Haley R W et al. (1985), общая частота хирургической раневой инфекции, приводящей к увеличению сроков госпитализации, общей заболеваемости и смертности колеблется между 10 и 20% Частота послеоперационной хирургической инфекции составляет 9%; в среднем 3% (от 1,5 до 6,9%) в так называемой «чистой» хирургии, достигая 22,4% (10 - 40%) при контаминированных вмешательствах!

Немаловажно и финансовое значение проблемы лечения послеоперационных ран Так, анализ случаев лечения хирургической раневой инфекции в отделениях головы и шеи демонстрирует увеличение средних сроков госпитализации с 14 до 24 суток по сравнению с неосложненным течением раневого процесса (Johnson, J Т, 1991). Анализируя лечение 108 нагноений ран после хирургических вмешательств Zoutman et al (1998) пришли к выводу, что увеличение в среднем затрат на каждого пациента в размере 3937 долларов США связано с увеличением средних сроков госпитализации на 10,2 суток

В целом же по России ежегодное количество инфекционных раневых осложнений составляет не менее 2 млн (Е.К Гуманенко и др, 2003)

Все это обусловливает необходимость изучения раневой хирургической инфекции с позиций различных специальностей - хирургии, клинической микробиологии, клинической фармакологии, эпидемиологии Однако, для многих практических хирургов, клинических фармакологов, бактериологов данная проблема не представляет достойного интереса (С А Шляпников, 2003), обычным является отношение к ней как к сравнительно легким инфекциям, хотя летальность при таких заболеваниях, к примеру, как некротический фасциит, достигает 50% (Nichols, R.L , 2001)

Таким образом, не смотря на видимую изученность, проблема лечения гнойных ран, в частности, с применением новых физических факторов воздействия остается одним из важнейших направлений современной хирургии.

Цель исследования: Улучшить результаты комплексного лечения гнойно-воспалительных заболеваний кожи и мягких тканей с применением дополнительной их обработки плазменным потоком

Задачи исследования: 1 Изучить в эксперименте антибактериальное действие плазменного потока в режиме «Физиотерапия»

2. На основании экспериментального исследования обосновать применение плазменного потока при лечении гнойно-воспалительных заболеваний кожи и мягких тканей

3. В соответствие с патогенезом раневого процесса разработать схему применения плазменного потока в комплексном лечении гнойных ран

4. На основании клинического, лабораторного, цитологического методов контроля раневого процесса оценить эффективность применения плазменного потока в комплексном лечении гнойных ран

5 Оценить экономическую целесообразность применения плазменных технологий в хирургии гнойных ран Научная новизна работы

Впервые в клинической практике применен комплексный подход к контролю раневого процесса к оценке эффективности лечения ран

Впервые обосновано применение плазменного потока в комплексном лечении гнойных ран

Разработаны и обоснованы режимы и сроки обработки плазменным потоком ран мягких тканей в соответствие с фазой раневого процесса не вызывающие нового повреждения тканей в виде ожога

Оценена эффективность лечения гнойных ран мягких тканей с использованием клинических, лабораторных и цитологических методов контроля раневого процесса

Практическая ценность результатов исследования Разработана схема применения плазменного потока для дополнительной обработки ран в соответствие с фазой раневого процесса

Изучена эффективность нового физического фактора, обладающего многокомпонентностью при воздействии на раневой процесс, универсальностью по отношению к возбудителям раневой инфекции, в комплексном лечении ран мягки тканей

Существенно улучшены результаты хирургического лечения гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей тела

Показана экономическая целесообразность применения плазменного потока в хирургии гнойных ран

Внедрение результатов исследования

Материалы диссертационного исследования используются при проведении практических занятий со студентами и при чтении лекций на кафед-

pax хирургических болезней №1 с курсом поликлинической хирургии, общей хирургии и курсантам кафедры хирургии факультета последипломного образования СГМА

Применение плазменных технологий в хирургии гнойных ран введено в практику работы отделений гнойной хирургии и торакоабдоминальной хирургии Ставропольского краевого клинического центра специализированных видов медицинской помощи Апробация работы

Результаты исследования доложены на научно-методическом семинаре «Плазменные технологии в медицине» (Краснодар, 2006), на IV всероссийской конференции общих хирургов с международным участием «Раны и раневая инфекция» и Пленуме проблемной комиссии «Инфекция в хирургии» (Ярославль 2007), и совместном заседании хирургических отделений ставропольского краевого клинического центра специализированных видов медицинской помощи и хирургических кафедр Ставропольской государственной медицинской академии (сентябрь 2006) Всего по теме диссертации опубликовано 11 работ Объем и структура диссертации

Работа выполнена на кафедре хирургических болезней №1 с курсом поликлинической хирурги Ставропольской государственной медицинской академии на базе Ставропольского краевого клинического центра специализированных видов медицинской помощи в соответствии с планом научных исследований в рамках федеральной межотраслевой программы № 31 «Хирургия» Номер государственной регистрации № 01200406829

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций Список литературы включает 347 источников (234 отечественных и 113 иностранных) Работа изложена на 142 страницах машинописного текста, содержит 30 таблиц и 21 рисунок СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования. Экспериментальная часть исследования представлена двумя сериями опытов по облучению культур St aureus и Ps aerginosa плазменным потоком в режиме «физиотерапия» Число выросших колоний после обработки сравнивалось с контрольной группой, посевы в которой не были обработаны ПП Всего было произведено 10 пар посевов каждой культуры

Клинические данные основаны на материале, полученном при обследовании 143 больных, имеющих гнойные раны в возрасте от 15 до 81 года, находившихся на стационарном лечении в хирургической клинике краевой клинической больницы г Ставрополя с сентября 2004 года по февраль 2006 года включительно (табл. 1)

Таблица 1

Демографическая характеристика групп больных

Возраст (лет) Основная группа Контрольная группа

пол Абс ч % Абс ч %

До 25 муж жен 5 2 11,9 4,76 11 10 10,89 9,9

25-40 муж жен 5 3 11,9 7,14 20 10 19,8 9,9

41-55 муж жен 10 8 23,81 19,05 14 18 13,86 17,82

56-70 муж жен 2 4 4,76 3,52 3 8 2,97 7,92

Более 70 муж жен 3 7,14 3 4 2,97 3,96

Контрольную группу составили 101 пациент, основную 42 В основной группе при комплексном лечении проводилась дополнительная обработка ран плазменным потоком в режиме «физиотерапия» в первую фазу раневого процесса Группы больных статистически равнозначны по возрасту и полу.

На рисунке показано распределение больных основной и контрольной группы по тяжести поражения (АЬгепЪок Б , 1991)

100% 90% 80% 70%

во% % 80% 40% 30% 20% 10% 0%

17 (40,5%) 31 (30,7%)

70 (69,3%)

25 159 5%1

□ 2-й уровень глубины поражения

□ 3-й уровень глубины поражения

Р=0,35

Основная группа контрольная группа

Рис. 1. Распределение пациентов по глубине поражения тканей

Группы больных репрезентативны по тяжести заболевания Больные обеих групп получали комплексное лечение включающее хирургическое вмешательство (вскрытие гнойника, некрэктомии, довскрытие гнойных затеков), медикаментозная терапия (антибактериальная, противовоспалительная), местное лечение (перевязки), физическое воздействие

Больные основной и контрольной групп не различались статистически по основным применяемым методам местного и общего лечения за исключением эмпирической антибактериальной терапии, которая в основной группе проводилась достоверно реже (табл 2)

Таблица 2

Местное и общее лечение ран

Компоненты лечения Основная группа Контрольная группа Р

Абс ч % Абс ч %

Антибактериальная терапия Противовоспалительная терапия НПВС 41 40 97,62 95,23 80 86 79,21 85,15 0,012 0,157

УФО 23 54,76 46 45,54 0,34

X в квч 7 16,67 13 12,87 0,724

г о 5 УВЧ б 14,28 9 8,91 0,512

я свч 2 4,76 3 2,97 О 0,975

е Магнитотерапия 7 16,67 17 16,83 0,825

Таким образом, контрольная и основная группы репрезентативны по полу, возрасту, применению НПВС и физиотерапевтических методов лечения, так как различие между группами по данным признакам статистически недостоверно

Больные основной группы получали обработку ран плазменным потоком Источник плазменного излучения - аппарат СУПР-2М Смоленского авиаремонтного завода Обработка осуществлялась физиотерапевтическим плазмотроном, обеспечивающим генерирование расфокусированного потока плазмы (что увеличивает площадь обработки раневой поверхности) при давлении газа 0,4 атм, сила тока 30 А. Расстояние от раневой поверхности до сопла плазмотрона, при котором у больных не возникает болевых ощущений при обработке ран, определено опытным путем и равнялось 25 см Обработку производили в режиме «Резка» начиная со 2 суток раневого процесса Все больные этой группы получали по 3 процедуры обработки, выполняемые через день. Длительность процедуры 10 минут. В качестве инертного газа использовался гелий

Контроль раневого процесса осуществлялся с применением комплекса клинических, лабораторных, бактериологических, цитологических методов

Клинический контроль производился путем регистрации температуры тела, местных признаков воспаления - болевого синдрома в покое, наличия локального отека, наличия гнойного отделяемого, сроков появления грануляционной ткани Также производился подсчет количества повторных оперативных вмешательств, связанных с осложненным течением процесса и необходимостью довскрытия раневых затеков, обширных некрэк-томий

Планиметрический контроль как компонент клинического исследования ран осуществлялся путем измерения площади ран на 1-е, 5-е, 10-е, 15-е сутки раневого процесса Ввиду большой дисперсии площадей изучаемых ран для регистрации скорости уменьшения площадей ран применялись от-

носительные показатели - тест JIH Поповой (1942) и также индекса В С Песчанского (1977)

Тест JI H Поповой, заключающийся в определении процента уменьшения площади ран в сутки, то есть являющийся показателем скорости уменьшения раны, вычислялся в период 1 - 5-х, 5 - 10-х, 10 - 15-х суток раневого процесса по формуле.

(S-S.)»100 Sxt

где А - искомый тест, S - начальная площадь, S„ - площадь в указанный момент времени, t - число дней прошедших между измерениями площади Для измерения площади раны на ее поверхность накладывалась стерильная полиэтиленовая пленка, через нее обводился контур раны.

Расчет индекса В С Песчанского - величины относительного заживления, вычислялся по формуле-S0 -S, S. '

где So - начальная площадь раны, Si - ее площадь в день t

Измерения площади раневой поверхности осуществлялась по общепринятой методике больших и малых квадратов, а также с применением цифровой техники (цифровая камера Кошса Minolta Z20, сканер Mustek) и программы Adobe Photoshop SE®

Лабораторный контроль осуществлялся путем регистрации и сравнения таких показателей острого воспаления как величина лейкоцитоза, скорости оседания эритроцитов, ЛИИ по Кальф-Калифу (1982), определяемого по формуле

ШИ _ (4Ми + ЗЮ + 2П + С)(Пл +1) (Л + Мо){Э +1)

где Ми - количество миелоцитов, Ю - количество юных форм, П -палочкоядерных нейтрофилов, С - сегментоядерных нейтрофилов, Пл -плазматических клеток, Л - лимфоцитов, Mo - моноцитов, Э - эозинофи-лов, определяемых в лейкоцитарной формуле и выражаемых в процентах Лабораторные показатели регистрировались на 1-е, 5-е, 10-е, 15-е сутки раневого процесса

Цитологический контроль раневого процесса осуществлялся путем исследования мазков-отпечатков по методу M В Покровской, M С Макарова в модификации Д M Штейнберга, производимого на 2-е, 4-е, 6-е, 8-е, 10-е, 12-е, 14-е, 16-е сутки раневого процесса

Бактериологический контроль осуществлялся путем проведения качественной оценки бактериологических посевов раневого отделяемого в 1 -2-е сутки раневого процесса и на 7-8-е сутки.

Статистическая обработка данных производилась с применением программ Microsoft Office Excel®, Biostat 4 03 Различие между группами считали достоверными при р>0,05, в качестве статистического критерия достоверности для количественных показателей выбран критерий Манна-Уитни, для качественных - у}

Результаты экспериментальных исследований

Среди колоний St aureus в контрольной группе во всех посевах определялся сплошной рост микробов (IV степень роста) В основной группе в 9 случаях из 10 получен скудный рост бактериальной культуры стафилококка (II степень роста), в одном из случаев получен умеренный рост бактериальных колоний - III степень роста

Среди культур синегнойной палочки в группе контроля не подвергавшейся обработке ПП, во всех 10 посевах рост колоний соответствовал IV степени В основной группе при слепом методе подсчета во всех опытах рост колоний соответствовал II степени (табл 3)

Таблица 3

Полуколичественная характеристика микрофлоры посевов in vitro

Степень роста Бактериальная культура

Ps aerginosa St aureus

II степень III Степень IV Контрольная Основная груи-группа па 9 1 10 Контрольная Основная груп-группа па 10 10

Р <0,001 <0,001

Результаты клинических исследований Температура тела. Полное восстановление нормальной температуры тела (за норму принята температура тела менее 37,0°С) у пациентов контрольной группы происходило к 6,72±1,54 суткам, (здесь и далее ДИ для р=0,05), у больных основной группы - к 5,16±1,2 суткам (р=0,646) При этом общее число дней лихорадки в группе контроля составило 4,66±1,04 дней, в основной 2,84±0,7 (р=0,17).

Болевой синдром в покое. У больных контрольной группы продолжался в среднем 4,39±0,6 дня, в основной группе в среднем 2,88±0,53 дня, (р=0,002) При раздельном анализе контрольной и основной групп больных с одинаковой тяжестью поражения по АЬгепЬо^ результаты были следующими (рис 2). в контрольной группе больных, имевших раны 2 степени по глубине поражения, болевой синдром персистировал в среднем 3,67±0,61 дня, в основной - 2,42±0,62 дня (р=0,006), больных с 3 степенью глубины поражения болевой синдром беспокоил в группе контроля 5,77±1,16 дня, в основной группе - в среднем 3,5±0,83 дня (р=0,011)

о

„ С N

Р'о

&Н

* 5 «

п ^

-2.88 г

Всебольнье

[4.39

2-я аеиень

,2.42

□ 3.67 .35

Р-0 002 Р-0,008 Р-0,011

□Основная группа □ Контрольная группа

степень

□ 5.77

4

Дни

Рис. 2. Продолжительность болевого синдрома в покое Отечный синдром. Продолжительность местного отека в основной группе больных была в среднем 1,81±0,39 дня, в группе контроля -3,4±1,06 дня (р=0,00б) Раздельный анализ групп больных, имевших различные по глубине раны (рис. 3), показал, что у больных со 2 степенью по глубине ран в контрольной группе отечный синдром продолжался 2,77±0,75 дня, в основной - 2,0±0,б4 дня (р=0,33), у пациентов имевших раны 3 степени отек продолжался в контрольной группе 4,53±2,59 дня, в основной группе- 1,58±0,47 дня (р<0,001)

Но I!

$ СЕ С * О Л £ 6«

Все больные

2-я степень

3-я степень

¡Ж

и

58

□ 34

гтт

Р-0,006

р-о,м

□ Основная группа

□ Контрольная группа

Р<0,001 | у-^453 4 5

Дни

Рис. 3. Длительность отечного синдрома Гнойное отделяемое. Наличие гнойного отделяемого, как признака динамики раневого процесса (рис 4), в группе контроля наблюдалось в течение 3,76±0,76 суток, в основной группе - в течение 1,6±0,29 суток (р<0,001)

При этом у больных, имевших раны 2 степени по АЬгепЬо1г, гноетечение наблюдалось в течение 3,17±0,87 суток в контрольной группе и 1,47±0,44 суток в основной группе (р=0,002), у больных, имевших раны 3 степени, отделение гноя в группе контроля продолжалось 4,86±1,4 суток, а в основной группе - 1,77±0,41 суток (р<0,001)

—I--1.6-Г

о

Л С N 611

№

Все больные

2-я степень

3-я степень

.58

33

77

]3.17

7Й Р<0,001

76

Р'0,002

I

Р<0,001

4 86

□ Основная группа

□ Контрольная группа

т

2Рт 3

Рис. 4. Длительность гноетечения

Сроки появления грануляций. В контрольной группе грануляционная ткань появлялась в среднем на 7,13±0,78 сутки, в основной группе — на 4,5±0,29 сутки (р<0,001) Среди больных, имевших раны со 2 степенью по АЬгепЬо^ (рис 5), в группе контроля этот показатель был равен 6,79±0,97 дней, в основной группе - 4,25±0,54 дня (р<0,001), а для больных, имевших раны с 3 степенью глубины поражения тканей, грануляции появлялись на 7,65±1,25 сутки, в основной группе - 4,79±0,41 сутки (р<0,001)

о

л С м

еп

V X с * 5 »

Дни

Рис. 5. Сроки появления грануляционной ткани Планиметрический контроль. На 5-е сутки раневого процесса показатель Поповой составил в среднем в основной группе 3,91 ±0,75, в контрольной 3,11±0,66 (р=0,129) Индекс Песчанского - в основной группе 0,194±0,037, в контрольной 0,153±0,033 (р=0,176)

У пациентов с ранами 2 степени по глубине поражения в группе контроля показатель Поповой был равен 3,48±0,62, в основной 4,69±1,14 (р=0,139), индекс Песчанского в контрольной группе 0,173±0,032, в основной 0,233±0,057 (р=0,242) У пациентов контрольной группы, имевших поражение 3 степени по классификации АЬгепЬо1г (рис 6), показатель Поповой на ранних сроках был равен 2,53±1,37, в основной - 3,19±0,88 (р=0,182), индекс Песчанского в группе контроля 0,12±0,069, в основной -0,159±0,044 (р=0,091)

Р-0,129 Р "0,138 Р-0,182 Р-0,178 Р-0,242 Р»0,091

0 25т

5 45 4 3 5 3 2 5 2 1 6 1

0 5 0

т§г

3 11

3 48

4 69

3.19

2 63

0 2 015 0 1 0 05

0 194

15:

0173

0 233

0 159

О 12

¡□Контрольная групп» □ Основная групп» | |Р Контрольная группа РОсновная группа

Рис. 6. Планиметрические показатели на 5-е сутки раневого процесса (А - показатель Поповой, Б - индекс Песчанского)

На 10-е сутки раневого процесса (рис 7) показатель Поповой в контрольной группе был равен 3,16±0,54, в основной соответственно

4,21±0,82 (р=0,064) Индекс Песчанского в указанный срок в контрольной группе 0,265±0,077, в основной - 0,31 ±0,033 (р=0,055).

В контрольной группе у пациентов с ранами 2 степени по АЬгепЬо1г показатель Поповой на 10-е сутки раневого процесса составил 3,75±0,77, в основной - 5,14±1,92, (р=0,318), индекс Песчанского в контрольной группе - 0,278±0,061, в основной - 0,343±0,056, (р=0,237)

У больных, имевших раны 3 степени, показатель Поповой на 10 сутки раневого процесса в группе контроля был равен 2,71±0,72, в основной -3,61±0,49, (р=0,101), индекс Песчанского в контрольной группе был равен 0,194±0,05б, в основной группе 0,289±0,039, (р=0,04)

^>-0,064

5'

3 16

_Р"0,318 _ 514

Р«0,101

4 21

3 75

.361_

2 71

Р"0,055

0 35-1^

0 3 0 25 0 2 0 15 0 1 0 05 0

>265

0 31

0 278

Р-0,04 0 343~

Л238

0.194

I

Л «II

_я I *»

О Контрольная группа □ Основная группа"| □ Контрольная группа □Основная группа |

Рис. 7. Планиметрические показатели на 10-е сутки раневого процесса (А - показатель Поповой, Б— индекс Песчанского)

На 15-е сутки течения раневого процесса (рис 8) показатель Поповой в группе контроля был равен 3,6б±0,6, в основной группе 4,42±1,29 (р=0,506) Индекс Песчанского в контрольной группе равен 0,328±0,051, а в основной - 0,441 ±0,072 (р=0,065)

Индекс Поповой на данном сроке в контрольной группе больных, имевших поражения 2 степени по АЬгепЬо^, был равен 3,71±0,89, в основной - 3,44±1,39, (р=0,84), показатель Песчанского в контрольной группе равен 0,36±0,062, в основной 0,462±0,115, (р=0,253)

В группе контроля больных, имевших глубину поражения 3 степени, показатель Поповой был равен 3,63±0,81, в основной группе 5,23±2,06, (р=0,278), индекс Песчанского в группе контроля у пациентов с данной тяжестью поражения был равен 0,311±0,071, в основной группе 0,423±0,099, (р=0,183), см рис 8

гг

Р-0,505

р°о.а?а

5.23

4,42

Г

З.Т1

17ДТ

N Ф:

0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 О

р-о.оаз ри о.г5з р=о.1зз

М.41

0.32!

0.462

0.423

0.31

й I И Д I 8

□ Контрольная группа О Основная группа

□ Контрольная группа □ Основная группа

Рис. 8, Планиметрические показатели на 15-е сутки раневого процесса (А - показатель Поповой, Б - индекс Песчанского)

Анализ клинических показателей показал статистически достоверное противоболевое, противоотечное и ранозаживляющее действие плазменного потока.

Результаты лабораторных исследован«» Лейкоцитоз. Анализ уровня лейкоцитов в группах показал, что достоверное снижение лейкоцитоза имело место на 15-е сутки раневого процесса в группе больных имеющих раны 2 степени поражения по АЬйгпЬоЬ (р=0,017),рис.9: г

10-е сут

15-е сут

&Контрольная(все

больные) а Ос ионная (нее

больнее) Ш Контрольная (2 от.)

■ Основная (2

□Контрольна п $ ст.)

□ Основная О ст.)

5-е сут

Рис. 9. Уровень лейкоцитов

Лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИЙ). При количественном анализе уровня ЛИИ статистически достоверные различия в группах выявлены на 15-е сутки раневого процесса (р=0,049) — рис. 10. При качественном анализе ЛИИ

Р-0,041

Рис. 10, Тяжесть интоксикации по ЛИИ

Таким образом, при анализе значений уровня лейкоцитоза и лейкоцитарного индекса интоксикации статистически достоверно противовоспалительное действие плазменного потока.

Результаты бактериологического контроля

Производился качественный бактериологический контроль путем выполнения посевов раневого отделяемого на среды, производимое на Ье и 7-е сутки раневого процесса. В группе контроля в 88,89% случаев результат посевов был положительным, причем в большинстве (56,25%) положительных посевов, с учетом спектра чувствительности возбудителя к антибиотикам, выделены возбудители внутрибольннчной инфекции. В основной же группе число положительных высевов возбудителя составило 57,!4%, процент вторичного внутрибольничного инфицирования достигал 50% (р=0,058).

Результаты цитологического контроля

Микробное число. Определение относительного количества микробных тел производилось путем простой микроскопии на 100 лейкоцнтои (табл. 4).

Таблица >(

Число микробных тел на 100 лейкоцитов

Контрольная

тр

А

Основная

3,9И0*±2,6510' 8,7-103±6,8-10г 3,9-103±6,3-102 2,Н0'±3,5-Юг 1,0'103±2,3'10г 4,710г±1,1-102 М-]02±5,3-10'

2-е сутки 4-е сутки б-е сутки 8-е сутки ]0-е сутки 12-е сутки !4-е сутки 16-е сутки

1,3104±1,73-103 5,5-103±1,М0э 2,8-103±4,2 102 1,5-105±3,9-102 7,1'10!*2,3'101 1,410!±4,4101 1,4 10г±3,910'

0,696 0,009 0,019 0,013 0,091 0,365 0,469 0,4

Абсолютное число микробных тел, определялось полуколичеетвен-ным методом (табл. 5).

Таблица 5

Динамика степени микробной обсемененностиран

Степень м± м+ М++ Р

Сутки К О К О К О

2-е сутки 0 (0%) 2 (4,76%) 15(15,15%) 4 (9,52%) 84 (84,85%) 36(85,71%) 0,067

4-е сутки 4 (4,44%) 6(16 22%) 18(20%) 20 (54,05%) 68 (75,56%) 11 (29,73%) <0,001

6-е сутки 10(13,7%) 7 (23,33%) 18 (24,66%) 12 (40,0%) 45 (61,64%) 11 (36,67%) 0,069

8-е сутки 9(17,31%) 9(32,14%) 33 (63,46%) 16(57,14%) 10(19,23%) 3(10,71%) 0,258

10-е сутки 8(18,6%) 8 (33,33%) 19(44,19%) 9 (37,5%) 16 (37,21%) 7(29,17%) 0,396

12-е сутки 7 (20,0%) 6 (26,09%) 19 (54,29%) И (47,83%) 9(25,71%) 6 (26,09%) 0,843

14-е сутки 5(16,13%) 6 (33,33%) 21 (67,74%) 9 (50,0%) 5(16,13%) 3(16,67%) 0,352

16-е сутки 4(13,79%) 4 (28,57%) 22 (89,66%) 9(64,29%) 3 (10,34%) 1 (7,14%) 0,5

Примечание (М±) - единичные микробы в отдельных местах препарата, (М+) -немногочисленные разрозненные микробы в большинстве полей зрения (М++) - обильная микрофлора, локализующаяся в виде скоплений или равномерно покрывающая весь препарат

Нейтрофильные лейкоциты. Фиксировалось полуколичественное (+) разрозненные нейтрофилы по 5-10 в поле зрения, (++) отдельные небольшие скопления клеток в различных местах препарата, (+++) значительные скопления клеток в различных местах препарата; (++++) скопление по всему препарату массы лейкоцитов, рассмотреть их в отдельности не удается содержание нейтрофилов в ране, а также и процентное их число их по отношению к другим клеточным элементами цитограммы (будет рассмотрено ниже), а также процент деструкции нейтрофильных лейкоцитов (табл б)

Таблица 6

Степень нейтрофилии

Степень Группы больных 2-« сутки 4-е сутки 1 8-е сутки 3 1 | 12-е сутки 14-е сутки 16-с сутки

+ К О - - 3 (4,11%) 2 (6,67%) 12 (23,08%) 7 (25%) 12 (27,91%) И (45,83%) 13 (37,14%) 10 (43,48%) 13 (41,94%) б (3333%) 8 (27,59%) 4 (28,57%)

К О 5 (5,05%) 2 (4,76%) 10 (11,11%) 7 (18,92%) 15 (17,81%) 11 (36,67%) 11 (21,15%) 1 (28,57%) 20 (46,51%) 12 (50%) 16 (45,71%) 12 (52,17%) 14 (45,16%) 9 (50%) 17 (58,62%) 9 (64,29%)

1 к о 15 (15,15%) 5 (11,9%) 27 (30%) 1» (5135%) 32 (43,84%) 11 (36,67%) 23 (44,23%) 10 (35,71%) 12 (27,91%) 1 (4,17%) 6 (17,14%) (435%) 4 (12,9%) 3 (16,67%) 4 (13,79%) 1 (7,14%)

мм к о 79 (79,8%) 35 (83,33%) 53 (58,89%) 13 (35,14%) 25 (34,25%) б (20%) 8 (15,38%) 3 (10,71%) - - - -

р 0,874 0,029 0322 1,000 0,05 0,342 0,824 0,814

Примечание К - контрольная группа О - основная группа

Таким образом, имеется тенденция к уменьшению в мазках-отпечатках количества нейтрофилоз в поле зрения микроскопа в группе больных, получавших обработку ран плазменным потоком, статистически достоверное качественное различие соотношения степеней нейтрофилии в мазке-отпечатке получено на 4-е и 10-е сутки раневого процесса

Непосредственно с присутствием в ране нейтрофильных лейкоцитов связан фагоцитоз Выделяют несколько его типов Завершенный - большинство микробных тел располагаются внутриклеточно в различных фазах переваривания Незавершенный - большое количество микробов как вне, так и внутриклеточно, но лишь в начальной стадии переваривания Дегенеративный (извращенный) - большое количество микробных тел, гибель нейтрофилов микробы располагаются внеклеточно, и много погибших нейтрофилов

При цитологическом анализе показателей характеристики фагоцитарной активности установлено что как в контрольной, так и в основной группе наблюдается тенденция смещения фагоцитарной активности в сторону завершенного фагоцитоза Такие виды его как незавершенный и дегенеративный (извращенный) фагоцитоз, имеют тенденцию к снижению (табл 7)

Таблица 7

Характеристика фагоцитоза

Фагоцитоз Завершенный Незавершенный Извращенный Р

Сутки К О К О К О

2-е 2 - 10 4 87 38 0,644

(2,02%) (10,1%) (9,52%) (87,88%) (90,48%)

4-е 4 9 21 7 65 21 0,004

(4,44%) (24,32%) (23,33%) (18,92%) (72,22%) (56,76%)

6-е 28 14 31 11 14 5 0,738

(38,36%) (46,67%) (42,47%) (36,67%) (15,56%) (16,67%)

8-е 25 13 21 13 7 2 0,667

(48,08%) (46,43%) (40,38%) (46,43%) (13,46%) (7,14%)

10-е 25 22 14 2 7 - 0,006

(58,14%) (91,67%) (26,92%) (8,33%) (13,46%)

12-е 28 21 7 2 - - 0,428

(80%) (91,3%) (20%) (8,7%)

14-е 26 17 5 I - • 0,524

(83,87%) (94,44%) (16,13%) (5,56%)

16-е 20 9 9 5 - - 0,968

(68,97%) (64,29%) (31,03%) (35,71%)

Примечание К - контрольная группа, О - основная группа

Достоверное снижение количества незавершенного и извращенного видов фагоцитоза по отношению к завершенному в основной группе по сравнению с контрольной получено на 4-е и 10-е сутки раневого процесса Так, на четвертые сутки завершенный фагоцитоз в основной группе составил 24,32% против 4,44% в группе контроля, в свою очередь незавершенный фагоцитоз встречался реже в основной группе (18,92% против 23,33%), частота дегенеративного фагоцитоза также была меньше (56,76% против 72,22%), при этом р = 0,004

На 10-е сутки раневого процесса также отмечено достоверное увеличение частоты завершенного фагоцитоза в основной группе по отношению к контрольной (91,67% и 58,14%), в свою очередь незавершенный фагоцитоз в основной группе наблюдался реже (8,3% против 26,92%), дегенеративная фагоцитарная активность в основной группе на 10-е сутки не наблюдалась, а частота ее в контрольной группе имела место в 13,46% случаев (р = 0,006)

Цитологическая картина. Выше уже была показана роль нейтрофи-лов как микрофагоциов, первыми появляющихся в очаге воспаления и осуществляющих фагоцитарную функцию Также при цитологическом исследовании раневых отпечатков в мазке определяется наличие эозинофи-лов, плазмоцитов, лимфоцитов, гигантских многоядерных клеток, макрофагов, клеток соединительной ткани (профибробластов, фибробластов), эпителиальных клеток (табл 8)

Таблица 8

Цитологическая картина мазков-отпечатков

Сроки исследования (сут) Клеточная характеристика раны

Группы больных Детрит •/• Нейтрофилы % * 3 § ? а I Плазмоииты */• Лимфоциты % Моиоциты % Миогоядериые клетки % 1 * 1 Я о о. ю в © Полнбласты % | Макрофаги % Эндотелий •/• Эпителий %

2 К 9,9 89,84 0,04 0,03 0,08 0,05 0,11 0,03 0,03 -

О 11,57 88,45 0,02 0,05 0,1 0,05 0,12 . . .

К 14,8 84,74 0,08 0,01 0,1 0 0,07 0,09 0,07 0,02

О 113 87,84 0,11 . 0,43 0,03 0,11 0,05 0,05 0,05 .

к 11,2 84,15 0,12 0,03 0,01 1,26 1,97 0,79 0,01 0,15 0,04

О 8,33 82,6 0,27 0,03 0,53 2,37 2,8 1,93 1,27 0,03

К 7,73 83,12 0,08 0,02 2,02 2,77 1,06 1,13 1,54 0,06 0,35

О 4,79 78,82 039 0,07 0,68 4,14 3,57 2,46 2,71 0,54 0,25

10 К 3,26 78,07 0,21 0,07 1,7 1,93 4,23 2,84 4,67 0,81 2,21

О 0,5 56,13 0,17 0,29 1,17 4,38 6,71 11,67 10,17 1,88 6,8

12 К 0,3 56,94 0,1) 0,17 1,31 4,34 6,26 12,17 9,51 2,17 6,8

о . 54,22 0,04 . 1,52 4,04 8,87 12,39 10,04 1,78 7,22

14 к 54,48 0,06 1,48 4,19 8,71 12,26 9,58 2,2 6,97

о 55,5 0,11 0,06 1Д8 4,22 8,5 И 10 2,67 2,2

к 54,34 0,07 1,55 4,24 8,76 12,1 9,72 2,17 7,0

16 о • 54,43 0,14 - 1,5 4,21 - 9 11 11 6,89 6,7

Примечание (К- контрольная, О - основная группа больных)

Анализ всех элементов цитограммы очень сложен и громоздок ввиду их многочисленности Более приемлемо определение типа цитологической картины по соотношению количества клеточных элементов

Цитологическая картина определялась с выделением 6 типов цитологической картины мазков-отпечатков по Штейнбергу

I тип - некротический отмечалась полная клеточная ареактивность -детрит, остатки разрушенных нейтрофилов Обильная флора внеклеточно II тип - дегенеративно-воспалительный - появлялись незначительные признаки воспалительной реакции большое число микробов и нейтрофилов (в

состоянии дегенерации и деструкции в виде кариопикноза, кариорексиса, цитолиза Появляются признаки фагоцитарной активности более сохранных нейтрофилов (внутриклеточное расположение части микробов), фагоцитоз преимущественно незавершенный. III тип - воспалительный - нормально протекающее острое, подострое воспаление, нейтрофилы средней степени сохранности составляют 85-90%, 8-12% клеток приходится на долю макрофагов, полибластов Микрофлора в умеренном количестве внут-риклеточно, фагоцитоз завершенный.

Эти типы цитограмм характерны для воспалительной (первой) фазы раневого процесса IV тип - воспалительно-регенераторный и V тип - ре-генераторно-воспалительный в зависимости от преобладания того или иного компонента знаменует собой благоприятное течение процесса Число нейтрофилов уменьшается до 60-70%, сохранность их увеличивается 25-30% клеток составляют тканевые недифференцированные полибласты, а также макрофаги, увеличение числа которых на 5-10% характеризует процесс очищения раны. Микрофлора наблюдается в небольшом количестве в состоянии активного фагоцитоза VI тип - регенераторный тип ци-тограммы характеризует течение второй фазы раневого процесса Преобладают молодые клетки грануляционной ткани- про- и фибробласты, макрофаги, эндотелий сосудов, полибласты. Содержание нейтрофилов снижается до 40-50% Одновременно идет процесс краевой эпителизации

Таблица 9

Типы цитограмм

Я ж S а н Группы больных Типы цитограмм Р

I II III IV V VI

К О 9 (9,09*/.) 9(21,43%) 90(90,91%) 33(78,57%) - ; - 0,083

п К О 11 (29,73%) 90(100%) 26(70,27%) - ; - <0,001

п К О 59 (80,82%) 16(53,33%) 5 (6,85%) 8(26,67%) 9(12,33%) 6(20%) - 0,008

п К О 18 (34,62%) S (17,86%) 21 (40,38%) 15(53,57%) 13 (25%) 8(28,57%) - 0,277

К О 11(25,58%) 4(16,67%) 14(32,56%) 8 (33,33%) 12 (27,91%) 8(33,33%) 6 (13,95%) 2 (8,33%) 2 (8.33%) 032

н к о 2 (5,71%) 15 (42,86%) 5(21,74%) 5(14,19%) 9(39,13%) 4(11,43%) 5 (21,74%) 9(25,71%) 4 (17,39%) 0,09

п к о - 11 (31,43%) 4 (22,22%) 6(19,35%) 3 (16,67%) 6(19,35%) 6 (33,33%) 8 (25,81%) 5 (27,78%) 0,895

и к о 11 (37,93%) 2 (14,29%) 11 (37,93%) 8 (57,14%) 7(24,14%) 4 (28,57%) 0,272

Примечание (К - контрольная, О - основная группа больных)

Преимущества обработки ран плазменным потоком выявлены в цито-граммах на 4-х и б-х сутки раневого процесса, что подтверждено статистически

На 4-е сутки отмечается повышение количества ран имеющих некротический тип цитограммы с полной клеточной ареактивностью и большим количеством детрита, низкими показателями фагоцитоза, высоким процентом деструкции лейкоцитов То есть, имеется статистически значимое усугубление процессов деструкции клеточных элементов под воздействием плазменного потока (р<0,001) Это соотносится с увеличением процента деструкции лейкоцитов в основной группе на данном сроке

На 6-е сутки раневого процесса имеется статистически значимое смещение цитологической картины в группе, получавшей обработку ран плазменным потоком, в сторону менее деструктивных ее типов (р=0,008)

Непосредственные результаты комплексного лечения ран

В настоящем исследовании для характеристики эффективности исследования фиксировались такие показатели результатов хирургического лечения как количество операций, направленных на устранение раневого дефекта и количество реопераций, направленных на ликвидацию затеков гноя, обширные повторные некрэктомии, то есть связанных с осложненным течением раневого процесса.

Так как подавляющее большинство пациентов выписываются с гранулирующими ранами для долечивания в медицинских учреждениях по месту жительства (после устранения основного источника воспалительного процесса) такой показатель как длительность стационарного лечения является необъективным и неприемлемым в анализе результатов лечения гнойных ран с применением плазменного потока

Итак, в контрольной группе выполнено 101 (73,19%) операция, сопровождавшаяся вскрытием гнойника, 29 (21,01%) операций, таких как некрэктомии, довскрытия затеков, то есть ликвидирующих осложнения раневого процесса, а также 8 (5,8%) закрытий раневого дефекта

В основной группе соответственно выполнено 42 (82,35%) вмешательства по вскрытию гнойника, 2 (3,92%) операции по устранению осложненного процесса и 7 (13,73%) операций, направленных на закрытие дефекта кожи и мягких тканей (р=0,007) - рис 11

При этом в контрольной группе больных каждому больному выполнено 1,37 оперативных вмешательств1 первое, направленное на ликвидацию источника воспаления - вскрытие гнойника, плюс все вмешательства, направленные на ликвидацию осложнений, а также операции, связанные с закрытием раневого дефекта В основной группе этот показатель в среднем равен 1,17 операций на каждого пациента

Контрольна;? группа

Основная группа

8

Р=0,007

1Р. ДОЛ!

(21

2

(3,02%)

(13.37%)

ТОТ (73,19%)

А2

(83,35%)

Рис. 11. Характер оперативных вмешательств

Таким образом, обработка плазменным потоком ран существенно снижает количество раневых осложнений и, соответственно, число повторных операций связанных с устранениями этих осложнений (более чем в 5 раз), и в то же время, улучшает качество жизни пациентов с ранами кожи и мягких тканей за счет возможности наложения вторичных швов, сокращения числа ежедневных перевязок, не увеличивая в то же время общую операционную активность.

Экономическая эффективность применения плазменного потока

Снижение в целом операционной активности при лечении гнойных ран сопровождается снижением затрат на лечение каждого пациента. Принимая во внимание соотношение оперативных вмешательств, изложенные выше, а также то, что применение прочих видов лечения не различались статистически. Стоимость затрат на перевязку 2 категории сложности на сентябрь 2006 г. составляет 143 руб., на оперативное вмешательство под внутривенным наркозом (вскрытие гнойника) 439 руб., а затраты на обработку ПП раны 140 руб. расходы только на оперативное лечение одного пациента и перевязки в контрольной групгте в течение 7 дней составит 1457 руб., в основной группе с применением плазменного потока 1382 р.

За счет уменьшения количества осложнений и, естественно, числа высокозатратных операций связанных с их устранением, применение плазменного потока в комплексном лечении гнойных ран целесообразно и с экономических позиций, улучшая качество хирургического лечения пациентов без увеличения на него расходов.

выводы

1 В эксперименте с культурой патогенного стафилококка и си-негнойной палочки с облучением их плазменным потоком установлен выраженный антибактериальный эффект.

2 На основании выявленного антибактериального действия плазменного излучения обосновано применение плазменного потока в режиме «физиотерапия» в комплексном лечении гнойных ран мягких тканей

3 Применение энергии плазменного потока в хирургии гнойно-воспалительных заболеваний кожи и мягких тканей в режиме «физиотерапия» оптимально в первой (воспалительной) стадии раневого процесс - в 1 - 6-е сутки по 10 минут, с расстояния 25 см при использовании физиотерапевтического плазмотрона, гелия в качестве инертного газа по 3 процедуры, выполняемых через день

4 На основании комплексного контроля раневого процесса, включающего клинические, лабораторные и цитологические методы доказано антибактериальное, противоболевое, противоотечное, противовоспалительное и стимулирующие репаративные процессы при комплексном лечении гнойных ран мягких тканей

5 Введение в практику лечения гнойных ран обработки их плазменным потоком позволяет уменьшить расходы на проведение дорогостоящих оперативных вмешательств, выполняемых под наркозом и направленных на устранение осложненного течения раневого процесса, что окупает затраты, связанные с применением дорогостоящего оборудования и расходные материалы для проведения манипуляции, а также позволяет улучшить качество жизни пациента без увеличения в целом операционной активности

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Обработка ран плазменным потоком в режиме «физиотерапия» можно производить без дополнительного обезболивания в палате, перевязочной или операционной

При обработке ран плазменным потоком под наркозом во избежание осложнений необходимо соблюдать заранее выбранные режимы воздействия на рану

Для обработки ран плазменным потоком в режиме «физиотерапия» необходимо полностью осушить раневую поверхность и удалить некротические участки

Во избежание эффекта «кумуляции» тепловой энергии обработку раневой поверхности необходимо осуществлять сканирующим движениями

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

I Объективные методы контроля раневого процесса //Тезисы докладов// XII итоговая научная конференция молодых ученых и студентов Ставрополь, 2004.-С 514-514

2. Физические методы воздействия на гнойную рану Современный взгляд //Тезисы докладов // XII итоговая научная конференция молодых ученых и студентов Ставрополь, 2004 - С 515-515

3. Клиническая оценка применения плазменного потока в комплексном лечении гнойных ран (промежуточные результаты) //Тезисы докладов // XIV итоговая научная конференция молодых ученых и студентов Ставрополь, 2004 -С 460-461

4 Опыт применения плазменного потока в комплексном лечении нагноения послеоперационных швов (краткое сообщение) //Тезисы докладов // XIV итоговая научная конференция молодых ученых и студентов Ставрополь, 2004 - С 461 - 462

5 Клиническая оценка применения плазменного потока в комплексном лечении гнойных ран // Материалы региональной науч - практ конф // Актуальные вопросы современной хирургии. Нальчик, 2006 - С 52 — 53

6 Планиметрический контроль эффективности применения плазменного потока в комплексном лечении гнойных ран // Материалы региональной науч - практ конф. // Актуальные вопросы современной хирургии Нальчик, 2006 - С. 54 - 56

7. К клинической оценке применения плазменного потока в комплексном лечении гнойных ран И Материалы конференции // Актуальные вопросы гепатологии Киров, 2006 - С 141-142

8. Непосредственные результаты хирургического лечения гнойных ран с применением плазменного потока // Материалы конференции // Актуальные вопросы гепатологии Киров, 2006 С 142-143

9 Противовоспалительное действие плазменного потока в комплексном лечении гнойных ран // Материалы конференции // IV всероссийская конференция общих хирургов с международным участием «Раны и раневая инфекция» и Пленум проблемной комиссии «Инфекция в хирургии» Ярославль, 2007 С 76-78 (соавт. А 3 Вафин)

10 Результаты применения плазменного потока в лечении гнойных ран // Материалы конференции // Медицинский академический журнал №3, том 7, Приложение 10 Материалы V научно-практической конференции хирургов северо-запада России Петрозаводск, 2007 С 53-54

II Плазменные технологии в лечении гнойных ран // Вестник хирургии им И И Грекова, №5, Том №, 2007, С 52-55 (соавт А 3 Вафин, И С Казанцев)

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ПП - плазменный поток

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации

СОЭ - скорость оседания лейкоцитов

ДИ - доверительный интервал

ОГ - основная группа

КГ - контрольная группа

АБТ - антибактериальная терапия

УЗ - ультразвук

Подписано в печать 17 10 2007 г Заказ № 249 Тираж 100 экз Типография ГУ РНЦХ им Б В Петровского РАМН