Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Плазмаферез и криоплазменно-антиферментная терапия в комплексном лечении тяжелой пневмонии

2 Ц ФЕВ

На правах рукописи

МАРТЫНЕНКО ТАТЬЯНА ИВАНОВНА

ПЛАЗМАФЕРЕЗ И КРИОПЛАЗМЕННО-АНТИФЕРМЕНТНАЯ ТЕРАПИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ТЯЖЕЛОЙ ПНЕВМОНИИ

14. 00. 43. - ПУЛЬМОНОЛОГИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Барнаул - 1997

Работа выполнена в Алтайском государственном медицинском университете

Научные руководители: доктор медицинских наук,

профессор Л.Г.Дуков заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Я.Н.Шойхет

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Ф.Ф.Тетенев кандидат медицинских наук, Т.В. Беднаржевская

Ведущее учреждение - Новосибирский государственный

медицинский университет

Защита состоится "_"_ 1997 т.

в_часов на заседании специализированного ученого совета Алтайского государственного медицинского университета (г.Барнаул, ул. Ленина. 40).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Алтайского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан "_"_ 1997 г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук, профессор Ю.А.Высоцкий

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Тяжелая пневмония остается актуальной проблемой современной пульмонологии в связи с неуклонным ростом ее частоты, сохраняющейся высокой летальностью (Комаров Ф.И., 1991, Niederman M.S., 1993, Moine P., 1994, Чучалин А.Г., 1995). Во многих странах приняты консенсусы по пневмонии, призванные привлечь внимание клиницистов к данной проблеме, объединить лечебно-диагностические стратегии (Council of the British Thoracic Society, 1987, Bone R.C., 1992, Mandell L.A., 1993, Niederman M.S., 1993, Чучалин А.Г., 1995). Наиболее грозными, нередко фатальными осложнениями тяжелой пневмонии являются инфекционно-токсический шок, острый респираторный дистресс синдром, абсцессы и гангрены легких, летальность при которых превышает 50% (Сильвестров В.П., 1987, Шойхет Я.Н., 1988, Bone R.C., 1991, 1992, Petty T.L., 1994, Алексеев В.Г., 1995).

Одним из основных направлений, патогенетической терапии пневмонии остаются дезинтоксикационные методы лечения, которые включают инфузионную и различные способы экстракорпоральной детокси-кации (Ермаков Е.В., 1982, Воробьев А.И., 1994, Гембицкий Е.В., 1994). В настоящее время имеется достаточно данных, позволяющих рассматривать пневмонию как своеобразную болезнь легочной микроциркуляции (Дуков Л.Г., 1982, Коровина О.В., 1988, Шойхет Я.Н., 1988), в основе которой лежит ДВС-синдром (Hasegava H., 1978, Медников Б.Л., 1980, Макаревич ЯЛ, 1982, Шелест Л.Ю., 1990).

Современные исследования, посвященные инфекционно-токсическому шоку при пневмонии, свидетельствуют о том, что его пусковым моментом является токсемия, а итогом всего каскада патофизиологических реакций - диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови, которое лежит в основе системных органных нарушений (Зербино Д.Д., 1989, Vinazzer H., 1989, Bone R.C., 1991, Bernard G.R., 1995). Все это

обосновывает поиск новых подходов в лечении пневмонии, направленных в первую очередь на разработку технологии лечения ДВС-синдрома.

Проблемам лечения ДВС-синдрома посвящено большое число работ отечественных и зарубежных авторов, где доказана необходимость комплексного воздействия, включающего гепарин, антитромбин-Ш, лучшим донатором которого является свежезамороженная плазма, антиферментные препараты, плазмаферез (Баркаган З.С., 1979, 1982, 1983, 1988, Ма-чабели М.С., 1981, ВюкЮ., 1982, НеймаркА.И., 1990).

Исследования по деблокированию микроциркуляции с помощью криоплазменно-антиферментного комплекса в сочетании с плазмафере-зом при гнойно-дестуктивных процессах в легких, проведенные в нашей клинике, подтвердили его высокую эффективность (Шойхет Я.Н., 1988, 1989, Рощев И.П., 1990, Мартыненко В.А., 1995).

Учитывая общность патогенетических механизмов, представилось целесообразным применить плазмаферез в сочетании с криоплазменно-антиферментной терапией на этапе, предшествующем легочной деструкции, в том числе при тяжелой пневмонии, осложненной инфекционно-токсическим шоком.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Повышение эффективности комплексного лечения тяжелой пневмонии путем применения плазмафереза и криоплазменно-антиферментной терапии.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Разработать методику лечения тяжелой пневмонии с использованием плазмафереза и криоплазменно-антиферментной терапии.

2. Определить роль и место криоплазменно-антиферментной терапии и плазмафереза в комплексном лечении пневмонии, осложненной инфек-ционно-токсическим шоком.

3. Оценить результаты комплексного лечения тяжелой пневмонии с использованием плазмафереза и криоплазменно-антиферментной терапии.

4. Оценить результаты коплексного лечения пневмонии, осложненной инфекционно-токсическим шоком, с использованием плазмафереза и криоплазменно-антиферментной терапии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые научно обосновано применение плазмафереза и криоплаз-менно-антиферментной терапии в комплексном лечении тяжелой пневмонии. Разработаны схемы их применения при пневмонии, осложненной инфекционно-токсическим шоком, в зависимости от доминирующего синдрома: рефрактерной артериальной гипотензии или полиорганной недостаточности. Определено влияние плазмафереза и криоплазменно-антиферментной терапии на системы гемостаза, иммунитета, фагоцитоза, показатели эндотоксикоза и активности воспалительного процесса.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Применение плазмафереза и криоплазменно-антиферментной терапии в комплексном лечении тяжелой пневмонии позволяет повысить его эффективность: снизить летальность, сократить сроки лечения, уменьшить остаточные послевоспалительные изменения в легких, ускорить стихание тяжести воспалительного процесса, синдромов ДВС, интоксикации, купировать инфекционно-токсический шок.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Предложенные методы комплексного лечения тяжелой пневмонии с использованием плазмафереза и криоплазменно-антиферментной терапии внедрены в Алтайском краевом пульмонологическом центре, отделениях интенсивной терапии г. Барнаула и Алтайского края.

ПОЛОЖЕНИЯ. ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Применение плазмафереза и криоплазменно-антиферментной терапии в комплексном лечении тяжелой пневмонии способствует более быстрому купированию тяжести процесса, интоксикации, шока, уменьшению остаточных послевоспалительных изменений в легких, укорочению сроков лечения и снижению летальности.

2. У больных тяжелой пневмонией без признаков инфекционно-токсического шока и у больных с шоком в стадии полиорганной недостаточности в комплексное лечение на I этапе целесообразно включать сочетанное проведение плазмафереза и криоплазменно-антиферментной терапии.

3. У больных пневмонией, осложненной инфекционно-токсическим шоком с доминированием в клинике артериальной ги-потензии, наряду со стандартными противошоковыми мероприятиями на I этапе целесообразно применять интенсивную криоплазменно-антиферментную терапию. После стабилизации гемодинамики следует проводить плазмаферез с криоплазменно-антиферментной терапией.

4. После уменьшения интоксикации и явлений ДВС-синдрома, с началом регрессии воспаления в легких целесообразно проведение поддерживающей терапии гепарином и свежезамороженной плазмой.

АПРОБАЦИЯ МАТЕРИАЛОВ ДИССЕРТАЦИИ

Основные положения диссертации доложены на 1-5 Национальных конгрессах по болезням органов дыхания (Киев, 1990, Челябинск, 1991, Санкт-Петербург, 1992, Москва, 1994, 1995), на VI Всероссийском съезде терапевтов (Горький, 1989), на VI, VII съездах терапевтов Алтайского края (Барнаул, 1989, 1993), на научно-практических конференциях по актуальным вопросам пульмонологии (Барнаул, 1987, 1988, 1990, 1991). Ряд положений диссертации использованы при подготовке методических рекомендаций для врачей и студентов (Барнаул, 1988). ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, 4-х глав, включающих обзор литературы, материал и методы, собственные результаты исследования, их обсуждение, выводы, практические рекомендации и список использованной литературы.

Диссертация иллюстрирована 18 рисунками, 62 таблицами. Список литературы содержит 142 отечественных и 130 иностранных источников.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, в том числе 6 в центральной печати. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В основу работы положен анализ лечения 223 больных тяжелой пневмонией, находившихся на лечении в Алтайском краевом пульмонологическом центре (АКПЦ) с 1986 по 1994 год. Из них 111 пациентов (49,8%) лечились по общепринятой стандартной методике и рассматривались нами как группа сравнения. Основная группа состояла из 112 больных (50,2%), влечении которых дополнительно применялись плазмаферез и криоплазменно-антиферментная терапия.

Дополнительному анализу были подвергнуты результаты лечения 68 из 223 больных, у которых пневмония осложнилась инфекционно-токсическим шоком (ИТШ). В группе сравнения ИТШ был у 26 пациентов (23,4%), в основной группе - у 42 (37,5%). Из 26 больных с ИТШ группы сравнения у 15 (57,7%) доминирующим синдромом в клинике болезни на момент поступления была рефрактерная гипотензия, у 11 больных (42,3%) - полиорганная недостаточность (дыхательная, почечная, печеночная). В основной группе из 42 пациентов с ИТШ у 25 (59,5%) приоритетным синдромом являлась артериальная гипотензия, у 17 больных (40,5%) - полиорганная недостаточность.

Долевая пневмония диагностирована у 88,8% больных, бронхопневмония-у 10,0% и септическая пневмония у 1,2%. Эти виды пневмоний наблюдались одинаково часто в каждой группе.

Мужчин было 74,9%, женщин - 25,1%. Возраст больных колебался от 16 до 74 лет, наиболее часто тяжелая пневмония наблюдалась в возрастной группе от 51 до 60 лет. У большинства больных пневмония имела односторонний характер с преимущественным поражением правого легкого (чаще на 22,5%, р<0,001). Двусторонняя пневмония была у каждого пятого больного.

Больше половины больных обеих групп госпитализированы в пульмонологический центр в первые трое суток от начала заболевания. Досу-точная госпитализация наблюдалась чаще среди больных основной группы на 11,5% (р<0,05) за счет большего числа больных с ИТШ, при котором госпитализация была экстренной. Поступление в клинику 21,0% больных спустя 8 суток от начала заболевания обусловлено тем, что они были переведены из других стационаров города в связи с тяжестью состояния или неэффективностью лечения.

Тяжесть пневмонии оценивалась по К.Г.Никулину (1977). Эта классификация в основном совпадает с рекомендациями Американского консенсу-

са по пневмонии (1993). У абсолютного числа больных пневмония имела тяжелое и крайне тяжелое течение, причем в основной группе больных с крайне тяжелой степенью было на 15,9% (р<0,01) больше, чем в группе сравнения, а со средней степенью тяжести (после выхода из тяжелой к моменту поступления в АКПЦ) реже в 2 раза. То есть контингент больных основной группы изначально был тяжелее, чем группы сравнения.

Из 111 больных группы сравнения у 95 (85,6%) отмечены 181 осложнение. Из 112 больных основной группы у 102 пациентов (91,1%) наблюдалось 204 осложнения. Наиболее распространенными были ОДН (81,2%) и ИТШ (30,5%), причем в основной группе они отмечены чаще на 12,7% (р<0,02) и 14,1% (р<0,05) соответственно. По остальным осложнениям различий по группам не было.

Частота сопутствующих заболеваний в целом и по отдельным нозо-логиям в обеих группах была примерно одинаковой.

Для определения этиологии пневмонии проведено бактериологическое исследование мокроты у 132 больных (59,2%). Микрофлора идентифицирована у 48,4% обследованных пациентов, что соответствует литературным данным (Niederman M.S., 1993, Fass R.Y., 1993, Mundy L.M., 1995, Чучалин А.Г., 1995). Частота высевания пневмококка составила 9%, зеленящего стрептококка - 7%, клебсиеллы - 6%.

На момент госпитализации в АКПЦ основными клиническими симптомами у исследуемых больных были: одышка, кашель, лихорадка с ознобом, явления интоксикации. При этом ряд симптомов, характеризующих тяжесть состояния, были более выражены среди пациентов основной группы. Так, достоверно чаще во второй группе больных наблюдались одышка в покое, частота дыхания больше 40 в 1 мин, лихорадка выше 39°, анорексия, нарушение сознания. Различий в физикальной картине и гемодинамических расстройствах по группам не отмечено. Та-

хикардия выше 100 в 1 мин и гипотония ниже 100 мм рт.ст. определялись почти у половины больных.

Проанализированы лабораторные маркеры острой фазы воспаления и эндогенной интоксикации. У больных основной группы достоверно чаще, чем в группе сравнения определялись высокий лейкоцитоз

9

(количество лейкоцитов выше 20* 10/л), С-реактивный протеин в высокой концентрации (4+), повышение уровня фракции альфа-1-глобулинов. У абсолютного большинства больных одинаково в каждой группе определялось увеличение уровней фибриногена, серомукоида, средних молекул.

Дополнительно были проанализированы клинико-лабораторные показатели у больных пневмонией, осложненной ИТШ. Факторами риска развития ИТШ при пневмонии в нашем исследовании явились: мужской пол, возраст старше 50 лет, сопутствующие заболевания (хронический бронхит, хронический алкоголизм), многодолевой характер пневмонии, что соответствует литературным данным (Bone R.C., 1991, 1992, Balk R.H., 1992, Parrillo J.E., 1993). Оценка данных показателей свидетельствовала о сопоставимости анализируемых контингентов больных.

Стандартная общепринятая терапия тяжелой пневмонии включала антимикробную, дезинтоксикационную, антикоагулянтную, противовоспалительную, иммунокорригирующую, антиоксидантную, оксигено- и симптоматическую терапию. У больных пневмонией, осложненной ИТШ, осуществлялись реанимационные мероприятия, направленные на коррекцию волемических нарушений, кислотно-основного баланса, дыхательной, почечной, печеночной недостаточностей, введение стероидных препаратов, вазопрессоров.

С целью улучшения микроциркуляции применены плазмаферез с интенсивной криоплазменно-антиферментной терапией, включавшей переливание свежезамороженной плазмы, введение гепарина и контрикала

( или его аналогов).Состав криоплазменно-антиферментного комплекса, последовательность его применения на фоне плазмаферехза зависели от наличия шока, доминирования артериальной гипотонии или полиорганной недостаточности, наличия острого респираторного дистресс синдрома (ОРДС).

У больных тяжелой пневмонией без явлений шока плазмаферез и криоплазменно-антиферментная терапия с самого начала включались в комплексное лечение. Осуществлялось от 1 до 8 сеансов плазмафереза ежедневно или через день, одномоментная элиминация плазмы в среднем составляла 8,5 мл/кг. За сутки переливалось от 100 до 300 мл свежезамороженной плазмы, вводилось 20 ООО ЕД гепарина, 100 000 ЕД контрика-ла.

У больных пневмонией, осложненной ИТШ, госпитализированных в раннюю фазу шока с доминированием в клинике артериальной гипотен-зии, программа лечения состояла из трех этапов. В период нарушения гемодинамики ( I этап ) проводилась интенсивная криоплазменно-антиферментная терапия. На II этапе после стабилизации гемодинамики осуществлялся плазмаферез в сочетании с криоплазменно-антиферментной терапией. Проводилось 1-3 ежедневных сеанса, эксфу-зировались малые объемы крови (400-600 мл), элиминация плазмы составляла 6-8 мл/кг. На III этапе осуществлялась поддерживающая терапия гепарином в суточной дозе 20 000 ЕД, свежезамороженной плазмой 100200 мл/сут через день.

У больных пневмонией, осложненной ИТШ, поступивших в стационар в стадии полиорганной недостаточности, плазмаферез и криоп лазменно-антиферментная терапия применялись сочетанно уже на I этапе. Элиминация плазмы достигала 8-10 мл/кг. Проводилось 3-5 сеансов ежедневно или через день. В дальнейшем (II этап) также осуществлялась поддерживающая терапия гепарином (20 000 ЕД/сут) и свежезаморожен-

ной плазмой (100-200 мл/сут). При угрозе развития отека легких или при наличии ОРДС и сохранной гемодинамике плазмаферез проводился экстренно. Осуществлялось 3 сеанса через

день с одномоментной элиминацией плазмы до 15 мл/кг. Объем переливаемой плазмы достигал 600-800 мл/сут.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

У больных тяжелой пневмонией, в лечении которых применялись плазмаферез и криоплазменно-антиферментная терапия, в отличие от группы сравнения, несмотря на то, что при поступлении ряд симптомов определялись чаще: одышка в покое на 27,2% (р<0,001), число дыханий свыше 40 в 1 мин на 7,1% (р<0,02), анорексия на 11,8% (р<0,05), температура тела выше 38°на 14,6% (р<0,02), через 5-7 дней лечения эти показатели одинаково часто наблюдались в обеих группах, а такие симптомы, как общая слабость и анорексия в основной группе выявлялись даже реже соответственно на 12,5% (р<0,01) и 11,3% (р<0,01).

В основной группе скорее и эффективнее происходило уменьшение местных симптомов воспаления. К концу первой недели лечения кашель не определялся у половины больных этой группы, что на 31,1% больше группы сравнения (р<0,001), нормализация физикальной картины в легких отмечена чаще на 14,7% (р<0,02).

Лабораторные исследования крови также свидетельствовали о более быстром купировании синдрома токсемии и активности воспалительного процесса у больных, леченных с применением плазмафереза и крио-плазменно-антиферментной терапии.Несмотря на то, что при поступлении в основной группе относительно группы сравнения число больных с лейкоцитозом выше 20*10 /л было больше на 8,9% (р<0,01), а лейкоцитарный сдвиг влево отмечался чаще на 23,6% (р<0,001), через 5-7 дней лечения число больных с высоким лейкоцитозом сравнялось в обеих

группах, а палочкоядерный сдвиг влево оставался чаще в группе сране-ния на 6.0% (р<0,05). Нормализация СОЭ (ниже 15 мм/ч ) установлена чаще у пациентов основной группы на 13,2% (р<0,05). После проведения плазмафереза и криоплазменно-антиферментной терапии произошло достоверное снижение в крови больных тяжелой пневмонией уровней се-ромукоида и средних молекул, повышение общего белка и снижение фракции альфа -1-глобулинов, в то время как в группе сравнения величина этих показателей не изменилась.

Установлено благоприятное влияние плазмафереза и криоплазменно-антиферментной терапии на функцию печени и почек. У больных основной группы к концу первой недели лечения произошло снижение уровней мочевины, креатинина, билирубина, увеличение сулемового титра в отличие от больных, леченных по общепринятой стандартной программе, где эти показатели не изменились.

У больных тяжелой пневмонией выявлены серьезные нарушения в системе гемостаза, свидетельствующие о развитии ДВС-синдрома с активацией и последующим истощением компонентов свёртывающей и про-тивосвёртывающей систем крови. После курса криоплазменно-антиферментной терапии в сочетании с плазмаферезом отмечено увеличение АКТ на 10 мин на 5,1% (р<0,01), антитромбина-Ш на 18,9% (р<0,05), снижение эхитоксового времени на 10,6 с (р<0,01), фибриногена на 1,13 г/л (р<0,02), уровня растворимых фибринмономерных ком-

-2

плексов по орто-фенантролиновому тесту на 11,1x10 г/л (р<0,001), частоты положительного этанолового теста на 21,0% (р<0,05), ХП-а- зависимого фибринолиза на 25,4 мин (р<0,01), продуктов деградации фибри--г

ногена на 25,6x10 г/л (р <0,001). Все эти изменения свидетельствуют о нормализации коагуляционного и фибринолитического потенциалов крови, снижении процессов паракоагуляции,

уменьшении продуктов деградации фибриногена, купировании ДВС-синдрома, восстановлении микроциркуляции в легких.

Установлено позитивное влияние плазмафереза и криоплазменно-антиферментной терапии на состояние иммунитета и фагоцитоза у больных тяжелой пневмонией. Определяемое в начале заболевания снижение общего числа Т - лимфоцитов на 12,6% (р<0,001), тотальных розеткообразующих клеток (тЕ-РОК) на 17,4% (р<0,01), после курса плазмафереза пришло в норму. Это произошло, главным образом, за счет увеличения малодифферинцированных предшественников с Е-РОК лимфоцитов. К концу первой недели лечения установлено достоверное увеличение числа больных с нормальным содержанием кЕ-РОК, тЕ-РОК и 6Е-РОК.

После проведения плазмафереза и криоплазменно-антиферментной терапии отмечено достоверное увеличение фагоцитарного числа и фагоцитарного индекса нативных полинуклеарных фагоцитов и снижение стимулированного НСТ-теста поли- и мононуклеаров. Плазма больных тяжелой пневмонией после плазмафереза и криоплазменно-антиферментной терапии способствовала активации поглотительной функции нейтрофилов, но резервная метаболическая активность фагоцитов истощалась.

В результате комплексного лечения больных тяжелой пневмонией с применением плазмафереза и криоплазменно-антиферментной терапии число пациентов с полным клинико-рентгенологическим выздоровлением увеличилось относительно группы сравнения на 21,8 %(р< 0,001) (табл. 1). Летальность снизилась на 7,2%.

ИСХОДЫ ТЯЖЕЛОЙ ПНЕВМОНИИ (В %)

ИСХОДЫ Группы больных Р

сравнения (п=111) основная (п=112)

Полное клинико- рентгенологическое выздоровление 53,2 75,0 <0,001

Клиническое выздоровление 23,4 20,5 >0,5

Рентгенологическое улучшение 15,3 3,6 <0,001

Умерли 8,1 0,9 <0,01

В основной группе больных в отличие от группы сравнения остаточные рентгенологические изменения в легких после перенесенной пневмонии уменьшились на 27,1% (р<0,001), в том числе в виде пе-рибронхиальной инфильтрации на 9,7% (р<0,001), локального пневмосклероза на 10,9% (р<0,05). Снизилась длительность госпитализации: в сроки до 21 дня выздоровление наступило у 39,6% больных основной группы, в то время как в группе сравнения лишь у 12,8% (р<0,001) (табл. 2).

Таким образом, применение плазмафереза и криоплазменно-антиферментной терапии в лечении тяжелой пневмонии способствует: -смягчению и ускорению исчезновения клинических симптомовтоксе-мии и воспаления;

СРОКИ СТАЦИОНАРНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ТЯЖЕЛОЙ ПНЕВМОНИЕЙ (В %)

СУТКИ Группы больных Р

сравнения (п=102) основная (п=111)

16 и менее 2,0 12,6 <0,001

17-21 10,8 27,0 >0,5

22-30 47,0 30,6 <0,001

31 и более 40,2 29,7 <0,01

- ускорению разрешения пневмонической инфильтрации, санации бронхов, прекращению кашля, нормализации физикальной картины в легких;

- ускорению нормализации лейкоцитарного состава крови и СОЭ; улучшению функционального состояния печени, почек;

- элиминации из кровяного русла маркеров эндотоксикоза и белков "острой фазы" воспаления, повышению уровня общего белка плазмы;

- нормализации коагуляционного и фибринолитического потенциалов крови, снижению активности процессов паракоагуляции, элиминации продуктов деградации фибриногена, купированию ДВС-синдрома, восстановлению микроциркуляции в легких;

— стимуляции Т-клеточного иммунитета, фагоцитарной активности нейтрофилов;

- увеличению числа больных с полным клинико-рентгенологическим выздоровлением на 21,8%;

-снижению остаточных рентгенологических изменений на27,1%, в том числе в виде перибронхиальной инфильтрации на 9,7%;

- снижению длительности стационарного лечения;

- снижению летальности на 7,2%.

Среди больных тяжелой пневмонией, осложненной ИТШ, в лечении которых применялись плазмаферез и криоплазменно-антиферментная терапия, также отмечено ускоренное исчезновение общих симтомов интоксикации, респираторных расстройств, особенно у крайне тяжелых больных. Через 3-5 дней лечения у пациентов основной группы темпе-

О

ратура тела выше 38 отмечена на 22,6% реже, чем у больных группы сравнения (р<0,01). Число больных с одышкой выше 30 в 1 минуту снизилось на 38,0% (р<0,001), и она не наблюдалась ни у одного больного, в то время, как в группе сравнения их.количество не изменилось. Число больных с частотой сердечных сокращений от 81 до 100 в 1 минуту в основной группе возросло на 34,8% (р<0,001), а в группе сравнения не изменилось.

Среди больных основной группы после проведенного комплексного лечения у 92,7% лиц лейкоцитоз не превышал 11*10/л, что на 22,7% больше, чем в группе сравнения (р<0,05). Это произошло за счет более значительного уменьшения числа лиц с лейкоцитозом от 11,1 до

3

20,0* 10/л на 55,7% (р<0,001^в отличие от группы сравнения, где количество таких пациентов не изменилось.

На фоне применения плазмафереза и криоплазменно-антиферментной терапии увеличилось число больных с гемоглобином от 91 до 115 г/л на 19,8% (р<0,01), с нормальной СОЭ (до 15 мм/ч) на 29,3% (р<0,05), в то время как на фоне общепринятой стандартной тера-

пии СОЭ не менялась, а количество больных с нормальным гемоглобином к 6 дню лечения уменьшилось в 2 раза.

У пациентов основной группы в течение 3-5 дней лечения отмечено повышение средних величин общего белка на 5,9 г/л (р<0,02), АКТ на 10 мин на 5,0% (р<0,05), снижение серомукоида на 0,22 уел ед. (р<0,001), средних молекул на 0,117 уел ед. (р<0,05), число больных с СРБ 4+ уменьшилось на 49,1% (р<0,001), а с отрицательным СРБ возросло на 42,3% (р<0,001), в то время как у больных группы сравнения все эти показатели в течение 5 дней лечения не изменились.

На фоне применения плазмафереза и криоплазменно-антиферментной терапии произошло полное разрешение пневмонической инфильтрации в сроки до 16 сутоку 53,1% больных, из них у 15,6% в сроки до 10 суток, в то время как на фоне общепринятой стандартной терапии за этот период не отмечено исчезновения инфильтрации ни у одного пациента. Минимальный срок разрешения инфильтрации в группе сравнения составил 18 суток.

В сроки до 21 дня выписано из стационара 51,2% больных основной группы, что на 36,2% больше группы сравнения (р<0,01). В группе сравнения больше половины больных (55,0%) выписаны в сроки от 22 до 30 дней, что на 35,5% больше, чем в основной группе (р<0,01) (табл. 3).

Полное выздоровление к моменту выписки наступило у 92,8% больных основной группы, что на 27,4% больше, чем в группе сравнения (р<0,01)(табл. 4). Летальность среди данной категории больных снизилась на 20,7% (р<0,001).

Таким образом, применение плазмафереза и криоплазменно-антиферментной терапии в лечении пневмонии, осложненной ИТШ, способствует:

СРОКИ СТАЦИОНАРНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ПНЕВМОНИЕЙ. ОСЛОЖНЕННОЙ ИТШ (В %)

Группы больных

СУТКИ сравнения основная Р

(п=20) (п=41)

21 и менее 15,0 51,2 <0,01

из них до 16 0 24,4 <0.001

22 -30 55,0 19,5 >0,01

31 и более 30,0 29,3 <0,5

Таблица 4

ИСХОДЫ ПНЕВМОНИИ, ОСЛОЖНЕННОЙ ИТШ (В %)

ИСХОДЫ Группы больных Р

сравнения (п=26) основная (п=42)

Полное клинико-рентгенологическое выздоровление 65,4 92,8 <0,01

Клиническое выздоровление 11,5 4,8 >0,2

Умерли 23,1 2,4 <0,02

- купированию синдрома токсемии, особенно у крайне тяжелых больных, элиминации из кровяного русла маркеров эндотоксикоза, "белков острой фазы" воспаления;

- нормализации коагуляционного потенциала крови;

- нормализации клеточного состава крови, уменьшению анемии;

- устранению дисфункции внутренних органов;

- укорочению течения ИТШ, смягчению его проявлений;

- ускорению разрешения пневмонической инфильтрации, увеличению числа больных с полным клинико-рентгенологическим выздоровлением на 27,4%;

- снижению летальности на 20,7%. ВЫВОДЫ

1. Применение плазмафереза и криоплазменно-антиферментной терапии в комплексном лечении тяжелой пневмонии способствует более быстрому купированию тяжести процесса, интоксикации, шока, более полной и быстрой ликвидации пневмонической инфильтрации, сокращению сроков лечения и снижению летальности на 7,2%.

2. Применение плазмафереза и криоплазменно-антиферментной терапии у больных пневмонией, осложненной инфекционно-токсическим шоком, способствует укорочению течения шока, смягчению его проявлений, устранению полиорганной недостаточности, разрешению самой пневмонии без остаточных рентгенологических изменений, сокращению сроков лечения и снижению летальности на 20,7%.

3. У больных тяжелой пневмонией без признаков инфекционно-токсического шока и у больных с шоком в стадии полиорганной недостаточности в комплексное лечение на I этапе целесообразно включать сочетанное проведение плазмафереза и криоплазменно-антиферментной терапии.

4. У больных пневмонией, осложненной инфекционно-токсическим шоком с доминированием в клинике артериальной гипотензии, наряду со стандартными противошоковыми мероприятиями на I этапе целесообразно применять интенсивную криоплазменно-антиферментную терапию. После стабилизации гемодинамики следует проводить плазмаферез в сочетании с интенсивной криоплазменно-антиферментной терапией.

5. Частота применения плазмафереза и объем элиминации плазмы у больных пневмонией, осложненной инфекционно-токсическим шоком, зависят от его фазы. При ранних проявлениях шока, сопровождающихся артериальной гипотензией, плазмаферез осуществляется на II этапе после стабилизации гемодинамики. Сеансы проводятся ежедневно в режиме малых доз (эксфузия крови 400 -600 мл, элиминация плазмы 6-8 мл/кг). При шоке, сопровождающемся полиорганной недостаточностью (ОПН, ОДН, печеночная, ОРДС) при стабильной гемодинамике, плазмаферез осуществляется на I этапе. Сеансы проводятся ежедневно или через день в режиме средних и больших доз (эксфузия крови 800-1500 мл, элиминация плазмы 8-15 мл/кг).

6. После уменьшения интоксикация и явлений ДВС-синдрома, с началом регрессии воспаления в легких целесообразно проведение поддерживающей терапии гепарином и свежезамороженной плазмой.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В программу лечения тяжелой пневмонии, в том числе осложненной инфекционно-токсическим шоком, необходимо включать плазмаферез и криоплазменно-антиферментную терапию.

2. Для выбора технологии проведения плазмафереза и криоплазменно-антиферментной терапии важна своевременная оценка доминирующего синдрома: артериальной гипотензии, полиорганной недостаточности, ОРДС.

3. При пневмонии с ранними проявлениями шока лечение состоит из Ш-х этапов:

I. Интенсивная криоплазменно-антиферментная терапия.

II. Интенсивная криоплазменно-антиферментная терапия и плазмаферез 1-3 сеанса ежедневно с элиминацией плазмы 6-8 мл/кг.

Ш.Поддерживающая терапия гепарином, свежезамороженной плазмой.

4. При пневмонии с поздними проявлениями шока, полиорганной недостаточностью, интенсивная криоплазменно-антиферментная терапия уже на I этапе сочетается с плазмаферезом. Проводится 3-5 сеансов ежедневно или через день с элиминацией плазмы от 8 до 15 мл/кг. На II этапе осуществляется поддерживающая терапия гепарином, свежезамороженной плазмой.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ. ОПУБЛИКОВАННОЙ ПО ТЕМЕ НИР

1. Повышение эффективности лечения тяжелых пневмоний под влиянием плазмафереза, криоплазмы и антиферментных препаратов. //Новые методы диагностики и лечения в хирургии. Тез. докл. к научно-практической конференции.- Барнаул, 1987.- с. 70-71. (в соавт. с Я.Н.Шойхетом, Л.Г.Дуковым, А.И.Алгазиным, И.С.Кацем).

2. Применение комплекса плазмаферез-гепарин-свежезамороженная плазма в лечении больных пневмонией, осложненной инфекционно токсическим шоком. // Межвузовский научный сборник. Лечение, неотложная помощь, профилактика неспецифических заболеваний легких. Вопросы реабилитации и организации пульмонологической помощи. -Саратов, 1988.- с. 7-8. (в соавт. с А.И.Алгазиным).

3. Методика деблокирования легочной микроциркуляции при тяжелых пневмониях с помощью плазмафереза, криоплазмы и гепарина. // Методические разработки для врачей и студентов. Ангиология и гемостаз.-

Барнаул, 1988.- с. 78-80. (в соавт. с Я.Н.Шойхетом, Л.Г.Дуковым,

A.И.Алгазиным, В.А.Мартыненко).

4. Применение плазмафереза в лечении острых неспецифических воспалительных процессов в легких. // Немедикаментозные методы лечения в пульмонологии. Под ред. проф. Г.В.Трубникова.- Барнаул, 1988- с.78-83. (в соавт. с Я.Н.Шойхетом, Л.Г.Дуковым, А.И.Алгазиным,

B. А.Мартыненко).

5. Повышение эффективности лечения больных пневмонией, осложненной инфекционно-токсическим шоком. // VI съезд терапевтов Алтайского края. Диагностика, лечение, реабилитация, профилактика терапевтических заболеваний в первичном звене здравоохранения. Новые методы диагностики и лечения. Тез. докл.- Барнаул, 1989. - с. 82-83. (в соавт. с А.И.Алгазиным, Л.Г.Дуковым, В.А.Мартыненко).

6. Лечение осложненных форм пневмонии с применением комплекса плазмаферез-гепарин-свежезамороженная плазма. // VI Всероссийский съезд терапевтов. Неотложные состояния в клинике внутренних болезней. Тез. докл.- Горький, 1989,- с. 165. (в соавт. с А.И.Алгазиным, Л.Г.Дуковым).

7. Применение комплекса гепарин-свежезамороженная плазма-плазмаферез в терапии осложненных форм пневмонии. // 1 Всесоюзный конгресс по болезням органов дыхания. Тез. докл.- Киев, 1990.- с. 1011. (в соавт. с А.И.Алгазиным, В.А.Мартыненко).

8. Лечение осложненных форм пневмоний с применением криоплаз-менно-антиферментного комплекса в сочетании с плазмаферезом. // Диагностика и лечение заболеваний легких. Тез. докл. к научно-практической конференции,- Барнаул, 1990 - с. 53-57. (в соавт. с В.А.Мартыненко, А.И.Алгазиным, И.Г.Бондаренко).

9. Лечение осложненных форм острой пневмонии тяжелого течения введением свежезамороженной плазмы и антиферментов в сочетании с

плазмаферезом. // Неотложные состояния в пульмонологии (диагностика и лечение). Под. ред. проф. Г.В.Трубникова.- Барнаул, 1991,- с. 150-157. (в соавт. с В.А.Мартыненко, Т.Н.Быкодаровой).

10. Лечение пневмоний, осложненных инфекционно-токсическим шоком. // 2 Всесоюзный конгресс по болезням органов дыхания. Тез. докл.- Челябинск, 1991.- с. 231. (в соавт. с А.И.Алгазиным, Л.Г.Дуковым).

11. Влияние плазмафереза, криоплазменно-антиферментной терапии на динамику синдрома интоксикации и выраженность воспалительной реакции при тяжелых формах пневмонии. // Эфферентные методы в медицине.- II Часть - Ижевск, 1992.- с. 74-75 (в соавт. С Я.Н.Шойхетом, Л.Г.Дуковым).

12. Эффективность комплекса плазмаферез-криоплазма-гепарин в лечении ДВС-синдрома при тяжелых пневмониях. // 3 Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Тез. докл.-Санкт-Петербург, 1992,-с. 796. (в соавт. с Л.Г.Дуковым).

13. Эффективность комплекса плазмаферез-криоплазма-гепарин в лечении тяжелых и осложненных форм пневмонии. II VII краевой съезд терапевтов. Актуальные вопросы диагностики и лечения внутренних болезней. Тез. докл.- Барнаул, 1993.- с.73-74.

14. Интенсивная терапия тяжелых пневмоний. // 4 Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Тез. докл.- Москва, 1994.- с. 666. (в соавт. с Л.Г.Дуковым, Я.Н.Шойхетом).

15. Лечение пневмоний с тяжелым течением. // 5 Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Тез. докл.- Москва, 1995 - с. 1151.