Автореферат и диссертация по медицине (14.00.41) на тему:Применение плазмафереза при лечении больных с ДВС-синдромом и синдромом полиорганной дисфункции в ранние сроки после операций в условиях ИК

Министерство здравоохранения РФ

Научно-исследовательский институт трансплантологии и искусственных органов.

На правах рукописи УДК-616-77:612.1+615.38

Морозов

Борис Николаевич

Применение плазмафереза при лечении больных с ДВС-синдромом и синдромом полиорганной дисфункции в ранние сроки после операций в условиях ИК

14.00.41 - трансплантология и искусственные органы

Автореферат

диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1 997.

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте трансплантологии и искусственных органов Минздрава Российской Федерации.

Научный руководитель: академик

В.И.Шумаков

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

И.А.Козлов

Доктор медицинских наук, профессор

С.Л.Дземешкевич

Ведущее учреждение: Институт клинической кардиологии им. А.Л.Мясникова Российского Кардиологического Научно-производственного комплекса МЗ РФ.

Защита состоится 24.11.1997г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д.074.34.01. при Научно-исследовательском институте трансплантологии и искусственных органов Минздрава РФ.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ трансплантологии и искусственных органов Минздрава РФ.

Автореферат диссертации разослан

Ученый секретарь совета, кандидат медицинских наук

Е.А.Селезнева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Операции, осуществляемые в условиях искусственного кровообращения (ИК), часто сопровождаются нарушениями гемостаза, проявляющиеся диффузными кровотечениями, локальным и диссеминированным внутрисосудистым свертыванием крови (ДВС-синдромом), нарушениями микроциркуляторного кровотока с последующим развитием мультиорганной недостаточности (Дементьева И.И. и др. 1994, 1995 гг., Мачабели М.С. и др. 1984 г., Шевченко О.П. и др. 1996). В зависимости от количества и тяжести поражения органов и систем смертность при этих осложнениях может достигать 100% (Цыбуляк Г.Н. и др. 1992, Марусанов В.Е. и др.

1991, Sauaia A. et al 1996).

В связи с малой эффективностью традиционных методов лечения больных с синдромом полиорганной дисфункции (СПОД) все чаще в комплекс интенсивной терапии включают экстракорпоральные методы гемокоррекции (ЭКМГ): гемофильтрацию, гемодиализ, плазмаферез, плазмасорбцию и др. (Лебедева Р.Н. и др. 1992; Barton et al., 1993; Baudouin S. et al., 1993; Bellomo R.et al., 1995; Frost L.et al., 1991; Никифоров Ю.В. 1996, Маручук A.И. и др. 1990, Попович A.M. 1995). Их использование позволяет снизить уровень эндотоксикоза и в определенной мере заместить функцию поврежденных органов.

При развитии ДВС-синдрома наиболее обоснованным экстракорпоральным методом является плазмаферез (ПФ), что нашло отражение в работах Воробьева А.В. и др. 1994, Лопухина Ю.М.и др. 1994, Гуревича К.Я. и др. 1994г. Наибольшую эффективность этот метод имеет на ранних стадиях развития ДВС-синдрома и полиорганной недостаточности (Баркаган З.Я.

1992, Золотокрылина Е.С. 1996).

Однако, как в отечественной, так и в зарубежной литературе мы не обнаружили работ по применению плазмафереза при развитии полиорганных нарушений у кардиохирургических больных, оперированных в условиях искусственного кровообращения в первые послеоперационные сутки, когда процесс еще не достиг необратимой стадии развития. Очевидно, это связано с необходимостью использования прямых антикоагулянтов, повышающих риск развития кровотечения при проведении плазмафереза.

Все вышеперечисленное объясняет актуальность и необходимость исследования возможности применения плазмафереза у кардиохирургических больных, оперированных в условиях искусственного кровообращения, в раннем послеоперационном периоде при развитии острого ДВС-синдрома и полиорганных нарушений.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ. Исследовать эффективность плазмафереза при лечении ДВС-синдрома и полиорганных нарушений у больных

в ранние сроки после операции в условиях искусственного кровообращения.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Изучить влияние плазмафереза на показатели гемостаза в послеоперационном периоде при развитии ДВС-синдрома.

2. Оценить влияние плазмафереза на функцию жизненно важных органов у больных с ДВС-синдромом и полиорганной дисфункцией.

3.Исследовать морфологические изменения в микроциркуляторном русле у больных с ДВС-синдромом и полиорганной дисфункцией в раннем периоде после осложненных операций с искусственным кровообращением в процессе комплексной терапии с использованием плазмафереза.

4. Выработать практические рекомендации по применению плазмафереза в раннем послеоперационном периоде, осложненном ДВС-синдромом и полиорганной дисфункцией.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. Впервые научно обосновано применение плазмафереза и его высокая эффективность для лечения ДВС-синдрома и полиорганной дисфункции в ранние сроки после операций с искусственным кровообращением.

При исследовании системы гемостаза показано корригирующее влияние плазмафереза в интраоперационные и ранние послеоперационные коагулопатии. Продемонстрировано улучшение функции жизненно важных органов при лечении с помощью плазмафереза ДВС-синдрома, осложнившего ближайший послеоперационный период.

Впервые с помощью исследования прижизненных биоптатов кожи в ранние сроки после операций с искусственным кровообращением выявлен регресс морфологических проявлений ДВС-синдрома после плазмафереза.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ РАБОТЫ. Продемонстрирована высокая эффективность плазмафереза при лечении ДВС-синдрома и полиорганной дисфункции, осложнивших операции с искусственным кровообращением. Раннее применение плазмафереза обеспечило существенное увеличение выживаемости больных с указанными осложнениями.

Разработана методика плазмафереза, адаптированная к особенностям клинического состояния кардиохирургических больных в раннем послеоперационном периоде. Сформулированы показания к включению этого экстракорпорального метода в комплекс лечебных мероприятий при развитии ДВС-синдрома и полиорганных дисфункций.

Показана возможность плазмафереза и его эффективность при лечении послеоперационных кровотечений, обусловленных нарушениями гемостаза. Продемонстрирована эффективность

плазмафереза в профилактике осложнений при синдроме массивной гемотрансфузии.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ. Основные положения и материалы диссертации внедрены в клиническую практику отделения реанимации и интенсивной терапии, отделения реконструктивной хирургии пороков сердца, отделения коронарной хирургии и пересадки сердца, отделения хирургического лечения нарушения ритма сердца НИИТиИО.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Материалы диссертации доложены: на III Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (г. Москва, декабрь 1996г.); на YI Конгрессе международного аферезного общества (ноябрь 1996г., Италия); на кардиохирургическом обществе (г. Москва, февраль 1995г.); на Всероссийской школе-семинаре "Искусственные и гибридные перфузионные системы в лечении критических состояний" (г Москва, май 1996г.); на Международной конференции трансплантологов, посвященной 25-летию НИИТиИО МЗ РФ (г. Москва, июнь 1995 г.); на научно-практической конференции клинических отделений НИИ трансплантологии и искусственных органов МЗ РФ (Москва, 14 октября 1997г ).

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ в центральной медицинской печати.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация изложена на

...... страницах машинописного текста и состоит из введения, 4

глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего отечественные и зарубежные источники.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. В работе проанализировано течение раннего послеоперационного периода у 84 больных, которым были произведены реконструктивные операции на "открытом" сердце в условиях ИК.

При лечении осложнений в ближайшие (1-3) послеоперационные сутки применялся ПФ у 62 пациентов: 36 мужчин (58,1%) и 26 женщин (41,9%), в возрасте от 16 до 67 лет.

Все больные, в зависимости от результатов лечения с применением ПФ были разделены на две группы. Первую группу составляли 45 пациентов (73%), у которых отмечалось улучшение состояния. Во вторую группу вошли 17 пациентов (27%), у которых не удалось добиться положительного клинического эффекта.

Для выявления характерных изменений в показателях гемостаза после реконструктивных операций в условиях ИК была исследована контрольная группа пациентов в количестве 22 человек, 16 мужчин (73%) и 6 женщин (27%), у которых послеоперационный период протекал без осложнений. В нее вошли 13 больных с поражением клапанного аппарата сердца и 9 больных с ИБС. Возраст больных этой группы составил от 21 до 63 лет.

Основные исследуемые группы (1 и 2) составили пациенты с поражением клапанного аппарата сердца вследствие ревматизма

- 31 человек, септического эндокардита - 10 человек, с ИБС - 15 человек; 6 больных оперированы в связи с сочетанной патологией

- ИБС и поражение клапанного аппарата сердца.

51 больной (82%) из основных исследуемых групп в дооперационном периоде имели недостаточность

кровообращения. У 28 больных (45%) отмечалась недостаточность кровообращения (НК) 11б-Ш стадии по классификации И.Д.Стражеско и В.Х.Василенко (3-4 функциональный класс по номенклатуре Нью-Йоркской ассоциации кардиологов).

Таблица №1 Распределение больных по степени НК.

степень НК I группа II группа контрольная группа

количество больных % количество больных % количество больных %

0 10 22 1 6 9 41

I 2 4 2 12 3 14

На 17 38 2 12 8 36

М6-Ш 16 36 12 70* 2 9

* - р<0,05 по сравнению с 1 группой

Пациенты с приобретенными пороками сердца и застойной сердечной недостаточностью до операции получали регулярную

диуретическую терапию. У 4 человек креатинин плазмы крови превышал нормальные показатели, достигая 0,16-0,22 ммоль/л. Уровень калия плазмы у всех больных оставался в пределах нормы. Проявления печеночной недостаточности с повышением билирубина и ферментов до операции отмечались у 17 человек (27%), в том числе у 5 больных была нарушена белково-синтезирующая функция, выражающаяся в гипо- и диспротеинемии.

У всех больных в дооперационном периоде используемые лабораторные методики не выявляли значимых отклонений в состоянии системы гемостаза.

Таблица №2 Показатели системы гемостаза у больных до операции.

контрольная

показатель норма I фуппа II группа группа

245,58 248,65 237,53

тромбоциты 180-350 + + ±

х103 8,62 17,08 17,41

4789,69 4351,89 4010,91

фибриноген 2000-4000 + + +

мг/л 294,84 450,79 239,67

104,56 106,30 106,51

АТ-Ш 80-120 ± ± ±

% 4,27 3,14 2,67

36,03 37,27 40,59

АЧТВ 35-45 ± ± +

сек. 0,75 1,50 1,34

ПДФ

мкг/мл <10 <10 <10 <10

РФМК отрицат. отрицат. отрицат. отрицат

Всем больным были выполнены операции на открытом сердце в условиях ИК. (Та

В таблице №4 представлены данные по длительности искусственного кровообращения (ИК) у больных во время оперативного лечения.

Таблица №3 Распределение больных по видам оперативного лечения.

операция I группа II группа контрольная группа

количество больных % количество больных % количество больных %

одноклапанное протезирование 6 13 3 18 8 зе

репротезирование 1 клапана 3 7 1 6 2 9

многоклапанное протезирование 12 27 3 18 3 V

репротезирование нескольких клапанов 6 13 4 23

аорто-коронарное шунтирование 11 24 4 23 9 41

протезирование клапанов + АКШ 4 9 2 12

протезирование аортального клапана и восходящего отдела аорты 3 7 - - - -

всего 45 100 17 100 22 10

Таблица №4 Распределение больных по длительности ПК.

I группа II группа контрольная группе

время ИК количество больных % количество больных % количество больных %

менее 90 мин. 7 16 2 12 11 5С

90-180 мин. 20 44 5 29 9 41

более 180 мин 18 40 10 59 2 9

всего 45 17 22

Многие пациенты из 1 и 2 основных исследуемых групп имели значительную кровопотерю и массивную гемотрансфузию во время операции и в ближайшие послеоперационные часы, что было связано с обширным по объему вмешательством, трудностью доступа при повторных операциях, а также коагулопатическими нарушениями.

В первой группе больных объем кровопотери более 100% от должного объема циркулирующей крови (ДОЦК) отмечался у 13 больных (29%), во 2 группе кровопотеря более 100% ДОЦК отмечалась у 10 пациентов (58%)(р<0,05).

У 18 больных 1 группы (40%) и 11 больных 2 группы (65%) в первые послеоперационные сутки наблюдалось повышенное поступление крови по страховочным дренажам (более 200 мл/час), что потребовало проведения реторокотомии. У 19 больных (1 группа-12 человек, 2 группа-7 человек) был выявлен источник кровотечения и диффузная кровоточивость тканей операционной раны. У 10 больных источник кровотечения не обнаружен. 7 больным произведена повторная реторокотомия с целью санации раны.

У больных контрольной группы в послеоперационном периоде отмечалось минимально допустимое поступление крови по страховочным дренажам, которое прекращалось в течение первых послеоперационных суток.

У 5 больных (8%)(1 группа - 3 человека, 2 группа - 2 человека) в интраоперационном периоде или ближайшие часы были отмечены токсико-аллергические реакции,

сопровождавшиеся подъемом температуры до фебрильных цифр, снижением периферического сосудистого сопротивления, ухудшением показателей центральной гемодинамики и газового состава крови.

У 27 больных (44%) (1 группа - 13 человек, 2 группа - 14 человек) во время операции отмечалось снижение оксигенирующей функции легких (Pa02/Fi02 < 250).

У 10 больных (1 группа - 5 человек, 2 группа - 5 человек) был отмечен гемолиз в интраоперационном периоде.

После операции все больные находились в отделении реанимации и интенсивной терапии, где им проводили гемодинамический мониторинг, включающий контроль ЭКГ, измерение артериального давления (АД) прямым методом в лучевой артерии и центральное венозное давление (ЦВД) через катетер в подключичной или яремной вене.

В ближайшем послеоперационном периоде состояние исследуемых больных расценивалось как тяжелое или крайне тяжелое, что было связано с прогрессирующими нарушениями функций 2 и более жизненно важных органов (сердце, легкие, печень, почки, ЦНС, желудочно-кишечный тракт, система гемостаза).

Для оценки степени нарушения функций органов нами использовались критерии, предложенные Sauaia А. и Lezotte D C. (1996г.) для больных с синдромом полиорганной дисфункции.

Мы сочли необходимым при оценке почечной дисфункции ввести степень la, отражающую начальную стадию острого поражения почек, которая характеризуется олигоанурией, гиперкалиемией, но уровень азотистых шлаков еще не превысил нормальных значений.

Таблица №5. Оценка степени дисфункции органов по Sauaia А. и Lezotte D C. 1996г.

степень дисфункции органов миокард легкие почки печень

доза допамина и/или добутамина гипоксемия Pa 02/Fi02 креатинин ммоль/л билирубин мкмоль/л

I <5 мкг/кг/мин 175-250 la - < 0,16 1-0,17-0,22 21-40

II 5-10 мкг/кг/мин 125-174 0,23-0,44 41-80

III >10 мкг/кг/мин <125 >0,44 > 81

Миокардиальная недостаточность оценивалась после максимально возможной стабилизации больного. О степени ее выраженности судили по дозе инотропных препаратов, необходимых для поддержания центральной гемодинамики.

В качестве основного интегрального показателя, характеризующего степень расстройств газообмена на фоне РДС-взрослых нами использован индекс оксигенации - отношение напряжения кислорода в артериальной крови к используемой фракции кислорода (Pa02/Fi02)

В диагностике и для контроля эффективности проводимых лечебных мероприятий использовались общепринятые, доступно воспроизводимые лабораторные показатели, отражающие функцию жизненно важных органов и систем. Клеточный состав крови оценивали по количеству эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов и гемоглобина с использованием гематологического автоматического анализатора DIGI - Cell - 800 фирмы Conraves (Швейцария). Биохимические изменения крови оценивали по следующим показателям: общий белок, АсАТ, АлАТ, холестерин, общий билирубин, креатинин, мочевина с использованием биохимического автоматического анализатора Technicin RA - 2000 (США). Электролитный состав крови оценивали на основании определения К\ Na+ в плазме крови с использованием ионселективного анализатора AVL - 984 S (Австрия) и пламенной фотометрии на пламенном фотометре JL- 543 (США). Газовой состав венозной и артериальной крови исследовали с помощью анализатора AVL - 995 (Австрия). Состояние системы гемостаза оценивали на основании следующих показателей: количество тромбоцитов, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), содержание фибриногена в плазме, антитромбин III (AT-III), проба переноса, уровень продукции деградации фибриногена/фибрина (ПДФ), наличие растворимых комплексов фибринмономера (РФМК). Для определения показателей

гемостаза использовали четырехканальный механический коагулометр - Shnitger und Gross фирмы Amelung (Германия).

Должный объем циркулирующей крови оценивали по номограммам (Брюсов П.Г. 1986).

Для изучения морфологических изменений в сосудах микроциркуляторного русла исследовались биоптаты кожи предплечья методом прямой иммунофлюоресценции с использованием люминесцирующей сыворотки против фибриногена, меченой флюорохромом FITC (НИИЭМ им. Н.Ф.Гамалея), позволяющего выявлять отложения фибрина. Окраска биоптатных срезов гематоксилином и эозином дает возможность оценить морфологические изменения эндотелиального слоя микрососудов.

Интенсивная терапия в раннем послеоперационном периоде включала: ИВЛ и респираторную помощь (аппараты фирмы Bear (США) или Gambro (Швеция)); поддержание адекватной гемодинамики введением препаратов с положительным инотропным действием (допамин, добутрекс, норадреналин) в сочетании с вазодилятаторами (изокет); при необходимости коррекцию ОЦК, водно-электролитного и кислотно-щелочного баланса; восполнение кровопотери донорской эритроцитарной массой и кристаллоидными растворами; введение донорской свежезамороженной плазмы с добавлением гепарина с целью восстановления гемостатического потенциала крови; ингибиторы протеаз (контрикал, трасилол); введение глюкокортикоидов в дозе до 1000 мг в сутки; антибактериальную терапию.

Абсолютными показаниями для применения ПФ у исследуемых больных считали: неэффективность

медикаментозной коррекции гемостаза, развитие острого ДВС-синдрома, нарастание полиорганных нарушений, некоррегируемый гемолиз, синдром массивной гемотрансфузии.

МЕТОД ПЛАЗМАФЕРЕЗА. Для ПФ использовали отечественный аппарат непрерывного центрифугирования ПФ-0,5 или капиллярные плазмафипьтры фирм "Gambro" (Швеция), "Frezenius" (Германия).

Перед ПФ магистрали и ротор ПФ-0,5 или магистрали и плазмафильтр заполняли 0,9% NaCI с 5 тыс. ед. гепарина. Для подключения экстракорпорального контура к больному использовались периферические вены, а также, в зависимости от конкретной ситуации периферические артерии и центральные вены.

При наличии тромбоцитопении, фибриногенемии, гипокоагуляции гепарин больному перед ПФ не вводился. Для предотвращения тромбирования экстракорпорального контура в течение операции использовали 1-2 тысячи ед. гепарина, вводимые в магистраль забора крови. Скорость забора крови составляла 20-30 мл/мин., вращения ротора 1800-2100 об/мин., скорость эксфузии плазмы 10-12 мл/мин. Замещение удаляемой

плазмы проводили свежезамороженной донорской плазмой в адекватных объемах или несколько меньших.

За одну операцию плазмообмен составлял 70-80% ОЦП. Количество операций и частота их повторений зависели от показателей коагулограмм и клинической картины заболевания. Для купирования коагулопатических осложнений и разрешения полиорганных нарушений проводилось от 1 до 5 операций ПФ. При необходимости ПФ начинали во время основной операции и повторяли иногда до 3 раз в сутки. Показаниями к повторным ПФ считали: продолжающийся ДВС-синдром и прогрессирование полиорганной дисфункции на фоне нарушений в системе микроциркуляторного русла. Всего 62 больным выполнено 134 ПФ.

В 1 сутки ПФ проводился 42 больным (1 группа 28 человек -62%, 2 группа 14 человек - 82%), в том числе 6 больным во время операции, на 2 сутки - 15 больным (1 группа 12 человек - 27%, 2 группа - 3 человека - 18%), на 3 - 5 больным (1 группа 5 человек -11%).

Данные исследований заносили в компьютерный архив и подвергали статистической обработке, используя программы "8ирегСа1с 4" и 51а(6га1\ Вычисляли значения средних величин (М) и их ошибки (т), средние частоты признаков (Р) и их ошибки (р). Достоверность отличий оценивали по ^критерию Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ. У всех больных исследуемых групп в результате анализа осложнений, сопутствоваших оперативному лечению, динамики клинической картины и данных лабораторных исследований, был диагностирован синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови в стадии гипокоагуляции.

Учитывая неэффективность проводимой интенсивной терапии и прогрессирование ДВС-синдрома и синдрома полиорганной дисфункции, плазмаферез применялся по жизненным показаниям. У 26 больных [1 гр.-16 чел. (36%), 2 гр.-10 чел. (59%)] ПФ проводился на фоне значительного кровотечения по страховочным дренажам, связанного с выраженными коагулопатическими изменениями.

ВЛИЯНИЕ ПЛАЗМАФЕРЕЗА НА СОСТОЯНИЕ ГЕМОСТАЗА. За период операции с ИК в контрольной группе количество тромбоцитов снижалось в среднем на 25% и составляло 172,74±9,24х103/мм3 (<0,05). АЧТВ несколько удлинялась (42,68±1,63 сек), но оставалось в пределах нормы. Уровень АТ-Ш после операции у больных этой группы практически не изменялся и составлял 102,31 ±3,56%. Содержание фибриногена имело тенденцию к снижению в среднем на 7% и составляло 3744,21 ±196,97 мг/л (р>0,05), уровень ПДФ был ниже 10 мкг/мл, а РФМК не выявлялись за весь период наблюдения.

У больных 1-й группы оперативное лечение и сопровождавшие его осложнения привели к снижению количества тромбоцитов до 79,53±4,73х103/мм3(-65%), увеличению АЧТВ (54,21+2,26 сек), снижению содержания АТ-Ш до 65,32±3,11% (-37%) и фибриногена до 2629,38±171,34 мг/л (-45%), повышению уровня продуктов деградации фибриногена/фибрина в среднем до 25,35 ± 4,99, и появлению в плазме крови РФМК. Проба переноса указывала на дефицит плазменных факторов свертывания .

Включение плазмафереза в схему интенсивной терапии у пациентов 1-й группы приводило к снижению содержания тромбоцитов непосредственно после плазмафереза на 16% и в среднем равнялось 66,63±4,18x103/мм3. АЧТВ, несмотря на использование гепарина в течение операции плазмафереза в среднем составляло 49,21±3,08сек., фибриноген незначительно снижался в среднем до 2373,06±131,31 мг/л, уменьшалось количество ПДФ (14,09±2,72 мкг/мл) и РФМК.

Через сутки после ПФ у 12 пациентов (27%) наблюдалась дальнейшая нормализация лабораторных показателей системы гемостаза. 33 больным (73%) для купирования ДВС-синдрома потребовалось проведение повторных операций ПФ.

Отражением положительного влияния ПФ являлся рост числа тромбоцитов (113,95±5,36х103/мм3 через сутки после ПФ и дальнейшее их увеличение к 3-5 суткам до 156,16±10,62х103/ммэ), АЧТВ в первые сутки у большинства больных оставалось удлиненным в среднем до 46,90±1,57 сек. В последующие дни этот показатель возвращался к нормальному значению (40,36±0,82сек.). Содержание фибриногена неуклонно возрастало и к 3-5 суткам составляло 5306,49 ± 233,30 мг/л. Уровень АТ-Ш уже через сутки после ПФ соответствовал нормальным значениям (93,64 ± 6,35%) и далее повышался до 108,57±3,71 %. Повышение уровня ПДФ и появление вновь РФМК на следующие сутки после ПФ (18,09±3,08мкг/мл), по-видимому, может быть связано с деблокадой микроциркуляторного русла и выходом этих соединений в кровоток. В последующие дни отмечалось снижение содержания ПДФ до нормальных значений, а РФМК у большинства больных не определялись (таб.№6).

Нормализация показателей гемостаза соответствовала регрессу геморрагического синдрома: уменьшение и постепенно полное прекращение поступления крови по страховочным дренажам, прекращение кровотечений из эрозий желудочно-кишечного тракта, уменьшение кровоточивости из мест инъекций.

Проведение ПФ у пациентов 2-й группы не приводило к регрессу клинических симптомов ДВС-синдрома, что нашло отражение в динамике лабораторных показателей гемостаза. Непосредственно после ПФ отмечалось снижение количества тромбоцитов до 57,77±7,23х103/мм3 (-26%).

В последующие сутки количество тромбоцитов увеличивалось (76,80±4,67х103/мм3), но дальнейшего их роста

практически не отмечалось (78,20±14,22х103/мм3), что, по нашему мнению, свидетельствовало об" их потреблении в процессе тромбообразования, протекающего в системе микроциркуляции. Аналогичная динамика наблюдалась при исследовании других показателей гемостаза. АЧТВ ускорялось непосредственно после ПФ (49,93±3,77сек.) и вновь увеличивалось в последующие дни (55,87+3,69 сек. через сутки и 66,20±8,63 сек. к 3-5 дню). Снижение фибриногена после ПФ до 1806,29+115,41 мг/л было кратковременным и через сутки его содержание повышалось до 2639,67±127,22 мг/л, оставаясь практически на одном уровне (2316,67±148,21 мг/л). АТ-Ш после ПФ повышался до 71,18±5,37%, что, по-видимому, связано с быстрым введением большого количества свежезамороженной плазмы, затем вновь его уровень снижался и не достигал нижних границ нормы (58,20±2,26% через сутки и 61,18±4,27% на 3-5 сутки). Определение ПДФ после ПФ свидетельствовало об уменьшении их содержания в плазме крови (31,27±7,04 мкг/мл), однако в последующие дни уровень их увеличивался до (57,07±6,21 мкг/мл в 1-е сутки и 86,00±7,83 мкг/мл в 3-5 сутки). ПФ мало влиял на наличие РФМК в плазме, и они постоянно определялись у больных второй группы. Динамика лабораторных показателей гемостаза до и после ПФ представлена в таб. №6.

Для подтверждения диагноза ДВС-синдрома и контроля динамических изменений в процессе лечения нами был исследован 41 биоптат кожи у 19 больных (12 человек из 1 группы и 7 человек из 2 группы).

Исследование срезов, окрашенных гематоксилином и эозином выявляли у больных исследуемых групп гипертрофию и пролиферацию клеточных элементов эндотелиального слоя сосудов микроциркуляторного русла. При иммунофлюоресцентном методе обнаруживались отложения масс фибрина в просвете и стенках сосудов сосочкового слоя дермы.

После лечения с применением ПФ у больных 1 группы наряду с регрессом лабораторных критериев ДВС-синдрома отмечалась нормализация морфологической картины микроциркуляторного русла: отсутствие пролиферации эндотелиальных клеток, уменьшение количества фибриновых масс в просветах сосудов.

Отсутствие положительной динамики по данным исследований биоптатов кожи у больных 2 группы свидетельствовало о блокаде микрососудов, что соответствовало лабораторным показателям текущего ДВС-синдрома и носило неблагоприятный прогностический признак.

Таблица №6. Динамика лабораторных показателей гемостаза до и после плазмафереза.

показатель I группа II гр\ ^ппа

до ПФ после ПФ 1 сутки 3-5 сутки до ПФ после ПФ 1 сутки 3-5 сутки

тромбоциты в тыс. х 103 79,53 ± 4,73 + 66,63 ± 4,18 + 113,95 ± 5,36 + 156,16 ± 10,62 78,24 ± 7,20 + 57,77 ± 7,23 76,80 + 4,67 78,20 ± 14,22

АЧТВ сек. 54,21 ± 2,26 49,21 ± 3,08 + 46,90 ± 1,57 + 40,36 ± 0,82 56,60 ± 5,25 49,93 ± 3,77 * 55,87 ± 3,69 66,20 ± 8.63

фибриноген мг/л 2629,38 ± 171,34 2373,06 ± 131,31 + 3769,72 ± 177,22 + 5306,49 ± 233.30 1942,18 ± 117.51 1806,29 ± 115,41 2632,67 ± 127,22 2316.67 ± 148,21

AT-III % 65,32 ± 3,11 + 78,24 + 4,28 + 93,64 ± 6,35 + 108,57 ± 3,71 59,73 ± 2,08 71,18 ± 5,37 58,20 ± 2,26 61,18 ± 4,27

ПДФ м кг/мл 25,35 ± 4,99 14,09 ± 2,72 18,09 ± 3,08 + 10,26 ± 1,26 42,73 ± 8,62 31,27 ± 7,04 57,07 + 6,21 86,00 ± 7,83

РФМК 1,70 ± 0,23 + 0,96 ± 0,16 1,35 ± 0,13 + 0,41 ± 0,10 2,27 ± 0,20 1,93 ± " 0,18 2,53 ± 0,13 2,50 + 0,16

* - р < 0,05 по сравнению с 1 группой + - р < 0,05 по сравнению с этапом "до ПФ"

Наряду с геморрагическим синдромом, клиническим проявлением ДВС крови у больных исследуемых групп было прогрессирующее развитие дисфункции органов. В таблице №7 представлены данные по полиорганным нарушениям у больных 1 и 2 групп.

Как видно из таблицы у пациентов 2 группы тяжесть состояния обусловлена нарушением в среднем 6,06+0,21 органа. У пациентов 1 группы этот показатель равнялся 4,38±0,16 (р<0,05).

Больные 2 группы имели и более тяжелые органные нарушения, в большинстве случаев относящиеся к III степени дисфункции (таб.№8).

Таблица №7. Распределение больных в зависимости от количества пораженных органов.

количество пораженных органов I группа llrpi /ппа

количество больных (п=45) % количество больных (п=17) %

2 4 9 - -

3 6 13 - -

4 12 27 1 6

5 17 38 2 12

6 4 9 9 53 *

7 2 4 5 29 *

среднее количество в группе 4,38+0,19 6,06+0,19*

* - р < 0,05 по сравнению с 1 группой

Таблица №8. Распределение больных в зависимости от степени тяжести поражения органов при СПОД.

I группа II Гр! /ппа

пораженны степень количество средняя количество средняя

й орган поражения больных степень больных степень

органа (п=45) поражения (п=17) поражения

органа органа

I 20 2

сердце II 23 1,6+0,14 3 2,59+0,11*

III 2 12

I 12 -

легкие II 10 1,52±0,18 8 2,38±0,21*

III 1 5

la 8 1

I 13 1

почки II 15 1,54±0,18 3 2,50+0,13*

III 3 12

I 21 4

печень II 9 1,45±0,12 8 2,0±0,09*

III 3 4

PACK - 45 - 17 -

ЦНС - 16 - 16 -

ЖКТ - 2 - 7 -

* - Р < 0,05 по сравнению с 1 группой.

ВЛИЯНИЕ ПФ НА ТЕЧЕНИЕ СИНДРОМА ПОЛИОРГАННОЙ ДИСФУНКЦИИ. Операции ПФ, по методике описанной выше, у больных 1 группы не сопровождались гемодинамическими нарушениями. После ПФ отмечалась стабилизация показателей центральной гемодинамики и снижение доз препаратов инотропной поддержки в ближайшие часы. У 23 больных этой группы регресс признаков миокардиальной недостаточности отмечался после повторных плазмообменов.

Послеоперационное состояние больных 2 группы оценивалось как более тяжелое. Для поддержания центральной гемодинамики требовалось введение не только нарастающих доз допамина и добутрекса, но норадреналина и адреналина, обладающих выраженной периферической вазоконстрикцией. У 12 больных 2 группы с III степенью миокардиальной недостаточностью операция ПФ сопровождалась неустойчивостью показателей гемодинамики (снижение АД, увеличением ЧСС, снижение общего периферического сосудистого сопротивления), и приводила к увеличению дозы препаратов инотропной поддержки. Это свидетельствовало, по нашему мнению, о крайней степени миокардиальной недостаточности и выраженных нарушениях периферического кровообращения. Динамика расхода катехоламинов представлена в таблице № 9.

Таблица №9. Динамика изменения расхода катехоламинов в результате лечения (М±т).

препарат I группа II группа

до ПФ 1 сутки 3-5 сутки до ПФ 1 сутки 3-5 сутки

допамин и/или добутамин мкг/кг/мин. 5,63± 0,50 + 4,09± 0,53 + 0,93+ 0,23 * 10,98+ 1,85 * 11,38+ 1,77 * 12,80+ 2,24

норадреналин нг/кг/мин. 45,05± 9,99 27,89± 10,92 + 0 212,31 ± 91,48 * 279,23+ 71,79 330,00± 113,03

адреналин нг/кг/мин. 5,0+ 3,45 + 1,05± 1,04 + 0 * 60,00+ 25,47 155,38± 44,06 * 241,67± 92,38

Примечание: * - р < 0,05 по сравнению с 1 группой

+ - р < 0,05 по сравнению с этапом "до ПФ"

В наших исследованиях нарушение оксигенирирующей функции легких отмечалась у 23 пациентов 1 группы (51%) и 13 больных из 2 группы (76%). Острая дыхательная недостаточность III степени со снижением индекса Pa02/Fi02 < 125 была у 1 человека 1 группы (2%) и 5 человек 2 группы (29%) (р<0,05).

После ПФ у пациентов 1 группы отмечалось улучшение оксигенирирующей функции легких. Первыми симптомами положительной динамики были: стабилизация и улучшение показателей газового состава крови, повышение индекса оксигенации, снижение интерстициальной затемненности легочных полей при рентгенологическом контроле. Регресс дыхательной недостаточности происходил в течение 7-10 дней.

Таблица №10. Динамика изменения индекса оксигенации (РаОг/РЮг) в результате лечения (М±т).

I группа II группа

до ПФ 1 сутки 3-5 сутки до ПФ 1 сутки 3-5 сутки

183,91± 7,38 + 221,26± 8,53 + 259,83± 5,58 « 141,54± 7,44 * 142,00± 6,85 * 142,57± 17,02

Примечание: * - р < 0,05 по сравнению с 1 группой

+ - р < 0,05 по сравнению с этапом "до ПФ"

У пациентов 2 группы операции плазмафереза или не влияли на функциональное состояние легких, или отмечалось только кратковременное улучшение газового состава крови. Ни в одном случае перехода больных в более легкую степень РДС взрослых нами не зарегистрировано.

В наших наблюдениях в послеоперационном периоде явления почечной дисфункции отмечались у 91% исследуемых больных (1 группа-87%, 2 группа-100%), что было связано как с сердечно-сосудистой недостаточностью, так и с нарушениями микроциркуляции в результате ДВС-синдрома. Развитие олигоанурии и гиперкалиемии, несмотря на поддержание среднего АД выше 70 мм рт ст и введение более 1000 мг лазикса, было показанием к экстренному проведению ПФ.

У больных 1 группы с прогрессирующей почечной дисфункцией непосредственным эффектом плазмафереза было снижение К* плазмы (с 5,53±0,32 ммоль/л до 4,21+0,41 ммоль/л, р<0,05), повышение почасового диуреза и уменьшение резистентности к мочегонным препаратам, что позволяло снизить их дозировку Уровень креатинина и мочевины в 1 сутки после улучшения водовыделительной функции почек не снижался. Однако, в последующие дни азотовыделительная функция почек нормализовывалась (таб.№11).

У пациентов 2 группы положительного эффекта добиться не удалось, что по нашему мнению было связано с тяжестью поражения почек в связи с нарастающей декомпенсацией кровообращения и прогрессированием ДВС-синдрома. Применение гемодиализа у 4 больных и гемофильтрации у 3 больных к восстановлению функции почек также не привели также.

Таблица №11. Динамика креатинина, мочевины и К* плазмы в результате лечения ПФ (М+т).

показатель I группа II группа

до ПФ 1 сутки 3-5 сутки до ПФ 1 сутки 3-5 сутки

креатинин ммоль/л 0,20± 0,01 0,22+ 0,02 + 0,12± 0,01 * 0,4± _ 0,03 * 0,39± 0,03 * 0,44+ 0,04

мочевина ммоль/л 15,57± 0,82 15,94± 1,08 + 10,03± 0,55 * 22,67+ 15,7 22,86± 1,42 23,68± 2,14

калий плазмы ммоль/л 5,53± 0,32 + 4,21 ± 0,41 + 4,08± 0,12 5,66± 0,67 5,68+ 0,49 5,48± 0,81

* - р < 0,05 по сравнению с 1 группой + - р < 0,05 по сравнению с этапом "до ПФ"

Нарушение функции печени отмечалось у 49 пациентов, что составляет 79% от общего количества больных [1 группа - 33 человека (73%), 2 группа - 16 человек (94%)]. В первой группе у 21 больного (47%) отмечалась I степень дисфункции печени, у 9 (20%) - II степень и у 3 пациентов (6%) - III степени. Во второй группе развитие печеночной дисфункции II степени было отмечено у 4 больных (23%), a III степени у 8 человек (47%). В контрольной группе больных после операции в условиях ИК у 2 больных с недостаточностью кровообращения реконструкция клапанного аппарата сердца и восстановление центральной гемодинамики привели к нормализации показателей билирубина. У остальных 20 пациентов этой группы операция и ИК не сопровождались функциональными нарушениями печени.

Включение ПФ в лечебный комплекс больных первой группы позволило снизить гипербилирубинемию и нормализовать ферментные показатели. У 8 пациентов 1 группы со II степенью печеночной дисфункции в ближайшие сутки после ПФ отмечалось повышение уровня билирубина в среднем на 14%. Проведение повторных ПФ у этих больных приводило к снижению содержания билирубина и эта тенденция сохранялась в последующие дни (таб.№12).

У больных 2 группы печеночная дисфункция имела более тяжелое течение. ПФ не приводил к снижению уровня билирубина в плазме крови, а содержание АлАТ и АсАТ неуклонно возрастало.

Проявление острого поражения желудочно-кишечного тракта в результате остро развившегося ДВС-синдрома в наших исследованиях наблюдалось в 15% случаев (2 больных - 1 группа и 7 больных - 2 группа). Во всех случаях диагноз кровотечения из возникших эрозий был подтвержден данными

гастродуоденоскопии. Проведение ПФ у больных 1 группы

привело к остановке кровотечения, а последующая противоязвенная терапия и применение реологически активных препаратов способствовало восстановлению слизистой желудочно-кишечного тракта.

Таблица №12. Динамика биохимических показателей функции печени после лечения больных ПФ (Mim).

I группа I II группа

показатель до ПФ 1 сутки 3-5 сутки до ПФ 1 сутки 3-5 сутки

билирубин 40,83± 3,92 43,25± 3,41 + 23,33± 2,14 * 57,35± 6.29 * 63,76± 7,34 * 65,67± 5,06

АлАТ 71,68± 12,55 64,97± 8,88 + 30,31 ± 2,64 * 152,59± 31,03 * 164,41 ± 30,34 * 187,33± 21,54

АсАТ 183,83± 22,21 118,28± 16,38 59,67+ 5,98 268,241 51,45 * 428,53± 104,58 * 403,11 + 59,60

общ.белок 65,78± 0,72 64,04± 0,77 + 68,78± 0,67 65,76± 0,85 63,72± 0,80 * 56,63+ 2,21

У больных 2 группы после плазмафереза отмечалось уменьшение кровотечения с периодами полного прекращения. Однако, на фоне некупирующегося ДВС-синдрома и прогрессирования сердечно-сосудистых нарушений

дистрофические изменения в желудочно-кишечном тракте нарастали: увеличивалось количество и глубина эрозий, образовывались острые язвы. Необходимо отметить, что ни в одном случае усиления кровотечения во время плазмафереза при условии минимального использования гепарина нами не наблюдалось.

В наших исследованиях у 16 пациентов (35%) 1 группы и 16 человек (94%) 2 группы отмечались признаки нарушения ЦНС, выражающиеся разной степенью нарушения сознания - от заторможенности и неадекватности до сопора и комы. После ПФ у больных 1 группы отмечалось уменьшение признаков энцефалопатии, что по-видимому, связано с детоксикационным эффектом большеобъемного ПФ, а также улучшением микроциркуляции и снижением степени гипоксии коры головного мозга.

У больных 2 группы на фоне ДВС-синдрома и полиорганных нарушений, несмотря на интенсивную проводимую терапию с применением ПФ, прогрессировала энцефалопатия с развитием сопора и комы.

После операции с ИК количественные показатели форменных элементов крови у больных 1 и 2 групп имели незначительные различия.

В процессе лечения с применением ПФ у пациентов 1 группы наряду с общим улучшением состояния и регрессом полиорганных нарушений количественные показатели форменных элементов крови имели тенденцию к нормализации.

У больных 2 группы, несмотря на проводимую терапию, сохранялась анемия, лимфопения, нарастал лейкоцитоз с увеличением палочкоядерных нейтрофилов.

Таким образом, проведенные исследования

свидетельствуют, что включение ПФ в схему лечения больных с ДВС-синдромом и прогрессирующей полиорганной дисфункцией в раннем послеоперационном периоде способствует восстановлению гемостаза и регрессу полиорганных нарушений.

ВЫВОДЫ

1 .Плазмаферез является высокоэффективным методом лечения послеоперационного ДВС-синдрома с полиорганной дисфункцией в ранние сроки после операции с искусственным кровообращением и обеспечивает 73% выживаемость больных с этими осложнениями.

2.Регресс ДВС-синдрома в результате 1-4 операций плазмафереза проявляется существенным уменьшением отложений масс фибрина в просвете сосудов микроциркуляторного русла, снижением содержания продуктов деградации фибриногена/фибрина в 2,5 раза, повышением уровня фибриногена в 2 раза, исчезновением из плазмы растворимых комплексов фибринмономера. Положительное влияние плазмафереза на гемостаз характеризуется также двукратным увеличением содержания тромбоцитов, нормализацией уровня антитромбина-Ш и активного частичного тромбопластинового времени.

3.Раннее применение плазмафереза позволило достичь улучшения функции почек, что проявлялось нормализацией темпа диуреза, снижением уровня гиперкалиемии и уменьшением содержания креатинина плазмы в 1,7 раза. Нормализация функции печени характеризовалась двукратным снижением билирубинемии и ликвидацией гиперферментемии по аланинаминотрансферазе.

4.Улучшение функции легких в результате плазмафереза приводило к увеличению индекса оксигенации РаОг/ЯЮг в 1,4 раза. Кроме того, снижалась потребность в назначении симпатомиметических кардиотоников и вазопрессоров, а также уменьшались клинические проявления энцефалопатии.

5.Отсутствие положительной динамики клинико-лабораторных показателей, характеризующих ДВС-синдром и полиорганную дисфункцию, подтвержденное результатами морфологического исследования биоптатов кожи, является неблагоприятным прогностическим признаком, свидетельствует о неэффективности плазмафереза и нецелесообразности дальнейшего его применения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. После операций в условиях искусственного кровообращения, осложненных факторами предрасполагающими к ДВС-синдрому, плазмаферез следует рассматривать в качестве эффективного метода, профилактики и лечения коагулопатий и полиорганной дисфункции.

У рассматриваемой категории больных показаниями к плазмаферезу являются начальные симптомы полиорганной дисфункции и/или лабораторные признаки ДВС-синдрома. Для достижения лечебного эффекта необходимо элиминировать не менее 70-80% объема циркулирующей плазмы.

Учитывая, что у кардиохирургических больных в раннем послеоперационном периоде высока вероятность нестабильности гемодинамики, плазмаферез следует проводить непрерывно-поточным методом со скоростью не более 12 мл/мин.

Патогенетические особенности нарушения гемостаза после осложненных операций с искусственным кровообращением обуславливают необходимость замещения эксфузированного объема только плазмой. Доза гепарина должна составлять не более 30 ЕД/кг, в течение всей операции плазмафереза.

Для верификации диагноза ДВС-синдрома в ранние сроки после операции в условиях искусственного кровообращения целесообразно использовать метод биопсии кожи, при этом патоморфологические данные позволяют оценить эффект проводимого лечения.

'ПФ в ранние сроки после операции может применяться независимо от стадии ДВС-синдрома и выраженности полиорганных нарушений, однако, отсутствие эффекта от двух операций плазмафереза свидетельствуют о нецелесообразности его дальнейшего применения.

Работы, опубликованные по теме диссертации:

1.Применение плазмафереза при лечении больных с полиорганной недостаточностью после операций с искусственным кровообращением. - Тезисы докладов и сообщений III Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия., 1996, №6, с.209. (в соавт. Алферов A.B., Барская O.A., Могирева И.А., Максимова H.A., Залем И.А., Сивиринова Т В ).

2.Применение экстракорпоральных методов лечения в предоперационной подготовке больных с приобретенными пороками сердца. - Тезисы докладов и сообщений III Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия., 1996, №6, с.211. (в соавт. Залем И.А., Могирева И.А., Резвый С.Р., Максимова H.A., Барская O.A., Выборный И.Г.).

3.Применение плазмафереза при лечении больных с полиорганной недостаточностью после операций с искусственным кровообращением. - Тезисы докладов V конференции московского общества гемафереза, 1997, с.62. (в соавт. И.А.Могирева, Н.А.Максимова, И.А.Залем).

4.Перфузионные методы в подготовке к трансплантации жизненно важных органов и интенсивном лечении критических состояний. - В кн. "Трансплантология", Москва, Тула 1995, с.107-120. (в соавт. А.А.Писаревский).

5.Выявление гранул фибрина и микротромбов в микроциркуляторном русле аллотрансплантата сердца и почки. -"Трансплантология и искусственные органы", 1997, №1-2, с. 16-19, (в соавт. Белецкая J1.B., Зайденов В.А., Косарев А.Б., Арефьева H.A., Кормер А.Я., Тырин В.В., Баранова Ф.С.).

6. Плазмаферез у пациентов с послеоперационными нарушениями системы гемостаза. - Тезисы докладов VI конгресса международного аферезного общества, Италия 1996, с.128. (в соавт. Алферов A.B., Залем И.А., Могирева И,А ).